Parto Vaginal Assistido

OBJETIVOS

ƒ Discutir as indicações e pré-requisitos para o uso do vácuo e do fórceps.

ƒ Discutir os pontos de referência na pelve e definir os procedimentos.
ƒ Demonstrar o uso adequado do equipamento no manequim materno-fetal.

Introdução
O parto vaginal assistido, extração a vácuo ou fórceps, é uma habilidade
importante para o manejo do segundo período do trabalho de parto. Cada
trabalho de parto é evento dinâmico e pode necessitar de parto vaginal
assistido de urgência ou até mesmo com indicação eletiva, incluindo as rela-
tivas aos batimentos cardíacos fetais, segundo estágio prolongado e exaustão
materna. Situações que requerem imediato e competente uso do vácuo ou
fórceps podem surgir rapidamente, mesmo em trabalhos de parto de risco
habitual.
A taxa de parto vaginal operatório vem diminuindo nos Estados Unidos,
de 9% dos nascidos vivos em 1990 para 3,3% em 2013.1 Os partos vagi-
nais assistidos por vácuo agora compreendem 2,7% dos nascidos vivos, e os
0,6% restantes são de fórceps.1 A diminuição do parto vaginal operatório
diminuiu significativamente as oportunidades de treinamento para médicos
obstetras. Uma pesquisa realizada em 2007 com os principais residentes em
residências de obstetrícia e ginecologia nos Estados Unidos constatou que
apenas 50% dos residentes de último ano se sentiam competentes no uso
de fórceps, mas mais de 90% eram competentes em partos assistidos por vá-
cuo.2 Um estudo de 2014 de hospitais que ensinavam obstetrícia mostrou
que 3,7% não realizavam extrações a vácuo e 38,3% não realizavam partos
fórceps.3
À medida que o número de partos vaginais assistidos diminuiu nos Esta-
dos Unidos, a taxa de cesariana tem subido, aumentando de 24% dos partos
em 1996 para 34% em 2006.4 Diferenças regionais são significativas, varian-
do entre 1% e 23% de nascimentos, sugerindo decisões um tanto arbitrá-
rias.5 Realizar partos vaginais assistidos por vácuo pode ser significativo na

264
prevenção de um parto cesáreo.4 Menos de 3% das tentativas de parto vaginal assistido
por vácuo resultam em parto cesáreo.6 Programas de simulação podem ajudar no de-
senvolvimento e manutenção das habilidades manuais necessárias para realizar partos
vaginais assistidos.7

Prevenção
O parto vaginal assistido é procedimento com taxa de complicações inerente; por
conseguinte, é preferível utilizar condutas e abordagens durante o trabalho de parto
que minimizam a necessidade de parto vaginal assistido. Fatores que podem contri-
buir para a necessidade de parto vaginal assistido incluem o uso de anestesia peridural
e posição de litotomia dorsal no segundo período. A analgesia peridural aumenta a
taxa de parto vaginal assistido.8 No entanto, o risco de parto vaginal assistido pode
ser neutralizado com a utilização de qualquer posição vertical ou lateral, em vez de
supino ou posições de litotomia.9 Posição vertical ou lateral diminui a duração da
segunda fase do trabalho de parto, mas diminui ligeiramente as taxas de laceração
do períneo.9,10 A presença de apoio emocional contínuo no trabalho de parto está
associada à diminuição da duração e à probabilidade menor de parto vaginal opera-
tório.11 O uso de técnicas de segundo período para aumentar a eficácia dos esforços
maternos, como o uso de um lençol segurado pela parturiente em uma extremidade
e o profissional por outro lado, pode ser útil, especialmente em mulheres que relatam
exaustão (Figura 1).12
O uso de ocitocina, na segunda fase do trabalho de parto, está associada com dimi-
nuição da necessidade de parto vaginal assistido (número necessário para tratar = 12)
e diminuiu cesarianas (número necessário para tratar = 65).13 A colocação de limites
arbitrários na duração apropriada do segundo estágio do trabalho de parto pode au-
mentar a taxa de partos vaginais assistidos.14 Os médicos podem até optar por exceder
essas diretrizes e continuar o segundo período enquanto o trabalho de parto está pro-
gredindo e não há evidências de comprometimento fetal.15

Instrumentos
Originalmente, os dispositivos a vácuo tinham um copo de metal rígido com um
cateter de sucção separado preso lateralmente e conectado a um pedal acionado pelo
pé. As ventosas de hoje podem ser macias ou rígidas e estão disponíveis em diversos
formatos e tamanhos. Os copos posteriores de plástico rígido (por exemplo, copos
Kiwi OmniCup – Figura 2A, Mityvac M-cup e Bird ou O'Neil) foram projeta-
dos para partos em occipitoposteriores (OP) e assincrônicos.16,17 O copo mais plano
permite melhor colocação no ponto de flexão na cabeça do feto, que geralmente
fica muito mais atrás na pelve materna durante a apresentação em OP, com o copo

Parto Vaginal Assistido 2 6 5

FIGURA 1 Uso do lençol para evitar o parto vaginal assistido

colocado embaixo da pele perineal. Os dispositivos mais recentes permitem que um

assistente bombeie a sucção manualmente usando um dispositivo separado (Figura
2B) ou que o usuário bombeie a sucção manualmente com um único dispositivo
portátil (Figura 2C). Nos Estados Unidos, esses dispositivos portáteis destinam-se a
um único uso e são descartáveis.
Revisão da Cochrane de 32 estudos (6.597 mulheres) assistidas por partos vaginais
instrumentais mostrou que o fórceps atingiu uma taxa de parto vaginal maior em
comparação com o vácuo, e que um copo de metal rígido obteve mais sucesso do que
um copo de plástico macio, mas com maior risco de lesões para o bebê.6
Exemplos de diferentes dispositivos de vácuo; os copos podem variar em forma e
tamanho. (A) O OmniCup do Kiwi é um copo de plástico rígido, em forma de disco
é adequado para partos occipitoposteriores. Dispositivos mais recentes (B) para per-
mitir que um assistente use a bomba de sucção em dispositivo separado ou (C) bomba
de sucção à mão de um dispositivo portátil GLE.
Como nos dispositivos de vácuo, existem muitos tipos de fórceps adequados para
diferentes usos (por exemplo, Piper, Elliot, Kielland). Os fórcepss de Simpson são
fórceps adaptáveis, disponíveis na maioria das unidades de trabalho de parto, e são
adequados para uso com cabeças fetais moldadas. Os fórcepss de Kielland são para
rotação e devem ser utilizados apenas por médicos treinados e com experiência em
fórceps rotacionais.

266 ALSO
FIGURA 2 Tipos de vácuo-extratores

Indicações e Pré-Requisitos para o Parto

Vaginal Assistido por Instrumentos
As principais indicações para o parto vaginal assistido são segundo período prolonga-
do, indicações maternas (exaustão, doença cardíaca) e intolerância fetal ao expulsivo.

Segundo Período Prolongado

O segundo período prolongado foi redefinido recentemente. Pontos de corte ante-

riores, como 2 horas de puxo para uma mulher multípara e 3 horas para uma mulher
nulípara com anestesia peridural, subestimaram a duração normal do segundo perío-
do.18 Essas novas definições estão descritas na Tabela 1 e permitem muito mais tempo
para uma mulher dar à luz do que as diretrizes anteriores, assumindo que não há evi-
dências de comprometimento fetal com base no monitoramento fetal.15,19,20 Consulte
o Capítulo Distocia para obter informações adicionais.

TABELA 1 Intervalos para definir o segundo período prolongado (percentil 95)15

Paridade Sem anestesia regional Com anestesia regional
Nulípara 3 horas 4 horas
Multípara 2 horas 3 horas

Parto Vaginal Assistido 267

 Existem muitas causas para um segundo período prolongado, sendo que algumas
são abordadas com mais segurança com o parto vaginal instrumentado do que ou-
tras. A descida prolongada por causa da resistência dos tecidos moles ou os efeitos da
analgesia peridural é uma preocupação menor do que a descida que é retardada por
causa da relativa desproporção cefalopélvica, posição ou apresentação anômalas.6

Indicações Maternas

1. Esgotamento materno ou expulsivo prolongado. Fatores associados à

exaustão materna incluem começar a fazer força muito cedo no expulsivo e
ausência de apoio emocional contínuo.11 Diretrizes mais recentes permitem
um segundo período mais longo.
2. Analgesia induzida por drogas (anestesia peridural). Analgesia tam-
bém pode resultar em interferência no período expulsivo.19 Em pacientes
com anestesia peridural, pode ser benéfico evitar que a paciente empurre
precocemente.21 Interromper uma peridural no segundo estágio para ajudar
no puxo é uma prática comum. No entanto, não há evidências de que essa
prática diminua o risco de parto cirúrgico, e o aumento da dor pode ser
difícil de tolerar.22
3. Condições maternas. Manobras de Valsalva intensivas podem ser contraindi-
cadas em gestantes com problemas cardiorrespiratórios ou doença intracrania-
na, requerendo o uso de instrumentação expulsivo.16 O fórceps é geralmente o
instrumento de escolha nessa situação porque o parto a vácuo requer esforço
materno. No entanto, o parto vaginal assistido por vácuo após descida passiva
com uma peridural também pode beneficiar mulheres com problemas cardio-
pulmonares, diminuindo a duração do segundo período.

Sobre o Status Fetal

Avaliar comprometimento fetal imediato ou iminente, incluindo traçados de catego-

ria III e alguns de categoria II da frequência cardíaca fetal, que não melhoram com
as medidas conservadoras, ou com evidência de descolamento de placenta durante o
segundo período. Consulte o Capítulo Vigilância Fetal Intraparto para obter diretrizes
sobre a interpretação do traçado da frequência cardíaca fetal.

Pré-Requisitos para o Parto Instrumentado

(Critérios de Aplicabilidade)
Certas condições devem existir antes que um parto vaginal por instrumento seja ten-
tado, incluindo16:

268 ALSO
 1. Apresentação em cefálica fletida.
2. Dilatação cervical completa.
3. Ruptura da membrana amniótica.
4. Ausência de desproporção cefalopélvica.
5. Disposição de abandonar o procedimento se ocorrerem dificuldades, incluin-
do um plano para proceder ao parto cesáreo, se necessário.

Definições
A insinuação é definida como a passagem do diâmetro biparietal da cabeça fetal atra-
vés do plano da pelve. Por definição, a evidência clínica é quando a plano anterior do
crânio fetal é igual ou inferior ao plano das espinhas isquiáticas. Pensa-se que a distân-
cia entre as espinhas isquiáticas e a entrada pélvica seja maior que a distância entre a
borda anterior do crânio fetal e o diâmetro biparietal. No entanto, o crânio fetal pode
ser alongado e moldado.
O plano zero não comprova a insinuação, especialmente com uma apresentação
posterior ou um grande grau de moldagem.23 Os obstetras podem melhorar a sua
estimativa clínica da insinuação ao sentir o quanto da cabeça do feto está acima
do nível superior da sínfise púbica com a mão abdominal. Quando a cabeça do
feto está apenas insinuada, a cabeça pode ser palpada apenas com os dedos de um
lado. O occipital não pode ser palpado acima da borda superior da sínfise púbica. A
cabeça fica profundamente insinuada quando o occipício é palpável acima da borda
superior da sínfise púbica. Devido às dificuldades de determinar clinicamente e a
confusão em torno da terminologia da altura da apresentação, o Congresso Ameri-
cano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) reclassificou os partos instrumentados
da seguinte forma:16
1. Fórceps ou vácuo de alívio: a cabeça fetal atingiu o assoalho pélvico. O
couro cabeludo é visível entre as contrações. A sutura sagital está no diâmetro
anteroposterior ou na posição occipital anterior direita ou esquerda (OA) ou
OP, mas não a mais de 45 graus da linha média.
2. Fórceps ou vácuo baixo: a borda principal do crânio fetal está além do pla-
no +2 (em 5). A cabeça não está no assoalho pélvico. As rotações são divididas
em 45 graus ou menos e mais de 45 graus.
3. Fórceps ou vácuo médio: a cabeça está insinuada, mas a borda principal do
crânio está acima do plano +2. De maneira geral, não recomendamos o uso
de instrumental. A exceção é o parto do segundo gemelar no plano 0 ou +1,
desde que o profissional tenha grande habilidade.

Os termos fórceps alto ou vácuo alto foram eliminados.

Parto Vaginal Assistido 269

 O vácuo não seria considerado para auxiliar na rotação da cabeça, embora a au-
torrotação possa ocorrer durante o procedimento.23 Tentativas de rodar a cabeça pro-
positadamente com um vácuo podem levar à laceração do couro cabeludo.

Decisão: Vácuo versus Fórceps

Nos Estados Unidos, o vácuo é o instrumento mais comumente preferido quando
o parto vaginal assistido é indicado. No entanto, a escolha do médico pode de-
pender do treinamento e da experiência. O vácuo é mais fácil de aplicar. O parto
vaginal assistido por vácuo ensina o obstetra a seguir a curvatura pélvica. Menos
força é aplicada à cabeça do feto, embora isso possa ser um risco quando um parto
rápido é essencial. O uso do vácuo causa menos trauma materno do que o fórceps,
mas está associado ao aumento das taxas de céfalo-hematoma e hemorragias in-
tracranianas.6 A extração a vácuo é mais provável que não seja tão bem-sucedida
quanto a extração por fórceps,6 mas é menos provável que leve a lacerações peri-
neais de terceiro e quarto graus.6,24,25 A posição OP pode representar uma escolha
desafiadora. Uma extração a vácuo tem menos probabilidade de ser bem-sucedida,
mas há aumento na incidência de lacerações do esfíncter anal com uma aplicação
de fórceps em OP. 26
Evidências recentes mostram que ambos, fórceps e vácuo, são equivalentes em
sua capacidade de agilizar o parto.27 No entanto, o fórceps pode ser utilizado em
casos de apresentação de face, mento anterior, e o Piper no pélvico. A segurança
relativa foi avaliada em um estudo controlado randomizado de 313 pacientes. De-
pois de 5 anos de acompanhamento de perto, não houve diferenças nos resultados
maternos ou fetais.28.

Aplicação do Vácuo
O acrônimo ABCDEFGHIJ pode ser útil para iniciantes e fornece uma abordagem
sistemática para todos:29
A = Ajuda solicite ajuda, Avisar a paciente e Anestesia é adequada?
Muitas pacientes estarão sob peridural. Se o tempo permitir, um bloqueio pu-
dendo pode ser considerado em mulheres sem analgesia. Todas as pacientes devem
consentir verbalmente com o procedimento, conforme o tempo necessário. O obste-
tra deve discutir a necessidade potencial de um parto vaginal assistido antes do parto,
como parte do pré-natal de rotina, e documentar a discussão. Isso permitirá um con-
sentimento imediato da paciente se for necessário.
B = Bexiga vazia.
C = Colo deve estar completamente dilatado.

270 ALSO
 D = Determinar a variedade de posição. Considerar a possibilidade de distocia de
ombro. Revisar o mnemônico ALEERTA.
A posição da cabeça fetal deve ser avaliada continuamente durante todo o pri-
meiro estágio do trabalho de parto. Ao determinar a variedade de posição, o obstetra
deve se lembrar de que:
1. A fontanela anterior é maior e forma uma cruz ou um diamante.
2. A fontanela posterior é menor e forma um Y ou triângulo.
3. Sentir a orelha e avaliar em que direção ela se curva.
4. O molde deve ser avaliado ao considerar a distocia. É frequentemente uma indi-
cação da extensão da compressão da cabeça fetal. A moldagem pode ser dividida
em categorias leves, moderadas e graves. Se os ossos parietais estão tocando, mas
não se sobrepõem na linha de sutura sagital, a moldagem é leve. Se os ossos
parietais estão sobrepostos, mas podem ser facilmente reduzidos à posição nor-
mal, por pressão de um dedo, a moldagem é moderada. A grave existe quando a
sobreposição de ossos não pode ser reduzida.30 A moldagem grave, como é fre-
quentemente encontrada nas cabeças defletidas e em assinclitismo, geralmente
leva ao deslocamento do copo e pode aumentar o risco de lesão intracraniana.31
Ao considerar a distocia de ombro, o parto vaginal assistido não deve ser tentado
se o risco parecer muito alto. Por exemplo, uma diabética com um bebê grande e
um trabalho de parto prolongado provavelmente não deve ter uma tentativa de parto
vaginal assistido por causa do risco de distocia de ombro. Se for tomada a decisão de
prosseguir com o parto vaginal assistido, é possível planejar o manejo da distocia de
ombro, se ela ocorrer. A paciente pode ser avisada do que precisará acontecer. Alguém
pode ser designado para aplicar pressão suprapúbica. A direção da pressão pode ser
planejada e, se necessário, pode-se obter uma escadinha.
E = Equipamento pronto. O dispositivo deve estar preparado e um assistente
deve estar disponível.
F = Aplicar o copo sobre o ponto de flexão e verificar a presença de tecido materno
antes e após a aplicação de sucção. O centro da ventosa deve ser aplicado a 3cm
anterior a Fontanela posterior, centrando a sutura sagital, sob o vácuo. A bor-
da da ventosa estará sobre a fontanela posterior (a maioria dos copos tem um
diâmetro de 5 a 7cm). Este ponto, localizado na linha média ao longo da sutura
sagital, cerca de 3cm em frente do fontanela posterior e 6cm da fontanela ante-
rior, chama ponto de flexão. O ponto de flexão é importante para maximizar a
tração, minimizando a perda de pressão.Verificar a colocação do copo usando a
fontanela anterior como o ponto de referência. O risco de hemorragia subgale-
al aumenta se a borda do copo for colocada na sutura sagital.32 O erro no local
de aplicação da ventosa parece ser comum33 e avalia-se como fator principal

Parto Vaginal Assistido 271

 em tentativas malsucedidas.34 Uma varredura do dedo deve ser realizada antes
e após a aplicação, para garantir que não haja tecido materno sob o copo, para
minimizar o trauma e maximizar a vedação. Uma revisão da Cochrane mostrou
que a aplicação rápida de pressão com o dispositivo de vácuo é recomendada
em comparação à aplicação por etapas, pois resulta em um parto mais rápido,
sem alteração nos resultados maternos ou neonatais.35
G = Gentil tração.
A tração deve ser aplicada de forma constante e em ângulo reto com o plano do
copo. A tração adequada do eixo é o meio mais eficiente de afetar o progresso com
a menor quantidade de força. Movimentos de balanço ou torque nunca devem ser
aplicados ao dispositivo de vácuo para evitar trauma ao nascimento.34 À medida que a
cabeça do feto flete, passa por baixo da sínfise, e começa a estender, o vácuo irá subir a
partir de uma posição aproximadamente horizontal até uma posição quase vertical. A
posição da mesa e do operador deve ser levada em consideração. Se o eixo estiver
dobrado ou for aplicada uma força rotativa, a vedação a vácuo se romperá, resultando
em uma abertura e perda da pressão.
Na maioria dos casos, a tração deve ser aplicada apenas durante as contrações e
combinada com os esforços de puxo da mãe. Uma exceção a esta regra pode ser feita
durante uma situação mais urgente, tais como a presença de batimentos cardíacos fe-
tais anormais, em que pode ser necessária a tração, sem uma contração forte.
Quando uma contração termina, é opcional diminuir a pressão entre as contra-
ções, acionando a válvula de liberação de vácuo. Repita o ciclo quando a próxima
contração começar. Alguns obstetras experientes defendem a manutenção da pressão
entre as contrações para evitar a perda do plano de descida.36,37
H = Hora de parar entre contrações ou abandonar o procedimento.
Interromper o procedimento por completo, se 20 minutos passaram, se o copo de-
sengata 3 vezes, ou se não houver nenhum progresso em 3 trações consecutivas.36 Um
estudo sugeriu permitir não mais de 10 minutos de aplicação total de vácuo, pois a
taxa de lesão fetal aumenta significativamente entre durações de 11 a 20 minutos, em
comparação com durações inferiores a 10 minutos.38 Nuliparidade, tentativas de vá-
cuo intermediário, deslocamento da ventosa e trações com mais de três contrações
também foram associados ao aumento de complicações neonatais.31
Em muitos casos, o parto cesáreo é uma opção mais segura do que tentar o parto
com um segundo instrumento.36,39 O ACOG desaconselha o uso de instrumentos
sequenciais, exceto em casos de emergência, quando uma cesariana não é imedia-
tamente possível. O parto vaginal operatório com falha seguido pelo parto cesáreo
acarreta risco maior de resultados fetais e maternos adversos comparados com o parto
cesáreo sozinho no segundo período, especialmente no contexto do traçado cardíaco
fetal comprometido.41

272 ALSO
 I = Avaliar Incisão.
A episiotomia de rotina como em todo parto vaginal não é indicada e está asso-
ciada ao aumento do trauma materno. Em comparação com mulheres que têm parto
vaginal espontâneo sem episiotomia, os riscos de laceração perineal grave (terceiro ou
quarto grau) aumentam no parto assistido por vácuo, mesmo sem episiotomia (risco
relativo [RR] = 3,1; 95% intervalo de confiança [IC] = 1,9 a 4,3). O uso de episio-
tomia no vácuo está associado ao aumento do risco de laceração perineal grave (RR
= 13,7; IC 95% = 10,1 a 17,3).42
J = Remova a ventosa do vácuo quando Já saiu a mandíbula.

Desvantagens do Vácuo
Existem várias desvantagens do uso de dispositivos a vácuo:
1. O parto é acelerado em situações de emergência somente quando há coope-
ração da paciente com a pressão e/ou há desproporção cefalopélvica mínima.
2. A tração adequada em ângulo reto com o plano da ventosa é necessária para
evitar a perda de sucção.
3. Há um pequeno aumento na incidência de céfalo-hematoma. Fatores de risco
pré-parto para céfalo-hematoma neonatal incluem o aumento do assinclitis-
mo e tempo de aplicação do vácuo superior a 10 minutos.3,6

Riscos Neonatais Associados ao Vácuo

A aplicação do vácuo acarreta riscos aumentados de céfalo-hematoma (14% a 16%
no vácuo versus 2% no fórceps), hemorragia retiniana (38% no vácuo versus 17% no
fórceps) e icterícia.40 O hematoma subgaleal é uma complicação potencialmente fatal
que ocorre quando o sangue se acumula no espaço entre a gálea e o periósteo do
crânio. Essa complicação é incomum (26 a 45/1.000), mas potencialmente fatal (12
mortalidades de 1994 a 1998).40 Os sinais de hematomas subgaleais incluem edema
difuso da cabeça que podem ser deslocados de forma dependente. Esse inchaço recua
facilmente à palpação e pode ser significativo o suficiente para resultar em choque
hipovolêmico. É tratado com bandagem de pressão e reposição de volume. O hema-
toma subgaleal é diferente do céfalo-hematoma, que é uma coleção de sangue que se
acumula sob o periósteo do osso do crânio (geralmente um osso parietal) e é caracte-
risticamente limitado aos ossos do crânio.
A hemorragia intracraniana (por exemplo, subdural, subaracnóidea, intraventricu-
lar, intraparenquimatosa) também pode ser fatal. Os sinais de hemorragia intracraniana
incluem convulsões, letargia, apneia, abaulamento de fontanela, má alimentação, irri-
tabilidade, bradicardia e/ou choque.3 O vácuo não é um procedimento inofensivo e
deve ser utilizado apenas com a aplicação adequada e quando há real indicação.

Parto Vaginal Assistido 273

 Contraindicações ao Vácuo
1. Prematuridade: o uso do vácuo é geralmente considerado inadequado antes
das 34 semanas de gestação, devido ao risco de hemorragia intraventricu-
lar. Em determinadas configurações, o uso de emergência do vácuo antes
de 34 semanas pode ser necessário, se nenhuma outra alternativa está dispo-
nível. As taxas de hemorragia intraventricular, hemorragia extraventricular e
lesões do plexo braquial aumentam com a extração a vácuo. No entanto, as
taxas gerais de lesão são baixas.44
2. Apresentações pélvica, face, fronte ou transversal.
3. Dilatação cervical incompleta: a aplicação do vácuo sem dilatação cervi-
cal completa acarreta riscos graves de laceração cervical e hemorragia.
4. Suspeita de desproporção cefalopélvica (DCP): esse diagnóstico é geral-
mente feito depois que falha a aplicação do vácuo. O obstetra deve ter cuidado
ao aplicar o vácuo a um feto com suspeita de macrossomia, especialmente
quando se apresentar em um plano mais alto.
5. A cabeça não está insinuada.

Cuidados Após o Parto a Vácuo

A mãe e o recém-nascido devem ser examinados quanto a evidências de trauma ao
nascimento. A formação localizada de caput ou pequenos hematomas persistem por
até uma semana, geralmente desaparecendo poucas horas após o parto.43 O recém-
-nascido deve ser observado de perto para hiperbilirrubinemia e hematoma subga-
leal, porque há incidências um pouco mais altas dessas condições após a extração a
vácuo. Se há preocupação de que o edema de couro cabeludo possa representar um
sangramento subgaleal, em seguida, realiza-se a medida da circunferência cefálica em
série, hematócrito e de exames de imagem são indicados juntamente com a trans-
ferência para uma referência com neonatologia e neurocirurgia. Na Tabela 2 há um
exemplo de descrição operatória.

Parto Fórceps
O fórceps de Simpson consiste de duas partes entrelaçadas, nomeadas ramo direito e es-
querdo, de acordo com o lado da pelve da mulher em que se encontram quando apli-
cados (Figura 3). Cada conjunto de fórceps possui uma alça, uma haste, uma fenestra
e uma lâmina. As lâminas são curvas no lado interomedial, como a curva cefálica
em conformidade com a cabeça do feto. As bordas superior e inferior das lâminas se
unem de maneira a reproduzir a curva pélvica, que se encaixa na cavidade do sacro e
se conforma à pelve materna.

274 ALSO
TABELA 2 Descrição cirúrgica – vácuo
ƒ Diagnóstico pré-operatório – Segunda período prolongado do trabalho de parto com
exaustão materna.

ƒ Diagnóstico pós-operatório – Segunda período prolongado do trabalho de parto com

exaustão materna. Parto vaginal de um recém-nascido do sexo masculino, peso ao
nascer 3,8kg, pontuação Apgar de 9 e 9.

ƒ Operação – Parto com extração a vácuo.

ƒ História – Primigesta de 20 anos com 39 e 4/7 semanas confirmadas por ultrassom

precoce, admitida em trabalho de parto espontâneo, membranas intactas, sem
sangramento vaginal, sinais vitais estáveis. Riscos pré-natais – fumante. Consentimento
verbal e/ou escrito obtido antes do procedimento.

ƒ Primeiro período – 16 horas, 32 minutos. Trabalho de parto espontâneo para completar

a dilatação cervical. A ruptura artificial das membranas foi realizada 6 horas antes do
parto com líquido claro. Analgesia com 100µg de fentanil.

ƒ Segundo período – 2 horas, 22 minutos. Após 2 horas de pressão no segundo

estágio, a paciente encontrava-se exausta com sinais vitais estáveis. Os batimentos
cardíacos fetais categoria I com ausculta fetal intermitente por sonar, de acordo
com as diretrizes do ALSO. O peso fetal estimado foi de 3.800g. A extração a vácuo
foi oferecida à paciente. Os riscos e benefícios do parto a vácuo, incluindo trauma
neonatal e materno, haviam sido discutidos anteriormente na admissão antes
do parto.

ƒ Procedimento – Não foi utilizada anestesia regional. A bexiga foi esvaziada com sonda
de alívio. No exame, o colo do útero estava completamente dilatado e a posição do
feto era OA direita, plano +3. A ventosa do vácuo foi aplicada com o centro sobre o
ponto de flexão e a borda sobre a fontanela posterior. Uma varredura de dedo garantiu
que nenhum tecido materno estivesse preso sob a ventosa. A pressão foi aplicada
à zona verde e, novamente, uma varredura do dedo não detectou tecido materno
preso. Durante uma contração, foi aplicada tração moderada em linha com o eixo
pélvico. Com dois impulsos, o parto de um recém-nascido masculino de 3,8kg ocorreu
com escores de Apgar de 9 em 1 minuto e 9 em 5 minutos. Não houve descolamento
da ventosa. Sem episiotomia, não foi necessária.

ƒ Terceiro período – 10 minutos. 10 unidades de ocitocina administradas por via

intramuscular após saída do bebê. Realizado o manejo ativo do terceiro período. A
placenta estava íntegra com saída espontânea, o cordão umbilical apresentava três
vasos, perda de sangue menor que 500ml, nenhuma ruptura ou trauma materno
observado.

Parto Vaginal Assistido 2 7 5

 Fenestra

Ponta

Curva pélvica Haste

Base
Trava Cabo
Lâmina

FIGURA 3 Fórceps de Simpson

O acrônimo ABCDEFGHIJ é novamente usado:

A = Peça Ajuda, Avise a paciente, e avalie se a Anestesia está adequada. Uma
analgesia peridural ou um bloqueio pudendo são mais eficazes; uma anestesia
local pode ser considerada.
B = Bexiga vazia? Certifique-se de que a bexiga não esteja cheia, pois isso pode
provocar distocia e também pode levar à lesão de bexiga devido ao parto
instrumentado. Se necessário, realizar um cateterismo de alívio.
C = Colo do útero deve estar completamente dilatado.
D = Determine a variedade de posição. Alerta para Distocia de ombro.
E = Equipamento pronto (material de parto, clampe de cordão, instrumental
cirúrgico).
F = Fórceps pronto. Muitos obstetras untam as lâminas do fórceps com soluções
degermantes para facilitar a aplicação. Os dois ramos do fórceps devem ser
articulados e seguros em frente ao introito vaginal na exata posição em que
ficarão após a aplicação (apresentação espacial do fórceps à vulva). Em segui-
da, os ramos são desarticulados e o ramo esquerdo fica na mão esquerda. Em
condições normais, o ramo esquerdo é o primeiro a ser aplicado. Pega-se o
cabo na mão esquerda como um lápis e aplica-se a colher no lado esquerdo
da pélvis da mãe, também lado esquerdo do bebê. No início do procedimen-
to, a curva cefálica deve estar voltada para dentro em direção à vulva e o cabo
deve estar na vertical.

276 ALSO
 O ramo é aplicado no lado esquerdo da cabeça fetal (em posições occipitais an-
teriores). Normalmente dois dedos da mão direita estão inseridos profundamente na
região posterolateral da vagina para proteger os tecidos vaginais e para guiar a colher.
O polegar direito na base da colher é usado para aplicar a força na lâmina esquerda,
em vez de a força ser feita pela mão esquerda no cabo do fórceps. Na verdade, o ramo
do fórceps desliza quase sem esforço no lugar, e o cabo faz um grande arco lateral-
mente, próximo à perna direita da mãe.
O ramo direito do fórceps é então pego com a mão direita e é aplicado do lado
direito da cabeça do feto no lado direito da mãe, com a mão esquerda protegendo a
pelve materna à direita e orientando a colher. Os ramos devem se articular se estive-
rem corretamente aplicados.
Abaixar os cabos ligeiramente pode às vezes ser útil. A seguir estão referências para
verificar se a pega está correta:
a) A fontanela posterior deve estar no meio dos cabos e um centímetro acima
do plano dos cabos. Isto assegura a flexão apropriada da cabeça, para que o
menor diâmetro da cabeça fetal se apresente à pelve. Se a fontanela posterior
estiver mais do que 1cm acima do plano dos cabos, então a tração provocará
a extensão da cabeça, e os maiores diâmetros fetais se apresentarão à pelve – o
parto se torna mais difícil.
b) As fenestras não devem ser palpáveis, não devem admitir mais do que uma
polpa digital. Se couber mais de um dedo dentro da fenestra, as colheres não
estão inseridas o suficiente para estarem abaixo da eminência malar fetal e vão
atingir as bochechas fetais, com potenciais lesões.
c) As suturas lambdoides devem estar acima e equidistantes da superfície supe-
rior de cada colher. Isto assegura que a sutura sagital está linha média, entre as
colheres, o que confirma que a aplicação está correta.
Para resumir, certifique-se de que os ramos estão aplicados corretamente, pensan-
do em “posição do fórceps seguro” – PFS (“P” fontanela Posterior, “F” Fenestras, “S”
Suturas: lambdoide e sagital).
G = Gentil tração (manobra de Pajot). O canal do parto faz uma curva através
da pelve desde o estreito superior até o períneo. Esta curva é frequentemente
descrita como um arco ou “J” quando vista de uma projeção sagital. Para o
operador, durante um parto com fórceps, a curva começa no sentido des-
cendente, em seguida move-se em um grande arco na direção do operador,
e quase completa uma volta de 180 graus, dependendo da altura inicial da
cabeça. A direção de tração do fórceps deve estar sempre no mesmo eixo da
curvatura pélvica, em qualquer plano no qual a cabeça esteja. Este é o con-
ceito de eixo de tração.

Parto Vaginal Assistido 277

 A manobra de Pajot consiste em ter uma das mãos do operador puxando os
ramos do fórceps na direção para a qual estes apontam, que é para fora da mãe. A
outra mão deve ser colocada na articulação do fórceps (em cima ou embaixo), exer-
cendo força para baixo. Assim, há dois vetores de força, um deles mais ou menos
horizontal apontando para fora e um mais ou menos vertical apontando para baixo.
Estes vetores apontam para a direção da força, que é para fora e para baixo. Quando
o feto está em +3, esta força descendente e para fora estará sobre o eixo de tração
e trará a cabeça para baixo da sínfise púbica. Desta forma, a tração irá completar a
parte descendente da curva pélvica. Após a passagem da cabeça sob a sínfise, o eixo
de tração começa a elevar o cabo para cima, conforme a cabeça vai se estendendo
sob a sínfise.
H = Hora de elevar o cabo seguindo a curva pélvica em forma de “J”. No fim
do procedimento, se o fórceps não for removido antes de completar o parto,
o cabo vai ficar na vertical, ou mesmo além da posição vertical, conforme a
cabeça se estende para cima e para fora da saída.
I = Avaliar necessidade de Incisão ou episiotomia, quando o períneo distende.
Alguns médicos defendem episiotomia em partos cirúrgicos. O fórceps de
Simpson coloca mais pressão sobre o períneo, mas permite que o operador
abra a episiotomia através do espaço entre os cabos. Entretanto, a episiotomia
não é indicada e ela aumenta o risco de lacerações do esfíncter anal.
J = Já se pode remover o fórceps quando a mandíbula é atingível. Os ramos são
retirados na ordem inversa da sua colocação. O ramo direito é removido
primeiro, seguindo a curva por cima da cabeça anterior. Depois o esquerdo
é removido de modo semelhante. A remoção pode ser realizada antes que
a cabeça esteja completamente para fora, para diminuir a tensão sobre o
períneo.

Aplicação do Fórceps em Variedade de Posição OP

Os ramos são aplicados da maneira usual. Os mecanismos do trabalho de parto são
diferentes com esta posição: a extensão não ocorrerá e a flexão adicional da cabeça é
limitada pela sínfise púbica. Portanto, tração horizontal é aplicada ao fórceps até que
a parte superior do nariz apareça por baixo da sínfise. O movimento lento para cima
expõe o occipital, seguido de pressão para liberar o rosto.23 O fórceps de rotação
é considerado uma prática potencialmente insegura, especialmente em mãos inex-
perientes. No entanto, um estudo de mais de 800 mulheres com gestações únicas
mostrou grande sucesso com rotação e uma diminuição do risco de hemorragia45 e
laceração do períneo.46 Os dados disponíveis relativos à utilização de fórceps de
rotação de Kielland sugerem sucesso em rodar a cabeça do feto para OA e acelerar

278 ALSO
o parto vaginal enquanto causa mínimo trauma perineal sob a forma de lacerações
de terceiro e quarto graus, baixas taxas de hemorragia pós-parto e incontinência
urinaria.17,47

Cuidados Após Aplicação do Fórceps

Depois que o recém-nascido nasce, exames cervical e vaginal são essenciais para des-
cartar lacerações. Os obstetras também devem estar preparados para lidar com a he-
morragia pós-parto.
O recém-nascido deve ser examinado quanto a evidências de trauma no nas-
cimento (por exemplo, clavícula fraturada, céfalo-hematoma, lacerações-abrasões,
paralisia do nervo facial). Os recém-nascidos costumam ter marcas do fórceps visí-
veis. Estas geralmente desaparecem em 1 a 2 dias. Essas marcas devem ser inspecio-
nadas cuidadosamente, pois fornecem evidências da precisão da aplicação do fórceps.
No primeiro dia pós-parto, a mãe deve ser questionada sobre a percepção da ne-
cessidade do fórceps e como o parto progrediu. Quaisquer equívocos sobre o parto
devem ser abordados. Uma descrição cirúrgica escrita ou ditada detalhada, semelhante
à da Tabela 2, deve ser preenchida.

Necessidades Globais de Saúde

Em todo o mundo, as complicações intraparto são responsáveis por metade de todas as
mortalidades maternas e mais de 2 milhões de óbitos por natimortos e neonatais a cada
ano.48 Dezessete dos 23 países da América Latina e do Caribe e 40% dos países da África
subsaariana não usam nem ensinam parto vaginal assistido por vácuo.49 Especialmente
em locais de poucos recursos, aspiradores reutilizáveis podem ser essenciais para reduzir
os custos. O parto assistido a vácuo nos países em desenvolvimento pode ajudar a evitar
fístulas resultantes de trabalho obstruído não assistido. Além disso, evitando cesariana po-
tencialmente perigosa através do parto por vácuo pode diminuir o risco de ruptura ute-
rina em gestações futuras. Em 2012, a Organização Mundial da Saúde começou testando
o dispositivo de Odón, que insere um material de polietileno em torno de toda a cabeça
do bebê usando uma inserção e agiliza o parto quase que instantaneamente, em ensaios
de simulação com o esforço clínico semelhante ao parto com vácuo em termos de for-
ça usada. Os resultados desse estudo ainda não estão disponíveis, mas se esses resultados
seguirem os dados da simulação, os profissionais terão outra ferramenta para agilizar o
parto vaginal quando indicado, especialmente em ambientes com poucos recursos.48

Resumo
Embora a incidência de parto vaginal assistido continue diminuindo, todos os obs-
tetras que oferecem assistência ao parto e parto devem estar familiarizados com os

Parto Vaginal Assistido 279

dispositivos a vácuo e/ou fórceps (incluindo indicações e complicações) e como do-
cumentar adequadamente qualquer procedimento vaginal operatório. O uso do parto
vaginal operatório pode ser essencial em emergências e pode ajudar a prevenir o
parto cesáreo primário. Embora os dispositivos de vácuo e fórceps sejam seguros para
uso na maioria das circunstâncias, há riscos associados de complicações maternas e
neonatais que devem ser considerados. Este capítulo discutiu os pré-requisitos para o
parto vaginal operatório, delineou definições padrão e descreveu os instrumentos e
seus usos aceitáveis.

S Principais recomendações para a pr tica

Classificação
Recomendação clínica Referências
da evidência

A anestesia peridural está associada a primeiro e segundo

períodos prolongados do trabalho de parto, aumento da
A 8
incidência de má posição fetal, uso de ocitocina e partos
vaginais assistidos.

A presença de apoio emocional contínuo por um

acompanhante no trabalho de parto foi associada a uma
A 11
diminuição no tempo do trabalho de parto e na probabilidade
de parto vaginal assistido.

O uso de qualquer posição vertical ou lateral foi associado a uma

diminuição na duração do segundo período do trabalho de parto
A 9,10
e no número de partos e episiotomias assistidos, mas há um
pequeno aumento nas lacerações perineais de segundo grau.

O parto vaginal operatório por vácuo pode causar menos

trauma materno do que o fórceps, mas pode aumentar o risco A 6
de céfalo-hematoma neonatal e hemorragia retiniana.

Não foram demonstradas diferenças nos resultados (por

exemplo, tempo de parto, falha do método, lacerações
maternas, extensão da episiotomia, incidência de
A 36,37
céfalo-hematoma, resultados neonatais) com redução
intermitente da pressão do vácuo entre as contrações ou
manutenção da pressão para evitar perda da sucção.

Para partos sem complicações, ventosas de plástico macio

são adequadas. Ao apresentar uma apresentação posterior
do occipital, a rotação manual deve ser considerada
primeiro ou a rotação por fórceps, se houver um obstetra A 6,17
experiente. Ventosas de plástico rígido podem ser úteis para
apresentações posteriores persistentes do occipital, apesar
dessas intervenções ou apresentações com assinclitismo.

280 ALSO
 Classificação
Recomendação clínica Referências
da evidência
O parto vaginal operatório com uso sequencial de vácuo e
fórceps tem sido associado a piores resultados neonatais do
que o uso de um único instrumento. A morbidade aumenta B 41
com a falha no parto vaginal operatório seguido de parto
cesáreo no cenário de sofrimento fetal.

Força das recomendações taxonômicas (SORT)

Força da recomendação
A) Recomendação baseada em evidências consistentes e de boa qualidade orientadas ao
paciente.
B) Recomendação baseada em evidências inconsistentes ou de qualidade limitada
orientadas ao paciente.
C) Recomendação baseada em consenso, prática usual, opinião, evidência orientada
para a doença ou série de casos para estudos de diagnóstico, tratamento, prevenção ou
triagem.
A evidência orientada ao paciente mede os resultados que são importantes para os
pacientes: morbidade, mortalidade, melhora dos sintomas, redução de custos e qualidade
de vida. As evidências orientadas a doenças medem os desfechos intermediários,
fisiológicos ou substitutos que podem não refletir a melhora nos resultados do paciente
(por exemplo, pressão arterial, exames de sangue, função fisiológica, achados patológicos).
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