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Se FV e TV sem pulso → AHA diz 1 choque Conectar as derivações do ECG

ABORDAGEM SISTEMÁTICA Obter acesso IV ou IO

Avaliação e tratamento para ressuscitação eficaz. Administrar medicamentos adequados para controlar
ritmos anormais
Impressão inicial: avalie visualmente o paciente.
Avaliar problemas de perfusão:
Impressão geral: capacidade de resposta, respiração e
Colher PA, FC e ritmo cardíaco
cor para determinar a urgência da situação.
Avaliar temperatura e glicemia
• Avaliação de SBV – paciente inconsciente
D. Disfunção
Verifique se há resposta: toque no ombro e chame em
Avaliar a função neurológica.
voz alta, se ele não responder → chamar ajuda.
Nível de resposta, nível de consciência e a dilatação da
Grite por ajuda próxima, acione o serviço médico de pupila.
emergência e busque um DEA ou desfibrilador AVDI: alerta, voz, dor, inconsciente.

Verifique respiração e pulso simultaneamente – se


não sentir pulso em 10 segundos → inicie RCP de alta
qualidade começando pelas compressões.

Se o paciente não está respirando normalmente, mas


tem pulso → ignore as compressões torácicas e
ventile o paciente 1x a cada 6 segundos.

Use um desfibrilador ou DEA → se indicado, aplicar o


choque.

Em algumas situações pode ser avaliado pulso e


respiração antes de chamar o sistema médico de
emergência.

O SBV de qualidade é fundamental para salvar vidas


pós uma PCR.

- Se a PCR persiste, necessita de medidas mais E. Exposição


avançadas: avaliação primária e secundária. Expor o paciente.
Remover a roupa para exame físico
• Avaliação primária Busca por sinais óbvios de trauma: hemorragia,
A. Vias aéreas queimadura, marca incomum, pulseiras de
Para paciente inconscientes, deve-se manter a via identificação médica.
aérea patente e inserir um dispositivo de via aérea • Avaliação secundária
avançada, independente do escolhido a equipe deve
posicioná-lo corretamente e usar a capnografia com Diagnóstico diferencial – obtenção de histórico
forma de onda para monitorar a eficácia. médico específico e a busca e tratamento de causas
reversíveis.
Pacientes conscientes geralmente podem manter a Avaliar para obter mais informações do quadro.
integridade de suas vias aéreas, deve-se garantir a Coletar história clínica direcionada.
desobstrução com a aspiração. Perguntas específicas associadas ao quadro.
B. Respiração S – Sinais e sintomas
Se não está em PCR, pode auxiliar na ventilação, se A – Alergias
necessário, 1 vez a cada 6 segundos. M – Medicações
P – Passado médico
Se o paciente não precisa de ventilação assistida, os L – Última refeição
profissionais podem administrar O2, se necessário. E – Eventos que podem ter levado a doença atual
C. Circulação
Procurar e tratar a causa base frequência de 110 por minuto – está muito rápido ou
muito devagar, orientar.
→ Considerar Hs e Ts:
Hipovolemia - Coordenar o início e as pausas da RCP:
Hipóxia Iniciar a RCP
Hidrogênio – acidemia Colocar uma placa/prancha de RCP se necessário
Hipercalemia: K alto no sangue (potássio) Analisar o ritmo
Hipocalemia: K baixo no sangue Alternar responsáveis pela compressão
Hipotermia: T <35 °C Desfibrilar
PneumoTórax hipertensivo (acúmulo anormal de ar Intubar.
no espaço pleural)
O objetivo é manter as pausas a 5 segundos ou
Tamponamento: acúmulo de fluido entre coração e
menos, se possível.
pericárdio
Toxinas Exceto a intubação, que deve ser realizada por
Trombose pulmonar profissionais habilitados, preferencialmente sem
Trombose coronariana interromper as compressões.
Hipovolemia e hipóxia são as duas causas mais
comuns de AESP e possíveis de reversão. Mas, se for necessário pausar, deve ser de no máximo
10 segundos. Se não for eficaz, retorna-se as
INSTRUTOR DE RCP compressões e faz a ventilação com bolsa-máscara.
A ressuscitação eficaz exige esforço coordenado, SBV DE ALTA QUALIDADE
equipe que trabalha em conjunto de forma dinâmica e
em tempo hábil para priorizar e realizar as tarefas RCP de alta qualidade mantem o fluxo sanguíneo para
críticas. os órgãos vitais, especialmente coração e cérebro.

O líder é responsável por coordenar as tarefas e Componentes da RCP de qualidade:


garantir o atendimento clínico de acordo com as - Profundidade das compressões – 5cm
diretrizes.
Corpo sobre o paciente, ombros como apoio sobre o
RCP de alta qualidade, pausas mínimas. tórax, uso do peso corporal. Pode ser usada uma
Instrutor de RCP é uma nova função, cujo objetivo é prancha por baixo do paciente
promover uma RCP de alta qualidade e dar feedback - Frequência de 100 – 120 por minuto.
para a equipe. A presença dele permite que o líder se
concentre nos outros itens do atendimento a PCR. - Permitir o retorno total do tórax entre as
compressões
Seja um profissional de SBV ou avançado, a função é
para ajudar na aplicação da RCP de qualidade. - Minimizar as interrupções entre as compressões,
devem ser no máximo 10 segundos. Inclui as pausas
Deve ser utilizado um dispositivo de feedback para ventilação.
audiovisual em tempo real.
Na pausa, a pressão de perfusão coronária diminui
Estrutura da equipe: muito e permanece baixa até ser retomada a
O instrutor deve ficar na frente, na linha de visão do compressão.
responsável pela compressão. O instrutor deve ficar - Evitar ventilação excessiva
perto da tela de feedback da tela de RCP, que
geralmente fica no desfibrilador. - Alternar socorristas a cada 2 minutos

Quando posicionado, deve verbalizar os dados do - Uso de feedback audiovisual durante a prática para
dispositivo e fornecer feedback corretivo e positivo, monitorar a qualidade da RCP em tempo real.
como comprimir com mais força ou a frequência está Compressão torácica contínua por 2 minutos,
boa. frequência de 100-120, com 5 cm de profundidade.
Devem fornecer também metas intermediárias para Avaliar cena – é seguro?
que o responsável pela compressão possa atingir a Chamar o paciente e bater nos ombros – responde?
Chamar ajuda e o DEA
Checar pulso e respiração – ausentes? → RCP Pode-se monitorar por meio da capnografia as
ventilações e a RCP.
MANEJO DE VIA AÉREA
VIA AÉREA AVANÇADA
É uma das principais intervenções.
O método escolhido varia. • Indicações

• Evitar ventilação excessiva: Dificuldade na ventilação com bolsa-máscara


Causa distensão gástrica Comprometimento das vias aéreas – longo período de
Aumenta a pressão intratorácica transporte
Diminui o retorno venoso e o débito cardíaco Necessidade de isolar a via aérea.
Reduz a sobrevivência.
• Dispositivos de confirmação
• Para paciente em PCR Elevação do tórax, sons respiratórios bilaterais.
Volume corrente de 500 a 600 ml Observe se há sonos no estômago
Compressão de meia bolsa Capnografia com onda: monitora a quantidade de
Via aérea aberta e desobstruída, pode-se usar dióxido de carbono exalado pelo paciente.
dispositivos para manter abertas e patentes.
- O nível do CO2 aumenta quando expiramos e cai
Dentre eles: para 0 na inspiração.
CO2 < 35 = hiperventilação
- Cânula orofaríngea COF
CO2 > 45 = hipoventilação
Para pacientes inconscientes e sem reflexo de vômito.
Plástico descartável em forma de J para uso único. Em caso de mudança súbita na forma das ondas,
Medir da boca até o ângulo da mandíbula, deve ficar avalie o paciente imediatamente. Quando a onda se
alinhada com a abertura glótica. eleva de forma sustentada durante a ressuscitação,
Fornece acesso para aspirar a garganta e evita que o pode indicar o RCE.
paciente morda o dispositivo de via aérea avançada.
RECONHECIMENTO: Sinais de deterioração clínica
- Via aérea nasofaríngea CNF
• Via aérea ameaçada
Para pacientes conscientes, semi-conscientes ou
FR <6/min ou >30 min
inconscientes.
FC <40/min ou >140/min
Com ou sem reflexo de vômito.
PAS <90
Tubo macio, curvo e oco. Inserido na narina para
Hipertensão sintomática
facilitar ventilação e aspiração.
Redução inesperada do nível de consciência
Tamanho: medir da narina ao lóbulo da orelha.
Agitação inexplicável
Deve ir até a faringe.
Convulsão
→Após a inserção de ambos, fazer ausculta para Queda significativa do débito urinário
confirmar ventilação adequada. Considerações/preocupação subjetivas acerca do
paciente
- Bolsa – máscara:
Posicionar-se acima da cabeça do paciente. Elevar a SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
cabeça dele e pressionar a máscara contra o rosto
Ocorre subitamente em homens e mulheres, após
para encaixar, fazer o C e E.
anos de aterosclerose assintomática e formação de
Apertar a bolsa: 1 segundo para aplicar 1 ventilação.
placas.
Para paciente com circulação, mas que precisa de
À medida que as placas se formam dentro das artérias
suporte ventilatório, deve aplicar ventilação de
coronárias, várias síndromes clínicas podem se
resgate: 1 ventilação a cada 6 segundos.
desenvolver com vários graus de oclusão dentro das
A ventilação eficaz produz elevação visível do tórax. artérias coronarianas.
A maneira mais eficaz de aplicar essa técnica é com 2 SCA – SSST síndromes coronárias agudas sem supra
pessoas: 1 mantém as vias aéreas abertas com as duas desnivelamento do ST
mãos e o outro controla a bolsa para ventilar.
IAMST infarto com supra desnivelamento do ST
IAMST é considerado mais grave e se desenvolve após Usar morfina com cautela na angina instável.
a ruptura de uma placa ou erosão que resulta em
ALGORÍTMO
coágulo sanguíneo agudo que oclui significativamente
ou completamente uma artéria coronária. Objetivos da reperfusão:

Qualquer uma delas pode se manifestar como PCR ICP em 90 minutos ou fibrinolíticos em até 30 minutos
súbita e morte. da chegada à emergência.

Metade das mortes são fora do hospital → necessita • Nos primeiros 10 min no hospital: avaliar o
paciente
reconhecimento precoce e resposta rápida.
Verificar sinais vitais
Protocolos de envio prioritário Solicitar antecedentes pessoais
Revisar lista de verificação fibrinolítica
• Antes da chegada do SME: Solicitar exames de sangue
Aconselhar o paciente a mastigar 162 a 325mg de Solicitar EX de tórax nos primeiros 30 minutos
aspirina sem revestimento entérico (1 cp do adulto ou Preparar exames do IAMST
4 cp infantil)
- Se o ECG inicia não mostrar suprades nivelamento
Não fazer em caso de alergia a aspirina do segmento ST será preciso repetir o ECG.
Não fazer em caso de sangramento do TGI ativo ou
recente. • Tratamentos adjuvantes
Heparina não fracionada ou de baixo peso
• Avaliação, atendimento e preparação hospitalar Bivalirudina
ECG de 12 derivações, PA e saturação + controlar Inibidores P2Y
sintomas e transporte rápido. Nitroglicerina IV
O ECG precoce ajuda a classificar os pacientes com Beta-bloqueadores
suspeita de SCA – agiliza o tempo de atendimento Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa
para reperfusão. • Tratamento
Se IAMST – notificar o hospital e pode transmitir o
ECG para interpretação. Para supra ST prefere-se a ICP (intervenção coronária
percutânea): cateter na artéria + colocar stent.
• Controle dos sintomas
Fatores a considerar:
O2 suplementar se saturação <90%
Fazer aspirina se o paciente ainda não tiver tomado A demora no tratamento tem pior prognóstico –
perda dos músculos cardíacos.
• Nitroglicerina spray – a cada 3 a 5 minutos, no
máximo 3 doses. Monitorar PA entre as doses. AVC isquêmico agudo

- Contraindicações para a nitroglicerina: O fluxo sanguíneo para o cérebro é interrompido, seja


Bradicardia intensa por um coágulo (AVC isquêmico), ou quando um vaso
Taquicardia se rompe (AVC hemorrágico).
Hipotensão
Inibidores da fosfodiesterase nas últimas 24 – 48 Nos EUA, 87% são isquêmicos.
horas (p/disfunção erétil) O rompimento de um vaso nas artérias coronárias
→INFARTO VENTRÍCULO DIREITO pode causar a formação de um coágulo, estreitando
ainda mais ou obstruindo a artéria. Pedaços de
Normalmente se apresenta como IAMST na parede coágulos podem se soltar e deslocar pela artéria, se
inferior. alojar em um vaso menor do cérebro e causar um
AVC.
Confirmação por ECG de 12 derivações
Interrompe o fluxo sanguíneo – cessa o
Se presente, nitratos são contraindicados.
funcionamento → início dos sintomas.
Se houver apenas suspeita, use nitratos om extremo
→Algoritmo de AVC
cuidado.
Suspeitar em pacientes com hipotensão, pulmões • Cadeia de sobrevivência do AVC
limpos e distensão venosa jugular elevada. Rápido reconhecimento e reação aos sinais de alerta
do AVC
Se receber nitroglicerina e não houver alívio da dor → Rápido envio do serviço de emergência
analgésicos como morfina + monitorar PA.
Rápido transporte do sistema do serviço de No AVC isquêmico a TC parece normal nas primeiras
emergência horas após os sintomas.
Notificação antes da chegada ao hospital
Rapidez no diagnóstico e tratamento • O tratamento com fibrinolítico é feito em até 4,5
horas em pacientes selecionados.
• 8 Ds do tratamento do AVC - Contraindicações:
Detecção Hemorragia cerebral
Comunicação AVC anterior
Transporte – delivery Vasos sanguíneos anormais no cérebro
Porta – door, triagem eficaz Hemorragia recente em qualquer lugar
Dados – nos primeiros 20 min após a chegada no Histórico de problemas de coagulação
hospital. Cirurgia ou acidentes recentes
Decisão
Labetalol para baixar a pressão - Meta PAS 185 e PAD
Medicamento/dispositivo – drug/device
110, checar em 3 a 5 minutos, se ainda alta, pode
Disponibilização – internar em unidade de AVC ou
dobrar a dose ou considerar infusão IV.
cuidados intensivos.
Se o inicio do quadro do AVC for <3h, e se o quadro
Avaliação: descartar outras causas possíveis, como
atual puder ser controlado, é hora do tratamento com
hipoglicemia e convulsão. Uso de coagulantes?
medicamento/dispositivo.
Medicamento para romper o coágulo – informar
riscos: hemorragia cerebral.
Maior beneficio nas 3h do inicio dos sintomas. Até
4,5h em alguns casos. Verificar PA e neurológico a
cada 15 min.
Enquanto faz a alteplase é transferido para o centro
de possibilidade de tratamento endovascular, em até
24h do último quadro normal.
Se um ou mais presente, indica 72% de chance de • Controle de recuperação:
AVC. Glicemia
Triagem de gravidade para avaliar se é uma oclusão Temperatura
de grandes vasos e indicar o melhor hospital. PA

Sinais vitais: PA, SAT • Disponibilização – internar em unidade de AVC ou


cuidados intensivos.
Se SAT < 94 → fornecer O2 suplementar.
Melhor prognóstico.
Transporte rápido do serviço médico de emergência
para o hospital adequado a tratar o AVC agudo. BRADICARDIA

No transporte, comunicar o escore de gravidade do Algoritmo de bradicardia com pulso


AVC. FC <50
Na chegada ao hospital: avaliação inicial → ABC, via • Primeiras etapas: avaliação SBV e primária.
aérea, ventilação e circulação. Manter vias aéreas pérvias e auxiliar respiração, se
Ir direto para a sala de TC ou RM e avaliar em até 10 necessário.
minutos após a chegada à emergência. Oxigênio se hipoxêmico
Monitor cardíaco para identificar ritmo, monitorar PA
Checar acesso venoso e colher sangue: glicemia, e SAT
eletrólitos, hemograma e coagulograma. Acesso IV
Fazer ECG de 12 derivações – pode identificar IAM ECG de 12 derivações, se disponível
recente ou arritmia como possível causa do AVC. Considerar causas hipóxicas e toxicológicas.

• Diagnóstico rápido e tratamento em 45 min • Bradicardia persistente causando instabilidade:


Hipotensão
Fibrinolíticos IV e tratamento endovascular para Alteração aguda do estado mental
oclusão de grandes vasos. Sinais de choque
Desconforto torácico isquêmico
Insuficiência cardíaca aguda Sinais de choque
Desconforto torácico isquêmico
Perfusão adequada? → Observe e monitore
Insuficiência cardíaca aguda
Perfusão deficiente? → Atropina 1mg (bloqueia a
ação do nervo vago, aumentando a FC). Se houver tempo: pegar acesso IV e fazer sedação
antes da cardioversão, se paciente consciente.
• Se atropina ineficaz:
Estimulação transcutânea (marca-passo externo) Não retardar a cardioversão se paciente instável.
Infusão de dopamina (age no beta 1, aumenta a FC) • Se cardioversão ineficaz, considere:
Infusão de epinefrina Causa subjacente
Se não respondeu, chamar o especialista e preparar Necessidade de aumentar a o choque
estimulação transvenosa. Adição de medicamento antiarrítmico
Consultar especialista
Pesquisar e tratar causas: isquemia miocárdica,
toxinas, medicamentos, hipóxia ou desequilíbrio PACIENTE ESTÁVEL
eletrolíticos. QRS largo >0,12s ou estreito <0,12s ?
Bloqueio de segundo grau tipo 1 • Complexo QRS largo, monomórfico e paciente
estável
Adenosina
Infusão antiarrítmica
Consultar especialista
Intervalo P-R progressivamente longo até bloquear. • QRS estreito, ritmo regular:
Manobras vagais
Bloqueio de segundo grau tipo 2
Adenosina 6mg
Beta bloqueador ou bloqueador do canal de cálcio
Consultar especialista se a TV se repetir
- Se o ritmo converter com a adenosina, provável que
seja uma TSV de reentrada.
Complexo PR do mesmo tamanho, porém o QRS
desaparece subitamente. - Não fazer adenosina em TV INSTÁVEL ou
POLIMÓRFICA de QRS largo pois tem risco de
BAV terceiro grau degeneração para fibrilação ventricular
PCR – sem pulso
Algoritmo
• Paciente sem pulso
Onda P e complexo QRS dissociados Iniciar RCP de alta qualidade, com mínimo de
interrupções + feedback audiovisual.
TAQUICARDIA FC >150bpm
Fornecer O2
Com ou sem pulsos?
Colocar monitor/DEA
Se pulso → Instável ou estável?
• Ritmo chocável → FV e TVSP
TVSP → Algoritmo PCR. Choque
Reiniciar RCP imediatamente
• Se TV COM PULSO: Fazer acesso IV ou IO
Manter vias aéreas pérvias e auxiliar respiração, se Verificar ritmo após 2 minutos
necessário.
Oxigênio se hipoxêmico →Para FV persistente ou TV sem pulso:
Monitor cardíaco para identificar ritmo, monitorar PA Dar outro choque
e SAT Retomar RCP
Acesso IV Epinefrina 1 mg a cada 3 – 5 min
ECG de 12 derivações, se disponível Via aérea avançada + capnografia
Checar ritmo após 2 minutos
• Instável se:
- Ritmo chocável?
Hipotensão
Se sim: novo choque
Compressões por 2 minutos
Fazer amiodarona (1°300 mg, 2° 150 mg) ou lidocaína
(1 a 1,5mg/kg)
Checar se há ritmo chocável em 2 minutos.
Se sim: retorna para o choque e repete
Se RCE → Cuidados pós PCR
Se não RCE → ainda é adequado a RCP?
• Ritmo NÃO chocável → Assistolia e AESP
Iniciar RCP
Fornecer O2
Monitor – desfibrilador
• Ritmo chocável? → Não – AESP e Assistolia:
Fazer 1 mg de epinefrina sem parar a RCP
Acesso IV/IO
Epinefrina a cada 3-5 min (média 4 min, ou seja, a
cada 2 verificações de ritmo)
Via aérea avançada + capnografia
RCP por mais 2 minutos
CUIDADOS PÓS PCR

- Manejo da via aérea


Confirmar posição do tubo - capnografia
- Controle dos parâmetros respiratórios
10 ventilações por minuto (1 ventilação a cada 6seg)
Sat 92 a 98%
PaCO2 35-45
- Controle hemodinâmico
PAS >90
PAM >65
Se PAS <90 – acesso IV para fluidos e outros
medicamentos, bólus de SF ou RL, cristaloides,
vasopressor (epinefrina, norepinefrina)
- Tratar causas reversíveis
- Obter ECG de 12 derivações
- Intervenção cardíaca de urgência se:
IAMST – reperfusão coronária
Choque cardiogênico instável
Suporte circulatório mecânico necessário
- Atende a comandos?
Comatoso:
CTD
TC de cérebro
Monitorar EEG
Cuidados intensivos
Desperto:
Outros manejos para o atendimento crítico

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