Apostila 4

INFECTOLOGIA Prof.
Sérgio Beduschi Filho| Arboviroses 2
APRESENTAÇÃO
PROF. SÉRGIO
BEDUSCHI FILHO
Neste livro será abordado um dos principais temas da

Infectologia. Questões sobre arboviroses compreendem cerca
de 10% das questões dessa especialidade! É um tema muito
abrangente: pode ser encontrado em questões de clínica médica,
pediatria, medicina preventiva ou obstetrícia. Veja na tabela
abaixo a frequência de cada arbovirose em questões de provas
de Residência Médica:
Tema Frequência (%)
Dengue 79%
Chikungunya 18%
Zika 18%
Outras arboviroses 0,5%
Tabela 1 - Distribuição de questões por tema – arboviroses.
Estratégia
MED
INFECTOLOGIA Prof. Sérgio Beduschi Filho|Arboviroses 3
A engenharia reversa é uma ferramenta essencial para orientar o aluno em seus estudos. Este livro revela o conteúdo necessário
para responder corretamente às questões de provas sobre arboviroses, explorando todos os aspectos cobrados em concursos de
Residência Médica.
@profsergioinfecto
/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
INFECTOLOGIA Arboviroses Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 DENGUE - INTRODUÇÃO 8

2.0 DENGUE - CARACTERÍSTICAS GERAIS 9
3.0 DENGUE - FISIOPATOLOGIA 11
3 .1 TRANSMISSÃO 11
3 .2 PERÍODO DE INCUBAÇÃO 13
3 .3 VIREMIA E RESPOSTA IMUNE 13
3 .4 PATOGENIA 14
3.4.1 CHOQUE DA DENGUE 16
3.4.2 REINFECÇÃO E RISCO DE DENGUE GRAVE 17
3.4.3 DENGUE E GESTAÇÃO 19
4.0 DENGUE - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 20

4 .1 FASES CLÍNICAS 20
4.1.1 FASE FEBRIL 21
4.1.2 FASE CRÍTICA 22
4.1.3 FASE DE RECUPERAÇÃO 23
4 .2 CLASSIFICAÇÃO – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) 24
4.2.1 CLASSIFICAÇÃO ATUAL 24
4.2.1.1 DENGUE (SEM SINAIS DE ALARME) 24
4.2.1.2 DENGUE COM SINAIS DE ALARME 25
4.2.1.3 DENGUE GRAVE 26
4.2.2 CLASSIFICAÇÃO ANTIGA 27
5.0 DENGUE - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 31

6.0 DENGUE - DIAGNÓSTICO 33
6 .1 EXAME SOROLÓGICO 33
6 .2 DETECÇÃO VIRAL 33
6 .3 CONFIRMAÇÃO POR CRITÉRIO CLÍNICO -EPIDEMIOLÓGICO 36
7.0 DENGUE - TRATAMENTO 37
Prof. Sérgio Beduschi Filho| Curso Extensivo | Abril 2021 4

MED
7 .1 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTA 37
7.1.1 GRUPO A 38
7.1.1.1PROVA DO LAÇO 38
7.1.2 GRUPO B 39
7.1.3 GRUPO C 40
7.1.4 GRUPO D 40
7.1.5 RESUMO DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 41
7 .2 HIDRATAÇÃO PARA PACIENTES COM DENGUE 43
7.2.1 HIDRATAÇÃO ORAL 43
7.2.2 HIDRATAÇÃO PARENTERAL 44
7 .3 TRATAMENTOS CONTRAINDICADOS 45
7 .4 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR 45
7 .5 CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR 46
7 .6 TRATAMENTO DE GESTANTES COM DENGUE 46
8.0 DENGUE - MEDIDAS DE PREVENÇÃO 50

8 .1 CONTROLE VETORIAL 50
8 .2 VACINA PARA DENGUE 51
9.0 CHIKUNGUNYA - INTRODUÇÃO 52

10.0 CHIKUNGUNYA – CARACTERÍSTICAS GERAIS 53
1 0 .1 HISTÓRICO DA CHIKUNGUNYA NO BRASIL 53
1 0 .2 TRANSMISSÃO 54
11.0 CHIKUNGUNYA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 56

1 1 .1 FASE AGUDA (FEBRIL) 56
11.1.1 FEBRE 57
11.1.2 ACOMETIMENTO ARTICULAR 57
11.1.3. ACOMETIMENTO CUTÂNEO 58
1 1 .2 FASE SUBAGUDA 59
1 1 .3 FASE CRÔNICA 59
1 1 .4 ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 60

MED
12.0 CHIKUNGUNYA – DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 61

13.0 CHIKUNGUNYA – COMPLICAÇÕES 62
14.0 CHIKUNGUNYA – TRATAMENTO 64
1 4 .1 TRATAMENTO – FASE AGUDA 64
14.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 64
14.1.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FASE AGUDA 65
14.1.3 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA FASE AGUDA 67
1 4 .2 TRATAMENTO DAS FASES SUBAGUDA E CRÔNICA 67
14.2.1 FASE SUBAGUDA 68
14.2.2 FASE CRÔNICA 68
15.0 CHIKUNGUNYA – PREVENÇÃO 70

16.0 CHIKUNGUNYA – REVISÃO 71
17.0 ZIKA – INTRODUÇÃO 72
18.0 ZIKA – CARACTERÍSTICAS GERAIS 72
1 8 .1 HISTÓRICO DE ZIKA NO BRASIL 72
1 8 .2 TRANSMISSÃO 73
19.0 ZIKA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 74

20.0 ZIKA – DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 78
2 0 .1 DETECÇÃO VIRAL 78
2 0 .2 EXAME SOROLÓGICO 79
2 0 .3 ORIENTAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE ZIKA 79
21.0 ZIKA – COMPLICAÇÕES 81

22.0 ZIKA – TRATAMENTO 84
23.0 ZIKA – PREVENÇÃO 86
2 3 .1 PREVENÇÃO DE EXPOSIÇÃO AO AEDES AEGYPTI 86
2 3 .2 PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL 86
24.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ARBOVIROSES 88

2 4 .1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE 89
2 4 .2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CHIKUNGUNYA 89

MED
2 4 .3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ZIKA 89
25.0 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 90

26.0 OUTRAS ARBOVIROSES 91
2 6 .1 FEBRE DO NILO OCIDENTAL 91
26.1.1 EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO 92
26.1.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TRATAMENTO 92
26.1.3 DIAGNÓSTICO 92
2 6 .2 OUTROS ARBOVÍRUS 94
26.2.1 MAYARO 94
26.2.2 OROPOUCHE 94
26.2.3 ROCIO 94
27.0 LISTA DE QUESTÕES 95

28.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 96
29.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 97
30.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 99

MED
CAPÍTULO
1.0 DENGUE - INTRODUÇÃO

Dengue é um tema muito cobrado em provas de Residência Médica, compreendendo cerca de 7% de todas as questões de infectologia.
Entre as arboviroses, abrange quase 80% das questões. Sabendo que a chance de encontrar questões sobre dengue em provas de Residência
Médica é elevada, devemos consultar a engenharia reversa para saber como orientar os estudos. Note que, além dos tópicos habituais, foram
incluídos “sinais de alarme” e “prova do laço”, pois há muitas questões que os abordam.
Tópico Frequência (%)
Manifestações clínicas 55 %
Sinais de alarme 34%
Tratamento 21%
Diagnóstico 14%
Alterações laboratoriais 14%
Características gerais 10 %
Fisiopatologia 9%
Prova do laço 6%
Tabela 2 - Distribuição de questões por subtemas – dengue.
As questões podem cobrar o conteúdo de forma ampla, incluindo vários dos temas acima concomitantemente (por exemplo: casos
clínicos em que são questionados diagnóstico e tratamento) ou, de maneira mais pontual, tratando sobre prova do laço ou sinais de alarme.

MED
CAPÍTULO
2.0 DENGUE - CARACTERÍSTICAS GERAIS

Dengue é uma doença febril aguda causada por um arbovírus (nome derivado de arthropod-borne virus). O vírus dengue (DENV) faz
parte do gênero Flavivirus e família Flaviviridae, cujo genoma é composto por RNA. É a arbovirose com maior prevalência no Brasil e nas
Américas.
O vírus da dengue é classificado em cinco sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5.
O DENV-5 foi descoberto mais recentemente em florestas da Malásia. No entanto, algumas

questões de provas ainda consideram a existência de apenas quatro sorotipos. Esse sorotipo ainda
não foi detectado no Brasil.
Casos de dengue são descritos em todo o território brasileiro, mas concentram-se principalmente nas regiões Sudeste e Centro-Oeste.
A menor incidência ocorre na região Sul.
Há relatos de epidemias de dengue no Brasil desde o século XIX. A doença foi temporariamente
controlada na década de 1950, através da erradicação do Aedes aegypti, mas foi reintroduzida na década
de 1980.
Desde então, a primeira epidemia de dengue no Brasil ocorreu em Boa Vista (Roraima) no ano de
1980, sendo causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, epidemias surgiram no Rio de Janeiro e no Nordeste
do país. Posteriormente, houve a introdução no Brasil dos sorotipos 2 e 3. A transmissão endêmica (e, por
vezes, epidêmica) desses quatro sorotipos tem ocorrido desde então. As epidemias costumam ocorrer em
ciclos nas áreas endêmicas, a cada quatro ou cinco anos.

MED
CAI NA PROVA
Veja a seguir como as características gerais da dengue podem ser cobradas em provas
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA RS - 2018) Considere as assertivas abaixo sobre dengue.
I - É um vírus RNA com 4 sorotipos conhecidos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4;

II - A infecção pode ser assintomática;
III - Infecção prévia por um sorotipo diferente é fator de risco para dengue grave.
Quais são CORRETAS?

A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
D) Apenas I e II.
E) I, II e III.
COMENTÁRIO
Afirmativa I é verdadeira, com um porém. O vírus da dengue (DENV) faz parte do gênero Flavivirus e família Flaviviridae, cujo genoma
é composto por RNA. É a arbovirose com maior prevalência no Brasil e nas Américas. O vírus da dengue é classificado em quatro sorotipos:
DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Há um quinto sorotipo de dengue (DENV-5) que foi descoberto mais recentemente em florestas da
Malásia (não há registro de infecção no Brasil). No entanto, a maioria das questões de provas ainda considera a existência de apenas quatro
sorotipos.
Nessa questão, não há alternativa contendo apenas II e III como corretas; assim, o aluno pode supor que a banca considera correta a
afirmativa I. Não seria inadequado solicitar recurso para anulação da questão. Como nem sempre a banca é sensível aos recursos, é importante
sempre usar de bom senso na hora de assinalar a resposta. Afirmativa II é verdadeira, pois dengue pode apresentar um amplo espectro clínico,
variando de casos assintomáticos a graves.
Afirmativa III é verdadeira. Embora a imunidade adquirida após infecção por dengue seja permanente para um mesmo sorotipo
(homóloga), a reinfecção por outro sorotipo é fator de risco para dengue grave.
Correta a alternativa E

MED
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA – EMESCAM – ES - 2019) Febre chikungunya e dengue são causadas por qual grupo de vírus?
Marque a CORRETA:
A) Adenovírus
B) Picornavirus
C) Arbovírus
D) Parvovírus
COMENTÁRIO
Essa é uma questão bem direta. Veja que é importante conhecer o conceito de arbovírus.
Incorreta a alternatva A: Adenovírus podem causar infecções de vias aéreas superiores, conjuntivite, bronquiolite, pneumonia ou
gastroenterite.
Incorreta a alternatva B: Os vírus da chikungunya e dengue não são picornavírus. Os representantes mais importantes desse grupo são
os enterovirus e o vírus da hepatite A.
Correta a alternativa C Arbovírus é um nome derivado de arthropod-borne vírus, ou seja, vírus transmitido por artrópodes.
Incorreta a alternatva D: Parvovírus causa eritema infeccioso, doença que resulta em exantema muito típico: inicia-se pela face, com
eritema difuso e edema (“face esbofeteada”), acometendo posteriormente tronco e face extensora dos membros, com aspecto rendilhado.
CAPÍTULO
3.0 DENGUE - FISIOPATOLOGIA
3 .1 TRANSMISSÃO
O vírus da dengue é transmitido por meio da picada da fêmea

infectada de mosquitos das espécies Aedes aegypti (figura 1) e Aedes
albopictus. No Brasil, apenas a transmissão por Aedes aegypti foi
comprovada. Esse é um mosquito que se prolifera mais facilmente em
regiões tropicais e subtropicais, o que explica a maior prevalência nessas
áreas. Sua reprodução ocorre com a deposição de ovos em água parada;
por essa razão, essa doença é mais comum em áreas com ocupação
urbana desordenada e com más condições sanitárias. Os ovos de Aedes
aegypti são resistentes a ressecamento, podendo sobreviver por muitos
meses em ambientes com baixa umidade, eclodindo após a chegada
do próximo período chuvoso. Desmatamentos, mudanças climáticas e
migração populacional são fatores que impulsionam a disseminação da
Figura 1 – Aedes aegypti fêmea alimentando-se de sangue. Fonte: Pixabay.
doença.

MED
Os aspectos morfológicos dos mosquitos não são muito cobrados em provas. Como curiosidade, veja a
figura 2, que mostra um exemplar de Aedes aegypti.
Figura 2 – Aedes aegypti. Note a presença de manchas brancas em suas pernas. Na região dorsal, há um desenho com quatro linhas, semelhante a uma
harpa ou taça. Fonte: Shutterstock
O Aedes aegypti é um mosquito de hábitos diurnos, sendo maior o risco de picada pela manhã e ao entardecer. Esse
comportamento é diferente do Anopheles (transmissor da malária), que tem hábitos noturnos.
O Aedes aegypti também pode transmitir febre amarela urbana, chikungunya e zika, o que pode levar à dificuldade de controle
epidemiológico e de diagnóstico (pois são doenças semelhantes, em alguns aspectos).
Paciente com dengue pode transmitir a doença enquanto houver viremia, ou seja, é necessária a presença
do vírus na corrente sanguínea para que isso aconteça. O vírus é encontrado no sangue desde um dia antes do
início dos sintomas até o quinto dia de doença (leia mais sobre isso no item 3.3).
Já o mosquito Aedes aegypti passa a transmitir o vírus 8 a 12 dias após se alimentar de sangue infectado,
tornando-se então transmissor até o fim de sua vida.
É importante ressaltar que não há transmissão direta de pessoa a pessoa.

MED
3 .2 PERÍODO DE INCUBAÇÃO
O início dos sintomas da dengue ocorre após um período de incubação que pode durar de 4 a 10 dias, sendo sua média de 5 a 6
dias. Atenção: algumas publicações (especialmente as mais antigas) podem informar que o período de incubação dura até 14 dias. O mais
importante é você saber que o período de incubação é curto, não ultrapassando duas semanas.
3 .3 VIREMIA E RESPOSTA IMUNE
A viremia (presença do vírus na corrente sanguínea) inicia-se informações, pois são essenciais para o entendimento dos testes
cerca de um dia antes do início dos sintomas e dura até o quinto diagnósticos para dengue.
dia de doença. A resolução da viremia é resultado da ação de Na figura a seguir, preste atenção às curvas Virologia e
anticorpos neutralizantes (IgM e, posteriormente, IgG), que surgem Infecção primária para entender a relação temporal da viremia da
a partir do sexto dia após o início do quadro. Preste atenção a essas dengue e a produção de anticorpos contra o vírus.
Figura 3 – Relação temporal entre quadro clínico, viremia e produção de anticorpos na dengue. Fonte: adaptado de Ministério da Saúde (2019).

MED
A infecção resulta em imunidade duradoura específica para o sorotipo que a causou e imunidade transitória para os demais sorotipos.
Isso significa que a infecção por um sorotipo não previne infecção por outro. Resumindo, um indivíduo infectado pelo vírus DENV-1, por
exemplo, está imune somente a esse sorotipo, mas ainda pode se contaminar pelos vírus 2, 3, 4 e 5. Dessa maneira, uma mesma pessoa pode
ter dengue até cinco vezes.
3 .4 PATOGENIA
Dengue é uma doença febril aguda e os sintomas clássicos da doença (febre, cefaleia, mialgia ou artralgia) são desencadeados pela
resposta inflamatória sistêmica à viremia. No entanto, há um mecanismo peculiar (e comum em questões de provas) da patogenia da dengue:
o aumento da permeabilidade vascular devido à disfunção endotelial.
O aumento da permeabilidade vascular resulta no extravasamento do plasma do intravascular para o espaço

extravascular (figura 4). A redução do volume plasmático pode resultar em choque por hipovolemia (e não por
hemorragia). O extravasamento plasmático pode ser evidenciado pela hemoconcentração (elevação do valor
do hematócrito), presença de derrames cavitários (ascite, derrame pleural ou pericárdico) ou redução dos
níveis séricos de albumina. Para diagnóstico de derrames cavitários, são recomendados radiografia de tórax e
ultrassonografia de abdome.
A origem da disfunção endotelial ainda não foi completamente elucidada, mas parece ser resultado da ação direta de citocinas e do
sistema complemento.
Elevação do
Febre
hematócrito
Cefaleia Derrames
Resposta cavitários
Sintomas Disfunção Extravasamento
inflamatória à ação
clássicos endotelial plasmático
viral Redução da
Mialgia
albumina sérica
Artralgia Hipotensão

MED
Figura 4 – Permeabilidade capilar aumentada na dengue. Fonte: Estratégia MED.
Figura 5 – Derrames cavitários comuns na dengue: ascite (à esquerda), derrame pericárdico (à direita) e derrame pleural (abaixo). Fonte: Estratégia MED.

MED
Outra manifestação possível de casos graves de dengue é a ocorrência de sangramentos, que podem surgir devido à disfunção
endotelial, trombocitopenia e/ou coagulopatia de consumo. Nos casos mais graves, coagulação intravascular disseminada pode estar
presente. É importante lembrar-se de que o principal mecanismo do choque na dengue não é hemorrágico, mas sim hipovolêmico (devido
ao extravasamento plasmático).
Disfunção
endotelial
Causas de
Coagulopatia
sangramento na
de consumo
dengue
Plaquetopenia
Além do choque e das manifestações hemorrágicas, pacientes graves podem desenvolver complicações como: hepatite, encefalite ou
miocardite.
3.4.1 CHOQUE DA DENGUE
Choque é a principal causa de óbito por dengue. Resulta diretamente do extravasamento plasmático. É mais comum entre o quarto e
o quinto dias após o início da doença, logo após a redução da febre. Tem como característica a rápida evolução, podendo levar ao óbito em
poucas horas ou ser controlado rapidamente, caso a terapia adequada seja instituída. A recuperação do choque acontece nas 48 a 72 horas
seguintes, com a reabsorção do plasma que havia extravasado.
Choque é a principal causa de óbito por dengue. Lembre-se de que é choque hipovolêmico e não
hemorrágico!

MED
Choque da
Dengue
Principal causa
de óbito na
dengue
Após a redução
da febre
Rápida evolução
Risco elevado
de óbito
Recuperação em
48 a 72h
3.4.2 REINFECÇÃO E RISCO DE DENGUE GRAVE
O risco de dengue grave (conceito que será explorado mais adiante) é mais elevado quando ocorre reinfecção por outro sorotipo.
Uma das principais teorias que explicam esse fenômeno é conhecida como “amplificação dependente de anticorpos” ou “realce imune”.
Segundo essa hipótese, a infecção por um sorotipo gera anticorpos que reconhecem (mas não neutralizam) vírus dos demais sorotipos. No
entanto, além de não serem capazes de neutralizar os vírus do novo episódio de infecção, esses anticorpos facilitariam a infecção das células
do hospedeiro.
O quadro a seguir e a figura 6 resumem o fenômeno do realce imune (teoria de Halstead):
1ª infecção por Produção de 2ª infecção por

dengue anticorpos para o dengue (por outro
sorotipo sorotipo)
Anticorpos presentes não neutralizam o novo

Risco mais elevado
sorotipo e facilitam a entrada do novo vírus em
de dengue grave
macrófagos

MED
Figura 6 – Representação da teoria da amplificação dependente de anticorpos. Foram utilizados como exemplo os sorotipos 1 e 2. Fonte: Estratégia MED.
Na figura acima, o quadro A representa a primeira infecção por dengue: o paciente não possui anticorpos e o vírus replica-se
normalmente.
O quadro B demonstra uma tentativa de reinfecção pelo mesmo sorotipo viral. Nesse caso, os anticorpos resultantes da infecção
anterior neutralizam eficazmente o vírus, impedindo a infecção.
Já no quadro C temos um vírus dengue infectando um paciente imune apenas a outro sorotipo. Assim, o anticorpo contra DENV-1 liga-
se ao DENV-2, mas é incapaz de neutralizá-lo. Além disso, favorece sua replicação, podendo resultar em doença grave.
Um recém-nascido de mãe que já teve dengue (antes ou durante a gestação) receberá anticorpos maternos IgG
contra dengue. Ao ser infectada pelo vírus da dengue pela primeira vez, essa criança tem risco mais elevado de
dengue grave, pois a presença de anticorpos maternos (de outro sorotipo viral) “simula” uma infecção prévia.

MED
3.4.3 DENGUE E GESTAÇÃO
A dengue manifesta-se de forma semelhante em gestantes parto ou pós-parto, e ao choque.

e em não gestantes. No entanto, as alterações fisiológicas próprias Para o feto, há risco de transmissão intrauterina, com risco
da gestação podem mascarar sinais ou sintomas da dengue, como de abortamento (quando ocorre no primeiro trimestre) ou parto
hipotensão postural, taquicardia ou hemoconcentração. prematuro (quando é adquirida no terceiro trimestre). Baixo peso
Os maiores riscos para gestantes com dengue são ao nascer é mais comum em crianças cujas mães foram infectadas
relacionados à hemorragia, que pode ocorrer em abortamento, durante a gravidez.
CAI NA PROVA
Muitos conceitos dessa seção sobre dengue são cobrados em provas junto com temas dos tópicos seguintes. Nos próximos tópicos, você
verá exemplos de questões que trazem informações sobre fisiopatologia da dengue.
(HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR - MG – 2018) Transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, a dengue é uma doença viral que se espalha
rapidamente no mundo. Nos últimos 50 anos, a incidência aumentou 30 vezes, com ampliação da expansão geográfica para novos países e,
na presente década, para pequenas cidades e áreas rurais. É estimado que 50 milhões de infecções por dengue ocorram anualmente e que
aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas morem em países onde a dengue é endêmica. Sobre a dengue, é CORRETO afirmar:
A) Febre de Lassa e febre amarela podem ter o mesmo vetor da dengue

B) Os pacientes são infectantes para o mosquito até o 30º dia de doença.
C) A ocorrência de formas graves não está relacionada à presença de outros sorotipos na mesma área.
D) A principal medida de prevenção atual é o combate ao vetor.
COMENTÁRIO
Essa questão envolve vários aspectos da dengue, desde transmissão até patogenia e prevenção.
Incorreta a alternativa A: Febre amarela pode ser transmitida pelo Aedes aegypti, mas a febre de Lassa não é transmitida por mosquitos
(sua principal via de transmissão é por contato com roedores do gênero Mastomys).
Incorreta a alternativa B: A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto durar a viremia. Esse período começa um dia
antes do aparecimento da febre e dura em média até o quinto dia da doença.
Incorreta a alternativa C: Embora a imunidade adquirida após infecção por dengue seja permanente para um mesmo sorotipo (homóloga),
a reinfecção por outro sorotipo é fator de risco para dengue grave.
Correta a a alternativa D O controle de vetores é a principal forma de prevenção da dengue. A vacina não está amplamente
disponível e é indicada para indivíduos que já foram expostos à doença. Você pode ler mais a respeito da prevenção da dengue no item 9.0.

MED
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – FJG – RJ 2014) A dengue é um dos principais problemas de saúde pública no Estado e sua associação com a
gestação piora o prognóstico, elevando a morbidade e a mortalidade materna e perinatal. Com relação à dengue na gravidez, pode-se afirmar
que:
A) na gestante, os sinais de perda volêmica podem ser mascarados até que esta atinja níveis críticos.
B) no caso de gestantes com quadro de choque, o tratamento deve obrigatoriamente incluir o parto.
C) a dengue no 1º trimestre da gestação está associada com maior risco de malformações congênitas.
D) a realização de exames complementares deve ser individualizada, estando contraindicada as radiografias.
COMENTÁRIO
Essa questão é útil para reforçar alguns conceitos importantes sobre a dengue em gestantes.
Correta a atlernativa A As alterações fisiológicas da gestação podem confundir a avaliação de sinais de extravasamento plasmático,
como taquicardia, hipotensão postural e hemoconcentração.
Incorreta a alternativa B: O tratamento do choque é baseado em reposição volêmica. A indicação de parto ocorre em caso de parada
cardiorrespiratória que não responde às medidas clínicas e tem os objetivos de aliviar os efeitos de compressão da veia cava inferior e
preservar a vida do feto.
Incorreta a alternativa C: Dengue no primeiro trimestre é relacionada a risco de abortamento, mas não de malformação congênita.
Incorreta a alternativa D: A indicação de exames complementares segue a mesma para pacientes não gestantes e radiografia de tórax não
é contraindicada.
CAPÍTULO
4.0 DENGUE - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O espectro clínico da dengue é amplo, variando de infecções assintomáticas a infecções graves. A maioria das infecções são assintomáticas
(especialmente em crianças) ou sintomáticas leves a moderadas, sem sinais de gravidade. Estudos de prevalência por meio de sorologia
demonstram que até 75% dos pacientes não apresentam sintomas.
4 .1 FASES CLÍNICAS
Podemos descrever o quadro clínico da dengue em três fases: febril, crítica e de recuperação.

MED
4.1.1 FASE FEBRIL
Essa fase está presente em todos os casos sintomáticos. Caracteriza-se pelo início súbito de febre elevada (atingindo frequentemente
40oC) associada à prostração, cefaleia retro-orbitária, mialgia e artralgia. Sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia,
também são comuns.
Figura 7 – Sintomas da fase febril da dengue. Fonte: Estratégia MED.
A dengue é conhecida popularmente como “febre quebra ossos”, em alusão às dores intensas
que causa nos infectados.

MED
É comum, nessa fase, o surgimento de exantema

maculopapular difuso, que pode acometer face, tronco e
membros (incluindo regiões palmar e plantar), sendo pruriginoso
ou não. É mais frequente entre o 3º e 6º dias. Alguns pacientes
desenvolvem o exantema ao final do período febril. Com
exceção do exantema petequial (manifestação hemorrágica), sua
presença é comum e não indica gravidade.
Sintomas respiratórios, como tosse e dor de garganta, são
raros em casos de dengue.
A fase febril dura, aproximadamente, de 2 a 7 dias e a
recuperação ocorre gradualmente, na maioria dos casos.
Para memorizar o quadro clínico da dengue, lembre-se do
COMETA! Figura 8 - Exantema da dengue. Fonte: Shutterstock.
Figura 9 - Sintomas da dengue. Fonte: Estratégia MED.
4.1.2 FASE CRÍTICA
Essa fase, que ocorre ao final da fase febril, é resultado do aumento da permeabilidade capilar e representa o momento da infecção, que
pode evoluir para gravidade. A presença de sinais de alarme (ou alerta) identifica o risco de evolução para formas graves, pois representam
extravasamento plasmático ou manifestações hemorrágicas. Quando o extravasamento plasmático ultrapassa um determinado nível, o
paciente desenvolve o choque.

MED
Quais são as manifestações hemorrágicas da dengue?
Pacientes com dengue podem apresentar sangramentos como: petéquias, equimoses, hiposfagma
(sangramento subconjuntival), sangramento gengival, epistaxe, hematúria, hematêmese,
sangramento vaginal.
Figura 10 – Exemplos de manifestações hemorrágicas da dengue: sangramento de mucosa oral (à esquerda) e hiposfagma (à direita).
Fonte: Shutterstock.
4.1.3 FASE DE RECUPERAÇÃO
Nessa fase, que surge cerca de 24 a 48 horas após a fase crítica, ocorre a reabsorção do plasma extravasado na fase anterior. O paciente
apresenta melhora gradual do quadro clínico, com redução progressiva dos sintomas.
O smart-art a seguir demonstra as fases da doença, incluindo o período de incubação:
PERÍODO DE FASE FEBRIL FASE CRÍTICA FASE DE

INCUBAÇÃO RECUPERAÇÃO
- Redução da febre - Reabsorção do

- Ausência de sintomas - Extravasamento plasma extravasado
- Febre elevada, cefa-
- Período de plasmático - Melhora do quadro
leia, mialgia, artralgia
incubação: < 15 dias - Sinais de alarme ou clínico
- Duração: 2 a 7 dias
(em média 5 a 6 dias) de gravidade - Duração: 2 a 4 dias
- Duração: 24 a 48h

MED
4 .2 CLASSIFICAÇÃO – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)
A classificação da dengue foi atualizada, pela OMS, em 2009, mas essa versão só foi adotada pelo Ministério da Saúde em 2014. Serão
discutidas, nesta seção, a classificação atual e a antiga, pois algumas provas ainda podem citar conceitos desatualizados.
4.2.1 CLASSIFICAÇÃO ATUAL
A classificação vigente do Ministério da Saúde é baseada nos critérios da OMS de 2009 e é a mais empregada em questões de provas
atuais. A doença é dividida em três categorias: dengue (sem sinais de alarme), dengue com sinais de alarme e dengue grave.
4.2.1.1 DENGUE (SEM SINAIS DE ALARME)
Essa classificação contempla os pacientes que apresentam apenas sintomas da fase febril, sem sinais de alarme ou de choque da
dengue. É importante conhecer as definições de caso suspeito de dengue (sem sinais de alarme) da Vigilância Epidemiológica, pois já foram
tema de questão de prova.
CASO SUSPEITO DE DENGUE
1. Indivíduo que resida ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde há casos de dengue e que
apresente febre (com duração usual entre 2 e 7 dias) e mais duas das seguintes manifestações:
• náusea/vômitos;
• exantema;
• mialgia/artralgia;
• cefaleia/dor retro-orbital;
• petéquias/prova do laço positiva;
• leucopenia.
2. Criança proveniente de área onde há casos de dengue que apresente quadro febril agudo (com duração
usual entre 2 e 7 dias), sem sinais de outra doença.
Por que o critério de caso suspeito de dengue é diferente para crianças? Dengue em crianças costuma
apresentar-se de forma mais inespecífica, sem sintomas ou sinais típicos, principalmente naquelas com
idade inferior a dois anos. Frequentemente, é confundida com outras doenças infecciosas, atrasando o
diagnóstico em casos leves.

MED
É importante ressaltar que não é necessária a confirmação laboratorial da dengue para notificação de caso à Vigilância Epidemiológica:
todos os casos suspeitos da doença devem ser notificados.
4.2.1.2 DENGUE COM SINAIS DE ALARME
Compreende os casos que entram na fase crítica e apresentam sinais e sintomas que alertam para gravidade (sinais de alarme).
Veja a seguir quais são os sinais de alarme, que são o tema central de muitas questões sobre dengue!
SINAIS DE ALARME DA DENGUE

• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
• Vômitos persistentes.
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
• Hipotensão postural e/ou lipotimia.
• Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
• Aumento progressivo do hematócrito.
É realmente muito importante que você saiba de cor os sinais de alarme da dengue. São eles que definem a necessidade de internação
do paciente e hidratação parenteral imediata. Para facilitar sua vida, você deve decorar o mnemônico SILVA 3H. Veja a seguir:
S Sangramento de mucosa
I Irritabilidade ou letargia
L Líquido acumulado (ascite, derrame pleural ou derrame pericárdico)
V Vômitos persistentes
A Abdome doloroso (dor contínua)
H Hipotensão postural ou lipotimia
H Hepatomegalia
H Hematócrito elevado (hemoconcentração)

MED
4.2.1.3 DENGUE GRAVE
A dengue grave é caracterizada por choque ou desconforto respiratório devido ao extravasamento plasmático, sangramento grave e/
ou volumoso (hematêmese, melena, metrorragia ou sangramento em sistema nervoso central) ou comprometimento grave de órgãos, como
hepatite grave (AST ou ALT >1000), miocardite, encefalite (evento pouco comum em dengue), entre outros.
Enquanto a taxa de letalidade de dengue em geral (somando-se todos os casos, graves ou não) é inferior a 1%, mais de 10% dos
pacientes com dengue grave podem evoluir para o óbito se não tratados adequadamente.
Os sinais de choque da dengue são de suma importância para definir a conduta médica a ser tomada.
SINAIS DE CHOQUE DA DENGUE

• Taquicardia.
• Extremidades distais frias.
• Pulso fraco e filiforme.
• Enchimento capilar lento (>2 segundos).
• Pressão arterial convergente (<20 mmHg).
• Oligúria (< 1,5 mL/kg/h).
• Hipotensão arterial.
• Cianose.
Observe o smart-art abaixo sobre a dengue grave que preparei para você:
Choque
Desconforto
respiratório
DENGUE GRAVE
Hepatite (AST ou ALT

Sangramento grave
> 1000)
Comprometimento Miocardite
grave de órgãos
Encefalite

MED
Todos os sorotipos podem causar dengue grave, mas os sorotipos DENV-2 e DENV-3
parecem ser os mais virulentos.
Atenção: crianças podem desenvolver dengue grave mais rapidamente do que adultos, especialmente pelo fato de que os sinais de
alarme podem passar despercebidos nessa faixa etária.
Dengue Sem sinais de alarme
CLASSIFICAÇÃO Dengue com sinais de Fase crítica

ATUAL alarme
Dengue grave Sinais de gravidade
4.2.2 CLASSIFICAÇÃO ANTIGA
A classificação da OMS, de 1997, deixou de ser utilizada pelo Ministério da Saúde em 2014. É pouco provável que seja utilizada em
questões de provas atuais, mas, como foi tema de questões de provas recentes, é importante que você conheça seus conceitos básicos.
Essa classificação dividia dengue em: dengue clássica, febre hemorrágica da dengue e dengue com complicações. Dessas, febre
hemorrágica da dengue é certamente o conceito mais cobrado em provas.
Febre hemorrágica da dengue é o caso suspeito ou confirmado que apresenta todos os critérios a seguir:
a. febre ou história de febre recente de até sete dias;

b. trombocitopenia (≤100.000/mm3);
c. tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou
púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal e outros;
d. extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:

MED
• hematócrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admissão;

• queda do hematócrito em 20%, após o tratamento adequado;
• presença de derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia.
Resumindo: febre hemorrágica da dengue é caso confirmado ou suspeito com febre, trombocitopenia, tendências hemorrágicas e
sinais de extravasamento plasmático.
Febre (até 7 dias)
FEBRE Trombocitopenia
HEMORRÁGICA DA (≤ 100.000/mm³)
DENGUE
Prova do laço positiva,

Tendências
petéquias, sangramento
hemorrágicas
de mucosas ou TGI
Aumento do
hematócrito (20%)
Extravasamento Queda do hematócrito

plasmático após hidratação
Derrame cavitário ou
hipoproteinemia
A febre hemorrágica da dengue era classificada em graus (I a IV).

Grau I – Prova do laço positiva é a única manifestação hemorrágica.
Grau II – Há presença de sangramento espontâneo, geralmente em pele ou mucosas.
Grau III – Sinais de insuficiência circulatória, como hipotensão, pulso rápido e fraco, pele pegajosa e fria.
Grau IV – Choque com pressão inaudível e pulso não detectável.

MED
CAI NA PROVA
Estrategista, agora vamos ver como esses conceitos podem aparecer para você nas questões?
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE – SMSCG – MS - 2020) Assinale a alternativa correta quanto às características
observadas na fase crítica da dengue clássica.
A) Náusea, vômito e dor abdominal, linfadenopatias e exantema macular.

B) Surgimento de prurido palmoplantar antes da remissão do exantema.
C) Início súbito de febre, geralmente alta, acompanhada de cefaleia e dor retro-orbitária.
D) Defervescência, entre 03 a 07 dias após o início dos sintomas.
COMENTÁRIO
Aproveite essa questão para revisar os aspectos da fase crítica da dengue.
Incorreta a alternativa A: Náusea, vômito e dor abdominal, linfadenopatias e exantema macular são sintomas atípicos que podem estar
presentes na dengue.
Incorreta a alternativa B: O prurido relacionado ao exantema não representa a fase crítica dessa doença.
Incorreta a alternativa C: Início súbito de febre, geralmente alta, acompanhada de cefaleia e dor retro-orbitária é a característica do início
da dengue e não da fase crítica da doença.
Correta a alternativa D A fase crítica da dengue ocorre ao final da fase febril e é resultado do aumento da permeabilidade capilar.
Representa o momento da infecção com risco de evolução para gravidade.
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SP - 2020) Adolescente de 13 anos, sexo masculino, portador de anemia falciforme,
há 4 dias apresenta febre, mialgia, cefaleia, hiporexia, náuseas e vômitos persistentes. Ao exame: hipocorado (+/4+), eupneico, acianótico,
desidratado. Ausculta cardíaca e pulmonar fisiológicas, abdome doloroso à palpação em epigástrio, presença de petéquias em antebraço. PA:
110 x 80mmHg, FC = 96bpm, prova do laço positiva. Diante desse quadro, considera-se sinal de alarme
A) algum grau de desidratação.

B) presença de petéquias.
C) vômitos persistentes.
D) prova do laço positiva.
E) ser portador de anemia falciforme.

MED
COMENTÁRIO
Essa questão foca, exclusivamente, nos sinais de alarme da dengue. Não se esqueça do nosso mnemônico: SILVA 3H!
Incorreta a alternativa A: Desidratação não é sinal de alarme.

Incorreta a alternativa B: Petéquias são manifestações cutâneas que classificam o paciente como grupo B da dengue, mas não são sinal
de alarme. Se você não sabe o que é o grupo B, não se preocupe, pois a classificação de risco da dengue será abordada mais adiante neste
livro.
Correta a alternativa C Vômitos persistentes fazem parte do grupo de sinais de alarme dessa doença.
Incorreta a alternativa D: Prova do laço, quando positiva, inclui o paciente no grupo B da dengue e não é sinal de alarme.
Incorreta a alternativa E: Ser portador de anemia falciforme não é sinal de alarme dessa doença.
(HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – HFA – DF - 2018) Nos exames laboratoriais inespecíficos da febre hemorrágica da dengue, observa-se:
A) aumento importante dos testes de função hepática.

B) linfopenia com atipia linfocitária como um achado comum.
C) anemia devido ao choque.
D) aumento da albumina no sangue.
E) hemoconcentração devido a aumento do hematócrito.
COMENTÁRIO
Estamos diante de uma questão que utiliza a classificação antiga de dengue, pois inclui o conceito de dengue hemorrágica.
Febre hemorrágica da dengue é o caso suspeito ou confirmado que apresenta todos os critérios a seguir:
a. febre ou história de febre recente de sete dias;

b. trombocitopenia (≤100.000/mm3);
c. tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou
púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal e outros;
d. extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:
• hematócrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admissão;
• queda do hematócrito em 20%, após o tratamento adequado;
• presença de derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia.

MED
Resumindo: febre hemorrágica da dengue é caso confirmado ou suspeito com: febre, trombocitopenia, tendências hemorrágicas e
sinais de extravasamento plasmático.
Incorreta a alternativa A: Em casos de dengue, a elevação de transaminases, geralmente, é leve a moderada.

Incorreta a alternativa B: Atipia linfocitária não é comum em casos de dengue. Esse é um achado típico de mononucleose infecciosa.
Incorreta a alternativa C: Já que o achado típico da dengue grave é a elevação do hematócrito.
Incorreta a alternativa D: Redução da albumina no sangue ocorre em casos de dengue grave. É secundária ao extravasamento plasmático.
Correta a alternativa E A hemoconcentração é uma característica típica da dengue grave e ocorre devido ao extravasamento
plasmático.
CAPÍTULO
5.0 DENGUE - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

A dengue cursa com alterações laboratoriais sugestivas, que auxiliam na suspeita diagnóstica.
O hemograma de pacientes com dengue apresenta, tipicamente, leucopenia, linfopenia e plaquetopenia.

Em casos mais graves, há aumento do hematócrito, devido à hemoconcentração.
Atenção: dentre as arboviroses, dengue é a que mais frequentemente causa plaquetopenia.
Leucopenia/ linfopenia Alteração mais precoce
HEMOGRAMA Plaquetopenia
Elevação do Hemoconcentração
hematócrito
Elevação discreta de aminotransferases (ALT ou AST até cinco vezes acima da normalidade) é alteração frequente. Em casos graves,
quando há hepatite por dengue ou insuficiência hepática, as aminotransferases podem atingir valores acima de 10 vezes o limite da
normalidade e pode ocorrer elevação de bilirrubina.

MED
Até 5x LSN*
Aminotransferases
(AST / ALT)
Casos graves: > 1000
ACOMETIMENTO
HEPÁTICO
Elevada em casos graves

Bilirrubina (hepatite/falência
hepática)
*LSN: limite superior da normalidade.
A hipoalbuminemia é uma consequência do extravasamento plasmático, sendo mais comum em pacientes graves.
Casos graves e com manifestações hemorrágicas podem apresentar aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e
trombina, além de diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e α-antiplasmina.
Extravasamento
Hipoalbuminemia
plasmático
CASOS GRAVES
Distúrbios de Coagulopatia de consumo

coagulação

MED
CAPÍTULO
6.0 DENGUE - DIAGNÓSTICO

Há duas maneiras de identificar-se, laboratorialmente, a infecção por dengue: por meio da detecção do vírus ou de anticorpos. Como
você já sabe, a viremia dura até o quinto dia de sintomas e os anticorpos tornam-se detectáveis a partir do sexto dia de doença. Com base
nessas informações, fica fácil entender o momento ideal para coleta de cada exame.
6 .1 EXAME SOROLÓGICO
O exame sorológico utiliza o método ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Detecta anticorpos IgM e deve ser solicitado a partir
do sexto dia após o início dos sintomas. Esse é o método mais frequentemente empregado para diagnóstico de dengue.
6 .2 DETECÇÃO VIRAL
Exames que detectam o vírus devem utilizar amostras coletadas até o quinto dia de sintomas. Há diversas metodologias disponíveis:
pesquisa de antígeno NS1, RT-PCR, imuno-histoquímica e isolamento viral por cultura. Desses testes, os mais utilizados são: pesquisa de
antígeno NS1 e RT-PCR. É importante que você saiba que o teste rápido para dengue utiliza a metodologia de pesquisa de antígeno NS1.
Em caso de óbito, o diagnóstico post-mortem pode ser realizado por meio de detecção de antígenos (imuno-histoquímica) ou material
genético (reação de cadeia da polimerase) em amostras de tecidos, mesmo em casos de sorologia negativa.
Mas, afinal, o que é o exame de RT-PCR?
Não confunda com proteína C-reativa, que é um marcador de resposta inflamatória. PCR (do inglês
polymerase chain reaction) ou reação em cadeia de polimerase é um método capaz de criar múltiplas
cópias de uma região específica do DNA. Essa multiplicação (ou ampliação) de cópias do material
genético pode ser utilizada para o diagnóstico de infecções, pois permite a identificação de vírus,
bactérias, fungos ou protozoários.
Como alguns vírus (incluindo o da dengue) têm seu material genético constituído por RNA (e não DNA), PCR isoladamente
não é capaz de identificá-los. O RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) nada mais é do que o acréscimo de
uma etapa inicial ao processo: utiliza-se a transcriptase reversa para a formação de DNA a partir do RNA viral. Em seguida,
é possível realizar, então, a técnica padrão de PCR.

MED
Veja abaixo um resumo sobre o diagnóstico dessa doença.
Figura 11 – Diagnóstico de dengue. Fonte: Estratégia MED.
A sensibilidade dos exames de detecção viral (RT-PCR e NS1) é inferior à sensibilidade dos exames
sorológicos. Isso significa que sorologia negativa realizada a partir do sexto dia afasta o diagnóstico de
dengue, mas RT-PCR ou pesquisa de NS1 realizados até o quinto dia não são o suficiente para descartar
a hipótese dessa infecção.
Você já viu a imagem abaixo no início desse livro. Analise-a novamente para entender melhor como se relacionam o quadro clínico, as
alterações laboratoriais, a viremia e a resposta imune (produção de anticorpos).

MED
Figura 12 --- Relação temporal entre quadro clínico, viremia e produção de anticorpos na dengue. Fonte: adaptado de Ministério da Saúde (2019).
Note o trecho final da imagem acima, que trata sobre infecção secundária. Como, nesse caso, já há a presença de anticorpos IgG, o que
ocorre é uma elevação de IgG com um novo pico (embora inferior àquele da infecção primária) de IgM. Lembre-se de que IgM representa
resposta aguda à infecção, enquanto IgG traduz infecção crônica ou contato anterior com o patógeno.
Você realmente precisa saber que métodos diagnósticos são indicados em cada momento da dengue. Veja
a figura 13 para reforçar esse conceito. Ela traz informações semelhantes às da figura 11. Estou sendo
redundante propositalmente, para que você grave bem essas informações.

MED
Figura 13 – Métodos diagnósticos indicados de acordo com o tempo de sintomas. Fonte: Estratégia MED.
6 .3 CONFIRMAÇÃO POR CRITÉRIO CLÍNICO -EPIDEMIOLÓGICO
Quando não é possível a confirmação do diagnóstico de um caso suspeito por meio de exame laboratorial, ela pode ser realizada por
meio da comprovação de vínculo epidemiológico com caso confirmado. Essa estratégia pode ser empregada, por exemplo, em casos de
epidemia, quando o diagnóstico laboratorial pode não estar disponível para todos os pacientes.
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA – SCML – SP - 2019) Paciente de 48 anos com quadro de mialgia, artralgia, febre, cefaleia
retro-ocular e petéquias difusas há 2 dias, dá entrada no pronto atendimento de sua cidade, onde está tendo epidemia de dengue. O médico
plantonista, suspeitando de tal patologia, imediatamente inicia hidratação, antitérmico e lhe solicita sorologia de dengue. No entanto, os
exames vêm com o seguinte resultado: IgM dengue negativo e IgG dengue negativo. Qual a explicação que melhor define o ocorrido?
A) Os testes realizados foram de má qualidade e deverão ser repetidos ou realizados em outro laboratório.
B) O paciente definitivamente não tem dengue e então deverá ser pesquisada outra patologia.
C) Ainda é muito precoce a detecção dos anticorpos de dengue no sangue e então solicitar NS1.
D) Certamente houve mutação viral que impediu a detecção da patologia.
COMENTÁRIO
Essa questão é uma bela oportunidade para entender como o diagnóstico de dengue pode ser cobrado em provas. Veja os comentários
a seguir.
Incorreta a alternativa A. Não é possível questionar a qualidade do método, já que o exame foi solicitado no período inadequado.
Incorreta a alternativa B. Como a sorologia não foi coletada no período adequado, não pode ser utilizada para descartar o diagnóstico.
Nesse momento, deve ser coletado o NS1, que, se vier positivo, confirma o caso; se o resultado for negativo, uma nova amostra de
sorologia deve ser solicitada a partir do sexto dia de sintomas para confirmação ou descarte do caso.

MED
Correta a alternativa C A recomendação do Ministério da Saúde é coletar a sorologia para dengue apenas após o 5º dia de sintomas
(a produção de IgM pode começar a partir do 4º dia, mas nesse período a sensibilidade do exame é baixa). Até o 5º dia de sintomas deve
ser realizado o método que faz detecção do antígeno não estrutural, chamado NS1.
Incorreta a alternativa D. A hipótese mais plausível é um resultado falso-negativo por coleta da sorologia em período inadequado (antes
do início da produção de IgM para dengue).
CAPÍTULO
7.0 DENGUE - TRATAMENTO

Não há tratamento farmacológico antiviral para a dengue. Seu tratamento é baseado em hidratação, prescrição de paracetamol ou
dipirona para alívio dos sintomas e repouso.
HIDRATAÇÃO CONTROLE DOS REPOUSO

SINTOMAS
Casos graves devem ser tratados com hidratação intravenosa em ambiente hospitalar. Para definição do tratamento da dengue, deve
ser utilizada a classificação de risco para todos os pacientes.
7 .1 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTA
É essencial que você conheça a classificação de risco da dengue, pois é o que define a
conduta terapêutica. Esse é um dos assuntos mais cobrados em questões de prova sobre dengue!
A classificação de risco categoriza os pacientes em quatro grupos (A, B, C e D), de acordo com a presença de sinais de sangramento
cutâneo, condições de risco, sinais de alarme e sinais de choque.

MED
7.1.1 GRUPO A
Esse grupo é composto por pacientes com suspeita de dengue medicamentos sintomáticos.
que não tenham sinais de alarme ou de choque nem manifestações Os pacientes desse grupo devem ser orientados a procurar
hemorrágicas cutâneas espontâneas ou induzidas (prova do atendimento em caso de surgimento de sinais de alarme.
laço). Eles também não têm comorbidades ou condições clínicas Mesmo na ausência de sinais de alarme, devem ser reavaliados
especiais nem fazem parte de grupo de risco. Assim, são pacientes presencialmente após a melhora da febre (ou no quinto dia de
que não necessitam de cuidados especiais: seu tratamento doença, em caso de persistência da febre).
deve ser realizado em nível ambulatorial, com hidratação oral e
Grupo A: pacientes de baixo risco.
7.1.1.1PROVA DO LAÇO
A prova do laço deve ser realizada em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo. Sua
função é detectar a presença de fragilidade capilar.
Pacientes com prova do laço positiva apresentam fragilidade capilar e podem evoluir rapidamente
para extravasamento capilar e choque. Devem ser classificados como grupo B, o que garante um
acompanhamento médico mais rigoroso.
A realização da prova do laço consiste em:
1. Verificar a pressão arterial sistólica (PAS) e

diastólica (PAD) e calcular o valor médio pela
fórmula (PAS + PAD)/2.
Atenção: note que aqui não é empregada a fórmula
da pressão arterial média (PAM). A fórmula da PAM
(muito utilizada em terapia intensiva) é diferente:
[PAS + (PADx2)]/3.
2. Insuflar o manguito até o valor médio e manter
durante cinco minutos em adultos e três minutos
em crianças.
3. Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado
no antebraço e contar o número de petéquias
formadas em seu interior.
Figura 14 – Demonstração da prova do laço com resultado positivo. Fonte: Estratégia MED.

MED
A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.
Insuflar manguito Petéquias em

Média de PA quadrado (2,5 cm²)
(PAS + PAD) / 2 - 5 min (adultos)
- 3 min (crianças) - 20 (adultos)
- 10 (crianças)
7.1.2 GRUPO B
O grupo B compreende os casos de suspeita de dengue sem sinais de alarme ou de choque, mas com sangramento de pele espontâneo
(petéquias) ou induzido (prova do laço), ou com comorbidades ou condições especiais. São pacientes com risco mais elevado para complicações
pela dengue e exigem maior atenção que aqueles do grupo A.
Comorbidades e condições especiais e/ou de risco:

• idade < 2 anos ou > 65 anos;
• gestantes;
• hipertensão arterial sistêmica ou doenças cardiovasculares graves;
• diabetes mellitus;
• doença pulmonar obstrutiva crônica;
• doença renal crônica;
• doença ácido péptica;
• hepatopatias;
• doenças autoimunes.
Em resumo:
Idade < 2 anos ou > 65 anos
CONDIÇÕES DE RISCO
Gestação
PARA DENGUE
Doenças crônicas

MED
Deve ser realizado hemograma para todos os pacientes do grupo B, que serão mantidos em observação com hidratação oral na unidade
de saúde até que o resultado do exame esteja disponível (idealmente em até quatro horas). Se não houver sinais de hemoconcentração no
hemograma (hematócrito elevado ou em elevação) ou outro sinal de alarme, os pacientes poderão ser liberados para tratamento em regime
ambulatorial. Nesse caso, a reavaliação presencial na unidade de saúde deve ser diária, até que o paciente tenha permanecido afebril por 48
horas.
O valor de referência do hematócrito pode variar de acordo com a idade ou com o gênero. Em provas, a banca geralmente disponibiliza
mais de um exame para que fique claro o aumento do hematócrito ou utiliza valores acima de 50% (principalmente para adultos).
O paciente que venha a apresentar sinal de alarme (incluindo elevação do hematócrito) deverá ser conduzido como sendo do grupo C.
Grupo B: prova do laço positiva/grupos de risco.
7.1.3 GRUPO C
Fazem parte desse grupo os pacientes com suspeita de dengue com sinais de alarme, mas sem sinais de choque. São pacientes que já
estão na fase crítica da doença e devem receber hidratação intravenosa imediata. Devem ser realizados hemograma, dosagem de albumina
sérica, transaminases e exame para diagnóstico laboratorial de dengue. Recomenda-se a radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell
para avaliação de derrame pleural) e ultrassonografia de abdome para investigação de derrames cavitários.
Esses pacientes devem permanecer em leito hospitalar até a estabilização clínica, pelo período mínimo de 48 horas.
Grupo C: sinais de alarme.
7.1.4 GRUPO D
Esse é o grupo com os pacientes com dengue de maior gravidade! É constituído pelos pacientes com dengue grave (vide item 4.2.1.3),
ou seja, indivíduos com suspeita de dengue com sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos. Para o grupo D, são
recomendados os mesmos exames laboratoriais do grupo C (vide tabela 3).
Grupo D: choque/sangramento grave/disfunção de órgãos.

MED
O tratamento desses pacientes deve ser realizado em unidade de terapia intensiva e consiste em hidratação intravenosa vigorosa,
suporte ventilatório e controle de sangramentos.
Os detalhes da estratégia de hidratação estão descritos na tabela 3 (item 7.1.5).
Para manejo de hemorragia com queda de hematócrito e choque, são recomendadas as seguintes etapas:
1. transfusão de hemácias (10 a 15mL/kg/dia);

2. em caso de coagulopatia, avaliar necessidade de plasma fresco (10mL/kg), vitamina K intravenosa e/ou crioprecipitado (1U a cada
5 a 10kg);
3. transfusão de plaquetas deve ser considerada apenas em caso de sangramento que persiste mesmo após correção de coagulopatias,
em pacientes com plaquetopenia e INR > 1,5.
Só há indicação de transfusão de plaquetas em caso de plaquetopenia e sangramento persistente.

Plaquetopenia isoladamente não é critério para transfusão!
Assim que o paciente estiver recuperando-se do choque, é importante reduzir hidratação intravenosa para evitar sobrecarga de volume.
7.1.5 RESUMO DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
O esquema a seguir e a tabela 3 resumem a classificação de risco da dengue, além da conduta para cada grupo. Note que cada grupo
também pode ser classificado como uma cor, conforme a prioridade do atendimento.
GRUPO A (AZUL)
Acompanhamento
Sem sinais de alarme,
ambulatorial.
comorbidades, grupo
Medicamentos
de risco ou condições
sintomáticos e
clínicas especiais.
hidratação oral.
GRUPO B (VERDE)
Sem sinais de alarme

Hemograma, Alta se hematócrito
E hidratação oral e normal e sem sinais de
sintomáticos. alarme.
com sangramento
espontâneo de pele Reavaliação em 4 Tratar como grupo C
(petéquias ou prova do horas. se hematócrito
laço positiva) ou elevado ou se surgir
comorbidades, grupo outro sinal de alarme.
de risco ou condições
clínicas especiais.

MED
GRUPO C (AMARELO)
Internação hospitalar e
Com sinal de alarme. hidratação venosa.
Sem sinais de choque, Hemograma, albumina,
sangramento grave ou AST/ALT. Radiografia
disfunção grave de de tórax e
órgãos. ultrassonografia de
abdome.
Exame diagnóstico:
sorologia ou PCR/NS1.
GRUPO D (VERMELHO)
Hidratação venosa.
Hemograma, albumina,
AST/ALT. Radiografia
Com sinais de choque,
de tórax e
sangramento grave ou
ultrassonografia de
disfunção grave de
abdome.
órgãos.
Exame diagnóstico:
sorologia ou PCR/NS1
Encaminhar para
terapia intensiva
Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

(azul) (verde) (amarelo) (vermelho)
Sangramento cutâneo
X
(petéquias ou prova do laço)
Condições ou fatores de risco/
X
comorbidade
Sinais de alarme X
Sinais de choque/hemorragia
X
grave/disfunção de órgão
Hidratação Oral Oral Parenteral Parenteral
Local de tratamento Domicílio Domicílio Hospital UTI
Exames complementares Hemograma, albumina Hemograma, albumina
Nenhum Hemograma
obrigatórios e transaminases e transaminases
Exames diagnósticos
X X
obrigatórios (NS1/Sorologia)
Tabela 3 – Resumo das características dos grupos de risco da dengue.

MED
7 .2 HIDRATAÇÃO PARA PACIENTES COM DENGUE
A hidratação é o princípio básico do tratamento da dengue. Deve ser realizada por via oral para pacientes dos grupos A e B e por via
parenteral para aqueles dos grupos C e D. Para crianças com choque e acesso venoso de difícil obtenção é indicado o acesso intraósseo.
Os itens 7.2.1 e 7.2.2 informam os detalhes da hidratação. No entanto, questões de provas de Residência Médica não costumam cobrar
esses esquemas terapêuticos tão minuciosamente. Veja na caixa de destaque abaixo o que você realmente precisa saber para acertar as
questões.
Grupos A e B: 60mL/kg/dia VO, sendo 1/3 de solução salina e 2/3 de outros líquidos.
Grupo C: 10mL/kg IV em 1 hora.
Grupo D: 20mL/kg IV em 20 minutos.
7.2.1 HIDRATAÇÃO ORAL
Para adultos, é recomendada a reposição de volume diária de 60mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com outros líquidos.
Para crianças (idade inferior a 13 anos), é indicada a reposição com 1/3 do volume com soro de reidratação oral e 2/3 com outros
líquidos (água, suco ou chá), da seguinte maneira:
• até 10kg: 130mL/kg/dia;

• 10 a 20kg: 100mL/kg/dia;
• acima de 20kg: 80mL/kg/dia.
DICA PARA A PROVA
Quer uma dica para não se esquecer da dose para hidratação oral em adultos dos grupos A e B? Preste
atenção na dica a seguir!
O paciente dos grupos A ou B deve ser tratado em casa com hidratação oral. Ao chegar em casa, deve
permanecer em repouso. Portanto, o paciente vai até o sofá e “se senta”! Assim fica fácil, não? A dose para
hidratação oral é de sessenta mililitros por quilo de peso ao dia!

MED
7.2.2 HIDRATAÇÃO PARENTERAL
Para pacientes do grupo C, deve ser realizada reposição volêmica em fase de expansão com 10mL/kg de solução salina isotônica na
primeira hora, podendo ser repetida, se necessário. Se houver melhora, iniciar fase de manutenção:
• Primeira fase: 25mL/kg, em 6 horas;

• Segunda fase: 25mL/kg, em 8 horas, sendo 1/3 com solução salina fisiológica e 2/3 com soro glicosado.
A hidratação de pacientes do grupo D deve ser realizada, inicialmente, com solução salina isotônica, administrando-se 20mL/kg em 20
minutos, que pode ser repetida até três vezes. Caso ocorra melhora clínica e laboratorial, a hidratação deve seguir as recomendações para o
grupo C.
A via intraóssea pode ser utilizada para crianças graves, quando não há condições de obtenção de acesso venoso.
Grupo A
60ml/kg/dia
VIA ORAL
(1/3 salina + 2/3 outros líquidos)
Grupo B
Grupo C 10mL/kg IV em 1h
VIA PARENTERAL
Grupo D 20mL/kg IV em 20 min

MED
7 .3 TRATAMENTOS CONTRAINDICADOS
Anti-inflamatórios não esteroidais e ácido acetilsalicílico

(AAS) são contraindicados, pois podem desencadear ou acentuar
sangramentos. TRATAMENTOS
CONTRAINDICADOS
Além de aumentar o risco de sangramento, o uso de AAS em
NA DENGUE
pacientes com dengue está relacionado à síndrome de Reye. Essa é
uma doença rara que ocorre após infecções virais como influenza, Anti-inflamatórios não
varicela e dengue. Pacientes com essa síndrome apresentam esteróides (incluindo AAS)
vômitos, encefalopatia progressiva e disfunção hepática.
A homeopatia não é recomendada pelo Ministério da Saúde
Homeopatia
nem como terapia nem como profilaxia para dengue.
7 .4 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Você agora já sabe que pacientes dos grupos C e D devem ser tratados em ambiente hospitalar. Em que situações os pacientes dos
grupos A e B devem ser internados? Sempre que o paciente não for capaz de ingerir alimentos e/ou líquidos por via oral ou quando o
acompanhamento ambulatorial em unidade de saúde não for possível (por dificuldade de acesso ou vulnerabilidade social). Também devem
ser internados os pacientes com descompensação de comorbidades, como insuficiência cardíaca, asma ou diabetes mellitus.
Grupos de risco C e D
INDICAÇÕES PARA Impossibilidade de ingestão de líquidos ou

INTERNAÇÃO alimentos
HOSPITALAR EM DENGUE
Dificuldade de acesso ao serviço de saúde para

acompanhamento ambulatorial

MED
7 .5 CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
Para receber alta hospitalar, o paciente com dengue deve apresentar todos os critérios abaixo:
1. estabilidade hemodinâmica nas últimas 48 horas;

2. ausência de febre durante 48 horas;
3. melhora clínica;
4. hematócrito estável e dentro da normalidade por 24 horas;
5. plaquetas acima de 50.000/mm3 e com tendência de elevação;
6. melhora dos derrames cavitários.
7 .6 TRATAMENTO DE GESTANTES COM DENGUE
O tratamento de gestantes com dengue deve seguir a feto, quando for necessária.
orientação de acordo com a classificação de risco (lembre-se de A cesárea só é indicada para a gestante com dengue em
que a gestação já classifica a paciente como grupo B). A prescrição caso de parada cardiorrespiratória sem resposta a quatro ou
de hidratação é semelhante àquela para pacientes não gestantes. cinco minutos de reanimação cardiopulmonar (RCP). O objetivo
A realização de exames complementares também não difere da cesárea, nessa situação, é reduzir a pressão sobre a veia cava
da indicação para pacientes não gestantes. Mesmo a radiografia de inferior da gestante.
tórax não é contraindicada, podendo ser realizada com proteção ao
CAI NA PROVA
Questões sobre tratamento são as mais cobradas sobre dengue! Perceba que não basta saber indicar a melhor conduta: em boa parte
das questões, você também precisa conhecer os sinais de alarme e a classificação de risco da doença.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES – UFAL – AL - 2019) No caso de suspeita de dengue com dor abdominal, vômitos
persistentes e hepatomegalia, qual é a melhor conduta?
A) Manter sob observação até estabilização do quadro.

B) Iniciar terapia de reidratação oral antes mesmo de colher exames.
C) Solicitar hemograma, função hepática, isolamento viral e sorologias.
D) Notificar e encaminhar, imediatamente, para Unidade de Referência.
E) Iniciar hidratação venosa, assegurar bom acesso venoso, vias aéreas pérvias e monitorar.

MED
COMENTÁRIO
Por apresentar sinais de alarme para dengue, esse paciente se enquadra no grupo C da classificação de risco. Vamos relembrar os sinais
de alarme para dengue:
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.

• Vômitos persistentes.
• Hipotensão postural e/ou lipotimia.
• Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
Incorreta a alternativa A: Pacientes com sinais de alarme para dengue (grupo C) devem receber reposição volêmica imediatamente e não
apenas serem mantidos em observação.
Incorreta a alternativa B: Pacientes com sinais de alarme para dengue (grupo C) devem receber hidratação intravenosa imediatamente
e não reidratação oral.
Incorreta a alternativa C: A melhor conduta imediata para pacientes com suspeita de dengue e sinais de alarme (grupo C) é a hidratação
intravenosa e não a coleta de exames.
Incorreta a alternativa D: Pacientes com sinais de alarme para dengue (grupo C) devem receber hidratação intravenosa imediatamente,
não importando o nível de complexidade da unidade de saúde que os atenda.
Correta a alternativa E A melhor conduta para pacientes com suspeita de dengue e sinais de alarme (grupo C) é a hidratação
intravenosa e manutenção da estabilidade do paciente.
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – UNAERP – SP - 2019) Escolar, 7 anos, peso de 22 Kg, sexo feminino, iniciou quadro de febre há 4
dias. Mãe refere que criança apresenta também mialgia, cefaleia, dor retro-orbitária e diminuição do apetite. Há 1 dia apareceram manchas
pruriginosas por todo corpo. Hoje está muito sonolenta. Ao exame BEG-REG, prostrada, corada, eupneica, acianótica, sonolenta. Presença de
exantema maculopapular difuso (inclusive mãos e pés) e prova do laço positiva. Restante do exame físico sem alterações. Qual é a conduta a
ser tomada?
A) Prescrever hidratação domiciliar com volume de 80/ml/Kg/dia, sendo 1/3 de soro de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros, e retorno
no dia da melhora da febre.
B) Solicitar hemograma, manter o paciente em observação até o resultado e prescrever hidratação oral com 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 de soro
de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.
C) Solicitar exames laboratoriais, de imagem, prescrever reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico 0,9% na 1ª hora e solicitar
regulação do paciente.
D) Solicitar exames laboratoriais, de imagem e prescrever reposição volêmica com 30 ml/kg em até 20 minutos. Repetir até 3 vezes se
necessário e solicitar regulação do paciente.
E) Solicitar hemograma, prescrever hidratação domiciliar com volume de 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 de soro de reidratação oral e 2/3 de
líquidos caseiros, e retorno no dia da melhora da febre.

MED
COMENTÁRIO
O caso clínico descrito é sugestivo de dengue. Para acertar essa questão, precisamos classificar corretamente o paciente segundo o
grupo de risco, para podermos definir a conduta adequada.
Em primeiro lugar, vamos relembrar quais são os critérios para cada grupo de risco da dengue:
• Grupo A: caso suspeito de dengue, sem sinais de alarme, comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais;
• Grupo B: caso suspeito de dengue, sem sinais de alarme, mas com sangramento de pele (petéquias ou prova do laço positiva) ou
com comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais;
• Grupo C: caso suspeito de dengue com sinal de alarme;
• Grupo D: caso suspeito de dengue com sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
O primeiro dado que devemos notar é a presença de sangramento cutâneo (prova do laço positiva), o que a classificaria como grupo B.
No entanto, é necessário procurar sinais de alarme, pois, na presença de um desses, o paciente passa a fazer parte do grupo C.
Vamos relembrar a seguir os sinais de alarme da dengue:
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua;

• Vômitos persistentes;
• Hipotensão postural e/ou lipotimia;
• Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal;
• Sangramento de mucosa;
• Letargia e/ou irritabilidade;
Podemos verificar que há, sim, um sinal de alarme: letargia. Assim, sabemos que a paciente faz parte do grupo C. Podemos afirmar que
é realmente desse grupo e não do grupo D, pois não há sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
Agora só nos resta definir o local de tratamento e a via de hidratação. Pacientes dos grupos A e B podem ser tratados em domicílio; do
grupo C devem ser tratados em internação hospitalar, e do grupo D, em UTI. A hidratação deve ser realizada por via oral para pacientes dos
grupos A e B e por via parenteral para aqueles dos grupos C e D, seguindo estas orientações:
• Grupos A e B: 60mL/kg dia, sendo 1/3 de solução salina e 2/3 de outros líquidos.
• Grupo C: 10mL/kg IV de solução salina isotônica em 1 hora.
• Grupo D: 20mL/kg IV de solução salina isotônica em 20 minutos.
Incorreta a alternativa A: Essa paciente deve receber hidratação intravenosa em ambiente hospitalar.
Incorreta a alternativa B: A conduta descrita nessa alternativa é adequada para pacientes do grupo B e não do grupo C.

MED
Correta a alternativa C Pacientes do grupo C devem ser tratados em ambiente hospitalar, recebendo 10mL/kg IV de solução salina
isotônica em 1 hora. Devem ser realizados hemograma, dosagem de albumina sérica, transaminases e exame para diagnóstico laboratorial
de dengue. Recomenda-se a radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome para investigação de
derrames cavitários.
Incorreta a alternativa D: Não existe recomendação de hidratação para dengue com 30mL/kg em vinte minutos. Mesmo para os pacientes
mais graves (grupo D), a indicação da hidratação é de 20mL/kg de solução fisiológica em vinte minutos.
Incorreta a alternativa E: Essa é a orientação para pacientes do grupo A de risco da dengue.
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART - FJG – RJ - 2012) Considerando as diretrizes da dengue grave, a base fundamental do tratamento é a reposição
vigorosa de solução cristaloide. Em relação à terapia adicional à hidratação, pode-se afirmar que:
A) A transfusão profilática de plaquetas está indicada na dependência dos níveis plaquetários, independentemente de haver ou não
exteriorização de sangramento.
B) A transfusão de concentrado de hemácias, plaquetas e plasma está indicada em quadros hemorrágicos, independentemente do volume
de sangramento.
C) A transfusão de plasma está indicada se houver exteriorização de sangramento, independentemente dos valores laboratoriais de
hematócrito, plaquetas e do coagulograma.
D) A transfusão de plaquetas só está indicada em casos de trombocitopenia grave com sangramento ativo e hemorragia cerebral.
COMENTÁRIO
Embora seja um pouco antiga, essa questão é interessante por abordar o uso de hemoderivados na dengue.
Incorreta a alternativa A: Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas para pacientes com dengue.
Incorreta a alternativa B: A transfusão de hemácias é indicada para pacientes com choque da dengue e hematócrito em queda, em
vigência de sangramento. Plasma fresco pode ser utilizado em caso de coagulopatia, enquanto transfusão de plaquetas é indicada em caso
de trombocitopenia com sangramento persistente.
Incorreta a alternativa C: Plasma fresco é indicado quando há coagulopatia comprovada e hemorragia.
Correta a alternativa D Podemos afirmar que essa é a alternativa “mais correta”: transfusão de plaquetas é indicada quando há
trombocitopenia com sangramento persistente ou grave.

MED
Até aqui discutimos assuntos muito importantes sobre dengue, como classificação e tratamento. Agora, para finalizar a teoria dessa
doença importantíssima para sua prova, vamos conversar um pouco sobre as medidas de prevenção da dengue.
CAPÍTULO
8.0 DENGUE - MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Você já sabe que a transmissão da dengue ocorre por meio da picada do Aedes aegypti, mosquito que se reproduz depositando ovos
em água parada. A transmissão dessa doença ocorre, principalmente, em áreas urbanas e com elevada densidade demográfica. Além disso,
o raio de ação do mosquito é pequeno, não passando de algumas centenas de metros. Assim, é fácil entender que o controle do vetor é a
principal medida preventiva para dengue.
8 .1 CONTROLE VETORIAL
O controle vetorial pode ser mecânico, biológico ou químico.
Controle mecânico consiste no uso de medidas para extinguir

os criadouros de Aedes aegypti. O principal exemplo desse tipo
de controle é a eliminação de recipientes ou áreas que possam
acumular água parada.
É chamado de controle biológico aquele que utiliza
predadores naturais para controle da reprodução dos mosquitos,
como peixes que se alimentam de larvas.
O emprego de inseticidas é conhecido como controle
químico. É mais indicado para uso pontual em epidemias, pois seu
uso indiscriminado pode gerar resistência.
Figura 15 – O acúmulo de água parada em objetos favorece a reprodução do
Aedes aegypti. Fonte: Shutterstock.
Controle vetorial é a principal medida de combate à dengue!

MED
Em relação à proteção individual, são recomendadas medidas para reduzir o risco de exposição ao mosquito, como:
• uso de repelente à base de DEET, IR3535 ou icaridina;

• instalação de telas em portas e janelas;
• uso de mosquiteiros;
• utilização de roupas que reduzam a exposição da pele aos mosquitos (calças compridas e camisas de mangas longas).
Obs.: o uso de repelentes não é contraindicado para gestantes.
8 .2 VACINA PARA DENGUE
Há uma vacina tetravalente para dengue aprovada para uso no Brasil desde 2015 (Dengvaxia® - CYD-TDV). É uma vacina quimérica,
que utiliza o vírus atenuado da febre amarela modificado para produzir proteínas dos quatro vírus da dengue. Segundo a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), está aprovada para indivíduos entre 9 e 45 anos de idade que já tiveram dengue (sorologia positiva).
Estudos realizados após o lançamento da vacina tetravalente para dengue demonstraram maior risco
de hospitalização por dengue e dengue grave em crianças vacinadas que nunca haviam sido infectadas
por esse vírus. Por isso, a vacina só é indicada para pessoas com sorologia positiva para dengue. Esse
fenômeno, muito provavelmente, está relacionado ao fato de que o risco de infecção grave é maior em
uma segunda infecção (realce imune) - a vacina, nesse caso, comportar-se-ia como a primeira infecção.
A eficácia para prevenção de doença é de cerca de 65%. A redução de dengue grave é de, aproximadamente, 93% para vacinados.
Essa vacina está disponível no Brasil apenas em clínicas privadas de imunização e não é indicada, rotineiramente, para viajantes com
destino a áreas endêmicas ou epidêmicas para dengue. Por ser constituída por vírus vivos, é contraindicada para imunossuprimidos, gestantes
ou nutrizes.
A administração segue o esquema de três doses, com intervalo de seis meses entre cada dose.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DILSON GODINHO – MG - 2019) A mais importante medida do controle epidemiológico da dengue é o(a):
A) isolamento dos doentes.

B) vacinação dos não imunes.
C) tratamento dos casos graves.
D) diminuição da densidade de vetores.
E) controle dos viajantes de áreas endêmicas.

MED
COMENTÁRIO
Leia com atenção os comentários dessa questão, que trata exclusivamente sobre as medidas de controle epidemiológico da dengue.
Incorreta a alternativa A: Isolamento de pacientes com dengue não é necessário, já que a doença não é transmitida diretamente de
pessoa a pessoa.
Incorreta a alternativa B: Apenas indivíduos que já tiveram dengue podem ser vacinados, o que torna inadequado o uso da vacina em
larga escala.
Incorreta a alternativa C: O tratamento de casos graves pouco interfere no controle epidemiológico da dengue.
Correta a alternativa D: O combate aos vetores é a forma mais eficaz de controle da dengue.
Incorreta a alternativa E: Como a transmissão da dengue é dependente dos vetores, o controle desses é muito mais importante que o de
viajantes.
Gabarito oficial: alternativa C. Resposta correta: alternativa D.
Pronto, Estrategista! Concluímos o estudo da dengue. Agora, beba uma água, levante um pouco da cadeira e volte aqui para continuarmos
nosso estudo das arboviroses.
CAPÍTULO
9.0 CHIKUNGUNYA - INTRODUÇÃO

Dengue é o grande tema das arboviroses, mas chikungunya também é um tópico relevante. Estudar chikungunya é mais simples do
que estudar dengue: o conteúdo é mais enxuto, e as bancas de provas costumam cobrar as características clínicas da doença, que são bem
específicas.
Veja na tabela a seguir o resultado da análise da engenharia reversa.

Manifestações clínicas 60
Características gerais 29
Complicações 10
Diagnóstico 8
Tratamento 8
Prevenção 2
Tabela 4 - Distribuição de questões por tema – chikungunya.
Como você pode perceber, mais da metade das questões é relacionada ao quadro clínico de chikungunya. Viu como é importante a
engenharia reversa? Assim fica muito mais fácil saber onde focar seus estudos!

MED
CAPÍTULO
10.0 CHIKUNGUNYA – CARACTERÍSTICAS GERAIS

Chikungunya é uma arbovirose causada por vírus RNA do mesmo nome, que faz parte do gênero Alphavirus (família Togaviridae). O
termo que dá nome à doença é derivado do idioma africano makonde e significa “aqueles que se dobram”. Representa a posição antálgica
adquirida por pacientes que sofrem dessa doença. Aqui já posso adiantar o sintoma mais típico de chikungunya: a artralgia.
DICA PARA A PROVA
Preste atenção na dica a seguir!

Boa parte dos arbovírus são Flavivirus, mas não o vírus chikungunya. Para lembrar da família e gênero desse vírus,
imagine a seguinte história:
“O vírus chikungunya é um magistrado que mora em um bairro elegante. Usa toga e mora em Alphaville.”
Fonte: Pixabay
O vírus chikungunya faz parte da família Togaviridae (gênero Alphavirus).
1 0 .1 HISTÓRICO DA CHIKUNGUNYA NO BRASIL
O vírus chikungunya é conhecido desde os anos 1950, quando do Sul e Distrito Federal. No ano de 2015, houve concentração de
foi isolado no leste africano. Ganhou maior notoriedade a partir dos casos no Nordeste do Brasil. Em 2016, já havia registro de casos
anos 2000, pois houve, naquela década, uma disseminação a ponto autóctones em todos os estados do país. Entre 2018 e 2019, houve
de causar epidemias na Ásia e até mesmo disseminação autóctone, uma concentração de casos no estado do Rio de Janeiro. Segundo
na Itália e na França. dados do Ministério da Saúde, o número de casos atingiu seu pico
No Brasil, a disseminação do vírus ocorreu a partir de 2014. Os entre 2016 e 2017, com queda gradativa nos anos seguintes.
primeiros estados afetados foram: Amapá, Roraima, Mato Grosso

MED
Identificação na
África Oriental 1950
Epidemias na Ásia e
disseminação na 2000
Itália e França
AP, RR, MS e DF 2014
Concentração de
casos no Nordeste 2015
Casos em todo o
Brasil 2016
Concentração de
casos no RJ 2018 - 2019
1 0 .2 TRANSMISSÃO
Como em toda arbovirose, a transmissão do vírus chikungunya ocorre por meio da picada do mosquito fêmea do gênero Aedes. No
entanto, há uma diferença quando a comparamos à transmissão da dengue. A transmissão do vírus chikungunya pode ocorrer em ciclo
urbano ou em ciclo silvestre.
Ciclo silvestre: ocorre em florestas do continente africano, envolvendo diversas espécies de Aedes e primatas não humanos.
Ciclo urbano: transmissão por Aedes aegypti ou Aedes albopictus em áreas urbanas, sem participação de primatas não humanos.
No Brasil, essa arbovirose é transmitida por Aedes aegypti. Sabe-se que a transmissão vertical é possível, especialmente
Embora o Aedes albopictus seja encontrado no Brasil, não há quando a infecção materna acontece poucos dias antes do
comprovação de transmissão significativa por essa espécie em parto. Nesses casos, o recém-nascido não apresenta sintomas
nosso país. nos primeiros dias, podendo desenvolver síndrome febril com
O período de incubação varia entre 1 e 12 dias, sendo em prostração, lesões cutâneas (exantema, descamação, vesículas ou
média de 3 a 7 dias. O paciente infectado pode ser transmissor bolhas) e/ou edema de extremidades. Recém-nascidos são mais
desde 2 dias antes do início dos sintomas até 8 dias após, pois esse frequentemente acometidos por manifestações graves, como
é o período que dura a viremia. complicações neurológicas, cardíacas ou hemorrágicas.

MED
Infecção pelo vírus chikungunya confere imunidade duradoura. Assim, como regra geral, uma
pessoa só poderá adquirir a doença uma vez em sua vida.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS GRAÇAS – PR – 2013) Febre de chikungunya é uma doença viral, com quadro clínico caracterizado por início
agudo de febre, artralgia e mialgia intensa, com alta incidência na África, Índia e Sudeste Asiático, com características muito semelhantes às
da dengue possuindo inclusive o mesmo vetor de transmissão que é:
A) Culex quinquefasciatus
B) Triatoma infestans
C) Aedes aegypti
D) Anopheles sp
E) Culiseta melanura
COMENTÁRIO
Veja como o vetor de chikungunya pode ser cobrado em questões. Essa é uma questão um pouco antiga, mas que se mantém atual.
Incorreta a alternativa A: Culex quinquefasciatus é o principal transmissor de filariose no Brasil, mas não é capaz de transmitir dengue ou
chikungunya.
Incorreta a alternativa B: pois Triatoma infestans é o vetor da doença de Chagas.
Correta a alternativa C Aedes aegypti é o principal vetor de dengue e chikungunya. Os vírus são transmitidos pela picada da
fêmea infectada.
Incorreta a alternativa D: Anopheles spp é mosquito transmissor de malária e não de arboviroses.

Incorreta a alternativa E: Culiseta melanura é o vetor da encefalite equina oriental.

MED
CAPÍTULO
11.0 CHIKUNGUNYA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Estamos diante do tópico mais cobrado em questões sobre chikungunya! Leia o conteúdo com muita atenção!
Se há algo que você jamais deve esquecer sobre chikungunya é a frase a seguir:
Chikungunya é uma doença febril aguda que causa poliartralgia intensa.
Essa é a grande característica clínica dessa arbovirose! Os pacientes queixam-se de febre e artralgia e é assim que as bancas descrevem
o quadro clínico em questões de provas. Como você deve imaginar, há mais detalhes importantes que você deve conhecer sobre essa doença.
No entanto, se entender a importância da frase acima, será muito mais fácil acertar as questões sobre esse tema.
A maior parte (cerca de 70%) dos pacientes infectados pelo vírus chikungunya desenvolve sintomas. Esse
percentual é muito diferente da dengue, que causa sintomas em cerca de 25% dos pacientes acometidos.
A febre chikungunya pode manifestar-se em três fases: aguda, subaguda (ou pós-aguda) e crônica.
1 1 .1 FASE AGUDA (FEBRIL)
A fase aguda pode ter duração de até duas semanas. Os sintomas típicos dessa fase são febre e poliartralgia intensa, podendo estar
acompanhados de exantema, cefaleia, mialgia (normalmente menos intensa que a artralgia) e fadiga. Também podem estar presentes
conjuntivite não purulenta (em 30% dos casos), náuseas, vômitos e dor abdominal.

MED
Figura 16 – Quadro clínico típico de chikungunya. Fonte: Estratégia MED.
11.1.1 FEBRE
A febre em casos de chikungunya é elevada (>38,5oC) e de curta duração (cerca de dois a três dias). Diferentemente da dengue, a
redução da febre não se relaciona à piora clínica.
11.1.2 ACOMETIMENTO ARTICULAR
A maioria dos pacientes com chikungunya demonstra sinais de acometimento articular. A artralgia típica dessa arbovirose é poliarticular,
bilateral e simétrica. Incide sobre pequenas e grandes articulações, sendo mais comum em regiões distais. Edema articular pode estar presente.
Queixas como rigidez matinal e dificuldade para exercer atividades diárias são comuns.

MED
Poliarticular
Bilateral
ACOMETIMENTO
ARTICULAR
Simétrico
Distal
Figura 17 – Edema articular bilateral e
distal. Fonte: Shutterstock.
11.1.3. ACOMETIMENTO CUTÂNEO
O exantema acomete cerca de metade dos pacientes com chikungunya. É macular ou maculopapular e não poupa regiões palmar e
plantar. Cerca de um quarto dos pacientes com exantema apresenta prurido, que pode ser generalizado ou limitado às áreas palmoplantares.
50% dos casos
Macular ou
maculopapular
EXANTEMA
Inclui regiões
palmar e plantar
Figura 18 – Exemplo de exantema

da febre chikungunya. Fonte:
Shutterstock. Prurido: 25%
Menos frequentemente, são encontradas lesões como: dermatite esfoliativa, bolhas ou vesículas, fotossensibilidade, úlceras em
cavidade oral, hiperpigmentação e lesões que simulam eritema nodoso.

MED
Dermatite
esfoliativa
Bolhas/vesículas
OUTRAS
MANIFESTAÇÕES Úlceras orais
CUTÂNEAS
Eritema nodoso
Figura 19 – Dermatite. Fonte:

Shutterstock. Fotossensibilidade
1 1 .2 FASE SUBAGUDA
Nem todos os pacientes chegarão a essa etapa da doença, pois em muitos casos há resolução completa dos sintomas ao final da fase
aguda.
Pacientes que manifestam a fase subaguda (entre duas semanas e três meses de doença) já não apresentam febre, na maioria dos
casos, mas sofrem com a manutenção de sintomas articulares. É bem descrita nessa fase a tenossinovite hipertrófica em articulações das
mãos, levando com certa frequência à síndrome do túnel do carpo.
1 1 .3 FASE CRÔNICA
A fase crônica é uma peculiaridade muito marcante da febre chikungunya. A cronificação dos sintomas articulares pode causar grande
impacto na qualidade de vida e capacidade laboral dos pacientes acometidos. Considera-se como fase crônica a persistência dos sintomas
por período superior a três meses.
Até metade dos pacientes com chikungunya pode desenvolver sintomas da fase crônica, mas a incidência é variável, de acordo com
alguns fatores de risco. Veja abaixo quais são esses fatores:
Idade > 45
anos
CHIKUNGUNYA:
Doença articular
Fatores de risco para
prévia
cronificação
Acometimento
articular intenso
na fase aguda
MED
Em relação ao quadro clínico da fase crônica, é notável que Também são descritos bursite e tenossinovite.
as articulações acometidas são, geralmente, as mesmas envolvidas Além das manifestações articulares, os pacientes com
na fase aguda da doença. São comuns a restrição de movimentos chikungunya na fase crônica podem desenvolver sintomas diversos,
e a rigidez matinal que melhora ao longo do dia. Edema articular como: fadiga, alterações neuropsiquiátricas (depressão, cefaleia,
pode estar presente ou não. Alguns casos podem evoluir para parestesias, distúrbios cerebelares, alterações de memória),
lesões articulares degenerativas ao longo dos meses ou anos, com manifestações cutâneas (exantema, alopecia, prurido, fenômeno
características que remetem à artrite reumatoide ou psoriática. de Raynaud).
1 1 .4 ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
As alterações laboratoriais inespecíficas da chikungunya não são cobradas com frequência em provas de Residência
Médica. O achado mais frequente na fase aguda é hemograma com leucopenia e linfopenia. Plaquetopenia pode estar
presente, mas habitualmente é menos intensa do que em casos de dengue. Outras alterações que podem ser encontradas
são: elevação discreta de aminotransferases (AST e ALT), assim como da creatinina e creatinofosfoquinase (CPK).
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ – RJ – 2020) Adolescente, 12 anos, é levado à emergência por apresentar febre,
exantema generalizado e dores no corpo. Mãe relata que o quadro teve início há dois dias, mas, desde a véspera, apresentava fortes dores
nas mãos e pés, inclusive em repouso. Exame físico: fácies de dor, febril (38,0ºC), PA= 90 x 60 mmHg, eupneico, exantema discreto com edema
dos dedos das mãos e pés, deambula com o auxílio da mãe, queixa-se de artralgia. Exames laboratoriais: SaO₂ = 98%, hemograma normal. A
hipótese diagnóstica mais provável é:
A) chikungunya
B) febre amarela
C) leptospirose
D) dengue hemorrágico
COMENTÁRIO
Você não pode ficar com dúvidas nessa questão! Paciente com febre, dores e edema nas mãos e pés (poliartralgia distal e bilateral) e
exantema é sinônimo de chikungunya.
Correta a alternativa A Chikungunya é doença que se apresenta como quadro febril agudo, acompanhado de poliartralgia moderada
a intensa e edema articular. Exantema pode surgir entre o segundo e quinto dias de doença.

MED
Incorreta a alternativa B: O quadro clássico da febre amarela tem evolução bifásica e não é compatível com o descrito nessa questão.
No início há febre alta e pulso lento em relação à temperatura (sinal de Faget), calafrios, cefaleia intensa, mialgias, prostração, náuseas e
vômitos, durando cerca de três dias, após os quais se observa remissão da febre e redução dos sintomas, o que pode durar algumas horas
ou, no máximo, dois dias. Em casos graves, há, em seguida, o surgimento de icterícia, fenômenos hemorrágicos e choque. Febre amarela
geralmente é cobrada em provas com dados epidemiológicos de exposição a regiões de mata nativa ou em áreas em que há transmissão
desse vírus.
Incorreta a alternativa C: Leptospirose é doença que, em geral, é cobrada em provas com descrição de indivíduo com história recente de
exposição a roedores ou enchentes, áreas alagadas, esgotos e quadro clínico de febre de início súbito e mialgia, podendo haver também
icterícia, sufusão conjuntival e disfunção renal. Nessas condições, pense em leptospirose.
Incorreta a alternativa D: Dengue é doença cujo quadro clínico típico envolve febre alta de início súbito, cefaleia e mialgia moderada a
intensa, sendo artralgia menos frequente e de menor intensidade. O exantema da dengue surge entre o terceiro e sexto dias de sintomas
(nesse caso, surgiu após dois dias de sintomas). Além disso, não há manifestações hemorrágicas no quadro clínico desse paciente.
CAPÍTULO
12.0 CHIKUNGUNYA – DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico laboratorial da febre chikungunya segue a mesma estratégia das outras arboviroses: encontrar o vírus no sangue (no
início do quadro) ou anticorpos contra o vírus (em fase mais tardia).
Como técnica para identificar a presença do vírus no sangue, podemos utilizar reação em cadeia de polimerase (RT-PCR). Esse exame
pode ser empregado até o oitavo dia de sintomas (período de viremia).
A detecção de anticorpos pelo método sorológico (ELISA) pode ser utilizada a partir do sexto dia de doença.
Figura 20 - Métodos diagnósticos para chikungunya, indicados de acordo com o tempo de sintomas. Fonte: Estratégia MED.
Questões de provas sobre o diagnóstico de chikungunya não costumam cobrar detalhes sobre o melhor
momento para coleta de cada tipo de exame. Essa abordagem é muito mais comum em questões sobre
dengue. No entanto, é interessante que o aluno entenda as diferenças entre os exames e suas indicações.

MED
CAI NA PROVA
(Hospital Universitário de Brasília – HUB – DF – 2016) Com relação às síndromes infecciosas febris, julgue o item seguinte.
Caso as sorologias para chikungunya sejam negativas na fase que dura até o quinto dia do aparecimento dos sintomas, pode-se descartar com
segurança o diagnóstico dessa doença.
A) Certo.
B) Errado.
COMENTÁRIO
O diagnóstico de chikungunya pode ser realizado com pesquisa viral (RT-PCR) no sangue até o quinto dia de doença, pois essa é a
duração da viremia. A partir do sexto dia de sintomas, anticorpos contra o vírus da chikungunya são detectáveis no sangue, sendo indicado o
diagnóstico sorológico.
Assim, sorologia negativa até o quinto dia de sintomas não descarta o diagnóstico dessa doença.
Resposta: afirmativa incorreta.
Correta a alternativa B
CAPÍTULO
13.0 CHIKUNGUNYA – COMPLICAÇÕES

Embora exista uma impressão geral de que essa é uma doença pacientes acometidos. Além disso, há complicações agudas que
de evolução benigna, há sim complicações que podem impactar o podem resultar em doença grave.
curso da doença. Devemos lembrar que as manifestações crônicas A letalidade de chikungunya é baixa, sendo geralmente
(especialmente o acometimento articular) podem interferir, relatada na literatura médica abaixo de 0,1%. Em populações
consideravelmente, na qualidade de vida e capacidade laboral dos vulneráveis, essa taxa pode ser um pouco mais elevada.
Chikungunya é uma doença com potencial para causar grandes epidemias. Assim, quando há um grande
número de casos, tornam-se mais evidentes as complicações raras e óbitos.

MED
Veja a seguir que pacientes são mais suscetíveis a complicações graves da chikungunya:
Portadores de Uso de
Extremos de idade Gestantes
doenças crônicas medicamentos
Diabetes, asma,
insuficiência cardíaca, Acído acetilsalicílico, Risco de transmissão
etilismo, doenças Idade < 2 anos ou > 65 anti-inflamatórios e fetal próximo ao parto.
reumatológicas, anemia anos paracetamol em doses Risco (baixo) de
falciforme, talassemia, elevadas. sofrimento fetal.
hipertensão arterial
sistêmica.
O vírus chikungunya pode infectar diversas células humanas, e neuropatias. Das manifestações atípicas, essas são as mais
dentre as quais podemos citar as do tecido conjuntivo, do sistema importantes.
nervoso central (leptomeninge e glia) e macrófagos hepáticos. A Também podem ser afetados os olhos (neurite óptica,
ação direta do vírus, associada à resposta imune do hospedeiro, uveíte, retinite, episclerite); a pele (ulcerações, bolhas ou vesículas,
pode resultar em uma grande variedade de complicações e lesão por fotossensibilidade); o coração (miocardite, pericardite,
manifestações atípicas (além das já conhecidas lesões articulares). insuficiência cardíaca, arritmias) e os rins (nefrite e insuficiência
O acometimento do sistema nervoso pode resultar em renal aguda).
alterações como meningoencefalite, síndrome de Guillain-Barré
Articulares
Cutâneas
Guillain-Barré,
Neurológicas meningoencefalite,
neuropatia
COMPLICAÇÕES
Neurite óptica, uveíte,

Oculares
retinite, episclerite
Miocardite, pericardite, IC,

Cardiovasculares
arritmias
Nefrite e insuficiência renal

Renais aguda

MED
As complicações de chikungunya mais cobradas em provas são as próprias lesões articulares,

em especial na fase crônica. Entre as manifestações atípicas, aquelas relacionadas ao sistema
nervoso central são as mais importantes.
CAPÍTULO
14.0 CHIKUNGUNYA – TRATAMENTO

O tratamento da febre chikungunya é pouco cobrado em medidas terapêuticas.
provas; quando cobrado, as bancas não se aprofundam muito no De forma sucinta, o tratamento consiste em controle dos
tema. Além disso, o tratamento é muito mais focado no controle sintomas, suporte clínico para as complicações (em quadros graves)
de sintomas do que em medidas que possam evitar complicações na fase aguda e manejo dos sintomas na fase crônica (em especial
graves ou o óbito, como ocorre no tratamento da dengue. Por essas artropatia).
razões, esse tópico será abordado de forma breve, apenas com as Veja a seguir os fundamentos do tratamento da febre
principais informações necessárias para o entendimento geral das chikungunya.
1 4 .1 TRATAMENTO – FASE AGUDA
14.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
É na fase aguda da febre chikungunya que os casos graves podem ocorrer. Assim, é necessário conhecer os fatores de risco e os sinais
de gravidade dessa doença. Lembre-se de que os casos graves de chikungunya são pouco comuns.
Os casos sem fatores de risco ou critérios de internação podem ser acompanhados ambulatorialmente. Quando há fatores de
risco (idade < 2 anos ou > 65 anos, comorbidades ou gestação), mas não há critérios de gravidade ou de internação, o paciente deve ser
acompanhado diariamente até o fim da febre. Pacientes com critérios de gravidade ou de internação devem ser internados para suporte
clínico e observação.
Quais são os critérios de gravidade ou de internação? Veja no quadro abaixo:
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE OU DE INTERNAÇÃO
- Sinais de choque
- Acometimento neurológico
- Dispneia
- Dor torácica
- Vômitos persistentes
- Idade (período neonatal)
- Descompensação de doença preexistente
- Sangramento de mucosas

MED
Atenção: os critérios de gravidade não costumam ser cobrados em provas de Residência Médica. Você não precisa investir toda sua
energia em decorá-los (guarde espaço na memória para os sinais de alarme da dengue!). O importante é que você entenda que
os pacientes com fatores de risco devem ser acompanhados mais de perto e aqueles com sinais clínicos de gravidade devem ser
internados.
Sem fatores de risco, critérios

Acompanhamento ambulatorial
de internação ou de gravidade
Com critérios de risco, mas sem

Avaliação diária até resolução
CHIKUNGUNYA critérios de internação ou de
da febre
gravidade
Com critérios de internação ou

Internação hospitalar
gravidade
14.1.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FASE AGUDA
Esse é o tópico mais importante sobre tratamento de chikungunya para sua prova!
A primeira coisa que você deve saber é que não há tratamento intercalando a administração a cada três horas. Em casos de dor
antiviral para chikungunya. A conduta clínica é baseada em intensa ou persistente, que não alivia com esses analgésicos, é
hidratação, repouso e medicamentos para controle dos sintomas. recomendado associar o uso de opioides (tramadol, codeína ou
O grande foco do tratamento sintomático da fase aguda é oxicodona). Alguns pacientes podem ter sintomas sugestivos de
o controle da dor. A analgesia deve ser prescrita de acordo com a dor neuropática (parestesia, hipoestesia, dor tipo “choque”), o que
intensidade da dor, de forma escalonada. Pacientes com dor leve indica tratamento direcionado com amitriptilina ou gabapentina.
devem ser tratados com dipirona ou paracetamol. Quando há dor Como classificar a intensidade da dor? Utilizando a escala
moderada, é indicada a prescrição de dipirona e paracetamol, visual analógica (EVA):

MED
Figura 21 – Escala visual analógica da dor. Fonte: Estratégia MED.
Dor leve Dipirona ou paracetamol
ANALGESIA NA FASE Dipirona e paracetamol

AGUDA DA FEBRE Dor moderada
intercalados
CHIKUNGUNYA
Dipirona e/ou paracetamol +

Dor intensa opioide (tramadol, codeína ou
oxicodona)
Agora que você já sabe que medicamentos podem ser

usados na fase aguda, chegou o momento de aprender que
TRATAMENTOS
drogas são contraindicadas. Anti-inflamatórios não esteroidais
CONTRAINDICADOS NA FASE
são ótimos para controle da dor, mas não devem ser utilizados AGUDA DE CHICUNGUNYA
nessa fase devido ao risco de sangramento e lesão renal. Ácido
acetilsalicílico (aspirina ou AAS) também é contraindicado, assim Anti-inflamatórios não
como em casos de dengue, pelo risco de síndrome de Reye (veja esteróides (incluindo AAS)
o item 7.3). Outra classe que não deve ser empregada na fase
aguda é a dos corticosteroides. Corticosteroides

MED
DICA PARA A PROVA
Há duas coisas que você realmente precisa saber sobre o tratamento da fase aguda, para acertar as
questões em provas:
1. o tratamento é feito com analgésicos;

2. anti-inflamatórios não esteroidais, ácido acetilsalicílico e corticosteroides são contraindicados.
Praticamente todas as questões sobre o tratamento da fase aguda da febre chikungunya são focadas nesses
dois conceitos!
14.1.3 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA FASE AGUDA
Além do tratamento farmacológico, há três recomendações para pacientes em fase aguda: crioterapia (compressas frias), hidratação
oral e repouso.
Compressas frias podem ser aplicadas sobre as articulações dolorosas de 4 em 4 horas, em sessões de 20 minutos.
A hidratação oral é mais simples do que na dengue: dois litros por dia é o suficiente.
Repouso
TRATAMENTO NÃO
Hidratação oral 2L/dia
FARMACOLÓGICO
Compressas frias 20 min a cada 4h
1 4 .2 TRATAMENTO DAS FASES SUBAGUDA E CRÔNICA
Você já leu, neste livro, que a febre chikungunya pode tornar-se crônica em até 50% dos casos. O curso da fase crônica é variável:
alguns pacientes apresentam sintomas leves, com sinais de regressão, enquanto outros mantêm os sintomas dolorosos estáveis ou em piora.
Especialmente nesses dois últimos casos, em que há persistência significativa do quadro, é essencial o diagnóstico diferencial com outras
doenças.

MED
Nas fases subaguda e crônica, o uso de medicamentos visa etapas da doença.

combater a inflamação. Nessas fases, o risco de efeitos adversos Assim como na fase aguda, a prescrição de medicamentos
graves relacionados a anti-inflamatórios e corticosteroides é deve ser escalonada, ou seja, o uso de medicamentos com maior
reduzido. Assim, podemos prescrever anti-inflamatórios não potência anti-inflamatória deve ser indicado quando há falha no
esteroidais, corticosteroides e outros imunomoduladores nessas controle dos sintomas com o tratamento prescrito anteriormente.
14.2.1 FASE SUBAGUDA
A fase subaguda nada mais é que a transição entre a fase dos sintomas, é indicado o uso de corticosteroide em dose anti-
aguda e fase crônica. Nesse período da doença, é recomendado o inflamatória (prednisona 0,5mg/kg/dia). Caso seja atingida a
uso de anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, naproxeno remissão da dor com corticosteroide, o tratamento deve ser
entre outros) como primeira linha. Quando o tratamento com mantido por mais três a cinco dias, sendo iniciada a retirada lenta
essa classe de medicamentos não é o suficiente para controle da droga (5mg a cada sete dias).
O uso de corticosteroides e anti-inflamatórios não esteroidais passa a ser indicado a partir da fase subaguda.
14.2.2 FASE CRÔNICA
Na fase crônica, há pacientes que não entram em remissão sulfassalazina. Se a dor persistir, apesar desse esquema terapêutico,
dos sintomas com o uso de corticosteroide e/ou analgésicos comuns. recomenda-se a troca dos medicamentos por metotrexate. Veja a
Nesses casos, é indicado o uso de outros imunomoduladores. O seguir a ordem de uso de medicamentos sugerida pelo Ministério
primeiro a ser utilizado deve ser a hidroxicloroquina. Caso não da Saúde:
seja suficiente para a redução dos sintomas, pode-se associar a
Corticosteroide Hidroxicloroquina
(prednisona até Hidroxicloroquina + Metotrexate
0,5mg/kg) sulfassalazina
Tenha em mente que essa é uma recomendação geral do Ministério da Saúde. Dependendo da fonte consultada na literatura médica,
pode haver alguma divergência nos detalhes, mas os princípios do tratamento são semelhantes.

MED
A Sociedade Brasileira de Reumatologia publicou recomendações mais detalhadas sobre o tratamento da fase
crônica da chikungunya. Além dos medicamentos descritos acima, indica os seguintes medicamentos:
• opioides para dor musculoesquelética (tramadol ou codeína);

• anticonvulsivantes ou antidepressivos para dor neuropática (amitriptilina, pregabalina ou gabapentina);
• biológicos (anti-TNF) para artrite ou tenossinovite refratária (infliximabe, etanercept, entre outros).
DICA PARA A PROVA

O que você precisa saber para acertar as questões de provas de Residência Médica sobre tratamento da fase
crônica da chikungunya?
1. O foco do tratamento é o controle da inflamação crônica;

2. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais e corticosteroides é permitido;
3. O tratamento deve ser feito de forma escalonada e inclui imunomoduladores, como hidroxicloroquina,
sulfassalazina ou metotrexate.
CAI NA PROVA
(CENTRO ESPECIALIZADO OFTALMOLÓGICO QUEIROZ LTDA – CEOQ – BA – 2019) Até o momento, não há tratamento antiviral específico para
a febre de chikungunya (CHIKV). A terapia utilizada é analgesia e suporte às descompensações clínicas causadas pela doença. É necessário
estimular a hidratação oral dos pacientes. NÃO podemos, apenas, concordar que:
A) Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno, ácido acetilsalicílico) devem ser utilizados na fase aguda da doença, devido
à possibilidade do diagnóstico ser na realidade dengue, bem como à possibilidade da coexistência das duas doenças.
B) Os esteroides, igualmente, estão contraindicados na fase aguda, pelo risco do efeito rebote.
C) A escolha das drogas deve ser feita após avaliação do paciente com aplicação de escalas de dor apropriadas para cada faixa etária e fase
da doença.
D) O ácido acetilsalicílico também é contraindicado na fase aguda, pelo risco de síndrome de Reye e de sangramento.
COMENTÁRIO
Estamos diante de uma excelente questão para revisar o tratamento da febre chikungunya.
Atenção! Nessa questão, deve ser assinalada a alternativa falsa!

MED
Incorreta a alternativa A Anti-inflamatórios não esteroides são contraindicados em casos suspeitos de chikungunya na fase aguda
devido ao risco de disfunção renal e sangramento, além da possibilidade de o diagnóstico ser, na realidade, dengue.
Correta a alternativa B: Esteroides são contraindicados na fase aguda (de viremia) de chikungunya.
Correta a alternativa C: Analgesia deve ser individualizada para cada paciente, de acordo com nível de dor, faixa etária e fase da doença.
Correta a alternativa D: AAS é contraindicado na fase aguda pelo risco de síndrome de Reye e de sangramentos.
CAPÍTULO
15.0 CHIKUNGUNYA – PREVENÇÃO

Não há vacina disponível para prevenção da febre chikungunya. Assim, a prevenção dessa doença é realizada, principalmente, por meio
do controle vetorial ou de medidas de redução de risco de exposição aos mosquitos transmissores (uso de repelentes, por exemplo). Para
mais informações sobre a prevenção, leia o item 8 (Dengue - Medidas de Prevenção) deste mesmo livro.

MED
CAPÍTULO
16.0 CHIKUNGUNYA – REVISÃO

O mapa mental a seguir resume as principais informações que você deve conhecer para ter um bom desempenho nas questões sobre
esse tema. Leia-o com atenção!
CHIKUNGUNYA
Fase aguda Fase subaguda Fase crônica
TEMPO DE EVOLUÇÃO 0 a 14 dias 14 a 3 meses > 3 meses
- Acometimento das
- Febre mesmas
- Manutenção dos
elevada arituculações da fase
sintomas
- Artralgia aguda
articulares
poliarticular, - Restrição de
- Tenossinovite
bilateral, movimento
QUADRO CLÍNICO hipertrófica (com
simétrica, com - Rigidez matinal
ou sem síndrome
ou sem edema - Sintomas
do túnel do carpo)
- Exantema neuropsiquiátricos,
manifestações
cutâneas, fadiga
- RT-PCR: até o 8º dia

- Sorologia: a partir Sorologia
DIAGNÓSTICO
do 6º dia
- Dipirona e/ou
paracetamol
- Associação de
opioide se - Anti-inflamatórios - Corticosteroides
necessário não esteroidais - Hidroxicloroquina
TRATAMENTO - Anti-inflamatários - Corticosteroides +/- Sulfassalazina
não esteroidais e - Metrotrexate
coirticosteroides
são
contraindicados

MED
CAPÍTULO
17.0 ZIKA – INTRODUÇÃO

Zika é uma infecção que chegou ao Brasil há poucos anos. Suas manifestações clínicas costumam ser mais brandas do que as das outras
arboviroses. No entanto, há uma característica muito marcante dessa doença: o risco de malformação fetal.
Manifestações clínicas 54
Características gerais 35
Complicações 13
Diagnóstico 8
Tratamento 6
Prevenção 4
Tabela 5 - Distribuição de questões por tema – zika.
As bancas responsáveis pelas provas para Residência Médica adoram cobrar dois tópicos sobre zika: o quadro clínico e seu diagnóstico
diferencial com dengue e chikungunya, e os aspectos envolvidos no risco de malformação fetal.
CAPÍTULO
18.0 ZIKA – CARACTERÍSTICAS GERAIS

Assim como o vírus da dengue e da febre amarela, o vírus zika é um flavivírus, composto por RNA e pertencente à família Flaviviridae.
1 8 .1 HISTÓRICO DE ZIKA NO BRASIL
Esse vírus foi identificado pela primeira vez em 1947, na estado de Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional
floresta de Zika (que originou seu nome), na República de Uganda. pelo Ministério da Saúde. Posteriormente, foi identificada a relação
Por algumas décadas, pouco se ouviu falar sobre essa doença, até entre os casos de microcefalia e infecção de gestantes pelo vírus
a ocorrência de epidemias na Micronésia e Polinésia Francesa, nos zika. Já em 2016, todos os estados do Brasil haviam relatado casos
anos 2000. autóctones da doença. Nesse mesmo ano, a Organização Mundial
Em 2015, um aumento significativo de casos de microcefalia da Saúde decretou estado de Emergência de Saúde Pública de
no Brasil (inicialmente no Estado de Pernambuco) chamou a Importância Internacional.
atenção das autoridades de saúde, sendo configurado como

MED
Os estados mais acometidos pelo vírus zika, em 2016, foram Mato Grosso, Bahia e Rio de Janeiro.
Após a disseminação inicial do vírus, entre 2015 e 2016, houve queda gradual da incidência de casos novos em todo o país.
Uganda (Floresta de
1947
Zika)
Epidemias na
Micronésia e 2000
Polinésia Francesa
Casos de
microcefalia 2014
(Pernambuco)
Casos em todo o Brasil

(principalmente em MT, 2016
BA RJ)
1 8 .2 TRANSMISSÃO
O Aedes aegypti é o principal transmissor do vírus zika: assim como em dengue e chikungunya, a picada do mosquito fêmea infectado
transmite a doença. O início dos sintomas ocorre após um período de incubação que varia de dois a sete dias. A viremia de zika dura em torno
de cinco dias (período em que o infectado é transmissor).
Além da picada de Aedes aegypti, há outras formas de transmissão muito importantes de zika: transmissão
vertical (intrauterina) e sexual. A transmissão por transfusão de hemocomponentes também já foi relatada.
A transmissão vertical acontece também em outras A transmissão sexual é uma característica muito peculiar do
arboviroses, mas é em casos de zika que se torna mais preocupante. vírus zika. Como as bancas adoram peculiaridades, fique atento
O risco de malformação fetal é um dos principais temores a esse fato, já que é um tema quente para provas de Residência
relacionados a essa doença. Médica.

MED
As arboviroses, em geral, também podem ser transmitidas por meio de transfusão de hemoderivados, mas a real importância dessa via
de transmissão é ainda desconhecida.
Principal forma de
Aedes aegypti
transmissão
TRANSMISSÃO DE Vertical (intrauterina

Risco de malformação
ZIKA ou periparto)
Risco prolongado
Sexual (meses após a
infecção)
CAPÍTULO
19.0 ZIKA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Tenho duas boas notícias para você. A primeira é que o sintoma tão importante em casos de zika. Nessa doença, a febre
conteúdo desse subtópico, que costuma ser cobrado em questões pode ser de baixa intensidade ou mesmo ausente. O principal
sobre zika, é pouco extenso e de fácil assimilação. A segunda boa sintoma de zika é o exantema, que geralmente surge logo no início
notícia é que mais da metade das questões sobre essa doença inclui do quadro. Mais de 90% dos casos desenvolvem exantema, tendo
esse assunto! como características a evolução craniocaudal, o acometimento
Diferentemente das outras arboviroses, a febre não é um palmoplantar e a presença de prurido.

MED
Figura 22 – Manifestações típicas de zika. Fonte: Estratégia MED.
O acometimento cutâneo é tão importante nessa doença que o Ministério da Saúde define caso suspeito
de zika da seguinte forma:
Paciente com exantema maculopapular pruriginoso que apresenta ao menos um dos sinais e sintomas a
seguir:
• febre;
• hiperemia conjuntival ou conjuntivite (não purulenta);
• artralgia;
• edema periarticular.

MED
Figura 23 – Exantema maculopapular (comum em casos de Figura 24 – Conjuntivite não purulenta. Fonte: Shutterstock.
zika). Fonte: Shutterstock.
Estudos sugerem que cerca de 50% a 80% dos infectados pelo vírus zika permanecem assintomáticos. O quadro clínico, usualmente, é
menos intenso e limitante quando comparado ao de dengue e de chikungunya. A febre de zika é usualmente baixa (inferior a 38,5oC) e com
duração entre dois e sete dias. Mialgia e artralgia (leve a moderada) podem fazer parte do quadro. Discreto edema periarticular é frequente.
O acometimento conjuntival não purulento ocorre em cerca de 50% a 90% dos casos. Outros sintomas como cefaleia, fadiga, náuseas e
linfonodomegalia também podem fazer parte da doença.
DICA PARA A PROVA

Como o quadro clínico de zika é apresentado em questões de provas? Tenha em mente que as bancas
precisam focar nos sinais e sintomas que realmente são capazes de diferenciar zika de outras arboviroses.
Habitualmente, o quadro clínico de pacientes com zika, em questões de provas, inclui as seguintes pistas:
1. Exantema – é o achado clínico mais frequente;

2. Conjuntivite não purulenta – é mais comum em zika do que em outras arboviroses;
3. Mialgia e/ou artralgia leve a moderada - essa é uma característica muito empregada pelas
bancas para sugerir que o paciente do caso clínico tem infecção por zika, já que esses sintomas
são mais intensos em dengue ou chikungunya;
4. Febre baixa – dengue e chikungunya são doenças que causam febre elevada. Assim, relato de
febre baixa (geralmente abaixo de 38oC) é habitual em questões sobre zika.
Assim como os sintomas da doença, as alterações laboratoriais inespecíficas são geralmente leves a moderadas. Pacientes infectados
podem apresentar leve leucopenia, trombocitopenia, elevação de desidrogenase láctica e proteína C-reativa.

MED
Febre
Hiperemia conjuntival/
conjuntivite não
purulenta
Exantema
CASO SUSPEITO DE maculopapular
ZIKA pruriginoso + um
sintoma
Artralgia
Edema periarticular
CAI NA PROVA
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – HOB - DF- 2020) Com relação às características clínicas das arboviroses, assinale a alternativa
CORRETA:
A) A febre aparece em cerca de 90% dos casos na infecção pelo Zika Vírus.
B) A mialgia é mais frequente no Zika Vírus do que na dengue.
C) O exantema é um sinal clínico de alta prevalência entre as arboviroses.
D) A cefaleia é mais frequente na doença de chikungunya.
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: Febre em casos de infecção pelo vírus zika costuma ser baixa ou mesmo ausente.
Incorreta a alternativa B: A mialgia é habitualmente mais intensa em dengue do que em zika.
Correta a alternativa C As três principais arboviroses do Brasil (dengue, chikungunya e zika) podem desenvolver exantema.
Incorreta a alternativa D: A arbovirose que apresenta cefaleia intensa (retro-orbitária) mais frequentemente é a dengue.

MED
(HOSPITAL UNIMED RIO - UNIMED – RJ – 2019) Assinale a alternativa que tem características do Zika Vírus.
A) Conjuntivite em 50-90% dos casos; Rash cutâneo no 1° ou 2° dia; Edema de articulações frequente e de leve intensidade.
B) Conjuntivite em 50-90% dos casos; Discrasia hemorrágica; Edema de articulações frequente e de leve intensidade.
C) Conjuntivite rara; Trombocitopenia; Rash cutâneo no 1° ou 2° dia.
D) Conjuntivite rara; Febre alta; Discrasia hemorrágica.
COMENTÁRIO
Os sintomas mais comuns da infecção pelo zika vírus são: febre baixa (≤ 38,5oC) ou ausente; exantema (geralmente pruriginoso e
maculopapular craniocaudal) de início precoce (1º ou 2º dia); conjuntivite não purulenta; artralgia leve a moderada; edema periarticular leve;
cefaleia; linfonodomegalia; astenia e mialgia.
Correta a alternativa A Descreve quadro típico de infecção por zika vírus: conjuntivite em 50-90% dos casos; exantema no 1° ou
2° dia; edema de articulações frequente e de leve intensidade.
Incorreta a alternativa B: Não é esperada discrasia sanguínea em casos de infecção por zika vírus.
Incorreta a alternativa C: A conjuntivite é comum em casos de infecção por zika vírus e trombocitopenia e, quando presente, é leve.
Incorreta a alternativa D: Em casos de infecção por zika vírus, conjuntivite é comum, febre é baixa e não há discrasia sanguínea.
CAPÍTULO
20.0 ZIKA – DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico de infecção por zika não foge à regra das outras arboviroses: são utilizados métodos de detecção do vírus ou de anticorpos.
No entanto, há algumas particularidades que você precisa conhecer.
2 0 .1 DETECÇÃO VIRAL
O método utilizado para detecção do vírus zika é RT-PCR. Como você deve imaginar, a detecção de material genético viral é possível
enquanto durar a viremia. Ou seja, podemos utilizar RT-PCR em amostra de sangue nos primeiros cinco dias de doença. Contudo, há um
detalhe importante: o vírus também pode ser detectado em urina até o 15º dia de sintomas.

MED
Métodos de detecção viral recomendados:

• até o 5º dia para amostras de sangue;
• até o 15º dia para amostras de urina.
2 0 .2 EXAME SOROLÓGICO
Exame sorológico para a detecção de anticorpos contra o vírus zika pode ser realizado a partir do sexto dia após o início dos sintomas.
O período para detecção dos anticorpos IgM é o mesmo para dengue, chikungunya e zika: sempre a
partir do 6º dia de sintomas.
A sorologia para zika pode apresentar reação cruzada com anticorpos de dengue, febre amarela, febre do Nilo Ocidental ou vacina para
febre amarela e encefalite japonesa.
2 0 .3 ORIENTAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE ZIKA
Testagem para zika é prioritária para as seguintes situações:
• suspeita de casos em áreas onde não há circulação viral conhecida;

• casos suspeitos com manifestações neurológicas ou óbito;
• casos suspeitos em gestantes, idosos, recém-nascidos e crianças.
O método preferencial é a pesquisa viral (RT-PCR). Caso esse exame seja negativo, é indicada a pesquisa de anticorpos a partir do
sexto dia de doença. No entanto, deve-se interpretar com cautela o resultado de sorologia para zika, sempre levando em consideração a
possibilidade de reação cruzada. Para maior segurança no diagnóstico, é recomendada a testagem em paralelo para dengue. Em caso de
sorologia negativa para zika e dengue, deve-se prosseguir a investigação com exame sorológico para chikungunya.

MED
Investigação de zika
para casos suspeitos
RT-PCR
- Sangue (até o 5º dia)
- Urina (até o 15º dia)
NEGATIVO POSITIVO
Sorologia (após o 5º
Caso confirmado
dia)
POSITIVO NEGATIVO
Caso confirmado
(atenção à Investigar outras
possibilidade de hipóteses
reação cruzada) diagnósticas
A infecção por zika e a produção de anticorpos IgG resultam em imunidade prolongada

(provavelmente permanente) para a doença.
Veja na figura abaixo um resumo do momento ideal para coleta de cada tipo de exame.

MED
Figura 25 – Métodos diagnósticos para zika indicados de acordo com o tempo de sintomas. Fonte: Estratégia MED.
CAPÍTULO
21.0 ZIKA – COMPLICAÇÕES

Zika é um vírus que apresenta neurotropismo (afinidade por células do sistema nervoso) maior do que outras arboviroses. Esse
tropismo é muito maior para células precursoras neuronais. Isso explica as duas principais complicações da doença: microcefalia e síndrome
de Guillain-Barré.
Figura 26 – A microcefalia é uma das complicações mais temidas de zika. Fonte: Estratégia MED.

MED
A microcefalia ocorre quando a gestante é infectada pelo aguda. Embora o verdadeiro papel do vírus zika ainda não esteja
vírus. Detalhes sobre essa complicação, incluindo diagnóstico bem definido na síndrome de Guillain-Barré, o aumento de casos
e acompanhamento clínico, você encontra no livro Infecções dessa síndrome foi expressivo em populações atingidas por
Congênitas, escrito em conjunto pela obstetrícia e pediatria. epidemias de zika em países como Brasil, Venezuela, Colômbia e
A síndrome de Guillain-Barré manifesta-se como redução de Polinésia Francesa. Outras complicações neurológicas também já
força com início distal, que pode progredir em algumas semanas. A foram descritas em pacientes com zika, como: meningoencefalite,
ausência de reflexos tendinosos é um achado característico. Trata- mielite e paralisia facial.
se de uma doença causada por autoimunidade, sendo descrita O smart-art abaixo resume as complicações neurológicas de
como uma polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória zika (excluindo aqui os casos de infecção intrauterina):
Síndrome de
Guillain-Barré
Meningoencefalite
COMPLICAÇÕES
NEUROLÓGICAS DE
ZIKA
Mielite
Paralisia facial
Além das complicações neurológicas, há relatos de acometimento ocular que vai além da conjuntivite, como iridociclite e coriorretinite.

MED
DICA PARA A PROVA
As complicações mais cobradas sobre zika são a microcefalia e a síndrome de Guillain-Barré.

Por isso, não deixe de ler, com muita atenção, o livro de Infecções Congênitas.
CAI NA PROVA
Vamos resolver mais uma questão para ver como esses conceitos aparecem para você?
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2017) Considere as assertivas abaixo sobre a infecção pelo vírus Zika.
I – Aedes aegypti é o único vetor conhecido;

II – A vacina inativada previne 60% das infecções;
III – Está associada à síndrome de Guillain-Barré.
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
D) Apenas I e III.
E) I, II e III.
COMENTÁRIO
Vamos analisar as afirmativas:
I – Falsa. Aedes aegypti é o principal vetor de zika. No entanto, o Aedes albopictus também pode transmitir essa doença.
II – Falsa. Não há vacina disponível contra o zika vírus.
III – Verdadeira. Há diversos trabalhos científicos que evidenciam uma associação da infecção pelo zika com a síndrome de Guillain-
Barré.
Correta a alternativa C

MED
CAPÍTULO
22.0 ZIKA – TRATAMENTO

O tratamento de infecção pelo vírus zika é muito simples, pois é pautado no uso de medicamentos sintomáticos, repouso e hidratação.
Não há medicamentos antivirais disponíveis para o tratamento dessa infecção. Em provas, é mais comum encontrar questões que perguntam
o que não pode ser usado no tratamento.
Como um dos diagnósticos diferenciais de zika é dengue, recomenda-se que o manejo de pacientes com
suspeita de zika siga as orientações da classificação de risco de dengue (de acordo com os grupos A, B, C e D).
Para controle de dor e febre são indicados paracetamol ou Além de saber o que pode ser prescrito para manejar
dipirona. Anti-histamínicos podem ser prescritos para controle os sintomas de zika, é essencial saber que medicamentos são
do prurido. Não há prescrição específica de hidratação: apenas se contraindicados. Assim como em dengue e na fase aguda de
recomenda que o paciente seja estimulado a ingerir líquidos. chikungunya, não se recomenda o uso de anti-inflamatórios não
Todo paciente com zika deve ser orientado a procurar esteroidais ou de ácido acetilsalicílico (AAS). A principal preocupação
atendimento médico ao notar sintomas sugestivos de complicações em relação ao uso de anti-inflamatórios é o risco de o paciente ter,
neurológicas. Em situações assim, o tratamento deve ser na verdade, dengue, e não zika. Já o AAS pode estar relacionado ao
direcionado à própria complicação. risco de síndrome de Reye.
TRATAMENTO DE ZIKA
Controle de dor e Manifestações

Controle do prurido Medidas gerais Contraindicações
febre neurológicas ou visuais
Avaliação por
neurologista ou Anti-inflamatórios não
Repouso e estímulo à
Paracetamol/Dipirona Anti-histamínico oftalmologista - esteroidais e ácido
ingestão hídrica
tratamento de acordo acetilsalicílico
com a complicação

MED
CAI NA PROVA
(UNICAMP – SP - 2017) Mulher, 23a, G1P0C0A0, 16ª semana de gestação, procura a Unidade Básica de Saúde referindo quadro de vermelhidão
e coceira na pele há 2 dias, acompanhado de um episódio de febre de 38°C, além de dor articular. Exame físico: T = 37,8°C; FR = 18 irpm; FC =
80 bpm; olhos: hiperemia conjuntival; pele: exantema difuso discreto; prova do laço: negativa. A CONDUTA É:
A) Solicitar hemograma, AST/ALT, ureia e creatinina, com monitoramento domiciliar da temperatura e retorno diário à Unidade.
B) Solicitar reação em cadeia da polimerase para Zika vírus e dengue; retorno diário para hemograma e hidratação domiciliar.
C) Solicitar sorologia para Zika e para dengue; retorno diário para hemograma e hidratação domiciliar.
D) Solicitar sorologia para febre amarela e Chikungunya, prescrever sintomáticos e hidratação domiciliar.
COMENTÁRIO
O Ministério da Saúde define como casos suspeitos de infecção por vírus zika pacientes que apresentem exantema maculopapular
pruriginoso acompanhado de um dos seguintes sinais e sintomas: febre, hiperemia conjuntival/conjuntivite não purulenta, artralgia/
poliartralgia e/ou edema periarticular. Com exceção de edema periarticular, a paciente descrita nessa questão apresenta todos esses sintomas.
Incorreta a alternativa A: Gestante com doença exantemática deve ser investigada com exames laboratoriais diagnósticos para zika e
dengue, e não apenas com exames gerais e inespecíficos como os descritos na alternativa.
Correta a alternativa B Como há suspeita de infecção por vírus zika em gestante, deve-se realizar coleta de amostra de sangue
para exame de reação em cadeia de polimerase (PCR) para zika e dengue. Não é indicada sorologia para dengue devido ao tempo curto
de sintomas – sorologia deve ser solicitada apenas a partir do quinto de dia de doença. A orientação de retorno diário para realização de
hemograma segue a orientação do grupo B da classificação de risco para dengue (a paciente pertence ao grupo B, por ser gestante).
Incorreta a alternativa C: Não é indicada sorologia para dengue ou zika nesse caso devido ao tempo curto de sintomas – sorologia deve
ser solicitada apenas a partir do quinto de dia de doença. O exame de escolha, nessa fase da doença, é reação em cadeia de polimerase
(PCR) para zika e dengue.
Incorreta a alternativa D: O quadro clínico é sugestivo de infecção por vírus zika; nesse caso, é importante também investigar dengue
como diagnóstico diferencial. O exame de escolha, nessa fase da doença, é reação em cadeia de polimerase (PCR) para zika e dengue.

MED
CAPÍTULO
23.0 ZIKA – PREVENÇÃO

Não é complicado entender as medidas de prevenção de zika quando se conhece as vias de transmissão. Quais são as principais vias?
1. picada de mosquito fêmea do gênero Aedes;

2. intrauterina/periparto;
3. sexual.
Não há medidas preventivas eficazes para evitar a transmissão vertical (intrauterina ou periparto) de zika quando a gestante já está
infectada. Por esse motivo, é importante que gestantes se protejam da infecção por zika evitando a exposição ao mosquito transmissor e a
exposição sexual de risco.
2 3 .1 PREVENÇÃO DE EXPOSIÇÃO AO AEDES AEGYPTI
A redução do risco de exposição ao Aedes aegypti passa por duas estratégias: controle vetorial e medidas de proteção individual. Você
pode ler mais sobre isso no item 8 (Dengue - Medidas de Prevenção).
Informação importante: gestantes podem (e devem) usar repelentes!
2 3 .2 PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL
O vírus zika pode ser detectado no sêmen durante meses após a infecção. Homens infectados que residem ou
estiveram em área com transmissão de zika devem usar preservativos durante qualquer relação sexual com
gestante ou mulher com possibilidade de engravidar. A Organização Mundial da Saúde recomenda a manutenção
desses cuidados por três meses após infecção ou exposição de risco.

MED
CAI NA PROVA
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2017) Desde 2015, casos de infecção pelo vírus da zika têm sido notificados no Brasil.
Essa questão tem preocupado profissionais e órgãos de saúde no país. Sobre esta infecção, sabe-se que:
A) A doença é autolimitada, dura de quatro a sete dias, se inicia com rash cutâneo ascendente, febre alta, artralgia e conjuntivite purulenta,
e apresenta 50% dos casos assintomáticos.
B) O diagnóstico é confirmado por RT-PCR em sangue, urina ou saliva, entretanto é limitado por reações cruzadas com outros retrovírus.
C) O diagnóstico diferencial entre a infecção pelo vírus da zika, dengue e chikungunya é essencialmente clínico, sendo os sintomas geralmente
mais intensos na infecção pelo vírus da zika.
D) O paciente com diagnóstico de infecção pelo vírus da zika, que for sexualmente ativo, deve ser informado sobre o risco de transmissão
sexual e orientado a utilizar preservativo.
COMENTÁRIO
Essa é uma questão que inclui diversos aspectos de zika, desde o quadro clínico até a prevenção.
Incorreta a alternativa A. Zika apresenta-se com rash de evolução craniocaudal, febre baixa ou ausente, artralgia e conjuntivite não
purulenta.
Incorreta a alternativa B. O exame de RT-PCR pode ser realizado em sangue ou urina. É um método com elevada especificidade e não
apresenta reações cruzadas com outros vírus.
Incorreta a alternativa C. O diagnóstico diferencial definitivo dessas arboviroses é feito com exames sorológicos ou pesquisa de antígenos
ou RT-PCR. Além disso, os sintomas geralmente são menos intensos na infecção pelo vírus zika.
Correta a alternativa D Zika vírus foi detectado no sêmen por períodos mais prolongados do que no sangue. Por conta disso,
recomenda-se indicar uso de preservativo e informar ao paciente o risco de transmissão da doença.

MED
CAPÍTULO
24.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ARBOVIROSES

Muitas questões exigem do aluno a capacidade de identificar o diagnóstico provável de um quadro clínico exposto no enunciado. Isso
é muito comum em questões sobre arboviroses. Na vida real, muitas vezes o médico depara-se com pacientes com quadros febris agudos
inespecíficos, sendo de difícil diferenciação. Como exemplo, podemos citar um paciente com febre, mialgia e cefaleia. Apenas com esses
dados, não há como saber se o paciente tem dengue, leptospirose ou outra doença infecciosa aguda. No entanto, em questões de provas de
Residência Médica isso raramente acontece. Geralmente, as bancas utilizam características clínicas e/ou laboratoriais típicas para indicar qual
é o diagnóstico correto. Se você souber reconhecer essas pistas clínicas, não será difícil acertar as questões.
Nesse subtópico, vamos explorar o diagnóstico diferencial mais a fundo.
Vamos relembrar quais são as principais características de cada uma das doenças abordadas neste livro?
Dengue Chikungunya Zika
Período de incubação Até 14 dias Até 12 dias Até 7 dias
Febre alta Febre alta Febre baixa ou ausente
Mialgia leve, artralgia leve a

Cefaleia retro-orbitária, Artralgia intensa, edema
moderada, edema articular
mialgia intensa articular
Manifestações clínicas leve a moderado
Exantema (50%) – 2º ao 5º Exantema (>90%) – 1º ao 2º

Exantema (50%) – 3º ao 6º dia
dia dia
Conjuntivite: incomum Conjuntivite (30%) Conjuntivite (50 a 90%)
Muito frequente, podendo

Trombocitopenia Incomum (leve a moderada) Rara
ser intensa
Discrasia hemorrágica Comum Incomum Ausente
Tabela 6 – Principais características de dengue, chikungunya e zika.
Com base nessas informações, você será capaz de reconhecer essas três doenças.
A seguir, vamos aprofundar-nos um pouco no diagnóstico diferencial de cada doença.

MED
2 4 .1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE
O diagnóstico diferencial de dengue é muito amplo, pois o quadro clínico pode ser pouco específico. O Ministério da Saúde classifica
o diagnóstico diferencial em síndromes clínicas. Essa é uma classificação didática, que eventualmente pode até causar alguma confusão:
algumas doenças poderiam ser classificadas em mais de uma síndrome. Essa maneira de categorizar os diagnósticos diferenciais não é muito
cobrada em provas, mas já foi tema de questão. Assim, é importante que você tenha alguma familiaridade com essa classificação. Veja abaixo
as síndromes clínicas do diagnóstico de dengue, segundo o Ministério da Saúde:
a. Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya, zika e
outras arboviroses.
b. Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose
infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schönlein, chikungunya, zika
e outras arboviroses.
c. Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsiose e púrpuras.
d. Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária,
colecistite aguda, etc.
e. Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por Haemophilus influenzae tipo B, febre purpúrica brasileira,
síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites).
f. Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalites.
Não se assuste com essa lista! O importante é que você entenda as diferentes síndromes do diagnóstico diferencial.
2 4 .2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CHIKUNGUNYA
Assim como a dengue, a febre chikungunya pode confundir-se com outras doenças febris agudas. No entanto, há uma característica
que abre um outro leque para diagnóstico diferencial: a artralgia intensa. Por isso, além de doenças como malária e leptospirose, devemos
pensar em artrite séptica, febre reumática e doenças autoimunes.
Devemos também pensar em duas arboviroses pouco comuns, mas que causam febre com artralgia: Mayaro e Oropouche. Leia mais
sobre esses vírus no item 27.0.
2 4 .3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ZIKA
O diagnóstico diferencial de zika passa por dengue, chikungunya e outras doenças febris agudas, além de outras infecções que causam
exantema (como sarampo e rubéola) ou manifestações neurológicas (poliomielite e meningoencefalites virais).

MED
CAPÍTULO
25.0 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Arboviroses são de interesse para vigilância epidemiológica. Todas devem ser notificadas compulsoriamente. Em algumas situações,
deve ser feita a notificação imediata (em até 24 horas).
A notificação deve ser feita não apenas para casos confirmados, mas também para casos suspeitos.
Notificação imediata (em

Doença ou agravo Notificação semanal
até 24 horas)
Casos X
Dengue
Óbitos X
Casos X
Casos em áreas sem trans-

Chikungunya X
missão conhecida
Óbitos X
Casos X
Zika Casos em gestantes X
Óbitos X
Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de

X
importância em saúde pública
Tabela 7 – Notificação de arboviroses.

MED
CAI NA PROVA
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2017) Em relação à doença causada pelo vírus da zika, no Brasil,
A) É considerado caso suspeito aquele que apresenta febre acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: exantema
maculopapular, ou náuseas/vômitos, ou mialgia/artralgia.
B) É considerada doença de notificação não compulsória.
C) Há confirmação de transmissão autóctone.
D) Deve-se comunicar sua suspeita às secretarias municipais e estaduais em até 15 dias para investigação.
COMENTÁRIO
Essa questão é um exemplo de como a notificação compulsória das arboviroses pode ser cobrada.
Incorreta a alternativa A. É considerado caso suspeito o paciente que apresente exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de
um dos seguintes sinais e sintomas: febre, conjuntivite não purulenta, artralgia ou edema periarticular.
Incorreta a alternativa B. A zika é uma doença de notificação compulsória.
Correta a alternativa C A transmissão autóctone, ou seja, aquela que ocorreu dentro do território brasileiro, já foi registrada no
Brasil.
Incorreta a alternativa D. A periodicidade de notificação de casos suspeitos de zika deve ser semanal.
CAPÍTULO
26.0 OUTRAS ARBOVIROSES

Nesse tópico, vamos abordar outras arboviroses que raramente são cobradas em provas de Residência Médica. Não há necessidade de
conhecê-las a fundo como dengue, chikungunya e zika, pois as questões realmente são infrequentes. Além disso, não costumam ser cobradas
com muitos detalhes. Se você sentiu falta de febre amarela neste livro, não se preocupe: embora também seja uma arbovirose, febre amarela
será contemplada no livro de síndromes febris íctero-hemorrágicas.
2 6 .1 FEBRE DO NILO OCIDENTAL
Dos arbovírus raros no Brasil, esse é o que tem maior probabilidade de ser cobrado em provas. Além disso, é um vírus que já causou
epidemias nos Estados Unidos, o que chamou muito a atenção de epidemiologistas em todo o mundo.

MED
26.1.1 EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO
Assim como os vírus da dengue e zika, o vírus do Nilo Ocidental entanto, epizootias (equivalente à epidemia em animais) têm sido
(West Nile virus) é um flavivírus. Faz parte do complexo de vírus da descritas desde 2011, principalmente na região do Pantanal e no
encefalite japonesa. Foi descrito pela primeira vez no continente estado do Espírito Santo.
africano, em 1937. Em 1999, foram descritos os primeiros casos nos A transmissão ocorre pela picada do mosquito do gênero
Estados Unidos, resultando na infecção de mais de 36 mil pessoas e Culex. O vírus pode infectar equinos, humanos, primatas e aves.
2 mil óbitos até o ano de 2012. No Brasil, foram notificados apenas Algumas aves podem manter viremia prolongada, por isso são
poucos casos confirmados desde 2014, identificados no Piauí. No consideradas reservatórios da doença.
26.1.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TRATAMENTO
A maioria dos pacientes com febre do Nilo Ocidental não paralisia flácida aguda. O principal fator de risco para doença grave
apresenta sintomas ou evolui apenas com sintomas leves. A forma é a idade avançada. Não há tratamento específico, para a febre
leve é inespecífica: quadro febril agudo, acompanhado de sintomas do Nilo Ocidental – os pacientes com manifestações neurológicas
como mal-estar, cefaleia, mialgia, linfadenopatia e exantema graves devem receber tratamento de suporte em unidades de
maculopapular. O quadro grave (e o mais preocupante) resulta em terapia intensiva.
manifestações neurológicas: encefalite, meningoencefalite e/ou
26.1.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de febre do Nilo Ocidental é feito de forma viral em amostras de tecido (método utilizado principalmente para
semelhante ao de outras arboviroses: detecção do vírus ou de diagnóstico post-mortem).
anticorpos. A detecção de anticorpos IgM é desempenhada
A detecção viral pode ser realizada por RT-PCR no sangue até principalmente pelo método ELISA. Deve-se levar em consideração
o 5º dia de doença ou no líquor até o 15º dia. Além de RT-PCR, o risco de falso-positivo por reação cruzada com anticorpos de
pode-se utilizar imuno-histoquímica para detecção do antígeno outros flavivírus ou da vacina da encefalite japonesa.

MED
CAI NA PROVA
(CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESPÍRITO SANTO – UNESC – ES – 2019) Em relação à febre do Nilo Ocidental, considerando seus hospedeiros
e reservatórios, é correto afirmar:
A) No ciclo silvestre os primatas não humanos são os principais hospedeiros e amplificadores do vírus.
B) O ciclo de transmissão do vírus envolve aves e mosquitos. Nos mosquitos, a transmissão vertical do vírus favorece a sua manutenção na
natureza.
C) No Brasil, os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma, entretanto, potencialmente, qualquer espécie
de carrapato pode ser reservatório.
D) Centenas de espécies de mamíferos (silvestres e domésticos) presentes em todos os biomas do Brasil podem ser consideradas reservatórios.
E) Os animais sinantrópicos (roedores) e domésticos (canídeos, felídeos e equídeos) fazem parte da cadeia de transmissão. Com relação a
esses últimos, seu papel na manutenção do parasito no meio ambiente ainda não foi esclarecido.
COMENTÁRIO
Essa questão é uma raridade: aborda, exclusivamente, aspectos sobre a febre do Nilo Ocidental.
Vamos analisar as afirmativas:
Incorreta a alternativa A. No ciclo silvestre, algumas espécies de aves são os reservatórios e amplificadores do vírus. O homem é
considerado hospedeiro acidental e terminal.
Correta a alternativa B Os mosquitos transmitem o vírus para sua prole e isso favorece a manutenção da doença. As aves são
os reservatórios e amplificadores.
Incorreta a alternativa C. Os vetores são mosquitos do gênero Culex.

Incorreta a alternativa D, pois somente as aves são consideradas reservatórios.
Incorreta a alternativa E. Esses animais não fazem parte da cadeia de transmissão. Caso sejam infectados, são hospedeiros acidentais e
não desenvolvem viremia intensa para infectar mosquitos.

MED
26 .2 OUTROS ARBOVÍRUS
É improvável que você encontre questão em prova de Residência Médica sobre as arboviroses a seguir. Contudo,
é importante que você saiba que elas existem. Se alguma banca “mal-intencionada” incluir questão sobre essas doenças,
você não será pego de surpresa!
A real incidência dessas arboviroses é desconhecida, devido às manifestações clínicas parecidas com as de outras
doenças mais comuns (dengue, zika e chikungunya).
26.2.1 MAYARO
Mayaro é um vírus que pode ser relacionado ao chikungunya: hospedeiros acidentais.

também pertence ao gênero Alphavirus (família Togaviridae) e A doença costuma ser autolimitada e manifesta-se por
causa sintomas semelhantes (febre e artralgia). febre, mialgia, artralgia entre outros sintomas. Alguns casos podem
Sua transmissão lembra a da febre amarela. Ocorre pela persistir com artralgia ao longo de meses. Raramente, casos graves
picada do mosquito Haemagogus e primatas não humanos são os podem desenvolver encefalite.
hospedeiros definitivos. Seres humanos (e outros mamíferos) são Surtos esporádicos são detectados na região amazônica.
26.2.2 OROPOUCHE
A febre Oropouche é causada por vírus de mesmo nome, mosquitos Aedes e Culex. No ciclo urbano, o mosquito envolvido
pertencente ao gênero Orthobunyiavirus (família Bunyaviridae). é o Culicoides (popularmente conhecido como “maruim” ou
Causa surtos na região amazônica, podendo ser confundida com “pólvora”).
dengue. O quadro clínico é similar ao da dengue: febre, cefaleia,
Uma característica desse vírus é a existência de ciclo silvestre mialgia, exantema. Encefalite pelo vírus Oropouche também já foi
e urbano. No ciclo silvestre, a transmissão acontece pela picada de descrita.
26.2.3 ROCIO
Rocio é mais um flavivírus que circula no Brasil. Causou uma e Culex, e pássaros são reservatórios naturais da doença.
grande epidemia na década de 1970, no Vale do Ribeira (estado A maioria dos pacientes apresenta sintomas comuns às
de São Paulo), que resultou em mais de mil casos de encefalite arboviroses (febre, cefaleia, mialgia, mal-estar) e os casos graves
e cem óbitos. Desde então, sua circulação tem sido detectada podem demonstrar sinais de acometimento do sistema nervoso
esporadicamente no Brasil. central.
Os principais transmissores são mosquitos do gênero Aedes

MED
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CAPÍTULO
28.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Guia de Vigilância em Saúde: volume único [recurso eletrônico]/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-
Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. – 3ª. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Acessado em 04/04/2021 em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_3ed.pdf.
2. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança [recurso eletrônico]/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Acessado em 04/04/2021 em: https://
portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/14/dengue-manejo-adulto-crianca-5d.pdf
3. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria Técnica de
Gestão. – 4. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. Acessado em 04/04/2021 em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_
diagnostico_manejo_clinico_adulto.pdf
4. Plano de Contingência Nacional para Epidemias de Dengue/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Acessado em 04/04/2021 em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/plano_contingencia_nacional_epidemias_dengue.pdf
5. Vigilância em Saúde no Brasil 2003-2019: da criação da Secretaria de Vigilância em Saúde aos dias atuais. Bol Epidemiol [Internet]. 2019
set [data da citação]; 50(n.esp.):1-154. Acessado em 04/04/2021 em: http://www.saude.gov.br/boletins-epidemiologicos
6. Dengue: guidelines for patient care in the Region of the Americas. Washington, D.C. :
7. PAHO, 2016.
8. MOURAO, Maria Paula Gomes et al. Arboviral diseases in the Western Brazilian Amazon: a perspective and analysis from a tertiary health
& research center in Manaus, State of Amazonas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba , v. 48, supl. 1, p. 20-26, June 2015 .
9. Chikungunya: manejo clínico/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017: Acessado em 04/04/2021 em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/chikungunya_
manejo_clinico_1ed.pdf
10.CHRISTOPOULOS, Georges et al. Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia para diagnóstico e tratamento da febre
chikungunya. Parte 1 – Diagnóstico e situações especiais, Revista Brasileira de Reumatologia, Volume 57, Supplement 2, 2017.
11.CHRISTOPOULOS, Georges et al. Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia para diagnóstico e tratamento da febre
chikungunya. Parte 2 – Tratamento, Revista Brasileira de Reumatologia, Volume 57, Supplement 2, 2017.
12.Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional: procedimentos
para o monitoramento das alterações no crescimento e desenvolvimento a partir da gestação até a primeira infância, relacionadas à infecção
pelo vírus Zika e outras etiologias infeciosas dentro da capacidade operacional do SUS [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria
de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Acessado em 04/04/2021 em: http://bvsms.
saude.gov.br/publicacoes/orientacoes_emergencia_gestacao_infancia_zika.pdf
13.LIMA-CAMARA, Tamara Nunes. Arboviroses emergentes e novos desafios para a saúde pública no Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo ,
v. 50, 36, 2016
14.VIASUS, Diego et al. Chikungunya pathogenesis: from the clinics to the bench. J Infect Dis. 2016 Dec 15;214(suppl 5).

MED
CAPÍTULO
29.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS
TABELAS:
• Tabela 1 – Distribuição de questões por tema – arboviroses.

• Tabela 2 – Distribuição de questões por tema – dengue.
• Tabela 3 – Resumo das características dos grupos de risco da dengue.
• Tabela 4 – Distribuição de questões por tema – chikungunya.
• Tabela 5 – Distribuição de questões por tema – zika.
• Tabela 6 – Principais características de dengue, chikungunya e zika.
• Tabela 7 – Notificação de arboviroses.
IMAGENS:
• Figura 1 – Aedes aegypti fêmea alimentando-se de sangue.

• Figura 2 – Diferenças entre os mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus.
• Figura 3 – Relação temporal entre quadro clínico, viremia e produção de anticorpos na dengue.
• Figura 4 – Permeabilidade capilar aumentada na dengue.
• Figura 5 – Derrames cavitários comuns na dengue.
• Figura 6 – Representação da teoria da amplificação dependente de anticorpos.
• Figura 7 – Sintomas da fase febril da dengue.
• Figura 8 – Exantema da dengue.
• Figura 9 – Sintomas da dengue.
• Figura 10 – Exemplos de manifestações hemorrágicas da dengue.
• Figura 11 – Diagnóstico de dengue.
• Figura 12 – Relação temporal entre quadro clínico, viremia e produção de anticorpos na dengue.
• Figura 13 – Métodos diagnósticos indicados de acordo com o tempo de sintomas.
• Figura 14 – Demonstração da prova do laço.
• Figura 15 – O acúmulo de água parada em objetos favorece a reprodução do Aedes aegypti.
• Figura 16 – Quadro clínico típico de chikungunya.
• Figura 17 – Edema articular bilateral e distal.
• Figura 18 – Exemplo de exantema da febre chikungunya.
• Figura 19 – Dermatite.
• Figura 20 – Métodos diagnósticos para chikungunya indicados de acordo com o tempo de sintomas.
• Figura 21 – Escala visual analógica da dor.
• Figura 22 – Manifestações típicas de zika.
• Figura 23 – Exantema maculopapular (comum em casos de zika).
• Figura 24 – Conjuntivite não purulenta.

MED
• Figura 25 – Métodos diagnósticos para zika indicados de acordo com o tempo de sintomas.
• Figura 26 – A microcefalia é uma das complicações mais temidas de zika.

MED
CAPÍTULO
30.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Chegamos ao fim de um dos principais temas da infectologia! Dedique o tempo que for necessário para estudar este livro, pois há
grandes chances de encontrar questões sobre arboviroses em provas de Residência Médica. Também não deixe de assistir às aulas e de
praticar para a prova no sistema de questões. Bons estudos para você!

MED

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INFECTOLOGIA Prof.

Sérgio Beduschi Filho| Arboviroses 2

Neste livro será abordado um dos principais temas da

Tema Frequência (%)

Outras arboviroses 0,5%

Tabela 1 - Distribuição de questões por tema – arboviroses.

/estrategiamed Estratégia Med

1.0 DENGUE - INTRODUÇÃO 8

3 .3 VIREMIA E RESPOSTA IMUNE 13

3.4.1 CHOQUE DA DENGUE 16

3.4.2 REINFECÇÃO E RISCO DE DENGUE GRAVE 17

3.4.3 DENGUE E GESTAÇÃO 19

4.0 DENGUE - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 20

4.1.1 FASE FEBRIL 21

4.1.2 FASE CRÍTICA 22

4.1.3 FASE DE RECUPERAÇÃO 23

4 .2 CLASSIFICAÇÃO – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) 24

4.2.1 CLASSIFICAÇÃO ATUAL 24

4.2.1.1 DENGUE (SEM SINAIS DE ALARME) 24

4.2.1.2 DENGUE COM SINAIS DE ALARME 25

4.2.1.3 DENGUE GRAVE 26

4.2.2 CLASSIFICAÇÃO ANTIGA 27

5.0 DENGUE - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 31

6 .3 CONFIRMAÇÃO POR CRITÉRIO CLÍNICO -EPIDEMIOLÓGICO 36

7.0 DENGUE - TRATAMENTO 37

Prof. Sérgio Beduschi Filho| Curso Extensivo | Abril 2021 4

7 .1 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTA 37

7.1.5 RESUMO DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 41

7 .2 HIDRATAÇÃO PARA PACIENTES COM DENGUE 43

7.2.1 HIDRATAÇÃO ORAL 43

7.2.2 HIDRATAÇÃO PARENTERAL 44

7 .4 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR 45

7 .5 CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR 46

7 .6 TRATAMENTO DE GESTANTES COM DENGUE 46

8.0 DENGUE - MEDIDAS DE PREVENÇÃO 50

8 .2 VACINA PARA DENGUE 51

9.0 CHIKUNGUNYA - INTRODUÇÃO 52

11.0 CHIKUNGUNYA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 56

11.1.2 ACOMETIMENTO ARTICULAR 57

11.1.3. ACOMETIMENTO CUTÂNEO 58

Prof. Sérgio Beduschi Filho| Curso Extensivo | Abril 2021 5

12.0 CHIKUNGUNYA – DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 61

14.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 64

14.1.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FASE AGUDA 65

14.1.3 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA FASE AGUDA 67

1 4 .2 TRATAMENTO DAS FASES SUBAGUDA E CRÔNICA 67

14.2.1 FASE SUBAGUDA 68

14.2.2 FASE CRÔNICA 68

15.0 CHIKUNGUNYA – PREVENÇÃO 70

19.0 ZIKA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 74

2 0 .3 ORIENTAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE ZIKA 79

21.0 ZIKA – COMPLICAÇÕES 81

2 3 .2 PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL 86

24.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ARBOVIROSES 88

2 4 .2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CHIKUNGUNYA 89

Prof. Sérgio Beduschi Filho| Curso Extensivo | Abril 2021 6

2 4 .3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ZIKA 89

25.0 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 90

26.1.1 EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO 92