EPILEPSIA

CARLOS A. M. GUERREIRO MARILISA GUERREIRO Professores Associados do Departamento de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP Proibida a reproduo total ou parcial deste livro, por qualquer meio ou sistema, sem prvio consentimento da editora. copyright 2004 EPM - Editora de Projetos Mdicos Ltda. Todos os direitos reservados : EPM - Editora de Projetos Mdicos Ltda. Rua Leandro Dupret, 204 - cj. 91 - Vila Clementino CEP 04025-010 - So Paulo/SP Telefax: (11) 5084-3576 / 5575-3450 E-mail: [email protected]

Epilepsia
Carlos A. M. Guerreiro Marilisa Guerreiro
Professores Associados do Departamento de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP

copyright 2004 - EPM - Editora de Projetos Mdicos

Introduo
Por que mais um livro sobre epilepsia?
Dentre as graves afeces do sistema nervoso central, as epilepsias so, provavelmente, as mais freqentes. Estima-se que mais de trs milhes de brasileiros tenham crises epilpticas repetidas. Isso, sem contar as crises provocadas, nicas ou crises febris. Ainda hoje, em nossa sociedade, o desconhecimento, o estigma e o preconceito so muito grandes em relao s pessoas com epilepsia. O pblico-alvo deste livro o neurologista geral e os profissionais que cuidam das pessoas com epilepsia, tais como pediatras, psiquiatras e psiclogos. Um livro escrito a duas mos no tem a pretenso de ser a ltima palavra sobre as questes formuladas. Por outro lado, adquire coerncia didtica e reflete a experincia e a harmonia do lar. Carlos & Marilisa Guerreiro
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Tabela de Contedo
1. O que crise epilptica e epilepsia? 2. Quo freqentes so as crises epilpticas e as epilepsias? 3. Como se originam as crises? 4. Como se classificam as crises epilpticas e as epilepsias? 5. Quais so as formas mais comuns de crises e de epilepsias nos adultos? 6. Quais so as formas clnicas mais observadas em crianas? 7. Como se diagnostica crise epilptica e epilepsia? Qual a importncia desse diagnstico? 8. Quais so os principais diagnsticos diferenciais das crises epilpticas? 9. O que e como se investiga epilepsia recmdiagnosticada e epilepsia refratria? 10. Qual o papel do EEG nas epilepsias? 11. O que e quando indicar o vdeo-EEG? 12. Qual o papel da tomografia computadorizada e da ressonncia magntica na investigao? 13. Qual a importncia da gentica nas epilepsias? 14. Quais so as principais causas de epilepsias? 15. O que crise febril e qual a conduta? 16. Quais as sndromes epilpticas mais graves da infncia? 17. Quais so os princpios gerais do tratamento medicamentoso das epilepsias? 6 20. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso do valproato (VPA)? 21. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso do fenobarbital (PB)? 22. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso da fenitona (PHT)? 23. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso dos benzodiazepnicos? 24. Qual o papel das novas DAE no tratamento medicamentoso? 25. a epilepsia uma condio progressiva ou a crise danosa para o crebro? 26. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso do divalproato (DVPA) em relao ao VPA? 27. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso da lamotrigina (LGT)? 28. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso do topiramato (TPM)? 29. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso da oxcarbazepina (OXC)? 30. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso da vigabatrina (VGB)? 31. Quando e quais associaes de DAE (politerapia) utilizar? 18. Quais as opes teraputicas e como se escolhe a medicao? 19. Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso da carbamazepina (CBZ)?

32. Como monitorizar o uso de drogas antiepilpticas de uso crnico? 33. Quando o paciente torna-se um candidato cirurgia para epilepsia, quais as melhores indicaes e o que esperar? 34. O que estimulao vagal? 35. O que dieta cetognica? 36. Aspectos cognitivos podem ser comprometidos: pela condio, pelas crises ou pela medicao? 37. Quais os principais problemas psiquitricos das pessoas com epilepsia? 38. Como melhorar a qualidade de vida associada sade desta populao? 39. Qual a causa e como tratar os distrbios sexuais nas pessoas com epilepsia? 40. Qual a influncia da puberdade nas epilepsias? 41. Qual deve ser a orientao para anticoncepo hormonal nas mulheres com epilepsia? 42. Qual a influncia da gravidez na freqncia das crises e as complicaes da gestao? 43. Qual o risco de malformaes congnitas graves em filhos de mes com epilepsia e como evit-lo? 44. Quais so as fases do ciclo menstrual em que a mulher fica mais susceptvel a crises? 45. Quais so os distrbios reprodutivo-endcrinos mais freqentes e qual sua relao com as epilepsias e com o tratamento?

46. Qual o papel da menopausa ou do climatrio na evoluo das crises e no desenvolvimento de distrbios do metabolismo sseo? 47. Qual a importncia e quais as peculiaridades das epilepsias nos idosos? 48. O que , como reconhecer, e qual a importncia da conduta rpida no tratamento do estado de mal epilptico? 49. Como orientar um paciente com relao direo de veculos, ao uso de bebida alcolica e atividade fsica? 50. Quando considerar a suspenso do tratamento medicamentoso das epilepsias? 51. Qual o prognstico das epilepsias e o risco de morte?

O que crise epilptica e epilepsia?

Jackson props, no final do sculo XIX, a definio moderna de epilepsia: descarga anormal excessiva do tecido nervoso. Posteriormente, este autor acrescentou: esta descarga ocorre em vrios graus; ocorre em todos os tipos de condies patolgicas, em todas as idades, e sob inmeras circunstncias. A sua nfase na descrio clnica da crise, desde o modo de instalao, levou ao conceito de epilepsia focal com difuso das descargas. No h uma definio completamente satisfatria de epilepsia. Epilepsia no , naturalmente, uma doena especfica, ou mesmo uma nica sndrome. Sob esta denominao, compreende-se ampla categoria de sintomas complexos decorrentes de funes cerebrais alteradas que podem ser secundrias a um grande nmero de processos patolgicos.

1.

Admite-se epilepsia como um grupo de doenas que tem em comum crises epilpticas que recorrem na ausncia de condio txico-metablica, febril, ou como reao a situaes especficas, tais como: aps efeito de determinadas drogas. Pressupe-se que as crises sejam no provocadas. Crises epilpticas so eventos clnicos que refletem disfuno temporria de um conjunto de neurnios de parte do encfalo (crises focais) ou de rea mais extensa envolvendo os dois hemisfrios cerebrais (crises generalizadas). Os sintomas de uma crise dependem das partes do crebro envolvidas na disfuno. A crise epilptica causada por descarga eltrica anormal excessiva e transitria das clulas nervosas, decorrente de correntes eltricas que so fruto da movimentao inica atravs da membrana celular. Pode ser identificada por manifestaes clnicas, por registro eletrencefalogrfico (EEG) ou por ambos.

Crises epilpticas so sintomas comuns de doenas neurolgicas agudas (tais como: meningoencefalite, trauma cranioenceflico, doenas cerebrovasculares) ou de doenas clnicas (tais como: anxia, estado hipoglicmico, insuficincia renal e heptica). Nestas circunstncias agudas (provocadas), entretanto, no se denomina epilepsia. Apesar de uma crise epilptica isolada no se tratar de epilepsia, , geralmente, necessrio investigao complementar para esclarecimento etiolgico.

Quo freqentes so as crises epilpticas e as epilepsias?

2.

A incidncia em Rochester, nos EUA, aps ajustamento da idade, foi de 44/ 100.000 habitantes por ano; as crises no provocadas ocorreram em 61/ 100.000/habitantes por ano e as crises agudas, excluindo-se as febris, aconteceram em 31/100.000 habitantes por ano. A curva de incidncia nesse estudo mostrava dois picos elevados: no primeiro ano de vida e depois dos 75 anos. A prevalncia de epilepsia ativa, por faixa etria, encontrada foi de 6,8/1000 habitantes, sendo baixa na primeira dcada de vida, aumentando e assumindo forma de plat na idade adulta, com posterior elevao na populao idosa. Alguns poucos estudos epidemiolgicos sobre epilepsia foram feitos no Brasil. Marino et al. (1986) fizeram um estudo na grande So Paulo e encontraram uma prevalncia de 11,9/1.000 habitantes para epilepsia. Fernandes et al. (1992), utilizando o questionrio de rastreamento neurolgico para epilepsia (uma combinao dos trs protocolos: da OMS, do ICBERG e de Porto Alegre), encontraram taxas de prevalncia de 16,5 para epilepsia ativa e 20,3/1000 habitantes para epilepsia inativa. Borges et al. (2002) estudaram a comunidade dos ndios Bakairis residente s margens do rio Paranatinga, afluente do rio Xingu. O estudo foi feito de porta em porta, em 103 casas, e mostrou prevalncia de 12,4/1000 habitantes para epilepsia ativa e de 6,2/1000 habitantes para a inativa. Borges (2002), num estudo populacional realizado em So Jos do Rio Preto, encontrou prevalncia acumulada por 1000 habitantes respectivamente, nas faixas etrias de 0-4, 5-14, 15-64, e 65 ou mais anos de 4,9; 11,7; 20,3 e 32,8. A prevalncia mdia foi de 18,6. A prevalncia de epilepsia ativa, considerando-se intervalo menor que dois anos sem crises, foi de 10,8 na faixa etria acima de 65 anos contra 5,0 abaixo de quatro
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anos. Interessante observar o incremento com a idade numa curva semelhante dos estudos realizados em pases desenvolvidos, ainda que a prevalncia seja menor nestes pases.

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Como se originam as crises?

3.

Apesar das mltiplas causas das epilepsias, o distrbio fundamental decorrente de descargas anormais sncronas de uma rede de neurnios. As crises podem ser decorrentes de membranas neuronais anormais ou de um desbalano entre influncias excitatrias e inibitrias. As membranas neuronais so constitudas por camadas de lpides e de protenas com formao dos canais inicos. Potencial de repouso representa a diferena de voltagem entre o meio intra e o extracelular. A existncia desta diferena de potencial devida separao dos ons positivos e negativos atravs da membrana. No espao extracelular, predominam Na+ e CL-, enquanto no intracelular o K+, protenas e cidos orgnicos. As membranas so permeveis ao Na+, Cl- e K+. H um excesso de ons positivos fora e negativos dentro da clula, sendo que o potencial de repouso de aproximadamente -50 a -80 mV. Os ons direcionam-se da concentrao maior para a menor. O Na+ entra e o K+ sai. A bomba de Na+K+, que requer energia para seu funcionamento, elimina Na+ da clula e traz o K+ para dentro para compensar a sada. A reduo da negatividade do estado polarizado denominada despolarizao, e o aumento da negatividade denominado hiperpolarizao. Se a negatividade desta diminui at um nvel crtico, o potencial de ao gerado. As protenas das membranas servem tambm como receptoras, onde agem neurotransmissores. Exemplo de receptores ionotrpicos so o cido gamaaminobutrico (GABA-A), que aumenta a condutncia do CL- e do Nmetil-D-aspartato, que aumenta a permeabilidade ao Na+. GABA causa hiperpolarizao e leva ao potencial inibitrio ps-sinptico (PIPS), que resulta numa negatividade intracelular maior. Neurotransmissores, como os aminocidos excitatrios, levam despolarizao e a potenciais excitatrios ps-sinpticos (PEPS), que resultam num influxo de ons positivos atravs da membrana.
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Quando um neurnio gera um potencial de ao, o resultado do balano relativo de PEPS e de PIPS. Estes receptores so denominados ionotrpicos. Quando o neurotransmissor ativa um segundo sistema mensageiro, denominado receptor metabotrpico. Este segundo sistema ativado pode abrir um canal inico ou ativar uma enzima e afetar a produo de molculas pela clula. Exemplos destes receptores, que ativam um segundo sistema mensageiro, incluem receptores GABA-B, peptdeos e receptores catecolaminrgicos e receptores ativados pelo glutamato. O EEG baseado no volume de conduo de correntes inicas gerado pelas clulas atravs do espao extracelular. Em ltima anlise, o EEG reflete a somatria dos PEPS e PIPS. O potencial de ao, pela curta durao e pela falta de somao, acrescenta pouco atividade do EEG. A marca registrada do neurnio epilptico nos modelos experimentais de epilepsia a despolarizao de membrana (PDS). Embora o entendimento do que leva um estado interictal ao ictal no seja conhecido, h vrias possibilidades: distrbios da membrana neuronal ou diminuio da inibio ou amento da excitao. Tambm no sabido como ocorre a interrupo da crise. H evidncias de que agentes endgenos, como noradrenalina ou adenosina, tenham propriedades anticonvulsivantes. Embora a crise comee a nvel celular, deve ser lembrado que epilepsia um distrbio de redes neuronais. Circuitos distintos esto envolvidos em crises parciais e em crises generalizadas, tipo ausncia, onde h participao, por exemplo, de neurnios talmicos.

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Como se classificam as crises epilpticas e as epilepsias?

4.

Um resumo da Classificao das Crises Epilpticas da Liga Internacional de Epilepsia pode ser visto na tabela 1. Crises parciais ou focais so aquelas nas quais, em geral, as primeiras manifestaes clnicas e eletrencefalogrficas indicam ativao de um sistema neuronal limitado parte de um hemisfrio cerebral. Para a classificao das crises epilpticas, conscincia entendida como a capacidade de responsividade e de percepo consciente. Quando o paciente no consegue obedecer a ordens simples ou executar atos simples por vontade prpia, diz-se que a responsividade est alterada. Quando a percepo est alterada, geralmente, o paciente no se lembra do ocorrido no perodo em questo. Em ambas as situaes, considera-se que h comprometimento da conscincia. O paciente, s vezes, parece consciente, se no testado. O que distingue a crise parcial simples da complexa o comprometimento da conscincia na ltima. Na crise parcial complexa, admite-se, geralmente, o envolvimento hemisfrico bilateral, principalmente das estruturas mesiais temporais durante o perodo de alterao da conscincia. Um resumo da Classificao das Epilepsias e das Sndromes Epilpticas est listado na tabela 2. A classificao das epilepsias baseada nas semelhanas em relao ao tipo de crise, idade de incio, aos sinais clnicos ou neurolgicos associados, histria familiar, aos achados eletrencefalogrficos e ao prognstico. A maioria das sndromes epilpticas, entretanto, no tem necessariamente causas comuns. Para o conhecimento desta classificao, importante a

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Tabela 1. Classificao das Crises Epilpticas 1. Crises Parciais (ou focais)

Crises parciais simples (CPS) Com sinais motores Com sinais sensitivos somatossensoriais ou especiais Com sinais ou sintomas autonmicos Com sintomas psquicos Crises parciais complexas (CPC) Incio de crise parcial simples seguida por alterao da conscincia Alterao de conscincia no incio Secundariamente generalizadas CPS evoluindo para crises tnico-clnicas generalizadas (CTCG) CPC evoluindo para CTCG CPS evoluindo para CPC e, ento, para CTCG

2. Crises Generalizadas (desde o incio) CTCG Crises de ausncia Crises de ausncia atpica Crises mioclnicas Crises tnicas Crises clnicas Crises atnicas

3. Crises no classificveis (informaes incompletas ou inadequadas)

familiarizao com os termos idioptico, sintomtico e criptognico. Idiopticas referem-se s epilepsias transmitidas geneticamente, com maior expresso em determinadas faixas etrias. Sintomticas so as epilepsias cujas etiologias so identificadas. Criptognicas so as epilepsias de presumvel base orgnica, sem que se esclarea a etiologia.

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Tabela 2. Classificao Internacional das Epilepsias e das Sndromes Epilpticas e Condies Relacionadas 1. Sndromes e Epilepsias Localizadas (locais, focais, parciais) 1.1. Idioptica (incio relacionado idade) Epilepsia benigna da infncia com espcula centro-temporal Epilepsia da infncia com paroxismos occipitais Epilepsia primria da leitura 1.2 Sintomtica Epilepsia parcial contnua progressiva crnica Sndromes com quadros especficos de manifestao Epilepsia lobo temporal Epilepsia lobo frontal Epilepsia lobo parietal Epilepsia lobo occipital 1.3 Criptognica 2. Sndromes e Epilepsias Generalizadas 2.1. Idioptica (incio relacionado idade) Convulso familiar neonatal benigna Convulso neonatal benigna Epilepsia mioclnica benigna do lactente Epilepsia ausncia da infncia Epilepsia ausncia juvenil Epilepsia mioclnica juvenil Epilepsia com crises tnico-clnicas ao despertar Outras epilepsias idiopticas generalizadas Epilepsias desencadeadas por modos especficos de ativao 2.2. Criptognica ou Sintomtica Sndrome de West Sndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia mioclnico-asttica Epilepsia com ausncias mioclnicas Sintomtica 2.2.1 Etiologia inespecfica Encefalopatia mioclnica precoce Encefalopatia epilptica infantil precoce com surto-supresso Outras epilepsias generalizadas sintomticas 2.2.2. Sndromes especficas Crises epilpticas complicando outras doenas 16

Tabela 2. (continuao) 3. Sndromes e Epilepsias Indeterminadas, se Focais ou Generalizadas 3.1. Com Crises Focais e Generalizadas Crises neonatais Epilepsia mioclnica grave do lactente Epilepsia com espcula-onda lenta contnua durante sono lento Afasia epilptica adquirida Outras epilepsias indeterminadas 3.2. Sem Inequvocas Caractersticas Focais ou Generalizadas 4. Sndromes Especiais 4.1. Crises Circunstanciais Convulses febris Crises isoladas ou estado de mal isolado Crises ocorrendo somente em evento txico ou metablico

Em 2001, a Liga internacional Contra a Epilepsia aprovou uma proposta de nova classificao. Nesta proposta, h cinco vertentes (eixos): 1. descrio clnica das crises (semiologia ictal); 2. tipo(s) de crise(s) epilptica(s); 3. diagnstico sindrmico; 4. etiologia especfica, quando conhecida; 5. grau de comprometimento funcional causado pela condio epilptica. Na classificao das crises, os termos simples e complexos devem ser substitudos por sem e com alterao da conscincia. O termo convulso considerado leigo e deve ser evitado. Na classificao etiolgica das sndromes, sugerem-se trs termos: epilepsias sintomticas, provavelmente sintomticas em vez de criptognicas, e idiopticas. Ainda no h um consenso da importncia desta proposta de classificao, no sendo obrigatrio o seu uso.

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Quais so as formas mais comuns de crises e de epilepsias nos adultos?

As crises focais com ou sem generalizao secundria so as mais freqentemente encontradas em adultos com epilepsia.

5.

Epilepsia de Lobo Temporal (ELT) a forma mais freqente de epilepsia em adultos e uma das mais comumente refratrias medicao. Aproximadamente, metade dos pacientes epilpticos adultos tem ELT, e o controle completo das crises com tratamento clnico ocorre em menos de 50% destes pacientes (Tabela 3). Epilepsia de lobo frontal caracterizada, clinicamente, por crises freqentes, com manifestao motora exuberante, com automatismos complexos, tais como: movimentos de pedalagem, perda breve da conscincia com perodo confusional curto ou inexistente e predomnio ou a presena de crises noturnas. Epilepsia de lobo parietal se manifesta com sintomas sensitivos contralaterais e tipicamente com dor, ainda que esta manifestao seja rara. A presena de sintomas visuais, no incio da crise, aponta para a localizao em lobo occipital. Epilepsia mioclnica juvenil responsvel por, aproximadamente, 7% das epilepsias. Na tabela 4, vemos as principais caractersticas desta sndrome, exemplo de epilepsia generalizada idioptica.

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Tabela 3. A Sndrome da Epilepsia Mesial de Lobo Temporal Histria Maior incidncia de convulses febris complicadas do que outros tipos de epilepsia. Histria familiar de epilepsia comum. Incio no final da segunda metade da primeira dcada de vida. Aura que ocorre isoladamente comum. Crises secundariamente generalizadas so raras. Crises apresentam remisso por vrios anos at adolescncia ou no incio da idade adulta. Crises freqentemente tornam-se refratrias a medicamentos. Distrbios comportamentais interictais podem surgir, principalmente depresso. Caractersticas Clnicas das Crises Aura geralmente est presente. A mais comum epigstrica, ocorrendo com outros sintomas autonmicos ou psquicos, incluindo emoo (ex.: medo). Sensaes olfatrias ou gustativas podem ocorrer. A aura geralmente dura vrios segundos. As crises parciais complexas costumam iniciar-se com parada de atividade e olhar fixo; automatismos oroalimentares e complexos so comuns. Postura anormal de um membro superior pode ocorrer contralateral descarga ictal. A crise geralmente dura de 1 a 2 minutos. A fase ps-ictal inclui desorientao, dficit de memria recente, amnsia do evento, e afasia se as crises comeam no hemisfrio dominante. Esta fase dura vrios minutos. Dados Neurolgicos e Laboratoriais Exame neurolgico costuma ser normal, exceto pelo dficit de memria. Espculas uni ou bilaterais, independentes, na regio temporal anterior com mxima amplitude nos eletrodos basais. Atividade eletrencefalogrfica ictal de escalpo somente com sintomas de crises parciais complexas; comumente, h padro inicial ou mantido de ritmo focal de 5 a 7 por segundo, com amplitude mxima em uma derivao temporal basal. Geralmente, h hipometabolismo no lobo temporal na tomografia por emisso de psitron (PET) com fluordesoxiglicose, envolvendo poro ipsilateral do tlamo e gnglios basais. Freqente hipoperfuso do lobo temporal na tomografia computadorizada por emisso de fton nico (SPECT) interictal e padro caracterstico de hiperperfuso no SPECT ictal. Pode haver distrbio de memria especfico na testagem neuropsicolgica e amnsia com injeo contralateral intracarotdea de amobarbital. Atrofia hipocampal geralmente visvel na RM.
Modificado de Engel (1993)

Tabela 4. Epilepsia Mioclnica Juvenil Incio geralmente na segunda dcada. Mioclonias arrtmicas, predominando nos braos, ocorrendo principalmente ao despertar. Desencadeadas por privao de sono, lcool, perodo perimenstrual, cansao extremo e doena clnica aguda. Crises tnico-clnicas generalizadas na imensa maioria dos pacientes EEG interictal: complexos de espculaonda e polispculas generalizados. Resposde bem a anticonvulsivante (principalmente ao valproato). Risco de recorrncia elevado retirada da medicao. 19

Quais so as formas clnicas mais observadas em crianas?

6.

Na infncia, felizmente, as formas clnicas mais freqentes so as benignas. Considera-se como epilepsia benigna a entidade que tem curso clnico que tende para remisso completa sem risco de deteriorao neuropsicomotora. Na sua caracterizao, consideramos os dados clnicos e eletrencefalogrficos, assim como a resposta ao tratamento medicamentoso com drogas antiepilpticas. Os principais critrios de benignidade so: inteligncia e exame neurolgico normais; baixa freqncia de crises; apenas um tipo de crise epilptica em cada criana; e boa resposta teraputica. A seguir, apresentaremos resumidamente as principais sndromes epilpticas da infncia.

EPILEPSIA AUSNCIA INFANTIL

uma sndrome epilptica generalizada com idade de incio entre trs e 12 anos e pico ao redor de seis anos. A crise caracterizada por perda total da conscincia com durao de cinco a 20 segundos. Durante a crise, a criana est totalmente desconectada do meio, no responde a estmulos e, ao trmino da crise, continua a realizar a tarefa anterior. As crises podem ser desencadeadas por hiperventilao. Pode ser muito freqente (at 200 ao dia). O eletrencefalograma mostra complexos regulares generalizados de espcula-onda lenta na freqncia de 3 Hz. O tratamento de escolha a etosuximida ou valproato. Crises tnico-clnicas generalizadas podem ocorrer em 40% dos pacientes e geralmente so de fcil controle.

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EPILEPSIA BENIGNA COM PAROXISMOS CENTRO-TEMPORAIS (ROLNDICA)

uma sndrome epilptica parcial com idade de incio entre trs e 13 anos e pico ao redor de nove anos. A crise caracterizada por desvio de rima para um lado, sialorria e contraes em hemiface. Pode no haver perda da conscincia e a criana habitualmente corre em direo aos pais, incapaz de falar, apontando sua boca. Durao de um a dois minutos. A crise pode estender-se para o brao, ou ser generalizada (especialmente quando ocorre durante o sono). O EEG mostra ondas agudas nas regies centrotemporais, muito freqentes e que so ativadas pelo sono. O tratamento de escolha a carbamazepina ou a oxcarbazepina.

EPILEPSIA BENIGNA COM PAROXISMOS OCCIPITAIS

Subtipo Panayiotopoulos
Crises caracterizadas por verso oculoceflica e vmitos que freqentemente evoluem para crises tnico-clnicas generalizadas. As crises duram de poucos minutos at horas. A freqncia das crises baixa e, geralmente, ocorre remisso aps um ano. Cefalia freqentemente observada na fase ictal ou ps-ictal, mas com menor freqncia do que no subtipo Gastaut. O tratamento de escolha a carbamazepina ou oxcarbazepina.

Subtipo Gastaut
Caracteriza-se por sintomas visuais com perda parcial ou completa do campo visual ou por alucinaes (geralmente coloridas, ocupando a regio central do campo visual). Durante esta fase, o paciente est consciente; mas, freqentemente, a crise evolui com comprometimento da conscincia, crises
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hemiclnicas ou crises tnico-clnicas generalizadas. No perodo ps-ictal, observa-se cefalia intensa acompanhada de nusea ou de vmito. O eletrencefalograma mostra paroxismos de onda aguda/onda lenta nas regies occipitais, que desaparecem com a abertura ocular e reaparecem em at 20 segundos aps o fechamento ocular.

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Como se diagnostica crise epilptica e epilepsia? Qual a importncia desse diagnstico?

7.

O processo diagnstico das crises epilpticas geralmente depende da descrio pormenorizada das crises pelo paciente, por parente ou por testemunha. A histria deve incluir a descrio dos sintomas prodrmicos ou iniciais (aura ou crise parcial), as manifestaes crticas e os sintomas ou sinais ps-ictais. A maior dificuldade pode ocorrer nas primeiras crises. Quando vrias crises j ocorreram, de modo geral, os dados podem ser verificados por vrios informantes ou por situaes distintas. Obterem-se informaes precisas sobre a ocorrncia dos eventos fundamental no processo diagnstico. Devem ser includos na documentao do episdio: fatores precipitantes, ocorrncia de aura ou aviso, rea do corpo inicialmente afetada, progresso da atividade e sua evoluo, durao da crise e momento de ocorrncia no dia. Devem ser observados: movimentos involuntrios ou automatismos, tais como: estalar os lbios, mastigao ou careta, movimentos oculares, alterao de conscincia, liberao esfincteriana, apnia, cianose, quedas, mudana no comportamento, confuso mental, mordedura de lngua ou traumatismos, automatismos ou movimentos involuntrios com os membros, dficits focais transitrios durante e aps a crise, apatia, distrbio de linguagem, de humor e cefalia. bom lembrar que o diagnstico de epilepsia basicamente clnicopresuntivo, isto , baseado na descrio fenomenolgica dos episdios.

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O exame neurolgico convencional geralmente normal em pacientes com epilepsia. A presena de anormalidades sugere que as crises so secundrias doena cerebral orgnica. O diagnstico da epilepsia como uma condio neurolgica crnica traz uma srie de mudanas na famlia e no paciente, afetando comportamento e bem-estar. Estudar o impacto que essa condio acarreta focalizar em problemas outros que no s as crises, mas tambm nas dificuldades psicossociais que so desencadeadas j no incio da doena e que influenciam o ajustamento social e a qualidade de vida do paciente e das pessoas envolvidas. Ter epilepsia ativa todo um sistema de crenas, com relao ao pessoal e ao social, que pode modificar o comportamento. Medidas de qualidade de vida quantificam numa perspectiva subjetiva as limitaes impostas ao indivduo como resultado da epilepsia, das reaes discriminativas da sociedade e dos efeitos da medicao. Entender o que acontece a partir do incio desta condio permite estabelecer objetivos educacionais que possibilitem a preveno primria e interveno teraputica mais abrangente e adequada quele que, como qualquer pessoa, tem expectativas e objetivos de vida. O impacto social e econmico da epilepsia que as famlias e a sociedade enfrentam muito grande. Segundo o Banco Mundial, os problemas da sade mental representam 8,1% do peso da sade global. Sendo que epilepsia representa 9,3% desta cifra. A epilepsia ainda , nos dias de hoje, desconhecida para o pblico leigo. Gira em torno dela muitos preconceitos, que acabam por causar muito medo, discriminao e vergonha para o paciente, para seus familiares e para todos os grupos que, de alguma forma, relacionam-se com o paciente com epilepsia. Percebe-se que a epilepsia envolvida por estigmas, parte advindos do desconhecimento e dos preconceitos em relao a ela. O paciente deixa de participar ativamente da comunidade, no consegue
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empregar-se, passando a depender de subempregos com baixos salrios, tem sua opinio menosprezada, tratado como anormal, doente, ou mesmo como incapaz, em mbito social, religioso, judicial e at familiar. H famlias que superprotegem o indivduo adulto, tornando-o sempre dependente, fazendo-o sentir inseguro para simples aes, como ir ao cinema com amigos ou ir ao mercado para compras. H pacientes que so pais e se sentem desautorizados, humilhados e envergonhados diante dos filhos pequenos por terem apresentado crises em sua presena, sendo isso tido como prova de fraqueza, de inferioridade e de descrdito para o mesmo. Enfim, a qualidade de vida desses pacientes pode ser muito comprometida.

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Quais so os principais diagnsticos diferenciais das crises epilpticas?

Distrbios episdicos ou paroxsticos podem simular crises epilpticas. Crises refratrias ao tratamento, especialmente quando acompanhadas de funo cognitiva e de EEG normais, muitas vezes necessitam de uma reavaliao diagnstica.

8.

A possibilidade de outras condies no epilpticas deve ser considerada, tais como: migrnia, pseudocrise, sncope, hiperventilao, perda de flego, distrbios do sono, tique, ataque de raiva (sndrome do descontrole episdico) e refluxo gastroesofgico. A diferenciao da migrnia, em geral, simples. Na enxaqueca, freqentemente, h histria familiar; a cefalia ocorre durante ou aps os sintomas neurolgicos, muito raramente h alterao de conscincia, automatismos so rarssimos, nunca ocorrem movimentos clnicos ou mioclnicos, e o EEG interictal eventualmente anormal e o ictal, quando anormal, geralmente mostra identificao focal ou difusa. Enxaqueca confusional caracterizada por estado confusional com: alterao de humor, apatia, agitao, alterao de memria e desorientao. Geralmente, h histria prvia de manifestaes visuais, de cefalia recorrente e de histria familiar. Enxaqueca vrtebro-basilar uma sndrome caracterizada por: cefalia no lateralizada, vertigem, ataxia, distrbios visuais bilaterais e de nervos cranianos. Histria familiar proeminente tpica desta sndrome.

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Nem sempre fcil a diferenciao de crises epilpticas com pseudocrises. Quando h antecedentes psiquitricos ou fatores precipitantes emocionais ou psicolgicos, seu diagnstico fica mais fcil. De modo geral, os pacientes com pseudocrises raramente: 1. tem a freqncia das crises modificada com a mudana da medicao; 2. os episdios levam os pacientes a se machucarem; 3. acompanham-se de incontinncia esfincteriana; 4. tem ocorrncia noturna; 5. levam confuso ps-ictal, apatia ou sonolncia e mordedura da lngua. Geralmente, os episdios no so completamente estereotipados e tendem a aumentar com o estresse. O EEG freqentemente normal inter e ictalmente. A presena de choro durante ou aps o evento, na nossa experincia, fala a favor de ser pseudocrise, exceto em crianas. Raramente, sncope problema diagnstico se uma histria cuidadosa obtida. Vale a pena ressaltar a freqente presena de fatores precipitantes, a raridade de sintomas motores, o grau leve de confuso quando ocorre, a histria familiar positiva para sncope e o EEG normal. Algumas vezes, as sncopes seguem-se por crises tnico-clnicas generalizadas. Estes casos no so considerados epilepsias, e o tratamento o da sncope. Os episdios de hiperventilao ainda no esto claramente classificados nosologicamente. A presena de tontura, de sensao de levitao, de ansiedade, de desconforto epigstrico ou torcico, de parestesias e, mesmo, de tetania permite o diagnstico desta condio. Os episdios de perda de flego ocorrem em crianas de seis meses a quatro anos, geralmente frustradas ou enraivecidas aps choro vigoroso. Observao importante a de que a apnia e, geralmente, a cianose ocorrem antes de qualquer alterao de conscincia. Distrbios do sono podem ser confundidos com crises epilpticas. Dentre as parassonias e o terror noturno, sonambulismo, pesadelo, bruxismo e jactatio capitis noturnus. Os episdios de cataplexia da narcolepsia podem ser confundidos

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com crises atnicas. A preservao da conscincia e o fator emocional desencadeante, geralmente riso, com freqncia esclarecem o episdio de cataplexia. Os movimentos arrtmicos envolvendo vrios msculos tornam o diagnstico de tique geralmente fcil diferenciando das crises parciais simples motoras com componentes clnicos. Nestas ltimas, os movimentos so rtmicos e confinados a uma rea do corpo. Os tiques tendem a ser exacerbados por estresse emocional. Sndrome do descontrole episdico caracterizada por ataques recorrentes de raiva incontrolvel, geralmente com mnima provocao e completamente fora do carter do indivduo. Ocorre, na maioria das vezes, em crianas e em adolescentes. Geralmente, inicia-se explosivamente com violncia fsica primitiva com atividade de chutar, arranhar, agarrar, cuspir, bater e morder. Nas meninas, a violncia geralmente verbal com linguagem obscena ou profana. Depois do episdio, pode ocorrer fadiga, amnsia ou remorso. Muitas vezes, estes pacientes so encaminhados ao neurologista como portadores de crises parciais complexas. Violncia na crise parcial complexa extremamente rara e ocorre quando o paciente cerceado durante a crise.

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O que e como se investiga epilepsia recm-diagnosticada e epilepsia refratria?

9.

O conceito de epilepsia recm-diagnosticada, apesar de subjetivo, visa a diferenciar os pacientes com epilepsias crnicas, geralmente refratrias medicao. Epilepsia recm-diagnosticada refere-se condio do diagnstico recente, como o nome sugere, ou do paciente que est iniciando o tratamento com as primeiras medicaes. A deciso de iniciar um tratamento medicamentoso para um paciente baseia-se na relao risco/benefcio, isto , no risco de novas crises versus o risco dos medicamentos. Sabemos que, aps duas crises, um paciente tem um risco de recorrncia ao redor de 80% a 90%. Uma crise epilptica, geralmente, um episdio apavorante, principalmente a crise convulsiva. O paciente e a famlia gostariam de no mais vivenciar os episdios, mas, por outro lado, podem estar preocupados com os efeitos da medicao em curto e em longo prazo. Os principais riscos tericos relativos s crises epilpticas so: morte, leso fsica, comprometimento cerebral e as conseqncias psicossociais. O risco de morte sbita, apesar de baixo, parece ser maior em pacientes com epilepsias graves sintomticas. Geralmente, existe a dvida se houve relao da morte com a crise por parada ou no da medicao, ou se a morte foi provocada por arritmia cardaca e por edema pulmonar. Com relao s leses fsicas, estas podem ser ocasionadas por: quedas, fraturas, laceraes, queimaduras, etc.. O risco de crise durante a direo de veculos ou de mquinas uma realidade preocupante, dependendo do tipo de crise e das circunstncias pessoais.
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A questo do comprometimento cerebral pelas crises complexa e polmica, no sendo argumento para se indicar o tratamento medicamentoso em epilepsias benignas ou idiopticas, nas quais claramente no h dano cerebral. A principal justificativa para o incio do tratamento medicamentoso num paciente com epilepsia recm-diagnosticada so as conseqncias psicossociais. A independncia do indivduo, o emprego, o ato de dirigir veculos, as atividades de lazer e esportivas, ou seja, a integrao social do paciente e os aspectos psicolgicos envolvidos so decisivos na definio pelo incio do tratamento medicamentoso. Sabe-se que ao redor de 15% dos pacientes recm-tratados tm reao biolgica, cognitiva ou comportamental com a primeira droga antiepilptica e necessitam de sua suspenso. O risco de o paciente apresentar uma reao grave relativamente pequeno (1:30.000). A literatura tem mostrado que ao redor de um tero dos pacientes adultos no aderente ao tratamento proposto ou no tolera a primeira medicao. Alguns princpios gerais devem nortear o incio do tratamento medicamentoso. Em primeiro lugar, no deve haver dvida diagnstica. H muito pouco espao para testes teraputicos em pacientes com suspeita diagnstica. Alm do mais, o tratamento geralmente prolongado e apresenta riscos para os pacientes. As crises e, quando possvel, as sndromes epilpticas devem ser cuidadosamente classificadas. Infelizmente, a classificao das epilepsias s conseguida em aproximadamente metade dos pacientes. Nos casos onde este segundo passo possvel, h claramente melhor definio prognstica. Isto permite, em muitos casos, a escolha das melhores drogas antiepilpticas e do melhor conhecimento da histria natural e do prognstico.
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O objetivo fundamental do tratamento melhorar a qualidade de vida do paciente. Procura-se, inicialmente, sempre que possvel, manter o paciente sem crises, sem efeitos adversos das drogas e bem adaptado do ponto de vista psicossocial. O paciente e a famlia devem ser exaustivamente informados sobre a condio, etiologia, expectativa do tratamento, aspectos inerentes qualidade de vida e a importncia da aderncia ao tratamento proposto. O tratamento deve ser individualizado levando-se em conta fatores mdicos, sociais e psicolgicos. O mdico deve estar consciente das repercusses que o diagnstico pode representar na vida da pessoa e das diferentes reaes psicolgicas do adoecer e da reao ao tratamento inicial. O impacto do diagnstico depende, alm das caractersticas da personalidade, da idade em que ocorre, sendo diferente na infncia, na adolescncia, no adulto jovem e nos idosos. A definio de refratariedade medicamentosa tem sido baseada no tipo e nmero de drogas antiepilpticas que tem falhado no controle das crises apesar de ensaios teraputicos adequados. No h uma definio de intratabilidade clnica ou refratariedade droga antiepilptica consensual. Nenhuma medida isolada no tratamento define refratariedade. Intratabilidade mdica pode ser definida quando o risco de controle das crises menor ou igual a 5%. Todas as definies de refratariedade contemplam a incapacidade de controle aceitvel das crises, apesar de ensaios teraputicos adequados com suficiente nmero de drogas antiepilpticas em doses que no apresentem efeitos adversos ou que os mesmos sejam aceitveis. Alguns parmetros abertos para debate so: controle aceitvel de crises, toxicidade aceitvel, ensaio teraputico adequado e nmero suficiente de drogas antiepilpticas. Na percepo individual, alguns pacientes aceitam as crises sem considerar que as mesmas comprometem sobremaneira a sua
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qualidade de vida. Da mesma maneira, com relao aos efeitos adversos, algumas pessoas aceitam sintomas cognitivos, sedativos ou ganho de peso, enquanto outros no conseguem toler-los. O conceito de ensaio teraputico adequado implica o conceito de dose mxima tolerada e um tempo mnimo de uso da droga antiepilptica por um perodo de cinco a 10 vezes o intervalo mdio das crises antes do uso da medicao. Dose mxima tolerada refere-se dose mxima que o paciente possa tolerar sem efeitos adversos recorrentes dose-dependentes. A opinio mdia dos estudiosos considera de duas a quatro drogas antiepilpticas de primeira linha, nas doses mximas toleradas, e seis combinaes como o nmero suficiente de ensaios teraputicos. Recentemente, na tentativa de identificar fatores que permitissem o reconhecimento precoce da refratariedade, Kwan & Brodie (2000) observaram, em 470 pacientes, que 47,2% ficaram livres de crises por, pelo menos, um ano com a primeira droga antiepilptica; 60,2%, com a segunda droga; e 64%, com a terceira ou com combinaes de drogas antiepilpticas. Portanto, a probabilidade de controle completo das crises cai com falhas sucessivas das drogas antiepilpticas. Provavelmente, o uso de trs ensaios teraputicos com as drogas tradicionais e com as novas drogas pode ser suficiente para a caracterizao da refratariedade ao tratamento medicamentoso das epilepsias.

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Qual o papel do EEG nas epilepsias?

10.

O eletrencefalograma (EEG) ainda o principal armamentrio diagnstico das epilepsias. O EEG , quando adequadamente realizado, um exame complementar muito informativo. Sempre conveniente lembrar que o diagnstico das epilepsias clnico. A finalidade do EEG : confirmar o diagnstico clnico, quando anormal; ajudar na classificao das crises e das sndromes epilpticas; fornecer elementos prognsticos das crises e das sndromes epilpticas; identificar a origem da atividade epileptiforme durante o registro das crises e claramente estabelecer o diagnstico de epilepsia, diferenciando de outros diagnsticos diferenciais (monitorizao intensiva prolongada ou vdeo-EEG); monitorizar a evoluo em algumas formas de epilepsias. O EEG interictal, que o mais utilizado na prtica clnica habitual, apresenta-se normal em 29% a 50% dos pacientes com provvel epilepsia. Se mltiplos exames so realizados, encontra-se anormalidade em 59% a 92% dos pacientes. Assim, deve ficar claro que o EEG no est indicado para excluir um diagnstico de epilepsia. Ele pode ser usado para suportar o diagnstico em pacientes com histria clnica sugestiva de crises epilpticas e ajudar na classificao das crises e das epilepsias.

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O que e quando indicar o vdeoEEG?

11.

A monitorizao eletrogrfica prolongada com vdeo e com eletrencefalograma (EEG) considerada elemento diagnstico essencial em distrbios paroxsticos. Embora o EEG de rotina seja til e relativamente de baixo custo, ele limitado principalmente pela amostragem restrita ao tempo de aquisio dos dados. Somente 50%-60% dos pacientes com epilepsia mostram alteraes epileptiformes durante um primeiro EEG, mesmo com os procedimentos de ativao, tais como: hiperventilao, estimulao luminosa intermitente e sono leve. Quatro EEG podem ser necessrios para registrarmos alteraes epileptiformes interictais em mais de 90% dos pacientes. Anormalidades epileptiformes so mais comuns durante o sono. As indicaes para a vdeo-EEG em epilepsia so basicamente quatro: diagnstico, classificao, quantificao e localizao. Do ponto de vista diagnstico, epilepsia deve ser diferenciada de eventos no epileptiformes tais como aqueles de origem cardaca, psicognicos, distrbios do movimento e parasonias. Vinte por cento de pacientes encaminhados para centros de epilepsias como epilepsias refratrias no tm epilepsia. Algumas crises so muito difceis de serem diferenciadas clinicamente. Assim, a monitorizao eletrogrfica prolongada pode classific-las corretamente e permitir o tratamento adequado. Com relao quantificao de crises, pode ser importante quando o paciente no toma conscincia delas (por exemplo: algumas ausncias) ou com finalidade de monitorizao de determinado tratamento (por exemplo: ensaios clnicos de drogas).
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Talvez, a mais importante indicao da monitorizao eletrogrfica prolongada seja nos pacientes com crises no controladas visando indicao cirrgica. Nestas circunstncias, o registro das crises fundamental para localizao do foco epileptognico. O registro de vdeo-EEG permite o registro de atividades epileptiformes inter e ictais correlacionando-as com o comportamento do paciente. Dessa forma, podemos ter correlao clnico-EEG dos eventos, anlise detalhada da semiologia clnica, reviso dos eventos por testemunhas ou por familiares e arquivo para re-estudo do caso ou para finalidade educacional ou de pesquisa. Alguns autores afirmam que o estudo de monitorizao eletrogrfica prolongada pode dar informaes diagnsticas em at 90% dos pacientes. Embora o EEG intracraniano seja considerado o ideal em termos de confiabilidade, ele est associado maior morbidade e mortalidade, ainda que baixas, e a alto custo. A literatura tem mostrado que, em pacientes com epilepsia de lobo temporal, os resultados cirrgicos so satisfatrios baseados nos dados de ressonncia magntica de alta resoluo, na avaliao neuropsicolgica, no SPECT, nos EEG interictais repetidos e no registro do vdeo-EEG realizado ambulatorialmente ou no paciente internado. O valor localizatrio do EEG interictal controverso. Entretanto, quando os EEG interictais coincidem com os ictais em termos de localizao nos pacientes com ELT, o resultado cirrgico excelente. Isso particularmente verdadeiro quando estes fatos so associados com o lado da atrofia na ressonncia magntica.

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A localizao eletrogrfica dos rtmos ictais tem sido um dos pilares da indicao cirrgica na epilepsia de lobo temporal mesial. Lateralizao uma das questes importantes, principalmente quando h espculas interictais bilaterais e independentes. Lateralizao do foco ictal predominante pode ser difcil. Em 20% dos pacientes com epilepsia de lobo temporal com focos bilaterais, crises que ocorram em intervalos menores que 8 horas podem representar efeito de agrupamento de crises (cluster) e no devem ser valorizadas como as que ocorrem aps intervalo de mais do que 8 horas.

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Qual o papel da Tomografia Computadorizada (TC) e da Ressonncia Magntica (RM) na investigao?

12.

A investigao dos pacientes com crises epilpticas com Tomografia Computadorizada (TC) e, principalmente, com Ressonncia Magntica (RM) permite a identificao da etiologia das epilepsias num grande contingente de pacientes, possibilitando melhor adequao do tratamento e fornecendo elemento prognstico. Pacientes com epilepsias recmdiagnosticadas e com alteraes focais no exame neurolgico devem ser submetidos TC com relativa emergncia, particularmente se os dficits neurolgicos focais se associarem febre, cefalia persistente, a alteraes cognitivas e histria recente de trauma craniano, ou ocorrer incio das crises aps os 40 anos de idade. A TC til na deteco da maioria dos tumores, das malformaes arteriovenosas e malformaes cerebrais extensas, dos acidentes vasculares, das leses infecciosas, e sensvel para deteco de leses calcificadas (neurocisticercose) e de leses sseas. A RM revolucionou o diagnstico e a compreenso das diferentes sndromes epilpticas. A RM permite o diagnstico de muitas leses no detectadas pela TC, tais como a atrofia hipocampal (esclerose mesial temporal), observada na epilepsia temporal, e as malformaes do desenvolvimento. Em concluso, a RM o exame de escolha na avaliao cerebral para pacientes com epilepsia. S pode ser eventualmente dispensada quando h o diagnstico de epilepsia generalizada idioptica confivel e quando o
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controle completo das crises ocorra com a primeira medicao. A TC tem papel importante na avaliao rpida de crises ou quando a RM contraindicada ou no-disponvel.

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Qual a importncia da gentica nas epilepsias?

O fator gentico na maioria das sndromes epilpticas desconhecido. Entretanto, considervel avano tem sido alcanado nos ltimos anos.

13.

As sndromes epilpticas podem ser herdadas por: herana mendeliana simples (exemplos: convulso neonatal familiar benigna, epilepsia do lobo temporal lateral autossmica dominante, epilepsia do lobo temporal mesial e epilepsia de lobo frontal noturna dominante); herana complexa, nas quais mais de um gen, com ou sem a influncia de fatores adquiridos, leva a fentipos diferentes (exemplos: epilepsia mioclnica juvenil, epilepsia generalizada com convulso febril plus, ausncias com mioclonias e com crises tnico-clnicas). Algumas sndromes epilpticas so decorrentes de defeitos genticos nos canais inicos: potssio (convulso neonatal familiar benigna), sdio (epilepsia generalizada com convulso febril plus), clcio (crise de ausncia) e subunidade 2 do receptor nicotnico da acetilcolina (epilepsia de lobo frontal noturna autossmica dominante). A influncia gentica tem sido cada vez mais reconhecida nas diferentes formas de epilepsias generalizadas e focais.

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Quais so as principais causas de epilepsias?

14.

Nunca demais lembrar que crises epilpticas so sintomas de uma funo anormal do crebro. Na avaliao ou no seguimento do paciente com epilepsia, central a questo da causa das crises epilpticas. At h alguns anos, aproximadamente 70% dos pacientes eram considerados como tendo epilepsias idiopticas ou criptognicas. Assim, em 30% dos pacientes, quando adequadamente investigados, determinava-se a etiologia (epilepsias sintomticas). Com o advento da ressonncia magntica (RM) e de suas tcnicas associadas, provavelmente, o nmero de pacientes com epilepsia sintomtica deve ter aumentado substancialmente. Estudos de centros tercirios de epilepsia mostram que ao redor de 75% dos pacientes com epilepsias refratrias medicao apresentam anormalidade na ressonncia magntica. As causas das crises podem ser divididas em dois grupos: agudas ou remotas. Para a conduta mdica, muito importante essa diferenciao. O mdico deve saber se est frente a uma doena ativa ou a uma anormalidade cerebral resultado de uma agresso prvia (quadro sequelar). As causas variam com a faixa etria. Entre as causas de epilepsia, podemos citar fatores genticos e perinatais, distrbios do desenvolvimento, doenas infecciosas, fatores txicos, trauma ou agentes fsicos, distrbios vasculares, metablicos e nutricionais, doenas degenerativas e heredofamiliares. Causa freqente, no nosso meio, a neurocisticercose. Entretanto, devido alta prevalncia desta condio, deve-se ter em mente a possibilidade de formas ligo ou at assintomticas como comorbidade de sndromes epilpticas especficas, tais como: epilepsia rolndica benigna da infncia ou epilepsia mioclnica juvenil.
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Um dos grandes avanos em epileptologia, nos ltimos anos, tem sido a identificao dos distrbios do desenvolvimento cerebral. Estudos epidemiolgicos tm mostrado que anormalidades do desenvolvimento do sistema nervoso, particularmente do crtex cerebral, podem ser responsveis por, pelo menos, 5% das causas de epilepsias, considerando todas as faixas teraputicas e 40% em pacientes com idade menor que quinze anos. Recentemente, novas tcnicas sofisticadas de neuroimagem, capazes de detectar anormalidades muito sutis, sugerem que estas condies so muito mais freqentes do que se imaginava anteriormente. Portanto, nos ltimos anos, malformaes do desenvolvimento do crtex cerebral no so mais consideradas entidades raras, exticas e causas pouco importantes de epilepsias. Ao contrrio, podem ser consideradas dentre as etiologias mais estudadas e divulgadas. A importncia prtica do reconhecimento dessas entidades, assim como a diferenciao nos diversos subtipos residem na perspectiva de um melhor delineamento clnico e prognstico do paciente, assim como na possibilidade de tratamento cirrgico para algumas destas sndromes freqentemente associadas refratariedade medicamentosa.

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O que crise febril e qual a conduta?

15.

Crise Febril (CF) evento comum da infncia, ocorrendo em 2% a 5% das crianas entre trs meses e cinco anos de idade, associada febre, excluindo-se infeco intracraniana ou outra etiologia definida, em crianas que nunca tiveram crises afebris previamente. A explicao da ocorrncia da CF na primeira infncia respalda-se em diversos fatores, como: a susceptibilidade da criana a infeces, a propenso febre alta, o componente gentico (envolvendo provavelmente os cromossomos 8 e 19) e o baixo limiar do crtex em desenvolvimento. Todos esses fatores se combinam e alteram o limiar convulsgeno que modificado com o crescimento. CF simples caracteriza-se por crise generalizada, com durao inferior a 15 minutos, sem recorrncia em 24 horas e sem anormalidade neurolgica ps ictal. A CF complexa ou complicada quando a crise focal ou dura mais que 15 minutos ou recorre em 24 horas. Estudos epidemiolgicos indicam que a grande maioria das crianas com CF tem bom prognstico em longo prazo, no havendo seqelas motoras permanentes, prejuzo intelectual e descrio de bitos. Os fatores preditivos para recorrncia de CF so: idade da primeira crise inferior a 18 meses, epilepsia ou CF em parentes prximos, baixa temperatura e febre de curta durao antes da primeira CF. O risco global de epilepsia que se segue CF bastante baixo e varivel, segundo o estudo realizado e o tempo de seguimento. Berg e Shinnar apontam os seguintes fatores de risco para epilepsia: anormalidades do neurodesenvolvimento, crises febris complexas, histria familiar de epilepsia e crises febris recorrentes.
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CONDUTA
O maior benefcio do tratamento da CF a preveno de futuras crises febris. No h qualquer evidncia de que o tratamento prolongado com anticonvulsivantes previna o desenvolvimento de epilepsia posterior. Baseado nos fatores de risco para recorrncia, deve-se tratar os casos que apresentarem um ou mais dos seguintes fatores: idade precoce da primeira CF (<18 meses), histria familiar positiva para crises febris ou afebris, e febre baixa com durao inferior a uma hora antes da primeira crise. A profilaxia pode ser contnua, com fenobarbital ou valproato, ou pode ser intermitente, com diazepam. Em relao ao uso da fenitona ou da carbamazepina, a literatura disponvel aponta para a ineficcia dessas medicaes no tratamento profiltico da CF. Fenobarbital foi a droga mais utilizada por muito tempo, porm se devem destacar seus vrios efeitos colaterais, como hiperatividade, instabilidade emocional ou agressividade, distrbios do sono, sonolncia excessiva, eritema cutneo e diminuio da performance cognitiva. Valproato a outra opo de profilaxia contnua e tambm pode apresentar efeitos adversos, como sintomas gastrintestinais, sedao, ataxia, eritema cutneo e, raramente, hepatite fulminante. A opo mais utilizada tem sido a profilaxia intermitente com diazepam, de eficcia comparvel ao fenobarbital em uso contnuo. Clobazam tambm outra droga de escolha, com resultados semelhantes aos obtidos com o uso de diazepam, na dose de 5mg/d para crianas at 5 kg, 10mg/d de 5 kg a 10 kg, 15mg/d de 11 kg a 15 kg e 20mg/d acima de 15 kg. O diazepam via oral deve ser usado na dose de 0,5 a 1mg/kg/dia, dividida em duas tomadas. Efeitos colaterais leves ou moderados (agitao, sonolncia ou ataxia) so transitrios, desaparecendo com a suspenso do tratamento.

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Quais as sndromes epilpticas mais graves da infncia?

SNDROME DE WEST

16.

Ocorre entre trs e sete meses de idade. Caracteriza-se por: espasmos infantis, eletrencefalograma com hipsarritmia e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Os espasmos infantis caracteristicamente ocorrem em salvas (vrios episdios seguidos). O tratamento deve ser precoce. Vigabatrina (at 150mg/Kg/dia); se crises refratrias, adicionar nitrazepam (comear com por dia e aumentar se necessrio). Outras opes incluem valproato, nitrazepam e topiramato. Apesar do mecanismo de ao dos corticoesterides permanecer desconhecido, sua eficcia j foi comprovada. Deve-se considerar o uso do ACTH em altas doses como opo importante no tratamento da sndrome de West. Entretanto, hipertenso arterial, distrbios hidroeletrolticos, insuficincia adrenal, imunosupresso e osteoporose so efeitos adversos freqentemente observados durante a terapia com corticoesterides. A evoluo nem sempre satisfatria e pode incluir distrbios cognitivos, comprometimento da linguagem, hipercinesia e traos autsticos. Outras sndromes epilpticas podem seguir-se a sndrome de West, como a sndrome de Lennox-Gastaut.

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SNDROME DE LENNOX-GASTAUT
Ocorre a partir do segundo ou do terceiro ano de vida e cursa com crises multiformes: tnicas, mioclnicas, tnico-clnicas generalizadas, parciais, ausncias atpicas e crises de queda sbita ao solo = drop-attacks. O eletrencefalograma mostra complexos irregulares espcula onda-lenta generalizados <2,5Hz. O paciente geralmente apresenta atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. As crises costumam ser refratrias e politerapia necessrio. Valproato uma opo, assim como benzodiazepnicos (clonazepam ou clobazam). Lamotrigina ou topiramato tambm podem ser utilizados (j aprovados como medicao de alto custo distribuda pelas prefeituras). Fenitona e carbamazepina podem provocar mioclonias em pacientes com sndrome de Lennox-Gastaut.

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Quais so os princpios gerais do tratamento medicamentoso das epilepsias?

17.

O tratamento medicamentoso das epilepsias uma das terapias de maior sucesso em neurologia. Antes de iniciar o tratamento medicamentoso das epilepsias, importante ter razovel segurana diagnstica, uma vez que o tratamento medicamentoso envolve riscos e geralmente prolongado. necessrio investigao mnima etiolgica atravs de detalhada anamnese, de exames fsico e neurolgico, alm de exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica enceflica). Quando se suspeita de doena sistmica, a investigao laboratorial se impe. Ao que tudo indica, a medicao no interfere na histria natural da condio (doena) de base. O risco de o paciente apresentar crises no perodo em que faz uso da medicao menor e, assim, melhora claramente a qualidade de vida dos pacientes com epilepsia. Hoje est bem estabelecida a importncia da sndrome epilptica e da etiologia no prognstico das epilepsias. O tratamento medicamentoso das epilepsias tem como normas gerais: De modo geral, o tratamento prolongado (meses a anos). recomendado o uso inicial de uma nica droga antiepilptica: monoterapia.

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 A medicao, de modo geral, deve ser titulada (aumentada) lentamente at atingir a dose mnima eficaz ou surgirem efeitos adversos. No est claramente definida a dose mnima (s h parmentros aproximados). A dose mxima tolerada aquela que o paciente toma sem apresentar efeitos colaterais inaceitveis. Portanto, utiliza-se a dose mnima eficaz de droga antiepilptica. Nunca deve ser retirada abruptamente a droga antiepilptica, com raras excees, tais como reaes idiosincrticas (alrgicas). Todos os frmacos antiepilpticos podem causar efeitos adversos sistmicos ou neurotxicos. Este fato justifica a monitorizao clnica e laboratorial do paciente pelo mdico prescritor da medicao a intervalos variveis. No existe droga de escolha para ser usada na gestao. Alm disso, nenhuma droga antiepilptica apresenta um perfil de teratogenicidade especfico, exceto a relao defeitos de fechamento do tubo neural e valproato, que ocorre em 1% a 2% das gestaes; e carbamazepina, em 0,5% a 1%.

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Quais as opes teraputicas e como se escolhe a medicao?

18.

As drogas antiepilpticas de primeira linha (baseado em evidncias cientficas), isto , consideradas no incio do tratamento, so as convencionais e algumas novas: Epilepsias de incio focal, com ou sem generalizao secundria: carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, valproato ou divalproato de sdio, lamotrigina, topiramato e fenobarbital. Epilepsias de incio generalizado: valproato ou divalproato de sdio, etossuximida (apenas eficaz em crises de ausncias), lamotrigina, topiramato, carbamazepina, fenitona e fenobarbital (as quatro ltimas, com efeito, apenas nas crises tnico-clnicas generalizadas). Quando no se consegue o controle satisfatrio das crises epilpticas com as medicaes acima apontadas, em monoterapia, utiliza-se associao de dois frmacos: politerapia. Poucos pacientes beneficiam-se com estas medidas. Por outro lado, aumenta-se significativamente o risco de efeitos adversos. Quando estas medidas falham, denomina-se o paciente como de difcil controle ou refratrio a medicaes. Quando a falha ocorre com o uso de medicaes convencionais, pode-se, de acordo com a sndrome epilptica, considerar o uso de politerapia com outras drogas: clobazam, lamotrigina e topiramato. Atualmente, estes frmacos esto sendo dispensados nas farmcias de alto custo do sitema de saude. Estas medicaes so mais caras (com exceo do clobazam) e mantm livres de crises uma minoria dos pacientes previamente submetidos a drogas convencionais (2%-10%). H tratamentos alternativos para estes pacientes dependendo da sndrome epilptica: cirurgia de epilepsia, dieta cetogncia e outros.
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A seleo da droga antiepilptica depende de mltiplos aspectos. No h droga de escolha definida para qualquer crise ou epilepsia. Os critrios de seleo baseiam-se em: eficcia, perfil de efeitos adversos, propriedades farmacocinticas, formulaes disponveis (diferentes apresentaes comerciais) e custo. A principal justificativa para o incio do tratamento medicamentoso num paciente com epilepsia recm-diagnosticada so as conseqncias psicossociais. A independncia do indivduo, o emprego, o ato de dirigir veculos, as atividades de lazer e esportivas, ou seja, a integrao social do paciente e os aspectos psicolgicos envolvidos so decisivos na definio pelo incio do tratamento medicamentoso. O conceito de meia-vida biolgica de um frmaco est intrinsicamente ligado ao seu metabolismo heptico: a meia-vida biolgica refere-se ao tempo necessrio para que a concentrao srica da droga diminua em 50% aps a absoro e a distribuio terem sido completadas. Assim, drogas com metabolizao mais rpida tero meia-vida menor, e, com isso, fica determinada a necessidade de administrao mais freqente. O metabolismo heptico efetuado atravs de sistemas enzimticos. Estes sistemas so sensveis a diferentes fatores, principalmente disfuno heptica e a influncia de outras drogas, particularmente outras medicaes anticonvulsivantes. Alguns frmacos so indutores enzimticos, ativando o sistema. Quando usados em combinao, aceleram a eliminao da outra droga, reduzindo sua meia-vida. Outros frmacos so inibidores enzimticos, reduzindo a velocidade de metabolizao de uma outra droga usada em associao, e, assim, aumentando sua meia-vida. Esta caracterstica das drogas antiepilpticas de interferirem umas no metabolismo das outros, em relao aos sistemas enzimticos hepticos, a principal responsvel pela maior incidncia de efeitos colaterais txicos e pela pouca eficcia do controle de crises com esquemas politerpicos. O corolrio inevitvel desta constatao que o tratamento monoterpico tem marcadas vantagens farmacocinticas. Alm disso, estudos controlados mostraram que as vantagens adicionais em termos de controle de crises epilpticas com esquemas politerpicos so pouco significativas e, geralmente, no compensam os efeitos indesejveis. A tabela 5 a seguir mostra as principais vantagens e desvantagens das medicaes mais utilizadas no nosso meio.
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Tabela 5. Vantagens e Desvantagens de DAE Tradicionais e Novas DAE Fenobarbital Fenitona Vantagens Baixo custo Efetivo Efetiva Baixo custo Eficcia Fcil de usar Formulao liberao lenta Amplo espectro Bem tolerado Poucas reaes idiossincrsicas Fcil de usar Melhor tolerada que CBZ Sem interaes com DAE Eficcia Baixo custo Poucos problemas em longo prazo Amplo espectro Relativa/ no-sedativa Poucos problemas em longo prazo Fcil de usar Sem reaes idiossincrsicas Poucas interaes Eficcia Amplo espectro Poucas interaes Fcil de usar Bom perfil tolerabilidade Ausncia de interaes Desvantagens Muito sedativo Tolerncia, crises na retirada Difcil de usar Efeitos colaterais cosmticos Reao idiossincrsica Reao idiossincrsica Efeitos col. SNC Interaes DAE Ganho de peso, tremor Teratogenicidade Interaes DAE Rash Interao anticoncepcional Hiponatremia Sedativa Titulao lenta Tolerncia Rash Titulao lenta Interaes DAE Alteraes visuais freqentes (graves) Efeitos psiquitricos Menos eficaz contra CTCG Alteraes cognitivas Calculose renal Titulao lenta Sedativa 3 tomadas ao dia Eficcia modesta

Carbamazepina

Valproato

Oxcarbazepina

Clobazam

Lamotrigina

Vigabatrina

Topiramato

Gabapentina

(Modificado de Guerreiro & Palmini, 2000)

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Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso da carbamazepina (CBZ)?

Carbamazepina (CBZ) uma das mais prescritas drogas em distrbios neurolgicos, tais como: epilepsia e sndromes dolorosas, alm de distrbios psiquitricos. considerada uma droga eficaz para crises parciais e secundariamente generalizadas em crianas e em adultos, com excelente perfil de tolerabilidade. CBZ absorvida lentamente pelo trato gastrintestinal e tem uma biodisponibilidade de 80% a 90%, que comparvel quando usada em tabletes, soluo, suspenso ou em frmulas de liberao lenta. Vrios autores apontam para as vantagens da forma de liberao lenta, pela reduo da flutuao srica. CBZ um composto lipoflico que prontamente cruza a barreira hematoenceflica e distribui rapidamente para vrios rgos, incluindo tecidos fetais e o leite materno. A metabolizao da CBZ quase que inteiramente pelo metabolismo heptico. As maiores vias de biotransformao, consecutivas ou em paralelo, so via epxido-diol, hidroxilao aromtica e conjugao. CBZ oxidada pelo sitema do citocromo P450 a CBZ-10,11-epxido (CBZ-E), considerado o mais importante produto do metabolismo da CBZ. CBZ-E um metablito ativo e pode contribuir para o rash e para outros efeitos colaterais da CBZ. muito bem sabido que a CBZ causa auto-induo, um fenmeno que leva ao aumento do seu prprio metabolismo, com conseqente diminuio da meia-vida e do nvel srico.
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19.

Exceto um estudo, todos os demais ensaios clnicos controlados, randomizados, em monoterapia, no mostraram diferena na eficcia com a fenitona. O segundo estudo dos hospitais de veteranos de guerra foi um estudo multicntrico, randomizado, duplo-cego, paralelo, comparando a CBZ com o valproato (VPA) no tratamento de 480 adultos com crises parciais complexas (206 pacientes) ou secundariamente generalizadas (274 pacientes) em pacientes recm-diagnosticados ou subtratados (doses baixas). No houve diferena na eficcia para crises tnico-clnicas entre as drogas, mas CBZ pareceu mais eficaz do que VPA para crises parciais. Outros estudos, com menos pacientes, no conseguiram mostrar diferena na eficcia destas medicaes. O primeiro estudo do VA, controlado, duplo-cego, randomizado, em paralelo, comparou fenobarbital (PB), fenitona (PHT), primidona (PRM) e CBZ em 622 pacientes recm-diagnosticados ou subtratados com crises parciais com ou sem generalizao secundria. CBZ mostrou-se to efetiva quanto as demais nas crises secundariamente generalizadas e como a PHT mais efetiva que PB ou PRM nas crises parciais simples ou complexas.

EFEITOS ADVERSOS
A percepo do perfil de efeitos adversos pode influenciar o estado de sade do paciente. At 50% dos pacientes usando CBZ apresentam efeitos colaterais, embora apenas 5%-10% dos pacientes necessitam suspenso da medicao.

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A maioria dos efeitos adversos da CBZ envolve o SNC e leve, transitria e relacionada dose. Raros efeitos idiossincrticos podem ocorrer. Os mais freqentes so: nusea, desconforto gastrintestinal, cefalia, tontura, incordenao motora, vertigem, sedao e diplopia ou viso borrada, assim como nistagmo, tremor e ataxia. Como a maioria das DAE, pode causar distrbios psquicos, incluindo astenia, insnia, agitao, ansiedade e reaes psicticas. Efeitos neuropsicolgicos so geralmente mnimos em doses no-txicas. Alguns autores acreditam que a frmula de liberao controlada pode ser vantajosa. A incidncia de rash ao redor de 10%. A CBZ, como outras DAE aromticas (PHT, PB, LTG), causa a sndrome de hipersensibilidade DAE, caracterizada por febre, rash cutneo, e comprometimento de rgos internos. Queda de cabelo, apesar de raro, tem sido associada ao uso de CBZ. Leucopenia transitria ocorre em 10% a 20% dos pacientes em uso de CBZ. Leucopenia persistente ocorre em 2% dos pacientes e reverte com a interrupo do tratamento. Trombocitopenia isolada tem sido descrita. Anemia aplstica ocorre em 5,1 por milho (1/200.000). Hiponatremia est relacionada dose e idade do paciente, sendo muito rara na infncia. Teratognese pode ocorrer com CBZ, como com qualquer outra DAE. Exposio CBZ tem sido associada a defeitos do tubo neural e, apesar da incerteza da ao suplementao com cido flico, tem sido proposta pela maioria dos autores. Ganho de peso comum, embora no to pronunciado como com o uso do VPA.
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Arritmias cardacas tm sido associadas ao uso de CBZ. Como outras DAE, a CBZ parece interferir no metabolismo da vitamina D, do clcio srico e urinrio, no parato-hormnio e na densidade mineral ssea.

USO CLNICO
Quando possvel, iniciar com 100mg/dia em adultos e em crianas mais velhas e tentar alcanar a dose-alvo de 600mg-800mg (10mg/kg) para adultos, com aumentos semanais. Quanto mais rpido o aumento, maior o risco de rash cutneo. Se as crises no so controladas, a dose deve ser aumentada por incrementos de 100mg-200mg at o controle ou o aparecimento de efeitos colaterais indesejveis. A dose de CBZ varia de 600mg a 1600mg/dia. O intervalo da dose varia com gravidade do quadro epilptico. A maioria dos pacientes recm-diagnosticados responde a doses modestas em duas tomadas ao dia. Se doses maiores forem necessrias, devem-se utilizar trs tomadas ao dia. Em pacientes com doses prximas dose mxima tolerada, o uso da formulao de liberao controlada pode minimizar os efeitos da flutuao dos nveis sricos e ajudar no controle adequado das crises.

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Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso do valproato (VPA)?

20.

A introduo do Valproato (VPA) constituiu-se em um dos grandes avanos na histria recente da teraputica antiepilptica, na medida em que esta droga age na preveno de CTCG, de crises de ausncia e de crises mioclnicas. Assim, a droga de escolha no manejo das sndromes epilpticas generalizadas primrias, as quais comumente apresentam estes trs tipos de crises, em propores variveis. O VPA baseia sua ao antiepilptica tanto interferindo com a condutncia ao sdio (de forma similar CBZ), quanto aumentando a inibio neuronal mediada pelo GABA. Bloqueia fracamente a corrente de clcio tipo T, importante na sua ao anticrise de ausncia. Os principais aspectos farmacocinticos do VPA esto na tabela 6. Sua indicao como monoterapia para crises parciais discutvel, apesar de alguns estudos controlados terem demonstrado uma eficcia similar CBZ.

Tabela 6. Variveis Farmacocinticas do VPA B (%) Tmax (h) Valproato > 90 1-8 Vd (L/kg) 0,16 Ligao Protica 70-93 T (h) 5-15 Tss (d) 2 Meta mdia mg/L (=microg/ml) / micromol/L 50-100 350-700

B - biodisponibilidade; Tmax - intervalo de tempo entre a ingesto e a concentrao srica mxima; Vd - volume de distribuio; T - meia-vida de eliminao; Tss tempo de equilbrio; h-horas; d-dias.

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EFEITOS ADVERSOS
Efeitos colaterais mais comuns so tremor, aumento de peso, perda de cabelo e edema de tornozelo (vide tabela 7). importante ressaltar que o VPA praticamente no leva a distrbios cognitivos naqueles pacientes que toleram bem o frmaco. Existe um risco de hepatotoxicidade severa, mas este parece limitado a crianas com menos de trs anos de idade, em geral com retardo mental e outras desordens metablicas coexistentes. O VPA no leva induo enzimtica, e sua associao em politerapia eleva os nveis de outras drogas antiepilpticas. Deve-se evitar a desfavorvel interao farmacocintica e farmacodinmica entre o VPA e os barbitricos (PB e primidona), a qual produz sonolncia excessiva. O VPA inibe a metabolizao da lamotrigina. Se por um lado esta associao aumenta os efeitos colaterais da lamotrigina, como rash cutneo, por outro lado parece ser uma associao sinrgica no que diz respeito eficcia clnica.

Tabela 7. Perfil de Efeitos Adversos de VPA Droga Valproato Efeitos colaterais Tremor, ganho de peso, dispepsia, nusea, vmito, alopcia, edema de membros inferiores Efeitos colaterais raros, mas srios Pancreatite aguda, hepatotoxicidade, trombocitopenia, encefalopatia, teratogenicidade

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USO CLNICO
As principais indicaes do VPA em crises epilpticas esto na tabela 8. A dose mdia efetiva de VPA varia de 1000mg a 3000 mg/dia em crianas maiores e em adultos. Como visto para outros frmacos, a introduo deve ser lenta, com elevao progressiva da dosagem. Por ter uma meia-vida entre 12 e 18 horas, o VPA, para um resultado ideal, deve ser administrado em duas a trs tomadas dirias. O intervalo de doses poder variar na dependncia de quo facilmente controlvel a epilepsia em um dado paciente. Desse modo, em epilepsias de fcil controle, pode-se administrar em duas vezes, utilizando doses menores. Nos pacientes de difcil controle, podem ser necessrias doses maiores em trs tomadas ao dia. De modo geral, a dosagem srica de VPA no tem relevncia clnica e no necessria. O nvel srico teraputico de 50 a 100g/ml.

Tabela 8. Indicaes do VPA para os Tipos de Crises e Induo Heptica Droga Valproato Indicaes Crises parciais e generalizadas Induo enzimtica heptica Inibidor do sistema microssomal heptico

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Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso do fenobarbital (PB)?

21.

O fenobarbital (PB) , provavelmente, a mais tradicional das DAE. Estudos controlados recentes mostram dois aspectos distintos deste frmaco, o qual foi por vrias dcadas o pilar do tratamento antiepilptico: por um lado est confirmada sua eficcia teraputica no tocante ao controle de crises parciais e de CTCG; sendo, inclusive, comparvel quela da CBZ e da PHT; por outro lado, est bem estabelecido que seu uso crnico cause muito mais efeitos colaterais ligados s esferas cognitivas (fadiga, falta de concentrao) e comportamentais (irritabilidade, hipercinesia e agresso, em crianas e depresso em adultos) alm de haver o desenvolvimento de tolerncia ao efeito antiepilptico. Por essas razes, o uso do PB como droga de primeira escolha deveria ser abandonado. Embora esta j seja a realidade em vrios servios de epileptologia, muitos neurologistas-generalistas ainda apregoam seu uso. As razes para tal so extremamente variveis, e vo desde o seu baixo custo e a facilidade de sua administrao (em geral, 50mg a 150mg em dose nica, noite) at a falta de experincia com as outras drogas, como CBZ e VPA, por exemplo. O efeito indutor enzimtico do PB leva reduo das concentraes plasmticas de outros medicamentos usados em politerapia, notadamente a CBZ, a PHT e o VPA. Assim como os benzodiazepnicos, a suspenso do tratamento com o PB deve ser extremamente lenta e gradual, para evitar o risco bem estabelecido de uma exacerbao das crises. Recomenda-se diminuir 20mg a 25 mg a cada duas ou trs semanas.

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Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso da fenitona (PHT)?

22.

A fenitona (PHT) um DAE bastante eficaz, e no h diferenas estatisticamente significativas entre ela e a CBZ na preveno de crises parciais e de CTCG. Entretanto, a PHT est associada a um amplo espectro de efeitos adversos, especialmente alteraes cosmticas (hiperplasia gengival, hirsutismo, distores na esttica facial), que ocorrem em 20% a 25% dos pacientes, e psicossociais (agresso, sedao, alterao de memria). Assim, tem sido considerada como droga de segunda escolha, especialmente em mulheres jovens. Uma particularidade farmacocintica da PHT o fenmeno conhecido como cintica de ordem zero: medida que a concentrao srica aumenta, a capacidade do sistema enzimtico heptico responsvel pela metabolizao da droga torna-se saturado. Dessa forma, pequenos incrementos na dosagem podem levar a grandes elevaes dos nveis sricos; produzindo, assim, efeitos colaterais indesejveis. medida que aumentem os nveis plasmticos de PHT, efeitos colaterais relacionados neurotoxicidade passam a ocorrer. Os principais so: sonolncia, disartria, ataxia, tremor e nistagmo. A dosagem mdia diria de PHT de 300mg, variando de 150mg-600mg/dia. Como a meia-vida da PHT pode chegar a 24 horas, a dose total diria poderia ser ingerida em uma nica tomada em alguns pacientes. Entretanto, alguns aspectos prticos ligados adaptao do esquema teraputico e s necessidades individuais de cada paciente epilptico fazem com que seguidamente a dose total diria tenha de ser dividida em duas tomadas. Um aspecto fundamental, entretanto, que elevaes na dosagem total diria de PHT

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devem respeitar as caractersticas da cintica de ordem zero e ser feitas adicionando-se quantidades pequenas, como 25mg ou 50 mg, para evitar um aumento brusco dos nveis sricos, com o aparecimento de neurotoxicidade. A PHT um potente indutor enzimtico e tende a reduzir os nveis sricos de outras DAE, alm de anticoagulantes e de anticoncepcionais orais. Como tem um metabolismo heptico saturvel, seus nveis sricos so elevados pelo uso concomitante de um sem-nmero de inibidores enzimticos, como lcool, cimetidina, imipramina, isoniazida, salicilatos e fenotiaznicos, entre outros.

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Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso dos benzodiazepnicos?

23.

Os benzodiazepnicos mais utilizados no tratamento das epilepsias so o clobazam, o clonazepam e o nitrazepam. Apesar de teoricamente semelhantes, por maior experincia no uso assim como pela literatura disponvel, comentaremos principalmente os dados relativos ao clobazam. Supe-se que o clobazam seja um pouco mais eficaz como antiepilptico e menos sedativo que os demais benzodiazepnicos. O clobazam (7-cloro-1-metil-5-fenil-1,5-benzodiazepina-2,4-diona) um 1,5-benzodiazepnico com grupo imino na quarta e na quinta posio do anel diazepnico substitudo por uma amina. O efeito antiepilptico do clobazam tem sido confirmado extensamente na literatura, mas no utilizado nos EUA. As principais vantagens do clobazam so o rpido incio e seu amplo espectro de ao. Como os demais benzodiazepnicos, liga-se aos receptores GABA-A e potencializa os efeitos do GABA. A dose usual para epilepsia varia de 10mg a 60mg/dia (mdia diria: 30mg/ dia ou 0,5mg/kg). lipoflico e tem alta ligao com protenas plasmticas (85%). A metabolizao a N-metilclobazam ocorre no fgado e depois conjugado e excretado na bile e na urina como sulfato (esta frase no est clara). A meia-vida de 10 a 30 horas e a do N-metilclobazam de 36 a 46 horas, sendo este ltimo eficaz como agente antiepilptico. Clobazam no interfere com contraceptivos orais. O uso em associao leva a um aumento do epxido da CBZ, que pode explicar alguns efeitos colaterais da associao.
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Muitos estudos mostram a grande eficcia e a boa tolerabilidade do clobazam em associao e em monoterapia, esta ltima em crianas recmdiagnosticadas. Em terapia de adio, entre 26% e 61% tm reduo de mais de 50% das crises. A taxa de reteno depois de quatro anos de 40%-50%, e estima-se que 28% dos pacientes apresentaram benefcios em longo prazo sem desenvolvimento de tolerncia ao efeito anticonvulsivante. Apesar de ser uma droga segura, sonolncia o principal efeito adverso do clobazam. Distrbios cognitivos e psiquitricos ocorrem raramente. Pode ser utilizado em encefalopatias epilpticas, como sndrome de LennoxGastaut e epilepsias mioclnicas severas da infncia. Eventos adversos podem ocorrer, como surtos de agressividade, hiperatividade, insnia e depresso. s vezes, os benzodiazepnicos aumentam nestas crianas a salivao e a secreo brnquica. Sugerimos iniciar com 5mg/dia e aumentar 5mg/semana. Algumas situaes especiais tm bons resultados com benzodiazepnicos, principalmente com o clobazam: epilepsia catamenial, onde o uso intermitente no perodo perimenstrual diminui o risco de desenvolver tolerncia; agrupamento de crises, evitando o estado de mal epilptico; estado de mal epilptico no-convulsivo; estado de mal epilptico do sono; crises febris, como alternativa ao diazepam; na fase aguda da sndrome de hipersensibilidade DAE, onde o risco de reao idossincrtica cruzada com outras DAE muito elevado; e, finalmente, em perodos de maior susceptibilidade ou em momentos sociais onde uma crise tem efeitos psicolgicos ou fsicos catastrficos.

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Qual o papel das novas DAE no tratamento medicamentoso?

24.

A situao ideal seria haver estudos que comparassem as drogas novas com as convencionais entre si. Entretanto, tais estudos ainda no foram realizados em pacientes com epilepsias de difcil controle. O uso da oxcarbazepina entra fundamentalmente como uma opo ao tratamento das DAE convencionais, j que sua eficcia semelhante da carbamazepina. As vantagens seriam o melhor perfil farmacocintico e a maior tolerabilidade. Os estudos comparativos utilizando metanlise tm vrios aspectos potencialmente invalidantes: as doses podem no ser equivalentes, o efeito placebo varia muito entre os estudos (o que provavelmente reflete diferentes populaes de pacientes estudados), nem todos os estudos mostram os fatores de anlises (intention-to-treat analysis), os estudos no permitem titulao lenta (como na prtica clnica) e os pacientes so analisados aps curtos perodos de tratamento. Apesar disso, Marson et al. (1996) realizaram metanlise para avaliar drogas novas como agentes de tratamento adjuntivo (de adio s DAE convencionais). Concluram que nenhuma nova droga superior outra (p<0,05). Foi possvel detectar, entretanto, que a droga aparentemente mais potente, topiramato, foi duas vezes mais efetiva que a droga menos potente, gabapentina, nas doses utilizadas nos seus respectivos ensaios clnicos. Com a finalidade de fornecer mais informaes comparativas para a escolha das novas DAE, Cramer et al. (1999) reviram todos os estudos duplo-cegos, controlados com placebo, em terapia de adio s DAE convencionais em pacientes com crises parciais complexas, e criaram um ndice de eficcia e outro de tolerabilidade. O primeiro foi obtido retirando da taxa de
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pacientes responsivos (diminuio de, pelo menos, 50% das crises) a taxa de sucesso obtida com placebo (reduo de, pelo menos, 50% das crises). O ndice de tolerabilidade foi obtido com a taxa de efeitos adversos (que ocorreram em, pelo menos, 5% dos pacientes) com a droga ativa menos a taxa de efeitos adversos encontrada nos pacientes com o placebo. Apesar das limitaes metodolgicas, relativamente semelhantes aos estudos de metanlises, este estudo mostrou que, em termos de eficcia, a seqncia das drogas novas estudadas foi, da mais potente para a menos, vigabatrina, topiramato, lamotrigina e tiagabina seguidas da gabapentina. Do ponto de vista de tolerabilidade, a droga mais bem tolerada foi a gabapentina, depois tiagabina, lamotrigina, vigabatrina e topiramato. Este estudo totalmente compatvel com a nossa experincia clnica com o uso dessas drogas (exceto a tiagabina, no disponvel no nosso meio). Estudos em voluntrios avaliando os efeitos cognitivos de tiagabina, de gabapentina, de lamotrigina e de topiramato mostraram maior comprometimento das funes cognitivas com o uso do topiramato em relao s outras drogas testadas. Numa reviso de pacientes com epilepsias refratrias crnicas que utilizaram drogas no-convencionais por, pelo menos, um ano de seguimento, Satishchandra & Trimble (2001) encontraram melhores e mais consistentes resultados com o uso de clobazam, onde de 9% a 30% dos pacientes permaneceram livres de crises ao final de dois anos e meio a trs anos de tratamento. Interessante observar que tolerncia, que geralmente citada como um problema freqente com o uso do clobazam, ocorreu em 7,5% a 17,5% dos pacientes.

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PROBLEMAS COM A UTILIZAO DAS NOVAS DROGAS

Primeiramente, a bvia dificuldade encontra-se no elevado custo das novas DAE. S esse fator limitaria muito a utilidade delas num pas com o perfil socioeconmico como o nosso. Alm disso, os exemplos do felbamato e da vigabatrina fazem estimular o conservadorismo clnico no que diz respeito segurana do uso desses compostos. O primeiro s mostrou a sua clara toxicidade quando 100.000 pacientes foram expostos, causando os j citados efeitos adversos graves, principalmente anemia aplstica e insuficincia heptica. O segundo, pela retinopatia gabargica que insidiosamente produz, levando reduo do campo e da acuidade visual. Uma questo fundamental, alm da segurana e da tolerabilidade, a da eficcia. Poucos pacientes ficam completamente livres das crises epilpticas e, conseqentemente, a qualidade de vida no satisfatoriamente melhorada nos pacientes em que as crises persistem. Assim, a reduo de 10 para duas crises semanais pode no refletir na melhora da qualidade de vida do paciente. Ele pode continuar dependente, sem poder dirigir veculos automotores e sem conseguir emprego. Um estudo recente realizado na Inglaterra, onde o fornecimento da medicao responsabilidade do Estado e, portanto, no fator limitante ao paciente, avalia o uso em longo prazo de gabapentina, de lamotrigina e de vigabatrina. Neste estudo, Wong et al. (1999), analisando 1375 pacientes com epilepsia crnica, encontraram uma taxa de reteno dessas medicaes menor do que 40%, aps seis anos de seguimento, e menos de 4% dos pacientes ficaram livres de crises. No houve reduo da mortalidade e das injrias relacionadas s crises com a utilizao destas DAE.

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Por ltimo, deve-se estar atento ao fato de que, como as DAE convencionais, as novas DAE tambm podem provocar piora na freqncia e na intensidade das crises epilpticas, particularmente nos pacientes de difcil controle medicamentoso. H poucos estudos de farmacoeconomia aplicados s novas DAE. Heaney et al. (1998) compararam, em pacientes recm-diagnosticados, as repercusses econmicas do tratamento com: carbamazepina, lamotrigina, fenitona e valproato. Estudos prvios mostraram eficcia semelhante em pacientes recm-diagnosticados. Na anlise dos custos, consideraram-se a freqncia de efeitos colaterais, taxa de reteno (com a medicao), consultas mdicas, internaes hospitalares, custos de acidentes e de pronto-socorro, investigaes laboratoriais e mudanas de drogas. Os custos diretos mdicos por dois anos de terapia foram calculados em 795-829 libras esterlinas para carbamazepina, em 1.525-2.076 para lamotrigina, em 736768 para fenitona e em 868-884 para valproato. Os autores concluram que lamotrigina, para pacientes recm-diagnosticados, significativamente mais cara nos custos diretos de sade. Este estudo um dos poucos disponveis na avaliao das novas DAE em pacientes recm-diagnosticados. Markowitz et al. (1999) estudaram o uso de lamotrigina em pacientes refratrios s DAE convencionais e concluram que o uso desta DAE est associado reduo do custo total dos recursos mdicos, tais como: hospitalizao, consultas ambulatoriais, testes laboratoriais e cirurgias. Numa perspectiva de 10 anos, este estudo mostrou que a taxa estimada de custo-efetividade de U$ 6,9 ganhos por dia livre de crise. Novos estudos sero fundamentais nas decises mdicas da escolha da medicao e nos aspectos da qualidade de vida, inclusive na rea da farmacoeconomia, que, em senso amplo, subrea da qualidade de vida. O verdadeiro impacto das novas drogas no tratamento das epilepsias no est bem definido, uma vez que no temos suficientes estudos comparativos entre as DAE convencionais e as novas. Aparentemente, o impacto das
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novas DAE na quantidade de pacientes refratrios livres de crises foi pequeno, e sua maior contribuio a possibilidade de ampliar as opes teraputicas e a melhor tolerabilidade de algumas DAE. Existem poucos estudos avaliando a qualidade de vida de modo amplo, incluindo aspectos de farmacoeconomia, em pacientes em uso de novas DAE comparativamente s DAE tradicionais. S aps termos resultados convincentes destes estudos, poderemos advogar ou no o uso amplo e disseminado das novas DAE como monoterapias iniciais. Em concluso, pode-se afirmar que muitos estudos falham em no mostrar o nmero de pacientes livres de crises, que o grande objetivo prtico do tratamento medicamentoso, e tambm em no permitir antever eventos adversos raros, que necessitam de uma exposio de muitos pacientes droga para se determinar a incidncia desse efeito colateral. Resumidamente, com relao s drogas de que dispomos no Brasil, podemos apresentar os comentrios a seguir. A lamotrigina uma droga que, em monoterapia, tem-se mostrado muito mais eficaz que em estudos de adio, principalmente em doses maiores, como de 200mg a 600mg, e, principalmente, em epilepsias ou em crises generalizadas. Todavia, o uso dessas dosagens torna o tratamento extremamente caro. Temos seguido um nmero razoavel de adolescentes com epilepsia mioclnica juvenil que no tolerara o valproato, seja pelo ganho excessivo de peso, seja pelas alteraes neuroendcrinas que levam a distrbios menstruais. A lamotrigina est aprovada em monoterapia pelo rgo Regulador de Drogas dos Estados Unidos (FDA). A gabapentina uma droga com perfil farmacocintico favorvel e com boa tolerabilidade, porm, com eficcia modesta. Quando utilizada em epilepsia, as doses precisam chegar a 4.800mg, o que freqentemente se inviabiliza do ponto de vista econmico. Mais promissor tem sido o seu uso no tratamento medicamentoso de dores crnicas, em doses menores.
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A oxcarbazepina , provavelmente, a droga mais eficaz para epilepsias localizadas. Fala-se muito no efeito colateral de hiponatremia, que praticamente s ocorre em doses altas e/ou em populaes mais idosas. Em quase 500 pacientes que ns revimos em monoterapia com epilepsias recm-diagnosticadas, no houve nenhum caso de hiponatremia clinicamente significante. Das novas DAE, a oxcarbazepina considerada uma alternativa como droga de primeira linha. Tambm aprovada em monoterapia pelo FDA. A vigabatrina, devido retinopatia gabargica, efeito colateral irreversvel que pode levar cegueira e que incide em at um tero dos pacientes, tem sido indicada ultimamente quase que exclusivamente na Sndrome de West, com resultados bons, principalmente quando a etiologia desta a esclerose tuberosa. Topiramato , dentre as drogas novas, uma das mais eficazes para ser tentada em pacientes refratrios s medicaes de primeira escolha. Deve-se estar ciente do seu perfil de toxicidade, principalmente a neurotoxicidade, distrbios de linguagem e sedao com quadros confusionais e comportamentais. Porm, a titulao lenta melhora sua tolerabilidade, levando desenvolvimento de tolerncia a vrios destes efeitos colaterais. Devido ao alto custo, o uso indiscriminado das novas drogas s pode ser preconizado quando houver estudos que demonstrem claramente a relao custo/benefcio para estes pacientes, demonstrando a melhora na qualidade de vida, inclusive no seu aspecto mais abrangente da farmacoeconomia. Vrios estudos sugerem que o clobazam seja, quer pela eficcia, quer pelo baixo custo, a primeira droga a ser utilizada como alternativa s drogas convencionais em pacientes refratrios.

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69

 a epilepsia uma condio progressiva ou a crise danosa para o crebro?

A pergunta da maneira como est formulada inadequada, porque, como vimos, epilepsia no uma condio uniforme.

25.

Sabemos que h sndromes epilpticas benignas, que, independentemente do nmero de crises apresentado, a evoluo para a remisso completa ocorre sem seqelas de qualquer natureza. Da mesma maneira, h sndromes epilpticas claramente progressivas com dano cerebral evidente. Num estudo populacional de 478 crianas com epilepsia recmdiagnosticada, nem o controle das crises nem a taxa de remisso de crises foram alterados com o atraso na introduo da medicao por at 10 anos. Por outro lado, no estado de mal epilptico, situao de crises prolongadas ou repetidas, h risco de seqelas e, mesmo, de morte. Dodrill & Wilensky (1990) realizaram testagem neuropsicolgica, antes e depois de estado de mal epilptico, num grupo de adultos, e sugeriram que grau leve de disfuno cognitiva, independente da causa da epilepsia, pode advir do estado de mal. Porm, nos limites desse espectro de gravidade, a questo complexa. H evidncias em modelos experimentais de epilepsia apontando para a progresso do quadro. Na prtica clnica, a respostas a esta questo fica dificultada, porque as epilepsias progressivas geralmente associam-se a crises freqentes ou a estados de mal epilptico. Aspectos psicossociais e efeito medicamentoso somam-se aos fatores a serem considerados. A impresso clnica que se tem ao atender os pacientes com epilepsias sintomticas crnicas que, com o passar do tempo, aumentam os
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distrbios cognitivos e comportamentais. O quanto se deve a real progresso das leses ou relacionados a aspectos psicossociais e efeitos do uso crnicos de DAE no conhecido. (est frase est sem sentido) Estudos epidemiolgicos tendem a ressaltar o aspecto benigno das epilepsias na evoluo em longo prazo e no sugerem doenas progressivas. Estudos recentes com neuroimagem, utilizando tcnicas de ressonncia magnticas de alta resoluo, incluindo espectroscopia e volumetria, sugerem que, em determinadas sndromes epilticas, ocorram acentuao leve do dano neuronal com o passar do tempo em pacientes no controlados em comparao queles controlados. Assim, esta questo complexa, no resolvida e, dependendo do armamentrio e da metodologia utilizada, podemos chegar a concluses conflitantes. Os autores que acreditam na progresso investigam drogas que tenham ao antiepileptognese e no s anticonvulsivante ou antiepilptica, ou seja, medicaes que modifiquem a histria natural das epilepsias.

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Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso do divalproato (DVPA) em relao ao VPA?
A associao da molcula do cido valprico com a do valproato de sdio levou formao do divalproato de sdio (DVPA).

26.

Essa formulao permite nveis sricos mais estveis, com menos flutuaes sricas. Desse modo, espera-se menor incidncia de efeitos gastrintestinais, tipo nusea e vmitos, que esto principalmente ligados ao efeito no sistema nervoso central da medicao. Outra vantagem dessa formulao a apresentao sprinkle: pequenos grnulos de DVPA envoltos em gelatina especial que permitem uma absoro mais lenta e mais controlada dependente da espessura do envoltrio dos grnulos. Alm disso, essa apresentao no altera o sabor dos alimentos e pode ser misturada a eles. As principais indicaes e efeitos adversos so semelhantes aos do VPA, sendo a DAE de maior espectro disonvel, hoje sendo a primeira indicao nas epilepsias generalizadas com crises tnico-clnicas generalizadas, mioclnicas, e ausncias, alm de serem eficazes nas crises focais com ou sem generalizao secundria.

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Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso da lamotrigina (LGT)?

27.

Lamotrigina (LGT) uma DAE de amplo espectro, relativamente no sedativa, com poucos problemas em longo prazo e com boa alternativa para epilepsias generalizadas. A LGT uma droga que, em monoterapia, tem-se mostrado muito mais eficaz que em estudos de adio, principalmente em doses maiores, como de 200mg a 600mg, e principalmente em epilepsias ou em crises generalizadas. Todavia, o uso dessas dosagens torna o tratamento caro. considerada uma alternativa para epilepsias idiopticas, tais como epilepsia mioclnica juvenil em pacientes que no toleraram o valproato. A LGT est aprovada em monoterapia pelo rgo Regulador de Drogas dos Estados Unidos (FDA). A LGT metabolizada via heptica pelo processo de conjugao com cido glucurnico, via glucuronosiltransferase uridina difosfato (GUD). Outros sistemas, tais como hidroxilase de epxido, podem ser ativos. Qualquer droga metabolizada pelos sistemas do CYP ou GUD estar sujeita induo ou inibio por outras drogas. A tabela 9 ilustra as principais vias de eliminao das DAE, o efeito em outras drogas e a influncia que sofrem de outras drogas. A tabela 10 mostra as doses e as indicaes da LGT. A LGT tem como o mais importante efeito adverso o rash cutneo, que ocorre geralmente nas primeiras seis semanas de tratamento em, aproximadamente, 10%-12% dos pacientes. Agudamente, podem ocorrer sintomas gastrintestinais, nusea, vmitos e tonturas.
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Um efeito colateral, relativamente incapacitante, que ocorre em, aproximadamente, 15% dos pacientes insnia, o que justifica a suspenso do tratamento em alguns pacientes. No tangente interao com outras DAE, a LGT reduz o nvel de VPA em 25%. As DAE indutoras reduzem o nvel srico de LGT e, por outro lado, o VPA aumenta significativamente os nveis de LGT. Independentemente desse efeito, parece haver um sinergismo no efeito anticonvulsivante dessa associao. Recentemente, tem sido descrito diminuio dos nveis de LGT por anticoncepcionais hormonais e de modo significativo durante a gestao. A LGT est disponvel no sistema pblico da farmcia de alto custo do ministrio da sade.

Tabela 9. Local de Eliminao e Consideraes Farmacocinticas Especiais da Lamotrigina (LGT) Droga LGT Eliminao 90% heptica Efeito em outras drogas Nenhum Efeito de outras drogas Pode ser inibida/induzida

Tabela 10. Doses e Indicaes da lamotrigina (LGT) Indicaes LGT Dose inicial diria (mg) CP/ CG Dose mais comum 12.5-25 Manuteno 200-400 Intervalo de dose (x/d) 100-800 1-2

CG - crises generalizadas; CP - crises parciais.

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Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso do topiramato (TPM)?

Topiramato (TPM) tem sido usado como uma DAE eficaz para crises parciais com ou sem generalizao secundria. Tem um espectro de ao amplo e, alm das crises focais, eficaz em crises tnico-clnicas generalizadas. bem absorvido pelo trato gastrintestinal, solvel em gua, no significantemente ligado protena srica e eliminado, principalmente, pelo rim. A meia-vida de, aproximadamente, 24 horas. Pode ser induzido pelo uso concomitante de DAE indutoras do sistema microssomal heptico.

28.

EFEITOS ADVERSOS
O perfil de tolerabilidade mostra parestesias nos membros, fadiga, dispepsia, tontura e anorexia. Ao redor de 20% dos pacientes tm manifestaes cognitivas, como: sedao, distrbios do pensar, irritabilidade e dificuldade de encontrar palavras, distrbios comportamentais chegando a quadros psicticos. Por outro lado, efeitos idossincrticos so excepcionalmente raros. Calculose renal pode ocorrer em at 3% dos pacientes. Efeito previsto e muitas vezes bem-vindo a perda de peso, que mais acentuada nas pessoas com peso acima do normal. Esse efeito dosedependente. Manifestaes visuais so muito raras devidas miopia aguda ou a glaucoma de ngulo fechado secundrio, reversveis com a suspenso da droga.

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USO CLNICO
Topiramato , dentre as drogas novas, uma das mais eficazes para ser tentada em pacientes refratrios s medicaes de primeira escolha e, ultimamente, recebeu aprovao do FDA para uso em monoterapia. A titulao lenta melhora o perfil de tolerabilidade. Inicia-se o tratamento com 25mg/dia, e o aumento pode ser quinzenal at atingir a dose-alvo de 200mg em duas tomadas. Se houver resposta clnica e boa tolerabilidade, pode-se chegar a 400mg/dia. Na infncia, inicia-se com 0,5mg a 1mg/kg/dia e chega-se a 10mg/kg/dia em duas tomadas. Deve-se estar ciente do seu perfil de toxicidade, principalmente a neurotoxicidade, distrbios de linguagem e sedao com quadros confusionais e comportamentais. Porm, a titulao lenta melhora sua tolerabilidade, levando desenvolvimento de tolerncia a vrios destes efeitos colaterais. Aspectos farmacocinticos e locais de eliminao do TPM so mostrados nas tabelas 11 e 12. O TPM tambm disponvel na farmcia de alta complexidade do sistema pblico de sade.

Tabelas 11. Variveis Farmacocinticas do Topiramato B (%) Tmax (h) Topiramato > 80 1-4 Vd (L/kg) 0,65 Ligao Protica 15 T (h) 12-30 Tss (d) 3-5 Meta mdia mg/L (=microg/ml) / micromol/L 2-25 6-75

B - biodisponibilidade; Tmax - intervalo de tempo entre a ingesto e a concentrao srica mxima; Vd - volume de distribuio; T - meia-vida de eliminao; Tss tempo de equilbrio; h-horas; d-dias.

Tabela 12. Local de Eliminao e Consideraes Farmacocinticas Especiais do Topiramato Droga Topiramato Eliminao 30%-50% heptica, 50-70% renal Efeito em outras drogas Especfico inibidor (CYP 2C19), induz contraceptivo oral 76 Efeito de outras drogas Pode ser induzido

Quando se usa e quais as vantagens e as desvantagens do uso da oxcarbazepina (OXC)?

29.

Oxcarbazepina (OXC) rapidamente e completamente absorvida e metabolizada extensivamente no seu principal metablito, o derivado monohidrxido (MHD), que o responsvel pelo perfil farmacocintico e farmacodinmico. A meia-vida da OXC de 1 a 3,7 horas, e a meia-vida do MHD de 8 a 10 horas. liposolvel e passa bem a barreira hematoenceflica. Liga-se a protenas plasmticas em 40%, e a farmacocintica linear. OXC no provoca o fenmeno de auto-induo, como a CBZ, e tem limitado potencial para a heteroinduo. Assim, a politerapia mais simples com a OXC do que com a CBZ. A maioria dos estudos mostrou que, em monoterapia, a OXC eficaz no tratamento das crises parciais e generalizadas tnico-clnicas generalizadas. Tem perfil de eficcia semelhante CBZ, porm apresenta melhor perfil de tolerabilidade.

EFEITOS ADVERSOS
Os principais efeitos adversos associados com OXC so relacionados com o sistema nervoso central, sintomas gastrintestinais e reaes idiossincrticas. Os efeitos colaterais mais comuns so: sonolncia, cefalia, tontura, diplopia, fadiga, nusea, vmitos, ataxia, viso anormal, dor abdominal, tremor, dispepsia e rash cutneo.

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Hiponatremia definida como um sdio srico < 135 mmil/L. Hiponatremia clinicamente significante (sdio < 125 mEq/L) foi observada em 2,5% dos pacientes tratados com OXC em 14 ensaios clnicos controlados. Sintomas agudos de hiponatremia incluem: cefalia, nusea, vmitos, tremor, delrio, crises e postura de descerebrao; enquanto sintomas crnicos incluem: anorexia, cimbras, distrbio de comportamento, estupor, nusea e vmitos. Na avaliao de 1966 pacientes, em 14 ensaios clnicos, os nveis de sdio baixo foram encontrados em 0% abaixo de 6 anos, em 0,5% abaixo dos 18 anos, em 3,4% entre 18 e 64 anos e em 7,3% acima dos 65 anos. Num estudo recente, os autores acreditam que a OXC tem efeito direto no tbulo renal ou aumenta a responsividade do hormnio antidiurtico circulante e no por sndrome de secreo inadequada de hormnio antidiurtico. Estudos preliminares no revelaram efeito da OXC no ECG ou na presso arterial. Estudos iniciais no registraram efeitos teratoncios no uso da OXC em monoterapia durante a gestao. Entretanto, o nmero de pacientes pequeno e deve-se ter cautela com o uso de qualquer nova droga na gestao.

USO CLNICO
OXC est indicada como monoterapia ou em adio para crises parciais com ou sem generalizao secundria em crianas e em adultos. Em adultos, deve-se iniciar com 150mg/d e, de acordo com a necessidade clnica, aumentar at dose mdia de 600mg-1200mg/dia em duas tomadas. Em casos raros, pode se chegar a 3000mg/dia. Em crianas, a dose inicial de 8mg-10mg/dia e a dose-alvo ao redor de 30mg/dia. A dose mxima no deve exceder a 50mg/dia. No h necessidade de monitorizar o sdio em pacientes assintomticos, a menos que o paciente seja idoso, utilize dose alta ou tome diurtico.

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Quando se usa e quais as vantagens e desvantagens do uso da vigabatrina (VBG)?

30.

A VBG pode provocar retinopatia gabargica em at um tero dos pacientes em uso em longo prazo. Devido a este efeito adverso, praticamente no mais utilizada em epilepsias focias de adultos, com raras excees. Atualmente, a VGB considerada a droga de eleio para espasmo infantil na sndrome de West. Isso se deve relativa alta eficcia nesta sndrome grave e utilizao geralmente por tempo limitado nesta condio. Nos adultos, utilizada quando no h alternativa por tolerabilidade e quando a eficcia boa. S nestes casos extremos, e paciente ou a famlia cientes do risco do dfict visual, que irreversvel aps a suspenso da droga, pode-se utilizar a VGB. De modo geral, a tolerabilidade sitmica boa, podendo, em raros casos, provocar distrbios comportamentais, como confuso mental, depresso ou, mesmo, quadro psictico. No uso crnico, outro fator limitante o ganho de peso. Nas crianas com sndrome de West, geralmente inicia-se com 100mg/kg/d em duas tomadas, chegando at 150mg/kg/d, se houver necessidade. Caso no haja resposta em 10 a 15 dias, a medicao dever ser suspensa.

79

Quando e quais associaes de DAE (politerapia) utilizar?

31.

A literatura recente tem confirmado a eficcia maior, assim como a excelente tolerabilidade do clobazam, o que, a nosso ver, credencia-o como a primeira droga a ser tentada em politerapia quando falham as DAE convencionais. Baseados nos nossos achados, na experincia clnica, no custo, na tolerabilidade e na eficcia, uma vez esgotadas as monoterapias at dose mxima tolerada com trs das quatro drogas convencionais (carbamazepina, fenitona, valproato e fenobarbital), propomos a seguinte ordem cronolgica de terapia adjuntiva (politerapia): 1. Adio de clobazam (10mg a 60 mg/dia) 2. Adio de topiramato (200mg a 400 mg/dia) 3. Adio de lamotrigina (200mg a 600 mg/dia), particularmente associado ao valproato. Essas politerapias devem ser clinicamente monitorizadas, e a titulao ser lenta. A droga convencional menos afeita politerapia o fenobarbital, quer pelo efeito sedativo e depressor do sistema nervoso central, quer pelos efeitos adversos em politerapia. Ao contrrio da relativamente modesta eficcia observada nos pacientes refratrios, a monoterapia com oxcarbazepina, com lamotrigina, com topiramato e com clobazam tem mostrado boa eficcia e, em alguns casos, at melhor tolerabilidade do que as drogas padres em pacientes recmdiagnosticados.
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Com a experincia crescendo e com novos estudos comparando as novas DAE, provavelmente algumas delas tero um papel definitivo no incio da terapia.

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Como monitorizar o uso de drogas antiepilpticas de uso crnico?

Os efeitos adversos podem ser divididos naqueles de tolerabilidade e de segurana. Tolerabilidade o problema mais comum no uso de DAE. O risco de efeitos colaterais srios geralmente leva suspenso ou no considerao do uso da medicao. Ocasionalmente, o uso de uma droga com risco de efeito colateral sistmico potencialmente fatal, ou com seqelas irreversveis, pode ser feito em epilepsias refratrias graves. Um exemplo desta condio o uso do felbamato para a sndrome de LennnoxGastaut e para a epilepsia mioclnico asttica; ou de vigabatrina para a sndrome de West. Felbamato pode levar aplasia medular ou insuficincia heptica, entidades potencialmente fatais; e a vigabatrina pode levar retinopatia gabargica com seqela visual. Mesmo com as DAE tradicionais, h casos de hepatotoxicidade, como, por exemplo, com o valproato. A ocorrncia de 1/7000 lactentes em monoterapia, de 1/500 em politerapia, de 1/9000 em crianas em monoterapia, e de 1/6500 em politerapia. Os mesmos autores encontraram ocorrncia de 1/22000 em adultos em politerapia, sugerindo que seja muito raro em adultos em monoterapia. controversa a necessidade de monitorizao com exames laboratoriais (hematolgicos, hepticos ou outros) durante o incio e a manuteno do tratamento com DAE em pacientes assintomticos. O que fazemos, rotineiramente, o controle hematolgico-heptico trs a seis meses aps o incio do tratamento e anualmente, quando o indivduo est assintomtico. Na tabela 13, esto listados os valores normais e de preocupao dos exames laboratoriais mais freqentemente alterados por DAE.

32.

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Tabela 13. Valores Normais e Anormais Preocupantes (Pnico) Valores normais Exame hematolgico Leuccitos Neutrfilos Eosinfilos Plaquetas Hemcias Hemoglobina Hematcrito Exame Heptico TGO (AST) TGP (ALT) DHL Fosfatase Alcalina Gama GT Bilirrubina Total Outros Sdio Amilase 4,5-10,0 X 1000/mm3 1,5-6,7 X 1000/ mm3 0,2-0,5 X 1000/ mm3 (Exceto em parasitose) 150-350 X 1000/ mm3 3.800-5.000 X 1000/ mm3 11,5-15,0 g/dl 34-44% 15-40 unidades/l 9-31 unidades/l 60-200 unidades/l 30-115 unidades/l 0-65 unidades/l O,2-1,2 mg/dl 135-145 mEq/l Pode variar Valores pnico Abaixo de 2,0 Abaixo de 1,0 10% ou mais dos leuccitos Abaixo de 50 Abaixo de 3.200 Abaixo de 10 Abaixo de 28 Acima de 100 Acima de 100 Acima de 600 Acima de 300 Acima de 800 Acima de 1,5 Abaixo de 128 3 X Valor normal

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Quando o paciente torna-se um candidato cirurgia para epilepsia e quais as melhores indicaes e o que esperar?
Os 25%-30% dos pacientes refratrios medicao antiepilptica e com repercusso importante na qualidade de vida so potenciais candidatos cirurgia de epilepsia, desde que tenham uma sndrome remedivel cirurgicamente.

33.

Teoricamente, as metas da avaliao pr-operatria so a localizao da rea do crebro onde nascem as crises e a segurarana de que reas eloqentes, tais como linguagem, memria, motora e sensitiva, esto fora da rea a ser removida. Os estudos pr-operatrios incluem EEG e vdeo-EEG, interictal e crticos (registro das crises), avaliao neuropsicolgica, avaliao social e emocional e estudos de neuroimagem, tais como ressonncia magntica e suas tcnicas complementares, e SPECT - estudo do fluxo sangneo cerebral com substncias radioativas-inter e, principalmente, ictais. O tipo mais comum de cirurgia e o de melhores resultados, em todo o mundo, a reseco das estruturas mesiais de lobo temporal (amigdalohipocampectomia) ou lobectomia temporal anterior. Nestas cirurgias, aproximadamente, 80 % dos pacientes ficam livres de crises, sendo a morbidade pequena e a mortalidade desprezvel. Remoes de leses diversas (corticectomias), como tumores de crescimento lento e distrbios do desenvolvimento cortical, de modo geral, tm bons resultados.

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Leses muito extensas e graves, como ocorrem em hemimegalencefalia e em encefalite de Rasmunsen, em que o paciente j apresenta hemiparesia e comprometimento funcional srio do hemisfrio comprometido, indica-se hemiesferectomia, com excelentes resultados no controle das crises, assegurando um melhor desenvolvimento neuropsicomotor e melhor qualidade de vida. Outra opo cirrgica, menos usada hoje na maioria dos servios pela limitada eficcia, a seco dos dois teros anteriores do corpo caloso (calosotomia). Praticamente, est restrita a indicao para crises de queda (drop attack) na sndrome de Lennox-Gastaut. Quando a rea a ser ressecada uma rea eloqente, pode se utilizar a transeco multipial mltipla, tcnica no ressectiva, que o corte no sentido perpendicular superfcie do crtex cerebral interrompe a propagao do foco primrio. Estas ltimas duas tcnicas so paliativas, raramente deixando o paciente completamente livre de crises.

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O que estimulao vagal?

34.

A estimulao do nervo vago, atravs da implantao de um estimulador intermitente, pode reduzir a freqncia das crises em pacientes refratrios que no tenham indicao cirrgica. A tcnica segura e bem tolerada na maioria dos pacientes. Rouquido transitria o efeito adverso mais comum. Efeitos adversos so geralmente transitrios e incluem dor na inciso, tosse, alterao na voz, desconforto torcico e nusea. Entretanto, esta tcnica cara e apenas um tero dos pacientes tem uma reduo de 50% na freqncia das crises, o que, muitas vezes, no melhora significativamente a qualidade de vida. Muito poucos pacientes ficam livres de crises com esta terapia. A ENV aprovada nos EUA, no Canad e em 16 pases europeus como uma terapia de adio para adultos e para adolescentes com mais de 12 anos com crises de incio parcial refratrias medicao antiepilptica. Alguns pacientes com crises generalizadas tambm podem responder ENV. O mecanismo de ao desconhecido e no h evidncia do desenvolvimento de tolerncia ao efeito anticonvulsivante.

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O que dieta cetognica?

35.

um tratamento alternativo para epilepsias refratrias na infncia. O paciente submetido a uma dieta rica em gorduras e pobre em protenas e carboidratos. A proporo de gordura para carboidrato e protena de 4:1. Esta dieta leva a uma cetose com formaes de corpos cetnicos. Existem vrios tipos de dieta. O consenso da literatura de que algumas crianas respondem muito bem ao tratamento. Entre um tero, a metade das crianas tem a reduo das crises acentuada ou completa. Observa-se tambm melhora no comportamento e no estado de ateno destes pacientes. Aproximadamente, um tero dos pacientes tem melhora discreta e um tero no responde ao tratamento. O incio e a adeso ao tratamento impem compromisso importante da famlia. Problemas relacionados ao tratamento so: perda de peso, apatia, clculo renal, anemia hemoltica, hipoproteinemia, acidose tubular renal, aumento das enzimas hepticas e colesterol. Este tipo de tratamento s deve ser realizado por equipes com experincia neste tipo de tratamento, e h necessidade de internao para o incio da terapia. Recentemente, foi mostrado em animais de experimentao que restrio calrica e dieta cetognica diminuem a excitabilidade neuronal no giro denteado de camundongos. A utilizao de dieta semelhante do Dr Atkins em pacientes com epilepsia refratria mostrou melhora em alguns pacientes, sugerindo que esse tipo de dieta possa beneficiar alguns indivduos, principalmente crianas ou adolescentes. Esse tipo de dieta no est aprovado no tratamento de epilepsia, e permanece em carter experimental o seu uso.
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Aspectos cognitivos podem ser comprometidos: pela condio, pelas crises ou pela medicao?

36.

Pacientes com epilepsia apresentam dificuldades cognitivas e problemas comportamentais dos quais dficit de memria, ansiedade e depresso so os mais prevalentes. Essas alteraes podem ser resultado da combinao de vrios fatores, como a doena de base causadora da epilepsia, descargas neuronais (ictais e interictais), drogas antiepilpticas (DAE) ou de aspectos psquicos (por exemplo, distrbios do humor) e psicossociais (por exemplo, estigma, preconceito, etc.). Acredita-se que as DAE podem estar associadas a dficits cognitivos, ainda que seu efeito, na maior parte dos casos, seja de leve intensidade. A presena de tais dficits tem uma origem multifatorial, dependendo da droga em questo, em particular, da sua dose e nvel plasmtico, da idade do indivduo, da causa ou estado pr-morbido do paciente e da associao de vrios frmacos para o tratamento. Freqentemente, em um dado paciente, difcil ou mesmo impossvel discernir qual ou quais destes fatores so responsveis pelos dficits encontrados. A politerapia provavelmente o fator mais influente para o desencadeamento dos efeitos indesejveis. Observou-se que a carbamazepina em monoterapia no provocou efeitos deletrios significativos, porm estes foram observados em politerapia. As interaes farmacocinticas ou farmacodinmicas podem ser responsveis pelos efeitos neurotxicos das DAE. Por exemplo, ao se administrar valproato aos pacientes em uso de lamotrigina, observa-se um incremento dos nveis plasmticos da ltima. De forma similar adio de carbamazepina, a lamotrigina pode provocar toxicidade por um efeito farmacodinmico.
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O fenobarbital em indivduos sadios pode provocar um dficit moderado grave da memria. Quando comparado com outras DAE em pacientes com epilepsia, o fenobarbital est associado a um decremento nos testes de memria e vsuo-motores e a uma reduo do coeficiente intelectual global. A fenitona produz alterao cognitiva na memria, ateno e especialmente na flexibilidade mental, sendo a magnitude destes efeitos relacionada dose, mas podendo ser vista em pacientes com a concentrao da droga dentro da faixa teraputica. A carbamazepina e o valproato de sdio parecem estar associados a dficits cognitivos leves. Ainda que os dados na literatura no sejam uniformes, parece evidente que a carbamazepina e o valproato provocam aparentemente menos efeitos deletrios do que a fenitona e o fenobarbital. Todavia, mesmo em idosos, os quais so particularmente susceptveis a efeitos colaterais cognitivos induzidos por drogas, pouca diferena foi notada entre fenitona, carbamazepina e valproato nas doses teraputicas. De forma semelhante a outros benzodiazepnicos, clonazepam e clobazam comumente podem causar prejuzo cognitivo. Clonazepam e, em menor intensidade, o clobazam levam lentificao psicomotora e a distrbios comportamentais, tais como: alteraes do humor, irritabilidade, depresso e agressividade. Gabapentina, lamotrigina, vigabatrina, tiagabina, levetiracetam, zonisamida e oxcarbazepina foram associadas a nenhum ou a poucos efeitos cognitivos adversos em diversos estudos. Existem poucos estudos comparativos entre as novas DAE com os medicamentos clssicos em monoterapia. Em um deles, comparou a lamotrigina com a carbamazepina em 25 indivduos sadios, e observou-se que a lamotrigina (doses mdias de 150 mg/dia) produziu de forma significativa menos efeitos deletrios do que a carbamazepina (doses mdia 696 mg/dia). Resultado semelhante foi observado em estudo com a gabapentina e a carbamazepina.
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O topiramato est associado a declnio clinicamente significante na ateno e na fluncia verbal, aps doses agudas, e lentificao psicomotora e a dficits atencionais aps um ms de tratamento em indivduos jovens saudveis. Acredita-se que tais efeitos possam ser minimizados se a droga for administrada de forma gradual. O que se pode concluir que: 1) todas as DAE podem provocar um dficit cognitivo em maior ou menor intensidade, porm habitualmente de pequena monta; 2) o fenobarbital provavelmente a DAE que mais transtornos cognitivos acarreta; 3) politerapia est habitualmente associada a mais efeitos colaterais, sendo necessrio melhor conhecimento por parte do mdico dos aspectos farmacocinticos e farmacodinmicos das DAE; 5) embora os dados sobre as novas DAE ainda sejam limitados, evidncias iniciais sugerem um perfil cognitivo e comportamental favorvel para algumas destas drogas do que paras as drogas j estabelecidas; 6) necessrio um melhor controle de todos os outros fatores extra-DAE que possam interagir e contribuir para um maior dficit cognitivo; 7) torna-se necessria uma abordagem mais padronizada pelos estudos no intuito de avaliar os efeitos adversos na cognio das DAE.

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Quais os principais problemas psiquitricos das pessoas com epilepsia?

37.

claramente maior a incidncia de distrbios comportamentais e psiquitricos nas pessoas com epilepsia. A razo disso deve-se a vrios fatores, como a etiologia da epilepsia (doena de base) e o envolvimento do sistema lmbio com as estruturas mesiais dos lobos temporais, o uso de DAE e aspectos psicossociais. Pode ocorrer virtualmente qualquer sndrome psiquitrica. Aproximadamente, 30% dos pacientes com epilepsia tm significante comorbidade, por exemplo, retardo mental, paralisia cerebral, autismo, AVC prvio, trauma craniano grave ou encefalite. Entretanto, de longe a mais freqente a depresso. A prevalncia de depresso em pacientes com epilepsia refratria de 20% a 55% e, mesmo em pacientes controlados, maior que a populao em geral. A taxa de suicdio de trs a cinco vezes a da populao geral. Depresso tem sido associada a foco no lobo temporal esquerdo. Potencialmente, toda DAE pode provocar distrbios comportamentais, ainda que algumas provoquem com mais freqncia, como o caso do fenobarbital, da vigabatrina, do topiramato e dos benzodiazepnicos. CBZ, OXC, VPA e LGT so geralmente usados no tratamento de vrios distrbios comportamentais, como em pacientes demenciados agitados ou em mania. A prevalncia de distrbios psiquitricos nas pessoas com epilepsias em comparao populao em geral listada na tabela 14 a seguir. O reconhecimento das comorbidades e o seu tratamento adequado so fundamentais para melhorar a percepo do paciente de sua qualidade de vida relacionada sade e sua integrao psicossocial.
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Particularmente, freqente a necessidade de tratar sndrome do dficit de ateno e hiperatividade em crianas e quadros depressivos e ansiosos em adolescentes e adultos. O tratamento de comorbidades pode significar o sucesso do tratamento do paciente com epilepsia. O tratamento das sndromes psiquitricas segue as normas gerais dos pacientes que no tm epilepsia, com raras excees. Por exemplo, clozapina, antipsictico atpico, deve ser usada com cautela porque pode acentuar as crises epilpticas em um determinado paciente. Uma preocupao sempre atual com a politerapia a questo da interao de drogas. Da a procura por DAE com menos interaes medicamentosas e melhores toleradas.

Tabela 14.1 Distrbios psiquitricos em pessoas com epilepsia e na populao em geral Epilepsia (%) Depresso Ansiedade Psicose Sndrome do Dficit de Ateno/Hiperatividade 11-60 19-45 2-8 25-30 Populao em geral (%) 2-4 2,5-6,5 0,5-0,7 2-10

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Como melhorar a qualidade de vida associada sade desta populao?

38.

muito difcil e imprecisa qualquer generalizao sobre uma condio to abrangente como a epilepsia, que se refere a um conjunto de sndromes com diversas etiologias, evolues, tratamentos e prognsticos. Consideraremos as condies da maioria das crianas com epilepsia que vai a escolas comuns e de 75% dos adultos que poderiam ter uma vida regular. Apesar dos grandes avanos nas diversas reas mdicas, tanto no diagnstico como no tratamento, nunca demais ressaltar o fundamento do diagnstico e da experincia clnica na prtica neurolgica do paciente com epilepsia. Uma vez feito o diagnstico, muito importante a comunicao com o paciente e com a famlia no sentido de inform-los e educ-los. Apesar da preocupao em se divulgar informaes corretas sobre epilepsia, ainda h grande desconhecimento de leigo e at de mdico sobre o assunto. Numa condio crnica com o passado de preconceitos e de estigmas sociais das pessoas com epilepsia, a educao o fator que pode promover a diferena entre a boa e a m qualidade de vida, entre uma vida saudvel, independente e produtiva e uma vida de discriminao e dificuldades psicossociais. O fator institucional isolado mais importante e com maior impacto na sade das pessoas a comunicao. Isso particularmente vlido para as doenas e condies crnicas. As pessoas que interagem com o paciente podem precisar de informaes para reagir de modo mais aceitvel e receptivo a ele. Tambm certo que as atitudes da sociedade parecem estar se modificando, particularmente em meios de melhor nvel educacional.
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Algumas atitudes so mais neutras ou at mais positivas. Porm, de modo geral, ainda existem preconceito e estigmatizao importantes por parte de muitas pessoas, de mdicos e at pelos prprios pacientes com epilepsia. Alm disso, a queixa mais freqentemente dirigida classe mdica a falta de ateno, muitas vezes justificadas por excesso de atividades do profissional mdico. surpreendente quo mal informados so os pacientes, mesmo os de nvel socioeconmico melhor que freqentam a clnica privada. No raro o paciente desconhecer por completo o seu tipo de crise ou de sndrome epilptica, o resultado dos EEG, a programao do tratamento e o prognstico do seu caso. A informao vital na conduo e no tratamento de casos com as caractersticas das epilepsias, em que o sucesso do tratamento depende da adeso do paciente e do seu compromisso com ele mesmo, com a famlia, com o mdico e com a sociedade. A ateno deve ser individual. Folhetos informativos ou o fornecimento de portais na Internet podem ajudar o paciente a ter noes gerais sobre a condio, suas limitaes e tambm ajud-lo a ter dvidas especficas relacionadas ao seu estilo de vida e ao seu caso.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
No Brasil, o conceito de equipe multidisciplinar na ateno ao paciente epilptico parece mais voltado aos pacientes de difcil controle que esto sendo avaliados para cirurgia de epilepsia, do que aos pacientes de fcil controle. Mesmo em pases desenvolvidos e socializados com a sade de bom nvel, no est claro se o paciente deve ser cuidado apenas pelo seu mdico ou por toda uma equipe multidisciplinar. No nosso meio, esta questo perde o sentido pela falta destas equipes para a maioria da populao. Todavia, com o maior contingente de profissionais treinados na

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rea, os pacientes sero, no futuro, cuidados por equipe multidisciplinar composta por mdicos, psiclogos, psiquiatras, enfermeiros e assistentes sociais.

DISTRBIO PRIMRIO E SECUNDRIO

A verdadeira capacidade de tratar bem o paciente com epilepsia consiste no apenas em medicar adequadamente com DAE eficientes e manter o paciente sem crises e sem efeitos colaterais, mas sim controlar a situao do indivduo, da famlia e das pessoas de sua relao prxima. Um dos aspectos fundamentais do tratamento tentar eliminar o distrbio primrio (primary handicaps ou primary disability), o que acontece com a crise: perda de conscincia, confuso ps-ictal ou cefalia. Alm do distrbio primrio, o tratamento visa a impedir o distrbio secundrio (secondary handicaps ou secondary disability), por exemplo, quebrar um brao ou o indivduo ficar sonolento ou desequilibrado por nveis altos de anticonvulsivantes. O isolamento social o distrbio secundrio mais importante apresentado por pessoas com epilepsia. Isso pode levar a um distrbio do comportamento e da auto-estima. fundamental que o diagnstico leve o paciente a entender a condio e as possveis repercusses em sua vida. Muitas pessoas negam o diagnstico e, com isso, fogem das questes centrais e do tratamento adequado. Outros adoecem e passam a supervalorizar a tragdia pessoal. necessrio dimensionar adequadamente a condio, controlar as crises e, com isso, os distrbios primrios e secundrios, o impacto das crises na auto-imagem, na famlia, no emprego, na escola, na direo de veculos e em muitos outros aspectos da vida moderna. Esta tarefa claramente dependente de mltiplos profissionais.

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 importante reconhecer as perdas que o paciente pode ter com o diagnstico, apontar a seriedade da situao e mostrar que as condies melhoraro com o seu interesse e esforo. No se deve incentivar a dependncia do paciente e nem a culpa dos pais. A pessoa no pode pensar que est fadada a ter para o resto da vida uma condio crnica e de dependncia. Infelizmente, as nossas sociedades mdicas e leigas ainda no esto maduras para desempenhar papel de peso na orientao aos pacientes e aos familiares. Tambm, poucos so os grupos de auto-ajuda disponveis. necessrio que os profissionais de sade tenham uma viso otimista da condio e da vida. Finalmente, deve-se frisar o que as pessoas com epilepsia podem fazer e no as suas limitaes.

LIMITAES
Os riscos do paciente em casa, na escola, no lazer e no trabalho devem ser identificados luz do quadro especfico de cada caso. Para a maioria dos pacientes bem controlados, os cuidados geralmente so mnimos. Atitudes gerais, como, por exemplo, em relao a bebidas alcolicas, devem ser ponderadas com o paciente. A menos que haja clara relao destas com as crises, o que infreqente, deve-se permitir o consumo de bebidas alcolicas em quantidades pequenas a moderadas, preferencialmente bebidas de menor teor alcolico, como cervejas e vinhos. A literatura mostra que o uso de bebidas alcolicas geralmente no modifica a freqncia das crises. Por outro lado, sabe-se que o lcool pode ser um fator de integrao social importante, sendo que a sua proibio pode limitar a interao social da pessoa.

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ADESO
Alguns elementos podem ajudar a adeso ao tratamento medicamentoso das epilepsias: utilizar menor nmero de tomadas possvel para a DAE; ensinar, de modo bem claro, os horrios a serem tomadas as medicaes; e ajudar os pacientes com medidas ou com dicas que facilitem a lembrana da tomada tais como associar o uso s refeies, hora do banho, de fazer a barba ou de escovar os dentes. As estratgias devem ser adaptadas individualmente. O reforo da aderncia ao tratamento medicamentoso deve ser feito em todas as consultas dos pacientes, particularmente no incio do tratamento quando o paciente ainda no automatizou a ingesto das DAE, ou ainda no est plenamente seguro da necessidade do uso regular da medicao. A dosagem srica da DAE pode ser til quando h dvidas sobre aderncia e pode ajudar a adequar a dosagem de uma determinada DAE.

OTIMIZAO DO TRATAMENTO
A imensa maioria das pessoas com epilepsia tem, quando corretamente orientadas, controle satisfatrio de suas crises epilpticas com medicaes. Pacientes otimamente controlados so aqueles que tm em comum o controle de suas crises epilpticas, alm de terem tambm satisfeitas as suas necessidades bsicas, psicolgicas e sociais dentro de suas expectativas de realizaes como indivduos. Em outros termos, so pacientes com qualidade de vida em nveis de mxima excelncia possvel. No se aceita mais, hoje em dia, apenas o controle medicamentoso, que era o nico alvo do tratamento at h alguns anos. Com a grande disponibilidade de novas DAE, procura-se no s o controle das crises, mas

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tambm a maior adaptao possvel ao tratamento, isto , que o uso contnuo de medicaes leve discreta ou a nenhuma mudana na vida diria da pessoa com epilepsia. No mais podemos admitir que as pessoas com epilepsia no desenvolvam o seu potencial, seja pessoal, escolar ou profissional. Assim, a postura atual adequada realizar a escolha do medicamento baseando-se no perfil da eficcia da droga, diante das indicaes para o caso, alm do perfil de efeitos colaterais. Todos estes dados devem ser discutidos com os pacientes e com seus familiares, e a deciso final deve ser tomada em conjunto. O papel do mdico deve ser o de consultor e no o de ditador que define o que o indivduo deve ou no fazer de sua vida. Alguns julgam que o tratamento mdico, como o da epilepsia, uma arte. Acreditamos que, mais do que arte, trata-se de um exerccio emprico de tentativas e de erros, minimizado pela aprendizagem da prtica mdica, pelas pesquisas e pela literatura disponvel.

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Qual a causa e como tratar os distrbios sexuais nas pessoas com epilepsia?
Sexualidade um importante aspecto da vida privada. Pessoas com epilepsia parecem ter maior incidncia de disfuno sexual do que as pessoas com outras condies neurolgicas crnicas. Alguns estudos mostram que hipossexualidade chega a atingir de 28% a 67% dos pacientes com epilepsia. Hipossexualidade refere-se reduo de um ou de mais elementos da sexualidade, como libido, prazer e potncia sexual.

39.

A hipossexualidade parece ser mais freqente em pacientes com epilepsia de lobo temporal. A causa da disfuno sexual nesta populao multifatorial. Baixa autoestima e oportunidades sociais limitadas podem interferir no desenvolvimento das interaes sexuais normais. Muitos pacientes ficam preocupados acreditando que a atividade sexual desencadeie a crise, particularmente se as crises so desencadeadas por hiperventilao ou por exerccios fsicos. Desejo sexual o desejo do engajamento na atividade sexual (ou libido). O desejo sexual varivel e difcil de definir em termos absolutos. Uma proposta considera que um indivduo que pensa sobre sexo ou no tenha desejo sexual, pelo menos, de uma a trs vezes por ms pode ter hipossexualidade. O desejo sexual pode ser comprometido por fatores psicolgicos, tais como ansiedade e depresso e, tambm, necessita da integridade funcional de regies especficas do crtex cerebral, particularmente lobos temporal e frontal.

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Potncia sexual a capacidade fisiolgica para responder ao estmulo sexual atravs de respostas gnito-plvicas vasomotoras e neuromusculares. As respostas fisiolgicas involvem crtex cerebral, tronco cerebral, medula espinhal e sistema nervoso autnomo. Nveis adequados de hormnios hipofisrios (gonadotrofinas e prolactina) e hormnios esterides ovarianos e testicular (estrgeno e progesterona nas mulheres e testosterona nos homens) so necessrios para a estimulao sexual. A incidncia de dispareunia (dor durante a relao sexual), vaginismo (espasmos vaginais dolorosos durante a relao) e falta de lubrificao vaginal so maiores em mulheres epilpticas. Estes achados sugerem disfuno na estimulao sexual fisiolgica e no um distrbio psicolgico primrio. Alguns pacientes com epilepsia referem dificuldade em conseguir ou manter a ereo e a ejaculao. Eles apresentam tambm dificuldade nas erees noturnas, o que pode indicar um problema fisiolgico primrio. DAE afetam o comportamento sexual por ao direta na funo cortical ou pela ao no metabolismo e nas ligaes hormonais. DAE podem elevar os nveis de prolactina e de gonadotrofinas, hormnios que podem suprimir a atividade sexual. Hipossexualidade pode ocorrer com o uso de qualquer DAE, porm parece ser mais pronunciada em pacientes usando barbitricos. importante considerar DAE alternativas se o paciente torna-se hipossexual. Descargas epileptiformes nas regies frontais ou temporais podem estar relacionadas com hipossexualidade. Os mecanismos bsicos so desconhecidos, porm podem estar relacionados a mudanas com relao

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aos neurotransmissores ou hormonais. Muitas crises levam elevao transitria dos nveis de prolactina, que tem sido associada hipossexualidade. O controle adequado das crises pode melhorar a perfomance sexual mesmo com a utilizao de doses maiores de DAE. A terapia comea com a explicao para o paciente que h relao com a epilepsia. Este fato pode provocar alvio ao paciente, mostrando que no culpa dele. O contexto completo da histria fundamental para saber se a difuno ocasional ou crnica e se h fatores a serem identificados, tais como: estresse, outras medicaes, no as DAE, e abuso de substncias como lcool. A abordagem mdica geral importante para a deteco de doenas clnicas associadas, tais como: diabetes, hipertenso arterial, hiperlipidemia e doenas endcrinas. Avaliaes urolgicas ou ginecolgicas assim como dosagens hormonais devem ser obtidas. Intervenes ginecolgicas podem ser adequadas com produtos umificadores ou lubrificantes vaginais, ou mesmo com dilataes vaginais para o tratamento da dispareunia ou de vaginismo. Dificuldades erteis podem responder a medicaes que facilitem o relaxamento da musculatura lisa e vasodilatao, tais como: bloqueadores alfa-adrenrgicos, papaverina e sildenafil. Se no for identificada causa orgnica corrigvel, o paciente deve ser encaminhado para interveno psicoteraputica por profissional com experincia abalizada na rea.

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Qual a influncia da puberdade nas epilepsias?

40.

difcil avaliar a influncia da puberdade nas epilepsias por vrias razes: falta de conhecimento dos limites fisiolgicos e da definio do perodo, algumas sndromes epilpticas (epilepsia mioclnica juvenil, epilepsia generalizada com fotossensibilidade) iniciam-se e outras terminam no perodo (epilepsia rolndica e epilepsia ausncia). Nos ltimos anos, alguns autores propem que devam ser consideradas com puberdade precoce meninas em que o desenvolvimento mamrio ou de plos pubianos ocorram antes dos sete anos, naquelas de origem caucasiana, e antes dos seis anos, nas meninas afro-americanas. Portanto, a puberdade compreende o perodo varivel dos sete aos 14 anos. O papel da puberdade no incio e na mudana da freqncia das crises complexo e controverso. Como foi apontado, depende da sndrome epilptica. De nove pacientes com a primeira crise epilptica na menarca, sete continuaram a ter piora perimenstrual das crises, sugerindo influncia hormonal nestas pacientes. Estudo recente sugere que este perodo seja mais susceptvel para o incio das epilepsias. Admite-se que os relatos sobre o efeito da puberdade na evoluo das epilepsias, como um todo, so inconsistentes e que a freqncia das crises no mude, significantemente, no conjunto geral das pacientes. Entretanto, epilepsia pode tornar a adolescncia mais difcil do que j para muitos indivduos. Algumas variveis que contribuem para o controle satisfatrio das crises em adolescentes so: adequao da dose da DAE para que no ocorra mudana no peso corpreo, escolha adequada da DAE, aderncia da paciente ao tratamento e evitar comportamentos que facilitem o aparecimento de crises (uso abusivo de lcool, privao de sono, etc.).
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Qual deve ser a orientao para anticoncepo hormonal nas mulheres com epilepsia?

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A falha da anticoncepo hormonal ocorre significativamente mais em mulheres que fazem uso de DAE indutoras do sistema microssomal P450, especialmente em uso de contraceptivos orais em minidose, ou seja, que contenha menor quantidade de estrgenos. Este fenmeno tem sido descrito com os antiepilpticos indutores enzimticos fenitona, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbazepina, primidona e topiramato. Esta diminuio da eficincia dos anticonceptivos hormonais pode ocorrer por induo do sistema microssomal heptico que leva a um aumento da metabolizao dos hormnios sexuais femininos e a aumento da sntese heptica de protenas transportadoras de hormnios sexuais, o que diminui a frao livre e, conseqentemente, sua atividade. Desse modo, necessria maior dose de estradiol para evitar a ovulao. Esse fenmeno no ocorre com as DAE no indutoras: valproato, etossuximida, lamotrigina, gabapentina, vigabatrina, tiagabina, levetiracetam e zonisamida. Em um estudo do topiramato na dose de 200mg-800 mg/dia como terapia de adio ao valproato, houve diminuio do ethinylestradiol. Entretanto, um estudo recente com doses 200 mg/dia de topiramato em monoterapia no reduziu significativamente os nveis de ethinylestradiol. A presena de hemorragia intermenstrual deve ser considerada como um sinal de mau funcionamento dos anticonceptivos. Por outro lado, a ausncia de hemorragia no garante que a ovulao esteja sendo bloqueada com segurana.

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As recomendaes para pacientes com epilepsia submetidas anticoncepo hormonal incluem: idealmente DAE no indutoras do metabolismo; evitar minidoses (anticonceptivos devem conter, no mnimo, 50 de estrgenos caso use DAE indutoras); o intervalo do uso de medroxiprogesterona intramuscular deve ser reduzido para cada 6-8 semanas; e evitar implantes de levonorgestrel em pacientes tratadas com DAE indutoras. Dispositivo intra-uterino que contenha progesterona (levonorgestrel) que liberada diretamente na cavidade intra-uterina no afetado por DAE. Dessa forma, pode ser usado por mulheres com epilepsia sem precaues especiais independentemente da DAE utilizada.

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Qual a influncia da gravidez na freqncia das crises e quais as complicaes da gestao?

42.

O cuidado ideal de mulheres com epilepsia durante a gestao e o puerprio consiste no equilbrio entre o efeito deletrio da exposio fetal e neonatal s DAE e o efeito das crises epilpticas.

EFEITO DA EPILEPSIA SOBRE A GESTAO

Mulheres com epilepsia esto sujeitas a apresentarem maior ndice de complicaes durante o parto e puerprio quando comparadas com a populao em geral. A incidncia das complicaes fetais em mulheres com epilepsia controvertida. Discutem-se as seguintes complicaes fetais: abortos espontneos ou provocados; retardo do desenvolvimento intra-uterino e prematuridade, asfixia perinatal e mortalidade infantil perinatal. Complicaes maternas incluem: sangramento vaginal, placenta prvia, toxemia gravdica, trabalho de parto prolongado, trabalho de parto induzido e intervenes cirrgicas. Em concluso, a afirmao de que as mulheres com epilepsia tm risco obsttrico aumentado controversa. Se houver, provavelmente pequeno.

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EFEITO DA GESTAO SOBRE A EPILEPSIA

A ocorrncia de crises durante a gestao pode ser prejudicial tanto para a me quanto para o feto. Assim sendo, pode ser necessrio o uso de DAE para obter controle satisfatrio das crises, especialmente das crises tnicoclnicas generalizadas. O risco de possveis complicaes para a me e, principalmente, para o feto faz com que o uso de DAE contribua para aumentar a ansiedade da gestante e do mdico. Nem todas as crises so prejudiciais ao feto (por exemplo, crises de ausncia, crises focais e crises parciais complexas) e importante que se conhea a histria natural das epilepsias para decidir como e quando instituir o tratamento adequado. Os efeitos da gestao sobre a epilepsia atravs da alterao da freqncia de crises so bastante variados, entre diferentes pacientes e entre diferentes gestaes da mesma paciente. A maioria dos autores refere que a freqncia de crises na gestao se mantm inalterada na metade das pacientes, piora em um quarto e melhora nas demais. As crises epilpticas durante a gestao podem sofrer alteraes na freqncia motivadas por fatores fisiolgicos, como: alteraes metablicas hormonais, alteraes na farmacocintica das DAE, m adeso ao tratamento, privao de sono, problemas psicolgicos, suplementao de folato e abuso do consumo de lcool, alm da histria natural das epilepsias. No nosso meio, num estudo com seguimento de 50 gestantes com epilepsia, Costa (2002) encontrou que 46% das pacientes mantiveram-se livres de crises ou com freqncia inalterada, 28% pioraram e 26% melhoraram das suas crises, concluindo que a gestao e o puerprio no demonstraram influncia significativa sobre a evoluo das crises epilpticas de modo geral.
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Durante a gravidez, ocorrem mudanas fisiolgicas, tais como: aumento da gua total, do estoque de gordura, do dbito cardaco, do fluxo sangneo renal, diminuio da albumina materna, que podem refletir na distribuio, na eliminao, na disponibilidade e nas fraes livres das DAE. Assim, as mulheres que apresentam aumento das crises durante a gestao tendem a ter nveis sricos subteraputicos de DAE. Alm dos fatores acima listados, a no aderncia ao tratamento pode ser um elemento importante. A maioria das DAE tem significante aumento do clearence durante a gravidez. Isso ocorre com as DAE tradicionais assim como com novas DAE, tal como a lamotrigina. O clearence metablico da lamotrigina na gravidez muito maior que o das DAE convencionais. Desse modo, sugere-se que monitorizao srica deva ser mensal durante a gestao e o perodo puerperal.

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Qual o risco de malformaes congnitas graves em filhos de mes com epilepsia e como evit-lo?
Mulheres com epilepsia que no esto em uso de DAE tm menor risco de terem filhos com malformaes maiores que as que no fizeram uso delas. Por outro lado, as mulheres com epilepsia que no necessitam DAE provavelmente esto em remisso ou tm formas mais benignas. O termo sndrome fetal por anticonvulsivante tem sido usado para descrever malformaes congnitas maiores, menores, microcefalia, distrbios cognitivos, retardo do crescimento intra-uterino e mortalidade infantil com virtualmente todas as DAE. Malformaes associadas s DAE incluem: doena cardaca congnita, palato fendido ou lbio leporino, defeitos do tubo neural e malformaes urogenitais. Por outro lado, a literatura deixa claro que politerapia aumenta significantemente o risco de malformaes graves em relao monoterapia. Possivelmente, o risco de malformaes aumenta com a quantidade diria ou com picos de concentraes de DAE. Estudos com valproato sugerem que haja efeito dose-dependente no risco de defeitos do tubo neural. Os dados disponveis no permitem concluso definitiva quando se compara a segurana das DAE convencionais com as novas DAE. Acredita-se que as mulheres com epilepsia em uso de DAE tenham risco aumentado de malformaes graves de duas a trs vezes em relao s mulheres normais. O risco para uma mulher com epilepsia em uso de DAE est entre 4% e 9%.
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43.

Acredita-se que o risco de malformaes menores seja maior em filhos de mulheres com epilepsia, independentemente do uso de DAE. Geralmente, so anomalias digitais, alteraes leves crnio-faciais e atraso do crescimento.

CIDO FLICO
Apesar de haver dvida quanto ao real benefcio do cido flico na preveno de defeitos do tubo neural ou de outras malformaes relacionadas s DAE, a maioria dos autores prope o seu uso continuado, idealmente pr-gestacional, em doses que variam de 2mg a 5 mg por dia.

VITAMINA K
Deficincia de vitamina K e doena hemorrgica em recm-nascidos tm sido associadas ao uso de DAE indutoras enzimticas em mulheres com epilepsia. Essas complices provavelmente decorrem de deficincia de fatores de coagulao dependentes da vitamina K. Suplementao de vitamina K no final da gestao recomendada pela maioria dos guias de conduta para mulheres com epilepsia em uso de DAE. Como no dispomos da vitamina k1 solvel para adultos, utilizamos vitamina k injetvel (Kanakion, uma ampola semanal no ltimo ms de gestao ou no trabalho de parto prematuro).

AMAMENTAO
A passagem para o leite materno ocorre com todas as DAE, o que no contra-indica a amamentao nos filhos de mulheres com epilepsia. Entretanto, deve-se observar a potencial sedao de crianas cujas mes estejam em uso de fenobarbital, de primidona ou de benzodiazepnicos.
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO NA GESTAO

O objetivo do tratamento medicamentoso das mulheres com epilepsia o mesmo de qualquer outro paciente com epilepsia: o controle das crises e a ausncia de sem efeitos colaterais, para que a pessoa consiga desenvolver o seu potencial mximo social, psicolgico e profissional. Com respeito ao uso de DAE, a escolha deve ser apropriada para o tipo de crise e de sndrome epilptica. A DAE deve ser usada, idealmente em monoterapia, e na menor dose eficaz. Durante a gestao, a monoterapia deve incluir a diviso da dose em mais tomadas ao dia (por exemplo, trs ao invs de duas tomadas ao dia). O planejamento da gravidez um bom momento para rever a real necessidade de continuar o tratamento dos pacientes completamente controlados. Esta uma boa oportunidade para considerar a retirada da medicao em algumas mulheres livres de crises. Na gestao, a retirada abrupta no deve ser realizada, mesmo porque o risco de malformaes maior nas primeiras semanas da gestao. O planejamento pr-natal fundamental para esclarecimento dos riscos maternos e fetais, para a orientao da utilizao adequada da medicao, para a introduo de cido flico e aconselhamento obsttrico e neurolgico. Apesar de ser considerada uma gravidez de risco, mais de 90 % das mulheres com epilepsia que fazem uso de DAE tm filhos normais. Apesar de estudos recentes mostrarem resultados bons com novas drogas (oxcarbazepina e lamotrigina) sugerindo que so razoavelmente seguras, deve-se ter cautela como princpio geral na utilizao de DAE na gestao.

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Quais so as fases do ciclo menstrual em que a mulher fica mais susceptvel a crises?

44.

Em geral, as crises epilpticas tm um padro temporal caracterstico com tendncia a se apresentarem em agrupamentos. No sexo feminino, destacase um subgrupo com perodos de exacerbao das crises correlacionadas ao ciclo menstrual. Esta forma de epilepsia, explicada por flutuaes hormonais cclicas, denominada catamenial (catamnio, do grego y , mensal), mencionada j em tratados hipocrticos. No h uma definio universalmente aceita para esta condio. Inicialmente, usou-se para descrever a ocorrncia de crises exclusivamente durante a menstruao, mas, atualmente, estende-se para padres de exacerbao de crises durante perodos particulares do ciclo menstrual. Herzog et al. (1997) estudaram 184 mulheres com crises parciais complexas, usando como instrumentos um dirio de crises, calendrio de menstruao e nveis de progesterona srica durante a metade da fase ltea. Desse modo, descreveram trs padres de epilepsia catamenial: dois em ciclos ovulatrios normais, caracterizados por aumento das crises em relao menstruao e ovulao (padres perimenstrual e periovulatrio, respectivamente), e um terceiro em ciclos com fase ltea anormal, nos quais o aumento das crises se produz durante a segunda metade do ciclo (padro lteo). Essa observao levou os autores a propor uma definio baseada na intensidade do incremento das crises, exigindo aumento do dobro da mdia diria de crises na fase de exacerbao com relao freqncia basal. A incidncia relatada de epilepsia catamenial varia de 10% a 78%, devida grande variao metodolgica entre os estudos. Quando se adota a definio proposta por Herzog (dobro da mdia diria), aproximadamente um tero das mulheres com epilepsia intratvel preenche critrios para epilepsia catamenial.
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O reconhecimento da epilepsia catamenial e do tipo de padro requer confeco de dirios de crises e calendrios de menstruao que permitam uma clara identificao dos agrupamentos de crises. Para uma avaliao mais objetiva do ltimo padro (segunda metade do ciclo com fase ltea anormal), necessria a determinao da progesterona srica durante a metade da fase ltea (dia 22 do ciclo, considerando o incio da menstruao como o dia 1); nveis de progesterona maiores que 5 ng/ml so considerados como ovulatrios. A histria clnica deve incluir diversos outros aspectos, tais como: tipo de DAE usado (indutores enzimticos ou no), dose, nvel e tolerabilidade. Tambm so importantes antecedentes a idade da menarca, incio ou no da epilepsia em relao a mudanas na vida reprodutiva, variaes das crises relacionadas com a introduo de anticonceptivos ou terapia de suplementao hormonal, evidncias de disfuno ovrio-endcrina no calendrio das menstruaces, etc.. A presena de irregularidades menstruais e de perodos anovulatrios deve ser indicao de avaliaes endcrina e ginecolgica. Os mecanismos propostos para explicar a epilepsia catamenial incluem: influncias hormonais, alteraes no balano hdrico e no metabolismo de DAE. Os fatores preponderantes so considerados os fatores hormonais: o aumento da freqncia das crises ocorre nas fases do ciclo menstrual caracterizadas por uma elevada proporo de estrgenos em relao progesterona. No ciclo menstrual humano, h trs situaes onde se verifica esta condio: a) fase ovulatria (pico de estrgeno); b) fase perimenstrual (queda da progesterona com predomnio relativo do estrgeno); e c) ciclo com fase ltea anormal, no qual o nvel de estrgeno continua alto durante toda a segunda metade do ciclo pela ausncia da progesterona nessa etapa. Como mencionado previamente, os estrgenos tendem a ter efeito prconvulsivante, enquanto que, ao contrrio, a progesterona age como anticonvulsivante. As mudanas catameniais destes hormnios induzem tanto modificaes estruturais como funcionais, predispondo o circuito hipocampal hiperexcitabilidade e a crises epilpticas. No h um tratamento especfico, e vrias abordagens tm sido propostas. Neste contexto, o controle dos nveis plasmticos de DAE pode ser til, quando se detecta reduo do nvel srico pr-menstrual. Neste caso, devese aumentar a dose da DAE no perodo em questo.
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Alternativas medicamentosas so o uso de benzodiazepnicos e de acetazolamida. Dos benzodiazepnicos, o clobazam (CLB) usado intermitentemente til e, em geral, bem tolerado, na dose de 10mg-60 mg/dia, mantendo-se at por 10 dias durante o perodo perimenstrual. A acetazolamida, inibidor da anidrase carbnica, tambm aumenta os nveis cerebrais de GABA e tem efeito antiepilptico. Alguns autores sugerem inici-la 10 dias antes do provvel incio da menstruao e mant-la por 11-14 dias, na dose de 10 mg/kg. Seu uso intermitente evita o rpido desenvolvimento de tolerncia, o fator limitante desta droga. Lim et al. (2001) estudaram 20 pacientes com padro perimenstrual de exacerbao de crises tratados com acetazolamida e observaram melhora significativa em 40% dos casos. Em relao ao tratamento hormonal, medidas que levem supresso dos estrgenos ou ao aumento da progesterona, tericamente teis, tm efeitos colaterais que as tornam inaplicveis clinicamente. No se tem demonstrado que o uso de anticoncepcional hormonal oral em doses baixas de estrgenos e altas de progesterona diminua o incremento catamenial das crises. Os progestagenos sintticos podem reduzir a freqncia de crises, porm em doses supressoras da menstruao e com efeitos colaterais indesejveis (sedao, depresso, acne, dor mamria e metrorragia). A suplementao com progesterona natural (oral ou em supositrios) estaria especialmente indicada em mulheres com fase ltea anormal. Tratamentos experimentais tm sido descritos utilizando antiestrognicos (tais como clomifene), andrgenos (tais como danazol), anlogos de gonadotrofinas (tais como goserelina, nafarelina, cetrorelixa e leuprolida, agonistas de GnRH, como triptorelina) e neuroesterides (tais como ganaxolona) com resultados variveis geralmente em casusticas pequenas, no controladas, ou descries anedticas. Sem dvida, toda vez que se contempla o uso de qualquer terapia hormonal, deve-se encaminhar paciente a um ginecologista endcrino para uma conduta coordenada juntamente com o neurologista.

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Quais so os distrbios reprodutivo-endcrinos mais freqentes e qual a relao destes distrbios com as epilepsias e com o tratamento?
INFERTILIDADE

45.

Infertilidade definida como falha em conceber depois de um ano de relaes sexuais sem anticoncepo. Disfunes reprodutivas podem se manifestar por infertilidade, sendo que a fertilidade 69% a 85% menor em mulheres com epilepsia que na populao em geral. Hipossexualidade, maior freqncia de irregulares menstruais e distrbios ginecolgicos e endcrinos podem contribuir para o maior ndice de infertilidade de mulheres com epilepsia. Os distrbios reprodutivoendcrinos associados epilepsia so comuns tanto na epilepsia focal quanto na generalizada idioptica. As alteraes associadas a estas sndromes so caracterizadas por ciclos anovulatrios ou por fase ltea inadequada. A anovulao mais freqente em pacientes com epilepsia do lobo temporal e tende a ocorrer em pacientes em esquema de politerapia. Parece que a incidncia de crises epilpticas maior nos ciclos anovulatrios. Bilo et al. (1988) observaram em um grupo de 20 pacientes com epilepsia generalizada idioptica que 25% apresentavam distrbios menstruais, tendo 15% sndrome do ovrio poliscstico (SOP).
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Herzog et al. (1986) ao estudarem 50 mulheres que apresentavam epilepsia de lobo temporal, observaram que 28 (56%) apresentavam distrbios menstruais, sendo que 20% das pacientes deste grupo apresentavam SOP. Os autores sugiram um possvel mecanismo fisiopatognico: o envolvimento do lobo temporal com descargas epileptiformes poderia interromper a modulao lmbica da regulao hipotalmica da secreo da glndula hipofisria e promoveria o desenvolvimento de distrbios endcrinos.

SNDROME DE OVRIOS POLICSTICOS (SOP)

A SOP uma endocrinopatia freqente, com incidncia de 2% a 5% da populao feminina em idade reprodutiva e a causa mais comum de infertilidade anovulatria. A definio mais aceita de SOP associao de hiperandrogenismo a um estado de anovulao crnica em mulheres sem outras patologias especficas de glndulas adrenais e pituitrias. As manifestaes clnicas de hiperandrogenismo so: hirsutismo, acne e alopcia. Na avaliao laboratorial, ocorre elevao das concentraes sricas de andrgenos, principalmente a testosterona e androstenediona. A anovulao manifesta-se por distrbios menstruais. O diagnstico clnico desta sndrome nem sempre fcil, pois inclui um espectro varivel de fentipos clnicos que incluem desde mulheres com ciclos regulares normais ou anovulatrios at mulheres com hirsutismo, obesidade e amenorria, como as descritas, originalmente, na trade clssica por Stein & Leventhal, em 1935. Alguns autores tendem a definir esta sndrome como a associao de alteraes de marcadores bioqumicos s alteraes especficas morfolgicas, enquanto outros a definem com base em critrios clnicos associados a marcadores bioquimcos.
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Com o advento da ultra-sonografia, alguns autores definem ovrio(s) policstico(s) como a presena de 10 ou de mais cistos com 2mm a 8mm de dimetro observados em um nico plano da ultra-sonografia transvaginal. J outros definem ovrio(s) policstico(s) com mais de 15 cistos. importante observar que ovrios policsticos so um achado comum, com prevalncia de mais de 20% da populao, enquanto que SOP comparativamente mais rara, 4% a 6% da populao. Entretanto, apesar de ovrios policsticos e SOP serem condies definidas atravs da imagem, clnica e bioqumica, no se sabe a etiologia destas condies.

EFEITO DAS DAE E SOP

As drogas antiepilpticas (DAE) tm efeitos diversos na funo endcrinoreprodutiva feminina e masculina. Fatores fisiolgicos so causados por uma possvel interao das DAE sobre o eixo hipotlamo-hipofisrio, agindo sobre os hormnios de liberao hipotalmicos bem como atravs de induo da sntese enzimtica heptica, interferindo com o metabolismo dos esterides. A ocorrncia de crises epilpticas pode estar associada alterao dos nveis de hormnio adrenocorticotrfico, a cortisol, a gonadotrofinas e, principalmente, prolactina, cujo aumento ocorre imediatamente aps crises generalizadas tnico-clnicas (ao redor de 80%) e crises parciais complexas (ao redor de 45%). H estudos evidenciando o aumento da globulina ligadora dos hormnios sexuais (SHBG) em mulheres tratadas com carbamazepina e com fenitona. Alm disso, ocorre diminuio da concentrao srica de sulfato de dehidroepiandrostenediona na vigncia do tratamento com carbamazepina ou com fenitona.
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Em estudo realizado por Isojrvi et al. (1993), observou-se, em pacientes epilpticas tratadas com valproato antes dos 20 anos, uma frequncia de 80% de ovrios policsticos ou de hiperandrogenismo comparada a de 27% de pacientes tratadas com outras drogas. Quando o tratamento foi iniciado aps os 20 anos, a freqncia de ovrios policsticos em pacientes tratadas com valproato foi de 56%, enquanto que em pacientes tratadas com outras drogas foi de 20%. Neste estudo com 238 mulheres, 20% apresentaram irregularidades menstruais no relacionadas com o tipo de crises epilpticas: 21% daquelas com crises primariamente generalizadas, 18% daquelas com crises parciais e 21% das pacientes com crises parciais secundariamente generalizadas. Nas mulheres normais, a freqncia de distrbios menstruais foi de 16%. Alteraes menstruais ocorreram em 45% das mulheres em monoterapia com valproato, em 19% com carbamazepina, em 15% daquelas com valproato + carbamazepina, em 11% das mulheres que faziam uso de outras DAE que no o valproato e em 13% de mulheres sem DAE. Estes autores concluram que metade das mulheres que recebeu valproato em monoterapia teve distrbios menstruais, enquanto que as que fizeram uso de carbamazepina ou de outras DAE tiveram taxa semelhante da populao normal. A hiptese de Isojrvi et al. (1998), correlacionando ovrios policsticos / hiperandrogenismo e o uso de valproato, seria que atravs do ganho de peso induzido pelo valproato existiria um aumento da resistncia insulnica com conseqente hiperinsulinemia, a qual seria responsvel por estimular as clulas tecais ovarianas a produzirem hormnios esteroidais. O aumento de andrgeno ocasionaria as alteraes morfolgicas ovarianas. Fenitona e carbamazepina associam-se menos SOP, por levarem induo enzimtica com aumento do metabolismo hormonal e ao aumento da sntese de globulinas transportadoras de hormnios sexuais (SHBG), resultando em diminuio srica da concentrao de andrgenos, de estrgenos e de progestagenos.

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Isojrvi et al. (1998) realizaram um estudo em 16 pacientes que apresentavam ovrios policsticos / hiperandrogenismo em uso de valproato no qual foi modificada a medicao para lamotrigina. Observou-se, ento, uma melhora da funo ovariana e reduo de peso no grupo de pacientes 12 que toleraram e tiveram suas crises controladas com a lamotrigina. A reversibilidade da obesidade centrpeta, da hiperinsulinemia, das anormalidades lipdicas (principalmente aumento de triglicrides), dos ovrios policsticos e do hiperandrogenismo com a substituio do valproato pela lamotrigina, em longo prazo, no s demonstra o aspecto causal do valproato como tambm prope uma alternativa teraputica. O valproato ainda a DAE de escolha para epilepsias generalizadas idiopticas. Entretanto, imprescindvel ao mdico, hoje, o acompanhamento da vida reprodutivo-endcrina da mulher, seja prpbere, pbere ou ps-pbere em uso de valproato, tanto na monitorizao da regularidade menstrual como nas sndromes acima apontadas. Embora os distrbios reprodutivo-endcrinos em mulheres com epilepsia sejam relacionados com DAE, eles tambm podem estar relacionados epilepsia de per si, ocorrendo em 13% a 25% das mulheres com epilepsias. Mikkonen et al. (2004), num estudo recente prospectivo em mulheres jovens, encontraram que os distrbios reprodutivo-endcrinos no foram diferentes nas pacientes com epilepsia na puberdade no tratadas com medicao e no grupo controle. Entretanto, o uso de DAE aumentou significantemente incidncia de SOP: 38% nas pacientes em uso de DAE (63% naquelas em uso de VPA e 25% em uso de CBZ ou de OXC); 6% nas pacientes sem medicao e 11% das mulheres controles.

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Qual o papel da menopausa ou do climatrio na evoluo das crises e no desenvolvimento de distrbios do metabolismo sseo?

46.

Poucos estudos avaliaram o efeito da menopausa ou do perodo perimenopausal (perimenopausa) no que diz respeito ao controle das crises epilpticas. Abbasi et al. (1999), estudando 61 pacientes observaram que no houve diferena significativa com relao freqncia e gravidade das crises nesse perodo. Vinte por cento das mulheres tiveram a primeira crise durante a menopausa. Harden et al. (1999) sugeriram que mudana hormonal que acompanha a menopausa pode exacerbar crises em algumas mulheres, particularmente naquelas que fizeram reposio de estrgenos. A presena de piora catamenial durante os ciclos menstruais parece estar associada diminuio das crises durante a perimenopausa. Parece que as DAE podem interferir no metabolismo da vitamina D, do clcio srico, do clcio urinrio, do parato-hormnio e da densidade mineral ssea. Entretanto, manifestao clnica de osteomalcia e de osteoporose durante o tratamento com DAE ainda controverso devida etiologia multifatorial e diferente magnitude do acometimento nos diversos cenrios das epilepsias. Distrbios da densidade mineral ssea tm sido bem documentados em pacientes, de ambos os sexos, com epilepsia em uso de DAE convencionais. A exata freqncia e a dimenso do problema no so conhecidas. Suplementao de clcio e vitamina D minimizam o problema.
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Qual a importncia e quais so as peculiaridades das epilepsias nos idosos?

A epilepsia o terceiro problema neurolgico mais comum em idosos, aps o acidente vascular cerebral (AVC) e a demncia. Com o progressivo crescimento da populao de idosos, j representando 5,7% no Brasil e 12,6% nos pases desenvolvidos, o conhecimento sobre epilepsia em idosos adquire importncia capital. As crises sintomticas agudas que ocorrem na vigncia de alteraes metablicas e de leses do sistema nervoso central (SNC) tm incidncia elevada em pacientes com 60 ou com mais anos de idade, tendo por principais etiologias: acidente vascular cerebral (AVC) (40%-50%), distrbio metablico sistmico (10%-15%), traumatismo crnio-enceflico (TCE) (5%-10%), abstinncia alcolica (5%-10%), infeco do SNC (5%10%) e intoxicaes (5%-10%). Destes pacientes, 30% apresentaro estado de mal epilptico (EME) e o risco de desenvolver epilepsia ento considervel, sendo, aps AVC ou TCE, de 30% nos casos com crises sintomticas agudas e de 10%-15% nos casos sem crises sintomticas agudas. As crises epilpticas no provocadas e a epilepsia recorrncia destas crises so complicaes tardias de leses cerebrais decorrentes de: AVC, TCE, tumores, distrbios txico-metablicos e doenas degenerativas, como demncia de Alzheimer. As crises generalizadas tendem a ocorrer em leses anxicas ou degenerativas do SNC. O estado de mal epilptico (EME) complicao freqente em idosos, com pico de incidncia dos 60-80 anos, tendo por apresentao mais freqente as crises tnico-clnicas generalizadas secundrias leso remota do SNC
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47.

(68%). O EME sutil de menor ocorrncia, encerrando pior prognstico pela maior gravidade da patologia de base. Outras causas so leso aguda do SNC, abstinncia alcolica e intoxicao por drogas. H alta morbimortalidade, sobretudo no EME sutil. Em pacientes idosos com estados confusionais sub-reptcios e inexplicveis, o EEG essencial para o diagnstico diferencial, tendo em mente as hipteses de EME de ausncia e EME confusional com descargas epileptiformes peridicas. Ramsay et al. (2003) sugeriram que, em pacientes idoso, h mais focos epileptognicos fora da regio temporal, apresentando menos auras tpicas de pacientes jovens, tais como: alucinaes olfativas e sensaes de djvu.

DIAGNSTICO
H grande dificuldade para o diagnstico das epilepsias em idosos, j que as crises so freqentemente no presenciadas ou vistas por leigos, sendo, muitas vezes, pouco valorizadas pelo paciente, pela famlia e at pelo prprio mdico, ou podendo ainda estarem mascaradas pelo quadro clnico da doena de base mais evidente ou grave. Os eventos costumam ser descritos de maneira deficiente, e os pacientes raramente so encaminhados ao neurologista e sendo, muitas vezes, difcil a correlao das crises com leses identificadas aos exames de neuroimagem. As crises mais freqentes so as parciais complexas (CPC), descritas como desligamentos e confuso mental recorrente, o que por si s j encerra a necessidade de se estabelecer diagnsticos diferenciais, dentre os quais impera o estado confusional agudo e os quadros demenciais. Apenas 25% dos pacientes tm crises tnico-clnicas generalizadas (CTCG). As CPC tendem a ter menos automatismos, e as crises parcias simples (CPS) ou auras so raras e, se presentes, inespecficas, quase sempre motoras e rpidas. A generalizao secundria e as crises parciais motoras facilitam o diagnstico. H muita confuso mental ps-ictal, inclusive com durao bastante prolongada.

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Num estudo retrospectivo de pacientes com epilepsia, com 60 ou mais anos de idade, a classificao das crises mostrou crises generalizadas em 17,4%, parciais em 76,3% e indeterminadas em 6,3%. Nas unidades de emergncia, freqente que pacientes idosos sejam levados por quadro clnico de confuso mental ou por outras alteraes do estado mental, ocasio em que primordial a hiptese diagnstica de estado epilptico, com suas apresentaes: status de ausncia em paciente com epilepsia generalizada idioptica preexistente, status de ausncia de novo de incio tardio precipitado por retirada de benzodiazepnicos, status parcial complexo em paciente com leso cerebral focal e status epilptico sutil em paciente comatoso representando fase final de status epilptico convulsivo. Nesses casos, a realizao de EEG de urgncia imperiosa para definio diagnstica e subseqente conduta adequada. O diagnstico diferencial mais freqente e mais difcil com a sncope, na qual o paciente apresenta palidez, sudorese, palpitaes, arritmias cardacas associadas e, geralmente, com breve recuperao da conscincia. No entanto, h os casos com maior durao, maior tempo para recuperao, posturas tnicas, desvio ocular, abalos clnicos e confuso mental decorrentes da hipxia cerebral transitria. O tilt-test, provocando os sintomas e o registro concomitante do EEG, por vezes se torna essencial, quando o diagnstico diferencial no pode ser feito seguramente em bases clnicas. Importante observar que o ps-ictal de idosos costuma ser prolongado por at mais de 24 horas e, eventualmente, at sete dias. O diagnstico de epilepsia nessa faixa etria eminentemente clnico, com nfase na histria clnica e na pormenorizao do evento por algum que o tenha presenciado, bem como por exame clnico geral e neurolgico. A monitorizao vdeo-eletrencefalogrfica prolongada pode ser til na definio dos casos cuja freqncia dos eventos seja alta e/ou de fcil induo. Teste teraputico com DAE conduta a ser evitada, sendo justificvel como medida de exceo em casos com alta probabilidade
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diagnstica de epilepsia, com risco elevado de recorrncia e com possibilidade de potenciais complicaes na vigncia de novos eventos; caso contrrio, optar por seguimento do paciente com reavaliao a curtos intervalos de tempo. O EEG tem papel no diagnstico diferencial com sncopes, ataques isqumicos transitrios, amnsia global transitria, distrbios de movimento e drop attacks. A monitorizao vdeo-EEG prolongada eficiente no diagnstico de epilepsia e no diferencial destes eventos com outros de etiologia no epilptica, dentre os quais os de etiologia psicognica. O resultado do EEG incerto como fator de risco para recorrncia de crises (inclusive aps retirada de DAE), na predio de mortalidade no padro PLEDS ps-AVC, assim como no conhecida a influncia das DAE nos achados do EEG e no so bem definidas as sndromes epilpticas em idosos. A avaliao por neuroimagem deve ser realizada em pacientes com crises epilpticas de incio recente ou crnicas recorrentes. O objetivo detectar e excluir causas potencialmente tratveis de epilepsia, como hematomas subdurais crnicos, tumores e infeces. Esta avaliao tem ainda valor prognstico no planejamento teraputico. Ressonncia magntica (RM) o procedimento de escolha na avaliao de epilepsia e de crises epilpticas devido sua maior resoluo e capacidade de deteco de processos patolgicos em geral, em relao tomografia computadorizada (TC), ficando esta reservada para as contra-indicaes RM marca-passo, prtese valvar e articular metlica, clip metlico intracraniano, claustrofobia e quadro clnicos instveis. Deve ser utilizado o contraste para aumentar a capacidade de deteco de leses, particularmente os meningiomas.

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TRATAMENTO
O tratamento medicamentoso das epilepsias em idosos geralmente bem sucedido, levando a bom controle das crises. So escassos os estudos sobre metabolismo das DAE entre idosos, principalmente os maiores de 85 anos, porm com forte evidncia de reduo da metabolizao das DAE em funo da reduo do volume heptico (at 20%), reduo de fluxo sangneo heptico (em 25-50%), reduo do metabolismo oxidativo do sistema citocromo P450 e reduo do clearence de creatinina (1% ao ano a partir dos 40 anos). H, ainda, aumento do volume de distribuio das DAE lipossolveis (benzodiazepnicos e barbitricos) e reduo nas hidrossolveis pelo decrscimo de massa corporal magra e pelo aumento proporcional de tecido adiposo, sobretudo nas mulheres, porm com pouca repercusso clnica. No h alterao significativa na absoro das DAE, estando as poucas alteraes existentes subordinadas ingesta alimentar, ao uso de drogas anticidas e dieta enteral, com alterao do pH ideal para absoro das DAE. Os idosos tm baixos nveis de albumina, reduzindo a ligao de drogas acidfilas, como VPA, DPH e CBZ, elevando seus respectivos nveis sricos (frao livre) e, portanto, suas toxicidades. A menor oxidao heptica reduz a metabolizao de: CBZ, DPH e PB. A menor filtrao glomerular renal de idosos, bem como a reduo da excreo tubular e do fluxo sangneo renal reduzem o clearence do PB. As drogas clssicas devem constituir primeira opo em pacientes epilpticos idosos, em funo do perfil de interaes medicamentosas, da experincia com o seu uso e do custo. Os critrios para escolha das drogas antiepilpticas em idosos devem incluir preo acessvel, farmacocintica favorvel preferncia para DAE com cintica linear interaes medicamentosas e presena de comorbidades.
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Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina, por exemplo, inibem o metabolismo de DPH e de CBZ, aumentando seus nveis sricos, alm de alterar a eficcia de antipsicticos e de anticoagulantes. Pacientes idosos, principalmente institucionalizados, apresentam hiponatremia decorrente de m ingesta diettica, de uso de diurticos e de antiinflamatrios no-hormonais, o que pode ser potencializado pela CBZ e pela oxcarbazepina (OXC). Embora se tenha cincia do risco de osteoporose inerente ao uso de CBZ e de DPH, principalmente no perodo ps-menopausa, com evidente perda de massa ssea e maior risco de fraturas patolgicas. Deve-se atentar para efeitos colaterais na esfera cardiovascular, com piora do controle de arritmias cardacas, alm de neuropatia perifrica. As doenas concomitantes mais freqentes so hipertenso arterial, diabetes mellitus e insuficincia cardaca, sendo que 80% dos idosos tm, pelo menos, uma doena sistmica alm das crises. Os dficits cognitivos e/ou alteraes do padro neurolgico habitual podem significar agravamento de doena associada, surgimento de nova doena ou interaes medicamentosas, sendo, portanto, importante conhecer todas as drogas utilizadas pelo paciente. Orientar o paciente a manter a mobilidade e independncia, autoconfiana, relao social e padres saudveis de sono, alimentao, repouso e exerccios, explicitando a existncia de tratamento efetivo para as crises e que estas no necessariamente encerram prognstico grave. A consulta mdica deve ser o momento para selar um vnculo com o paciente e com a famlia, o que garantir ou viabilizar boa adeso teraputica prestar informaes sobre esquema posolgico, interaes medicamentosas e conduta em caso de novas crises; orientar a manter a medicao em local de fcil acesso ao paciente e j separada nas doses a serem ministradas naquele dia, com conferncia peridica e superviso de um familiar ou de um responsvel.
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Assim, as recomendaes para seleo de DAE neste grupo etrio deve obedecer a alguns critrios, como o perfil de comorbidades e drogas concomitantes, tipo de crises e sndromes epilpticas, dosagem srica das fraes livres das drogas, facilidade de posologia (1-2 tomadas/dia), titulao das doses das DAE quando de sua introduo (tabela 15), manuteno da menor dose eficaz com padro tolervel de efeitos colaterais e interaes; em novos sintomas do SNC, considerar interao medicamentosa ou efeito colateral das DAE; considerar as drogas novas nas falhas teraputicas ou na intolerabilidade das DAE clssicas e uso de formulaes alternativas, se indicado (exemplo: solues orais nos distrbios de deglutio). Em suma, optar por drogas com: amplo espectro, boa tolerabilidade e padro favorvel de interao medicamentosa. As crises nicas ou isoladas no devem ser tratadas, exceto se generalizadas e prolongadas ou com causa bem definida. Nas crises sintomticas agudas, a medicao no dever ser mantida aps a fase aguda (mximo de 30 dias), devendo ser priorizado o controle da causa bsica. Pacientes com crises sintomticas agudas, aps AVC ou TCE, tm risco aumentado de desenvolver epilepsia, porm sem quaisquer evidncias de que o tratamento precoce previna o aparecimento tardio e recorrente das crises. Apenas neste caso fora da fase aguda e sem fatores desencadeantes devero ser iniciadas as DAE.
Tabela 15. Caracterizao das DAE em Idosos Dose inicial (mg/Kg/dia ou dose /dia) 4-6 2 3 25 mg/dia 150 mg/dia 25 mg/dia 5-10

Droga Carbamazepina Fenobarbital Fenitona Lamotrigina Oxcarbazepina Topiramato Valproato

Modificado de Mendes (2002)

Ligao Protenas 75-85% 50% 80-93% 50% 40% 80-95% 126

Eliminao Metabolizao Heptica CYP450 Heptica/Renal Heptica Renal Heptica Heptica (glucorinizao e betaoxidao)

ESTUDO COOPERATIVO DOS HOSPITAIS DE VETERANOS DE GUERRA DOS EUA

Um estudo randomizado, controlado, multicntrico, duplo-cego, avaliando as drogas CBZ 600 mg/dia, LTG 150 mg/dia e GBP 1500, ainda no publicado, porm apresentado no ltimo congresso americano de epilepsia (Ramsay et al., 2003), apresenta dados muito interessantes. Este ensaio clnico cooperativo DVA (Hospitais de Veteranos de Guerra), realizado em 18 centros, paralelo, duplo-cego comparou GBP, LTG e CBZ no tratamento de crises parciais recm-diagnosticadas em pacientes com 60 ou mais anos. A avaliao principal (primary outcome measure) foi o ndice de reteno em 12 meses, considerado uma medida tanto de eficcia como de tolerabilidade. As doses-alvo foram 1.500mg para GBP, 150mg para LTG e 600mg para CBZ. Ajuste de doses foi permitido para minimizar efeitos adversos ou para melhorar o controle de crises. Pacientes com efeitos colaterais e controle inadequado de crises foram retirados do estudo. A mdia de idade dos 594 introduzidos foi 72,3 anos. Os sintomas iniciais dos pacientes foram: distrbios de memria (17,7%), confuso (38,5%), alterao do estado mental (40,6%). Duzentos e quarenta pacientes (40,4%) completaram 12 meses, 297 (50%) terminaram precocemente e 57 (9,6%) permaneciam no estudo. Houve 29 mortes, 107 reaes adversas, 79 retiradas voluntrias e 22 no controlados pelas DAE do estudo. Dos que continuaram no estudo, 53,2% estavam livres de crises aos 12 meses. A taxa de pacientes livres de crises aos trs meses foi de 66% e de 58% aos seis meses. Os efeitos sistmicos foram: ganho de peso (55,3%), problemas gastrintestinais (29,5%), perda de peso (27,6%), hiponatremia (7,1%), impotncia (7,0%) e tanto trombocitopenia quanto neutropenia (0,4% cada). Com relao aos efeitos adversos de neurotoxicidade, observaram-se: sedao (44,3%), distrbio de marcha (28,4%), tontura (28,7%), declnio cognitivo (27,2%) e alteraes do humor e da afetividade (29,1%). Os tipos de crises foram 43% crises parciais complexas e 25% tnico-clnicas somente. As etiologias mais comuns foram: infarto cerebral (32%),
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desconhecida (24,7%), arterioesclerose cerebral (14,7%) e trauma craniano (6,8%). Condies mdicas associadas observadas incluam: hipertenso arterial (65,7%), AVC (51,7%), doena cardaca (47,8%), diabetes (28,2%), cncer ou antecedente de cncer (23,9%). Os principais achados com relao ao tratamento medicamentoso podem ser resumidos como LTG e GBP como medicaes melhores toleradas que a CBZ, porm a CBZ mostrou-se mais eficaz que as duas DAE. Assim, quando se deseja DAE melhores toleradas, LTG e GBP parecem mais adequadas; porm, quando se deseja mais eficcia, a CBZ parece mais indicada. Portanto, qual a concluso possvel deste importante estudo? Se desejar-se uma droga leve, iniciar com LTG ou com GBP e, se no controlar adequadamente as crises, mude para CBZ. Entretanto, se o controle das crises for o objetivo principal, o que geralmente , iniciar com CBZ com ajustes de perto para maximar a relao efeitos adversos/eficcia. Uma alternativa, ainda que no foi estudada formalmente nessa populao, a OXC. Esta DAE deve ser titulada lentamente e deve-se ficar atento hiponatremia, que deve ser monitorizada quando a sintomatologia assim o sugerir. Como princpio geral do tratamento medicamentoso para as epilepsias em idosos, deve-se iniciar em doses baixas, com titulao lenta, individualizao da escolha da DAE s caractersticas do paciente, evitar DAE com efeitos adversos sedativos ou cognitivos e utilizar as DAE, se possvel, em monoterapia.

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O que , como reconhecer, e qual a importncia da conduta rpida no tratamento do estado de mal epilptico?
Estado de mal epilptico (EME) uma emergncia neurolgica e mdica associado elevada morbidade e mortalidade.

48.

Definies de EME pela durao das crises em 60, em 10 e, mesmo, em 5 minutos tm sido propostas contra a clssica definio dos 30 minutos ou mais de crises contnuas ou repetitivas sem uma completa recuperao entre as crises. A importncia do tempo reside fundamentamente no prognstico. Assim, num grande estudo americano, quando o EME durou de 10 a 29 minutos, a mortalidade no trigsimo dia foi de 2,6% comparada com 19% nos pacientes com durao superior a 30 minutos. Alm do tempo de EME, dois outros fatores so decisivos para o prognstico: idade do paciente e etiologia. Quanto mais jovem, melhor o prognstico, exceto no perodo neonatal. A maioria dos protocolos de tratamento de EME determinada pelo tempo e trata de modo agressivo na primeira hora do EME com drogas endovenosas: benzodiazepnicos (no nosso meio, diazepam ou midazolam), fenitona ou fenobarbital hidrossolvel. Caso de EME refratrio, isto , no responsivos s medicaes convencionais deve-se infundir continuamente midazolam ou induzir anestesia com barbitricos ou propofol. Na monitorizao do EME, o EEG tem papel primordial para detectar crises subclnicas, como ocorre no chamado EME sutil, onde acontece uma dissociao eletroclnica, isto , persistem as crises eletrogrficas com poucas ou com nenhuma manifestao clnica. Estes pacientes devem ser tratados agressivamente, sendo o prognstico pior que no EME convulsivo.
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A grande perspectiva clnica na preveno ou no tratamento precoce do EME a utilizao de drogas antes de o paciente chegar ao pronto-socorro e evitar as conseqncias sistmicas decorrentes da ativao autonmica massiva, com taquicardia, hipertermia, hiperglicemia, acidose ltica e hipertenso arterial. Numa fase mais avanada, temos o comprometimento da perfuso cerebral, hipotermia, hipoglicemia e a exacerbao de complicaes sistmicas e neurolgicas. Na tabela abaixo, esto listados os principais tipos de EME. Em pacientes com agrupamento de crises ou com antecedentes de EME, freqentemente propomos o uso intermitente de clobazam, to logo seja possvel, por via oral ou retal.

Tabela 16. EME - classificao clnica EME generalizado 1. Convulsivo Tnico-clnico Mioclnico Tnico Clnico 2. No convulsivo ou eme de ausncia EME focal 1. Parcial simples Motor Somatosensitivo Sintomas visuais Autonmico Com afasia ou disfasia 2. Parcial complexo ou no convulsivo focal EME unilateral

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Como orientar um paciente com relao direo de veculos, ao uso de bebida alcolica e atividade fsica?
DIREO DE VECULOS

49.

A carteira de motorista importante no s para manter o trabalho e a vida social como para a sensao de independncia e de normalidade do indivduo. Para poder dirigir veculos, o paciente deve ter suas crises controladas e no ter efeitos adversos que comprometam seu desempenho, tais como: sedao, alteraes de equilbrio e reflexos. A maioria dos estados americanos e de pases europeus permite que as pessoas com epilepsia dirijam veculos se estiverem sem crises e em uso de medicao h, pelo menos, seis meses ou um ano. A incidncia de acidentes com pessoas com epilepsia bem controlada parece no ser maior que na populao em geral. A anlise da permisso ao paciente para dirigir veculos automotores individual e deve levar em conta muitos elementos, dentre eles, fatores favorveis, como: crises parciais simples que no interfiram na habilidade motora, crises com auras prolongadas, crises exclusivamente noturnas, crises com fatores desencadeantes especficos ou fatores desfavorveis, tais como: no aderncia ao tratamento, falta de credibilidade do paciente, abuso de lcool ou de outras drogas, leso cerebral e antecedente de dirigir inadequadamente ou de ter acidentes.

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A legislao brasileira, infelizmente, ultrapassada e no contempla a direo de veculos automotores para pacientes com epilepsia (ativa ou no) ou para pessoas que fazem uso de drogas que agem no sistema nervoso central. O novo Cdigo Nacional de Trnsito no modificou tais normas, porm permitiu que os departamentos estaduais regulassem alguns aspectos desta condio. As recomendaes da Associao Brasileira de Medicina de Trfego (ABMT, 1991) para o DETRAN de So Paulo so: tempo mnimo de dois anos sem crises ou crises exclusivamente em sono, recomendao de no dirigir noite nem em estradas de pouco movimento, e no dirigir por ocasio de troca ou de retirada de medicao. A responsabilidade das informaes do paciente, cabendo ao mdico a orientao. Na prtica, a legislao no efetiva e o mdico, dentro das suas claras limitaes, desempenha papel determinante na orientao do paciente.

BEBIDA ALCOLICA
De modo geral, prefere-se e, com certeza, mais saudvel que a pessoa com epilepsia no faa uso abusivo de lcool. Porm, o uso do lcool pode ser visto como um fator social inevitvel na sociedade atual e a sua restrio total pode levar m aderncia, a omisses, a mentiras e a relacionamento desarmonioso com o paciente. No h evidncias cientficas de que o uso moderado de bebida alcolica ocasione piora do controle das crises epilpticas, exceto em circunstncias especiais. Assim, sugerimos evitar o uso de bebidas destiladas e a alternativa de bebidas fermentadas. Preferencialmente, associadas a alimentos, evitando o consumo de grande quantidade, e idealmente numa velocidade de ingesto lenta. Sempre bom lembrar que devem ser respeitadas as caractersticas individuais no que diz respeito quantidade de lcool. Deve-se enfatizar que a medicao antiepilptica no deve ser suspensa para a ingesto de bebida alcolica.

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ATIVIDADE FSICA
Poucos portadores de epilepsia praticam esportes. Freqentemente, so duas as justificativas para esse fato. A primeira que a existncia de epilepsia prova de um crebro relativamente vulnervel, e assim, traumas adicionais poderiam resultar em desgaste fsico do tecido, levando a um agravamento do quadro de base. A segunda seria um risco aumentado de crises durante a prtica esportiva. No h evidncias cientficas corroborando estas informaes. Face aos inmeros benefcios fsicos, psicossociais e sobre o controle das crises, j creditados ao exerccio fsico, acreditamos ser aconselhvel o encorajamento do paciente epilptico prtica de atividades fsicas. Contudo, existem contra-indicaes absolutas da prtica esportiva para epilpticos, como pra-quedismo, mergulho, alpinismo e outras atividades que envolvam risco de vida indubitvel, que no podem ser ignorados. Existem tambm contra-indicaes relativas que devem ser encaradas com bom senso, avaliando-se os casos individualmente. As crianas constituem um grupo especial no qual as atividades fsica e esportiva exercem um papel fundamental na integrao social e no desenvolvimento da personalidade. Restries rigorosas quanto participao em esportes aos jovens pacientes podem, em nossa opinio, resultar em prejuzo mais severo que a ocorrncia de uma crise ou duas. O tratamento moderno para epilepsia est comprometido no s com a preveno das crises, mas tambm, e no menos importante, com a preveno de desajuste social. Felizmente, este aspecto que est sendo valorizado entre os mdicos mais jovens e especializados, que so mais liberais quanto participao em esportes e em atividades escolares.

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Quando considerar a suspenso do tratamento medicamentoso das epilepsias?

50.

A deciso de parar a medicao deciso to importante quanto o incio do tratamento. Sendo uma condio crnica, a epilepsia geralmente demanda tratamento medicamentoso prolongado, o qual pode originar efeitos txicos e risco de morbidade, vastamente comentados na literatura. Por outro lado, a maioria dos pacientes com epilepsia apresenta remisso prolongada das crises em longo prazo, com ou sem medicao. Estudos realizados nas ltimas dcadas, sobre a retirada de DAE em adultos e em crianas aps controle prolongado de crises, tm demonstrado que a maioria dos pacientes permanecer sem crises aps retirar a medicao. Isso torna real a possibilidade da interrupo da droga para indivduos com epilepsia controlada por longos perodos. Para tomar a deciso de retirar a medicao, vrios fatores devem ser considerados: a histria natural da epilepsia, a probabilidade de que o paciente permanea sem crises aps a retirada da medicao, fatores de risco predispondo recorrncia, os riscos relacionados recorrncia de crises, o prognstico para controle de crises aps a recorrncia, o risco de recorrncia de crises em indivduos controlados sob o uso de medicao, riscos da terapia com DAE em longo prazo e a possibilidade de modificao do limiar epileptognico com a evoluo da epilepsia. Atualmente, aceito, de uma forma geral, que 70% a 80% dos indivduos que apresentam crises epilpticas entraro em remisso, a maioria precocemente, enquanto que 20% a 30% continuaro a apresentar crises recorrentes apesar do tratamento.

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Com relao poca da recorrncia de crise, conhecido que a grande maioria delas ocorre precocemente, muitas delas em relao direta com a retirada e a grande maioria at dois anos aps o incio da retirada da DAE. Shinnar & Gros-Tsur (2001) relatam que 60% a 90% das recorrncias ocorrem em um ano, e mais de 85% em cinco anos aps a retirada. conhecido que pacientes com epilepsia sintomtica remota tm menor probabilidade de tornarem-se controlados das crises com o uso de DAE e maior risco de recorrncia aps a retirada da medicao. Entretanto, Shinnar et al. (1994) demonstraram que mais da metade das crianas com epilepsia sintomtica remota controlada permaneceram sem crises aps a retirada da DAE. A sndrome eletroclnica, quando possvel de ser identificada, pode ser til na definio do prognstico aps a interrupo das DAE. Shinnar et al. (1994) mostraram diferena surpreendente nos riscos de recorrncia dependendo da sndrome: nenhuma recorrncia nos 14 pacientes com epilepsia rolndica benigna, 100% de recorrncia nos quatro pacientes com epilepsia mioclnica juvenil. Nas outras sndromes, as taxas foram variveis: 19% de 26 pacientes com epilepsia ausncia da infncia, 25% de quatro pacientes com epilepsia occipital benigna, 43% de sete pacientes com epilepsia do lobo temporal. At o presente momento, h uma preponderncia de evidncias indicando que padres eletrencefalogrficos anormais constituem fator de risco para a recorrncia em crianas com epilepsia criptognica, mas no para aquelas com epilepsia sintomtica remota. Em adultos, os dados so inconclusivos, mas sugerem uma associao entre anormalidades eletrencefalogrficas e um modesto aumento no risco de recorrncia. Algumas sndromes eletroclnicas especiais correlacionam-se intensamente com risco de recorrncia de crises aps a retirada da medicao. Alguns estudos demonstraram que a maior durao da epilepsia um confivel fator preditivo para a recorrncia de crises aps a retirada da DAE.
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Berg, Shinnar & Chadwick (1998) sugerem que um esquema razovel de retirada de uma DAE pode ser feito entre quatro e oito semanas, baseado na droga individual, nos nveis sricos e na preferncia individual. Para pacientes com mais que uma DAE, estes autores sugerem retirar completamente uma droga, segundo o esquema referido, aguardar um ms e, ento, retirar a segunda. Schmidt & Gram (1996) sugerem diminuies mensais de 100mg para a carbamazepina, de 300mg para a oxcarbazepina, de 25mg a 30 mg para o fenobarbital, de 50mg para a fenitona e de 200mg para o valproato de sdio.

RISCOS DA TERAPIA COM DAE EM LONGO PRAZO

Estes constituem o principal argumento para a interrupo das DAE nos pacientes com epilepsia controlada. O uso crnico das DAE pode estar associado a efeitos adversos, ao contrrio do que muitas vezes pensam os pacientes bem adaptados medicao. As conseqncias em longo prazo das DAE so motivo de ampla discusso na literatura e, no paciente com epilepsia controlada, so mais importantes que os efeitos idiossincrsicos e dose-dependentes. Elas compreendem a toxicidade sistmica (metablica, para a pele, tecido conjuntivo, sistema imunolgico, etc.) e neurolgica. Os efeitos cognitivos e comportamentais, j reconhecidos pelo Comit em Drogas da Academia Americana de Pediatria (1995), vm sendo crescentemente reconhecidos, e embora dose-dependentes, tambm ocorrem quando a DAE est em nveis teraputicos ou subteraputicos. Entretanto, estudos recentes em crianas e em idosos no demonstraram alteraes significativas na cognio, com o uso de DAE. As DAE podem interagir com outros medicamentos, atenuando a eficcia teraputica dos mesmos, como ocorre com os contraceptivos orais, e aumentando a toxicidade de outros. Para as mulheres em idade frtil, ainda se faz importante o risco de teratogenicidade das DAE.

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Outra conseqncia da manuteno das DAE a possibilidade de comprometimento do desenvolvimento psicossocial, j que o paciente, a famlia e a sociedade podem associar o uso crnico de medicao doena incapacitante. Alm disso, o tratamento medicamentoso e a assistncia mdica contnuos podem dificultar a aquisio da carteira de habilitao e emprego.

CONCLUSES:
1. A suspenso das DAE benfica para a maioria dos pacientes com epilepsia controlada por, pelo menos, dois anos. 2. Crianas, em situaes especiais, podem ser submetidas retirada das DAE com sucesso, aps perodos de controle de crises to curtos quanto 12 meses. 3. A retirada da DAE deve ser tentada mesmo para aqueles casos de maior risco de recorrncia, como nas epilepsias sintomticas, j que boa parte destes indivduos permanecer sem crises. 4. A deciso da interrupo da medicao deve ser sempre cuidadosa e individualizada, pesando-se tanto os riscos de uma possvel recorrncia como aqueles da manuteno da DAE. 5. O mdico deve prover o paciente e sua famlia das informaes necessrias para uma discusso da situao e para a tomada da deciso. O teste da retirada deve ser proposto, respeitando sempre a opinio do paciente. 6. Os benefcios da interrupo das DAE em crianas e em adolescentes certamente superam os riscos, estimulando uma conduta mais agressiva quanto retirada nestes casos.

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7. As conseqncias psicossociais da recorrncia de crises em adultos so motivo de dificuldade e, muitas vezes, de impedimento para a deciso da retirada. 8. No h suporte cientfico de que a recorrncia de crises aps a interrupo das DAE afete a evoluo da epilepsia ou a futura resposta s medicaes. 9. A epilepsia mioclnica juvenil parece ser a nica sndrome epilptica na qual a suspenso da DAE est contra-indicada, devido elevada taxa de recidiva (90%). 10. At o momento, no h justificativa para o incentivo retirada parcial e para o uso de subdoses de DAE em pacientes com crises controladas.

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Qual o prognstico das epilepsias e o risco de morte?

PROGNSTICO
Prognstico em epilepsia pode ser definido como a probabilidade do paciente entrar num perodo de remisso das crises. Remisso completa das crises a meta principal tanto para o paciente como para o mdico. Para se estabelecer o prognstico das epilepsias, importante observar que a anlise de diferentes grupos de pacientes leva a concluses muito diversas. Os primeiros estudos at 1968 mostraram, baseados em casusticas de pacientes de clnicas hospitalares, que apenas um tero, aproximadamente, dos pacientes ficava livre de crises por um perodo de dois a quatro anos. Estudos posteriores (aps 1968) mostraram remisso de crises em, aproximadamente, dois teros dos pacientes, principalmente nos estudos em que a populao estudada era de comunidades e no de clnicas hospitalares. Quatro destes estudos mostraram remisso das crises em, respectivamente, 70%, 70%, 75% e 68% dos pacientes. Este ltimo estudo foi prospectivo e mostrou que 86% de 564 pacientes com epilepsia tiveram remisso por trs anos; e 68%, por cinco anos. Portanto, estes estudos mostram que a maioria dos pacientes com epilepsia tem um prognstico bom ou excelente em longo prazo.

51.

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FATORES PROGNSTICOS
Tipos de epilepsias
O prognstico das epilepsias evidentemente depende da sndrome epilptica. Ns sabemos que o prognstico da epilepsia com foco rolndico excelente, com remisso espontnea na adolescncia. Sabemos ainda que as epilepsias idiopticas, sejam generalizadas ou focais, tm bom prognstico com relao ao controle das crises. Mais difcil prever o prognstico das epilepsias sintomticas ou criptogncias. Portanto, estes estudos mostram que a maioria dos pacientes com epilepsia tem um prognstico bom ou excelente em longo prazo.

Etiologia
Crises associadas com leso adquirida do sistema nervoso central ps-natal so mais provveis de recorrerem que as crises em que a causa no determinada. Annegers et al.(1979) relataram que a probabilidade de ficar cinco anos livres de crises depois de 20 anos foi de 74% para pacientes com epilepsias idiopticas comparada com menor ndice nas epilepsias sintomticas. Pacientes com disfunes neurolgicas ao nascimento conseguiram remisso em 46% depois de 20 anos. A maioria dos estudos mostra que o controle das crises obtido em menos pacientes com significantes distrbios neurolgicos ou psiquitricos. Semah et al.(1998) mostraram a importncia da sndrome epilptica e da etiologia no prognstico das epilepsias. Estes autores tambm relacionaram a presena da esclerose hipocampal com a intratabilidade das crises.

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Tipos de crises
Como o tipo de crise est geralmente ligado etiologia, no costuma ser um bom parmetro para o prognstico. De modo geral, h um leve pior prognstico para pacientes com crises parciais. Curiosamente, Shafer et al.(1988) no encontraram, em Rochester, diferentes prognsticos para os pacientes com crises parciais complexas em relao a outros tipos de crises.

EEG
controverso. Correlaciona-se com a etiologia e com outros fatores, tais como: idade, freqncia das crises, e deve ser encarado como uma medida indireta do prognstico.

Epilepsia recm-diagnosticada
Em geral, tem melhor prognstico com taxa de controle de crises em um ano de 58% a 95%, sendo a maioria entre 65% e 80%. O tipo de crise um bom preditor do prognstico para o controle das crises. Mattson et al. (1985) encontraram o controle de 16%-43% dos pacientes com crises parciais complexas e 48%-53% das crises secundariamente generalizadas. Dez anos depois do diagnstico, 65% dos pacientes estavam em remisso de suas crises e, 15 anos aps, 76%. Cockerell et al.(1994), seguindo 792 pacientes, encontraram 71% livres de crises por cinco anos num seguimento de nove anos.

Epilepsia crnica
Somente 20% dos pacientes com epilepsia crnica ficam livres de crises. Algumas sndromes epilpticas tm prognstico sabidamente reservados: convulses neonatais, sndrome de West, sndrome de Lennox-Gastaut,
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epilepsia mioclnica grave da infncia, epilepsia parcial contnua (atualmente muitas formas reconhecidas como encefalite de Rasmussen), epilepsia mioclnica progressiva, epilepsias associadas a dficits neurolgicos desde o nascimento (sndrome de Sturge-Weber, esclerose tuberosa, malformaes, paralisia cerebral, distrbios graves do desenvolvimento cerebral, como ditrbios de migrao neuronal).

Prognstico bom ou excelente

Corresponde a 50%-70% dos pacientes com epilepsia. 20% a 30% so pessoas que apresentam crises ou sndromes benignas e autolimitadas. Geralmente, ocorrem poucas crises e h remisso espontnea. Incluem-se aqui as convulses neonatais benignas, as crises do quinto dia, as epilepsias parcias benignas, a epilepsia mioclnica benigna da infncia e crises precipitadas de modo especfico (crises sintomticas agudas, crises induzidas por drogas e convulses febris). Tm bom prognstico, ainda, as epilepsias generalizadas idiopticas (epilepsia ausncia infantil, epilepsia com crises tnico-clnicas ao despertar, crises tnico-clnicas generalizadas inespecficas sem sinais neurolgicos ou anormalidade em exames complementares) e algumas epilepsias parciais criptognicas ou sintomticas, por exemplo, de etiologia cisticerctica.

MORTE SBITA
Pessoas com epilepsia parecem ter um risco aumentado para morte sbita. O risco de morte sbita na populao em geral da ordem de um a dois por 10.000 pessoas por ano. O risco na populao com epilepsia (com grande proporo de crises infreqentes) de 3 a 15 por 10.000 pessoas por ano. Por outro lado, o risco na populao com epilepsia de clnicas especializadas da ordem de 20-40/10.000 por ano, entre pacientes
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encaminhados a clnicas de epilepsia de 50-60/10.000 por ano, entre candidatos cirrgicos de 90/10.000 por ano e de pessoas que falharam no tratamento cirrgico para epilepsia de 150/10.000 por ano de seguimento. Embora estes dados sugiram que o risco de morte sbita esteja relacionado com a gravidade da epilepsia, parece que a falta do controle das crises ou fatores a ela relacionados estejam mais ligados ao risco de morte sbita.

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