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RECUPERAÇÃO DA FUNÇÃO TESTICULAR APÓS TRATAMENTO DE

PROLACTINOMA: RELATO DE CASO

RECOVERY OF TESTICULAR FUNCTION AFTER THE PROLACTINOMA TREATMENT: case

report

José Fernando de Macedo1, Maristela Rodrigues Oliveira2*, Luiz Mauro Oliveira Gomes3,
Gustavo Capinzaiki de Macedo4, Giovanna Capinzaiki de Macedo5, Daniela Oliveira Gomes6,
Luiz Carlos Maciel7, Sandra Irene Sprogis dos Santos8
1
e 6- Médicos, Clínica Reproferty, São José dos Campos, SPl
2
- Bióloga Embriologista, Clínica Reproferty, São José dos Campos, SPl
3
- Biomédico Embriologista, Clínica Reproferty, São José dos Campos, SPl
4,5,
- Acadêmicos de Medicina, São José dos Campos, SPl
7
- Professor Doutor, Universidade de Taubaté, Taubaté, SPl
8
- Professora Doutora, Curso de Farmácia, FUNVIC/Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP.

*Correspondência: [email protected]
_______________________________________
RECEBIMENTO: 28/11/18 - ACEITE: 23/01/19

Resumo

O aumento dos níveis séricos da prolactina, associado aos prolactinomas que levam ao hipogonadismo
hipogonadotrófico é demonstrado num caso clínico, bem como sua evolução e tratamento. O tratamento clínico dos
prolactinomas empregando agonistas dopaminérgicos, normaliza os níveis séricos da prolactina e reduze a massa
tumoral, porém, nem sempre restaura a função gonadal e sexual. No presente estudo, foi observado que o paciente se
manteve em hipogonadismo hipogonadotrófico necessitando de tratamento complementar, o qual elevou os níveis
hormonais, recuperando a concentração e motilidade dos espermatozoides. Diante do quadro, o paciente foi
encaminhado para congelamento do sêmen, destacando-se a importância desse procedimento no intuito de preservar sua
fertilidade além de manter sua qualidade de vida sexual e emocional, visto que se trata de paciente jovem que deseja
uma paternidade futura.

Palavras-chave: Prolactina. Hiperprolactinemia. Prolactinoma.

Abstract

The increasing of the prolactin serum levels associated with the prolactinomas which leads to hypogonadotropic
hypogonadism it is subjected as evidence in a clinical case, as well as its evolution and treatment. The clinical treatment
of prolactinoma using dopaminergic agonists normalizes the serum prolactin levels and reduces tumor mass, however it
does not always restore gonadal and sexual function. In the present study, it was perceived that the patient remained in
hypogonadotropic hypogonadism needing a complementary treatment, which raised the hormonal levels, recovering the
concentration and motility of the spermatozoa. According to the patient's condition, the semen was sent for freezing. It
stands out the importance of this procedure in order to preserve their fertility and maintain their sexual and emotional
quality of life, since it is a young patient who wishes a future fatherhood.

Keywords: Prolactin. Hyperprolactinemia. Prolactinoma.

Rev Ciên Saúde 24 2018;3(3):24-31

 Macedo JF, Oliveira MR, Gomes LMO, Macedo GC, Macedo GC, Gomes DO, Maciel LC, Santos SIS

Introdução

A infertilidade afeta homens e mulheres diminuição da libido e da infertilidade,

sendo uma das questões de maior relevância na ginecomastia, disfunção erétil, osteoporose, ganho
sociedade moderna. Dados revelam que a de peso e galactorreia.2,11,14 A literatura refere ainda
prevalência média de infertilidade é de 8% a 12%, que elevados níveis de prolactina são demonstrados
por motivos os mais diversos, ressaltando-se ainda em todo homem com oligozoospermia.2,4,6
que as causas de infertilidade masculina na maioria O diagnóstico do prolactinoma tem como
das vezes são subdiagnosticadas e subtratadas.1-4 base os níveis de prolactina sérica acima de 200
Rosemblat et al.5 referem que distúrbios na ng/ml em pacientes com lesão expansiva hipofisária
hipófise, tanto a deficiência quanto o excesso de detectada na ressonância magnética de tamanho
secreção relacionados a produção de prolactina são maior do que um centímetro.14
condições que remetem à infertilidade. Tem sido demonstrado que o tratamento
A prolactina é um polipeptídeo hormonal clínico dos adenomas hipofisários com
sintetizado no lobo anterior da glândula hipófise e medicamentos agonistas dopaminérgicos (AD),
que tem efeito nas funções metabólica e sexual. Nas normalizam os níveis séricos da prolactina e
mulheres é importante para o desenvolvimento das reduzem a massa tumoral, restaurando a função
mamas e na produção láctea. Nos homens, apesar de gonadal e sexual. Contudo, ainda há poucos dados
seu efeito não ser tão claro, sabe-se que exerce papel na literatura sobre o efeito dessa medicação nos
importante na função testicular, sugerindo-se que parâmetros seminais como concentração e
atue estimulando a função testicular por meio do motilidade.2,3,10
aumento de receptores do Hormônio Luteinizante O tratamento cirúrgico permanece como
(LH) nas células de Leydig, aumento dos receptores indicação para os casos resistentes à medicação, com
do Hormônio Folículo Estimulante (FSH) nas sintomas compressivos graves ou doentes
células de Sertoli, e conversão dos espermatócitos intolerantes aos agonistas dopaminérgicos.3,10,12,15
em espermátides.2,4,6,7 Deste modo, sendo os prolactinomas os
Em adição, a hiperprolactinemia é adenomas mais comuns da hipófise, responsáveis
considerada como o transtorno mais comum do eixo por 51% dos casos12 e por não terem um diagnóstico
hipotalâmico-hipofisário.1,2,8 O aumento dos níveis e tratamento bem estabelecidos, o presente caso
séricos da prolactina pode causar uma inibição direta clínico visa trazer dados para subsidiar um melhor
da esteroidogênese gonadal devido a inibição da conhecimento e tratamento da doença.
secreção do Hormônio Liberador de Gonadotrofinas
(GnRH) pelo hipotálamo e consequente diminuição Relato de caso
das gonadotrofinas hipofisárias, levando ao
hipogonadismo hipogonadotrófico. Ocorre Paciente do sexo masculino, 36 anos,
interrupção da pulsatilidade do GnRH que, por procurou atendimento médico em Ambulatório de
consequência, influencia negativamente a liberação Especialidades do município de São Jose dos
do LH e FSH, com prejuízo para a Campos, em janeiro de 2012, referindo início súbito
esteroidogênese.5,10,11 de cefaleia holocraniana de forte intensidade.
O excesso de prolactina pode resultar de Negava náuseas ou vômitos, alterações visuais e
disfunções hipotalâmicas ou de tumores hipofisários, tontura. Referia também diminuição da libido e
os prolactinomas, que são os mais frequentes, com disfunção erétil. Não apresentava comorbidades e
uma prevalência de 3,5 - 5 por 10 mil habitantes e não fazia uso de medicações contínuas.
são classificados como adenomas de hipófise À anamnese clínica não mostrava alterações
secretores de prolactina.1,8,10,12 neurológicas.
As classificações anátomo-radiológicas do Iniciou-se investigação diagnóstica em
prolactinomas baseiam-se na dimensão e no grau de 14/03/2012, com solicitação de dosagens hormonais.
invasão do tumor, descritas como: lesões menores Os resultados mostraram Testosterona normal: 303,4
que um centímetro, compatíveis com micro ng/dL; Prolactina elevada, acima de 200,0 ng/mL;
prolactinoma, ou maiores que um centímetro, Espermograma com valores normais.
compatíveis com macro prolactinoma. A ressonância magnética de crânio,
Prolactinomas gigantes são definidos quando o realizada em 25/06/2012, revelou: presença de lesão
maior diâmetro ultrapassa quatro centímetros.13,14 expansiva heterogênea extrafascial selar e supra
No homem os prolactinomas são, na sua selar; importante envolvimento da haste hipofisária e
maioria, macro adenomas, e podem provocar do hipotálamo, além de comprometimento ósseo da
cefaleia, distúrbios visuais, disfunção sexual, sela turca, caracterizando assim um macro
prolactinoma (figura 1).

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Figura 1- Imagem de Ressonância Magnética evidenciando lesão

expansiva heterogênea extrafascial selar e supra selar (setas)

Foi instituído tratamento para o adenoma Prolactina foi normalizada em níveis de 7,22 ng/mL.
hipofisário com Cabergolina 0,5 mg, dois Diante destes resultados, foi realizado um
comprimidos em dose única em dias alternados. espermograma em 04/07/2016 com resultado de
Durante o tratamento, iniciado em junho de 2012, o azoospermia. Após avaliação da presença de
paciente referiu melhora dos sintomas clínicos. hipogonadismo hipogonadotrófico, foi instituído
Após três anos do tratamento inicial com tratamento com Citrato de Clomifeno 50 mg, um
agonista dopaminérgico, em 23/05/2015, o paciente comprimido ao dia.
foi submetido a novos exames de controle que Após três meses de tratamento, em
mostraram os seguintes resultados: FSH: 2,850 08/10/2016 verificou-se melhora significativa na
mUI/mL; LH: 1,820 mUI/mL; com valores de dosagem de FSH que passou para 3,430 mUI/mL e
referência normais e Testosterona: 144,7 ng/dL, LH para 3,840 mUI/mL e a testosterona continuou
evidenciando diminuição no valor de referência com níveis abaixo do normal, em 193,1 ng/dL. O
desse hormônio. espermograma revelou concentração de
Foi realizado um teste para avaliar a espermatozoides igual a 2x106 com motilidade
prolactina em 01/12/2015, verificando-se a progressiva de 3%.
normalização dos níveis em 4,12 ng/mL. Em 26/10/2016 foi realizada uma análise
Em 18/02/2016, novos exames comparativa com uma nova ressonância magnética
demonstraram diminuição do FSH: < 0,100 que mostrou redução do espessamento da haste
mUI/mL; LH: < 0,100 mUI/mL e Testosterona ainda hipofisária e demais estruturas sem alterações
com valor abaixo do esperado em 215,4 ng/dL. A evolutivas significativas (figura 2).

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Figura 2- Imagem de Ressonância Magnética evidenciando remissão da massa tumoral

Diante dos resultados relatados, o O paciente recebe atualmente, dose de

tratamento foi substituído pelo Citrato de manutenção de Cabergolina, dois comprimidos
Tamoxifeno 20 mg ao dia em conjunto com de 0,5 mg em dose única, uma vez por semana,
Gonadotrofina Coriônica Humana 5000 UI, uma suspendendo o tratamento dos demais
ampola a cada três meses. Em 07/05/2017, após medicamentos. Foi introduzida a administração
sete meses do tratamento, o paciente recuperou de Cipionato de Testosterona 200 mg, a cada
os parâmetros seminais com concentração de três semanas, visto que os níveis deste hormônio
espermatozoides de 84x10 e 58% de motilidade foram diminuindo gradativamente e o paciente
progressiva. Os níveis sanguíneos de FSH e LH mantinha a queixa de perda de libido e função
permaneceram dentro da normalidade, erétil. Verificou-se então um quadro de
entretanto, a testosterona se manteve diminuída. azoospermia, confirmado por espermograma
Nesse contexto, foi realizado o realizado em janeiro de 2018.
congelamento do sêmen do paciente com intuito
de preservação da fertilidade.

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Tabela 1- Evolução e tratamento clínico de caso de prolactinoma atendido em Ambulatório de

Especialidades do município de São Jose dos Campos-SP

Dosagens hormonais Ressonância

Data PRL* FSH* LH* T* ESP* magnética de Tratamento
ng/mL mUi/mL mUi/mL ng/dL Conc e mot crânio
6
14/03/2012 > 200 - - 303,4 65x10
A+B=48%

lesão
Cabergolina 0,5 mg,
expansiva
dois comprimeidos
25/06/2012 extrafascial
em dose única em
selar e supra
dias alternados
selar.

23/05/2015 - 2,850 1,820 144,7 - “

01/12/2015 4,12 - - - - “

18/02/2016 7,22 < 0,100 < 0,100 215,4 - “

Zero
04/07/2016 - - - - “
azoospermia
Cabergolina + Citrato
05/07/2016 de Clomifeno
50 mg/dia
Cabergolina + Citrato
6
2x10 de Tamoxifeno
08/10/2016 8,33 3,430 3,840 193,1 A+B=3% 20 mg/dia + hCG
oligozoospermia 5.000 UI
1 amp a cada 3 meses

Sem a
26/10/2016
alterações

Cabergolina +
Congelamento
84x106 seminal +
07/05/2017 7,12 1,682 1,360 33,6
A+B=58% Testosterona 250 mg
1 amp a cada 3
semanas
Cabergolina, dois
Zero comprimidos de 50
06/01/2018 - - - -
azoospermia mg/dose única, uma
vez por semana
* Valores de referência: Prolactina (PRL) 2,1 a 17,7 ng/mL; Testosterona (T) 241,0 a 827,0 ng/mL;
Hormônio luteinizante (LH) 1,7 a 8,6 mUI/mL;
Hormônio folículo estimulante (FSH) 1.500 a 12.400 mUI/mL;
6
Concentração de espermatozoides (ESP) ≥ 15x10 ; motilidade A+B= ≥ 32%

Discussão

A administração de AD é considerada como de medicamentos estão a Bromocriptina e

tratamento padrão ouro dos prolactinomas por Cabergolina, que são indicados como primeira linha
promover controle hormonal com redução da massa no tratamento de adenoma e infertilidade. Algumas
tumoral e do dano sobre o tecido.12 Nessa categoria evidências sugerem que a Cabergolina é superior na
supressão da produção de prolactina em 70% dos

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pacientes que são resistentes a Bromocriptina, um feedback negativo com a inibição do eixo
demonstrando também causar menos efeitos hipotalâmico pituitário, levando a atrofia do epitélio
adversos. Em contrapartida, pacientes resistentes à germinal e consequentemente a não produção
AD são candidatos a redução cirúrgica do intratesticular de testosterona endógena necessária
adenoma.15-17 para a espermatogênese. Esse efeito, é semelhante
Assim, a administração de Cabergolina ao àquele observado em atletas que usam esteroides
paciente em estudo, levou a normalização dos níveis anabolizantes.16
de prolactina e a partir daí, não houve mais queixa De acordo com Ribeiro e Abucham19 e
de cefaleia. Entretanto, o paciente continuou se Carrasquillo e Ramasamy,16 em pacientes com
queixando da diminuição da libido e da função prolactinoma que permanecem com hipogonadismo
erétil. hipogonadotrófico após tratamento com AD, o
Segundo Tritos et al.,11 Glezer e Bronstein12 emprego de citrato de clomifeno pode restaurar a
a disfunção erétil e diminuição da libido são produção de testosterona endógena.
manifestações clínicas que ocorrem em pacientes Conforme dados de Duarte et al.,20 71% dos
com hiperprolactinemia, mesmo naqueles pacientes que usaram Citrato de Clomifeno
apresentando níveis normais de testosterona. Já normalizaram o nível diminuído de testosterona,
Keskin et al.,4 analisando parâmetros seminais em referindo que a droga atua como um modulador
pacientes com diferentes níveis de prolactina, seletivo de receptor de estrógeno (MSREs),
referem não ter encontrado diferenças significantes, bloqueando a ação desse hormônio no hipotálamo e
afirmando que os efeitos sobre tais parâmetros não na glândula pituitária, aumentando a produção do
são claros. hormônio GnRH e a secreção de LH e FSH .
Outros pesquisadores3,10,12 demonstraram O uso do Citrato de Clomifeno fez com que
que a maioria dos pacientes que usaram a o paciente do presente trabalho recuperasse em três
Cabergolina recuperaram os níveis de testosterona, a meses os níveis de FSH e LH, mostrando pequena
mobilidade, a morfologia e concentração melhora nos resultados do espermograma, mantendo
espermática em no máximo 24 meses de tratamento. oligozoospermia. Entretanto, os níveis de
Porém, reportam ainda que alguns pacientes testosterona permaneceram abaixo do esperado.
demonstraram persistência no nível abaixo do Por outro lado, a literatura cita que o
normal deste hormônio, requerendo a administração tamoxifeno é um antagonista de estrogênio, não
de andrógenos e gonadotrofinas exógenas. No caso esteroide sintético recomendado também na
em estudo, o paciente apresentou alterações nos infertilidade masculina, considerado também como
níveis hormonais e na fertilidade durante o uso da um MSREs.21,22
Cabergolina, sendo então tratado com Citrato de Carrasquillo e Ramasamy16 descrevem que o
Clomifeno na dose de 50 mg diariamente. tamoxifeno age de modo semelhante ao Citrato de
É comum aceitar que a combinação da Clomifeno, pois atua também como um modulador
diminuição da libido e a disfunção erétil podem ser de receptor de estrogênio. Deste modo, ambos
resultado de anormalidades hormonais, entretanto, constituem métodos atrativos de tratamento devido
tratamento com andrógenos é usualmente ao baixo custo e efetivas respostas na melhoria dos
empregado a longo prazo e requer um seguimento parâmetros seminais. Mas ressaltam que o uso
com frequente monitoramento de níveis sanguíneos desses medicamentos isoladamente ainda é pouco
para analisar benefícios e contraindicações da conhecido, portanto, a recomendação é que se opte
resposta terapêutica. Um número crescente de pelo uso conjunto das duas drogas.
homens tem iniciado o tratamento de hipogonadismo O maior efeito da administração do citrato
hipogonadotrófico com o uso de testosterona como de tamoxifeno é a estimulação das células de Sertoli,
primeira opção, porém, a suplementação com melhorando o ambiente testicular para
testosterona deve ser administrada sob rígida espermatogênese. Embora o tratamento com
vigilância para se identificar possíveis efeitos Tamoxifeno em homens pareça ser bem tolerado,
adversos como problemas cardiovasculares e câncer desordens cardiovasculares, desenvolvimento de
de próstata.18 obesidade, esteatose hepática e irritação
Morales et al.18 relatam ainda que a gastrointestinal podem ocorrer, como descrevem
Associação Americana de Urologia atesta que o uso Wibowo et al.23 e Allasia et al..24
de terapia com suplementação de testosterona em Com o intuito de melhorar os parâmetros
homens com hipogonadismo hipogonadotrófico seminais do paciente pesquisado, substituiu-se o
indicada para minimizar sintomas como diminuição citrato de clomifeno pelo citrato de tamoxifeno em
do libido, fadiga, depressão e disfunção erétil tem conjunto com hCG.
causado significantes implicações no potencial da No estudo Tang et al.,25 a incidência de
fertilidade, pois a testosterona exógena pode induzir gravidez espontânea foi 21,1% maior em pacientes

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cujos parceiros com oligozoospermia foram tratados deste modo corrige o déficit de testosterona
com citrato de tamoxifeno, associado com endógena, porém inibe a espermatogênese.
testosterona.
Segundo Carrasquillo e Ramasamy16, a Conclusão
terapia com hCG também pode ser usada em
conjunto com os medicamentos acima citados por Como já descrito na literatura, verificou-se
substituir a ação do LH, em pacientes com que o tratamento de eleição dos prolactinomas é
hipogonadismo hipogonadotrófico, promovendo a realizado com agonistas dopaminérgicos, sendo
restauração de testosterona intratesticular. Cabergolina o mais utilizado. Em consonância com
Após a realização do congelamento seminal os diferentes autores citados, no presente estudo,
para a preservação da fertilidade, foi suspenso o também foi observada a eficácia da administração de
tratamento com o tamoxifeno e introduziu-se a Cabergolina para o tratamento do prolactinoma.
testosterona exógena, o que por sua vez, produziu no Por outro lado, diante da complexidade e
paciente novamente um quadro de azoospermia, variedade de resultados obtidos com o tratamento do
confirmado por espermograma realizado em janeiro hipogonadismo hipogonadodrófico com reposição
de 2018. Esse quadro corrobora com aquele descrito hormonal, incluindo-se os efeitos cardiovasculares
por Morales et al.18 que relatam as consequências do secundários, destaca-se a importância do
uso de testosterona exógena, resultando no feedback congelamento do sêmen do paciente preservando sua
negativo do hipotálamo, diminuindo a secreção de fertilidade e por fim, mantendo sua qualidade de
GnRH e consequente diminuição FSH e LH que vida sexual e emocional.

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