0 ResumÃ o de IESC - N1 2

Carla Bertelli – 6° Período
IESC – N1
realize uma cirurgia plástica em alguém e cause
deformidade pode ser acusado de imperícia.
). • Negligência – Deixa de tomar uma atitude ou de
apresentar uma conduta que era esperada para a
Prontuário Médico – Documento único, composto situação. Age com descuido, indiferença ou
por um conjunto de informações, sinais e imagens desatenção, não adotando as devidas precauções.
registradas e geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência A partir da publicação da Resolução do CFM 1.821/07,
prestada a ele. É de caráter legal, sigiloso e científico, ficou estabelecido que os prontuários médicos devem
possibilita a comunicação entre membros da equipe multi ser armazenados pelo período mínimo de 20 anos
e a continuidade da assistência prestada. É gerado após Um prontuário médico adequado deve dar acesso fácil e
qualquer atendimento na área da saúde (em qualquer claro às informações sobre a pessoa, como dados
lugar). socioeconômicos, aspectos clínicos, diagnósticos, ações
É vedado ao médico: Deixar de elaborar prontuário legível implementadas, informações continuadas e principais
para cada paciente; O Prontuário deve conter dados mudanças emocionais, sociais ou familiares. Nenhum
clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo registro vai conter todas as informações sobre uma
preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, pessoa, mas obrigatoriamente deve conter toda
com data, hora, assinatura e número do registro médico informação útil sobre o motivo da consulta ou problema
no CRM. de saúde apresentado, bem como dados de problemas
inativos/resolvidos (o correspondente à história pregressa
• Estará sob a guarda do médico ou da instituição que no registro hospitalar).
assiste o paciente
• Cabe ao médico assistente ou ao seu substituto E Sus – Estratégia para reestruturar as informações da
elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente, Atenção Primária em nível Nacional. A Estratégia e-SUS
ou na sua impossibilidade, ao seu representante legal APS faz referência ao processo de informatização
qualificada do Sistema Único de Saúde (SUS) em busca
O prontuário é do paciente, mas está sob guarda do de um SUS eletrônico (e-SUS) e tem como objetivo
médico e/ou da instituição. concretizar um novo modelo de gestão de informação
Importância de um bom prontuário Médico: Suporte que apoie os municípios e os serviços de saúde na
gestão efetiva da APS e na qualificação do cuidado dos
essencial para prestação de cuidados de saúde, sendo
usuários. Esse modelo nacional de gestão da informação
protegido pelo sigilo médico; Quando preenchido de
na APS é definido a partir de diretrizes e requisitos
maneira completa e correta, esse documento simplifica
essenciais que orientam e organizam o processo de
a identificação de doenças, riscos no tratamento e a
reestruturação desse SIS, instituindo-se o Sistema de
escolha da abordagem mais adequada a cada paciente;
Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB)
sso porque o documento serve como um histórico de
saúde, mostrando lesões, cirurgias, internações e outros Isso preconiza identificar e individualizar o registro,
dados relevantes sobre o indivíduo; Em caso de suspeito integrar as informações por meio da Rede Nacional de
de erro médico, autoridades como a polícia, Justiça e o Dados em Saúde, reduzir o retrabalho e coleta de dados,
CFM utilizam o prontuário para verificar se houve, de informatizar unidades e qualificar os dados em saúde.
fato, imprudência, imperícia ou negligência
Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) –
• Imprudência – Pressupõe uma ação precipitada e Produzido de forma digital e armazenado em um sistema
sem cautela. A pessoa não deixa de fazer algo, ela eletrônico, acessível de diversos equipamentos. Cada
age, porém, toma uma atitude diversa da esperada. profissional de saúde tem acesso individualizado,
• Imperícia – É necessário constatar a inaptidão, assegurado por usuário e senha. Suas vantagens
ignorância, falta de qualificação técnica, teórica ou envolvem uma busca mais rápida por prontuários, fácil
prática ou ausência de conhecimentos elementares acesso a toda história médica do paciente. Garantia da
e básicos para a ação realizada. Um médico que legibilidade das informações, estruturação do prontuário
(preenchimento de dados obrigatórios), agilidade no quais, mesmo sistematizadas, não seguem as

preenchimento, menor risco de erros terapêuticos regras dos sistemas de classificação. Por exemplo, se,
devido a incongruências de informações, menor risco de em uma biblioteca, o Guia de Praias do Brasil estiver
danos ou perda de prontuários por erros humanos ou na seção de livros de viagem, não deve existir outra
acidentes, armazenamento digital dos prontuários sem seção onde este mesmo livro poderia ser
necessidade de ocupação de espaço físico, backups encontrado (como seção de praias).
automáticos e regulares • O sistema deve ser completo: isto significa que todos
os objetos, termos ou conceitos de determinado
Política Nacional de Informação e
domínio podem ser classificados de acordo com o
Informática em Saúde (PNIIS) – Torna-se
sistema desenvolvido para abordar esse domínio.
indispensável a adoção de Prontuário Eletrônico Unificado
centrado no paciente. Para fins de troca de informações
entre os estabelecimentos de saúde públicos e privados;
Auxiliando no acompanhamento da saúde e do bem
estar, além de proporcionar inúmeros benefícios; O
paciente poderá receber cuidado personalizado e
atenção integral, além de maior segurança no
compartilhamento de suas informações, controle e
gestão; O médico tem economia de espaço físico,
facilidade no acesso e disponibilidade
Classificação Internacional de Doenças
(CID) – É mais utilizado dentro dos hospitais. Significa
Sistemas de Classificação na Atenção Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Primária à Saúde relacionados com a Saúde. Usado apenas na parte do
Diagnóstico. É a base para identificar tendências e
O conteúdo dos registros em saúde deve ser
estatísticas de saúde em todo o mundo e contém cerca
estruturados por completo no registro de saúde
de 55 mil códigos únicos para lesões, doenças e causas
orientado por problemas (ReSOAP) – S (subjetivo),
de morte. O documento fornece uma linguagem comum
motivo da consulta, A (análise), problema ou condição, P
que permite aos profissionais de saúde compartilhar
(plano), processo de cuidado – devendo considerar a
informações de saúde em nível global.
Classificação internacional de atenção primária (CIAP-2).
A Classificação internacional de doenças (CID-10) deve ser
usada como detalhamento (granulação) da codificação Classificação Internacional de Atenção
feita pela CIAP-2 no problema ou condição. Primária (CIAP) – Aborda todas as fases, antes e
depois da doença, utilizado bastante na APS. Ela da muito
O conceito de episódio de cuidado colabora para a
mais informações, de todos os encontros com esse
compreensão do registro longitudinal, bem como
paciente, classificando o paciente em cada um.
representa o caráter transicional dos rótulos e das
Acompanha a longitudinalidade, todas as fases do
condições.
processo.
Classificação – É um “conjunto de caixas” ou uma
• Classifica questões relacionadas a pessoa, não só a
maneira sistematizada de ordenar todos os elementos de
patologias. Foco na assistência primária à saúde.
determinado domínio. Pode seguir uma hierarquia estrita
• Não substitui o CID (que foca na patologia),
(taxonomia) ou permitir poli-hierarquia. Para ser aceito
principalmente usado na assistência hospitalar
como sistema de classificação, é necessário seguir ao
• Amplia a identificação de aspectos subjetivos, com
menos três princípios ou regras básicas:
foco na pessoa (questão psicológica, saneamento,
• Seguir um consistente e único critério, ou seja, um etc)
desses critérios deve ser o principal • Permite classificar os problemas diagnosticados, o
• As categorias devem ser mutuamente excludentes: motivo da consulta, respostas propostas pela equipe
esta é a principal diferença entre um sistema de seguindo a sistematização do SOAP (isso é como eu
classificação e nomenclatura ou terminologia, as organizo no sistema)
• É dividido em vários capítulos e componentes melhor termo e conceito é “condição”, que tem sido cada
vez mais utilizada:
• Incluem dados relevantes e sintomas ou diagnósticos.

• Podem ser problemas agudos ou crônicos
• Trata-se da impressão do profissional, e a pessoa
não precisa necessariamente concordar, exceto se
for utilizado o capítulo Z (social); neste caso, ela deve
concordar que a condição social em questão, por
exemplo, pobreza (Z01), afeta a sua saúde, caso
Regras essenciais para o uso do CIAP-2 contrário se torna um julgamento moral.
• O problema ou condição deve ser registrado no mais
Motivo da Consulta – Sintetiza o campo “subjetivo” e é alto grau de resolução possível no momento; caso
estruturado em geral pela CIAP-2. Por que uma pessoa não haja certeza, é preferível registrar um sintoma
pode relatar um sintoma, uma doença ou solicitar um como diagnóstico; assim, não é raro se repetir no
processo de cuidado, toda a CIAP-2 pode ser utilizada. As campo da “condição” códigos do campo “motivo da
regras essenciais são: consulta”; essa regra deve ser usada com cautela e
• A pessoa deve concordar com o conceito registrado nem sempre é necessário exame complementar
para especificar o problema (p. ex., se uma pessoa
• Escolher capítulo mais específico (maneira como a
se queixa de febre, dor de garganta e tosse há 3
pessoa se expressa). Por exemplo, dor torácica pode
dias e não há nada relevante no exame físico, a
estar nos capítulos A, R, K ou L da CIAP.
condição mais específica é infecção das vias aéreas
• O termo é mais importante do que o conceito (deve-
superiores [IVAS], e não “tosse, febre e dor de
se registrar “icterícia” caso seja usado esse termo,
garganta”)
mesmo que a pessoa não saiba do que se trata); não
há necessidade da descrição “paciente refere que”
ou do advérbio em latim “sic”, pois, neste campo, se
presume que foi a pessoa quem relatou, exceto
quando a consulta for relatada por terceiros; termos
técnicos devem ser reservados para situações
específicas, como na descrição anatômica quando a
pessoa descreve, por exemplo, uma dor apontando
para uma região do corpo.
• Usar qualquer componente da CIAP-2.
• Na maior parte das consultas, com poucas exceções,
como nos casos de “agenda oculta”, ou seja, quando
o verdadeiro motivo da consulta não é revelado no
início, a primeira frase dita é o motivo da consulta,
que deve ser estruturado pela CIAP-2. Estruturar um
dado significa colocá-lo em uma variável nominal,
contínua ou dicotômica. Não é raro o motivo da
consulta se perder, e a agenda da pessoa conflitar
com a agenda do médico.
Condição ou Problema – Este campo que sintetiza a

avaliação (A) também é chamado diagnóstico, porém o
conceito denota a existência de uma doença que foi
“diagnosticada” a partir de sinais e sintomas. Outro termo
usado é “problema”, mas nem sempre há de fato um
“problema”, como no caso do pré-natal. Dessa forma, o
Registro de Saúde Orientado por deve ser sempre sumário, para que as informações
Problemas estejam disponíveis, e não há a necessidade de frases
completas, embora diferentes estilos devam ser
• O registro médico orientado por problemas (RMOP)
respeitados. Um prontuário médico adequado deve dar
tem sido empregado em diversos sistemas de
acesso fácil e claro às informações sobre a pessoa, como
atenção primária à saúde (APS) em todo o mundo,
dados socioeconômicos, aspectos clínicos, diagnósticos,
e seu uso tem-se ampliado cada vez mais como base
ações implementadas, informações continuadas e
inclusive na informatização dos registros médicos.
principais mudanças emocionais, sociais ou familiares.
• O aprendizado e a utilização do ReSOAP é um dos Nenhum registro vai conter todas as informações sobre
caminhos na busca de ser um bom profissional para uma pessoa, mas obrigatoriamente deve conter toda
o trabalho em equipe na APS. informação útil sobre o motivo da consulta ou problema
• O registro em prontuário é critério de avaliação da de saúde apresentado, bem como dados de problemas
qualidade de um serviço de saúde. inativos/resolvidos (o correspondente à história pregressa
• Mais do que uma mera sistematização, o ReSOAP é no registro hospitalar).
uma ferramenta de raciocínio clínico.
• O registro na APS deve refletir todos os seus Educação Continuada – Uma das formas de o médico
atributos, em especial a longitudinalidade, ou seja, manter-se atualizado é pela reflexão sobre sua própria
mais importante do que enxergar a “foto” é poder experiência. O SOAP é um meio de autoavaliar a
compreender o “filme”. qualidade dos cuidados prestados, constituindo-se, por
isso, em um dos fatores mais importantes de educação
As informações das pessoas sobre o que sentem em continuada. A ficha de orientação para revisão de
relação à saúde são “traduzidas” pelos profissionais por prontuários, pode ser utilizada para autoavaliação, ou pela
meio de abstrações, buscando-se transformar as queixas Comissão de Revisão de Prontuários.
em sinais e sintomas ao se utilizarem termos técnicos.
Dessa forma, elaboram-se hipóteses e estabelecem-se
diagnósticos para poder cuidar da saúde das pessoas.
Esse é um processo que exige competência, isto é,
conhecimento, habilidade e atitudes. O registro orientado
por problemas atua nas três esferas da competência.
O registro orientado por problemas tem sido empregado
em diversos sistemas de APS em todo o mundo, e seu
uso tem-se ampliado mesmo com a informatização dos
prontuários.
Diante da multiprofissionalidade que caracteriza as
equipes de APS no Brasil, pode-se denominá-lo ReSOAP
e buscar que todas as categorias profissionais se
apropriem desse formato de registro, incorporando-o
em sua prática; ou seja, é mais do que anotar ou
organizar as informações com excelência, sendo uma
ferramenta de trabalho que proporciona raciocínio clínico
apurado e cuidado qualificado e continuado pela equipe.
Acesso Rápido aos Dados – Os dados básicos para compor
um prontuário são aqueles necessários ao médico para
tomar uma decisão. A coleta dos dados deve ser
adequada, fugindo-se dos extremos. Coletar e registrar Lista de Problemas ou Condições – Em geral, a
informações em demasia, por um lado, pode ser pouco Lista de Problemas principal é a parte da ficha clínica que
produtivo, pois se perdem fatos importantes. É levanta mais dúvidas acerca de seu preenchimento,
importante distinguir registro de saúde de narrativa, sendo frequente a dúvida sobre quais os problemas que
sendo que, com frequência, se confundem essas duas devem ser incluídos nela. A LP principal deve obedecer
atividades desde as disciplinas de propedêutica. O registro
a certos critérios, que devem ser discutidos localmente. se fechar ao longo do tempo, e não ao longo de uma
Em geral, os aspectos mais importantes são: • Doenças única consulta ou encontro.
relevantes. • Doenças ligadas a remissões ou recorrências
Uma das formas de o médico manter-se atualizado é pela
(p. ex., úlcera péptica). • Doenças ligadas a complicações
reflexão sobre sua própria experiência. O SOAP é um
(p. ex., neoplasias). • Intervenções cirúrgicas maiores. •
meio de autoavaliar a qualidade dos cuidados prestados,
Doenças que a pessoa possa tender a ocultar (p. ex.,
constituindo-se, por isso, em um dos fatores mais
infecções sexualmente transmissíveis). • Doenças que
importantes de educação continuada. A ficha de
requerem tratamento médico contínuo. • Doenças com
orientação para revisão de prontuários, pode ser utilizada
necessidade de vigilância contínua (p. ex., insuficiência
para autoavaliação, ou pela Comissão de Revisão de
renal). • Doenças que condicionam a escolha terapêutica
Prontuários..
(p. ex., alergias, úlcera péptica). • Doenças que afetam as
funções da pessoa (p. ex., cegueira, surdez). S – Subjetivo (sintomas, diagnósticos relatados, histórico
pessoal e familiar, atestados, expectativas, medos)
Problemas sociais: • Estrutura familiar disfuncional •
Violência familiar • Relação interpessoal perturbada • O – Objetivo (informações mais objetivas, observação
Desajuste social grave • Problemas ocupacionais • do profissional, achados físicos, dados do exame clínico,
Acontecimentos vitais (crises naturais ou acidentais) exames complementares)
A LP principal é dinâmica. Os problemas podem passar A – Avaliação (Síntese estruturada é o problema ou
de principais a secundários, e vice-versa, ou a resolvidos condição da conduta, problemas, diagnostico, situação
atual de problema crônico, impressão do médico sobre
o caso)
P – Plano (Manejo elaborados em conjunto com o
paciente, investigação, referenciamentos, educação e
promoção de saúde, estudo) Plano diagnóstico, plano
terapêutico, plano de acompanhamento, plano educativo,
plano de estudo.
Ele tem objetivos diferentes dependendo do nível da
atenção em saúde que se está utilizado (difere entre
usar ele na atenção primária e secundária, por exemplo).
– O SOAP foi desenvolvido para poder visualizar Traz percepções diferentes em cada um
o cuidado longitudinal. Diariamente, em um local de
atendimento, o médico e outros profissionais da saúde
documentam o cuidado com as pessoas. Podem utilizar
vários métodos para isso, e um deles é o SOAP. O SOAP
corresponde às informações e aos dados colocados na
ficha de acompanhamento e registro dos atendimentos
do ReSOAP, caracterizando e garantindo a continuidade
do cuidado.
O que devem ter em mente é que, sendo o SOAP
orientado por problemas, significa que se deve usá-lo
para orientar a atuar de forma aberta, não se fechando
para diagnósticos (embora sempre pensando neles) até
que se tenham elementos suficientes para fazê-lo. As
hipóteses vão surgindo e sendo descartadas ou
substituídas à medida que se coletam as informações e
se compara com o que se tem como “arquivo” do
conhecimento técnico. O SOAP ajuda a sistematizar as
informações com vistas a validá-las e aprofundá-las. Ao
contrário da anamnese hospitalar, o diagnóstico tende a
É importante que o registro reflita o que realmente se SOAP: No A do SOAP, deve ser realizada uma LP
conhece sobre um determinado problema no momento atualizada a cada consulta, independentemente da
de anotá-lo, ou seja, reflita a maior especificidade do colocação ou não desses problemas na LP principal.
momento: em uma primeira consulta, um problema pode Também no A se podem colocar dados, fatos ou
ser registrado como “dor abdominal”, após as primeiras situações que sejam de relevância para o entendimento
investigações, definir-se como “aumento de volume do ou manejo do caso. O A deve servir como instrumento
pâncreas”, e finalmente chegar-se à definição de de trabalho do médico, e este pode colocar nele todas
“neoplasia de pâncreas”. as informações que considera significativas para sua
tomada de decisão.
Não se devem registrar informações duvidosas,
incorretas ou exageradas. As anotações dos A sequência SOAP apresentada é a clássica, mas há
atendimentos à pessoa são parte de um documento situações em que ela pode ser alterada. Por exemplo, no
permanente, legal, chamado registro médico. É caso de pessoa que retorna para avaliação sem
frequente um diagnóstico incorreto registrado de forma necessidade de fazer um novo exame, podem-se utilizar
imprudente provocar um tratamento desnecessário por apenas os itens S, A e P
anos.
Em geral, na revisão do prontuário, os profissionais
O objetivo ao anotar as informações de uma consulta é acessam a LP principal, o P e o A das últimas consultas,
criar um registro do encontro com a pessoa que e, se têm alguma dúvida, verificam no S e no O.
procurou o médico. Esse registro serve para comunicar
O SOAP pode ser usado como um hub de informações
para o próprio médico ou para um colega o que foi feito
para sobreposição de templates; por exemplo, no
e o que se pensou fazer sobre a situação da pessoa
template, ou ficha-padrão, em O, nem sempre há o
atendida. O registro também mostra o progresso que
campo para “batimento cardíaco fetal”, mas no template,
uma pessoa está tendo ou não em relação ao seu
ou ficha do pré-natal, este dado está sempre aparente
cuidado.
no O; isso permite uma flexibilidade e, se por acaso, se
Existem situações em que se pode utilizar uma Lista de registra um dado em um template ou ficha-padrão que
Problemas anteriormente ao SOAP. Esses problemas são não estava previsto, ele é incorporado no mesmo local
tudo aquilo que preocupa o médico, o doente ou ambos, do template, ou ficha específica
ou tudo que for importante nos cuidados da pessoa. É
um componente dinâmico, devendo ser utilizado sempre
que os problemas são resolvidos ou identificados. Cada
problema listado deve ser designado de modo completo
(incluindo se aplicável, etiologia, estágio, lateralidade e
grau de controle), consistente e rigoroso. Tem como
objetivo relatar mais rapidamente e claramente certas
situações do paciente, que dá uma visão mais rápida e
direcionada na consulta (um resumo). É importante cuidar
e filtrar cada coisa.
Avaliação Familiar, geralmente registrado no O,
Heredograma.
Linha de vida, também registrado no O, uma linha do
tempo de principais acontecimentos na vida do paciente
(Linha de Medalie).
Ciclo Familiar de Duvall (colocar o momento de vida em
que a pessoa está), se está formando a família, família
completa, etc.
Relembrar da Importância do Registro Médico » Escores
prognósticos, Pesquisa Clínica, Auditoria Médica,
Ferramenta de Gestão Regras para elaboração de um
• Incapacidade Residual – Adaptação ao meio ambiente

como as sequelas produzidas pela doença e/ou
Rastreamento é a aplicação de testes em pessoas controle e estabilização das MC das doenças
assintomáticas (em uma população definida), com o crônicas.
objetivo de selecionar indivíduos para intervenções cujo
benefício seja maior do que o dano potencial. Assim,
pretende-se reduzir a morbimortalidade atribuída a Prevenção significa evitar o desenvolvimento de um
condição a ser rastreada. É uma forma de intervenção estado patológico. Inclui todas as medidas, entre elas as
que oferece risco potencial à saúde sem o respectivo terapias definitivas, que limitam a progressão da doença
benefício. Por isso, os requerimentos e os critérios para em qualquer um dos estágios. O conceito de prevenção
a implementação de programas de rastreamento são está ancorado em uma estrutura temporal linear que visa
rigorosos e devem ser fundamentados em evidências a impedir acontecimentos futuros indesejáveis. Em
científicas atualizadas e de alta qualidade. sentido estrito, significa evitar o desenvolvimento de um
A avaliação desses procedimentos de rastreamento é estado patológico, e em sentido amplo, inclui todas as
uma técnica eticamente difícil, pois envolve vieses e medidas que limitam a progressão desse estado.
fenômenos complexos, como o viés de seleção, tempo Primária – Evita o desenvolvimento de um estado
de duração, antecipação e sobrediagnóstico. patológico. Medidas que atuam antes do adoecimento e
O viés de sobrediagnóstico (e o seu consequente impedem a ocorrência de doenças. Inclui a promoção da
sobretratamento) constitui-se em um dos principais saúde, a proteção inespecífica (nutrição, água potável,
problemas de saúde pública atribuído aos programas de saneamento) e a proteção específica dirigida a uma
rastreamento que não é eliminado por meio dos ensaios determinada doença, por exemplo, imunização
clínicos aleatorizados. Secundária e Terciária – Inclui todas as medidas
A APS tem papel fundamental na construção de que limitam a progressão da doença em qualquer um
programas organizados de rastreamento, pois pode dos estágios.
potencializar o seguimento das pessoas convidadas a • Secundária – Tem por objetivo detectar o
participar do programa de forma longitudinal. Contudo, adoecimento precocemente para tratá-lo com mais
deve-se ter em mente que o rastreamento não é e nem efetividade, maior brevidade, menor sofrimento e
deve ser a prioridade na organização dos cuidados menores danos. Os protótipos da prevenção
oferecidos pelos médicos de família e comunidade na secundária são os rastreamentos e o diagnóstico (ou
APS. detecção) precoce. Detectar um problema de saúde
A doença segue uma história natural que pode ser em estágio inicial para reduzir ou diminuir sua
dividida em: Fase Inicial/Suscetibilidade, Fase disseminação.
Patológica/Pré Clínica, Fase Clínica e Fase de • Terciária – Reabilitação em casos de doença ou
Incapacidade Residual. lesão já estabelecida. Por exemplo, reabilitar um
paciente com sequelas de acidente vascular cerebral
• Suscetibilidade – Associação de possíveis fatores (AVC). A prevenção terciária se confunde,
causas às posteriores manifestações. APS atua nessa necessariamente, com o próprio cuidado clínico aos
fase, como por ex. realização de quarentena, higiene já adoecidos. Implementada para reduzir os
pessoal, vacinação. problemas funcionais consequentes de um problema
• Patológica – A doença ainda está num estágio de agudo ou crônico, incluindo reabilitação
‘’ausência’’ de sintomas, embora o organismo já
apresente alterações patológicas. Envolve o rastreio, Alguns conceitos importantes que devem ser conhecidos
como por exemplo através do teste do pezinho. pelos profissionais da APS são: os níveis de prevenção
• Clínica – Quando inicia os sinais clínicos, nessa fase de Leavell e Clark (primária, secundária e terciária),
os pacientes procuram atendimento médicos. As Prevenção quaternária, prevenção redutiva e aditiva,
medidas profiláticas nessa fase, também estratégia preventiva de alto risco e abordagem
denominadas de Prevenção Secundária, e populacional.
correspondem ao tratamento adequado
Prevençáo Quaternária – A prevenção redutiva é a comportamento das pessoas, que passam a se

ação que diminui riscos e exposições decorrentes dos considerar doentes.
modos de vida modernos, urbanos e industrializados,
2 – É comportamentalmente inadequada, pois demanda
coletivos e/ou individuais Ocorre por meio de medidas
das pessoas de alto risco comportamentos muito
individuais e coletivas de proteção e redução desses
distintos de seu entorno social, por vezes instáveis ou
riscos, ao propor intervenções que busquem o
muito difíceis devido às condições socioeconômicas e
restabelecimento das condições e modos de vida
culturais.
considerados “normais”, salutogênicos, sustentáveis e
ecológicos. É a detecção de indivíduos em risco de 3 – Ter problema de custo pois requer a identificação
ntervenções, diagnósticas e/ou terapêuticas excessivas e o tratamento dos indivíduos de alto risco. Pois envolve
para protegê los de novas intervenções. rastreamentos e tratamento individual, além de muitas
vezes ser mantido de geração após geração.
4 – Tem baixo impacto na saúde-doença da população
Há duas estratégias preventivas na saúde pública: alto
e na morbimortalidade coletiva, pois um grande número
risco e populacional, estabelecida por Geoffrey Rose
de pessoas de baixo a moderado risco gera muito mais
• Alto Risco – Voltada para um grupo restrito e eventos de doença e morte do que um número
selecionado de pessoas com alto risco de pequeno de pessoas de alto risco que recebe
adoecimento. intervenção
Classificar as pessoas e selecionar o grupo de alto risco 5 – Tem alto potencial de dano iatrogênico, pela
para se aplicar uma medida preventiva. A intervenção é necessidade de repetidos procedimentos de
apropriada para o indivíduo, o sujeito tem uma forte rastreamento, monitorização e tratamento dos riscos.
motivação para a adoção da intervenção, e os
profissionais também. Existe um uso racional do recurso
(custo efetividade). Nesse caso, as intervenções se • Abordagem Populacional – Se dirige ao
justificam, ou seja, em tese essa abordagem traz mais conjunto da população sem distinguir entre grupos
benefícios do que danos aos pacientes. estratificados de risco. É a tentativa de eliminar a
suscetibilidade, é radical porque trabalha com a
há necessidade de se identificar e convidar as pessoas
tentativa de eliminação desse risco, como por
pertencentes ao grupo de alto risco para intervenções
exemplo a vacinação e uso de cinto de segurança.
preventivas, não incluindo o restante da população
considerada “normal”. Essa estratégia tende a ser mais A estratégia de abordagem populacional visa a reduzir o
custo-efetiva, pois os recursos são alocados apenas para risco de adoecimento em toda a população. Ela é muito
aqueles que mais necessitam. Além disso, pessoas de adequada e potente quando o risco é distribuído
maior risco costumam ser facilmente convencidas a universalmente, pois uma pequena redução de risco gera
adotarem as medidas preventivas grande impacto, tanto para a morbimortalidade coletiva
como para o grupo de alto risco, pois o formato mais
Entretanto, a estratégia de alto risco tende a medicalizar
comum da curva de distribuição do risco entre os
as pessoas ao converter assintomáticos em doentes que
indivíduos é em forma de sino (dito de “normalidade”).
necessitam de cuidados vitalícios em saúde (como é o
caso dos pacientes hipertensos). Esse processo é O paradoxo dessa prevenção é que ela traz mais
facilmente absorvido pela rotina dos serviços médicos, benefícios para a saúde da população oferece poucas
que apenas ganham mais pessoas para tratar (ou mais vantagens para cada participante individualmente.
condições/riscos nas mesmas pessoas), como se elas
Essa abordagem compreende uma fase inicial de
fossem (mais) doentes.
introdução da medida preventiva que precisa envolver a
Há 5 grandes inconvenientes nessa estratégia de sociedade ou a população como um todo e, por vezes,
abordagem: suas estruturas políticas, econômicas e valores culturais.
Alguns exemplos são: introduzir uma lei ou norma
1 – A prevenção torna-se medicalização com custos
sanitária, tal como proibir o fumo em locais fechados e
institucionais, sociais e psicológicos decorrentes das
públicos, aumentar os impostos sobre o tabaco, tornar o
intervenções: transformação da subjetividade e do
uso do cinto de segurança obrigatório, instituir lei seca no
trânsito, proibir agrotóxicos e transgênicos, incentivar o intervenção individualizada (p. ex., mulheres de 25 a 64
cultivo e a disseminação de alimentos orgânicos, etc. anos, para fazer o exame de Papanicolau). O
Após serem incorporadas na sociedade e na cultura, rastreamento tanto pode gerar uma ação preventiva
essas ações preventivas de alcance populacional tornam- aditiva como uma ação preventiva redutiva.
se sustentáveis
• Um exemplo de ação preventiva aditiva seria o uso
Uma determinada açáo preventiva pode ser: (a) redutiva ou de sinvastatina nas pessoas rastreadas com risco
aditiva, (b) primária, secundária, terciária ou quaternária; e cardiovascular maior ou igual a 20%;
(c) implementada como estratégia de alto risco ou abordagem • Um exemplo de ação preventiva redutiva seria o
populacional. Para um problema específico, podem ser rastreamento de tabagismo seguido de
combinados tipos e estratégias diferentes de ações aconselhamento para parar de fumar sem
preventivas, como, por exemplo, no problema do intervenção farmacológica.
tabagismo associado aos cânceres (principalmente o de
Como, na maioria das vezes, os rastreamentos
pulmão) e nas doenças cardiovasculares
(prevenção secundária) envolvem a introdução de uma
medicação ou uma intervenção biomédica, a tendência
é de que envolvam prevenção aditiva. Além disso, como
o próprio ato de rastrear é uma intervenção alheia à vida
individual e coletiva manejada pelo profissional e/ou pelo
sistema de saúde, ele, em geral, é considerado
prevenção aditiva.
Nesse panorama, o rastreamento é uma atividade de
seleção e diagnose em assintomáticos, em meio a um
amplo espectro de atividades de cuidado, de promoção
e de melhoria da saúde, muitas delas de alto poder de
impacto sobre a produção da saúde e a prevenção de
doenças.
Por definição, rastreamento é a aplicação de testes ou
procedimentos diagnósticos em pessoas assintomáticas
com o propósito de dividi-las em dois grupos: aquelas
sem a condição e aquelas com a condição a ser
As medidas preventivas redutivas visam reduzir um risco rastreada e que podem vir a ser beneficiadas pela
aumentado já existente, visando restabelecer condições intervenção antecipada
e modos de viver normais ou salutogênicos. Já as
medidas preventivas aditivas são a introdução de um
fator estranho, artificial ao corpo ou ao ambiente, para
conferir proteção específica.
Objetivos da Prevenção – Manutenção de baixo

risco (que permaneçam nessa condição), Redução do
risco (busca maneiras de controlar ou diminuir a
prevalência da doença), Detecção Precoce (estimula a
conscientização dos sinais precoces de problemas de
Rastreamento é diferente de detecçáo precoce,
saúde).
no rastreamento a doença náo é instalada
Ações preventivas de
A principal dificuldade do rastreamento é que uma
acordo com o que foi apresentado na discussão anterior. peneira tem suas limitações. As imperfeições da peneira
Apesar do alcance populacional, o rastreamento mimetiza são denominadas sensibilidade e especificidade
uma estratégia de alto risco. Ele seleciona um grupo
populacional de maior risco para receber uma
Critérios para um Bom Programa de Rastreamento

Rastreamento Oportunístico X Programa
• A doença deve representar um importante
Organizado de Rastreamento
problema de saúde pública, que seja relevante
Oportunístico: Ocorre quando a pessoa procura o • A história natural da doença ou do problema clínico
serviço de saúde por algum outro motivo e o profissional deve ser bem conhecida
de saúde aproveita o momento para rastrear alguma • Deve existir um estágio pré clinico
doença ou fator de risco.
O custo do rastreamento e tratamento de uma condição
Programa Organizado de Rastreamento: clínica deve ser razoável e compatível com o orçamento
Compromisso e a responsabilidade de prover todas as destinado ao sistema de saúde
pessoas incluídas no programa e a continuidade do
processo diagnóstico até o tratamento do problema O rastreamento deve ser um processo contínuo e
quando detectado. Permitem aos gestores avaliar o seu sistemático.
real impacto sobre a saúde da população e ajustar
processos a partir de dados reais. Isso permite aprimorar
a qualidade do rastreamento à medida em que o Questões Éticas – Pode gerar a falsa impressão de
programa vai sendo executado proteção para aquelas pessoas com teste negativo e que
apresentam a condição rastreada (falso negativo); A
sequência de exames diagnósticos em que o paciente
será submetido até a confirmação da doença; Os
pacientes erroneamente com rastreamento falso
É estritamente necessário, por questões éticas e positivo; Tratamento excessivo daqueles com
técnicas, que os profissionais da saúde tenham segurança anormalidades limítrofes; Além da preocupação e
ao recomendar procedimentos de rastreamento ansiedade geradas nos pacientes que necessitam de
oportunístico e/ou participar de programas organizados confirmação de exames de rastreamento alterados.
de rastreamento. USAMOS SENSIBILIDDE COMO MAIOR PARAMETRO
NA HORA DE ESCOLHER O EXAME NO
RASTREAMENTO » TESTES SENSÍVEIS, em segundo
momento utilizar um de maior especificidade.
A principal dificuldade do rastreamento é que uma peneira

tem suas limitações. As imperfeições da peneira são
denominadas sensibilidade e especificidade. Entretanto, na Garante a imunidade sem causar a doença,
prática, muitos dos testes de rastreamento não apenas caracterizando uma imunização adquiria, ativa e artificial.
categorizam os achados como “rastreamento positivo” Gera uma imunidade eficaz, prolongada, sem efeitos
ou “rastreamento negativo”, mas há também o risco e a colaterais e que gere uma resposta principalmente
realidade de falso-positivos e falsonegativos adaptativa, com geração suficiente de células de
memória. A vacina ideal tem alta imunogenicidade e baixa
Essas classificações em verdadeiro/falso-positivos e patogenicidade.
negativos que surgem das características operacionais
dos testes diagnósticos (sensibilidade e especificidade) Inativadas – Os microrganismos são atenuados de
são bem conhecidas alguma forma, que fazem com que eles percam sua
capacidade de se replicar e causar a doença (perde a
Assim, os programas organizados de rastreamento são patogenicidade) Ex. Hepatite A, gripe, raiva
as melhores formas de reduzir as incertezas inerentes
ao processo de rastreamento, seja qual for a condição a Há algumas desvantagens, porém, pode fazer com que
ser rastreada: diabetes, hipertensão, dislipidemia ou a resposta imune desenvolvida seja menos eficiente e
câncer. O que caracteriza os programas organizados é o menos duradoura, sendo necessária 2 ou mais doses
controle e a avaliação da qualidade em cada etapa do para garantir a imunogenicidade.
processo de rastreamento, o que só se pode realizar por
Atenuadas – É um processo que altera os patógenos,
meio de um processo sistemático de aplicação dos
também perdendo sua patogenicidade. O vírus do
testes e de avaliação dos resultados na coletividade.
sarampo, por exemplo, é feito através da injeção do
Dessa forma, é retroalimentada toda a rede envolvida (a
vírus humanos em ovos embrionados de galinhas, e com
população e os trabalhadores da saúde) no programa de
o tempo o vírus faz mutação e perde a capacidade de
rastreamento de forma regular e sistemática.
causar doenças em humanos (tem capacidade menor).
Contém o patógeno vivo e atenuado, são mais eficientes
e duradouras. Porém, só pode ser aplicada em pacientes
com o sistema imune forte, ou seja, contraindicado em
Imunossuprimidos, pois há uma pequena chance que o
patógeno sofra reversão e cause a doença. Idosos,
Infelizmente, existe uma cultura do “quanto mais melhor”
portadores de HIV, portadores de Câncer, ou quem fez
em medicina, fruto de uma interação complexa entre a
transplante de órgãos não pode tomar esse tipo de
prática da medicina defensiva, o domínio precário da
vacina.
estatística por parte dos médicos, as expectativas irreais
dos pacientes em relação ao poder da medicina e os Por isso é muito importante a imunidade de rebanho,
interesses comerciais da indústria de biotecnologia. Essa protege quem não pode ser vacinado. As vacinas
cultura ameaça a sustentabilidade e a qualidade dos inativadas/atenuadas usam o patógeno inteiro
sistemas de saúde. Assim, os rastreamentos
Vacinas de Subunidade – Usam apenas um pedaço do
oportunísticos, que dominam a cultura da profissão
patógeno. No geral, elas causam menos reação adversas,
médica e dos serviços de saúde, devem ser
mas não menos imunogênicas e precisam de mais doses
progressivamente desencorajados, pois são mais
para garantir a imunidade.
custosos, inavaliáveis ou de muito mais difícil avaliação,
mais iatrogênicos e com menor cobertura (tendência a Ex: Vacinas de Proteínas, quando o indivíduo entrar em
excesso de testes desnecessários e pouca cobertura dos contato com os patógenos, o sistema imune irá
necessários). Adicionalmente, os rastreamentos reconhecer a proteína e combatê-la rapidamente.
oportunísticos consomem grande volume de tempo dos
profissionais em atendimentos preventivos, o que tende A vacina da Hepatite B é feita desse jeito, e classificada
a gerar iniquidades no acesso ao cuidado quando a como vacina de DNA recombinante
prevenção secundária sobrepuja e compete com a VLPS – Vírus like proteins: proteínas parecidas com
atenção ao adoecimento vírus (a diferença é que elas não contêm material
genético). A molécula é incapaz de causar a doença.
Vacinas de DNA, RNA e Vetores Virais – São os mais imunopreveníveis, especialmente influenza e doença
recentes. São feitas apenas de um trecho do material pneumocócica. É interessante observar que, além da
genético do patógeno. proteção direta, a imunização anual contra influenza pode
levar a diminuição na incidência, morbidade e mortalidade
Conferir tabelas de vacinação do SUS, adultos, crianças,
por infarto agudo do miocárdio em pacientes com
jovens e gestantes.
doença coronariana e também reduzir o risco de
hospitalização em idosos com DPOC
A criação do Programa Nacional de imunizações é uma
das principais ações de saúde pública no país. Graças a
Diabetes e Doenças Imunopreviníveis – A diabetes é fator
isso foi possível erradicar do território brasileiro a
de risco para o desenvolvimento de inúmeras infecções.
poliomielite, sarampo, rubéola, rubéola congênita, tétano
No que diz respeito às imunopreveníveis, as mais
materno e neonatal, além da eliminação da febre amarela
urbana. relevantes são: influenza, pneumonia e hepatite B. A
doença não está relacionada ao aumento de eventos
Hepatites – Hepatite B é a segunda que mais mata entre adversos vacinais, portanto deve-se seguir o calendário
as hepatites virais, fica atrás apenas da Hepatite C (que da própria faixa etária sem restrições, a não ser na
não é imunoprevinível). Tanto hepatite A, B e C são presença de contraindicações.
transmitidas por meio de relações sexuais desprotegidas
e/ou pelo contato com sangue contaminado, caiu
levemente nos últimos dez anos. Coberturas Vacinais
Pneumonia – Mais letal em idosos, ao passo que crianças O Programa Nacional de Imunizações (PNI) oferece nas
entre 0 e 1 anos lideram as incidências de internações. unidades básicas de saúde seis vacinas para adultos:
hepatite B, febre amarela, dT (difteria e tétano do tipo
adulto), tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), dTpa
Vacinação em Imunocomprometidos? (difteria, tétano e coqueluche acelular) para gestantes, e
HPV, para pessoas com HIV/Aids, pacientes
O avançar da idade afeta o sistema imunológico e
transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea ou
favorece o desenvolvimento de enfermidades. A
oncológicos até 26 anos. A procura, contudo, é
vacinação, embora inegavelmente benéfica para
insatisfatória, exceto para a vacina influenza, em períodos
imunocomprometidos, ainda é um assunto profundo e
de sazonalidade elevada.
difícil de ser estudado. Em casos de condições
imunossupressoras, como o câncer, não devem receber
vacinas de vírus atenuados durante a quimioterapia,
radioterapia ou corticoterapia, salvo em situações
epidemiológicas excepcionais.
Com relação às inativadas, apesar de algumas poderem
ser usadas ao longo do tratamento, a possibilidade de
resposta subótima faz com que o ideal seja atualizar o
calendário até 14 dias antes do início da terapia. Após
término, caso o sistema imunológico tenha se
restabelecido, o paciente deve ser revacinado e também
receber as vacinas atenuadas. O intervalo entre o fim do
tratamento e a vacinação depende da droga utilizada e
da vacina. As principais indicações são: influenza, varicela,
hepatites A e B, tríplice viral (sarampo, caxumba e
rubéola) e dTpa (difteria, tétano e coqueluche acelular).
Papel das Vacinas na Prevenção de doenças cardíacas e
respiratórias – As enfermidades cardíacas e respiratórias
crônicas são importantes agravadores de doenças
Anamnese
A obesidade é o acúmulo excessivo de gordura corporal Investigar história do excesso de peso: idade de início,
causada pelo balanço energético positivo, isto é, a maior e menor pesos alcançados, história familiar de
ingestão calórica excede o gasto calórico. Acarreta obesidade, tentativas anteriores de emagrecimento,
repercussões na vida do individuo e o aumento de sucessos obtidos e fatores precipitantes das recaídas. É
comorbidades. s. O local onde a gordura se acumula tem necessário conhecer o estilo de vida investigando sobre
repercussões em suas complicações, sendo que a comportamento alimentar e padrão de atividade física
obesidade abdominal é mais associada ao diabetes e à pessoal e familiar, suas expectativas relacionadas ao peso
doença vascular. As causas da obesidade incluem desejado
influências genéticas, ambientais e sociais. Raramente, a obesidade pode estar associada a causas
A obesidade é a doença nutricional mais frequente. Sua secundárias. Na anamnese, devem ser buscadas sintomas
prevalência aumenta com a idade e é mais comum no como Doenças Endócrinas (hipotireoidismo, Cushing), Uso
sexo feminino, em pessoas de baixa renda, com grau de de medicamentos associados ao ganho de peso como
instrução correspondente ao ensino médio, ou inferior, e antidiabéticos, anticonvulsivantes, alguns antidepressivos,
em negros. beta-bloqueadores, além de avaliar transtornos
psiquiátricos como a depressão.
O acúmulo de gordura pode ser mensurado por meio
do IMC – Divisão do peso em Kg pela altura ao quadrado Exame Físico
em M. O IMC correlaciona-se com os fatores de risco à O IMC é recomendado como uma estimativa prática de
saúde e é utilizado para classificar o grau de obesidade sobrepeso em adultos, mas necessita ser interpretado
com cautela porque não é uma medida direta da
adiposidade. Em adultos com grande massa muscular, o
IMC superestima a adiposidade. Não se recomenda como
rotina o uso da bioimpedância para medida da adiposidade
geral.
A avaliação da gordura abdominal – medida da
circunferência – deve ser usada em adultos com IMC
menor do que 35 kg/m2 . Na criança, essa medida não
é recomendada como rotina, mas pode ser usada como
uma avaliação adicional de risco.
O IMC, como medida de excesso de peso, tem mostrado
uma correlação linear com o risco de doença
cardiovascular (DCV) e com o desenvolvimento de
diabetes melito tipo 2 (DM2), bem como de hipertensão
arterial sistêmica (HAS) e doença da vesícula biliar.
Além desses riscos, a obesidade é também associada a
vários tipos de câncer, a doenças osteomusculares,
pulmonares e reprodutivas. A adiposidade está
relacionada a outras doenças por vários mecanismos: o
tecido adiposo em excesso se acompanha de aumento
de macrófagos e outras células imunes que secretam
mediadores inflamatórios que contribuem para o
desenvolvimento de resistência à insulina; a adiposidade No exame físico, devem-se buscar sinais de doenças
generalizada nos tecidos leva a problemas mecânicos associadas à obesidade secundária: pele seca, fria e
(compressão renal, refluxo gastresofágico [RGE], descamativa, cabelos finos e secos, voz rouca, madarose,
sobrecarga das articulações, entre outros) e metabólicos, edema duro, presença de bócio (hipotireoidismo),
como, por exemplo, lipotoxicidade dos ácidos graxos obesidade centrípeta e com giba, presença de acantose
livres, levando à esteatose e à cirrose nigricante, estrias purpúricas (síndrome de Cushing),
aspecto facial característico de acromegalia com
prognatismo e feições rudes, mãos grandes e com Tratamento Comportamental

aumento dos tecidos moles.
Baseia-se em análise e modificações de comportamentos
Exames Complementares disfuncionais associados ao estilo de vida da pessoa. O
objetivo é implementar estratégias que auxiliem no
Em geral, é suficiente a medida de perfil lipídico, glicemia
controle do peso, reforçando a motivação e ajudando a
e pressão arterial (PA).
evitar a recaída
As principais técnicas comportamentais utilizadas são:
Conduta Automonitoramento, Controle de Estímulos, Resoluçao
de Problemas, Reestruturaçao Cognitiva.
Orientações Gerais – É preciso atentar que o tratamento
da obesidade não tem como objetivo atingir um IMC Alguns exemplos de pensamentos disfuncionais comumente
encontrados no obeso sáo = Abstraçáo seletiva ( Prestar
correspondente à eutrofia. I critério de perda de peso
atençáo e dar mais valor a informações que confirmem as
bem sucedida é a manutenção de uma perda ponderal suas superstições, como, por exemplo: “Ter comido este
igual ou superior a 10% do peso inicial após 1 ano. Isso já doce indica que eu náo sou capaz de exercer controle
é suficiente para melhorias significativas na questão sobre o meu comportamento alimentar e náo tenho poder
cardiovascular. sobre a comida”.), Pensamento Dicotõmico (Pensar em
termos extremos: “Ou eu sigo a dieta perfeitamente e
Mudanças comportamentais são necessárias emagreço rápido ou náo faço nada e sou um fracasso” ou
“Os alimentos sáo proibidos ou permitidos”.), Pensamento
Supersticioso (Acreditar que existe relaçáo entre situações
náo relacionadas: “Se eu for ao shopping sairei da dieta”.),
Tratamento Nutricional Idealizações (Almejar resultados que náo dependem
No momento em que o profissional da saúde pretende necessariamente de emagrecer, por exemplo: “Acredito que,
quando ficar magra, saberei melhor o que quero”, “Quando
orientar o indivíduo com sobrepeso e obesidade a alterar ficar magra, serei mais clara nas minhas relações”).
seus hábitos alimentares, ele está assumindo um
compromisso com esse indivíduo, que precisa de
consultas periódicas, novas orientações e estímulos para Medicamentos
manter o tratamento e as modificações agregadas à sua
vida. Os medicamentos são auxiliares na redução de peso e
que seu uso não substitui a reeducação alimentar
Existem vários tipos de dietas e todas podem ser associada à atividade física, assim como a necessidade de
benéficas, se forem adequadas individualmente (B). O visitas regulares à equipe de saúde. A perda de peso
mais importante, no momento da escolha do cardápio, é associada à medicação é modesta, em torno de 5 kg. N
o balanço energético negativo e a capacidade de mantêlo
pelo período proposto. Uma forma prática é reduzir O uso de medicamentos para emagrecer é bem descrito
moderadamente gorduras e carboidratos, para provocar em indivíduos maiores de 18 anos e com IMC maior do
déficit calórico de 500 a 1.000 calorias abaixo da que 30 kg/m2 ou com IMC entre 25 e 30 e
necessidade calórica estimada, o que resulta em uma comorbidades. Nas pessoas com sobrepeso, o uso de
perda de 0,5 a 1 kg/semana (B). A necessidade calórica medicamento deve ser analisado individualmente. Os
diária pode ser estimada multiplicando-se o peso ideal por medicamentos mais utilizados sao = Orlistat, Liraglutida,
30. Essa fórmula, que é uma simplificação da estimativa Sibutramina, Bupropiona, Metformina
que usa o cálculo do consumo metabólico basal
(HarrisBenedict) multiplicado pelo fator de atividade física
e somado ao efeito térmico do alimento, hiperestima o Atividade Física
consumo em pessoas idosas e pouco ativas e o
O exercício físico é um fator importante na prevenção
subestima em jovens e pessoas com grande atividade
primária e secundária, bem como no tratamento da
física:
obesidade. Sabe-se que pessoas que se mantêm ativas
• Dieta rica em gordura e pobre em carboidratos ao longo da vida têm menores chances de se tornarem
• Dieta Balanceada obesas, além de melhor distribuição de gordura corporal,
• Dieta Pobre em Gordura e rica em Vegetais com menores depósitos na região intra-abdominal.
• Substituição de Refeições
O exercício físico promove benefícios antropométricos, gastrectomia vertical laparoscópica levaram à redução do
metabólicos, neuromusculares e psicológicos ao indivíduo IMC e não houve diferenças consistentes entre as
obeso. Quando realizado de forma regular, melhora a técnicas.
resistência cardiorrespiratória, o perfil lipídico, o bemestar
O tempo de acompanhamento em serviço especializado
geral, a energia, promove a elevação da sensibilidade dos
é variável. Frequentemente, a recomendação é o
tecidos à insulina, auxilia no controle do DM2, reduz riscos
acompanhamento de pelo menos 2 anos nos Serviços
cardiovasculares, mesmo quando não ocorre perda de
de Cirurgia Bariátrica. A avaliação, nesses 2 anos, deve
peso (A). Autoestima, imagem corporal, humor, redução
incluir: ●Monitoramento da ingesta nutricional e das
da ansiedade e depressão também são alterados de
deficiências minerais ●Monitoramento das comorbidades
forma positiva
●Revisão das medicações ●Avaliação e suporte
A recomendação atual é a prática de exercícios físicos nutricional ●Avaliação e suporte para atividade física
de, no mínimo, 150 minutos de exercícios moderados por ●Manejo das condições psicológicas Após, os pacientes
semana para a manutenção do peso e da saúde e mais devem ser acompanhados anualmente para avaliar o
de 150 minutos por semana para promover o status nutricional, a suplementação e o manejo de
emagrecimento e evitar a recuperação do peso. Há uma doenças crônicas
relação entre dose e resposta, ou seja, quanto maior a
duração, a frequência e a intensidade, maiores serão os
benefícios.
• Tanto as sessões contínuas quanto múltiplas sessões

de pelo menos 10 minutos são aceitáveis para
HAS Secundária – Quando é possível detectar a causa
acumular a quantidade desejada de exercício físico
para a elevação crônica da PA, como uma nefropatia ou
diário
tumor suprarrenal
O hábito da prática de exercícios físicos deve ser gradual,
HAS Primária ou Essencial – Hipertensão na ausência
e o médico de família pode motivar o paciente auxiliando
de anormalidades
o a planejar sua atividade física. Programas de
caminhadas, danças, jogos no parque, dias mais ativos, Fatores de Risco – Predisposição genética, excessiva
como subir escadas, andar pelas ruas da cidade, usar ingesta de sódio, exposição a outros fatores ambientais
menos o carro como meio de locomoção e fazer que potencializam o risco, como excesso de adiposidade
atividades em família, como andar de bicicleta, passear no (abdome), uso abusivo de álcool, transtornos do sono e
parque e mesmo os jogos eletrônicos de vid eogames anticoncepcionais hormonais. Sedentarismo favorece a
ativos que estimulam o movimento com jogos de tênis, obesidade e, portanto, hipertensão, mas o estresse,
dança, simulações de caminhadas, etc., podem ser popularmente reconhecido como causa maior, tem
alternativas para iniciar o combate ao sedentarismo menor importância.
Diagnóstico e Classificação – Os valores
diagnósticos e de classificação de hipertensão arterial
Bariátrica
apresentados pelas sociedades de cardiologia dos Estados
É uma opção de tratamento para pessoas com Unidos devem ser seguidos
obesidade mórbida que não obtiveram sucesso por, pelo
menos, 2 anos com alteração de hábitos alimentares,
atividade física, medicamento ou tratamentos alternativos.
O objetivo da operação é induzir uma perda de peso
substancial – 50 a 80% do excesso de peso – que
diminua as comorbidades.
A técnica mais realizada é a cirurgia mista – restritiva e
mal absortiva – chamada de bypass gástrico com Y de
Roux, embora venha aumentando o número de cirurgias
por videolaparoscopia, hoje autorizadas pelo SUS. O b
ypass g ástrico aberto ou por laparoscopia e a
• Anormalidades em qualquer uma das 3 medidas A MAPA é hoje o padrão-ouro da aferição da PA. Além
estabelece o diagnóstico de HAS de aferir a PA por inúmeras vezes (geralmente mais de
50 vezes no período de 24 horas), destaca-se por aferir
a PA no período do sono. A PA elevada nesse período
Aferição da PA é fator de risco independente da PA de 24 horas.
Avaliação do Paciente Hipertenso

Pesquisa de fatores de risco para hipertensão arterial
(obesidade, abuso de bebidas alcoólicas, predisposição
familiar, uso de contraceptivos hormonais, transtornos do
sono), achados sugestivos de hipertensão arterial
secundária, fatores de risco cardiovascular associados,
evidência de dano em órgão-alvo e doença
cardiovascular clínica.
História familiar positiva para HAS é geralmente
encontrada em pacientes hipertensos. Sua ausência,
especialmente em pacientes jovens, é um alerta para o
diagnóstico de HAS secundária.
Aferir no Braço Esquerdo
• Não se deve basear a suspeita de hipertensão pela
Manguito Adequado – Ter largura de pelo menos 40% do presença de sintomas, sendo o diagnóstico feito pela
comprimento do braço (distância entre olecrano e aferição de PA.
acrômio) e o comprimento de pelo menos 80% de toda
Na avaliação de doença cardiovascular clínica, deve-se dar
circunferência do braço.
especial atenção a síndromes clínicas (descompensação
Caracterização da PA normal – Aferição de pelo menos funcional de órgão-alvo), como insuficiência cardíaca,
algumas das pressões ocorridas durante o dia, com o angina de peito, infarto do miocárdio prévio, episódio
intuito de caracterizar a pressão normal do indivíduo isquêmico transitório ou AVC prévios, condições também
diante das condições do dia a dia (atividade física, consideradas para a decisão terapêutica
emoções, sono, alimentação, entre outros). Quanto maior
Rotina Complementar mínima para pacientes Hipertensos
o número de aferições, melhor será a estimativa da PA
normal. A aferição ocasional de PA, que frequentemente • Exame de Urina: bioquímica e sedimento
gera uma sensação de alerta, caracteriza-se como PA • Creatinina sérica
casual, que pode ser menos representativa da PA normal. • Potássio sérico
• Medidas repetidas no consultório • Colesterol total
• Aferição automática no consultório • Glicemia em jejum
• Monitorização residencial (MRPA) • ECG de repouso
• Monitorização ambulatorial (MAPA)
Em consultório, é recomendável aferir a PA em pelo Prevenção Primária e Tratamento da HAS
menos três momentos, descartando-se a primeira
medida. Devem ser realizados dentro da perspectiva de risco
absoluto para doenças cardiovasculares
A MRPA abole o fenômeno do avental branco, provendo
boa estimativa da PA normal durante o período da vigília. Pode ser feita mediante controle de seus fatores de
Deve ser feita com protocolos de aferição de 3 vezes risco, principalmente por meio da prática de hábitos
pela manhã e 3 vezes à noite, por 5 dias, mas protocolos alimentares saudáveis, em especial com restrição do
com menos dias podem propiciar resultados similares. consumo excessivo de sódio e calorias e com aumento
de consumo de frutas, verduras e laticínios. Duas
estratégias de prevenção são consideradas: a Para pacientes sem doença cardiovascular ou alto risco,
populacional e a dirigida a grupos de risco. recomendam tratamento medicamentoso para PA ≥
140/90 mmHg
• Populacional – Redução da exposição populacional a
fatores de risco, principalmente a exposição
populacional ao cloreto de sódio
Agentes Anti-Hipertensivos
• Dirigida – Intervenção em indivíduos com PA
limítrofe, predispostos à HAS, com medidas
equivalentes às propostas para tratamento não
medicamentoso
Tratamento Não Medicamentoso

Recomendações para vida saudável devem ser sempre
apresentadas a pacientes hipertensos e há evidências de
que auxiliam no controle da PA.
A dieta DASH – rica em vegetais e laticínios com parcas
gorduras saturadas – mostrou-se eficaz na redução de
PA e na prevenção de hipertensão, particularmente
quando acompanhada de dieta hipossódica
• A substituição de anticoncepcionais hormonais orais

por outros métodos contraceptivos promove a
redução da PA em pacientes hipertensas
• A redução do consumo de álcool associou-se à
discreta redução da PA em ensaios clínicos mais
antigos
• Atividade física regular associa-se com benefícios
para a saúde, mas não se demonstrou sua eficácia
na redução da incidência de doenças
cardiovasculares em ensaios clínicos. Seu efeito
sobre a PA é discreto
• Dietas com suplementação de potássio ou
recomendação para aumentar sua ingestão
demonstraram efeito hipotensor
• O tratamento da síndrome de apneia obstrutiva do
sono com CPAP tem mostrado discreto efeito anti-
hipertensivo, mais intenso em pacientes com
hipertensão resistente
Tratamento Medicamentoso
A diretriz norte-americana recomenda tratar com
medicamentos pacientes com PA ≥ 130/80 mmHg e risco
cardiovascular aumentado (doença cardiovascular prévia
ou risco de eventos cardiovasculares em 10 anos ≥ 10%)
Para os demais pacientes com PA ≥ 130/80 mmHg,
recomendam tratamento não medicamentoso e
reavaliação em 6 meses.
O passo 2 deve consistir em betabloqueador,

preferencialmente metoprolol. Atenolol deve ser evitado,
pois não foi mais eficaz que placebo em pacientes idosos.
A indicação de betabloqueador é particularmente
desejável em pacientes com cardiopatia isquêmica.,
insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. Os
betabloqueadores impedem a taquicardia reflexa muitas
vezes induzida por anlodipino, se este tiver que ser
empregado no terceiro passo.
O passo 3 consiste no emprego de anlodipino, o
antagonista do cálcio com melhores evidências de
eficácia em prevenir desfechos primordiais
Os objetivos terapêuticos guiam-se por pressão-alvo.
Pelas recomendações da diretriz norte-americana, são Alternativamente à sequência proposta, podem ser
cabíveis praticamente todas as opções para atingir a PA- tentadas todas as associações entre os fármacos
alvo. Restringem somente betabloqueadores como sugeridos com o objetivo de atingir o alvo terapêutico
primeira escolha em pacientes que não tenham indicação como tolerabilidade. As exceções são IECAs e BRAs, que
específica para seu uso, como pacientes com cardiopatia não podem ser associados
isquêmica ou insuficiência cardíaca
• O horário de tomada dos medicamentos é
Contraindicam, também, a associação entre inibidores da tradicionalmente pela manhã para intervalos de 24
enzima conversora da angiotensina (IECAs) e horas, repetindo-se em 12 horas para os
bloqueadores de receptores de angiotensina (BRAs), que administrados 2 vezes ao dia.
se demonstrou deletéria em ensaio clínico de grande
porte
Seguimento
São monitorizados pelos valores de PA, que devem ser
reduzidos a menos de 130/80 mmHg em todos os
pacientes.
Pacientes em tratamento medicamentoso devem ser
reavaliados pelo menos mensalmente até que a PA
normalize e se ajustem esquemas terapêuticos. Após,
pode-se espaçar a revisão para 3 ou 6 meses. É
indispensável atentar-se para adesão continuada ao
tratamento, buscando-se estratégias de aumento da
adesão anteriormente comentadas.
O passo 1 consiste no emprego de diurético – se
possível, clortalidona. Se não houver controle de PA ou
houver evidências de espoliação de potássio, deve-se
associar amilorida ou um representante dos IECAs.
• Pacientes com insuficiência cardíaca ou cardiopatia

isquêmica têm indicação de IECA
• BRAs podem ser considerados substitutivos de IECA
nesse passo, quando houver intolerância a esses
agentes (sobretudo tosse, relativamente frequente)
Pacientes em HAS estágio II podem iniciar o tratamento
com 2 fármacos
Quando Referenciar:
• Hipertensão de difícil controle: com, no mínimo, três
medicações de classes diferentes em doses
adequadas e após avaliar adesão
• Hipertensão secundária: Dependendo da condição
do serviço e da segurança clínica, o médico de família
e comunidade pode iniciar a investigação na APS e
referenciar em um segundo momento
• Emergências hipertensivas: aqui, ressalta-se que o
grupo emergências hipertensivas reúne diferentes
diagnósticos, cujo manejo inicial está descrito em
outros capítulos. Nesses diagnósticos, o papel do
médico de família e comunidade é reconhecer a
emergência, prestar os cuidados iniciais e referenciar
a pessoa ao serviço de emergência. São exemplos
de emergências hipertensivas: infarto agudo do
miocárdio e síndromes coronarianas agudas, AVC
isquêmico ou hemorrágico, dissecção de aorta,
edema agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva
e eclâmpsia.
As medicações de primeira escolha para o tratamento da

HAS são diuréticos tiazídicos, inibidores da enzima Prognóstico e Complicações – Pessoas
conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores dos hipertensas têm risco maior de doença coronariana,
canais de cálcio (BCC) e antagonistas dos receptores da doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca congestiva,
angiotensina II (ARB II) retinopatia e DRC. O risco da pessoa depende,
obviamente, de outros fatores, como tabagismo,
presença de diabetes, sedentarismo, histórico familiar.
Frequência de Acompanhamento e Exames Sendo assim, a PA é apenas um componente deste risco
e não deve ser encarada isoladamente.
Baseada no risco cardiovascular.
• Baixo risco cardiovascular (< 10% em 10 anos):

consulta anual com médico e enfermeiro
• Risco moderado (10-20% em 10 anos): consultas
semestrais com médico e enfermeiro.
• Alto Risco (>20% em 10 anos) consulta a cada 4 Suspeita – Poliúria, polidipsia, polifagia e perda
meses inexplicada de peso (os quatro “Ps”) são os sintomas
clássicos, apresentando alta especificidade diagnóstica.
Sintomas mais vagos também podem estar presentes,
Encaminhamento – A condição mais frequente como visão turva, fadiga e prurido. Com frequência, a
para encaminhamento é pressão não controlada com suspeita de diabetes tipo 2 é dada pela presença de uma
pelo menos três fármacos, mas, mesmo nesse caso, é complicação tardia da doença, como proteinúria,
necessário conferir adesão ao tratamento e o uso de retinopatia, neuropatia periférica ou doença
doses adequadas dos agentes, incluindo um diurético. aterosclerótica. Muitas vezes, a suspeita de diabetes é
Outras suspeitas de hipertensão secundária também são levantada em pessoas sem sintomas, apenas pela
indicações para encaminhamento, assim como pacientes presença de fatores de risco, que norteiam o
com doença clínica grave, não controlável em atenção rastreamento clínico
primária.
Na rotina o método mais utilizado é a glicemia de jejum

pela ampla disponibilidade e baixo custo. A coleta deve
ser feita com pelo menos 8h de jejum em tubo
fluoretado, centrifugado logo após a coleta, ou mantido
em gelo para dosagem pelo laboratório
Recomendaçáo de Rastreamento em relaçáo á

fatores de risco:
Independentemente da idade:
1. IMC Elevado (>25) e um dos seguintes fatores de
risco:
• História de pai/mãe com diabetes
• Histórica de DCV
• Hipertensão arterial ou em tratamento
• Dislipidemia: hipertrigliceridemia ou HDL baixo
• Obesidade grave, acantose nigricans
• SOP
• Inatividade Física
2. Exame Prévio de Hiperglicemia intermediária (HbA1c

elevada, tolerância diminuída à glicose ou glicemia de
jejum alterada)
3. História de DMG
4. HIV
Classificação do Diabetes
Como Diagnosticar?
Definido pela presença de hiperglicemia, pode ser
identificada através de glicemia casual, glicemia de jejum,
TTG e HbA1c. Na ausência de hiperglicemia inequívoca, o
diagnóstico requer dois exames alterados na mesma
amostra (em geral, glicemia de jejum e HbA1c) ou em
amostras diferentes (em geral, em outro dia
Em caso de crise hiperglicêmica, o diagnóstico é feito de
imediato para pronto tratamento. Na presença de
sintomas clássicos de hiperglicemia (polidipsia, poliúria,
polifagia e perda inexplicada de peso), acompanhados de
glicemia casual ≥ 200 mg/dL, o diagnóstico de diabetes
também não exige confirmação.
Processo de destruição das células β pancreáticas,

que leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina.
Essa condição faz a administração de insulina ser
necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte. A
destruição das células β é causada, na maioria dos casos,
por processo autoimune, que pode ser detectado por
autoanticorpos circulantes, como antidescarboxilase do
ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina. Em
geral, a destruição das células β é rapidamente
progressiva em crianças e adolescentes (pico de
incidência entre 10-14 anos), mas pode ocorrer também
em adultos, que frequentemente apresentam perda mais
lenta. Outro mecanismo, mais raro, é o diabetes tipo 1 O diabetes é uma doença complexa e seu manejo
idiopático, em que não há evidência de autoimunidade envolve a avaliação de múltiplas dimensões As dimensões
para a célula β. compreendidas vão desde os aspectos biológicos
Usado para designar uma deficiência relativa de relacionados ao diabetes, passando pelo risco
cardiovascular e presença de excesso de peso, até o
insulina. Esse estado decorre de elevação da resistência
comprometimento psicológico e a vulnerabilidade socia
à ação da insulina associada a um defeito na secreção de
insulina, o qual é menos intenso do que o observado no
diabetes tipo 1. Nesses casos, se for necessário, o uso de
insulina visa alcançar o controle da glicemia. A cetoacidose
é rara e, quando presente, é precipitada por infecção,
estresse muito grave ou uso de inibidores do SGLT2. A
hiperglicemia desenvolve-se lentamente e costuma
permanecer assintomática por vários anos, levando a um
diagnóstico tardio, muitas vezes já na presença de
complicações. Em grande parcela dos casos, o
diagnóstico é suspeitado pela presença de fatores de
risco
Avaliação Clínica Inicial
Aspectos Relacionados ao Diabetes: Diferenciar

entre diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 é o primeiro passo,
porque aqueles com suspeita de diabetes tipo 1 devem
ser monitorados de perto e encaminhados ao especialista.
Alguns dados ajudam nessa diferenciação:
✓ Diabetes tipo 1 é, em geral, abrupta, acometendo
principalmente crianças e adolescentes sem excesso de
peso. Na maioria dos casos, a hiperglicemia é acentuada,
evoluindo rapidamente para cetoacidose. O quadro
hiperglicêmico é, com frequência, precipitado por
infecção ou outra forma de estresse. O traço clínico que
mais define o diabetes tipo 1 é a tendência à hiperglicemia
grave e à cetoacidose, e, muitas vezes, isso só fica
evidente no acompanhamento, algumas vezes após
meses de evolução. Um quadro de melhora ou
estabilidade metabólica transitória ocorre frequentemente
e é oriundo de secreção insulínica residual por células β
remanescentes, referida com frequência como “lua de hábitos alimentares irregulares aumentam o risco de
mel”; hipoglicemia, devendo ser considerados nos cuidados
✓ Diabetes tipo 2, em geral, tem início insidioso e os terapêuticos e preventivos.
sintomas são mais brandos. Manifesta-se principalmente
em adultos com longa história de excesso de peso e Presença de Complicações Crõnicas – A presença de
história familiar de diabetes tipo 2. No entanto, com o complicações crônicas pode afetar a intensidade de
aumento da obesidade em todos os grupos, observa-se monitoramento, o escalonamento terapêutico e a
um aumento na incidência de diabetes tipo 2 em adultos escolha do agente terapêutico. A presença de doença
jovens, crianças e adolescentes. Após o diagnóstico, o cardiovascular ou renal sinaliza a necessidade de priorizar
diabetes tipo 2 pode evoluir por muitos anos antes de
antidiabéticos que efetivamente melhoram o prognóstico
requerer insulina para controle da glicemia. Quando a
dessas complicações, como os inibidores da SGLT2 e os
evolução para a necessidade de insulina for mais rápida
ou o paciente não apresentar excesso de peso, suspeita- agonistas do GLP-1.
se de diabetes autoimune com início tardio (LADA). A presença de complicações do diabetes, como a
Em algumas circunstâncias, a diferenciação clínica entre doença renal, pode requerer intensificação de controle
o diabetes tipo 1 e o diabetes tipo 2 não é simples, glicêmico, até mesmo com insulina. Por outro lado, a
especialmente em crianças ou adolescentes com presença de outras complicações, multimorbidade,
excesso de peso. Em caso de dúvida, podem ser fragilidade, demência, câncer atual, entre outras, pode
solicitados níveis de anticorpos anti-GAD e avaliação da sinalizar a necessidade de priorizar opções terapêuticas
secreção pancreática de insulina por meio da medida de adicionais e, muitas vezes, flexibilizar os alvos glicêmicos.
peptídeo-C plasmático. Anticorpos positivos e peptídeo- Excesso de Peso – Pode ser necessário suporte para
C < 0,9 ng/mL sugerem o diagnóstico de diabetes tipo perda/manutenção do peso corporal. Na escolha
1; anticorpos negativos e peptídeo-C elevado, de diabetes terapêutica, na medida do possível, deve-se evitar o uso
tipo 2. Quando o diabetes ocorre em paciente jovem de insulina e, em menor grau, das sulfonilureias, pela
(idade < 25 anos) e há forte história familiar em várias propensão ao ganho de peso.
gerações (pelo menos duas gerações), suspeita-se de
MODY (do inglês maturity onset diabetes of the young),
um tipo de diabetes monogênico. Fatores de Risco Cardiovascular
Os fatores de risco para doenças cardiovasculares, além
Idade de Início do DM2 e duração da Doença de contribuir para essas doenças, também são fatores
de risco para as demais complicações do diabetes.
O diabetes tipo 2 está se manifestando mais cedo na
Considerando que as doenças cardiovasculares são a
vida e há evidências que sugerem que pessoas afetadas
maior causa de morbimortalidade, o risco cardiovascular
mais cedo apresentam um diabetes mais grave. Por outro
deve ser estimado na avaliação inicial e em consultas
lado, um tipo tardio de diabetes tipo 2 está sendo visto
subsequentes para definir e priorizar as intervenções
de forma crescente, em decorrência do aumento da
terapêuticas e preventivas necessárias.
longevidade nas últimas décadas. Em geral, esses casos
são mais benignos e requerem monitoramento mais Não esquecer também dos fatores psicológicos de ser
flexível quanto à prevenção de complicações crônicas. A um paciente diabético, assim como questões
duração da doença acarreta maior tempo de exposição biopsicossociais
à hiperglicemia, sendo, por si só, um fator de instabilidade.
Além disso, o diabetes tipo 2 em geral tem evolução
progressiva, com deterioração da função pancreática, Monitoramento da Glicemia
podendo chegar a estágios em que é necessário o uso
O controle glicêmico pode ser monitorado por meio da
de insulina.
glicemia capilar (jejum, pré-prandial e pós-prandial), uma
Grau de Hiperglicemia – A glicemia é monitorada ferramenta muito útil para ajustes da medicação,
periodicamente para orientar o tratamento para alívio dos principalmente da insulina, bem como pela HbA1c, que
sintomas e para prevenção das complicações. fornece medida de controle dos últimos 3 meses. O
monitoramento com glicemias capilares pode ser feito
Risco de Hipoglicemia – Fatores como idade > 75 anos,
por automonitoramento ou no serviço de saúde. Para
doença renal terminal, hipoglicemia severa prévia e
quem faz uso de múltiplas doses de insulina, Monitoramento do Risco CV e Complicações

independentemente do tipo de diabetes, as glicemias de Crônicas
jejum e antes das 3 principais refeições orientam os
Além do monitoramento glicêmico, também é
momentos em que ocorre falta ou excesso de ação
necessário monitorar o risco cardiovascular e intervir
insulínica. Pacientes com HbA1c elevada, mas bom
para redução dos fatores de risco, itens importantes na
controle pré-prandial, podem beneficiar-se de medidas
prevenção de complicações. Além disso, deve-se avaliar
de glicemia 2 horas após as 3 principais refeições para
periodicamente a presença de complicações, para
avaliar a necessidade de intervir no descontrole pós-
detecção precoce de potenciais gravidades que podem
prandial. Pacientes que não usam insulina podem
ser prevenidas/tratadas com abordagem terapêutica
beneficiar-se de monitorização frequente da glicemia
específica – por exemplo, o pé diabético, a doença renal
quando são feitas alterações na dieta, na atividade física
ou a retinopatia grave.
e/ou nas medicações, particularmente quando podem
causar hipoglicemia Esse monitoramento é abordado no Capítulo Diabetes
Melito: Cuidado Longitudinal, incluindo os alvos
A HbA1c deve ser medida no início do tratamento e a
pressóricos e lipídicos e a detecção e o manejo das
cada 3 meses, enquanto o controle estiver inadequado,
complicações crônicas no âmbito da APS, cuja detecção,
ou quando houver ajuste ou troca de medicamento.
no caso do diabetes tipo 2, já inicia no momento do
diagnóstico.
Metas de Controle Glicêmico
✓ Para a HbA1c, o alvo geral é alcançar um valor ≤ 7% Cuidado na Rede
No entanto, as metas glicêmicas devem ser definidas
caso a caso, levando em conta o perfil multidimensional
de cada pessoa.
Os casos classificados como diabetes tipo 1 são, em geral,

acompanhados em serviço especializado e multidisciplinar.
O tratamento sempre envolve administração de insulina,
Um alvo menos rigoroso (HbA1c <8%) pode ser prescrita em esquema de 3 a 4 doses/dia, divididas em
considerado em pacientes com história de hipoglicemias insulina basal e insulina pré-prandial, com doses ajustadas
frequentes, início tardio do diabetes (60-65 anos; e, dessa de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao
forma, com provável tempo de vida menor para o menos 3 ×/dia. Isso requer que o paciente coordene,
aparecimento de complicações microvasculares), doença com precisão, a dose de insulina com a alimentação e a
micro ou macrovascular avançada, ou quando houver atividade física realizada. A equipe multidisciplinar
dificuldade em manter bom controle glicêmico apesar da especializada deve dar o suporte para que o paciente
associação de diversos medicamentos hipoglicemiantes possa aderir ao seu esquema terapêutico e alcançar suas
metas, promovendo autoeficácia. A equipe da APS pode dispepsia funcional, úlcera péptica, doença do refluxo
complementar o suporte necessário, por exemplo, gastroesofágico e câncer. A dispepsia funcional é
realizando glicemia capilar/cetonúria e pronto- responsável por 60% dos casos, sendo caracterizada por
atendimento em casos de descompensação aguda inicial. sintomas presentes por pelo menos 3 meses e ausência
de alterações estruturais
Os casos de diabetes tipo 2, especialmente quando não
apresentam complicações, são atendidos pela equipe da
APS. O tratamento é quase sempre realizado com
O que fazer?
antidiabéticos orais, eventualmente complementados
com injeções de agonista do receptor de GLP-1 (arGLP- Anamnese – História dirigida a detecção de sinais de alerta
1) ou insulina basal. Como a prevalência de diabetes tipo 2 e sintomas que surgiram diagnósticos diferenciais á
é alta e tende a crescer nos próximos anos, o síndrome dispéptica, como problemas cardíacos ou
acompanhamento da maioria dos casos será feito na APS. biliares. Importante definir a frequência dos sintomas e a
Casos que requeiram esquemas mais complexos ou correlação com os hábitos de vida (comer
apresentem complicações de diabetes podem ser demasiadamente, bebida alcoólicas, alimentos específicos,
acompanhados por endocrinologista ou outro especialista tabagismo).
que acompanha a complicação desenvolvida.
Sinais de Alerta Imediato – Sangramento gastrointestinal
Toda mulher em idade fértil com diabetes deve receber significativo
orientações sobre planejamento da gravidez
Sinais de Alerta Abordagem Inicial Eletiva – Disfagia
progressiva, perda de peso, massa epigástrica, anemia
ferropriva, vômitos persistentes, persistência dos
sintomas após tratamento empírico com IBP e
Dispepsia – Má digestão, caracterizada pela erradicação do H. pylori
presença recorrente ou persistente de dor ou
Alguns medicamentos sáo responsáveis por sintomas
desconforto epigástrico não relacionado ao uso de anti-
inflamatórios não esteroides e acompanhado ou não com dispépticos, seu uso deve ser analisado – AINEs, antagonista
sensação de saciedade precoce, náuseas, vômitos, do cálcio, bifosfonados, biguanidas, corticoides, nitratos e
pirose, regurgitação excessiva e eructação. É qualquer teofilina.
sintoma referente ao trato digestivo superior, é uma dor • O Ibuprofeno é o AINEs mais seguro para o TGI. A
abdominal vaga, queimação epigástrica. Esses sintomas ação dos AINEs inclui que o boqueio da
estão associados a uma maior probabilidade de cicloxigenase 1 (COX 1), aumenta a secreção ácida.
disfunções do trato digestivo alto, sem necessariamente,
associado com lesões anatomopatológicas. Exame Físico – Normal ou com dor discreta na região
epigástrica. A presença de massa abdominal pode ser
Pode se dividir em dois grupos = Dispepsia não indicativa de malignidade e deve ser investigada.
investigada, dispepsia investigada. Outras divisões incluem
dismotilidade, úlcera e refluxo Exames Complementares – Os mais utilizados são a
Endoscopia Digestiva Alta e os testes para detecção para
H. pylori. A EDA é padrão ouro para diagnóstico de lesões
estruturais e consequentemente de causas específicas
da dispepsia. Utilização da EDA como primeira escolha em
pacientes sem sinais de alerta demonstrou uma discreta
recidiva dos sintomas. O custo do exame e a dificuldade
de acesso a ele superam os benefícios.
Em pessoas que já realizaram a EDA e retornaram os
sintomas, deve se introduzir a terapêutica de acordo com
o diagnóstico anterior. A repetição do exame só está
A maioria dos indivíduos com sintomas dispépticos são indicada naqueles que apresentarem sinais de alerta não
tratados como tendo dispepsia não investigada, de causa presentes no momento da intervenção anterior.
desconhecida. Como diagnósticos etiológicos, incluem
O tratamento prévio com IBPs não prejudica ou retarda Refluxo Gastroesofágico

o diagnóstico de malignidade. Contudo, para aqueles que
Ocorre quando o conteúdo gastroduodenal para o
serão submetidos á EDA deverá ser suspenso o uso de
esôfago ocorre de modo fisiológico em pequeno volume,
IBPs e antagonistas H2 por 2 semanas antes da realização
principalmente após as refeições. Quando o refluxo passa
dos sintomas, pois podem diminuir a sensibilidade para
a causar sintomas frequentes (pirose, regurgitação) e
detecção de H. pylori.
complicações (esofagite erosiva, estenose péptica,
Para identificar infecção pelo H. p ylori sem realização de esôfago de barret) torna se a doença do refluxo
EDA, as técnicas mais utilizadas são o teste respiratório gastroesofágico
com 13C ureia e o exame sorológico
Na APS é importante a categorização dos sintomas para
diferenciar a DRGE de dispepsia, pois os tratamentos
podem ser diferentes. Pirose e regurgitação são
Conduta
sintomas típicos de DRGE. A pirose é mais comum e
Tratamento – A estratégia inicial na dispepsia não definida como uma sensação de queimação retroesternal
investigada é o tratamento empírico com IBPs (melhor que irradia desde o epigástrio até a base do pescoço,
custo efetividade em relação aos antagonistas H2 e podendo ocorrer espontaneamente ou após as refeições
antiácidos). Testar e tratar a infecção por H. pylori é mais (sobretudo as refeições volumosas e/ou ricas em
efetivo que a realização da EDA e reduz riscos e custos. gorduras) e/ou após o decúbito, sendo reduzida pela
ingestão de água, leite ou antiácidos líquidos. A
Para erradicar o H. pylori, é recomendado amoxicilina 1g e regurgitação é definida pela sensação de retorno de
claritromicina 500mg por 7 dias, em duas tomadas diárias, conteúdo gástrico até a boca ou hipofaringe, sem a
associadas ao IBP em dose plena. percepção de queimação da pirose. Na prática clínica, é
Quando referenciar – Achados suspeitos de malignidade à comum que os pacientes considerem outros sintomas
endoscopia serão referenciados ao especialista. como estufamento, queimação epigástrica ou, ainda,
Referenciar também pacientes com indicação para desconforto na boca do estômago como sinônimos de
exame quando não disponível na APS. refluxo, mas na verdade estes são indicativos de
dispepsia.
Prognõstico e Complicações – 50% dos que fizeram
tratamento adequado terão reicidiva de sintomas em 1 A intensidade, a duração ou a frequência da pirose não
ano, e até 80% terá recidiva em algumm momento da predizem nem a presença de lesão, tipo esofagite, nem
vida. a gravidade da doença do refluxo, tampouco a presença
de complicações associadas, como estenose péptica,
Atividades Preventivas e de Educaçáo – Apesar de não ser esôfago de Barrett, displasias ou adenocarcinoma. Pirose
clara a associação entre tabagismo, sobrepeso, dieta e/ou regurgitação, quando acometem indivíduos jovens
inadequada e ingestão de álcool e café com dispepsia, que não apresentam sinais ou sintomas de alerta
sugere-se recomendar modificações nos hábitos de vida, (emagrecimento, disfagia, odinofagia, anemia,
seja porque haverá ganho individual com as medidas, seja hematêmese, melena), podem ser tratadas na primeira
porque essas oferecem benefícios para a saúde em consulta sem uma investigação complementar inicial. A
geral. Aqueles que sofrem por tempo prolongado com melhora sintomática ocorre em 70 a 80% dos pacientes
sintomas dispépticos devem ser encorajados a reduzir o jovens com o tratamento inicial por 4 semanas. Na
uso das medicações prescritas: inicialmente, usando a ausência de melhora dos sintomas, deve-se considerar
menor dose efetiva, passando ao uso livre conforme a uma investigação complementar para avaliar eventuais
demanda, até o retorno ao autocuidado, com uso complicações da DRGE, pirose funcional, esôfago
somente de antiácidos como sintomáticos. Em pessoas hipersensível, esofagite eosinofílica ou acalásia.
com lesão renal crônica, a exposição prolongada a altas
doses de sais de alumínio ou magnésio pode causar A dor torácica, semelhante à dor por isquemia
encefalopatia, demência, anemia microcítica e piora da miocárdica, pode ser uma manifestação da DRGE,
osteomalácia induzida por diálise. Apesar de serem associada a espasmo esofágico difuso ou esôfago
considerados efeitos colaterais raros, é recomendado hipercontrátil (esôfago em quebra-nozes) ou acalásia.
evitar o uso de antiácidos naqueles com função renal Quando a dor torácica é recorrente, associada a
comprometida. pirose/regurgitação e melhora após a ingestão de água,
a origem esofágica é mais provável, diminuindo a
probabilidade de origem miocárdica. Como descrito antes, concentrando-se na educação do paciente e de seus
a dor torácica de origem esofágica pode ser indistinguível familiares acerca da sua própria doença, diminuindo a
da dor cardíaca, e a origem cardíaca deve ser sempre agressão do suco gástrico e/ou biliar à mucosa esofágica
descartada inicialmente Na investigação de dor torácica pelo controle da secreção ácida e melhorando a função
recorrente com suspeita de origem esofágica, um teste do esfincter esofágico inferior e do esvaziamento
terapêutico com IBPs em dose matinal e antes do jantar gástrico.
por 4 semanas tem sensibilidade e especificidade
aceitáveis para diagnóstico de DRGE. Em caso de
persistência de dor torácica, a EDA deve ser obtida e,
quando não demonstrar sinais (erosões, úlceras) de
DRGE, pode ser seguida por manometria esofágica e
pHmetria de 24 horas, para excluir, respectivamente,
doenças motoras do esôfago ou DRGE.
Por outro lado, na ausência de pirose/regurgitação, é
recomendável a investigação complementar para
confirmar DRGE e/ou descartar outras doenças.É
consenso que a maioria dos pacientes com
pirose/regurgitação que procuram os sistemas de saúde
não precisa de investigação complementar.
Quando os sintomas atípicos (tosse cronica, rouquidão e
asma) são dominantes, mas associados á pirose
frequente, a probabilidade de DRGE é alta e um teste
terapeutico com IBP é recomendado durante 8 semanas.
É importante salientar que a pirose rapidamente melhora
com o tratamento, mas a tosse, rouquidão ou asma
respondem de maneira lenta, e as vezes melhoram após
3 a 6 meses
Educaçáo do Paciente – A DRGE é uma doença crônica

que exige a participação ativa do paciente no tratamento.
Os fármacos com grande eficácia atualmente disponíveis
e a abordagem cirúrgica propiciam ótimas alternativas
terapêuticas, mas não são considerados soluções
definitivas, pois a história natural dessa doença revela
Exames Complementares – EDA, exames radiológicos, significativa porcentagem de recorrência dos sintomas
pHmetria de 24h e manometria esofágica. após longo prazo com qualquer forma de tratamento.As
Tratamento – Aliviar os sintomas, cicatrizar as lesões e medidas comportamentais são importantes para obter
bons resultados, especialmente em casos mais leves, mas
prevenir as recidivas e complicações, propiciando boa
são insuficientes para um bom controle da doença nos
qualidade de vida. A abordagem deve ser articulada,
casos mais intensos.
Entre as medidas com benefício mais bem estabelecido Paternidade e Cuidado: busca sensibilizar gestores (as),
estão a perda de peso, a interrupção do tabagismo não profissionais de saúde e a sociedade em geral sobre os
seguida de ganho de peso e, nos indivíduos com benefícios da participação ativa dos homens no exercício
sintomas noturnos, a elevação da cabeceira da cama, da paternidade em todas as fases da gestação e nas
além de evitar refeições antes de deitar por 2 horas. ações de cuidado com seus (suas) filhos (as), destacando
como esta participação pode contribuir a saúde, bem-
estar e fortalecimento de vínculos saudáveis entre
crianças, homens e suas (seus) parceiras (os);
Doenças prevalentes na populaçáo masculina: reforça a
importância da atenção primária no cuidado à saúde dos
homens, facilitando e garantindo o acesso e a qualidade
dos cuidados necessários para lidar com fatores de risco
de doenças e agravos à saúde mais prevalentes na
população masculina;
Prevençáo de Violéncias e Acidentes: procura conscientizar
sobre a relação significativa entre a população masculina
e violências e acidentes. Propõe estratégias preventivas
na saúde, envolvendo profissionais e gestores de saúde
Brasil é o único país da América Latina com uma política e toda a comunidade.
de saúde específica para a população masculina, a Política
Nacional de Atenção Integral á Saúde do Homem
(PNAISH), e tem como objetivo promover melhoria das Objetivos Específicos
conduções condições de saúde da população masculina, “Organizar, implantar, qualificar e humanizar, em todo
reduzindo a mortalidade e morbidade deles e abordando território brasileiro, a atenção integral a saúde do homem,
de maneira abrangente os fatores de risco e dentro dos princípios que regem o Sistema Único de
vulnerabilidade associados. Saúde”
PNAISH tem como objetivo principal facilitar e ampliar o ‘“Estimular a implantação e implementação da assistência
acesso com qualidade da população masculina ã es e aos em saúde sexual e reprodutiva, no âmbito da atenção
serviços de assistência integral a saúde da Rede SUS, integral à saúde”
mediante a atuação nos aspectos socioculturais, sob a
perspectiva de gênero, contribuindo de modo efetivo “Ampliar, através da educação, o acesso dos homens às
para a redução da morbidade, da mortalidade e a informações sobre as medidas preventivas contra os
melhoria das condições de saúde agravos e enfermidades que os atingem”
Eixos Temáticos – Acesso e acolhimento, Dados mostram que os homens brasileiros morrem, em
Paternidade e Cuidado, Saúde Sexual e Saúde média, 7 anos mais cedo que as mulheres. Essa diferença
Reprodutiva, Doenças prevalentes na população se deve em grande parte à mortalidade por causas
masculina, Prevenção de violência e acidentes. externas. Buscar um serviço de saúde é, para muitos
homens, uma demonstração de vulnerabilidade que afeta
Acesso e Acolhimento: visa reorganizar as ações de saúde, sua masculinidade.
por meio de uma proposta inclusiva, na qual os homens
considerem os serviços de saúde também como Não se deve abordar a saúde dos homens apenas com
espaços masculinos e, por sua vez, os serviços foco nas doenças mais prevalentes ou por meio de
reconheçam os homens como pessoas que necessitam campanhas, mas também como uma política integrada à
de cuidados e acesso à saúde; rede, que atenda às demandas e necessidades dos
homens e atente a diferenças entre eles, como raça/cor,
Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva: promove a abordagem renda, geração e orientação sexual.
às questões sobre a sexualidade masculina, nos campos
psicológico, biológico e social, respeitando seu direito e
vontade do individual de planejar, ou não, ter filhos;
Por que atentar à saúde dos homens no maioria daqueles óbitos é causada por agressões,
Brasil? seguidas pelos acidentes associados ao transporte e a
lesões autoprovocadas (suicídios).
• Segundo dados de 2015, do banco de dados do Sistema
Único de Saúde os homens brasileiros morrem em média Estudos mostram que em todos os locais foi encontrado
cerca de 7 anos mais cedo do que as mulheres. um excesso de mortes entre os homens devido a causas
potencialmente evitáveis, em maior ou menor grau
• As políticas de saúde brasileiras historicamente
atribuíveis a estilo de vida e a atividades arriscadas.
privilegiaram mulheres e crianças, e os homens são
frequentemente vistos como meros facilitadores ou Quanto às doenças fatais do aparelho circulatório, cabe
dificultadores da saúde sexual e reprodutiva feminina. ressaltar que um quarto das mortes entre os homens
ocorrem na faixa etária de 20 a 59 anos. Esse dado
• É histórico o desconhecimento sobre as peculiaridades
questiona a efetividade das estratégias adotadas de
de ser homem na sociedade.
prevenção secundária no Brasil.
• Boa parte de sua mortalidade é por causas evitáveis,
As neoplasias que mais matam homens no Brasil são as
muito relacionadas a comportamentos adotados por
de traqueia, brônquio ou pulmões, seguidos dasde
corresponderem a um estereótipo tradicional de
próstata e de estômago.Na parte gastrointestinal, doenças
masculinidade.
do fígado são as maiores partes de mortes entre
• Sua inclusão nos serviços de saúde tem ocorrido de homens de 25 a 59 anos, principalmente pela associação
uma forma medicalizada e potencialmente iatrogênica, como álcool. Quando somadas ao impacto do tabagismo
focada no tratamento da disfunção erétil e no no perfil de morbimortalidade (influenciando fortemente
rastreamento do câncer de próstata. as causas vasculares, neoplásicas e respiratórias), essas
cifras reforçam o papel de hábitos predominantemente
masculinos e associados a uma masculinidade
Perfil de Morbidade – Aqueles veiculados pela hegemônica, não só pelos hábitos em si serem
PNAISH descrevem apenas o perfil de hospitalização, que demonstrações dessa masculinidade, mas também por
são os casos mais graves, o que dificulta o planejamento serem formas de lidar com o sofrimento psíquico de uma
mais acurado das ações pelas equipes de atenção população pouco habituada a buscar cuidado. Tudo isso
primária e de gestores. Feita essa ressalva, os dados indica como as “lentes de gênero” podem ajudar a
relativos à internação revelam que, à época do traduzir dados epidemiológicos ao considerar a influência
lançamento da PNAISH, os homens respondiam por 40% direta da sociedade sobre as mortes e os agravos
de todas as hospitalizações, sendo a faixa etária-alvo (25- evitáveis.
59 anos) um 15% do total.
As causas externas lideravam os motivos de internação
Formulação da PNAISH
com 16%, a maioria relacionada a quedas, seguida por
acidentes de trânsito; o grupo populacional mais afetado A estratégia de elaboração escolhida pela PNAISH foi
se encontrava entre 20 e 29 anos de idade. Seguindo as investigar os principais agravos de saúde que acometiam
causas de internação têm-se as patologias do aparelho os homens, por meio do recorte de sexo, na faixa etária
circulatório, lideradas pelos acidentes coronarianos (40% entre 20 a 59 anos, e que, em 2009, correspondia a 41%
das internações) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) da população de homens no Brasil. A PNAISH foi lançada
(19%).O perfil de morbidade masculina também indica a em 2009, juntamente com o seu instrumento norteador
necessidade de estabelecer estratégias em relação ao para a construção de ações e estratégias voltadas para
tabagismo e ao abuso de álcool, fatores de grande a saúde do homem: o Plano de Ação Nacional (PAN).
impacto no adoecimento dessa população
Estratégia de Atuaçáo da Atençáo Básica para a Efetivaçáo
Perfil de Mortalidade – As causas externas se da PNAISH – A PNAISH buscou traçar um cenário sobre
mantêm como primeira causa de morte entre os adultos a saúde da população masculina adulta, chegando à
jovens, vindo a ser superadas pelas doenças do aparelho conclusão de que a procura dos homens pelos serviços
circulatório e pelos tumores a partir dos 50 anos – o que de saúde é muito mais reduzida do que entre as
é esperado pela história natural desses agravos mulheres, e que estes apresentam menor índice de
associados aos efeitos cumulativos dos hábitos de vida. A adesão às propostas terapêuticas, à prevenção e à
promoção da saúde. Este quadro evidencia que muitos associada aos adolescentes – inconsequente, impulsiva,
agravos poderiam ser evitados caso os homens irresponsável? Como os homens lidam com sua
frequentassem com mais regularidade os serviços da AB. vulnerabilidade? Antes ainda: eles a percebem?
É importante a consolidação das ações e estratégias É necessário rever as prescrições e práticas sociais
formuladas pela PNAISH, tendo a melhoria do acesso e atribuídas e reproduzidas por homens e mulheres. É
do acolhimento da população masculina como aspectos- necessário romper com o modelo binário e fixo de
chave para a ampliação da cobertura da assistência a este masculino e feminino, que também são reproduzidos
público pelas equipes da AB. Atuam contra a melhoria do também em nível institucional. É preciso também
acesso e o acolhimento desta população à rede de reconhecer que gênero é relacional, superando a
serviços, tal como configurada, as barreiras socioculturais, vitimização das mulheres e a culpabilização dos homens.
econômicas e institucionais, desafiando os princípios As relações de gênero são relações de poder entre
norteadores da PNAISH recomendados pela política do homens e mulheres e destes entre si.
SUS – equidade, integralidade e universalidade.
Essa reflexão não visa a excluir a responsabilidade que o
• Reconhecimento Social da População Masculina no homem precisa ter sobre suas escolhas e seus
Território comportamentos nem patologizar o “ser homem”, mas
propor o debate sobre como levá-lo a se perceber
De maneira geral, as necessidades de saúde podem ser
como autor e, muitas vezes, como se torna alvo de seus
compreendidas em quatro dimensões:
atos – os quais, em várias ocasiões, envolvem amigos e
• necessidade de boas condições de vida; familiares, direta ou indiretamente, como nos acidentes
• necessidade de acesso a tecnologias de saúde que automobilísticos ou episódios de violência.
melhorem e prolonguem a vida; Acesso e Uso dos Serviços de Atençáo Primária á Saúde – O
• necessidade de vínculo entre o usuário e a equipe acesso aos serviços, na atenção primária à saúde (APS)
de saúde; envolve a percepção de necessidade de cuidado, a
• necessidade de autonomia perante as escolhas e conversão desta em demanda e o comparecimento dos
ações cotidianas relacionadas à saúde homens ao serviço de saúde. Esse processo é assistido
Os pontos importantes para instituir a cultura do cuidado por profissionais assoberbados pelas diversas demandas,
entre os homens coincidem com as necessidades de prioridades, urgências, programas e metas de produção.
saúde já descritas até o momento, e dentre os quais Barreiras Socioculturais – Os autores propõem que se
destacam-se: utilize o conceito de “Comunidades de prática” para
• vínculos solidários com os usuários; investigar como as identidades são aprendidas e
reproduzidas dentro de seus vários subgrupos e seus
• fomento do seu protagonismo na esfera da saúde; locais de inserção, considerando o papel do discurso, da
• corresponsabilização do usuário e de seus grupos cultura e das instituições envolvidas na formação local de
sociais na promoção da saúde. masculinidades e feminilidades. Em outras palavras, o
conceito busca localizar as práticas de saúde como
Quando se consolidam ações de inclusão dos homens no produtos da identidade masculina que emergem em uma
contexto de produção do cuidado em saúde, as comunidade em particular. Assim, os autores propõem
vulnerabilidades e as necessidades podem ser mais que os profissionais conheçam a formação das
facilmente reconhecidas pelos trabalhadores da rede, identidades dentro dos subgrupos nos quais esses
favorecendo respostas efetivas para as demandas e homens estão inseridos, em vez de reduzir suas práticas
dando visibilidade para outros fatores de adoecimento, de saúde como positivas ou negativas e justificá-las
além dos exclusivamente biomédicos, tais como questões conforme uma masculinidade hegemônica, que não pode
de ordem afetiva, familiar, socioeconômica, entre outros. ser modificada.
Concomitantemente, o setor saúde como um todo
Papel do Profissional de Saúde – Ao pratica uma estreita lógica biomédica, visando à detecção
considerar a grande mortalidade por acidentes e de doenças, em vez da promoção da saúde ou da
violências, não é instigante perceber que muitos homens atenção às demandas trazidas. Nessa lógica, as crianças
lidam com esses riscos de uma forma geralmente são quase que desligadas dos serviços de saúde aos 2
anos de idade, período em que é reforçado o participação em eventos já existentes, como festas,
estereótipo da invulnerabilidade (“menino não chora”). A feiras ou atividades esportivas.
partir daí, as consultas tornam-se esporádicas, até que a
menina retorne na adolescência, para ter seu corpo
reprodutivo controlado e medicalizado, sendo ainda hoje
considerada, em última análise, a única responsável por
uma gravidez não planejada, ao passo que o adolescente
forja sua masculinidade e vivencia rituais como o abuso
de álcool e de outras drogas e o início da vida sexual
como troféus a serem conquistados. Os homens, em
geral, não contam com uma adequada rede de apoio, e
quando a possuem, têm dificuldade de acioná-la, quando
necessário. Nesse sentido, prevalece a dicotomia da
unidade de saúde como um espaço feminino (não só
pela maioria de profissionais mulheres, como também por
sua decoração frequentemente feminilizada ou
infantilizada), ao passo que o bar é refúgio de socialização
masculina.
O cuidar ainda é uma prática essencialmente feminina.
Como os homens se colocam quando assumir o papel
de cuidadores de seus filhos, pais ou cônjuges? Mais
ainda: são eles convidados a exercerem esse papel ou já
não se tem mais crença nessa possibilidade e se aceita
que eles são naturalmente insensíveis às necessidades
alheias? Muitas características de uma masculinidade
hegemônica, mesmo não correspondendo à vivência de
todos os homens, guiam boa parte deles e influenciam
sua saúde. Infelizmente, os profissionais nem sempre
enfrentam essas barreiras ou dialogam com suas
necessidades, mas, muitas vezes, reforçam
características da masculinidade hegemônica e esperam
que os homens se adequem ao serviço.
Barreiras Institucionais
• Comunicação
Possíveis Inadequações dos Serviços de Saúde
• Horário de Funcionamento
• Dificuldades de Acesso
Estratégias de Aproximação
A aproximação com os homens exige mudanças na
atitude e nas ações do serviço. Descreve a experiência
em um centro de saúde onde se realizaram tanto
atividades em sala de espera quanto atividades
extramuros, em que a equipe se aproxima dos locais da
comunidade onde os homens estão. Eles podem incluir
bares, padarias, oficinas mecânicas, canteiros de obra, etc.
Além da promoção de grupos de homens, sugere-se a

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