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Desenvolvimento Neuropsicomotor
Infantil 120 horas
Data de matrícula 02-08-2024.

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1° Módulo: Introdução

AÇÕES DE ACOMPANHAMENTO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL E A


ESTIMULAÇÃO PRECOCE NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

O Cuidado à saúde da criança, por meio do acompanhamento do


desenvolvimento infantil nos primeiros anos de vida é tarefa essencial para
a promoção à saúde, prevenção de agravos e a identificação de atrasos no
desenvolvimento neuropsicomotor. Este acompanhamento nos dá maior
garantia de acesso, o mais cedo possível, à avaliação, diagnóstico
diferencial, tratamento e reabilitação, inclusive a estimulação precoce, das
crianças que necessitem de cuidados especializados. Um cuidado integral
e articulado entre os serviços da atenção básica e especializada da Rede
de Atenção a Saúde (RAS) do SUS possibilitará a conquista de uma maior
funcionalidade das crianças que apresentem alguma deficiência,
permitindo assim um futuro com mais autonomia e inclusão social.

As várias políticas do Ministério da Saúde aqui diretamente envolvidas:


Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC);
Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência e da Rede de
Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência; e a Política

Nacional de Atenção Básica; devem ser implementadas nas regiões de


saúde a partir da lógica de Atenção em Redes de Cuidado, ou seja, de
modo a articular os diversos serviços, garantindo adequado acolhimento,
diagnóstico e tratamento.

As ações e serviços de saúde dos Estados e Municípios, portanto, devem


ser organizados numa relação integrada, dinâmica e horizontal. Todos os
serviços da Rede de Atenção à Saúde (RAS) têm papel estratégico no
cuidado à infância, pois é justamente na capacidade de articulação entre
eles que se dá a garantia do acesso e da integralidade do cuidado à saúde.
Para isso, os fluxos e a comunicação entre esses devem ser pactuados
pela gestão e compreendidos pelos profissionais de saúde.

No caso específico das crianças afetadas pelo vírus Zika, fica ainda mais
evidente a necessidade da articulação entre os Centros Especializados em
Reabilitação e a Atenção Básica para o acompanhamento qualificado e
conjunto dessas crianças, sobretudo quando considerada toda a
complexidade ainda pouco conhecida da síndrome congênita pelo Vírus
Zika.

O acolhimento e o cuidado a essas crianças e a suas famílias são


essenciais para que se conquiste o maior ganho funcional possível nos
primeiros anos de vida, fase em que a formação de habilidades primordiais
e a plasticidade neuronal estão fortemente presentes, proporcionando
amplitude e flexibilidade para progressão do desenvolvimento nas áreas
motoras, cognitiva e de linguagem (MARIA-MENGEL; LINHARES, 2007).

O desenvolvimento infantil pode ser definido como um processo


multidimensional e integral, que se inicia com a concepção e que engloba o
crescimento físico, a maturação neurológica, o desenvolvimento
comportamental, sensorial, cognitivo e de linguagem, assim como as
relações socioafetivas. Tem como efeito tornar a criança capaz de
responder às suas necessidades e as do seu meio, considerando seu
contexto de vida (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005).
Illingworth (2013) aponta a necessidade de conhecimento do
desenvolvimento infantil típico, que servirá de base para comparação com
alterações e doenças relacionadas. O autor destaca, ainda, a importância
em conhecer os indicadores de risco que possam aumentar a
probabilidade de transtornos no desenvolvimento da criança.

Entre as condições biológicas de risco para o desenvolvimento infantil


estão: prematuridade, asfixia perinatal, hemorragia periventricular,
displasia broncopulmonar, distúrbios bioquímicos do sangue (hipoglicemia,
policitemia e hiperbilerrubinemia), malformações congênitas, infecções
congênitas ou perinatais (Zika, Toxoplasmose, Sífilis, Rubéola, Herpes, HIV,
Citomagalovírus) restrição ao crescimento uterino e mães usuárias de
drogas (RESEGUE; PUCCINI; SILVA, 2007).

Em geral, as lesões não progressivas que ocorreram no Sistema Nervoso


Central (SNC) fetal ou infantil em desenvolvimento resultam em um grupo
de desordens permanentes, entre outras, aquelas relativas ao
desenvolvimento e à postura, caracterizado por alterações
sensoriomotoras, que por sua vez, afetam a aquisição das habilidades e
marcos do desenvolvimento neuropsicomotor. Os distúrbios motores são
frequentemente acompanhados de distúrbios de sensação, percepção,
cognição, comunicação e comportamento e por eplepsia. (PANTELIADIS et
al., 2015; ROSENBAUM et al., 2007; BAX et al., 2005)

Estudos recentes têm apontado que, além da microcefalia, diversas são


condições associadas à Síndrome Congênita do Vírus Zika, entre elas,
desproporção craniofacial, hipertonia/espasticidade, hiperreflexia,
irritabilidade com choro intermitente, convulsões, disfunção do tronco
cerebral, incluindo dificuldades de alimentação (disfagia), artrogripose,
alterações neuromotoras, auditivas e oculares. Estes estudos revelaram
ainda achados como calcificações cerebrais, lisencefalia, distúrbios
corticais e ventriculomegalia e hipoplasia cerebelar foram observados ao
exame de imagem (ARAGÃO et al., 2016; BESNARD et al., 2016; DINIZ,
2016; MIRANDA-FILHO et al., 2016; VENTURA et al., 2016a; 2016b).

Considerando que ainda não se tem conhecimento pleno sobre todas as


manifestações da síndrome, recomenda-se uma vigilância rigorosa do
crescimento e do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) das crianças
com e sem alterações aparentes para que tratamentos de suporte sejam
iniciados o mais rápido possível, e para que esforços no campo da
reabilitação ou outros cuidados especializados sejam garantidos, quando
necessários.

A estimulação precoce de bebês nascidos com alterações do


desenvolvimento neuropsicomotor decorrentes da síndrome congênita do
vírus Zika, assim como em outras condições, objetiva o desenvolvimento
dos vários sistemas orgânicos funcionais (áreas: motora, sensorial,
perceptiva, proprioceptiva, linguística, cognitiva, emocional e social)
dependentes ou não da maturação do Sistema Nervoso Central (SNC).
Qualquer programa de estimulação do desenvolvimento da criança deve ter
seu início no período que engloba desde a concepção até os três anos de
idade. Esta é a fase em que o cérebro se desenvolve mais rapidamente,
constituindo uma janela de oportunidades para o estabelecimento das
fundações que repercutirão em uma boa saúde e produtividade no futuro
(UNICEF, 2015).

Esta nova publicação do Ministério da Saúde, as Diretrizes de Estimulação


Precoce para Crianças de zero a 3 anos com Atraso no Desenvolvimento
Neuropsicomotor, promove orientações específicas aos profissionais de
saúde quanto ao acompanhamento e ao monitoramento do
desenvolvimento infantil, bem como para orientar profissionais da
reabilitação (fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
psicólogos, entre outros), que atuam em diferentes pontos de atenção da
RAS, para realização de estimulação precoce, matriciamento às equipes de
saúde e orientação às famílias de crianças com atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor decorrente Síndrome Congênita pelo Vírus Zika ou
mesmo outras condições que demandem um cuidado semelhante.

O cuidado às crianças com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor


na Atenção Básica

A atenção básica tem como uma das suas atribuições o acompanhamento


do desenvolvimento das crianças de seu território. Assim, é de
responsabilidade sanitária das equipes de Atenção Básica atentar-se à
vigilância e o cuidado, no pré-natal, visita puerperal, imunização, consultas
de crescimento e desenvolvimento etc, favorecendo o vínculo e a
identificação precoce de situações que necessitam ser acompanhadas de
forma regular e sistemática.

Nessas situações, o fato da criança e a família serem também


acompanhadas por outros serviços não reduz ou elimina a
responsabilidade das equipes de Atenção Básica, reforçando o seu papel
no acompanhamento conjunto dos casos de seu território. É importante
também considerar interfaces com outros equipamentos do território, não
somente da saúde (serviços da assistência social, escolas, creches,
projetos de economia solidária, entre outros).

As equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) devem atuar de


maneira integrada e complementar às eAB/eSF como o objetivo de ampliar
o escopo das ações contribuindo dessa forma para a integralidade e
resolutividade do cuidado, a partir das necessidades identificadas. Nesse
sentido, o Nasf e as eSB/eSF assumem responsabilidade compartilhada no
cuidado às crianças desde o pré-natal até a reabilitação.

Os profissionais do Nasf ou outros profissionais da reabilitação vinculados


às equipes de atenção básica, podem atuar diretamente na avaliação e no
atendimento às crianças (por exemplo, na estimulação precoce),
qualificando os encaminhamentos, quando pertinentes, aos serviços
especializados de reabilitação. Nesse sentido, é fundamental que as
equipes de Atenção Básica/Saúde da Família, do Nasf e dos serviços
especializados de reabilitação trabalhem de modo integrado, sob a lógica
de rede, garantindo um cuidado integral e qualificado a estas crianças e
suas famílias.

A capilaridade da Atenção Básica é central na capacidade de promover o


acolhimento, orientação, acompanhamento e continuidade do cuidado às
crianças com atrasos no desenvolvimento e suas família, promovendo a
busca ativa dessas crianças e suas famílias e o desenvolvimento de ações
Intersetoriais, com destaque para as ações de proteção social
desenvolvidas pelos Centros de Referência de Assistência Social (CRAS).
As eSB/SF deverão ainda oferecer às famílias apoio psicossocial sempre
que necessário acolhendo as angústias, dúvidas e medos por meio de uma
escuta qualificada. As eSB/SF poderão necessitar do apoio matricial de
profissionais de saúde mental, por intermédio do Núcleo de Apoio à Saúde
da Família (NASF), dos CAPS ou mesmo de outros profissionais e serviços
do município. Os casos mais graves de sofrimento psíquico ou outros
transtornos mentais que excedam sua capacidade de atenção devem ser
referenciados para os CAPS ou outros serviços especializados. Outras
publicações do Ministério da Saúde relacionadas à avaliação e
acompanhamento do desenvolvimento infantil na Atenção Básica, Apoio
Psicossocial e Orientação às famílias no contexto da Síndrome Congênita
do Vírus Zika poderão ser acessadas no portal do Ministério da Saúde .

O cuidado às crianças com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor


nos Serviços Especializados em Reabilitação

Os Serviços Especializados em Reabilitação são serviços de referência de


cuidado e proteção das crianças, familiares e acompanhantes nos
processos de estimulação precoce, reabilitação auditiva, física, intelectual,
visual, ostomias e múltiplas deficiências. Estes serviços devem:

1. produzir, em conjunto com o usuário, seus familiares e acompanhantes,


e de forma matricial na rede de atenção, um Projeto Terapêutico Singular,
baseado em avaliações multidisciplinares das necessidades e capacidades
funcionais de cada criança, incluindo dispositivos e tecnologias assistivas,
e com foco na produção da autonomia e o máximo de independência em
diferentes aspectos da vida;

2. garantir que a indicação de dispositivos assistivos devem ser


criteriosamente escolhidos, bem adaptados e adequados ao ambiente
físico e social, garantindo o uso seguro e eficiente;

3. melhorar a funcionalidade e promover a inclusão social das pessoas


com deficiência em seu ambiente social, através de medidas de prevenção
da perda funcional, de redução do ritmo da perda funcional, da melhora ou
recuperação da função; da compensação da função perdida; e da
manutenção da função atual;

4. estabelecer fluxos e práticas de cuidado à saúde contínua, coordenada e


articulada entre os diferentes pontos de atenção da rede de cuidados às
pessoas com deficiência em cada território;

5. realizar ações de apoio clinico-assistencial na Atenção Básica, no


âmbito da Região de Saúde de seus usuários, compartilhando a
responsabilidade com os demais pontos da Rede de Atenção à Saúde;

6. articular-se com a Rede do Sistema Único de Assistência Social (SUAS)


da Região de Saúde a que pertença, para acompanhamento compartilhado
de casos, quando necessário;

7. articular-se com a Rede de Ensino da Região de Saúde a que pertença,


para identificar crianças e adolescentes com deficiência e avaliar suas
necessidades; dar apoio e orientação aos educadores, às famílias e à
comunidade escolar, visando à adequação do ambiente escolar às
especificidades das pessoas com deficiência.

8. sempre que necessário, o transporte sanitário poderá ser utilizado pelas


famílias de crianças que não apresentem condições de mobilidade e
acessibilidade autônoma aos meios de transporte convencional ou que
manifestem grandes restrições ao acesso e uso de equipamentos urbanos.
Este tipo de serviço pode ser prestado através dos furgões
adaptados vinculados aos Centros Especializados em Reabilitação –
CER,que se caracteriza por ofertar embarque em suas residências ou em
locais próximos a sua residência e desembarque nos CER, garantido dessa
forma o acesso ao tratamento. Os fluxos, bem como os horários e rotas
serão definidos pelos gestores locais.
Articulação das Ações SUS e SUAS

O processo de formulação das políticas de saúde no Brasil orienta-se pelos


princípios da universalidade, na condição de promoção de acesso
qualificado à saúde para todos; da equidade, como estratégia para acolher
diferenças e enfrentar desigualdades; e da integralidade, não apenas na
condição de boas práticas de saúde, mas também como transversalidade
entre os pontos de atenção da Rede SUS e outros equipamentos sociais
(educação, proteção social, esporte, cultura, trabalho).

Com o objetivo de garantir o cuidado integral às famílias e às crianças com


a Síndrome Congênita do Vírus Zika a partir da articulação e integração
das ações da Rede de Atenção à Saúde do SUS, da rede do Sistema Único
de Assistência Social – SUAS e as demais políticas e órgãos setoriais, o
Governo Federal lançou no dia 15/03/2016, a Estratégia de Ação Rápida
para o Fortalecimento da Atenção à Saúde e da Proteção Social às
Crianças com Microcefalia. A articulação e Integração entre o SUS e o
SUAS têm papel fundamental para a promoção e garantia da integralidade
da atenção à saúde e da proteção social a essas crianças e suas famílias,
bem como a garantia do seu direito de viver com dignidade. Por isso, é
fundamental que o Estado garanta uma adequada atenção à saúde e
proteção social para o pleno desenvolvimento dessas crianças.

As equipes de Saúde deverão atentar para o encaminhamento da criança


com a Síndrome Congênita do pelo Vírus Zika para acompanhamento nos
serviços de assistência social, como os Centros de Referência de
Assistência Social (CRAS), com vistas ao apoio e proteção à criança e à
sua família. As equipes dos CRAS irão identificar as barreiras e construir
alternativas para superar as situações que dificultam o acesso e o
acompanhamento no processo de estimulação precoce e outros cuidados
de saúde dessas crianças, bem como orientarão as famílias quanto aos
benefícios assistenciais e sobre a possibilidade de requerer o Benefício de
Prestação Continuada – BPC, quando atenderem aos critérios
estabelecidos. O BPC é um benefício da Política de Assistência Social,
individual, não vitalício e intransferível, que garante a transferência mensal
de 1 (um) salário mínimo à pessoa com deficiência, cuja família não
apresente condições de prover a própria manutenção. Este benefício pode
ser indicado para as crianças com a Síndrome Congênita do pelo Vírus Zika
cuja família se enquadre nos pré-requisitos, ou seja, ficar comprovado que
a família tenha renda familiar per capita inferior a um quarto de salário
mínimo. Além da comprovação da renda, é necessária a realização de uma
avaliação médica e social completa, considerando a deficiência não só
como alterações nas funções e nas estruturas do corpo, mas também os
fatores ambientais, sociais e pessoais envolvido e seu impacto na
limitação do desempenho de atividades e a restrição da participação
social.

2° Módulo: Desenvolvimento da criança (zero a 3 anos)

Há consenso na literatura especializada de que o desenvolvimento da


criança não depende apenas da maturação do sistema nervoso central
(SNC), mas também de vários outros fatores: biológicos, relacionais,
afetivos, simbólicos, contextuais e ambientais. Essa pluralidade de fatores
e dimensões envolvidas com o desenvolvimento infantil se expressa nas
vivências e nos comportamentos dos bebês e das crianças, nos modos
como agem, reagem e interagem com objetos, pessoas, situações e
ambientes. Pode-se dizer que a aquisição de marcos de desenvolvimento
pelas crianças depende do funcionamento do SNC e de outras dimensões
do funcionamento orgânico, bem como da carga e da qualidade dos
estímulos e das relações que a criança vivencia. Naturalmente, fatores
endógenos e exógenos que perturbem o desenvolvimento podem provocar,
com maior ou menor intensidade, transtornos nesse processo.

Desenvolvimento Auditivo

A audição é a função sensorial que permite a normal aquisição e


desenvolvimento da linguagem oral e a produção da fala, compreendendo
as habilidades auditivas descritas:
De acordo com Bevilaqua & Formigonni (2005) as habilidades auditivas vão
surgindo e se interligando no dia a dia, à medida que a função auditiva vai
se desenvolvendo e as experiências auditivas vão acontecendo, na rotina
de vida da criança. O desenvolvimento das habilidades auditivas requer
que a criança passe pelas seguintes etapas auditivas:

• Detecção auditiva: perceber a presença e a ausência de som;

• Discriminação auditiva: perceber a diferença entre dois ou mais sons, de


acordo com intensidade e frequência;

• Reconhecimento auditivo: identificar o som, classificando e nomeando o


que ouviu, repetindo ou apontando o estímulo.

• Compreensão auditiva: entender os estímulos sonoros sem repeti-lo.


Responder perguntas, seguir instruções e recontar histórias.

O pré-requisito para o desenvolvimento das habilidades auditivas é a


integridade e funcionamento normais das estruturas do sistema auditivo,
da porção periférica à central.

Ao nascer, a audição do bebê é reflexa, mas, a partir do momento em que a


criança está exposta a estímulos auditivos variados, iniciamse as
experiências auditivas e as respostas comportamentais aos sons (RUSSO,
2001). As experiências auditivas, nos primeiros anos de vida, auxiliam a
organização de processos neuropsicológicos, orgânicos, afetivos e
simbólicos. O sistema auditivo está formado ao nascimento e, em função
da estimulação sonora, ocorrerá maturação das vias auditivas, em nível de
tronco encefálico e córtex auditivo. O período de maior plasticidade
neuronal da via auditiva compreende a faixa etária que vai do nascimento
aos 2 anos de idade. Durante esse período, o sistema auditivo central
encontra-se permeável às modificações, que dependerão da quantidade e
da qualidade dos estímulos ofertados e captados; por isso, é fundamental
a detecção precoce de qualquer alteração neste sistema (NORTHERN;
DOWNS, 2005).

O quadro 2 a seguir mostra as respostas motoras aos estímulos sonoros e


verbais que servem de parâmetro para o acompanhamento e o
monitoramento do desenvolvimento auditivo normal.
O reflexo cocleopalpebral é pesquisado por meio de um som instrumental
de forte intensidade, como agogô ou tampor, em torno de 90 dBNPS. A
presença desse reflexo é esperada em todas as faixas etárias, mas sua
ausência deve ser analisada no contexto da avaliação audiológica pois, por
vezes, este reflexo pode estar ausente mesmo na ausência de alteração
auditiva.

A identificação precoce de perdas auditivas (condutiva, sensorioneural


coclear ou retrococlear) e alterações na percepção auditiva possibilita uma
intervenção imediata, oferecendo condições para o desenvolvimento da
fala, da linguagem, da sociabilidade, do psiquismo e do processo
educacional da criança, permitindo prognósticos mais favoráveis nesses
campos.

Triagem Auditiva Neonatal

A Triagem Auditiva Neonatal (TAN), proposta pelo Comitê Multidisciplinar


de Saúde Auditiva (LEWIS et al., 2010) e pelas Diretrizes de Atenção à
Triagem Auditiva Neonatal (BRASIL, 2012a), consiste na utilização de
procedimentos simples e rápidos, a fim de que se possa detectar, ainda no
primeiro mês de vida do neonato, uma possível perda auditiva, o que
possibilitará realizar o diagnóstico aos 3 meses e, então, iniciar o processo
de reabilitação até os 6 meses de vida da criança.

A deficiência auditiva é uma das alterações mais frequentes em recém-


nascidos, ocorrendo em cerca de um a três neonatos para cada mil
nascidos vivos. Quando se trata de neonatos que permaneceram na UTI,
esta prevalência é estimada entre um a quatro para cada cem nascidos
vivos, e de um a quatro para cada cem nascidos vivos (BRASIL, 2012a).
Além disso, entre as doenças passiveis de serme identificadas ao
nascimento, a deficiência auditiva apresenta elevada prevalência
(30:10.000) quando comparada com a Fenilcetonúria (1:10.000),
Hipotireoidismo (2,5:10.000) e Anemia Falciforme (2:10.000) (BRASIL,
2012a).

Nas Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal (BRASIL, 2012a),


podem-se encontrar orientações às equipes multiprofissionais para o
cuidado da saúde auditiva na infância nos diferentes pontos de atenção da
rede SUS. A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) deve estar integrada à Rede
de Cuidados à Pessoa com Deficiência e às ações de acompanhamento
maternoinfantil:
(1) procedimentos da triagem realizados na maternidade;

(2) acompanhamento e monitoramento do desenvolvimento da função


auditiva de lactentes, pelas equipes de Atenção Básica, especialmente os
que apresentarem indicadores de risco para perda auditiva; (3) diagnóstico
audiológico, concessão e a adaptação de aparenhos de amplificação
sonora individuais e/ou implante coclear, dispositivos auxiliares de audição
como o sistema FM, (re)habilitação auditiva, orientação e apoio às
famílias, realizados pelas equipes multiprofissionais com fonoaudiólogos
dos Centros Especializados de Reabilitação com modalidade auditiva ou
Serviços de Alta Complexidade em Saúde Auditiva.

São considerados neonatos ou lactentes com indicadores de risco para


deficiência auditiva (Irda) aqueles que apresentarem os seguintes fatores
em suas histórias clínicas (JOINT COMMITTEE ON

INFANT HEARING, 2007; LEWIS et al., 2010; BRASIL, 2012a):

• Infecções congênitas (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes,


Sífilis, HIV, Zika).

• Anomalias craniofaciais envolvendo orelha e osso temporal.

• Síndromes genéticas que usualmente expressam deficiência auditiva


(como Waardenburg, Alport, Pendred, entre outras).

• Distúrbios neurodegenerativos (ataxia de Friedreich, síndrome de Charcot-


Marie-Tooth).

• Infecções bacterianas ou virais pós-natais, tais como citomegalovírus,


herpes, sarampo, varicela e meningite.

• Traumatismo craniano.

• Realização de quimioterapia.

• Permanência na UTI por mais de cinco dias, ou ocorrência de qualquer


uma das seguintes condições, independentemente do tempo de
permanência na UTI: ventilação extracorpórea; ventilação assistida;
exposição a drogas ototóxicas, como antibióticos aminoglicosídeos e/ ou
diuréticos de alça; hiperbilirrubinemia; anóxia perinatal grave; Apgar
Neonatal de zero a 4 no primeiro minuto, ou zero a 6 no quinto minuto;
peso ao nascer inferior a 1.500 gramas.
• Antecedente familiar de surdez permanente, com início desde a infância,
sendo assim considerado como risco de hereditariedade. Os casos de
consanguinidade devem ser incluídos neste item.

• Preocupação dos pais com o desenvolvimento da criança, da audição, da


fala ou da linguagem.

A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) é composta por exame simples e rápido


para detectar possíveis riscos de alteração auditiva ao nascer. Ela é
aplicável a todas as crianças. O exame deverá ser realizado a partir do
nascimento, preferencialmente nos primeiros dias de vida (24 a 48 hs)
ainda na maternidade ou, no máximo, durante o primeiro mês de vida, com
exceção de crianças na qual sua saúde não permita a realização do exame.
Neste caso, recomenda-se aguardar o quadro clínico da criança estabilizar
e encaminhá-la para avaliação audiológica e monitoramento nos Centros
Especializados de Reabilitação com modalidade auditiva ou Serviços de
Alta Complexidade em Saúde Auditiva.

Um dos exames objetivos atualmente mais empregados na realização do


TAN é o de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOE), realizado em neonatos
sem Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva (Irda).

No caso de neonatos com Irda, é indicada a realização do Potencial


Evocado Auditivo de Tronco Encefálico – automático (PEATE-a) devido à
maior prevalência de perdas auditivas retrococleares não identificáveis por
meio do exame de EOE. O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
(Peate) é um exame eletrofisiológico em que se podem obter informações
sobre o funcionamento do nervo auditivo, até a porção do tronco
encefálico, sem a participação ativa da criança. Trata-se da captação da
atividade elétrica desencadeada nas estruturas do sistema auditivo em
resposta a um estímulo sonoro (NORTHERN; DOWNS, 2005; AZEVEDO,
2011). O teste deve ser realizado na intensidade 35dBnNA, por se tratar de
uma intensidade que permite identificar presença de perda auditiva
incapacitante devido a uma alteração coclear.

O critério utilizado na triagem auditiva é o de “PASSA” (menor


probabilidade de ter perda auditiva) ou “FALHA” (maior probabilidade de ter
perda auditiva). Quando a criança falha na TAN, deve ser encaminhada
para avaliação audiológica em Centros Especializados de Reabilitação
(CER) com modalidade auditiva, ou aos Serviços de Saúde Auditiva de Alta
Complexidade.
Ainda de acordo com o Comitê Multidisciplinar em Saúde Auditiva (LEWIS
et al., 2010) e as Diretrizes de Atenção à Triagem Auditiva Neonatal
(BRASIL, 2012a), os neonatos que obtiveram o resultado passa na TAN, a
conduta a ser assumida dependerá ou não da presença do indicador de
risco. Nos neonatos sem indicadores de risco, a família deverá ser
orientada e o acompanhamento do desenvolvimento desta criança deverá
ser realizados pelas equipes de

Atenção Básica que deverão realizar o monitoramento das crianças,


atentando-se aos marcos de desenvolvimento infantil, inclusive da audição
e da linguagem.

Para os neonatos com indicadores de risco, além de terem


acompanhamento do desenvolvimento pelas equipes de Atenção Básica,
deverão ter o monitoramento da audição nos Centros Especializados de
Reabilitação (CER) com modalidade auditiva ou aos Serviços de Saúde
Auditiva de Alta Complexidade. Recomenda-se a reavaliação audiológica
por volta de um ano de idade, dois anos de idade e quatro anos de idade,
no momento do inicio da idade escolar. As equipes de Atenção Básica
deverão atentar-se e verificar se a criança realizou a TAN. Em caso de falha
na TAN, não realização do teste, ou ainda se a criança apresentar o
desenvolvimento aquém do esperado, a equipe deverá encaminhar a
criança para um dos serviços citados anteriormente.

Avaliação Audiológica

De acordo com as Diretrizes de Atenção à Triagem Auditiva Neonatal


(BRASIL, 2012a), todo neonato ou lactente que não apresente resposta
adequada na triagem, no monitoramento ao ainda durante o
acompanhamento deverá ser encaminhado para realização do diagnóstico
funcional, nos Centros Especializados de Reabilitação (CER) com
modalidade auditiva ou aos Serviços de Saúde Auditiva de Alta
Complexidade.

Para o diagnóstico audiológico, a criança deverá ser submetida a uma


avaliação otorrinolaringológica e audiológica, além de avaliações
complementares, quando necessário. Caso confirmada a pesda auditiva,
deverão ainda ser realizados exames para caracterizar o tipo e grau de
perda auditiva, com início imediato da reabilitação auditiva, incluindo a
terapia fonoaudiológica, concessão de OPM e orientação à família.
A avaliação audiológica infantil inclui a anamnese; observação do
desenvolvimento global; emissões otoacústicas evocadas; métodos
comportamentais como a observação das respostas a estímulos sonoros e
verbais (reação à voz, detecção de voz e reconhecimento de comandos
verbais); audiometria com reforço visual; avaliação das condições da
orelha média e pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco
encefálico, buscando a identificação tanto das alterações da acuidade
auditiva, detectando-se as perdas condutivas e sensorioneurais, quanto às
alterações do processamento auditivo.

A avaliação comportamental é considerada parte importante da


investigação, ao possibilitar informações de como a audição é utilizada
pela criança e por avaliar suas vias centrais. A presença de reações
comportamentais sugere integridade das vias auditivas e ausência de
perda auditiva severa (AZEVEDO, 2011). Além do diagnóstico audiológico,
o papel do fonoaudiólogo é, portanto, monitorar a audição e o
desenvolvimento da função auditiva de lactentes e, também, orientar
familiares e cuidadores sobre o desenvolvimento do sistema sensório oral,
aquisição da linguagem e cuidados com a audição.

As perdas auditivas, independente do tipo (condutiva ou sensorioneural) e


grau (leve a profunda) podem levar a prejuízos no processo de aquisição e
desenvolvimento da linguagem oral, podendo se manifestar após o
nascimento de forma tardia. Por esta razão, é importante que as crianças
que não apresentaram alterações nos exames ao nascimento sejam
monitoradas ao longo dos primeiros anos de vida. Destaca-se ainda a
importância do envolvimento dos pais para o sucesso do
acompanhamento/monitoramento, bem como do processo de reabilitação
auditiva. Nesse sentido, é fundamental que as famílias sejam bem
acolhidas e amparadas durante todo o processo de cuidado. As
orientações devem ser fornecidas de forma simples e objetiva.
Desenvolvimento Visual

O desenvolvimento infantil é um processo dinâmico e contínuo que inclui


diferentes funções, entre elas, as visuais. O desenvolvimento da visão tem
início na vida intrauterina e continua após o nascimento, sendo permeado
por fatores de maturação neurológica e ambientais (GAGLIARDO, 2006).

Ao nascimento, tanto o SNC quanto o sistema ocular são ainda imaturos,


sendo necessárias experiências visuais para que ambos se desenvolvam.
Assim, os primeiros anos de vida da criança são considerados períodos
críticos para o desenvolvimento da visão e as experiências visuais
vivenciadas são fundamentais para a formação e o fortalecimento das
conexões cerebrais responsáveis pela visão (GAGLIARDO; NOBRE, 2001,
GAGLIARDO, 2003). Nessa direção, Langone, Sartori e Gonçalves (2010)
afirmam que durante o período crítico, período de maior vulnerabilidade
para o desenvolvimento do SNC, há grande influência da neuroplasticidade,
que é induzida pela interação entre fatores genéticos e experiências
ambientais. Vários estudos, entre eles o conduzido por Hofling-Lima e
Costa (2009), têm demonstrado que o desenvolvimento adequado da visão
depende da integridade não só das estruturas oculares, como também das
radiações ópticas, de diferentes áreas corticais e subcorticais, sendo o
cérebro humano responsável pela análise e interpretação das informações
captadas pelos olhos.

Portanto, qualquer evento nocivo às estruturas oculares ou neurológicas da


visão, durante o seu período de desenvolvimento, pode acarretar prejuízos
em sua função. Por sua vez, esses prejuízos podem trazer dificuldades e
limitações para a criança na realização de suas atividades cotidianas e no
seu processo de aprendizagem.

Em relação às funções da visão para o desenvolvimento infantil, destaca-


se que elas integram as informações recebidas pelos outros sentidos e,
além disso, influenciar outros aspectos do desenvolvimento que são
mediados por ela, como o desenvolvimento motor, cognitivo e pessoal-
social. Desta forma, o bebê com perda da capacidade visual pode sofrer
problemas sociais (integração e socialização, por exemplo), bem como
perda de autoestima e da independência.

O desenvolvimento da visão segue algumas etapas, que vão do estabelecer


contato de olho, movimentar os olhos para buscar o estímulo visual, sorrir
para as pessoas, reconhecimento dos pais e de objetos, respostas para
expressões faciais, seguimento de objetos e pessoas, piscar para objetos
que se aproximam do campo visual, imitação de brincadeiras,
compreensão de gestos e apontar para objetos desejados (Lima; Gagliardo;
Gonçalves, 2001).

Vale destacar que todo RN nasce com baixa visão, porém, conforme já
explicitado anteriormente, assim como o SNC, o sistema visual desenvolve-
se, também, conforme os estímulos visuais aos quais é exposto. Nas
primeiras semanas de vida, tanto retina, quanto as vias ópticas e córtex
visual têm um rápido desenvolvimento, sendo o 1º ano de vida o período
evolutivo de maior importância. Até os 4 anos, há um refinamento do
desenvolvimento das funções visuais que se completa entre 9 a 10 anos de
idade (FERNANDES, 2004).

A sequência do desenvolvimento visual típico é descrita na literatura por


diferentes autores. No quadro 3 a seguir, podem-se observar os principais
marcos do desenvolvimento visual até o 3° ano de vida.
Triagem Ocular Neonatal (TON)

Conforme as Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância, a Triagem


Ocular Neonatal (TON) consiste na utilização de procedimentos simples e
rápidos, a fim de que se possa detectar, ainda no neonato, uma possível
alteração visual, possibilitando a identificação precoce de deficiências
visuais, o diagnóstico e, caso haja alguma alteração, iniciar o processo de
reabilitação da criança (BRASIL, 2013).

É fundamental que haja a identificação de situações de risco, entre as


quais se destaca:
• Fatores hereditários: catarata, retinoblastoma, glaucoma e outros
problemas oculares familiares.

• Infecções: doenças do grupo “STORCH” (Sífilis, Toxoplasmose, entre


outras, como Rubéola, Citomegalovírus, HIV, Varicela, rubéola e herpes),
Vírus Zika e/ou infecções sistêmicas e locais.

• Exposição a drogas: álcool e drogas ilícitas (cocaína, crack, outras).

• Medicações: talidomida, misoprostol, benzodiazepínicos.

• Fatores nutricionais e metabólicos.

• Radiação.

• Malformação congênita e síndromes.

Após o nascimento e antes da alta da maternidade, deve-se realizar o


rastreamento visual ativo por meio da inspeção externa e do teste do
reflexo vermelho TRV, possibilitando assim a detecção de potenciais
causas de anormalidades oculares tratáveis, a adequada orientação
terapêutica e condutas de suporte às doenças oculares detectadas
(catarata, glaucoma, retinoblastoma, anormalidades da retina, doenças
sistêmicas com manifestações oculares, erros refrativos elevados).

O TRV é uma ferramenta de rastreamento de alterações que causam perda


da transparência dos meios oculares, tais como: catarata (alteração da
transparência do cristalino), glaucoma (pode causar alteração da
transparência da córnea), toxoplasmose (alteração da transparência do
vítreo pela inflamação), retinoblastoma (alteração da coloração da retina
pelo tumor intraocular) e descolamentos de retina tardios. Vale ressaltar
que o TRV não é a forma adequada de identificação precoce dos
descolamentos de retina (BRASIL, 2013).

O TRV deve ser realizado utilizando um oftalmoscópio direto, a 30 cm do


olho do paciente, em sala escurecida preferencialmente.

Quando o foco de luz do oftalmoscópio estiver diretamente alinhado à


pupila da criança, este refletirá um brilho de cor laranja–avermelhada.

Quando há opacidades de meios (doença ocular), não é possível observar


o reflexo, ou sua qualidade é ruim. Deve-se fazer um olho de cada vez,
comparando os reflexos de ambos os olhos. Não há necessidade de
colírios para dilatar ou anestesiar os olhos. Em caso de reflexo ausente,
assimétrico (um olho diferente do outro), alterado ou suspeito, deve ser
realizado o encaminhamento imediato ao serviço de oftalmologia.

Todos os recém-nascidos devem ser submetidos ao TRV antes da alta da


maternidade e pelo menos de 2 a 3 vezes por ano nos 3 primeiros anos de
vida. Se nessa fase for detectada qualquer alteração, o neonato precisa ser
encaminhado para esclarecimento diagnóstico e conduta precoce em
serviço oftalmológico especializado de referência.

Vale ainda destacar que, conforme a Diretriz de Saúde Ocular na Infância,


Os prematuros nascidos com peso de nascimento (PN) < 1.500 g e/ou
idade gestacional (IG) < 35 semanas e admitidos em uma unidade de
tratamento intensivo e intermediário neonatal devem ser examinados por
um oftalmologista com oftalmoscópio indireto, com lente de 20 ou 28
dioptrias, sob midríase medicamentosa, a partir da 4ª semana de vida e
que o oftalmologista seja, idealmente, capacitado para o exame de
mapeamento de retina em prematuros. Caso a forma grave da doença seja
identificada (pré-limiar tipo 1 ou APROP), está indicado tratamento por
fotocoagulação com laser diodo, sob analgesia e sedação ou anestesia
geral (BRASIL, 2013, p. 21).

Avaliação da Visão

Qualquer suspeita de alterações visuais, a criança deve ser encaminhada


ao serviço especializado em oftalmologia para a realização de exame
ocular geral. Este exame consiste em:

• Exame externo da face e olhos: observar simetria e posicionamento dos


mesmos, as margens orbitárias, supercílios, pálpebras, fenda palpebral de
cada olho e simetria, frequência do piscar, cílios, conjuntivas, córnea
(observar brilho normal e presença de manchas brancas), esclera, íris
(simetria de coloração), área pupilar (qualquer opacidade ou aspecto
assimétrico é anormal. A coloração esbranquiçada na área da pupila é
denominada leucocoria e é sinal de doença ocular). Verificar se o diâmetro
das pupilas são simétricos (isocóricas) ou não (anisocóricas).

• Avaliação dos reflexos fotomotores das pupilas: os reflexos fotomotor


direto (constrição pupilar por estímulo luminoso direto) e consensual
(constrição pupilar por estímulo luminoso no olho contra lateral) devem ser
avaliados quanto a sua presença, além da simetria de localização e
diâmetro das pupilas.
• Avaliação da motilidade ocular: observar o alinhamento dos olhos pela
fixação de foco de luz ou objeto, a capacidade de manter essa fixação e
fazer a movimentação conjunta (conjugada) dos olhos nas posições
laterais (direita e esquerda), vertical (supra e infra) e oblíquas do olhar.
Espera-se que esta capacidade de fixar, manter e seguir a luz ou o objeto
ocorra a partir do segundo ou terceiro mês. Uma vez que é muito frequente
a associação entre o estrabismo (desvio ocular) e a baixa visão, é
importante observar a reação da criança quando se realiza a oclusão de
cada olho em separado. Assim, se a criança reage à oclusão de um olho
apenas, este pode ser o olho de melhor visão, sugerindo-se a presença de
baixa visual do olho contralateral.

• Medida da acuidade visual: devido à imaturidade cortical e ocular, a


acuidade visual é muito baixa ao nascimento, aumentando gradualmente
durante o crescimento e amadurecimento do processo de desenvolvimento
visual. Assim, na fase pré-verbal, o potencial visual pode ser avaliado pela
capacidade de fixação e pelas respostas comportamentais visomotoras
aos estímulos apresentados, que são correspondentes à idade cronológica
(avaliação funcional). A acuidade visual da criança pode ser representada
conforme figura a seguir:

Na criança de 5 anos ou mais, espera-se que a acuidade visual seja igual


ou próxima à normal para o adulto, isto é, 0,9 a 1,0 (20/20 a 20/25) na
tabela de Snellen. Dessa idade em diante, a acuidade visual pode ser
medida através do reconhecimento de símbolos ou figuras, a exemplo da
tabela de Snellen.
O roteiro apresentado, a seguir (Tabela 1), ilustra de modo sintético as
ações que devem ser implementadas, de modo articulado e integrado nos
diversos pontos de atenção da Rede SUS, especificamente, no caso da
Saúde Ocular na Infância, em maternidades, UTI Neonatal, Unidades
Básicas de Saúde, Ambulatório de Especialidades e Centros Especializados
em Reabilitação.

Avaliação Funcional da Visão

Ao tratar de crianças com deficiência visual ou em situação de risco para o


desenvolvimento dessa deficiência, a exemplo dos bebês com Síndrome
Congênita do Vírus Zika, a avaliação oftalmológica e a intervenção precoce
são fatores determinantes para o desenvolvimento da criança, pois
promovem a eficiência visual e previnem deficiências associadas,
decorrentes da condição visual. No entanto, o sucesso da intervenção
precoce depende de uma avaliação criteriosa a respeito do
desenvolvimento do bebê, de sua eficiência visual e potencialidades
individuais.

A prevenção da deficiência visual na infância necessita de uma atuação


abrangente, desde atenção básica até o atendimento em serviços
especializados de alta complexidade. A cooperação multidisciplinar requer
ações para promoção de saúde, medidas de prevenção, diagnóstico e
tratamento precoce, além do acesso a serviços de atendimento a pessoas
com baixa visão, educação especial, habilitação/reabilitação. O objetivo
principal da avaliação da visão funcional é qualificar o impacto da perda
visual sobre as competências relacionadas com a visão e as habilidades
individuais dos bebês no que se refere ao seu desenvolvimento global. De
acordo com Colenbrander (2003), a avaliação da visão funcional é uma
abordagem relacionada à Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015), com
ênfase nos aspectos que se referem às atividades de vida das pessoas em
relação à funcionalidade da visão. Nesse sentido, o autor destaca a
importância de conceituar e diferenciar dois aspectos de extrema
relevância: funções visuais e visão funcional.

As funções visuais avaliam e descrevem o funcionamento das estruturas


oculares: acuidade visual, campo visual, adaptação visual, visão binocular,
sensibilidade aos contrastes, visão de cores, entre outras, geralmente
avaliadas por oftalmologistas, com testes e exames clínicos específicos. A
visão funcional, por sua vez, avalia e descreve como a pessoa funciona ou
é eficiente para a realização de atividades cotidianas relacionadas à visão:
contato de olho, fixar e seguir um objeto em movimento (motivação,
atenção), discriminação e reconhecimento de formas, tamanhos e cores
etc. Geralmente, a visão funcional é realizada por profissionais que atuam
na habilitação, na reabilitação e na educação. Grieve (2005) descreve
algumas das funções desempenhadas pelo sistema visual, tais como:

• Acuidade visual (capacidade de enxergar objetos de perto e de longe com


nitidez e detalhes), que aos 3 meses é de 0,1; aos 6 meses encontra-se em
níveis próximos do adulto, sendo que o nível normal é igual a 1,0.
• Campo visual (área específica na qual os objetos são vistos
simultaneamente), que em crianças normais de 3 meses tem em torno de
60°, enquanto aos 6 meses a visão central e a visão periférica
desenvolveram-se o suficiente para permitir o campo visual de 180°.
• Adaptação visual (habilidade de se adaptar a diferentes condições de
iluminação). Visão binocular é resultante da fusão cerebral das imagens
captadas pelos dois olhos. A visão binocular permite a visão de
profundidade e a visão tridimensional.
• Sensibilidade aos contrastes (capacidade que o sistema visual possui em
detectar a diferença de brilho entre duas superfícies adjacentes), que é
desenvolvida durante os primeiros meses de vida, sendo que aos 3 anos já
se assemelha à do adulto.
• Visão de cores (capacidade de distinguir diferentes sombreamentos), que
a criança de 2 meses é capaz de discriminar semelhante ao adulto, embora
precise de cores com mais brilhos.
• Visão tridimensional ou estereoscópica (percepção da posição, cálculo
de distância e noção de profundidade dos objetos no espaço).
Na avaliação oftalmológica, serão pesquisadas as funções visuais
descritas anteriormente, cujos dados permitirão o reconhecimento do perfil
da resposta visual. Caso o bebê apresente baixa visão, deve-se considerar
a possibilidade da correção óptica, assim como orientações básicas para
tornar objetos, brinquedos e o ambiente doméstico adequados às suas
necessidades visuais (HADDAD; SAMPAIO; SIAULYS, 2011).

No entanto, essas mesmas funções fazem parte da avaliação da visão


funcional, algumas são avaliadas com testes e outras com a observação
do comportamento.

A avaliação da visão de uma criança com baixa visão requer uma avaliação
clínica, realizada por médico oftalmologista, que investigará o diagnóstico
e identificará o quanto esta criança enxerga. Além disso, conforme
Veitzman (2000), a avaliação oftalmológica determinará o procedimento
mais adequado a ser adotado para que a criança utilize seu resíduo visual,
sejam a prescrição, a adaptação e a utilização de recursos ópticos, ou por
modificações ambientais. Essa avaliação é complementada pela avaliação
da visão funcional, que se caracteriza pela observação do comportamento
da criança, em um processo dinâmico e lúdico, no qual se verifica como a
criança utiliza a visão nas interações que estabelece com o mundo ao seu
redor. Nessa abordagem, a criança não deve ser avaliada isoladamente a
respeito de sua função visual, pois as funções sensoriomotoras,
socioafetivas, cognitivas e de linguagem desenvolvem-se de forma
integrada e interdependente. A avaliação da visão funcional é, portanto, um
dos aspectos que compreendem a avaliação do desenvolvimento
neuropsicomotor de crianças com deficiência visual e indicação para
habilitação infantil. Nesse sentido, a avaliação das funções visuais e da
visão funcional da criança fornece aos profissionais, tanto da saúde,
quanto os da educação, subsídios fundamentais para o trabalho de
habilitação/ reabilitação visual (HADDAD et al., 2007; HADDAD; SAMPAIO;
SIAULYS, 2011). Segundo Stern e Hyvarinen (1999), a avaliação
oftalmológica e funcional da criança deve responder aos seguintes
questionamentos:

• A criança tem, realmente, deficiência visual?


• Qual a causa da deficiência visual?
• Qual o prognóstico visual da criança?
• Como é a funcionalidade visual da criança?

O Método de Avaliação da Conduta Visual de Lactentes utiliza como


instrumento de avaliação um aro vermelho suspenso por um cordão e a
face do examinador e da mãe da criança. É composto por nove provas que
avaliam por meio da observação do comportamento da criança. Caso a
criança não “passe” nas provas de contato de olho, sorriso, fixação
ou seguimento visual, ela deve ser testada após 30 dias e, permanecendo a
ausência de resposta, deve ser encaminhada ao oftalmologista. (LIMA;
GAGLIARDO; GONÇALVES, 2001;

ALBUQUERQUE et al., 2009; RAVANINI, 2012) Gagliardo (2003) afirma que o


primeiro passo é verificar o diagnóstico oftalmológico e se existe a
associação de outras alterações no desenvolvimento da criança. A seguir,
é de grande relevância entrevistar os pais, levantando dados sobre sua
percepção quanto à habilidade visual da criança em casa e possíveis
dificuldades por eles identificadas. Essa estratégia busca a participação
ativa da criança na realização das atividades, facilitando a expressão do
comportamento e o desenvolvimento de novas habilidades. Pode ser
desenvolvida por vários profissionais da atenção especializada e da
atenção básica: fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
psicólogos e pedagogos, desde que capacitados e com conhecimento do
desenvolvimento infantil. Compreende os seguintes aspectos:

Reação à luz: utilizando uma lanterna a uma distância aproximada de 30


centímetros, podemos observar se a criança percebe a luz nos diferentes
campos visuais, modificando sua movimentação corporal em busca do
foco luminoso e se ela projeta a luz, ou seja, localiza o foco luminoso. O
estímulo deve ser apresentado iniciando dos campos laterais, superior e
inferior em direção ao campo central. Observamos também se a criança
impede a entrada direta da luz nos olhos, com movimentos de mão ou
cabeça, se ela pisca em excesso diante da luz ou se olha excessivamente
para a luz. Funções oculomotoras (fixação e seguimento visual):
apresentar um objeto colorido ou de alto contraste a uma distância
aproximada de 30 centímetros dos olhos da criança, na linha média, e
verificar se ela fixa visualmente o objeto. Observar se é capaz de fixar, se a
fixação é estável e se mantém. Imediatamente após a fixação, verificar se a
criança é capaz de seguir visualmente o objeto nas trajetórias horizontal e
vertical. Essas funções são avaliadas com a criança nas posturas sentada
ou decúbito dorsal. Assim, pode-se utilizar uma argola suspensa por um
cordão ou uma bola rolando sobre uma superfície à frente da criança, e
verificar se ela é capaz de seguir o movimento da bola em trajetória
horizontal e o movimento da bola que rola em sua direção. Além disso,
verificamos se a criança estabelece contato de olho quando sorrimos ou
movimentamos a cabeça na linha média de sua visão.
Acuidade visual (percepção de detalhes): refere-se à habilidade de
reconhecimento de objetos e à distância em que ele pode ser visto.
Utilizando objetos de diferentes tamanhos e cores, verificamos a distância
em que a criança os localiza visualmente e os reconhece. Verificamos se
ela localiza, mas necessita aproximar o objeto do olho para examiná-lo ou
reconhecê-lo. Verificar se a criança só percebe detalhes aproximando
muito o objeto do olho (aproximadamente 10 centímetros). Observamos,
ainda, a distância em que a criança localiza o objeto, mas necessita utilizar
o tato para confirmar o que está vendo. Campo visual: refere-se a toda área
que pode ser vista quando a criança está olhando diretamente à frente.
Com a criança posicionada sentada ou em decúbito dorsal, com a cabeça
alinhada ao corpo, apresentamos um objeto iniciando a movimentação
deste, do campo periférico para o central, e observamos se ela percebe que
algo se modificou no ambiente e, então, lateraliza a cabeça na direção do
estímulo. Realizamos a mesma movimentação do objeto iniciando nos
campos superior e inferior em direção ao campo central da visão.

Além disso, verificamos se a criança apanha objetos espalhados pelo chão


e os coloca em uma caixa, se ela necessita sempre lateralizar a cabeça
para encontrar objetos, e observamos se existe algum local do campo
visual em que a criança não percebe visualmente o objeto. Se a criança
não apresenta reação visual a objetos, utilizamos uma lanterna, enquanto
ela mantém atenção visual em algum objeto colocado à sua frente, e
verificamos se reage ao aparecimento da luz nos campos laterais, superior
e inferior. Percepção de cores: refere-se à habilidade de perceber
diferentes cores, distinguir diferenças na tonalidade e identificar cores
iguais. Utilizando objetos iguais, verificamos se a criança demonstra
preferência por alguma cor. Utilizando objetos da mesma forma e tamanho
apresentados à mesma distância dos olhos, verificamos se ela reage
preferencialmente à determinada cor. Após os 2 anos de idade, podemos
verificar se a criança realiza o pareamento e a nomeação de cores.
Podemos utilizar um tabuleiro de formas geométricas e verificar se ela
pode encaixar uma forma com a cor correspondente. Adaptação visual:
refere-se à habilidade de se adaptar visualmente em ambientes com
mudanças na luminosidade. A adaptação visual fornece a visão noturna e
evita o deslumbramento. Ela é verificada modificando-se a iluminação
ambiental e observando a reação da criança, ou seja, suas expressões
faciais, interesse pelos objetos e utilização da visão ou do tato para
explorar ambiente e objeto. Sensibilidade ao contraste: refere-se à
habilidade de detectar diferenças de brilho entre superfícies próximas.
Utilizando objetos e figuras de alto e baixo contraste, verificamos se a
criança pode perceber as diferenças e identificar os objetos e as figuras de
baixo contraste, ou se ela necessita de alto contraste para a percepção e
identificação. Verificamos também se há necessidade de contraste preto e
branco para uma melhor percepção e identificação dos objetos. Visão
binocular: refere-se à coordenação simultânea das imagens percebidas
pelos dois olhos. Ela fornece a visão de profundidade contribuindo para a
percepção de distâncias. Verificamos se a criança realiza o alcance
voluntário orientado pela visão, acertando o alvo. Observamos o
comportamento de locomoção da criança, seja o engatinhar ou o andar e
verificamos se ela apresenta insegurança diante de superfícies pouco
conhecidas e sua reação diante de degraus. Além disso, diante de sombras
no chão, observamos se a criança para de engatinhar ou levanta os pés
enquanto anda.

Na avaliação da visão funcional, por meio da observação do


comportamento da criança, alguns aspectos merecem atenção para que
haja resultados fidedignos. Estes aspectos referem-se a: Esfera visual:
distância dentro da qual o lactente ou a criança pode responder
visualmente a um objeto de determinada forma, tamanho, cor e velocidade
de movimento. Atenção visual: interesse, curiosidade e motivação que a
criança demonstra pelos objetos. A atenção visual está relacionada com o
estado geral da criança, bem como com a qualidade do objeto (estímulo)
que é oferecido. Adequação ambiental: o ambiente da avaliação deve ser
cuidadosamente preparado, para que não ocorram interferências que
dificultem a observação do examinador. Ele deve conter poucos estímulos
distribuídos pelas paredes ou ao redor da criança, uma superfície, de cor
neutra e luminosidade ambiental, que possa ser adequada às necessidades
de cada criança (muita ou pouca luz ambiental, iluminação dirigida ao
objeto). Acomodação visual: refere-se à habilidade de manter a visão
focalizada sobre objetos pelo poder de mudança de refração do cristalino
(estrutura ocular conhecida como lente biológica), preferencialmente em
objetos oferecidos a diferentes distâncias. Desenvolvimento de Crianças
com Baixa Visão e Cegueira Estudos publicados recentemente, realizados
pela Fundação Altino Ventura, em Pernambuco, com crianças nascidas
com alterações decorrentes da Síndrome Congênita do Vírus Zika,
apontaram que há diversas alterações da função visual, qualitativa e
quantitativa associadas à síndrome como estrabismo de causa
neurológica; problemas de retina (epitélio pigmentar); e atrofia parcial ou
total do nervo óptico. O grau da lesão é variável de acordo com o período
gestacional em que ocorreu a infecção, tendo sido observado grau de
comprometimento maior quando a infecção ocorre no 1o ou no 2o mês de
gestação (VENTURA et al., 2016a; 2016b). Embora tais achados ainda
exijam uma investigação mais extensiva, crianças com a Síndrome
Congênita pelo Vírus Zika podem apresentar baixa visão ou cegueira.
Nesse sentido, incluímos, a seguir, informações acerca do
desenvolvimento e de comportamentos típicos de crianças com baixa
visão e cegueira, com intuito de orientar os profissionais de saúde quanto
ao adequado manejo clínico dessas crianças. Crianças com Baixa Visão O
desenvolvimento do sistema visual da criança raramente acontece de
forma automática ou espontânea; o processo de estimulação visual em
uma variedade de ambientes é essencial para o funcionamento visual
máximo (BARRAGA, 1996). Para alcançar esses objetivos, é preciso
elaborar um programa eficaz para a criança, com a verificação de suas
potencialidades e necessidades por meio da avaliação funcional.

Cada criança com baixa visão responde de forma particular aos estímulos
visuais. O reconhecimento do uso funcional da visão irá esclarecer como a
criança realiza o alcance de um objeto, como se desloca em seu ambiente,
suas necessidades de iluminação, distância, posicionamento, contraste e
ampliação. Essas informações são importantes para todos aqueles que
convivem com a criança (família, creches, terapeutas) que poderão,
conforme orientação do profissional, estimular adequadamente a criança
no seu dia a dia.

A avaliação é contínua e processual, leva em consideração fatores


ambientais e é construída com a participação da família. Nesse sentido,
deve-se observar:

• Como a criança se comporta em casa.


• Quais são os seus brinquedos e brincadeiras prediletos (sonoros,
coloridos, alto contraste, tamanho).
• Que lugar da casa fica a maior parte do tempo.
• Como é a rotina da criança e família.
• Como a criança participa das atividades da casa.
• Como faz as refeições.
• Como auxilia nas atividades de vida autônoma mesmo que com
movimento mínimo.
• Como reage aos sons como chuveiro, liquidificador.
• Como assiste à televisão e a que distância. Se apenas ouve ou se fica
muito próxima ao aparelho.
• Não gosta de sair no sol, fecha os olhos e queixa-se de dor neles.
Crianças Cegas Leonardt (1992) acompanhou o processo de
desenvolvimento de crianças cegas sem outros comprometimentos.
Concluiu que quanto a:

1. Postura, movimento e autonomia: confirmou-se como a visão está


intimamente relacionada ao comportamento motor, sendo necessário um
intervalo de tempo maior para se desenvolver de forma adequada e
demonstrar prazer no movimento.
2. Audição: o que se enfatiza neste item é a importância de uma conduta
auditiva atenta direcionada ao meio, como um meio primário de
informação na criança. A sua aquisição levará ao início da procura do
objeto guiado pelo som, o processo de permanecer no controle do objeto e
no processo de imitação.
3. Comunicação: no desenvolvimento do processo de comunicação, é
enfatizada a importância do gesto para o desenvolvimento da
compreensão; ao mesmo tempo observou-se que necessitam de um
período de tempo maior para descobrir o seu próprio espaço emocional.
Eles apresentam uma forma específica de reação e adaptação diante de
condutas de outras pessoas que são difíceis de controlar. A falta da visão
leva a criança cega a sofrer frustração por não ter à sua disposição um
suporte equivalente que a permita expressar desejos e objetivos. É
necessário um trabalho árduo pelo adulto que considere todo processo de
simbolização.
4. Tato: a exploração tátil deve ser incentivada inicialmente pelo adulto. A
criança usa todos os seus recursos como um órgão sensorial – mãos, pés,
boca. Isso ajuda a demarcar uma área próxima dela na qual pode explorar
e reconhecer e superar o risco de explorar uma área maior. A atenção
sobre um ambiente por meio do tato, coloca a criança em contato com a
sua realidade e com um mundo tangível que pode sem manipulado e
transformado. A curiosidade é despertada por meio da exploração tátil,
que por sua vez favorece o desenvolvimento da atenção.
5. Desenvolvimento cognitivo: a conquista do desenvolvimento cognitivo é
baseada no processo inicial relacionado ao tato, atenção e processo
simbólico. Quanto às aquisições motoras, as crianças cegas geralmente
adquirem habilidades motoras estáticas na mesma época que as crianças
videntes. As diferenças podem tornar-se maiores ou mais evidentes na
aquisição dos movimentos de transição (mudança de uma posição ou de
um local para outro). Preferem manter-se em uma posição e resistem, ou
tornam-se desorganizadas com a mudança.

Desenvolvimento Motor
Durante o primeiro ano de vida, funções reflexas aparecem e desaparecem,
de acordo com a evolução do Sistema Nervoso Central (SNC), progredindo
para movimentos mais complexos e voluntários (DIAMENT; CYPEL, 2005).
Neste processo de maturação cerebral, as experiências sensório-motoras
da criança contribuem para o desenvolvimento das habilidades motoras,
através do estabelecimento e reorganização de sinapses e formação de
novas redes neurais (BRAGA, 2005).

As etapas do desenvolvimento motor evoluem de forma gradativa,


organizada, sendo consequência da precedente e necessária para a
aquisição da próxima (ARQUELES et al., 2001).

Por exemplo, equilibrar a cabeça e, posteriormente, o tronco, permitirá à


criança manter-se de pé, pré-requisito esse para o andar. Alterações quanto
à sequência de eventos pode ocorrer, como andar antes do engatinhar, mas
mesmo assim a ordenação das aquisições motoras apresenta uma
interdependência e hierarquia (BRAGA, 2005).

No que se refere ao desenvolvimento motor, o acompanhamento das


aquisições é feito por meio de: avaliação observacional da motricidade
espontânea, provocada, liberada e dirigida (SOUZA; GONDIM; L. JUNIOR,
2014); avaliação do tônus muscular; avaliação das reações e dos reflexos
primitivos; observação do desenvolvimento motor normal e avaliação por
meio de instrumentos padronizados de medidas motoras.

Avaliação Observacional da Motricidade

Motricidade Espontânea

Para Souza, Gondim e L. Junior (2014), a motricidade espontânea do bebê


é, como seu próprio nome diz, a forma como ele se apresenta
espontaneamente. Para tanto, o bebê necessita estar em estado de alerta e
o examinador não precisa necessariamente entrar em contato visual com
ele. Preferencialmente deve ser avaliado no período entre as mamadas,
pois logo após esta, o bebê pode apresentar sonolência e com a
movimentação ativa diminuída. Em caso de crise de choro forte, a
observação da movimentação espontânea estará prejudicada, mas ainda
assim poderá ser realizada, levando em consideração que ocasionalmente
estará aumentada.

Recomendam ainda que, para conseguir uma adequada observação da


motricidade espontânea do bebê de até três meses, em sua avaliação o
observador deve certificar-se que:
1. Os movimentos da criança são simétricos.
2. As mãos da criança se abrem e fecham espontaneamente.
3. Os membros superiores e inferiores apresentem algum grau de liberdade
em sua movimentação, que será maior à medida que a roupa for retirada, e
atingirá sua amplitude no momento que o bebê estiver sem roupa e em
ambiente aquecido.
4. Os movimentos de “busca e fuga” ocorram nos membros superiores,
tendendo a linha média. Se estiver sobre a influência do Reflexo Tônico
Cervical Assimétrico (RTCA), o padrão de movimentação muda, ficando
mais assimétrico, conforme a posição de lateralização da cabeça
(extensão dos membros do lado para o qual a face está voltada,
principalmente do membro superior, e flexão dos membros do lado
contralateral). O examinador pode chamar a atenção da criança para o lado
oposto a fim de observar a mudança do padrão de movimentação..

5. Os movimentos dos membros inferiores serão menos amplos do que os


movimentos dos membros superiores, imitando ocasionalmente o pedalar,
ora fletindo-se, ora estendendo-se, simétricos. Os autores salientam ainda
que o examinador precisa considerar que a motricidade espontânea da
criança, na presença de uma alteração do SNC, é pobre, os movimentos
não tendem à linha média e pode existir um aumento do tônus muscular.

Motricidade Provocada

Segundo Souza, Gondim e L. Junior (2014), a observação da motricidade


provocada é um complemento da motricidade espontânea. É o examinador
que provoca a motricidade do bebê por meio do contato visual,
estimulando seu corpo na região do abdômen ou produz-se uma
estimulação sensorial tátil com tecido fino (preferencialmente fralda de
pano da própria criança) em seu rosto e corpo, observando suas reações.
Orienta-se observar os seguintes aspectos:

1. Ocorrência de aumento brusco da movimentação espontânea dos


membros superiores, isto é, se os movimentos são rápidos e amplos ou se
continuam tendendo a linha média.
2. Simetria da qualidade da movimentação em todo o corpo e se as mãos
abrem e fecham.
3. Movimentação dos membros inferiores acompanhando o aumento geral
da movimentação e se os movimentos amplos de flexão e extensão
aumentam.
3° Módulo: Estimulação precoce

4° Módulo: Estimulação da comunicação e linguagem

5° Módulo: Uso de Tecnologia Assistiva Habilitar ou Desabilitar

6° Módulo: O brincar na estimulação precoce Habilitar ou Desabilitar

7° Módulo: Participação Familiar na Estimulação Precoce

8° Módulo: Referências Bibliográficas

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