Aula 4 - Síndrome Do Intestino Curto e SII

SÍNDROME DO
INTESTINO CURTO E
SÍNDROME DO CÓLON
IRRITÁVEL
Profª Dra. Marilyn Ferreira

Me. Paula Ruffoni Moreira
Disciplina: Dietoterapia II
Introdução
É um estado clínico de má-absorção intestinal secundário à perda da superfície mucosa
funcionante, em consequência de ressecção cirúrgica (ex. doença de Crohn), derivações
do trânsito intestinal, como no caso de fístulas e cirurgia bariátrica, ou por perda das
células mucosas (enterócitos) devido a infecção, isquemia, quimio e/ou radioterapia.
Pode ser caracterizada por causa anatômica ou funcional.
Envolve o comprimento do intestino ou a sua fisiologia primária,

levando à dificuldade de absorção, que pode ser compensada
pela hiperfagia e por adaptações estruturais e metabólicas do intestino.
Intestinal failure: a review. F1000Res. 2018 Jan 18;7:85

Projeto Diretrizes, Terapia Nutricional na Síndrome do Intestino Curto - Insuficiência/Falência Intestinal, 2011
Principais causas
a) obstrutivas, sem estenose; cujo tratamento é clínico - pseudo-obstrução intestinal; com
estenose (s) de tratamento cirúrgico – tumor, enterite actínica;
b) má-absorção – fístulas: cirúrgica – pós-operatórias específicas; intestino curto: causas

alternativas – isquemia, doença de Crohn;
c) outras: clínica – atrofia de vilosidades, síndrome de imunodeficiência adquirida

Falência intestinal
A falência intestinal se estabelece consequente às deficiências absortivas dos
macronutrientes (carboidratos, lipídeos e proteínas) e dos micronutrientes (água,
eletrólitos, vitaminas e minerais), cujas necessidades diárias não poderão ser atingidas pela
alimentação oral ou pela nutrição enteral. Esse estado clínico torna inevitável a
dependência da terapia nutricional parenteral (TNP) para a manutenção do equilíbrio
nutricional, da composição e da função corporal, e da saúde

Complicações
• Déficit de crescimento (criança não ganha peso)
• Desidratação (perdas fecais hidroeletrolíticas)
• Deficiências vitamínicas resultantes de má-absorção intestinal
• Úlceras causadas por excesso de ácido no estômago
• Proliferação excessiva de bactérias em regiões dilatadas do intestino
• Cálculos biliar ou renal, devido a pouca absorção de cálcio ou bile
• Caracterizada por quadro de má-absorção intestinal
Pacientes podem ter complicações causadas pela má-absorção de vitaminas (A, B9,
B12, D, E, K) e minerais (cálcio, ferro, magnésio e zinco)

Complicações
• Intensidade da má-absorção com reflexo sobre o estado nutricional,
dependerá do comprimento e do local da ressecção intestinal ou da área
intestinal acometida
• A perda de peso é resultado da deficiência em atingir as necessidades

energéticas plenas secundárias à má-absorção
• Dependerá diretamente do processo de adaptação intestinal e do balanço

entre ingestão e absorção efetiva
• Este aspecto irá definir o estado nutricional do paciente e caracterizar a

insuficiência ou falência intestinal

Complicações
A intensidade da má-absorção, na presença de intestino curto, inflamado ou hipo ou
aperistáltico caracterizará a falência intestinal propriamente dita.
O prognóstico do paciente com SIC depende:
• Ingestão alimentar
• Grau de má-absorção
• Capacidade funcional
• Adaptação do intestino remanescente

Comprimento crítico de intestino
remanescente capaz de evitar a
dependência permanente da TNP:
• > 35 cm nos pacientes com

anastomose jejunoileal;
anastomose jejunocólica;
jejunostomia terminal

Tratamento
• A dieta (otimizar a absorção intestinal)
• Cirurgia (incluindo alongamento intestinal e transplante de intestino delgado)
• Terapia medicamentosa (anti-diarréicos)
• Terapia Nutricional
Na fase aguda, devido perdas hidroeletrolíticas e distúrbios metabólicos, a maioria dos

pacientes necessita da TNP
Após a fase aguda, a terapia nutricional enteral deve ser iniciada assim que possível, pois a
presença de alimentos no lúmen intestinal favorece a adaptação intestinal
Suporte nutricional por via oral ou sonda nasoenteral deve ser iniciado assim que as perdas
fecais estiverem controladas

Terapia nutricional
• TN indicada assim que atinge a estabilidade hemodinâmica após a
operação de ressecção intestinal.
• Nesta fase aguda, devido às perdas hidroeletrolíticas e distúrbios metabólicos, a maioria

dos pacientes necessita da TNP.
• Após a fase aguda, a TNE deve ser iniciada assim que possível, pois a presença de
alimentos no lúmen intestinal favorece a adaptação intestinal.
• Com a progressão da adaptação intestinal e, quando a ingestão oral não for suficiente
para atingir as necessidades nutricionais, a TNE pode ser mantida com o intuito de
otimizar o fornecimento nutricional por via digestiva.
Terapia nutricional
• A maioria dos pacientes com ressecções intestinais

amplas, e conseqüente SIC, necessitará da TNP
• TNP - sete a dez dias, podendo durar até um ou mais

meses
Período da transição nutricional
Dieta oral deverá ser oferecida em pequenas
porções
Evoluir de líquidos a sólidos
• TNP será reduzida gradativamente com a diminuição

da diarréia e o incremento da TNE/VO

Terapia nutricional - Objetivos
• Manter o estado nutricional adequado com a administração de substratos energéticos,
protéicos, eletrólitos (cloreto, fósforo, magnésio, potássio, sódio), elementos
traços/micronutrientes e água
• Favorecer a adaptação intestinal nas situações de ressecção intestinal
• Minimizar as perdas fecais

• Reduzir as complicações advindas da SIC
• Melhorar a qualidade de vida dos pacientes

Terapia nutricional - Objetivos
• TN por via digestiva, por ser potente estímulo para a adaptação

intestinal, seja por VIA ORAL ou por meio de SONDA
NASOENTERAL, deve ser iniciada assim que as perdas fecais
estiverem controladas.
• A TNE, além de ser a fonte preferencial de substratos, é,

provavelmente, o estímulo primário para a resposta proliferativa
do epitélio da mucosa que recobre o tubo digestivo.
• A ausência de nutrientes intraluminais diminui a adaptação

intestinal pós-ressecção, pela liberação ou intensificação da
apoptose enterocítica na mucosa

Fase de adaptação intestinal
Estímulos e duração
• Início 24 a 48 horas após a operação de ressecção intestinal

• Caracterizada por hiperplasia celular, hipertrofia dos vilosidades e alteração da
motilidade digestiva, com o intuito de favorecer a absorção dos nutrientes.
• Esta fase pode durar de um até três anos
• TN por via digestiva deve ser iniciada precocemente nesta fase, podendo ter
como parâmetro perdas fecais inferiores a 2,5 litros/dia
• TNE apresenta melhor tolerância com o MÉTODO DE INFUSÃO CONTÍNUO, ao
invés de intermitente ou em bolus TNE CONTÍNUA melhora a adaptação intestinal,
com manutenção ou melhora do estado nutricional e da qualidade de vida

• Tipo de dieta enteral mais adequado na SIC (não existe consenso)
• Maioria dos casos, FÓRMULAS POLIMÉRICAS são bem aceitas devido à sua
baixa osmolaridade
• FORMULAS OLIGOMÉRICAS – indicadas em algumas situações de trânsito

intestinal muito acelerado
• Em pacientes com JEJUNOSTOMIA terminal, as formulações oligoméricas

não oferecem maior benefício em relação às dietas poliméricas

• Valor energético total
Compensar as perdas oriundas da má-absorção intestinal
Regra de Bolso (VET): 60 kcal/kg de peso atual/dia (hipercalórica)
Pacientes com SIC podem apresentar o GER igual ao de indivíduos sadios,

porém a necessidade energética encontra-se aumentada devido às perdas que
ocorrem com a presença da má-absorção intestinal.
• Necessidade proteica
Regra de Bolso (Ptn): 1,5 a 3,0 g/kg de peso atual/dia (hiperproteica)

Terapia nutricional enteral
Evolutiva e Progressiva
• Em longo prazo e quando o fornecimento energético por via oral não for adequado, a TNE pode
ser utilizada em esquema contínuo cíclico noturno com bomba de infusão para otimizar o aporte
energético por via digestiva.
• Quando o peso adequado não pode ser mantido somente com a TN por via digestiva (TNE), fato
que reflete a capacidade absortiva intestinal e a energia realmente retida pelo organismo, a TNP
deve ser mantida.

Fibras soluvéis
• Retardam o esvaziamento gástrico, aumentam o tempo total do trânsito
intestinal e têm leve efeito antidiarreico em indivíduos adultos (não aumentam o bolo fecal)
• Pectina e carboidratos complexos (fibras fermentáveis) são coadjuvantes na adaptação intestinal
• Indicação de uso em pacientes com SIC, principalmente naqueles com o cólon intacto.
• O seu metabolismo pelas bactérias anaeróbias resulta em produção de AGCC e outros

subprodutos no cólon, auxiliando ainda na absorção do nitrogênio
• Os AGCC são rapidamente absorvidos pela mucosa colônica e utilizados como energia, que pode
constituir quantidade considerável em torno de 500 kcal

Lipídeos
• Tolerância aos lipídios deverá ser avaliada individualmente
• TCM (hidrossolúveis e não necessitam da lípase pancreática) são usados com frequência visando
reduzir a esteatorreia
• Dietas hipolipídicas e ricas em carboidratos são indicadas quando a ressecção distal (íleo) for
maior que 100 cm e na presença de cólon.
• Neste caso, a restrição da gordura poderá reduzir a diarréia induzida pelos ácidos graxos
• Em pacientes com jejunostomia terminal, a restrição de lipídios não tem impacto no volume fecal
e nem nas perdas fecais de minerais e de eletrólitos

Dieta via oral
A alimentação oral deve ser iniciada assim que haja estabilização das perdas hidroeletrolíticas e o
controle das perdas fecais.
• Recomenda-se a introdução gradativa dos alimentos, em qualidade e quantidade, dando-se
preferência inicial aos carboidratos.
• A dieta oral deve ser fracionada ao longo do dia e aumentada gradativamente conforme a
tolerância do paciente
• Fracionamento da dieta (VO) - 7 a 8 refeições/dia
• Intervalos regulares
• Pequeno volume por refeição

Características da dieta
• VET: 35 kcal/kg/dia
• Proteína: 1,5 g de proteína/kg/dia (hiperproteica)
• Hipolipídicas
• Ricas em carboidratos complexos e fibras solúveis
• Restrição: Oxalato
Carboidratos simples e fibras insolúveis
ACIDO OXÁLICO
• Produto final do metabolismo de aminoácidos e do ácido ascórbico, que não pode ser
metabolizado no organismo humano, sendo excretado pela urina. O aumento na concentração
urinária de oxalato pode levar à sua saturação, com conseqüente formação de cristais e cálculos
renais.
• Fontes: Acelga, agrião, aveia, beterraba, café instantâneo, cacau em pó, chá preto, chocolate,
espinafre, frutas cítricas, manteiga de amendoim, salsa e soja
Lípidos
Ácido Oléico (ω9 )
• A utilização clínica do ácido oleico (ômega-9 VO) mostrou

redução do trânsito intestinal, diminuição da frequência e do
volume de evacuações em pacientes com diarréia de diversas
etiologias, incluindo a SIC
• O consumo do ω9 antes das refeições diminui o trânsito

gastrointestinal e a eliminação fecal

SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL OU
SÍNDROME DO COLÓN IRRITÁVEL
Introdução
A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio gastrointestinal funcional crônico, caracterizado por
dor abdominal, inchaço, constipação e alterações no hábito intestinal (diarreia e/ou constipação).
Acomete cerca de 15% da população brasileira
Outros sintomas comuns:

Frequência urinária,
Fadiga crônica,
Distúrbios do sono e de humor, podendo levar o paciente a ser encaminhado
erroneamente para outras especialidades clínicas
Nutrição Clínica. Porto Alegre: Grupo A, 2018

Fisiopatologia da SII
• Etiologia desconhecida
• Contrações podem ser mais fortes e podem durar mais tempo que o normal, fazendo surgir alguns
sintomas característicos da doença, como gases, flatulência e diarreia.
• Também é possível que aconteça justamente o oposto, com contrações intestinais mais fracas que o
normal, o que retarda a passagem de alimentos e leva a fezes mais endurecidas.
• Acredita-se que a fisiopatologia da SII esteja relacionada a alterações do eixo cérebro-intestino, que
tem como participantes o sistema nervoso cen-tral (SNC), o sistema nervoso autonômico, o sistema
nervoso entérico e os sistemas neuroendócrino e neuroimunológico.

Fisiopatologia da SII
• O intestino humano abriga cerca de 100 trilhões de bactérias, número dez vezes maior do que
a quantidade de células que forma o corpo humano;
• Microbioma intestinal é composto por uma massa estimada de 1 kg de bactérias, que pode
chegar a compor cerca de 50% da massa fecal;
• Complexa população de mais de 1.000 espécies de organismos com estrutura genômica
bastante sofisticada;
Fatores genéticos, hipersensibilidade visceral, alterações da motilidade gastrintestinal, fatores

inflamatórios e imunológicos, dietéticos, alterações da microbiota intestinal e fatores psicológicos

Diagnóstico
• Realização de anamnese, exame físico, exclusão de sintomas de alarme e consideração de fatores
psicológicos.
É frequente a coexistência da SII

com comorbidades
gastrintestinais, como a doença
do refluxo gastroesofágico
(DRGE) e a dispepsia funcional
(DF), e comorbidades
extraintestinais, como a
fibromialgia e a cefaleia

Diagnóstico
Investigar:
• Presença de anemia
• Sangramento retal
• Perda de peso não intencional
• Histórico de câncer colorretal na família
• Doença inflamatória do intestino
• Doença celíaca

Subtipos
A SII pode ser classificada de acordo com as características das fezes como definido pela
Escala de Bristol.
SII com diarreia predominante (SII-D):

• fezes moles > 25% das vezes e fezes duras < 25% das vezes;
• prevalência de até um terço dos casos;
• mais frequente entre homens.
Ocorre frequentemente a
SII com constipação predominante (SII-C): alternância de um
• fezes duras > 25% das vezes e fezes moles < 25% das vezes; subgrupo para outro
• prevalência de até um terço dos casos;
• mais frequente entre mulheres.
SII com sintomas mistos (SII-M):
• fezes duras e moles > 25% das vezes;
• prevalência de um terço na metade dos casos.
SII sem classificação (SII-U):
• anomalia insuficiente na consistência das fezes para os critérios de SII-C ou SII-M.
Tratamento e dietoterapia
• Em razão da heterogeneidade dos sintomas, as medidas devem ser
individualizadas
Terapêutica farmacológica + mudança de hábitos
• Cabe ao nutricionista investigar a relação existente entre os sintomas e

os alimentos consumidos, buscando estabelecer associações entre as
causas alimentares e as consequências sintomatológicas.
• Alimentos, como café, álcool, vegetais formadores de gás e lactose

(leite e laticínios), devem ser avaliados com atenção, sendo orientado
suas restrições apenas se necessário, conforme os achados obtidos na
consulta.

• Diário alimentar para avaliar a presença de sintomas;
• Redução de ingestão de FODMAPs, sendo esses um conjunto de alimentos

fermentáveis que são mal absorvidos pelo organismo e que podem causar
desconforto intestinal.
• FODMAPs são classificados, como oligossacarídeos, dissacarídeos,

monossacarídeos e poliois.
• A alta osmolaridade e a formação de gases pela microbiota intestinal

durante o processo digestivo desses alimentos acabam por desencadear e
progredir os sintomas da SII.

• Muitos estudos sugerem que 75% dos pacientes com SII apresentam
resposta sintomatológica satisfatória, após a limitação no consumo dessa
classe de ali-mentos, os quais se encontram amplamente distribuídos no
cardápio brasileiro.
• Probióticos: Bifidobacterium infantis, S. cerevisiae, Lactobacillus

plantarum
• Enzimas digestivas: Alfa-Amilase, Betaína, Bromelina, Lipase,

Pancreatina, Papaína, Pepsina, Protease
• Fibras: 20g a 30g

FODMAPs
1.Oligosacarídeos
• Frutanos: Alho, cebola, trigo, centeio, e alimentos à base de trigo (pães, massas, cereais).
• Gossipol: Leguminosas como lentilhas, grão-de-bico e feijões.
2. Dissacarídeos
• Lactose: Leite e produtos lácteos como queijo fresco, iogurte e sorvete.
3. Monossacarídeos
• Frutose: Maçãs, peras, mel, xarope de milho com alto teor de frutose, e alguns sucos de frutas
4. Polióis
• Sorbitol e manitol: Encontrados em adoçantes artificiais, balas e gomas sem açúcar, e alguns
vegetais como cogumelos e abacate.
Exemplos detalhados de alimentos incluídos no baixo FOODMAPs e o tamanho e as porções que devem ser consumidos
Categoria de alimentos Baixos em FOODMAPs Porções/dia
Cereais (pão e massas) Grãos sem trigo, aveia, arroz, milho, quinoa Até 6 porções/dia
Cenoura, tomate, abobrinha, pepino, batata, pimentão, brócolis, berinjela, feijão

Vegetais 3-5 porções/dia
verde, espinafre, abóbora, alface
Frutas Frutas vermelhas, uva, limão, laranja, mamão, framboesa, morango, melão, melão 2-3 porções/dia
Proteínas Amêndoa, avelãs, amendoim, sementes de abóbora 2 porções/dia
Leite e iogurte sem lactose, leite de arroz, leite de amêndoa, queijos duros (minas
Leite e latícinios 2-3 porções/dia
curado), manteiga
Diet, fibers, and probiotics for irritable bowel syndrome. J Med Life. 2022 Feb;15(2):174-179.
1 2 3 4 5 6 7 8
Pão e Gordura,
Converse com macarrão Leite e doces, O tempo é
um especialista Ingira laticínios temperos, café, importante!
Boa hidratação que pode Não tenha Cuide da sua proteínas álcool: use-os
ajudá-lo com medo do dieta, evite (animais ou Em dieta baixa com sabedoria, Benefícios: em
Atividade física uma dieta glúten, mas na vegetais e vegetais) em seja moderado. 2-4 semanas
adequada e dieta baixa em frutas com alto FOODMAPs,
Refeições mantenha um FOODMAPs teor de Carne, peixe, usar produtos Se houver A dieta
regulares diário sobre pode ser FOODMAPs ovos, soja, sem lactose e sintomas restritiva não
alimentos e necessário nozes leite vegetal desencadeador deve exceder
sintomas evitar grãos de es, é melhor alguns meses
trigo evitá-los
Diet, fibers, and probiotics for irritable bowel syndrome. J Med Life. 2022 Feb;15(2):174-179.
Referências
• Galica AN, Galica R, Dumitrașcu DL. Diet, fibers, and probiotics for irritable bowel syndrome. J Med Life. 2022
Feb;15(2):174-179. doi: 10.25122/jml-2022-0028. PMID: 35419092; PMCID: PMC8999090.

• Lima VCO, Neto PGL, Beck BD, et al. Nutrição Clínica. Porto Alegre: Grupo A, 2018. E-book. ISBN 9788595023277.
• Lopes SS, et al. Evaluation of carbohydrate and fiber consumption in patients with irritable bowel syndrome in
outpatient treatment. Arq Gastroenterol. 2019;56(1):03-09.

• Allan P, Lal S. Intestinal failure: a review. F1000Res. 2018 Jan 18;7:85. doi: 10.12688/f1000research.12493.1. PMID:
29399329; PMCID: PMC5773925.

• MCG, Rocha RO, et al. Terapia Nutricional na Síndrome do Intestino Curto-Insuficiência/Falência Intestinal.

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Pode ser caracterizada por causa anatômica ou funcional.

Envolve o comprimento do intestino ou a sua fisiologia primária,

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b) má-absorção – fístulas: cirúrgica – pós-operatórias específicas; intestino curto: causas

c) outras: clínica – atrofia de vilosidades, síndrome de imunodeficiência adquirida

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• A perda de peso é resultado da deficiência em atingir as necessidades

• Dependerá diretamente do processo de adaptação intestinal e do balanço

• Este aspecto irá definir o estado nutricional do paciente e caracterizar a

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O prognóstico do paciente com SIC depende:

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• > 35 cm nos pacientes com

Intestinal failure: a review. F1000Res. 2018 Jan 18;7:85

Na fase aguda, devido perdas hidroeletrolíticas e distúrbios metabólicos, a maioria dos

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• Nesta fase aguda, devido às perdas hidroeletrolíticas e distúrbios metabólicos, a maioria

• A maioria dos pacientes com ressecções intestinais

• TNP - sete a dez dias, podendo durar até um ou mais

• TNP será reduzida gradativamente com a diminuição

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• Favorecer a adaptação intestinal nas situações de ressecção intestinal

• Minimizar as perdas fecais

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• TN por via digestiva, por ser potente estímulo para a adaptação

• A TNE, além de ser a fonte preferencial de substratos, é,

• A ausência de nutrientes intraluminais diminui a adaptação

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• Início 24 a 48 horas após a operação de ressecção intestinal

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• Tipo de dieta enteral mais adequado na SIC (não existe consenso)

• FORMULAS OLIGOMÉRICAS – indicadas em algumas situações de trânsito

• Em pacientes com JEJUNOSTOMIA terminal, as formulações oligoméricas

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Pacientes com SIC podem apresentar o GER igual ao de indivíduos sadios,

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• Pectina e carboidratos complexos (fibras fermentáveis) são coadjuvantes na adaptação intestinal

• O seu metabolismo pelas bactérias anaeróbias resulta em produção de AGCC e outros

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• Tolerância aos lipídios deverá ser avaliada individualmente

maior que 100 cm e na presença de cólon.

e nem nas perdas fecais de minerais e de eletrólitos

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controle das perdas fecais.

• Recomenda-se a introdução gradativa dos alimentos, em qualidade e quantidade, dando-se

preferência inicial aos carboidratos.

• Fracionamento da dieta (VO) - 7 a 8 refeições/dia

• Pequeno volume por refeição

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• A utilização clínica do ácido oleico (ômega-9 VO) mostrou

• O consumo do ω9 antes das refeições diminui o trânsito

Intestinal failure: a review. F1000Res. 2018 Jan 18;7:85

Acomete cerca de 15% da população brasileira

Outros sintomas comuns: