CAPITOLUL I ATACUL VASCULAR CEREBRAL

I.1. Sistemul nervos central I.1.1. Noiuni de anatomie a sistemului nervos central Sistemul nervos pune n contact organismul cu mediul exterior i coordoneaz unitar activitatea celorlalte aparate i sisteme. Este format dintr-o serie de segmente care alctuiesc un tot unitar. Segmentele sistemului nervos central (SNC) sunt: - Mduva spinrii; - Trunchiul cerebral; - Cerebelul; - Diencefalul; - Emisferele cerebrale. Organele nervoase care formeaz nevraxul sunt nvelite de sistemul meningeal, format din trei membrane: piamater (n profunzime), arahnoida (reprezentnd stratul mediu), duramater (situat superficial, imediat sub calota cranian). Sistemul nervos, dei unitar, este submprit n: 1) Sistemul nervos de relaie, format din: - Sistemul nervos central reprezentat de mielencefal, metencefal, mezencefal, diencefal, telencefal; - Sistemul nervos periferic - reprezentat prin nervii cranieni i nervii spinali (rahidieni), ce conduc influxul nervos de la receptor spre sistemul nervos central, respectiv de la sistemul nervos central spre efector. Din acetia, se vor ramifica pe parcursul traiectului nervos nervii periferici, responsabili cu inervaia organelor interne, musculaturii, i altor formaiuni prezente n organism.

2) Sistemul nervos vegetativ este format din: - Sistemul nervos simpatic, mediat n principal de adrenalin i noradrenalin, responsabile cu stimularea funciei cardiace, inhibarea funciei gastrice i peristaltismului, stimularea cogniiei, etc.

- Sistemul nervos parasimpatic, mediat n principal de acetilcolin; acesta este responsabil de meninerea funciilor organismului n timpul somnului, reducerea funciei cardiace, stimularea peristaltismului, alterarea uoar a proceselor cognitive i de comportament, etc. Centrii nervoi vegetativi sunt grupai distinct la nivelul sistemului central i coordoneaz activitatea organelor interne prin intermediul unor fibre efectoare proprii. Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai voluminoas a sistemului nervos central, formate din substan alb i substan cenuie. Emisferele cerebrale sunt separate prin fisura interemisferic, sunt formate din girusuri responsabile cu diferite funcii ale organismului, i legate n partea bazal prin formaiuni de substan alb. - Corpul calos; - Trigonul cerebral; - Comisura alb anterioar; - Comisura alb posterioar. Fiecare emisfer cerebral are trei fee: convex extern, n contact direct cu piamater a meningelui i indirect cu calota cranian; medial intern, conectat de emisfera cerebral controlateral; bazal, nvelit de meninge, i situat pe fosele craniene anterioare, medii i posterioare, ale bazei craniului. Feele emisferelor cerebrale sunt brzdate de numeroase anuri, unele adnci care delimiteaz lobi, principalele segmente ale encefalului (frontal, parietal, temporal, occipital), altele superficiale care delimiteaz girusuri sau circumvoluii cerebrale (precentral, postcentral, hipocampic, etc.). Structural emisferele cerebrale sunt alctuite din substaa cenuie dispus la suprafa formnd scoara cerebral i substana alb la interior, alctuit din fibre de asociaie, comisurale i de proiecie. De asemenea, nuclei de substan cenuie pot fi regsii i n interiorul substanei albe, alctuind diferitele formaiuni responsabile de controlul organismului, dar i a proceselor cognitive sau comportamentale.

I.1.2. Fiziologia emisferelor cerebrale Rolul specific al creierului este de a prelucra informaia. Informaia ptrunde n sistemul nervos la nivelul receptorilor, de unde este transmis la scoar, n ariile senzitive specifice.

Aceste informaii sunt comparate la nivelul ariilor asociate cu cele culese de ali analizatori, cu ariile asociative cu cele culese de ali analizatori, precum i datele acumulate n memorie. Pe baza sintezei complexe este elaborat starea de contien, sunt luate deciziile voliionale i automate. Scoara cerebral, cel mai recent aprut filogenetic, ndeplinete trei categorii de funcii: funcii senzitive, funcii asociative, funcii motorii. Pe baza acestor funcii, se nasc procesele psihice caracteristice fiinei umane: cognitive, afective, volitive. Paleocortexului sau sistemul limbic, cel mai uor afectat n tulburrile neurologice ndeplinete trei categorii de roluri: a) Rolul de centru cortical La om simul olfactiv are i o component emoional cu efect stimulator sau inhibitor. Pe baza mirosului animalele recunosc de la mare distan att partenerul de sex i adversarul, prada i dumanul. b) Rolul n reglarea actelor de comportament instinctual Reprezint un ansamblu de activiti psihice, somatice i vegetative desfurate n vederea satisfacerii unor necesiti primare ale organismului, precum alimentarea, hidratarea, funcia sexual, stpnirea unui teritoriu, obinerea libertii. La baza actelor de comportament se afl un proces nervos complex numit motivaie sau impuls. Nu exist activitate uman fr un proces motivaional. nsui procesul de invare i memorizare are la baz motivaia. c) Rolul n procesele psihice afective Procesele fizilogice complexe care genereaz aceste stri au la baz o serie de circuite funcionale pe care sistemul limbic le realizeaz cu hipotalamusul, formaia reticular a triunghiului cerebral, ariile corticale asociative. Pe baza acestor conexiuni sistemul limbic poate elabora unele reflexe condiionate simple. Este dificil i eronat s localizm funciile cele mai nalte ale creierului. Nu exist centri ai gndurilor sau ai voinei, nu exist centru al nvturii sau memoriei, nu exist un centru anatomic precis al contiinei. Procesele nervoase de nivel superior, care au trecut grania fiziologiei spre psihologie, nu pot fi nelese i studiate cu metodele curente ale fiziologiei experimentale. Din analiza vieii psihice umane se disting trei compartimente psihofiziologice: - Compartimentul cognitiv - de cunoatere; - Compartimentul volitiv decizional;

- Compartimentul afectiv.

I.2. Accidentul vascular cerebral Accidentul vascular cerebral (n englez: cerebrovascular accident) se produce n momentul n care o anumit parte a creierului nu mai primete cantitatea de snge necesar (implicit cantitatea de oxigen). Exista dou moduri prin care se produce: prin blocarea unei artere de c tre un cheag de snge (accident vascular cerebral ischemic) sau prin ruptura vasului de snge (accident vascular cerebral hemoragic). n cateva minute, celulele nervoase din acea zon sunt afectate i ele pot muri n cateva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlat de zona afectat a creierului nu mai poate funciona adecvat. n cazul n care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgen, exact ca i n cazurile de infarct miocardic. n cazul n care tratamentul medical este nceput ct mai curnd dupa apariia simptomelor, cu att mai puine celule nervoase vor fi afectate permanent. I.2.1. Epidemiologie i mortalitate n accidentul vascular cerebral Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezinta o problema importanta de sanatate publica. Acesta se afla pe locul trei din cauzele deceselor din principalele tari industrializate i este principala cauza de handicap neurologic, n special n cazul varstnicilor. n tarile din sud-estul Europei, mortalitatea cauzata de aceasta afectiune este de 6-7 ori mai mare decit n tarile din est. Tara noastra ocupa un loc fruntas la acest capitol. Incidenta accidentului vascular cerebral este legata de varsta. Ea se dubleaza pentru fiecare deceniu la indivizii trecuti de 55 de ani. Incidenta anuala a AVC creste o data cu varsta. Din pacate, se constata n prezent o incidenta insemnata de AVC la tineri. Incidenta AVC la tinerii cu varsta cuprinsa intre 15-45 de ani se cifreaza intre 34% n tarile vestice. n Europa se inregistreaza o incidenta anuala mai mare de 10 mii de bolnavii tinerii cu accident vascular cerebral. De asemenea, incidenta AVC predomina la barbati intr-o proportie de 1,3/1 fata de femei. 10% din cei care au avut AVC s-au recuperat total cu reluarea n totalitate a activitatilor, 40% au suferit secheme moderate cu reinsertie profesionala la o treime din

cazuri, 40% au sechele severe cu invaliditate totala sau partiala iar 10% au o infirmitate totala i sunt complet dependenti.

I.2.2. Cauze Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi: - rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala crescuta, de diabetul zaharat i de nivelul crescut al colesterolului sangvin; - fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate); - anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva cardiaca reparata; - infectia valvelor cardiace (endocardita); - un foramen ovale persistent, care este un defect cardiac congenital; - tulburari de coagulabilitate a sangelui; - inflamatie a vaselor sangvine (vasculita); - infarctul miocardic. Desi mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate s cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la scaderea circulatiei sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o ingustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie severa. Unele interventii chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide ingustate, pot duce la formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzand ulterior un accident vascular cerebral.

Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare n interiorul creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau n spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana). Sangerarea n interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea n spatiul din jurul

creierului poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control. Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente, sunt: - inflamatia vaselor sangvine, care poate aparea n sifilis sau tuberculoza; - tulburari de coagulabilitate ale sangelui, precum hemofilia; - leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste regiuni; - iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului; - angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine).

I.2.3. Semne alarmante n accidentul vascular cerebral Simptomele dinaintea unui accident vascular cerebral se manifesta diferit de la o persoana la alta. Uneori ele pot s apara i s dispara fara a ne da nimic de banuit. Tratamentul cel mai eficient este a cela administrat la mai putin de o ora de la declansare, de aceea este foarte important s cunoastem semnele acestei boli: - Privirea incetosata sau dubla, stare inexplicabila de somnolenta, greata; - Pierderea brusca a echilibrului, ameteala i probleme n coordonarea membrelor; - Amortirea brusca a fetei, a unui picior sau a unei miini, n special pe o anumita parte a corpului; - Dureri bruste de cap, fara o cauza anume; - Tulburari bruste de memorie, dificultati n vorbire i imposibilitatea de a intelege ceea ce se vorbeste n jur.

I.2.4. Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale poate fi considerat urmtoarea: a) Accidente vasculare cerebrale ischemice b) Accidente vasculare cerebrale hemoragice c) Obstrucii venoase cerebrale, condiie ce nu prezint interes pentru prezenta lucrarea, dar amintirea ei n cadrul clasificrii atacurilor vasculare cerebrale a fost necesar.

Este cunoscut faptul c creierul reprezint unul dintre cele mai perfuzate organe ale corpului uman, necesitand aproximativ 20% din debitul cardiac n stare de repaus. Debitul cerebral sangvin mediu este de aproximativ 50ml/100g/min, debit repartizat preferenial ctre substana cenuie comparativ cu substana alba. Accidentul vascular cerebral ischemic se produce atunci cnd, intr-un anumit teritoriu, debitul sanguin cerebral scade sub nivelul critic de 18+/- 2 ml/100g/min. Scderea drastic a debitului sanguin cerebral la nivelul parenchimului cerebral, determin o aprovizionare insuficient, att cu glucoz ct i cu oxigen. Acest fapt determin consecine structurale i funcionale, de la tulburri metabolice ale neuronilor mergand pn la moartea acestora.(3). Totodat, efectele lezionale asociate accidentului vascular cerebral ischemic sunt accentuate de acumularea de metabolii dioxid de carbon i acid lactic- rezultai n urma scderii debitului sanguin din teritoriul respectiv. Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale ischemice. Accidentul vascular cerebral poate fi clasificat, n funcie de criteriile etiopatogenetice, dup cum urmeaz: a) Accidente vasculare cerebrale prin mecanism trombembolic: cu emboli aterosclerotici, cardioembolism, status de hipercoagulabilitate; b) Accidente vasculare cerebrale prin vasoconstricie (spasm vascular): dup o hemoragie subarahnoidiana, dup migrene, dup traumatisme, n cadrul eclampsiei; c) Accident vascular ischemic avnd cauz nedeterminat. n funcie de criteriile anatomo-clinice, accidentul vascular cerebral ischemic se clasific in: a) Ischemii cerebrale focale, care la rndul lor se divid dup cum urmeaz: a. n funcie de teritoriul afectat: ischemie cerebral focal axata pe un teritoriu cerebral aprovizionat de un vas arterial; ischemie cerebrala tip watershed acest tip de ischemie aflndu-se la limita dintre dou teritorii arteriale. b. n funcie de manifestarile clinice: - accidentul ischemic tranzitoriu (AIT), caracterizat prin deficit neurologic focal, cu durat de timp bine delimitat (mai putin de 24 de ore) urmat de recuperarea complet a funciilor dupa intervalul respectiv de timp. Acest tip de accident vascular cerebral ischemic se produce prin scderea debitului sanguin cerebral regional, de obicei produs prin embolie arterial;

- ischemia cerebral prelungit reversibil ce se caracterizeaz prin deficit neurologic focal, avand durat de timp sub 72 de ore, urmat de recuperarea functiei afectate; i acest tip de ischemie cerebral se produce datorit scaderii debitului sanguin regional; - ischemia cerebral cu simptomatologie parial reversibil. Acest tip de ischemie prezint o remisie parial, incomplet a simptomatologiei n primele 2-3 saptamani de la debut. - ischemia cerebral cu simptomatologie progresiv AVC progresiv, caracterizat prin instalarea progresiv a simptomatologiei focale, de obicei pe parcursul ctorva zile, avnd evolutie spre infarct cerebral. Dintre cauzele cele mai frecvente ale acestui tip de AVC, notam stenozele carotido-vertebrale n curs de obstrucie, edem cerebral progresiv i instalarea progresiv a unui status pro-trombotic. - infarctul cerebral- caracterizat prin deficit neurologic focal, brusc instalat, avnd remisie minima n timp. Sub aspect neuropatologic, reprezint o necroz bine definit a parenchimului cerebral. Acest tip de AVC poate aprea prin hipotensiune arterial sistemic, hipotensiune arterial n extremitatea cefalic, stop cardio-respirator cu reanimare dup un interval de timp mai mare de 5 minute, ocluzia trombotic sau embolic a unei artere cerebrale, hipoglicemie sub valoarea de 27 mg%, furt sanguin n teritoriul extremitii cefalice. b) Ischemia cerebral silenioas, care poate aprea sub diferite forme: - lacuna cerebral; reprezint un infarct cu dimensiuni mai mici de 15 mm produs prin obstrucia arterelor penetrate, cu diametrul cuprins intre 100-400 microni, care au originea n artera cerebral anterioar, mijlocie sau posterioar. Amintim totodat faptul c pacientii lacunari prezint modificri de permeabiltate a barierei hemato-encefalice la nivelul vaselor cerebrale de mici dimensiuni. n cazul acestui tip de ischemie silent stroke , doar o treime dintre pacieni prezint simptomatologie. - leukoaraiozis leziuni cerebrale caracterizate prin apariia unor modificri ale substanei albe traduse prin modificri patologice evideniabile prin RMN i/sau CT cranian. i n acest caz, avem de-a face cu o modificare (cretere) a permeabilitii barierei hemato-encefalice. Din punct de vedere clinic aceste leziuni sunt asimptomatice, dar pot constitui un factor de predicie al accidentului vascular ceebral ischemic sau hemoragic.

c) Accidente vasculare cerebrale cu leziuni mixte, ischemice i hemoragice: n cadrul acestor accidente vasculare, coexista leziuni ischemice i hemoragice. Pot aparea astfel: - prin transformarea hemoragic a unui infarct cerebral, fenomen condiionat de reperfuzie; - n encefalopatia hipertensiv; - consecutiv unei hemoragii subarahnoidiene prin vasospasm, scderea debitului sanguin cerebral, hipoperfuzie perihemoragic sau obstrucia unei artere situata distal de un anevrism cu trombi; - consecutiv obstruciilor venoase cerebrale; - post-traumatic. I.2.5. Efectele accidentului vascular cerebral (AVC) O persoana care a suferit un accident vascular cerebral poate s ramana cu dizabilitati fizice sau psihice, dar nu este obligatoriu. Este deosebit de important s fie detectat i tratat la timp. n caz contrar, acesta afectiune poate produce chiar moartea. n functie de gravitatea accidentului i de partea pe care se produce, accidentul vascular cerebral poate duce la: - Modificari ale emotiilor; - Modificari ale judecatii, ratiunii; - Tulburari de memorie; - Modificari n rapiditatea cu care sunt facute activitatile; - Modificari ale perceptiilor (capacitatea de a aprecia distanta, marimea, pozitia, ritmul miscarilor, forma, i relatia dintre partile componente ale unui intreg); - Probleme datorate neglijarii partii afectate a corpului; - Schimbari de comportament; - Dificultati n vorbire i n a intelege ceea ce se vorbeste; - Neputinta de a se hrani i a mesteca.

I.2.6. Factorii de risc n accidentul vascular cerebral

Persoanele care sunt mai expuse unui asemenea accident, prezinta anumiti factori de risc. Unii dintre acesti factori de risc pot fi controlati (adica exista lucruri pe

care le putem face pentru a reduce la maxim respectivii factori de risc) iar altii nu pot fi controlati de catre noi. Factorii de risc care pot fi controlati sunt:
-

tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importanta dupa varsta;

diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaza prin AVC. Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza afectarii circulatiei care apare n aceasta boala;

nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor coronare i la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii inimii (miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de AVC;

afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unui infarct miocardic i a unui accident vascular cerebral;

alte afectiuni cardiace, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale valvelor cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie;

fumatul, inclusiv fumatul pasiv; lipsa activitatii fizice; obezitatea; folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale; consumul crescut de alcool; folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.

Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:

varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta; rasa. Americanii negri i hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. n comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat i barbatii, au un risc de 2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic i de a deceda din aceasta cauza;

sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC;

istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor;

prezenta n trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor.

I.2.7. Tratament Tratamentul initial al unui accident vascular cerebral este diferit, depinde de cauza - daca a fost provocat de un cheag sanguin (ischemic) sau de o sangerare n creier (hemoragic). Inainte de inceperea tratamentului, se recomanda efectuarea unei tomografii computerizate (TC) craniene sau, daca este posibil, o rezonanta magnetica nucleara (RMN) pentru a se vedea tipul de AVC. Alte teste pot fi efectuate n continuare pentru a se determina localizarea cheagului sau a hemoragiei i pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. n timp ce se determina optiunile de tratament, se vor monitoriza cu atentie tensiunea arteriala i capacitatea respiratorie i poate fi necesara administrarea de oxigen. Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulatiei sanguine (in AVC ischemic) sau pe controlarea hemoragiei (in AVC hemoragic). Ca i n cazul infarctului miocardic, lezarea permanenta datorata unui accident vascular cerebral se dezvolta adesea n primele cateva ore. Cu cat se administreaza mai repede un tratament, cu atat lezarea este mai mica.

Tratamentul farmacologic La ora actual sunt disponibile o serie de mijloace terapeutice care favorizeaz modularea plasticitii sistemului nervos. Administrarea acestor preparate se face individualizat, inndu-se cont de bolile asociate i de particularitile cazului. Cerebrolysin, este singurul preparat ce conine fragmente active de factori neurotrofici, cu greutatea molecular mic, sub 10.000 KDa, capabile s traver seze bariera hematoencefalic. Aceste fragmente active acioneaz asupra receptorilor neuronali genernd urmtoarele tipuri de activiti controlate de factorii neurotrofici: neurotroficitate, neuroprotecie i neuroplasticitate. De asemenea, influeneaz pozitiv procesele metabolice fundamentale cum ar fi degradarea oxidativ a glucozei. Cerebrolysin reduce apariia de radicali liberi prevenind moartea neuronal i crete

densitatea structurilor sinaptice. Un numr de peste 100 de studii experimentale (pe substraturi specifice, culturi celulare i modele animale) i clinice susin cu dovezi solide efectele menionate. Datele clinice susin ameliorarea semnificativ a tulburrilor motorii, senzitive i cognitive din entitile nosologice menionate. Se administreaz din faza acut, 30 ml pe zi, 1015 zile, dup care se trece la tratament cronic intermitent, de 10 ml pe zi, 10 zile pe lun, o perioad ndelungat, funcie de rezultate (n general, cel puin 2 ani). Toate aceste mecanisme contribuie la controlul proceselor apoptotic-like. Extract standardizat i titrat de Ginkgo Biloba (EGb761) conine peste 40 de principii active, ntre care ginkgolidele i bilobalidele specifice acestui extract au demonstrat, prin numeroase studii, efecte farmacologice favorabile reale; de menionat c dintre toate produsele comerciale doar acest extract are o compoziie n care prin procedee complexe de tehnic farmaceutic s-au pstrat doar substanele cu efect favorabil n timp ce altele, precum acizii ginkgolici i alte substane au fost ndeprtate (acestea din urm putnd s aib unele efecte adverse i interaciuni medicamentoase, n particular cu anticoagulantele orale). Are un mod de aciune complex la nivel vascular, exercitnd un efect vasoreglator asupra arterelor. Crete rezistena vascular i scade permeabilitatea capilarelor. Crete tonusul pereilor venoi. Hemoreologic, scade hiperagregabilitatea plachetar (efect anti-FAP) i eritrocitar (efect antisludge). La nivel tisular protejeaz integritatea membranelor celulare prin neutralizarea radicalilor liberi. Stimuleaz procesele de compensare neuronal. Amelioreaz metabolismul energetic bazal, stimulnd captarea oxigenului i consumul aerob al glucozei i favoriznd epurarea lactailor. Unele studii (confirmate printr-o analiz Cochrane i mai multe metaanalize) subliniaz efectele favorabile asupra fenomenelor demeniale (motiv pentru care n Clasificarea OMS a medicamentelor a fost recent nregistrat i n grupa produselor antidemeniale). Exist dovezi clinice i imagistice care demonstreaz efectul inhibitorilor recaptrii serotoninei (SSRI) - de exemplu fluoxetina - n stimularea sinaptogenezei, ajutnd reorganizarea funcional a hrilor corticale dup accident vascular cerebral sau traumatism cranio-cerebral. Efectele pe neuroplasticitate par s fie independente de efectul antidepresiv, dar nsui efectul antidepresiv poate influena pozitiv recuperarea.

I.3. Recuperarea deficitelor neurologice la pacieni cu accident vascular cerebral I.3.1. Personalul necesar recuperrii bolnavului Este necesar ca fiecare persoan care prezint un deficit neurologic s aib acces la un medic specialist n recuperarea neurologic. Este nc controversat numrul acestora, dar n multe dintre rile n care exist servicii de recuperare neurologic se consider c 2 medici la o populaie de 250.000 de locuitori ar fi rezonabil pentru funcionarea unui asemenea serviciu. n unele ri, recuperarea este realizat de medici neurologi n timp ce n alte ri aceste servicii sunt coordonate de specialiti n recuperare. Recomandarea European Task Force este de a exista o pregtire dubl n ambele domenii: att neurologie, ct i recuperare medical. Recuperarea neurologic trebuie s fie efectuat de o echip multidisciplinar specializat ntr-un asemenea domeniu. Aceasta ar trebui s conin: - medic neurolog; - fizioterapeut; - specialist n psihoterapie i tiine psihocomportamentale - specialist n terapie ocupaional; - specialist n recuperarea limbajului; - accesul la servicii de neurofiziologie clinic; - asistente medicale specializate n recuperare neurologic; - accesul eventual ocazional sau intermitent la servicii ca: dietetician, asistent social, ortopedie, urologie, chirurgie plastic. O echip de recuperare condus de un neurolog ofer o mai bun coordonare a procesului de reabilitare a bolnavului. Centrele de recuperare neurologic trebuie s constituie nuclee de nvmnt pentru personalul medical (medici i asistente medicale) i pentru kinetoterapeui. n acelai timp, la nivelul acestor centre exist necesitatea constituirii unor echipe care s realizeze proiecte de cercetare pe teme de recuperare neurologic. I.3.2. Principiile recuperrii pacienilor cu accident vascular cerebral

Aceste principii trebuie bine stabilite de la nceputul perioadei de recuperare, sau chiar imediat dup diagnosticarea accidentului vascular cerebral, fiind de o importan deosebit pentru recuperarea neurologic i recuperarea deficitelor psihocomportamentale ale bolnavului n cauz. Principiile constau n: - restituie; - substituie; - compensare. Starea pacienilor tinde s se mbunteasc n timp, dar gradul de recuperare a funciilor i durata recuperrii depinde n primul rnd de suportul extern oferit bolnavului. Restituia este relativ independent de variabile externe cum ar fi stimularea fizic i cognitiv. Restituia include evenimentele biochimice i genetic induse care au loc pentru mai buna restaurare a funcionalitii esutului nervos, cum ar fi reducerea edemului, resorbia sngelui, restaurarea curenilor ionici i a transportului axonal. Substituia depinde de stimuli externi (gimnastica i exerciiul cu membrul superior sau inferior afectat de hemiparez de exemplu). Adaptarea poate depinde n mare msur de reelele cognitive, vizuale sau pro-prioceptive ce ajut nvarea i guverneaz plasticitatea dependent de activitate. Reelele cognitive pot s le includ pe cele ale controlului contient al micrilor, ale ateniei, motivaiei i ale fixrii unui el. Este necesar trecerea la o nou strategie de control. Substituia include adaptrile funcionale ale reelelor neuronale rmase sau parial refcute pentru compensarea componentelor pierdute sau distruse. Substituia poate avea loc prin cile neuronale parial cruate, reorganizarea plastic a reprezentrii corticale a micrilor, modificarea activitii componentelor reelei motorii (modificarea generatorului central al pattern-ului pentru mers, etc.) sau a altor mecanisme biologice asociate cu nvarea i eficacitatea sinaptic. Compensarea are ca scop reducerea neconcordanei existente ntre abilitile pacientului i necesitile cerute de mediu. Constituie cea mai des folosit cale pentru recuperarea pacienilor, incluznd mai multe aspecte: remedierea (antrenamentul pogresiv al funciei parial pierdute), substituia comportamental (nlocuirea aptitudinii pierdute cu alta disponibil sau nou nvat, utiliznd dac este necesar i ajutorul ortezelor), acomodarea (schimbarea elului final care nu mai este realizabil cu un altul), asimilarea (schimbarea atitudinii celor din jurul bolnavului sau modificarea mediului).

I.3.3. Mecanismele biologice implicate n procesul de recuperare Aceste mecanisme in n special de plasticitatea sistemului nervos. Se poate vorbi de plasticitatea reelei neuronale avnd n vedere urmtoarele aspecte: - recuperarea excitabilitii neuronale; - activitate pe cile parial cruate: - plasticitatea reprezentrilor corticale n cadrul gruprilor neuronale; - recrutarea de reele neuronale paralele inactive n mod normal; - modularea semnalizrii intraneuronale pentru funciile trofice; - reglarea produciei i eliberrii neurotransmitorilor precum i a receptorilor postsinaptici; - nmugurirea axonal i dendritic a neuronilor indemni; - regenerarea axonal; - remielinizarea; - neurogenez. De asemenea, are loc stimularea producerii de noi celule din celulele stem neurale aflate n zona subventricular i n hipocamp. I.3.4. Cuantificarea deficitelor i disfunciilor Cuantificarea i identificarea principalelor tipuri de disfuncii recurg la: examen clinic, examene imagistice, examene neurofiziologice. Examenul clinic poate face un bilan al deficitului de for, al tonusului muscular, al tulburrilor de sensibilitate, al modificrilor trofice, al funciei sfincteriene i al altor disfuncii din sfera neuropsihologic. Examenele imagistice utiliznd razele X, IRM, tomografia cu emisie de foton unic (SPECT), tomografia cu emisie de pozitroni, ecografia i ultrasonografia Doppler, completate cu tehnici elec-trofiziologice ca electromiografia, electroencefalogra-fia, potenialele evocate, stimularea magnetic trans-cranian ofer date despre leziunea iniial i evoluia acesteia. Testrile neuropsihologice i n special identificarea afaziei i a subtipurilor acesteia ofer date noi n vederea unei terapii i a unor exerciii specifice din sfera recuperrii cognitive i a tulburrilor de vorbire.

Cuantificarea disponibilitii de activitate fizic prin testele de efort i colaborarea cu medicii cardiologi reprezint o alt precauie de care medicul neurolog de recuperare trebuie s in seama. Pentru cuantificarea afectrii nervoase i a gradului recuperrii sunt folosite scale clinice. Acestea pot s vizeze activiti focale sau activitatea zilnic a pacien tului. Cteva dintre cele mai utilizate scale sunt: The Motor Assessment Scale, The Rankin Scale, Stroke-specific Quality of Life Scale. I.3.5. Importana recuperrii n accidentul vascular cerebral i traumatismele cranio-cerebrale, importana recuperrii este enorm att din punctul de vedere al beneficiilor aduse direct pacientului, ct i din punctul de vedere al societii, bolnavul putndu-i relua autontreinerea sau chiar activitatea productiv. Centrele de recuperare sunt punctelecheie care contribuie la creterea supravieuirii i a calitii vieii zilnice pentru pacienii cu AVC sau traumatisme cranio-cerebrale. Intensitatea terapiei n aceste centre este mai mare dect n seciile clinice obinuite de neurologie sau neurochirurgie, acest factor determinnd mbuntirea semnificativ mai rapid i mai complet a funciilor nervoase pierdute sau afectate. Printre modalitile specifice de tratament se numr biofeed-back-ul electromiografic, stimularea electric funcional, antrenamentul fizic, utilizarea feedback-ului auditiv sau poziional, terapia prin utilizare forat sau constrns. Recuperarea pacientului cu AVC trebuie s nceap ct mai devreme. Trebuie fcut ns distincia ntre recuperarea din faza acut a accidentului vascular cerebral (care trebuie nceput n unitatea de urgene neuro-vasculare) i recuperarea precoce nceput la mai puin de trei luni de la debut n centrele specializate. Exist studii referitoare la utilizarea ghidurilor terapeutice n recuperare, subliniindu-se importana unei strategii bine puse la punct care mbuntete semnificativ rezultatele (LaClair et al 2001, Duncan et al 2002). n ceea ce privete intensitatea programului de recuperare, se consider la ora actual c o cretere a intensitii programului de recuperare are ca rezultat grbirea recuperrii funcionale mai degrab dect efectuarea de activiti suplimentare. Centrele de recuperare trebuie s aib n vedere atingerea ctorva parametri: - prevenirea recurenelor;

- protecia cutanat; - disfagia; - controlul sfincterian; - reabilitarea senzorio-motorie; - deficitele de percepie hemineglijena; - comunicarea; - alterarea neuropsihologic remedierea tulburrilor afective, disfunciile cognitive i comportamentale; - reintegrarea dup externare.

I.3.6. Metode pentru recuperarea deficitelor fizice Conform principiului Mens sana n corpore sano, n cazul pacienilor cu deficite neurologice post accident vascular cerebral, este necesar o restituire ct mai bun a funciilor fiziologice, precum i a calitilor motrice, pentru a putea lucra intens pe partea tulburrilor cognitive i psihocomportamentale. Privind din alta direcie, un pacient care i poate relua activitatea fizic foarte aproape de normal, va avea o stare mult mai bun din punct de vedere moral, putnd i dorind s participe la procesul de recuperare a tulburrilor comportamentale. n continuare, voi descrie succint o serie de metode pentru recuperarea fizic a pacientului tu tulburri neurologice: Metodele ortopedice sunt primele aprute din punct de vedere istoric. Ele utilizau mijloace folosite n ortopedie (orteze, proteze etc.) pentru a antrena un singur muchi sau un grup restrns de muchi. Aceste metode ns nu ddeau rezultatele scontate pentru pacienii cu sindrom de neuron motor central. Metodele neurofacilitatorii se bazeaz pe ipoteza conform creia sistemul nervos are o organizare ierarhic, afectarea segmentului superior determinnd dezinhibarea unor modele comportamentale stocate la niveluri inferioare. Recuperarea se bazeaz pe reproducerea micrilor normale ale pacientului de ctre terapeut precum i poziionarea pacientului n posturi ce inhib reflexele. La ora actual focalizarea pe spasticitate sau reflexe de echilibru sau postur este considerat depit, dei tehnicile au evoluat mult.

Metodele educaionale au ca scop final nvarea adulilor i copiilor cu deficite motorii s funcioneze independent n societate, integrnd terapia fizic, ocupaional sau lingvistic. Metoda programului motor se aseamn cu metodele neurofacilitatorii, dar n acest caz pacientul este ncurajat s coopereze n efectuarea unor micri sau activiti specifice. Actualmente sunt utilizate tehnici de reabilitare ce combin avantajele vechilor metode n lumina noilor date de patofiziologie a AVC i traumatismelor craniocerebrale. Antrenarea forei musculare i a condiiei fizice Antrenamentul fizic susinut nu influeneaz negativ tonusul muscular i crete rezistena la oboseal. Imobilizarea dup AVC duce la deteriorarea, n cel mai bun caz uoara atrofie a esutului muscular i la diminuarea funcionalitii generale a pacientului. Alterarea esutului muscular i a celui conjunctiv ncepe la 24 de ore dup imobilizare, dup Goldspink i Williams, de aceea este prudent combinarea antrenamentului fizic cu un program de ntinderi, ce va fi descris n continuare. Aici se poate aduga i aa numita terapie prin constrngere, ce se bazeaz pe forarea pacientului s i foloseasc membrele sau segmentele afectate, cele contralaterale, sntoase, fiind blocate. Antrenamentul la banda rulant mbuntete semnificativ performanele la mers ale pacienilor cu deficite de acest tip, dar trebuie aplicat doar n cazul n care pacientul este capabil de a sta n ortostatism i de a-i menine o stare de echilibru, cel puin parial sau susinut de ctre terapeut. Exerciiul mental este o tehnic recent descoperit, ce are la baz reeducarea circuitelor neuronale responsabile pentru anumite micri, ce pot fi exersate mental de ctre pacient, pentru o mai buna colaborare a sistemului nervos central cu cel periferic. Este de asemenea denumit micare imaginar" i implic repetarea imaginar a micrii n lipsa contraciei musculare efective. Cercetri recente au artat c n acest mod sunt folosite ariile cerebrale, cile neurale i procesele cognitive asemntor cu o situaie real. ntinderile, ortezele i poziionrile Tulburrile tonusului muscular sunt comune dup leziuni ale sistemului nervos central. Este foarte important s se evalueze tonusul muscular i limitarea micrilor imediat dup evenimentul acut. Gossman et al. au descoperit c numrul de sarcomere

scade semnificativ dup 24 de ore. Primele proceduri care se aplic pacientului vizeaz normalizarea tonusului muscular, a posturii, meninerea mobilitii muchilor i articulaiilor. ntinderea poate influena att proprietile biomecanice ale esuturilor moi ct i pe cele neu-rofiziologice. Modelele experimentale animale i experiena acumulat pe pacieni subliniaz importana ntinderilor. Ortezele sunt definite ca aparate externe pentru modificarea caracteristicilor structurale sau funcionale ale sistemului neuromuscular. Cele mai des prescrise orteze sunt cele pentru glezn-picior care mbuntesc mersul i mpiedic apariia contracturilor dureroase la nivelul membrului afectat. Stimularea electric Stimularea electric implic aplicarea unui curent electric pe piele pentru a provoca o contracie muscular ce va reduce durerea i spasticitatea i va menine limitele micrilor, fcnd parte din metodele de tratament belneofiziokinetoterapeutice. Stimularea electric poate fi utilizat pentru stimularea muchilor slbii sau pentru stimularea contraciilor dac acestea sunt prea slabe. Unele studii au evideniat c asocierea fizioterapiei convenionale cu stimularea electric a fost eficient n prevenirea subluxaiilor la diferite nivele, precum i a mbuntirii mobilitii i funciilor membrelor superioare i inferioare.. Sunt n curs de colectare i analizare date privind influena asupra durerii, rezultatele preliminarii indicnd o influen pozitiv. Stimularea magnetic transcranian Aprut la mijlocul anilor '80, Stimularea Magnetic Transcranian (Transcranial Magnetic Stimulation - TMS) este o tehnic ce permite inducerea unui cmp magnetic cu particulariti specifice ce poate fi focalizat pe o anumit zon n vederea obinerii unor rezultate neuroplasticizante pozitive. Recent a fost dezvoltat TMS repetitiv (rTMS) ce trimite trenuri de impulsuri spre esutul cerebral, obinnduse astfel efecte asupra funciei motorii i psihice, acest tip de procedur crescnd i excitabilitatea cortical n zonele n care a fost aplicat. Biofeedback-ul Este definit ca tehnica utilizrii echipamentului electronic pentru a semnala pacientului funcionarea unuia dintre sistemele sau organele sale, acesta putnd s contientizeze astfel modificrile survenite i ncerca ulterior compensarea acestora. Cea mai larg aplicat tehnic este aceea a biofeedback-ului electromiografic.

Spasticitatea i durerea Spasticitatea este una dintre caracteristicile sindromului de neuron motor central. Trei mecanisme principale sunt implicate: modificarea muchiului, noi colaterale neuronale la nivel spinal, exagerarea reflexelor spinale care nu mai sunt modulate de la nivel superior. Scopul tratamentului spasticitii este acela de a mbunti funcia motorie; ocazional spasticitatea poate fi dureroas, limitnd n plus micarea. Tratamentul trebuie s ia n considerare efectele musculaturii spastice asupra articulaiilor i poziiei n repaus. Prima etap a managementului spasticitii trebuie s exclud prezena cauzelor non-neurologice de spas-ticitate. Poziia individului este de importan major, reducnd riscul apariiei neuroalgodistrofiei. Mersul i ortostatismul trebuie ncurajate ct mai devreme. Tratamentul combin fizioterapia, ortezele i tratamen tul medicamentos. Fizioterapia are ca scop meninerea stabilitii posturale, conservarea i ameliorarea motili-tii prin exerciii regulate de kinetoterapie, prevenirea contracturilor, meninerea unor posturi corecte. Spasticitatea care apare inevitabil la pacienii cu leziuni ale etajelor superioare ale sistemului nervos central poate fi agravat uneori de diverse condiii. Astfel, infeciile urinare, tulburrile de tranzit intestinal, prezena escarelor, tratamentul ortopedic (orteze) inadecvat, mbrcmintea sau nclmintea prea strmte pot crete spasticitatea, fiind necesar, pe lng eliminarea cauzei, suplimentarea cu tratament medicamentos, individualizat n funcie de comorbiditile asociate i de tolerana pacientului. Preparatele medicamentoase care diminueaz spas-ticitatea pot fi grupate n: - medicamente de prim alegere: baclofenul, tizani-dina, sau asocierea prudent a acestora; - medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapentin; - medicamente de a treia alegere: toxin botulinic, clonidin, dantrolenum; - alte medicamente cu utilizare limitat sau strict controlat, unele fcnd nc obiectul unor studii clinice controlate: tetrahidrocanabinol, opioizi, feno-tiazine, glucocorticoizi, ciproheptadina. n situaiile n care tratamentul conservator eueaz, se poate interveni chirurgical prin proceduri simptomatice, cel mai frecvent fiind folosite tenotomiile i modificrile de inserie tendinoas.

Durerea poate lua forme diverse: hiperalgezie, hi-perestezie, hiperpatie sau parestezii, mprumutnd caracterele durerii neuropatice. Poate fi acut sau cronic, profund sau sub form de arsur, cu localizare greu de delimitat sau segmentar. Uneori durerea poate fi lancinant, uor confundabil cu o nevralgie esenial de trigemen cnd se localizeaz la nivelul feei. Alteori durerea nu este neuropatic, ea datorndu-se unei infecii de ci urinare inferioare, sau poate s fie o durere nociceptiv musculo-scheletal indus de spasticitate, imobilizare, decubit, viciu de postur etc. Ca i n cazul spasticitii, cauza durerii trebuie identificat pentru a corecta condiiile generatoare. Fiziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentul acestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Medicamentele folosite depind, de asemenea, de tipul de durere. n cazul durerii neuropatice pot fi utilizate gabapentina, prega-balina, carbamazepina, oxcarbazepina, amitriptilina, nortriptilina, valproatul sau alte medicamente anti-epileptice care adesea au n spectrul terapeutic aceast indicaie, n doze i forme farmaceutice adaptate toleranei individuale. De asemenea sunt utilizate cu succes i alte antide-presive, analgezici opioizi, ageni blocani adrenergici. Eficiente sunt i unele metode alternative de tratament: stimulare electric nervoas transcutanat, stimularea sistemului nervos central sau proceduri ablative pe sistemul nervos. Tulburrile echilibrului i vertijul Tulburrile echilibrului pot avea ca i cauz instabilitatea (provocat de spasticitate, lipsa forei musculare, deficite senzoriale, afectare a orientrii spaiale) sau pierderea coordonrii ntre postur i micare. Exerciiile repetate de postur i mers duc la readaptarea pacientului la noile ci de achiziie a informaiei privind spaiul tridimensional i poziia s n acest spaiu. Vertijul poate fi produs prin mecanisme periferice sau prin mecanisme centrale. Tratamentul trebuie s aib n vedere substituirea mecanismelor normale, afectate, cu altele compensatorii, integre. Coordonarea privirii i coordonarea micrilor capului i ale ochilor, dezvoltarea unor strategii de ortostatism i mers reprezint baza recuperrii pacientului cu vertij. Disfagia i tulburrile de deglutiie Recuperarea deglutiiei se face de obicei destul de repede post -accident vascular cerebral ischemic, dar totui este necesar prezena unui sistem de hrnire parenteral.

Deglutiia se recupereaz prin stimulare senzorial, exerciii i manevre de nghiire. Incontinena Aparatul excretor poate fi afectat fie de incontinena vezical, fie de tulburri ale evacurii urinei. n primul caz, exerciiile musculaturii pelvine sunt eseniale pentru reluarea continenei, iar n cazul dificultilor de evacuare se poate apela la cateterizare. Incontinena pentru materii fecale pune probleme mai mari, dat fiind i riscul de infecie sporit, i de aceea se reolv de obicei n colaborare cu serviciile de specialitate. Recuperarea tulburrilor de vedere Leziunile emisferice posterioare produse prin AVC sau traumatisme craniocerebrale sunt adesea sociate cu tulburri de vedere ce perturb activitile zilnice. S -au raportat multe recuperri spontane pentru acest tip de tulburri, dar au fost dezvoltate i programe specifice de recuperare pentru hemianopsie, neglijena vizual, acromatopsie, akinetopsie, prosopagnozie, sindromul Balint. Afazia i dizartria Spre deosebire de alte funcii recuperate, vorbirea se poate recupera uneori aparent total, nu att prin mecanisme compensatorii, ct mai degrab prin nlocuirea total a funciei pierdute la nivel central. La ora actual exist numeroase programe de recuperare a afaziei, cu rezultate bune, documentate prin studii clinice. Din punct de vedere farmacoterapic, afazia poate beneficia de ajutorul bromocriptinei, amfetaminelor sau piracetamului. Dizartria necesit metode specifice de recuperare, incluznd exerciiile de vorbire i articulare, exerciiile motorii orale.

I.3.7. Recuperarea deficitelor psihice Recuperarea funciilor cognitive Sunt necesare metode de tratament cognitive i neuropsihologice. Afazia i tulburrile vizuale se recupereaz prin nlocuirea zonelor corticale pierdute cu altele noi. Tulburrile memoriei sunt adesea greu de recuperat, soluii putnd constitui antrenarea codificrilor, a memoriei reziduale, sau ncurajarea folosirii de suport extern (scriere). Tulburrile emoionale necesit intervenia psihoterapeutului.

Demena Agenii neuroprotectivi i inhibitorii de colineste-raza au dat pn n prezent cele mai bune rezultate, existnd numeroase studii n acest sens. Depresia i fatigabilitatea Apar ca i sechele ale leziunilor sistemului nervos central. Tratamentul se axeaz pe psihoterapie i tratamentul farmacologic al tulburrii depresive. Fatigabi-litatea nu este adesea luat n coniderare, fiind privit ca un efect secundar al leziunii la nivel central. Tulburrile de somn Din nefericire, tulburrile de tip hipersomnie nu beneficiaz ntotdeauna n practica curent de suport terapeutic (exist posibilitatea utilizrii unor medica mente ca modafinil-ul, nenregistrat deocamdat n Romnia, dar cu supravegherea reaciilor secundare posibile n contextul profilului patologic al bolnavului i mai ales al comorbiditilor) influennd negativ calitatea vieii. Insomnia i parasomniile trebuie tratate n primul rnd prin modificarea i adaptarea mediului nconjurtor al bolnavului, medicaia rmnnd ca i ultim alternativ.

CAPITOLUL II TULBURRILE PSIHOCOMPORTAMENTALE LA PACIENII CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Toate tipurile de accidente vasculare cerebrale determin o serie de modificri psihice, att n ceea ce priveste sistemul de personalitate, ct i n ceea ce privete performanele cognitive ale pacientului. Astfel, dup perioada de stare i de remisie a accidentului cerebral, este absolut necesar o investigare amnunt a funciilor cognitive i a comportamentului, simultan sau imediat dup observarea unor rez ultate pozitive a terapiei fizice. n aceste condiii, pacientul se simte mai optimist, i astfel exist ansa ca acesta s coopereze i vindecarea neuro-psihic s fie cu succes. Aadar, tulburrile psihologice aprute n urma accidentului vascular cerebral ischemic pot fi de mai multe feluri, viznd aspecte diferite ale vieii psihice: de personalitate, cognitive, afective, etc. II.1. Tulburri ale sistemului de personalitate Personalitatea este un sistem biopsihosocial care se elaboreaz n cursul evoluiei social-istorice a omului, prin interaciunea individului cu ansamblul social n care se dezvolt. Personalitatea realizeaz integrarea diferitelor procese psihice i

psihofiziologice: reactivitatea, mobilitatea, fondul energetic, procese cognitive, emoionale, volitive, motivaionale. Aceste procese sunt structurate n trei instane ale personalitii: temperamentul, caracterul i aptitudinile. Toate aceste instane sunt afectate n cazul pacienilor care au suferit un accident vascular cerebral, n funcie de gravitatea acestuia. Astfel, pot sa apar tulburri de personalitate paranoide, schizoide, histrionice, antisociale, evitante sau dependente. Cteva caracteristici ale fiecrei tulburri n parte vor fi regsite n cele ce urmeaz. n cazul prezentei lucrri, trebuie s avem n vedere att tulburarile de personalitate propriu-zise, ct i acele modificri, mai mult sau mai puin evidente, ce tin de caracterul ori chiar de temperamentul pacientului respectiv. n clinic, de cele mai multe ori se observ astfel de modificri post AVC ischemic. Dintre cele mai frecvente tulburri din sfera sistemului de personalitate, amintim starea de nervozitate a

pacienilor, cresterea gradului de impulsivitate uneori cu pusee agresive faa de cadrele medicale si/sau aparintori, tolerana sczut fa de situaiile frustrante, dispoziie depresiv sau apatic, accentuarea gradului de neuroticism etc. Aceste tulburri pot avea caracter tranzitoriu, o evolutie pozitiv fiind asociat n cele mai multe cazuri cu recuperarea intr-o ct mai mare masur a funciilor i abilitilor afectate n urma ischemiei cerebrale. Remisia tulburrilor de personalitate poate fi parial sau total, sansele unei remisii totale depinzand i de intervalul de timp necesar recuperrii. n cazul n care procesul recuperrii funciilor afectate este dificil, iar rezultatele sunt prea puin evidente, tulburrile de personalitate descrise mai sus au tendina de a se croniciza i permanentiza. n urma acestui proces, se formeaza un cerc vicios ntre tulburarile sistemului de personalitate i sechelele post ischemice reacie n lant autopropagat n care deficitul motor spre exemplu, accentueaz dispoziia depresiv, care, la randul ei cupeaz aspectele volitiv motivaionale de producer e a limbajului scznd astfel i mai mult performanele verbale i accentund i mai mult depresia iniial. Aceste modificri vor fi evaluate prin intermediul testelor de personalitate, care vor releva modificrile caracteriale i comportamentale survenite n urma unui AVC, cunoscut fiind faptul c efectele secundare ale acestuia implic modificarea anumitor trsturi de personalitate, relaionare i de sistem emoional. Alturi de observaie i interviu inerente oricarei abordri psiho-clinice, testele de personalitate pot fi : a. obiective - cu ajutorul crora se urmrete cunoaterea direct a comportamentului subiectului, a diferitelor lui reacii perceptibile; b.subiective - n care subiectul, pentru a fi cunoscut, este pus s vorbeasc despre sine ; n prezent, psihologii consimt c anumite faete ale personalitii pot fi investigate i evaluate cu ajutorul anamnezei, chestionarelor i a scalelor de apreciere; c. teste proiective de personalitate sau metode proiective - sunt constituite din totalitatea tehnicilor prin care subiectului i se solicit rspunsuri fa de stimuli nestructurai, pe care acesta va tinde s-i interpreteze prin prisma propriilor trsturi de personalitate. Principalele tulburri comportamentale ce pot fi regsite la bolnavul cu AVC sunt descrise mai jos: 1) Tulburarea de personalitate paranoid Indivizii cu tulburare de personalitate paranoid manifest o vigilen crescut n cadrul mediului n care triesc, ca urmare a nencrederii pe care o resimt fa de cele

mai multe persoane care i nconjoar, n cazul de fa datorate probabil i sechelelor post-AVC. Sunt manipulativi, ncercnd s obin ct mai multe avantaje din relaiile cu alte persoane, n detrimentul intereselor acestora. Deoarece sunt suspicioi i foarte sensibili fa de comportamentul i inteniile celorlali pe care le consider ruvoitoare, aceti indivizi pot provoca neplceri importante de natur profesional, legat i chiar fizic unor persoane nevinovate. n condiii de stres extrem, constriuiesc realitatea nconjurtoare numai pe baza propiilor percepii i a realitilor personale, nelund n considerare perspectivele de via ale celorlali, diferite de ale lor i chiar impunndu-le acestora modul lor de percepie i de gndire. 2) Tulburarea de personalitate schizotipal Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal, manifest o disponibilitate foarte redus de a stabili relaii interpersonale adecvate, dar se difereniaz fa de acetia prin tulburrile de comunicare. Acest tip de tulburare de personalitate poate surveni la bolnavul neurologic, post accident vascular cerebral, care datorit ocului suferit i poate schimba radical modul de gndire i perspectiva asupra vieii. Aceste tulburri se datoreaz unui mod de gndire ciudat ce se poate transforma ntr-un sistem de valori excentric, neobinuit, dar i unor tulburri emoionale de tipul disforiei, instabilitii emoionale, suspiciozitii i ostilitii, remarcate n multe din cazurile cu atac vascular n antecedente. 3) Tulburarea de personalitate antisocial Aceast tulburare de personalitate poate fi extrem de frecvent ntlnit la pacienii cu atac vascular cerebral. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial se caracterizeaz prin egocentricitate, incapacitatea de a fi consecveni unui plan de via, comportament antisocial mai mult sau mai puin motivat din punct de vedere al beneficiilor materiale, lipsa corectrii comportamentului prin prisma nvrii din experienele anterioare. n cazul de fa, tulburarea de personalitate poate fi datorat furiei resimite de ctre bolnav, incapacitii aparente de a se recupera, i completei demoralizri cu privire la posibilitatea de a avea o via normal, sau foarte apropiat de normal, dup tratamentul de recuperare. n relaiile interpersonale aceti indivizi dispun de farmec superficial, exprimat prin volubilitate, expresivitate general, ceea ce faciliteaz stabilirea acestor relaii. n

fapt relaiile sunt construite pe baze nesincere, nestatornice, lips de responsabilitate, ceea ce nu aduce sentimente de remucare. n plus, manifest arogan, dispre i lips de empatie fa de suferinele altora.

4) Tulburarea de personalitate borderline Motivele menionate anterior la pacienii cu accident vascular cerebral, pot duce i la o tulburare de tip borderline. Persoanele cu tulburare de personalitate borderline sunt persoane instabile emoional n plan relaional ce vizeaz ambele extreme (apatie i agresivitate), ce se caracterizeaz i prin impulsivitate i impredictibilitate, manifestate prin dificulti importante n controlul furiei. Poate exista o relaie violent la abandonul real sau imaginar. n plan personal exist o tulburare a imaginii de sine, un sentiment cronic de vid care pot sta la baza unui comportament autofilic sau automutilant. Aceast imagine poate fi datorat i unor condiii medicale, care imprim pacientului senzaia de inutilitate, incapacitate, cum pot fi i sechelele post AVC. 5) Tulburarea de personalitate evitant Acest tip de tulburare de personalitate se caracterizeaz n principal prin timiditate, inhibiie social, sentimente de inferioritate. Inhibiia social se datoreaz temerii fa de dezaprobarea, evaluarea negativ a celorlali, dar aceast situaie est e ego-distonic, individul dorindu-i n realitate comunicarea uman i stabilirea de relaii multiple. Este o tulburare survenit foarte frecvent la pacienii ce au suferit un AVC. Manifest n permanen o stare de tensiune ce privete lipsa de securitate personal, vis a vis de ameninrile de natur diferit care l pot atinge, datorit strii de sntate precare pe care o are. Nu se implic n activiti noi sau care implic riscuri dein cauza fricii de eec, de punere n dificultate n diferite situaii, n care nu deine controlul, fapt care se reflect n special n reacia pacientului cu privire la recuperarea post-accident vascular cerebral. De asemenea, manifest o sensibilitate deosebit, temndu-se de reject. Se nsoete adesea de anxietate i depresie datorit perceperii unei posibile rejecii sau critici din partea celorlali. n cazul bolnavilor cu AVC, aceast percepie este datorat deficitelor fizice i senzoriale din cadrul patologiei, deficite care aduc i temeri de a fi respins, de a fi o povar pentru ceilali.

6) Tulburarea de personalitate dependent Persoanele care prezint aceast tulburare de personalitate manifest o lips major de ncredere n sine, lips de iniiativ, fapt de explic stabilirea unei relaii cu persoane puternice care sunt capabile a-i oferi un sprijin solid, s adopte decizii n locul lor i pe care s se bazeze n orice situaie. Este cea mai frecvent tulburare de personalitate survenit la pacienii ce au suferit un accident vascular cerebral. Pentru a pstra aceast legtur ce induce o stare de siguran, persoana cu tulburare de personalitate dependent i atac vascular cerebral n antecedente este capabil de a face unele lucruri indezirabile pentru a nu-i pierde suportul, chiar dac starea de sntate nu-i permite. Se tem de abandon, iar atunci cnd sunt prsite, aceste persoane pornesc n cutarea unui alt suport care s le asigure o existen sigur. 7) Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv Indivizii cu tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv sunt excesiv de ordonai, avari, ncpnai, preocupai n foarte mare msur de reguli i obligaii. O tulburare de aceast natur poate surveni la pacientul cu accident vascular cerebral masiv, care nu mai sunt capabile s-i ornduiasc viaa de unul singur, iar pentru atingerea scopurilor legate de viaa de zi cu zi au nevoie ca persoanele din mediul n care triesc s suplineasc anumite activiti de care acesta nu mai este capabil. Manifest un respect excesiv fa de autoritate, dorind s interacioneze numai cu cei care i urmeaz cu strictee regulile lor. II.2. Anxietatea i atacul de panic Accidentul vascular cerebral reprezint o patologice extrem de complex, care supune pacientul unui traumatism cu extinderi variabile ale materiei cerebrale, chiar i unor perioade lungi de com. Atunci cnd pacientul devine contient, realizeaz n cele mai multe din cazuri c numeroase funcii de baz ale organismului su sunt total sau parial alterate, n funcie de intensitatea i cantitatea de substan expus atacului cerebral. Astfel, ca i prim reacie normal este anxietatea, chiar atacurile de panic manifestate de ctre pacient. Aceasta reprezint linia de start a tulburrilor psihocomportamentale n cazul bolnavului cu AVC. n continuare, voi descrie cteva caracteristici ale anxietii i atacului de panic, ce se regsesc la pacientul n cauz.

Referitor la anxietate, ea prezint urmtoarele caracteristici: stare de nelinite, de team, chiar fric, nemotivat de existena unui pericol real, identificabil (team fr obiect"). Dac n limba englez exist un termen identic (anxiety"), n limba german ea se exprim prin termenul Angst" (care mai nseamn i fric), iar n limba francez mai exist un termen, angoisse", preluat i n limba romn, angoas" - care complic puin nelegerea termenului anxietate. Aceasta se datoreaz faptului c angoasa ar reprezenta, dup Littre, o stare afectiv cu coninut somatic intens exprimat (identificat, n primul rnd, prin dificultatea de a respira) i concomitent cu o mare tristee", n timp ce anxietatea ar fi un prim stadiu al angoasei sau o angoas fr manifestrile neuro-vegetative care o nsoesc de obicei. Uzual se consider c anxietatea - indiferent dac atinge sau nu gradul de angoas sau limita extrem, denumit atac de panic" - este nsoit de un cortegiu bogat de acuze somatice, n cazul n care starea bolnavului cu AVC permite, dei examenul clinic i analizele de laborator nu ndreptesc aceste temeri. Cele mai frecvente consecine somatice ale anxietii sunt dispneea (hiperventilaie, uneori neobservat de ctre pacient), hipersudoraia, tremorul i insomnia. Dar n practica medical anexitatea are ca form major de exprimare atacul de panic. Atacul de panic poate surveni n contextul oricrei tulburri anxioase, ca i al altor tulburri psihiatrice i al unor condiii medicale generale, categorie din care face parte i accidentul vascular cerebral, atacul de panic fiind prezent la un numr mare dintre pacienii cu AVC. Mai multe atacuri de panic recurente, urmate de cel puin o lun de preocupri referitoare la atacul urmtor, cu modificri comportamentale ca rspuns la atacuri, pun diagnosticul de tulburare de panic, n cazul de fa datorat patologiei curente. Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de fric sau disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre cele 13 simptome somatice i cognitive enumerate mai jos. Atacul debuteaz brusc i atinge intensitatea maxim n 10 minute sau chiar mai rapid. 1. Palpitaii 2. Transpiraii 3. Tremor sau trepidaie 4. Senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare 5. Senzaie de sufocare

6. Durere sau disconfort precordial 7. Grea sau disconfort abdominal 8. Senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein 9. Sentiment de derealizare sau depresonalizare 10. Frica de a nu nnebuni 11. Frica de moarte 12. Parestezii 13. Frisoane sau valuri de cldur O metod de tratament care d rezultate bune n mai mult 70% din cazuri este terapia cognitiv-comportamental. Tratamentul medicamentos de elecie este cu medicamente antidepre-sive de tipul inhibitorilor selectivi de recaptare de serotonina (sertralina, fluoxetina, etc). Alte medicaii care pot fi folosite pe termen scurt sunt benzodiazepinele. Lader consider c exist o anxietate normal" (cea cotidian, ca de exemplu cea a omului aflat la volanul unei maini, pe un drum presrat cu pericole) i una patologic (nevrotic") caracterizat printr-o hiperreacie de acest fel a unui subiect fa de o cauz nemotivat, doar presupus (adesea, ea este - tot patologic - fr un substrat definit i, n astfel de situaii se pot invoca, la baza ei, procese incontiente), aceasta din urm fiind regsit la bolnavul cu AVC.

II.3. Depresia la bolnavul cu AVC Depresia nsoete starea post accident vascular cerebral i ar juca un rol etiologic major n prelungirea recuperrii, prin efectul imunosupresiv deja demonstrat de ctre Bartrop asupra celulelor NK, aceasta fiind un stres constant asupra celulelor existente n organismul pacientului n cauz. La bolnavul cu AVC, indiferent de tipologia personalitii, depresia constituie o reacie n plan afectiv, caracterizat printr-o dispoziie disforic", ceea ce numim stare de deprimare", i concretizat n plan psihic prin senzaii de neputin (de pierdere a energiei vitale), cu astenie, mergnd de la tulburri de concentrare a ateniei pn la imposibilitatea de a duce la capt activiti simple, de lips de interes pentru problemele obinuite ale vieii, la care se poate aduga i o imposibilitate a desfurrii acestora datorat strii fizice a bolnavului (inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale sau cele legate de convenienele sociale, ca de exemplu inut vestimentar) i prin

sentimente de autorepro, n genere de culpabilitate sau desconsiderarea propriei valori, caracteristic frecvent regsit la pacienii cu un AVC n curs de recuperare. Dintre foarte numeroasele efecte somatice ale depresiei, punnd uneori serioase probleme de diagnostic diferenial, menionm, scderea apetitului (inclusiv scderea n greutate), insomnia (n special trezirea foarte devreme, matinal) sau, din contr, hipersomnia, pierderea energiei (oboseal, mai ales la trezire) i, ceea ce n literatur abund - prezena a numeroase i variate forme de dureri (cefalee, algii cu sedii diferite etc), multe din acestea ncadrate n tulburrile somatoforme. n cazul pacientului cu AVC, pot aprea oricare din cele descrise anterior, existnd i corelaii cu tipul de personalitate dezvoltat de individ, sau cu tulburarea aprut dup accidentul cerebral. De asemenea, la pacienii cu AVC poate aprea i t ermenul de depresie mascat, ce trebuie propagat n rndul medicilor generaliti i interniti datorit faptului c aceasta se afl la baza a cel puin 5% din cazurile de bolnavi care consult un medic, i n aproximativ 30% din cazurile de pacieni cu accident vascular cerebral n curs de recuperare. Acest concept consemneaz faptul c o multitudine de simptome fizice pot constitui masca unei depresii pe care pacientul o ascunde cu grij fa de cei din jur dar, adesea, i fa de medic. Bolnavul neurologic descris n aceast lucrare poate ascunde cele menionate pentru a nu pune nc o povar pe umerii aparintorilor i medicilor curani, ns atunci cnd aceast form a depresiei devine manifest, ea este de resortul medicului psihiatru..

II.4. Tulburari Cognitive Dezvoltarea uman cuprinde mai multe aspecte: fizice, cognitive, perceptuale, motorii i emoionale. Factorii care influeneaz aceasta dezvoltare sunt n principal de dou tipuri: pe de o parte interni (biologici, ereditari) i pe de alt parte mezologici, de interelaionare cu mediul extern. Termenul cogniie are o accepiune vasta i cuprinde o serie de procese ca invaarea, memoria, percepia, gindirea, imaginaia, atenia, creativitatea Teoriile inteligena etc. Multe dintre aceste procese sunt afectate la comportamentaliste reprezint suportul

pacientul cu accident vascular cerebral. cognitiv n vederea operaionalizrii conceptelor i constructelor descrise mai sus. Instrumentul de lucru ins, este reprezentat de testele cognitive teste aparinand psihometriei, n general, i care cuantific, atat cantitativ cat i calitativ aptitudinile cognitive. Asadar, studierea i

cuantificarea calitativ i cantitativ a proceselor cognitive, att n ceea ce priveste normalul ct i patologicul, se face cu ajutorul testelor psihometrice standardizate.

II.4.1. Testele cognitive la pacientul cu AVC Testele cognitive pot fi incluse n dou mari categorii: 1) Teste de tip screening; ca examinarea minimal a starii mintale (MMSE-

mini mental state examination), Katz Activities of Daily Living Scale, Philadelphia Geriatric Scale, populare pentru c sunt aplicate i validate n aproape intreaga lume, rapide i usor de administrat. Ele testeaz o serie de aspecte ale disfunctionalitii proceselor cognitive sau ale proceselor operaionale simple. Neajunsul lor este ins acela c nu reuesc s fie suficient de sensibile i de precise. 2) Teste mai cuprinztoare, de diagnostic i de evaluare global complex, unele mai dificil de administrat i care, n majoritatea cazurilor, necesita personal calificat n vederea aplicrii, cotrii i interpretrii lor, teste care testeaza mai multe aspecte cognitive. Pentru exemplificare, fluenta verbal, unul din subtestele des folosite n testarea cognitiv (in CAMCOG) cuantifica numrul de cuvinte din aceeai categorie spuse de subiect intr-un minut fiind deci un test care tine cont de timp. Frecvent, pacientul este solicitat s spun cat mai multe animale intr-un minut. Coeficient de memorie (Q.M) sau echivalentul acestuia dup corectia specific grupei de varst testeaz nivelul mnezic al subiectului. Un alt test de evaluare complex a aptitudinilor cognitive, aptitudini diminuate n majoritatea ischemiilor, il constituie BTPAC Bateria de Teste Psihologice de Aptitudini Cognitive. n cazul pacienilor ce au suferit accidente vasculare cerebrale de diferite tipuri, examenul clinic neurologic post AVC este extrem de important. n cadrul examenului clinic post AVC, un rol important l are psihodiagnosticul. Prin intermediul psihodiagnosticului clinic, mai precis a testelor utilizate, obinem o imagine de ansamblu n legtur cu aspectele psihologice, att normale, ct i patologice ale pacientului, punand astfel n evidena acele tulburari psihice n general i cognitive n special care au aparut datorit ischemiei sau episodului hemoragic. Testul psihologic nseamn proba care implic o sarcin identic de executat pentru toi subiecii examinai i care dispune de tehnici precise pentru aprecierea succesului sau eecului i/sau pentru notarea numeric a reuitei.

II.4.2. Testele cognitive de performan Aceste teste evalueaz preponderent aptitudinile cognitive ale pacienilor, punnd n eviden tipul i gradul afectrii funciilor cognitive superioare n urma unui AVC. Argumentarea utilitii efecturii unor astfel de teste este susinut d e concluziile unui mare numr de lucrri de specialitate. Este cunoscut faptul c exist corelaii ntre topografia leziunilor relevate prin rezonana magnetic nuclear cranian i diminuarea specific a anumitor funcii cognitive. Aceast asumpie este ntrit de cercetri ce arat c alturi de problemele medicale specifice, accidentul vascular cerebral are o influen negativ asupra psihicului, att n ceea ce privete consecinele afectiv emoionale, ct i cele cognitive. ntr-un studiu efectuat pe pacieni la 6 luni dup AVC, s-a constatat c 80 % aveau modificri psihologice. Dintre acetia, 51 % prezentau tulburri emoionale, n timp ce 73% prezentau tulburri cognitive. Aa cum putem observa din acest studiu, dintre pacieni prezint tulburri cognitive recunoscute ca atare, la 6 luni dup AVC, moment n care recuperarea lor se afl n plin proces. Testele de performan sunt extrem de numeroase, de la simple metode de evaluare metoda Vierregge, metoda Bernstein i pn la scale i teste complexe Wechsler. La ora actual, nu exist o metodologie unitar de selecionare i de efectuare a bateriilor de teste psihologice la pacienii cu AVC. Testele psihologice, att neuropsihologice, ct i cognitive, utilizate n studiile din ultimul deceniu sunt: MMSE (Mini-Mental State Examination), CAMCOG, CLCE-24, DSST (Digit SymbolSubstitution Test), 3MS (Modified Mini-Mental State Examination), HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). n acest context, o baterie de teste cu coeficieni de validitate i fidelitate ridicai este BTPAC. n practica clinic neurologic, cel mai utilizat test este MMSE (Mini Mental State Examination). Acest test se coreleaz pozitiv i semnificativ cu testele aptitudinale cognitive, printre care i BTPAC. n urma AVC, 57,7 % dintre pacieni prezint cel puin un deficit cognitiv verbal, spaial, mnezic, inferential etc. Problema rezid, ns, din faptul c evaluarea exclusiv prin intermediul MMSE, efectuat n marea majoritate a seciilor de neurologie, eueaz n diagnosticarea a 30 % dintre pacienii cu deficite cognitive post AVC, deficite relevate i cuantificate de teste de aptitudin i cognitive, cum este BTPAC. Aadar, alturi de evaluarea performanelor aptitudinale brute, orientarea i reconversia profesional, evaluarea aptitudinal specific unui domeniu de

activitate, BTPAC i poate dovedi utilitatea n evaluarea clinic a pacienilor dup AVC.

II.4.3. Aptitudinile cognitive evaluate cu ajutorul bateriei de teste psihologice de aptitudini cognitive

Bateria de teste psihologice de aptitudini cognitive (BTPAC) cuprinde 23 de teste i msoar aptitudinile cognitive, adic principalele capaciti endogene de prelucrare a informaiei. Despre aceste capaciti endogene de prelucrare a informaiei putem afirma c sunt stabile n timp i slab contaminate de cunotine, n cazul persoanelor sntoase din punct de vedere fizico-psihic. n cazul pacienilor cu AVC, se constat posibilitatea mbuntirii performanelor cognitive, n special n primele 6 luni. Desigur, msura acestei mbuntiri este specific aptitudinii cognitive vizate i implic o serie de variabile, de la cele medicale neurologice i fiziologice, pn la cele psiho-sociale. Testele prin care se evalueaz fiecare aptitudine n parte, mpreun cu o succint descriere a fiecrui test prezentate n continuare (17). Menionm c s-a omis descrierea testelor de Abiliti Funcionareti i de Capacitate Decizional, acestea neregsindu-se n scopul i problematica acestui articol. 1) Abilitatea general de nvare - abilitatea general de nvare este o aptitudine extrem de complex care vizeaz asimilarea, organizarea i operarea cu noi cunotine i conine: A. Testul de Raionament Analitic evalueaz capacitatea subiectului de a obine informaii noi din combinarea celor deja existente. B. Testul de Transfer Analogic - evalueaz acele procese care ne ofer posibilitatea rezolvrii de noi probleme pe baza similitudinii cu probleme deja rezolvate. C. Testul de Flexibilitate a Categorizrii - evalueaz capacitatea de a schimba rapid criteriul de categorizare i de a grupa obiectele pe baza noului criteriu. D. Testul de Inhibiie Cognitiv i Memorie de Scurt Durat - evalueaz capacitatea de a ignora fluxurile informaionale nerelevante n raport cu sarcina de rezolvat, precum i retenia, pentru un scurt timp, a informaiilor n memorie. E. Testul de Memorie de Lucru - evalueaz capacitatea sistemului cognitiv de a stoca pe o durat scurt de timp informaii relevante din punct de vedere al sarcinii i de a opera n paralel cu aceste informaii.

F. Testul de Interferena Cognitiv - evalueaz capacitatea de a rezista la intruziunile altor fluxuri informaionale dect cel relevant pentru sarcin. G. Testul de Atenie Concentrat - evalueaz capacitatea de concentrare a ateniei prin sarcini de amorsaj negativ. Aptitudinea Verbal - abilitile verbale rezult din capacitatea

2)

subiectului de a nelege sensul cuvintelor (lexicul), de a combina unitile lexicale pe baza unor reguli gramaticale (sintax) i de a nelege textele, prin efectuarea de inferene adecvate. Se compune din urmatoarele teste: A .Vocabular test ce evalueaz capacitatea de a opera cu sensul cuvintelor, pentru a stabili gradul de apropiere semantic. B. Sintaxa - evalueaz abilitatea de a construi propoziii i fraze. C. nelegerea Textelor - evalueaz capacitatea de a deriva sensul adecvat al unui text citit i de a face inferene pe baza textului. Aptitudinea Numeric - aptitudinea numeric este o rezultant a

3)

calculului i raionamentului matematic. Dei apropiate, cele dou procese de calcul numeric i de raionament sunt componente distincte. Testele pe care aceast aptitudine le cuprinde sunt urmtoarele: A. Calcul Matematic - evalueaz capacitatea de a realiza rapid i corect calcule matematice simple utiliznd cele patru operaii aritmetice: adunare, scdere, nmulire, mprire. B. Raionament Matematic - evalueaz capacitatea de a face raionamente pe baza unor iruri numerice. Aptitudinea Spaial - aptitudinea spaial este capacitatea de a genera,

4)

reine i transforma imagini vizuale abstracte. Ea are trei faete, relevate de cele trei teste care o compun: A. Imagini Mintale transformri: testul evalueaz capacitatea unei persoane de a transforma reprezentrile imagistice, n particular prin rotire. B. Orientare Spatial: evalueaz capacitatea unei persoane de a analiza un cmp de stimuli dintr-o perspectiv dat i de a oferi informaii despre acel cmp, pornind de la o nou perspectiv cerut.

C. Generare de Imagini: evalueaz capacitatea unei persoane de a reine mintal o serie de imagini i apoi de a le combina. Aptitudinea de Percepie a Formei - abilitile de percepie a formei A. Constana Formei - evalueaz abilitatea de percepere a constanei formei obiectelor. B. Perceperea Detaliilor - evalueaz abilitatea de percepere a detaliilor din materialele grafice i obiecte. C. Analiza Perceptual Complex - evalueaz abilitatea de discriminare figur-fond. Rapiditatea n Reacii - cuantific rapiditatea reaciilor motorii voluntare, A. Timp de reacie simplu - msoar rapiditatea reaciei motorii la apariia unui stimul. B. Timp de reacie n alegeri - msoar rapiditatea alegerii ntre dou situaii-stimul. C. Timp de reacie n accesarea memoriei - msoar rapiditatea reactualizrii unei informaii din memorie.

5)

integreaz trei tipuri de operaii, standardizate de urmatoarele teste:

6)

ca i rspuns la un stimul dat. Cuprinde urmtoarele teste: