Capitolul 16 .

::- Toxicologie
fi reversibil. n cazul eecului tratamentului conservator,
este indicat dializa extrarenal.. n retentia acut de urin
se practic cateterizarea repetat a vezicii urinare sau se
i.ntroduce o sond. pennanent (o demeure), mai ales
dac se suspecteaz o pos ibil reabsorbtie a toxicului
din vezica urinar. Aceasta este util i pentru evaluarea
corect a diurezei. Unele toxice provoac iritaie gastrointestinal
intens, cu vrsturi severe i diaree care pot antrena
sindrom de deshidratare acut, necesitnd reechilibrarea
hidroelec-trolitic i acido-bazic a bolnavului.
Tipurile, cantitile i metodele de administrare ale
soluiilor hidroelectrol itice trebuie individualizate de la
caz ]acaz. Regulile generale sunt urmtoarele: acoperirea
nevoilor zilnice de lichide i electrolii; nlocuirea pierderilor digestive de ap i electrolii; evitarea intoxicrii
cu ap , a hiperelectrolitemiei sau hipoelectrolitemiei
rezultate din administrarea unor cantitti excesive sau
insuficiente de solutii hidrosaline; corectarea oricrui
dezechilibru al potasiului i calciului; ntreinerea unui
raport caloric proteic i vitaminic adecvat, dac administrarea oral de alimente este imposibil.
Pentru copii este de preferat recurgerea la alimentaie
oral, imediat ce este posibil.
Copilul intoxicat este susceptibil la infecti i i - trata
mentul antibiotic trebuie avut n vedere. Antibioticele
vor fi administrate profilactic n cazul ingestiei sau
aspirrii unor substane toxice care determ incomplicaii
infecio ase previzibile: hidrocarbmi volatile, substane
caustice corozive .a.
Bolnavul intoxicat poate acuza adesea dureri severe,
care trebuie combtute pentru c durerea, prin ea ns~i,
contribuie la ntreinerea ocului (ocul de stres).

INTOXICAII LE ACUTE
CU MEDICAMENTE (SUPRADOZAJUL)

Medicamente antidepresive,
hipnofice, neuroleptice
Antidepresive triciclice
Denumiri comerciale: Amitriptilin (Laroxyl), Clorni~
pramin (Anafranil), Doxep in , Imipram in
(Antideprin, Tofranil)
Acest grup de medicamente cu aciune antidepresiv
este frecvent utilizat la copil, n tratamentul enurezis-ului.
Cele mai frecvent utilizate sunt Imipramina i Amitriptilina.
Efectele toxice majore se datoresc aciunii lor anticolinergice i efectelor ~ard iotoxice datorit aciunii lor
quinidine-like la nivelul miocardului. Toxicitatea drogului
nu este corelat cu nivelele plasmatice deoarece toxicul
liposolubil se tixewJi n esuturi unde nivelul de conceutraie este de 10-100 ori mai mare dect n ser. Este una
dintre intoxicai i1c care fumizeaz cazuri letale la copH,

clinic

541

decesul survenind precoce, n primele 24 de ore de la ingestie

dac doza ingemt a depit un gram (30-35 mglkg).
Manifestrile clinice. Domin efectele anticolinergice,
care sunt redutabile att la nivel central ct i periferic.
Medicamentul ntrzie evacuarea gastric, produce ileus
i retentie acut de urin. Efectele periferice sunt reprezentate de: piele uscat, roie-eritcmatoas, uscciunea
mucoaselor, midriaz, tahicardie, aritmii, hiperpirexie
(efectul scderii secreiei sudorale), hipertensiune arterial.
Aceste efecte sunt bine cunoscute sub numele de sindrom
atropinic. Efectele central -nervoase sunt reprezentate de
dezorientare, agitaie, halucinalii, micri dezordonate
sugernd un comportament psihotic. Coma (gradul
II-ITI) apare frecvent, n primele 1-3 ore de la ingestie, iar
convulsiile sunt relativ frecvente, generalizate, scurte,
precoce. Se adaug semne piramidale (hipelTeflectivitate
osteo-tendinoas, reflex cutanat plantar n extensie).
Manifestrile cardiace sunt comune, severe i
semneaz prognosticul bolnavului. Ele se datoresc att
efectelor anticolinergice ct mai ales cardiotoxicitii
directe a drogului. Prelungirea intervalul ui QRS pe ECG
este cea mai important caracteristic a acestei intoxicaii.
Se pot nregistra blocuri A V de gradull i il, tahicardie
iniial unnat de bradicardie sever (prognostic sever),
t ulburri durabile de repolarizare ventricular, aritmii
ventriculare, hipotensiune arterial cardiogen. Dei, n
timp, tulburrile cardiovasculare urmeaz manifestrilor
anticolinergice, ele sunt de durat i exprim gravitatea
intoxicaiei. Una dintre cele mai redutabile tulburli de
ritm, care apare dup o peri od de bradicardie sever
este torsada vrfurilor (QRS peste 0,] 6 sec). Tahicardia
ventricular apare la pacientii cu QRS prelungit i
hipotensiune arterial i este adesea precipitat de
convulsii. Acesta este momentul n care se nregistreaz
cele mai multe cazuri de deces.
Tratament_ SpItura gastric, aplicat prccoce,
urmat de administrarea de crbune activat, reprezint
msuri terapeutice esenliale. Unii autori recomand ca
spItura gastric i crbunele activat s fie aplicate i la
un interval mai lung de la ingestie, deoarece actiunea
anticolinergic a medicamentului ntrzie evacuarea
stomacului.
Diureza forat nu este eficient datorit concentraiei
plasmatice sczute a :antidepresivelor triciclice. Din
acelai motiv, hemodializa i metodele- de dializ
cxtrarenal rmn ineficiente n aceast intoxicatie.
Antidotul manifestrilor anticolinergice, Fizostigmina,
este recomandat numai n cazurile n care manifestrile
anticolinergice nu au fost jnfluenate de restul msuri l or
terapeutice._Doze1e de fizos.tigmin sunt de 0,5 mg, lent
i.v. (n decurs de 3 minute). Se_pot repeta la interval de
10 minute pn la o doz total de -2 mg.
Protectia mpotriva aritmiilor redutabile se poate
realiza prin a1caJinizare. A1calinizarea (bicarbonat de
sodi~ 8,4%, 2-3 mEq/kg) va fi susinut, administrat la

542

Esentialul n PEDIATRIE - ediia a 2-a

intervale de 10-20 minute, cu meninerea unui pH

plasmatic de 7,5. Autorii cu experient ne sftuiesc s
administrm bicaroonat de sodiu chiar dac bolnavul nu
are semne evidente de acidom Aritmiile ventriculare pot
fi favorabil influentate de administrarea de bicarbonat (sau
lactat de sodiu), cu meninerea unui pH serie de 7-7,5.
Este prudent s nu se foloseasc nici unul dintre aritmicele
reputate, cu excepia lidocainei, care la nevoie va fi
administrat 1 mg/kg/doz, lent. i.v., sub control ECG~
Hipertermia se controleaz prin mijloace fizice.
Combaterea convulsiilor va fi fcut cu fenitoin i.v.
(0,5 mglkg/minut) n administrare lent, deoarece benzodiazepinele, pentru care exist mai mult experien la
noi n arti, cresc toxctatea cardiac a antidepresivelor
triciclice.
Coma se trateaz prin mijloace de susinere general
i nu reprezintti o indicaie expres pentru admillistrarea
de fizostigm in .
Hipotensiunea arterial se corecteaz dupti administrarea de lichide intravenos. Se vor evita aminele
presoare, simpaticomimeticele favoriznd apariia
aritmiilor ventriculare. Monitorizarea continuECG este
obligatorie n timpul tratamentului i se va continua timp
de 24 ore dupti ce traseul ECG s-a nonnalizat.
Pentru cazurile care evolueazti spre deces este bine
s se tie c nivelul seric al toxicului poate crete dup
deces, prin eliberarea toxicului din esuturi.

Barbiturice
Denumiri comerciale:
Barbiturice cu durat lung de aciune (6-12 ore):
Barbital, Fenobarbital, Mefobarbital, Metabarbital;
Barbiturice cu durat medie de aci u ne (4-8 ore);
Amobarbital (AmitaI, Dormi tal, Stadadorm),
Butabarbital;
Barbituricele cu durat scurt de actiune (3-4 ore):
Ciclobarbital (Phanadonn), Pentotal, Pentobarbital,
Secobarbital.
Efectul anconvulsivant i hipnotic al barbituricelor
este bine cunoscut, motiv pentru care acest grup de medicamente lipsete rar din "fannacia familiei". Barbituricele
sunt preferate i de ctre sinucigai fiind reputate a avea
"rezultate sigure". Doza letal de barbiturice este de
65-75 mg/kg pentru cele cu durat lung de aciune i de
numai 40-45 mglkg pentru barbituricele cu durat scurt
de aciune.
Barbituricele, derivate ale acidului barbituric, au
puternic efect hipnotic i sedativ. Efectul lor frmaceutic
principal const n deprimarea sistemului nervos central,
o aciune a crei precocitate, intensitate i durat sunt n
functie de tipul barbituricului, doza i calea de administrare. Aciunea deprimant se manifest asupra tuturor
etajelor sistemului nervos central, dar mai ales asupra
cortex ului i substanei reticulate. n afara efectului hipnotic,
barbituricele produc deprimarea centrilor respiratori (pn

la apnee), abolirea timpilor bucal i faringian ai deglutiiei,

retroglosoptoz, hipotonie muscular generalizat,
reducerea tonusului i peristaltismului musculaturii
gastrointestinale, vasodilataie periferic, hipotensiune
arterial mergnd pn la colaps. Mai pot produce
reducerea metabolismului bazal i hipotennie.
Manifestrile clinice s unt n funcie de tipul de
barbituric, doza ingerat, vrsta bolnavului, asocierea cu
alte droguri. Debutul fenomenelor de supradozare este
caracterizat prin aa-zisa "beie barbituric" (mers ebrios,
disartrie, vertij, cefalee) la care se asociaz uneori lipotimii,
greuri, vrsturi. Acest stadiu este urmat de com. Coma
barbituric este o "com linitit", cu hipotonie generalizat (rezoluie muscular), areflexie osteotendin oas,
abolirea reflexelor cutanate. Pupilele sunt, cel mai ade.<;ea,
miotice (pot fi i midriatice) cu pstrarea reflexului
fotomotOL Nu exist semne neurologice de localizare.
n intoxicaia cu barbiUJrice cu durat scurt i foarte
scurt de aciune, hipotonia poate fi nlocuit de hipertonie
generalizat, reflexe osteotendinoase vii, prezena
semnului Babinski. Coma se nsotete adesea de facies
vultos, congestionat i de transpiraii abundente. Coma
de gradul 3-4 are o mortalitate de 10%.
Aqiunea deprimant a barbituricelor asupra centrilor
respiratori se manifest prin tulburri de ventilai e,
urmate de oprirea respiraiei. Apneea este un risc
constant i imprevizibil al intoxicaiei cu barbiturice,
mai ales al celor cu durat. scurt de actiune. Tulburrile
respiratorii se pot manifesta ca respiratie de tip CheyneStokes sau KUssmaul , cu perioade lungi de apnee.
Hipersecreia bronic i hipersalivaia aspirat accentueaz tu l burrile ventilatorii, provocnd insuficient
respiratorie acut nsoit de cianoz. Tul b urrile
respiratorii grave sunt foarte frecvente, aprnd n peste
70% dintre cazurile cu com profund.
Tulburrile circulatorii constau n l.t1hicardie i hipotensiune arteriaI", care apar precoce. n intoxicaia sever
se instaleaz rapid colapsul i ocul care nsoesc coma
profund (gr. 3-4). Se consider c depirea valorilor
concentraiei serice a barbituricului de 5 mg/dl, pentru
barbituricele cu durat scurt de aciune, i de 10 mg/dl
pentru cele cu durat lung de aciune, este un indicator
de evolu tie fatal. Nivel ul serie nu este ns un bun
indicator prognostic n intoxica~a cu barbiturice, existnd
grade variate de toleran i comunicndu-se supravieluiri
la niveluri serice mai mari dect cele citate anterior.
1n cazurile cele mai grave cu com profund, apare
hipotennia marcat de cauz central, care reprezint
un factor de gravitate i care accentueaz prin ea
nsi perturbrile respiratorii, circul atorii i cele ale
metabolismului electrolitic.
n unele cazuri de intoxicaie barbituric grav apar
Jeziuni cutanate manifestate prin edem i leziuni flictenuIare dispuse pe trunchi i membre (6,5%), cu precdere
la coate i genunchi, unde pot aprea i escare. Evoluia

Capitolul 16 - Toxicologie
acestora este de

lung durat i necesit

spitalizare

prelungit .

ECG poate evidenia tulburri de repolarizare ventriTransaminazele serice i lactic dehidrogenaza au

valori crescute n majoritatea cazurilor.
EEG arat tuJburri progresive ale activittii electrice
a creierului n funqie de profunzimea comei, de la stadiul
1 caracterizat prin ritm rapid (14 cicli/sec), cu predominena
undelor alfa subvoltate, la stadiul IV de traseu izoelectric
i activitate lent anarhic. Traseul EEG izoelectric nu
este un argument pentru sistarea msurilor terapeutice.
Infeqiile pulmonare grave, septicemiile cu stafilococ
sau germeni gram negativi pot complica e voluia, n
cazurile cu com prelungit.
Intoxicatia cu asociaii de barbiturice evolueaz de
obicei mai grav, cu apnee. Asociatia ntre barbiturice i
fenotiazine ca i ntre barbiturice i alcool agraveaz
intoxicatia barbituric prin e fec tul de sumatie i de
potentare reciproc.
Tratament. Evacuarea continutului gastric prin
administrarea unei cantiti mari de ap potabil urmat
de provocarea vrsturilor este pri ma msur care trebuie
l uat dac starea de contien a bolnavului este nc
pstrat. Dac bolnavul este n stare de com, se practic
intubai e trah e al cu o sond prevzut cu balona
gonflabil pentru evitarea aspirrii i se practic spltura
cular.

clinic

543

fiziologic) n cantitate care s reprezinte dublul nevoilor

de ntreinere, la care se adaug soluie mo l ar de
bicarbonat de sodiu n doz de 1-2 mEqlkgcorp/doz,
perfuzate intravenos n interval de o or. Dac este
necesar, se va suplimenta aportul de potasiu. pH-ul urinar
trebuie men inu t la 7-8. Diureza osmotic alcalini z ant
este mai eficient dect dializa peritoneal pentru eliminarea fenobarbitalului. Pentru majoritatea in toxicaii lor
barbiturice nu este necesar dializa extrarenal, i oricum
se recomand hemopertuzia.
Toi bolnavii n com barbituric bene fic ia z de
tratament antibiotic adecvat pentru profilaxia sau tratamentul infectiilor pulmonare sau/i sistemice.
Ce trebuie evitat n tratamentul comei barbiturice:
provocarea vrsturii i spltura gastric la bolnavii
n com (se face intubare traheal preal abil);
- administrare de droguri excitante ale sistemului
nervos central (Pentetrazol, Micoren, Lobelin,
stricnin , cafein .a .) care, n cazul depresiei
respiratorii severe de origine centralli, nu au nici
o valoare terapeutic; chiar dac reu esc pentru o
scurt perioad de t imp s stimuleze centrii
respiratori bulbari, ulterior efectele sunt contrarii,
prin creterea marcat a nevoilor i consumului
de oxigen ale acestora. n plus, aceste droguri pot
provoca ari tmii, hipotermie, Iezi uni renale.

gastric .

Instituirea de urgen a terapiei de sustinere respiratorii

i circulatorii este de cea mai mare importan . Dac
oprirea respiraiei apare n mod brusc sau bolnavul prezint
pauze mari respiratorii, la domiciliu i pe timpul
transportului, se face respiratie gur la gur. n spital se
practic intubaie traheal urmat de aspirarea secreiilor,
ventilaie asis tat i administrare de oxigen. Se asigur
accesul la calea venoas i se instituie perfuzie cu soluie
glu cozat 5% sau ser fiziologic. Dac apar prbuirea
tensiunii arteriale i semne de colaps, se administreaz de
urgent intravenos hemisuccinat de hidrocortizon n doz
farmacologic (200-300 mg) i se pot administra 2-4 mg
norartrinal n perfuzie. n secia de terapi e intensiv
bolnavul trebuie monitorizat cardiac i respirator.
Tratamentul ocului are la baz refacerea volemiei
prin administrarea initial de soluie glucozat 5% sau/i
soluie salin izoton urmat de administrarea de Dextran
40 sau 70, cu precauia de a nu suprancrca patul vascular
i de a pstra sau reface echilibrul hidroelectrolitic. Pentru
restaurarea i mentinerea tensiunii arteriale sistolice la
90-100 mmHg (n condiiile unei oxigenri adecvate prin
ventilatie artifici al), se recurge la perfuzia cu noradrenalin 2-4 rug n 500 ml soluie glucozat 5%.
Pentru grbirea eliminrii toxicului, trebuie asigurat
diureza osmotic a1calin care, dup unele raportri,
reduce cu 2/3 durata comei 'barbiturice"Fluxul urinar
trebuie stabilizat la 3-6 mllkgc orp/or . Diureza poate fi
realizat pri n ;ldmi nistrare de solutie salin izo ton (ser

Benzodiazepine
Denumiri comerciale: Alprazolam (Alprox), B romazepam
(Lexotanil), Clobazam (Frisium), Clordiazepoxid
(Libriu m , Napoton), Diazepam (Va liu m),
Lorazepam (Lorans, Lorivan, Merlit), Medazepam
(Ansilan, Nobrium, R udotel), Ox azepam,
Nitrazepam, Midazolam (Donnicum)
Benzodiazepi nele su nt medicamente din grupul
hipnotice-sedati ve-tranchilizante-miorelaxante, iar unele
dintre ele au aciune anticonvulsivant de scurt durat,
ftind indicate n tratamentul statusului convulsiv. Aciunea
lor la nivelul sistemului nervos se exercit prin intermediul
unor receptori specifici, care faciliteaz deschiderea
canalelor de clor indus de GABA. Unele benzodiazepine
sunt folosite pentru i nd uci a i facilitarea anesteziei
generale. Ele sunt contraindicate n miastenie. Exist
dou tipuri de receptori specifici pentru benzodiazepine:
tipul I (mediaz efectele anxiolitice) se gsete mai ales
n cortexul cerebelos i tipul II de receptori ( med iaz
efectele sedative i restul efectelor acestor medicamente)
se gse te n cortexul cerebral i hipocamp.
Manifestri clinice. De i efectele clinice ale benzodiazepinelor se exercit la nivelul sistemului nervos
central, acestea nu au ac iu ne - toxic d irec t asupra
creierului. Administrate Lv. pot induce stop respirator
sau stop cardiac, hipotensiune. Totui, benzodiazepinele
au un index terapeutic foarte nalt iar morti-le atribuite
lor sunt rar raportate, mai ales n asociere cu alte sedative

544

Esentialul n PEDIATRIE - editia a 2-a

(de ex. barbiturice). Efectul principal al supradozrii

benzodiazepinelor se caracterizeaz prin sedare central
nervoas (ataxie, stupoare) iar comele prin benzodiazepine
evolueaz favorabil n 12-36 de ore prin redistribuia
drogului i dezvoltarea fenomenului de toleran acut.
n momentul "trezirii", pacientul rmne ametit, ap~tic,
hipoton, cu reactii motorii lente i prelungirea timpului
de reacie. Concentraia plasmatic a benzodiazepinelor
se coreleaz puin cu severitatea simptomatologiei clinice
i gradul de sedare central-nervoas.
Tratament. lntoxicaiile cu benzodiazepine beneficiaz de tratament conservator, suportiv. Spltura
gastric urmat de administrarea de crbune activat sunt
recomandatc n primele 2 ore dup ingestie. Linia
venoas continu i administrarea de lichide parenteral
este suficient pentru a asigura suportul circulator. Nu
exist nici o msur terapeutic care s grdbeasceliminarea
benzodiazepineJor, nici hemodializa i nici hemofiltrarea,
deoarece medicamentul este legat de proteine n ser. Se
accept ca antagonist specific al benzodiazepinelor
Flumazenil (Anexate), un compus cu structur imidazobenzodiazepi n ic, care se leag n mod competitiv de
receptorii specifici pentru benzodiazepine la nivelul
sistcmului nervos, reu ind s contracareze rapid efectele
sedative, anxiolitice, anestezice i miorelaxante ale
benzodiazepinelor supradozatc. EEG revine la traseul
caracteristic strii de veghe. Efectul este foarte rapid
(1-5 minute). Doza: 200)lg n 30 sec.; doza total 1 mg, Lv.

Fenotiazine
Denumiri comerciale: Clorpromazina (Clordelazin,
Plegomazin, Prozin), Levomepromazin (Nozinan),
Proc1orperazin (Emetiral, Stemetil), Prometazin
(Fenergan, Romergan), Trietilperazin (Torecan),
Tioproperazin (Majeptil), Tioridazin (Melleril)
Medicamentele fenotiazinice sunt utilizate pentru
actiunile lor neuroleptice, antipsihotice, antivomitive,
unele ca antagoniti ai rec~ptOl:Uor HI. Din punct de
vedere al structurii chimice se disting fenotiazine cu
caten lateral alifatic, cu ac.tiune sedativ dominant;
altele au catena lateral compus. dintr-un inel piperidinic,
cu efecte extrapiramidale rare i, n fine, fenotiazinele
piperazinice, cu aqiune antipsihotic evident dar care
dau frecvent tulburri motorii de tip extrapiramidal. n
fine, un grup de fenotiazine actioneaz la nivelul zonei
chemoreceptoare din bulb, avnd efecte antiemetice (prin
blocarea receptorilor dopaminergici). Acest ultim grup
este relativ frecvent utilizat 'n pediatrie. Exist variaii
individuale mari n comportarea farmacocinetic a
fenotiazinelor i, pentru aceeai doz terapeutic, se
noteaz efecte adverse n 10% dintre cazuri, uneori chiar
dup administrarea unei singure-doze terapeutice!
Manifestri clinice. Intoxicaia acut cu fenotiazine
produce simptomatologie clinic asernnto.are pentru
toate preparatele din acest grup.

Tulburrile neurologice domin tabloul clinic, prin

distonie muscular extrapiramidal de tip parkinsonian
i stare hiperkinetic. Exist diferene privind efectele
extrapiramidale. Cele mai frecvente i mai pregnante
manifestri de acest tip se ntlnesc dup fenotiazine
piperazinice (Emetiral , Majeptil, Torecan) i constau din:
crize oculogire, ticuri, grimase ale feei, rigiditate (facies
inexpresiv), torticolis permanent, trismus, protruzia limbii
(care pare c "nu are loc n gur"), opistotonus. n aceast
faz contiena este pstrat dar n cazuri severe poate
evolua spre com. Premergtorcomei, bolnavii sunt agitai,
prezint delir, stare confuzional i tulburri extrapira-midale. Bolnavii intoxicai cu fenotiazine au mioz.
Tulburrile circulatorii i respiratorii. Hipotermia
marcat i hipotensiunea apar numai nintoxicaii severe,
ca expresie a efectelor alfablocante ale fenotiazinelof.
Paralizia musculaturii bronice (bronhoplegie), nsoit
de tulburri de ventilaie, apare. n intoxicatiile severe,
n special cu Clorpromazin, Fenergan, Romergan.
lntoxicaia cu Clorpromazin este nsoit mai
frecvent de hipotensiune arterial, care poate merge pn
la colaps, hipotermie, suprimarea reflexelor osteotendinoase, m ioz, hipotonie muscular generalizat,
dificultate la deglutiie, tulburri respi ratorii prin
bronhoplegie de cauz central i periferic i cianoz.
Intoxicaia cu Romergan are o evoluie pa rticular:
n mai pu!in de o or de la ingestie bolnavul prezint
sornnolen, stare confuzional, delir, halucinaii, micri
carfologice, fac ies congestionat, vultuos, conjunctive
injectate, buze cianotice, rcspiraie stertoroas, polipnee.
Bolnavul poate intra n com cu secu se musculare i
convulsii. Simptomele pot disprea fr sechele n 2448 ore. Mortalitatea este mic n intoxicatia cu Romergan,
Alte manifestri includ: granulocitopenie, hipoglicemie, acetonemie. degencrare rc ti nian pigmentar
(Tioridazida).
Tratament. Dac bolnavul nu este nc n com ci
prezint numai somnolen se face imediat sp1tur
gastric, chiar dac fenotiazinele au fost ingerate cu mai
mult de 6 ore n urm, deoarece ele ntrzie motilitatea
i evacuarea gastric. Pentru bolnavii n com, spltura
gastric se face dup intubare traheal , cu sond prevwt
cu balon obturator i dup oprirea convulsiiJor. Evacuarea
gastric poate fi unnat de' administrarea de crbune
activat i catarctice intestinale. Se trateaz insuficiena
respiratorie (intubatie traheal, aspirarea sec[e~iilor,
ventilaie asistat oxigen), insuficiena circulatorie i _
hipotensiunea prin administrare intravenoas de lichide.
Reaciile distonice domin tablou]. clinic al acestor
intoxicai, impresioneaz familia i supr bolnavul. Cea
mai recomandat medicaie este reprezentat de
Difenhidramin, de administrat oral sau preferabil i.v.
(produsul Benadryl). Doza iniial este de 2 mglkg, Lv.,
dup care se recomand administrarea unei doze de
ntreinere de 5 mglkglzi, admini strat fracionatde 4 ori

Capitolul 16 - Toxicologie clinic

pe zi. Se mai poate recomanda Trihexifenidat (Romparkin)

n doz de 2-6 Illg (sau 1 tb pentru 10 kg). Levodopa.
cel mai efi ciem antiparkinsonian cunoscut, este greu
de mnuit terapeutic i nu se reco mad n tratamentu l
acestor intoxicat i i la copil. Diureza foqat sau
hemodi aliza rl!.mn fr efect. Cazurile mortale s unt
exceplionale. Hi pertermia ma l ign, semnalat rar n
aceast intoxicatie. ben eficiaz d e tratam e nt c u
DanLrolene i. v. 2.5 mg/kg doz de atac. u rmat de
adminisLrarea altor d oze la fiecare 6 ore, att timp ct
si mptomatologia nu poate fi controlatli.

Meprobamat
Denumiri comerciale: Meprobrunat, Andaxin , Miltown
Este un tranchili zant nebarbimric. folosit n special
ca anx:iol itic. Este considerat un tranchi lizant m inor,
avnd i unele efecte miorelaxante i anticonvulsivante.
Manifestri clinice. Supradozarea de Meprobamat
conduce la sedare central nervoasli, mergnd pn la coml\..
Intoxicalia gravll. cu acest medicament se semnal eaz la
o concentralic se ri c de 20 mgldl sau chiar mai mult.
Oozele letalc se s itueaz ntre 240-350 mg/kg, dei
decesele prin aceas t intoxica i e sun t rare i au fost
semnalate mai ales dac s-au asociat mai multe medicamente cu efect sedativ aSupra sistemului nervos. Semnele
de intoxicatie acut s unt reprezentate de com, convulsii,
hi JX>tensiulle. depresie respiralorie. Se mai semnaleaz
aritmii, rahicardia ahemnd cu bradicanlia. HiJX>tensiunca
sever i prelu ngit semnalatl1 n unele cazuri de intoxicalii
grave cu meprobamat se pare c se datore az ac~u nii
directe asupra centrului vasomotor. Nu exist relaii intre
profunzimea comei i aparitia hipotensiunii (aa cum este
semnal at n inloxicalia cu barbiturice). lnundali a diilor
resp~ratorii cu secretii poate favoriza obslIUc{ia respiratorie.
Tratament. SpI tura gastric i pstreaz valoarea
reeunoscut1i. Uneori , s-a semnalat n stomacul acestor
pacienti dezvoltarea unei mase gelatinoase, a crei aprui~e
nu este bine exp l icat dar care favorize az absorblia
prelungit a medicamentului. Aceast ,,mas" trebuie s
fie extras uneori prin gastroscopie! Hipotensiunea arterial
este greu dc con tro lat, ch iar c u vol ume d e li ch ide
administrate parcnteral. Hemodializa poate fi indicatll. n
cazurile cu evoluie dram atic, cu conditia ca tensiunea
arterial s fie men~nut la valori care s o permW!..
Hemoperfuzia pare mai eficie n t.

Medicamente analgezice, antipiretice

i antiinflamatorii nesteroidice

Acidul acetilsalicilic (aspirina)

Denumiri comerciale: Aspirina, Acesal, As pegic,
Euro pirin, Up sarin
Manifestri clinice. Tngestia doze i de 150 mg!kg
de aspirin este urmat la copil de aparii a manifestll.rilor
de intoxi caie acu t sa licilic.

545

Semnele digestive, provocate de ac~unea iritativ a

salicilatului asupra mucoasei gastrice, apar n 2J3 dintre
cazuri. sunt precoce i constau in greturi, vrsturi, uneori
cu striuri sanguinolente i dureri epigastrice. VrMturile
ab undente pot antrena deshidratare , tulbudiri ale
echilibru lui hidroelectrolitic i acidobazic.
Tulbu rrile respiratorii sunt constante, apar precoce,
uneori naintea celor digestive i pot domina tabloul
clinic. Ini ~ial, bolnavul are (X>lipnee, hiperventilatie, care
real i zeaz alc al oz respiratorie; polipneea acce ntuat
poate antrena deshidratarea bol navului. ln for mele
avansate, hiperventilatia este nlocuit de hipoventi lalie
prin deprimarea centrilor res piratori. Hip oven tilaia
agraveaz starea bolnavului deoarece acidoza metabotic
(celu l ar ) nu mai poa te fi com pen sat. Oepri marea
rcspiratorie este responsabil de acidoza respi ratorie, care
se adaug~ t:elei metabolice.
Semnele neurologice Sllnt co nstante. n formele
u oare, constau din vert ij , cefalee, tinitus, scll.derea
acuittii vizualc, ambliopie, tremurluri. n formele grave,
bolnavul prez int som n olent sau agitatie, halucinatii,
com i convulsii Pupile1e pot fi midriatice sau miotice.
Tu lb ur~rile vegetative cele mai constante sunt vasodilataiie cu mnat, hipertermie ~i transpiraii profuze care
pot contribui la deshidratarea bolnavului. n unele cllZuri,
ap<:u- sngerl1ri datorit hipoprotrombinemici ~ i disfunc~iei
plachetarc induse de medicamenl.
Modificri l e de laborator n i n tox i caia salic i lic
evoluea z n funci e de evo lutia spre agravare a
intoxicatiei. n faza iniialll., polipneea i hiperventilalia
alveol ar determin alcaloz respiratone la Care se poate.
adu ga, in unele cazuri. alcaloza metab olic provocat
de vrsturi. Alcaloza se ex:prim prin c reterea pH-ului
la valori de peste 7,5 i scaderea PaCO~. n aceastli faz,
rinichiul secret n mod compensator o -cantitate crescut
de bicarbonat, n soit de excretia crescut de sodiu i
{Xltasiu. Compensarea alcalozei duce la scderea rezervei
alcaJ.ine i la sc1id.erea capacitii de tamponare a lichidelor
intra- i extracelulare. n intox icaii le gra ve, aceastll..
modificare metabolic atrage instalarea rapi d a acidozei,
e x prim at prin scll.dcrea pH-ul ui i bi carbonarului
plasmatic, cu PaCO z n or m al . Acidoza este mixt
(metabolic i respiratorie): la componenta respiratoric
a acidozei determinat de hi pove ntilaie (deprimarea
centrilor respiratori) se adau g componenta metaboli c
provocat n principal de insuficienta rena1l1. fu nqional
cu reteni e de acizi organici (piruvic, laclic, aceti.1 acetic)
care rezu lt.l1 prin tulburarea metabolismului hi drailor de
carbon (inhibarea dehidrogenazelor indus de intoxicatia
saJicilidi). Acidoza se ins taleaz mai rapid i este mai
p ronu n atl!. Ia copii dect la adulti.
Tul burri l e hidroelectrolitice constau n principal din
deshidratare h i perton (hipematremic) determi nat de
pierderile predomin ant hidrice prin hiperventilatie i
hipcrsudoralie .
perturbare elec trolitic frecven t o

546

Esenialul n PEDIA TAIE - ediia a 2-a

constituie hipopotasemia produs prin eliminare renal

crescu t de

potasiu o dat cu bicarbonatul (mecanism de

compensare a alcaloze i ini[iale) i scderea reabsorbtiei
tubulare a potasiului n insufic i ena renal fu nC{ional.
Hiperpolasemia nt1nit n unele cazun poate fi explicat
pnn perturbarea de ctre salicilat a transportului transmembranar al sodiului i potasiu lui, cu acumulare de
sodiu iDtracelular i de potasiu extracelular.
Intoxi caia sa Lic ili c este asoc i a t de obicei cu hipoglicemie moderat.
Dozarea salicilemiei furnizeaz re laii importante cu
privire la gravitatea intoxicatei, cu toate c nu exist1l. o
corelaie abso l ut ntre nivelul salicil emiei i simptomatologia cl inidl.. D general, concentratia salicilatulu i
sub 50 mgll OO mI pl as m este lipsilll de simptomatologie
cli n ic; ntre 50 i 70 mgl lOO mi simptomatologia este
u o ar; la o concentratie ntre 70 i 90 mgll 00 mi
simptomatologia este de gravitate medie, iar ntre 90 i
130 mgll OO mi, intox icatia este grav sau foarte grav,
cu evolutie adesea fa tal.
Tratamentul intoxicatiei salicilice const n:
provocarea vrsturii imedi at d up ingestie i
spHirur1l. gastric cu crbune activat, la bolnavii
cu stare de con~ tieni pstrat. S p Itura poate fi
fcut chiar i la 10 ore dup ingestia sali ci lalilor;
provocarea diareeiosmotice prin l sarea n stomac,
pe sonda de spItur gastric, a unei ca n ti ti de
100-150 mI manitol solutie 20%, ceea ce mrete
eliminarea digestiv a salicilatului. n acest scop,
mai pot fi folosite purgativele saline, sulfat ul de
sodiu sau magneziu. Pentru mpiedicarea absorbiei
salicilatu lui care a treculde pilor, se admini streaz
per oral crbu ne activat n d oz de 1,5 glkiJocorp;
diureza os m ot i c a1c al i n i zan t trebuie apli ca t
chiar de la inceput ~i chiar n fazele de al ca l oz
respiratorie; creterea pH-ului urinar de termin
cre~terea consi derabi l a clearance-ului salici l ai l or
pnn u nn. Diurezaosmotic1l. al calinseoblin e prin
administrare intrave n oas de lichide n cantitate
de 30 mllki l ocorp/or, primele ore ~ i sol u ie de
bicarbonat de sodiu 84%0. n d oz de 2-3 mEq/kc.
Pe nlru evitarea hipopotasemiei este necesar
adausul n perfuzie a so lu iei de c10rur de potasiu
74,60/00, n do z de 1-2 mEqlkc. Pentru prevenirea
convulsiilor hipocalcemice care POl ap rea n
con di i i de alcaloz se ad minis treaz n perfuzie
calci u gluconic solutie 10%, ! 0-15 mIla fiecare
litru de so luie perfu zat;
n intox i caiile grave, nso ite de acidoz marcat,
ac eas ta se combate tot prin adm ini str are a
in t ra ve noa s de bica rbon.a de sodiu, a cre i
cantitate poate fi reglat n fu n cie de rez.ultatul
dete rminiirilor echili bru lui acidobazic. T Ol n
scopu l combaterii acidozei mai poate fi folosit
soJ u1ia THAM;

- n fonnele foarte grave de intoxic aie salici li c,

cnd sal icilemia de pete 90- 100 ro gl100 mi
plasm!i, cea mai eficace me tod de ep urare extrarena l este hemodial iza. DiaJj za peri toneaHI. i
exsanguinotransfuzia sunt indicate la copii, fii nd
eficiente pentru eli minarea rapid a salicilatului
i combaterea acidozei severe;
pentru prevenirea hemoragiilor se ad min i s treaz
fitomenadi on (vitamina K) 10 mg/zi, incramuscular
sau intravenos;
hipoglicemia se corecteaz prin administrare de
glucoz n soluii le perfuzate.

Paracetamol
Denum.iri comerciale: Adol, A1dolor, Doliprane, Efera1gan,
Panadol, Ty1enol.
Paracetamolul este larg utiliu lt n practica pediatric,
n care a nlocuit parial aspirina i deri vaii. Este fo lo.'lit
pentru aciunea antipiretic i ana l gezic, fiind metabolizat
n fi cat, n parte prin conjugare cu glulationul. Dup
ingestia unei supradoze de paracetamol . substratul de
glularion necesar metabol iz..l>[ri i devine insufic ient i apar
ci metabolice alternative, metabolitul toxic producnd
necroz celular hep atic . Prin fenomenul de induci e
enzimatic, dac s-a asociat i fenobarbital, acesta crete
activita tea enzimelor microsomale care for meaz
metabol ilul toxic i c r e t e toxici ta tea hcp a ti c a
paracetamolului (citoliza hepatidi). Nivelul plasmatic
toxic de paracetamol este de 200 )lg/mI dup 4 ore de la
ingestie sau de 50 Ilg/ml la 12 ore de la ingestie. Pentru
concentrai i serice similare. toxicitatea paracetamolului
este mai redus la copilul su b vrsta de la ani. Doza
tox ic ntr-o intoxicatie acu t este de 150 mg!kg sub
vrsta de 12 ani , n timp ce o doz unic de 7,5 g este
suficien t pentru un adolescent.
Manifes trile clinice ale intoxicaiie i cu paracetamol
evolueaz n trei stadii. n primele ore dup ingestie,
bolnavul prezint gre\Uri , vrstu ri , transpira\ii , paloare
i stare de ru general, uneori som no l ent, dar rar semne
de depresie respiratorie, n cazul n care nu au fost
ingerate i alte substante. Faza a doua, care apare la 1-2
zile dup ingestie, con st n rem isiunea simptomatologiei
initiale i dureaz 1-2 zile, dup care apar manifestftri le
celei de-a treia faze , corespunztoare hepatocitolizei
acute toxice (72-96 ore): dureri epigastrice i n hipocondrul drept, hepatomegalie, icter. n acest stadiu pot fi
asociate semne de i nsuficien~ renaUi (prin necroz
tubul ar ac ut) i de in suficieni miocardic. Examenele
de laborator evideniaz cre te rea tran saminazeJor i
bilirubinemiei, alterarea testelor de coagulare i hipoglicemi e. Aceste mo di fic r i su nt de term in a te de
instalarea necrozei hepatice celllrolobulare. Dup 3-7 zile
de la ingestia toxicul ui, se poate instala coma hepatic,
cll evo luie le tal. Rezolu~ja tul burrilor se ateapt dup
7-14 zile.

Capilolul1 6 - Toxicofogie clinic

Tratamentul const n provocarea vrsturii i efectuarea sp1turii gastrice ct mai precoce dup ingestie,
deoarece paracetamolu l se absoarbe rapid din tubul
digestiv. Lichidul de spItur gastric trebuie s cantin
crbune activat, care este foarte eficient pentru absorbia
i eliminarea substanei prin materiile fecale. Eficacitatea
crbunelui activat este maxim dac administrarea lui
se face n prima or dup ingestia toxicului i minim
dupo or. Antidotul eficient pentru prevenirea leziunilar
hcpatocelulare este N-aceti1cisteina (Mucomyst) solutie
20%, care se hidrolizeaz rapid n cistein, agentul
protector hepatic (surs de glutation). Se administreaz
pe cale oram (ct mai rapid de la ingestia dazei toxice), pe
stomacul gol (crb u nele activat scade absorbia N-acetilcisteinei) di l uat 5% n suc de fructe sau ap (3 pri
diluant, o parte antidot). Doza de ncrcare administrat
iniial este de 140 mg/kilocorp. urmat de doze de cte
70 rng/kc la interval de 4 ore, timp de 2-3 zile (sau 17
doze) . Acest tratament trebuie instituit n primele 16 ore;
dup acest interval de timp eficacitatea lui este aproape
nul. n cazul apariiei vrsturilor dup adm inistrarea
antidotului, fie se repet doza complet, fie acesta se
administreaz pe cale intrarectal.

tensiunea arterial se prbuete. Examenele de laborator

hiperpotasemie, retenie azotat
(n cazul apariiei Iezi uni lor renale), creterea transaminazelor scrice (cnd se produc leziuni hepatice). Hipertermia
major, anuria, hematemeza, starea de ru convulsiv,
creterea transaminazelor i evidenierea d ila trilor
venoase la examenul fund ului de ochi sunt semne de
prognostic sever.
. Tratament. n i ntoxicaia prin ingestie , spltura
gastric cu suspensie de crbune activat trebuie aplicat
ct mai rapid. La domiciliu se administreaz o cantitate
crescut de lichide (ap) i se provoadl vrstura. Pentru
grbirea el im inrii toxicului, se instituie diureza oSll1otic
neutr. Dializa peritoneal aplicat n cazurile extrem
de grave la copil are rezultate putin satisfctoare. n
funqie de prezenta n tabloul clinic inii al sau de apariia
lor n evolulie, se trateaz hipertermia , convulsiile.
Tulburrile de ritm se remit pe msura eliminrii toxicului
din organism. Administrarea efedrinei este cODtrai nd icat, .
putnd accentua lulburflrile de ritm.
evideniaz albuminurie,

Alte intoxicatii medicamentoase

Intoxicai a

Medicamente stimulante
ale sistemului nervos central
Cafeina
Manifestri

clinice. IngesLia unor mari cantiti de

sau de cafea (nescafe) produce greuri, vrsturi,
dureri epigastrice, vertij, tulburri de vedere (mioz,
reducerea cmpului vizual, ambliopie), cefalee, tahicardie,
palpitaii, senzaie de constricie toracic. Pot aprea
tulburri de ritm cardiac: aritmie extrasistolic supraventricular. n fonnele grave apar convulsii epileptiforme.
Copiii sunt mai sensibili dect adulii la actiunea toxic
a eafeinei.
Tratamentul este nespecific. Se practic spItura
gastric, diureza foqat, tratamentul anticonvulsivant
prin administrarea de diazepam sau fenobarb ital.
cafein

Teofilina
Manifestri

clinice. Intoxicaia eu teofilin se ntlmai frecvent la copii dect la adulti. S-au descris
cazuri de moarte subit chiar la administrarea intravenoas
a unor doze terapeutice, dac injectarea se face rapid.
Primele semne constau n vrsturi, hiperexcitabilitate,
agitatie, stare eonfuzional. Urmeaz convulsiile tonicoclonice generalizate eare pot deveni subimrante (stare
de ru convulsiv), rebele la tratament. Pupilele sunt miouce
sau midriatice, reflexele osteotendinoase sunt vii,
hiperkinetice, bolnavul este febril, tahicardic i cu semne
cJinicede deshidratare. Poate aprea aritmie extrasistolic.
n cazurile grave, vrsturile pot fi sanguinolente, iar
nete

I 547

cu

d i gital i deri vai

Denumiri comerciale: Digitoxin (Digitalin). Digoxin

(Lanicor, Lanoxin) , Lanato7.id C, Deslanozid.
Glicozizii cardiaci rmn cel mai important medicament pentru tratamentul insufic i enei cardiace. Datorit
ntrebuinrii largi i a preului relativ mic , preparatele
digita1ice se afl cu u urint la ndemna copiilor. Una
dintre particularittile acestor droguri este aceea c
distanta ntre doza terapeutic i doza toxic este foarte
mic. Doza toxic pentru sugari realizeaz o concentraie
seric de 4-5 ng/ml, n timp ce nivelele considerate toxice
la copil ul mai mare sunt de 3 ng/ml. Distanta dintre doza
terapeutic i doza tmic este foarte mic i line de factori
individuali, susceptibilitate legat de vrst, echilibru
electrolitic, prezena unei boli inflamatorii miocardice.
Interferarea metabolismului glicozizilor cardiaci se face
n funcie de coexistena unor boli hepatice sau renale.
Depleia de potasiu este una dintre condiiile care
predispun cel mai frecvent la aparitia fenomenelor de
supradozaj digitalic. Acesta trebuie identificat i tratat
precoce, la cele mai subtile semne, nainte ca semnele
de toxicitate declarat s fie evidente clinic. lntoxicaia
cu digitalice este semnalat la copiii tratali cronic cu
glicozizi cardiaci pentru boli cardiace care genereaz
insufici ent cardiac sau la copiii care au in gerat
accidental o supradoz de digitalice.
Semnele cele mai precoce de supradozaj digitalic pe
care le ntlnim la sugarii tratai cronic cu glicozizi cardiaei
sunt greurile, vrsturile i anorexia. fr alte semne ECG
sau clinice. PrematurE au un risc crescut de intoxicatie
digitalic, din cauza c1earance-ului renal sczut.

548

Esentialul n PEDIATRIE - editia a 2-a

Manifestrile

clinice ale

intoxicaiei

cu

digital

pot
cardiace.
Manifestrile cardiace sunt reprezentate de tulburri de
conducere in tracardiac cu blocuri de diferite grade i
aritntii, unele amenintoare de via. Tipul i severitatea
acestor tulburri sunt strns legate de doz. Ritmul cardiac
este mai degrab bradicardic, dar ectopiile supraventricuI are sau cele ventriculare, ntre care tahicardia
ventricular, care poate deveni amenin~toare de viat,
au fost semnalate n egal msur la copil i la adult.
Adesea, pe acelai traseu ECG se pot surprinde tulburri
variate de ritm i de conducere, modificri de faz
tenninal, subdenivelarea segmentului ST, aplatizarea
sau inversarea undei T , interval QT scurtat. Evoluia
intoxica iei digitalice pe un cord anterior sntos este n
general favorabil, dar dac survine la un bolnav cu
afeciune cardiac anterioar, prognosticul poate fi mai
rezervat. Vrsta este un element important de prognostic,
intoxicaia digitalic fiind mai bine tolerat de sugari i
copiii mici. Insuficiena hepatic i renal cronidt
preexistente agraveaz evoluia intoxicatiei cu digitalice.
Tratament. n intoxicatiile cu digitalice pe cale oral
trebuie fcut de urgen spItura gastric. D e i
majoritatea bolnavilor prezint vrsturi spontane,
s pItura gastric trebuie, practicat dup ncetarea
acestora, la cel mult o or de la ingestia preparatelor de
glicozizi digitalici, pen tru ndeprtarea resturilor de
medicament neabsorbite. Se folosete suspensia de
crbune activat care adsoarbe bine glicozizii digitalici.
SpItura gastric poate fi urmat de administrarea,
eventual Lot pe sonda gastric, a unui purgativ salin.
- Colistirumina, rezin schimbtoare de ioni inso lubil,
administrat pe cale oral, adsoarbe digoxina pe care apoi
o elimin prin fecale. Doza iniial : 4-5 g, apoi cte 4 g
la 6 ore.
- Diureza jorlar prin administrarea unei cantiti
crescute de lichide intravenos i de furosemid este n
general neficient n intoxicaia digitalic, deoarece drogul
se fixeaz rapid, n cea mai mare parte n flbra miocardic,
iar cantitatea existent n snge circul legat de proteinele
plasmatice. Eficienta furosemiduJui crete dac este administrat n prima or dup ingestia drogului. Diureza
osmotic cu manitol este mai efi cient, deoarece deteJTO.in
modificri electrolitice ntinime, evitndu-se hipopotasem ia. Qiali za peritoneal i hemodializa sum ineficiente.
- Potasiul este considerat antidotul intoxicaiei cu
digitalice (intr n competiie cu acestea din uml pentru
receptorii miocardici). Potasiul reduce automatismul
crescut al centrilor ectopici care apar n intoxicatia
digitalic, suprimnd astfel aritmiile digitalice. Avnd
n vedere faptul c legarea potasiului de fibrele miocardice
este relativ lab i l, n timp ce legarea digoxinei este
stabil , eficacitatea administrri i potasiului este mai mare
dac aceasta se face ct mai precoce n raport cu momentul
intoxicaiei. Administrarea potasiului este considerat ca

fi extracardiace (digestive, nervoase)

terapie de eleqie n tahicardia paroxistic supraventricuIar blocat (cu bloc atrioventricular), ca i n ritmurile
jonqionale care pot aprea n tratamentul digitalic al
fibrilatiei atriale. Adntinistrarea potasiului se face iniial
intravenos folosindu-se solutia molar de clo ru r de
potasiu (concentratie 74,6%0) n doz de 2-3 mEqlkc n
perfuzie cu solutie de. glucoz 5%, perfuzate n interval
de 1,5-2 ore. Se continu administrarea pe cale oral sub
controlul ECG.
Anticorpii anridigoxin (obtinuti din ser de oaie imunizat antidigoxin), fragment Fab, constituie tratamentul
modem al formelor grave de intoxicaie, cu' tulburri de
ritm amenintoare de via. Fragmentele Pab reactioneaz
cu glicozidul cardiac' care se comport ca o hapten. Pe
: serii comunicate n literatur indicaiile de utilizare a anticorpilor antidigoxin sunt urmtoarele: doza de digoxin
ingerat s fie peste 0,3 mgJkg, bolnavul s aib o afeciune
cardiac subiacent sau un nivel seric al digoxinei de peste
25 ng/ml, s prezinte o tulburare de ritm amenintoare
de via, instabilitatehemodinamic. Dup administrarea
i.v. a acestor anticorpi (80 mg fragment Fab pentru fiecare
1 mg de digoxin), ameliorarea clinic i ECG se ateapt
n 30-40 de minute. Doza poate fi repetat la nevoie.
Bradicardia sinusal poate fi tratat cu Atropin
(0,01 mg/kg/i.v.). Gradele severe de bloc atrio-ven tncular
necesit uneori pacing.
Hemoperfuzia cu adsorbani de tipul rezinelor pare a
rezolva situai i le critice, -dac anticorpii anti-digoxin nu
ne stau la dispoziie.

Intoxicalia cu

atropin i

deriva!i

Denumiri comerciale: Atropin sau Butilscopolamin

(substitueni de sintez ai atropinei): Buscopan,
Buscovital, ScobutiI. Distonocalm conine alcaloizi
de belladon, secar comut, amitaI ~i propanolol.
Parasimpaticoli ti cele sau anticolinergicele sunt
utilizate pentru a inhiba spasmele musculaturii netede,
prin blocarea stimulilor vegetativi parasimpatici, antagoniznd competitiv acetilcolina la nivelul receptorilor
colinergici postsinaptici. Atropina este un antagonist al
efectelor muscannice.
lntoxicaia acut cu substante din aceast categorie
realizeaz un tablou clinic alarmant n special prin prezenta
tulburrilor de comportament i a convulsiilor, n timp ce
manifestrile toxice de tip atropinic pot fi pe plan secundar.
Manifestri clinice. Iniial apa re sete intens,
uscciunea mucoasei bucale, jen la degluti ie, unnate
de tulburri de vedere cu midriaz, paralizia acomodrii,
fotofobie. Din partea aparatului cardiovascular: tahicardie,
creterea presiunii arteriale, vasodilataie cu roeaa
tegumentelor (fu special a feei). Alte simptome: retenie
de urin (glob vezical), distensie abdontinal i ncetinirea
tranzitului intestinal, febr. n intoxicaiile severe apar
semne nervoase manifestate prin agitaie psihomotorie,
stare confuzional, halucinaii, micri coreiforme, convulsii.

Capitolul 16 - Toxicofogie
Acestea sunt urmate de instalarea comei, colapsului i
depresiei respiratorii, care pot antrena moartea.
TratamcnL n intoxicaia prin ingestie se face spHi
turn. gastri c, wmat de diure:ro osmoti c neutrd. Senmele
periferice ale intoxicaiei cu arropinl pot fi combtute prin
administrarea de fizostigmin n doZ<.\ de 0,02-0,06 mglkc
sau prostigm.in!1 (Miostin) 1-4 mg. Dozele pot fi repetate
la nevoie, pn la aparitia senmelor muscarinice. Semnele
nervoase centrdle rue in toxica~ei se tIatea7.. prin administrare de barbi turice cu d urm sc urt de ac iu ne sau
diazepam. Tratamentul hipertenniei se face prin mijloace
fizice hipotermizante (mpachetlri); se poate adminislra,
n acest scop, i plegomazin. Tahicardia sever n ecesi t
administrare de betablocante (propranolol). n fonne le
grave., cu depresie respiratorie marca t sau care necesill
tratament anLiconvulsivant n doze mari, se recurge la
intubare traheal i ventilaie asistat. n aceste cazuri se
apli c terapia de susinere pentru mentinerea echilibrului
hidroelectrolitic i acidobazic. n cazuri foarte grave, n
care tratamentu l menionat este ineficient. se recurge la
dial i z e"trare n al (su bstan el e di n aceas t calegorie
dializeaz foarte bine deoarece au greutatea molecu lar
mic i nu sunt legate de proreinele plasmatice).
Intoxic aia cu izoniazid (HIN)

Izoniazida acidului nicolinic, cu noscut sub numele

de hidrazidll. (HIN) este larg utilizatll. ca tuberculostatic
major, administrat n doze prelungite (sll.ptmni , luni,
ani) n profila"ia i tratamenrul tuberculozei. Este obinuit
ca acest medicament s se gll.sea sc n cantitl1i mari la
ndemn a copii lor n fam ilii n care se efec tu eaz
profilaxia antituberculoas mai multor minori din familie
i tratamentul antituberculos al cel putin unu i adult.
Creterea inciden{ei tuberculozei in ultimul timp a crescut
remarcabil probabilitatea unor intoxicatii accidentale cu
HIN. Chiar adm ini s trat n doze terapeutice, HIN are
foarte multe efecte adverse (estimate la peste 5% dintre
persoanele care o primesc n mod cronic). Cele mai
cunoscute efecte adverse sunt cele toxice hepatice sau
chiar fe nomene autioimune , nevrit optic, n ev rit
periferic. Admin i strat frl'i precauii speciale unui copil
care face convulsii n doz de 14 mglkglzi poate induce
convulsii la peste 3 % dintre pac ieni.
Manifest rile clinice ale intoxicaiei acute cu HIN
apar n intoxica\ii accidentale (Ia copil) sau dac acest
medi cament, devenit accesibil (se distribu ie g ratu it
pentru tratamentul tu berculozei!) este folosit n scop
suicid. Dozele care induc fe nomene de toxicitate acut
depe sc 1,5 g i sunt de obicei de 6- 10 g pentru adult.
Nivelul toxic serie care anuntll. o intoxi caie sever1\. este
de 30 ~mL Simptomatologia se instaleaz foarte cur.1nd
dup ingestie (30..60 minute), n plin sntate aparent.
D up cteva man ifestri digestive se in staleaz triada
simptomatid caracteri stic intoxicatiei cu HIN i anume
convulsii recurente, acidozl metabolic sever1l. i com.

cfinic~

549

Si mptomatologia n eurologic do min tabloul clinic;

substan~ avnd asetnnri structurale cu acidul nicotinic
i fii nd un cunoscut inhibitor al cilocromuJui P4S0. Dar
mecanismul eseniaJ prin care se realizeaz fe nomenele
toxice nervoase n intoxicatia cu HIN este depleia marcat
de piridox in la nivelul sistemului nervos, Cll scderea
activit!1\ii transaminazelor pirido"in-dependente.
Acidoza mctaboli c sever este consecinl<l acumul rii
de acid lactic, rezultat din activitatea muscular!! crescut
n timpul crizelor prelungite de convulsii. Chiar d u p
cedarea convulsiilor, bolnavul poate rmne in com
peste 24 de ore i se co nsider c acesta este efectul
deple i ei de catecolamine . Activitatea musc uJ at"a--prelungith poate fi la originea mioglobinuriei, sem nalat
n fonnele grave de intoxicai e.
Tratamentul presupune msuri genera le comune
ori crei intoxica,ii (suport ventilator, cale ve n oas
deschi s, rehidratare p arentera l , splltura gastric,
crbune medicinal). Acidoza metabolicl sever impune
tratament cu bicarbonat pentru corectarea dezechi librului.
Veritabilul antidot al aceste i intoxicatii este pirido"ina
(vitamina 86) care se va administra i.v., cte I g pentru
fi ecare g de HIN nghipt, iar dac doza i n gera t este
necunoscut, Sglk.g i pe zi. Tolerana la doze mari de
vitamina B6 este caracteristic1l. acestei intoxica ii.

Intoxicatia acut cu fier medicamentos

Preparatele orale de fi er. frecve nt utilizate in pediatrie.
pot genera intoxica~i i acute cu fier dac doza z i lnic
recomandat este dep it copios ("d rageu rile cu fier
servite n loc de bomboane!"). Ingestia a 30-60 mglk.g
fier elemental este con siderat toxic pentru copil iar
doza letal este estimat la 200-2S0 mglkg.
Manirestri clinice. Tabloul cli nic al in.toxicatiei cu
fier are un model tipic de evolu~ie. Stadiul 1 (perioada
iniial) evo luea~ n primele 30 minute - 6 ore de la
ingestie i se manifest prin semne digestive (v11rslturi,
uneori sangu inolente. diaree i dureri abdomi n ale) .
Stadiul li (perioada de l a te n ) urmeaz n evolutia
unnlitoorelor 2-12 ore i este srac n semne clinice, cu
mbuntirea strii bolnavului. Stadiul 111, care evolueaz..1.
la 12-24 de ore de la ingestie, se caracterizeaz prin manifestri sistemice cu oc, acidoz metabol ic, hiperglicemie,
sngerl1ri, febr. n acest stadi u poate interveni decesul.
Stadiul IV (48-96 ore de la ingestie) se carac terizeaz
prin semne de insuficenll1 he pati c acutli i semne
neurologice majore (com i convulsii). n stadiul V
(tardiv), d up a 5-a sptmn de la intoxica~a acu t,
poate aplrea stenoz.a piloridi ca. secheHl tardivl!..
Diagnosticul into"icatiei acute cu fier impu ne
determinarea sidcremiei i ti capacitii totale de legare
a fierului (N = 105-3S0 Ilgldl). Dac siderem ia aju ns
n jurul valorii de 350 Ilgldl este rareori sjm pto m a tic,
n schimb, o sideremie de SOO Ilgldl este con s iderat
potenial l eta1 . Dacl1 aceste valori nu se pot detennina,

550

Esentialul n PEDIATRIE - ediia a 2-a

se poate uti liza pentru diagnostic testul de provocare cu

desferoxami nli (DesferaI) care se exec ut astfel: se
injecteaz, L m . bolnavul ui 50 mglk:g din aceast su bsta n~
i se observl1 aparilia culorii roz a urinei , care ind i c
eli mi narea fie rului liber. Radiografia abdominal pe gol
pome identifi ca tabletele n stomac sau de-alungu1 tubului
digestiv i existli raport1iri n literatur de ndeprtare a
lor pri n gastrostomie (!)
Tratament. Primele m suri terapeutice sunt comune
tu turor inroxicatiilor (reechilibrare circulatorie, spItur
gastric1'i etc.)
Sideremi a care nu d e p ete 350 ).lg/dl i o capacitate
total 1'i de legare a fier ului de peste 350 ).lg/dl nu ne c esi t
tratament specific. Bolnavii cu sideremie de circa 500 flgldl
se an n stare grav i n ecesi t monitorizarea fun c iilor
vitale. Administrarea de Desferal (de sferoxamin) devine
un imperativ, Desferoxamina este un acid polihidroxamic
produs de Sl/'eplomyces pylosus, capabil schel eze specific
ficrullber din transfer in sau feriti n, dar nu pe cel din
hemoglobinli, mioglobinli i enzimele care conin fier.
100 mg de desferoxam in chel eaL 8,5 mg fier ionic. Doza
reco m an d at de des fe roxamin este de 90 m g/kg/doz,
. m., dozli care se repet11la interval de 8 ore, pn cnd
sideremia scade sub capaci tatea total de legare a fi erulu i.
Dac11 starea bolnavului este foa rte grav, Desferoxamina
poate fi administralli Lv, dar ntr-un ritm care nu va dep i
15 mglkg/oru. Dac inj eCia i.v. de D esferal se fa ce prea
rapid pot aprea accidente (hipotensiune, nL~h facial, urticarie,
chiar oc). Dupli intrarea n perioflda de convalescen
supravegherea poatc continua, deoarece ntre sechelele
tard ive ale in lox i cai e i se n oteaz stenoza piloridi!
INTOXICAII

CU SUBSTANE CHIMICE
DIN MEDIUL CASNIC I INDUSTRIAL
Intoxicajia acuti!l cu monoxid de carbon

Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, fcl

mi ros. care se a m estec foarte bine cu aeruL Este un gaz
c u poten ia l toxie care apare n cursul a rderilo r
incomplete (gaze, combustibil solid, n special crbu ne),
gaze de ea pament. Accidente profesionale cu mOlloxid
de carbon su nt pos ibile n mine, ca urmarea au toox id ri i
crbu n elui! Cele mai frecvente intoxicatii cu monoxid
de carbon apar in mediul casnic, prin arderea inc omplet
a crbu ne l ui n sobe cu defecte de tiraj .
Toxicitatea CO se dato rete n principal combinrii
acestuia cu hemoglobi na, Cu care fonneazcarboxmemo
globina (reactie reversibil ). n fonnarea carbox.ihemoglobinei, CO d i s l o c foarte rapid oxigenul de pe molecula
hemoglobillei, deoarece afini tatea hemoglobinei pentru
CO este de 250 ori ma i mare dect pentru oxi gen !
Cantitatea de carb9xihemog iobin format este n fu ncie
de concentratia CO n aerul inspirat. Rezult s cde rea
cantit\i i de ox igen din snge i a o xi genri i lesuturilor.

Manifestril e clinice sunt strns legate de concentratia

de carbox i hem og lobin, cea mai sens i bil la hipoxie fi ind

celula nervoas:
- Tulburliri neuropsihice. In intoxicaliile severe.
tabloul clinic este dominat de com, precedat de tulbur:\ri
senzoriale (vjituri n urechi, scotoame), stare ebri oas,
pierderea capacitii de ra~iona me n t, agitatie man iacal.
Toate acestea ex.plic de ce bolnavul nu sesizeaz pericolul
n care se ami. Coma se insta l eaz pe msura crete ri i
concentraliei de carbox ihe m ogl obin , este cal m sau
ag i tat , flir semne de localizare, dar cu tulburr i neu rologice constante: hipotonie g enera l izat, flasc, are llex ie
osteo le nd ill oas , dar i hipertonie cu hiperreflec tivi tate
mergnd pn la aspec tul de rigiditate prin decerebrare.
Hipotonia ge n erali zat este un sem n de gravitate. UneOli,
pot fi ntlnite i semne neurologice de localizare: reOex
Babinski, tremor , clonus al piciorului, convu lsii i
mioclollii, Pupilele pot fi miotice sau midriatice i nu
rareori acestea a lte rn eaz.
- Tulburrile cardiovasculare cons!.au n tahicardie
sinusaU1140-l60/mi n, hipotensiune aneria l i colaps.
Tu l bur ril e ECG ma i frecvent ntlnite la bo lnav
com3 toi constau n tul burri de repolarizare de tipul
ischemiei su bepicardice (T aplatizat sau negativ). Nu
ex i st paralel ism ntre tulb u rri le ECG i concentralia
carbox ihemoglobinei.
- Tu lburllrile respiratorii sunt expresi a hipox iei i a
actiunii directe a CO asupra membranei al veolocapilare,
creia i modif i c permeabilitatea, Cea mai g ra v
manifestare este edemu l pulmonar acut, care apare mai
frecvent la copii i tineri , uneori din prima zi de evo lu ~i e .
alteori n cazul camei prelungite.
- Tu lburlirile vegetarive, ap rute n form ele severe,
consta u n hipertermie, t ul burri vasomotorii, hipcrpnce.
- Manijesll1ri culallare. Culoarea roie-zmeuri e a
fe tei , desc ris clasic, este un semn important pentru
diagnostic, dar rar ntlnit n pmc ti c . Mai pol fi ntlnite
flicte ne la locurile unde se exe rc i t presiune asupra
tegumentelor i placarde eritematoase diseminate.
Evolutia este fa t,al n 20-25% dintre cazuri , n special
la bolnavi i afl ati in com de peste 48 ore, depistai tardiv
(expu nere prel ungit la COl.
Tratament. D u p scoaterea bolnavului din mediul
toxic, tratamentul cons t n administrarea de oxigen,
combaterea edemului pulmonar acut toxic, a colapsulu i,
a convu.Jsiilor i edemului cerebral. Oxigenul este considerat
antidotul intox icaliei cu oxid de carbon, ox igenoterapia
fi ind elemenrul esen~ial al tratamentul ui tuturor fonnelar
de i ntoxica~e cu CO. Ea este cu att mai eficientii cu ct
se aplidi mai precoce i cu ct oxigenul se administreaz
Ia a presiune mai mare dect presiunea atmosfericli;
axigenoterapia hiperbar (barocamer, 2-3 ed in e) este
mul l mai efic i ent. Durata oxigenolerapiei izabarc
trebuie sl1 fie de 24 ore; oxigenul izobar se admin is treaz
permanent boln avului in com .