Bim Nao Efetivo

BOLETIM DE INSPEÇÃO
SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO MÉDICA – BIM

NÃO EFETIVOS
01 – PARA USO DA SUPERINTENDÊNCIA CENTRAL DE SAÚDE DO SERVIDOR E PERÍCIA MÉDICA: 02 – MASP:
NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______

03 – NOME DO INTERESSADO: 04 – CPF: Nº e DATA DA EXPEDIÇÃO
05 – CARGO ATUAL:( ) admissão 01 ( ) admissão 02 ( ) OUTROS – ESPECIFICAR: _________________ 06 – NÍVEL: 07 – SÍMBOLO:
08 – SITUAÇÃO FUNCIONAL:
CARGO COMISSIONADO CONTRATO ADMINISTRATIVO (data-fim do contrato / / )
09– ESTADO CIVIL: 10 - SEXO: 11 - DATA DE NASCIMENTO: 12 – NATURALIDADE: 13 – CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDIÇÃO:
/ / / /
14 – FILIAÇÃO (Mãe):
15 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praça): 16 - NÚMERO: 17- COMPLEMENTO:
18 - CEP: 19 – DDD / TELEFONE: 20 - BAIRRO: 21- CIDADE / MUNICÍPIO:
( )
22 - ÓRGÃO / ENTIDADE DE LOTAÇÃO: 23 – SRE:
24 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:
25 - ENDEREÇO DO TRABALHO (Rua, Av, Praça): 26 - NÚMERO: 27 -COMPLEMENTO:
28 - CEP: 29 – DDD / TELEFONE: 30 - BAIRRO: 31 - CIDADE / MUNICÍPIO:
( )
32 – FINALIDADE DA INSPEÇÃO MÉDICA:
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE LABORATIVA
33 – DECLARAÇÃO, AUTORIZAÇÃO E ASSINATURA DO INTERESSADO:
- DECLARO QUE ESTOU CIENTE DO DEVER DE INFORMAR MINHA CHEFIA IMEDIATA SOBRE MINHA AUSÊNCIA DO TRABALHO EM DECORRÊNCIA DE AFASTAMENTO
PARA TRATAMENTO DE SAÚDE CONFORME ART. 2º DA RESOLUÇÃO SEPLAG Nº 119, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2013.
-AUTORIZO O ENVIO DE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES PARA O E- MAIL_________________________________________________________, ESTANDO

CIENTE QUE DEVO VERIFICAR A CAIXA DE ENTRADA, LIXEIRA, SPAM, ETC, PERIODICAMENTE.
- DECLARO QUE ESTOU CIENTE DE QUE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES ENVIADAS POR E-MAIL CONFIGURAM NOTIFICAÇÃO PARA FINS DE CIÊNCIA
OU DIVULGAÇÃO OFICIAL DE DECISÃO NO ÂMBITO DO SERVIÇO PERICIAL.
/ / ______________________________________________________________________________________
DATA ASSINATURA DO INTERESSADO
34 – ÚLTIMO PERÍODO DE LICENÇA: 35 – NÚMERO DO PROTOCOLO:
DE / / a / /
NOME: __________________________________________ ____ / ____ / ____
Destacar e devolver à Diretoria de Recursos Humanos do Órgão/Entidade de lotação.
RESULTADO DE INSPEÇÃO
SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO MÉDICA – RIM
NÃO EFETIVOS
01 – NOME: 02 – MASP:
03 - CARGO:( ) admissão 01 ( ) admissão 02( ) OUTROS – ESPECIFICAR: _____________ 07 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL:
04 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:
05 - ÓRGÃO: 06 - CIDADE / MUNICÍPIO:
CÓDIGO - 18.00.01 - ANVERSO – SEPLAG/SCSSPM/DCPS FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; MÉDICO; SCSSPM.
LAUDO MÉDICO
IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO: ______________________________________________________________DATA-FIM DO CONTRATO____/_____/____
DATA E HORA DO ATENDIMENTO: ________/_______/_______ _______:______HS
36 - ANAMNESE:
37 - EXAME CLÍNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):
38 - DIAGNÓSTICO E OBSERVAÇÕES: 39 - CID:
39.1 – CIDs SECUNDARIAS:
40 – CONCLUSÃO:
40.1. – AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE LABORATIVA:
INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PARA O TRABALHO NO PERÍODO DE ______ / ______ / ______ a ______ / ______ / ______, (tenho ciência da data fim do contrato).
ENCAMINHAMENTO PARA ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO/DOENÇA OCUPACIONAL: SIM NÃO NÃO SE APLICA
NÃO EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO NO MOMENTO.
LTS INDEFERIDA POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO.
LTS REDUZIDA: POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO. POR NÃO HAVER JUSTIFICATIVA TÉCNICO-PERICIAL PARA O PRAZO SOLICITADO.
40.2. – ENCAMINHAMENTO PARA O INSS: SIM NÃO ÚLTIMO DIA DE AFASTAMENTO CONCEDIDO PELA SCSSPM ______ / ______ / ______,
40.3 – OUTROS / COMPLEMENTAÇÃO: ________________________________________________________________________________________________________
40.4 - RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA

41 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL: 42 – LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MÉDICO E CRM:
__________________________________ ____ / _____ / _____ __________________________________________

Localidade Data Assinatura e carimbo do Médico
43 – PARA USO DO MÉDICO REVISOR / HOMOLOGAÇÃO
PARA USO DO MÉDICO

08 – NOME DO INTERESSADO: 09 – MASP:
10 – CONCLUSÃO:
CONCESSÃO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO: SIM NÃO
PERÍODO: DE ______ / ______ / ______ a ______ / ______ / ______ ENCAMINHAMENTO PARA O INSS: SIM NÃO
10.1 - RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA
_______________________________________________________________ _____ / _____ / _____ ____________________________________________________________

Cidade / Município Data Assinatura / carimbo do Médico
CÓDIGO - 18.00.01 - VERSO - SEPLAG/SCSSPM/DCPS

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NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______

05 – CARGO ATUAL:( ) admissão 01 ( ) admissão 02 ( ) OUTROS – ESPECIFICAR: _________________ 06 – NÍVEL: 07 – SÍMBOLO:

15 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praça): 16 - NÚMERO: 17- COMPLEMENTO:

18 - CEP: 19 – DDD / TELEFONE: 20 - BAIRRO: 21- CIDADE / MUNICÍPIO:

25 - ENDEREÇO DO TRABALHO (Rua, Av, Praça): 26 - NÚMERO: 27 -COMPLEMENTO:

28 - CEP: 29 – DDD / TELEFONE: 30 - BAIRRO: 31 - CIDADE / MUNICÍPIO:

33 – DECLARAÇÃO, AUTORIZAÇÃO E ASSINATURA DO INTERESSADO:

-AUTORIZO O ENVIO DE INFORMAÇÕES, RESULTADOS E MARCAÇÕES PARA O E- MAIL_________________________________________________________, ESTANDO

Destacar e devolver à Diretoria de Recursos Humanos do Órgão/Entidade de lotação.

05 - ÓRGÃO: 06 - CIDADE / MUNICÍPIO:

DATA E HORA DO ATENDIMENTO: ________/_______/_______ _______:______HS

37 - EXAME CLÍNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):

38 - DIAGNÓSTICO E OBSERVAÇÕES: 39 - CID:

39.1 – CIDs SECUNDARIAS:

NÃO EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO NO MOMENTO.

LTS INDEFERIDA POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO.

40.3 – OUTROS / COMPLEMENTAÇÃO: ________________________________________________________________________________________________________

40.4 - RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA

__________________________________ ____ / _____ / _____ __________________________________________

43 – PARA USO DO MÉDICO REVISOR / HOMOLOGAÇÃO

PARA USO DO MÉDICO

CONCESSÃO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO: SIM NÃO

10.1 - RESTRIÇÃO AO PORTE DE ARMAS: SIM NÃO NÃO SE APLICA

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CÓDIGO - 18.00.01 - VERSO - SEPLAG/SCSSPM/DCPS

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NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _____________________ DATA: _ / _ / ___

DATA E HORA DO ATENDIMENTO: ____/_/_ _:____HS

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