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GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS BOLETIM DE INSPEÇÃO MÉDICA
SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO BIM

SUPERINTENDÊNCIA CENTRAL DE PERÍCIA MÉDICA E
SAÚDE OCUPACIONAL SERVIDOR EFETIVO
01 – PARA USO DA SUPERINTENDÊNCIA CENTRAL DE PERÍCIA MÉDICA E SAÚDE OCUPACIONAL: 02 – MASP (NÃO PREENCHER SE NÃO TIVER MASP):
NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______
03 – NOME DO INTERESSADO: 04 – CPF:
05 – ADMISSÃO (conforme contracheque): ( ) admissão 1 ( ) admissão 2 ( ) Outra admissão – Especificar: _____________________
06 - CARGO ATUAL (nomenclatura conforme contracheque):
07– ESTADO CIVIL: 08 - SEXO: 09 - DATA DE NASCIMENTO: 10 – NATURALIDADE: 11 – CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDIÇÃO:
/ / / /
12 – FILIAÇÃO (Mãe): 11.1 - POSSUI CNH?
Sim - Não
13 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praça): 14 - NÚMERO: 15 - COMPLEMENTO:
16 - CEP: 17 – DDD / TELEFONE: 18 - BAIRRO: 19 - CIDADE / MUNICÍPIO:
( )
20 - ÓRGÃO / ENTIDADE DE LOTAÇÃO: 21 – SRE:
22 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:
23 - ENDEREÇO DO TRABALHO (Rua, Av, Praça): 24 - NÚMERO: 25 -COMPLEMENTO:
26 - CEP: 27 – DDD / TELEFONE: 28 - BAIRRO: 29 - CIDADE / MUNICÍPIO:
( )
30 – FINALIDADE DA INSPEÇÃO MÉDICA:
AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO (LTS)

ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA (IR)
AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIÇO
AJUSTAMENTO FUNCIONAL: INICIAL PRORROGAÇÃO
ADAPTAÇÃO DE HORÁRIO DE TRABALHO
REDUÇÃO DE JORNADA DE TRABALHO: INICIAL PRORROGAÇÃO
OUTROS: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
31 – DEVER, AUTORIZAÇÃO E ASSINATURA DO INTERESSADO:
- ESTOU CIENTE DE QUE DEVO INFORMAR MINHA CHEFIA IMEDIATA SOBRE MINHA AUSÊNCIA DO TRABALHO EM DECORRÊNCIA DE AFASTAMENTO
PARA TRATAMENTO DE SAÚDE CONFORME ART. 2º, § 1º, DO DECRETO N.º48.249, DE 5 DE AGOSTO DE 2021.
-AUTORIZO O ENVIO DE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES PARA O E-MAIL_________________________________________________________,

ESTANDO CIENTE QUE DEVO VERIFICAR A CAIXA DE E-MAILS, SPAM, ETC, PERIODICAMENTE.
- DECLARO QUE ESTOU CIENTE DE QUE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES ENVIADAS POR E-MAIL CONFIGURAM NOTIFICAÇÃO PARA FINS
DE CIÊNCIA OU DIVULGAÇÃO OFICIAL DE DECISÃO NO ÂMBITO DO SERVIÇO PERICIAL.
/ / ______________________________________________________________________________________
DATA ASSINATURA DO INTERESSADO
32 – ÚLTIMO PERÍODO DE LICENÇA: 33 – NÚMERO DO PROTOCOLO:
DE / / a / /
NOME: __________________________________________ DATA: _____/ _____/ ____
CÓDIGO - 18.00.01 - ANVERSO – SEPLAG/SCPMSO/DCPM FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; MÉDICO; SCPMSO.
(Para uso exclusivo do médico perito da SCPMSO)
34 - IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO:________________________________________________________
DATA:_______/________/_________ HORA: ________________
35 - ANAMNESE:
36 - EXAME CLÍNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):
37 - DIAGNÓSTICO E OBSERVAÇÕES: 38 – CID PRINCIPAL:
39 - CIDs SECUNDÁRIAS:
40 – CONCLUSÃO:
40.1 - INCAPACIDADE TEMPORÁRIA:
NÃO EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO, NO MOMENTO.
LTS INDEFERIDA POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO.
LTS REDUZIDA: POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO.
POR NÃO HAVER JUSTIFICATIVA TÉCNICO-PERICIAL PARA O PRAZO SOLICITADO.
POR EXCEDER O PRAZO MÁXIMO PREVISTO EM LEGISLAÇÃO
PERÍODO CONCEDIDO DE ________/_______/_______ a _______/_______/_______, ART.______________.
PERÍODO REGULARIZADO DE ________/_______/_______ a _______/_______/_______, ART._____________, CID: ________________.
ENCAMINHAMENTO PARA ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO/DOENÇA OCUPACIONAL: SIM NÃO NÃO SE APLICA
NECESSIDADE DE AVALIAR SUSPENSÃO DA CNH (apenas para cargo de MOTORISTA)? SIM NÃO NÃO SE APLICA
ADAPTAÇÃO DE HORÁRIO DE TRABALHO: DEFERIDA POR _______ SESSÕES EM _______ DIAS A PARTIR DA AVALIAÇÃO PERICIAL INDEFERIDA
RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA

RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS DURANTE A VIGÊNCIA DA LICENÇA
MANUTENÇÃO DA RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS ATÉ REALIZAÇÃO DE NOVA AVALIAÇÃO PERICIAL
40.2 - INCAPACIDADE PERMANENTE:

NÃO EXISTE INCAPACIDADE PERMANENTE, NO MOMENTO
PORTADOR DE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO (INVALIDEZ)
PORTADOR DE INCAPACIDADE PERMANENTE PARA O TRABALHO NO CARGO, INSUSCETÍVEL DE READAPTAÇÃO:
DECORRENTE DE ACIDENTE DO TRABALHO, DOENÇA PROFISSIONAL OU DOENÇA DO TRABALHO – APOSENTADORIA INTEGRAL
DECORRENTE DE DOENÇAS COMUNS OU GRAVES – APOSENTADORIA PROPORCIONAL
AJUSTAMENTO FUNCIONAL
INICIAL PRORROGAÇÃO
REVERSÃO: MANUTENÇÃO DA INCAPACIDADE PERMANENTE REVERSÃO AO SERVIÇO PÚBLICO REVERSÃO AO SERVIÇO PÚBLICO EM AJUSTAMENTO FUNCIONAL
40.3 - ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA

PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISENÇÃO DE IR, NO CONCEITO DE________________________________________________________________
________________________________, CID:__________________, CONFORME__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________
A PARTIR DE _____/_____/_____: DEFINITIVAMENTE POR______ANOS NÃO SE APLICA
NÃO PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISENÇÃO DE IR, NO MOMENTO
40.4 - OUTROS: _________________________________________________________________________________________________
41 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL 42 – LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MÉDICO E CRM:
__________________________________ ____ / _____ / _____ ____________________________________________________

LOCALIDADE DATA ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
43 – PARA USO DO MÉDICO REVISOR / HOMOLOGAÇÃO:
Atualizado em Novembro/2022.

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NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______

03 – NOME DO INTERESSADO: 04 – CPF:

05 – ADMISSÃO (conforme contracheque): ( ) admissão 1 ( ) admissão 2 ( ) Outra admissão – Especificar: _____________________

06 - CARGO ATUAL (nomenclatura conforme contracheque):

13 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praça): 14 - NÚMERO: 15 - COMPLEMENTO:

16 - CEP: 17 – DDD / TELEFONE: 18 - BAIRRO: 19 - CIDADE / MUNICÍPIO:

23 - ENDEREÇO DO TRABALHO (Rua, Av, Praça): 24 - NÚMERO: 25 -COMPLEMENTO:

26 - CEP: 27 – DDD / TELEFONE: 28 - BAIRRO: 29 - CIDADE / MUNICÍPIO:

30 – FINALIDADE DA INSPEÇÃO MÉDICA:

AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO (LTS)

31 – DEVER, AUTORIZAÇÃO E ASSINATURA DO INTERESSADO:

-AUTORIZO O ENVIO DE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES PARA O E-MAIL_________________________________________________________,

32 – ÚLTIMO PERÍODO DE LICENÇA: 33 – NÚMERO DO PROTOCOLO:

NOME: __________________________________________ DATA: _____/ _____/ ____

36 - EXAME CLÍNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):

37 - DIAGNÓSTICO E OBSERVAÇÕES: 38 – CID PRINCIPAL:

PERÍODO CONCEDIDO DE ________/_______/_______ a _______/_______/_______, ART.______________.

PERÍODO REGULARIZADO DE ________/_______/_______ a _______/_______/_______, ART._____________, CID: ________________.

RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA

40.2 - INCAPACIDADE PERMANENTE:

40.3 - ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA

________________________________, CID:__________________, CONFORME__________________________________________________________________________________

A PARTIR DE _____/_____/_____: DEFINITIVAMENTE POR______ANOS NÃO SE APLICA

NÃO PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISENÇÃO DE IR, NO MOMENTO

40.4 - OUTROS: _________________________________________________________________________________________________

41 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL 42 – LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MÉDICO E CRM:

__________________________________ ____ / _____ / _____ ____________________________________________________

43 – PARA USO DO MÉDICO REVISOR / HOMOLOGAÇÃO:

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NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _____________________ DATA: _ / _ / ___

NOME: ________________________________________ DATA: _/ _/ __

PERÍODO CONCEDIDO DE ____/_/_ a _/_/_, ART.____________.

PERÍODO REGULARIZADO DE ____/_/_ a _/_/_, ART._, CID: ______.

, CID:, CONFORME____________________________________________________

A PARTIR DE ___/_/_: DEFINITIVAMENTE POR____ANOS NÃO SE APLICA

________________________________ / _ / _ __________________________________________________