Tipo Inscrição CNPJ Ou CEI Da Empresa Data Admissão Data Suspensão/Demissão Contado

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MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7783186240
NOME
2 LEONOR APARECIDA ORQUIZA
NOME DA MÃE
3 MARIA DAVID ORQUIZA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 RUA TILLY 47 SAO MIGUEL PAULISTA
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

PAULO 80601-70 SP 11 22977883


PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 104.20773.38-7 6 73126 385 SP 7 954.042.288-49

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 02.879.250/0032-75


8 9 10 11 ATENTO BRASIL SA

1ª via: Posto Atendimento MTE


20/04/1956 F 7 - ENS. MEDIO COMPLETO
R BARAO DE IGUAPE - DE 1 A 430

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) LIBERDADE - SP

12 CNPJ 13 02.879.250/0032-75 15070-00

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA


AVISO PRÉVIO
14 15/05/2014 15 08/05/2021 16 INDENIZADO Não 17 84
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.378,32 R$ 1.378,32 R$ 1.378,32
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 4223-10 Operador de telemarketing ativo e receptivo

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO


DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
18/05/2021 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do


TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 02.879.250/0032-75 15/05/2014 08/05/2021 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
84

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR


MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD
7783186240
NOME
2 LEONOR APARECIDA ORQUIZA
NOME DA MÃE
3 MARIA DAVID ORQUIZA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 RUA TILLY 47 SAO MIGUEL PAULISTA
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

PAULO 80601-70 SP 11 22977883


PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 104.20773.38-7 6 73126 385 SP 7 954.042.288-49

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 02.879.250/0032-75
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 20/04/1956 9 F 10 7 - ENS. MEDIO COMPLETO 11 ATENTO BRASIL SA

R BARAO DE IGUAPE - DE 1 A 430

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) LIBERDADE - SP

12 CNPJ 13 02.879.250/0032-75 15070-00

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 15/05/2014 15 08/05/2021 16 Não 17 84
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.378,32 R$ 1.378,32 R$ 1.378,32
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 4223-10 Operador de telemarketing ativo e receptivo

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

18/05/2021
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO


Comunicação de Dispensa - 7783186240
PIS/PASEP

104.20773.38-7
NOME

LEONOR APARECIDA ORQUIZA

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

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