Tese Lázaro Cristianepinheiro 2016 001 BAHIANA

ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA E SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM

MEDICINA E SAÚDE HUMANA
CRISTIANE PINHEIRO LÁZARO
CONSTRUÇÃO DE ESCALA PARA AVALIAR O

COMPORTAMENTO ALIMENTAR DE INDIVÍDUOS COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA)
TESE DE DOUTORADO
Salvador
2016

COMPORTAMENTO ALIMENTAR DE INDIVÍDUOS COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA)
Tese apresentada ao programa de Pós-

Graduação Stricto Sensu em Medicina e Saúde
Humana da Escola de Medicina e Saúde
Pública como requisito parcial para a obtenção
do Título de Doutora em Medicina e Saúde
Humana.
Orientadora: Profa. Dra Milena Pereira Pondé
Salvador
2016
Ficha Catalográfica elaborada pelo
Sistema Integrado de Bibliotecas da EBMSP
L431 Lázaro, Cristiane Pinheiro

Construção de escala para avaliar o comportamento alimentar de indivíduos
com transtorno do espectro do autismo (TEA). / Cristiane Pinheiro Lázaro. –
Salvador. 2016.
142. il.
Orientadora: Profa. Dra. Milena Pereira Pondé
Tese (doutorado) apresentada à Escola Bahiana de Medicina e Saúde

Pública. Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana.
Inclui bibliografia
1.Autismo. 2. Comportamento alimentar. 3.Escala. I. Título.
CDU: 616.89

COMPORTAMENTO ALIMENTAR DE INDIVÍDUOS
COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA)
Tese apresentada ao programa de Pós-

Graduação Stricto Sensu em Medicina e Saúde
Humana da Escola de Medicina e Saúde
Pública como requisito parcial para a obtenção
do Título de Doutora em Medicina e Saúde
Humana.
Salvador, 22 de Julho de 2016
BANCA EXAMINADORA
Professora Doutora Mônica Ramos Daltro

Doutora em Medicina e Saúde Humana, pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública - EBMSP
Docente da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP)
Professor. Doutor Luiz Erlon A. Rodrigues

Doutor em Medicina pela Universidade Federal da Bahia - UFBA
Professora Doutora Marilda Castelar

Doutora em Psicologia Social, pela Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP
Professora Doutora Nayara Argollo

Doutora em Medicina pela Universidade Federal da Bahia - UFBA
Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Professora Doutora Rosa Garcia

Doutora em Medicina pela Universidade Federal da Bahia - UFBA
Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
A DEUS, que me carregou quando faltaram forças.
AGRADECIMENTOS
Ao finalizar esta importante etapa da minha vida, não poderia deixar de expressar o mais
profundo agradecimento a todos aqueles que me apoiaram nesta longa caminhada e
contribuíram para a realização deste trabalho.
Aos meus pais Adilson e Cora, que dignamente me apresentaram à importância da família e ao
caminho da honestidade e persistência.
À minha orientadora, Dra. Milena Pereira Pondé, o meu maior agradecimento por toda a
disponibilidade e orientação prestada, pelo apoio incondicional e compreensão que sempre
manifestou.
Ao professor e amigo, Dr. Erlon Rodrigues, pelo incentivo e exemplo de competência e

perseverança, não apenas no campo científico, mas também à frente as adversidades da vida.
A Rita Brazil, aos colaboradores e aos pais da Associação dos Amigos do Autista da Bahia
(AMA-BA) que tornaram possível a produção do presente trabalho.
À CAPES pelo apoio financeiro.
Aos funcionários da Pós Graduação da Escola Bahiana de Medicina, pelo apoio e

profissionalismo durante todos esses anos.
“É muito melhor lançar-se em busca de
conquistas grandiosas, mesmo expondo-se ao
fracasso, do que alinhar-se com os pobres de
espírito, que nem gozam muito nem sofrem
muito, porque vivem numa penumbra cinzenta,
onde não conhecem nem vitória, nem derrota.”
(Theodore Roosevelt)
RESUMO
No transtorno do espectro do autismo (TEA) são observados sintomas relacionados a déficit na

interação social recíproca e na comunicação verbal e não verbal, assim como padrão de
comportamento repetitivo, estereotipado e com interesses restritos. Pais e cuidadores relatam
hábitos peculiares relacionados aos alimentos e ao ato comer. Problemas gastrintestinais,
disfunções sensoriais, recusa e seletividade alimentar relacionados à textura, ao cheiro e ao
sabor, inflexibilidade quanto ao uso de utensílios, marcas e embalagens, além de problemas
comportamentais durante as refeições, impactam negativamente na saúde desta população. O
objetivo do projeto foi desenvolver a primeira escala brasileira para avaliar o comportamento
alimentar de indivíduos com transtornos do espectro do autismo. Na escala proposta, os
problemas sensoriais, gastrintestinais, os comportamentos ritualísticos e repetitivos
característicos do transtorno são explorados de forma mais ampla em relação aos estudos
anteriores, possibilitando correlacionar os problemas alimentares específicos com outros
aspectos da clínica, epidemiologia e genética do TEA. Outro aspecto a ressaltar desta escala é
que a formulação dos itens teve como o ponto de partida o que os pais e cuidadores
consideravam problemático no comportamento alimentar, acrescentando em seguida
informações obtidas da literatura de referência e de especialistas em disciplinas diversas
(neuropediatria, terapia ocupacional, psicologia, psiquiatria, fonoaudiologia e nutrição) com
experiência clínica no atendimento e diagnóstico de indivíduos com TEA.
Palavras-chave: Autismo. Comportamento alimentar. Escala

ABSTRACT
In autism spectrum disorder (ASD) symptoms are observed related to deficits in reciprocal
social interaction and verbal and nonverbal communication, and repetitive pattern of behavior,
stereotyped and restricted interests. Parents and caregivers have reported peculiar habits related
to food and eating act. gastrointestinal problems, sensory dysfunction, refuse and food
selectivity related to the texture, the smell and taste, inflexibility regarding the use of utensils,
brands and packaging, as well as behavioral problems during meals, impact negatively on the
health of this population. The aim of the project was to develop the first Brazilian scale to
evaluate the eating behavior of individuals with autism spectrum disorders. The proposed scale,
sensory, gastrointestinal problems, characteristic ritualistic and repetitive disorder behaviors
are explored more broadly compared to previous studies, making it possible to correlate the
specific food problems with other aspects of clinical, epidemiology and genetics of ASD.
Another aspect to highlight this scale is that the wording of the items had as the starting point
what parents and caregivers considered problematic eating behavior, then added, information
obtained from reference literature and experts in various disciplines (pediatric neurology,
occupational therapy, psychology, psychiatry, speech therapy and nutrition) with clinical
experience in the care and diagnosis of individuals with ASD.
Key-word: Autism. Food behavior. Scale

LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 – Característica dos estudos incluídos na revisão ................................................ 47

Quadro 2 – Origem das dimensões da escala....................................................................... 86
Quadro 3 – Definição das dimensões da escala e os seus respectivos descritores .............. 87
Quadro 4 – Primeira versão da escala: distribuição dos 51 itens nas respectivas
dimensões .......................................................................................................... 88
Quadro 5 – Resultados do julgamento dos juízes referente à dimensão
Motricidade na Mastigação ............................................................................... 91
Quadro 6 – Itens inseridos na escala por sugestão dos juízes referente à dimensão
Motricidade na Mastigação ............................................................................... 91
Seletividade Alimentar...................................................................................... 92
Quadro 8 – Resultados do julgamento dos juízes referente à dimensão Aspectos
Comportamentais .............................................................................................. 93
Sintomas Gastrointestinais ................................................................................ 93
Quadro 10 – Itens inseridos por sugestão dos juízes referente a dimensão
Sintomas Gastrointestinais ................................................................................ 94
Sensibilidade Sensorial ..................................................................................... 94
Habilidade nas Refeições .................................................................................. 94
Quadro 13 – Segunda versão da escala: distribuição dos 52 itens nas
respectivas dimensões ....................................................................................... 95
Quadro 14 – Segunda versão da Escala de Avaliação do Comportamento Alimentar .......... 95
Quadro 15 – Resultados das sugestões de modificações semânticas referente à
dimensão Motricidade na Mastigação .............................................................. 99
Quadro 16 – Resultados da análise semântica referente à dimensão
Seletividade Alimentar.................................................................................... 100
Aspectos Comportamentais ............................................................................ 101
Sintomas Gastrointestinais .............................................................................. 102
Quadro 19 – Resultados da análise semântica referente aos itens da dimensão
Sensibilidade Sensorial ................................................................................... 102
Habilidade nas Refeições ................................................................................ 102
Quadro 21 – Versão final da escala ..................................................................................... 104
Figura 1 – Estrutura da L-metionina ativada por S-adenosil-L-metionina ............................... 24

Figura 2 – Resíduo de 3-hidroxiprolina inserido numa cadeia polipeptídica ........................... 27
Figura 3 – Fases do estudo ....................................................................................................... 41
Figura 4 – Resultado da pesquisa bibliográfica nas bases de dados eletrônica ........................ 45
Figura 5 – Alguns aspectos observados na alimentação no TEA ............................................. 64
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADI-R Autism Diagnostic Interview-Revised
ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule
AGCC Ácidos Graxos de Cadeia Curta
AMA-BA Associação dos Amigos dos Autista/Bahia
ATP Trifosfato de Adenosina
BAMBI Brief Autism Mealtime Behavior Inventory
BDNF Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro
BPFAS Behavioral Pediatric Feeding Assessment Scale
CBCL Child Behavior Checklist
CEBQ Child Eating Behavior Questionnaire
CSHQ Children’s Sleep Habits Questionnaire
CTE Cadeia de Transporte de Elétrons
DSM-V Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais 5ª versão
ERRO Espécies Reativas de Oxigênio
GARS Gilliam Autism Rating Scale
GM-CSF Fator Estimulante de Colônia Granulócito/Macrófago
IFN-y Interferon Gama
IL Interleucina
IMC Índice de Massa Corporal
M-P-R Desenvolvimento Motor, Cognição e Linguagem Receptiva
NADPH Nicotinamida-Adenina Dinucleotídeo fosfato
PICA Desejo de ingerir coisas que não são consideradas alimentos
PLS-4 Preschool Language Scales-Fourth Edition
PMAS Parent Mealtime Action Scale
PSI-SF Parenting Stress Index-Short Form

QI Coeficiente de Inteligência
RBS-R Repetitive Behavior Scale-Revised
SRS Social Responsiveness Scale
STEP CHILD - Screening Tool for Feeding Problems
SWEAA SWedish Eating Assessment
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TDAH Transtorno de Déficit de Atenção Hiperatividade
TODO Transtorno Desafiante Opositor
TEA Transtorno do Espectro do Autismo
TGI Trato Gastrointestinal
TJ “Tight Junctions” (Junções Apertadas)
TNF- α Fator de Necrose Tumoral α
TOC - Transtorno Obsessivo Compulsivo
VABS-II Vineland Adaptive Behavior Scales-Second Edition
YAQ Youth/Adolescent Questionnaire

APRESENTAÇÃO
Ao concluir o curso de nutrição pela Universidade Federal Fluminense (UFF) em 1997,

iniciei a minha trajetória profissional trabalhando com suporte nutricional (dieta enteral e
parenteral), área em que atuei até 2007. Neste período tive a oportunidade de dar assistência e
acompanhar pacientes graves, com patologias crônicas no âmbito hospitalar e em domicílio,
realizando o desmame da dieta enteral e acompanhamento nutricional. O trabalho em muitos
momentos me estimulava na medida em que acompanhava a saída do paciente da UTI até a
completa alta domiciliar sob o ponto de vista da terapia nutricional.
Decorrente da necessidade de aprimorar a prestação de serviços de nutrição hospitalar

e domiciliar, cursei entre os anos de 2005 e 2006, o MBA em Gestão empresarial da Fundação
Getúlio Vargas (FGV). Eu dispunha de conhecimentos na área de nutrição, mas senti a
necessidade de desenvolver uma visão estratégica e capacidade de analisar e estruturar as
informações relacionadas à área de administração.
Desde a graduação eu alimentava o desejo de seguir a carreira acadêmica, mas julgava

necessário primeiro ter vivência profissional para não repetir apenas conceitos teóricos em
sala de aula. Tenho a plena convicção de que não basta ao professor conhecer conteúdos. O
verdadeiro professor precisa saber para que ensinar, o que ensinar e como ensinar. Paulo Freire
nos ensina que a teoria não dita à prática; em vez disso, ela serve para manter a prática ao
nosso alcance de forma a mediar e compreender de maneira crítica o tipo de práxis necessária
em um ambiente específico, em um momento particular. No ano de 2008, com um pouco mais
de vivência profissional, resolvi iniciar a minha capacitação na área acadêmica, me
submetendo à seleção para aluno especial do Mestrado em Saúde e Medicina Humana da
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) na linha de pesquisa em cardiologia.
Com o projeto já elaborado, ingressei oficialmente no curso no ano de 2009 e desenvolvi
estudo quantitativo sobre o efeito do consumo do leite de coco sobre o perfil de lipídico, com
o qual defendi a dissertação no ano de 2012.
No ano de 2013, como bolsista da CAPES, dei prosseguimento ao doutorado com a

proposta de continuar na linha cardiológica investigando as modificações bioquímicas
mediante o consumo de óleos regionais (óleo de dendê, leite de coco e azeite de oliva) sobre
perfil lipídico de indivíduos normocolesterolêmicos.
Em 2014 comecei a cursar a disciplina de métodos qualitativos e ao encerrar o semestre

foi-me sugerida a função de monitora, a fim de cumprir o estágio obrigatório em docência
imposto aos bolsistas da CAPES. Na proposta da referida monitoria, além de acompanhar e
auxiliar as atividades da disciplina dentro da sala de aula, constava a tarefa de desenvolver um
estudo qualitativo acerca do comportamento alimentar de indivíduos com autismo, uma vez
que a minha orientadora na disciplina desenvolvia como linha principal de pesquisa o autismo.
Desta forma, foi desenvolvido o estudo “Reflexos comportamentais de indivíduos com
transtorno do espectro do autismo sobre o perfil alimentar” na Associação de Amigos do
Autista (AMA-BA), onde, sob a orientação da Dra. Milena Pondé, já estava sendo executado
o projeto “Fenótipos do autismo e sintomas de ansiedade e depressão nos pais”. Esse foi um
momento desafiador em minha vida acadêmica e profissional, pois além de não ter experiência
em estudos qualitativos, também pouco sabia sobre o universo que envolvia o TEA. Junto com
o desafio surgiu o fascínio e a curiosidade por este transtorno, e sem abandonar os
conhecimentos anteriormente adquiridos junto à bioquímica, comecei a aliá-los ao TEA com
o auxílio do professor Luiz Erlon A. Rodrigues, que coordena o Laboratório de Pesquisas
Básicas da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).
Por problemas metodológicos, tive que abandonar o projeto que investigava a

influência do consumo de óleos regionais sobre o perfil lipídico, e em decorrência deste fato,
manifestei à Dra. Milena Pondé o desejo de migrar da linha de pesquisa em cardiologia para
neurociências e desenvolver um projeto ligado ao TEA. Decorrente desta nova parceria, e
agora como orientadora, Milena sugeriu a construção de um instrumento que pudesse avaliar
os problemas alimentares em torno dos indivíduos com TEA. Passei então um ano de intensa
submersão em três campos do conhecimento para mim novos: psicometria, métodos
qualitativos e autismo. Frequentei as reuniões científicas mensais do LABIRINTO; participei
de várias discussões clínicas no serviço de primeira consulta do LABIRINTO; discuti casos
de crianças com problemas alimentares com pedagogas e psicólogas que trabalhavam na
AAMA-BA; participei como observadora de atendimentos em grupo em clínica privada; fiz
orientações nutricionais como voluntária a pais de crianças com TEA no LABIRINTO e na
AAMA; fiz curso de integração sensorial em Campinas. No campo de metodologia qualitativa,
aprendi a fazer entrevistas não estruturadas e semi-estruturadas, compreendendo que a escuta
atenta privilegia o aparecimento de informações não suspeitadas pelo pesquisador; aprendi a
categorizar os conteúdos das entrevistas por mim transcritas e transformá-las em um
conhecimento novo. Aprendi a usar o N-Vivo, um instrumento que auxilia a categorização de
entrevistas. Enfim, através da mudança de campo no doutorado, desenvolvi frentes de
aprendizado que não suspeitava fazer ao iniciar essa trajetória.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 15
2 OBJETIVO PRINCIPAL ............................................................................................. 17
2.1 Objetivos Secundários .................................................................................................. 17
3 JUSTIFICATIVA .......................................................................................................... 18
4 PATOGÊNESE DO TEA ............................................................................................. 19
4.1 Doença e disfunção mitocondrial ................................................................................. 20
4.2 Desequilíbrio no estresse oxidativo .............................................................................. 22
4.3 Deficiências relacionadas à metilação ......................................................................... 24
4.4 Baixa desintoxicação de metais pesados...................................................................... 25
4.5 Alterações nos níveis de citocinas pró-inflamatórias ................................................. 25
4.6 Metabolismo dos peptídeos opiáceos derivados do glúten e da caseína ................... 27
4.7 Disfunção na permeabilidade intestinal ...................................................................... 29
4.8 Distúrbios relacionados ao trato gastrointestinal....................................................... 31
5 COMPORTAMENTO ALIMENTAR ........................................................................ 33
5.1 Problemas alimentares: nascimento à adolescência................................................... 35
5.2 Problemas alimentares no TEA ................................................................................... 36
5.3 Transtornos do processamento sensorial no TEA...................................................... 37
5.4 Comportamentos rígidos e repetitivos no TEA .......................................................... 39
5.5 Outros aspectos comportamentais do TEA ................................................................ 40
6 FASES DO ESTUDO .................................................................................................... 41
7 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA SOBRE INSTRUMENTOS
QUE AVALIAM O COMPORTAMENTO ALIMENTAR NO TEA ..................... 43
7.1 Metodologia ................................................................................................................... 44
7.1.1 Estratégia para busca de dados ........................................................................................ 44
7.1.2 Critério de inclusão ......................................................................................................... 45
7.1.3 Critério de exclusão......................................................................................................... 45
7.2 Resultados ...................................................................................................................... 45
7.2.1 Brief Autism Mealtime Behavior Inventory (BAMBI) .................................................. 48
7.2.2 Screening Tool for Feeding Problems (STEP-CHILD) .................................................. 50
7.2.3 The SWedish Eating Assessment (SWEAA) .................................................................. 52
7.2.4 Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale (BPFAS) ........................................... 53
7.3 Discussão e Conclusão .................................................................................................. 56
8 ESTUDO EXPLORATÓRIO E QUALITATIVO ..................................................... 60
8.1 Metodologia ................................................................................................................... 61
8.1.1 Tipo do estudo ................................................................................................................. 61
8.1.2 Local do estudo ............................................................................................................... 61
8.1.3 Sujeitos do estudo e critérios de elegibilidade ................................................................ 61
8.3 Resultados ...................................................................................................................... 63
8.4 Discussão ........................................................................................................................ 74
8.5 Conclusão ........................................................................................................................ 79
9 CONSTRUÇÃO DA ESCALA .................................................................................... 81
9.1 Dimensionalidade .......................................................................................................... 83
9.2 Análise teórica dos itens ............................................................................................... 84
9.3 Construção das especificações da escala: definição das dimensões e identificação
dos descritores do comportamento alimentar de indivíduos com TEA ................... 85
9.4 Construção dos itens referentes às dimensões e composição da primeira versão
da escala ......................................................................................................................... 87
9.5 Análise da validade do conteúdo dos itens (análise dos juízes) ................................. 88
9.6 Resultados da avaliação da análise semântica ............................................................ 98
9.7 Versão final da escala ................................................................................................. 103
10 DISCUSSÃO ................................................................................................................ 106
11 PERSPECTIVAS FUTURAS .................................................................................... 107
12 PROCEDIMENTOS ÉTICOS ................................................................................... 110
REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 111
APÊNDICES................................................................................................................ 128
15
1 INTRODUÇÃO
Responsável por atingir 0,6 a 1% da população mundial, o Transtorno do Espectro do

Autismo (TEA) (1), é a síndrome marcada por perturbações no desenvolvimento neurológico
ligado a vários comprometimentos funcionais(2). Nos casos mais graves, a sintomatologia se
manifesta antes da criança completar 12 meses e geralmente os sintomas persistem ao longo
da vida (3). Seu diagnóstico ocorre pela observação clínica porque não existem, até o presente
momento, exames específicos que permitam o diagnóstico(4).
De acordo com a quinta versão do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos

Mentais (DSM-V)(5), o TEA se caracteriza por déficit persistente na comunicação e interação
social, em diferentes contextos, associados a padrões de comportamentos, interesses ou
atividades restritas e é classificado em três níveis de gravidade. Dificuldades na
espontaneidade, imitação e jogos sociais, ausência na reciprocidade social e emocional são
comumente observados(6,7). Em relação à comunicação, ocorre atraso no desenvolvimento da
fala, uso estereotipado e repetitivo da linguagem, e inabilidade em iniciar e manter uma
conversação(8). Além disso, em casos de menor comprometimento na comunicação, manifesta-
se a inversão pronominal, a ecolalia imediata e tardia (6,8). Outra área comprometida refere-se
aos padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades. Estes podem ser
manifestados pela adesão inflexível as rotinas, rituais específicos e preocupação persistente
com partes de objetos em detrimento do objeto como um todo (7,3). Quando simples mudanças
são propostas em atividades cotidianas, frequentemente ocorrem manifestações de resistência
e sofrimento (4).
A manifestação de outros distúrbios neurobiológicos, a exemplo do Transtorno do

Déficit de Atenção Hiperatividade (TDAH) e do Transtorno Desafiante Opositor (TDO),
Epilepsia, deficiência intelectual, distúrbios do sono, hiperatividade, auto e
(9)
heteroagressividade e complicações genéticas (especialmente a síndrome do X Frágil)(10),
podem piorar significativamente o prognóstico do TEA. Ao avaliar a frequência dos sintomas
de TDAH no TEA. Outros autores(11) observaram maior comprometimento funcional nos
autistas que preencheram os critérios para o diagnóstico de TDAH. Os sintomas do Transtorno
Desafiante Opositor, a exemplo da agressividade, desafio e recusa a obedecer as solicitações
e regras, quando associados ao autismo parecem indicar um fenótipo distinto, exigindo
medidas terapêuticas específicas(12). Essas alterações de conduta também interferem no acesso
às medidas socioeducativas e principalmente na adaptação social. Já os comportamentos auto
16
e heteroagressivos parecem associados ao déficit cognitivo e pior prognóstico no que se refere

(13)
à adaptação social . Além dos fatos citados, a irritabilidade e as agressões, geram riscos
físicos para a criança, e exigem intervenções farmacológicas para a contenção destes
comportamentos (14,15).
Recentes estudos apoiam etiologia genética complexa e altamente heterogênea, aliada

(16)
à ação do meio ambiente em combinação com vários genes . O autismo não é entidade
nosológica discreta, mas dimensão sindrômica que varia tanto na intensidade da
sintomatologia central, como na presença de sintomas associados ou comórbidos, gerando
grande variedade nas manifestações clínicas. Desse modo, ao se pensar em fatores causais
relacionados ao TEA, deve-se levar em consideração diferentes apresentações fenotípicas e
neurobiológicas. Por isso, é importante que os instrumentos de avaliação identifiquem e
mensurem os sintomas centrais do TEA, e os sintomas comórbidos frequentemente
associados.
Até a presente data, a maioria das investigações sobre os problemas alimentares do

TEA focaram indicadores distintos. Alguns estudos avaliaram especificamente a seletividade
alimentar(17), enquanto outros abordaram problemas comportamentais e habilidades durante as
refeições(18). Essa diversidade limita a compreensão sobre a etiologia dos problemas que
cercam essa população, a taxa de prevalência e consequentemente dificulta as intervenções. O
desenvolvimento de medidas padronizadas para avaliação dos problemas alimentares em
indivíduos com TEA é fundamental para o avanço das pesquisas.
O primeiro passo, para a investigação das causas e fatores intervenientes no

comportamento alimentar do TEA, é possibilitar descrição detalhada desse comportamento.
Alguns instrumentos de avaliação foram criados com esse intuito, no entanto, não há escala
que contemple vários aspectos que podem influenciar este comportamento. Com base nessa
lacuna, propomos a elaboração de escala para avaliação do comportamento alimentar em
pessoas com TEA.
Previamente a elaboração da escala, foi realizada na fase inicial, revisão sistemática da

literatura sobre os instrumentos disponíveis na literatura (primeiro estudo), e posteriormente,
estudo exploratório e qualitativo sobre o comportamento alimentar (segundo estudo). Para
melhor compreensão, esses dados foram apresentados com a estrutura de artigo científico
(introdução, métodos, resultados e discussão) no Capítulo 7 e 8, respectivamente.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Principal
Construir escala para avaliar o comportamento alimentar de indivíduos com Transtorno

do Espectro do Autismo.
2.2 Objetivos Secundários
1. Revisar a literatura de forma sistemática e descrever os instrumentos existentes

que avaliam o comportamento alimentar de indivíduos com TEA;
2. Realizar estudo exploratório e qualitativo para investigar os problemas
alimentares de indivíduos com TEA.
3. Qualificar as queixas das mães sobre os distúrbios alimentares das crianças com
TEA;
4. Preencher lacuna na literatura científica sobre o comportamento alimentar no
TEA;
5. Fornecer instrumentos para futuras pesquisas e prática clínica.
18
3 JUSTIFICATIVA
Em recente artigo publicado na revista Lancet Psychiatry, os acadêmicos da Sociedade

Internacional para Pesquisa em Psiquiatria Nutricional descrevem o estado atual do modelo
de saúde mental como sendo focado essencialmente na Psicofarmacologia(19). Segundo os
mesmos autores, crescem a cada dia as evidências de que a nutrição é fator crucial, tão
importante para a psiquiatria como é para a cardiologia ou endocrinologia.
A fim de que se possa realizar intervenção eficaz no tratamento dos problemas

alimentares do TEA, o profissional pode se basear na observação direta de cada indivíduo.
Contudo, os instrumentos utilizados em pesquisas científicas que avaliam comportamentos
específicos, são úteis por serem rapidamente aplicados e não exigirem especialização. Devido
a sua praticabilidade, essas ferramentas servem como resumo das evidências clínicas
disponíveis, tanto para a comunidade científica como para os profissionais envolvidos no
diagnóstico, avaliação e implementação de novas intervenções(20). Para que os estudos possam
avaliar a relação entre transtornos alimentares no TEA, há necessidade de que seja elaborada
escala fidedigna e sensível às alterações do comportamento alimentar e os fatores
intervenientes.
19
4 PATOGÊNESE DO TEA
Fatores genéticos e ambientais têm sido associados à etiologia e fisiopatologia do TEA,

indicando etiologia multifatorial. Investigações diagnósticas mais tradicionais têm focado
principalmente nas causas cerebrais e nas genéticas. Outras pesquisas se concentram no papel
potencial de fatores bioquímicos e sistêmicos, que podem ser extrínsecos ao sistema nervoso,
mas ter efeitos secundários sobre o cérebro. O TEA tem sido associado a alterações no sistema
imunológico(21) e a diversos distúrbios metabólicos(22), a exemplo da elevação do estresse
oxidativo e deficiências relacionadas à metilação(23), anormalidades na função
mitocondrial(24), além da baixa desintoxicação de metais pesados do organismo(25). Outros
pesquisadores que estudaram cuidadosamente a cadeia transportadora de elétrons (CTE) nas
células imunológicas sugerem que cerca de 80% dos autistas exibem algum grau de
anormalidade em seu mecanismo(26,22) Esses distúrbios biológicos podem ter como causa
défices nutricionais. Contudo, em relação às outras patologias, a amplitude e a profundidade
dessas deficiências nutricionais, assim como as ineficiências ou disfunções bioquímicas,
podem afetar o funcionamento do sistema nervoso(27) e levar ao agravamento do transtorno(28).
A identificação da presença desses distúrbios é importante por permitir a triagem, tratamento
e possivelmente estratégias de prevenção e pode permitir a identificação de biomarcadores e
tratamentos direcionados para as anormalidades metabólicas, pois o fenótipo é diverso.
Nos parágrafos seguintes serão discutidas as evidências científicas dos principais

fatores bioquímicos e metabólicos que têm sido relacionados ao TEA, por afetarem
diretamente ou indiretamente o funcionamento do SNC:
4.1 Doença e disfunção mitocondrial;
4.2 Desequilíbrio no estresse oxidativo;
4.3 Deficiências relacionadas à metilação1;
4.4 Baixa desintoxicação de metais pesados;
4.5 Alterações nos níveis de citocinas pró-inflamatórias;
4.6 Metabolismo dos peptídios opiáceos derivados do glúten e da caseína;
4.7 Disfunção na permeabilidade intestinal;
4.8 Distúrbios relacionados ao trato gastrointestinal;
1
Metilação (transmetilação) refere-se à substituição de um átomo de hidrogênio pelo grupo metila, e pode estar
envolvido na regulação de expressão gênica, na função das proteínas, no metabolismo do RNA e de metais pesados.
20
4.1 Doença e disfunção mitocondrial
As mitocôndrias são orgânulos citoplasmáticos, de dupla membrana, cuja principal

função é sintetizar adenosina trifosfato (ATP), o mais importante transportador de energia nas
células aeróbias. A assinatura bioquímica da lesão mitocondrial surge na forma de metabólitos
que desviam hidrogênio ou elétrons da cadeira respiratória. A cadeira respiratória é uma das
etapas da respiração celular que ocorre no interior das mitocôndrias e se caracteriza pelo
transporte de elétrons. As funções da cadeia respiratória são: redução do oxigênio, formação
de H2O e liberação de energia livre. À medida que os elétrons fluem pela cadeia transportadora
de elétrons, eles perdem parte da energia livre, que em parte pode ser captada e armazenada
para a produção de ATP. Esse processo de síntese de ATP é denominado fosforilação
oxidativa. Os defeitos relativos à cadeia de transporte de elétrons são perigosos por reduzirem
a produção de energia e por aumentar em probabilidade, de que sejam geradas espécies
reativas de oxigênio (ERO), os radicais livres. Como nenhuma célula sobrevive sem defesa
eficaz, as mitocôndrias representam a linha de frente na defesa do organismo por estarem
diretamente envolvidas na ativação de vias ligadas à imunidade inata e no controle das
respostas inflamatórias(29). Desse modo, uma das mais importantes funções das mitocôndrias
refere-se à resposta metabólica às lesões(30). Assim, em indivíduos com distúrbios da função
mitocondrial, os órgãos e sistemas mais afetados são aqueles que demandam maior energia
(cérebro, coração, músculos e rins), incluindo o sistema imunológico, o sistema nervoso
central e periférico, o trato gastrointestinal e os músculos(24). É importante ressaltar que estes
são os órgãos e sistemas comumente afetados no TEA(24).
Sendo os únicos orgânulos em células de mamíferos com o próprio genoma, a

mitocôndria possui toda cadeia de transporte de elétrons codificada pelo DNA mitocondrial e
pelo DNA nuclear, os quais também codificam as enzimas mitocondriais que participam da
oxidação dos carboidratos e dos ácidos graxos. Assim, qualquer mutação que ocorra no
genoma, poderá prejudicar a função mitocondrial e causar várias deficiências(31). Além disso,
a cadeia de transporte de elétrons constitui a principal fonte das espécies reativas de
oxigênio(32), os radicais livres, que são desintoxicadas pelas enzimas superóxido dismutase,
glutationa oxidorredutase, catalase e peroxidase. A glutationa oxidorredutase, enzima
envolvida na oxidorredução da glutationa, responsável pela desintoxicação de metais pesados,
geralmente tóxicos para a biologia celular. Por atuar na defesa das células contra o ERO, ela
tem sido utilizada como biomarcador do estresse oxidativo(33). Quando ocorre diminuição no
21
teor dessas enzimas, principalmente da glutationa oxidorredutase, as células se tornam mais

vulneráveis ao estresse oxidativo(34) e podem desencadear a apoptose, que consiste na morte
celular programada. Com o aumento do teor das espécies reativas de oxigênio, a apoptose
inicia-se por duas maneiras: pela via extrínseca (citoplasmática) ou pela via intrínseca
(mitocondrial)(35). O início da apoptose induz a ativação da defesa mitocondrial, que remove
as células que não são mais necessárias e as lesões causadas por agentes patogênicos(36).
As mitocôndrias possuem um proteoma2 com 1500 proteínas, sendo que cerca de 1000
delas possuem funções catalíticas no metabolismo celular atuando como enzimas. Sob
condições fisiológicas normais, nutrientes e substratos metabólicos, são regulados por várias
dessas enzimas(32). Porém, quando as concentrações enzimáticas se modificam por causa de
infecções ou outras agressões, as mitocôndrias detectam a incompatibilidade entre a
concentração e a demanda no tecido atingido desvia o fluxo de elétrons e diminuem o consumo
de oxigênio (34). Quando esse consumo cai, a concentração de oxigênio na célula aumenta, os
processos de oxidoredução se modificam, e a biossíntese do DNA, RNA, lipídios complexos,
proteínas e polissacarídeos são reduzidos.
Estudos relacionando a ação do estresse oxidativo sobre as funções mitocondriais no

TEA sugerem desequilíbrio entre a geração das espécies reativas de oxigênio e o mecanismo
de defesa antioxidante motivados por alterações nas seguintes enzimas: redução da glutationa
peroxidase no plasma(23) e nos eritrócitos(37,23); menor proporção da glutationa reduzida em
relação a glutationa oxidada no citoplasma(29); diminuição das atividades da catalase,
peroxidase (34) e superóxido dismutase nos eritrócitos(37). A superóxido dismutase, a catalase
e a glutationa peroxidase, consideradas enzimas primárias, estão envolvidas diretamente na
eliminação das espécies reativas de oxigênio, e dependem de enzimas secundárias como a
glutationa redutase, a glicose-6-fosfato desidrogenase e da 6-fosfogliconato desidrogenase.
Para um bom desempenho de todo esse mecanismo, essas enzimas também necessitam de
cofatores metálicos (micronutrientes), a exemplo do selênio, ferro, cobre, zinco e
manganês(38). É possível supor que haja comprometimento em todo esse mecanismo de defesa
antioxidante, baseado nos registros de que pacientes com TEA possuem ingestão alimentar
cercada de restrições e déficits nutricionais (39,40,41).
Várias doenças associadas às mutações do DNA mitocondrial e do DNA nuclear

resultam em defeitos na função desses orgânulos ou na incapacidade de minimizar as
2
Proteoma refere-se ao conjunto total de proteínas expressas na célula em determinadas condições de tempo,
espaço, estado patológico e estímulos externos42
22
consequências do estresse oxidativo(43). As mutações do DNA e a consequente degradação de

proteínas, lipídios e ácidos nucléicos, provavelmente causados pela ação das espécies reativas
de oxigênio, estariam envolvidas na gênese das doenças mitocondriais.
Com relação à disfunção mitocondrial, ela pode ser classificada como primária ou
secundária. A primária geralmente refere-se à disfunção causada por defeito genético
diretamente envolvido na função dos sistemas mitocondriais responsáveis pela produção de
ATP, ao passo que a secundária se refere a outras anormalidades nos processos metabólicos
ou genéticos(43). Entre as causas das disfunções secundárias se destacam: o uso de
determinados medicamentos; ação de ácidos carboxílicos, a exemplo do ácido propiônico;
elevadas concentrações do fator de necrose tumoral α (TNF-α); deficiência de folato cerebral;
desnutrição; deficiência da vitamina B6 e ferro; elevação dos níveis de óxido nítrico;
deficiência da glutationa reduzida; estresse oxidativo; exposição a tóxicos ambientais(36).
A disfunção mitocondrial também tem sido associada ao TEA. Na metanálise realizada

os autores)(44) relataram que indivíduos autistas e com disfunção mitocondrial apresentavam
deficiências cognitivas e comportamentais mais graves, maior propensão à regressão no
desenvolvimento neurológico, convulsões e alterações gastrintestinais em comparação aos
indivíduos com TEA sem a disfunção mitocondrial.
4.2 Desequilíbrio no estresse oxidativo
A geração de espécies reativas de oxigênio constitui processo contínuo e fisiológico,

cumprindo papéis biológicos relevantes no organismo. Durante vários processos metabólicos,
esses radicais atuam como mediadores na transferência de elétrons em várias reações
bioquímicas, e sua produção em proporções adequadas possibilita a geração de ATP
(energia)(45). Todavia, quando sua produção se torna excessiva ou há redução na atuação dos
antioxidantes, esse desequilíbrio, nominado estresse oxidativo, resultará em danos ao DNA,
(27)
células e tecidos . Entretanto, de acordo com o mecanismo de blindagem oxidativa do
organismo, os defeitos funcionais e metabólicos nas células ocorrem antes do aumento das
espécies reativas de oxigênio e das modificações oxidativas)(32). Possivelmente o incremento
da produção desses radicais constitui a resposta à doença, e não a causa da mesma. Portanto,
não são as mudanças oxidativas que devem ser direcionadas à terapia, mas sim as condições
metabólicas que as criam. A identificação das causas química e dos fatores ambientais que
desencadeiam as reações do sistema imunológico é primordial para a saúde humana. Essa
23
perspectiva é relevante para as doenças crônicas não transmissíveis que vão desde as
coronarianas, o diabetes tipo 1 e 2, o câncer, aos transtornos neuropsiquiátricos a exemplo da
esquizofrenia, Alzheimer, Parkinson e o autismo(45, 32).
Evidências científicas indicam que a produção excessiva de espécies reativas de

oxigênio em conjunto com substâncias intermediárias (citocinas inflamatórias e proteases),
são responsáveis por várias lesões neurotóxicas(46) Essas lesões podem ocasionar a formação
anormal das redes neuronais e o desequilíbrio na neurotransmissão que estão no cerne no TEA.
Os neurônios são susceptíveis ao estresse oxidativo, e a sua capacidade de suportar a oxidação
é limitada por diversos fatores(34):
A. Elevado teor de substratos que são facilmente oxidados, a exemplo dos ácidos
graxos poliinsaturados;
B. Níveis relativamente baixos de antioxidantes;
C. Geração endógena das espécies reativas de oxigênio por intermédio de reações
que levam à produção do óxido nítrico, que é altamente tóxico para as células
em situações de estresse oxidativo.
O estresse oxidativo também pode afetar o funcionamento das células gliais, que são
responsáveis por fornecerem suporte e nutrição aos neurônios, e seu comprometimento pode
levar à vários efeitos deletérios sobre a função cerebral(27).
Amostras congeladas do cerebelo e do córtex temporal de autistas constatou várias

evidências da cronicidade do estresse oxidativo no sistema nervoso(47). Eles constataram a
redução no teor da enzima glutationa oxidorredutase, na relação glutationa oxidoredutase e
glutationa oxidada, diminuição da atividade da aconitase mitocondrial3, além de maiores
danos oxidativos à proteína do DNA mitocondrial. Esses resultados indicam menor capacidade
antioxidante do organismo e aumento do estresse oxidativo no cérebro dos autistas, o qual
consequentemente acarreta problemas funcionais.
3
Aconitase, enzima que transforma o citrato em isocitrato no cliclo de Krebs, é responsável pela única fonte de
NAPH reduzido intra mitocondrialmente, e, portanto, é extremamente importante nos processos biossintéticos
deste orgânulo citoplasmático.
24
4.3 Deficiências relacionadas à metilação
O termo metilação refere-se à substituição de um átomo de hidrogênio pelo grupo

metil. As reações de metilação estão envolvidas em importantes funções no organismo, a
exemplo da desintoxicação de metais pesados, metabolismo do RNA e regulação da expressão
gênica e da função das proteínas (23).
Estudos de metanálise sugerem que deficiências no metabolismo das transmetilações4

(23)
e transulfurações , associados ao enxofre contido nos aminoácidos metionina e cisteína,
estão envolvidos no desenvolvimento do TEA. Por ser essencial, a metionina deverá ser
suprida pela dieta, para que ocorra a síntese da cisteína. Ocorrendo deficiências nestas vias
metabólicas, a excreção de metais pesados (tóxicos) estará comprometida pelo fato da cisteína
ser limitante da produção de glutationa reduzida, antioxidante natural do organismo(48). Vários
precursores metabólicos da síntese da glutationa reduzida também se encontram diminuídos
no plasma de indivíduos com TEA, sugerindo comprometimento na síntese deste antioxidante
(49,48)
. Como consequência desta inibição metabólica, os autistas são mais sensíveis aos efeitos
tóxicos de metais pesados(25).
Além desses fatos, a transmetilação também está envolvida na regeneração e conversão

da metionina em S-adenosilmetionina, que é o cofator enzimático mais importante envolvido
na transferência de grupos metílicos utilizados na biossíntese do DNA, RNA, proteínas,
fosfolipídios, creatina e neurotransmissores(50) (Figura 1). Ela também é importante
componente neuroquímico, com grupo metil ligado ao enxofre, que está envolvido na
metilação de neurotransmissores que regulam o humor (19).
Figura 1 - Estrutura da L-metionina ativada por S-adenosil-L-metionina
4
Transmetilação: reação química que envolve a transferência de um grupo metil de uma substância para outra.
25
4.4 Baixa desintoxicação de metais pesados
Em função das reduzidas concentrações de antioxidantes no organismo, em parte pelo

baixo teor da glutationa que é a principal via para a remoção de metais tóxicos (pela excreção
subsequente nas fezes), indivíduos com TEA possuem baixa capacidade de desintoxicação(25).
A exposição a toxinas ambientais, incluindo metais pesados e produtos químicos, afetam
negativamente os sistemas de desintoxicação envolvendo a enzima glutationa(51) e
metalotioneína(52), dos quais o zinco e o selênio são cofatores chave (53)
. Baixos teores de
glutationa total desencadeada pelo aumento na exposição às toxinas do ambiente, diminuem a
atividade das células natural “Killer”, o que consequentemente, afeta o sistema imunológico dos
indivíduos com TEA(54). Evidências destes fatos foram observadas na urina e no sangue de
autistas. Em comparação com controles, essas amostras apresentavam quantidades maiores de
chumbo nos glóbulos vermelhos, e de estanho, tungstênio e chumbo na urina (25).
Outros trabalhos correlacionaram à proximidade de centrais produtivas de carvão,

campos agrícolas ricos em pesticidas (conhecidos como tóxicos químicos), e a poluição
atmosférica com a prevalência do TEA(55,56,57,58,59). Presume-se que as dificuldades de
desintoxicação também podem levar ao estresse oxidativo(60,61) e à disfunção do sistema
imunológico(62,63,64), exacerbando a apresentação fenotípica do TEA(44,34).
4.5 Alterações nos níveis de citocinas pró-inflamatórias
A plasticidade cerebral é a capacidade adaptativa do sistema nervoso de moldar-se

estrutural e funcionalmente diante de novos estímulos ou fatores ambientais (65). O processo é
dinâmico e coordenado, promovendo alterações estruturais complexas e funcionais sinápticas
e que se refletem na dinâmica das redes neuronais(66). Envolvido nessa dinâmica, os neurônios
estabelecem comunicações entre si por meio de sinapses que podem ser químicas ou elétricas.
Nas sinapses químicas, os neurotransmissores são mediadores químicos responsáveis pela
comunicação, e na elétrica ocorre a dispensa dos mediadores químicos e a neurotransmissão é
instaurada pela passagem de íons por meio das junções abertas (gap junctions)(65).
O controle homeostático desse sistema é realizado pela neuróglia, (micróglia e macróglia).

A maioria das doenças neurológicas é decorrente de falhas nesta homeostasia em resposta ao meio
ambiente (traumas, infecções e metais tóxicos), fatores endógenos ou sistêmicos(46). As células da
26
micróglia, por serem o elemento central desta homeostase em última instância, estão envolvidas
na patogênese de vários distúrbios neurológicos.
As células que constituem a micróglia são as únicas do sistema imunológico

localizadas no sistema nervoso e as primeiras a serem ativadas em resposta às infecções ou
danos teciduais no cérebro(67). Elas atuam como mediadoras primárias da inflamação,
participando da vigilância imune do sistema nervoso, da endocitose e da poda sináptica
durante o desenvolvimento neurológico normal(46), plasticidade e cognição(66).
A micróglia é ativada em resposta às alterações no ambiente causadas por receptores

purinérgicos e por componentes endógenos (incluindo ATP), liberados de células
lesionadas(67). Evidências indicam que a ativação anormal e de forma crônica da micróglia
contribui para o desenvolvimento e a progressão de doenças neurodegenerativas por induzir a
produção de citocinas pró-inflamatórias, a exemplo das interleucinas (IL-1), IL-6 e do TNF-α
(68)
. A ativação das células da micróglia é característica proeminente no autismo, e possui
complexa interação com as citocinas. Autores(69) descobriram que o aumento da IL-6 pode
modular comportamentos no TEA pelas deficiências na formação de sinapses,
desenvolvimento das espículas dendríticas e equilíbrio do circuito neuronal.
As citocinas são polipeptídios que incluem as interleucinas, quimiocinas, interferon,

fatores de necrose tumoral, e fatores de crescimento. Foi constatado que elas regulam o
crescimento e a proliferação das células do tecido neural e modulam a resposta do hospedeiro
à infecção, lesão e inflamação(67). No TEA os níveis de várias citocinas inflamatórias diferem
no soro, plasma, tecido cerebral e líquor cefalorraquidiano em comparação com controles(70,
68)
. Decorrente destes fatos, a capacidade imunológica do sistema nervoso dos autistas, pode
(68)
estar prejudicada pela produção e ativação da micróglia . Outros autores(69) avaliando a
anatomia do sistema nervoso, observaram anormalidades consistentes com alterações
neuroimunológicas, a exemplo da elevação das IL-6, IL-8, TNF-α, fator estimulante de colônia
granulócito/macrófago (GM-CSF) e interferon-gama (IFN-γ).
Quando as células da micróglia são ativadas, além da produção excessiva de citocinas

pró-inflamatórias como foi salientado, ocorre também o aumento na produção das espécies
reativas de oxigênio, que juntas podem inibir o metabolismo energético mitocondrial no cérebro
(71,72)
. Vale ressaltar que a produção desses radicais pelas células da micróglia e o subsequente
estresse oxidativo estão envolvidos na patogênese de doenças neurodegenerativas, no
desenvolvimento neurológico(46) e no TEA conforme descrito no item 4.2.
27
4.6 Metabolismo dos peptídeos opiáceos derivados do glúten e da caseína
Os peptídios bioativos provenientes de alimentos são fragmentos de proteínas

originados da hidrólise por enzimas digestivas, a exemplo das peptidases, ou pela proteólise
causada por enzimas derivadas de microrganismo(73). A hidrólise das proteínas induz à
formação de diferentes sequencias de aminoácidos com tamanhos que podem variar de 3 a 20
aa com funções e conformações distintas(74). Embora alguns sejam mais resistentes à digestão
gastrointestinal, eles podem ser absorvidos porque os receptores ativos estão localizados na
região central do sistema nervoso, e nos tecidos periféricos, incluindo o trato
gastrointestinal(75).
O glúten, que constitui a principal proteína estrutural do trigo, pode ser encontrado em
outros cereais a exemplo do centeio, da cevada e da aveia. Quando não é totalmente digerido
pelo organismo, produz as exorfinas que são peptídeos estimulantes dos receptores opióides
no cérebro.
Já os peptídios derivados das proteínas do leite são inicialmente liberados pela pepsina
no estômago sob condições de pH ácido. Em seguida, são ainda hidrolisados por enzimas
pancreáticas, a exemplo da tripsina, quimotripsina e peptidases de membrana, resultando em
peptídios de diferentes comprimentos(74). A presença de 2 ou 3 resíduos de prolina torna estes
peptídios mais resistentes à proteólise e com capacidade para ativar os receptores opióides
(Figura 2)(73).
Figura 2 - Resíduo de 3-hidroxiprolina inserido numa cadeia polipeptídica
Alguns peptídios bioativos atuam diretamente no lúmen gastrointestinal, enquanto

outros agem em órgãos periféricos após absorção no intestino, reduzindo a pressão arterial,
modulando as funções das células do sistema imunológico e regulando as funções nervosas(76).
28
Os primeiros sinais de que os peptídeos com ação opióide poderiam alterar o

comportamento de autistas(77) utilizando modelo animal. Eles observaram que o excesso de
casomorfinas, peptídeo derivado do leite, induzia ao isolamento social e a apatia em animais. A
partir destes resultados(78), postulou a teoria do excesso dos opióides para explicar a
fisiopatologia do TEA. Fundamentados nesta teoria, muitos profissionais e pais de crianças
autistas adotaram dieta isenta de caseína e glúten como eixo principal do controle
sintomatológico(79). Defendeu-se a ideia de que a liberação de peptídios com atividade opióide
no intestino, provenientes da hidrólise do glúten e da caseína, atravessariam a mucosa em grande
quantidade, romperia a barreira hematoencefálica e afetariam o funcionamento do cérebro(78).
Posteriormente, evidencias da inibição das peptidases5(50) associada à maior permeabilidade da
barreira intestinal encontrada no TEA, reforçaram esta hipótese pelo fato da absorção dos
peptídeos estar facilitado diante deste quadro(80).
(81 82)
Contudo, pesquisadores , criticaram essa teoria, por não conseguirem encontrar
concentrações anormais dos peptídios opióides no plasma ou no sistema nervoso de pacientes
com TEA.
Com o objetivo de avaliar a eficácia da dieta isenta de glúten e caseína, realizaram

estudos randomizados e controlados com duração de 2 e 1 ano, respectivamente(83, 84). Ambos
indicaram efeitos positivos sobre diversas medidas de comportamento e desenvolvimento em
indivíduos com autismo, todavia, outros pesquisadores não observaram melhora no
comportamento do grupo intervenção(85,86). Estudos de metanálise(87,88) sugerem cautela na
adoção desta intervenção dietética pelos fatos das evidências científicas serem limitadas e
fracas para apoiar o uso contínuo desta dieta. Em geral, as restrições alimentares impostas pela
dieta são acompanhadas da rejeição social, estigmatização, défices de socialização e
integração desses indivíduos(89).
Ainda na busca da relação entre os peptídeos opióides, principalmente os derivados do

glúten, e a fisiopatologia do TEA, a associação entre autismo e doença celíaca já foi
investigada(90). Embora alguns estudos têm apontado para maior frequência de doença celíaca,
história familiar da doença, e elevação nos anticorpos anti-gliadina6 entre os indivíduos com o
transtorno(91,92), outras investigações não apoiam estas conclusões(93). O estudo(90), sobre
marcadores da doença celíaca e sensibilidade ao glúten em crianças com autismo verificou em
5
Peptidases ou enzimas proteolíticas: classe de enzimas que degradam as proteínas em fragmentos menores
(aminoácidos)
6
O glúten é composto, em sua maior parte, pelas gliadinas (prolaminas) contendo proteínas monoméricas e
gluteninas (glutelinas) contendo proteínas agregadas.
29
subgrupo de crianças com autismo, o aumento da reatividade imunológica ao glúten, porém o

mecanismo parece ser distinto da doença celíaca. O aumento da resposta imunológica associada
aos sintomas gastrointestinais é algo importante a ser considerado por envolver alterações na
permeabilidade intestinal e consequente comprometimento imune nos autistas afetados.
4.7 Disfunção na permeabilidade intestinal
A função da barreira da mucosa intestinal reflete-se na capacidade do intestino em

conter de forma adequada, a entrada de microrganismos e vários tipos de moléculas,
preservando ao mesmo tempo a capacidade de absorção dos nutrientes (94).
O elemento central deste mecanismo é a camada epitelial que separa fisicamente o

lúmen do meio interno, e é responsável pelo transporte de íons, nutrientes, e outras
substâncias(95). A secreção de mucinas, imunoglobulina A e peptídios antimicrobianos,
reforçam a barreira da mucosa do lado extra-epitelial, enquanto que várias células imunes
contribuem para a defesa da mucosa no lado interior (50). Diante destes fatos, pode-se dizer que
a barreira da mucosa possui natureza física, bioquímica e imunológica, de forma a assegurar
o fluxo de substâncias através da via paracelular.
O epitélio e o endotélio possuem séries de junções intercelulares e, uma dessas

estruturas é conhecida como “tight junctions” (TJ) (ou junções apertadas)(94). A
permeabilidade intestinal a pequenas moléculas hidrossolúveis é determinada pelas junções
apertadas, que abrem e fecham constantemente em resposta a vários estímulos, a exemplo da
dieta, sinalização humoral ou neuronal, e por mediadores inflamatórios(96). Embora as junções
apertadas sejam representadas por complexo de mais de 50 proteínas, há evidencias de que a
família das claudinas (proteínas transmembranares) está diretamente envolvida na regulação
da permeabilidade seletiva, incluindo tamanho, resistência elétrica e preferência pela carga
iônica(97). A natureza delicada deste equilíbrio é interrompida durante situações patológicas.
Na última década, pesquisadores intensificaram as investigações em torno de outra

proteína nominada zonulina, por ser a única proteína humana identificada até o momento com
a capacidade de regular a permeabilidade intestinal de forma reversível pela modulação das
junções apertadas intercelulares(98). Foi observada que a expressão desta proteína se encontra
aumentada em condições autoimunes e associada à disfunção das junções apertadas, a exemplo
do que ocorre na doença celíaca (99). Por este fato, ela poderá ser utilizada como biomarcador
30
da função da barreira intestinal comprometida por doenças autoimunes, neurodegenerativas e

(99)
tumorais . Foi constatado que a liberação da zonulina também é desencadeada pela
(99)
exposição do intestino às bactérias e ao glúten . Estudos relacionados à permeabilidade
intestinal constataram que indivíduos com TEA possuem a barreira intestinal disfuncional,
sendo razoável supor a participação da zonulina nesta disfunção (100,49).
Em função das importantes descobertas acerca da influência da barreira intestinal na

saúde do hospedeiro, estudos(49) propuseram hipótese para explicar a patogênese do TEA.
Segundo esses autores, há relação entre:
1) A mucosa intestinal disfuncional e o aumento da permeabilidade intestinal;
2) Estresse oxidativo e subsequentes deficiências metabólicas do enxofre;
3) Excessivo crescimento de bactérias intestinais;
Segundo esses autores, a barreira epitelial intestinal é apontada como o ponto crítico
do problema, e o aumento da permeabilidade intestinal teria como causa a inflamação do
intestino, aumento dos níveis da zonulina a partir de reação alérgica ao glúten e às mudanças
morfológicas pelas toxinas dos Clostridios(49). Com o comprometimento da permeabilidade
seletiva, haveria maior absorção de toxinas, produtos bacterianos, linfócitos, citocinas pró-
inflamatórias e neurotransmissores que alcançariam a circulação sanguínea, romperiam a
barreira hematoencefálica e causariam a neuroinflamação (99). A inflamação intestinal no TEA
também poderia ser desencadeada pelos seguintes fatores: toxinas produzidas pelos
clostrideos, produção do sulfeto de hidrogênio a partir do desulfovibrio, presença do glúten, a
reduzida desintoxicação de metais pesados tóxicos, e maior produção de citocinas pró-
inflamatórias(49).
Em paralelo à disfunção da mucosa intestinal, a inter-relação do estresse oxidativo e

consequentes deficiências metabólicas do enxofre aliado à proliferação do clostrideos e
(49)
desulfovibrios e a redução das bifidobactérias justificariam vários sintomas dos autistas .
As deficiências metabólicas das transmetilações e transulfurações, citadas no item 4.3, aliadas
ao metabolismo do enxofre comprometeriam a excreção de metais tóxicos do organismo e a
síntese da glutationa (importante antioxidante)(23). O detalhamento do papel da microflora será
destacado no item seguinte.
31
4.8 Distúrbios relacionados ao trato gastrointestinal
A microbiota do trato gastrointestinal humano é composta por mais de mil diferentes

espécies que podem estar relacionadas à saúde, além de desempenhar papel central ou ser a
causa de várias doenças(101).
Dentre os diversos papeis desempenhados pela microflora do hospedeiro, a atuação

direta na digestão e no metabolismo são os mais importantes por afetarem a disponibilidade
dos nutrientes. A interferência na digestão ocorre pela fermentação dos carboidratos
complexos (polissacarídeos) da dieta que não são digeríveis pelas enzimas humanas e
subsequente produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), a exemplo do butirato, além
de outros monocarboxílicos como o acético e propiônico(102). A produção de AGCC é benéfica
para o hospedeiro humano por fornecer energia para as células epiteliais do intestino e
consequentemente reforça o sistema imunológico(103). As principais bactérias responsáveis
pela produção dos AGCC são os bacteróides, lactobacilos e bifidobactérias que induzem a
produção de citocinas anti-inflamatórias(104), a contrário dos clostridios que induzem as
citocinas pró-inflamatórias e são grandes produtoras de toxinas, principalmente o C. difficile
e o C. perfringens(105).
Quanto à disponibilidade de nutrientes, a microbiota intestinal produz enzimas e

metabólitos que auxiliam o organismo na absorção de várias vitaminas(103), além de produzir
a biotina (vitamina H), riboflavina (B2), ácido pantotênico (B5), ácido ascórbico (vitamina C),
tiamina (B1) e folatos (B9)(106).
No que diz respeito à proteção do organismo, as bactérias competem por nutrientes

com os patógenos(103) e mantêm homeostasia intestinal secretando proteínas ou complexos de
proteínas com atividade antibiótica (chamadas bacteriocinas) capazes de inibir a ação de
toxinas bacterianas(107) e a redução do pH ácido(103); fortalece a barreira epitelial intestinal;
atua na motilidade e, regula o sistema imunológico ao estimular a secreção de IgA(108,104).
Em indivíduos saudáveis, a composição da microbiota intestinal é relativamente

estável. Contudo, o uso frequente de antibióticos, o perfil da dieta ingerida e alterações no
sistema imunológico, podem conduzir à desequilíbrio na microflora denominado disbiose (109).
Autores(110) relataram que a disbiose sozinha resultante de tratamento com antibióticos, é
suficiente para conduzir à inflamação intestinal. Esse desequilíbrio pode iniciar e perpetuar o
estado inflamatório, o que caracteriza as doenças gastrointestinais relacionadas com a
inflamação crônica ou reincidentes(111). Além destes fatos, as bactérias patogênicas podem
32
invadir as junções apertadas entre as células epiteliais e induzir à disfunção da barreira

intestinal, resultando no maior fluxo de bactérias (translocação bacteriana) e na condução da
resposta imune inflamatória(94).
Todo esse desequilíbrio pode impactar negativamente no sistema nervoso através de vários
caminhos que formam o ''eixo cérebro-intestino''. Estas vias podem ocorrer da seguinte forma:
1. Pela síntese de neuropeptídios(112)
2. Modulação do fator neurotrófico derivado do cérebro7 (113);
3. Crescimento bacteriano no piloro e adjacências (Helicobacter pylori)(112);
4. Modulação da inflamação local e periférica. É possível que a depleção das bactérias
produtoras de ácido butírico, contribua para a inflamação (112);
5. Redução da produção de antioxidantes e da absorção de nutrientes essenciais,
a exemplo dos ácidos graxos poliinsaturados, vitaminas e aminoácidos, e o
aumento da peroxidação lipídica e síntese de amônia, fenóis, indóis, sulfetos e
aminas que são prejudiciais ao organismo(114);
6. Alterações na permeabilidade intestinal com maior fluxo de toxinas
circulantes(112);
7. Modificações no funcionamento do sistema nervoso autônomo (112).
A prevalência de sintomas gastrintestinais no TEA é substancial, com a frequente

manifestação de diarreia, constipação, vômito, refluxo, dor e desconforto abdominal, gases e fezes
atipicamente fétidos, associadas à maior irritabilidade, à ansiedade e ao isolamento social(115),. A
existência da patologia gastrointestinal específica no TEA continua sendo tema controverso,
entretanto dados sugerem relação com o microbioma intestinal pelo fato de serem encontradas
significativas alterações na composição da microbiota quando comparado com controles(116).
Analisando a microbiota intestinal de indivíduos com TEA, salientaram a redução do

número de bifidobactérias, aliada ao crescimento anormal dos clostrídios(105). Estes últimos,
além de produtores de toxinas, são resistentes à maioria dos antibióticos, exposição ao calor,
alterações do pH e privação de substrato(49). Essa bactéria, prevalente na microflora de muitos
autistas(117), pode modificar o ecossistema bacteriano reduzindo a presença de importantes
espécies como Bifidobacterium longum e B. pseudolongum, além de, produzir, como principal
metabólito, o sulfeto de hidrogênio que é gás tóxico para os seres humanos(49).
7
O fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF): proteína endógena responsável por regular a sobrevivência
neuronal e a plasticidade sináptica do sistema nervoso periférico e central.
33
5 COMPORTAMENTO ALIMENTAR
Embora o desejo de se alimentar esteja baseado na necessidade biológica, a maioria

dos comportamentos relacionados à seleção e ao consumo dos alimentos, desde a
amamentação até a alimentação cotidiana da família, não são determinadas apenas pelas
necessidades orgânicas, mas pela sua interação com o alimento, por fatores emocionais, sócios
econômicos e culturais do entorno, pelo aprendizado e experiências da mãe e do cuidador
frequente(118).
(119)
Segundo a Organização Mundial da Saúde , os primeiros anos de vida da criança
pode ser classificado em duas fases: antes dos seis meses e após os seis meses. No primeiro
semestre de vida objetiva-se que a criança seja amamentada exclusivamente pelo leite
materno, ou que retarde pelo maior tempo possível a introdução de outros alimentos. Este
período é importante para a formação da dentição, a deglutição, o crescimento dos músculos
faciais e o posicionamento adequado da mandíbula (120). O desenvolvimento da dentição e suas
estruturas de suporte se iniciam após o nascimento através da amamentação. O processo de
deglutição na amamentação pelo exercício da musculatura e o correto crescimento facial,
permite o desenvolvimento normal da primeira dentição (120). Do mesmo modo, a deglutição,
a fonação e a respiração podem ser afetadas quando a mamadeira é introduzida precocemente
(121)
. A partir dos seis meses, a criança já deve apresentar maturidade fisiológica e neurológica
(119)
para receber outros alimentos . Nesta fase, não apresenta mais o reflexo de protrusão da
língua, o que facilita a ingestão de alimentos semissólidos e produz enzimas digestivas em
quantidades suficientes (120).
O aleitamento materno, no que diz respeito ao desenvolvimento das preferências,

oferece grande complexidade de sabores contidos no próprio leite, que vão facilitar o desmame
para a transição da alimentação sólida e diversificada(122). Após a introdução dos alimentos
sólidos, as crianças buscam comer apenas o gostam, e por isso as preferências adquirem uma
importância no comportamento alimentar. Essas preferências são, em parte, aprendidas através
das experiências repetidas com alguns alimentos, por associação e condicionamento ao
contexto social, emocional e às consequências fisiológicas da ingestão(123). Elas tendem a
rejeitar os alimentos que provam pela primeira vez, mas, esta rejeição é facilmente
ultrapassada através da exposição dos mesmos. Um alimento novo ou que é rejeitado deve ser
apresentado de 8 a 10 vezes, e de cada vez, deve ser provado até ser apreciado(124). Os
34
alimentos com alta composição calórica, por exemplo, ricos em gordura, são os mais
apreciados (118).
Com relação à abordagem nutricional da criança, o primeiro ano de vida requer o

conhecimento das características biopsicossociais que são comuns ao pré-escolar (1 a 6 anos)
e ao escolar (7 até a puberdade)(125). A formação dos hábitos alimentares inicia-se com a
bagagem genética que interfere nas preferências alimentares e que vai sofrendo diversas
influencias do meio ambiente, a exemplo: tipo do aleitamento recebido nos primeiros seis
meses de vida; a maneira como foram introduzidos os alimentos complementares no primeiro;
experiências negativas e positivas quanto à alimentação ao longo da infância; hábitos
familiares; condição socioeconômica, entre outros.
Por outro lado, a autonomia das mães sobre as decisões acerca da alimentação dos
filhos, constrói hábitos alimentares que refletem a identidade cultural do seu grupo
familiar(126). À medida que a criança amadurece, os pais e outros membros familiares
estabelecem um ambiente partilhado em que o convívio pode ser propício a uma dieta saudável
ou não(127,128). As crianças aprendem a respeito do alimento não somente por suas experiências,
mas também observando outras pessoas. Outro aspecto familiar observado foi que o consumo
de frutas, sucos e vegetais é influenciado positivamente pela disponibilidade e pela
acessibilidade desses alimentos em casa, assim como a limitação dos que contêm alto valor
energético, a exemplo dos biscoitos recheados, refrigerantes e salgadinhos(129). Da mesma
forma que há predisposição inata para as crianças apreciarem doces, salgados e gorduras,
também ocorre aversão aos sabores ácido e amargo, no entanto, a aprendizagem exerce papel
importante na aquisição do conhecimento de quais alimentos que devem ser evitados ou
consumidos(130). Para além da influência familiar, outros fatores merecem destaque, a exemplo
dos fatores socioculturais (poder aquisitivo, religião, cultura, regionalismo, tabus alimentares,
propaganda dos alimentos), fatores psicológicos (aprendizagem, motivação, emoção)(128), e
comportamentais (atitude durante as refeições, reações aos alimentos) na formação do hábito
alimentar(127).
Por volta dos quatro anos de idade, as crianças classificam os alimentos que rejeitam
de acordo com as suas características sensoriais, a exemplo do gosto desagradável (cerveja ou
café), a periculosidade (venenos) e através de experiências traumáticas (ficar engasgado com
um alimento). Já na idade escolar, depois dos oito anos de idade, os produtos são rejeitados
pelo conceito que a criança dispõe sobre a natureza do produto, que é agora, categorizado em
função da repugnância que provoca ou seja considerado impróprio para a alimentação(131).
35
Já a relação dos jovens frente aos alimentos implica em fatores mais complexos que
interagem entre si. As razões que os levam a consumir determinado alimento estão relacionadas
às qualidades intrínsecas (a exemplo do aspecto, palatabilidade, ser saudável ou não), as
consequências do seu consumo frente ao corpo, as influências sociais do meio juvenil,
experiências relativas à infância e as influências familiares(132). Após esta fase, as atitudes frente
aos alimentos pouco mudam ao longo da idade adulta.
5.1 Problemas alimentares: nascimento à adolescência
A ansiedade em torno da alimentação do bebê e da criança pequena pode ter várias causas,
entretanto, os problemas comportamentais (choro, sono) podem causar transtornos na família,
sem necessariamente afetar o crescimento e o desenvolvimento dos mesmos(133).
Nos primeiros momentos da vida do bebê, o problema mais comum, segundo relatos de
mães que amamentavam no peito, estava na sucção inicial do bebê ou na dificuldade de pegar
o peito(134,135). Outra questão corriqueira, é o bebê ficar insatisfeito ou ingerir leite insuficiente,
chamado de “percepção da insuficiência de leite materno” (135). Tal fato leva ao uso geralmente
indesejável da mamadeira como suplemento ou substituto do aleitamento materno(133). A
lactação é malsucedida, às vezes, devido a deficiência primária na produção de leite, no entanto,
isso é raro, ao passo que o problema da percepção da insuficiência de leite é muito comum(135).
O padrão de sono e as cólicas são outros problemas relacionados à alimentação. No
período logo após o parto, os bebês se alimentam durante a noite, e isso inevitavelmente,
interfere no sono dos pais. Já a cólica (termo utilizado para um padrão específico de choro na
primeira infância), apresenta mesma organização temporal que o choro normal, apresentando
picos noturnos e aumento na prevalência durante o segundo ou terceiro mês da vida, seguido
por declínio espontâneo(136)
No período do desmame, as alterações que ocorrem na dieta dos bebês, requer mudanças
no comportamento alimentar. Durante o período de 4 a 9 meses eles são alimentados pela mãe,
porém, em seguida, começam a adquirir habilidades para se alimentarem sozinhos usando as
mãos, e posteriormente instrumentos como a colher e o garfo(133). Quando a comida entra na
boca da criança, o papel da mastigação, a preparação do bolo alimentar para ser engolido e a
deglutição fazem necessários. Contudo, essas habilidades são complexas, e dificuldades
associadas ao desenvolvimento das mesmas são observadas.
36
Na fase pré-escolar, deve-se também salientar que além da neofobia e das preferências
inatas por doces, crianças parecem também estar predispostas aos alimentos densamente
calóricos e com altos índices de gordura(118).
No período de 6 a 10 anos e até mesmo na adolescência, para o desespero de alguns pais
e a indiferença de outros, as crianças ganham a rua, a escola, o supermercado e o shopping.
Nestes locais haverá oferta e diversidade de alimentos coloridos, saborosos e baratos, que não
necessitarão ser apresentados às crianças, uma vez que já entraram em suas casas através da
propaganda das indústrias alimentícias. Sabe-se que os anúncios na televisão estimulam as
crianças a consumir alimentos com elevado grau de processamento, alto teor calórico, grande
quantidade de gordura, açúcar e sal, e muito pouco ou mesmo nenhum micronutriente
importante(137).
5.2 Problemas alimentares no TEA
Durante a infância, aproximadamente 25% das crianças, apresentam problemas

alimentares, entretanto, este número pode subir para 80% quando observamos o comportamento
das crianças com problemas de desenvolvimento(138,139). Dos problemas encontrados no TEA,
os alimentares se destacam por conter importante representatividade social e biológica. Dados
sugerem que proporção significativa das crianças manifesta distúrbios relacionados à
mastigação, deglutição, seletividade e recusa alimentar, além de questões comportamentais
durante as refeições(140). Quando mal administrados ou não tratados, os problemas alimentares
se tornam crônicos e afetam a dinâmica familiar(141).
A constatação desses problemas e a preocupação com o impacto negativo sobre a saúde
desses indivíduos e familiares têm incentivado várias pesquisas sobre o tema.
Pesquisadores(142) realizaram metanálise cujos resultados sugeriram que os problemas
alimentares observados em indivíduos com TEA são mais comuns em relação aos seus pares
com desenvolvimento típico. Os autistas foram cinco vezes mais propensos a apresentar
seletividade por tipo e textura dos alimentos, comportamentos disruptivos na hora das
refeições, dificuldades de mastigação e deglutição(143,144). Por vezes, é observada a preferência
por alimentos de determinada cor ou embalagens específicas(140). A seletividade alimentar
pode ser referida como recusa, repertório limitado de alimentos, ou alta frequência na ingestão
de único alimento(145). Não há consenso quanto à classificação da seletividade alimentar,
entretanto, o que parece claro, é que os problemas relacionados à ingestão de alimentos variam
37
desde casos leves, em que o comportamento não representa riscos para a saúde, aos mais
graves que levam à hospitalização(40).
Problemas no TEA relacionados à socialização dificultam o ato de comer em grupo, e

esse problema torna o aprendizado por imitação mais difícil(18). Por outro lado, quando não há
fatores orgânicos identificáveis (distúrbios na motricidade oral, sensoriais ou
gastrointestinais), a seletividade alimentar pode ser considerada a manifestação dos interesses
rígidos e restritos característicos do comportamento autista(146). Nos itens 5.4 Comportamentos
rígidos e repetitivos no TEA e 5.5 Outros aspectos comportamentais do TE, será detalhada a
influência do comportamento sobre a alimentação.
Várias intervenções dietéticas estão sendo estudadas com o objetivo de melhorar a

qualidade de vida desses indivíduos. Atualmente, a restrição da caseína (principal proteína dos
produtos lácteos) e do glúten (encontrado no trigo, centeio, cevada, aveia), ou ambos são as
mais difundidas entre pais e cuidadores, e também a mais investigada(79, 90, 85-88,147-149). Em
muitos casos(89, 147-149,)
, a introdução desta dieta promoveu a melhora dos sintomas
gastrointestinais e comportamentais em alguns indivíduos com o transtorno. Como foi
salientado anteriormente, acredita-se que os peptídeos opióides são absorvidos de forma
anormal e ao penetrarem no sistema nervoso, exercem influência na neurotransmissão. Tal
hipótese pode ajudar a explicar a associação entre comportamentos extremos do autismo
(agressão, irritabilidade) e sintomas gastrointestinais, levando-se em conta que a maioria
desses pacientes não consegue expressar adequadamente sua dor ou desconforto.
A combinação de problemas orgânicos aliado aos problemas alimentares pode

conduzir à prognóstico ruim sob o ponto de vista nutricional, causando défices, excesso de
peso e até mesmo obesidade(89). Alguns pesquisadores relataram consumo alimentar adequado
nessas crianças(150, 151), entretanto, várias outras investigações referiram ingestão insuficiente
de pelo menos um dos seguintes nutrientes: fibras, cálcio, zinco, fósforo, ferro, vitaminas A,
C, D, E, K, B6, B12 e folato (39, 40, 145, 152,-156,).
5.3 Transtornos do processamento sensorial no TEA
Associado aos problemas alimentares, disfunções relacionadas ao Transtorno do

Processamento Sensorial (141,157), são constatadas no TEA.
38
Transtorno do Processamento Sensorial é definido como a presença de uma alteração

em detectar, modular, interpretar ou responder ao estímulo sensorial, anteriormente descrita
na literatura como disfunção de integração sensorial(158). Trata-se de um transtorno
apresentado por um grupo heterogêneo de crianças caracterizadas pelas variadas experiências
de limitações na participação e realização das atividades. Dados na literatura científica
demonstram que cerca de 78 a 90% dos indivíduos com TEA acometido por essas
disfunções(159-161). Tal condição pode trazer prejuízos associados às habilidades sociais, ao
controle postural, à coordenação motora, ao uso e manuseio dos objetos, assim como ao
desempenho nas atividades de vida diária, a exemplo da alimentação, e à imaturidade no
brincar(162,163). Pode ainda estar associada aos prejuízos nas atividades escolares(164), aos
problemas de atenção(163), além de ser risco para dificuldades de aprendizagem(165).
Baseados nos estudos de Ayres, várias classificações dos subtipos de comportamentos

relacionados ao Transtorno do Processamento Sensorial foram utilizados no decorrer do
tempo. No entanto, a mais recente proposta classifica o Transtorno do Processamento
Sensorial em: Transtornos de Modulação Sensorial, Transtornos de Discriminação Sensorial
e Transtornos Motores com Base Sensorial(158). Transtornos de Modulação Sensorial são
caracterizados pela dificuldade em regular grau, intensidade e natureza das respostas aos
estímulos sensoriais, podendo ser classificados em: a) hiporresponsividade sensorial, com
pobre reação aos estímulos relevantes do ambiente como, por exemplo, dor, movimentos ou
cheiros; b) hiperresponsividade sensorial, com maior tendência a se orientar e a responder a
determinados estímulos, como toques, movimentos, luzes, sons, apresentando, por exemplo,
respostas aversivas ou intolerância ao movimento, com reação de enjoo, mal-estar e náuseas
diante de mínimos estímulos; c) busca sensorial, com procura constante de estímulos intensos,
seja vestibular, proprioceptivo e outros(158).
Transtornos de Discriminação Sensorial estão relacionados às dificuldades em

interpretar a qualidade ou a singularidade de cada estímulo, perceber suas diferenças e
semelhanças, podendo apresentar diferentes graus de dificuldades nas diversas modalidades
sensoriais, como visual, tátil, auditivo, vestibular, proprioceptivo, gustativo e olfativo(158).
Já os Transtornos Motores com Base Sensorial são caracterizados por indivíduos com
dificuldades em integrar as informações do próprio corpo e movimentar-se de maneira
eficiente no ambiente, sendo os problemas mais comuns: a) distúrbio postural, com dificuldade
em estabilizar o corpo durante o movimento ou retificar a postura quando solicitado pelo
39
movimento; b) dispraxia, com dificuldade em idealizar, criar, iniciar, planejar, sequenciar,

modificar e executar as ações(158).
A refeição é uma experiência multissensorial complexa que consiste no consumo de

alimentos com aspectos, odores, texturas e sabores diferentes, incluindo o componente auditivo
com a presença de outros indivíduos. Além destes fatos, o planejamento motor, coordenado pelos
sistemas vestibular, proprioceptivo, visual e auditivo, é necessário para o controle postural e
manipulação dos utensílios(166). É possível que todos esses componentes possam ser a causa de
determinados problemas comportamentais e alimentares no TEA já documentados na literatura.
A hipersensibilidade oral é mais frequente no TEA é defendida por alguns autores(161), enquanto
outros(141) relataram associação entre problemas de alimentação e defensiva sensorial comparado
à crianças típicas. No TEA, os indivíduos que apresentavam defensiva sensorial, eram menos
inclinados a explorar os alimentos com as mãos e apresentavam dificuldades com a sensação de
utensílios18). Os autistas são: mais seletivos, raramente comem a mesma refeição como o resto da
família, possuem aversão a certos sabores e texturas, recusam alimentos específicos por causa do
cheiro, e não gostam de alimentos com baixa ou alta temperatura(167).
5.4 Comportamentos rígidos e repetitivos no TEA
Apesar de inicialmente descrito como um transtorno afetivo, hoje se observa que o

autismo é caracterizado por um quadro complexo incluindo problemas cognitivos. Um aspecto
importante para a caracterização do quadro clínico deste transtorno são as rotinas e interesses
restritos e repetitivos, perseveração e condutas estereotipadas (incluindo movimentos motores
repetitivos, necessidade inflexível na rotina, e constante interesse em partes específicas de um
objeto)(168). Esses comportamentos interferem no desenvolvimento global do indivíduo com
TEA, afetando principalmente a interação social, a comunicação e o comportamento. No que
diz respeito à interação social, observa-se o isolamento, a indiferença afetiva ou
demonstrações inapropriadas de afeto e falta de empatia social ou emocional. (169).
A inflexibilidade faz com que muitas crianças com autismo fiquem profundamente
angustiadas com pequenas mudanças no ambiente e insistam em seguir rotinas com detalhes
precisos)(168). Tais rotinas podem ser ainda disfuncionais, caracterizando os rituais. As
dificuldades apresentadas interferem diretamente na vida do indivíduo, mesmo nas atividades
mais simples como as atividades diárias, a exemplo da alimentação. Todo esse padrão
comportamental do TEA influencia negativamente o aspecto alimentar, principalmente no que
40
diz respeito à seletividade alimentar, inclusão de novos alimentos, e o compartilhamento das

refeições com a própria família.
5.5 Outros aspectos comportamentais do TEA
Outros sintomas associados aos TEA como agressividade, comportamento opositor e

alterações de conduta também interferem no prognóstico e na alimentação. Sintomas de
Transtorno Desafiante Opositor associados ao TEA parecem indicar um fenótipo distinto para
o transtorno, exigindo medidas terapêuticas específicas(12). O comportamento auto agressivo
e hetero agressivo em indivíduos com TEA parece estar associado a déficit cognitivo e pior
prognóstico no que se refere à adaptação social(13). A irritabilidade, a auto e heteroagressão
geram riscos físicos para a criança e familiares, interferem negativamente na possibilidade de
acesso a medidas socioeducativas, exigem intervenções farmacológicas para contenção do
comportamento disruptivo(15) e dificulta toda a dinâmica em torno da alimentação.
41
6 FASES DO ESTUDO
O propósito de construir um instrumento que pudesse avaliar o comportamento

alimentar de indivíduos com TEA foi um dos desdobramentos do projeto “Fenótipos do
autismo e sintomas de ansiedade e depressão nos pais”, coordenado pela Dra. Milena Pondé.
Os aspectos comportamentais ligados à alimentação desta população fizeram parte do projeto
“Fenótipos”, e teve como objetivo secundário, avaliar a associação dos sintomas
comportamentais das crianças e seus pais, compreender como esses pais percebem o problema
de desenvolvimento dos seus filhos, e como as dificuldades dos filhos interferem no cotidiano
da família.
Para construir a escala, o projeto foi dividido em três etapas: realização da revisão
sistemática da literatura, o estudo qualitativo e exploratório, e posteriormente a construção da
escala (Figura 3).
Figura 3 - Fases do estudo
1a Revisão Sistemática da Literatura
2a Estudo Qualitativo e Exploratório
3a Construção da Escala
Inicialmente, foi necessário realizar revisão sistemática dos instrumentos disponíveis

na literatura científica que avaliassem o comportamento alimentar no TEA.
Posteriormente, a pesquisa qualitativa e exploratória foi executada com o objetivo

investigar os hábitos alimentares e comportamentais dos indivíduos com TEA e seus
familiares, assim como os fatores intervenientes.
Em geral, a pesquisa exploratória tem “[...] como objetivo proporcionar maior

familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses.
Pode-se dizer que estas pesquisas têm como objetivo principal o aprimoramento de ideias ou
42
a descoberta de intuições. Seu planejamento é, portanto, bastante flexível, de modo que

possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado. Na maioria
dos casos, essas pesquisas envolvem: (a) levantamento bibliográfico; (b) entrevistas com
pessoas que tiveram experiências práticas com o problema pesquisado; e (c) análise de
exemplos que "estimulem a compreensão"(170).
De posse dos dados coletados nas fases anteriormente citadas, foi iniciada a elaboração
da escala propriamente dita.
43
7 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA SOBRE INSTRUMENTOS QUE

AVALIAM O COMPORTAMENTO ALIMENTAR NO TEA
Em crianças diagnosticadas com o Transtorno do Espectro do Autismo são observadas

manifestações relacionadas ao défices nas interações sociais recíprocas e na comunicação
verbal e não verbal, assim como padrão de comportamento repetitivo, estereotipado e com
interesses restritos(171). Outras características comportamentais, a exemplo da ansiedade,
reações agressivas e obsessivo-compulsivas, hiperatividade, défices de atenção e distúrbios do
sono, também são frequentemente relatadas nesses indivíduos(9,17).
Além dessa sintomatologia, pais e cuidadores de indivíduos com TEA relatam hábitos
peculiares relacionados aos alimentos e ao ato comer(172). Fatores intrínsecos aos alimentos
podem interferir no comportamento alimentar, a exemplo da textura, cor, sabor, forma,
temperatura dos alimentos, bem como o formato e a cor da embalagem, apresentação do prato
e utensílios utilizados(140). A recusa a determinadas texturas e novos alimentos influenciam
significativamente a formação dos hábitos alimentares dessas crianças(145), sendo que estes
comportamentos são cercados de grande preocupação pelo fato dos pais não saberem
contorná-los.
A seletividade alimentar pode ser referida como a recusa a determinados alimentos,

repertório limitado ou alta frequência na ingestão de um único alimento(145). Não existe consenso
quanto à classificação da seletividade alimentar, mas os problemas relacionados à ingestão de
alimentos variam desde casos leves, em que o comportamento não representa risco para a saúde,
aos mais graves onde há risco de desnutrição(40).
Pesquisas que investigaram os problemas alimentares em pessoas com TEA

observaram que parcela desta população apresenta inabilidades motoras orais relacionadas à
mastigação e à deglutição(3), problemas no trato gastrointestinal (TGI)(173) e disfunção
sensorial(141,157). Foi verificado que os problemas relacionados à modulação sensorial, na
forma hipo ou hiper-reativa, interferem diretamente no paladar, olfato, audição, visão, tato,
sistema vestibular e propriocepção(157). É razoável supor que esses componentes possam
influenciar de forma direta ou indireta os problemas comportamentais e alimentares citados
anteriormente. Quando não são identificados fatores orgânicos (distúrbios na motricidade oral,
sensoriais ou gastrointestinais), a seletividade alimentar pode se manifestar através dos
interesses rígidos e restritos característicos do comportamento autista(146).
Com o objetivo de investigar o comportamento alimentar dos indivíduos com TEA,

alguns pesquisadores elaboraram escalas que pudessem ser preenchidas pelos pais ou
44
cuidadores. Essas escalas foram utilizadas para tentar identificar informações relativas ao
comportamento alimentar, bem como variáveis envolvidas na manutenção e agravamento do
comportamento. Por ser ferramenta prática e apresentar evidências de validade, a escala serve
como medida quantificada sobre fator ou construto avaliado envolvido no diagnóstico, na
avaliação e na identificação do efeito das intervenções(174).
Esse estudo tem como objetivo realizar revisão sistemática da literatura sobre as
escalas existentes para avaliar o comportamento alimentar de autistas.
7.1 Metodologia
7.1.1 Estratégia para busca de dados
O estudo foi caracterizado como revisão sistemática de artigos publicados em

periódicos científicos nacionais e internacionais até o ano de 2015. O processo de busca dos
artigos para a inclusão nesta revisão foi realizada com a combinação das seguintes palavras-
chave (em Inglês e português): Autismo, ou Transtorno do Espectro do Autismo, e Transtorno
Alimentar, ou Alimentação Seletiva, ou Comportamento Alimentar, ou Seletividade
Alimentar, ou Problema Alimentar, ou Transtorno do Processamento Sensorial, e
Questionário, ou Avaliação, ou Escala, ou Inventário, ou Ferramentas de Avaliação, Autism,
or Autism Spectrum Disorder, and Eating Disorders, or Selective Eating, or Food Behavior,
or Food Selectivity, or Feeding Problems, or Sensory Processing Disorders, and
Questionnaire, or Assessment, or Scale, or Inventory, or Screening Tool. Os descritores foram
escolhidos a partir da consulta de especialista na área. A busca foi realizada nas seguintes
bases de dados: Pubmed, Cochrane, Scielo, Lilacs, Science Direct, Embase, Google
acadêmico, literatura cinzenta (CAPES: http://bancodeteses.capes.gov.br/banco-teses/#/; The
New York Academy of Medicine: http://www.nyam.org/library/collections-and-
resources/grey-literature-report/), e sem restrição de idioma.
Um dos pesquisadores avaliou os títulos, resumos ou ambos os resultados obtidos a

partir dos bancos de dados, e as discrepâncias foram resolvidas em consenso com os demais.
Posteriormente as informações foram organizadas em folha de extração com os seguintes
parâmetros: local do estudo, ano de publicação, faixa etária da amostra, objetivo, variáveis
analisadas, principais resultados, pontos fracos e fortes da metodologia empregada.
45
7.1.2 Critério de inclusão
Publicações científicas sobre escalas que tinham o objetivo de avaliar os problemas

relacionados ao comportamento alimentar em indivíduos com o Transtorno do Espectro do
Autismo.
7.1.3 Critério de exclusão
Publicações científicas sobre escalas que não tinham como objetivo específico a
avaliação dos problemas relacionados ao comportamento alimentar em indivíduos com o
Transtorno do Espectro do Autismo.
7.2 Resultados
O rastreamento segundo os critérios estabelecidos resultou em 52 artigos (Figura 4),

sendo que 40 foram excluídos por não preencherem os critérios estabelecidos ou estarem
repetidos. Dos 12 artigos potencialmente escolhidos na triagem do título e resumo, 7 foram
excluídos por não se tratarem de instrumentos de avaliação.
Figura 4 - Resultado da pesquisa bibliográfica nas bases de dados eletrônica
Referências bibliográficas N: 52 artigos
N: 40 artigos eliminados
Incluídos para leitura do resumo N: 12 artigos
N: 7 artigos eliminados
Incluídos para leitura do texto integral N: 5 artigos
N: 1 artigo eliminado
Incluídos no estudo N: 4 artigos

46
Dos cinco artigos incluídos quatro foram realizados nos EUA, um na Suécia e outro no
Canadá, incluindo crianças, jovens e adultos com TEA na faixa etária de 3 a 25 anos. Desses
artigos um foi eliminado por não ter como foco da investigação o TEA. As características dos
estudos incluídos nesta revisão estão listadas na Tabela 1 e descritas a seguir.
47
Quadro 1– Característica dos estudos incluídos na revisão
AUTOR ESTUDO N/ FAIXA ETÁRIA OBJETIVO FATORES AVALIADOS

Lukens & Brief Autism Mealtime 40 crianças típicas e 68 Desenvolver uma medida Comportamento disruptivo, recusa alimentar, comportamentos
Linscheid Behavior Inventory TEA psicométrica para avaliar os ritualísticos e estereotipados, preferências alimentares
(2008) (BAMBI) 3 – 11 anos problemas comportamentais das restritas, variedade limitada de alimentos.
EUA(175) refeições em crianças com TEA Questionário eletrônico contendo 20 itens
Seiverling et Screening Tool for 142 crianças (95 Avaliar se os 23 itens do STEP Problemas de mastigação, comer rápido, recusa de alimento,
al. (2011) Feeding Problems (STEP- meninos, 47 meninas; proposto por Matson & Kuhn seletividade alimentar, vômitos e roubar comida.
EUA(146) CHILD) 43 com TEA, 51 com (2001) poderia ser usado como uma
outras necessidades medida de problemas ligados à
especiais, 48 com alimentação em uma amostra de
desenvolvimento típico crianças
e problemas
alimentares)
Karlsson et al. SWedish Eating 57 TEA; 31 controles Elaborar e validar um questionário Percepção, controle motor, comportamento alimentar, situação
(2013) Assessment for Autism 15 – 25 anos referente aos problemas alimentares social nas refeições, outros comportamentos associados com
Suécia(177) Spectrum Disorder em indivíduos com inteligência distúrbio alimentar, fome/saciedade, capacidade simultânea,
(SWEAA) normal, dentro do TEA PICA*, ambiente das refeições, capacidade simultânea.
Allen et al. Behavioral Pediatrics 347 crianças Avaliar se o BPFAS é capaz de Seletividade alimentar, recusa geral, recusa de alimentos com
(2015) Feeding Assessment Scale 2 – 5 anos de idade avaliar os problemas alimentares no textura, recusa por crianças mais velhas, crianças que
Canadá(178) (BPFAS) TEA demoram para comer
*Impulso de comer coisas que não são considerados alimentos
47
48
7.2.1 Brief Autism Mealtime Behavior Inventory (BAMBI)
Pesquisadores(175) pioneiros em desenvolver escala com o objetivo de avaliar a

natureza dos problemas relacionados ao comportamento alimentar de crianças com autismo,
chamada Brief Autism Mealtime Behavior Inventory (BAMBI). Para o estudo, a amostra foi
composta por 68 crianças com TEA e 40 com desenvolvimento típico, com idade entre 3-11
anos. Foi solicitado aos cuidadores que preenchessem, através de página na internet, o
BAMBI; o “Gilliam Autism Rating Scale” (GARS)(180) é a escala que avalia a frequência e a
gravidade dos comportamentos observados no TEA; o “Behavioral Pediatric Feeding
Assessment Scale” (BPFAS)(181), avalia o comportamento alimentar de crianças; o
questionário de frequência alimentar “Youth/Adolescent Questionnaire” (YAQ)(182) é o
recordatório de 24h com o objetivo de estimar o consumo médio dos alimentos.
A escala BAMBI foi construída inicialmente com 20 itens a partir da literatura que
descreve e avalia intervenções pediátricas para crianças autistas com problemas alimentares. A
escala, preenchida pelos cuidadores, era disponibilizada em página na internet e apresentava cinco
opções de resposta que variavam de “nunca” até “sempre” sobre a presença do comportamento da
criança. Os escores mais elevados indicavam problema mais grave. Os itens dessa escala eram:
chora ou grita durante as refeições; vira o rosto ou o corpo para o lado oposto ao da comida; expele
o alimento que comeu; tem comportamento disruptivo durante as refeições; fecha a boca com
força quando a comida é apresentada; fica sentado à mesa até a comida acabar; é agressivo durante
as refeições; tem comportamento auto lesivo durante as refeições; é flexível no que se refere à
rotina das refeições; recusa-se a comer alimentos que exijam muita mastigação; fica na expectativa
de provar novos alimentos; não gosta de determinados alimentos e não os ingere; prefere repetir a
mesma comida em todas as refeições; prefere alimentos crocantes; aceita ou prefere alimentos
variados; prefere que a comida seja servida de forma determinada; prefere alimentos doces; prefere
a comida preparada de modo particular.
A versão preliminar com os 20 itens foi submetida à análise psicométrica em estudo

piloto com 50 participantes(183). Essa análise indicou coeficiente de 0,61 na escala total, sendo
que a análise fatorial indicou três fatores responsáveis por 45% da variância no escore total do
problema comportamental investigado. Nove itens se relacionaram ao fator “recusa
alimentar/comportamento disruptivo” e corresponderam a 20% da variância. Cinco itens se
relacionaram com o fator “variedade limitada”, com 18% da variância. Cinco itens se
49
relacionaram com o terceiro fator, entretanto, não puderam ser interpretados. Assim, após
análises alguns itens foram removidos, gerando versão final com18 itens.
A análise da consistência interna da versão final da escala com 18 itens demonstrou

valor de 0,88 na amostra final, sendo indicados três fatores “variedade limitada”, “recusa
alimentar” e “características do autismo”, que não havia aparecido no estudo piloto com 20
itens. Os coeficientes para esses fatores foram, respectivamente, 0,87, 0,76 e 0,63.
Para avaliar a estabilidade, o BAMBI foi novamente preenchido após 7 meses

(intervalo: 5-13 meses) em 31% da amostra inicial. Um coeficiente de confiabilidade teste-
reteste foi calculado entre primeira e a segunda aplicação do BAMBI apresentando valor
significativo de r(33)=0,87, p <0,01. Na avaliação da confiabilidade inter-avaliadores, o
comportamento alimentar observado por professores e cuidadores em 15% da amostra,
demonstra correlação forte e positiva com r(16)=0,78, p <0,01.
Para avaliar a validade interna do construto correlações entre os fatores do BAMBI

foram avaliados. O fator “variedade limitada” foi positivamente correlacionado o com o fator
“recusa alimentar” r(108)=0,54, p<0,01 e com o fator “características do autismo”
r(108)=0,48, p<0,01. O fator “características do autismo”, por sua vez, foi positivamente
correlacionado com o fator “recusa alimentar” r(108)=0,45, p<0,01.
Para avaliar a validade convergente, as correlações foram calculadas entre o escore de

frequência total do BAMBI e a pontuação da escala BPFAS que avalia a frequência e a
gravidade dos comportamentos observados no TEA. Correlações significativas foram
observadas entre o escore de frequência total do BAMBI e os escores das subescalas da
BPFAS: “frequência do comportamento da criança” r(108)=0,77, p<0,01;
“sentimentos/estratégias dos pais” r(108)=0,74, p <0,01; “frequência total da BFAS”
r(108)=0,82, p<0,01.
Foram calculadas correlações entre escores fatoriais individuais e medidas de critérios

externos para verificar a validade concomitante. O fator “variedade limitada” da BAMBI foi
negativamente associado com porções de carnes r(98) = -0,32 (p<0,01), frutas r(98) = -0,21
(p=<0,05), e legumes r(98) = -0,56 (p<0,01), tal como avaliado pela YAQ e vegetais, r(55) =
-0,30 (p<0,05), avaliado pelo recordatório de 24h. O fator da BAMBI “características do
autismo” foi positivamente correlacionado com as subescalas dos GARS, incluindo o
comportamento estereotipado, r(105)=0,56 (p<0,01), comunicação r(102)=0,37 (p<0,01),
interação social r(104)=0,62 (p<0,01), distúrbios de desenvolvimento r(104)=0,52 (p<0,01), o
50
quociente do autismo, r(105)=0,60 (p<0,01), sugerindo que esse fator explore as

características do autismo descritas no DSM-IV.
No que diz respeito à capacidade discriminatória do BAMBI, houve diferenças

estatisticamente significativas através da one-way ANOVA (p <0,01) entre os grupos na
frequência de problemas comportamentais na hora das refeições, com escores
significativamente mais elevados para as crianças com autismo do que para as crianças com
desenvolvimento típico.
7.2.2 Screening Tool for Feeding Problems (STEP-CHILD)
Seiverling e colaboradores(176) desenvolveram o STEP-CHILD com o propósito de

mensurar os problemas alimentares de crianças. Os autores partiram do “Screening Tool of
Feeding Problems” (STEP)(179), escala que avalia problemas na alimentação de adultos com
deficiência intelectual. O STEP-CHILD foi aplicado em amostra de 142 crianças com idade
média de 6,14 meses sendo 43 crianças com TEA, 51 com outras necessidades especiais e 48
sem alterações no desenvolvimento com problemas alimentares, todas recrutadas em clínica
especializada em problemas alimentares. Inicialmente, os pais preencheram os 23 itens
originais do STEP, cada item referente a uma característica da alimentação. Os itens tem
classificação tipo “likert” de três gradações (0 = ausente, 1 = 1 a 10 vezes por mês, 2 = mais
de 10 vezes por mês), para indicar a frequência do comportamento apresentado pelos filhos.
Em paralelo, os pais preencheram quatro itens que avaliavam problemas relacionados à
textura, um inventário sobre preferências alimentares, o “Child Eating Behavior
Questionnaire” (CEBQ)(184), que avalia problemas alimentares em crianças, e o “Parent
Mealtime Action Scale” (PMAS)(185), que identifica o comportamento dos pais e das crianças
durante as refeições e a frequência com que os pais comem e servem certos alimentos (como
frutas e legumes).
Na elaboração da primeira versão do STEP-CHILD, visando determinar a sua validade

de conteúdo e construto, foi utilizada análise fatorial para determinar os itens e as subescalas
selecionadas a partir do STEP. Para cada dimensão, cada item demonstrou fator de carga de
0,40 e alpha de Cronbach de 0,55 ou superior. A análise fatorial revelou 15 itens distribuídos
em seis dimensões: “problemas na mastigação”, “comer rápido”, “recusa de alimento”,
“seletividade alimentar”, “vômitos” e “roubar alimentos”. Para avaliar a confiabilidade
51
interna, foi obtido coeficiente médio de 0,62 do alfa de Cronbach para as seis subescalas
citadas anteriormente.
Para a avaliação da validade concomitante da escala, foram feitas correlações com

instrumentos já validados. A validade concomitante dos seis domínios do STEP-CHILD foi
realizada através de regressão múltipla entre o CEBQ(184) e a aferição dos problemas
relacionados à textura. As associações encontradas nas subcategorias foram as seguintes:
“problemas da mastigação” significativamente correlacionada com problemas ligados à
textura (Beta: 0,445) e, negativamente com frescura para comer (Beta: -0,229); “comer rápido”
foi correlacionado positivamente com excessos emocionais do CEBQ (Beta: 0,467) e
negativamente com a capacidade de resposta da saciedade do CEBQ (Beta: -0,434); a “recusa
alimentar” foi positivamente correlacionada com a frescura para comer do CEBQ (Beta:
0,296); a “seletividade alimentar” foi positivamente correlacionada com problemas
relacionados à textura (Beta: 0,406) e frescura para comer do CEBQ (Beta: 0,403); “roubar
comida” foi positivamente correlacionada com receptividade por alimentos do CEBQ (Beta:
0,442) e frescura para comer (Beta: 0,314). A subescala “vômito” não demonstrou correlação
com os fatores.
Ainda analisando a validade externa e de construto, foram realizadas correlações com

outras medidas, sendo elas: variáveis demográficas da amostra, antropometria (cálculo do índice
de massa corporal - IMC, inventário de preferência alimentar e o PMAS)(185). A associação das
variáveis demográficas da amostra com o STEP-CHILD, realizada através da análise de
covariância entre os gêneros (meninos e meninas), a idade e os três grupos diagnosticados
(crianças com autismo, outras necessidades especiais e sem necessidades especiais), apresentou
significância entre as subescalas “problemas na mastigação” e idade (p = 0,004), sendo que as
crianças mais novas apresentaram maior frequência de problemas (p = 0,008) e “roubar comida”
associada com o diagnóstico (p = 0,012). Já a correlação com a antropometria (peso, estatura e
IMC), demonstrou significância apenas entre a subescala “comer rápido” e criança com alto
valor de IMC (p = 0,000). Utilizando os dados coletados com o inventário de preferência
alimentar, a correlação positiva foi observada entre a dimensão “seletividade alimentar” e a
reduzida variedade de alimentos consumidos (p = 0,000). Por fim, quando as ações dos pais
durante as refeições mensuradas pelo PMAS(185) foram analisadas, os resultados revelaram que
as crianças que mais pontuaram na subescala “problemas na mastigação” tinham pais que
raramente definiam limites para lanches (p = 0,003); crianças que apresentavam um comer
rápido tinham pais que raramente insistiam para comer durante as refeições (p = 0,004); crianças
52
com mais seletividade nos alimentos tinham pais que muitas vezes preparavam refeições
especiais diferente dos demais integrantes da família e que muitas vezes ofereciam opções de
alimentos da preferência da criança (p = 0,000).
Quanto à capacidade discriminatória do STEP-CHILD o único dado disponível foi a

correlação positiva da subescala “roubar comida” com o diagnóstico do transtorno (p = 0,012).
Após o pareamento com um grupo de crianças que apresentavam outras necessidades especiais
e outro sem necessidades especiais, foi observado que “roubar comida” estava mais associado
com as crianças com TEA.
7.2.3 The SWedish Eating Assessment (SWEAA)
O terceiro instrumento encontrado foi o “SWedish Eating Assessment” (SWEAA)(177).

Karlsson e colaboradores(177) construíram, com base em revisão da literatura(186) e nas suas
próprias experiências clínicas, questionário estruturado de auto relato multidimensional, com
81 itens, destinado a avaliar o comportamento alimentar no TEA. Os participantes foram
selecionados aleatoriamente em clínica neuropsiquiátrica para crianças, localizada dentro de
um hospital da Suécia, com faixa etária entre 15 e 25 anos. Dos 202 pacientes contatados, 57
(28%) (masculino = 38; feminino = 19) dos indivíduos responderam e completaram o
questionário. Cada participante foi avaliado por profissional especializado que confirmava o
diagnóstico e aferia o coeficiente de inteligência (QI). Como critério de inclusão, foi
estabelecido que os participantes deviam apresentar nível de QI dentro da faixa de normalidade
para que pudessem preencher o questionário sozinhos.
Utilizando a análise fatorial, juntamente com coeficiente alfa de Cronbach, foram

construídas as subescalas e seus itens correspondentes. Após essas análises, a versão final
permaneceu com 60 itens compreendendo oito subescalas: “percepção”, “controle motor”,
“compra de alimento”, “comportamento alimentar”, “ambiente das refeições”, “situação social
durante as refeições”, “outros comportamentos associados s distúrbios alimentares” e
“fome/saciedade”, utilizando uma escala tipo “Likert” com cinco pontos com opções de
resposta variando do “nunca” ao “sempre”.
A SWEAA(177) apresentou boa consistência interna demonstrando valores acima de

0,30 para todas as subescalas e 0,40 para seis das oito subescalas: “controle motor”, “compra
de alimentos”, “momento das refeições”, “situação social na hora das refeições”, “outros
53
comportamentos associados com distúrbios alimentares”, “fome/saciedade”. Coeficiente de

alfa de Cronbach acima de 0,70 foi observado para todas as subescalas e 0,80 para seis
subescalas: “percepção”, “controle motor”, “compra de alimento”, “ambiente das refeições”,
“situação social durante as refeições”, “outros comportamentos associados a distúrbios
alimentares”.
Para avaliar a estabilidade temporal, o tempo médio entre as duas ocasiões para o teste-
reteste foi de 34 dias com bom índice de correlação interclasses (0,860), exceto a subescala
“fome/saciedade”. O mesmo teste revelou diferença na subescala “situação social durante as
refeições”, entretanto ela foi considerada apropriada para o SWEAA(177) devido à pequena
diferença apresentada nos dois momentos.
Quanto à validade discriminante, a subescala “situação social durante as refeições”

obteve a pontuação mais alta em todos os participantes do grupo clínico e após análises
estatísticas, diferenças significativas entre os indivíduos com TEA e o grupo controle foram
observadas nesta subescala (p<0,001), e nas subescalas “ambiente das refeições” (p<0,017), e
“capacidade simultânea” (p<0,001), sugerindo que esses itens sejam os principais
discriminadores entre os grupos.
7.2.4 Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale (BPFAS)
O “Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale” (BPFAS) é um instrumento

amplamente utilizado para avaliar problemas alimentares e comportamentais em crianças(181).
Allen e colaboradores(178) avaliaram a estrutura e a validade do BPFAS em amostra de 374
pré-escolares com TEA (314 do sexo masculino) com média de idade de 40,89 meses. Os
participantes foram recrutados através de um estudo longitudinal em curso com os seguintes
critérios de inclusão: (1) diagnóstico recente do TEA (prazo de 4 meses) informado pelo
“Autism Diagnostic Observation Schedule” – ADOS(187), “Autism Diagnostic Interview-
Revised” - ADI-R(188) e a avaliação de um clínico; e (2) idade ≥ 2 e ≤ 5 anos e 0 meses. Como
critérios de exclusão: (1) paralisia cerebral ou outra desordem neuromotora que possa interferir
na avaliação do estudo, (2) anomalia genética ou cromossômica conhecida, e (3) deficiência
visual ou auditiva graves.
O BPFAS(181), é composto por 35 itens; os primeiros 25 itens se concentram no

comportamento da criança e os 10 últimos fornecem um índice de atitudes e estratégias dos
54
pais sobre a alimentação em relação aos horários das refeições e problemas de alimentação.
Em pontuação tipo “Likert” que vai de 1 (nunca) até 5 (sempre), os pais indicaram a frequência
do comportamento, sendo que as maiores pontuações apontam níveis mais elevados dos
problemas comportamentais durante as refeições.
Além do BPFAS(181), os pesquisadores utilizaram outras escalas para avaliar a

associação de fatores da escala com as variáveis que envolviam o comportamento da criança
e de seus cuidadores: funcionamento adaptativo (desde o nascimento aos 18 anos nos dos
domínios comunicação, socialização, habilidades da vida diária e habilidades motoras) através
do “Vineland Adaptive Behavior Scales-Second Edition” (VABS-II)(189); presença e
intensidade de vários tipos de comportamentos restritos e repetitivos característicos do TEA
com o “Repetitive Behavior Scale-Revised” (RBS-R)(190); a mensuração de vários sintomas,
incluindo o comportamento social e traços do TEA através do Social Responsiveness Scale
(SRS)(191); o comportamento da criança com o “Child Behavior Checklist” (CBCL)(192);
problemas no sono mensurado pelo “Children’s Sleep Habits Questionnaire” (CSHQ)(193,194);
estresse parental pelo “Parenting Stress Index-Short Form” (PSI-SF)(195); os sintomas e a
gravidade do TEA através do ADOS; o nível do desenvolvimento indexado pelo M-P-R
(desenvolvimento motor, cognição e linguagem receptiva); habilidade na linguagem pela
“Preschool Language Scales-Fourth Edition” (PLS-4) (196); e a idade da criança quando o
responsável completou o BPFAS.
Avaliando a consistência interna dos cinco fatores do BPFAS , a escala de forma geral
(α Cronbach = 0,82) e três fatores demonstraram coeficientes aceitáveis: “comensal exigente”
(α Cronbach = 0,80), “recusa geral da consulta” (α Cronbach = 0,70), “crianças que postergam
o momento de comer” (α Cronbach = 0,75), em contraste com “recusa de alimentos com
textura” (α Cronbach = 0,26), “recusa geral da criança mais velha” (α Cronbach = 0,3)(181).
Quanto à validade do construto, após análise fatorial dos itens da escala, três fatores
representaram 43,13% da variância e foram rotulados de “aceitação dos alimentos” (α
Cronbach = 0,71), “questões motoras orais” (α Cronbach = 0,71) e “comportamento durante
as refeições” (α Cronbach = 0,81).
Para avaliar a validade externa, consequências do construto e a validade convergente,

foram identificadas várias correlações positivas, variando o efeito de pequeno a médio, entre
as variáveis de interesse envolvendo as crianças, seus pais, os sintomas do autismo com a
aplicação de outras escalas e os três novos fatores mencionados acima.
55
O fator “comportamento durante as refeições” foi o que apresentou seis correlações

positivas de médio efeito: os pais que relataram níveis mais elevados de sintomas de autismo
pontuado pelo SRS e RBS-R (ex. dificuldades sociais e de comunicação, comportamento
repetitivo ou restrito) afirmaram ter mais dificuldades relacionadas com a alimentação (r
=0,34; 0,40 respectivamente). Em relação ao comportamento da criança avaliado pelo CBCL
(internalização e externalização), foram encontradas correlações positivas médias para os
fatores “questões motoras orais” (r= 0,44; r= 0,34), “comportamento durante as refeições” (r=
0,47; r= 0,48) e pequena correlação com “aceitação dos alimentos” (r= 0,27; r= 0,20). Assim,
os pais que relataram mais problemas de comportamento tinham mais dificuldades
relacionadas à alimentação. Em contrapartida, houve apenas pequena correlação negativa
entre a gravidade do TEA indicada pelo ADOS e o fator “comportamento durante as refeições”
(r= -0,10), e nenhuma relação notável entre a gravidade do TEA e a “aceitação dos alimentos”
(r= 0,04) e “questões motoras orais” (r= -0,06).
As dificuldades relativas ao sono mensurado pelo CSHQ apresentaram média

correlação com “comportamento durante as refeições” (r= -0,35) e pequena em relação à
“aceitação dos alimentos” (r= 0,19) e “questões motoras orais” (r= -0,27). O estresse parental
avaliado pelo PSI-SF demonstrou correlações positivas médias com “questões motoras orais”
(r= -0,33) e “comportamento durante as refeições” (r= -0,38). Assim, os pais que relataram
problemas frequentes relacionados à alimentação de seus filhos também relataram muitos
problemas do sono com seus filhos e níveis mais elevados de estresse.
Pequenas correlações negativas entre as habilidades na vida diária e motoras pontuadas

pelo VABS-II foram observadas entre “aceitação dos alimentos” (r= -0,22) e “questões
motoras orais” (r= -0,11), sugerindo que quanto menor o funcionamento adaptativo da criança,
maiores são os problemas motores orais e de recusa alimentar.
Não foram identificadas correlações significativas entre: a idade da criança no

momento em que o BPFAS foi preenchido e o funcionamento cognitivo avaliado pelo MPR
em relação ao fator “aceitação dos alimentos” e “questões motoras orais”. Além disso, não
foram identificadas correlações significativas entre o BPFAS e a capacidade de linguagem
infantil observada com o PLS-4. Contudo, pequena correlação foi observada entre o
“comportamento durante as refeições” (r= -0,19), idade da criança e nível cognitivo, indicando
que os pais de crianças mais velhas ou mais desenvolvidas relataram níveis mais elevados de
comportamento problemático nas refeições e mais dificuldades relacionadas à alimentação.
56
7.3 Discussão e Conclusão
A alimentação adequada na infância, desde o nascimento e durante os primeiros anos de

vida, é fundamental para garantir o crescimento e o desenvolvimento normal da criança. Ao
mencionar crescimento da criança geralmente associa-se ao crescimento ósseo que se reflete na
estatura, mas cada um dos sistemas orgânicos também está em desenvolvimento, incluindo o
sistema nervoso central. O crescimento do organismo como um todo depende de uma nutrição
adequada. A nutrição e a subnutrição na primeira e na segunda fase infância podem ter efeitos
deletérios sobre o desenvolvimento infantil, assim como a ingestão em excesso que leva à
obesidade(133). Consequentemente, o comportamento alimentar no TEA é dimensão importante,
pois em muitos casos, pode colocar em risco a saúde do indivíduo. A propedêutica acurada do
comportamento alimentar dessa população, portanto, auxilia em possibilidade terapêutica mais
individualizada e complexa. Esse artigo traz uma importante contribuição ao revisar a literatura
sobre os instrumentos de avaliação do comportamento alimentar de crianças com TEA,
identificando os pontos falhos dos instrumentos existentes e propondo alternativas mais
completas e adequadas ao diagnóstico do TEA.
O BAMBI (175) foi o primeiro instrumento desenvolvido especificamente para avaliar os

problemas alimentares de crianças com autismo. A iniciativa de elaborar escala específica foi
importante e iniciou a concepção de medidas que pudessem discriminar os problemas
apresentados por autistas, comparado às crianças com desenvolvimento típico. Esse instrumento
teve como foco os aspectos comportamentais relacionados à alimentação, deixando de explorar
os problemas sensoriais e gastrintestinais frequentemente encontrados no TEA e que poderiam
influenciar o comportamento alimentar. No processo de validação do instrumento, a amostra foi
composta por apenas 68 crianças com TEA, tendo havido algumas limitações no método: o
diagnóstico dos participantes não foi feito por psiquiatra, mas apenas através de uma escala de
sintomas preenchida pelo cuidador; a investigação dos problemas alimentares não levou em
conta a gravidade do TEA; a escala e os demais instrumentos de avaliação foram postados em
página na internet sem que houvesse alguém para auxiliar em caso de dúvidas; o instrumento foi
validado com amostra de conveniência, se limitando às pessoas que estavam cadastradas em site
específico e que tiveram interesse em participar do estudo. Este último fato em particular,
demonstra significativa limitação, pois os indivíduos que optaram por não participar do estudo
poderiam diferir de alguma maneira daqueles incluídos da amostra. As análises de
confiabilidade revelaram alta consistência interna para os fatores “variedade limitada” e “recusa
alimentar”, entretanto, o fator “características do autismo” demonstrou consistência moderada.
57
Na avaliação da estabilidade temporal menos da metade (31%) da amostra original participou

do segundo preenchimento, o que pode ter interferido no resultado. Correlações positivas entre
o BAMBI(175) e uma segunda medida de problemas no comportamento durante as refeições,
previamente validada, também foram encontradas. As diferenças entre os grupos em escores
totais no BAMBI (175) apoiam a validade de construto e as correlações entre os fatores, dando
suporte para a sua validade convergente. Especificamente, o fator “limitada variedade” (175) foi
negativamente correlacionada com porções de carne, frutas e legumes, apoiando a ideia de que
crianças com TEA preferem salgadinhos e principalmente carboidratos(197).
O STEP-CHILD(176), além dos aspectos comportamentais, incluiu itens relativos à

seletividade alimentar, problemas na motricidade oral, habilidades ligadas à alimentação e
recusa alimentar. Esses elementos permitiram mapear outros fatores intervenientes na
construção da dinâmica alimentar de indivíduos autistas. Ambos os estudos, o BAMBI(175) e o
STEP-CHILD(176), demonstraram critérios psicométricos rigorosos ao associarem
positivamente as subescalas com variáveis clínicas (Peso, Índice de Massa Corporal/IMC,
variedade limitada de alimentos). O STEP-CHILD(176) trouxe importante contribuição para a
literatura cientifica ao sugerir associação entre variáveis ligadas à criança (Peso, IMC), aos
pais (atitude dos pais durante as refeições) com o aumento de problemas alimentares. Foi
observado que a atitude excessivamente permissiva dos pais, a exemplo da pouca insistência
para comer durante as refeições, ou a frequente preparação de refeições especiais diferente dos
demais membros da família, influenciou mais de 34% dos problemas alimentares das crianças.
Este fato indica que existem outros fatores, ligados às atitudes dos pais que interferem em
determinados comportamentos alimentares do TEA, além das questões fisiológicas e
sensoriais. Os dados de Lázaro (in press)(146) sugerem que o comportamento alimentar dos
pais e da família interfere na formação do hábito alimentar da criança, para além das demais
restrições da própria síndrome. Outros estudos também descrevem a grande importância da
dinâmica familiar na alimentação. Pais que apresentavam sobrepeso e possuíam problemas no
controle da própria ingestão de alimentos (198) influenciavam negativamente o hábito alimentar
dos filhos (199-201). Outra contribuição do STEP-CHILD(176) foi a introdução do item “roubar
comida” como aspecto comportamental do TEA e que anteriormente só havia sido descrito
em adultos com necessidade especiais(179). Algumas limitações devem ser salientadas no
STEP-CHILD(176). Primeiramente, não houve correlação significativa entre todos os fatores, o
tamanho da amostra foi pequena, das 142 crianças que participaram apenas 43 crianças eram
autistas, a escala não explorou de forma ampla os problemas sensoriais, gastrintestinais, os
comportamentos ritualísticos e repetitivos característicos do transtorno, além de não ter
avaliado os problemas alimentares em função da gravidade do TEA. O artigo não esclarece
58
vários aspectos do estudo, a exemplo: a forma de recrutamento dos participantes, como foi
realizada a confirmação do diagnóstico, se o grupo controle diferia dos demais, e não foram
mencionadas avaliações relacionadas à estabilidade temporal da escala.
O SWEAA(177), apesar de ter demonstrado boa validade e confiabilidade interna baseada

nos parâmetros estatísticos, não contemplou a heterogeneidade do transtorno. Ao estabelecer
ponto de corte no valor do QI dos participantes, os pesquisadores criaram fator limitante do
estudo, e consequentemente, a escala foi testada predominantemente (72%) em autistas com alto
rendimento com síndrome de Asperger diagnosticados anteriormente à publicação do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V)(5). Com relação aos fatores avaliados
pelo conteúdo da escala, importantes tópicos ligados ao comportamento alimentar foram
abordados nesse instrumento, a exemplo do controle motor, ambiente das refeições,
comportamentos ritualísticos, aspectos sociais no momento das refeições e alguns distúrbios
alimentares como o desejo de ingerir coisas que não são consideradas alimentos (PICA). Foram
investigadas comorbidades associadas ao transtorno, a exemplo da depressão, do Transtorno de
Déficit de Atenção Hiperatividade e do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). Contudo, os
distúrbios gastrointestinais e a gravidade do TEA não foram contemplados. No processo de
validação ocorreram alguns vieses: a adesão à pesquisa e a amostra foi pequena, pois apenas
28% dos indivíduos contatados participaram; o nível de escolaridade diferiu entre o grupo
controle e intervenção; o QI do grupo com TEA não foi aferido, mas obtido dos registros
médicos, e o do grupo controle não foi avaliado. Outras particularidades do SWEAA(177) são
questionáveis, a exemplo do ponto de corte na idade mínima de 15 anos. Os próprios autores
também registraram como desvantagem o questionário ser de auto relato e de não ter alguém
disponível para auxiliar o entrevistado em caso de dúvidas. Segundo os mesmos, na análise do
reteste da escala, possível limitação ocorreu porque a maioria dos participantes completou o
questionário um ano antes do período previsto.
O BPFAS(181) é medida abrangente e amplamente utilizada para detectar problemas de

alimentação e comportamentais baseadas em competências. É medida válida, confiável e que
discrimina de forma eficaz as crianças com problemas de alimentação em populações com
desenvolvimento típico e com questões clínicas envolvidas. Mesmo sem ter passado por
devido processo de validação, o BPFAS(181) já havia sido utilizado em pesquisas envolvendo
o TEA(175,143) e em alguns casos como instrumento de avaliação do construto de outras escalas.
Durante os procedimentos de validação e verificação da estrutura do BPFAS(181) em uma
amostra com TEA(178) foi observada inadequação da estrutura de cinco fatores desta escala,
sendo que os fatores “recusa de alimentos com textura” (α Cronbach = 0,26) e “recusa geral
59
da criança mais velha” (α Cronbach = 0,3) demonstraram baixa consistência interna. O mesmo
ocorreu em outros estudos nos quais a amostra de crianças possuía o diagnóstico de doença
crônica ou estavam com sobrepeso ou obesidade(202). No que diz respeito à validação do
construto do BPFAS, os pesquisadores observaram apenas correlações com pequeno a médio
efeito. Nenhum dos três fatores que permaneceu após a análise fatorial demonstrou forte
correlação com as variáveis investigadas. Apesar de sido desenvolvido para avaliar o problema
alimentar de crianças de 1 a 8 anos de idade, o BPFAS(181) não levou em conta características
específicas do TEA, a exemplo das questões sensoriais e os distúrbios gastrintestinais. Outro
ponto a destacar é a estabilidade temporal que não foi avaliada.
Aspecto comum a todos os instrumentos encontrados na literatura é que o ponto de

partida para as questões formuladas é sempre a experiência clínica dos profissionais que
elaboram a escala, ou a literatura científica sobre o tema. Nenhum dos estudos aborda o que
os pais de pessoas com TEA consideram como problemático no comportamento alimentar
desses indivíduos. Assim, consideramos que pesquisa abrangente do comportamento
alimentar deve incluir a visão profissional do tema e também os aspectos identificados pelos
pais, na prática cotidiana com essas crianças. Outro aspecto a ser considerado é a publicação
do DSM-V em 2013(5), que trouxe mudanças significativas na classificação do TEA. Seguindo
a proposta de lançar olhar longitudinal sobre o curso dos transtornos mentais, o DSM-V
excluiu o capítulo “Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou
na Adolescência”, sendo que, parte dos diagnósticos do extinto capítulo passou a compor os
Transtornos do Neurodesenvolvimento. Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, que
incluíam o autismo, transtorno desintegrativo da infância e as síndromes de Asperger, a
síndrome de Rett e o Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outra especificação, foram
absorvidos por único diagnóstico, os Transtornos do Espectro do Autismo. A mudança refletiu
a visão científica de que aqueles transtornos são na verdade uma mesma condição, porém com
gravidade sintomática distinta em relação ao déficit na comunicação e interação social e
padrão de comportamentos, interesses e atividades restritas e repetitivas(203). Assim,
consideramos que a validação do instrumento para avaliar o comportamento alimentar de
crianças com TEA deva contemplar os diferentes graus desse transtorno, podendo assim
verificar a correlação entre gravidade dos sintomas de autismo e das alterações no
comportamento alimentar.
60
8 ESTUDO EXPLORATÓRIO E QUALITATIVO
Transtornos do espectro do autismo (TEA) são caracterizados por deficiências nas

habilidades de comunicação e interação na vida social do indivíduo, além de comportamentos
estereotipados(204). Esse transtorno se apresenta com fenótipo heterogêneo, tanto em relação
ao perfil da sintomatologia quanto ao grau de acometimento(3). Pessoas com TEA são
resistentes à mudança e têm uma estreita faixa de interesses, que pode se estender até aos
alimentos que consomem. Em crianças com TEA frequentemente são relatados hábitos
alimentares incomuns, com um leque restrito de escolhas alimentares. Não é fácil determinar
precisamente por que algumas destas crianças apresentam problemas para comer, porque
inúmeros são os fatores intervenientes. A seletividade alimentar é frequentemente relatada por
pais das crianças com TEA e representa um problema importante pela possibilidade de estar
associado a uma nutrição inadequada. Estudos sugerem que vários fatores, dentre eles os
sensoriais, como cheiro, textura, cor e temperatura, podem contribuir para este
comportamento(141). Nesse mesmo sentido, o fato de muitos autistas não desenvolverem
habilidades relacionadas à comunicação, dificulta a expressão de desejos ou necessidades
relacionadas aos alimentos - fome, saciedade, preferências alimentares(8). Concomitante, a
dificuldade no aprendizado também influencia o comportamento durante as refeições diante
do manuseio de utensílios como o garfo, a colher e a faca. Além destes aspectos, a resistência
a novas experiências e o interesse restrito por determinadas atividades e objetos, que pode se
tornar repetitivo, refletem negativamente na ingestão e inclusão de novos alimentos na dieta.
Pesquisas que investigaram especificamente os problemas alimentares em pessoas com

TEA observaram que uma parcela desta população também apresenta inabilidades motoras
orais relacionadas à mastigação e à deglutição(3), além da disfunção sensorial(141,157) e do trato
gastrointestinal (TGI)(173). Com relação à modulação sensorial, tanto a forma hipo quanto
hiper-reativa, interferem diretamente no paladar, olfato, audição, visão, tato, sistema vestibular
e propriocepção(157). Já os problemas relacionados ao trato gastrointestinal, incluindo a
disbiose, doença inflamatória intestinal, insuficiência pancreática exócrina, doença celíaca, má
digestão, má absorção, intolerância alimentar e alergia alimentar, levando a deficiências de
vitaminas e desnutrição(28), desempenham um papel ligado a fatores etiológicos ou agravando
esta condição. É razoável supor que esses componentes possam influenciar de forma direta ou
indireta os problemas comportamentais e alimentares já documentados citados anteriormente.
61
Diante da complexidade que envolve essa síndrome, o objetivo deste estudo é realizar
um levantamento sobre os padrões alimentares de crianças com TEA e possíveis fatores
intervenientes no comportamento alimentar dessas crianças.
8.1 Metodologia
8.1.1 Tipo do estudo
Trata-se de estudo qualitativo do tipo triangulação.
8.1.2 Local do estudo
O recrutamento dos participantes foi realizado na Associação dos Amigos dos Autistas
(AMA-BA) com sede em Salvador. A AMA-BA é uma Organização da Sociedade Civil de
Interesse Público (OSCIP), sem fins lucrativos, que promove o desenvolvimento dos
indivíduos com TEA através de programas educacionais diferenciados, como o objetivo de
inclui-los na rede regular de ensino e na sociedade.
Foi agendada reunião com os pais e/ou cuidadores com o objetivo de informar os
objetivos, a metodologia utilizada e a relevância do estudo. Os que estiveram de acordo
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice A) atestando o
conhecimento sobre seus direitos e as demais etapas do estudo.
8.1.3 Sujeitos do estudo e critérios de elegibilidade
Participaram do estudo pais de indivíduos com TEA e com diagnóstico confirmado

pela psiquiatra integrante da equipe de pesquisa.
Foi realizado, através de entrevistas semiestruturadas (Apêndice B) com pais e

cuidadores de indivíduos com TEA, o estudo “Reflexos Comportamentais de Indivíduos com
Transtorno do Espectro do Autismo sobre o perfil alimentar”. Nesse tipo de entrevista, o
62
pesquisador tem maior liberdade para desenvolver o tema na forma e na direção que considere
mais adequada aos propósitos da pesquisa. Isso viabiliza explorar, de forma ampla, tema ou
questão de interesse. Geralmente, as perguntas são formuladas de maneira aberta e a entrevista
transcorre via conversação informal(205). Todos os relatos foram gravados individualmente na
varanda da AMA, com duração aproximada de uma hora e meia.
No início da entrevista, as mães foram incentivadas a falar de forma espontânea sobre

os hábitos alimentares dos seus filhos, sem que houvesse qualquer outro direcionamento. Ao
final desses primeiros relatos espontâneos, que duravam em média 20 minutos, a
entrevistadora solicitava à mãe que discorresse acerca das primeiras impressões após o
nascimento do bebê, principalmente no que diz respeito aos aspectos alimentares, a exemplo
do período do aleitamento materno exclusivo, dificuldades na amamentação, introdução do
aleitamento artificial, presença de cólicas, ritmo intestinal do bebê, entre outros.
Em seguida, as perguntas direcionavam a entrevistada a discorrer sobre as práticas

alimentares, os comportamentos da criança e dos familiares durante toda a infância, ou seja,
desde os primeiros anos de vida passando pelas fases pré-escolar, escolar até a idade atual.
A construção do roteiro cronológico de perguntas se justificou pelo fato das práticas

alimentares nos primeiros anos de vida constituírem marco importante na dinâmica alimentar
da criança.
Neste momento, as perguntas guias da entrevista foram: como ocorreu a transição para
os primeiros alimentos sólidos, quais as dificuldades encontradas neste período, a atual rotina
alimentar, as preferencias e rejeições, a rotina alimentar da família, o consumo de frutas,
verduras e legumes, se a mesma preparação é consumida por toda a família, e questionamentos
relacionados aos aspectos comportamentais durantes as refeições. Apesar da condução das
perguntas, as mães foram estimuladas a falar sobre quaisquer aspectos que considerassem
relevantes relacionados à alimentação dos filhos, permitindo-se que aparecessem temas
distintos daqueles aventados.
A transcrição das entrevistas foi realizada pelo próprio pesquisador e este fato permitiu
melhor apropriação dos dados e processo prévio de interpretação dos mesmos(206). As
entrevistas foram codificadas com a inicial do nome do indivíduo e da idade para que os
participantes não fossem identificados. Além das entrevistas semiestruturadas o pesquisador
se utilizou da observação participante(207) para colher informações durante o período de lanche
dos indivíduos na instituição, bem como através de conversas informais com os professores
63
da instituição e observações das conversas das mães. Essas informações foram anotadas em
diário de campo e utilizadas na fase de interpretação dos dados, para auxiliar a compreender
as informações fornecidas nas entrevistas. Foi utilizado o software NVivo versão 10 para a
análise discriminante, e realizada análise do conteúdo das narrativas para a criação das
categorias e posterior agrupamento das informações(208). A partir das categorias, os dados
foram interpretados levando em conta a totalidade de cada entrevista, o conjunto das
entrevistas e as observações do pesquisador durante o trabalho de campo(209). A interpretação
das entrevistas não foi autenticada ou confirmada pelos informantes, isso porque, o processo
de interpretação extrapola as informações fornecidas, sendo baseada nas informações obtidas
de outras fontes, tais como a observação dos participantes e a leitura global das entrevistas.
Há informações que são tácitas, não explícitas (207), de modo que a busca pela confirmação das
interpretações dos pesquisadores pelos informantes, retira do foco a possibilidade de
elucidação de informações tácitas, de não ditos ou das informações que estão presentes nas
entrelinhas do que é dito (209, 210).
Esta pesquisa se enquadra, portanto, em uma das funções do estudo qualitativo que é
possibilitar a emergência de informações concernentes às ideias do entrevistado que podem
escapar ao conhecimento inicial do pesquisador (209, 211).
8.3 Resultados
Participaram da pesquisa 18 mães de crianças, jovens e adultos do sexo masculino de

5 a 28 anos de idade, com condição socioeconômica heterogênea variando de 2 a 14 salários
mínimos. O número foi considerado suficiente, sendo a amostra dada como satisfatória quando
houve saturação das informações.
A análise das entrevistas gerou quatro grandes categorias associadas à descrição do

comportamento alimentar de pessoas com TEA (Figura 5):
1. Padrão alimentar do autista;

2. Atitude da família em relação à alimentação do autista;
3. Comportamentos associados ao alimento e;
4. Problemas associados ao alimento.
A primeira categoria reflete as descrições das mães sobre o padrão alimentar do

autista e se refere às especificidades do comportamento alimentar. Foram mencionadas
64
características relacionadas à: 1) Amamentação, 2) Mastigação, 3) Modificação do

comportamento alimentar, 4) Preferência alimentar, 5) Restrição alimentar e 6) Aspectos
relacionados à textura.
1) A subcategoria amamentação descreve a forma como a mãe conduziu o aleitamento

a partir das características percebidas por elas e partir das particularidades da própria mãe.
Nesta categoria foi identificado três padrões de condução do aleitamento:
Figura 5 - Alguns aspectos observados na alimentação no TEA
Alimentação no Transtorno do Espectro Autista
Padrão alimentar do Comportamentos Problemas associados

Atitude da família
autista associados ao alimento aos alimentos
1) Amamentação 1) Preferências 1) Alimento usado 1) Refluxo

alimentares da família como moeda de troca
2) Mastigação 2) Funcionamento
2) Atitude paterna 2) Alimentos que intestino
3) Modificação do modificam
comportamento 3) Atitude da mãe comportamento
alimentar frente a novos
alimentos 3) Estratégia para
4) Preferência conseguir o alimento
alimentar 4) Local das refeições
4) Reação aos
5) Restrição alimentar 5) Veículo da alimentos que rejeita
alimentação
6) Aspectos 5) Reação aos novos
relacionados à textura alimentos
A) Crianças que foram amamentadas por período superior a dois anos de idade.
Algumas mães mantiveram a amamentação até 3 a 5 anos de idade, mesmo quando a criança
já fazia uso de alimentação diversificada.
“Na verdade, eu amamentei até quatro anos e meio. Só, sem outras alimentações foi
até os seis meses. Depois dos seis meses é que teve o complemento”. F8
As mães não relataram os motivos que as levaram a amamentar por período acima do
recomendado.
B) Outras mães relatam que a amamentação foi interrompida precocemente, em geral

porque a criança rejeitava o peito. Dentre essas, algumas mães relataram dificuldades ao
65
amamentar exclusivamente com leite materno devido aos problemas de sucção da criança e
rejeição ao peito antes dos 6 meses de idade. Uma das mães disse:
“Desde o início ele rejeitou muito o peito e só mamou na primeira semana. Depois eu
botava ele no peito e ele não queria mais e ficava chorando e gritando com fome...ele tentava
sugar. Logo no início ele sugava e depois largava o peito. Era como se ele não estivesse
gostando...fazia aquela força, depois largava e começava a chorar”. GT18
Outra mãe mencionou:

“Ele começou a tomar leite artificial com um mês de nascido. Ele rejeitou o meu peito.
Eu tirava de bomba e dava de seringa porque ele não queria nem a mamadeira”. K6
O relato dessas mães sugere que a criança tinha dificuldade de sucção e por isso
rejeitavam o peito.
C) Mães que amamentaram até os 6 meses com leite materno associado a um

complemento. Algumas mães conseguiram amamentar seus filhos até os dois anos de idade,
justificando essa atitude por recomendação médica e também pela própria vontade de
prolongar o aleitamento ao peito. A associação do leite materno com um complemento se fez
necessária por motivos diversos: pela quantidade insuficiente do leite; por recomendação
médica pelo fato do bebê chorar muito; ou porque aos quatro meses o bebê começou a cuspir
o leite materno, revelando rejeição ao mesmo.
2) A mastigação diz respeito à forma como indivíduo se comporta em relação à

introdução de alimentos pastosos e sólidos na sua dieta com o início do desmame até os dias
atuais. Muitas mães relataram dificuldades na introdução dos primeiros alimentos. Dois
problemas envolvendo a mastigação foram descritos:
A) Indivíduos que engolem os alimentos sem mastigar, ou mastigam muito pouco.

Algumas mães relataram dificuldades relativas à mecânica da mastigação, gerando
dependência materna que perdurava a época da entrevista. O indivíduo engasga, ainda assim
preferia engolir os alimentos a mastiga-los, levando as mães a pensarem que havia algum
problema na mastigação. Outros mastigam muito pouco, e as mães consideravam que eles
preferiam engolir a mastigar corretamente, seja porque não sabiam mastigar, ou porque não
queriam fazê-lo.
B) Indivíduos que engoliam os alimentos com ansiedade, por isso não mastigavam. Em
alguns depoimentos, além da dificuldade na mastigação, foi descrita forma ansiosa e por vezes
66
compulsiva de ingestão de qualquer alimento. Diante desse comportamento, algumas mães

procuram formas alternativas de contornar o problema da compulsão:
“Tanto que hoje, talvez seja um erro meu, como ele não consegue controlar, eu coloco
2 pratos na mesa. Um é o prato que ele está segurando com o garfo na mão e o outro é o prato
de comida dele, e vou colocando garfada por garfada e ele vai pegando garfada por garfada.
É a única forma que eu descobri de controlar a alimentação dele”. V18
Mesmo com as dificuldades relatadas acima, ao final do primeiro ano de vida foi
percebido aumento do consumo de novos alimentos oferecidos, exceto no caso de adolescente
de 18 anos, que até os seis anos ingeria exclusivamente leite e água. Entretanto, algumas
crianças começaram a apresentar; 3) mudanças no comportamento alimentar com a ausência
de fato desencadeador. De forma sutil, iniciou-se a recusa de alimentos anteriormente aceitos,
a exemplo de frutas, legumes, caroço do feijão e preparações com molho. Há mães que
relataram essas mudanças quando nasceram os primeiros dentes, entretanto, outras observaram
as rejeições aos três ou quatro anos de idade, sem que houvesse fator desencadeante definido.
Durante essa fase, foram ressaltados dois aspectos: o início da seletividade alimentar e
restrições quanto à consistência das preparações, ocorrendo maior predileção pela forma
líquida e pastosa.
“Antigamente ele era apaixonado por melancia, mas hoje ele já não quer. A não ser
que eu faça um suco de melancia. Antigamente eu tinha que esconder a melancia, a banana
porque se deixasse ele queria comer uma dúzia. Só que hoje ele não quer mais saber e só
aceita na vitamina. Tudo de fruta na vitamina e no suco ele permite, mas se for para comer
ele não quer”. E7
Mesmo quando a mãe já havia introduzido no cardápio, os alimentos sólidos, a

exemplo de arroz, feijão com caroço, carne e legumes cozidos e fracionados, com a rejeição
da criança por essa refeição, o alimento passou a ser liquidificado para ser aceito. O
amadurecimento cronológico da criança, não se refletiu em amadurecimento do
comportamento alimentar.
“Ele fez nove anos semana passada... Então eu não vejo problema dele tomar o
mingau, mas a questão é que ele só toma na mamadeira”. GR9
Algumas mães afirmam que não ocorreram mudanças significativas na alimentação de

seus filhos a ponto de alterar os hábitos, sendo as restrições apresentadas pontuais, tais como:
67
recusa do suco no lanche da noite; enjoou do macarrão comum e prefere o instantâneo; não
quer mais tomar vitamina, mas consome a fruta e o leite de forma separada. Uma das mães
relatou que o filho, somente na adolescência, passou a restringir algumas frutas.
Em relação às categorias preferência alimentar e restrição alimentar, não houve

consenso quanto à textura ou a consistência das preparações. Na categoria 4) preferência
alimentar foram elencados os alimentos mais desejados e os frequentemente consumidos.
Verificou-se frequente consumo de arroz, feijão (variando entre só o caroço ou só o caldo ou
caroço com o caldo), batata inglesa, sopa liquidificada ou com legumes inteiros e macarrão,
principalmente o instantâneo. Relatado alto consumo de “besteiras” ou “porcarias”. Essas são
expressões pejorativas para denominar alimentos com alto teor calórico, mas com níveis
reduzidos de nutrientes. Além disso, esses alimentos são carentes ou desprovidos de fibras
dietéticas, proteínas e são, em geral, compostos por vários aditivos alimentares, altos teores de
açúcar, sal, gordura saturada e trans. No rol desses alimentos encontram-se diversos biscoitos,
principalmente os recheados, pão recheado de queijo, hambúrguer, manteiga, farinha,
salgadinhos a base de milho tipo “Cheetos, Fandangos e Micão”, refrigerantes, pizza, pipoca,
batata frita, sorvete e picolé, chocolate e achocolatados, iogurte cremoso, carne e embutidos
com alto teor de gordura, principalmente a calabresa e bacon. Algumas mães informaram que
essas preferências se estabeleceram através de irmãos ou primos que ofereciam os alimentos
que consumiam, ou pelo contato com outros indivíduos na escola. Outras mães ofereciam esses
alimentos porque consideravam ser uma forma de fazer seu filho feliz ou como estratégia para
convencê-los a aceitar outros alimentos.
Na categoria 5) restrições alimentares foram elencados alimentos que são recusados

totalmente e os que são aceitos em pequenas quantidades e baixa frequência.
A) Alguns tipos de alimentos são rejeitados, em geral todos os folhosos. Muitos

indivíduos recusam especificamente os temperos que são acrescentados às preparações, tais
como cebolinha, coentro, salsa, cebola, tomate e pimentão. Existia recusa frequente às
verduras e legumes, principalmente quando oferecidos crus. A batata e a cenoura cozidas ou
a batata na forma de purê eram os mais aceitos. As carnes em geral também foram relatadas
com restrição na quantidade e o peixe recusado pela maioria, independente da forma de
preparo. A maioria aceitava poucas ou nenhuma fruta. Algumas mães relataram seletividade
e especificidade em relação aos alimentos:
68
“Ele é bem seletivo. Até chegar a uma marca que ele gostasse eu comprei várias...o
pão de milho é com manteiga, o pão de forma é com o queijo quente e o pão de sal é com ovo
frito. Não posso mudar”. GR9
Outra mãe disse:

“A sopa é liquidificada e peneirada...carne só frita e tem que estar toda da mesma cor.
Pão é a mesma coisa...se ficar com a borda dourada ele não come...prefere os biscoitos
crocantes e escolhe no pacote os que possuem a cor mais clara”. C7
Existe referência de restrição relacionada à textura de diversas maneiras: uns

indivíduos não comem purê, mas comem a verdura amassada junto com feijão; outras não
comem coisas “meladas”, “cremosas”, a exemplo de brigadeiro; ou recusam alimentos sem
caldo ou molho, a exemplo de carne somente sob a forma de churrasco. Também foi observado
pelas mães comportamento de ingerir com alta frequência as mesmas preparações, a exemplo
de: macarrão sem molho, lasanha, pizza ou arroz com feijão.
Algumas mães relataram interesse por hábitos e alimentação mais saudável não só para
o indivíduo com TEA, como para toda a família. Nesses casos, havia o consumo regular de
verduras, legumes e frutas por parte dos filhos. Essas mães não relataram restrições
significativas no comportamento alimentar de seus filhos em nenhum momento da vida.
B) Existem restrições relacionadas à textura dos alimentos, sugerindo que a

sensibilidade sensorial estivesse interferindo na seletividade e até mesmo na recusa de se
alimentar. Em dois indivíduos, as mães relataram evolução dessa sensibilidade a ponto de
provocar náusea e vômito quando determinado alimento era tocado ou percebido na boca. Um
jovem, quando criança, recusava sólidos e só aceitava leite até os seis anos. A outra preferia
sucos ralos e evitava os que tinham a presença de fibras da própria fruta:
“Com relação a frutas e sucos, a gente começou a perceber que ele tomava somente
os que não apresentavam textura de fibra, de nada. Era o suco de abacaxi bem coado,
maracujá, suco de uva. Agora suco de manga, acerola, caju, cajá que fica aquela fibra ele
não tomava”. C7
Há indivíduos que recusam alimentos conforme a consistência ou forma de preparo.

Não existe padrão. A aceitação ou recusa dos alimentos pode ser em função da crocância, de
ser seco, molhado, cru, cozido, duro, amassado, pastoso ou macio. Algumas mães precisam
passar o alimento na peneira, porque de outro modo o alimento será recusado. O oposto
também podia acontecer, de modo que o alimento precisa ser grelhado até ficar bem crocante.
69
C) Existiu restrição com relação ao odor do alimento, de modo geral aos que possuem
cheiro forte. Alguns se queixam do cheiro da comida, a exemplo de preparações típicas como
a buchada, sarapatel, moqueca ou ensopado de peixe, ou alimentos crus, a exemplo do peixe.
A sensibilidade ao odor manifesta-se também na intolerância à perfumes.
Ao relatarem as restrições e preferências alimentares, as mães descrevem várias
atitudes da família relacionadas ao padrão alimentar do filho: 1) as preferências alimentares
da família, 2) a conduta paterna em relação à alimentação do filho, 3) a atitude da mãe frente
a novos alimentos, 4) o local das refeições e, 5) o veículo da alimentação.
Embora as características comportamentais relacionadas ao TEA possam estar
associadas a comportamentos alimentares peculiares, as 1) preferências alimentares da família
parecem influenciar na seleção dos alimentos. Em todas as entrevistas foi verificado que as
preferências e os hábitos alimentares da família eram muito próximos dos indivíduos com TEA.
“Lá em casa é muito refrigerante. Sabe o que é ter refrigerante todo santo dia? Todo
mundo gosta, mas os mais viciados sou eu e ele [o filho]”. JP5
Outra mãe relatou:
“Acho que ele saiu igual a mim e gosta bastante de frutas como pera, maçã,
uva...compro pão integral...produtos light porque meu pai é cardíaco. Já adaptei o café do
meu pai para ele também e ele gostou”. JV8
As preferências alimentares da mãe e da família refletiram na escolha dos alimentos:
“Bolo é um costume do pai...desde que casei toda semana tem bolo lá em casa. Aí o
filho foi no ritmo”. V18
No que concerne à textura uma mãe comentou que ela costumava comer os alimentos
amassados, igual ao filho. Outras sugeriram que a exposição ao alimento facilitava a aceitação,
porém quando o alimento deixava de ser oferecido com frequência, ocorria novamente a recusa.
É como se aquele alimento fosse saindo da rotina, e o indivíduo fosse esquecendo e
consequentemente vinha o processo da recusa. A familiaridade com os alimentos, decorrente
da contínua exposição, contribuía na formação do hábito alimentar de alguns indivíduos
investigados, mesmo quando a forma de preparo foi considerada estranha à cultura local.
“Morei com meu sogro até quando ele tinha 4 anos...eles tem descendência
italiana...quando meu filho não queria comer, a minha sogra todos os dias fazia um mingau
com fubá, azeite, alho e um pouco de sal e ele adorava. E come até hoje de manhã no lugar
do pão. Como ele gosta disso? É horrível!”. F8
70
Algumas mães relataram 2) a conduta paterna em relação à alimentação, identificando

a participação do pai nas demandas do filho. A maioria das mães dispensava mais tempo nas
interações diretas com os filhos, principalmente no que diz respeito aos cuidados e às refeições,
mesmo nos finais de semana quando os pais encontravam-se de folga do trabalho e mais
disponíveis. Poucas mães relataram a participação dos pais nos cuidados com os filhos,
principalmente nas questões alimentares. Poucos pais desenvolviam atividades lúdicas na
tentativa de melhorar a ingesta dos alimentos, demonstravam mais paciência ou eram mais
insistentes diante das recusas alimentares.
“Mas meu marido tem muita paciência com ele e com isso ele consegue com que
[nome do filho] coma mais alguns alimentos. Ele que fez com que [nome do filho] comesse pão
dizendo: Olhe [nome do filho], é gostoso! Aí ele experimentou. Nesse processo da alimentação
ele consegue mais do que eu”. A5
A 3) atitude da mãe frente a novos alimentos também parece influenciar o hábito do
filho. Foram identificadas duas posturas das mães diante das rejeições alimentares de seus
filhos: A) Conformada; B) Proativa
As mães cujos relatos demonstravam comportamento mais conformado com o quadro

alimentar do realizavam poucas tentativas de introduzir novos alimentos. Aceitavam mais
facilmente as restrições impostas e adequavam a rotina da família aos padrões alimentares
impostos pelo filho. Diante da recusa do alimento não havia a tentativa de reintroduzi-lo com
outra textura ou apresentação, e havia tendência de aceitarem a recusa, mesmo que o alimento
nunca tivesse sido consumido. Outras mães não aceitavam a recusa e se utilizavam de
atividades lúdicas com os alimentos para aguçar a curiosidade da criança. Essas mães
buscavam mais informações e ajuda profissional sobre a alimentação, ofereciam novas formas
de preparo dos alimentos, anteriormente rejeitados, e até mudaram o próprio comportamento
alimentar, tentando estimular o filho.
Outro aspecto ressaltado nesta categoria foi a importância dada pela família ao 4) local
das refeições. A postura observada em algumas famílias foi de colocar o filho com TEA em
áreas externas da casa durante as refeições e em momentos distintos dos demais membros da
família, ofertar os alimentos em locais alternativos à mesa, como no chão ou no sofá, ou diante
da televisão. Os locais alternativos à mesa são usados como estratégia de controle para a casa
não ficar suja.
Na subcategoria 5) veículo utilizado para a alimentação, estão elencadas as formas

utilizadas pelas mães para oferecer os alimentos aos filhos. Diante dos obstáculos encontrados,
71
algumas mães, na tentativa de aumentar a ingesta, optaram por dar a comida na boca do filho
e utilizavam formas alternativas a exemplo do uso da colher para ofertar o suco, os alimentos
eram liquidificados e oferecidos na consistência pastosa.
“Aí eu batia a comida no liquidificador e dava. Fui indisciplinada, não é? Mas aí ele
aceitou bem. Aí eu fiquei fazendo isso por um período. Depois que passou esse período, eu fui
dar a colher e ele não quis mais de volta”. A5
Existe também a utilização da mamadeira:

“eu não vejo problema dele tomar o mingau na mamadeira, mas a questão é que ele
fez nove anos”. GR9
Esses indivíduos são os mesmos descritos pelas mães como tendo dificuldades de
mastigação.
Na terceira categoria comportamentos associados ao alimento foram narradas atitudes

e reações associadas à alimentação, que poderiam influenciar no padrão alimentar: 1) alimentos
que modificam o comportamento; 2) alimento usado como moeda de troca; 3) estratégia para
conseguir o alimento; 4) reação ao alimento que rejeita e, 5) reação ao alimento novo.
Alguns alimentos são vistos como 1) alimentos que modificam o comportamento. As

reações desencadeadas com a ingestão de determinados alimentos foram descritas
modificando o comportamento do indivíduo e provocando alterações funcionais do
organismo.
A) Nas alterações comportamentais foram manifestadas reações como: irritação,
euforia, agitação, acentuação das estereotipias, dificuldades para dormir, maior frequência nas
crises de choro até comportamento mais distante e evasivo, reforçando a dificuldade na
interação social. A percepção dessas reações foi associada ao consumo de café, amendoim,
chocolate e achocolatado, alimentos com glúten, refrigerantes de cola, salgadinhos e waffles
que possuem corantes na composição. A maioria dos investigados apresentou alguma
modificação com o consumo de pelo menos dois alimentos acima citados.
B) Nas alterações funcionais do organismo, foi observado que o ritmo intestinal ficava
prejudicado com a ingestão do glúten, desencadeando prisão de ventre, distensão abdominal pela
intensa produção de gases, ausência da formação do bolo fecal e presença de fezes viscosas.
Muitas mães da amostra procuraram maiores informações sobre a eficácia da dieta isenta de
glúten e lactose para o autista junto a profissionais de saúde, entretanto justificaram não realizar
a dieta por motivos financeiros, apesar de se sentirem curiosas para investigar se haveria, de
72
fato, alguma mudança no comportamento de seus filhos. Apenas uma mãe afirmou que realiza
diariamente a dieta de exclusão do glúten e da lactose, que foi iniciada antes da confirmação do
diagnóstico de TEA por causa dos sintomas gastrintestinais e dos aspectos comportamentais de
seu filho. Após a ingestão da mamadeira com mingau, a criança ficava desperta, agitada e tal
comportamento ficava evidente no período da noite pela ausência de sono.
Como a alimentação é uma das grandes preocupações das mães, facilmente percebeu-se
o uso do 2) alimento como moeda de troca na relação com o filho. Em alguns casos, as mães
utilizavam esse mecanismo de controle e obtinham sucesso na medida em que o indivíduo
alimentou-se de forma correta. Nestes casos, houve incentivo à refeição com a permissão de
atividades prazerosas ou a concessão de alimento preferido no período do lanche. Todavia, na
maioria dos casos, essa barganha substituiu o almoço ou o jantar por sobremesas calóricas ou
lanches. Ou seja, para que o filho comesse alguma coisa, a solução foi permitir o consumo do
alimento preferido como sanduiche, biscoito, iogurte cremoso de chocolate ou refrigerante.
Foram constantes as descrições maternas do sentimento de angústia diante da negativa:
“Eu dou o café com o leite no sábado por volta de 8 horas. Aí espero e só deixo ele
merendar 10h. Às vezes ele pede mais eu não dou. Mas aí chega meio dia, ele não almoça.
Mas, se ele almoçasse resolveria, mas não almoça... Já estou apelando, tentando de tudo. Não
sei mais o que fazer para ele comer. Fico nervosa, estressada”. MV10
Existem também, por parte do indivíduo com TEA, 3) estratégias para conseguir o
alimento preferido. Algumas mães descreveram atitudes regressivas, carinhosas e insistentes
para a obtenção do alimento desejado. Alguns infantilizavam a voz e repetiam a palavra “por
favor” várias vezes; outro esperava a mãe chegar em casa, cobria-a de beijos e abraços, porém
diante da recusa materna ao alimento pretendido, se iniciava o choro e a mãe cedia. É comum
que o familiar ceda o alimento quando o filho chora muito ou grita:
“Porque [nome do filho] chega, me cheira, me beija toda, me abraça, puxa pelo braço,
e aí me pede um biscoito. Aí [o irmão mais velho] diz: não! Aí ele começa a chorar e fica me
pedindo de novo. Aí eu não aguento e dou. Assim, ainda bem que eu trabalho na rua, não é?
Por que se não, eu já tinha estragado mais ele. Mas quando eu estou em casa realmente eu
tento evitar ao máximo. Até melhorei um pouquinho em relação a isso, mas me corta o
coração. Não consigo, não consigo”. LG9
Em alguns casos, comportamentos mais disruptivos podiam acontecer, tais como,
atitudes agressivas com crises choro e fúria, agressões e automutilação. Quando o indivíduo
tinha hábito alimentar estabelecido, como por exemplo, comer determinado alimento quando
73
vai a local específico no final de semana, pode se tornar muito agitado se a rotina não se
estabelecer. Porém, parece que essas atitudes são geradas pela mãe:
“Meu marido já disse pra mim que quando eu saio ou vou ao médico e que ele fica só
com [nome do filho], ele não fica pedindo comida toda hora. Ah! Então eu tenho cara de
comida. Se eu botar os pés em casa [nome do filho] quer comer.” Outra mãe informou:
“Quando o pai está em casa, ele não pega a mão do pai de jeito nenhum porque ele sabe que
o pai não vai dar. Quando eu chego, ele já começa a chorar”. MV10
Existe 4) reação aos alimentos que rejeita, que influenciava as atitudes familiares. Elas
podem ser:
A) reações fisiológicas foram assim definidas por serem involuntárias, tais como,
náusea e vômito, sendo parte desse comportamento relacionado à textura do alimento (pedaços
de legumes ou carne na sopa liquidificada, pedaço de batata no purê). Em caso específico, esse
tipo de comportamento foi, em parte, modificado após tratamento de dessensibilização
orientado por psicóloga especialista em seletividade alimentar. Durante o tratamento, o foco
do trabalho foi direcionado à hipersensibilidade manifestada a determinadas texturas –
legumes e frutas em geral, caroço do feijão, sucos com resíduos. Ao final do trabalho, a mãe
conseguiu introduzir no cardápio vários alimentos que anteriormente desencadeavam as
reações descritas e melhorou a tolerância relacionada às texturas em diversos aspectos:
“... sucos, a gente começou a perceber que ele tomava somente os que não
apresentavam textura de fibra, de nada. Era o suco de abacaxi bem coado, maracujá, suco de
uva. Agora suco de manga, acerola, caju, cajá que fica aquela fibra ele não tomava”. C7
A sensibilidade olfativa também pode provocar repulsa ao ambiente de onde o odor é
proveniente, forçando o indivíduo a sair do local, ou fazendo com que não se sente à mesa.
Nesses casos, a ingestão ocorre somente com a retirada do alimento do ambiente.
B) As reações comportamentais geradas pela intolerância ou aversão ao alimento,
podem ser manifestadas com o simples fato de fechar a boca, cuspir ou afastar a comida para
o canto do prato, podendo chegar às manifestações de gritos, choro, irritação, interrupção
abrupta da alimentação, ou reações mais agressivas como jogar o prato no chão. A tentativa
de introdução de alimentos diferentes pode gerar 5) reações aos novos alimentos de repulsa
ostensiva ou não, reações essas que seguramente influenciavam na conduta posterior das mães.
Atitudes resistentes foram as mais frequentes. Alguns cuspiam a comida, ficavam irritados e
agressivos com a simples oferta. Comumente diziam “não gosto”, “não quero” sem nunca ter
experimentado o alimento. Outros empurravam o utensílio ou a mão de quem oferece,
demonstrando reação de recusa ostensiva e mesmo agressiva. Menos comuns são as atitudes
74
mais flexíveis. Nesses casos, primeiro o indivíduo cheira a comida e depois leva um pedaço
bem pequeno do alimento à boca, podendo mais facilmente aceitar o alimento apresentado.
Existiram problemas associados ao alimento, que geravam restrição alimentar como
consequência de problema fisiológico, a exemplo do refluxo e da obstipação intestinal.
Manifestações de refluxo foram relatadas quando o filho ainda era bebê com o uso do leite
materno e dos artificiais. Em casos mais graves, descobriu-se, posteriormente, a intolerância à
lactose, que estava controlada atualmente com dieta e medicação.
“... mas mesmo assim tinha muitos episódios. Muito refluxo. Também não consegui
introduzir a papinha e a sopinha porque ele comia e vomitava... ele fez um tratamento usando
“motilium” e outras medicações... até hoje ele tem problema de estômago”. V18
No tocante ao funcionamento do intestino, a queixa frequente foi a de que, o filho não
evacuava regularmente e constipação foi fato constante, sendo necessário, muitas vezes, o uso
de laxantes. A mãe que relatou fazer a dieta de exclusão informou que o ritmo intestinal só
regularizou com a retirada do glúten.
8.4 Discussão
Padrão alimentar do indivíduo com TEA

Após análise dos dados coletados, foi constatado que a maioria das mães relatou
problemas relacionados à amamentação. Um estudo(212) de caso controle reforça essas
informações ao associar a manifestação do TEA a práticas desfavoráveis de amamentação, a
exemplo do início tardio, a não ingestão de colostro, uso de mamadeira, redução do período
de aleitamento materno exclusivo. Vários dos problemas comuns enfrentados durante a
lactação - ingurgitamento mamário, traumas mamilares, bloqueio de ducto lactífero, infecções
mamárias – podem levar ao desmame precoce (213), entretanto, nenhuma dessas questões foram
relatadas pelas mães. Uma hipótese para o desmame precoce dessas crianças, pode estar
intrínseco ao início da manifestação do transtorno. Dificuldades na sucção, tanto do peito
como da mamadeira, foram relatados em casos de interrupção ou intervenção precoce com
leite artificial, sem causa aparente.
Ao longo do desenvolvimento desses indivíduos, a dificuldade de sucção pode ter

evoluído para problemas na mastigação e na deglutição, e consequentemente, foi solidificando
a seleção dos alimentos. Na amostra deste estudo, apenas um grupo de indivíduos apresentava
75
dificuldades relacionadas ao mecanismo de sucção, mastigação e deglutição, o que pode

definir subgrupo de TEA com alterações específicas na tonicidade da musculatura orofacial.
Algumas mães discorreram dificuldades mecânicas na mastigação, e até ausência de
mastigação. A ocorrência desses problemas relacionados à mecânica da mastigação e
deglutição também foi identificada em outros estudos (176,214). Em um dos casos, o indivíduo
também apresentava dificuldade em retirar o alimento com a língua quando o mesmo
estagnava entre a gengiva e os cantos da boca, gerando desespero. Pode-se supor que a
interrupção precoce da amamentação possa ter causado redução no estímulo necessário ao
desenvolvimento da musculatura orofacial, contribuindo negativamente para o
desenvolvimento do mecanismo de mastigação e deglutição.
O exercício da musculatura orofacial durante a amamentação favorece o processo da

deglutição, a formação da dentição, o crescimento dos músculos faciais e o posicionamento
adequado da mandíbula(120). Ademais, o ato de sugar com força, característico do aleitamento
materno, tonifica os movimentos executados com a língua, permitindo que o indivíduo
aprenda a posiciona-la corretamente, e promove oclusão adequada(215). Assim, a dificuldade
no processo de mastigação, pode estar associada à dificuldade de sucção e interrupção precoce
da amamentação. No entanto, a interrupção precoce da amamentação pode comprometer o
desenvolvimento da mastigação. Três mudanças distintas e simultâneas devem ocorrer no
comportamento dos bebês ao longo do período do desmame: a) mudança no tipo de
alimentação – do leite para alimentos sólidos; b) modificação na mecânica do comportamento
alimentar – da sucção para o morder e o mastigar; c) redução da dependência materna para um
comer mais independente(133). Todas essas mudanças exigem novas habilidades oral-motoras,
e coordenação mão-boca.
Diante dos dados, foi constatado que o comportamento alimentar de alguns autistas
não evoluiu com o amadurecimento cronológico. Algumas mães relataram dificuldades em
reduzir o número de refeições que tinham o leite como base, para a introdução de alimentos
com outras consistências. Houve crianças com idade entre 6 e 12 anos com dieta ainda baseada
na consistência líquida e pastosa, além do uso de mamadeiras. É como se o comportamento
alimentar desses indivíduos tivesse estacionado entre o 18º e 24º mês de vida. Como observado
em outro estudo envolvendo TEA(216), vários comprometimentos motores também são
frequentes, impedindo ou dificultando a aquisição das habilidades motoras necessárias à
manipulação dos alimentos e a independência ao alimentar-se. Segundo os mesmos autores,
crianças com TEA apresentam atrasos motores significativos que se tornam mais
76
pronunciados com a idade, prejudicando a aquisição de habilidades motoras fundamentais

mais complexas e que exigem coordenação, controle e planejamento motor.
A maior parte dos investigados não apresentaram hábitos condizentes com as

recomendações dietéticas para alimentação saudável, apresentando alto consumo de
carboidratos, alimentos altamente energéticos, de baixo valor nutritivo, e, baixa ingesta de
alimentos ricos em nutrientes, como legumes, frutas e verduras. O perfil alimentar observado
foi praticamente reflexo das preferências familiares. Tal fato foi evidenciado em dois
momentos da entrevista, onde foi questionado se o hábito alimentar do investigado era similar
ao da família, e em outro momento, foi solicitado que a pessoa listasse o próprio consumo e o
do cônjuge com relação a frutas, legumes, verduras e preparações que comumente constavam
no cardápio. A maioria das mães respondeu que o hábito do filho era bem similar ao resto da
família, e o mesmo foi ressaltado com a listagem dos itens consumidos. O mesmo quadro foi
encontrado em outras pesquisas que investigaram hábitos e preferencias alimentares de
indivíduos com desenvolvimento neurotípico(217).
Em vários fragmentos das narrativas maternas foram identificadas particularidades no

comportamento alimentar que são, provavelmente, relacionadas com as características do
TEA. A disfunção sensorial, que é problema característico, se expressou através da
hipersensibilidade a cheiros e texturas, levando à restrição de determinados alimentos. Esses
achados estão de acordo com trabalhos publicados(141, 218)
. Os autores relataram alta
prevalência de distúrbios no processamento sensorial de indivíduos com TEA em diversas
faixas etárias. Ainda com relação aos aspectos sensoriais, a temperatura, a forma e cor da
embalagem, ou até mesmo os tipos de utensílios utilizados, também exerceram influência na
escolha dos alimentos. Esses achados corroboram com dados encontrados na revisão
sistemática(140) citam também o layout e a apresentação do prato como fator interveniente da
recusa ou preferência por determinadas preparações.
Atitudes da família
Os resultados do presente estudo indicam que, para além dos fatores fisiológicos
associados ao autismo, - alterações motoras, sensoriais, ou problemas gastrointestinais -, aspectos
ambientais podem interferir e determinar a alimentação de indivíduos com TEA. O
comportamento alimentar dos pais ou cuidadores diretos parece ter influência importante no
padrão alimentar. As idiossincrasias alimentares (comer pirão de alho), as preferências por
alimentos calóricos e pouco nutritivos, assim como opções por alimentos mais saudáveis são
77
transmitidos para toda a família. Assim, aspectos familiares e culturais parecem influenciar em
comportamentos alimentares que poderiam parecer restrições relacionadas ao transtorno
(consumo de calabresa, determinadas marcas de biscoito e iogurte, preferência por biscoitos
recheados, comer muito doce, consumir refrigerante em excesso). Nesses casos, talvez o estímulo
ambiental se associe aos imperativos restritivos e repetitivos do TEA para consolidar alimentação
mais rígida, seletiva e empobrecida. Outros estudos indicam que a dinâmica familiar exerce grande
ascendência na alimentação. Pesquisas que analisaram a formação dos hábitos alimentares
(199-200)
indicam forte influência dos pais no desenvolvimento do comportamento do filho ,
especialmente se apresentavam sobrepeso ou possuíam problemas para controlar a sua própria
ingestão de alimentos(198).
A presente investigação constatou outro grande fator interveniente no perfil alimentar

do TEA: a atitude dos pais. O resultado aqui encontrado coincide com o obtido outro
estudo(176), onde a permissividade dos pais estava relacionada com mais de 34% dos problemas
alimentares. Outro ponto a destacar, refere-se à ansiedade dos adultos diante das recusas
alimentares dos filhos. Pais aflitos e impacientes, principalmente as mães que demonstraram
ser mais frágeis nesse aspecto, cederam mais rapidamente e abriram muitas exceções,
permitindo que o filho escolhesse o que seria consumido, principalmente por atribuir ao TEA,
o comportamento seletivo e restritivo. A dificuldade da mãe em enfrentar essa situação agrava-
se especialmente quando ela não possuía o auxílio do pai e estava sobrecarregada com os
cuidados da casa e dos outros filhos. Diante da possibilidade de escolher o que será consumido,
nossas predisposições genéticas induzem aos sabores doces e salgados, tendência a rejeitar o
novo, preferência por alimentos que fizeram parte do contexto social e os que, após o consumo,
são seguidos de sensação positiva, a exemplo dos alimentos com alta densidade energética,
ingeridos quando se está com fome(219). Assim, as preferências por alimentos específicos
fazem parte do arsenal de todo ser humano, o que pode ser confundido com a seletividade
atribuída ao autismo. Ao mesmo tempo, escudados pelo TEA, os pais podem abrir mão de
uma educação alimentar mais rígida e ceder às preferências dos seus filhos.
Ainda discorrendo sobre a atitude dos pais, o vínculo estabelecido entre mãe e filho
parece ter influência mais ampla, pois ela dispensava mais tempo com os cuidados gerais, e
principalmente, em relação à alimentação. Pesquisadores(220) enfatizam que problemas
nutricionais, como a desnutrição e a obesidade, podem ser consequência do tipo de vínculo
estabelecido. A influência materna vai além da escolha do alimento. O ato de se alimentar não
está associado somente a saciar a fome. Nele são estabelecidos vínculos com os alimentos, e
78
com as pessoas que os alimentam(221). A mãe, ao estabelecer que as refeições sejam realizadas
em família ou em conjunto com outras pessoas, cria e mantêm vínculo familiar, proporciona
o convívio com outras pessoas, estabelece regras e disciplina e possibilita a familiarização
com novos alimentos ou preparações. Algumas mães, no presente estudo, ao referirem melhora
na interação familiar, aumentavam a variedade dos itens ingeridos, o que contribuía na
evolução do comportamento alimentar. Todavia, outras atitudes narradas reforçaram o
isolamento característico do transtorno, pelo fato do indivíduo fazer as refeições em local
específico e diferente da família para se alimentar, além de não contribuir para o
desenvolvimento do autista com a prática de atitudes incomuns, a exemplo de ofertar o suco
na colher ao invés de estimular o uso copo.
Outra particularidade foi de que a influência materna é preponderante em determinar

os hábitos alimentares do grupo familiar. Em sua grande maioria, quando as decisões e
escolhas maternas baseavam-se em opções saudáveis, o reflexo era observado na rotina
dietética da criança. O oposto também foi contatado. Autores(222) analisando as preferencias
alimentares, verificaram que as mães não ofereciam aos filhos os alimentos que elas não
apreciavam e os alimentos que elas mais apreciavam os filhos demonstravam-se menos
neofóbicos.
Comportamentos associados ao alimento

A seletividade alimentar desses indivíduos parece estar associada a fator
comportamental. Em várias entrevistas, a presença de comportamento inadequado é utilizado
como estratégia para assegurar o padrão alimentar preferido, e rejeitar os alimentos
indesejados ou que estão sendo oferecidos pela primeira vez. Através das crises de choro, birra
e muitas vezes de autoagressão, os pais passaram a agir de forma permissiva, aceitando que
seu filho ingerisse apenas os alimentos desejados. No raciocínio materno, o medo da privação
alimentar fazia com que ela aceitasse o consumo de qualquer alimento. Dessa forma, diante
das preferências alimentares do filho e das atitudes familiares, pode se instalar ciclo vicioso
na dinâmica alimentar. Em um primeiro momento, os alimentos preferidos são prontamente
oferecidos pelos pais, e utilizados como moeda de troca. Em seguida, o filho passa a recusar
sistematicamente qualquer alimento que não faça parte das suas preferências, de modo que as
principais refeições – almoço e jantar - são então substituídas por lanches de baixo valor
nutricional. Estabelece-se alimentação restrita, cujo cardápio ficava definido pela dialética
entre as atitudes do filho e da família, frente ao alimento. Na evolução desse ciclo, o autista
79
começa a exercer pressão para obter alimentos específicos através do choro insistente,
automutilação e gritos, quando a fala não está estabelecida. Em alguns relatos, a atitude do
filho mudava completamente quando ela estava somente na presença do pai ou outro membro
da família.
No que diz respeito às práticas dietéticas atualmente difundidas para o tratamento do

TEA está à adoção de dieta isenta de caseína e glúten. Muitos profissionais e pais justificam
essa conduta como forma de controle sintomático(78). Este pesquisador defendeu a ideia de que
a liberação de peptídeos com atividade opióide no intestino, proveniente da hidrólise do glúten
e da caseína, atravessariam a mucosa intestinal em grande quantidade, romperiam a barreira
hematoencefálica, atingindo o sistema nervoso central onde afetaria o funcionamento do
cérebro. Contudo, pesquisas (81,82) têm falhado ao tentar comprovar essa teoria, pois não são
encontradas concentrações anormais dos peptídeos opióides no plasma ou no sistema nervoso
de pacientes com TEA. Nas informações coletadas nas entrevistas, foi observado que a maioria
dos investigados não apresentava nenhum tipo de alteração ao consumir alimentos com glúten
e caseína. Entretanto, em pequeno grupo foram relatadas reações fisiológicas e
comportamentais ao serem consumidas essas substâncias, além da cafeína e alimentos com
alto teor de corantes.
Enfim, as evidências científicas para a adoção da dieta restrita em caseína e do glúten

para indivíduos com TEA são limitadas e fracas, e as restrições alimentares impostas pela sua
prática em geral são acompanhadas da rejeição social, estigmatização, déficits de socialização
e integração desses indivíduos(89).
Problemas associados aos alimentos

Para alguns indivíduos a presença de fatores fisiológicos torna complexa a rotina
alimentar, a exemplo dos distúrbios gastrointestinais. O estudo(173) reforça essa percepção ao
correlacionar a presença de sintomas gastrintestinais com a piora significativa da irritabilidade,
estereotipia, isolamento social e hiperatividade manifestadas no TEA.
8.5 Conclusão
Os resultados desse estudo indicam que, se existir um fator orgânico que pode afetar a
escolha alimentar do indivíduo com TEA (dificuldade de sucção e de mastigação), os fatores
80
ambientais também podem ser determinantes, tanto em reforçar a seletividade alimentar,

quanto em favorecer uma alimentação mais saudável e diversificada. Essa constatação abre a
possibilidade de delinear e estimular intervenções que favoreçam a implementação de hábitos
mais saudáveis. Os pais devem ser alvos de programas educativos e de prevenção, porque os
filhos com TEA, provavelmente, modelam seus comportamentos alimentares também em
função dos hábitos familiares, do estilo de vida e das atitudes relacionadas à alimentação.
81
9 CONSTRUÇÃO DA ESCALA
A construção de instrumento para avaliar e medir aspectos comportamentais é fruto do

desejo de pesquisadores de avaliar um conceito sob nova perspectiva, abordar novas dimensões
ainda não investigadas, ou aperfeiçoar um instrumento já existente(223). A elaboração e o
aperfeiçoamento de instrumentos de medida favorecem o avanço do conhecimento sobre um
fenômeno. A psicometria representa a teoria e a técnica de medida dos processos mentais,
especialmente aplicada na área da Psicologia e da Educação(224). Ela se fundamenta na teoria da
medida em ciências em geral, ou seja, do método quantitativo que tem como principal
característica e vantagem, o fato de representar o conhecimento da natureza com maior precisão
do que a utilização da linguagem comum para descrever a observação dos fenômenos naturais.
Foi desenvolvida por estatísticos e é considerada ramo da estatística que estuda fenômenos
psicológicos, e para os psicólogos é área de interface com a estatística.
De acordo com a teoria da medida(225), traz, ainda, que a quantificação proporcionada

pela aferição permite a descrição precisa do fenômeno, considerando que tudo que existe,
existe em certa quantidade, e sua precisão será proporcional ao cuidado mantido na
mensuração e na escolha do símbolo adequado, o número; a melhor comunicação, por
condensar informações mais precisas e objetivas; a padronização, por assegurar a equivalência
entre objetos e características diversas; e a objetividade que permite classificações com menor
ambiguidade.
A psicometria é um conjunto de técnicas que permite a quantificação de fenômenos

psicológicos e objetiva à aplicação de métodos científicos no estudo do comportamento
humano(225). Para tanto, é necessário descrever as circunstâncias em que ocorre esse
comportamento, lembrando que suas manifestações são amplamente variáveis no tempo e no
espaço, e isso significa estar medindo algo em constante mutação.
A psicometria assume um modelo “quantitativista” em psicologia, e deveria ser

puramente chamada de medida em ciências psicossociais. Medir significa atribuir valores a
atributos de um objeto, segundo regras que assegurem a validade e a confiabilidade dos
resultados da medida(226). A psicometria se define por utilizar métodos e técnicas científicas
com o objetivo de estudar o comportamento humano, mais precisamente os construtos que
perpassam as teorias psicológicas. Entretanto, são necessários parâmetros, a exemplo da
descrição precisa do comportamento estudado, a apresentação por meio de uma comunicação
objetiva, além de instrumentos padronizados os quais favoreçam a intersubjetividade, ao
82
propiciar que uma terceira pessoa mensure e classifique o comportamento com a menor
ambiguidade possível.
Durante o planejamento da metodologia a ser empregada, deve-se pensar também em

procedimentos que certifiquem a confiabilidade dos indicadores. Desta forma, três atributos
devem ser observados, a exemplo: da validade, confiabilidade e sensibilidade(227).
A validade de um instrumento diz respeito à pertinência do instrumento em relação ao

objeto que se quer medir, isto é, um teste é válido quando mede aquilo que supostamente deve
ser medido(174). A preocupação com a validade é parte do processo, sendo uma etapa na
construção de testes psicométricos. A validade pode ser avaliada por meio dos seguintes
métodos: validade de conteúdo, validade relacionada a um critério e validade do construto(227).
A validade de conteúdo é a análise sistemática do conteúdo do instrumento com o

objetivo de verificar se os itens elencados representam de fato o construto teórico que será
aferido, ou seja, o comportamento alimentar no TEA. Deve-se considerar, também se os itens
elencados no instrumento incluem todas as dimensões do construto. Esta análise, que é o passo
inicial na construção do instrumento e não é feita estatisticamente, baseia-se na literatura de
referência, na opinião de sujeitos da população alvo e no julgamento de especialistas na área
do conceito(225).
A validade de critério é uma etapa da validação que pressupõe que o instrumento de

medida já tenha sido elaborado e que já tenha passado pelo crivo da validade de conteúdo. Na
validade de critério o pesquisador tenta estabelecer uma relação entre os escores do
instrumento elaborado por ele e um critério externo, que pode ser outra escala de medida que
considerada como padrão, o chamado padrão-ouro.
A validade de construto tem sido considerada a principal forma para validar

instrumentos de medida, pois permite verificar se as medidas escolhidas são verdadeiras e se
descrevem o construto como ele é. Assim, avalia se o instrumento utilizado mede ou não o
construto teórico que foi proposto, no caso o comportamento alimentar no TEA. A técnica de
análise da validade de construto mais utilizada é a análise fatorial(226).
Para as análises da validade de um instrumento, faz-se necessário também incorporar

análises de confiabilidade. A confiabilidade é a capacidade em reproduzir um resultado de
forma consistente no tempo e no espaço, ou com observadores diferentes. Para a análise de
confiabilidade são utilizados são necessários os testes de estabilidade temporal (teste-reteste),
homogeneidade e equivalência (inter-observadores)(227).
83
Outra qualidade importante de uma escala ou questionário é a mensuração da

sensibilidade. Ela permite a diferenciação entre o grupo intervenção e o controle em relação
ao fenômeno estudado, ou seja, permite diferenciar o comportamento alimentar de indivíduos
com TEA e os com desenvolvimento típico.
9.1 Dimensionalidade
A dimensionalidade do construto se refere à explicitação da sua estrutura interna, que

pode ser entendida como os componentes, aspectos da estrutura conceitual, de modo que o
conceito/construto fique o mais claro possível e que seja, suficientemente, preciso para a
construção dos itens do instrumento. Nesta etapa, busca-se elucidar se o construto é uni ou
multidimensional (multifatorial). Essa informação deve vir ou da teoria sobre o construto e/ou
dos dados empíricos disponíveis sobre ele, sobretudo dados de pesquisas que utilizaram a
análise fatorial(226).
A conceituação é considerada vital no contexto da construção dos instrumentos de

medida, que deve ser de forma detalhada, baseada na literatura pertinente, na opinião dos
peritos da área, na experiência do próprio pesquisador e na análise de conteúdo do construto
(empírica)(224).
A operacionalização representa a fase de construção dos itens (definição do constructo

em termos comportamentais) que comporão o instrumento. Os itens são a expressão da
representação comportamental do construto, um estímulo apresentado ao sujeito, ao qual esse
responde(226). Ou seja, os itens fornecem, geralmente, uma frase objetiva que apresenta um
comportamento observável do indivíduo tendo em vista a adesão a um determinado conteúdo
semântico.
Entretanto, existem algumas regras que orientam, de forma geral, a elaboração dos
itens da escala, que estão enumeradas abaixo(228):
- Critério comportamental: o item deve expressar um comportamento de maneira clara e

precisa;
- Critério da objetividade: os itens devem permitir expressar diferentes gostos,

preferências, sentimentos e modos de ser daquele que responde;
- Critério da simplicidade: um item deve expressar uma única idéia para não confundir o
respondente;
84
- Critério da clareza: o item deve ser inteligível até para o estrato mais baixo da
população-alvo, devendo se utilizar frases curtas, com expressões simples e claras;
- Critério da relevância (pertinência, saturação, correspondência): a expressão ou frase

deve ser consistente com o construto e não deve insinuar atributo diferente do que está
sendo proposto;
- Critério da precisão: o item deve possuir uma posição definida no construto e ser
distinto dos demais itens;
- Critério da variedade: variar a linguagem, isto é, não utilizar os mesmos termos em

todos os itens, pois confunde as frases e dificulta diferenciá-las;
- Critério da modalidade: não utilizar expressões extremadas, como, excelente,

miserável. Se o item já se apresenta de forma extremada, a resposta na escala será
provavelmente viciada, mas, frases com expressões de reação modal (moderadas)
minimizam o viés;
- Critério da tipicidade: formar frases com expressões típicas, próprias, inerentes ao

construto;
- Critério da credibilidade: o item não deve aparecer como ridículo, despropositado ou

infantil, pois pode contribuir para uma atitude desfavorável ao se responder a escala;
- Critério da amplitude: o conjunto dos itens deve cobrir toda a extensão da magnitude
do construto, e todos os níveis de compreensão da população-alvo, permitindo
discriminar indivíduos de diferentes níveis. Este último critério refere-se ao conjunto
dos itens do instrumento no seu todo.
No que se refere à quantidade de itens, deverá ser respeitado o quantitativo de itens

necessário para cobrir a totalidade ou, pelo menos, grande parte da extensão semântica do
construto. Essa finalidade, é necessário um instrumento final em torno de 20 itens, e isso
significa que, antes dos processos de validação, deve-se iniciar com, pelo menos, o triplo(228).
9.2 Análise teórica dos itens
Nesta etapa, o pesquisador parte da hipótese de que os itens selecionados representam

adequadamente o construto. Faz-se, então, necessária uma análise teórica dos referidos itens
85
com base em opiniões de outras pessoas sobre tal hipótese. A análise teórica é feita por juízes
e compreende dois tipos distintos: a análise que incide sobre a compreensão dos itens pelos
sujeitos-alvo (análise semântica) ou sobre a pertinência dos itens ao referente construto que
representam (análise dos juízes). Para a análise dos juízes, devem ser convidados profissionais
experientes na área do construto, cuja tarefa consiste em julgar se os itens estão se referindo
ou não ao construto, em questão, e opinar, individualmente sobre qual dos fatores (dimensões)
cada item se refere. Um número de seis juízes é considerado suficiente. O critério de
pertinência do item deve ser de, pelo menos, 80% de concordância entre os juízes, sendo que
os itens que não atingirem essa taxa podem ser descartados do instrumento-piloto)(226,227). Não
obstante tal recomendação, em pesquisas exploratórias, é possível que a análise de juízes não
adote o percentual de concordância como critério para exclusão dos itens, sendo eles
analisados de forma mais qualitativa, considerando-se sua estrutura teórica e semântica.
Na análise semântica dos itens, verifica-se a compressão dos itens para os membros da
população à qual o instrumento se destina. Para alcançar tal proposta, aplica-se o instrumento
a pequenos grupos de pessoas (3 ou 4). Esse procedimento objetiva discutir, com sujeitos do
estudo, as dúvidas que os itens suscitam, assim como observar os consensos e divergências
acerca da compreensão dos itens. Com o trabalho dos juízes, conclui-se a etapa dos
procedimentos teóricos visando a formulação do instrumento piloto.
9.3 Construção das especificações da escala: definição das dimensões e identificação dos
descritores do comportamento alimentar de indivíduos com TEA
Para a construção da dimensionalidade do construto a escala, ou seja, a elaboração da

matriz do comportamento alimentar, com as diferentes dimensões de o comportamento
alimentar de indivíduos portadores do TEA, foram consideradas as seguintes fontes de
informação: dados levantados a partir das revisões sistemáticas da literatura científica acerca
dos problemas alimentares de indivíduos com TEA e dos instrumentos disponíveis para avaliar
os problemas alimentares de indivíduos com TEA, a experiência clínica dos pesquisadores, e
dados coletados na pesquisa qualitativa exploratória com a população alvo.
Para a elaboração desta etapa, foram realizados três encontros, cada um com cerca de
2 horas de duração, para discussões e reflexões acerca da elaboração das dimensões e dos
descritores. Os encontros incluíram uma nutricionista, um psiquiatra com especialização no
86
atendimento de pessoas com TEA, com 15 anos de experiência clínica voltada para o TEA,
um psicólogo, com especialização em avaliação neuropsicológica.
Foram observadas múltiplas dimensões, indicando tema complexo a ser investigado.

Os descritores elencados tiveram como objetivo abranger os principais aspectos que pudessem
identificar o comportamento alimentar de indivíduos com TEA. Com esse objetivo, seis
dimensões foram estabelecidas:
1º) Motricidade na Mastigação;
2º) Seletividade Alimentar;
3º) Aspectos Comportamentais;
4º) Sintomas Gastrointestinais;
5º) Sensibilidade Sensorial;
6º) Habilidades nas Refeições.
As dimensões Motricidade na Mastigação, Seletividade Alimentar, Aspectos

Comportamentais e Sintomas Gastrintestinais foram inseridos a partir dos dados coletados no
estudo exploratório, e as dimensões Sensibilidade Sensorial e Habilidades nas Refeições
baseado na revisão sistemática da literatura científica (Quadro 2).
Quadro 2 – Origem das dimensões da escala
Estudo Qualitativo e Exploratório Revisão Sistemática da Literatura

Motricidade na Mastigação Sensibilidade Sensorial
Seletividade Alimentar Habilidades nas Refeições
Aspectos Comportamentais
Sintomas Gastrintestinais
Os descritores apresentados estão associados diretamente a um fator (dimensão) e são

consideradas variáveis empíricas. Consistem em características importantes e significativas do
construto e fornecem informações qualitativas condensadas sobre o que deve ser avaliado.
O Quadro 3 mostra as definições operacionais de cada dimensão e os seus respectivos

descritores.
87
Quadro 3 – Definição das dimensões da escala e os seus respectivos descritores

Dimensão Definição Descritores
Motricidade na Problemas ligados ao processo de - Dificuldades na mastigação dos alimentos e na
Mastigação mastigação, sucção e deglutição sucção de líquidos.
dos alimentos - Engasga ou engole os alimentos sem mastigar.
- Regurgita ou rumina os alimentos, durante ou
imediatamente após as refeições.
Seletividade Problemas na diversificação - Seleção por preparações ou alimentos pela marca,
Alimentar alimentar, caracterizados pela embalagem, temperatura, cor ou textura.
ingestão de restrita de tipos de - Seleção por preparações, ou pelo fato dos
alimentos alimentos serem secos ou úmidos.
- Seleção pela forma de processamento do
alimento, podendo ser amassado, liquidificado,
liquidificados e coados.
- Seleção por tipo de alimento: carnes, frango,
vegetais, frutas ou temperos.
Aspectos Problemas manifestados ou - Presença de rituais durante as refeições.
Comportamentais decorrentes no período das - Manifestação de comportamentos disruptivos
refeições ou relacionados à e/ou agressivos.
ingestão
- Necessidade de ingerir objetos estranhos que não
são alimentos (PICA).
Sintomas Problemas relacionados ao trato - Refluxo e/ou vômito.

Gastrointestinais gastrointestinal sem a presença de - Presença de alterações intestinais.
uma doença base
- Alergia alimentar.
- Intolerância ao glúten e/ou à lactose.
Sensibilidade Presença de disfunção sensorial - Presença de hipo ou hipersensibilidade auditiva,

Sensorial relacionada ao processamento olfativa ou tátil.
sensorial
Habilidades nas Dificuldades relacionadas ao ato - Ausência de habilidades no manuseio de talheres

Refeições de alimentar-se de forma e objetos, principalmente durante as refeições.
independente
9.4 Construção dos itens referentes às dimensões e composição da primeira

versão da escala
Ao serem definidas as dimensões e descritores, optou-se pela escala do tipo Likert, que
consiste na medida com categorias de respostas que vão desde extremo grau de discordância
até extremo de concordância(229). Os procedimentos para a construção de uma escala tipo
Likert são(230):
1) Reunir itens considerados relevantes para a atitude pesquisada e que sejam claramente
favoráveis ou desfavoráveis;
88
2) Os itens devem ser aplicados em um grupo de pessoas representativas daquelas com

os quais o questionário deve ser usado. As pessoas indicam sua resposta a cada item,
assinalando uma das categorias de acordo-desacordo;
3) As respostas aos vários itens são codificadas de modo que uma resposta que indica a
atitude mais favorável recebe o escore mais elevado. Não importa que 5 seja elevado
e 1 baixo, ou vice-versa. O importante é ter coerência nas respostas em função da
orientação de atitude que indicam;
4) O escore total de cada indivíduo é calculado pela soma de seus escores nos itens;
5) As respostas são analisadas para verificar quais os itens que discriminam mais
claramente entre os que obtêm resultados elevados e os que obtêm resultados mais
baixos na escala total.
Após a realização dos encontros entre os pesquisadores, obteve-se a primeira versão

do instrumento com 51 itens, distribuídos inicialmente em seis domínios. O Quadro 4
apresenta síntese da composição da escala, em relação às suas dimensões e respectivos itens.
Quadro 4 - Primeira versão da escala: distribuição dos 51 itens nas respectivas dimensões
Dimensão No de Itens Itens
Motricidade na Mastigação 6 1-6
Seletividade Alimentar 17 7 - 23
Aspectos Comportamentais 12 24 - 35
Sintomas Gastrointestinais 7 36 – 42
Sensibilidade Sensorial 5 43 – 47
Habilidades nas Refeições 4 48 - 51

Finalizada a primeira versão da escala, a mesma foi encaminhada aos membros do
comitê de juízes.
9.5 Análise da validade do conteúdo dos itens (análise dos juízes)
As pesquisas relacionadas à alimentação de crianças com TEA têm focado

especificamente na seletividade alimentar, ou seja, comer gama restrita de alimentos(140) e
outras variáveis, a exemplo dos comportamentos repetitivos e estereotipados, além dos
sintomas gastrintestinais. Buscando visão interdisciplinar sobre os problemas alimentares de
89
pessoas com TEA, os critérios de escolha para compor o comitê de juízes foram: ser
profissional de saúde com experiência clínica de pelo menos cinco anos no atendimento de
pessoas com TEA, ter cursos de especialização em transtornos do desenvolvimento e/ou
possuir conhecimentos sobre construção e validação de instrumentos de medida e concordar
em participar da avaliação do instrumento.
A versão preliminar foi encaminhada por e-mail em janeiro de 2015, para 12 possíveis
juízes, junto com carta convite (Apêndice B), apresentando os objetivos da pesquisa e
reforçando a importância desta etapa da pesquisa. Todos os juízes foram contatados
previamente, e neste primeiro contato foi esclarecido o objetivo do estudo e enviado por e-
mail material referente à análise a ser realizada. Na medida em que o convite era formalmente
aceito, o profissional acessava o anexo, contendo a primeira versão da escala de avaliação do
comportamento alimentar (Apêndice C) com 51 itens e seis domínios, junto com as instruções,
os critérios de avaliação (Apêndice D) a serem seguidos na realização da análise e a ficha de
avaliação que deveria ser preenchida (Apêndice E). Das doze pessoas convidadas, nove
aceitaram o convite e realizam a avaliação do instrumento. A seguir será descrito
resumidamente a formação dos juízes:
1) Psicólogo: especialista em clínica com ênfase em terapia comportamental pelo

instituto de terapia por contingências de reforçamento; mestre e doutora em psicologia
experimental pela Universidade Federal de São Paulo; possui experiência no atendimento de
indivíduos com TEA;
2) Psicólogo: mestre e doutora em psicologia pela Universidade Federal da Bahia;

possui experiência no atendimento de indivíduos com TEA;
3) Terapeuta Ocupacional: mestre e doutora em educação; possui experiência em

desenvolvimento infantil e deficiência intelectual e no atendimento de indivíduos com TEA;
4) Fonoaudiólogo: especialista em linguagem; mestrado e doutorado em fisiopatologia

experimental pela Universidade de São Paulo; possui experiência no atendimento de
5) Fonoaudiólogo: especialista em linguagem e fonoaudiologia em neurologia;

mestrado em distúrbios da comunicação humana; possui experiência no atendimento de
6) Fonoaudiólogo: possui formação pelo conceito neuroevolutivo Bobath e integração

sensorial;
90
7) Neuropediatra: mestrado e doutorado em medicina e saúde pela Universidade

Federal da Bahia; pós-doutorado em psicobioloiga pela Universidade Federal de São Paulo;
possui experiência no diagnóstico de indivíduos com TEA;
8) Neuropediatra: integrante do laboratório interdisciplinar de pesquisa sobre autismo

(LABIRINTO); possui experiência no diagnóstico de indivíduos com TEA
9) Psicopedagoga: coordenadora da associação dos amigos do autista da Bahia

(AMA/BA); trabalha há 18 anos com crianças com TEA;
As instruções e a escolha da escala de pontuação foram apresentadas aos juízes com o

intuito de avaliar a semântica da escala como um todo, o sistema de pontuação adotado e a
atribuição dos escores, para a identificação de possíveis problemas.
O trabalho dos juízes significou a conclusão da etapa dos procedimentos teóricos que
originaram o instrumento piloto. Após o referido julgamento, o instrumento foi reavaliado
com base nas observações e sofreu modificações quanto ao número de itens e alocação dos
mesmos nas dimensões, resultando na segunda versão da escala com 53 itens distribuídos nos
respectivos domínios.
O critério de pertinência de um item deve ser de, pelo menos, 80% de concordância
entre os juízes, sendo que os itens que não atingirem essa taxa podem ser descartados do
instrumento-piloto)(226,228). De forma geral, os itens da escala obtiveram média de 95% de
concordância relativa ao domínio, ao construto e na redação. A maioria das modificações,
provenientes das sugestões dos especialistas, ocorreu por exclusões de itens semelhantes e
acréscimo no conteúdo da escala.
A seguir serão descritas detalhadamente nos Quadros 5, 7, 8, 9, 11 e 12 as modificações

realizadas em cada dimensão da escala, assim como as inserções acrescidas na dimensão
Motricidade na mastigação e Sintomas gastrintestinais, sugeridas pelos juízes e descritas no
Quadro 6 e 10, respectivamente.
Dos seis itens da dimensão Motricidade na Mastigação (Quadro 5), quatro obtiveram
plena concordância em relação ao domínio e ao construto (“Dificuldades de mastigar os
alimentos”; “Dificuldades na sucção de líquidos -canudo, mamadeira, peito”; “Engole os
alimentos sem mastigar suficientemente”; “Engasga com alimentos”).
91
Quadro 5 - Resultados do julgamento dos juízes referente à dimensão Motricidade na Mastigação

Item elaborado Modificação
1. Dificuldades de mastigar os alimentos Mantido
2. Dificuldades na sucção de líquidos (canudo, Mantido
mamadeira, peito)
3. Engole os alimentos sem mastigar suficientemente Mantido
4. Engasga com alimentos Mantido
5. Regurgita os alimentos, durante ou imediatamente Regurgita os alimentos, durante ou imediatamente
após as refeições após as refeições; pode também mastigar novamente,
ruminando os alimentos
6. Rumina os alimentos (regurgita e mastiga Excluído por ser semelhante ao item 5
novamente)
O item 5 foi readequado por ter sido considerado semelhante ao item 6, que
consequentemente foi excluído. Os demais itens foram mantidos. Contudo, seis novos itens
foram indicados pelos juízes para compor esta dimensão, conforme descrito no Quadro 6.
Quadro 6 - Itens inseridos na escala por sugestão dos juízes referente à dimensão
Motricidade na Mastigação
Item inserido
Dificuldade de transferir o alimento de um lado para o outro da boca com a língua
Após engolir o alimento continua com resíduos de comida na boca; não esvazia totalmente a boca
Precisa beber um líquido para ajudar a engolir a comida
Após engolir a comida faz um movimento com a cabeça como se estivesse ajudando a comida descer
Mastiga os alimentos com a boca aberta
Dificuldade de abrir totalmente a boca
No que se refere à dimensão Seletividade Alimentar (Quadro 7), poucas modificações

foram sugeridas. Do total de 17 itens, onze foram totalmente aprovados em relação ao domínio
e ao construto, sendo que os itens 17 “seletivo por alimentos liquidificados” e 8 “seleciona
alimentos pela embalagem (ex: somente de caixa ou saco plástico)” foram excluídos pela
semelhança aos itens 18 e 7 respectivamente. No item 21 foram incluídas as palavras “cozidos
e/ou crus”. No item 11 foi realizada pequena adequação na redação. Os demais itens
permaneceram inalterados.
92
Quadro 7 - Resultados do julgamento dos juízes referente à dimensão Seletividade Alimentar

7. Seleciona alimentos pela marca Seleciona alimentos pela marca ou embalagem (ex:
somente caixa ou saco plástico)
8. Seleciona alimentos pela embalagem (ex: somente de Excluído e adicionado ao item 7
caixa ou saco plástico)
9. Seleciona alimentos por determinada temperatura (só Mantido
quente ou só frio)
10. Seleciona alimentos pela cor Mantido
11. Seleciona alimentos de uma determinada textura ou Seleciona o alimento ou rejeita em função da
rejeita em função da textura textura
12. Seletivo por refeições molhadas (ex: alimentos com Mantido
molhos ou caldo de feijão)
13. Seletivo por refeições mais secas (ex: sem nenhum Mantido
molho ou caldo de feijão)
14. Seletivo por alimentos crocantes Mantido
15. Seletivo por alimentos com textura macia (ex: purê) Mantido
16. Seletivo por alimentos amassados Mantido
17. Seletivo por alimentos liquidificados Excluído por ser semelhante ao item 18
18. Seletivo por alimentos liquidificados e coados Seletivo por alimentos liquidificados ou coados
(passados na peneira ou na flanela) na peneira ou flanela
19. Evita comer carnes Mantido
20. Evita comer frango Mantido
21. Evita comer vegetais Evita comer vegetais cozidos e/ou crus
22. Evita comer frutas Mantido
23. Retira o tempero da comida (ex: pedaços de coentro, Mantido
cebolinha ou tomate)
O mesmo ocorreu com a dimensão Aspectos Comportamentais (Quadro 8). Dos 12

itens desta dimensão, nove foram avaliados com alta concordância em relação a domínio e
construto, permanecendo inalterados. O item 25 foi readequado quanto a redação e excluído o
item 29 pela semelhança com o 25. No item 31 foi incluído o artigo definido na oração. O item
29 foi excluído pela semelhança ao item 25 que em seguida foi reformulado para englobar a
ideia de ambos. Os demais itens permaneceram inalterados.
93
Quadro 8 - Resultados do julgamento dos juízes referente à dimensão Aspectos Comportamentais

24. Cospe a comida Mantido
25. Possui ritual para comer (ex: só que comer um tipo de comida ou os Possui ritual para comer (ex: os
alimentos devem ser arrumados no prato da mesma forma; se o ritual alimentos devem ser arrumados no
padrão não for obedecido seu filho recusa a comer, fica irritado ou prato da mesma forma; se o ritual
perturbado) padrão não for obedecido seu filho
recusa a comer, fica irritado ou
perturbado)
26. Come sempre no mesmo lugar Mantido
27. Come sempre com os mesmos utensílios (ex: o mesmo prato, garfo, Mantido
colher ou copo)
28. Possui comportamento agressivo durante as refeições (ex: agride Mantido
quem está por perto, autolesão, destruição de objetos)
29. Possui um padrão na arrumação do local onde faz as refeições (ex: Excluído por ser semelhante ao
prato, copo, ou talher sempre na mesma posição da mesa ou a comida item 25
tem que estar colocada da mesma forma no prato)
30. Come uma grande quantidade de alimento num período de tempo Mantido
curto
31. Pega sem permissão comida de outras pessoas durante as refeições Pega sem permissão a comida de
outras pessoas durante as
refeições
32. Pega sem permissão comida fora do horário das refeições Mantido
33. Vomita, durante ou imediatamente após as refeições Mantido
34. Possui inquietação/agitação motora que dificulta sentar-se à mesa Mantido
35. Ingere objetos estranhos/bizarros (ex. sabão, terra, plástico, chiclete) Mantido
Na dimensão Sintomas Gastrointestinais (Quadro 9), todos os itens tiveram plena

concordância e permaneceram inalterados, sendo sugerida apenas a inclusão de mais um
sintoma conforme descrito no Quadro 10.
Quadro 9 - Resultados do julgamento dos juízes referente à dimensão Sintomas Gastrointestinais

36. Refluxo Mantido
37. Constipação Mantido
38. Diarreia Mantido
39. Vômito Mantido
40. Alergia alimentar (Ex: amendoim, frutos do mar) Mantido
41. Intolerância ao glúten Mantido
42. Intolerância à lactose Mantido
94
Quadro 10 - Itens inseridos por sugestão dos juízes referente a dimensão Sintomas Gastrointestinais
Item inserido
Gases; inchaço na barriga
Dos cinco itens pertencentes ao domínio Sensibilidade Sensorial (Quadro 11) três
obtiveram boa concordância e avaliação na redação, sendo mantidos inalterados. Nos itens 46
e 47 foram realizadas pequenas alterações na redação em observância às sugestões dos juízes,
resultando nas seguintes sentenças: “Incomoda-se em ser tocado por outras pessoas” e
“Incomoda-se em trocar de roupas, tomar banho, etiqueta e costura nas roupas”,
respectivamente. Os demais itens permaneceram inalterados.
Quadro 11 - Resultados do julgamento dos juízes referente à dimensão Sensibilidade Sensorial

43. Incomoda-se com barulhos (ex: som alto, voz, Mantido
liquidificador, etc...)
44. Incomoda-se com cheiros fortes (ex: comida, Mantido
gasolina, tinta, perfume, etc...)
45. Incomoda-se com coisas pegajosas (ex: Mantido
hidratante, tinta, massa de modelar, beijo molhado,
etc...)
46. Incomoda-se com o toque Incomoda-se em ser tocado por outras pessoas
47. Incomoda-se em trocar de roupas, tomar banho, Incomoda-se em trocar de roupas, tomar banho,
etiqueta das roupas e costura das roupas etiqueta e costura nas roupas
Na dimensão Habilidade nas Refeições (Quadro 12), dois itens obtiveram total
concordância. O item 50 foi excluído pela ausência de clareza. No item 51 foi incluído na
redação “e outros utensílios”.
Quadro 12 – Resultados do julgamento dos juízes referente à dimensão Habilidade nas Refeições
48. Tem dificuldades de sentar-se à mesa para fazer Mantido
as refeições (ex: almoça no chão, sofá, cama)
49. Derrama muito a comida na mesa ou na roupa Mantido
quando se alimenta
50. Meu filho tem mais de 3 anos e só come com a Excluído
ajuda de outra pessoa
51. Tem dificuldades de utilizar os talheres Tem dificuldades de utilizar os talheres e outros
utensílios
95
Após as mencionadas inclusões, exclusões e modificações na redação dos itens, fruto

da análise dos juízes e dos pesquisadores, foi elaborada a segunda versão da escala, composta
por 53 itens e seis dimensões conforme descrito nos Quadro 13 e 14. A nova versão foi
submetida a analise semântica junto à população alvo de aplicação da escala.
Quadro 13 - Segunda versão da escala: distribuição dos 52 itens nas respectivas dimensões
Dimensão No de Itens Itens
Motricidade na Mastigação 11 1 - 11
Seletividade Alimentar 15 12 - 26
Aspectos Comportamentais 11 27 - 37
Sintomas Gastrointestinais 8 38 – 45
Sensibilidade Sensorial 5 46– 50
Habilidades nas Refeições 3 51 - 53
O Quadro 12 apresenta nova síntese da composição da escala, com readequação dos

novos itens às suas respectivas dimensões. O Quadro 14 apresenta a segunda versão da escala.
Quadro 14 – Segunda versão da Escala de Avaliação do Comportamento Alimentar
Nome da criança: ____________________________________________________________
Idade da criança: _____________________________________________________________
Familiar entrevistado: _________________________________________________________
Relação com a criança: ( ) pai ( ) mãe ( ) outro especificar ___________
Data: _____________________
Por favor, preencha este questionário de acordo com a sua opinião sobre o comportamento alimentar do seu
filho, mesmo que a sua opinião seja diferente daquela de outras pessoas. Caso tenha algum comentário adicional,
pode anotar ao lado de cada item ou no final do questionário. POR FAVOR, RESPONDA A TODOS OS ITENS.
Abaixo há uma lista de vários problemas ou dificuldades relacionadas ao comportamento alimentar. As
opções de resposta variam de 1 (Não) até 5 (Sempre). Coloque um círculo em torno do:
1 Não: Se seu filho não apresente o comportamento nunca;
2 Raramente: Se seu filho raramente apresente o comportamento descrito;
3 Às vezes: Se seu filho às vezes apresente o comportamento;
4 Frequentemente: Se o comportamento ocorra com frequência;
5 Sempre: Se seu filho sempre apresenta o comportamento.
96
Frequentemente
Raramente
Às vezes
Sempre
Não
1. Dificuldades de mastigar os alimentos 1 2 3 4 5
2. Dificuldade de abrir totalmente a boca 1 2 3 4 5
3. Mastiga os alimentos com a boca aberta 1 2 3 4 5
4. Dificuldade de transferir o alimento de um lado para o outro da boca com a 1 2 3 4 5
língua
5. Dificuldades na sucção de líquidos (canudo, mamadeira, peito) 1 2 3 4 5
6. Engole os alimentos sem mastigar suficientemente 1 2 3 4 5
7. Engasga com alimentos 1 2 3 4 5
8. Após engolir o alimento continua com resíduos de comida na boca; não esvazia 1 2 3 4 5
totalmente a boca
9. Precisa beber um líquido para ajudar a engolir a comida 1 2 3 4 5
10. Após engolir a comida levanta a cabeça para cima como se estivesse ajudando a 1 2 3 4 5
comida descer
11. Regurgita os alimentos, durante ou imediatamente após as refeições; pode 1 2 3 4 5
também mastigar novamente, ruminando os alimentos
Seletividade Alimentar
12. Seleciona alimentos pela marca ou embalagem (ex: somente caixa ou saco 1 2 3 4 5
plástico)
13. Seleciona alimentos por determinada temperatura (só quente ou só frio) 1 2 3 4 5
14. Seleciona alimentos pela cor 1 2 3 4 5
15. Seleciona o alimento ou rejeita em função da textura 1 2 3 4 5
16. Seletivo por refeições molhadas (ex: alimentos com molhos ou caldo de feijão) 1 2 3 4 5
17. Seletivo por refeições mais secas (ex: sem nenhum molho ou caldo de feijão) 1 2 3 4 5
18. Seletivo por alimentos crocantes 1 2 3 4 5
19. Seletivo por alimentos com textura macia (ex: purê) 1 2 3 4 5
20. Seletivo por alimentos amassados 1 2 3 4 5
21. Seletivo por alimentos liquidificados, ou coados na peneira ou flanela 1 2 3 4 5
22. Evita comer carnes 1 2 3 4 5
23. Evita comer frango 1 2 3 4 5
24. Evita comer frutas 1 2 3 4 5
25. Evita comer vegetais cozidos e/ou crus 1 2 3 4 5
26. Retira o tempero da comida (ex: pedaços de coentro, cebolinha ou tomate) 1 2 3 4 5
97
27. Cospe a comida 1 2 3 4 5
28. Possui ritual para comer (ex: os alimentos devem ser arrumados no prato da 1 2 3 4 5
mesma forma; se o ritual não for obedecido seu filho recusa a comer, ou fica
irritado ou perturbado)
29. Come sempre no mesmo lugar 1 2 3 4 5
30. Come sempre com os mesmos utensílios (ex: o mesmo prato, garfo, colher ou 1 2 3 4 5
copo)
31. Possui comportamento agressivo durante as refeições (ex: agride quem está por 1 2 3 4 5
perto, auto-lesão, destruição de objetos)
32. Come uma grande quantidade de alimento num período de tempo curto 1 2 3 4 5
33. Pega sem permissão a comida de outras pessoas durante as refeições 1 2 3 4 5
34. Pega sem permissão comida fora do horário das refeições 1 2 3 4 5
35. Vomita, durante ou imediatamente após as refeições 1 2 3 4 5
36. Possui inquietação/agitação motora que dificulta sentar-se à mesa 1 2 3 4 5
37. Ingere objetos estranhos/bizarros (ex. sabão, terra, plástico, chiclete) 1 2 3 4 5
Sintomas Gastrointestinais
38. Refluxo 1 2 3 4 5
39. Constipação 1 2 3 4 5
40. Diarreia 1 2 3 4 5
41. Vômito 1 2 3 4 5
42. Gases; inchaço na barriga 1 2 3 4 5
43. Alergia alimentar (Ex: amendoim, frutos do mar) 1 2 3 4 5
44. Intolerância ao glúten 1 2 3 4 5
45. Intolerância a lactose 1 2 3 4 5
Sensibilidade Sensorial
46. Incomoda-se com barulhos (ex: som alto, voz, liquidificador, etc...) 1 2 3 4 5
47. Incomoda-se com cheiros fortes (ex: comida, gasolina, tinta, perfume, etc...) 1 2 3 4 5
48. Incomoda-se com coisas pegajosas (ex: hidratante, tinta, massa de modelar, 1 2 3 4 5
beijo molhado, etc...)
49. Incomoda-se em ser tocado por outras pessoas 1 2 3 4 5
50. Incomoda-se em trocar de roupas, tomar banho, etiqueta e costura nas roupas 1 2 3 4 5
Habilidades nas Refeições
51. Tem dificuldades de sentar-se à mesa para fazer as refeições (ex: almoça no 1 2 3 4 5
chão, sofá, cama)
52. Derrama muito a comida na mesa ou na roupa quando se alimenta 1 2 3 4 5
53. Tem dificuldades de utilizar os talheres e outros utensílios 1 2 3 4 5
98
9.6 Resultados da avaliação da análise semântica
A apresentação, da segunda versão da escala à população alvo, teve como objetivo

avaliar a adequação semântica de todos os itens da escala. Primeiramente a escala impressa
foi apresentada e avaliada de forma individual por duas psicopedagogas especializadas no
atendimento de crianças com TEA, que estão em contato diariamente com os cuidadores de
crianças acompanhadas em escola especial. Posteriormente, a leitura e a avaliação das
questões da escala foi realizada de forma individual por quatro cuidadores. À medida que as
dúvidas foram surgindo, as mesmas eram registradas e prontamente esclarecidas pelo
pesquisador. Alguns itens não foram bem compreendidos pelos familiares e sofreram
modificações na sua estrutura.
Dos cinquenta e três itens da escala, trinta e dois foram mantidos sem alteração. Todas
as observações feitas pelos participantes foram avaliadas, julgadas pertinentes e acatadas pelo
pesquisador. Vinte e um itens sofreram algum tipo de modificação. Por sugestão das
psicopedagogas, onze itens e a orientação de preenchimento da escala sofreram modificações
na redação com o objetivo de melhorar a compreensão. Doze itens foram alterados para
atender a demanda dos cuidadores. Foi solicitada a inserção de novos exemplos em sete itens
para facilitar o entendimento e seis palavras contidas em cinco itens foram apontadas como
difíceis de entender: “constipação”, “bizarro”, “ruminar”, “regurgita” e “refluxo”. As orações
dos itens 11, 37, 39, 38 e 44 que continham essas palavras foram prontamente reformuladas
e/ou acrescentados exemplos.
A descrição da reestruturação dos itens da escala está detalhada nos Quadros 15, 16,
17, 18 19 e 20. As modificações na redação da escala sugeridas pelas psicopedagogas foram
realizadas de modo que alguns termos foram substituídos por sinônimos mais simples ou
acrescidos de palavras de uso popular para melhor compreensão (Quadro 15).
99
Quadro 15 - Resultados das sugestões de modificações semânticas referente à dimensão Motricidade na

Mastigação

1. Dificuldades de mastigar os alimentos Dificuldades para mastigar os alimentos
2. Dificuldade de abrir totalmente a boca Dificuldade para abrir totalmente a boca
3. Mastiga os alimentos com a boca aberta Mantido
4. Dificuldade de transferir o alimento de um lado para Dificuldade para levar o alimento de um lado para o
o outro da boca com a língua outro da boca com a língua
5. Dificuldades na sucção de líquidos (canudo, Dificuldades ao sugar o peito ou alimentos líquidos
mamadeira, peito) usando canudo ou mamadeira
6. Engole os alimentos sem mastigar suficientemente Engole os alimentos sem mastiga-los o bastante
7. Engasga com os alimentos Mantido
8. Após engolir o alimento continua com resíduos de Após engolir o alimento continua com restos de
comida na boca; não esvazia totalmente à boca comida na boca; não esvazia totalmente à boca
9. Precisa beber um líquido para ajudar a engolir a Mantido
comida
10. Após engolir a comida levanta a cabeça para cima Mantido
como se estivesse ajudando a comida a descer
11. Regurgita os alimentos, durante ou imediatamente Durante ou imediatamente após as refeições golfa
após as refeições; pode também mastigar novamente, (trazendo de volta o alimento que engoliu a boca) e
ruminando os alimentos mastiga o alimento novamente
Na mesma dimensão, nos itens 6 e 8 ocorreram substituições de algumas palavras por

sinônimos, a exemplo: “suficientemente” para “bastante”, “resíduos de comida” para “restos de
comida”. No item 5 a frase foi reformulada para melhorar a compreensão. Ao invés de “Dificuldades
na sucção de líquidos (canudo, mamadeira, peito)” permaneceu “Dificuldades ao sugar o peito ou
alimentos líquidos usando canudo ou mamadeira”. Os demais itens foram mantidos.
Na dimensão Seletividade Alimentar (Quadro 16), a alteração foi similar, ocorrendo da seguinte
forma: no item 13 foi retirada somente a palavra “determinada” da frase; no item 15 a palavra
“textura” foi substituída por “consistência” e foram acrescentados exemplos; no item 18 foram
acrescentados exemplos; no item 19 a palavra “textura macia” foi substituída por “consistência
macia” e acrescidos exemplos; no item 21 a palavra “flanela” foi substituída por “pano”.
100
Quadro 16 - Resultados da análise semântica referente à dimensão Seletividade Alimentar

12. Seleciona alimentos pela marca ou embalagem Mantido
(ex: somente caixa ou saco plástico)
13. Seleciona alimentos por determinada temperatura Seleciona alimentos pela temperatura (só quente ou
(só quente ou só frio) só frio)
14. Seleciona alimentos pela cor Mantido
15. Seleciona o alimento ou rejeita em função da Seleciona o alimento ou rejeita em função da
textura consistência (ex: somente alimento pastoso ou
somente líquido ou nenhum dos dois)
16. Seletivo por refeições molhadas (ex: alimentos Mantido
com molhos ou caldo de feijão)
17. Seletivo por refeições mais secas (ex: sem nenhum Mantido
molho ou caldo de feijão)
18. Seletivo por alimentos crocantes Seletivo por alimentos crocantes (ex: batatinha, pão
torrado, salgadinho, biscoito “cream craker”)
19. Seletivo por alimentos com textura macia (ex: Seletivo por alimentos com consistência macia (ex:
purê) purê, mingau, vitamina, iogurte)
20. Seletivo por alimentos amassados Mantido
21. Seletivo por alimentos liquidificados, ou coados na Seletivo por alimentos liquidificados, ou coados no
peneira ou flanela pano ou na peneira
22. Evita comer carnes Mantido
23. Evita comer frango Mantido
24. Evita comer frutas Mantido
25. Evita comer vegetais cozidos e/ou crus Mantido
26. Retira o tempero da comida (ex: pedaços de Mantido
coentro, cebolinha ou tomate)
Na dimensão Aspectos Comportamentais (Quadro 17), pequenos ajustes foram

necessários. No item 31, a palavra “autolesão” que estava inserida no texto para exemplificar o
comportamento agressivo, foi substituída pela sentença “fica se machucando batendo a cabeça
na parede ou se batendo ou beliscando o corpo” para facilitar a compreensão da população alvo.
No item 33 e 34 ocorreu o destaque da palavra “sem permissão” com o posicionamento da
mesma no início da sentença, ficando “Sem permissão, pega a comida de outras pessoas durante
as refeições” e “Sem permissão, pega a comida fora do horário das refeições”, respectivamente.
No item 37, a palavra “bizarros” gerou dúvida quanto ao seu significado e com isso a frase foi
reformulada permanecendo “Bebe, come, lambe substâncias ou objetos estranhos (ex. sabão,
terra, plástico, chiclete)”.
101
Quadro 17 - Resultados da análise semântica referente à dimensão Aspectos Comportamentais

27. Cospe a comida Mantido
28. Possui ritual para comer (ex: os alimentos devem Mantido
ser arrumados no prato da mesma forma; se o ritual
não for obedecido seu filho se recusa a comer, ou fica
29. Come sempre no mesmo lugar Mantido
30. Come sempre com os mesmos utensílios (ex: o Mantido
mesmo prato, garfo, colher ou copo)
31. Possui comportamento agressivo durante as Possui comportamento agressivo durante as refeições
refeições (ex: agride quem está por perto, autolesão, (ex: agride quem está por perto, fica se machucando
destruição de objetos) batendo a cabeça na parede ou se batendo ou
beliscando o corpo, destrói objetos)
32. Come uma grande quantidade de alimento num Mantido
período de tempo curto
33. Pega sem permissão a comida de outras pessoas Sem permissão, pega a comida de outras pessoas
durante as refeições durante as refeições
34. Pega sem permissão comida fora do horário das Sem permissão, pega a comida fora do horário das
refeições refeições
35. Vomita, durante ou imediatamente após as Mantido
refeições
36. Possui inquietação/agitação motora que dificulta Mantido
sentar-se à mesa
37. Ingere objetos estranhos/bizarros (ex. sabão, Bebe, come, lambe substâncias ou objetos estranhos
terra, plástico, chiclete) (ex. sabão, terra, plástico, chiclete)
Na dimensão Sintomas Gastrintestinais (Quadro 18), foi observado que os termos

médicos não faziam parte do cotidiano dos participantes da pesquisa. Diante deste fato, as
modificações ocorreram da seguinte forma: no item 38 e 39 foram inseridos sinônimos
familiares ao cotidiano da população em questão ao lado dos termos técnicos. Ao lado da
palavra “refluxo” foi acrescido “golfada (retorno a boca do alimento que comeu ou bebeu)” e
ao lado de “constipação” inserido “intestino preso, ressecado, prisão de ventre”. No item 44,
ao lado da frase “intolerância ao glúten” foram discriminados os alimentos onde o glúten é
encontrado. Os demais itens permaneceram inalterados.
102
Quadro 18 - Resultados da análise semântica referente à dimensão Sintomas Gastrointestinais

38. Refluxo Refluxo, golfada (retorno a boca do alimento
que comeu ou bebeu)
39. Constipação Constipação, intestino preso, ressecado, prisão
de ventre
40. Diarreia Mantido
41. Vômito Mantido
42. Gases; inchaço na barriga Mantido
43. Alergia alimentar (Ex: amendoim, frutos do mar) Mantido
44. Intolerância ao glúten Intolerância ao glúten (o glúten está presente na
farinha de trigo, aveia, centeio e cevada)
45. Intolerância a lactose Mantido
Na dimensão Sensibilidade Sensorial (Quadro 19), três participantes sugeriram a inclusão

de outros itens, aos exemplos dos itens 46 e 49, a fim de facilitar o entendimento.
Quadro 19 - Resultados da análise semântica referente aos itens da dimensão Sensibilidade Sensorial

46. Incomoda-se com barulhos (ex: som alto, voz, Incomoda-se com barulhos (ex: som ou voz alta,
liquidificador, etc...) liquidificador, carro, moto, maquita, etc...)
47. Incomoda-se com cheiros fortes (ex: comida, Mantido
gasolina, tinta, perfume, etc...)
48. Incomoda-se com coisas pegajosas (ex: Mantido
hidratante, tinta, massa de modelar, beijo molhado,
etc...)
49. Incomoda-se em ser tocado por outras pessoas Incomoda-se em ser tocado por outras pessoas (ex:
abraço, beijo ou simples toque)
50. Incomoda-se em trocar de roupas, tomar banho, Mantido
etiqueta e costura nas roupas
Na dimensão Habilidade nas Refeições (Quadro 20) não houve modificações.

Habilidade nas Refeições
51. Tem dificuldades de sentar-se à mesa para fazer Mantido
as refeições (ex: almoça no chão, sofá, cama)
52. Derrama muito a comida na mesa ou na roupa Mantido
quando se alimenta
53. Tem dificuldades de utilizar os talheres e outros Mantido
utensílios
103
9.7 Versão final da escala
Escala de Avaliação do Comportamento Alimentar
Nome da criança: ____________________________________________________________
Idade da criança: _____________________________________________________________
Nome do entrevistado: _______________________________________________________
Relação com a criança: ( ) pai ( ) mãe ( ) outro ___________ Data: _____________
Por favor, preencha este questionário de acordo com a sua opinião sobre o comportamento
alimentar do seu filho, mesmo que a sua opinião seja diferente daquela de outras pessoas. Caso
tenha algum comentário adicional, pode anotar ao lado de cada item ou no final do questionário.
POR FAVOR, RESPONDA A TODOS OS ITENS.
Abaixo há uma lista de vários problemas ou dificuldades relacionadas ao comportamento
alimentar. As opções de resposta variam de 1 (Não) até 5 (Sempre). Coloque um círculo em
torno do:
5 Sempre: Se seu filho sempre apresenta o comportamento.
Realizados ajustes, a versão final da escala está apresentada no Quadro 21.

104
Quadro 21 – Versão final da escala
Frequentemente
Raramente
Às vezes
Sempre
Não
1. Dificuldades para mastigar os alimentos 1 2 3 4 5
2. Dificuldade para abrir totalmente a boca 1 2 3 4 5
3. Mastiga os alimentos com a boca aberta 1 2 3 4 5
4. Dificuldade para levar o alimento de um lado para o outro da boca com a língua 1 2 3 4 5
5. Dificuldades ao sugar o peito ou alimentos líquidos usando canudo ou 1 2 3 4 5
mamadeira
6. Engole os alimentos sem mastiga-los o bastante 1 2 3 4 5
7. Engasga com os alimentos 1 2 3 4 5
8. Após engolir o alimento continua com restos de comida na boca; não esvazia 1 2 3 4 5
totalmente a boca
9. Precisa beber um líquido para ajudar a engolir a comida 1 2 3 4 5
10. Após engolir a comida levanta a cabeça para cima como se estivesse ajudando a 1 2 3 4 5
comida a descer
11. Durante ou imediatamente após as refeições golfa (trazendo de volta o alimento 1 2 3 4 5
que engoliu a boca) e mastiga o alimento novamente
12. Seleciona alimentos pela marca ou embalagem (ex: somente caixa ou saco 1 2 3 4 5
plástico)
13. Seleciona alimentos pela temperatura (só quente ou só frio) 1 2 3 4 5
15. Seleciona o alimento ou rejeita em função da consistência (ex: somente alimento 1 2 3 4 5
pastoso ou somente líquido ou nenhum dos dois)
16. Seletivo por refeições molhadas (ex: alimentos com molhos ou caldo de feijão) 1 2 3 4 5
17. Seletivo por refeições mais secas (ex: sem nenhum molho ou caldo de feijão) 1 2 3 4 5
18. Seletivo por alimentos crocantes (ex: batatinha, pão torrado, salgadinho, biscoito 1 2 3 4 5
cream craker)
19. Seletivo por alimentos com consistência macia (ex: purê, mingau, vitamina, 1 2 3 4 5
iogurte)
21. Seletivo por alimentos liquidificados, ou coados no pano ou na peneira 1 2 3 4 5
25. Evita comer vegetais cozidos e/ou crus
26. Retira o tempero da comida (ex: pedaços de coentro, cebolinha ou tomate) 1 2 3 4 5
28. Possui ritual para comer (ex: os alimentos devem ser arrumados no prato da 1 2 3 4 5
mesma forma; se o ritual não for obedecido seu filho se recusa a comer, ou fica
105
30. Come sempre com os mesmos utensílios (ex: o mesmo prato, garfo, colher ou 1 2 3 4 5
copo)
31. Possui comportamento agressivo durante as refeições (ex: agride quem está por 1 2 3 4 5
perto, fica se machucando batendo a cabeça na parede ou se batendo ou
beliscando o corpo, destrói objetos)
32. Come uma grande quantidade de alimento num período de tempo curto 1 2 3 4 5
33. Sem permissão pega a comida de outras pessoas durante as refeições 1 2 3 4 5
34. Sem permissão pega a comida fora do horário das refeições 1 2 3 4 5
36. Possui inquietação/agitação motora que dificulta sentar-se à mesa 1 2 3 4 5
37. Bebe, come, lambe substâncias ou objetos estranhos (ex. sabão, terra, plástico, 1 2 3 4 5
chiclete)
38. Refluxo, golfada (retorno a boca do alimento que comeu ou bebeu) 1 2 3 4 5
39. Constipação, intestino preso, ressecado, prisão de ventre 1 2 3 4 5
40. Diarreia 1 2 3 4 5
41. Vômito 1 2 3 4 5
42. Gases; inchaço na barriga 1 2 3 4 5
43. Alergia alimentar (ex: amendoim, frutos do mar) 1 2 3 4 5
44. Intolerância ao glúten (o glúten está presente na farinha de trigo, aveia, centeio e 1 2 3 4 5
cevada)
45. Intolerância à lactose 1 2 3 4 5
46. Incomoda-se com barulhos (ex: som ou voz alta, liquidificador, carro, moto, 1 2 3 4 5
maquita, etc...)
47. Incomoda-se com cheiros fortes (ex: comida, gasolina, tinta, perfume, etc...) 1 2 3 4 5
48. Incomoda-se com coisas pegajosas (ex: hidratante, tinta, massa de modelar, beijo 1 2 3 4 5
molhado, etc...)
49. Incomoda-se em ser tocado por outras pessoas (ex: abraço, beijo ou simples 1 2 3 4 5
toque)
50. Incomoda-se em trocar de roupas, tomar banho, etiqueta e costura nas roupas 1 2 3 4 5
51. Tem dificuldades de sentar-se à mesa para fazer as refeições (ex: almoça no 1 2 3 4 5
chão, sofá, cama)
52. Derrama muito a comida na mesa ou na roupa quando se alimenta 1 2 3 4 5
53. Tem dificuldades de utilizar os talheres e outros utensílios 1 2 3 4 5
106
10 DISCUSSÃO
Problemas na alimentação são comuns entre crianças com TEA, mas a avaliação do
comportamento alimentar nesta população tem recebido pouca atenção. Examinar a natureza
específica desses problemas proporcionará interferências clínicas e comportamentais mais
específicas. A exemplo, podemos citar as implicações na intervenção precoce, prevenção,
evitando assim o agravamento dos problemas relativos à alimentação. Além desses fatos, as
informações, fruto desta investigação do comportamento alimentar, poderão ajudar na
individualização de tratamentos mais eficazes para os portadores deste transtorno.
Ao serem traçadas estratégias para a intervenção nutricional para essa população, nos
deparamos com vários fatores intervenientes que para melhor compreendê-los e contorná-los,
faz-se necessário um intenso diálogo com outras áreas de saúde, a exemplo da psicologia,
terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia. Tentar explicar e solucionar os problemas
do comportamento alimentar no TEA apenas sob o ponto de vista do profissional nutricionista
é limitado e com baixa eficácia.
Na escala proposta os problemas sensoriais, gastrintestinais, os comportamentos

ritualísticos e repetitivos característicos do transtorno são explorados de forma mais ampla em
relação aos estudos anteriores, possibilitando correlacionar os problemas alimentares
específicos com outros aspectos da clínica, epidemiologia e genética do TEA. Outro aspecto
a ressaltar neste estudo, é que se trata da primeira escala elaborada a partir de dados coletados
a partir das queixas de pais e cuidadores e o que eles consideraram problemático no
comportamento alimentar dos indivíduos com TEA, acrescentando em seguida informações
obtidas na literatura de referência e de técnicos de disciplinas diversas (neuropediatria, terapia
ocupacional, psicologia, psiquiatria, fonoaudiologia e nutrição) com ampla experiência clínica
no atendimento e diagnóstico de indivíduos com TEA.
107
11 PERSPECTIVAS FUTURAS
A seguir serão detalhadas as etapas de validação da escala que darão continuidade a este
trabalho.
A validade de um instrumento diz respeito exclusivamente à pertinência do

instrumento em relação ao objeto que se quer medir, isto é, um teste é válido quando mede
aquilo que supostamente deve medir(174). A validade é essencialmente um julgamento feito
após compilar todas as informações (teórica, conceitual, interna e externa), e pode
compreendida como um processo ou etapa na construção de testes.
Existem algumas abordagens investigativas da validade, são elas a validade de

conteúdo, a validade de critério e a validade de construto.
A validade de conteúdo é o exame sistemático do conteúdo do instrumento com o objetivo

de verificar se os itens representam fielmente os seus objetivos, ou seja, representam de fato o
constructo que será medido. Considera-se, também, o grau em que determinado instrumento inclui
todas as dimensões do construto que se pretende medir. Esta análise não é feita estatisticamente,
ela baseia-se na literatura, na opinião de sujeitos da população alvo e no julgamento de
especialistas na área do conceito (225,231)
Na validade de critério, o pesquisador procura estabelecer uma relação entre os escores

de um instrumento e um critério externo, que pode ser outra escala de medida considerada
padrão. Esta pode ser validade de critério preditiva, que se refere à capacidade do instrumento
de diferenciar o comportamento das pessoas sobre algum critério futuro; e a validade de
critério concorrente, que se refere à capacidade do instrumento para distinguir as pessoas que
diferem na sua situação atual sobre algum critério(174).
A validade de construto tem sido considerada a principal forma para validar os

instrumentos de medida, pois permite verificar se as medidas escolhidas são verdadeiras e se
descrevem o construto como ele é. Assim, avalia se o instrumento utilizado mede ou não o
construto teórico que foi proposto. A técnica de análise da validade de construto mais utilizada
é a análise fatorial(226). Na validade de construto, o aprofundamento nos parâmetros
psicométricos de validade e confiabilidade, são fundamentais para a construção de
instrumentos de medida.
Para as análises da validade de um instrumento, faz-se necessário incorporar também

as análises de confiabilidade. Validade e a fidedignidade são parâmetros interdependentes na
108
avaliação de um instrumento de medida, ou seja, quando um instrumento não é confiável,

provavelmente também não será válido(147).
Os procedimentos analíticos compreendem a última parte dos três grandes

fundamentos para a elaboração de um instrumento de medida psicossocial. É quando são
realizados os procedimentos estatísticos para análise dos dados obtidos na fase anterior, em
busca de um instrumento válido e preciso(228).
É a vez de avaliar a dimensionalidade do construto, por meio da análise fatorial dos

itens, analisa-se a discriminação dos itens e a confiabilidade da escala pela avaliação de sua
consistência interna, e determina quantos fatores (dimensões) o instrumento está medindo.
Uma das principais técnicas para investigar a dimensionalidade de um construto é a

análise fatorial (AF), técnica estatística multivariada apoiada no pressuposto que uma série de
variáveis observáveis (itens) pode ser explicada por um número menor de variáveis hipotéticas
(dimensões ou fatores). A análise fatorial integra a validade de construto de uma medida e,
tem, por finalidade , descobrir se a escala constitui uma representação legítima e adequada do
construto. Ela é responsável por informar quais itens fazem parte de cada fator e qual a
variância explicada pelos fatores(226).
A análise fatorial possui a lógica de verificar, precisamente, quantos fatores são

necessários para explicar as covariâncias (as intercorrelações) dos itens. Se os itens se relacionam
entre si, é porque eles possuem uma causa comum que produz esta correlação(226). A relação de
cada item com o fator se expressa pela correlação, e esta relação chama-se carga fatorial, que
mostra o grau de covariância existente entre o item e seu respectivo fator. Quanto maior for a
covariância, maior é a validade do item, porque maior será a sua representatividade no fator. A
carga fatorial varia de -1 a +1. Uma carga de zero significa que não há nenhuma relação entre o
item e o fator, nesse caso, o item seria uma representação equivocada do fator (20,226).
Confiabilidade, fidedignidade ou precisão de um teste se refere à característica que um

teste deve possuir, medir sem erros, que significa que o mesmo teste, medindo os mesmos
sujeitos em ocasiões diferentes, produz resultados semelhantes(226).
Fidedignidade diz respeito à consistência dos escores obtidos na mesma amostra,

quando os mesmos indivíduos que participam são novamente testados em diferentes ocasiões
ou com diferentes conjuntos de itens equivalentes(20).
“A confiabilidade de um instrumento se refere ao grau de coerência com o qual o

instrumento mede o atributo”. Mencionam, também, que “outra forma de definição da
109
confiabilidade é a exatidão, assim, quanto menor a variação produzida pelo instrumento, nas
mensurações repetidas de um atributo, maior a sua confiabilidade” (20).
O instrumento é considerado estável quando os mesmos resultados são obtidos em

aplicação repetida do instrumento. Os testes para estimar a estabilidade são o teste-reteste e a
forma paralela ou alternada. O teste-reteste consiste em calcular a correlação entre as
distribuições de escores obtidos num mesmo teste, pelos mesmos sujeitos em ocasiões
diferentes. Esse tipo de análise apresenta alguns problemas, como tempo entre aplicações,
assim, quanto maior o intervalo de tempo entre uma e outra aplicação maior a chance de fatores
aleatórios, como, a história, maturação do traço, retestagem e a interação entre os fatores.
A equivalência é a concordância entre observadores que usam a mesma medida. O

instrumento é equivalente quando dois ou mais observadores tem uma alta porcentagem de
concordância de um comportamento observado. O método para testar a equivalência é a
confiabilidade inter-avaliador e a forma paralela ou alternada.
A homogeneidade se refere à coerência interna com que os itens dentro da escala

refletem ou medem o mesmo conceito. Pode ser avaliada usando testes que exigem uma única
aplicação, evitando a influência do tempo de aplicação. São os testes de duas metades, o
coeficiente de Kuder-Richardson e o coeficiente de Alfa de Cronbach. No teste de duas
metades, a análise é feita com base na correlação entre os escores obtidos nas duas metades,
pois o teste é dividido em duas partes equivalentes. O coeficiente de Kuder-Richardson baseia-
se na análise de cada item do teste individualmente. Essa análise é aplicável quando a resposta
ao item é dicotômica, certo ou errado. O coeficiente de Alfa de Cronbach é o mais comumente
utilizado em escalas do tipo Likert, pois nesse formato, a resposta ao item pode assumir mais
de duas alternativas. O coeficiente alfa reflete o grau de covariância dos itens entre si, servindo
de indicador da consistência interna do próprio teste(226).
110
12 PROCEDIMENTOS ÉTICOS
O estudo obedeceu à resolução CONEP No 196 de 1996 e do CNS No 466 de 2012.
A pesquisa sobre “Fenótipos de autismo e sintomas de ansiedade e depressão nos pais”

foi aprovada pelo comitê de ética da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública através do
parecer de número 5551.381 em 12/03/2014.
O projeto “Construção e validação de uma escala para avaliar o comportamento

alimentar de crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)” foi aprovado pelo
comitê de ética da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública através do parecer de número
033409/2015.
111
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128
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Nome do (a) Voluntário: __________________________________________________
Nome do responsável: ____________________________________________________
A Sr (a) está sendo convidada (o) a participar desta pesquisa que tem como título
“Reflexos Comportamentais de Indivíduos com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA)
sobre o perfil alimentar”. O objetivo da pesquisa é construir uma escala que possa ser
preenchida por pais de autistas, e que essa escala ajude a conhecer melhor o comportamento
alimentar dessas pessoas que possuem este transtorno.
A sua participação implica em preencher duas escalas: uma relacionada ao seu
comportamento e outra relativa ao comportamento do seu filho durante as refeições. Os papeis
serão entregues ào Sr(a) para que sejam preenchido enquanto Sr(a) aguarda o término das
atividades do seu filho(a) aqui na AMA. As escalas terão questões de marcar X perguntando
sobre a aceitação ou recusa do seu filho (a) a determinados alimentos, sabores, preferências
alimentares e como ele e a sua família se comportam quando estão fazendo as refeições.
Além dessas duas escalas, dois formulários chamados registro alimentar e questionário
de frequência alimentar, deverão ser preenchidos com os alimentos frequentemente consumidos
pela família e pela criança. Após o preenchimento desses dados será realizada uma avaliação
nutricional através da medida da altura e aferição do peso da criança e do Sr(a).
Ao participar deste estudo o Sr (a) permitirá que o pesquisador compreenda melhor os
hábitos alimentares e comportamento dos autistas, e de posse dessas informações possa ser
aprimorada as orientações relativas à dieta e ao comportamento alimentar do seu filho e de
outras pessoas que tenham as mesmas dificuldades. Os dados serão publicados em revistas
científicas, apresentados em congressos e disponibilizados para profissionais e pais envolvidos
no estudo sem que os participantes sejam identificados. Não haverá nenhuma vantagem
imediata com a participação nesse estudo, a não ser o conhecimento dos resultados, caso eu
concorde. Os riscos são mínimos, como o constrangimento no preenchimento da escala. Caso
o Sr(a) precise de alguma orientação ou se sentir constrangido(a), o Sr(a) será encaminhado(a)
à coordenadora e responsável pela pesquisa, para que sejam feitos os devidos esclarecimentos.
Todas as informações colhidas através deste projeto de pesquisa farão parte de um banco de
dados que não vai conter nenhuma informação que identifique o Sr(a) ou seu(a) filho. Esse
129
termo de consentimento de participação da pesquisa será guardado separado das informações

fornecidas no questionário por cinco anos e depois será destruído. A participação no estudo é
voluntária e em qualquer tempo pode ser interrompida.
Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para
participar desta pesquisa assinando este formulário em duas vias (1 via da Sr(a) e a outra do
pesquisador).
__________________________________ _________________________________
Assinatura do responsável Assinatura do pesquisador
Impressão Datiloscópica
CONTATOS DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Milena Pereira Pondé

Endereço: Avenida Centenário, 2883 Chame Chame
Edifício Victória Center Sl 410-411
Telefone: (71) 3235-9070
Em caso de dúvida ou denúncia contatar o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos

(CEP) da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
Telefone: (71) 3276-8200
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
Endereço: Av. Dom João VI, 275 Brotas / Salvador – BA / CEP: 40.290-000
130
APÊNDICE B – Roteiro da entrevista semiestruturada
Identificação e contatos
Nome do entrevistado:
Nome da criança:
Data de Nascimento ____ / ____ / _______ Idade: _______
Gênero - ◯ Mas ◯ Fem
Idade do pai:
Profissão do pai: ________________________________________________________
Escolaridade do pai: _____________________________________________________
Religião do pai: Praticante: sim ( ) Não ( )
Profissão da mãe: ________________________________________________________
Escolaridade da mãe: _____________________________________________________
Religião da mãe: Praticante: sim ( ) Não ( )
Renda familiar:
Quantas pessoas moram em sua casa?
Qual a renda total aproximada das pessoas que moram em sua casa (compute pensão, bolsa
família e salários).
Estado civil dos pais: ◯ Casados Solteiros ◯ Casados ◯ Divorciados ◯ Viúvo

(a)
O marido é o pai da criança? ◯ Não ◯ Sim
Cuidador da criança: ◯ Pai ◯ Mãe ◯ Avós ◯ Outros _____________________
Se não for o pai ou a mãe - Escolaridade: _______________________________________
Irmãos: (idade, sexo)
Abordagem inicial
- Gostaria de conversar com você sobre a alimentação do seu filho (deixar o cuidador à vontade
para discorrer sobre qualquer aspecto a alimentação do indivíduo com TEA).
131
Itens a serem investigados
- Investigar o comportamento alimentar desde o momento do nascimento até a idade atual;
- Alimentação dos familiares (horários das refeições, hábito alimentar, local das refeições, se
comem todos juntos ou cada qual em um momento diferente; utensílios utilizados).
- Todos comem a mesma coisa?
- Alguém em casa tem hábitos alimentares diferentes?
- Como é a alimentação do filho autista? (horários das refeições, hábito alimentar, local das
refeições, se come com demais membros da família, utensílios utilizados, preferência e restrição
alimentar, manias).
- Tem alguma coisa na alimentação do autista que difere dos demais (algo que só ele faça).
132
APÊNDICE C – Carta Convite aos Especialistas
Salvador, 18 de Março de 2015
Ilma. Dr (a),
Prezada,
Sou aluna do curso de Pós-Graduação, nível Doutorado em Saúde e Medicina Humana

da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. O meu projeto de tese tem como objetivo
construir uma escala para avaliar o comportamento alimentar de crianças com os transtornos do
espectro do autismo (TEA), e está sob a orientação da Profª Drª Milena Pereira Pondé
(http://lattes.cnpq.br/6930560304574804).
Por este motivo estamos solicitando a um grupo de especialistas que analisem os itens
construídos, a fim de verificar se eles são pertinentes ao constructo comportamento alimentar e
aos seus respectivos fatores, bem como, avaliá-los quanto a alguns critérios considerados
importantes para garantir a qualidade dos itens que irão mensurar o construto que ele representa.
Com certa frequência, os cuidadores de crianças com TEA relatam hábitos peculiares
relacionadas aos alimentos e ao ato comer. Por vezes observa-se nessas crianças grande
seletividade alimentar com uma forte preferência por apenas um alimento, cor, ou embalagens
específicas, além de recusarem certas texturas e novos alimentos. Este problema é cercado de
grande preocupação pelo fato de muitos pais não saberem contornar esses obstáculos.
A construção dos itens da escala fundamentou-se na literatura e análise de uma pesquisa
exploratória e qualitativa realizada em uma instituição especializada no atendimento
pedagógico de pessoas com TEA, na cidade de Salvador-Bahia, com os próprios familiares.
Gostaria de solicitar a sua preciosa contribuição para o seguinte julgamento:
1) Julgar cada item da escala (Apêndice C) quanto a sua pertinência ao construto
comportamento alimentar de crianças com transtorno do espectro do autismo e preencher a
ficha de avaliação (Apêndice E)
133
2) Julgar a adequação de cada item aos critérios estabelecidos (Veja no anexo os critérios
mostrados no Apêndice D intitulado Critérios para a avaliação da adequação dos itens).
Se considerar necessário modificar a redação do item, sinta-se a vontade para apontar a
sugestão seguida da sua justificativa.
Havendo concordância em participar desta etapa da pesquisa, solicitamos que estas
informações sejam mantidas em sigilo, considerando que serão utilizadas posteriormente em
publicações.
Após a análise, pedimos que devolva o material para o endereço eletrônico de origem.
Por entender que esta tarefa lhe exigirá grande dedicação e a sua imprescindível
competência, desde já agradecemos imensamente a sua colaboração.
Atenciosamente,
Cristiane Pinheiro Lázaro Milena Pereira Pondé

Doutoranda Orientadora
134
APÊNDICE D – Primeira versão da Escala de Avaliação do Comportamento Alimentar
Nome da criança: __________________________________________________________
Idade da criança: _____________________________________________________________
Familiar entrevistado: ______________________________________________________
Relação com a criança: ( ) pai ( ) mãe ( ) outro especificar ______________
Data: _____________________
Por favor, preencha este questionário de acordo com a sua opinião sobre o comportamento
alimentar do seu filho, mesmo que a sua opinião seja diferente daquela de outras pessoas. Caso
tenha algum comentário adicional, pode anotar ao lado de cada item ou no final do questionário.
POR FAVOR, RESPONDA A TODOS OS ITENS.
Abaixo há uma lista de vários problemas ou dificuldades relacionadas ao comportamento
alimentar. As opções de resposta variam de 1 (Não) até 5 (Sempre). Coloque um círculo em
torno do:
5 Sempre: Se seu filho sempre apresenta o comportamento. Frequentemente
Raramente
Às vezes
Sempre
Não
1. Dificuldades de mastigar os alimentos 1 2 3 4 5
2. Dificuldades na sucção de líquidos (canudo, mamadeira, 1 2 3 4 5
peito)
3. Engole os alimentos sem mastigar suficientemente 1 2 3 4 5
4. Engasga com alimentos 1 2 3 4 5
135
5. Regurgita os alimentos, durante ou imediatamente após as 1 2 3 4 5

refeições
6. Rumina os alimentos (regurgita e mastiga novamente) 1 2 3 4 5
Frequentemente
Raramente
Às vezes
Sempre
Não
7. Seleciona alimentos pela marca 1 2 3 4 5
8. Seleciona alimentos pela embalagem (ex: somente de 1 2 3 4 5
caixa ou saco plástico)
9. Seleciona alimentos por determinada temperatura (só 1 2 3 4 5
quente ou só frio)
11. Seleciona alimentos de uma determinada textura ou 1 2 3 4 5
rejeita em função da textura
12. Seletivo por refeições molhadas (ex: alimentos com 1 2 3 4 5
molhos ou caldo de feijão)
13. Seletivo por refeições mais secas (ex: sem nenhum molho 1 2 3 4 5
ou caldo de feijão)
14. Seletivo por alimentos crocantes 1 2 3 4 5
15. Seletivo por alimentos com textura macia (ex: purê) 1 2 3 4 5
17. Seletivo por alimentos liquidificados 1 2 3 4 5
18. Seletivo por alimentos liquidificados e coados (passados 1 2 3 4 5
na peneira ou na flanela)
21. Evita comer vegetais 1 2 3 4 5
23. Retira o tempero da comida (ex: pedaços de coentro, 1 2 3 4 5
cebolinha ou tomate)
136
25. Possui ritual para comer (ex: só quer comer um tipo de 1 2 3 4 5

comida ou os alimentos devem ser arrumados no prato da
mesma forma; se o ritual padrão não for obedecido seu
filho recusa a comer, fica irritado ou perturbado)
Frequentemente
Raramente
Às vezes
Sempre
Não
27. Come sempre com os mesmos utensílios (ex: o mesmo 1 2 3 4 5
prato, garfo, colher ou copo)
28. Possui comportamento agressivo durante as refeições (ex: 1 2 3 4 5
agride quem está por perto, auto-lesão, destruição de
objetos)
29. Possui um padrão na arrumação do local onde faz as 1 2 3 4 5
refeições (ex: prato, copo, ou talher sempre na mesma
posição da mesa ou a comida tem estar colocada da
mesma forma no prato)
30. Come uma grande quantidade de alimento num período 1 2 3 4 5
de tempo curto
31. Pega sem permissão comida de outras pessoas durante as 1 2 3 4 5
refeições
32. Pega sem permissão comida fora do horário das refeições 1 2 3 4 5
34. Possui inquietação/agitação motora que dificulta sentar-se 1 2 3 4 5
à mesa
35. Ingere objetos estranhos/bizarros (ex. sabão, terra, 1 2 3 4 5
plástico, chiclete)
36. Refluxo 1 2 3 4 5
37. Constipação 1 2 3 4 5
38. Diarreia 1 2 3 4 5
39. Vômito 1 2 3 4 5
40. Alergia alimentar (ex: amendoim, frutos do mar) 1 2 3 4 5
41. Intolerância ao glúten 1 2 3 4 5
42. Intolerância à lactose 1 2 3 4 5
137
43. Incomoda-se com barulhos (ex: som alto, voz, 1 2 3 4 5
liquidificador, etc...)
44. Incomoda-se com cheiros fortes (ex: comida, gasolina, 1 2 3 4 5
tinta, perfume, etc...)
45. Incomoda-se com coisas pegajosas (ex: hidratante, tinta, 1 2 3 4 5
massa de modelar, beijo molhado, etc...)
46. Incomoda-se com o toque 1 2 3 4 5
47. Incomoda-se em trocar de roupas, tomar banho, etiqueta 1 2 3 4 5
das roupas e costura das roupas
48. Tem dificuldades de sentar-se à mesa para fazer as 1 2 3 4 5
refeições (ex: almoça no chão, sofá, cama)
49. Derrama muito a comida na mesa ou na roupa quando se 1 2 3 4 5
alimenta
50. Meu filho tem mais de 3 anos e só come com a ajuda de 1 2 3 4 5

outra pessoa
51. Tem dificuldades de utilizar os talheres 1 2 3 4 5
138
APÊNDICE E – Critérios de avaliação utilizados pelos especialistas
Critérios para a avaliação

Definições (Pasquali, 1998)
dos itens
O item deve expressar um comportamento de maneira
Comportamental
clara e precisa e não uma abstração.
O item deve expressar uma única idéia, para evitar
Simplicidade
ambiguidades e não confundir o respondente.
O item deve ser compreensível para pessoas de
Clareza qualquer grau de instrução. Devendo se utilizar frases
curtas, com expressões simples e claras.
O item deve ser consistente com o construto definido e
Relevância
com as outras frases que cobrem o mesmo atributo
O item deve possuir uma posição definida no construto
Precisão
e ser distinto dos demais itens
O item não deve utilizar expressões extremadas, como
Modalidade
excelente, miserável.
O item deve ter expressões típicas, próprias, inerentes
Tipicidade
ao construto.
O item deve ser formulado de modo que não apareça
Credibilidade
como ridículo, despropositado ou infantil.
Fonte: PASQUALI L. Princípios de elaboração de escalas psicológicas. Rev Psiq Clin. v. 25, n.5, p. 206 – 213, 1998. Disponível em:
http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol26/vol25/n5/conc255a.htm Acesso: 20/01/2015.
139
APÊNDICE F - Ficha de avaliação dos enviada aos especialistas
1. A categoria “Motricidade na mastigação” avalia o construto proposto?

O Sim O Não O Em parte
Sugestão
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. A categoria “Seletividade” avalia o construto proposto?
Sugestão
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. A categoria “Aspectos comportamentais” avalia o construto proposto?
Sugestão
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. A categoria “Sintomas gastrointestinais” avalia o construto proposto?
Sugestão
___________________________________________________________________________
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5. A categoria “Hipersensibilidade sensorial” avalia o construto proposto?
Sugestão
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6. A categoria “Habilidades nas refeições” avalia o construto proposto?
140
Sugestão
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7. A escala está bem compreensível? O Sim O Não O Em parte
Sugestão
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8. Existe algum item que poderia ser apresentado de outra forma?
Sugestão
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Tese Lázaro Cristianepinheiro 2016 001 BAHIANA

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ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA E SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM

CRISTIANE PINHEIRO LÁZARO

CONSTRUÇÃO DE ESCALA PARA AVALIAR O

CONSTRUÇÃO DE ESCALA PARA AVALIAR O

Tese apresentada ao programa de Pós-

Orientadora: Profa. Dra Milena Pereira Pondé

L431 Lázaro, Cristiane Pinheiro

Orientadora: Profa. Dra. Milena Pereira Pondé

Tese (doutorado) apresentada à Escola Bahiana de Medicina e Saúde

1.Autismo. 2. Comportamento alimentar. 3.Escala. I. Título.

CONSTRUÇÃO DE ESCALA PARA AVALIAR O

Tese apresentada ao programa de Pós-

Salvador, 22 de Julho de 2016

Professora Doutora Mônica Ramos Daltro

Professor. Doutor Luiz Erlon A. Rodrigues

Professora Doutora Marilda Castelar

Professora Doutora Nayara Argollo

Professora Doutora Rosa Garcia

Ao professor e amigo, Dr. Erlon Rodrigues, pelo incentivo e exemplo de competência e

À CAPES pelo apoio financeiro.

Aos funcionários da Pós Graduação da Escola Bahiana de Medicina, pelo apoio e

No transtorno do espectro do autismo (TEA) são observados sintomas relacionados a déficit na

Palavras-chave: Autismo. Comportamento alimentar. Escala

Key-word: Autism. Food behavior. Scale

Quadro 1 – Característica dos estudos incluídos na revisão ................................................ 47

Figura 1 – Estrutura da L-metionina ativada por S-adenosil-L-metionina ............................... 24

ADI-R Autism Diagnostic Interview-Revised

ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

AGCC Ácidos Graxos de Cadeia Curta

AMA-BA Associação dos Amigos dos Autista/Bahia

ATP Trifosfato de Adenosina

BAMBI Brief Autism Mealtime Behavior Inventory

BDNF Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro

BPFAS Behavioral Pediatric Feeding Assessment Scale

CBCL Child Behavior Checklist

CEBQ Child Eating Behavior Questionnaire

CSHQ Children’s Sleep Habits Questionnaire

CTE Cadeia de Transporte de Elétrons

DSM-V Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais 5ª versão

ERRO Espécies Reativas de Oxigênio

GARS Gilliam Autism Rating Scale

GM-CSF Fator Estimulante de Colônia Granulócito/Macrófago

IFN-y Interferon Gama

IMC Índice de Massa Corporal

M-P-R Desenvolvimento Motor, Cognição e Linguagem Receptiva

NADPH Nicotinamida-Adenina Dinucleotídeo fosfato

PICA Desejo de ingerir coisas que não são consideradas alimentos

PLS-4 Preschool Language Scales-Fourth Edition

PMAS Parent Mealtime Action Scale

PSI-SF Parenting Stress Index-Short Form

RBS-R Repetitive Behavior Scale-Revised

SRS Social Responsiveness Scale

STEP CHILD - Screening Tool for Feeding Problems

SWEAA SWedish Eating Assessment

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TDAH Transtorno de Déficit de Atenção Hiperatividade

TODO Transtorno Desafiante Opositor

TEA Transtorno do Espectro do Autismo