Aula Diarréiafsp2016

DIARRÉIA
1- CONCEITO
2- EPIDEMIOLOGIA
3- FISIOLOGIA
4- FISIOPATOLOGIA
5- CLÍNICA
6- EXAMES COMPLEMENTARES
7- TRATAMENTO
DIARRÉIA
Queixa mais frequente em Pediatria nos Paises em desenvolvimento
Unicef - 1980 : 5 milhões de óbitos em menores de 5 anos
OMS Crianças < 5 anos 2 à 3 episódios de Diarréia / ano
Causa de 20 óbitos / 1000 casos de diarréia nos primeiros dois anos de vida
CONDIÇÕES SANITÁRIAS DE HABITAÇÃO
HIGIENE E SANEAMENTO BÁSICO
PASSADO
FUTURO = DOENÇAS CRÔNICAS DEGENERATIVAS

Diarreia
INTRODUÇÃO
Nos países em desenvolvimento, a diarreia provoca
em torno meio-milhões de mortes infantis por ano
É definida como a passagem de fezes

não usual amolecidas ou aquosas e com pelo
menos 3 evacuações nas ultimas 24 hs.
Indian J Pediatr (March 2013) 80(3):235–246

INTRODUÇÃO
Nos países desenvolvidos, a mortalidade
por diarréia é relativamente baixa.
Enquando que a morbidade não é tão diferente

do observado nos países em desenvolvimento.
Devido à incidência ser relativamente alta.
O impacto social custos da saúde

são semelhantes em ambas as situações
DIARRÉIA

Estocolmo- Suécia

1878 – 1925 59 – 2 / 1000 Vivos

Brasil

1985 – 1987 17,3% Òbitos

2003 – 2005 4,2 % Òbitos

Região Sul:Pelotas 4,2 (1982) / 0,2 (2004)

1980 - 2000 TMI: 11,9 – 0,2 / 1000 Vivos.
Volume Líquidos/Día
Compartimento Transintestinal - CTI
Volume Líquido ml /dia CRIANÇAS / kg
5 10 30
1 -Ingestão 860 1400 3600
2 - Secreções
Salivar 77 155 465
Gástrica 155 310 930
Biliar 77 155 465
Pancreática 155 310 930
Entérica 77 155 465
Volume total CTI 1400 2500 6855

Eficiência Absorção dos
Segmentos Intestinais
Eficência CRIANÇAS/ kg
5 10 30
Jejuno= 50% 1400 / 700 2500 / 1250 6800 / 3400
íleo = 75% 700 / 525 1250 / 937 3400 / 2550
Colon =90% 175 / 18 313 / 32 850 / 85

Conceito- Snyder e Merson
País Definição
Blangladesh Mais de duas evacuações aquosas ou amolecidas em 24 horas
Costa Rica Definição da Mãe
Etiópia Quatro evacuações amolecidas por dia ou uma evacuação aquosa
ou sanguinolenta por dia
Ìndia Três ou mais evacuações com fezes de consistência alterada ou
com sangue ou muco em 24 horas
Quênia Definição da Mãe
Conceito

Má Absorcão de Àgua e Eletrólitos pelo
Trato Digestório
ETIOLOGIA
INFECCIOSA:
VÍRUS, BACTÉRIAS, FUNGOS,
PARASITAS
NÃO INFECCIOSA:
ERROS ALIMENTARES,
DOENÇA CELÍACA
QUANTO A DURAÇÃO

AGUDA ATÉ 15 DIAS

AGUDA PROLONGADA ATÉ 30 DIAS

CRÔNICA APÓS 30 DIAS
Ciro J.Bertoli, 2009

Incubation period and likely causes of toxogenic diarrhea/
food poisoning
Incubation period Likely causes of diarrhea
<6 h Preformed toxins of B. cereus and S. aureus
6 – 24 h Preformed toxin of C. perfringes and B. cereus
Vibrio, Salmonella, ETEC, Shigella,

16 – 72 h Campylobacter, Yersinia, Shiga toxin producing E.coli
Giardia, Cyclospora, Cryptosporidium
Indian J Pediatr (March 2013) 80(3):235–246

DEFESA ORGÂNICA MECANISMOS
SUCO GASTRICO Acidez, Fatores Inibitórios
MUCO INTESTINAL Barreira Física
MOTILIDADE DIMINUIÇÃO DO NUMERO DE GERMES
FLORA BACTERIANA Competição de Substratos

Síntese de substancia bactercidas
Sistema Imunológico Ig A secretória
Dieta ( Leite Humano) Bacillus bífidus

Fatores de Defesa
Outros Lisosimas, Turnover celular
AGENTES PATOGÊNICOS
SÃO PAULO % MÉXICO %
Rota Vírus 20-30 17,1
Shigela 5,9 13,6
Salmonela 7,2 12,1
E.Coli ent 13,0 7,1
Não Identificado 40,3 39,7
Mecanismos Patogênicos
Fatores de Colonização ( F C )
São proteínas com capacidade antigênica

que se ligam a receptores específicos da
membrana do enterócito
Mecanismos Patogênicos
Aumento da concentração intracelular dos nucleotídios
AMPc / GMPc , porém o mecanismo exato que atuam
na secreção não esta esclarecido.
Acredita-se que ativem o transporte de ìons na mucosa

entérica.
AGENTES MECANISMOS SINTOMATOLOGIA
EFEITOS
E. Coli a- colonização Diarréia aquosa

Enterotoxigênica CFA / I, CFA / II, E8775 Grandes Volumes
b - Toxinas TL - AMP c Desidrataçao
Toxinas TE -GMP c
E. Coli a- Colonização T enesmo

Enteroinvasora b- Invasão D ores Abdominais
c- Lesão do epitelio Febre

AGENTES MECANISMOS SINTOMATOLOGIA
EFEITOS
Rota Vírus a- Invasão do Epitélio Vômitos, Febre

Diarréia Aquosa
b-Destruição do Epitélio Desidratação
SR presente
AGENTE MECANISMO SINTOMATOLOGIA
EFEITOS
Staphylococus Toxinas Diarréia, muco,pus

ingeridas sangue, febre e queda
do estado geral
Choque
The proportions of adenovirus types among
children with acute diarrhea during 2011–2012
(A) The hospitalized children with CAD (IP-CAD). (B) The hospitalized
children with HAD (HAD). (C) The pediatric outpatients for acute diarrhea
(OP-CAD).
Concentrações Fecais de Eletrólitos na Diarréia Aguda (mEq/l)
Estudos Na K Cl H 2O
Inespecífica
Holt et al 1915 41 60 27 93
Metcoff 1960 30/35 18/ 52 37
Darrow 1949 64 44 55 95
Cólera( Mahalanabis et al 1970)

Adultos 140 33 104
Crianças 101 27 92
Concentrações Fecais Médias -Diarréia Aguda
Carrazza et al 1982
Tipo de Diarréia Na K Cl
(volume diário mEq / l)
Diarréia Malabsortiva 46 ± 18 52 ± 17 48 ± 28
( 40 g / kg )
Diarréia Secretora 83 ± 22 31± 10 75 ±

21
( 75 g / kg )
COMPLICAÇÕES DA DIARRÉIA AGUDA
1 - DESIDRATRAÇÃO / D.H.E
2 - DESNUTRIÇÃO/ MÁ ABSORÇÃO
Risco Relativo de Mortalidade Infantil Doenças Infecciosas
Idade / Leite Consumido
Tipo de Leite Consumido

Idade Materno Materno / Outros Outros
(meses)
Diarréia
<2 1,0 3,1 ( 5,3 ) 24,7(23,3)
2 - 11 1,0 2,5 ( 2,2 ) 3,5 (5,3 )
Respiratórias
<2 1,0 2,7 ( 2,2 ) 3,3 (4,1)
2 -11 1,0 1,2 ( 1,3 ) 2,0 (3,4)
WORD HEALTH ORGANIZATION- 1990
Resultado Grupo Experimental Grupo Controle
n = 49 n = 49
Média dias
diarréia 1,4 ( 2,4 ) 3,3 ( 4,2 )*
Aumento de
Peso 234 (124 ) 91 (116 )**
* p< 0,004 ** p < 0,001
EXAMES COMPLEMENTARES
Na
K
P
Gasometria |Venosa
COMPLICAÇÕES

DESIDRATAÇÃO

DISTÚRBIOS
HIDROELETROLÍTICOS/METABÓLICOS

DESNUTRIÇÃO
TRATAMENTO
•CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS

HIDROELETROLÍTICOS
•DIETÉTICOS
REPERCUSSÃO DA DESIDRATAÇÃO
FUNÇÃO RENAL

Redução de volemia -

Redução do Volume Plasmático Renal

Redução da Taxa de Filtração RenaL

Redução da capacidade de Excreção Renal

Redução do Volume Urinário - Oligúria
Tipos de Desidratação

Tipos Perdas Sódio Plasmatico
Resultantes mEq / L
Isonatremica Isotônica 130 - 150
Hiponatremica Hipertônica < 130
Hipernatremica Hipotônica > 150

Avaliação da Intensidade da Desidratação
Intensidade Perda de Peso Corpóreo

mL / kg %
Leve até 50 até 5
Moderada 50 - 100 5 - 10
Grave 100 - 150 10 - 15
Toxicose > 150 > 15

Correlação Sintomas e Intensidade
Sinais / Sintomas Leve Moderada Grave
Perda Peso <5% 5 - 10 % > 10 %
Turgor Pele
Aspecto Pele pálida acinzentada marmórea
Olhos N ou encovado muito encovado
Diurese normal oligúria anuria
Pressão arterial normal diminuída muito diminuída

A Intensidade da Desidratação é
Avaliada por Diferentes Parâmetros.
O Peso Corporal é o mais Fidedigno.

Limitações Para o Uso da TRO
Vomitos Incoersíveis /Persistentes
Desidratação Grave /Choque
Acidose Metabólica Grave
Ileo Paralítico / Distensão Abdominal
Convulsão/ Coma / Malabsorção de Glicose

Composição da Solução OMS
Cloreto de Sódio 3,5 gr

Bicarbonato de Sódio 2,5 gr
Cloreto de Potássio 1,5 gr
Glicose 20 gr
COMPOSIÇÃO DA SOLUÇÃO DA
OMS
SÓDIO 90 mEq
POTÁSSIO 20 mEq
CLORO 80 mEq
BICARBONATO 30 mEq
GLICOSE 111mMol
Vicious circle between poor diet, gastrointestinal infections, and zinc
deficiency
Poor Diet
Gastrointestinal
Infections
Low appetite Low dietary zinc

Increased intake
susceptibility to
Increased zinc losses through
infections
the gastrointestinal tract
Zinc deficiency
±
Malnutrition
rzia Lazzerini; Paediatrics 2016
Carrazza et al 1982
( 40 g / kg )

21
( 75 g / kg )
Tempos Médios de Reidratação
Horas
Graus de Desidratação SHO - 90 SHO - 60
DI 4,5 4,5
DII 7 7
Evolução Concentração Média do
Sódio Sérico nos Grupos
mEq / L
Grupos Admissão Fim da 24

Horas
Reidratação
SHO - 90 132 ± 4 136 ± 4 133 ± 3
SHO - 60 136 ± 6 136 ± 4 137 ± 4

Carrazza et al 1982
( 40 g / kg )

21
( 75 g / kg )
Composição Bebidas Caseiras
Bebidas Na K HCO3 Osmolalidade HC

------------mEq / L --------- mOsm / kg %
Guaranás 0,2 / 2,4 0,3 / 0,8 4 - 13 510 8 - 10
Coca Cola 1,8 0,4 4 - 13 540 8 - 10
Pepsi Cola 1,7 0,4 4 - 13 660 8 -10

Composição de Bebidas Caseiras
-------------- mEq / L mOsm / Kg %
Àgua de Coco
Verde 1 50 431 1,6
Maduro 4 70 327 0,5
Suco Laranja 0,1/ 2,5 46/ 65 540 -700 8
Suco Maçã 0,7/ 3,5 24/ 32 650- 730 8 /12

Composição de Bebidas Caseiras
------------ mEq / L -------- mOsm / kg %
Chás
Camomila 1 % 0,9 6 20
4% 3,0 21 60
Mate 1 % traços 4 13
4 % traços 17 42
Erva Doce 1 % traços 3 8

4 % traços 12
Roteiro Básico para Médico e Profissionais de Saúde
Prescreva a Dieta Adequada à Idade de seu Paciente
Após o término do Esquema sempre Reavalie seu Paciente

Clinicamente e Não Esquecer de Pesá – lo
Caso ainda apresente sinais Clínicos de Desidratação:

Reponha o Déficit oferecendo 20 ml / Kg / Hora
Importante não é só atualizar
conhecimentos técnico-científicos,
mas reforçar os valores:
éticos,
morais,
o compromisso
e o respeito ao paciente

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DIARRÉIA

Unicef - 1980 : 5 milhões de óbitos em menores de 5 anos

OMS Crianças < 5 anos 2 à 3 episódios de Diarréia / ano

FUTURO = DOENÇAS CRÔNICAS DEGENERATIVAS

É definida como a passagem de fezes

Indian J Pediatr (March 2013) 80(3):235–246

Enquando que a morbidade não é tão diferente

Devido à incidência ser relativamente alta.

O impacto social custos da saúde

Volume total CTI 1400 2500 6855

Jejuno= 50% 1400 / 700 2500 / 1250 6800 / 3400

íleo = 75% 700 / 525 1250 / 937 3400 / 2550

Colon =90% 175 / 18 313 / 32 850 / 85

Ciro J.Bertoli, 2009

Incubation period Likely causes of diarrhea

<6 h Preformed toxins of B. cereus and S. aureus

6 – 24 h Preformed toxin of C. perfringes and B. cereus

Vibrio, Salmonella, ETEC, Shigella,

Indian J Pediatr (March 2013) 80(3):235–246

SUCO GASTRICO Acidez, Fatores Inibitórios

MUCO INTESTINAL Barreira Física

MOTILIDADE DIMINUIÇÃO DO NUMERO DE GERMES

FLORA BACTERIANA Competição de Substratos

Sistema Imunológico Ig A secretória

Dieta ( Leite Humano) Bacillus bífidus

São proteínas com capacidade antigênica

Aumento da concentração intracelular dos nucleotídios

AMPc / GMPc , porém o mecanismo exato que atuam

na secreção não esta esclarecido.

Acredita-se que ativem o transporte de ìons na mucosa

E. Coli a- colonização Diarréia aquosa

E. Coli a- Colonização T enesmo

c- Lesão do epitelio Febre

Rota Vírus a- Invasão do Epitélio Vômitos, Febre

Staphylococus Toxinas Diarréia, muco,pus

Cólera( Mahalanabis et al 1970)

Diarréia Secretora 83 ± 22 31± 10 75 ±

Tipo de Leite Consumido

•CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS

Isonatremica Isotônica 130 - 150

Hiponatremica Hipertônica < 130

Hipernatremica Hipotônica > 150

Intensidade Perda de Peso Corpóreo

Leve até 50 até 5

Grave 100 - 150 10 - 15

Toxicose > 150 > 15

Perda Peso <5% 5 - 10 % > 10 %

Aspecto Pele pálida acinzentada marmórea

Olhos N ou encovado muito encovado

Diurese normal oligúria anuria

Pressão arterial normal diminuída muito diminuída

O Peso Corporal é o mais Fidedigno.

Desidratação Grave /Choque

Acidose Metabólica Grave

Ileo Paralítico / Distensão Abdominal

Convulsão/ Coma / Malabsorção de Glicose

Cloreto de Sódio 3,5 gr

Low appetite Low dietary zinc

Diarréia Secretora 83 ± 22 31± 10 75 ±

Graus de Desidratação SHO - 90 SHO - 60