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    Escoteiros do Brasil

    PAXTU - Sistema de Informações e Gerenciamento de Unidades Escoteiras


    16/ES - BARÃO DE TEFFÉ
    AUTORIZAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO EM ATIVIDADE FORA DA SEDE

    Eu, / ,
    (nome do pai/mãe ou responsável legível) (CPF do responsável)
    como , ISABELLE DE SOUZA PEREIRA ,
    (grau de parentesco)
    membro do Movimento Escoteiro, autorizo a participar da seguinte atividade externa:
    AcampaBarão 2024
    localizada em Sítio Rancho Alegre - Muribeca
    realizada pela/o Tropa Sênior Mista Veneno Grená ,
    do Grupo Escoteiro BARÃO DE TEFFÉ a realizar-se entre os dias 02/08/2024 e 04/08/2024 .
    Saída: 02/08/2024 19:30 - Prainha - Centro de Vila Velha
    Chegada: 04/08/2024 15:30 - Centro vila Velha
    Custo individual da atividade: R$ 85,00
    Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro, na figura do/a Chefe CASSIANO DO AMARAL é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a
    realização da referida atividade, ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída
    da atividade, como seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência, subscrevo-me.

    Srs responsáveis - Informe eventuais restrições com relação à participação do jovem acima a esta atividade:
    __________________________________________________________________________________________________________________________
    , / /
    Cidade Data Assinatura
    FICHA MÉDICA DO PARTICIPANTE (INFORMAÇÕES RETIRADAS DO SIGUE)
    Altura: 1,65 Peso: 50,00 Tipo sanguíneo: A Fator RH: Positivo
    UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO ( ) Não ( x ) Sim
    ( ) Óculos ( ) Lentes de contato ( x ) Aparelhos ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audição
    ( ) Bomba de insulina ( ) Outros Cite:
    SAÚDE FÍSICA ( x ) Não ( ) Sim
    ( ) Asma ou bronquite ( ) Rinite ou sinusite ( ) Hipertensão ( ) Diabetes
    ( ) Convulsões ou epilepsia ( ) Problemas dermatológicos ( ) Problemas cardíacos ( ) Problemas renais
    ( ) Problemas reumatológicos ( ) Problemas hematológicos
    ( x ) Outros Cite:
    MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU ( x ) Não ( ) Sim *** Se necessário, listar medicamentos no
    O jovem tem autonomia e está treinado para administrar sua medicação sozinho? ( ) Sim ( ) Não
    Informações
    Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( ) Sim ( ) Não
    Informações
    EMERGÊNCIAS MÉDICAS
    ( x ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicas
    Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 9992-48421
    Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: OUTRO Carteirinha 1003004042
    Médico de Preferência: Telefone(s):
    ALERGIAS ( x ) Não ( ) Sim
    ( ) Picada de inseto Cite:
    ( ) Medicamentos Cite:
    ( ) Plantas Cite:
    ( ) Alimentos Cite:
    ( ) Ácaros Cite:
    ( ) Fungos Cite:
    ( ) Outro Cite:
    INFORMAÇÕES GERAIS
    Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:
    Restrições a alimentos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:
    Sabe nadar? ( x ) Não ( ) Sim
    SAÚDE MENTAL
    Apresenta Distúrbio de Comportamento?
    ( x ) Não ( ) Sim Cite:
    Faz uso de medicação para este transtorno?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Faz acompanhamento com psicólogo?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Faz acompanhamento com medico?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Faz acompanhamento com outro profissional?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    DEFICIÊNCIAS ( x ) Não ( ) Sim
    ( ) Física Cite:
    ( ) Visual Cite:
    ( ) Auditiva Cite:
    ( ) Intelectual Cite:
    ( ) Autismo Cite:
    APRESENTA NO COMPORTAMENTO
    Crises de explosão em que agrida a si mesmo?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Crises de explosão em que agrida os outros?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Agitação psicomotora que atrapalhe a concentração?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Dificuldade de obedecer instruções verbais? De que tipo?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Tendência a fugas?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Comportamento auto-destrutivo (cortes, arranhões, etc.)?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Crises de ansiedade ou pânico?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Dificuldade de comunicação com outras pessoas?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Dificuldades alimentares?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:
    Dificuldades de sono?
    ( ) Não ( ) Sim Cite:

    Data da última atualização: 24/05/2022 Assinatura do Responsável:

    PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES, ALTERE A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.


    NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO, SE NECESSÁRIO, ESCREVA A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.

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