Proposta São Cristóvão

Proposta de admissão - Pessoa Física
ANS nº 31.421-8
PF0038463
PRODUTO INDIVIDUAL
Operadora: SÃO CRISTÓVÃO SAÚDE Plano: SC LESTE APARTAMENTO Código ANS: 479.150/17-9
Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: MUNICIPAL
Área de atuação: SÃO PAULO
Acomodação: APARTAMENTO Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO
Formação do preço: Preestabelecido
DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Sexo: Masculino RG: 26323859 SSP
Nome Completo: Jonas Souza Santos Neto Data de Nascimento: 06/07/1995
Endereço: Santa Virgínia, 183 Tatuapé CEP: 03084-000
Cidade / UF: São Paulo / SP CPF: 45012950828
Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -
Nome da Mãe: Soraya Santos Lones Telefone de Contato: 11986344010
E-mail: [email protected] Telefone de Contato: -
Estado civil: Solteiro(a)
Operadora de origem: - Data de início: -
Data do último pagamento: -
EQUIPE DE VENDA
Nome da corretora: OI ADM E CORRETAGEM DE SEGUROS EIRELI CNPJ da corretora: 57465528000153
Nome supervisor: - CPF do supervisor: -
Nome do corretor: Renata Colasuonno Fernandes CPF do corretor: 35266217804
Data: 07/06/2021 Assinatura do corretor: 07/06/2021 12:17 191.180.165.35
ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO
Local e Data: São Paulo 07/06/2021 Assinatura: 5948 07/06/2021 12:56 177.140.107.179
SC LESTE APARTAMENTO Pág. 1 / 15

ANS nº 31.421-8
PF0038463
INTERMEDIAÇÃO NA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE
Através do presente instrumento, manifesto a intenção de contratar plano de saúde com a SÃO CRISTÓVÃO SAÚDE, com base nos
dados da Ficha Cadastral Individual/ Familiar, assumindo o compromisso de prestar- lhe todas as informações referentes a mim e de meus
dependentes.
Ao preencher a proposta, recebi as respectivas Condições Gerais e seus anexos, os quais foram por mim lidos, entendidos e aceitos sem
restrições ao seu conteúdo, o que confirmo com a minha assinatura no presente documento.
Todas as informações foram prestadas de próprio punho neste documento, referentes a mim e/ou meus dependentes, e que são
verdadeiras, completas, de meu conhecimento e responsabilidade. Fico, ainda, ciente que, de acordo com as normas vigentes, se forem
constatados dados falsos, inverídicos ou incompletos, o contrato poderá ser rescindido, nos termos estabelecidos nas condições gerais e
no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe: “Se o segurado por si ou seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir
circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao
pagamento do prêmio vencido”.
Tenho ciência que a redução dos prazos de carência, previstos nos anexos, não alteram as coberturas do plano, as exclusões e nem as
limitações de cobertura, expressas nas Condições Gerais.
Recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e estou de acordo com as condições ali dispostas.
Tenho ciência que receberei junto com a carteira de identificação do plano, o Guia de Leitura Contratual. Caso não o receba, o
Teleatendimento da SÃO CRISTÓVÃO SAÚDE, deverá ser acionado para realizar um novo pedido.
Tenho conhecimento da existência do plano ALTERNATIVE - Registro na ANS Nº 454.917/06-1 e que este me foi ofertado.

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INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO
RESUMO
Valor do plano contratado: R$ 233,19 / MÊS

Idade Valor
Valor da taxa de Cadastro: R$ 15,00 por Proposta / SOMENTE NA ADESÃO
Titular 25 R$ 233,19
Total da cobrança mensal: R$ 233,19 / MÊS
Dependente 1 - -
Dependente 2 - - O valor do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma

cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: (i) anual, no
Dependente 3 - -
aniversário do contrato; (ii) por mudança de faixa etária, conforme tabela
constante clausula 63 das condições gerais do contrato (iii) em outras
Dependente 4 - -
hipóteses, desde que em conformidade com as normas da ANS e legislação
em vigor.
Dependente 5 - -
ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja
Dependente 6 - -
mudança de faixa até a data da vigência, observado o disposto no item 63
Dependente 7 - - das condições gerais do contrato, que é parte integrante desta proposta.
COBRANÇA
Boleto bancário
Atenção: Estou ciente que receberei no e- mail indicado nesta Proposta o boleto bancário de cobrança mensal. Atenção: a
Operadora disponibiliza em seu site www.saocristovao.com.br o boleto bancário para pagamento do Benefício.
AUTORIZAÇÃO PARA O ENVIO DE INFORMAÇÕES
Desejo receber informações sobre o Benefício contratado, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e Benefícios,
disponibilizadas através de e-mail e/ou SMS.
Não desejo receber tais informações e mensagens, portanto, não autorizo o seu envio por via-email e/ou SMS.

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DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Para que o proponente titular se habilite à adesão a este plano de assistência à saúde, assim como os seus dependentes, ele deverá
preencher e assinar esta Declaração de Saúde, registrando todas as informações sobre doenças Ou lesões de que seja portador ou
sofredor e das quais tenha conhecimento, com relação a si e a todos os dependentes que pretenda incluir no plano.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
1. No preenchimento desta declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico
da ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO, ou por um de sua confiança, Caso em que as despesas com
honorários serão de sua responsabilidade.
1.1. Caso opte pela orientação de um médico da ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO, o proponente
titular deve solicitar ao seu corretor a Relação de Profissionais da ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO
CRISTOVÃO habilitados a realizar este procedimento.
2. Esta declaração de Saúde tem por Objetivo registrar a existência de doenças e/ou lesões preexistentes como sendo aquelas das quais
o proponente titular tenha conhecimento no momento da assinatura desta Proposta de Adesão, em relação a si próprio ou a qualquer de
seus dependentes que pretenda incluir no plano.
3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecida pela ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO
CRISTOVÃO a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na forma determinada pela Lei no 9.656/98 e sua atualização. Cobertura Parcial
Temporária (CPT): o proponente titular ou qualquer de seus dependentes não terá direito aos procedimentos de alta complexidade,
cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
Nenhuma cobertura será negada ao beneficiário titular ou a qualquer um de seus dependentes para doenças ou lesões não declaradas
até que a ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO apresente as provas concretas para a Agência
Nacional de Saúde (ANS) de que o beneficiário titular omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta Declaração de Saúde. ATÉ A
DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO EM NEM DO ATENDIMENTO.
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular saiba ser portador no momento
do preenchimento dessa declaração, para si o para qualquer dependente, desde que comprovada na ANS, pode acarretar a suspensão
ou o cancelamento do plano. Nesse caso, o beneficiário titular será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o
tratamento (procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia) da doença ou lesão omitida, a partir da data em
que tiver recebido a comunicação e ou notificação da ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO alegando a
existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
Artigo 766 do Código Civil Brasileiro: Se o proponente titular, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir
circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, perderá 0 direito à garantia, além de ficar obrigado ou
prêmio vencido.
DEFINIÇÕES IMPORTANTES
Conforme os normativos da ANS, seguem as definições da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e agravo:
Cobertura Parcial Temporária (CPT) : período de 24 (vinte e quatro) meses, estabelecidos em contrato durante o qual as doenças e
lesões preexistentes declaradas pelo proponente titular não tem cobertura integral, podendo, nesse período, haver exclusão da cobertura
de eventos cirúrgicos, de procedimentos de complexidade definidos pela ANS e de internação em unidade de tratamento intensivo, assim
consideradas aqueles que apresenta as características definidas na Portaria GN no 3432, de 12 de Agosto de 1998, do Ministério da
Saúde.
Agravo : Acréscimo no valor da mensalidade no seguro- saúde oferecido ao proponente como alternativa à adoção da clausula de
Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes.

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a) ,
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência
à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da
DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal/financeiro deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento,
o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente,
consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS;
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo,
que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, a que se possa utilizar toda a
cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais;
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e
procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão
declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual,
a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado;
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de
alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de
carências estabelecidas no contrato;
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou
lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação;
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-
lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada;
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto
ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças
ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência!
Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800- 701- 9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil
Beneficiário.
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes) INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O

BENEFICIÁRIO
São Paulo , 07/06/2021 São Paulo , 07/06/2021
Nome: Jonas Souza Santos Neto Nome: Renata Colasuonno Fernandes
CPF: 45012950828 CPF: 35266217804
Assinatura: 5948 07/06/2021 12:56 177.140.107.179 Assinatura: 07/06/2021 12:17 191.180.165.35

ANS nº 31.421-8
PF0038463
Deps.
Proponente Titular: Jonas Souza Santos Neto Titular
1 2 3 4 5 6 7
PESO (Kg) 78,0
ALTURA (m) 1,78
1 - ALGUMA INTERNAÇÃO ANTERIOR? N
2 - ALGUMA CIRURGIA ANTERIOR? N
3 - ESTÁ EM TRATAMENTO REGULAR DE ALGUMA DOENÇA? QUAL? N
4 - TEM OU TEVE DOENÇAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR: PRESSÃO ALTA, HIPERTENSÃO ARTERIAL, N

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, INFARTO, ANGINA, DERRAME, ENTRE OUTRAS?
5 - TEM OU TEVE DOENÇAS PULMONARES: ASMA, BRONQUITE, ENFISEMA, PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO, N

ENTRE OUTRAS?
6 - TEM OU TEVE DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO: GASTRITE, ÚLCERA, COLITE, DOENÇAS HEPÁTICAS, N
DIVERTICULITE, ESOFAGITE, PANCREATITE, VARIZES DE ESÓFAGO, DOENÇAS DE CRONH, ENGASGOS DE
REPETIÇÃO, ALTERAÇÕES ANAIS, PEDRA NA VESÍCULA, ENTRE OUTRAS?
7 - TEM OU TEVE DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS: HEPATITES A B, C, D E/OU E, TUBERCULOSE, N

CHAGAS, ENTRE OUTRAS?
8 - TEM OU TEVE DOENÇAS IMUNOLÓGICAS: AIDS, HIV E SUAS COMPLICAÇÕES, ENTRE OUTRAS? N
9 - TEM OU TEVE DOENÇAS REUMÁTICAS: ARTRITES, FEBRE REUMÁTICA, LÚPUS, ESCLEROSE MÚLTIPLAS, N
ESCLERODERMIA, ENTRE OUTRAS?
10 - TEM OU TEVE DOENÇAS DO OUVIDO, NARIZ OU GARGANTA: OTITE, SURDEZ, RINITE, DESVIO DE N
SEPTO, ADENOIDE, COLESTEATOMA, SINUSITE, AMIGDALITE DE REPETIÇÃO, ENTRE OUTRAS?
11 - TEM OU TEVE DOENÇAS DOS OLHOS: CATARATA, GLAUCOMA, MIOPIA, ASTIGMATISMO, CERATOCONE, N
HIPERMETROPIA, RETINOPATIAS, ENTRE OUTRAS?
12 - TEM OU TEVE DOENÇAS OU MÁS FORMAÇÕES CONGÊNITAS OU HEREDITÁRIAS, "SÍNDROME DE N

DOWN", ENTRE OUTRAS?
13 - TEM OU TEVE DOENÇAS ORTOPÉDICAS: ARTROSE, HÉRNIA DE DISCO, FRATURAS, DESVIO DA N

COLUNA, TENDINITE, BURSITE, OSTEOPOROSE, AMPUTAÇÃO, ENTRE OUTRAS?
14 - TEM OU TEVE DOENÇAS RENAIS OU DA BEXIGA: INSUFICIÊNCIA RENAL, RINS POLICÍSTICOS, PEDRAS N
NOS RINS, DIÁLISE, ANOMALIA DO URETER, BEXIGA, ENTRE OUTRAS?
15 - TEM OU TEVE DOENÇAS DE SANGUE: ANEMIA, LEUCEMIA, HEMOFILIA, LINFOMAS, ANEMIA N

FALCIFORME, TALASSEMIA, ENTRE OUTRAS?
16 - TEM OU TEVE DOENÇAS DA PELE: DERMATITE, PINTAS ESCURAS, MARCAS DE NASCENÇA, N

QUELOIDES, PSORÍASE, QUEIMADURAS, ENTRE OUTRAS?
17 - TEM OU TEVE COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO PARTO: CISTOCELE, RETOCELE, INCONTINÊNCIA N

URINÁRIA, ENTRE OUTRAS?
18 - TEM OU TEVE HÉRNIAS UMBILICAL, ESCROTAL, INCISIONAL, HIATO, ENTRE OUTRAS? N
19 - TEM OU TEVE SOBRE PESO, OBESIDADE, OBESIDADE MÓRBIDA? N
20 - TEM OU TEVE DOENÇAS GINECOLÓGICAS OU DAS MAMAS: MIOMA, CISTO DE OVÁRIOS, N

HEMORRAGIAS, TRANSTORNOS DO PERÍNEO, NÓDULOS, CISTOS DE MAMA, MAMAS GIGANTES, ENTRE
OUTRAS?
21 - TEM OU TEVE DOENÇAS DOS GENITAIS MASCULINOS: FIMOSE, PRÓSTATA, TESTÍCULO RETRÁTIL, N
DOENÇA DE PERONEY, HIDROCELE, IMPOTÊNCIA, ENTRE OUTRAS?
22 - TEM OU TEVE DOENÇAS ENDÓCRINAS OU METABÓLICAS: DIABETES, TIREOIDE, HIPÓFISE, N

COLESTEROL, ÁCIDO ÚRICO, ENTRE OUTRAS?
23 - TEM OU TEVE DOENÇAS NEUROLÓGICAS: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, PARKINSON, ALZHEIMER, N

ESCLEROSE MÚLTIPLA, EPILEPSIA, DERRAME, PARALISIA CEREBRAL, DESMAIOS, ENTRE OUTRAS?
24 - TEM OU TEVE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS: DEPRESSÃO, ESQUIZOFRENIA, PSICOSE, NEUROSE, N

RETARDO MENTAL, ENTRE OUTRAS?
25 - TEM OU TEVE TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO POR USO DE DROGAS: ÁLCOOL, COCAÍNA, N

MACONHA, ANFETAMINAS, ENTRE OUTRAS?
26 - TEM OU TEVE DOENÇAS OU TUMORAÇÕES MALIGNAS (CÂNCER) OU BENIGNAS? ESPECIFICAR. N
27 - REALIZA OU REALIZOU TRATAMENTO PARA CÂNCER? N

27 - REALIZA OU REALIZOU TRATAMENTO PARA CÂNCER? N
28 - TEM OU TEVE DOENÇAS DAS VEIAS E ARTÉRIAS: VARIZES, ANEURISMA, TROMBOSE, HEMORRAGIAS, N
MÁ CIRCULAÇÃO, ENTRE OUTRAS?
29 - POSSUI MARCA-PASSO OU OUTRA PRÓTESE INTERNA: PINOS, PLACAS, PARAFUSOS, ETC? N
30 - POSSUI ALGUMA DOENÇA OU ESTÁ EM TRATAMENTO BUCO MAXILO FACIAL OU FAZ USO DE N
APARELHO ORTODÔNTICO?
31 - ALGUMA OUTRA DOENÇA NÃO MENCIONADA ACIMA? N

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INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Caso tenha sido marcado “Sim” em

Deps.
algum dos itens da Declaração de Saúde
(página anterior), seja para Titular e/ou
Ano do Dependente(s), informe para cada item e
Item Titular
evento por proponente as datas, tratamentos,
1 2 3 4 5 6 7 situação atual e tudo o mais que
considerar importante para avaliação
médica.
Havendo a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) por parte do proponente titular e/ou de seu(s) dependente(s), poderá
ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro)
meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).
A Operadora se reserva o direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo primeiro, da
Resolução Normativa nº 162/07 da ANS.

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X Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar- me capacitado a fazê- lo
por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.
Declaro que fui orientado por meu médico particular, não credenciado da SÃO CRISTÓVÃO SAÚDE, para preenchimento desta Declaração de
Saúde.
Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por um médico credenciado da SÃO CRISTÓVÃO SAÚDE,
selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos credenciados.
Declaro que as informações por mim prestadas nesta Declaração de Saúde são verdadeiras, pelas quais assumo inteira responsabilidade.
Médico orientador (se houver)
Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular ou seu representante legal/financeiro (no caso de menores ou incapazes)
preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde.
CRM e assinatura do médico, sob carimbo
Declaração
Declaro que as informações acima são a expressão da verdade, podendo a SÃO CRISTÓVÃO SAÚDE considerá- las para análise, aceitação e
manutenção da cobertura. Declaro, ainda, que estou ciente de que a omissão de informações sobre a existência de doenças ou lesões preexistentes
das quais saiba ser portador(a) no momento do preenchimento deste Formuário de Declaração de Saúde, desde que tal omissão seja comprovada
junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, serei responsável pelo pagamento das despesas com leitos de
alta tecnologia e cirurgias realizadas com o tratamento a doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação do
SÃO CRISTÓVÃO SAÚDE alegando a presença de doença ou lesão preexistente não declarada.
Cobertura Parcial temporária (CPT): aquela que admite por período ininterrupto de 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo benefiário ou seu representante legal.
Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à
cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo com as condições
negociadas entre a operadora e o beneficiário.

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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
Operadora: SÃO CRISTÓVÃO SAÚDE

CNPJ: 60975174000100
Nº de registro na ANS: 31.421-8
Site: www.saocristovao.com.br
Tel.: 08007700666
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o
próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou
órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos
coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios,
que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular- se a um
plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica
contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
PLANOS INDIVIDUAIS OU
PLANOS COLETIVOS
FAMILIARES
É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

cumprimento de período de
carência nos prazos máximos Com 30 Não é permitida a exigência de cumprimento
estabelecidos pela Lei nº participantes ou de carência, desde que o beneficiário formalize
9.656/1998: 24h para mais o pedido de ingresso em até trinta dias da
urgência/emergência, até 300 celebração do contrato coletivo ou de sua
dias para parto a termo e até 180 vinculação a pessoa jurídica contratante.
dias para demais procedimentos.
Com menos de É permitida a exigência de cumprimento de
30 participantes carência nos mesmos prazos máximos
estabelecidos pela lei.
CARÊNCIA
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da
celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante
e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato
será permitida a adesão de novos beneficiários sem o
cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se
vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da
celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de
adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

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Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial

beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão
preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, Com mais de Não é permitida a aplicação
perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de 30 participantes de Cobertura Parcial
Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a Temporária (CPT) ou
operadora poderá oferecer a cobertura total, após Agravo, desde que o
cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus beneficiário formalize o
adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pedido de ingresso em até
pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste trinta dias da celebração do
momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária contrato coletivo ou de sua
COBERTURA
(CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das vinculação a pessoa jurídica
PARCIAL
coberturas para procedimentos de alta complexidade, contratante.
TEMPORÁRIA
internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia,
(CPT)
relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como Com menos de É permitida a aplicação de
alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o 30 participantes Cobertura Parcial
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade Temporária (CPT) ou
paga ao plano privado de assistência à saúde para que Agravo.
o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde
que cumpridas as eventuais carências. A operadora de Coletivo por Adesão
planos de saúde não pode negar a cobertura de
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial
procedimentos relacionados a DLP não declaradas
Temporária (CPT) ou Agravo, independente
pelo beneficiário antes do julgamento de processo
do número de participantes.
administrativo na forma prevista pela RN 162/2007.
É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou
franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a
MECANISMOS DE
sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar.
REGULAÇÃO
Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a
prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
Os planos individuais ou familiares Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS
precisam de autorização prévia da para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às
ANS para aplicação de reajuste anual, mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no
exceto para os de cobertura contrato ou índice resultante de negociação entre as partes
exclusivamente odontológica que contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica),
devem ter cláusula clara elegendo um devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à
índice de preços divulgado por ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste
REAJUSTE instituição externa. A variação da que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da
mensalidade por mudança de faixa celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do
etária é o aumento decorrente de ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de
alteração de idade do beneficiário, prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos
segundo faixas e percentuais de reajustes aplicados nos contratos coletivos. A variação da
variação dispostos em contrato e mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da
atendendo a RN 63/2003. alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de
variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

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Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as
ALTERAÇÕES NA
inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser
REDE
autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias
ASSISTENCIAL DO
de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada
PLANO
pela ANS.
A vigência mínima do contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem
VIGÊNCIA
familiar é 12 meses com renovação automática. renovação automática.
Nos planos individuais ou familiares a Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão
rescisão ou suspensão contratual contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
unilateral por parte da Operadora contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o
somente pode ocorrer em duas hipóteses: beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.
REGRAS DE
por fraude; e/ou por não pagamento da A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes,
RESCISÃO
mensalidade por período superior a somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses
E/OU
sessenta dias, consecutivos ou não, nos e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência
SUSPENSÃO
últimos doze meses de vigência do mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da
contrato, desde que o beneficiário seja pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou
comprovadamente notificado até o 50º suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude
dia de inadimplência. ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente,
quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão
público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não
vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão
sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo de benefício decorrente dos artigos
30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a
qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume
integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário
do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano
de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex- empregador ou órgão público quando
da sua admissão em um novo emprego ou cargo.

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Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a
um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de
carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual
ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e
odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser
contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar,
obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais
amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de
contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de
assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de
municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo
de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área
de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

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Administradora de Benefícios
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número
de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano
estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar- se- á como data de celebração do contrato
coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar- se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução

Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ [email protected]

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DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO
Declaro que, ao preencher a presente Proposta de Admissão ao Plano de Assistência à Saúde, recebi as respectivas Condições Gerais
CTR PFCOMBOLESTE V.02 12_2019 e seus anexos, que foram integralmente lidos, entendidos e por mim aceitos, sem restrição ao seu
conteúdo, o que confirmo com minha assinatura ao final da presente proposta.
Proposta de Admissão nº PF0038463
AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DOS DADOS
Estou ciente e expresso meu consentimento à Operadora para utilizar todos os meus dados informados nesta Proposta para Promoção
da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, com o objetivo de produzir saúde e não apenas tratar a doença, desde que sejam
observados os limites e imposições legais.

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Proposta de admissão - Pessoa Física

Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: MUNICIPAL

Área de atuação: SÃO PAULO

Acomodação: APARTAMENTO Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO

Formação do preço: Preestabelecido

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Sexo: Masculino RG: 26323859 SSP

Nome Completo: Jonas Souza Santos Neto Data de Nascimento: 06/07/1995

Endereço: Santa Virgínia, 183 Tatuapé CEP: 03084-000

Cidade / UF: São Paulo / SP CPF: 45012950828

Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -

Nome da Mãe: Soraya Santos Lones Telefone de Contato: 11986344010

E-mail: [email protected] Telefone de Contato: -

Estado civil: Solteiro(a)

Operadora de origem: - Data de início: -

Data do último pagamento: -

Nome da corretora: OI ADM E CORRETAGEM DE SEGUROS EIRELI CNPJ da corretora: 57465528000153

Nome supervisor: - CPF do supervisor: -

Nome do corretor: Renata Colasuonno Fernandes CPF do corretor: 35266217804

Data: 07/06/2021 Assinatura do corretor: 07/06/2021 12:17 191.180.165.35

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

SC LESTE APARTAMENTO Pág. 1 / 15

INTERMEDIAÇÃO NA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

SC LESTE APARTAMENTO Pág. 2 / 15

INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO

Valor do plano contratado: R$ 233,19 / MÊS

Dependente 2 - - O valor do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma

AUTORIZAÇÃO PARA O ENVIO DE INFORMAÇÕES

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

SC LESTE APARTAMENTO Pág. 3 / 15

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

SC LESTE APARTAMENTO Pág. 4 / 15

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

SC LESTE APARTAMENTO Pág. 5 / 15

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes) INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O

São Paulo , 07/06/2021 São Paulo , 07/06/2021

Nome: Jonas Souza Santos Neto Nome: Renata Colasuonno Fernandes

CPF: 45012950828 CPF: 35266217804

Assinatura: 5948 07/06/2021 12:56 177.140.107.179 Assinatura: 07/06/2021 12:17 191.180.165.35

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

SC LESTE APARTAMENTO Pág. 6 / 15

ALTURA (m) 1,78

1 - ALGUMA INTERNAÇÃO ANTERIOR? N

2 - ALGUMA CIRURGIA ANTERIOR? N

3 - ESTÁ EM TRATAMENTO REGULAR DE ALGUMA DOENÇA? QUAL? N

4 - TEM OU TEVE DOENÇAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR: PRESSÃO ALTA, HIPERTENSÃO ARTERIAL, N

5 - TEM OU TEVE DOENÇAS PULMONARES: ASMA, BRONQUITE, ENFISEMA, PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO, N

7 - TEM OU TEVE DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS: HEPATITES A B, C, D E/OU E, TUBERCULOSE, N

12 - TEM OU TEVE DOENÇAS OU MÁS FORMAÇÕES CONGÊNITAS OU HEREDITÁRIAS, "SÍNDROME DE N

13 - TEM OU TEVE DOENÇAS ORTOPÉDICAS: ARTROSE, HÉRNIA DE DISCO, FRATURAS, DESVIO DA N

15 - TEM OU TEVE DOENÇAS DE SANGUE: ANEMIA, LEUCEMIA, HEMOFILIA, LINFOMAS, ANEMIA N

16 - TEM OU TEVE DOENÇAS DA PELE: DERMATITE, PINTAS ESCURAS, MARCAS DE NASCENÇA, N

17 - TEM OU TEVE COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO PARTO: CISTOCELE, RETOCELE, INCONTINÊNCIA N

18 - TEM OU TEVE HÉRNIAS UMBILICAL, ESCROTAL, INCISIONAL, HIATO, ENTRE OUTRAS? N

19 - TEM OU TEVE SOBRE PESO, OBESIDADE, OBESIDADE MÓRBIDA? N

20 - TEM OU TEVE DOENÇAS GINECOLÓGICAS OU DAS MAMAS: MIOMA, CISTO DE OVÁRIOS, N