Saúde da Criança I Prof. Dr.

Paulo Wagner Ana Beatriz Araujo

Medicina UNL – 6º período
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto

Introdução

▪ Apesar de todos os cuidados dos RN, a mortalidade neonatal ainda é um desafio;

▪ A maior parte das mortes infantis (até os 5 anos de idade) ocorre nos primeiros dias de vida da criança,
e por causas consideradas evitáveis, como complicações da prematuridade, asfixia ao nascer, infecção;

▪ A principal causa de prematuridade é infecção urinária mal tratada no pré-natal, rompendo a bolsa
antes do tempo ideal;
▪ É lei que na maternidade tenha um espaço pra mãe ficar acompanhando o filho na UTI;
▪ A prematuridade é um gasto exagerado de recursos;
▪ Um neném prematuro faz o trajeto UTI -> UCI -> ALCON em 11 semanas (77 dias). Melhor seria investir
em um bom pré-natal, do que ter altos gastos por falha desse;
▪ A asfixia ao nascer (intrauterina ou no canal vaginal) e a infecção neonatal (pelo canal vaginal ou
placenta) podem levar à mortalidade nos primeiros dias de vida;
▪ Em 2016, em todo o mundo morreram 2,6 milhões de RN, sendo 2 milhões antes do 7º dia de vida (até o
7º dia é precoce);
▪ Mortalidade neonatal é até 27 dias de vida;
▪ O ideal é que a primeira consulta do RN ocorra com 7 dias de nascido;
▪ Os RN prematuros e com desvios do crescimento fetal estão especialmente em risco (ex.: bebês de mães
usuárias de drogas podem fazer retardo de crescimento);
▪ Divide-se a gestação em 3 trimestres, ocorrendo em cada um deles:
o No primeiro: formação do bebê – placenta mal vascularizada, o que evita a chegada de doenças ao
feto enquanto está sendo formado (se chegar algo que não deveria, ele nascerá malformado);

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o No segundo: o bebê cresce e a placenta aumenta a vascularização;
o No terceiro: o bebê ganha peso (todo o peso que ele ganha é nesse estágio). Se a mãe pegar alguma
infecção, passará pro bebê, mas não causará malformação.
▪ Quando o bebê nasce prematuro, com 26 semanas, ele estará em média no segundo trimestre. Então,
nascerá pequeno e com baixo peso;
▪ Uma gravidez completa tem 40s, por isso, todo prematuro tem idade corrigida;
▪ A qualidade do cuidado nos primeiros dias de vida e o tratamento de afecções comuns no período neonatal
são de suma importância para a mudança desse cenário;
▪ Taxa de mortalidade neonatal mundial = 10/1000 nascidos vivos.

Objetivos

▪ Proporcionar atendimento adequado e humanizado aos RN com boa vitalidade (> ou = a 34s – menor
que isso não desce pro ALCON), logo após o nascimento, mantendo-os junto à mãe, postergando os
cuidados de rotina;
o O contato pele a pele visa estimular o vínculo mãe-bebê (na prática, ele não mama o suficiente pra ter
resíduo gástrico);
o O bebê nasce -> contato pele a pele (1h) -> cuidados de rotina (peso, altura, vitamina K...);
▪ Revisar e atualizar os conhecimentos sobre as manobras de estabilização e reanimação nos RN e
prematuros com base nas novas diretrizes da:
o AHA – American Heart Association
o PRN – Programa de Reanimação neonatal da SBP;

Todo médico que vai receber o RN precisa saber reanima-lo!!!

Pré-natal

▪ A assistência é dada desde o momento em que a mulher realiza o exame de detecção da gravidez utilizando
testes rápidos ou exames de sangue;
▪ A partir do diagnóstico de gravidez a gestante já passa a ser assistida por uma equipe multiprofissional
para realizar seu pré-natal (obstetra, enfermeira, nutricionista, serviço social);
▪ Caderneta da gestante: consultas, exames, vacinas, intercorrências, quantidade de consultas...
▪ O PN precisa ter, no mínimo, 6 consultas;
▪ Na primeira consulta: mapeamento do corpo da gestante;
▪ Esclarecer todas as dúvidas da gestante quanto á gravidez e ao parto, pedir exames...

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▪ Ultrassom: o US de primeiro trimestre é o mais assertivo para fazer a IG. Se não tiver ele, fazer Capurro,
Ball;
▪ Exames de sangue: fator Rh (se a mãe for Rh negativo e o bebê positivo, pode fazer eritroblastose fetal),
hemograma (anemias?), glicemia (avaliar diabetes, pois, mães com DG terão bebês macrossomômicos,
que poderão precisar de UTI, devido hipoglicemia);
▪ Detecção e prevenção (tem que fazer) – agravos de pré-natal: HIV, sífilis (VDRL), hepatite B,
toxoplasmose. Se a mãe tiver, tem que tratar, pois, podem causar macrocefalia, hidrocefalia;
▪ Transluscência nucal: importante fazer com 12 semanas (só tem no particular), para avaliar o canal neural
e ver se tem mielomeningocele, microcefalia, hidrocefalia, malformações cerebrais.

Quando fazer a consulta de pré-natal com o pediatra?

▪ A partir da 28ª semana;

▪ É importante para a diminuição da ocorrência de doenças e da mortalidade dos RN.

O que o pediatra pode oferecer nesta consulta?

▪ Vínculo antecipado do pediatra com a família, gerando confiança;

▪ Preparar a gestante para a amamentação;
▪ Orientação sobre testes de triagem neonatal + vacinação;
▪ Transformação dos pais em eficientes cuidadores dos seus filhos, para promover a saúde da criança;
▪ Possibilidade de intervenção nos primeiros 1000 dias de vida, com impacto na história da criança e do
adulto no futuro;
▪ Respostas a outras dúvidas e questionamentos da família.

Trabalho de parto, destino: maternidade mais próxima

▪ A mãe é acolhida pela enfermagem -> classificação de risco ACCR -> passa com o obstetra, que a
admite em trabalho de parto (verificado pela dilatação do colo) -> sorologias e tipagem sanguínea ->
USG de porta (para ver a bolsa amniótica, se há malformações que passaram despercebidas, saber se está
tudo normal e a posição fetal) -> se estiver tudo normal, vai para um local reservado, até que entre em
trabalho de parto normal ou cesárea, indicado pelo obstetra;

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▪ Se a tipagem da mãe for negativa, pedir coombs indireto, para saber se ela está imunizada ou não. Se
vier positivo, o bebê pode nascer, mas evoluir com icterícia (em duas horas ele estará com bilirrubina de
30, todo amarelo). Diante disso, o pediatra coletará bilirrubina do cordão -> se maior que 3, indicação de
exsanguíneo para o bebê, transfusão imediata, ganhando tempo, tirando o risco de o bebê fazer
impregnação cerebral (bilirrubina elevada passa pela barreira hematoencefálica e faz kernicterus,
lesando-o pro resto da vida);
▪ O exsanguíneo de urgência evita que o bebê morra, mas fica lesado e só se saberá com o tempo, como ele
vai evoluir, se vai andar, falar...
▪ Quando o bebê nasce, faz-se a tipagem sanguínea dele colhendo sangue do cordão umbilical, para saber
se tem incompatibilidade RH ou ABO clássica;
▪ Se pai e mãe O, com bebê diferente -> informar a mãe sobre a paternidade.
▪ A humanização do trabalho de parto tem a finalidade de tornar o nascimento uma experiência
positiva e satisfatória para a mulher e sua família;
o Consiste em empoderar a mãe, explicando o que está ocorrendo e porquê está ocorrendo, no intervalo
entre a internação e o nascimento do bebê;
▪ Implica na redução do excesso de intervenção e medicamentos no parto, no empoderamento da mulher
e em prática obstétrica baseada em evidência.

Critérios globais – CAM/IHAC

▪ Incentivar que as mulheres tenham acompanhantes de sua escolha para oferecer apoio físico e/ou
emocional durante o trabalho de parto e o parto, se desejarem (é lei);
▪ Permitir que as mulheres bebam e comam durante o trabalho de parto;
▪ Incentivar as mulheres a andarem e se movimentarem durante o trabalho de parto, se desejarem e adotar
posições de escolha durante o parto, a menos que haja restrição em virtude de complicações e que isso
seja explicado à mulher;
▪ Incentivar as mulheres a levarem em consideração o uso de métodos não medicamentosos de alívio de
dor, exceto que sejam necessários devido complicações, respeitando as preferências pessoais das
mulheres;
▪ Assegurar cuidados que não envolvam procedimentos invasivos, tais como rupturas de membranas,
episiotomias, aceleração ou indução do parto, partos instrumentais ou cesarianas, a menos que necessárias
em virtude de complicações e que isso seja explicado à mãe;
o A episiotomia é um ato médico!

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o O uso de ocitocina para induzir o parto aumenta a chance de o bebê fazer hemorragia intracraniana e
convulsionar;
o O uso do fórceps não faz parte do parto humanizado, porém, alguns médicos têm habilidade para
utilizá-lo e tirar o bebê do sofrimento imediato.

Preparando-se para assistência ao RN, na sala de parto

▪ Realização de anamnese materna

o Antes do trabalho de parto, o pediatra deve conversar com a mãe (às vezes, só é possível no ALCON)
ou ter acesso a sua caderneta da gestante (avaliar o grau de preenchimento de informações);
o Saber quantas consultas de pré-natal foram realizadas (o correto é no mínimo 6 consultas);
→ Agravos de pré-natal: HIV, sífilis, toxoplasmose e hepatite B;
o Na maternidade:
→ HIV (Se der positivo, repete. Se continuar positivo, pede o ELISA para fechar o diagnóstico) e
sífilis;
→ Pedir a glicose da mãe, para avaliar presença de diabetes gestacional (bebês macrossômicos
fazem hipoglicemia, e por isso deve-se fazer cateter, ministrar glicose e mandar pra UTI);
→ Verificar se há hipertensão (podem desenvolver pré-eclâmpsia e evoluir com eclampsia);
 Pré-eclâmpsia: hipertensão e muito edema;
 Eclampsia: convulsão -> tto. sulfato de magnésio e Diazepam, intubação e cesárea;
→ Tipagem sanguínea;
o Antecedente maternos (infecção, tempo de bolsa rota, IG, sofrimento fetal);
→ Saber se a mãe teve ITU e em qual período;
→ Sinais de sofrimento fetal: oligodramnia, adramnia, diminuição de BCF, mecônio no toque
vaginal;
→ Mecônio espesso: anóxia;
→ Mecônio fluido: hipóxia.

Mecônio não é fezes!! É composto de água, bile, resto de pele e cabelo.

o Checar o prontuário materno caso a gestante esteja internada há alguns dias na maternidade (ver
exames de urina, USG, realização de corticoides, PA...);
→ Corticoide (betametasona) amadurece os pulmões.
o Verificar se a mãe usuária de drogas ou usou alguma medicação durante o pré-natal;

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o O aleitamento materno é incompatível com medicações para TB, oncológicas, metronidazol (pode
incomodar) e tarjas pretas (pode até usar, mas deve-se ficar de olho no bebê).

Disponibilidade de material para o atendimento

▪ Todo o material para o atendimento e/ou reanimação do RN deve estar preparado, testado e disponível
em local de fácil acesso, de preferência, próximo à unidade de reanimação;
▪ É destinando à avaliação do paciente, manutenção da temperatura, aspiriação de vias aéreas, ventilação, e
administração de medicamentos;
▪ É indispensável a presença de berço aquecido;
▪ Todo material abaixo precisa ser checado:
1. Sala de parto e/ou reanimação com temperatura ambiente
→ 23 a 26ºC
→ Mesa de reanimação com acesso por 3 lados;
→ Fontes de oxigênio e ar comprimido com fluxômetro (nunca ofertar só O2, pois, é um gás tóxico)
 RNPT intubados por muito tempo podem fazer retinopatia do prematuro, porque o O2 fica
sobrando na corrente sanguínea, causando neovascularização da retina, cegando o bebê.
 A fração de O2 utilizada depende da saturação do bebê.
 Baby puff: equipamento que mistura O2 com ar comprimido para reanimar o bebê.
→ Aspirador à vácuo (com a humanização, a tendência é só aspirar o bebê se tiver necessidade);
→ Relógio de parede com ponteiros de segundos (avaliação do APGAR, tempo reanimação...).
2. Material para manutenção de temperatura
→ Fonte de calor radiante (berço);
→ Termômetro ambiente digital;
→ Compressas estéreis (caso seja necessário intubar);
→ Saco de polietileno para prematuros (aquecer).
3. Material para avaliação
→ Estetoscópio neonatal (sopro, intubação);
→ Oxímetro neonatal com sensor neonatal (se necessário reanimar).
4. Material para aspiração
→ Sondas traqueais – 6, 8 e 10;
→ Sondas gástricas – 6 e 8;
→ Seringas de 10ml.
5. Material para ventilação

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→ Reanimador manual neonatal
 Ambu – balão auto inflável com volume máximo de 750ml, reservatório de O2 e válvula de
escape com limite de 30 a 40 cm H2O e/ou manômetro;
 Baby puff – mais utilizado que o ambu, pois, já mistura o O2 com ar comprimido;
 Máscaras redondas com coxim Nº 00, 0 e 1.
6. Material para intubação traqueal
→ Laringoscópio infantil com lâmina reta Nº 00, 0 e 1;
→ Cânulas traqueais sem balonete Nº 1.5, 3.0, 3.5 e 4.0
→ Material para fixação da cânula (esparadrapo)
7. Material para cateterismo umbilical
→ Caixa com material cirúrgico (pinças, bisturi, fio etc.);
→ Cateter umbilical 3,5F, 5F, e 8F de PVC ou poliuretano;
→ Pode ser cateter umbilical ou sonda 4

O cordão umbilical tem 2 veias e uma artéria, logo, tem muito sangue. Se não o limpar, pode fazer
onfalite e até morrer por sepse.

O cateterismo é feito pela veia.

O umbigo tem muito sangue, mas não tem inervação. Então, não é um local com dor (usado pra passar
medicações.

Ambu Máscara Laringoscópio Cânula

Bebê intuba corretamente não chora!

Peso (kg) + 6 = onde fixar a cânula.

8. Medicações
→ Adrenalina (reanimação – aumenta os batimentos);

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 Adrenalina 1/10.000 em seringa de 5.0ml para uso endotraqueal
 Adrenalina 1/10.000 em seringa de 1.0ml para uso EV
→ Expansor de volume (SF 0,9% ou ringer) em duas seringas de 20ml (caso precise)
9. Outros
→ Clamp umbilical;
→ Vitamina K (evita que o bebê sangre – abre a cascata de coagulação);
→ Balança digital;
→ Régua antropométrica;
→ Fita métrica (PC);
→ Pulseira de identificação para mãe e bebê;
→ Óculos de proteção e luvas para os profissionais, em caso de HIV e algumas outras patologias.

Equipe responsável pelo atendimento do recém-nascido

▪ Médico: 1 (obstetra e pediatra) para cada 20 binômios mãe-filho. Em caso de prematuros ou outras
patologias que levam risco à vida do RN, 2 ou 3 pediatras deverão estar prontos para receber o bebê.
▪ Enfermeiro obstétrico com especialidade em neonatologia e com experiência em reanimação neonatal (1
pra cada 20).
▪ Técnico de enfermagem com experiência em reanimação neonatal: 1 pra cada 8 binômios.

O atendimento ao RN na sala de parto

▪ No centro cirúrgico deve ter: 1 pediatra (se for só 1 bebê), 2 obstetras, 1 técnico de enfermagem, 1
anestesista, 1 enfermeiro obstétrico;
▪ O pediatra anota todas as informações do parto (se nasceu bem, apresentação, líquido amniótico...);
▪ No atendimento humanizado, o bebê permanece ligado ao cordão por 3 minutos, em uma posição um
pouco abaixo da mãe (clampeamento tardio). Isso serve para prevenir anemia nos próximos 6 meses de
aleitamento materno exclusivo (leite materno é pobre em ferro)
o Outros benefícios: menor incidência de hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante,
diminui a necessidade de transfusões;
o Indicação: RN com boa vitalidade;
o Pelo menos 3 minutos (tempo em que o fluxo sanguíneo da placenta pela veia umbilical continua após
o nascimento) nos RNT e 30 a 60 segundos nos < 35 semanas;

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o Controvérsia: bebê ficar hemoconcentrado (Htt normal é até 65, Htt de 68/69 é policitemia) -> tto.:
tirar sangue e injetar soro -> pode fazer icterícia e ir pra fototerapia.
▪ Em partos gemelares, será 1 pediatra para cada bebê e cada um terá uma equipe e materiais;
▪ A necessidade de reanimação imediatamente após o parto dependerá de:
1) Gestação a termo 37 a 41 semanas?
2) RN respirando e chorando?
3) Tônus muscular observado com flexão dos 4 membros?

Se todas as respostas forem “sim” = RN com boa vitalidade -> pele a pele por 1h;

Se alguma das respostas for “não” -> não pode ficar no pele a pele.

▪ Finalidades do pele a pele:

o Estimular o vínculo da mãe com o bebê (o mais importante);
o Manutenção da temperatura e dos sinais vitais;
o Possível amamentação na primeira hora de vida.

Nesse momento, se observado algum sinal de obstrução de via aérea superior, o pediatra poderá realizar a
aspiração gentil no colo da mãe.

Novas recomendações para atendimento do neonato de baixo risco de acordo com o manual do
AHA de 2020

▪ Importância do atendimento do neonato de baixo risco no colo materno (maior troca de calor, vínculo
afetivo e estímulo à amamentação precoce nas primeiras horas de vida);
▪ Não é mais necessária a aspiração da orofaringe e narinas para todos os bebês, somente se houver presença
de grande quantidade de secreção em VAS. Assim, evita-se um estímulo vagal doloroso desnecessário e
possíveis efeitos deletérios desse.

Escala de Apgar

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▪ Avalia a vitalidade no primeiro, quinto e décimo minuto de vida;
▪ Não serve para determinar o início da reanimação, nem as manobras a serem instituídas;
▪ Sua aferição longitudinal permite avaliar a resposta às manobras realizadas e a eficácia dessas;
▪ Se for inferior a 7 no 5º minuto, deve ser reaplicado a cada 5 minutos, até 20 minutos de vida;
▪ Se o bebê nascer parado, reanima (Golden minute) e depois faz o APGAR.

Após 1 hora iniciamos exames sumário e antropometria do RN

▪ Após 1h do pele a pele, o RN é levado pelo pediatra para um espaço intermediário entre a sala de parto e
o alojamento conjunto
▪ Clampear o cordão umbilical – mais ou menos 3 cm do anel umbilical (pra conseguir cateterizar, se
necessário);
o Patologia encontrada quando se examina o cordão: artéria única (se tiver só a artéria, vai perder o
bebê).
▪ Inicia o exame sumário do RN em UCR e deve-se anotar alterações observadas (malformações
congênitas?);
o Avaliar a cabeça em busca de tumorações (bossa ou céfalo hematoma);
o Avaliar se o pavilhão auditivo está bem implantado (baixo = bebê sindrômico)
o Avaliar se as clavículas estão íntegras ou quebradas;
o Avaliar se tem lábio e colocar o dedo para ver se tem fenda;
o Passar SNG – atresia de coanas, atresia de esôfago e conteúdo gástrico (não aspira, apenas passa pra
verificar se tá tudo certo);
o Avaliar se o abdome está adequado, fechado;
o Avaliar o cordão;
o Explorar bolsa escrotal – presença de hérnias, hidrocele...
o Em meninas, avaliar se tem sinéquia de grandes lábios (fechamento);
o Passar sonda ânusretal – verificar se está permeável (se vier mecônio, está);
o Prescrever crede ocular (nitrato de prata pra prevenir conjuntivite gonocócica) e vitamina K (abre a
cascata de coagulação)
→ Bebê com olho supurando, cheio de secreção, pra saber se é gonocócica ou não, fazer teste de
gram (diplococos gram negativos);
→ Gonorreia só fecha diagnóstico pelo gram;
→ Crede só cobre gonocócica.
o Avaliar e anotar.

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▪ Avalia-se o Capurro (>30 semanas) e/ou Ballard (< 30 semanas) para calcular IG (o mais fidedigno é a
USG de 1º trimestre), para classificar se é pré-termo, a termo ou pós termo;

Capurro só é utilizado se não tiver USG do primeiro trimestre;

Gestação é até 40s, após isso é pós-datismo;

A IG é um dos principais indicadores de risco em neonatologia (pode ser calculada pela DUM, USG de 1º
trimestre ou avaliação clínica do RN).

Antropometria

▪ Feita após o exame sumário;

▪ Peso
o Peso esperado: meninos - 3.200g; meninas – 3.000g

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o Ocorre perda ponderal fisiológica de até 10% do peso do nascimento até o 5º dia de vida e recupera
em torno do 10º dia.
▪ Perímetro cefálico
o Microcefalia, macrocefalia?
o Se macro, verificar pela RNM se há água (hidrocefalia – TC fecha p diagnóstico);
o A fita métrica deve passar pelo occipto e acima das linhas da sobrancelha;
o Varia de 34 a 35 cm;
o Aferir até os 2 anos de idade;
o Meninas: PC adequado para a idade – 31,5 a 36cm;
o Meninos: PC adequado pra idade – 32 a 37cm.
▪ Comprimento
o Assegurar a extensão dos MMII encostando a planta do pé na régua;
o Varia de 49 a 50cm;
o Deve ser aferido até os 10 anos;
o Meninos: 45 a 53cm;
o Meninas: 45 a 53cm.

Medicações

▪ Vitamina K – o RN tem um status de vit. K particularmente frágil por causa das reservas hepáticas
limitadas e transferência placentária limitada dessa;
▪ Todos os RN devem receber vitamina K na primeira hora de vida, para prevenção de diferentes formas de
sangramento pela deficiência dessa;
o Dose: 1 mg – maior que 1kg e 0,05 mg em menores de 1kg;
▪ Se o bebê sangrar, reforçar a vitamina K no outro dia;
▪ Crede ocular: gotejar 1 gota de solução de nitrato de prata 1% em cada olho até 1h após o nascimento,
para prevenir oftalmia neonatal.

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Mal formações congênitas

Gastroesquise Onfalocele (alças intestinais dentro do coto)

Higroma cístico Macrocefalia (hidro? -> TC)

Enfalocele? -> neuro Anencefalia

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Encefalocele (vê na USG e é indicação de cesárea) Lesões intrauterinas

Acondroplasia

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