Proposta_ Rene Mottoni Minair Coutinho

Proposta de Contratação Online (RN nº413 - ANS)
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ANS nº 41.855-2 ANS nº 40.108-1
Prezado(a) Rene Mottoni Minair Coutinho, bem-vindo(a)!
Você aderiu a um contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, celebrado entre a PLURAL ADMINISTRADORA DE
BENEFÍCIOS e a CEMERU , e destinado à população que mantenha vínculo com a Entidade de Classe, que é a Pessoa Jurídica
indicada na sua proposta de adesão.
Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para representá- lo, assim
como o(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios.
DÚVIDAS FREQUENTES
QUANDO POSSO COMEÇAR A USAR MEU PLANO?
Você poderá utilizá- lo após o início de vigência do seu plano e o cumprimento de carência, período que o consumidor deve aguardar
para usufruir da cobertura. Os prazos máximos de carência dos procedimentos abaixo são:
• Urgência e Emergência - 24 horas
• Consultas - 30 dias
• Exames Básicos de Diagnóstico - 180 dias
• Fisioterapia - 180 dias
• Cirurgias Ambulatoriais - 180 dias
• Exames Especiais de Diagnóstico e Terapias - 180 dias
• Diálise, Hemodiálise - 180 dias
• Demais Procedimentos - 180 dias
• Parto a Termo - 300 dias
• Doenças e Lesões Preexistentes - 24 meses
Os demais prazos de carência estão definidos na sua proposta de contratação, conforme item “CARÊNCIAS CONTRATUAIS” das
condições gerais do contrato.
QUANDO RECEBO A CARTEIRINHA DO PLANO?
Você receberá sua carteirinha no endereço apresentado na proposta, cerca de 15 dias após o início da sua vigência, passado esse
período caso não receba, você deve entrar em contato com a nossa central de relacionamento através do telefone: 4020-2148.
COMO CONSULTAR O GUIA MÉDICO?
O Guia Médico está disponível através do site da Operadora: www.cemeru.com
ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO
Local e Data: Itaguaí 06/06/2023 Assinatura: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224
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DÚVIDAS FREQUENTES
COMO FAÇO PARA OBTER SEGUNDA VIA DE BOLETO E OUTRAS DECLARAÇÕES?
No site www.pluralsaude.com.br você pode imprimir a 2ª via de boleto.

A 2ª via da declaração de quitação anual de débitos, pode ser solicitada através do Fale conosco e Chat online.
SE EU PRECISAR CANCELAR MEU PLANO?
Para cancelamento do plano, você poderá realizar presencialmente, na Loja da Plural Saúde, por telefone na Central de
Relacionamento através do número: 4020- 2148, por meio da página da Administradora Plural Saúde: www.pluralsaude.com.br, ou
diretamente com a Operadora de acordo com as regras da RN 412 e suas alterações posteriores.
QUANDO OCORRE A EXCLUSÃO DO MEU PLANO POR INADIMPLÊNCIA?
A inadimplência por período superior a 30 (trinta dias) após o vencimento original do boleto bancário, acarretará a exclusão
automática do titular e de seu(s) dependente(s) do plano sem prejuízo da cobrança dos valores pendentes.
QUANDO O VALOR DO MEU PLANO SERÁ REAJUSTADO?
O valor da mensalidade estará sujeito a incidência do (I) reajuste financeiro; (II) Reajuste por sinistralidade e; (III) Reajuste por
mudança de faixa etária. O reajuste financeiro ocorre anualmente, para manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato,
impreterivelmente na data base, no mês de março de cada ano, convencionada no contrato pactuado entre a ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS e OPERADORA, independentemente da data de assinatura da sua proposta de adesão do benefício de saúde. O
reajuste por sinistralidade poderá ocorrer na mesma data e periodicidade do Reajuste Financeiro, de acordo com o critério
estabelecido no contrato com a Administradora de Benefícios. O Reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a
variação da idade do beneficiário e consequente deslocamento para a faixa superior, o qual será aplicado automaticamente, no mês
seguinte ao do aniversário, de acordo com os percentuais de reajuste previsto na proposta. Para maiores informações sobre o
reajuste financeiro e por sinistralidade consulte a sua Administradora de Benefícios.
APRESENTE SEMPRE UM DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO AO UTILIZAR SEU PLANO DE SAÚDE.

PARA MENORES DE IDADE A DOCUMENTAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL É OBRIGATÓRIA.
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PRODUTO COLETIVO ADESÃO
Operadora: CEMERU Plano: OURO PLUS Código ANS: 494.143/22-8
Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: GRUPO DE MUNICIPIO
Área de atuação: RJ - Itaguaí/Mangaratiba/Nova Iguaçu/Paracambi/Rio de Janeiro/Seropédica
Acomodação: ENFERMARIA Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO
Formação de preço: Preestabelecido Adicionais: Não Há Serviços Adicionais
VIGÊNCIA / DADOS DE ELEGIBILIDADE
Início da vigência: 20/06/2023 Profissão: ESTUDANTE Entidade: FESN
DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Sexo: Masculino RG:
Nome Completo: Rene Mottoni Minair Coutinho Data de Nascimento: 13/11/2020
Endereço: Saturno, Sn Somel lote 17 quadra 13 CEP: 23825-517
Cidade / UF: Itaguaí / RJ CPF: 22368449728
Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -
Nome da Mãe: Liliane Mottoni Coutinho da Conceicao Telefone de Contato: 21976648743
E-mail: [email protected] Telefone de Contato: -
Estado civil: Solteiro(a)
Operadora de origem: - Data de início: -
Data do último pagamento: -
EQUIPE DE VENDA
Nome da corretora: AGECOR CAMPO GRANDE CNPJ da corretora: 20455778000100
Nome supervisor: Felisberto Labarba CPF do supervisor: 43711839720
Nome do corretor: Jose Henrique Costa de Lima CPF do corretor: 06965021780
Data: 08/06/2023 Assinatura do corretor: 08/06/2023 11:06 192.140.20.212
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representante legal/financeiro
Nome completo: Liliane Mottoni Coutinho da Conceicao CPF: 05916261799
Data de nascimento: 11/02/1988 Grau de parentesco: PAI/MÃE
RG: 216405019
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INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO
RESUMO
Valor do plano contratado: 175,12 / MÊS

Valor da taxa associativa: 5,00 / MÊS
Total da cobrança mensal: 180,12 / MÊS
ATENÇÃO
REAJUSTE
Os valores indicados acima sofrerão alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo ou mudança de faixa etária entre a data de
assinatura desta Proposta e a data da 1ª (primeira) cobrança, observado as condições gerais desta Proposta. O valor total deverá ser
pago mensalmente, equivalente a soma de todos os proponentes. Para os planos de coparticipação, a mensalidade será composta do
valor desta, acrescido dos valores da coparticipação correspondentes aos procedimentos realizados. Os valores indicados acima
sofrerão mudanças na incidência do (I) reajuste financeiro; (II) Reajuste por sinistralidade, que ocorrem na data base, no mês de março
de cada ano ou na menor periodicidade permitida em lei ainda, em qualquer época pela mudança de faixa etária.
VENCIMENTO MENSAL
Todo dia 20 de cada mês.
COBRANÇA
Boleto bancário
TAXA DE ANGARIAÇÃO E CADASTRO
A taxa de angariação deverá ser paga integralmente ao angariador no ato da assinatura desta proposta e não poderá ser idêntico ao
valor da mensalidade do plano contratado. Em caso de não aceitação da proposta pela administradora, este valor deverá ser devolvido
em sua integralidade pelo angariador ao proponente titular.
ATENÇÃO: O pagamento da taxa de angariação não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira cobrança do
seu plano de saúde, como da taxa de cadastro, que lhe dará direito as coberturas previstas nesta proposta.
AUTORIZAÇÃO PARA O ENVIO DE INFORMAÇÕES
Desejo receber informações sobre o benefício contratado, bem com mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, relacionados
a este contrato, disponibilizadas através de e-mail.
Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e-mail e/ou SMS.
Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e completos, e me
responsabilizo civil e criminalmente por eles.
Assinatura do Corretor: 192.140.20.212 Assinatura do Titular: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224
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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
Operadora: CEMERU
CNPJ: 68668045000172
Nº de registro na ANS: 40.108-1
Plano: 494.143/22-8 - OURO PLUS
Site: www.cemeru.com
Tel.: 21 24140013
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o
próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou
órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos
coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios,
que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular- se a um
plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica
contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
PLANOS INDIVIDUAIS OU
PLANOS COLETIVOS
FAMILIARES
É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

cumprimento de período de
carência nos prazos máximos Com 30 Não é permitida a exigência de cumprimento
estabelecidos pela Lei nº participantes ou de carência, desde que o beneficiário formalize
9.656/1998: 24h para mais o pedido de ingresso em até trinta dias da
urgência/emergência, até 300 celebração do contrato coletivo ou de sua
dias para parto a termo e até 180 vinculação a pessoa jurídica contratante.
dias para demais procedimentos.
Com menos de É permitida a exigência de cumprimento de
30 participantes carência nos mesmos prazos máximos
estabelecidos pela lei.
CARÊNCIA
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da
celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante
e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato
será permitida a adesão de novos beneficiários sem o
cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se
vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da
celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de
adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.
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Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial

beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão
preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, Com mais de Não é permitida a aplicação
perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de 30 participantes de Cobertura Parcial
Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a Temporária (CPT) ou
operadora poderá oferecer a cobertura total, após Agravo, desde que o
cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus beneficiário formalize o
adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pedido de ingresso em até
pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste trinta dias da celebração do
momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária contrato coletivo ou de sua
COBERTURA
(CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das vinculação a pessoa jurídica
PARCIAL
coberturas para procedimentos de alta complexidade, contratante.
TEMPORÁRIA
internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia,
(CPT)
relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como Com menos de É permitida a aplicação de
alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o 30 participantes Cobertura Parcial
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade Temporária (CPT) ou
paga ao plano privado de assistência à saúde para que Agravo.
o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde
que cumpridas as eventuais carências. A operadora de Coletivo por Adesão
planos de saúde não pode negar a cobertura de
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial
procedimentos relacionados a DLP não declaradas
Temporária (CPT) ou Agravo, independente
pelo beneficiário antes do julgamento de processo
do número de participantes.
administrativo na forma prevista pela RN 162/2007.
É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou
franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a
MECANISMOS DE
sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar.
REGULAÇÃO
Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a
prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
Os planos individuais ou familiares Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS
precisam de autorização prévia da para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às
ANS para aplicação de reajuste anual, mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no
exceto para os de cobertura contrato ou índice resultante de negociação entre as partes
exclusivamente odontológica que contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica),
devem ter cláusula clara elegendo um devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à
índice de preços divulgado por ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste
REAJUSTE instituição externa. A variação da que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da
mensalidade por mudança de faixa celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do
etária é o aumento decorrente de ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de
alteração de idade do beneficiário, prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos
segundo faixas e percentuais de reajustes aplicados nos contratos coletivos. A variação da
variação dispostos em contrato e mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da
atendendo a RN 63/2003. alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de
variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
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Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as
ALTERAÇÕES NA
inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser
REDE
autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias
ASSISTENCIAL DO
de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada
PLANO
pela ANS.
A vigência mínima do contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem
VIGÊNCIA
familiar é 12 meses com renovação automática. renovação automática.
Nos planos individuais ou familiares a Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão
rescisão ou suspensão contratual contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
unilateral por parte da Operadora contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o
somente pode ocorrer em duas hipóteses: beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.
REGRAS DE
por fraude; e/ou por não pagamento da A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes,
RESCISÃO
mensalidade por período superior a somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses
E/OU
sessenta dias, consecutivos ou não, nos e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência
SUSPENSÃO
últimos doze meses de vigência do mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da
contrato, desde que o beneficiário seja pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou
comprovadamente notificado até o 50º suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude
dia de inadimplência. ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente,
quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão
público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não
vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão
sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo de benefício decorrente dos artigos
30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a
qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume
integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário
do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano
de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex- empregador ou órgão público quando
da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
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Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a
um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de
carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual
ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e
odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser
contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar,
obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais
amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de
contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de
assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de
municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo
de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área
de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
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Administradora de Benefícios
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número
de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano
estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar- se- á como data de celebração do contrato
coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar- se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução

Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ [email protected]
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CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o "Manual de Orientação para Contratação de Plano
de Saúde" (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a "Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão (o
"Benefício'), celebrado entre a PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA e CEMERU (a "Operadora") e destinado à população
que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 01 desta Proposta;
1.1. O presente instrumento se trata de uma proposta de adesão, bilateral, que geram direitos e obrigações para ambas as partes, na
forma do Código Civil Brasileiro, estando sujeito à Lei de Saúde Suplementar, 9.656/98 suas resoluções, instruções normativas,
entendimentos vinculantes e outros, como também às disposições do Código de Defesa do Consumidor;
2. Declaro que mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 01 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória
desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela PLURAL GESTÃO
EM PLANOS DE SAÚDE LTDA , podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade. Em caso de recusa desta
Proposta, a taxa de angariação será devolvida a mim pelo angariador que a recebeu;
2.1. A PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA , poderá solicitar, a qualquer tempo, comprovante atualizado de vínculo
profissional para fins de atualização cadastral e comprovação de elegibilidade do beneficiário. O beneficiário será devidamente notificado
e em caso de inércia do cliente no prazo de 7 dias a contar do recebimento da carta de notificação seu plano seguirá para cancelamento;
3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro; o(a)
meu(minha) enteados(as) menores; e o(a) menor sob a minha guarda ou tutela judicial; Neto(a;
4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer
circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do benefício, sabendo que omissões ou
dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os do(s) meus(s) dependente(s), decorrentes do benefício;
5. Após a aceitação desta Proposta, o benefício terá início na data indicada no campo "Início da vigência do benefício', na página 01 da
presente e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados "beneficiários” ;
6. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, fica outorgado à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA amplos
poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a e outros órgãos, em especial a ANS no
cumprimento e/ou nas alterações deste benefício, bem como nos reajustes dos seus valores mensais;
7. O contrato coletivo principal firmado entre a PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA e a Operadora, contrato que passarei a
integrar, vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que
não ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes, seja pela PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE
SAÚDE LTDA ou pela Operadora. A vigência do benefício indicada na página 01 desta Proposta não se confunde com a vigência do
contrato coletivo. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA me fará a
comunicação desse fato em prazo não inferior a 30 (trinta) dias;
8. O presente contrato de adesão terá prazo de 12 (doze) meses, contados da data de vigência informada na 1ª (primeira) página, sendo
renovado automaticamente por iguais períodos, desde que vigente o contrato coletivo principal. Fui informado que, em caso de
cancelamento antes deste prazo, terei que pagar multa de 50% (cinquenta por cento) sobre o saldo proporcional das mensalidades
remanescentes. Fica dispensada o pagamento da multa mencionada nesta cláusula, em caso de rescisão do contrato coletivo principal;
9. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o benefício por meio dos prestadores e médicos
cooperados/credenciados, respeitadas as condições contratuais de cada plano.
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10. O benefício cobrirá as despesas com serviços médico hospitalares relacionados no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde"
descrito na RN N.º 387 de 28 de outubro de 2015 vigente à época do evento, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas
na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas à Saúde (CID- 10), da Organização
Mundial da Saúde (OMS), observada a abrangência das condições gerais deste benefício;
11. Além das coberturas referidas no item 10, este benefício pode oferecer, conforme as condições de cada plano, cobertura e/ou
benefícios adicionais e também cobertura e/ou benefícios opcionais (desde que contratados), detalhados em termo aditivo que é parte
integrante do presente contrato, que receberei após a aceitação desta Proposta;
12. As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" descrito na RN
N.º 387 de 28 de outubro de 2015 vigente á época do evento, da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e
nas normas regulamentares da ANS;
13. Os prazos de carência serão contados a partir do início da data de vigência do benefício, conforme apresentado na página 01 e são
os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s) dependente(s) teremos direitos a determinadas coberturas, mesmo que em dia
com o pagamento do benefício. Haverá prazos de carências para utilização do benefício conforme tabela indicada abaixo da qual tive
ciência. Para efeitos de isenção de carência, devem- se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver
redução de carência, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha esta proposta;
Plano de Adesão Ouro
Grupo Cobertura, serviços médicos e hospitalares Carências Contratuais
13-I Atendimentos de Urgência ou Emergência nos termos previsto no 24 (Vinte Quatro) horas (após a data da vigência)
contrato
13-II Consultas médicas 30 (Trinta) dias (após a data da vigência)
13-III Para exames de análises clínicas e anatomo-patológicos 180 (Cento e Oitenta) dias (após a data da
vigência)
13-IV Serviços Auxiliares 180 (Cento e Oitenta) dias (após a data da

vigência)
13-V Para demais exames 180 (Cento e Oitenta) dias (após a data da
vigência)
13-VI Internação clínica e eletiva 180 (Cento e Oitenta) dias (após a data da
vigência)
13-VII Parto e suas consequências 300 (Trezentos) dias (após a data da vigência)
13-VIII Doenças preexistentes 730 (Setecentos e trinta) dias (após a data da

vigência)
14. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu e/ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) nesta data,
seja por diagnóstico feito, conhecido ou em andamento, devendo declará- la na “Declaração de Saúde” que acompanha esta Proposta.
Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), será aplicada pela Operadora a Cobertura
Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de
vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s) ;
15. Depende de autorização prévia pela Operadora a realização de: (I) serviços auxiliares de diagnose; (II) serviços auxiliares de terapia;
(III) exames especializados; (IV) procedimentos e tratamentos especializados; e (V) remoções;
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15. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) padrão de acomodação em internação (caso haja
cobertura hospitalar); (III) abrangência geográfica e (IV) Fator moderador de coparticipação ou franquia, assim como a área de
abrangência geográfica conforme destacado na página 03, campo: PRODUTO;
16. A data de vencimento do boleto e a forma de cobrança será aquela indicada na página 04 desta Proposta, INFORMAÇÕES SOBRE O
PAGAMENTO, sendo que ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento)
ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa moratória de 2% (dois por cento) incidente sobre o Benefícios
garante as obrigações dos beneficiários constantes da apólice coletiva mantida com a Operadora, nas condições estabelecidas,
notadamente as pecuniárias, a eventual inadimplência dos beneficiários pode inviabilizar o projeto idealizado, criado e implantado, com o
seu respectivo objetivo e resultado final, em detrimento da coletividade à qual os beneficiários se vinculam;
17. Independentemente da data da minha Proposta, o valor mensal do benefício poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste anual
(financeiro e/ou por revisão atuarial), que ocorre todo mês de março de cada ano, quando há alteração de custos, utilização dos serviços
médicos e uso de novas tecnologias, nunca ocorrendo, porém, em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, contados da data de
assinatura do contrato coletivo principal ou da última aplicação do reajuste anual; (II) reajuste por mudança de faixa etária, conforme regra
definida na RN ANS nº 63 de 22 de Dezembro de 2003 que ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da
faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir; (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s)
pela ANS e que serão comunicados aos beneficiários;
FAIXA ETÁRIA % Aumento
Até 18 anos 0%
de 19 até 23 35,31%
de 24 até 28 12,56%
de 29 até 33 6,22%
de 34 até 38 3,61%
de 39 até 43 5,32%
de 44 até 48 35,24%
de 49 até 53 23,96%
de 54 até 58 21,64%
mais de 59 anos 58%
18. Devo solicitar e informar expressamente à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA toda e qualquer alteração cadastral,
bem como a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao benefício;
19. UPGRADE / DOWNGRADE:

19.1 Poderei, assim como meus dependentes, realizar o Upgrade do Plano e da Acomodação a qualquer momento, respeitando as regras
de carência e vigência.
19.2 Poderei, assim como meus dependentes, realizar o Downgrade do Plano e da Acomodação somente no aniversário do contrato ou
mediante a negociação comercial.
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20. O benefício será cancelado por solicitação do beneficiário titular em formulário próprio à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA ,
observados os prazos e as condições constantes na presente proposta e na RN ANS n.º 412 de 10 de novembro de 2016 e suas posteriores
atualizações. O benefício poderá ser cancelado: (I) Por inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias, após o vencimento original do boleto
bancário, acarretará na exclusão automática do titular e de seu(s) dependente(s) do plano. (II) pela perda de elegibilidade do beneficiário titular. (III)
Após decorridos 12 (doze) meses de vigências deste contrato, o mesmo poderá ser rescindido por ambas as partes mediante simples notificação de
aviso prévio de 30 (trinta) dias da parte interessada à outra parte. (IV) agressão verbal ou física aos colaboradores da OPERADORA;
20.1. A cobrança dos valores em atraso é devida independente da utilização do plano;
20.2. Os boletos de cobrança serão enviados para endereço do beneficiário titular e também podem ser emitidos gratuitamente pelo site
WWW.PLURALSAUDE.COM.BR;
20.3. O não recebimento do boleto no endereço do beneficiário titular não excluiu a cobrança do mesmo;
21. Na eventualidade de impossibilidade de uso do cartão de identificação digital via Aplicativo e tenha solicitado à Operadora o cartão impresso, em
caso de cancelamento do benefício, devolverei imediatamente à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA os cartões de identificação do(s)
beneficiário(s) assumindo toda e qualquer utilização indevida do benefício, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento;
21.1. Toda e qualquer solicitação de segunda via de documento e cartão de identificação, sofrerá cobrança no exato valor praticado pela Operadora;
22. Não haverá nenhuma continuidade deste benefício, nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade
assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a
este benefício;
23. Poderei postular nova adesão ao benefício, mediante: (I) aceitação pela PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA ; (II) quitação de
eventuais débitos anteriores e (III) cumprimento de novos prazos de carência, independentemente do período anterior em que permaneci no contrato
coletivo;
24. Devo encaminhar prontamente à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA e/ou à Operadora, quando solicitado, documentos
complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas;
25. Nos casos em que a Operadora de Saúde solicitar a realização de entrevista médica qualificada comprometo- me a comparecer ao local designado
para a realização da mesma, sob pena de ser notificado o seu cancelamento;
26. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE
SAÚDE LTDA no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança da taxa de
angariação e do valor mensal do benefício, caso esse prazo não seja observado;
27. Autorizo, expressamente, ressalvada as formas regulamentares de notificação, receber através de e- mail, SMS e WhatsApp, notificações de
cancelamento por inadimplência ao atingir 30 (trinta) dias em atraso no pagamento, rescisão de contrato, inadimplência, reajuste anual, aviso de
cobrança, migração e demais avisos.
O Kit de Implantação, composto da Carteira do Plano e da Carta de Boas Vindas, será enviado ao endereço de correspondência em até 30 (trinta)
dias da data de vigência do Contrato através dos Correios ou por empresa terceirizada. Fica excluído qualquer tipo de Reembolso de atendimento
realizado em estabelecimento mediante livre escolha do beneficiário.
28. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que
manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) na página 02 desta Proposta, ao benefício.
Parágrafo Único: Declaro que possuo absoluta capacidade jurídica para exercer livremente os meus atos civis.
Estou ciente da obtenção de fotografia do tipo selfie no ato da contratação extraída por funcionalidade do próprio sistema para fins de garantia da prevenção à
fraude e à segurança do titular, nos processos de identificação e autenticação de cadastro em sistemas eletrônicos, que poderá ser comparada às fotos dos
documentos apresentados e comprovar a autenticidade desta contratação.
Declaro ter lido, neste ato, o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS”, o “Guia de Leitura Contratual - GLC”, a cópia da presente
“Proposta”, a “Carta de Orientação ao Beneficiário” e a “Declaração de Saúde”, e estou ciente de que minha carteirinha está disponível pelo Aplicativo da
Operadora, bem como o acesso a rede de prestadores (Guia Médico), tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam
vigentes na CEMERU.
( x ) Tenho acesso a computador e sinto- me tranquilo e familiarizado com seu uso, assim como o uso de meios e recursos digitais relacionados (CD- ROM, e-
mail, etc.) e com o uso da internet, de forma que autorizo o envio dos materiais referidos em CD-ROM ou em outro formato digital.
( ) Não autorizo o envio dos materiais referidos em CD-ROM ou em outro formato digital e desejo receber a versão impressa desses materiais.
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DECLARAÇÃO - PLANO REFERÊNCIA
Declaro que tenho conhecimento da existência e disponibilidade do PLANO COLETIVO POR ADESÃO REFERÊNCIA da CEMERU ,
CNPJ: 68668045000172 , com registro na ANS – Agência Nacional de Saúde sob o Nº 458.314/01- 1, e que o mesmo me foi oferecido,
conforme art. 10 da Lei 9656/98, que assegura assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em quarto
coletivo (enfermaria), para tratamento das doenças relacionadas no CID 10, Classificação Internacional de Doenças relacionadas à
saúde, mas que optei pela contratação do plano definido no item Plano de Saúde Pretendido, na página 03 do contrato de adesão ("a
Proposta").
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes) INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O

BENEFICIÁRIO
Itaguaí , 06/06/2023 Itaguaí , 08/06/2023
Nome: Liliane Mottoni Coutinho da Conceicao Nome: Jose Henrique Costa de Lima
CPF: 05916261799 CPF: 06965021780
Assinatura: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224 Assinatura: 08/06/2023 11:06 192.140.20.212
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GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC)
Operadora: AMESC - ASSOCIACAO MEDICA ESPIRITA CRISTA

CNPJ: 68668045000172
Nº de registro na ANS: 40.108-1
Plano: 494.143/22-8 - OURO PLUS
Site: www.cemeru.com
Tel.: 21 24140013
'
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/
CONTRATAÇÃO
Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é

SEGMENTAÇÃO
categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
ASSISTENCIAL
odontológica e suas combinações.
PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares: pode ser
ACOMODAÇÃO coletiva ou individual.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de

ÁREA GEOGRÁFICA
assistência à saúde contratadas. A exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal
DE ABRANGÊNCIA E
do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de
ATUAÇÃO
estados, grupo de municípios ou municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde

COBERTURAS E suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos cm Saúde, que constitui a referência básica
PROCEDIMENTOS para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a
GARANTIDOS segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as
coberturas a que tem direito.
EXCLUSÕES DE E o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de
COBERTURAS saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de
PREEXISTENTES (DLP) saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do
plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar
CARÊNCIAS obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário
terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual
cobertura parcial temporária por DLP.
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento

MECANISMOS DE
e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para
REGULAÇÃO
gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato.
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GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC)
RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência
SUSPENSÃO do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em ramo
de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e
REAJUSTE
nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o
aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
CONTINUIDADE NO A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de

PLANO COLETIVO saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar
EMPRESARIAL (ART. vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem
30 E 31 DA LEI Nº justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na
9.656/1998) Lei e sua regulamentação.
Para informar- se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo
dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ [email protected]
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ANEXO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem
como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal/financeiro deverá informar as doenças
ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o
direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha,
assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu- se a alguma cirurgia, DEVE
DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS;
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é
um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, a que se possa utilizar toda a cobertura contratada,
após os prazos de carências contratuais;
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e
procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão
declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura
passará a ser integral de acordo com o plano contratado;
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta
complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas
no contrato;
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer
CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação;
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá- lo pelos
procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada;
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra,
encaminhe a denúncia à ANS.
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ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou
lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o
beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço
eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - http://www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes) INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO
Itaguaí , 06/06/2023 Itaguaí , 08/06/2023

CPF: 05916261799 CPF: 06965021780
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DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Deps.
Proponente Titular: Rene Mottoni Minair Coutinho Titular
1 2 3 4 5 6 7
PESO (Kg) 13,0
ALTURA (m) 1,35
1 - DOENÇAS DE VEIAS E ARTÉRIAS (COMO VARIZES, ANEURISMAS, TROMBOSES E MÁ CIRCULAÇÃO, ENTRE OUTRAS) N
2 - DOENÇAS DO APARELHO CARDIO CIRCULATÓRIO (COMO ANGINA, INFARTO, PRESSÃO ALTA, ARRITMIAS,CIRURGIAS N
CARDÍACAS ANTERIORES E DOENÇAS CARDÍACAS CONGÊNITAS, ENTRE OUTRAS)
3 - DOENÇAS ENDÓCRINAS OU METABÓLICAS (COMO DIABETES, HIPERTIREOIDISMO, OBESIDADE) N
4 - DOENÇAS DO APARELHO DIGESTÓRIO (COMO CÁLCULO BILIAR, DOENÇAS DO FÍGADO, DOENÇAS DOS INTESTINOS, N
HEMORROIDAS E FÍSTULAS)
5 - HÉRNIAS (IGUINAIS, UMBILICAIS E INCISIONAIS, ENTRE OUTRAS) N
6 - DOENÇAS DO SANGUE OU IMUNOLÓGICAS (COMO ANEMIAS, PURPÚRAS E TALASSEMIAS, ENTRE OUTRAS) N
7 - DOENÇAS DO APARELHO GENITURINÁRIO (COMO CÁLCULOS, INFECÇÃO DOS RINS, INSUFICIÊNCIA RENAL, BEXIGA , N
URETRA E TRANSPLANTADOS)
8 - DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO E CEREBROVASCULARES (COMO DERRAME, PARALISIA CEREBRAL, PARKINSON, N
ALZHEIMER E EPILEPSIA)
9 - DOENÇAS DE OUVIDO, NARIZ E GARGANTA (COMO DIMINUIÇÃO DA AUDIÇÃO, DESVIO DE SEPTO, SINUSITES E N
AMIGDALITES)
10 - DOENÇAS CRÔNICAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO (COMO ASMA, BRONQUITE, ENFISEMA, E PNEUMONIA DE N
REPETIÇÃO)
11 - DOENÇAS ORTOPÉDICAS (COMO ARTROSE, HÉRNIA DE DISCO, DEFORMIDADE ÓSSEA, OSTEOPOROSE, LESÃO N
LIGAMENTAR, LESÃO DE TENDÃO, DESVIO DE COLUNA, DEFORMIDADES ÓSSEAS CONGÊNITAS E FRATURAS DE REPETIÇÃO)
12 - DOENÇAS GINECOLÓGICAS E DA MAMA (COMO MIOMA, PERÍNEO, CISTO DE OVÁRIO, ENDOMETRIOSE, CISTOS E N
NÓDULOS MAMÁRIOS)
13 - DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS (COMO AIDS E SUAS COMPLICAÇÕES, HEPATITES) N
14 - DOENÇAS OU TUMORAÇÕES MALIGNAS (COMO LEUCEMIA, MIELOMA MÚLTIPLO, CARCINOMAS, MELANOMAS, LINFOMAS N
E TODOS OS TIPOS DE CÂNCER)
15 - COMPLICAÇÃO DA GESTAÇÃO, COMPLICAÇÕES DO PARTO E AMEAÇAS DE ABORTAMENTO. ESTÁ GRÁVIDA OU EM N
ATRASO MESTRUAL?
16 - DOENÇAS DE ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS (COMO PRÓSTATA, HIDROCELE, FIMOSE, CRIPTORQUIDIA, PARAFIMOSE, N
IMPOTÊNCIA E DOENÇAS DE PEYRONIE)
17 - DOENÇAS OFTALMOLÓGICAS E ALTERAÇÃO DE REFRAÇÃO (COMO CERATO CÓRNEA, GLAUCOMA, CATARATA, MIOPIA, N
ASTIGMATISMO, HIPERMETROPIA E USO DE LENTES CORRETIVAS)
18 - DOENÇAS DO COLÁGENO (AUTO-IMUNES) (COMO LÚPUS ERITEMATOSO, ESCLEROSE MÚLTIPLA E ARTRITE N
REUMATÓIDE)
19 - DOENÇAS E TRANSTORNOS MENTAIS E PSIQUIÁTRICOS (COMO PSICOSE MANÍACO - DEPRESSIVA, DEPRESSÃO, N
ESQUIZOFRENIA, RETARDO MENTAL, USO DE DROGAS COMO ÁLCOOL, OPIÁCEOS, MACONHA, COCAÍNA E LSD, ENTRE
OUTRAS)
20 - DOENÇAS DE MAL FORMAÇÃO CONGÊNITA OU DOENÇAS HEREDITÁRIAS (COMO SÍNDROME DE DOWN, POLIDACTILIA) N
21 - JÁ SOFREU ALGUMA LESÃO DE ORDEM TRAUMÁTICA QUE TENHA DEIXADO ALGUM TIPO DE SEQUELA? E, CASO N
POSITIVO, QUANDO E DE QUE TIPO (DEFORMIDADE, SURDEZ, CEGUEIRA, ENTRE OUTRAS)
22 - É PORTADOR DE QUALQUER OUTRA DOENÇA QUE NÃO SE RELACIONA OU NÃO SE ENCONTRA DESCRITA NAS N
PERGUNTAS ANTERIORES? SE SIM, INFORME DATA DO DIAGNÓSTICO E OS TRATAMENTOS REALIZADOS.
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DECLARAÇÃO DE SAÚDE
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Caso tenha sido marcado “Sim” em

Deps.
algum dos itens da Declaração de Saúde
(página anterior), seja para Titular e/ou
Ano do Dependente(s), informe para cada item e
Item Titular
evento por proponente as datas, tratamentos,
1 2 3 4 5 6 7 situação atual e tudo o mais que
considerar importante para avaliação
médica.
Havendo a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) por parte do proponente titular e/ou de seu(s) dependente(s), será
aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro)
meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).
A Operadora se reserva o direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo primeiro, da
Resolução Normativa nº 162/07 da ANS.
DEFINIÇÕES
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

"Considera- se Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da
contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistente
declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal" (Art. 2º, inciso II, da Resolução nº 162 da ANS, de 17/10/2007).
AGRAVO
"Considera- se Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de assistência à saúde, para que o
beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência
contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário" (Art. 2º, inciso III, da Resolução nº 162 da ANS,
de 17/10/2007).
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DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO TITULAR
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS E EFEITOS QUE:
(I) autorizo a Operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas, laboratórios ou a mim, exames, prontuários e outras
informações necessárias a quaisquer esclarecimentos relacionados a esta Declaração de Saúde;
(II) estou ciente de que a omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente da qual eu e/ou meu(s) dependente(s) saiba(mos)
ser portador(es) na data da assinatura desta Proposta, seja por diagnóstico feito, conhecido ou em andamento, desde que comprovada
na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício. Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo
pagamento de eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver recebido
comunicado ou notificação, por parte da Operadora, sobre a existência de doença ou lesão não declarada;
(III) preenchi a Declaração de Saúde de todos os meus dependentes neste ato e que, sendo meus dependentes maiores de 15 (quinze)
anos - esposo(a) ou companheiro(a), filho(a) solteiro(a) - , comprometo- me a investigar as informações com eles e, havendo necessidade
de alteração(ões), eu a(s) apresentarei por escrito, no prazo de 7 (sete) dias contados a partir da data de assinatura desta declaração,
sob pena de não- atendimento ou de exclusão do(s) beneficiário(s) dependente(s) com informações inadequadas e, até mesmo, rescisão,
caso apurada a omissão, em processo administrativo na ANS;
(IV) tenho conhecimento e total concordância de que a omissão e/ou prestação incorreta ou parcial de informações relevantes poderão
caracterizar como fraude a adesão ao presente benefício.
(IV) Optei em responder à Declaração de Saúde, conforme opção abaixo:
X Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar- me
capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.
Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por um médico credenciado CEMERU , selecionado por
meio do Guia Médico que contém a relação de médicos cooperados.
Declaro que fui orientado por meu médico particular, não credenciado da CEMERU , para preenchimento desta Declaração de
Saúde.
Declaro que fui orientado por médico preposto para preenchimento desta Declaração de Saúde.
Declaro que as informações por mim prestadas nesta Declaração de Saúde são verdadeiras, pelas quais assumo inteira
responsabilidade.
Médico orientador (se houver)
Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular ou seu representante legal/financeiro (no caso de menores ou
incapazes) preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde.
CRM e assinatura do médico, sob carimbo
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TERMO DE CONSENTIMENTO - LGPD
Eu, Rene Mottoni Minair Coutinho , portador(a) do CPF/MF Nº 22368449728, declaro, para os devidos fins de direito, que antes da
assinatura desta proposta de adesão, li e concordei com a política de privacidade adotada pela PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE
SAÚDE LTDA e a CEMERU, consentindo com as informações abaixo:
I. Respeitado o quanto disposto na Lei nº 13.709/2018, a Administradora contratada coletará os dados pessoais do beneficiário e de seus
dependentes, quando for o caso, inclusive relacionados a saúde, coletados por meio deste instrumento, para a sua execução, tendo como
fim a gestão e a prestação de serviço de saúde contratado. Assim, o tratamento de dados pessoais relacionados ao serviço contratado,
se dará para as seguintes finalidades:
a. compartilhamento dos dados pessoais e de saúde para atender a contratação.
b. realização de estudos, análises gerenciais e de sinistros, acerca da utilização do serviço, de modo a melhor dimensionar a prestação
de serviços.
c. cumprimento de obrigações de prestação de informação junto a órgãos e entidades públicas e entes regulatórios.
d. atendimento a solicitações de autoridades competentes, por meio de ordem judicial.
II. São coletados pela Administradora, visando, exclusivamente, atender aos fins acima indicados, as seguintes informações acerca do
beneficiário e de sua utilização do serviço: (i) dados cadastrais e de contato fornecidos pelo beneficiário, incluindo, mas não se limitando
a, nome, endereço, CPF, profissão, telefone e e- mail; (ii) informações de atendimentos realizados incluindo consultas, diagnósticos,
prescrições, relatórios cirúrgicos, dentre outras; e (iii) informações acerca da utilização do serviço pelo beneficiário, como, por exemplo,
valores de procedimentos e exames realizados.
III. Para atender plenamente aos fins do serviço contratado, os dados coletados poderão ser compartilhados e/ou transferidos pela
Administradora com: (i) profissionais da saúde; (ii) com áreas administrativas, estritamente na medida necessária para a gestão do
benefício; (iii) parceiros, prestadores de serviços de auditoria, contabilidade, regulação de sinistros e outro que se façam necessários à
gestão do benefício; e (iii) com autoridades competentes.
IV. Os dados coletados serão armazenados, compartilhados e de qualquer outra forma tratados apenas em ambiente controlado e seguro
de forma a assegurar a segurança e confidencialidade.
V. O beneficiário poderá solicitar, a qualquer tempo: (i) o acesso aos seus dados pessoais; (ii) a confirmação da existência de tratamento;
(iii) a correção de dados incompletos, desatualizados ou inexatos; (iv) a anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários,
excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto na lei; (v) a portabilidade dos dados a outro fornecedor; (vi) informações
adicionais acerca das entidades com as quais os dados foram ou são compartilhados; ou (vii) requerer o término do tratamento de dados
que seja pautado exclusivamente no consentimento.
VI. Os dados coletados serão armazenados durante a vigência deste contrato e, após este prazo, pelo período exigido pela legislação
brasileira.
VII. O beneficiário declara e reconhece que possui todos os direitos necessários para fornecer dados de seus dependentes à
Administradora, bem como de aceitar as condições do presente documento em nome destes.
Ao assinar este documento, assinatura apartada abaixo, forneço o consentimento necessário ao tratamento, de forma livre, informada e
inequívoca à Administradora contratada, e entendo e concordo com sua utilização, nos termos descritos, reconhecendo a necessidade do
tratamento de tais dados para a adequada disponibilização e prestação do serviço ora contratado, sendo- me facultado exercer meus
direitos legais perante a Administradora a qualquer momento.
Ainda, se na qualidade de responsável/representante legal de beneficiário(s) menor(es) de 18 anos, indicado(s) nesta Proposta, autorizo
esta Administradora a realizar o tratamento de seus dados pessoais, especificamente para os fins indicados neste documento
Eventual recusa ao tratamento de dados impedirá o adequado atendimento ao beneficiário.
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes)
Itaguaí , 06/06/2023
Nome: Liliane Mottoni Coutinho da Conceicao
Assinatura: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224
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DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DE REAJUSTE
Eu, Rene Mottoni Minair Coutinho , portador(a) do CPF/MF Nº 22368449728, declaro, para os devidos fins de direito, que a data de
reajuste a ser aplicado no contrato de plano de assistência à saúde, plano coletivo, mantido entre a PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE
SAÚDE LTDA e a CEMERU, independe da data de minha adesão ao contrato em referência.
Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá a aplicação do reajuste sobre o valor mensal
do meu benefício e de meu(s) dependente(s), se houver(em), na data assinalada no campo ‘’mês de reajuste do contrato’’ conforme
indicado na presente proposta de adesão, que é: todo mês de março de cada ano.
Outrossim, independentemente da data da minha proposta, o valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de
forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações:
(I) reajuste financeiro, que ocorre todo mês de março de cada ano;
(II) por índice de sinistralidade;
(III) por mudança de faixa etária;
(IV) em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas e legislação em vigor.
Data da Vigência: 20/06/2023

BENEFICIÁRIO
Itaguaí , 06/06/2023 Itaguaí , 08/06/2023
CPF: 05916261799 CPF: 06965021780
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ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA - COLETIVO POR ADESÃO - PLANOS FIT E OURO PLUS
OBJETO
Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na proposta contratual, a opção de contratação de novo produto
e a concessão de redução dos prazos de carência e dos prazos para o início das coberturas e eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia
e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças e lesões preexistentes, definidas na Declaração de Saúde de cada um
dos beneficiários e de acordo com o contrato e os direitos do plano escolhido.
DAS NORMAS PARA O CADASTRAMENTO DOS BENEFICIÁRIOS
Terão direito aos benecios deste adivo, o tular e seus dependentes, com idade até 58 (cinquenta e oito) anos, inscritos na Proposta
Contratual, observados os planos escolhidos e as faixas etárias, as quais estão expressas nas Normas para Promoção de Vendas e
tabela vigente.
DA DOCUMENTAÇÃO
A PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA remeterá de forma física ou eletrônica os documentos dos beneficiários nos quais
constarão seus direitos, incluindo os prazos de carências e os prazos para início das coberturas para doenças e lesões preexistentes,
após a análise técnica da Declaração de Saúde e demais documentos solicitados nas Normas para promoções de Vendas vigentes.
DOS NOVOS PRAZOS PARA CARÊNCIA
Reduzem- se os prazos previstos nas cláusulas sobre Carências e Cobertura Parcial Temporária, de acordo com a tabela que segue, para
os beneficiários constantes das cláusulas Consulta Médica, Atendimentos Urgência/Emergência em Pronto- Socorro, Exames e
Tratamentos Ambulatoriais e Internações Hospitalares.
REDUÇÃO
CARÊNCIAS REDUÇÃO PARA REDUÇÃO PARA
ESPECIAL PARA
ITENS GRUPOS PROCEDIMENTOS NORMAIS NOVOS ADVINDOS DA
ADVINDOS DA
CONTRATUAIS BENEFICIÁRIOS CONCORRÊNCIA
CONCORRÊNCIA
A Consultas Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas
Médicas CFM, exceto psicologia e psicoterapia
B Exames Simples Raios X simples, exames de análises clínicas simples decorrentes de consultas 180 dias 24 horas 24 horas 24 horas
médicas, exceto aqueles especificados e/ou pertinentes a futuras atualizações do
Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
C Terapias Sessões com nutricionista, sessões com fonoaudiólogo, sessões com terapeuta 180 dias 24 horas 24 horas 24 horas
ocupacional, psicólogo e fisioterapia
D Exames Ultrassonografia, mamografia, exames endoscópicos, exames radiológicos 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias
complementares contrastados, anatomia exames patológica e cito patológica, eco cardiograma uni
e bidimensional, eletromiografia, fonocardiograma, ergométrica, de prova exames
medicina nuclear, laparoscopia e prova de função respiratória, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e demais exames
E Cirurgias e Todos procedimentos clínicos e cirúrgicos 180 dias 180 dias 120 dias 90 dias
internações
F Parto Parto a termo 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
G Exames, serviços Cobertura Parcial Temporária - Preexistência 730 dias 730 dias 730 dias 730 dias
auxiliares, casos
clínicos e cirúrgicos
*Válido somente para a Rede Própria.
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ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA
VIGÊNCIA DA CPT - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - PARA DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
CARÊNCIAS REDUÇÃO PARA REDUÇÃO PARA REDUÇÃO ESPECIAL

ITENS PROCEDIMENTOS NORMAIS NOVOS ADVINDOS DA PARA ADVINDOS DA
CONTRATUAIS BENEFICIÁRIOS CONCORRÊNCIA CONCORRÊNCIA
H Estarão sujeitos à CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidades 24 MESES 24 MESES 24 MESES 24 MESES
Neonatal, Coronariana ou Semi-intensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para
doenças preexistentes identificados no Rol de Procedimentos da ANS – RN 387.
I Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, 24 MESES 24 MESES 24 MESES 24 MESES
transplantes de qualquer natureza, cirurgia de refração, diálise, hemodiálise, neurocirurgia,
cirurgias ortopédicas para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia,
radioterapia e uso de próteses, orteses e material de osteossíntese.
CRITÉRIOS
Redução para novos beneficiários: Válido somente para novos beneficiários sem plano de saúde anterior, ou para beneficiários que já tiveram
CEMERU por no mínimo 12 meses de permanência, e que já estejam cancelados no sistema há mais de 180 dias e sem débitos anteriores;
Redução para advindos da concorrência: Válido somente para clientes com no mínimo 6 meses ou mais de permanência no plano anterior e
com 30 dias de cancelamento;
Redução Especial para advindos da concorrência: Válido somente para clientes com no mínimo 12 meses ou mais de permanência no plano
anterior e com 30 dias de cancelamento;
A redução para advindos da concorrência, será válida para beneficiários de outras Operadoras desde que, o plano de saúde possua registro ativo
na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar e com as mesmas segmentações (ambulatorial e/ou hospitalar e/ou obstetrícia) da nova
contratação.
DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA
Anexar os últimos 3 boletos quitados (sendo o último há no máximo de 30 dias) e cópia do cartão de identificação e/ou declaração de tempo de
permanência da operadora anterior atualizada e original, atestando: o tipo de plano/segmentação, relação de beneficiários (titulares e dependentes)
e a data de início e fim da cobertura de cada beneficiário.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas nas Normas para Promoções de Vendas e Tabelas de Vendas. Declaro ter recebido
cópia deste Aditivo de Redução de Carências e que estou de acordo com seus termos. Estou ciente de que a possibilidade de redução de
carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa possibilidade está subordinada à análise e à aprovação de
documentos por parte da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas neste Aditivo
e não forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir integralmente as carências contratuais.
Itaguaí , 06/06/2023 Itaguaí , 08/06/2023
Nome: Rene Mottoni Minair Coutinho Nome: Jose Henrique Costa de Lima
CPF: 22368449728 CPF: 06965021780
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ADITIVO DE TAXA DE ADESÃO/ANGARIAÇÃO
Eu, Rene Mottoni Minair Coutinho, portador(a) do CPF/MF Nº 22368449728, declaro para os devidos fins de direito que estou ciente de
que o pagamento da taxa de adesão/angariação, é realizada diretamente ao Angariador (Profissional Corretor de Plano de Saúde) desta
proposta, e é decorrente da relação direta entre a Corretora e o Proponente Titular, no ato da assinatura deste instrumento, por conta da
intermediação para contratação do plano de saúde do Beneficiário e não remete o valor do Benefício contratado.
O pagamento da taxa no valor de R$ 173 não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da 1ª (primeira) mensalidade e das
demais cobranças mensais do Benefício, as quais serão pagas diretamente à Administradora de Benefícios e darão direito às coberturas
decorrentes desta Proposta.
Da mesma forma, estou ciente que a data de início de vigência do meu contrato será dia 20 e que somente após esta data começarão a
ser contados os prazos de carência para os benefícios acima contratados.
Em caso de não aceitação desta proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo Angariador ao proponente titular ou ao seu
representante legal.
RECIBO DA TAXA DE ADESÃO/ANGARIAÇÃO
Eu, Jose Henrique Costa de Lima, portador(a) do CPF/MF Nº 06965021780, na qualidade de Angariador (Profissional Corretor de Plano
de Saúde), declaro para os devidos fins de direito que recebi do proponente responsável a quantia de R$ 173 referentes à taxa de
angariação e cadastro desta proposta.
Afirmo ainda que, em caso de não aceitação desta proposta, essa taxa será integralmente devolvida por mim ao proponente titular ou ao
seu representante legal.

BENEFICIÁRIO (Angariador)
Itaguaí , 06/06/2023 Itaguaí , 08/06/2023
CPF: 05916261799 CPF: 06965021780
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CARTA DE CIÊNCIA DE CONTATO
Eu, Rene Mottoni Minair Coutinho, portador do CPF: 22368449728, estou ciente que o meu processo de implantação da Proposta da
Proposta acima referida, com vigência prevista para 20, apenas ocorrerá após avaliação dos meus documentos e contato por telefone*
para confirmação de dados, a ser realizada pela Plural Gestão em Planos de Saúde. Comprometo- me a entrar em contato nos números
informados abaixo, com o setor de Gestão de Beneficiários, em até 10 dias anteriores ao início da vigência, caso não tenha condição de
receber a ligação.
Sendo assim, informo abaixo o meu telefone preferencial e melhor opção de horário para receber esta ligação:
Telefone Preferencial: 21976648743.
*Contatos Plural Gestão em Planos de Saúde:

4020-2148 capital | 0800 020 2149 demais regiões
Declaro estar ciente também que o meu primeiro boleto de cobrança (pré- pagamento), possui data de vencimento de até 05 (cinco) dias
úteis após a minha vigência. Encaminhado por e-mail e disponibilizado no site: www.pluralsaude.com.br.
Melhor e-mail para contato: [email protected]

BENEFICIÁRIO
Itaguaí , 06/06/2023 Itaguaí , 08/06/2023
Nome: Liliane Mottoni Coutinho da Conceicao Nome: Rene Mottoni Minair Coutinho
CPF: 05916261799 CPF: 22368449728
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FEDERAÇÃO NACIONAL DOS

FESN ESTUDANTES
DECLARAÇÃO ASSOCIATIVA
NOME COMPLETO: Rene Mottoni Minair Coutinho CPF: 22368449728 RG:
ENDEREÇO RESIDÊNCIAL: Saturno, Sn lote 17 quadra 13 BAIRRO: Somel CEP: 23825-517 CIDADE: Itaguaí
E-MAIL: [email protected] CELULAR: 21976648743 DATA DE NASCIMENTO: 13/11/2020
Declaro estar ciente que a FESN é uma entidade sem fins lucrativos e que minha contribuição mensal visa à manutenção da entidade,
bem como possibilita a utilização dos benefícios proporcionados pelos convênios celebrados pela mesma.
• Cópia do RG, CPF, comprovante de residência, contracheque ou cópia da carteira de trabalho e/ou Contrato de Trabalho.
• Estou ciente que não tenho direito a voto, nem ser votado para qualquer cargo de entidade.
Concordo com a Cobrança da Contribuição Associativa no Valor de R$ R$5,00 / MÊS.
Itaguaí 06/06/2023 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224

Local e Data Assinatura do Associado/Representante
Pág. 1 / 35
CPF
Data/Hora de Inclusão: 08/06/2023 11:03:35

RG

COMPROVANTE DE ELEGIBILIDADE

COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

OUTROS

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Proposta_ Rene Mottoni Minair Coutinho

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Proposta de Contratação Online (RN nº413 - ANS)

Prezado(a) Rene Mottoni Minair Coutinho, bem-vindo(a)!

QUANDO POSSO COMEÇAR A USAR MEU PLANO?

QUANDO RECEBO A CARTEIRINHA DO PLANO?

COMO CONSULTAR O GUIA MÉDICO?

O Guia Médico está disponível através do site da Operadora: www.cemeru.com

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Itaguaí 06/06/2023 Assinatura: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224

COMO FAÇO PARA OBTER SEGUNDA VIA DE BOLETO E OUTRAS DECLARAÇÕES?

No site www.pluralsaude.com.br você pode imprimir a 2ª via de boleto.

SE EU PRECISAR CANCELAR MEU PLANO?

QUANDO OCORRE A EXCLUSÃO DO MEU PLANO POR INADIMPLÊNCIA?

QUANDO O VALOR DO MEU PLANO SERÁ REAJUSTADO?

APRESENTE SEMPRE UM DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO AO UTILIZAR SEU PLANO DE SAÚDE.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Itaguaí 06/06/2023 Assinatura: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224

PRODUTO COLETIVO ADESÃO

Operadora: CEMERU Plano: OURO PLUS Código ANS: 494.143/22-8

Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: GRUPO DE MUNICIPIO

Área de atuação: RJ - Itaguaí/Mangaratiba/Nova Iguaçu/Paracambi/Rio de Janeiro/Seropédica

Acomodação: ENFERMARIA Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO

Formação de preço: Preestabelecido Adicionais: Não Há Serviços Adicionais

VIGÊNCIA / DADOS DE ELEGIBILIDADE

Início da vigência: 20/06/2023 Profissão: ESTUDANTE Entidade: FESN

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Sexo: Masculino RG:

Nome Completo: Rene Mottoni Minair Coutinho Data de Nascimento: 13/11/2020

Endereço: Saturno, Sn Somel lote 17 quadra 13 CEP: 23825-517

Cidade / UF: Itaguaí / RJ CPF: 22368449728

Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -

Nome da Mãe: Liliane Mottoni Coutinho da Conceicao Telefone de Contato: 21976648743

E-mail: [email protected] Telefone de Contato: -

Estado civil: Solteiro(a)

Operadora de origem: - Data de início: -

Data do último pagamento: -

Nome da corretora: AGECOR CAMPO GRANDE CNPJ da corretora: 20455778000100

Nome supervisor: Felisberto Labarba CPF do supervisor: 43711839720

Nome do corretor: Jose Henrique Costa de Lima CPF do corretor: 06965021780

Data: 08/06/2023 Assinatura do corretor: 08/06/2023 11:06 192.140.20.212

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Itaguaí 06/06/2023 Assinatura: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224

Nome completo: Liliane Mottoni Coutinho da Conceicao CPF: 05916261799

Data de nascimento: 11/02/1988 Grau de parentesco: PAI/MÃE

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Itaguaí 06/06/2023 Assinatura: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224

INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO

Valor do plano contratado: 175,12 / MÊS

Todo dia 20 de cada mês.

TAXA DE ANGARIAÇÃO E CADASTRO

AUTORIZAÇÃO PARA O ENVIO DE INFORMAÇÕES

Assinatura do Corretor: 192.140.20.212 Assinatura do Titular: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Itaguaí 06/06/2023 Assinatura: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Itaguaí 06/06/2023 Assinatura: 4241 06/06/2023 20:51 177.85.190.224

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE