Síndrome Coronária

Síndrome
Síndrome Coronária
Coronária
Aguda
Aguda ee Crônica
Crônica

TRATAMENTO
TRATAMENTO
 Síndrome Coronária
Freqüência Equilíbrio Espasmo
Colaterais
cardíaca Oferta/Demanda Tempo de
diástole
Contratilidade Demanda Oferta Fluxo
de O² Coronário Gradiente
de O²
Pressão
Tensão Ao-Pd² VE
parietal
Auto
regulação
Pressão Volume local
sistólica
Isquemia

Acidose láctica Alteração no ECG Contratilidade Dor

Tratado de Cardiologia da Socesp – 2005, pág. 595

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DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICA

Correção de doenças associadas ou desencadeantes

Controle dos fatores de risco

Mudanças do estilo de vida

Tratamento Medicamentoso

Nitrato Beta Bloqueador Antiagregante Bloqueador dos

plaquetário canais de cálcio

Alterações Clínicas Alto Risco – Exames

Tratamento Intervencionista

Angioplastia Cirurgia de
Revascularização
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Tratamento
Doenças Associadas
• Anemia • Anfetaminas
• Obesidade • Isoproterenol
• Tireotoxicose • Cocaína
• Febre • Insuficiência Cardíaca
• Infecções • Estenose Aórtica
• Taquicardias • Cardiomiopatia
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Redução dos Fatores de Risco

• Dieta
• Modificação do estilo de vida
• Hipertensão
• Tabagismo
• Dislipidemias
• Diabete
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Tratamento
Risco Elevado
1. Disfunção ventricular esquerda grave
(fração de ejeção < 0,35)
2. Teste ergométrico positivo – escore de alto
risco
3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
< 0,35 ao exercício
4. Defeito de perfusão extenso ao estresse –
parede anterior
5. Múltiplos defeitos de perfusão ao estresse
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Tratamento
Risco Elevado
6. Defeito de perfusão extenso e fixo com dilatação
do VE ou aumento da captação pulmonar de tálio
201
7. Defeito de perfusão induzido ao esforço,
moderado e com dilatação de VE ou aumento da
captação pulmonar com tálio 201
8. Alteração da contratilidade envolvendo mais de
dois segmentos ao eco estresse com dose baixa
de dobutamina (< 10mcg/Kg/min) ou freqüência
cardíaca < 120 bpm.
9. Eco de estresse com evidência de isquemia
extensa
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Tratamento
• INDICAÇÃO
– I – Consenso de Indicação
– IIa – Maioria indica
– IIb – Maioria não indica
– III – Consenso de contra indicação
• NÍVEL DE EVIDÊNCIA
– A – Múltiplos estudos adequados com resultados
semelhantes
– B – Um ou dois estudos adequados
– C – Experiência de uso prático
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Tratamento
Doença Crônica
• Prevenção do Infarto • Redução dos Sintomas
de Isquemia
– – Beta bloqueadores
Antiplaquetários
– – Antagonistas dos
Anticoagulante
canais de cálcio
– Hipolipemiantes
– Nitratos
– Beta bloqueadores
– Trimetazidina
– Inibidores da ECA
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Tratamento
Prevenção do Infarto
• Agentes antiplaquetários
– ASPIRINA
• Inibição da enzima cicloxigenase – bloqueio da
síntese de tromboxano A2
• Dose: 75 a 325 mg.
• Indicação – I
• Nível de Evidência – A
• Usar Aspirina em todos os pacientes se
não houver contra indicação
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Tratamento
Prevenção do Infarto
• Agentes Antiplaquetários
– CLOPIDOGREL
• Bloqueadores dos receptores plaquetários de
adenosina difosfato. Reduz níveis de
fibrinogênio e bloqueia parcialmente receptores
de glicoproteína IIb/IIIa
• Dose: 75 mg.
• Indicação – I
• Nível de evidência – B
• Quando contra indicação da Aspirina
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Tratamento
Prevenção do Infarto
• Agentes Antiplaquetários
– TICLOPIDINA
• Bloqueadores dos receptores plaquetários de
adenosina difosfato. Reduz níveis de
fibrinogênio e bloqueia parcialmente receptores
de glicoproteína IIb/IIIa
• Dose: 250 mg 2 vezes no dia
• Indicação – IIa
• Nível de Evidência – B
• Quando contra indicação da Aspirina
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Tratamento
Prevenção do Infarto
• Terapia Anticoagulante
– WARFARINA
• Indicada em pacientes de alto risco para
eventos trombóticos cerebrais ou periféricos.
Nestes casos associação com ASPIRINA pode
estar indicada
• Risco de sangramento
– Doses individualizadas – I / A
• Indicação – IIa
• Nível de evidência – A
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Tratamento
Prevenção do Infarto
• Terapêutica de redução dos níveis lipídicos –
Agentes hipolipemiantes
• As taxas de mortalidade cardiovascular
aumentam com valores elevados de colesterol
sérico total e LDL-C, e o impacto dos valores
lipídicos é significativamente maior em
pacientes com DAC preexistente do que em
pacientes sem doença isquêmica
• Metas – Colesterol Total < 200 mg/dl, LDL-C <
100 mg/dl, HDL-C > 40 mg/dl, triglicerídeos <
150 mg/dl e VLDL-C < 30 mg/dl
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Tratamento
Prevenção do Infarto
• Beta Bloqueadores
– Mecanismo de ação
1. Redução da demanda miocárdica de
oxigênio
2. Inibe a estimulação simpática – reduz a
freqüência cardíaca e a contratilidade
3. Reduz a pressão arterial – tensão parietal
do ventrículo
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Tratamento
Prevenção do Infarto
• Beta bloqueadores
– Benefícios
1. Melhora da capacidade funcional
2. Redução da depressão do segmento ST
induzida pelo esforço
3. Redução da freqüência e da intensidade
dos episódios anginosos
4. Redução da utilização de nitrato
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Tratamento
Prevenção do Infarto
• Propranolol – VO – 120 a 240 mg 2 a 4 x dia
• Atenolol – VO – 25 a 250 mg 1 a 2 x dia
• Metoprolol – VO – 50 a 400 mg 2 a 3 x dia
• Nadolol – VO – 80 a 240 mg 1 x dia
– Pacientes com DAC e infarto prévio
• Recomendação – I
• Nível de Evidência – A
– Pacientes com DAC e sem infarto prévio
• Recomendação – I
• Nível de Evidência – B
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Tratamento
Prevenção do Infarto
• Inibidores da Enzima de Conversão da
Angiotensina
– Melhora da perfusão sub-endocárdica
– Estabilização das placas
– Diminuição de eventos isquêmicos
– Diminuição da mortalidade
• Na DAC com disfunção ventricular,
insuficiência cardíaca e ou diabetes – I / A
• Utilização de rotina – IIa / B
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Tratamento
Redução Sintomas e Isquemia
• Beta bloqueadores
– Isoladamente
– Associação: Nitratos e Antagonistas dos
canais de cálcio
– Em pacientes com DAC e VE normal:
• Reduz nº de crises/episódios de angina
• Aumentam a tolerância ao esforço físico
• Diminuem episódios de isquemia silenciosa
– Indicados de rotina para angina de esforço
– Recomendação – I, Nível de Evidência – B
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Tratamento
Redução Sintomas e Isquemia
• Antagonistas dos canais de cálcio
– Impedem a entrada de cálcio nas células
musculares lisas e nos miócitos
• Vasodilatação coronária e periférica
• Diminuição da condução atrioventricular
• Redução da contratilidade
• Aumento da oferta e diminuição da demanda
de oxigênio – redução da isquemia
– A variedade destes efeitos varia de acordo
com o tipo do antagonista utilizado
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Tratamento
Redução Sintomas e Isquemia
• Antagonistas dos canais de cálcio

• Classificação:
– Di-hidropirimidícos: ação prolongada – anlodipina
ação curta – nifedipina
– Fenilalquilamina: verapamil
– Benzodiazepínico: diltiazem
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Tratamento
Redução Sintomas e Isquemia
• Antagonistas dos canais de cálcio
• Angina vasoespástica: di-hidropirimidínico de
ação prolongada, ou o verapamil ou o diltiazem
recomendação – I, nível de evidência – B
• Di-hidropirimidínico de ação prolongada em
associação com beta bloqueador quando este
não controlar angina, recomendação – I, nível
de evidência – B
• Diltiazem associado a beta bloqueador quando
este não controlar angina, recomendação – IIb,
nível de evidência – B. Controlar bradicardia
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Tratamento
Redução Sintomas e Isquemia
• Nitratos
– Vasodilatadores de ação independente do
endotélio vascular
– Reduz a demanda de oxigênio – diminui volume
ventricular e a pressão arterial – pré-carga
– Aumentam a perfusão miocárdica – redução na
pressão aórtica central – melhora a complacência
arterial – vasodilatação de vasos epicárdicos e
colaterais
– Efeito antitrombótico e antiadesivo plaquetário
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Tratamento
Redução Sintomas e Isquemia
• Nitratos
– Em crise de angina usar forma sub-lingual ou
spray (início de ação 1 a 3 minutos duração 30 a
45 minutos), recomendação – I, nível de evidência
–C
– Preparações via oral de ação prolongada em
pacientes sintomáticos em associação com beta
bloqueadores, recomendação – I, nível de
evidência – C
– Monoterapia na intolerância ao beta bloqueio,
recomendação – IIa, nível de evidência – B
 Síndrome Coronária

Tratamento
Redução Sintomas e Isquemia
Nitratos Via Dosagem/posologia Efeito(h.)
Dinitrato de SL 2,5 a 5 mg/sn 1a2
isossorbida VO 10 a 40 mg/ 10 a 40 mg 2 x dia 3a
4
Propatilnitrato SL 10 mg/sn 1a
2
VO 10 mg/ 10 a 20 mg 2 x dia 3a
4
5-mononitrato de VO 20 a 40 mg/ 20 a 40 mg 2 x dia 8 a 10
isossorbida
Nitroglicerina spray 0,4 a 0,8 mg/sn 1
transdérmica 10 mg/ 1 x dia 24
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Tratamento
Redução Sintomas e Isquemia
• Trimetazidina
– Agente metabólico e antiisquêmico sem
efeito hemodinâmico
– Preserva as membranas celulares e da
adenosina trifosfato e fosfocreatina a nível
intracelular
– Redução da acidose, da sobrecarga de
cálcio e do aumento de radicais livres
induzidos pela isquemia
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Tratamento
Redução Sintomas e Isquemia
• Trimetazidina
• Sua administração não interfere na freqüência
cardíaca ou na pressão arterial facilitando a
sua administração associada a beta
bloqueador e ou antagonista dos canais de
cálcio. Dose 20 mg 3 x dia
• Associada a outros antianginosos ou
substituindo nitratos de ação prolongada em
pacientes ainda sintomáticos mesmo com
terapia otimizada e múltipla: IIa / B
• Terapia única ou associada a nitratos: IIb / C
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Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST
– Alto Risco
– Risco Intermediário
– Baixo Risco
• Medidas no Pronto Atendimento
• Medidas na Unidade Coronariana

Protocolo da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal do Paraná

www.hc.ufpr.br
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Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST
• Medidas no Pronto Atendimento – TODOS
– Repouso
– Monitorização
– Acesso venoso
– Oxigênio sob cateter nasal até 3 l/min
– Solicitar exames
– Recomendação – I
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Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST
• RISCO ALTO
– ASPIRINA 100 mg 2cps VO, recomendação – I
– Beta bloqueador (endovenoso)
• Metoprolol – 5 mg lento – máximo 15 mg.
• Atenolol – 5 mg lento – máximo 10 mg.
• Propranolol – 0,5 a 1 mg.
• Após 1 5 minutos iniciar por via oral – manter freqüência
cardíaca em 60 spm.
– Recomendação – I
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Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST
• RISCO ALTO
– Nitrato (sub-lingual) – dor, recomendação – I
– Antitrombínicos, recomendação – I
• Heparina não fracionada – 80U/Kg “bolus” e
manutenção 18U/Kg/h (TTPA 1,5 a 2 x o
controle ), dosar plaquetas
• Heparina de baixo peso molecular – 1 mg/Kg
SC de 12 em 12 horas
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Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST
• RISCO ALTO
– Analgesia e sedação
• Sulfato de morfina – 1 a 5 mg diluído endovenoso,
recomendação – I
• Benzodiazepínico, recomendação – IIa
– Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa
• Eptifibatide
• Tirofiban
• Abciximab
• Recomendação – I
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Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST
• RISCO INTERMEDIÁRIO
– Aspirina
– Beta bloqueador
– Nitrato de ação rápida
– Antitrombínicos
– Analgesia e sedação
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Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST

• BAIXO RISCO
– Aspirina
– Protocolo de investigação de acordo com
a ROTA
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Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST
• UNIDADE CORONÁRIA
– Manter medidas iniciais
– Nitratos podem ser administrados por via
venosa nos pacientes de alto risco,
risco que
não estejam hipotensos, assim como
naqueles que não obtiveram alivio da dor
• Mononitrato de isossorbida – 0,8 mg/kg de 8
em 8 horas
• Nitroglicerina – 5 ml em SG 5%
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Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST
• UNIDADE CORONÁRIA
– Antagonistas dos canais de cálcio
• Na persistência de dor mesmo com a utilização
de beta bloqueadores e nitratos,
recomendação – IIa
• Na angina vasoespástica e naqueles que
apresentam contra indicação para o uso de
beta bloqueadores, recomendação – I
 Síndrome Coronária

Tratamento
Doença Aguda
• Angina Instável e Infarto sem Supra de ST
• UNIDADE CORONÁRIA
– Inibidores da enzima de conversão da
angiotensina
• Risco alto e disfunção do ventrículo esquerdo
recomendação – I
• Risco intermediário, recomendação – IIa
– Terapia hipolipemiante
• LDL-C < 100 mg/dl, recomendação – I
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Objetivos

– Abrir o vaso
– Proteger o miocárdio
– Prevenir e tratar complicações
– Reabilitar
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Avaliação Inicial
– Verificar via aérea, respiração e circulação
– Observação geral e sinais vitais
– Analise das veias jugulares
– Ausculta pulmonar – estertores
– Ausculta cardíaca – bulhas acessórias ou
sopros
– Verificar pulsos e perfusão periférica

ACC/AHA Manejo de Infarto com supra de ST Julho 2004

Atualizado em abril de 2005 – www.acc.org
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• INDICAÇÃO
– I – Consenso de Indicação
– IIa – Maioria indica
– IIb – Maioria não indica
– III – Consenso de contra indicação
• NÍVEL DE EVIDÊNCIA
– A – Múltiplos estudos adequados com resultados
semelhantes
– B – Um ou dois estudos adequados
– C – Experiência de uso prático
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Oxigênio
– Pacientes com Saturação < 90 %
• Recomendação – I, nível de evidência – B
– Todos os pacientes com Infarto, sem
complicações, nas primeiras 6 horas
• Recomendação – IIa, nível de evidência – C
• Analgesia
– Sulfato de Morfina – 2 a 4 mg, venoso com
incremento de 2 a 8 mg a cada 5 a 15 minutos
• Recomendação – I, nível de evidência – C
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Nitroglicerina
– Iniciar com apresentação sub-lingual 0,4
mg a cada 5 minutos (três doses) e
reavaliar necessidade de medicação
venosa
• Recomendação – I, nível de evidência – C
– Apresentação venosa se: não houve
controle da dor,
dor hipertensão e da
congestão pulmonar
• Recomendação – I, nível de evidência – C
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Beta bloqueadores
– Formulação oral deve ser iniciada prontamente
nos pacientes sem contra indicação,
independente da opção por terapia com
fibrinolítico ou angioplastia
• Recomendação – I, nível de evidência – A
– Formulação venosa pode ser utilizada
prontamente se não houver contra indicação e na
presença de taquiarritmia ou hipertensão
• Recomendação – IIa, nível de evidência – B
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Aspirina
– Deve ser iniciada para os pacientes que
ainda não a utilizem.
– Dose 162 mg, recomendação – I, nível de
evidência – A
– Na dose de 325 mg, recomendação – I,
nível de evidência – C
– A absorção bucal é mais rápida nas
apresentações não entéricas
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Terapia de Reperfusão

– Química
• TROMBÓLISE
– Mecânica
• ANGIOPLASTIA
• CIRURGIA
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Indicação de Trombólise
– Infarto agudo do miocárdio até 12 horas
– Elevação do segmento ST de pelo menos
0,1 mV em duas derivações contíguas
– Novo bloqueio de ramo esquerdo em
paciente com dor típica
– Ausência de contra indicações
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Trombólise – Contra indicação – Absolutas
– AVC H prévio em qualquer tempo
– AVC I ou eventos relacionados ao
aparelho cardiovasculares nos últimos 12
meses
– Neoplasia intracraniana conhecida
– Sangramento interno ativo
– Suspeita de dissecção de aorta
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Trombólise – Contra indicação – Relativas
– Hipertensão Arterial não controlada
– Outras doenças intracerebrais
– Uso atual de anticoagulantes
– Trauma recente (2 a 4 semanas)
– Ressuscitação prolongada > 10 min
– Cirurgia de grande porte < 3 semanas
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Trombolítico – Mecanismos de ação
– Ativam o plasminogênio solúvel e o ligado
à superfície para formar a plasmina
– Quando gerada próxima ao coágulo de
fibrina, a plasmina digere a fibrina e
dissolve o coágulo
– Podem ser seletivos e não seletivos
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
Fibrinolítico SK t-PA r-PA TNK-t-PA
Meia vida (min) 23 a 29 4a8 15 20
Especificidade Não ++ + +++
Ativação do Indireta Direta Direta Direta
Plasminogênio 1,5 m 100 mg 2X10 m 0,5 mg/Kg
Dose 60 min 90 min 30 min Bolo
Antigenicidade + Não Não Não
Hipotensão + Não Não Não
Patência 90 m + +++ ++++ +++
Redução de + ++ ++ ++
Mortalidade
Custo + +++ +++ +++ ?
Heparina ? Sim Sim Sim
Sangramento +++ ++ ++ +
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Tratamento
Infarto com Supra de ST
• Critérios de Reperfusão
– Melhora ou desaparecimento da dor
– Queda da elevação do segmento ST
– Pico precoce de CK-MB (12 a 18 h)
– Arritmia de reperfusão
– Confirmação só ocorre por angiografia