Apg 12 – Doença arterial obstrutiva periférica

Vascularização dos MMII  Tabagismo

 Hipertensão
- Os membros inferiores são irrigadas por algumas artérias  Dislipidemia (elevação de colesterol total e da
principais. Essas artérias se originam da aorta lipoproteína de baixa densidade – LDL, diminuição da
- A parte abdominal da aorta termina dividindo-se nas artérias ilíaca lipoproteína do colesterol de alta densidade – HDLe
comum esquerda e ilíaca comum direita. Estas, por sua vez, se hipertrigliceridemia)
dividem nas artérias ilíaca interna e ilíaca externa. Na sequência, a  Diabetes
ilíaca externa se torna a artéria femoral na coxa, a artéria poplítea  Idade
posterior ao joelho e as artérias tibiais anterior e posterior nas  Negros não hispânicos
pernas.  Aterosclerose

ISQUEMIA AGUDA DOS MMII

- A isquemia aguda dos MMII ocorre quando o fluxo sanguíneo é
interrompido abruptamente ou acentuadamente diminuído devido
à embolia ou à trombose (mais comumente), gerando hipoperfusão
do membro, o que ameaça a sua viabilidade
- O cenário clínico mais comum decorre da trombose de enxerto
para revascularização. Já os êmbolos se originam em sua maioria
de trombos das cavidades do coração; ou um trombo mural
formado sobre área cicatricial de infarto do miocárdiorecente ou
trombo em apêndice atrial, em paciente com fibrilação atrial. A
aorta com placas ateroscleróticas ou aneurisma também pode ser
fonte emboligênica, embora menos comumente. A trombose
arterial in situ como resultado da instabilização de placa de
ateroma representa o estágio final da evolução de uma artéria
cronicamente doente, mais comumente a artéria femoral ou a
artéria poplítea. Condições clínicas desfavoráveis, tais como
desidratação grave ou insuficiência cardíaca de baixo débito
favorecem a aterotrombose periférica. Se a trombose em artéria
nativa ocorre na ausência de estenose preexistente, está indicada
- O sangue dos membros inferiores é drenado tanto por veias pesquisa de trombofilias. Trombose de aneurisma de artéria
superficiais quanto profundas. As veias superficiais frequentemente femoral ou poplítea pode determinar isquemia aguda de membro.
se anastomosam entre si e com as veias profundas ao longo do seu
comprimento. As veias profundas, em sua maior parte, têm os MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: a manifestação clássica de isquemia
mesmos nomes das artérias correspondentes. Todas as veias dos aguda de membro é o paciente com pele fria e dolorosa.
membros inferiores têm válvulas, que são mais numerosas do que - A ausência de pulso pode ajudar a achar o local da oclusão
nas veias dos membros superiores. - Inicialmente, percebe-se que alterações de temperatura e cor:
 Temperatura: o membro fica frio e isso é percebido
- O fluxo de sangue nas artérias relaciona-se diretamente com a principalmente quando comparado com o outro membro
pressão de perfusão e inversamente com a resistência vascular. e esse outro membro está quente
Quando há uma lesão aterosclerótica, à medida que essa lesão  Cor: inicialmente, percebe-se palidez do membro e depois
aumenta, o fluxo de sangue diminui é percebido cianose (coloração azulada)
- Alterações sensoriais (dormência e paresia)
Doença arterial obstrutiva periférica
- A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é uma doença que DIAGNÓSTICO: Em pacientes com isquemia aguda do membro, a
surge a partir estreitamento ou oclusão arterial causados por placas anamnese e o exame físico são importantes passos não só na
ateroscleróticas que se formam na parede do vaso (aterosclerose) avaliação da causa e da gravidade da isquemia, mas também para
- A DAOP é uma doença vascular periférica cuja definição engloba determinar o plano do diagnóstico e da terapia. Após a anamnese
todos os distúrbios vasculares não coronarianos que podem afetar a e exame físico, o médico deve ser capaz de responder às
circulação arterial, venosa ou linfática. seguintes perguntas sobre a gravidade da isquemia do membro: o
- Nessa doença, o fluxo de sangue para as extremidades inferiores membro é viável? A sua viabilidade está ameaçada imediatamente?
ou superiores está obstruído, geralmente associado a uma Existem alterações irreversíveis que podem impedir o salvamento
aterosclerose , trombose, embolia, vasculite, displasia do membro?
fibromuscular ou aprisionamento que causa isquemia do membro
- Os fatores de risco para aterosclerose e os clássicos fatores de
risco para doença cardiovascular aumentam a possibilidade do
paciente desenvolver DAOP:
 Apg 12 – Doença arterial obstrutiva periférica
- Três achados que ajudam a diferenciar as extremidades lactato e de outros metabólitos. (sistema
“ameaçadas” das “viáveis” são a presença de dor persistente, perda anaeróbico – diminuição de ATP)
sensorial e fraqueza muscular

ISQUEMIA CRÔNICA DE MMII

- A isquemia crônica dos MMII é manifestada por sintomas de
claudicação intermitente, que pode ser devido à aterosclerose, ➢ Pacientes com claudicação intermitente podem
tromboembolismo, doença inflamatória, trauma, aneurisma, cisto de ter lesões oclusivas da artéria
adventícia, síndrome compressiva ou anormalidades congênitas. Os
aneurismas podem ser associados à aterosclerose ou podem ocorrer
devido a doença hereditária (familiar) ou adquirida (p. ex., devido ao
tabagismo ou trauma).
- Os pacientes com isquemia crítica do membro apresentam fluxo
sanguíneo insuficiente para manter a viabilidade do leito distal do
tecido. Esta situação é mais frequentemente causada por
aterosclerose, mas também pode ser causada por doença
tromboembólica, vasculite, trombose in situ relacionada com a
coagulopatia, tromboangeíte obliterante, doença cística da
adventícia, compressão poplítea ou trauma. Tipicamente, os
pacientes com isquemia crítica de membro apresentam doença
multissegmentar ao longo do leito arterial.
- A claudicação, que é uma síndrome vascular específica, deve ser
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: diferenciada de outras condições que causam dor na perna por
ESTÁVEL: pacientes estáveis com DAOP crônica podem ter sintomas esforço, denominadas pseudoclaudicação
atípicos, ou então o típico sintoma de desconforto desencadeado por
esforço (claudicação). A presença de dor em repouso, de lesão
trófica ou gangrena representa um risco de perda do membro
- A maioria dos pacientes com doença arterial periférica crônica é
assintomática e identificada pelo exame clínico vascular: alterações
de pulso, redução do ITB ou pela investigação de sopros vasculares.
Pacientes com o sintoma típico de claudicação intermitente são
apenas a ponta do iceberg, representando não mais que 20% dos
pacientes com evidência objetiva de doença arterial periférica.
 Claudicação intermitente: desconforto desencadeado por
esforço, aliviado com repouso, em grupos musculares
específicos e sob risco de isquemia durante o exercício.
Geralmente, a dor ocorre na região abaixo da oclusão. Por
exemplo, o bloqueio vascular (estenose ou oclusão) de
vasos ilíacos geralmente causa dor no quadril, coxa e
panturrilha, enquanto obstruções da artéria femoral e
poplítea tipicamente causam sintomas na panturrilha e
músculos do pé.
➢ A claudicação intermitente ocorre quando a
demanda de oxigênio do músculo esquelético
durante o esforço físico supera o fornecimento de
oxigênio pelo sangue, e resulta da ativação de
receptores sensoriais locais pelo acúmulo de
 Apg 12 – Doença arterial obstrutiva periférica
2. Palpação:
• Pulsos femoral, poplítea, tibial posterior e dorsal: esses pulsos são
facilmente palpados em indivíduos saudáveis; um pulso diminuído
ou ausente pode indicar fornece um indício de DAOP (estenose)
• Comparação entre pulso braquial (braço) e tibial (perna) para
detectar uma obstrução significativa
• Sem pulso é sinal de uma possível estenose.

3. Ausculta
• Auscultar as artérias em busca de algum sopro

- O diagnóstico de doença arterial periférica dos membros

inferiores é estabelecido quando o índice tornozelo-braquial
(ITB) (a razão entre a pressão arterial sistólica no tornozelo
dividida pela pressão arterial sistólica no braço) for inferior a 0,90.
Entre indivíduos com mais de 40 anos de idade, a prevalência é
de 4,3% (intervalo de confiança de 95% [IC] 3,1-5,5%), mas chega
até 20 a 30% em indivíduos diabéticos
OBS: Paciente com sinais de claudicação intermitente de
panturrilhas limitante. Possui pulsos presentes, isto é, sem
evidência de estenose. O melhor custo-benefício é o índice
pressórico tornozelo/braço. Lembrando que
• Pacientes com claudicação usualmente têm valores de 0,5 a
0,9
• Na presença de isquemia crítica, os níveis costumam ser
iguais ou menores 0,4.
CRÍTICA: dor no membro em repouso ou com
sinais de perda tissular iminente, tais como úlceras que não
cicatrizam ou a presença de gangrena. Esses pacientes estão com
risco de perda do membro e mesmo os menores traumas (uso de
calçado mal-adaptado ou unhas cortadas de maneira incorreta)
podemcausar feridas que não cicatrizam ou infecção, tornando
necessária a amputação. A isquemia crítica do membro pode ser
exacerbada por condições que reduzem o fluxo sanguíneo para o
leito microvascular, tais como diabetes, estados de baixo débito
cardíaco graves e, raramente, doenças vasoespásticas.

DIAGNÓSTICO: O médico deve distinguir a claudicação

intermitente das causas não vasculares, que podem mimetizar a
claudicação (i. e., pseudoclaudicação), tais como a dor neurogênica
de estenose espinal, a compressão da raiz do nervo, a dor
musculoesquelética decorrente de artrite, o desconforto por
congestão venosa ou a síndrome compartimental

Exame físico:
1. Inspeção:
• Atrofia subcutânea
• Unhas quebradiças
• Queda de pelos
• Pele lisa e brilhante
• Palidez
• Frieza
• Rubor pendente
• Ulceras nas pontas dos dedos dos pés ou calcanhar
 Apg 12 – Doença arterial obstrutiva periférica
- Teste de esteira: evidencia da magnitude de limitação e medir
resposta a terapia
- Índice hálux-braquial: Pacientes diabéticos, portadores de
insuficiência renal ou de outros distúrbios que resultam em
calcificação vascular podem apresentar aferições falsamente
elevadas das pressões sistólicas. Nesta situação, mensuração da
pressão do hálux fornece valores mais acurados das pressões
sistólicas distais
EXAME DE IMAGEM
- Angiografia: angiografia por tomografia computadorizada com
contraste iodado (angio-TC) e a angiografia por ressonância
magnética com contraste gadolínio (angio-RM) obtêm imagens
transversais que podem ser reconstruídas para um angiograma
tridimensional
- O Ecodopplerdúplex: combina a avaliação da imagem do vaso pela
ultrassonografia com a avaliação da velocidade do fluxo sanguíneo
aferida pelo Doppler, permitindo localizar obstruções vasculares e
estimar a gravidade da lesão
- USG com Doopler: exame para o mapeamento arterial.
- A angiografia digital invasiva permanece como “padrão-ouro” para
o diagnóstico e a avaliação da doença arterial periférica, apesar da
necessidade de material de contraste iodado e a exposição à
radiação ionizante

Doenças associadas
- Qualquer situação que cause estenose ou oclusão arterial pode
resultar em sintomas de dor na extremidade, perda de tecido ou
necrose. Algumas condições fazem diagnóstico diferencial com a
DAP, sendo as principais:
- o Aneurisma: também é causa de oclusão arterial crônica, devendo
ser feita a distinção através de exame de imagem; a artéria poplítea
é o sítio mais acometido de aneurismas periféricos, podendo causar
sintomas pela trombose.
- Dissecção arterial: A dissecção começa como uma ruptura em uma
camada da parede da artéria. O sangue vaza por esse rasgo e se
espalha entre as camadas da parede. À medida que o sangue se
acumula na área da dissecção, ele forma um coágulo que limita o
fluxo sanguíneo pela artéria.por ser aguda, a dor geralmente é
súbita e focal,adjacente ao vaso acometido, mas pode levar à
isquemia do membro.
- Tromboembolismo: trombos proximais podem embolizar
distalmente, causando isquemia aguda, por isso o curso dos
sintomas agudos ajuda na distinção.