Requerimento de Seguro Desemprego

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7798801054
NOME
2 SILAS RICARDO GALEANO BURGOS
NOME DA MÃE
3 ELVIRA TEODORO DE OLIVEIRA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 ANICETO ANTÔNIO ARÃO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE
79645-230 MS
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 123.56076.26-5 6 1235607 0030 SP 7 701.495.001-06
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 23.823.641/0001-41

8 9 10 11 SIEG SERVICOS GERAIS EIRELI EPP
1ª via: Posto Atendimento MTE

25/07/1973 M 7 - ENS. MEDIO COMPLETO
R AUGUSTA REIMBERG
TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) TERCEIRA DIVISAO DE INTERLAGOS - SP
12 CNPJ 13 23.823.641/0001-41 48091-40
DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 13/07/2022 15 09/01/2023 16 INDENIZADO Sim 17 6
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 10 R$ 1.676,40 11 R$ 1.676,40 12 R$ 1.676,40
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 5.029,20 20 7823-05 Motorista de carro de passeio
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR
RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
11/01/2023 ÚLTIMOS SEIS MESES
MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA
Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 23.823.641/0001-41 13/07/2022 09/01/2023 Sim
SOMA TOTAL
DE MESES
6
ASSINATURA DO AGENTE
DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.
LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

Comunicação de Dispensa - CD
7798801054
NOME
2 SILAS RICARDO GALEANO BURGOS
NOME DA MÃE
3 ELVIRA TEODORO DE OLIVEIRA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 ANICETO ANTÔNIO ARÃO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE
79645-230 MS
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 123.56076.26-5 6 1235607 0030 SP 7 701.495.001-06
2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 23.823.641/0001-41
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 25/07/1973 9 M 10 7 - ENS. MEDIO COMPLETO 11 SIEG SERVICOS GERAIS EIRELI EPP
R AUGUSTA REIMBERG
TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) TERCEIRA DIVISAO DE INTERLAGOS - SP
12 CNPJ 13 23.823.641/0001-41 48091-40
DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 13/07/2022 15 09/01/2023 16 Sim 17 6
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.676,40 R$ 1.676,40 R$ 1.676,40
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 5.029,20 20 7823-05 Motorista de carro de passeio
RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO
DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA
11/01/2023
MOTIVO DO CANCELAMENTO
NÚMERO DO POSTO
ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR
DESTACAR (Protocolo do Empregador)

Comunicação de Dispensa - 7798801054
PIS/PASEP
123.56076.26-5
NOME
SILAS RICARDO GALEANO BURGOS
RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO
LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

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DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 23.823.641/0001-41

1ª via: Posto Atendimento MTE

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) TERCEIRA DIVISAO DE INTERLAGOS - SP

12 CNPJ 13 23.823.641/0001-41 48091-40

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) TERCEIRA DIVISAO DE INTERLAGOS - SP

12 CNPJ 13 23.823.641/0001-41 48091-40

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

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SILAS RICARDO GALEANO BURGOS

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

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