Uso Racional de Antimicrobianos

Suporte Avançado de Vida em Infectologia - SAVI

Antibioticoterapia empírica
 SAVI – Bactéria Multirresistentes

Princípios gerais do tratamento: como educar prescritores

na prática do gerenciamento do antibiótico

Virulence. 2013 Feb 15; 4(2): 192–202.

Published online 2013 Jan 29
 Antibioticoterapia empírica

Definição

É um conjunto de princípios lógicos que baseiam-se no conhecimento das

características clínicas, epidemiológicas e microbiológicas de um determinado
paciente, que tem por objetivo identificar situações propícias para o uso dos
antimicrobianos, bem como garantir sua prescrição adequada e mínimo risco.
Antibióticos disponíveis
200
200
1939
180
1949
160 1959
140 1969
1979 110
120 1985
100 1995
2001
80 60
45
60 35
40 18
8
20 1

0
antibióticos
Questões a serem respondidas antes do inicio da antibioticoterapia

1 O antibiótico está indicado?

2 Espécimes apropriados foram obtidos , examinados e cultivados?
3 Qual é o microorganismo mais provável?
4 Se vários antibióticos estão disponíveis , qual o mais apropriado?
5 Está indicada uma associação de antibióticos?
Questões a serem respondidas antes do inicio da antibioticoterapia

6 Existem fatores do hospedeiro importantes?

7 Qual a melhor via de administração?
8 Qual a dose apropriada?
9 Modificação após resultados de cultura ?
10 Qual a duração ótima da terapia?
11 Você está inserido em um contexto institucional?
 1 Está a antibioticoterapia indicada?

• Existe uma infecção bacteriana óbvia?

• Há alguma infecção localizada identificada?
• Pneumonia
• Infecção do trato urinário
• Infecção de pele e partes moles
• Faringite purulenta
• Enterocolite aguda bacteriana
• Ou outra infecção focal obvia
• Há risco de vida por uma possível infecção bacteriana?
• Existe evidencia de sepse com ou sem foco?
• A não prescrição do antibiótico pode resultar na disfunção permanente ou
morte do paciente?
• Infecções focais graves
• Meningites
• Celulites faciais
• Fasciite necrozante e outras infecções graves de partes moles
• Abscessos viscerais
• Endocardites
• Pneumonias graves
• Pneumonia pneumococica e por Legionella
• Pneumonia estafilocócica
• Pneumonia por P. carinii

• O antibiótico como medicamento urgente

 Pneumonia grave
Meningite
• A não prescrição do antibiótico pode resultar na disfunção
permanente ou morte do paciente?

• Infecções específicas (que podem evoluir para formas mais

severas se não tratadas no seu momento adequado)

• Rickettsioses
• Meningococcemia
• Leptospirose

• O antibiótico como medicamento de Emergência

 
 

meningococcemia antrax Febre maculosa

Tularemia peste
A prescrição do antibiótico pode ser feita sem confirmação adicional em
regime urgente?
• Febre ou Suspeita de infecção em pacientes especiais
• Sepse
• Neutropenia febril
• Idoso
• Recém nato
• Imunodeficientes

• O antibiótico como medicamento de Emergência

Principais situações de uso desnecessário de antibiótico

• Infecções virais

• Quadros febris não infecciosos em crianças

• Influenza, dengue em adultos

• Pacientes com Febre de Origem Indeterminada – uma condição que

tecnicamente requer diagnóstico e não terapia a priori
Antibiótico prescrito desnecessariamente

• Por erro de diagnóstico

• Por prática defensiva
• Por pressão de outrem
• Por desinformação
• Por informação inadequada
• Por pressa
• Por excessiva confiança no medicamento
 Espécimes clinicos foram colhidos antes do início da
2 antibioticoterapia?
• Bacterioscopia
• Útil e prática, exige laboratorista experiente
• Culturas com subsequente antibiograma
• Outros testes
• PCR
• Pesquisa de antígenos
• Sorologias

Muito importante colher materiais antes da primeira dose do antibiótico pois

mesmo baixas concentrações de antibióticos podem afetar o crescimento
microbiano
 Espécimes clínicos foram colhidos antes do início da
2 antibioticoterapia?

Qualidade Origem do
da coleta Material
 amostra colha a amostra correta
manuseie corretamente
identifique corretamente
transporte e estocagem apropriados

Acompanhamento
Com coloração: gram e Ziehl
microscopia
Sem coloração potassa , direto

corar descorar contracorar

cultura
Identificação por bioquímica ou sorologia

Em discos e frascos

sensibilidade Por difusão em Considere a necessidade de meios especiais (ex.

disco , ou diluições
anaeróbios) e tempo de observação da amostra
(ex. indolentes) diferenciados
 Quais são os microorganismos mais prováveis
3 como causa da infecção?
• Exames preliminares, especialmente a bacterioscopia, poderão dar pistas valiosas.

• Tabela a parte lista os principais microrganismos mais prevalentemente associados

aos respectivos quadros infecciosos e terapias de escolha.

• Perfil da Instituição.
 Quais são os microorganismos mais prováveis
3 como causa da infecção?
Virulência Resistência

Comunitári
Assistência
a
 Se há a disponibilidade de diferentes antibióticos,
4 qual o melhor?

• Existe alergia a antibióticos?

• Haverá penetração adequada do antibiótico?
• Possibilidade de efeitos colaterais?
• Qual o mais adequado: bactericida ou bacteriostático?
• O espectro de ação ideal é o estreito ou o amplo?
• Qual o impacto do custo?
Molécula Solução
ideal brilhante Cura do
e clara paciente

Solução
Molécula brilhante Cura do
ideal e clara paciente

Solução
Molécula Grande Cura do
brilhante
ideal Caixa paciente
e clara
Preta

Química Microbiologia PK/PD Terapia

 Efeito
Farmacodinâmica.... mínima
tóxico

Concentração
em tecido
não alvo

Concentração
Dosagem sérica Efeito terapêutico
e variando ao
eliminação longo do tempo

Concentração
Farmacocinética.... no sítio
de infecção

Máxima
Farmacocinética / Farmacodinâmica
 Parede RNA,DNA,ou
celular Ação do síntese protéica
antibiótico
Efeito tempo- Efeito concentração
dependente -dependente

Beta lactâmicos
Oxazolidinonas
Aminoglicosídeos
Clindamicina
Macrolideos Fluoroquinolonas
Cetolideos
Glicopeptídeos
Tetraciclinas
Azitromicina
Estreptograminas Doses dadas
para manter Doses dadas
acima do MIC Controle altas doses e
Intervalos da intervalos
Pela duração da infecção distantes
frequentes
AUC
 Existem fatores do hospedeiro importantes?
5

• Gravidez e lactação
• Riscos – toxidez materna, teratogenicidade , desenvolvimento alterado
• Antibióticos seguros na gravidez
• Penicilinas exceto a ticarcilina; cefalosporinas; eritromicina base e aztreonam
• Antibióticos usados com cuidado
• Aminoglicosídeos; vancomicina; clindamicina; imipenem cilastatina; e TMP
• Antibióticos contra-indicados
• Cloranfenicol; tetraciclina; fluoroquinolonas ; SMTTMP;estolato de eritromicina- ticarcilina
• Metronidazol - carcinogênese? // sulfonamidas 3º trimestre
• Antibióticos no leite materno
• Em que pese que nenhum efeito tóxico provavelvelme abaterá sobre o filho, alguns antibióticos
devem ser evitados: Cloranfenicol; tetraciclina; fluoroquinolonas ; sulfonamidas; metronidazol
 Existem fatores do hospedeiro importantes?
5
• Função renal
• Nefrotoxicicidade adicional
• Ajuste de doses
• Função hepática
• Hepatotoxicidade adicional
• Aumento de nefrotoxicidade
• Imunidade humoral e celular
• Presença de próteses
• Retirar a prótese
• Endocardite de Prótese valvar
 Existem fatores do hospedeiro importantes?
5
Abordagem de Foco
 Existem fatores do hospedeiro importantes?
5
Uso Prévio de ATB
Terapia inadequada é frequente?

Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

Terapia inapropriada (%)

Infecção adquirida Infecção adquirida Infecção adquirida

na comunidade no hospital no hospital após
uso de antimicrobianos
 6 É necessária a associação de antibióticos?

• Indicações correntes

• Multiplicidade de microrganismos prováveis

• Abdome
• Busca de sinergismo
• Pseudomonas
• Endocardite
• Impedir ou limitar o surgimento de resistência
• QT antituberculosa
• TARV
 7 Qual a melhor via de administração?

• Parenteral
• Intravenosa
• Intramuscular

• Oral
 7 Qual a melhor via de administração?
• Infusão intravenosa contínua versus bolus intermitente – assunto
controvertido
• CONTÍNUA
Vantagens: Desvantagens:
Menor irritação e flebite Poucos estudos em humanos
Maior concentração em Lag time
trombos de Desconforto-mobilidade
fibrina- endocardite Dose múltiplas frequente
Beta-lactâmicos e vancomicina tem resultado igual
tem melhor Maior possibilidade de erro
efeito bactericida tempo Possibilidade de desenvolver
dependente na infusão contínua resistência acima do MIC
7 Qual a melhor via de administração?
• Infusão intravenosa contínua versus bolus intermitente – assunto
controvertido
• INTERMITENTE

Vantagens:
Controles mais fáceis
Aminoglicosídeos e Desvantagens:
fluoroquinolonas Mais flebite e irritação
tem melhor
efeito bactericida concentração-
dependente
Qual a melhor via de administração?
“A grande contribuição do milênio foi a constatação
que a antibioticoterapia oral pode ser equivalente a venosa em
termos de eficácia e níveis terapêuticos”BA Cunha 2000
Oral
Grande impacto • Básica na sequência de terapia EV - abreviar
farmacoeconômico tempo de hospitalização e reduzir custos e
desconforto para o paciente

“terapia sequencial-switch programs”

• Situações especiais
• Enterocolites ,
• Terapia prolongada – TBC osteomielite etc
 8 Qual a dose adequada?

• Considerar:
• Dose em neonatos
• Dose em crianças
• Dose em adultos (SNC)
• Antagonismos, interações, diálise
9 Qual a duração ótima da
terapia?
“A duração do tratamento antibiótico varia de 5 a 7 dias e seus
múltiplos. Também é senso comum que obviamente não se deve
suspender o tratamento aos finais de semana”
J Antimicrob Chemother 2005; 56(2):441-2

EXISTEM EVIDÊNCIAS?
 8 days vs. 15 days antibiotic therapy for VAP – Shorter
may be better

8 Day Treatment 15 Day Treatment

90

80

70 76
60

50
% of Days

58
*p=.01
40
41
30
29
20 26 29
10 19 17 18
15
0
Mortality Lung Infection BSA Free days NFGN Infections Unfavorable
Recurrence Outcome MRSA
Primary Outcomes Chastre J et al. JAMA 2003;290:2588-98
9 Qual a duração ótima da
terapia?

Como o paciente evoluiu?

 Há necessidade de modificar a terapia após o resultado da
10 cultura?

Questão complexa em nosso meio:

Time que está ganhando, não se mexe!

 Há necessidade de modificar a terapia após o resultado da
10 cultura?

Mortalidade (%)

Kollef MH et al. Chest 2006;129:1210–1218

 Atb. espectro amplo
ENTO
NA M
LO
CA
DES Atb. espectro médio

Atb. espectro restrito

E NTO
LO NAM
CA
ES
 Há necessidade de modificar a terapia após o resultado da
10 cultura?

Nova Nova Quadro

colonização Infecção clínico
 11 Você está inserido num contexto institucional?

• Políticas de controle de uso de antibióticos são frequentes nos hospitais

modernos

• Objetivos
• Melhor controle da resistência microbiana e infecções nosocomiais por germes multi-R
• Estimular aprimoramento continuo sobre este assunto
• Manter a eficácia do arsenal terapêutico
• Eliminar gastos desnecessários

• Indicar: consultoria; giro de drogas; protocolos de pesquisa

Causas de fracasso na antibioticoterapia
• Falso fracasso Fracasso relacionado ao
– Erro de diagnóstico paciente
– Doença de base desencadeada – Falta de adesão
por antibióticos – Via inapropriada
– Injustificada falta de paciência
– imunocomprometidos
– Inativação do antibiótico

• Fracasso farmacológico
– Quantidade insuficiente ou ,
• Fracasso relacionado ao excessiva ou droga
microorganismo inapropriadamente
• Patógeno errado administrada
• Resistência adquirida ao longo da – Falta de atenção a parâmetros
terapia farmacodinâmicos
• Atividade bactericida insuficiente – Inativação in situ ou falta de
• Efeito inoculo drenagem
Causas de fracasso na antibioticoterapia
• Fator hospitais países pobres
– Falhas na administração do fármaco
– Erro na identificação do medicamento prescrito – letra de médico
– Erro no preparo
– Erro na administração
– Erro de tempo
– Erro de paciente
– Erro de farmácia
– Medicamento vencido
– Medicamento falso
– Medicamento malconservado
– Medicamento com infra-dose
– Bioinequivalencia
– Medicamento manipulado
– Falhas geradas pelo paciente
– Automedicação com antibióticos
– Má adesão a terapia
– Falha laboratorial
– Erro de identificação bacteriana
– Erro de antibiograma
Desenvolvimento de resistência

• A resistência microbiana, desenvolvida através de diferentes mecanismos é

um problema mundial crescente:

• Staphylococcus aureus (MARSA)

• Enterococcus (VRE)
• GN resistente a carbapenêmicos
• ESBL

• Resistência x PD/PK