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    Ficha Botox

    Enviado por

    Hemato Guaraci
    Este documento coleta informações de um paciente para um tratamento com toxina botulínica, incluindo queixa principal, histórico médico, cirurgias, alergias, estilo de vida e condições de saúde atuais. O paciente assina um termo de responsabilidade concordando que forneceu informações precisas e isentando o profissional de quaisquer responsabilidades por informações omitidas ou falsas. O profissional avaliará a área muscular do paciente antes de prescrever o tratamento.

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    Ficha Botox

    Enviado por

    Hemato Guaraci
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    ficha tecnica botox

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    de 3

    ANAMNESE TRATAMENTO

    TOXINA BOTULÍNICA
    Nome:________________________________________ Data de nasc:____/____/____ idade: ____- sexo ( )
    Endereço_______________________________________________ Bairro:_________________________
    Cidade: ___________________ Telefone:_____________________________________________________
    E-mail: ___________________________________________________ Tipo Sanguíneo:_______________

    HISTÓRICO CLÍNICO:

    Qual a queixa principal?____________________________________________________________________


    Fez tratamento estético anteriormente, que método? ______________________________________________
    Usa ou já usou ácido na pele, qual?_____________________ Faz algum tratamento médico? _____________
    Alergias?________________________________________________________________________________
    Presença de prótese metálica ou dentária,lentes de contato?_________________________________________
    Funcionamento intestinal ?_____________________Ciclo menstrual?________________________________
    Gestante? ______ Uso de medicamentos, e tempo?_______________________________________________
    Distúrbios emocionais? Stress Ansiedade Depressão Sono?_____________________________
    Uso de medicamentos? _____________________________ Fuma?_________ Bebida? __________________
    Expõe ao sol? _________________________ Cuidados Faciais habituais? ____________________________

    HISTÓRICO PATOLÓGICO:

    Doenças atuais (ultimo 6 meses)?_____________________Doenças anteriores?________________________


    Intervenções cirúrgicas? Cirurgia plástica ( ) lifting( ) blefaroplastia( ) rinoplastia( )Outras_____________
    Marcapasso?______ Outro problema cardíaco? __________ Diabetes ( ) Hipotenso( ) hipertenso ( )
    Lesões de pele?___________________________ Flacidez Muscular( ) Flacidez de Pele ( ) Cicatriz
    ou inflamação no local de aplicação?____________________________________________________

    TERMO DE RESPONSABILIDADE:

    ___________________________________________________________________ (nome completo sem abreviações)


    Portador (a) do RG nº _______________________Estou ciente e de acordo de minha responsabilidade com
    todas as informações citadas acima. Não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos
    ou falsos. Local e data
    ______________________________ ___________________________________________
    (Biomédica)
    CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR

    PARÂMETROS PACIENTE

    PRESCRIÇÃO

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