9 - Obstrução Intestinal

Obstrução intestinal é definida pelo bloquei mecânico ou funcional do intestino,
resultando em obstrução da passagem de conteúdo pelo intestino.

As causas de obstrução intestinal são múltiplas:
Causa extrínseca: aderência de alças e bridas pós cirúrgicas, hérnias,
neoplasias extraintestinais, endometriose, abcesso intraperitoneal;
Causa intrínseca: congênita (má rotação, atresia, estenose, duplicação
intestinal), inflamação (DII – tuberculose e Doença de Crohn), Neoplasia
primária de intestino (câncer de cólon), obstrução pilórica, volvo,
intussuscepção;
Causa intraluminal: corpos estranhos, fecaloma, cálculos biliares,
bezoares, bolo de áscaris;
A obstrução intestinal é mais comum de ocorrer no intestino delgado, devido ao
lúmen do tubo em relação ao intestino grosso. O intestino grosso é mais
acometido no lado esquerdo, sendo o cólon transverso, descendente, sigmoide
e reto os mais afetados.
A etiologia da obstrução também difere de um intestino para o outro: no intestino
delgado, o mais comum são as bridas e aderências pós-cirúrgicas, sendo casos
que se necessitam cirurgias recorrentes. Já no intestino grosso, os cânceres
colorretais representam as principais causas de obstrução: o crescimento de
tumores intraluminais pode resultar o quadro.
A fisiopatologia da obstrução intestinal depende de sua etiologia. Mas, alguns

casos conseguem ser divididos, devido a evolução:
Progressão da doença: alça aberta (geralmente ocorre em obstruções de
TGI alto, pois a obstrução é observada somente em ponto distal, o ponto
proximal consegue ser descomprimido por vômitos ou sondas) x alça
fechada (ocorre em obstrução de TGI baixo, onde a obstrução é
observada em ponto proximal, onde material líquido e gasoso se acumula
e observa-se obstrução/prolapso distal).
Fluxo sanguíneo: casos de bridas, volvos, intussuscepção e hérnias
podem evoluir com comprometimento do fluxo sanguíneo: pode levar à
edema de mucosa, isquemia tecidual, necrose e perfuração de alça.
Casos que se iniciam apenas com a obstrução mecânica podem evoluir
com comprometimento vascular, principalmente nos casos de alça
fechada: A dilatação do lúmen intestinal também aumenta a pressão
intraluminal. Quando a pressão intraluminal excede a pressão venosa, há
impedimento da drenagem venosa e linfática. Surge edema e a parede
intestinal proximal ao local do bloqueio pode sofrer hipoxemia. A necrose
epitelial pode ser identificada dentro de 12 horas da obstrução. Por fim, o
suprimento sanguíneo arterial pode ficar tão comprometido que há
isquemia de toda a espessura da parede intestinal, necrose e perfuração
resultante. A estase aumenta o conteúdo de bactérias dentro do jejuno e
do íleo.
As manifestações clínicas da obstrução intestinal incluem dor em cólica

progressiva e intensa (casos de alça fechada, onde ocorre perfuração intestinal,
ocorre alívio momentâneo da dor até iniciar os sintomas de peritonite). Náuseas
e vômitos são sinais presentes na obstrução alta principalmente. A distensão
abdominal é mais pronunciada na obstrução baixa, devido ao acúmulo de gás
na porção anterior à obstrução, seja gás ingerido ou produzido por fermentação
bacteriana. A ausência de evacuações e flatulências é um marco da obstrução
intestinal.
Ao exame físico é comum de se observar à distensão abdominal, paciente
apresentará reflexo de defesa à palpação abdominal devido à dor. A ausculta
abdominal revela um abdome silencioso (ausência de ruídos hidroaéreos), mas
na durante a manifestação da cólica o som pode apresentar-se alto, agudo e de
aspecto metálico.
Muitos podem ter oligúria, hipotensão e taquicardia devidas à depleção grave do
volume intravascular. A presença de dor deve aumentar a suspeita da existência
de complicações, como isquemia, necrose ou peritonite. Dor intensa com
localização ou sinais de irritação peritoneal aumenta a suspeita de obstrução
estrangulada ou em alça fechada
O edema inflamatório termina aumentando a produção de espécies
reativas do oxigênio e ativando neutrófilos e macrófagos, que se
acumulam dentro da parede intestinal. Seu acúmulo, junto com alterações
na imunidade inata, alteram os processos secretórios e neuromotores. A
desidratação é causada por perda da capacidade absortiva intestinal
normal, bem como acúmulo de líquidos na parede gástrica ou intestinal e
no espaço intraperitoneal.
Exames laboratoriais devem incluir hemograma completo e níveis séricos de

eletrólitos e creatinina – pode-se observar hemoconcentração, devido à perda
de líquido, aumento da contagem de leucócitos. Vômitos podem gerar
hipopotassemia, hipocloromia, elevação da razão entre ureia e creatinina e
alcalose metabólica.
Os exames de imagem são recomendados para investigação diagnóstica:
Radiografia de abdome com paciente em pé e em decúbito lateral: sinal
de escadaria com alças dilatadas de intestino delgado com ar e líquido >
2,5cm de diâmetro, com pouco ou nenhum ar detectado no cólon
(obstrução de intestino delgado). Sinal do grão de café, formando uma
sombra dilatada com gás é um sinal de vólvulo, marcando a obstrução de
intestino delgado. A presença de ar livre no peritônio, marcado pelo
deslocamento do diafragma, indica a perfuração de alça intestinal.
A TC pode ser utilizada por ter grau de sensibilidade e especificidade
maior, mas é mais caro e mais demorado. A TC oferece informações
quanto a localização exata da obstrução, causa e identificar
circunstâncias particulares de urgência cirúrgica → Não se necessita
contraste, o líquido e ar intestinal já atua na diferença de densidade.
Identifica: presença de ar livre, pneumatose, espessamento mucoso,
sinais de necrose e isquemia, presença de massas e estreitamentos.
Ultrassonografia: opção em casos de instabilidade hemodinâmica.
Pacientes clinicamente estáveis recebem monitoramento periódico e um manejo

conservador: descompressão por sonda nasogástrica, intestinal ou retal,
analgesia, terapia de hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e
controle da diurese. O uso de antibióticos deve ser avaliado (antibióticos para
bactérias gram negativas e anaeróbias para caso de suspeita de isquemia –
propicia proliferação bacteriana).
O tratamento cirúrgico na maioria dos casos é curativo. A cirurgia é indicada para
pacientes com complicações: isquemia, necrose, perfuração ou peritonite, ou
quando o tratamento conservador não foi efetivo em 48h. O procedimento
depende do local da obstrução. Deve-se atentar para a viabilidade das alças
intestinais: cor, peristalse e pulsação.
Manejo endoscópico vem ganhando espaço por ser menos invasivo que a
cirurgia e conseguir diagnosticar e tratar com descompressão ou dilatação do
fator obstrutivo a partir do posicionamento de stents.
Casos de impactação fecal, pode-se realizar a remoção digital das fezes ou por
enemas.

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A fisiopatologia da obstrução intestinal depende de sua etiologia. Mas, alguns

As manifestações clínicas da obstrução intestinal incluem dor em cólica

Exames laboratoriais devem incluir hemograma completo e níveis séricos de

Pacientes clinicamente estáveis recebem monitoramento periódico e um manejo

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