TPM e Dismenorreia

TPM E DISMENORREIA
TPM (tensão pré-menstrual): conjunto de sintomas físicos, emocionais e comportamentais

que se apresentam de 1 a 2 semanas antes da mesntrução (lutea ou proliferativa- mais rara),
melhorando com o fluxo menstrual.
Os sintomas devem permanecer por 2 ou 3 ciclos, com uma prevalência de sintomas

moderados ou graves, para ser considerada uma SPM (síndrome pre-menstrual- outro nome
para TPM).
OBS: TDPM (transtorno disfórico pré-menstrual) é uma forma mais grave e rara de TPM, com
um predomínio de sintomas psiqucios, afetando no dia-a-dia.
 ETIOLOGIA: não se compreende bem como funciona a TPM, porem sabe-se que ela é
resultado da interação entre: hormônios esteroides ovarianao (estrógeno,
progesterona- alterações das doses sericas); peptídeo opiode endógenos;
neurotransmissores centrais; prostaglandinas (inflamação); SNA.
A atividade cíclica ovariana e os efeitos do estradiol e progesterona sobre os
neurotransmissores (serotonina e acido gama-aminobutirico) são alguns dos possíveis
mecanismos que causem SPM.
As flutuações hormonais afetam o 5-HT, neurotransmissor responsável pela
regulação do humor, ansiedade, apetite e sono. Alem de afetarem o funcionamento
do GABA- regulador primário do afeto e funcionamento cognitivo.
 ALLO (alopregnanolona): neuroesteroide que atua como modulador positivo

dos receptores GABA, que tem um efeito similar ao álcool e
benzodiazepínicos, com propriedades sedativas, ansiolíticas ou anestésicas. A
progesterona e ALLO aumentam na fase lutea e caem na menstruação, o que
se teoriza que a exposição constante de ALLO tenha causado uma resistência
em mulheres com TDPM.
 BDNF (fator neurotrofico derivado do cérebro): proteína que regula
desenvolvimento, funções neurais e plasticidade do cérebro (desenvolvimento
e manutenção neural), tem seus níveis modificados pelo estradiol, sugerindo
então estar relacionada com o SPN
 Fatores Inflamatorios: a fase lutea esta mais relacionada ao aumento da
produção de fatores pro-inflamatorios, como interleucinas (IL-6); fator de
necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e Proteina-C-Reativa (CRP) que na fase
proliferativa.
 QUADRO CLINICO:
1. Psicologicos: mais comuns. Ansiedade; irritabilidade; depressão; insônia; aumento
da sonolência; diminuição da memoria; confusão; concentração diluída; etc.
2. Fisicos: aumento do volume abdominal; sensação de fagiga; cefaleia tensional;
enxaqueca; mastalgia (dor nos peitos); palpitação; náuseas; tonturas; etc.
3. Comportamentais: hábitos alimentares (aumento do apetite e avidez por
alimentos específicos- doces e salgados); não participam de atividades sociais ou
profissionais (maior permanência em casa); aumento do consumo e queda da
libido
 DIAGNOSTICO DE SPM: diagnostico feito por meio da identificação de sintomas físicos

ou emocionais iniciados a pelo menos 5 dias antes da menstruação, com uma
frequência de 2 a 3 ciclos. Além disso, podem ser feitos exames laboratoriais para
afastar outras possíveis patologias. Por existir variabilidade dos sintomas, o medico
deve se lançar com o uso de questionários (DRSP e PSST), relatando todos os sintomas
durante o período.
1. Sintomas Somáticos: mastalgia, distensão abdominal, cefaleia, sensação de
inchaço geral.
2. Sintomas Emocionais: depressão, fúria, irritabilidade, ansiedade, confusão e
isolamento social
 Critérios de diagnostico do American college of obstetricians and gynecologists
(ACOG): presença de ate 3 (leve) ou 4 (moderada) físicos ou emocionais antes do inicio
do ciclo menstrual ou durante as fases luteas, sem a presença de qualquer terapia
farmacológica, consumo de hormônios ou drogas. Sintomas ocorrem
reprodutivamente durante 2 ciclos prospectivos, com disfunção identificável no
desempenho social ou econômico.
 DIAGNOSTICO DE TDPM: presença de pelo menos 5 sintomas menstruais, com uma

semana antes do inicio da menstruação, melhorando poucos dias depois do inicio da
mesntruação e se tornando mínimos ou ausentes após uma semana pós-mentrual.
Entre sintomas, temos:
1. Leabilidade afetiva acentuada (mudanças de humor)
2. Irritabilidade acentuada
3. Humor deprimido acentuado
4. Ansiedade acentuada
Alem disso, um ou mais desses sintomas devem estar presentes, para completar os 5
(critérios B):
1. Interesse diminuído pelas atividades habituais

2. Sentimento subjetivo de dificuldade de se concentrar
3. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada
4. Alteração acentuada no apetite (comer demais ou de menos)
5. Hiperssonia ou Insonia
6. Sentir-se sobrecarregada
7. Sintomas físicos (dores articulares, nas mamas, etc.).
Avaliação dos sintomas com por pelo menos dois ciclos.

TRATAMENTO: deve ser individualizados, após a quantidicação de sintomas e diagnostico. A
partir daí o primeiro passo consiste na educação e orientação da características do SPM para a
apaciente, seguindo então para as possíveis intervenções:
 Não-medicamentosas:
1. exercícios aeróbios;
2. modificações na dieta: baixa de gorduras saturadas; açicar e sal (retenção liquida);
bebidas como café e cha (estimulantes que podem agravar a irritabilidade, tensão
e inonia), álcool, etc. Alem do aumento do consumo de proteínas e fibras
3. Alem disso é prescrito suplementação alimentar com vitaminas (B6); cálcio;
magnésio.
4. Terapia cognitivo-comportamental: irritabilidade
5. Acumputura
6. Extrato etanolico seco de Vitex agnus-castus: alivio dos sintomas
 Medicamentos: podem ser usados medicamento que alterem o SNC (modulador do

transporte de serotonina) ou que suprima a ovulação
o Agentes Psicotrópicos
1. Antidepressivos Serotoninergicos (ISRS): considerados de primeira linha,
esses fármacos tem sido particularmente uteis para sintomas de
irritabilidade, labilidade emocional e tratamento continuo, devido a
resposta dos ISRSs sobre o ALLO, se destinando principalmente para
mulheres com maior prevalência de sintomas emocionais graves como
TDPM.
Podem ser usados de forma continua ou intermitente a partir do 15° dia
do ciclo, sendo indicados, geralmente, para uso diário, com uma
prevalência de 7-10 dias do inicio do ciclo menstrual.
Sem efeitos residuais após interrupção medicamentosa.
EX:
a. Fluoxetina (10-20mg)
b. Paroxetina (10-30mg)
c. Sertralina (25-50mg)
d. Citalopram: menor efeitos colaterais, usados como formas
intermitentes.
OBS: quadro disfórico pré-menstrual pode apresentar melhora dos sintomas alguns dias depois
do incio da medicação, diferente do quadro depressivo.
o BENZODIAZEPINICOS: indicados para casos de extrema ansiedade (placebo).

Pode causar dependeica e rápida tolerencia. Alprazolam 0,25 2x/dia na fase
lutea)
 SUPRESSÃO DA OVULAÇÃO:
o ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS: apesar de não ter evidencias na
literatura que possa aliviar sintomas pré-menstruais, podem ter eficácia com
dismenorreia e mastalgia pré-mesntrual. No entanto, a maioria dos
contraceptivos hormonais possuem derivados da 19-nortestosterona,
possibilitando o surgimento de eventos adversos similares aos do SPM
(rentenção hídrica e irritabilidade).
A formulação contendo 50ug de etinilestradiol + 3mg de drospirenona tem
sido considerado eficaz no tratamento pré-menstrual. A formulação de
escolha para tratamento de sintomas emocionais e físicos: 20ug de
etinilestradiol + 3mg de drospirenona no regime 24/4 (24 dias/ 4 dias de
parada).
 DANAZOL: análogo androgenrgico que inibe as gonadotrofinas em

altas doses. Tem mostrado eficácia no alivio da mastalgia, mas não nos
emocionais. Seu efeito prolognado pode provar masculinização
 AGONISTA DO HORMONIO LIBERADOR DE GONADOTROFINA: provoca
castração medica, levadno a melhora significativa de SPM, porem
pode causar sintomas menopausais (osteoporose, fogachos e atrofia
urogenital) devido ao uso continuo.
‘
DISMENORREIA: dor pélvica com ou sem associações com sintomas sistêmicos:
 Primaria: dor menstrual sem doença pélvica associada, ocorrendo cerca de 1 a 2 anos
paos a menarca (ciclos ovarianos estavelecidos). A origem da dismenorreia é muito
debatida:
1. Espasmo vascular: vasoconstricção das arteríolas miometriai relacionados com
isquemia, causando dor.
2. Espasmo muscular: dor uterina originada da contração muscular exagerada e
incoordenada
3. Psicogencia: atitude negativa frente a menstruação
4. Prostaglandinas: a queda de progesterona no final do ciclo causa um auemnto da
produção de prostaglandinas (Inflamação)- prostanoides levam ao aumento das
contrações uterinas com aumento do tônus basal e com padrão arritimico.
 SINTOMAS: começa algumas horas antes ou logo no inicio do período

menstrual, durando ate 48-72h. A dor é semelhante a do parto e pode ser
acompanhada por dor lombossacra- irradia para face anterior da coxa,
náuseas, vômitos, diarreia e sincope (desmaio- raro).
Dor aliviada com massagem adbominal, contrapressão ou movimentos do
corpo.
 SINAIS:
1. sinais vitais normais,
2. dor à palpação da região suprapúbica.
3. Ruidos intestinais normais
4. Sem dor em região abdominal alta nem a descompressão súbita do
abdomem (Blumberg- apendicite)
5. Sem dor intena à mobilização do colo ou palpação das estruturas anexias
6. Orgãos pélvicos são normais na dismenorreia primaria
 DIAGNOSTICO: inicialmente deve-se definir a exclusão da doença pélvica de

base e confirmação da natureza cíclica da dor. Durante o exame pélvico, deve-
se avaliar o tamanho, mobilidade e formato do útero, além da modularidade
ou fibrose dos ligamentos uterossacros ou do septo retovaginal, sem a
presença de massas ou dolorimentos localizados.
Caso hajam alterações na secreção vagina, proveniente do colo, massas
anexiais ou anormalidades laboratoriais sugestivas de anexite, o diagnostico
de doença inflamatória pélvica deve ser exlcuido.
Não há necessidade de laparoscopia no momento- incisão na região a ser
examinada onde é inserio o laparoscopio.
Deve-se ulitsolicitar o US pélvico/transvaginal se não houver melhora dos
sintomas com um AINE- caso não hajam anormalidades, pode-se estabelecer o
diagnostico provisório de dismenorreia primaria.
 TRATAMENTO: depende se a mulher quer ou não aderir a contracepção

o Se SIM: a primeira escolha é a utilização de anticoncepcional hormonal
oral, que inibem a ovulação e a proliferação endometrial, criando um
ambiente similar a fase proliferatica, quando os níveis de
prostaglandinas são mínimos- baixos níveis= baixa inflamação= baixa
cólica.
Contraceptivos hormonais saõ indicados para pacientes resistentes a
AINES ou com contraindicação ao contraceptivo hormonal.
o Se NÃO: uso de AINEs (anti-inflamatorio não esteroidal)- deve ser

tomado ate 1 a 3 ias antes do inicio da irregularidade menstrual ou ao
primeiro sinal de dor ou sangramento, continuando a medicação a
cada 6h-8h (evitar a formação de novos intermediários de
prostaglandinas).
O medicamentos deve ser tomado durante os primeiros dias de fluxo
menstrual, sendo indicado em ciclos de 4 a 5 meses de tratamento.
Contraindicada em pacientes com ulceras ou hipersensibilidade ao
acido acetilsalicílico (AINE para febre).

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TPM (tensão pré-menstrual): conjunto de sintomas físicos, emocionais e comportamentais

Os sintomas devem permanecer por 2 ou 3 ciclos, com uma prevalência de sintomas

 ALLO (alopregnanolona): neuroesteroide que atua como modulador positivo

 DIAGNOSTICO DE SPM: diagnostico feito por meio da identificação de sintomas físicos

 DIAGNOSTICO DE TDPM: presença de pelo menos 5 sintomas menstruais, com uma

1. Interesse diminuído pelas atividades habituais

Avaliação dos sintomas com por pelo menos dois ciclos.

 Medicamentos: podem ser usados medicamento que alterem o SNC (modulador do

o BENZODIAZEPINICOS: indicados para casos de extrema ansiedade (placebo).

 DANAZOL: análogo androgenrgico que inibe as gonadotrofinas em

 SINTOMAS: começa algumas horas antes ou logo no inicio do período

 DIAGNOSTICO: inicialmente deve-se definir a exclusão da doença pélvica de

 TRATAMENTO: depende se a mulher quer ou não aderir a contracepção

o Se NÃO: uso de AINEs (anti-inflamatorio não esteroidal)- deve ser

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