Hemoragia digestiva superioara

Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta pierderea de sange produsa de leziuni

localizate la nivelul tubului digestiv superior, pana la nivelul unghiului Treitz (ligament format de
duoden si jejun).
Elemente de diagnostic clinic
Hemoragia digestiva superioara se poate exterioriza de la inceput prin varsatura sanguinolenta
(hematemeza) sau prin scaun (melena).
Diagnosticul trebuie sa precizeze natura, volumul si rata sangerarii. Mijloacele de diagnostic constau
in istoric, examen obiectiv, explorari de laborator si complementare, dintre care cea mai importanta
este endoscopia digestiva superioara.
Simptomele si semnele de anemie acuta pot precede sau insoti hematemeza si melena:
-paloare, ameteli, neliniste, vedere incetosata, sete accentuata, transpiratii reci, tahicardie,
hipotensiune arteriala, oligoanurie, lipotimie, stare de soc, sincopa.
Hematemeza care apare la interval scurt dupa declansarea hemoragiei este cu sange rosu, iar cea
tardiva, cu sange inchis la culoare, semanand cu zatul de cafea. Hematemeza exprima o sangerare
situata deasupra ligamentului lui Treitz.
Melena nu este insotita in mod obligatoriu de hematemeza. Mai putin de jumatate dintre bolnavii cu
melena au si hematemeza. In cazul melenei izolate, originea hemoragiei este variabila, de la nivelul
esofagului, pana la colonul ascendent. Pierderile mari de sange sunt raspunzatoare de scaune de
melena repetate, timp de o saptamana.
Gravitatea unei hemoragii depinde de cantitatea de sange pierdut:
=Hemoragie masiva, grava (pierderi de 1500-200 ml sange, 30%-35% din volumul sanguin total),
se manifesta prin hematemeza abundenta, in repetitie, scaune melenice diareice, paloare extrema,
sete accentuata, la care se adauga tabloul clinic al starii de soc: ameteli, lipotimii, chiar la eforturi
minime, transpiratii si extremitati reci, puls mic si rapid (peste 120 b/min.), hipotensiune arteriala
(tensiunea sistolica sub 70-80 mmHg), oligoanurie.
=Hemoragia de gravitate medie (pierderi de 500-1500 ml sange, 20%-30% din volumul total) se
manifesta prin hematemeza abundenta si/sau melena (scaune negre pastoase), insotite de ameteli,
lipotimie in ortostatism sau la eforturi mici, paloare accentuata, transpiratii reci, tahicardie,
hipotensiune arteriala.
=Hemoragia usoara (pierderi de 50-250 ml sange, 5%-15% din volumul total) se exteriorizeaza prin
mici hematemeze sau melene, insotite de usoara ameteala, eventual lipotimii de efort, paloare,
transpiratii, tahicardie, tensiune arteriala nemodificata sau usor sub 100 mmHg.
Gravitatea hemoragiei nu depinde numai de cantitatea de sange pierdut, ci si de:
= rapiditatea pierderii (hipovolemia instalata brusc afecteaza brutal perfuzia tisulara, antreneaza

acidoza)
= continuarea sau repetarea acesteia = factorii de teren (varsta avansata, ateroscleroza, HTA,
insuficienta hepatica, insuficienta renala, etc.)
= substratul lezional (ex. hemoragiile sunt mai grave in varice esofagiene, ulcere caloase,
penetrante, cu erodarea unei artere)
= nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
= starea aparatului cardiovascular i bolile asociate, numite generic comorbiditati.
Diagnosticul diferential al hematemezei si melenei se face cu:
=Sange provenit din hemoptizie, epistaxis sau hemoragii ale mucoasei bucale, sange inghitit si apoi
eliminat sub forma de varsaturi sanguinolente;
=Hemoragii digestive inferioare (anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente, scaune
acoperite cu sange (deseori si alte produse patologice ca mucus, puroi) sau hemoragii cu sange rosu
(sindrom rectosigmoidian);
=Modificari de culoare a scaunului, datorite unor medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune)
sau alimente (afine, sangerete, etc.);
=Anemia acuta soc hipovolemic, datorite hemoragiilor interne (rupturi posttraumatice de ficat sau
splina, disectia aortei, ruptura de anevrisme arteriale).
Particularitati clinice legate de substrat
Ulcerul gastroduodenal este cauza cea mai frecventa a HDS.Apare mai ales la barbati intre 25-40
ani.
De cele mai multe ori, sindromul dispeptic caracteristic (sistematizat, cu caracter orar si periodic,
centrat pe durere) precede aparitia hemoragiei.
Alteori, anamneza releva prezenta in antecedente a unui sindrom dispeptic hiperstenic (arsuri
epigastrice, acidism, dureri nocturne).HDS poate insa marca uneori debutul clinic al bolii ulceroase.
Aparitia brusca, a hemoragiei digestive la persoane tinere, fara prodroame dispeptice, uneori cu
boala ulceroasa in antecedentele familiale, sugereaza unulcer gastric (mai rar duodenal)
acut. Hemoragia digestiva, care apare la un bolnav operat pentru boala ulceroasa (mai ales
gastroenteroanastomoza), pledeaza pentru ulcer peptic postoperator.
Hemoragia digestiva asociata cu arsuri epigastrice, hiperaciditate si scaune diareice ridica problema
unui sindrom Zollinger-Ellison. Cancerul gastricse poate manifesta prin varsaturi sanguinolente
(in zat de cafea) sau melena.De obicei hemoragiile sunt mici, repetate, rareori sangerarea este
abundenta prin erodarea unui vas.
Varsta bolnavului (de regula peste 40 ani), discomfortul abdominal, inapetenta, slabirea, paloarea,
orienteaza diagnosticul clinic.
Hipertensiunea portala de diverse cauze se poate manifesta prin HDS, datorita rupturii varicelor
esofagiene.
Antecedentele hepatitice, ascita, circulatia colaterala, pledeaza pentru ciroza hepatica.
Splenomegalia, circulatia colaterala portocava (uneori splina se reduce dupa hemoragie) se
intalneste in procese obstructive ale venei porte sau ale ramurilor sale.
Durerile abdominale, ascita, febra, frisonul insotesc hemoragia digestiva din tromboza venei

porte.
Cauze mai rare: hernia hiatala, boli ale esofagului (esofagite, ulcer peptic esofagian, tumori),
sindrom Mallory-Weiss (ulceratii, fisuri ale mucoasei jonctionale eso-gastrice, cauzate de eforturi
repetate de varsatura sau tuse), tumori benigne sau polipi gastrici, ulceratii sau gastrite hemoragice
dupa medicamente (glucocorticoizi, salicilati, fenilbutazona, etc.) sau toxice, varice gastrice,
diverticuli, enterite, polipi intestinali, lipodistrofia intestinala (boala Whipple), sindroame
hemoragipare, leucemie, insuficienta renala acuta sau cronica, colagenoze, teleangiectazia
hemoragica ereditara (Rendu-Osler).
Hemoragiile digestive aparute in timpul tratamentului anticoagulant sunt de regula datorate unor
leziuni organice preexistente (ulcer, cancer).
Conduita de urgenta
In orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie intr-un serviciu chirurgical sau de
terapie intensiva. Abordarea bolnavului cu hemoragie digestiva superioara trebuie individualizata.
In fata unei HDS primul gest al medicului este de a aseza bolnavul in pozitie Trendelemburg si de a
contraindica orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).
Se vor lua primele masuri de oprire a hemoragiei (repaus, punga cu gheata, transfuzie de sange,
hemostatice in afectiunile hepatice si in sindroamele hemoragipare), de substituire a masei sanguine
si de combatere a socului hipovolemic.
Se va linisti bolnavul (la nevoie cu sedative) si apartinatorii, care vor fi informati asupra riscurilor
hemoragiei si vor fi sfatuiti sa accepte internarea intr-un serviciu de specialitate.
Orice bolnav cu HDS trebuie internat, indiferent de gravitatea momentana a tabloului clinic, pentru
tratament si diagnostic.
Internarea se va face cu urgenta maxima in hemoragiile grave, de preferinta intr-un serviciu
chirurgical.In formele usoare, internarea poate fi temporizata.
Examinari de urgenta
Hematocrit, hemoglobina; in stari de soc:ionograma, azotemia, rezerva alcalina, diureza orara.
In interpretarea datelor de laborator trebuie sa se tina seama de dinamica modificarilor
fiziopatologice (hemoconcentratie, urmata de hemodilutie).
In hemoragiile usoare se poate constata o usoara anemie in faza de hemodilutie;hematocrit peste
35%.
In hemoragiile de gravitate medie, hematocrit intre 25%-30%.
In hemoragiile digestive grave, hematocrit sub 25%, hiperleucocitoza.
Alte examinari de urgenta pot fi necesare pentru boala de baza (sindrom hemoragipar, insuficienta
renala, insuficienta hepatica, leucemie).
Deci explorarile de laborator evalueaza gradul anemiei dupa valorile hematocritului si ale
hemoglobinei, precum si problemele de coagulare (protrombina, trombocite).
Cresterea valorilor ureei sangvine, ca si a raportului uree/creatinina sugereaza originea superioara a
hemoragiei.
In momentul in care hemoragia este controlata, starea de soc combatuta si cheagurile evacuate din

stomac, se practica endoscopia digestiva superioara.

Aceasta este metoda de electie pentru a stabili sediul, natura si volumul hemoragiei.
Tratament
Tratamentul conservator este indicat in toate cazurile de hemoragii usoare si mijlocii si ca
tratament initial in hemoragiile grave.
Este necesara supravegherea continua a bolnavului si cooperarea medicului internist cu chirurgul
pentru rezolvarea cazului.
Pacientul este internat in terapie intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sonda de aspiratie gastrica,
sonda urinara si cateter de masurare a PVC. Se administreaza perfuzii si transfuzii pentru echilibrare
hidroelectrolitica.
=Repausul la pat in pozitia Trendelemburg, in hemoragiile medii si grave; repausul la pat dureaza
cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.
=Alimentatia: lichide reci, cu bucati de gheata in prima zi, apoi ceai cu lapte, supe mucilaginoase.
=Combaterea socului hipovolemic are ca obiectiv principal refacerea masei sanguine.
=Transfuzia de sange se indica in hemoragii medii sau severe, in cantitatile necesare pentru a
mentine tensiunea arteriala sistolica intre 90-100 mmHg.Daca, cu o cantitate de sange de peste
2000 ml nu se reuseste corectarea pierderilor de sange, se indica interventia chirurgicala (hemoragie
severa prin erodarea unei artere).
Dupa obtinerea nivelului tensional de 90-100 mmHg, se incetineste ritmul transfuziei, apoi sangele
poate fi inlocuit cu substante volemice.In cazul in care Ht <25% se transfuzeaza singe izogrup,
izoRh.
=Sedativele se administreaza pentru calmarea starii de agitatie si pentru favorizarea repausului la
pat.
=Aspiratia gastrica se face pentru evacuarea sangelui si pentru aprecierea persistentei
hemoragiei.Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi cu apa de la gheata.
=Evacuarea sangelui din intestin, prin clisme, se recomanda in special in ciroza hepatica, pentru
prevenirea encefalopatiei portale.
=Oprirea hemoragiei.Se intrerupe administrarea medicamentelor care pot fi incriminate in
declansarea sau mentinerea hemoragiei (anticoagulante, glucocorticoizi, salicilati, fenilbutazona,
rezerpina etc.).
Hemostaza se realizeaza prin administrarea de hemostatice:
-vitamina K, venostat, etamsilat, Ca
-antifibrinolitice, administrare de lichide reci intragastrice
-intreruperea alimentatiei orale
-hemostaza prin compresiune cu balon.
Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin instalarea unei sonde
Blackemore si umflarea progresiva a balonului intragastric si a celui esofagian.
La intervale de citeva ore se vor dezumfla alternativ pentru a evita aparitia escarelor pe esofag sau
stomac. Rezultate favorabile se inregistreaza in 50% din cazuri.
O alta varianta terapeutica este sclerozarea endoscopica a vaselor sangerinde, care poate fi

eficace in 80-90% din cazuri.Se folosesc alcool, vasopresina, adrenalina, terlipresina, somatostatina.
In insuficienta hepatica, in sindroamele hemoragipare, in boli de sistem, insuficienta renala,
medicatia hemostatica va viza mecanismul implicat in producerea hemoragiei.Astfel, pot fi necesare:
vitamina K (deficit de protrombina, accidente hemoragice dupa anticoagulante), Corticoterapie
(vasculopatii, trombocitopenii), transfuzii de sange (trombocitopenii).
=Tratamentul bolii de baza.In boala ulceroasa se administreaza medicatie antiacida.Anticolinergicele
sunt contraindicate in hemoragiile medii si grave, deoarece accentueaza tulburarile vasomotorii si
prin diminuarea tonusului vezical, favorizeaza retentia de urina.
In 60% din cazuri hemoragiile non-cirotice se opresc spontan, multe fiind deja oprite la internare.
Terapia interventionala chirurgicala in HDS non-cirotice va fi dictata de localizarea si
anatomia cauzala:
-ulcerul duodenal se practica in ulcerele mici excizie si sutura piloroplastica cu vagotomie
-ulcerul posterior duodenal- sutura hemostatica in fire in X, cu piloroplastie si vagotomie tronculara
-ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenala-rezectie gastrica si
anastomoza Roux
-ulcerul gastric-rezectie 2/3 gastrice
-gastrita hemoragica-este bine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se impune se face
vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastrica 2/3
-tumori- rezectie gastrica
-hernia hiatala-cura herniei cu hemostaza in fire in X prin gastrotomie.
Se poate incerca si hemostaza endoscopica prin aplicare de clip sau coagulare prin laser.
Terapia HDS cirotice include masuri de reanimare, administrarea de blocanti ai H2, aspiratie gastrica
permanenta.
Suntul porto-sistemic intrahepatic transjugular TIPSS este introdus recent in practica.
Interventiile chirurgicale mari ce realizeaza sunturi porto-sistemice sunt rar indicate in urgenta.
Indicatia operatorie se impune pentru cazuri bine selectionate:
= sangerare prin ruptura de varice in antecedente
= sangerare care nu se opreste la nici o terapie
= pacientii care au supravietuit unei hemoragii foarte grave
= in cazurile fara encefalopatie sau ascita.
La pacientii care prezinta ulcere care au sangerat sau sangereaza activ, hemostaza spontana
intervine in 80% din cazuri. Rata de mortalitate este de 10%, frecvent la cei mai in varsta de 60 de
ani.
La pacientii cu HDS si boli asociate, comorbiditatile sunt cauza decesului si nu hemoragia.
Urmatorii factori de risc sunt asociati cu cresterea mortalitatii:
= sangerarile repetate
= necesitatea hemostazei endoscopice sau chirurgicale
= persoane peste 50 de ani
= comorbiditati severe
= sangerari active

= hipotensiune
= transfuzii mai mari de 6 unitati
= coagulopatie severa