Diarreia Cronica

QUAIS OS SINAIS
DE ALARME EM UMA
DIARREIA CRÔNICA?
DIARREIA
CRÔNICA
DIARREIA
DEFINIÇÃO
੦ Pelo menos dois de três componentes:
aumento do número de evacuações
diminuição na consistência e/ou
aumento de volume fecal
੦ Tempo
• > 4 semanas
DIARREIA
FISIOPATOLOGIA
Substância osmoticamente ativa e não absorvível
OSMÓTICA
OSMÓTICA
Cessa com jejum - gap osmótico aumentado (> 125 mOsm/Kg)
mOsm/kg)
Aumento da secreção ou inibição da absorção hidroeletrolítica
SECRETÓRIA
SECRETÓRIA
Não cessa com jejum - gap osmótico normal (< 50 mOsm/Kg)
mOsm/kg)
Liberação de citoquinas e mediadores inflamatórios na mucosa
EXSUDATIVA
EXSUDATIVA
Presença de muco e sangue = disenteria
Principal origem no intestino delgado
DISABSORTIVA
DISABSORTIVA
Presença de gordura (esteatorreia) / sinais de desnutrição
Alterações motoras no TGI
MOTORA
Trânsito acelerado ou retardado
OS MECANISMOS PODEM SE SOBREPOR EM UM MESMO PACIENTE

DIARREIA
PRINCIPAL TOPOGRAFIA ACOMETIDA
੦ Acometimento do intestino delgado
੦ Frequência diminuída com maior volume fecal
ALTA ੦ Fezes líquidas ou com presença de gordura
੦ Dermatite perianal e acidez fecal
੦ Melhora com jejum
੦ Acometimento do cólon
੦ Presença de muco, sangue e até pus
BAIXA ੦ Inúmeras evacuações em pequena quantidade
੦ Presença de tenesmo
੦ Sem melhora importante com jejum
#IMPORTANTE
ETIOLOGIAS – PRINCIPAIS CAUSAS

੦ Síndrome do intestino irritável
FUNCIONAIS ੦ Diarreia funcional
੦ Retocolite ulcerativa
DII ੦ Doença de Crohn
੦ Colite microscópica
੦ Doença celíaca
SÍNDROMES DE ੦ Insuficiência pancreática exócrina
MÁ ABSORÇÃO ੦ PO de colecistectomia
੦ Colite pseudomembranosa (+AGUDA)

INFECCIOSAS ੦ Parasitoses
EXAMES COMPLEMENTARES
Deve nortear a investigação inicial
a partir dos dados da história
clínica e exame físico
Hemograma Enzimas hepáticas
Glicemia Enzimas pancreáticas
Albumina Sorologia para HIV
Função renal Dosagem de imunoglobulinas (IgA)
Eletrólitos Antitransglutaminase tecidual
TSH e T4 Livre Parasitológico de fezes
VHS e PCR Dosagem de calprotectina fecal
CALPROTECTINA FECAL
Importante no diagnóstico diferencial
inicial entre SII vs. DII
< 50 µg/g – sugestivo de SII

50 – 200 µg/g – duvidoso
>200 µg/g – suspeito de DII
EXAMES
COMPLEMENTARES
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Avaliação da mucosa gastroduodenal
Coleta de biópsias da 2ª porção

duodenal
COLONOSCOPIA
Diagnóstico diferencial das colites
Avaliação da mucosa e realização

de biópsias seriadas
CUIDADO: NÃO SOLICITAR SE SUSPEITA DE

MEGACÓLON TÓXICO EM APRESENTAÇÕES AGUDAS
੦ Enteroscopia
੦ Cápsula endoscópica
੦ TC/RNM de abdome total

#IMPORTANTE
DOENÇA CELÍACA
੦ Enteropatia induzida pela ingestão

do glúten
੦ Acomete intestino delgado
proximal
੦ Má absorção de ferro, ácido fólico,
cálcio e vitamina lipossolúveis
੦ Diversas apresentações clínicas
#IMPORTANTE
DOENÇA CELÍACA
੦ 3 formas clínicas:
forma clássica ou típica
forma não clássica ou atípica
forma assintomática
ou silenciosa
DOENÇA CELÍACA
DOENÇA CELÍACA CLÁSSICA
੦ Sinais e sintomas de má
absorção: diarreia, esteatorreia,
perda de peso/retardo no
crescimento ou edema por
hipoalbuminemia
੦ Desnutrição, anemia, fadiga e
dor abdominal
੦ TRIGO = farinha, semolina, germe e farelo
੦ AVEIA = flocos e farinha
੦ CENTEIO
੦ CEVADA = farinha
੦ MALTE
DOENÇA CELÍACA
(CLASSIFICAÇÃO DE MARSH)
Infiltrativa Lesão Atrofia
Pré-infiltrativa Infiltrativa
hiperplásica Destrutiva Hipoplásica
0 1
2 3 4
MANIFESTAÇÕES
EXTRAINTESTINAIS
Equimoses, petéquias, edemas, dermatite
CUTÂNEA
herpetiforme, hiperceratose folicular
Amenorreia, infertilidade, impotência,
ENDÓCRINA
hiperparatireoidismo
Anemia, hemorragia, trombocitose, corpúsculos
HEMATOLÓGICA
de Howell-Jolly
HEPÁTICA Elevação de testes bioquímicos (transaminases)
MUSCULAR Atrofia, tetania, fraqueza

Neuropatia periférica, ataxia, lesões desmielinizantes
NEUROLÓGICA
do SNC, convulsões
ESQUELÉTICA Osteopenia, osteoartropatia, fraturas patológicas
DIAGNÓSTICO
Dosar IgA antes
੦ Se deficiência, privilegiar testes
baseados em IgG
Anticorpos disponíveis
੦ IgA antiendomísio
੦ IgA antitransglutaminase Maior sensibilidade

੦ IgG antitransglutaminase
੦ IgA antigliadina
Os testes antigos eram ruins, mas
os novos anti-peptídio gliadina
੦ IgG antigliadina deaminada são mais sensíveis
CUIDADO
Nem todos os pacientes expressam todos os anticorpos → usar
pelo menos 2 deles para o diagnóstico!
TRATAMENTO
DIETA SEM GLÚTEN!!

TRATAMENTO
POR QUE TRATAR?
੦ Controle dos sintomas

੦ Melhora clínica
੦ Risco de EATL (linfoma de células T
associado a enteropatia)
੦ Risco de outras doenças autoimunes
se mantiver a exposição ao glúten
(estudos conflitantes)
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
੦ Deficiência ou ausência de uma enzima
intestinal chamada lactase
੦ Deficiência congênita da enzima:
a criança nasce com um defeito genético
que impossibilita a produção da lactase
੦ Diminuição na produção da lactase
em consequência de doenças intestinais
੦ Deficiência primária
੦ Clínica
• Dor e distensão abdominal
• Flatulência
• Náuseas
• Diarreia
੦ Exames diagnósticos
੦ Tratamento
੦ Teste de tolerância oral à lactose
(TTL 50 g)
੦ Glicemia
• Basal: 84 mg/dL
• 30 min: 85 mg/dL
• 60 min: 81 mg/dL
• 90 min: 80 mg/dL
• 120 min: 78 mg/dL

TESTE RESPIRATÓRIO DE H₂
EXPIRADO (LACTOSE)
PPM
0 22,5 45 67,5 90 112,5 135 157,5 180

Tempo (minutos)
DISTÚRBIOS FUNCIONAIS
FUNCIONAIS
੦ SII forma diarreia / mista

੦ Diarreia funcional
CRONICIDADE ATIVIDADE FREQUÊNCIA

≥ 6 meses 3 meses 1 x/semana
#IMPORTANTE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – SÍNDROME

DO INTESTINO IRRITÁVEL (SII)
CRITÉRIOS
CRITÉRIOS DE
DE ROMA IV PARA
PARA AA SII
SII
Dor abdominal recorrente em média, pelo menos,
1 x dia/semana nos últimos 3 meses associada a dois
dos seguintes sintomas:
੦ Relação com a defecação
੦ Mudança na frequência das evacuações
੦ Mudança na forma/aparência das fezes
* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início

dos sintomas ≥ 6 meses antes do diagnóstico
DIARREIA CRÔNICA
TRATAMENTO
੦ A terapêutica é específica, guiada

de acordo com a etiologia
• Hidratação
• Manejo de eletrólitos
• Suporte nutricional
DIARREIA CRÔNICA
TRATAMENTO
੦ Loperamida 2 mg, a cada evacuação (dose
total de 16 mg/d)
• Derivado opioide sem ação central
੦ Codeína (5-30 mg, de até 6 em 6 horas)
• Opioide potente com ação central
੦ Racecadotrila (100 mg, de até 8 em 8 horas)
• Inibidor da encefalinase
DIARREIA CRÔNICA
TRATAMENTO
੦ Clonidina (0,1-0,3 mg, de até 8 em 8 horas)
• Agonista adrenérgico
੦ Octreotida (50 a 250 µg, de até 8 em 8 horas, SC)
• Análogo da somatostatina
੦ Colestiramina (sachê com 4 g, até 3 vezes ao dia)
• Resina quelante de sal biliar
UERJ | 2016
Uma paciente, de 19 anos desde a infância apresenta
quadro de diarreia sem muco, pus ou sangue, além
de perda de peso e distensão abdominal. Ela procura
o ambulatório para investigação diagnóstica. O exame
físico mostra emagrecimento, mucosas hipocoradas
e discreto edema perimaleolar simétrico. Os exames
laboratoriais mostram hemoglobina = 8,5 g%,
VCM = 70 e albumina sérica = 2 g%.
Os exames subsequentes mostram teste de Schilling
normal e excreção urinária de D-xilose de 3 g em urina
de 5 horas.
UERJ | 2016
O próximo exame diagnóstico a ser solicitado, diante
da principal hipótese diagnóstica da paciente, é:
a. Colonoscopia
b. Dosagem de IgG4
c. Biópsia de delgado
d. Cultura de aspirado jejunal

UERJ | 2016
O próximo exame diagnóstico a ser solicitado, diante
da principal hipótese diagnóstica da paciente, é:
a. Colonoscopia
b. Dosagem de IgG4
c. Biópsia de delgado
d. Cultura de aspirado jejunal

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QUAIS OS SINAIS

OS MECANISMOS PODEM SE SOBREPOR EM UM MESMO PACIENTE

ETIOLOGIAS – PRINCIPAIS CAUSAS

੦ Colite pseudomembranosa (+AGUDA)

< 50 µg/g – sugestivo de SII

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Avaliação da mucosa gastroduodenal

Coleta de biópsias da 2ª porção

Diagnóstico diferencial das colites

Avaliação da mucosa e realização

CUIDADO: NÃO SOLICITAR SE SUSPEITA DE

੦ TC/RNM de abdome total

੦ Enteropatia induzida pela ingestão

DOENÇA CELÍACA CLÁSSICA

MUSCULAR Atrofia, tetania, fraqueza

੦ IgA antitransglutaminase Maior sensibilidade

DIETA SEM GLÚTEN!!

POR QUE TRATAR?

੦ Controle dos sintomas

• 120 min: 78 mg/dL

0 22,5 45 67,5 90 112,5 135 157,5 180

੦ SII forma diarreia / mista

CRONICIDADE ATIVIDADE FREQUÊNCIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – SÍNDROME

* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início

੦ A terapêutica é específica, guiada

d. Cultura de aspirado jejunal

d. Cultura de aspirado jejunal

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