Questionario de Saude

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE ATIVIDADE TEMPORÁRIA
Nome: Ivanildo Virginio da Silva
CPF: 088669327-60 Data:

Nascimento: 113\03\1981 Sexo: Maculino
Telefone: 21 975156609
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
Possui algum problema de saúde? ( ) Sim (X )Não
Qual?
Faz uso de medicamento regularmente? ( ) Sim ( X)Não
Qual?
Já passou por algum tipo de cirurgia? ( ) Sim (X ) Não
Qual?
Possui alguma alergia? ( ) Sim (X ) Não
Qual?
Faz alguma atividade física? ( ) Sim (X ) Não
Qual?
Fuma? ( )Sim (X ) Não
Qual?
Algum parente com problema de pressão? ( X )Sim ( ) Não
Qual? Mãe
Peso atual: 89 kilos Altura: 1,72 m
Alguma queixa de saúde: Não

SAÚDE DA MULHER
Data da última menstruação: / /
Esta gravida? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei informar ( ) Suspeita de gravidez
22 08 24
________/____________/___________________ ___________________________________________________
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Nome: Ivanildo Virginio da Silva

CPF: 088669327-60 Data:

Possui algum problema de saúde? ( ) Sim (X )Não

Faz uso de medicamento regularmente? ( ) Sim ( X)Não

Já passou por algum tipo de cirurgia? ( ) Sim (X ) Não

Possui alguma alergia? ( ) Sim (X ) Não

Faz alguma atividade física? ( ) Sim (X ) Não

Fuma? ( )Sim (X ) Não

Algum parente com problema de pressão? ( X )Sim ( ) Não

Peso atual: 89 kilos Altura: 1,72 m

Alguma queixa de saúde: Não

Data da última menstruação: / /

Esta gravida? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei informar ( ) Suspeita de gravidez

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