r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a .

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www.elsevier.pt/rpsp

Artigo original

«Papa Bem»: investir na literacia em saúde para a

prevenção da obesidade infantil

Ana Rita Goes a,∗ , Gisele Câmara b , Isabel Loureiro c , Graciete Bragança d ,
Luís Saboga Nunes c e Mafalda Bourbon e
a Faculdade de Psicologia, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
b RENASCERES, Escola Nacional de Saúde Pública/Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
c Departamento de Estratégias em Saúde, Centro de Investigação em Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública/Universidade

Nova de Lisboa. Lisboa, Portugal

d Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE
e Departamento de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças não Transmissíveis / Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge

informação sobre o artigo r e s u m o

Historial do artigo: Introdução: O projeto «Papa Bem» tem como finalidade promover a literacia em saúde, através
Recebido a 15 de janeiro de 2014 da criação e disseminação de materiais escritos e audiovisuais acerca da obesidade infantil
Aceite a 7 de janeiro de 2015 e formas de prevenção, desde a conceção até aos 5 anos de idade.
On-line a 21 de março de 2015 Materiais e métodos: A elaboração do plano editorial e a produção dos materiais tiveram
por base um estudo exploratório, que contou com uma revisão da literatura e com um
Palavras-chave: diagnóstico ecológico e educacional numa área-piloto.
Obesidade infantil Ao longo de todo o processo de produção dos materiais foram consultados peritos nas
Prevenção diversas áreas temáticas. A legibilidade dos materiais produzidos foi testada.
Literacia em saúde Resultados: Através do estudo exploratório identificámos os fatores predisponentes, facilita-
Estilo de vida dores e de reforço inerentes a comportamentos relacionados com a obesidade infantil, que
Parentalidade nortearam a produção dos materiais. Os materiais produzidos, baseados na mais recente
evidência científica, demonstraram ser acessíveis para pessoas com baixos níveis de esco-
laridade.
Conclusão: A metodologia participativa utilizada no projeto permitiu-nos compilar
informação relevante quanto aos principais pontos críticos para a compreensão e prevenção
da obesidade infantil.
A elaboração das mensagens, com linguagem simples e organização lógica, adequadas à
população, poderá ser facilitadora da mudança comportamental, particularmente se tiver o
apoio de mediadores que as adaptem a cada contexto, reforçando a abordagem socioecoló-
gica na prevenção da obesidade infantil.
© 2015 The Authors. Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome da Escola Nacional
de Saúde Pública. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-SA
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Autor para correspondência.

∗

Correio eletrónico: [email protected] (A.R. Goes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2015.01.002
0870-9025/© 2015 The Authors. Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome da Escola Nacional de Saúde Pública. Este é um artigo Open
Access sob a licença de CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
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«Papa Bem»: Investing in health literacy for childhood obesity prevention

a b s t r a c t

Keywords: Introduction: «Papa Bem» project («Eat Well») aims to promote health literacy through the
Childhood obesity production and dissemination of written and audiovisual materials concerning childhood
Prevention obesity prevention. The focus is the period that goes from pregnancy to 5 years of age.
Health literacy Methodology: The editorial plan and materials production was based on an exploratory study,
Lifestyle which included a literature review and an ecological and educational diagnosis conducted
Parenting in a pilot area.
During the process of production of the materials several experts were consulted. The
readability of the materials was tested.
Results: In the exploratory study, predisposing, enabling and reinforcement factors related
to the behaviors associated with child obesity were identified to guide the materials produc-
tion. Based in the most recent scientific evidence, these materials proved to be accessible
to people with lower education levels.
Conclusion: Through the participatory methodology, it was possible to get relevant infor-
mation about the main critical issues in understanding and managing the problem of child
obesity.
The development of simple and logically organized messages may facilitate behavior
change, especially with the support of mediators who adapt them to each context, ensuring
the continuity of the socio-ecological approach required for controlling child obesity.
© 2015 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Escola Nacional
de Saúde Pública. This is an open access article under the CC BY-NC-SA license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Dados mais recentes demonstram um panorama ainda

Introdução mais preocupante. Em 2010, o estudo Childhood Obesity Sur-
veillance Initiative encontrou uma prevalência de 30,2% de
A obesidade é considerada como um dos mais sérios desa- excesso de peso (incluindo obesidade) e 14,3% de obesidade
fios de saúde pública no início do século XXI. É um problema em crianças de 6-8 anos7 . Já o Estudo do Padrão Alimentar
mundial, que afeta principalmente os países de médio e alto e de Crescimento Infantil (EPACI) revela uma prevalência de
rendimento1 . A sua prevalência entre crianças e adultos tem cerca de 38% de excesso de peso (incluindo obesidade) e de
vindo a aumentar substancialmente2 , sendo as populações 6,5% de obesidade em crianças dos 12-36 meses de vida8 .
com baixos níveis socioeconómicos e de escolaridade as que Sendo a obesidade uma doença crónica, com um impacto
estão em maior risco3 . Apesar dos esforços realizados nos últi- tão negativo na saúde de adultos e crianças e cada vez mais
mos anos, as medidas de prevenção e tratamento não têm prevalente por todo o mundo, a sua prevenção precoce é estra-
demonstrado sucesso no controlo deste problema de saúde tégica e os períodos da gravidez e dos primeiros anos de vida
pública2 . têm sido apontados como oportunidades importantes neste
O excesso de peso e a obesidade estão associados ao sentido9,10 .
desenvolvimento de condições adversas à saúde, como a De facto, alguns fatores de risco para a obesidade infantil
hipertensão arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceride- surgem desde muito cedo. A vida intrauterina e os pri-
mia e resistência à insulina. Os riscos de doença coronária, meiros anos de vida são considerados períodos críticos na
acidente vascular cerebral isquémico e diabetes tipo II aumen- programação da regulação do balanço energético a longo
tam com o incremento do índice de massa corporal (IMC). Um prazo10 . Além disso, os hábitos e preferências alimentares
IMC elevado parece influenciar também o risco de alguns tipos começam a ser estabelecidos durante este período11 .
de cancro, como o cancro da mama, cólon-retal, do endomé- A obesidade no início da gravidez, o aumento excessivo
trio, dos rins, do esófago e do pâncreas4 . de peso da mãe2 e o consumo de tabaco10 são exemplos
Em crianças, o excesso de peso e a obesidade estão asso- de fatores de risco para a obesidade infantil no período da
ciados a uma redução na qualidade de vida e maior risco de gravidez. Logo após o nascimento, a alimentação com leite
bullying e isolamento social, com impacto negativo na saúde de fórmula, a diversificação alimentar antes dos 4 meses de
mental1 . vida e um crescimento acelerado no primeiro ano de vida
Em 2011, mais de 40 milhões de crianças em todo o mundo são outros exemplos2 . Mais tarde, o baixo consumo de fru-
já tinham excesso de peso antes dos 5 anos de idade5 . Relati- tas e hortícolas, o hábito de comer fora de casa, as grandes
vamente a Portugal, dados de um estudo realizado em 2001 porções de alimentos, o consumo excessivo de alimentos e
revelavam uma prevalência de 23,1% de excesso de peso bebidas de alta densidade energética, o hábito de petiscar,
(incluindo obesidade) e 6,2% de obesidade em crianças de 4 os baixos níveis de atividade física, o excesso de atividades
anos de idade6 . sedentárias, como ver televisão e dormir menos horas do que
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o recomendado, são também fatores que contribuem para o e de sono e para um crescimento saudável, incluindo dimen-
excesso de peso2 . sões mais alargadas, como o estilo de vida, a organização
As recomendações mais recentes apontam claramente familiar e a parentalidade. Por outro lado, é enfatizada a impor-
para a necessidade de abordagens precoces e mais ecológi- tância de abordagens de intervenção centradas na família,
cas e holistas no combate à obesidade infantil, focando-se na apoiando as mudanças de estilo de vida de acordo com as
família e na comunidade em que esta se integra9,10,12 . suas necessidades e investindo no reconhecimento do pro-
Entre as estratégias de promoção da saúde, a importân- blema e motivação para a mudança25,26 . Diversos estudos
cia da literacia e da literacia em saúde tem sido largamente evidenciam a associação entre fatores parentais e alguns
documentada13 . No contexto da obesidade, a baixa literacia comportamentos dos filhos12,27,28 . As práticas parentais de
e numeracia estão associadas a piores conhecimentos sobre oferta de alimentos, como a restrição e a pressão para comer,
aleitamento materno, a maiores dificuldades para compre- também têm merecido destaque nesta área de estudo12,29,30 .
ender rótulos e porções e a um IMC mais elevado14 . Vários Alguns trabalhos discutem ainda a associação entre o estilo
estudos têm demonstrado que uma proporção elevada dos parental e os comportamentos alimentares das crianças e
pais tem um nível de literacia em saúde que compromete a obesidade infantil31 , havendo autores que recomendam
a sua capacidade para realizar tarefas preventivas básicas, a promoção de um estilo parental «autoritativo», ou seja,
como seguir as recomendações de uma brochura ou usar uma firme, que estabelece limites (por exemplo, são os adultos que
tabela de percentis15 . Adicionalmente, alguns estudos inter- definem os alimentos que são oferecidos à criança), porém,
nacionais têm apontado que muita da informação sobre saúde caloroso e responsivo aos sinais da criança (por exemplo,
infantil que é disponibilizada aos pais não se adequa aos seus respeito pelos sinais de fome e saciedade)31–33 . As refeições
níveis de literacia16,17 . Desta forma, melhorar os resultados em família também aparecem associadas a comportamen-
das intervenções preventivas implica também que estas sejam tos alimentares e peso mais adequados em estudos com
sensíveis e adequadas ao nível de literacia da população- crianças e adolescentes34–37 . Estas associações podem eviden-
-alvo. As recomendações mais recentes para a prevenção ciar a importância de aspetos relacionados com a dinâmica
da obesidade infantil incluem a produção e disseminação familiar31 .
alargada de mensagens simples14 , que respeitem os princí- No sentido de conjugar a melhor evidência científica
pios de produção e fornecimento de informação em saúde a disponível com as necessidades específicas do público-
populações com baixos níveis de literacia18–20 . -alvo seguimos os passos do modelo de planeamento
O nível de literacia em saúde da população portuguesa é PRECEDE-PROCEED38 e a estratégia de investigação-ação a ele
desconhecido21 . No entanto, estando a literacia em saúde inti- subjacente.
mamente relacionada com os níveis de literacia em geral, cabe Segundo este modelo de planeamento, começa-se por
aqui referir que os estudos em Portugal sobre o tema, apesar de identificar a questão ou problema de saúde e os fato-
escassos, manifestam de forma semelhante os baixos níveis res genéticos, comportamentais e ambientais eventualmente
de literacia da população22–24 . implicados na situação. Quando é necessário alterar com-
O presente artigo descreve os procedimentos no projeto portamentos há que identificar os fatores predisponentes
«Papa Bem», um projeto de produção e disseminação de dos comportamentos em causa, bem como os fatores de
informação sobre a obesidade infantil, veiculada pela Inter- facilitação e de reforço necessários para apoiar a mudança
net e destinada ao público em geral, desenvolvido no âmbito destes comportamentos de forma sustentada39 .
do Programa Harvard Medical School – Portugal. Desenvolvemos um projeto-piloto numa área do distrito de
O projeto «Papa Bem» pretende constituir um contributo Lisboa, escolhida por conveniência devido à sua diversidade
para a prevenção da obesidade infantil, tendo como finalidade socioeconómica e cultural e ao interesse manifestado pelos
melhorar a literacia em saúde de futuros pais, pais e outros profissionais de saúde dos cuidados de saúde primários e do
cuidadores de crianças até aos 5 anos de idade, através da hospital de referência em colaborar no projeto.
disseminação de mensagens baseadas na evidência científica Este projeto-piloto foi organizado em 4 fases inter-
e veiculadas por materiais escritos e audiovisuais acerca da dependentes, que passaremos a descrever: estudo explo-
obesidade infantil e crescimento saudável. ratório, produção dos materiais, avaliação dos materiais,
implementação (fig. 1).

Materiais e métodos
Estudo exploratório
O quadro de referência teórica que orientou o projeto «Papa
Bem» é composto por 3 referências complementares: o modelo Seguindo o modelo de planeamento PRECEDE-PROCEED, após
contextual de Davison e Birch12 , a abordagem Health, Exercise, a identificação da obesidade como um problema de saúde
Nutrition for the Really Young (HENRY) de combate à obesidade pública e a sua caracterização em Portugal, partimos para a
infantil de Hunt e Rudolf9 , adotada pelo Serviço Nacional de análise das variáveis modificáveis para a sua prevenção atu-
Saúde do Reino Unido, e o relatório Early Childhood Obesity Pre- ando sobre os comportamentos determinantes, abordando os
vention Policies, do Institute of Medicine10 . seus fatores predisponentes, bem como os fatores facilitado-
Estas recomendações vão além das orientações mais res e de reforço para uma mudança sustentada dos mesmos.
habituais em torno da alimentação e da atividade física, Após a revisão da literatura avançámos para um diagnós-
valorizando o papel dos pais e do ambiente familiar para a tico ecológico e educacional da área-piloto, que envolveu a
formação de bons hábitos de alimentação, de atividade física recolha de dados junto da população-alvo e de alguns dos
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de literacia da população portuguesa e as diretrizes do pro-

Estudo exploratório grama, que indicavam a produção de materiais escritos para
Revisão de literatura e Diagnóstico ecológico um público com o 10.◦ ano de escolaridade e versões simpli-
consulta de materiais e educacional ficadas dos mesmos para um público de mais baixa literacia
(5.◦ ano de escolaridade), com recurso aos meios audiovisuais.
Plano editorial
Gravidez até aos 5 anos de idade da criança Assim, foram consideradas as recomendações para produção
perceção do risco, deteção precoce, crescimento saudável de materiais que têm por base a metodologia Plain Language
Gravidez saudável * Alimentação * Atividade física e se focam em 4 componentes principais: a adequação à
Sedentarismo * Sono * Família * Comunidade
população-alvo, a linguagem e o estilo, a organização, o layout
Produção de materiais e o design40,41 .
Seleção de Desenvolvimento Revisão por A equipa do projeto contou com a consultoria de especialis-
mensagens de conteúdos especialistas tas internacionais em obesidade infantil e literacia em saúde.
Adicionalmente, ao longo de todo o processo de produção dos
Plain language
Textos * Vídeos * Áudios * Folhetos * Quizzes materiais foram consultados os profissionais de saúde da área
do estudo-piloto, quer ao nível dos cuidados de saúde primá-
Avaliação de materiais rios quer ao nível da consulta hospitalar da especialidade de
obesidade infantil. Estes profissionais contribuíram para a tri-
Lista de princípios Suitability assessment of materials
agem das mensagens, sua revisão e avaliação, até chegar ao
produto final.
Implementação Por forma a motivar e capacitar a equipa do projeto e
Campanha Formação Disponibilização outros profissionais envolvidos, organizaram-se 2 workshops:
um sobre a produção de materiais de educação para a
saúde para a população, orientado por uma perita em
Figura 1 – Fluxograma do projeto.
literacia em saúde da Universidade de Harvard, e outro
sobre o modelo de intervenção HENRY para o controlo
da obesidade infantil, orientado pela pediatra correspon-
sável pela criação e disseminação deste modelo no Reino
Unido9,31 .
seus principais mediadores, nomeadamente, os profissionais
de saúde.
A etapa de recolha de dados assentou em diferentes meto- Avaliação dos materiais
dologias e fontes de informação.
Com o objetivo de validar a adequação cultural, a clareza, a
• Grupo Focal com profissionais de saúde dos cuidados de acessibilidade e a compreensão das mensagens presentes nos
saúde primários da área-piloto (um Grupo Focal com 9 pro- materiais produzidos passou-se à etapa de avaliação da qual
fissionais de saúde, incluindo 4 enfermeiros e 5 médicos de fizeram parte as seguintes componentes.
família).
• Questionários dirigidos aos pais de crianças dos 6 meses aos • Revisão dos materiais de acordo com uma lista de princípios
5 anos de idade presentes nas consultas de saúde infantil de boa comunicação (por exemplo, utilização da voz ativa,
dos centros de saúde (n = 11) e na consulta de pediatria do frases curtas, recurso mínimo a termos técnicos. . .).
hospital (n = 76) da área-piloto (tabela 1). • Aplicação de uma adaptação para a língua portuguesa do
• Entrevistas semiestruturadas a pais de crianças dos 6 meses teste Suitability Assessment of Materials18 a uma amostra ale-
aos 5 anos de idade presentes na consulta de pediatria do atória de 40% dos materiais escritos. Esta avaliação foi feita
hospital da área piloto (8 mães, 5 de nacionalidade portu- pelos profissionais de saúde da área-piloto que participaram
guesa e 4 estrangeiras). nos workshops organizados pelo projeto.

Produção dos materiais

Implementação
A elaboração do plano editorial e a produção dos materiais
seguiram um processo sistemático de seleção de mensagens, A fase de implementação envolveu o desenho de diferentes
desenvolvimento de conteúdos, revisão e avaliação. Num estratégias de disponibilização e disseminação dos materiais
primeiro momento foram considerados os fatores predispo- produzidos e de envolvimento dos mediadores para facilita-
nentes, facilitadores e de reforço identificados na revisão da rem o acesso à informação pelo público-alvo.
literatura e no diagnóstico da área-piloto realizados no âmbito
do estudo exploratório, dando origem a um plano editorial. - Organização de workshops de sensibilização e capacitação
Os materiais foram produzidos e revistos pela equipa mul- dos profissionais de saúde e de educação.
tidisciplinar do projeto, incluindo médicos de saúde pública, - Divulgação do projeto e disponibilização de materiais atra-
pediatras, nutricionistas, especialistas em atividade física, vés de diferentes veículos e contextos.
psicólogos, entre outros. Esta produção e revisão conside- - Estabelecimento de contactos para a utilização dos materi-
rou o conteúdo, mas também teve em conta os baixos níveis ais em diferentes contextos comunitários.
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Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica da amostra de pais que responderam ao questionário no estudo exploratório
(n = 87)
Sexo % Nacionalidade % Idade Anos Escolaridade Anos

Feminino 93,1 Portuguesa 70,6 Média 32,03 Média 10,89

Masculino 6,9 Estrangeira 29,4 DP 5,497 DP 3,574

Assim, elaborámos um plano editorial orientado para a

Resultados
perceção do risco, deteção precoce e prevenção da obesi-
dade infantil e crescimento saudável desde a gravidez até aos
Estudo exploratório
5 anos de idade da criança, com foco nas seguintes áreas
temáticas: gravidez saudável, alimentação, atividade física,
Seguindo os passos do modelo de planeamento PRECEDE-
sedentarismo, sono, interação educador/criança e dinâmicas
-PROCEED, através da revisão da literatura e do diagnóstico
intrafamiliares e da comunidade (nomeadamente, creches e
ecológico e educacional da área-piloto, identificámos os fato-
jardins de infância).
res predisponentes (tabela 2
Considerando as orientações para a produção de mate-
), facilitadores (tabela 3) e de reforço (tabela 4) relaciona-
riais para a população em geral, no desenvolvimento das
dos com os comportamentos que interferem com a obesidade
mensagens utilizámos uma linguagem coloquial, com frases
infantil.
pequenas e simples, alguns exemplos ilustrativos das mensa-
Podemos destacar de entre estes resultados que os pais se
gens, voz ativa, amigável e envolvente e o modelo de perguntas
preocupam, sobretudo, que a criança coma pouco (47,1% dos
e respostas.
87 pais que preencheram questionário), sendo muito menos os
Para lidarmos com níveis de literacia, necessidades e con-
que atribuem importância ao facto da criança comer demais
textos de interação diferentes, decorrentes da realidade de
(21,8%). De acordo com um focus group, alguns profissionais
cada indivíduo e família, bem como da sua sensibilidade
de saúde atribuem o excesso de peso nas crianças aos maus
às propostas para mudanças comportamentais, desenvolve-
hábitos dos pais. No que respeita ao sono verifica-se que a
mos diversos tipos de materiais para cada área temática:
maioria dos pais não lhe atribui a devida importância (70,9%
textos, folhetos, vídeos, áudios e testes do conhecimento (quiz-
dos pais não se preocupa ou tem preocupações inadequa-
zes). Assim, os vídeos pretendem, principalmente, atender
das acerca do número de horas de sono que os seus filhos
às necessidades da população de mais baixa escolaridade e
devem dormir). Os profissionais de saúde apontam hábitos
permitem uma interação em salas de espera, por exemplo.
familiares sedentários (em focus group afirmou-se que «Muitas
Os testes do conhecimento (quizzes) aparecem como instru-
vezes encontramos os pais com as crianças no shopping [. . .]
mentos de reforço à aprendizagem, podendo considerar-se,
e nas zonas urbanas os pais não saem dos apartamentos»)
também, adequados a qualquer nível de escolaridade. Já as
e confirma-se a forte presença da televisão no quotidiano
sugestões práticas e os instrumentos de apoio à introdução
das crianças (em entrevista aos pais: «A televisão do quarto
de novos comportamentos, como folhetos de autorregisto
dele está sempre ligada, mas ele só olha de vez em quando»),
e instrumentos de planeamento, constituem-se como uma
mesmo durante as refeições (39,1% dos pais «concordam» ou
aposta para a tomada de decisão, perceção de autoeficácia e
«concordam um pouco» que a televisão ajuda a criança a
manutenção do comportamento. Os folhetos são particular-
comer melhor).
mente adequados para a utilização por parte de mediadores,
Através dos questionários e das entrevistas levadas a
como os profissionais de saúde.
cabo com os pais verificou-se haver interesse por aceder à
Organizámos os materiais segundo uma sequência lógica,
informação esclarecedora sobre a melhor forma de apoiar o
agrupados por secções e por áreas temáticas e identificados
crescimento dos seus filhos.
com pictogramas.
Os profissionais de saúde sugeriram que a abordagem das
Acerca do layout e do design, procurando ultrapassar even-
temáticas em causa junto dos pais deveria ocorrer nas con-
tuais resistências ou dificuldades no reconhecimento do
sultas de saúde materna, considerando que «a sala de espera
problema, apostámos numa abordagem positiva, de um cres-
também ajuda como ambiente de informação».
cimento saudável e bem-estar global da criança. Dedicámos
É reconhecida pelos profissionais de saúde a necessidade
especial atenção à consistência entre a imagem e o con-
de envolver todos os protagonistas e locais onde os pais
teúdo e procurámos encontrar uma identidade para o projeto,
vivem e trabalham – «escola, família, media, câmara, locais de
com um nome, um logotipo e um slogan positivos e cati-
trabalho» – para apoiar os pais no processo educativo dos seus
vantes (fig. 2). Assim, a designação «Papa Bem» decorre da
filhos.
constatação da dificuldade dos pais em reconhecer o excesso
de peso nos seus filhos e do seu grande interesse em ver
os filhos «bem alimentados». O slogan «Alimentar é educar»
Produção de materiais remete para a ideia central do projeto de que alimentar uma
criança é muito mais do que disponibilizar-lhe alimentos.
Com a análise dos resultados do estudo exploratório foram Implica ter em conta o tipo de relação afetiva e pedagógica
tomadas opções estratégicas para a produção dos materiais entre educador e criança no que diz respeito aos comporta-
tendo em conta o contexto e as características da população- mentos alimentares, de sono, de sedentarismo e de atividade
-alvo. física, em resposta às necessidades globais da criança em ter-
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Tabela 2 – Fatores predisponentes relacionados com os comportamentos associados à obesidade infantil encontrados no
estudo exploratório do projeto «Papa Bem» e opções estratégicas na produção e disseminação dos materiais
Fatores Dados – fonte* Opções estratégicas na produção e
predisponentes disseminação dos materiais

Obesidade infantil • Plano editorial orientado para a

Conhecimentos, Ex. Os pais acreditam que um bebé gordinho perceção do risco, deteção precoce e
crenças e é um bebé saudável44 . – RL prevenção da obesidade infantil
perceções dos pais Ex. As mães preocupam-se mais com o baixo • Foco na mudança de atitude dos
e outros peso do que com excesso de peso43 . – RL cuidadores e não na passagem de
cuidadores sobre o Ex. Influência intergeracional nos conhecimento31
excesso de peso e conhecimentos e crenças dos pais50 . – RL • Informação atualizada sobre os diversos
a obesidade Ex. A maioria dos pais de crianças com temas, a explicar a importância da
infantil excesso de peso ou obesidade subestima o substituição de crenças e práticas mais
peso dos seus filhos47,52,53 . – RL antigas por outras com evidência de
Ex. «É um problema cultural. Mães e avós melhores resultados nos contextos atuais
muitas vezes querem ver crianças • Abordagem positiva: «Papa Bem» para
gordinhas.» – GF um crescimento saudável
Ex. As comidas plásticas e os fast foods são os • Foco nos comportamentos saudáveis e
culpados por haver cada dia mais crianças no estilo de vida familiar e não no peso da
obesas. – EP criança31,61
Ex. «Para a mãe é muito complicado não ver o • Abordagem familiar que destaca a
filho aumentar de peso.» – GF importância do exemplo dos adultos mais
Ex. «Os pais pensam que os bebés vão próximos e das mudanças de atitudes
emagrecer depois que começarem a andar...» • Explicação acerca das janelas de
– GF oportunidade para o desenvolvimento de
Ex. «Se calhar falta conhecimento.» – GF preferências e hábitos mais saudáveis e
Ex. «(. . .) acham que a criança não é gorda e alerta para as dificuldades na mudança
que está muito bem (. . .) não percebem como de hábitos instalados31
é que nós achamos a criança gorda.» – GF • Criação de animações que explicam de
Alimentação forma simples e muito clara como
Hábitos e Ex. Preferência inata pelos alimentos amamentar com sucesso
preferências das doces9,11 . – RL
crianças Ex. Neofobia, que se manifesta entre os 12 e
os 15 meses9,11 . – RL
Ex. Aversões adquiridas por associações
negativas9 . – RL
Ex. Capacidade inata de autorregulação do
consumo energético9 . – RL
Conhecimentos e Ex. Alimentar tem uma forte componente
crenças dos pais e emocional para as mães43 . – RL
outros cuidadores Ex. Para as mães, a oferta de alimentos como
sobre o prémio é um direito das crianças43 . – RL
aleitamento Ex. Influência intergeracional nos
materno e a conhecimentos e crenças dos pais50 . – RL
alimentação da Ex. «47,1% dos pais preocupam-se com
criança frequência que a criança coma pouco e 21,8%
que coma demais.» – IP
Ex. «Não têm a noção de que a alimentação
evoluiu» – GF
Ex. «Avós que contradizem o que foi dito pelo
profissional de saúde.» - GF
Ex. «Ela bebe sumo natural. Quando ela quer
pede (A exibir um néctar com açúcar).» – EP
Ex. «Para tentarmos dissuadi-la de dar leite
artificial, explicamos que o bebé não chora só
por fome. Elas acham que o leite é fraquinho,
não presta.» – GF
Ex. «Há a crítica social: Que vergonha! O meu
filho a levar pão para a escola.» – GF
18 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 5;3 3(1):12–23

Tabela 2 (Continuação)

Atitudes e práticas Ex. Utilização de alimentos como prémio ou recompensa51 . – RL • Promoção de uma parentalidade positiva,
dos pais e outros Ex. Pressão para comer51 . – RL que responde às necessidades físicas e
cuidadores acerca Ex. Associação entre os hábitos alimentares dos pais e dos filhos9 . emocionais da criança, mas mantêm-se «no
da alimentação da – RL comando», mantendo limites e regras claras
criança Ex. Restrição e pressão para comer2 . – RL e consistentes para os seus comportamentos.
Ex. «Começou a comer com 2 meses. Porque a minha mãe é ama e Traduz-se inclusivamente no slogan:
sempre deu de tudo aos meninos. O meu também tinha que «Alimentar é educar!»
comer. Eu dava de tudo.» – EP • Sugestões práticas para serem
Ex. «Há sempre mães e sogras a pressionarem para dar o biberão implementadas gradualmente no dia-a-dia
quando o leite nem subiu.» – GF das famílias
Ex. «Não se esqueçam que as novas mães não fazem o tradicional, • Textos dirigidos especialmente para os
a sopa, pois é muito mais difícil. Ou porque têm a carreira ou avós, com o objetivo de incentivar a
porque têm um dia a dia difícil.» – GF atualização de conhecimentos e a mudança
Ex. «É preciso disponibilidade quando a criança cospe a sopa, para de atitude no desempenho do seu importante
limpar a roupa. . .» – GF papel no crescimento saudável das crianças
Ex. «O dia-a-dia corrido. As pessoas têm dificuldade de organizar a • Informação acerca dos rótulos dos
alimentação.» – EP alimentos e alertas acerca das estratégias de
Ex. «Porque muitas crianças engordam nesta fase por causa dos marketing utilizadas pela indústria alimentar
maus hábitos dos pais.» – GF • Descrições e vídeos de receitas
Ex. Dificuldades de adaptação à alimentação portuguesa por parte habitualmente sugeridas pelos profissionais
dos estrangeiros. – GF de saúde
Ex. «As avós compensam os netinhos com alimentos: bolinhos
etc.» – GF
Ex. «Quando começar a comer a comida da família está tudo
estragado.» – GF
Ex. «Ontem tive uma mãe que referia que a filha adolescente
estava com peso a mais e que só comia porcarias. Perguntei: Mas
quem manda lá em casa?» – GF
Ex. «O que se nota aqui, nitidamente, é que são as crianças que
mandam na casa. É a compensação da ausência.» –GF
Sono
Conhecimentos, Ex. Necessidade de educação parental acerca do sono54,55 . – RL
atitudes e práticas Ex. «70,9% dos pais não se preocupam com o número de horas que
dos pais e outros as crianças dormem ou têm preocupações inadequadas
cuidadores acerca relativamente ao número de horas que as crianças devem dormir.»
das necessidades e – IP
hábitos saudáveis Ex. «Ele ainda não passou para o seu quarto e eu não sei como vou
de sono das fazer isso.» – EP
crianças
Atividades de ecrã
Conhecimentos, Ex. Os pais necessitam de informação acerca de como estabelecer
atitudes e práticas regras para o tempo que as crianças podem passar em atividades
dos pais e outros de ecrã e conhecer sugestões de alternativas a estas atividades56 . –
cuidadores acerca RL
da presença da Ex. «39,1% dos pais concordam ou concordam um pouco que a
televisão e dos televisão ajuda a criança a comer melhor.» – IP
videojogos na Ex. «A televisão do quarto dele está sempre ligada, mas ele só olha
rotina das crianças de vez em quando.» – EP
Ex. «Quando vou ver novela ela deita e vê. É a hora que ela dorme.»
– EP
Ex. «Prefiro que ele brinque e não fique ao computador. Mas não é
fácil convencê-los (os avós). Já criaram 2 e acham que sabem e
fazem.» – EP
Atividade física
Conhecimentos, Ex. Associação entre o nível de atividade física dos pais e dos
atitudes e práticas filhos9 . – RL
dos pais e outros Ex. «Nem as crianças nem os pais. Muitas vezes encontramos os
cuidadores acerca pais com as crianças no shopping. (. . .) E nas zonas urbanas os
da atividade física pais não saem dos apartamentos.» – GF
Ex. «Em vez de irem andar de bicicleta vão ao centro comercial
(. . .)» – GF
Ex. «Precisava de ler mais sobre o que é adequado para ele nesta
fase.» – EP

EP: entrevistas com os pais; GF: grupo focal com profissionais de saúde; IP: inquérito aos pais (n = 87); * RL: revisão da literatura.
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Tabela 3 – Fatores facilitadores relacionados com os comportamentos associados à obesidade infantil encontrados no
estudo exploratório do projeto «Papa Bem» e opções estratégicas na produção e disseminação dos materiais
Fatores facilitadores Dados/fonte* Opções estratégicas na produção e
disseminação dos materiais

Acesso à informação, ao Ex. «94,3% dos pais concorda que seria muito útil • Produção de materiais orientada por guidelines
aconselhamento e ao haver na Internet informações acerca do que têm por base a metodologia Plain Language
suporte prático por desenvolvimento, da alimentação, atividade • Desenvolvimento de vídeos de curta duração
parte dos pais e outros física e sono na infância.» – IP com linguagem mais simples para facilitar o
cuidadores Ex. «E ensinar a mamar. As enfermeiras ensinam acesso à informação por parte de pessoas com
mesmo as mães a amamentarem.» – GF mais baixa literacia
Ex. «A sala de espera também ajuda como • Formato de perguntas e respostas para reter a
ambiente de informação.» – GF atenção e envolver o usuário
Ex. «O ideal é já fazer a abordagem nas consultas • Criação de instrumentos de apoio à introdução
de saúde materna.» – GF de novos comportamentos, como folhetos de
Ex. «Ontem tive uma mãe que referia que a filha autorregisto e instrumentos de planeamento
adolescente estava com peso a mais e que só • Desenvolvimento participado de um programa
comia porcarias. Perguntei: Mas quem manda lá de implementação da estratégia Papa Bem, num
em casa? Nós (profissionais de saúde) projeto-piloto que visa identificar os diferentes
funcionamos como um clic.» – GF contextos e metodologias de disseminação das
Formação dos Ex. Há necessidade de formação e disseminação mensagens e capacitar mediadores, como
profissionais de saúde das informações sobre alimentação infantil para profissionais de saúde, da educação e da ação
nas diversas áreas os enfermeiros49 . – RL social, para atuarem junto das famílias
temáticas Ex. Necessidade de formação dos profissionais • Criação e distribuição de DVD em reuniões de
de saúde acerca da obesidade infantil48 . – RL apresentação do projeto e no projeto piloto de
Ex. «Em termos de competências: formação implementação
atualizada. A evolução da alimentação é • Disponibilização dos vídeos no You Tube
constante.» – GF • Sugestões práticas para serem implementadas
Ex. «Formação permanente dos profissionais de gradualmente no dia-a-dia das famílias, tendo
saúde: aleitamento materno, introdução dos em conta a limitação de recursos
alimentos, alimentação normal e alimentação • Criação de um microsite Papa Bem em parceria
no excesso de peso.» – GF com a Direção Geral da Saúde
Acesso aos recursos Ex. Equipamentos quebrados ou inadequados e
para a prática de insegurança, tanto nos parques como nas
atividade física redondezas43 . – RL
Ex. «Mas, às vezes, é por falta de dinheiro para
atividades como natação e futebol que os meus
filhos fazem mas que eu pago. Também há falta
de segurança em alguns parques.» – EP

EP: entrevistas com os pais; GF: grupo focal com profissionais de saúde; * IP: inquérito aos pais (n = 87); RL: Revisão da literatura.

mos de desenvolvimento, quer físico quer psicológico quer Foram produzidos cerca de 300 textos de base para a
social. estrutura do Website, 17 vídeos de curta duração (cerca de 3
Estas e outras opções estratégicas para a produção de mate- minutos), 15 áudios de cerca de um minuto, 5 quizzes e 40
riais podem ser observadas nas tabelas 2, 3 e 4, relacionadas folhetos.
com os fatores predisponentes, facilitadores e de reforço asso-
ciados à obesidade infantil encontrados no diagnóstico da Avaliação dos materiais
área-piloto.
Os materiais escritos produzidos foram revistos e reavaliados
sucessivamente até que todos os critérios da versão adap-
tada do teste Suitability Assessment of Materials recebessem
pontuação 2 (excelente) ou, em alguns casos, um (adequado),
quando não se conseguiu encontrar melhor formulação.

Implementação

No que se refere à sensibilização e capacitação de profissionais

de saúde, participaram 33 profissionais de saúde no workshop
sobre produção de materiais de educação para a saúde para
a população e 28 profissionais de saúde no workshop sobre
o modelo HENRY de intervenção na prevenção da obesidade
infantil, incluindo médicos de família, enfermeiros, pediatras,
Figura 2 – Logotipo e slogan do projeto «Papa Bem». psicólogos e médicos de saúde pública. Para além da criação
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Tabela 4 – Fatores de reforço relacionados com os comportamentos associados à obesidade infantil encontrados no
estudo exploratório do projeto «Papa Bem» e opções estratégicas na produção e disseminação dos materiais
Fatores de reforço Dados /fonte* Opções estratégicas na produção e
disseminação dos materiais

Envolvimento de toda a Ex. As mães esforçam-se e preocupam-se que os • Desenvolvimento de materiais destinados
família e pessoas seus filhos tenham uma alimentação saudável e especialmente às famílias, escolas e comunidade
influentes, dos uma vida ativa, mas necessitam de mais suporte • Foco na importância do ambiente e no estilo de
diversos ambientes comunitário43 . – RL vida familiar para a formação de hábitos
que a criança Ex. Abordagem familiar9 . – RL saudáveis
frequenta. Ex. pais, Ex. «À mãe e à criança. E a avó.» – GF • Desenvolvimento participado de um programa
avós, educadores, Ex. «Uma intervenção mais alargada.» – GF de implementação da estratégia Papa Bem, num
irmãos mais velhos Ex. «Criança seria o catalisador da família toda. projeto-piloto que visa identificar os diferentes
Trabalho articulado.» – GF contextos e metodologias de disseminação das
Ex. «Famílias, amas e infantários.» – GF mensagens e capacitar mediadores, como
Ex. «Devemos fazer um acompanhamento mais profissionais de saúde, da educação e da ação
próximo. Apertar a vigilância.» – GF social, para atuarem junto das famílias
Ex. «Com o aleitamento materno nós abrimos
completamente as portas para que venham
imediatamente cá se sentirem necessidades.» –
GF
Ex. «Tentamos fazer também grupos de
interajuda. Principalmente com a
amamentação.» – GF
Ex. «Todos: escola, família, media, Câmara, locais
de trabalho...» – GF
Crenças, atitudes e Ex. «É importante o reforço positivo nas
práticas dos pequenas conquistas que os pais fazem.» – GF
profissionais de saúde
Publicidade e marketing Ex: As mães acreditam que são responsáveis
e envolvimento dos pelo que os seus filhos comem, mas reconhecem
media a influência de outros fatores como o sector do
retalho e o marketing43 . – RL
Ex. «É a publicidade e o marketing. É oferecido,
eles até gostam, e para não estragar: Eu vou dar a
provar.» – GF
Ex. «Acho que tem de ser os media.» – GF

EP: entrevistas com os pais: GF: grupo focal com profissionais de saúde; * IP: inquérito aos pais (n = 87); RL: revisão da literatura.

de uma linguagem e abordagem comum ao problema, estes alguns materiais e disponibilizados exemplares aos
workshops contribuíram também para o fortalecimento da par- participantes.
ceria com os profissionais. A Direção Geral de Saúde, reconhecendo a validade das
A divulgação do projeto e disponibilização de materiais informações veiculadas pelos materiais produzidos, iniciou
tem envolvido estratégias de disseminação orientadas pela a disponibilização dos materiais no seu website através de
Direção do Programa Harvard Medical School – Portugal em uma secção denominada «Papa Bem» que se encontra na área
parceria com a Fundação para a Computação Científica Naci- do Programa Nacional de Promoção da Alimentação Saudá-
onal e estratégias de disseminação elaboradas pela equipa de vel. Cabe referir que todos os vídeos desenvolvidos no projeto
investigação no decorrer do próprio projeto. estão disponíveis na Internet através do Youtube, num canal
Assim, de acordo com as orientações da direção do pro- denominado «Papa Bem».
grama, os materiais desenvolvidos foram divulgados em Foram ainda produzidos 200 DVD com todos os vídeos
diversos canais de informação, nomeadamente, ecrãs em e folhetos desenvolvidos no projeto. Estes DVD têm sido
grandes superfícies comerciais, programas de rádio e televisão distribuídos em reuniões de apresentação do projeto «Papa
e páginas da Internet (Facebook, Youtube e blog do programa). Bem» com profissionais do setor da saúde e da educação
Relativamente às estratégias de disseminação desenvolvi- e por requisição de algumas instituições com interesse na
das pela equipa do projeto, a participação dos profissionais de divulgação dos materiais.
saúde da área-piloto nos workshops foi o primeiro passo deste Finalmente, no que se refere ao estabelecimento de con-
processo. tactos para promover a utilização sistemática dos materiais,
Após a etapa de produção e teste dos materiais, orga- por proposta de uma das equipas dos cuidados de saúde
nizámos 3 reuniões que contaram com a participação de primários que participou numa das reuniões de divulgação
97 profissionais de saúde, entre enfermeiros, médicos de iniciámos a elaboração de um projeto-piloto, designado por
família, médicos de saúde pública, nutricionistas e psicólo- «Comunidades Papa Bem», para o desenvolvimento de uma
gos da área-piloto. Nestas reuniões foram apresentados metodologia de disseminação das mensagens do projeto
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«Papa Bem» a contar com diversos mediadores a partir das Conforme refere o relatório do Institute of Medicine sobre a
comunidades. prevenção da obesidade, a abordagem deste problema requer
a combinação de várias intervenções que ao serem integradas
num programa compreensivo tornam-se componentes fun-
Discussão damentais para o seu sucesso57 . Os materiais desenvolvidos
poderão ser parte integrante de programas desta natureza.
O projeto «Papa Bem» foi iniciado com o objetivo de pro- A oportunidade de fazer formação aos mediadores
duzir e disponibilizar um conjunto alargado de informação, (profissionais de saúde e educadores de creches, jardins-de-
tendo em conta os fatores determinantes da obesidade infan- -infância, autarquias, entre outros), conforme está previsto no
til, incluindo uma abordagem integrada das várias vertentes projeto-piloto de implementação, «Comunidades Papa Bem»,
de um estilo de vida saudável. O facto do projeto «Papa Bem» permitirá desenvolver competências para identificar e com-
ter sido desenvolvido através de um projeto-piloto nos cui- preender a influência dos fatores contextuais, dos afetos às
dados de saúde primários e respetivo hospital de referência capacidades cognitivas que determinam as características das
permitiu compilar informação relevante quanto aos princi- escolhas e preferências das comunidades e indivíduos, dos
pais pontos críticos da compreensão e gestão do problema da recursos às políticas, numa abordagem socioecológica que
obesidade infantil pelos diferentes atores: mediadores e pais. tem em conta a forma como estes fatores interagem58,59 .
Apesar do recurso a uma amostra de conveniência de É no triângulo «investigação, práticas e políticas»60 que a
mediadores e pais, com dimensões reduzidas, os dados combinação dos resultados da evidência científica nos vários
encontrados no diagnóstico da área-piloto estão de acordo domínios pode dar suporte e sustentabilidade a intervenções
com os resultados de outras investigações42–55 . A pouca dis- efetivas em que a conjugação de literacia em saúde e políticas
ponibilidade dos pais, que foram abordados no momento relevantes, facilitadoras de escolhas saudáveis, poderá condu-
das consultas dos filhos, e as limitações de tempo para a zir a práticas de sucesso na resolução de problemas como o da
concretização dos objetivos do projeto, foram os principais obesidade infantil.
obstáculos que levaram à limitação do tamanho da amos-
tra de pais e mediadores envolvidos no estudo. É de referir
ainda o maior envolvimento de mães (93,1%), em comparação Conclusões
com pais (6,9%), como aliás é comum em estudos desta
natureza42,44,45,50 . Face à magnitude e severidade que o problema da obesidade
A metodologia usada na produção dos materiais investiu assume hoje em todo o mundo e considerando que os fato-
na translação do conhecimento produzido pela evidência cien- res de risco para a obesidade começam a surgir ainda durante
tífica para a utilização nas práticas do dia-a-dia da população, a gravidez, é necessário encontrar estratégias mais eficazes
de acordo com as características e necessidades da mesma. para a sua prevenção em estádios precoces. As estratégias aqui
O resultado foi um conjunto diverso de materiais baseados usadas fundamentam-se no conhecimento entretanto desen-
na melhor evidência disponível, adaptados às necessidades volvido sobre o processo de instalação do excesso de peso,
específicas expressas por diferentes atores e adequados a investindo-se no aumento da literacia em saúde dos pais e
níveis de literacia diversos, orientando a sua acessibilidade outros educadores para melhorarem os seus hábitos e a abor-
a pessoas com mais baixos níveis de literacia. Os materiais dagem da alimentação e crescimento da criança desde o início
têm sido divulgados e disponibilizados em contextos diversos da sua vida.
e recebido o apoio entusiasta de profissionais com um papel
central na prevenção da obesidade infantil e promoção de um
Financiamento
crescimento saudável.
A forma como são apresentadas as propostas de mudanças
Este trabalho foi financiado por fundos nacionais através da
para reduzir a obesidade, bem como o papel dos mediado-
Fundação para a Ciência e a Tecnologia, QREN e COMPETE,
res na utilização dos materiais disponíveis basearam-se em
no âmbito do Programa Harvard Medical School – Portugal,
modelos sobejamente comprovados como úteis para apoio
projeto HMSP-IDSIM/SIM/0002/2009.
na mudança de comportamentos, tendo presente que a
focalização apenas no balanço energético a nível individual
é reducionista face a uma problemática complexa e multifa- Conflito de interesses
cetada, que exige uma abordagem sistémica.
Contudo, sabe-se que a obesidade não é um problema Os autores declaram não ter conflito de interesses.
que se resolva, apenas, através da informação sobre como
promover comportamentos saudáveis. O conhecimento e a
capacidade crítica são componentes fundamentais para a Agradecimentos
mudança de comportamentos pelo que é tão importante
investir numa literacia crítica. No entanto, este problema Os autores gostariam de agradecer o apoio ao desenvolvi-
extravasa a célula familiar e está, também, relacionado com mento deste projeto a Mary Rudolf, Rima Rudd, Anthony
a atividade das grandes indústrias alimentares com as suas Komaroff, Marta Cerqueira, Rosa Pimentel e a todos os pro-
estratégias de marketing agressivas que colocam os seus fissionais de saúde que sempre se disponibilizaram para
produtos a preços convidativos, induzindo, assim, o seu apresentarem os seus pontos de vista, refletirem com os pro-
consumo56 . motores desta investigação e facilitarem o acesso aos pais que
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participaram nos inquéritos por questionário e nas entrevis- print materials your audience will want to read and use.
tas, a quem, também, agradecemos a colaboração. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention;
1999.
21. Santos O. O papel da literacia em saúde: capacitando a pessoa
Refer ê ncias bibliogr á ficas com excesso de peso para o controlo e redução da carga
ponderal. Endocrin, Diabetes & Obes. 2010;4:127–34.
22. Benavente A, Rosa A, Costa F, Ávila P. A literacia em Portugal:
1. World Health Organization. Prioritizing areas for action in the resultados de uma pesquisa extensiva e monográfica. Lisboa:
field of population-based prevention of childhood obesity. Serviço de Educação. Fundação Calouste Gulbenkian.
Geneva: World Health Organization; 2012. Conselho Nacional de Educação; 1996.
2. Birch LL, Ventura AK. Preventing childhood obesity: What 23. Gomes MC, Ávila P, Sebastião J, Costa AF. Novas análises dos
works? Int J Obes (Lond). 2009;33 Suppl 1:S74–81. níveis de literacia em Portugal: comparações diacrónicas e
3. Santana P, Santos R, Nogueira H. The link between local internacionais. In: Actas do IV Congresso Português de
environment and obesity: A multilevel analysis in the Lisbon Sociologia - Sociedade portuguesa: passados recentes. In:
Metropolitan Area, Portugal. Soc Sci Med. 2009;68:601–9. futuros próximos. Lisboa: Associação Portuguesa de
4. World Health Organization. Global health risks: Mortality and Sociologia; 2000.
burden of disease attributable to selected major risks. 24. Organisation for Economic Co-operation and Development.
Geneva: WHO; 2009. Literacy in the information age: Final report of the
5. World Health Organization. In: Obesity and overweight. International Adult Literacy Survey. Paris: OECD; 2000.
[Internet]. Geneva: WHO Media Centre; 2013 (Fact sheet; 311). 25. Epstein LH, Paluch RA, Roemmich JN, Beecher MD.
[citado 12 Out 2014] Disponível em: Family-based obesity treatment, then and now: Twenty-five
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. years of pediatric obesity treatment. Health Psychol.
6. Cattaneo A, Monasta L, Stamatakis E, Lioret S, Castetbon K, 2007;26:381–91.
Frenken F, et al. Overweight and obesity in infants and 26. Steele RG, Janicke DM. Changing times call for changing
pre-school children in the European Union: A review of methods: Introduction to the special issue on innovative
existing data. Obes Rev. 2010;11:389–98. treatments and prevention programs for pediatric obesity. J
7. Rito A. Childhood Obesity Surveillance Initiative: COSI Pediatr Psychol. 2013;38:927–31.
Portugal 2010. Observações: Bol Epidemiol. 2012;3:6. 27. Benton D. Role of parents in the determination of the food
8. Nazareth M. Como se cresce em Portugal nos primeiros 3 preferences of children and the development of obesity. Int J
anos de vida: Estudo do Padrão Alimentar e de Crescimento Obes Relat Metab Disord. 2004;28:858–69.
Infantil: EPACI Portugal 2012: alimentação e crescimento nos 28. Rhee K. Childhood overweight and the relationship between
primeiros anos de vida: a propósito do EPACI Portugal 2012. parent behaviors, parenting style, and family functioning.
Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2013. Ann Am Acad Pol Soc Sci. 2008;615:11–37.
9. Hunt C, Rudolf M. Tackling child obesity with HENRY: A 29. Birch LL, Fisher JO, Davison KK. Learning to overeat: Maternal
handbook for community and healthy practitioners. London: use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in
Community Practitioner and Health Visitors Association; the absence of hunger. Am J Clin Nutr. 2003;78:215–20.
2008. 30. Anzman SL, Birch LL. Low inhibitory control and restrictive
10. Birch LL, Parker L, Burns A, editors. Early childhood obesity feeding practices predict weight outcomes. J Pediatr.
prevention policies. Washington, DC: The National 2009;155:651–6.
Academies Press. Institute of Medicine; 2011. 31. Rudolf M. Tackling obesity through the healthy child
11. Birch LL, Dietz WH, editors. Eating behaviors of the young programme: A framework for action. Leeds: University of
child: Prenatal and postnatal influences on healthy eating. Elk Leeds; 2009.
Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2008. 32. Golan M. The PATCH program: Parental Agency Targeting
12. Davison KK, Birch LL. Childhood overweight: A contextual Children’s Health. Israel: Maxanna Press; 2008.
model and recommendations for future research. Obes Rev. 33. Satter E. Secrets of feeding a healthy family: How to eat, how
2001;2:159–71. to raise good eaters, how to cook. New York, NY: Kelcy Press;
13. Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, editors. Health 2008.
literacy: A prescription to end confusion. Washington, DC: 34. Burgess-Champoux TL, Larson N, Neumark-Sztainer D,
The National Academies Press. Institute of Medicine; 2004. Hannan PJ, Story M. Are family meal patterns associated with
14. Huizinga MM, Carlisle AJ, Cavanaugh KL, Davis DL, Gregory overall diet quality during the transition from early to middle
RP, Schlundt DG, et al. Literacy, numeracy, and portion-size adolescence? J Nutr Educ Behav. 2009;41:79–86.
estimation skills. Am J Prev Med. 2009;36:324–8. 35. Sen B. Frequency of family dinner and adolescent body
15. Rothman RL, Housam R, Weiss H, Davis D, Gregory R, weight status: Evidence from the national longitudinal survey
Gebretsadik T, et al. Patient understanding of food labels: The of youth, 1997. Obesity. 2006;14:2266–76.
role of literacy and numeracy. Am J Prev Med. 2006;31:391–8. 36. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Frazier A, Rockett HR, Camargo
16. Arnold CL, Davis TC, Frempong JO, Humiston SG, Bocchini A, CA Jr, Field AE, et al. Family dinner and diet quality among
Kennen EM, et al. Assessment of newborn screening parent older children and adolescents. Arch Fam Med. 2000;9:235–40.
education materials. Pediatrics. 2006;117 5 Pt 2:S320–5. 37. Videon TM, Manning CK. Influences on adolescent eating
17. Freda MC. The readability of American Academy of Pediatrics patterns: The importance of family meals. J Adolesc Health.
patient education brochures. J Pediatr Health Care. 2003;32:365–73.
2005;19:151–6. 38. Green L, Kreuter M. Health program planning: An educational
18. Doak C, Doak L, Root J. Teaching patients with low literacy and ecological approach. 4th ed. New York: McGraw-Hill
skills. 2 nd ed Philadelphia: J.B. Lippincott; 1996. Higher Education; 2005.
19. DeWalt D, Callahan L, Hawk V, Broucksou K, Hink A, Rudd R, 39. Loureiro I, Miranda N. Promover a saúde: dos fundamentos à
et al. Health literacy universal precautions toolkit. Rockville acção. Coimbra: Almedina; 2010.
MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2010. 40. US Plain Language Action and Information Network. Federal
20. US Centers for Disease Control and Prevention. In: Office of Plain Language Guidelines. Washington, DC: Plain Language
Communication. Simply put: Tips for creating easy-to-read Action and Information Network; 2011.
 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 5;3 3(1):12–23 23

41. Rudd R. Guidelines for creating materials: Resources for white, Hispanic, and African-American mothers. J Am Diet
developing and assessing materials. Boston, MA: Harvard Assoc. 2004;104:215–21.
School of Public Health; 2012. 51. Etelson D, Brand DA, Patrick PA, Shirali A. Childhood obesity:
42. Pagnini DL, Wilkenfeld RL, King LA, Booth ML, Booth SL. Do parents recognize this health risk? Obes Res.
Mothers of pre-school children talk about childhood 2003;11:1362–8.
overweight and obesity: The Weight of Opinion Study. J 52. Eckstein KC, Mikhail LM, Ariza AJ, Thomson JS, Millard SC,
Paediatr Child Health. 2007;43:806–10. Binns HJ. Parents’ perceptions of their child’s weight and
43. Johnson SL, Clark L, Goree K, Connor MO, Zimmer LM. health. Pediatrics. 2006;117:681–90.
Healthcare providers’ perceptions of the factors contributing 53. Owens JA, Jones C, Nash R. Caregivers’ knowledge, behavior,
to infant obesity in a low-income Mexican American and attitudes regarding healthy sleep in young children. J Clin
community. J Spec Pediatr Nurs. 2008;13:180–90. Sleep Med. 2011;7:345–50.
44. Harnack L, Lytle L, Himes JH, Story M, Taylor G, Bishop D. Low 54. Owens J, Jones C. Parental knowledge of healthy sleep in
awareness of overweight status among parents of young children: Results of a primary care clinic survey. J Dev
preschool-aged children, Minnesota, 2004-2005. Prev Chronic Behav Pediatr. 2011;32:447–53.
Dis. 2009;6:A47. 55. De Decker E, de Craemer M, de Bourdeaudhuij I, Wijndaele K,
45. Powers SW, Whitaker RC. The challenge of preventing and Duvinage K, Koletzko B, et al. Influencing factors of screen
treating obesity in low-income, preschool children: time in preschool children: An exploration of parents’
Perceptions of WIC health care professionals. Arch Pediatr perceptions through focus groups in six European countries.
Adolesc Med. 2002;156:662–8. Obes Rev. 2012;13 Suppl 1:75–84.
46. De La OA, Jordan KC, Ortiz K, Moyer-Mileur LJ, Stoddard G, 56. Freudenberg N. Commentary: Reducing inequalities in child
Friedrichs M, et al. Do parents accurately perceive their obesity in developed nations: What do we know? What can
child’s weight status? J Pediatr Health Care. 2001;23:216–21. we do? Rev Port Saúde Pública. 2013;31:115–22.
47. Van Gerwen M, Franc C, Rosman S, le Vaillant M, 57. Kumanyika SK, Parker L, Sim LJ, editors. Bridging the evidence
Pelletier-Fleury N. Primary care physicians’ knowledge, gap in obesity prevention: A framework to inform decision
attitudes, beliefs and practices regarding childhood obesity: A making. Washington, DC: The National Academies Press.
systematic review. Obes Rev. 2009;10:227–36. Institute of Medicine; 2010.
48. Williams A, Pinnington L. Nurses’ knowledge of current 58. Chatterji M, Green L, Kumanyika S. LEAD: A framework for
guidelines for infant feeding and weaning. J Hum Nutr Diet. evidence gathering and use for the prevention of obesity and
2003;16:73–80. other complex public health problems. Health Educ Behav.
49. Pocock M, Trivedi D, Wills W, Bunn F, Magnusson J. Parental 2014;41:85–99.
perceptions regarding healthy behaviours for preventing 59. Jain A, Sherman S, Chamberlin L, Carter Y, Powers S, Whitaker
overweight and obesity in young children: A systematic R. Why don’t low-income mothers worry about their
review of qualitative studies. Obes Rev. 2010;11:338–53. preschoolers being overweight? Pediatrics. 2001;107:1138–46.
50. Sherry B, McDivitt J, Birch LL, Cook FH, Sanders S, Prish JL, 60. Glasgow R, Green LW, Taylor M, Stange K. An evidence
et al. Attitudes, practices, and concerns about child feeding integration triangle for aligning science with police and
and child weight status among socioeconomically diverse practice. Am J Prev Med. 2012;42:646–54.