STENOZA DE CANAL LOMBAR

DIAGNOSTIC SI MANAGEMENT

DR. VIOREL LUCESCU DR. ANATOLI COVALEOV

Spitalul Clinic de Recuperare, Medicina Fizica si Balneologie Eforie Nord

Introducere
Lombalgia a doua cauza ca frecventa pentru solicitarea de asistenta
medicala

Costuri directe si indirecte foarte mari 3-6 millioane de pacienti in USA cu lombalgie cronica 0.5% din populatia peste 50 in USA prezinta stenoza de canal lombar 13-14% din lombalgiile consultate de un specialist - stenoze de canal
lombar
Chad D A Lumbar spinal stenosis. in Neurol Clin 25 (2007), pp. 407-418

Definitie
= ingustarea canalului vertebral si/sau a canalului radicular (recess lateral si foramen) ce produce compresiunea continutului (structurile neurale si vasculare) si determina simptome neurologice intermitente (lombalgii mecanice si dureri, parestezii si slabiciune musculara in membrele pelvine), accentuate caracteristic de ambulatie si ortostatism si ameliorate de repaus si flexia trunchiului.

Ingustarea canalului vertebral, recess-ului si/sau foramenului

Compresiunea structurilor neurale si vasculare

dureri lombare si in membrele pelvine asociate cu parestezii si slabiciune musculara

Istoric
-Entitate clinica nerecunoscuta si netratata pana in anii 60,
deoarece:
Stenoza nu era descrisa/identificata Spondiloza nu era apreciata/vizualizata Radiculopatia posturala nu era inteleasa Durerile atipice din membrele inferioare nu erau interpretate Claudicatia neurogena nu era identificata/explicata Sdr de coada de cal nu era diagnosticat Rolul lombalgiei/deformarii vertebrale asociate nu era evaluat

- Verbiest prima descriere completa

Anatomie

The foremen. in Anatomy and Examination of the Spine., Neurol Clin 25 (2007) 331351 (From Levin KH, Covington EC, Devereaux MW, et al. Neck and lowback pain. Continuum (NY) 2001;7:9; with permission.)

The sinuvertebral nerve. in Anatomy and Examination of the Spine., Neurol Clin 25 (2007) 331351 (From Levin KH, Covington EC, Devereaux MW, et al. Neck and lowback pain. Continuum (NY) 2001;7:9; with permission.)

CLASIFICARE
Importanta datorita impactului asupra abordarii terapeutice Criterii:
etiologic: stenoza congenitala stenoza dobandita anatomic: stenoza centrala stenoza recess-ului lateral stenoza foraminala stenoza mixta dimensiunile canalului: stenoza absoluta ( sagital: < 10 mm) stenoza relativa ( sagital: 11-13 mm) morfopatologic

CAUZE CONGENITALE
CAUZA
Idiopathic Hypoplasia of the pedicles, posterior arch/lamina Anterolisthesis Retrolisthesis Achondroplasia Acromegaly Brachyolmia Chondrodysplasia punctata Central Concentric Central - lateral Central

LOCALIZARE
Central - concentric Central

Craniodiaphyseal dysplasia (Gorlins disease)

Downs syndrome Ehlers-Danlos syndrome Fibrous Dysplasia Hypophosphatemic X-linked rickets Klippel-Feil deformity Marfans syndrome Mucopolysaccharidosis type IV (Morquio Syndrome) and type VI (Maroteaux-Lamy Syndrome) Osteochondrodysplasias - congenital spondyloepi physeal dysplasia - Dyggve-Melchior-Clausen dysplasia Progressive myositis ossifi cans Scoliosis (fusion and segmentation anomalies) Spinal epidural lipomatosis Central - lateral -foraminal - concentric Lateral - foraminal Concentric Lateral - foraminal Central

Sternocostoclavicular hyperostosis

Dwarfism

CAUZE CASTIGATE
CAUZE
Degenerative (osteophytes, listhesis, disc herniation, synovial cyst) PLL (or tectorial membrane) hypertrophy and/or calcifi cation, ossifi cation

LOCALIZARE
Central - lateral - foraminal Central

Yellow ligament hypertrophy and/or calcifi cation, ossifi cation

Scoliosis Spinal epidural lipomatosis

Central - lateral - foraminal

Lateral - foraminal Concentric

Rheumatoid arthritis ankylosing spondylitis

Central - lateral - foraminal

CPPD hyperparathyroidism
DISH pseudogout Stills disease - chronic arthritis in childhood Pagets disease

Central - lateral - foraminal

Steroids Hypervitaminose D Fluorosis Amyloidosis

Central Central - lateral - foraminal

Concentric

Infectious (spondyl(odisc)itis) Neoplastic Traumatic (luxation, herniation, listhesis, fracture, hematoma)

Central - lateral - foraminal Central - lateral - foraminal Central - lateral - foraminal

Iatrogenic (redundant fi brous tissue, graft hypertrophy, pseudocyst, infl ammatory granuloma)

Central - lateral - foraminal

Clasificare morfopatologica
Hipertrofia ligamentelor galbene Hipertrofia fatetelor articulare Osteofitoza Hernia de disc Chisturi sinoviale fatetale Listeza vertebrala anterioara/laterala

Mecanisme fiziopatologice
- Mecanism compresiv
- compresiune directa/indirecta tranzitorie a radacinilor prin cresterea presiunii intratecale de catre DIV degenerate si ligamentele galbene in hiperlordoza lombara

- Mecanism ischemic
- congestie venoasa locala, reducerea fluxului arterial si a conducerii impulsurilor prin radacinile nervoase

- Mecanism inflamator
- incert; prin intermediul neuropeptidelor (substanta P, VIP s.a.), protooncogene etc.
Glaser J A. Lumbar spinal stenosis. Pathonantomy and pathophysiology. in The adult and Pediatric spine. 3rd ed., Lippincott Williams&Wilkins, 2004, pp. 955 6

Tablou clinic - simptome

- Perioada asimptomatica variabila (canal ingust dar nu stenotic*)

- Debut:
- insidios, rar acut - lombalgii de tip mecanic +/- iradiere sacro-bifesiera

- Perioada de stare:
- lombalgii la mers/ ortostatism/ hiperlordoza - iradiere uni/bilaterala in mb. inferioare + parestezii - +/- slabiciune musculara, mers nesigur/instabil - rar: sdr. de coada de cal - claudicatia neurogena

- Episoade acute/subacute lombare/lomboradiculare

*Postacchini F Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg, 1996;78-B:154-64
Lucescu V - Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale - Clinica, diagnosticul si tratamentul de recuperare, Ed. Dobrogea, Constanta, 2009

Tablou clinic - semne

- +/- modificari de statica vertebrala - + tulburari de dinamica vertebrala - sdr miofascial - +/- Lasegue (50-70 grade) - tulburari obiective de sensibilitate fara distributie dermatomala precisa - deficit motor pe una/mai multe grupe musculare - +/- ROT modificate
! Efectuarea examenului clinic al bolnavului dupa efort fizic. Teste de provocare: - Romberg - hiperextensie lombara

Stenoza in tandem
- Asociaza stenoza de canal lombar si de canal
cervical (Epstein, Dagi)

- Tablou clinic mixt la nivelul membrelor inferioare:

manifestari de tip NMC (leziune medulara cervicala) si de tip NMP (leziune radiculara lombara)

- Hiperreflexie rotuliana, absenta reflexelor achileene

- !Risc de neglijare a suferintei cervicale
Wong D A, Transfeldt E Disc degeneration with root iritation: spinal canal stenosis. in Macnabs backache, 4 th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2007

What Causes Back Pain?

Alf Nachemson
Professor and Chairman Emeritus, Dept of Orthopedics, Univ of Gothenberg Recipient of ISSLS first lifetime achievement award Founding Editor Emeritus, Cochrane Back Review Group

Alf Nachemson, MD PhD

Whats the cause of back pain? In most cases

I dont know!

Red flags
debut sub 20 de ani sau peste 55 de ani traumatism violent n istoricul recent durere constant progresiv, non-mecanic durere toracic tumori maligne in APP utilizare prelungit a corticosteroizilor imunosupresie, abuz de droguri, HIV stare general modificat scdere ponderal neexplicat manifestri neurologice extinse/grave (inclusiv sdr. de coad de cal) diformiti structurale febra

06/24 European Spine Journal - COST B13: European Guidelines for the Management of Acute Nonspecific Low Back Pain, Vol. 15, Suppl. 2

Evaluare paraclinica
- Imagistica esentiala pentru diagnosticul pozitiv - Laborator pentru diagnosticul diferential si comorbiditati - Evaluarea electrofiziologica utila in cazuri echivoce

Radiologie
-Abilitate redusa de a determina gradul stenozei foraminale/de canal
-Nu se coreleaza bine cu manifestarile clinice -Corelatia cea mai buna cu stenoza de canal:
Rx plana - retrolisteza Rx dinamica - lateroflexia si extensia

-Mobilizarea peste 2 mm -> coloana instabila

Richmond B J, Ghodadra T Imaging of spinal stenosis. in Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Volume 14, Issue 1, 2003, pg. 41-42

A. Diametrul transvers al canalului spinal B. Diametrul sagital al canalului spinal

Modificari patologice: - pediculi scurti - hipertrofia apofizelor articulare

Mielografie
Avantaje: Dezavantaje:
evidentiaza planul sagital

metoda invaziva, cant. mare de substanta uneori vizualizare limitata a foramenului CI: alergici, alcoolici, trat. cu fenotiazide

Precizie:

Sb: 54-100%, echivoca fata de CT/MRI

Sp: usor mai mare decat CT/MRI corelatie cu datele intraoperatorii: 71.8%

Isaac Z, Wang D Lumbar spinal stenosis. in Frontera: Essentials of physical medicine and rehabilitation, 2nd ed., Saunders, 2008

Aspecte saculoradiculografice in stenoza de canal lombar

CT
Avantaje: cost, vedere axiala detalii privind structurile osoase slaba vizualizare a tesuturilor moi expunere inalta la radiatii 83% corelatie cu datele intraoperatorii Sb: 74-100%

Dezavantaje:

Precizie:

Isaac Z, Wang D Lumbar spinal stenosis. in Frontera: Essentials of physical medicine and rehabilitation, 2 nd ed., Saunders, 2008

Mielo CT
Avantaje: vizualizare a canalului spinal si a canalului lateral invaziva expunere inalta la radiatii acuratete comparabila cu MRI Sb: 83%

Dezavantaje:

Precizie:

Isaac Z, Wang D Lumbar spinal stenosis. in Frontera: Essentials of physical medicine and rehabilitation, 2 nd ed., Saunders, 2008

Examen CT lombar in stenoza de canal lombar

Mieloscanner in stenoza de canal lombar

MRI
Modificari caracteristice:
- ingrosarea ligamentelor galbene - hipertrofia fatetelor articulare - canal spinal in sticla de ceas in sectiuni sagitale - chist sinovial interapofizar - compresia grasimii perineurale in foramen - lipomatoza epidurala - aspect in trifoi al sacului tecal - pediculi scurti - osteofitoza vertebrala

Boos N, Zingg P O Lumbar spinal stenosis. in Spinal disorders-Fundamentals of diagnostic and treatment. Springer,Berlin, 2008,p.522-523

Evaluarea imagistica
Obligatorie pentru sustinerea diagnosticului MRI
(de prima intentie)

Mielografie CT
(cand MRI este contraindicat, neconcludent sau slab corelat cu simptomatologia)

CT
(cand mielografia CT este considerata nepotrivita)

NASS Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Evidence-based clinical guidelines for multidisciplinary spine care. 2007

Evaluarea neurofiziologica

utila doar in cazuri echivoce

Indicatii:
- confirmarea relevantei clinice a modificarilor imagistice - identificarea neuropatiilor periferice - diferentierea radiculopatiei si mononeuropatiei - diferentierea simptomatologiei neurologice nonspecifice
Boos N, Zingg P O Lumbar spinal stenosis. in Spinal disorders-Fundamentals of diagnostic and treatment. Springer, Berlin, 2008, p. 523-524

DG DIFERENTIAL
Caracteristici clinice
Localizarea durerii Calitatea durerii Factori agravanti Factori de ameliorare Puls periferic si presiunea sanguina Modificari trofice/ale pielii Modificari ale sistemului nervos autonom Indice de claudicatie Mers pe bicicleta Posturi de provocare

Claudicatia neurogena
Coapse, gambe, lombar si, rar, in fese Arsuri, morteala, carcei Ortostatism, ambulatie, extensie spinala Pozitia sezanda, ghemuit, anteflexia lombara Normal

Claudicatia vasculara
Fese sau gambe crampe/carcei Orice activitate cu picioarele Repaus Presiune sanguina scazuta Puls diminuat sau absent Posibile zgomote sau murmur Frecvente (paloare,cianoza, distrofie unghiala) Impotenta Fix Durere Neobisnuite

Absente de obicei Incontinenta vezicala(rar) Variabil Fara durere Obisnuit

TRATAMENT
Tratament conservator versus tratament chirurgical
studii comparative putine, pe termen lung ~ inexistente
Alegerea -bazata pe:
gradul de dizabilitate si nu pe gradul stenozei

existenta comorbiditatilor, conditiilor de viata si socioeconomice

Tratament conservator
Stadiul acut si subacut:
- Obiective: - Metodologie: farmacologic: fizical: similare sdr lomboradiculare discogene CS, AINS, antialgice, sedative, decontracturante, neurotrope, vasculotrope repaus fizic termoterapie, electroterapie, masaj KT: Williams faza I -> Williams faza II si hkt

Stadiul cronic:

- scoala spatelui - KT de conservare a poziiilor lombare corectate, de meninere a chingii musculare pt zavorarea lombara

FARMACOLOGIC
AINS antialgice miorelaxante antialgice adjuvante: ADT, antiepileptice CS oral infiltratii peridurale cu CS neuro-vasculotrofice?

Injectarea epidurala de CS
Abord:
Caudal

Interlaminar Transforaminal

Administrare sub control fluroscopic:

- confirma administarea corecta
- scade riscul complicatiilor - mai eficienta decat administrarea in orb - risc asociat cu expunerea la radiatii

TRATAMENT FIZICAL
Poate schimba evolutia naturala a bolii? Este eficient pe termen lung?
The Maine Lumbar Spine Study (studiu prospectiv pe 10 ani):
- 50-70% din pacientii ce nu au necesitat interventie chiurgicala - evolutie favorabila

- 20-40% necesita interventie chirurgicala

TRATAMENT CHIRURGICAL
INDICATIA CHIRURGICALA - EXCLUSIV PE CRITERII CLINICE
TEHNICA CHIRURGICALA PE CRITERII IMAGISTICE/ANATOMICE

TRATAMENT CHIRURGICAL
INDICATII:

- esecul tratamentului conservator

- durere si dizabilitate la mers semnificativa, indiferent

- deficit motor clinic masurabil, indiferent de durata
simptomelor si tratamentul conservator

de durata simptomelor si elementele neurologice

- spondilolistezis asociat
Wong D A, Transfeldt E Disc degeneration with root iritation: spinal canal stenosis. in Macnabs backache, 4th ed, Lippincott Williams&Wilkins, 2007

TRATAMENT CHIRURGICAL
Factori de predictie negativa Depresia Comorbiditati ce afecteaza capacitatea de mers Comorbiditati cardiovasculare Scolioza Factori de predictie pozitiva Sexul masculin Varsta mai tanara Capacitate buna de mers Comorbiditati reduse Stenoza de canal mai accentuata

CONCLUZII
Stenoza de canal lombar este o suferinta relativ frecventa in cadrul
patologiei degenerative a coloanei lombare

Anamneza si examenul clinic sunt sugestive pt diagnosticul pozitiv.

Evaluarea imagistica (MRI, mielo-CT, CT) este necesara pentru

diagnosticul pozitiv.

Tratamentul conservator este eficient in cazurile usoare/medii pe

termen lung.

Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu deficit senzitiv si

motor semnificativ/progresiv.

V MULUMESC