PROBA CLINICA A CONCURSULUI MEDICAL

Proba clinica a concursului medical este de nenlocuit deoarece combina pregatirea

teoretica a candidatului cu pregatirea practica dobndita printr-o experienta personala,
care are mari variatii individuale (3). Pentru reusita la concurs sunt necesare o pregatire
teoretica temeinica, experienta clinica n examinarea si ngrijirea bolnavilor, cunoasterea
tehnicilor de examinare si de explorare a unui bolnav si un antrenament constnd n
prezentarea a cel putin 20 de cazuri din principalele afectiuni chirurgicale din tematica de
concurs n fata unui cadru didactic experimentat. Aceasta pregatire se deprinde relativ
usor n cursul anilor de rezidentiat.
Proba clinica include examinarea completa a bolnavului, stabilirea diagnosticului,
analiza cazului si indicarea tratamentului efectuate n conditii de concurs (stres), deci n
timp limitat. Particularitatile examenului clinic general si local al bolnavului chirurgical,
care poate fi un bolnav neoplazic, impun o anamneza atenta pentru stabilirea factorilor
genetici si de mediu incriminati n aparitia bolii, un examen clinic complet, stabilirea
unui diagnostic anatomo-clinic, explorarile de laborator si metodele imagistice necesare
pentru diagnosticul pozitiv, diferential si, eventual, de stadializare. Optiunile terapeutice
si decizia individualizata de tratament vor fi completate de aprecierea prospectiva a
calitatii vietii si evaluarea raspunsului terapeutic.
Proba se desfasoara n trei etape succesive, fiecare a cte 20 de minute:
I. Examinarea bolnavului,
II. Timpul de gndire,
III. Expunerea cazului.
I. Examinarea bolnavului
Examinarea bolnavului necesita urmatorul echipament: hrtie stilou, stetoscop,
tensiometru, ruleta flexibila marcata n centimetri, lanterna cu spot luminos, apasator de
limba, ciocan de reflexe, manusi etc.
De obicei, bolnavul este adus ntr-o sala de examinare, n fata ntregii comisii, care asista
la examen. Alteori, examinarea se face n salon, la patul bolnavului, fapt care implica un

efort suplimentar de concentrare din partea candidatului (3).

mpartirea timpului de 20 de minute acordat primei etape este importanta: 12-15 minute
pentru anamneza si examenul clinic obiectiv si 5-8 minute pentru discutia cu secretarul
comisiei pentru solicitarea datelor referitoare la pacient.
Candidatul se va aseza (pe un scaun) sau va sta n picioare la dreapta bolnavului sau,
daca asezarea patului nu o permite, se va cere permisiunea comisiei ca bolnavul sa fie
ntors. Candidatul se va prezenta si va explica bolnavului motivul examenului,
cstigndu-i de la nceput ncrederea.
Cele mai sigure si utile informatii se obtin prin anamneza. Se ncepe anamneza cu
bolnavul asezat n pat. ntrebarile vor fi precise, ntr-un limbaj adecvat, pe care bolnavul
sa l nteleaga si n mod respectuos, indiferent de categoria sa sociala.
I.1. Anamneza ncepe cu nregistrarea obligatorie a urmatoarelor informatii:
a) Date de identificare - vrsta, sex, rasa, domiciliu, locul nasterii, statusul marital,
religie, profesiune.
b) Data si modalitatea de internare - urgenta, transfer interclinic, la cerere, trimis de
medicul de familie.
c) Motivele internarii - se nregistreaza simptomele subiective, obiective directe, indirecte
functionale si generale ntr-o ordine ierarhica, insistnd asupra simptomelor majore. Nu
se neglijeaza simptomele minore, de nsotire.
d) Istoricul bolii
Se fixeaza data debutului bolii; modul de debut (brusc, insidios, provocat), cum au
evoluat simptomele, agravarea progresiva, ameliorari tranzitorii, asocierea cu alte
simptome, ce a facut pacientul pna n momentul internarii (a neglijat boala, a consultat
medicul, ce metode imagistice si analize a efectuat, daca a urmat un tratament si care a
fost acela, daca tratamentul a influentat simptomele).
Pentru simptomele importante (ex. durerea) se precizeaza: localizarea, iradierea, secventa
simptomului, pe ct posibil pe o scala de notatie (1-10), modul de aparitie, durata,
mprejurarile n care apare, factori care amelioreaza sau nrautatesc simptomul,
manifestari asociate. Pentru fiecare simptom important se aprofundeaza anamneza prin

ntrebari suplimentare precise.

e) Antecedente personale:
- fiziologice la femeie (ciclu menstrual, vrsta menarhei, data menopauzei, caracterul
menstrei, sarcini, nasteri, patologia sarcinii, alaptare, multiparitatea sau sarcinile tardive,
- patologice - malformatii congenitale, boli infecto-contagioase, pulmonare, cardiovasculare, digestive, uro-genitale, neuro-psihice, endocrine, metobolice, dermatologice,
alergice, imune, boli ale aparatului locomotor, conditii si leziuni precanceroase.
Se insista asupra antecedentelor patologice care pot fi n legatura cu boala prezenta. Se
precizeaza interventiile chirurgicale efectuate, precum si tratamentele efectuate n trecut.
f) Antecedente heredo-colaterale
Se va preciza prezenta neoplaziei la parinti, rude de gradul I pe linie materna sau paterna:
cancere familiale de ovar, colon, sn, uter, polipoza colica, neurofibromatoza,
reticuloblastom.
g) Conditii de viata si munca - obiceiuri alimentare si toxice, expunerea la substante
toxice, radiatii.
n concluzie, ncepem anamneza cu primele date de identificare a bolnavului si de
orientare generala asupra bolii. l lasam cteva minute sa ne spuna cu vorbele lui, att ct
sa ne putem orienta asupra afectiunii si asupra ntrebarilor pe care urmeaza sa i le punem
n anamneza dirijata. n cadrul anamnezei dirijate adunam ct mai multe date, pe care o
sa le orientam si o sa le ordonam n vederea argumentarii diagnosticului. Sa nu ne lasam
prinsi n capcana creata de unii bolnavi care vorbesc prea mult si irelevant pentru
diagnostic.
I.2. Examenul clinic obiectiv
Bolnavul trebuie examinat complet si sistematic. Examenul va fi efectuat menajnd pe
ct posibil psihicul bolnavului, fara a-i cauza disconfort psihic. Secventialitatea
examinarii se face micsornd, pe ct posibil, miscarile pacientului si crescnd eficacitatea
examinatorului.

Dupa examenul fizic general se va examina n mod deosebit regiunea si organul afectat
n cadrul examenului loco-regional.
n locul examinarii pe aparate si sisteme se prefera examinarea succesiva pe segmente
corporeale (cap, gt, membre superioare, torace, abdomen, membre inferioare), care este
mai rapida.
n anumite situatii este necesara examinarea n ortostatism, n mers si n diferite pozitii pe
cale le impune simptomul locoregional.
n cadrul examenului general se ncepe cu:
1. aspectul general
- starea fizica generala, starea de constienta, indicele de performanta fizica Karnofsky,
tipul constitutional, greutatea si naltimea pacientului, expresia faciala, postura,
activitatea motorie;
- semne vitale - respiratie, puls, tensiune, temperatura;
- tegumente si mucoase - coloratia, identificarea leziunilor ca localizare, distributie, tip;
se ncepe cu pielea ariilor expuse si, pe masura continuarii examinarii, si a celorlalte
regiuni;
- starea de nutritie tesutul celulo-adipos si muscular (obezitate, casexie), grosimea
pliului cutanat;
2. examenul loco-regional se face prin inspectie, palpare, percutie, ascultatie si prin
metode speciale.
n principiu, trebuie sa ne concentram asupra examenului local, indiferent ce presupune
acesta examenul abdomenului (perete si continut), al glandei tiroide, al snului, al
extremitatilor etc. si, din acest motiv, se recomanda sa se nceapa cu acesta (3). n rest,
examenul este rapid, dar complet. Daca examenul local trebuie sa fie riguros si
amanuntit, nici restul examenului nu trebuie neglijat, mai ales cnd comisia asista la
examinare.
Bolnavul trebuie examinat n clinostatism, n decubit lateral drept si stng, aplecat
nainte si n ortostatism, punndu-l sa mearga. n acest fel, nu ne scapa o anchiloza de

sold, un picior plat, un haluce n ciocan, varice ale membrelor inferioare, hernii sau
eventratii, unele afectiuni secundare asociate bolii principale.
Examenul local se face simetric, atunci cnd este cazul (sni, membrele inferioare).
Pentru anumite organe (tiroida, sn) si afectiuni (hernii), examenul local presupune
anumite particularitati, pozitii si manevre speciale. Glanda tiroida se palpeaza cu ambele
mini, examinatorul fiind asezat n spatele pacientului. Examinarea snului se face cu
bolnava n clinostatism, ortostatism, n pozitie seznda si aplecata n fata, cu bratele
ridicate. Constatarea unei tumori prin palpare, impune notarea unor aspecte clinice
privind localizarea, dimensiunile (se masoara tumora n doua diametre), delimitarea,
consistenta, eventuala fluctuenta, sensibilitatea si mobilitatea fata de planurile supra- si
subjacente (aderenta la planurile superficiale cu invazie cutanata sau la planurile
profunde, cu invazie osoasa), temperatura locala. Se observa deformarea regiunii, starea
tegumentelor suprajacente, circulatia venoasa, edemul, ulceratia.
Daca afectiunea principala apartine tractului digestiv inferior (colon, rect, anus) sau
sferei uro-genitale, tuseul rectal si/sau vaginal trebuie facute personal de candidat
deoarece apartin examenului local. Sa nu uitam manevrele de presa abdominala (tuse,
screamat) si pozitiile speciale de examinare (pacient n pozitie genu-pectorala sau seznd
n genunchi si ridicat pe marginea mesei sau chiar tuseu rectal cu bolnavul n picioare).
Cele doua examene, tuseul rectal si cel vaginal, se completeaza si trebuie efectuate,
obligatoriu, la femeie, indiferent carei sfere (digestiva sau genito-urinara) apartine
afectiunea. n cazul n care nu este posibil ca aceste examene sa fie efectuate personal de
candidat, desi situatia o impune, ne multumim cu datele oferite de secretar si vom
mentiona acest lucru n fata comisiei (3).
3. examenul pe segmente
a. examenul capului si gtului
Se examineaza scalpul, craniul si fata; se examineaza tegumentele, se palpeaza regiunile
ganglionare n ordine descendenta: preauricular, occipital, spinal si jugulo-carotidian.
Ochi - se controleaza acuitatea vizuala si se noteaza pozitia si alinierea ochilor, eventuala
ptoza palpebrala, simptome ce pot apare n tumorile bazei craniului; se compara pupilele,
se ia reflexul fotomotor si reflexul cornean; se cauta sindromul Claude Bernard-Horner

(mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala).

Urechi - se inspecteaza urechea externa si se controleaza acuitatea auditiva.
Nas si sinusuri - se examineaza permeabilitatea foselor nazale, se cauta punctele sinusale
dureroase.
Cavitatea orala si faringe - se inspecteaza cavitatea bucala, dintii, limba si orofaringele,
reflexul de deglutitie, fonatia.
Gtul - se inspecteaza si se palpeaza limfonodulii cervicali (submandibular, jugulocarotidieni superiori, mijlocii si inferiori, triunghiul cervical posterior) notndu-se orice
modificare; se palpeaza muschii cervicali posteriori, coloana si se apreciaza mobilitatea
coloanei cervicale.
b. Examinarea toracelui si a membrelor superioare
Cu bolnavul ramas n pozitie seznda, se trece la examinarea toracelui si abdomenului;
ncepnd cu fata posterioara se observa modificarile coloanei vertebrale (scolioza,
cifoza), denivelari (semnul treptei), mobilitatea, durerea la perceptie, punctele
dureroase.
Snul si axila
- inspectia corecta a snului cu minile deasupra capului din fata si profil, comparativ;
aspectul tegumentelor (roseata, noduli de permeatie, piele cu aspect de coaja de
portocala, ulceratii);
- palparea cu palma a plat, concentric, toate cadranele;
- se exprima mamelonul bilateral si se recolteaza secretia, daca este necesar;
- se examineaza regiunile supraclaviculare si axilare bilateral.
Se cerceteaza sensibilitatea superficiala si profunda a membrului superior, reflexul
bicipital, stilo-radial, atrofiile musculare la nivelul minii, miscarile active si pasive n
diverse articulatii. Se evalueaza comparativ forta musculara.
Se trece apoi la examenul aparatului respirator - forma toracelui, amplitudinea excursiilor
costale, sonoritate pulmonara la percutie, transmiterea vibratiilor vocale la palpare,
ascultatia murmurului vezicular.
n continuare, bolnavul este culcat pe spate, trecndu-se la examinarea aparatului cardiovascular. Se palpeaza vrful cordului, se asculta inima n toate focarele, palpnd simultan

pulsul la artera radiala; se examineaza pulsatiile aortei si ale venei jugulare.

c. Examenul abdomenului
Se efectueaza inspectia abdomenului, notndu-se modificarile cutanate, distensia,
miscarile spontane (peristaltism, pulsatii). Se palpeaza regiunile abdominale cautnd
formatiuni tumorale sau mase ganglionare, puncte dureroase. Se palpeaza marginea
inferioara a ficatului, splina si se noteaza caracterele unei eventuale hepatomegalii
(dureroasa, dura, cu marginea inferioara boselata, dimensiunile n centimetri) sau
splenomegalii. Se noteaza eventualele modificari ombilicale. Prin percutie se delimiteaza
marginea inferioara a ficatului si splina. n caz de ascita, se cauta semnul valului. Se
controleaza reflexele cutanate abdominale.
Examenul genital si rectal la barbat consta n inspectia regiunii sacrate si perineale,
palparea testiculelor, tuseu ano-rectal.
Examenul genital si rectal la femeie cuprinde examenul cu valvele, recoltarea de frotiuri,
tuseu vaginal si rectal.
d. Examenul membrelor inferioare
Toracele si abdomenul bolnavului sunt acoperite. Se descopera membrele inferioare si se
inspecteaza comparativ. Se palpeaza pulsul la artera femurala si se cerceteaza
limfonodulii din regiunea inghinala. Se examineaza sistemul venos superficial, postura
membrului, axul membrului; se noteaza prezenta varicelor, a circulatiei venoase
colaterale prin compresiune si a semnelor de tromboflebita. Se cerceteaza mobilitarea
activa si pasiva, deformarile articulare. Se vor palpa masele musculare, notndu-se
prezenta durerilor polineuropatice sau miopatice. Se cerceteaza sensibilitatea superficiala
si profunda, reflexele rotulian, achilean si cutanat plantar. n functie de localizarea
durerii, se pot efectua manevre de elongare a sciaticului, de precizare a localizarii durerii
n articulatia coxo-femurala sau sacro-iliaca. Se va ncheia cu cercetarea mersului. Se
efectueaza probele Romberg si index-nas.
n cursul examinarii, se ntreaba bolnavul despre acuzele subiective la nivelul fiecarui
segment.

I.3 Obtinerea datelor de la comisie

n ultimele minute ale examenului se cer de la comisie datele privind explorarile
paraclinice. Vor fi cerute numai acele explorari imagistice si de laborator necesare
diagnosticului pozitiv al bolii n cauza, ncepnd cu cele uzuale si care dau informatii
directe, mentionnd apoi pe cele ajutatoare si pentru diagnosticul complicatiilor si al
bolilor asociate cu relevanta pentru tratamentul afectiunii de baza.
n aceasta etapa a probei de concurs, candidatul trebuie sa obtina, ntr-un timp scurt,
maximum de informatii de la secretarul comisiei. n primul rnd, se vor nota datele de pe
spatele foii de observatie: curba temperaturii, a pulsului, a tensiunii arteriale, a diurezei,
naltime, greutate, alte date n functie de afectiune (curba valorilor hemogramei pentru
anemie, a stazei gastrice n stenoza pilorica, a glicemiei n diabet etc.). Apoi, se vor cere
analizele de laborator ntr-o ordine care sa nu omita nici o informatie utila diagnosticului
(hemoleucograma completa, VSH, glicemie, colesterol, trigliceride, lipide totale,
transaminaze, bilirubina, timol, fosfataza alcalina, rezerva alcalina, uree, creatinina,
amilaze, timp de sngerare, timp de coagulare, coagulograma, ionograma, grup sanguin,
Rh, sumar urina, urocultura). Pe masura comunicarii lor, se vor nscrie pe foaie numai
rezultatele patologice si se vor nota cu minus analizele cerute, considerate necesare, dar
care lipsesc din foaia de observatie. Analizele se cer n dinamica si se retin, n primul
rnd, cele patologice.
Urmeaza investigatiile specializate: EKG, scintigrafie (eventual dozari hormonale),
probe respiratorii, markeri tumorali examene radiologice (radioscopie toracica, examene
baritate), ecografie, computer tomografie, IRM, examene endoscopice. Daca interpretarea
unui examen radiologic simplu se poate face de catre candidat, care va examina
radiografiile n ordine logica si cronologica, pentru celelalte explorari imagistice se cere
interpretarea specialistului.
Din rubrica examenelor de specialitate interdisciplinare se poate solicita, dupa caz,
examen cardiologic, ORL, endocrinologic.
Daca, din diverse motive, nu s-au efectuat tuseele rectal si vaginal, acestea pot fi cerute
secretarului. Mai pot fi cerute alte documente medicale de la internari anterioare,
explorari anterioare, eventuale interventii, precum si date despre unele tratamente

specifice facute pe parcursul internarii pna n momentul examenului, chiar si examenul

local la internare.
II. Timpul de gndire
Timpul de gndire de 20 minute se utilizeaza pentru fixarea diagnosticului si redactarea
planului de expunere. Aceasta contine 8 puncte principale:
1. rezumatul foii de observatie si conturarea unui diagnostic prezumtiv;
2. diagnosticul diferential;
3. diagnosticul pozitiv complet al afectiunii principale si al celor secundare asociate;
4. evolutia bolii fara tratament (complicatii);
5. tratamentul;
6. externarea bolnavului si indicatia de externare;
7. prognosticul cazului;
8. analiza particularitatilor cazului.Candidatul, nchis singur ntr-o camera, trebuie sa-si
ordoneze ntregul material clinic si paraclinic, dupa schema de mai sus, n vederea
prezentarii cazului n fata comisiei. El nu are timp sa scrie n detaliu, pe cele 8
subcapitole (de preferat trecute pe foi separate), dect ideile principale pentru fiecare
punct.
Candidatul va scrie diagnosticul complet, care va fi naintat comisiei, dupa care timp de
20 minute va sustine proba clinica.
III. Expunerea cazului
Proba clinica este o proba practica la patul bolnavului si nu expunerea orala a bolii n
cauza, evitndu-se consideratiile teoretice. Se va folosi o linie personala de expunere.
1. Prezentarea rezumatului foii de observatie se face n ordine, ncepnd cu datele de
identificare, motivele internarii, istoricul afectiunii, antecedentele si examenul locoregional, dupa care se prezinta elementele pozitive ale examenului clinic obiectiv, urmate
de rezultatele examenelor paraclinice specializate (biologie, imagistica, endoscopie,
biopsii citologie etc), urmate de recapitularea sintetica a observatiei bolnavului.
De exemplu:
Am examinat bolnavul / bolnava ... de ... ani, de profesie ..., din mediul urban/rural sau cu

domiciliul actual n ..., internat(a) n Clinica ..., la data de ... sau n urma cu ... zile, pentru
... (urmeaza motivele internarii). Motivele internarii vor fi sistematizate si ierarhizate n
ordinea importantei. ncepnd cu motivele internarii si pentru fiecare punct al prezentarii,
comisiei trebuie sa i se sugereze, ntr-un fel sau altul, diagnosticul (3).
n privinta conditiilor de viata si de munca, a antecedentelor heredo-colaterale si
personale, retinem ... sau nu retinem ceva deosebit pentru afectiunea n cauza.
Datele care privesc anamneza vor fi prezentate diferit n cazul unei afectiuni cronice
sau n cazul unei afectiuni cu caracter de urgenta medico-chirurgicala.
n cazul unei afectiuni cu caracter de urgenta, prezentarea anamnezei ncepe cu episodul
acut actual, care a determinat internarea de urgenta, episod care va fi proiectat pe fondul
suferintei cronice, cnd aceasta exista.
Examenul clinic general ne releva un bolnav afebril/febril, cu stare generala ... (buna,
mediocra, alterata), echilibrat neuropsihic sau dezorientat, confuz etc., cu status
ponderal ... (normo- sau hipoponderal sau cu obezitate de grad 1, 2 sau 3), cu facies
caracteristic pentru ..., cu tegumente si mucoase ..., cu/fara edeme ale membrele
inferioare, cu pozitie/atitudine antalgica.
Examenul local va fi prezentat comisiei cu lux de amanunte si bine sistematizat. Se vor
expune datele obtinute la inspectie, palpare, percutie si auscultatie, preciznd pozitiile n
care a fost examinat bolnavul, precum si unele manevre speciale din timpul examinarii.
Restul examenului clinic pe aparate si sisteme a relevat modificari patologice sugestive
pentru ....
Investigatiile paraclinice patologice vor fi prezentate n dinamica, n urmatoarea ordine:
tablou biologic, explorari imagistice si alte date paraclinice (EKG, probe respiratorii,
examene endoscopice cu/fara biopsie etc.). Se vor mentiona si unele date normale,
precum grupul sanguin sau Rh-ul. n unele cazuri, vom mentiona diverse dozari
hormonale n snge.
n ceea ce priveste explorarile imagistice, se vor mentiona, mai nti, datele patologice
comunicate de secretar, apoi se poate lua n discutie interpretarea proprie a radiografiilor,
ecografiilor, arteriografiilor etc. Se poate recomanda repetarea acestor examene si,
eventual, se va conditiona diagnosticul si indicatia terapeutica de acest lucru. Uneori, se

poate pune problema completarii investigatiilor existente. n privinta investigatiilor

paraclinice considerate necesare si neefectuate, acestea vor fi adaptate cazului si
justificate.
Datele paraclinice nu servesc exclusiv diagnosticul, multe dintre ele au legatura directa
cu strategia, tactica si tehnica operatorie, cu incidentele, accidentele intraoperatorii,
posibile complicatii postoperatorii. Acestea vor fi comentate si valorificate la capitolele
respective.
n final, se concluzioneaza:
n baza datelor clinice si paraclinice existente la foaia de observatie putem afirma
diagnosticul prezumtiv pozitiv de .... Acesta este sugerat de ... (date clinice sugestive),
sustinut de ... (date paraclinice) si impus de ... (endoscopie cu biopsie, computer
tomografie).
2. Diagnosticul diferential va fi prezentat diferit, n functie de complexitatea
cazului si de tipul concursului.
Daca ne gasim n fata unui caz mai putin investigat, cu date paraclinice contradictorii,
diagnosticul diferential va fi bazat pe datele clinice. Se vor selecta numai afectiunile cele
mai probabile n contextul clinic dat, care vor fi sustinute de datele paraclinice. Alteori,
datele paraclinice sunt foarte sugestive pentru un diagnostic si, atunci, diagnosticul
diferential va fi mai mult paraclinic.
Diagnosticul diferential la bolnavii cu cancer consta n enumerarea sindroamelor
pseudotumorale, a bolilor cu care ar putea fi confundata localizarea tumorala, expunnduse datele clinice si de laborator care pledeaza mpotriva afectiunii si determina eliminarea
ei din cauza, fara a include toate bolile cu care s-ar putea face diagnosticul diferential n
cazul bolnavului examinat (1).
Diagnosticul diferential trebuie facut, de asemenea, si pentru eventualele complicatii si
sindroame paraneoplazice.
3. Diagnosticul pozitiv complet al afectiunii principale si al celor secundare
asociate

Se reia diagnosticul pozitiv prezumtiv al afectiunii principale, mbunatatit, detaliat

(etiopatogenic, fiziopatologic, anatomoclinic, topografic, de stadiu evolutiv). Daca este
cazul, se va mentiona un diagnostic etiopatogenic (varice secundare membrele inferioare
dupa sindrom posttrombotic). La fel, daca este cazul vom mentiona un diagnostic
fiziopatologic (angiocolita supurata icterouremigena, stenoza pilorica ulceroasa cu
sindrom Darrow).
Diagnosticul anatomoclinic este foarte important (cancer de cec ulcerovegetant
sngernd si infectat, cu abces perineoplazic, care corespunde unei forme clinice anemice
si/sau febrile). n unele situatii, este necesar un diagnostic topografic (cancer gastric
ulcerovegetant portiune verticala mica curbura sau ulcer postbulbar supravaterian
penetrant n pancreas).
n cazul cancerelor, se impune un diagnostic stadial evolutiv apreciindu-se caracterul
extensiv la organ (ntindere n naltime, circumferentiala si n grosimea peretelui),
caracterul invaziv (penetrarea n structurile anatomice vecine), propagarea
limfoganglionara loco-regionala (N) si la distanta, posibilele metastaze (M).
Se enunta metoda prin care a fost precizat diagnosticul de cancer, care este tipul
histologic de cancer, forma anatomoclinica, stadiul bolii, categoria prognostica (forme
localizate, forme avansate loco-regional si forme metastatice), complicatiile si bolile
asociate. Anatomia patologica joaca un rol esential n diagnosticul de malignitate.
Informatiile au si valoare prognostica determinnd tratamentul optim al bolnavului n
cauza. Datele anatomice includ marimea tumorii, aspectul macroscopic, tesutul de
origine, tumora primara sau metastaza, gradul diferentierii tumorale, gradul invaziei locoregionale (limfatice, vase sanguine, seroasa, capsula organului), daca tratamentul
chirurgical anterior a excizat complet tumora cu o margine adecvata de tesut normal sau
exista tesut tumoral rezidual macroscopic sau microscopic (1).
Odata diagnosticul confirmat, urmeaza bilantul preterapeutic, stadializarea cancerului
(care defineste marimea si extensia tumorii loco-regionala si la distanta). Acest bilant
aduce informatii prognostice, orienteaza tratamentul si fixeaza o linie de referinta fata de
care se apreciaza raspunsul la tratament. Bilantul preterapeutic, obligatoriu pentru

stadializarea clinica (TMN clinic), impune stadializari standard pentru fiecare localizare
(1).
4. Evolutia bolii fara tratament.
Rareori, bolile chirurgicale au sanse de ameliorare sau vindecare spontana. De obicei,
boala netratata evolueaza spre cronicizare si agravare prin aparitia complicatiilor.
Complicatiile, acute sau cronice, locale sau generale, functionale sau organice, pot
schimba cursul bolii si au, uneori, evolutie fatala (3).
n cazul tumorilor maligne, evolutia va urmari propagarea locala la nivel de organ si
dincolo de organ, limfoganglionara si la distanta, cu diseminare neoplazica, insuficienta
multipla de organ, casexie neoplazica si exitus.
Diagosticul de evolutivitate si aprecierea agresivitatii este destul de greu de efectuat,
dar posibil, bazndu-se pe date de anamneza privind ritmul de crestere n dimensiuni a
unei tumori palpabile, prezenta semnelor locale inflamatorii, masuratori directe la diferite
intervale, dinamica markerilor. Aprecierea evolutiei cazului impune includerea acestora
n categoria prognostica cea mai probabila pentru localizarea tumorala respectiva si a
complicatiilor aparute prin progresie fara tratament, sau/si riscul de recidiva si
metastazare.
Se analizeaza prognosticul, lund n considerare date procentuale cunoscute privind
mortalitatea, cu si fara tratament, intervalul liber de boala, potentialul evolutiv al bolii,
daca simptomele pot fi produse de o boala asociata tratabila si daca o eventuala
complicatie poate fi evitata prin tratament (1).
n fata perspectivelor la care este supus bolnavul netratat, devine evidenta necesitatea
unui tratament conservator (medical sau de alta natura) sau chirurgical.
5. Tratamentul
5.1. Tratamentul medical intra n discutie, cel mai adesea, numai ca etapa de pregatire
preoperatorie. Pregatirea preoperatorie corecta asigura succesul unei operatii (stenoza
pilorica ulceroasa decompensata, hipertiroidie, pregatirea colonului ntr-un cancer de

colon). Alteori, tratamentul medical intensiv este suficient ntr-o urgenta medicochirurgicala de tipul pancreatitei acute.
Pe bolnavi selectionati, tratamentul medical poate fi exclusiv atunci cnd, bazat pe
argumente solide, candidatul stabileste o contraindicatie operatorie. Este cazul unor
cancere depasite din punct de vedere chirurgical, la care se recomanda radioterapie si/sau
chimioterapie. Daca se spera la o reconversie a cazului, acest tratament are rol de terapie
neoadjuvanta. Sunt si cazuri la care interventia se amna din diverse motive si, atunci,
bolnavul va urma un tratament medical sau ortopedic (bandaj herniar pentru o hernie
inghinala la un vrstnic tarat, ciorapi elastici pentru varice hidrostatice ale membrelor
inferioare).
Tratamentul medical preoperator cuprinde si antibioprofilaxia sau antibioterapia curativa
ntr-o stare septica grava, care precede cu putin timp interventia si profilaxia cu Clexane
la bolnavii cu factori de risc pentru boala tromboembolica postoperatorie.
5.2. De cele mai multe ori, bolnavul beneficiaza de tratament chirurgical deoarece
nu exista alternativa de tratament conservator (de exemplu, eventratia postoperatorie),
tratamentul conservator este ineficace sau sub tratament conservator boala s-a agravat si
au aparut complicatii; uneori, indicatia chirurgicala constituie ultima resursa diagnostica
si atunci apelam la laparoscopia/laparotomia exploratorie.
5.2.1. Daca indicatia chirurgicala are un caracter absolut sau categoric, aceasta se poate
realiza n urgenta imediata sau amnata ori poate fi programata (operatia la rece).
5.2.2. Dupa ce se discuta indicatia chirurgicala, se va aminti scopul sau viza tratamentului
chirurgical lund n discutie o chirurgie cu viza patogenica, care sa ntrerupa cercul vicios
generator de boala si sa aduca vindecarea sau, raportat la cancer, o chirurgie cu viza de
radicalitate oncologica sau o chirurgie paleativa (3).
5.2.3. n continuare, se va argumenta alegerea procedeului operator optim din mai multe
variante posibile. Indicatia unui procedeu operator nu nseamna o lista de procedee din

care propunem pe cele mai noi, ci o argumentare practica pornind de la datele clinice si
paraclinice pe care le avem la dispozitie (3). Acestea definesc strategia si tactica
operatorie adecvate fiecarui caz. Aici se va discuta abordul chirurgical clasic (chirurgie
deschisa) sau abordul laparoscopic.
5.2.4. Un punct important al expunerii l constituie alegerea momentului operator.
ntr-o operatie efectuata la rece, deci programata, momentul operator este conditionat
de terminarea explorarilor, de rezultatele pregatirii preoperatorii, de compensarea unor
pierderi, a unor dezechilibre metabolice sau chiar a unei functii vitale. n alegerea
momentului operator intervine si asigurarea unei cantitati suficiente de snge sau
existenta unor conditii tehnice particulare (biopsie extemporanee, explorari radiologice
intraoperatorii).
ntr-o urgenta chirurgicala amnata, alegerea momentului operator este dependenta att
de boala si de gravitatea sa, ct, mai ales, de evolutia sub tratament complex (o
hemoragie digestiva superioara ulceroasa, care recidiveaza brutal, impune hemostaza
chirurgicala de urgenta).
ntr-o urgenta chirurgicala absoluta (ulcer duodenal perforat, sarcina extrauterina rupta cu
inundatie peritoneala), interventia chirurgicala se realizeaza n primele ore de la internare
sau chiar n momentul prezentarii, masurile de reanimare mpletindu-se cu explorarile si
tratamentul chirurgical.
5.2.5. Alegerea anesteziei se face de comun acord cu medicul anestezist si va fi adaptata
cazului. Anestezia poate fi locala, loco-regionala, rahidiana, peridurala sau generala (i.v.
sau prin intubatie oro-traheala). Exista si contraindicatii anestezice, care pot schimba
momentul operator. Se vor aprecia riscul anestezic si cel chirurgical. Se poate lua n
considerare scorul ASA al Societatii Americane de
Anesteziologie:
I. Pacient fara afectiuni asociate;

II. Boala sistemica medie, fara limitare functionala;

III. Boala sistemica severa, cu limitare functionala bine definita;
IV. Boala sistemica severa ce constituie o amenintare permanenta a vietii;
V. Bolnav muribund, care nu poate supravietui peste 24 de ore, cu/fara operatie;
E. Indicativ ce se adauga notatiei de mai sus n caz de urgenta.
5.2.6. Se va discuta, apoi, dispozitivul operator, mentionnd pozitia chirurgului si a
ajutoarelor n raport cu bolnavul, pozitia bolnavului pe masa de operatie (amputatia de
rect n doua echipe), a cooptarii n echipa a altor specialisti (chirurg vascular, plastician,
urolog) si, eventual, succesiunea interventiilor n cazul politraumatismelor.
5.2.7. Se va aminti cum se pregateste cmpul operator, apoi se trece la calea de abord.
Se vor enumera cteva cai de abord clasice, n final propunndu-se cea care ofera cea mai
buna vizibilitate, un sacrificiu anatomic mai mic si un numar mai redus de complicatii
postoperatorii. Alegerea caii de abord este mai dificila n reinterventii.
5.2.8. Dupa ce se realizeaza abordul chirurgical, urmeaza explorarea completa a regiunii
n vederea confirmarii diagnosticului preoperator si inventarierea leziunilor asociate.
Uneori, explorarea trebuie continuata cu o explorare interna endolumenala sau cu alte
explorari paraclinice (ecografie intraoperatorie, colangiografie intraoperatorie, examen
bacteriologic si/sau citologic, biopsie extemporanee, coledocoscopie si alte endoscopii).
n urma explorarii se contureaza indicatia operatorie definitiva pentru afectiunea
principala si pentru leziunile asociate.
Ajuns n acest punct al prezentarii, candidatul va expune, n continuare, elementele de
strategie si tehnica chirurgicala adecvate cazului.
n concluzie, discutnd tratamentul chirurgical, trebuie amintite 7 puncte:
- n ce scop se face operatia (viza tratamentului chirurgical);
- cu ce mijloace (procedeele chirurgicale);
- cnd (momentul operator);

- cu ce anestezie;
- pe ce cale de abord;
- ntr-o singura sedinta operatorie sau mai multe;
- cum se desfasoara operatia (tactica si tehnica operatorie).
5.2.9. Tactica operatorie arata cum trebuie procedat n timpul operatiei pentru a facilita
desfasurarea sa si a preveni incidentele si accidentele intraoperatorii. Tehnica operatorie
cuprinde timpii operatori.
5.2.10. Apoi, se vor discuta incidentele si accidentele intraoperatorii, adica leziunile si
complicatiile posibile pe parcursul desfasurarii interventiei. Se va insista asupra
conditiilor de aparitie, prevenirea, recunoasterea si repararea lor, legata de natura,
localizarea si stadiul evolutiv al leziunii la bolnavul dat.
5.2.11. n continuare, se vor expune ngrijirile postoperatorii care asigura o evolutie
simpla. Acestea au n vedere mentinerea sau restabilirea functiilor vitale perturbate de
boala si de agresiunea anestezico-chirurgicala, prevenirea complicatiilor imediate,
precoce sau tardive legate de boala, operatie si terenul pe care evolueaza.
ngrijirile postoperatorii ncep odata cu terminarea operatiei, n perioada perioperatorie
(primele ore postoperator), perioada postoperatorie imediata (primele 24 de ore
postoperator) si dureaza toata perioada spitalizarii.
Criteriile de urmarire sunt, n primul rnd, clinice (temperatura, puls, tensiune arteriala,
respiratie, diureza, stare generala, aspectul tegumentelor si mucoaselor, aspectul plagii
operatorii, aspectul drenajului), dar si paraclinice (hemoleucograma, ionograma,
glicemie, uree, creatinina, proteinemie, radiografie toracica, ecografie abdominala si alte
explorari n functie de boala pentru care s-a efectuat interventia).
n privinta masurilor, trebuie mentionata, n primul rnd, reechilibrarea volemica,
electrolitica si energetica la un bolnav care nu poate fi alimentat dect parenteral n
primele zile postoperator. Se va face bilantul intrarilor si iesirilor (3).

Se va discuta tratamentul antibiotic, anticoagulant si analgetic si tratamentul specific de

sustinere a afectiunilor asociate. n perioada postoperatorie precoce, bolnavul va fi
mobilizat, se reia progresiv alimentatia orala, n raport cu cresterea tolerantei digestive si
reluarea tranzitului intestinal. Examenul clinic abdominal, cantitatea si calitatea
drenajului autorizeaza mobilizarea, scurtarea sau suprimarea tuburilor de dren.
Supravegherea plagii operatorii este importanta pentru a recunoaste precoce o eventuala
complicatie (hematom, supuratie parietala, evisceratie). Nu se vor uita mobilizarea activa
si pasiva a bolnavului, gimnastica respiratorie, masajul.
5.2.12. Complicatiile postoperatorii pot sa apara n perioada postoperatorie imediata sau
precoce sau n perioada postoperatorie tardiva.
Incluznd si perioada perioperatorie, complicatiile imediate si precoce se refera la cele
care pot sa apara n primele 24 de ore postoperator (imediate) sau n zilele urmatoare
(precoce), pe toata perioada spitalizarii. Complicatiile din perioada perioperatorie sunt
legate, n special, de anestezie: insuficienta respiratorie acuta, varsatura cu, eventuala,
complicatie pulmonara sindromul Mendelson, complicatiile dupa rahianestezie etc.
Complicatiile postoperatorii precoce pot fi generale, conditionate de teren (vrsta,
patologie asociata) si locale care, la rndul lor, pot fi viscerale si parietale.
Complicatiile generale care pot fi discutate sunt complicatii pulmonare si cardiovasculare, urinare, tromboembolice, neurologice, eventual posttransfuzionale, hemoragii
digestive superioare, ischemii acute periferice etc. Dintre complicatiile locale viscerale,
dintre care unele obliga la reinterventie, se amintesc hemoragia, peritonita, ocluzia,
pancreatita acuta si altele specifice fiecarei interventii chirurgicale. Complicatiile locale
parietale includ hematomul, supuratia banala a peretelui, evisceratia postoperatorie,
fasceita necrozanta.
Complicatiile postoperatorii tardive ncep din momentul externarii bolnavului, sunt
nelimitate n timp si includ recidivele, eventratiile, diverse sechele postoperatorii si altele.

Legat de tratament, se va fixa o schema terapeutica personala, individualizata, indicnd

optiunile terapeutice sub forma tratamentului standard si n curs de evaluare.
Se vor preciza criteriile de evaluare a tratamentelor: rata de raspuns, efecte secundare si
complicatiile legate de tratament, tratamentul leziunilor reziduale active, posibilitatea
esecurilor terapeutice si cauzele de esec, rezultatele la distanta.
6. Externarea bolnavului si recomandarile la externare
Aprecierea momentului se face n functie de perioada postoperatorie, de boala sau de
tarele asociate. Bolnavul poate fi externat ca vindecat per primam sau mai necesita
ngrijire n ambulator. n caz de interventii seriate se va programa o noua operatie. Legat
de boala, externarea se face cnd aceasta este complet vindecata sau evolutia este buna.
n privinta tarelor asociate, bolnavul poate primi indicatie de tratament medical sau poate
fi transferat n alt serviciu.
Biletul de iesire din spital contine epicriza sinteza observatiei clinice, elementele
diagnostice, indicatia operatorie, constatarile operatorii, anatomia patologica si
recomandarile la externare privind regimul de viata (alimentatie, efort fizic, concediu
medical), tratamentul legat de boala sau de interventie; uneori, terenul impune ngrijiri
specifice, fiziokinetoterapie. Se va mentiona dispensarizarea (control), eventual o noua
internarea.
O mentiune speciala este necesara pentru bolnavii neoplazici operati care vor fi ndrumati
pentru continuarea tratamentului si luarea n evidenta n reteaua oncologica teritoriala. La
acesti bolnavi se va aprecia momentul externarii din spital, indicndu-se pe biletul de
iesire rezultatul imediat al tratamentului, modalitatile ulterioare de urmarire terapeutica:
clinica, imagistica, monitorizarea prin markeri, momentul revenirii la control, tratamentul
de ntretinere (doza). Se va cuantifica, de asemenea, toxicitatea de organ secundara
chimioradioterapiei Recuperarea (readaptarea) bolnavului oncologic, fizica, psihica si
socio-profesionala ncheie momentul externarii din spital.
O dispensarizare speciala o au bolnavii diabetici si stomizati.

7. Prognosticul cazului
Prognosticul poate fi, pe de o parte, foarte bun, bun, rezervat sau grav, iar pe de alta parte,
postoperator imediat si tardiv. Se va prezenta prognosticul vital, functional si social.
Prognosticul vital imediat poate fi rezervat n unele interventii de amploare, n
pancreatitele acute necroticohemoragice complicate. Prognosticul vital ndepartat se
refera la speranta de viata si se estimeaza, mai ales n cancer, la 3 si la 5 ani postoperator.
El se discuta n functie de factorii de prognostic.
Prognosticul functional se leaga de intentia interventiei chirurgicale de a restabili functia
compromisa de boala si de masura n care acest lucru s-a reusit (3) si va fi raportat n
timp.
Prognosticul social se refera la rencadrarea socio-profesionala.
8. Particularitatile cazului
Particularitatile cazului reunesc elementele specifice care disting cazul de altele, aparent,
comparabile, ce-i confera o anumita individualitate, l fac deosebit si comporta masuri
terapeutice deosebite.
Se discuta particularitatile care tin de bolnav, de boala si de conduita terapeutica. Cele
care tin de bolnav se refera la sex, vrsta, factori socio-profesionali, teren, asocieri
patologice deosebite. Referitor la boala, se va lua n considerare evolutia sa, conditionata
de o topografie particulara sau de conditii anatomice particulare (anomalii), particularitati
n functie de stadiul evolutiv, formele clinice, particularitati de strategie, tactica si tehnica
operatorie, de evolutie si prognostic postoperator. n privinta conduitei terapeutice, se vor
extrage particularitatile de tratament adresate bolii si terenului asociat.
Expunerea particularitatilor cazului ncheie prezentarea si este un bun prilej de a
demonstra comisiei maturitatea candidatului. Aceasta trebuie sa reuneasca si sa exprime
concis cteva elemente specifice, care detaseaza cazul de obisnuit, care-l fac deosebit si
care comporta masuri deosebite (3).

ntreaga prezentare trebuie sa fie supla, sa fie legata de aspectele practice si

particularitatile cazului (orientarea la caz este mai valoroasa dect orice teoretizare pe
marginea cazului), centrul ei de greutate fiind legat de nivelul concursului, de bolnav si,
binenteles, de candidat.
Bibliografie
1. Bild E., Trcoveanu E. Proba clinica practica de concurs n oncologie. Revista Clinica (Iasi), 1999, vol.
IV, nr. 5, pg.35-42
2. Geormaneanu M., Oltean D., Priscu A., Suteanu St. Metodologia probei clinice de concurs. Ed. ALL
Medicina umana, 1996
3. Pacescu E. Proba clinica n chirurgie. Ed. Medicala, 1997
4. Razesu V. Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, 1987
5. Trcoveanu E. Proba practica de concurs. Rev. Medico-Chirurgicala, 1982, nr. 1, pg. 167 - 174