Perguntas - Paula

1.
Quais mecanismos fisiopatológicos justificam a hipoplasia eritróide encontrada

no mielograma da paciente com LLA?
A infiltração de linfoblastos na medula óssea resulta em mieloftise, reduzindo o
espaço disponível para as linhagens normais. Isso compromete a eritropoiese, levando
à hipoplasia eritróide e anemia.
2. Como a análise de citometria de fluxo pode auxiliar no diagnóstico diferencial

entre LLA e linfoma em estágio V?
A citometria de fluxo identifica marcadores específicos das células, distinguindo
linfoblastos (LLA) de células linfomatosas em circulação (linfoma em estágio V),
através de imunofenotipagem detalhada.
3. Explique como a infecção por Ehrlichia canis poderia ter interferido no quadro
hematológico desta paciente.
A Ehrlichia canis pode causar trombocitopenia e anemia regenerativa, sobrepondo-se
aos achados hematológicos da LLA, dificultando o diagnóstico inicial.
4. Por que o hemograma inicial não conseguiu diferenciar linfócitos de monócitos e

quais implicações isso tem para o diagnóstico preciso?
A presença de linfoblastos dificulta a discriminação automática de linfócitos e
monócitos. Isso pode levar a subdiagnóstico ou atraso no tratamento até que um
mielograma ou outro exame confirmatório seja realizado.
5. Em casos de LLA, como você diferenciaria um desvio à esquerda regenerativo de

um não regenerativo?
No desvio regenerativo, observa-se predominância de formas jovens, como bastonetes.
Em LLA, o desvio reflete proliferação de blastos, indicativa de neoplasia, não de
resposta a estímulo inflamatório.
Terapias e protocolos:
6. Quais seriam as vantagens e limitações de incluir outros fármacos no protocolo
CHOP-19 para LLA em cães?
Fármacos adicionais podem aumentar a eficácia e prolongar a remissão, mas também
elevam os riscos de toxicidade e efeitos adversos, como mielossupressão e
cardiotoxicidade.
7. A doxorrubicina é reconhecida por sua cardiotoxicidade. Como você balancearia

seu uso com a necessidade de tratamento agressivo em LLA?
Utilizando doses ajustadas ao peso, monitoramento cardíaco regular (ECG e
ecocardiografia) e administrando o fármaco lentamente para reduzir o impacto no
miocárdio.
8. Por que o protocolo CHOP-19 foi escolhido em vez de protocolos quimioterápicos

alternativos, como o COP?
O CHOP-19 inclui doxorrubicina, que possui maior eficácia comprovada, aumentando
a taxa de remissão e tempo de sobrevida comparado ao COP.
9. Considerando a trombocitopenia da paciente, quais medidas adicionais poderiam

ter sido tomadas antes de iniciar o protocolo quimioterápico?
Transfusões de plaquetas ou plasma fresco congelado para estabilizar a paciente e
reduzir o risco de sangramentos graves durante o tratamento.
10. A administração intravenosa de doxorrubicina requer precauções específicas.

Quais são as complicações mais graves do extravasamento deste fármaco?
Necrose tecidual severa, potencial necessidade de desbridamento cirúrgico ou
amputação. O uso de cateteres bem posicionados e infusão lenta são fundamentais.
Prognóstico e evolução:
11. A literatura aponta para uma sobrevida limitada em casos de LLA tratados com
quimioterapia. Quais fatores mais contribuem para este prognóstico
desfavorável?
Alta agressividade da doença, resistência aos fármacos, mielossupressão grave e
infiltração neoplásica em órgãos vitais.
12. A idade da cadela (11 anos) influenciou o prognóstico e a escolha do tratamento?
Justifique.
Sim, a idade avançada compromete a capacidade de recuperação e tolerância à
quimioterapia, limitando opções terapêuticas mais agressivas.
13. Em que situações específicas seria mais apropriado optar por cuidados paliativos
em vez de quimioterapia em casos de LLA?
Quando a condição clínica do paciente é extremamente debilitada ou quando a taxa de
sobrevida esperada não justifica os efeitos colaterais do tratamento.
14. Estudos indicam que a remissão completa é rara em LLA. Quais ajustes no
protocolo poderiam aumentar a taxa de sucesso terapêutico?
Adicionar terapia de suporte intensiva, como transfusões frequentes, controle de
infecções oportunistas e suporte nutricional.
15. Como a presença de hepatoesplenomegalia impacta a evolução clínica e o manejo

da LLA?
Pode causar dor abdominal, alterações metabólicas e redução na função hepática,
exigindo ajustes nos fármacos quimioterápicos metabolizados pelo fígado.
Patogênese e etiologia:
16. Explique o papel de retrovírus na transformação neoplásica de linfócitos e
discuta por que esta relação não é comprovada em cães.
Retrovírus inserem material genético que ativa oncogenes, mas evidências concretas
em cães são limitadas devido à falta de estudos que confirmem esta associação.
17. As alterações cromossômicas são comuns em LLA. Como poderiam ser

identificadas e correlacionadas com a gravidade da doença?
Através de cariotipagem ou FISH, identificando translocações específicas associadas a
prognósticos mais desfavoráveis, como a presença do cromossomo Filadélfia.
18. Em animais diagnosticados com LLA, como você diferenciaria alterações
genéticas herdadas de mutações somáticas adquiridas?
Utilizando sequenciamento genético de células tumorais comparado a células
saudáveis do mesmo animal.
19. Quais evidências suportam a hipótese de que a mieloftise medular contribui para
a anemia e a trombocitopenia em LLA?
A invasão da medula por linfoblastos reduz o espaço funcional para hematopoiese
normal, comprometendo a produção de eritrócitos e plaquetas.
20. A LLA é menos frequente que os linfomas em cães. Quais hipóteses explicam esta
diferença na prevalência?
Linfomas têm origem nodal, sendo mais facilmente identificados e tratados, enquanto
a LLA pode passar despercebida devido à inespecificidade dos sintomas iniciais.
Casuística e manejo clínico:

21. No caso relatado, quais fatores clínicos e laboratoriais indicaram a necessidade
imediata de internação da paciente?
Anemia grave, leucocitose extrema, sinais clínicos como vômito e diarreia persistentes
e risco de desidratação severa.
22. Como o peso e a condição corporal da paciente influenciaram a dosagem dos

fármacos utilizados no protocolo quimioterápico?
A conversão do peso para superfície corporal (m²) garantiu doses precisas,
minimizando o risco de toxicidade.
23. Por que é importante realizar exames hematológicos semanais durante o
tratamento com CHOP-19?
Para monitorar mielossupressão, detectar infecções secundárias e ajustar doses de
quimioterapia conforme a resposta do paciente.
24. Quais parâmetros laboratoriais seriam mais críticos para monitorar a eficácia do
tratamento e identificar efeitos adversos?
Contagem de leucócitos, plaquetas, ALT, FA e presença de blastos no sangue
periférico.
25. Como o uso de corticosteroides como a prednisona contribui para o manejo da

LLA e quais são suas limitações?
Reduz a inflamação e linfócitos circulantes, mas seu uso prolongado pode suprimir o
sistema imunológico e mascarar infecções secundárias.
Diagnóstico diferencial e outras condições:

26. A LLA pode ser confundida com doenças infecciosas, como leishmaniose. Quais
exames específicos são necessários para evitar diagnósticos equivocados?
Testes sorológicos, PCR para leishmaniose e citometria de fluxo para confirmar a
origem neoplásica.
27. Considere a sobreposição de sintomas entre LLA e hemoparasitoses. Como

distinguir as duas condições em casos ambíguos?
A análise morfológica de células no esfregaço sanguíneo e mielograma é fundamental
para diferenciar linfoblastos de alterações causadas por hemoparasitas.
28. Diferencie as características hematológicas de LLA e leucemia mieloide aguda em

cães.
A LLA apresenta linfoblastos predominantes, enquanto a LMA é caracterizada por
mieloblastos e displasia mieloide.
29. Como o perfil bioquímico da paciente auxiliou na exclusão de outras causas

potenciais para os sinais clínicos observados?
A ausência de elevações severas de ureia e creatinina exclui doença renal significativa,
enquanto a FA elevada sugere infiltração hepática.
30. Discuta a relevância da imunofenotipagem no diagnóstico da LLA e como ela

poderia ter complementado os métodos utilizados neste caso.
Identifica subtipos específicos de LLA (células B ou T), orientando tratamentos mais
personalizados e indicando o prognóstico com maior precisão.
31. Dado o diagnóstico de LLA e a presença concomitante de Ehrlichia canis, como
você priorizaria o tratamento de cada condição, e quais seriam os riscos de tratar
uma sem considerar a outra?
O tratamento da Ehrlichia canis com doxiciclina deve ser priorizado inicialmente, pois
a hemoparasitose pode exacerbar anemia e trombocitopenia, comprometendo ainda
mais o quadro hematológico. Ignorar a Ehrlichia pode agravar o quadro clínico, mas
focar apenas nela pode atrasar o tratamento da LLA, que é rapidamente fatal.
32. Se durante a quimioterapia a paciente apresentasse neutropenia febril, quais

medidas imediatas seriam tomadas, e como isso impactaria o protocolo
CHOP-19?
Suspenderia temporariamente a quimioterapia, iniciaria antibióticos de amplo espectro
para tratar ou prevenir infecção secundária e suporte com fatores estimulantes de
colônias (ex.: filgrastim). Após estabilização, retomaria o protocolo com doses
ajustadas.
33. Se o segundo hemograma não tivesse confirmado a suspeita inicial de LLA, qual
seria seu próximo passo diagnóstico, e como você justificaria a escolha?
Solicitaria um mielograma para avaliar diretamente a medula óssea, pois é o
padrão-ouro para identificar blastos e alterações compatíveis com leucemia,
eliminando ambiguidades presentes no hemograma.
34. A cadela apresentou hipocromia e anisocitose. Qual seria sua estratégia para
confirmar se essas alterações são apenas secundárias à LLA ou refletem uma
condição independente?
Realizaria exames adicionais, como dosagem de ferro sérico e ferritina, para avaliar
anemia ferropriva, e repetiria o mielograma para descartar outra neoplasia primária ou
mielodisplasia coexistente.
35. Com base no protocolo CHOP-19, como você ajustaria as doses dos fármacos se a
paciente apresentasse toxicidade hepática moderada após a primeira sessão?
Reduziria as doses de ciclofosfamida e doxorrubicina, que são metabolizados pelo
fígado, e aumentaria o intervalo entre os ciclos. Também incluiria hepatoprotetores
como silimarina ou SAMe.
36. Quais parâmetros clínicos e laboratoriais você usaria para decidir se um
paciente com LLA está apto a receber a próxima sessão de quimioterapia?
Avaliaria hemograma (leucócitos, neutrófilos, plaquetas), função hepática e renal,
além de sinais clínicos (ex.: apetite, febre e hidratação). Leucopenia grave,
trombocitopenia severa ou sinais de infecção seriam contra-indicações temporárias.
6. Imagine que a paciente desenvolveu uma trombocitopenia grave durante o

tratamento. Qual seria sua abordagem para prevenir hemorragias enquanto
mantém o protocolo quimioterápico? Administraria plasma fresco congelado ou
concentrados plaquetários para estabilização. Ajustaria ou pausaria temporariamente a
quimioterapia até os níveis de plaquetas se recuperarem.
7. Dado que o mielograma mostrou grande quantidade de blastos, como você

diferenciaria se eles são resultado de LLA ou uma síndrome mielodisplásica
avançada?
A imunofenotipagem seria fundamental, pois permite identificar se as células são de
origem linfocítica (LLA) ou mielóide (síndrome mielodisplásica).
8. Se a paciente apresentasse insuficiência cardíaca aguda após a administração de

doxorrubicina, como você controlaria os sintomas enquanto avalia a
continuidade do protocolo?
Administraria diuréticos (ex.: furosemida) e inotrópicos (ex.: pimobendan), pausaria a
doxorrubicina e consideraria substituí-la por outro agente menos cardiotóxico, como
L-asparaginase.
9. A infiltração hepática por células neoplásicas elevou a fosfatase alcalina (FA).

Como você confirmaria que esta alteração é secundária à LLA e não a uma
colestase obstrutiva?
Realizaria ultrassonografia abdominal para avaliar o fígado e vias biliares. A ausência
de dilatação biliar ou cálculos favoreceria a hipótese de infiltração neoplásica.
11. Dado o prognóstico desfavorável da LLA, como você justificaria ao tutor a

continuidade de um tratamento quimioterápico sabendo que a sobrevida média é
de apenas alguns meses?
Explicaria que o objetivo é melhorar a qualidade de vida e oferecer tempo adicional
com conforto, deixando claro os riscos e o caráter paliativo do tratamento.
12. Se a paciente tivesse histórico de insuficiência renal prévia, quais ajustes você
faria no protocolo CHOP-19 para evitar toxicidade severa?
Reduziria a dose de ciclofosfamida, que é eliminada pelos rins, e monitoraria
creatinina e ureia antes e após cada sessão. Hidratação intravenosa seria fundamental
para proteger os rins.
13. O mielograma revelou hipoplasia megacariocítica discreta. Como você explicaria

essa alteração e quais são suas implicações clínicas para o manejo do caso?
A hipoplasia megacariocítica é causada pela infiltração medular por blastos,
comprometendo a produção de plaquetas. Clinicamente, isso aumenta o risco de
sangramentos, exigindo monitoramento frequente e possível reposição plaquetária.
14. Se a paciente desenvolvesse icterícia clínica, como você diferenciaria se a causa é

hemólise intravascular ou insuficiência hepática decorrente da infiltração
leucêmica?
Avaliaria bilirrubinas direta e indireta. Hemólise intravascular eleva principalmente
bilirrubina indireta, enquanto infiltração hepática eleva bilirrubina direta. Testes como
haptoglobina e esfregaço sanguíneo ajudariam a confirmar hemólise.
15. Se após a primeira quimioterapia os níveis de leucócitos caíssem drasticamente

abaixo do normal, como você interpretaria esse resultado e ajustaria o
tratamento subsequente?
Seria um sinal de mielossupressão. Suspenderia temporariamente o protocolo,
introduziria fatores estimulantes de colônias (ex.: G-CSF) e ajustaria as doses dos
agentes quimioterápicos para evitar recaídas graves.

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Quais mecanismos fisiopatológicos justificam a hipoplasia eritróide encontrada

2. Como a análise de citometria de fluxo pode auxiliar no diagnóstico diferencial

4. Por que o hemograma inicial não conseguiu diferenciar linfócitos de monócitos e

5. Em casos de LLA, como você diferenciaria um desvio à esquerda regenerativo de

7. A doxorrubicina é reconhecida por sua cardiotoxicidade. Como você balancearia

8. Por que o protocolo CHOP-19 foi escolhido em vez de protocolos quimioterápicos

9. Considerando a trombocitopenia da paciente, quais medidas adicionais poderiam

10. A administração intravenosa de doxorrubicina requer precauções específicas.

15. Como a presença de hepatoesplenomegalia impacta a evolução clínica e o manejo

17. As alterações cromossômicas são comuns em LLA. Como poderiam ser

Casuística e manejo clínico:

22. Como o peso e a condição corporal da paciente influenciaram a dosagem dos

25. Como o uso de corticosteroides como a prednisona contribui para o manejo da

Diagnóstico diferencial e outras condições:

27. Considere a sobreposição de sintomas entre LLA e hemoparasitoses. Como

28. Diferencie as características hematológicas de LLA e leucemia mieloide aguda em

29. Como o perfil bioquímico da paciente auxiliou na exclusão de outras causas

30. Discuta a relevância da imunofenotipagem no diagnóstico da LLA e como ela

32. Se durante a quimioterapia a paciente apresentasse neutropenia febril, quais

6. Imagine que a paciente desenvolveu uma trombocitopenia grave durante o

7. Dado que o mielograma mostrou grande quantidade de blastos, como você

8. Se a paciente apresentasse insuficiência cardíaca aguda após a administração de

9. A infiltração hepática por células neoplásicas elevou a fosfatase alcalina (FA).

11. Dado o prognóstico desfavorável da LLA, como você justificaria ao tutor a

13. O mielograma revelou hipoplasia megacariocítica discreta. Como você explicaria

14. Se a paciente desenvolvesse icterícia clínica, como você diferenciaria se a causa é

15. Se após a primeira quimioterapia os níveis de leucócitos caíssem drasticamente

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