Asma em Adultos: Grau de Conhecimento Sobe A Sua Doença

Emilio Pizzichini
ASMA EM ADULTOS
GRAU DE CONHECIMENTO SOBRE SUA DOENÇA.
Dissertação apresentada ao Cuiso de Pós-Graduação

em Medicina Intema do Departamento de Clínica
Médica, Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Santa Catarina, como
requisito parcial à obtenção do Grau de Mestre.
F lorianópolis - S.C.
1993
Emilio Pizzichini
ASMA EM ADULTQS
GRAU DE CONHECIMENTO soBRE SUA DQENÇA.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação

em Medicina Intema do Departamento de Clínica
Médica, do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Santa Catarina, como
requisito parcial à obtenção do Grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Bruno Rodolfo Schlemper Jr
FLORIANÓPOLIS - sc
Lodato sü, o mio Signore, per frate vento e
per Paria e le nubi e il sereno ed ogni tempo,
col quale ale tue creature mantiene la vita.
Francesco d 'Assisi, 1225.

1_l
Aos meus pais.
A Livia, Romano e Marcia.
‹
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Bruno Rodolfo Schlemper Iúnior, pela orientação sábia e paciente.

Agradeço particularmente o incentivo e a generosidade dos comentários, assim
como o zelo na revisão criteriosa do texto. Posso não ter incorporado todas as
sugestões feitas, sem prejuízo de sua crítica, e assumo que todas as imperfeições
_~
são de minha inteira lavra.
Ao Dr. C E Bucknall, auditor coordenador do Greater Glasgow Health Board, por
ter me confiado parte não publicada de sua pesquisa, através da qual pude
obter a validação externa deste estudo. Sou-lhe especialmente grato pela
presteza e pela maneira gentil e interessada com que atendeu à minha

solicitaçao.
Ao Professor Waldomiro Dantas, Coordenador do Mestrado de Medicina

Interna, pelo estímulo, compreensão e pelo apoio constante.
Ao Professor Lúcio José Botelho, professor da Disciplina de Epidemiologia
Clínica do Mestrado em Medicina Intema da UFSC. A supervisão atenta e a
segurança das suas intervençoes foram elementos encorajadores e estimulantes.
À Professora Maria de Lourdes Souza, responsável pela Disciplina de
Epidemiologia Clinica do Mestrado de Medicina lntema da UFSC, pelo auxílio
prestado na elaboraçao do projeto desta dissertaçao.
Aos integrantes dos Serviços de Pneumologia e dos Serviços de Emergência do

Hospital Universitário, Hospital Nereu Ramos e Hospital Governador Celso
Ramos, por permitirem o acesso a seus pacientes e à sua documentação médica.
III
Ao Professor Mario Sérgio A. Coutinho, ao Dr. Fernando Osni Machado, a Dra.
Maria Léa Campos, à Dra. Rachel Duarte Moritz, ao Dr. Eliezer Silva e Dr. Gil
Vicente Machado de Farias, integrantes da disciplina de Medicina de Urgência e
da Residência em Terapia Intensiva, pela cooperação e apoio.

Aos Residentes de Clinica Médica e de Pneumologia, do Hospital Universitário,
por sua colaboração e disponibilidade durante a execução deste estudo.
Aos professores e funcionários do Departamento de Clinica Médica por

fornecerem estímulo e suporte adicionais ao meu trabalho.
Aos professores, aos colaboradores e à secretária do Mestrado em Medicina
hiterna pelo pioneirismo e entusiasmo com que aceitaram o desafio de
irnplantar o primeiro mestrado em medicina, em Santa Catarina.

Ao Dr. Iosé Paulo Drummond pela revisão do texto em português. Ao Professor
Leopoldo Saldanha pela revisao do texto em inglês. A ambos meu sincero
louvor pela gentil colaboração.
À minha esposa, Professora Marcia Margaret Menezes Pizzichini, pelo estímulo,

pelo apoio e pelo auxílio que efetivamente me deu em todas as fases deste
trabalho.
Aos meus familiares e amigos, que, das formas mais variadas, contribuíram
para que este estudo pudesse ser concluído.
IV
RESUMO
O objetivodo presente estudo foi determinar o nivel de conhecimentos que
asmáticos hospitalizados têm sobre sua doença, além de oferecer subsídios que
suportem a criação de um centro destinado ao atendimento e à educação destes
pacientes, bem como ao desenvolvimento da pesquisa nesta área. O estudo
incluiu 43 asmáticos adultos internados em três hospitais de Florianópolis, em
crisede agudização de sua doença, com idade média de 41,9 anos, entre os quais
predominaram mulheres (2.3:1) e não fumantes (5.1:1), em sua maioria com
renda familiar inferior a 5 salários minimos, aos quais foi aplicado um
questionário padrão, por meio de entrevista interpessoal.
A maioria destes pacientes (86%) era portadora de asma moderada ou grave,

com tempo médio de evolução de doença de 24,8 anos e em uso de medicação
predominantemente broncodilatadora. Dezoito pacientes (41,9%) tinham alguma
noção sobre o que era asma, 12 (27,9%) conheciam o mecanismo de ação das
drogas empregadas e 46% daqueles que usavam broncodilatadores por via
inalatória não utilizavam corretamente o nebulímetro dosificador. Apesar de
73,4% dos entrevistados sentirem sintomas noturnos e/ ou referirem uso
aumentado de broncodilatadores ou diminuição da eficiência dos mesmos,
somente 16,3% correlacionaram estes fatos com piora da doença. Apenas 32,5%
dos pacientes faziam acompanhamento ambulatorial e cumpriam ordens
médicas nos seis meses que antecederam à internação. Cerca de metade dos
pacientes foi orientada, por seus médicos, para evitar fatores desencadeantes da
crise e como se utilizar dos nebulimetros.
Estes dados demonstram que os pacientes estudados possuem conhecimentos

insuficientes sobre sua doença e sobre a terapêutica empregada, além de
apresentarem controle inadequado de sua doença, a nível ambulatorial. Estes
achados suportam a idéia de que é necessário a criação de um centro de estudos
multidisciplinar, visando assistência, educaçao continuada e pesquisas nesta
área.
V
SUMÁRIO
1. Introdução
2. Objetivos
3. Revisão da Literatura
3.1. Aspectos Históricos
3.2. Conceituaçâo
3.3. Aspectos Epidemiológicos
3.4. Aspectos Clínicos e Diagnósticos
3.5. Aspectos Fisiopatológicos
3.6. Aspectos da Terapêutica
4. Casuística e Métodos
4.1. Desenho do Estudo
4.2. Análise Estatística
5. Resultados
5.1. Caracterização da Casuística
5.2. Conhecimentos sobre a Doença

5.3. Conhecimentos sobre a Terapêutica da Asma
6. Discussão
6.1. Considerações Gerais
6.2. Conhecimentos sobre a Doença e Tratamento

7. Conclusões
VI
8. Abstract
9. Referências Bibliogzráficas
10. Anexos
TABELAS E GRÁFICOS
TABELAS
Tabela I da asma em 43 pacientes
Características
Tabela II Conhecimentos que 43 pacientes em crise de
agudização tinham sobre sua doença
Tabela 111 Crenças e percepções sobre a qualidade de sua
vida, relatadas por 43 pacientes asmáticos
Tabela IV Condições consideradas por 43 pacientes asmáticos
como indicadoras de deterioração de sua doença
Tabela V Eventos relacionados à atual internação de 43
pacientes portadores de asma
Tabela VI Orientações que 43 pacientes asmaticos
informaram ter recebido de seus médicos
Tabela VII Grau de compreensão de 43 pacientes asmáticos
sobre os medicamentos usados para o tratamento
de sua doença
Tabela VIII Motivos alegados por 43 pacientes asmáticos para
o abandono da terapêutica prescrita por seus
médicos
GRÁ1=1cos
Grafico I Distribuição dos 43 pacientes asmáticos de acordo
com a gravidade de sua doença
Gráfico 11 Drogas utilizadas por 43 pacientes asmáticos antes
da atual internação
Gráfico Il] Modo de utilização dos nebulimetros dosificadores
por 37 pacientes asmáticos que receberam ou não
receberam treinamento prévio sobre o mesmo
VIII
*Í
WÚÊ9PU¢Ã° W
1. INTRODUÇÃO
ASMA
INTRODUÇÃO- 2
INTRODUÇAO
au
Grande parte da atenção destinada à asma, na última década, resulta do

aparente paradoxo entre os recentes avanços na compreensão de sua
fisiopatologia e abordagem clínica e o aumento da prevalência e da mortalidade
da doença, em diversos países.
Até recentemente, asma era vista quase que exclusivamente como enfermidade
caracterizada por broncoespasmo resultante da ação de mediadores primários e
secundários, liberados pela degranulação dos mastócitos, em resposta a certos
estímulos antigênicos (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1962; SCADDING,

1976). Atualmente é bastante claro que asma é uma doença inflamatória crônica,
na qual estão envolvidas diversas células e seus produtos, provocando
contração da musculatura lisa dos brônquios, edema, hipersecreção de muco,
alterações no controle neural autonômico, além de lesão microvascular e
epitelial (WOOLCOCK, 1988a; BARNES, 1992b).

Estes conceitos têm se acompanhado de ações terapêuticas diferenciadas que
objetivam não apenas reverter o broncoespasmo resultante mas,
fundamentalmente, prevenir, controlar ou suprimir a inflamação das vias aéreas
(COCKCROFT & HARGREAVE, 1990; MURRAY & PANETTIERI Ir, 1992).
ASMA
INTRODUÇÃO- 3
Surpreendentemente, parece haver dificuldade na transferência, aos pacientes
asmáticos, dos ganhos obtidos com estes conhecimentos. A asma é a única
doença não infecciosa que nos últimos anos tem sofrido deterioração de sua
siazzçâo epâàenúológrza (PARTRHDGE, 1991). com efeito, entre 1970 e 1990,
surgiram numerosas evidências de que a mortalidade, a prevalência e a
morbidade da asma vem aumentando nos paises industrializados.
(BURNEY,1986; WEISS & WAGENER, 1990, GERGEN & WEISS, 1992).

Estas observações, consideradas alarmantes (PETTY, 1992), trouxeram à tona
numerosos questionamentos e entre estes, a real adequação dos cuidados

dispensados aos asmáticos (SLY, 1992). A abordagem deste problema tem sido
clinico-epidemiológica e os resultados, embora conflitantes, demonstram com
clareza que muito resta a ser aprendido sobre esta doença (STRUNK, 1992).
Perguntas tais como a "incidência da asma está realmente aumentando?" ou

"por que a gravidade e mortalidade da asma estão aume.ntando?" não foram
satisfatoriamente respondidas (GERGEN & WEISS, 1992; Mc FADDEN Ir &
GILBERT, 1992; STRUNK, 1992).
Apesar de seu caráter especulativo, algumas respostas reúnem quatro possíveis

explicações: 1°) o maior número de mortes e de drogas utilizadas refletiria o
aumento da prevalência; 2°) o tratamento seria prejudicial; 3°) a doença estaria
se tornando mais grave e, 4°) existem problemas relacionados à oferta do
tratamento tais como, diagnóstico tardio e cuidados inadequados ou

inexistentes. (WEISS & WAGNER, 1990; WOOLCOCK, 1990; PARTRIDGE,
1991; STRUNK, 1992; PETTY, 1992). O cerne parece estar realmente ligado à
oferta do tratamento, à relação médico-paciente, à aderência ao tratamento e à
educação do paciente e seus familiares (LARSEN, 1992; PARTRIDGE, 1991).
ASMA
1NTRoDUçÃo- 4
Apesar de alguns estudos demonstrarem que informar o paciente, por si só, não
é capaz de levar à diminuição da mortalidade e da morbidade da asma
brônquica (HILTON et al, 1986; IENÍKINSON et al,1988), muitos pacientes
cometem erros graves ou dispensam poucos cuidados à sua doença, em
decorrência de seu desconhecimento sobre a asma ou sobre a terapêutica
(SIBBALD,1989). Por isso é fundamental educar o paciente.
A educação do asmático por seu clinico é poderosa arma que o ajuda a ganhar
motivação e habilidade para controlar sua doença, além de esclarecer suas
expectativas e indagações (FELDMAN et al, 1987). Além disso, grande parte

destes pacientes são capazes de enfocar plenamente as recomendações médicas
apenas quando seus medos e preocupaçoes foram amplamente discutidos
(PARKER et al, 1989).
O objetivo de educar o paciente asmático, o que deve ser um processo continuo,

é o de fornecer ao paciente e seus familiares a oportunidade de conhecer
suficientemente sua doença e as opções terapêuticas disponíveis, com
conseqüente mudanças de seu comportamento. Deve ficar bastante claro para o
paciente que o estabelecimento de uma parceria com seu médico possibilitará
sua participação no planejamento terapêutico (NATIONAL HEART, LUNG, and

BLOOD INSTITUTE, 1991).
Partindo dessas premissas questiona-se qual seria, na realidade, a abordagem
clínica dos pacientes asmáticos, residentes em Florianópolis? Esses pacientes são

adequadamente tratados? Conhecem sua doença e o mecanismo de ação das
drogas que utilizam? Qual é sua postura frente à sua doença ? Quais são suas
crenças sobre sua enfermidade? É de seu conhecimento a parceria no manuseio
da medicação para otimizar a terapêutica?
ASMA
1NTRoDUçÁo- 5
Com estas questões em mente, consultamos na literatura a freqüência com que

os asmáticos são atendidos em alguns serviços de emergência de Florianópolis.
Em estudo recentemente realizado no Serviço de Emergência do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, observou-se que as
consultas por asma foram motivo de 3.3% dos atendimentos. O atendimento

mensal de adultos neste serviço variou entre 3000 a 4000 o que permite supor
que 100 a 130 pacientes com asma procuram o setor mensalmente (PED(OTO
FILHO et al, 1990).
Além disso, dados registrados no Serviço de Prontuário de Pacientes daquele

Hospital (1992) demonstraram que o número de pacientes asmaticos
ambulatoriais, atendidos mensalmente, correspondeu apenas à metade daqueles
que procuraram atendimento de emergência.
Estas observações sugerem que, entre outros motivos, o atendimento

ambulatorial a estes pacientes pode não ser completamente satisfatório, quer
por falhas estruturais ou quer por desinformação dos mesmos a respeito dos
benefícios do tratamento ambulatorial continuado e co-participativo.
Considerando as informações e indagações aqui expostas, achamos oportuno
realizar um estudo que pudesse demonstrar qual é o nivel de conhecimento que

os asmáticos de Florianópolis têm sobre sua doença e, por conseqüência, qual o
tipo de atenção que recebem.
Por outro lado, a magnitude do problema, associada à carência de dados locais,
justifica a necessidade do estudo proposto, o qual poderá trazer subsídios para
futuras ações que objetivem otimizar a assistência oferecida a esses pacientes,
em nosso meio.
ASMA
OBIEHVOS
2. OBIETIVOS
ASMA
OBIETIVOS - 7
2.
oBJET1vos
O presente estudo tem os seguintes objetivos:
1. Determinar o nível de conhecimento que os asmáticos, que necessitam de
internação hospitalar, têm sobre sua doença.
2. Oferecer subsídios que demonstrem a necessidade da criação de um centro

destinado ao atendimento e à educaçao de pacientes asmáticos, assim como
ao desenvolvimento de pesquisas nessa área em Santa Catarina.
ASMA
REVISÃO DA LITERATURA
3. REVISÃO DA LITERATURA
ASMA
REVISÃO DA LITERATURA - 9
REVISAO DA LITERATURA
nr
3 1. ASPECTOS HIsTÓR1cosppp
A palavra asma (ocpôpoc), de origem grega significa sufocaçao ou falta de fôlego

,
(MCFADDEN Ir & FELDMAN, 1977). Embora esparsas, já haviam citações sobre

asma nos escritos de Hipócrates, sendo que as primeiras observações se devem
a Arateus, no início da era cristã. Desde essa época até a idade média deu-se à
doença um significado abrangente, relacionando-a a diversas enfermidades
pulmonares ou cardíacas (ROSENBLAT, 1976).
Somente a partir do século XV[[, com Sir John Floyer, ele próprio um asmático, é
que asma foi mais adequadamente definida. Em seu "Treatíse of the Asthma"
Floyer aborda alguns dos pontos obscuros da asma oferecendo uma visão mais
contemporânea. São dele as descrições sobre constricção brônquica,
periodicidade das crises e fatores ambientais desencadeantes. Também é precisa

e completa a descrição sobre o paciente em estado de mal asmático. Porém, as
intervenções terapêuticas e interpretação fisiopatológica em nada diferiram das
de seus predescessores (SAKULA, 1984).
ASMA
Em 1761, Morgagni correlacionou os achados clínicos e anatômicos da asma,
descrevendo-a como uma síndrome que envolvia obstrução traqueal com

acúmulo de humores viscóides e concreções nos brônquios e pulmoes, alertando
que "causas externas inaladas com o ar" seriam responsáveis por este mal
(ROSENBLAT,1976).
Cerca de quarenta anos depois, Fitzgerald introduziu poeticamente uma

descriçao completa da crise de asma, associando-a à constricçao brônquica,
hipersecreção de muco e à hereditariedade (ROSENBLAT, 1976).
Em 1819 com a publicação de seus trabalhos, Laennec, também asmático,
definiu asma como dispnéia paroxística, que ocorria entre intervalos de

respiração normal. Descreveu ainda a ausência de alterações orgânicas, que
justificassem as crises, discernindo duas diferentes modalidades de asma, uma

catarral e outra espasmódica, conceitos estes que suportaram a futura
subdivisão da asma nas modalidades intrínseca e extrínseca (ROSENBLAT,

1976; KEERS, 1981).
A seguir, surgiram relatos correlacionando asma a diversos alergenos e
outras condições como eczema, rinite alérgica e febre do feno. A partir de então
foi enfatizada a pesquisa destes alergenos, a caracterização da resposta
inflamatória e a introdução de diversos agentes e esquemas terapêuticos
(ROSENBLAT, 1976).
Contudo, os conhecimentos mais importantes sobre asma brônquica surgiram

nas últimas três décadas entre os quais, podem ser ressaltados, a reversibilidade
da obstrução ao fluxo de ar, a hiperresponsividade das vias aéreas, a
caracterizaçao dos estímulos desencadeadores e a cronicidade da resposta
inflamatória (HOLGATE et al, 1987; BARNFS, 1992b) .
ASMA
3 2. CONCEITUAÇÃO
Asma é uma doença crônica, caracterizada por broncoconstricçao e intlamaçao
das vias aéreas (MURRAY & PANATTIERI, 1992). Do ponto de vista clínico,
evidencia-se por sua natureza episódica com exacerbações agudas, intercaladas
com períodos livres de sintomatologia (MCFADDEN Ir, 1988).
Não existe consenso mundial definindo asma brônquica. Além disso, sua
conceituação tem sofrido mudanças muito radicais nos últimos anos, o que
torna difícil a aceitaçao uniforme dos conhecimentos adquiridos, principalmente
porque nem todos eles estão completamente estabelecidos (BARNES, 1991).
Classicamente, a definição proposta, em 1962, pela AMERICAN THORACIC

SOCIETY conceitua asma como sendo uma doença crônica, caracterizada por
hiperresponsividade da traquéia e dos brônquios a diversos estímulos,
resultando em estreitamento difuso das vias aéreas, reversível por meio de
intervenções terapêuticas ou espontaneamente.
Nesta definição estão sublinhados três das mais importantes características da
asma, a saber: reversibilidade da obstrução, hiperresponsividade das vias

aéreas e estí.mulos desencadeantes. Embora tal conceituação seja útil do ponto
de vista clínico porque fornece critérios diagnósticos, por outro lado, não oferece
informaçoes sobre sua patogênese e suas conseqüências fisiológicas (HOLGATE
& FINNERTY, 1988).
Até recentemente acreditava-se que o defeito básico da asma repousasse sobre
uma contratilidade anormal da musculatura lisa das vias aéreas, determinando
obstrução variável ao fluxo de ar e sintomas comuns como dispnéia e sibilâncía
(BARNES, 1991).
ASMA
REVISÃO DA LITERATURA - '12
Contudo, à luz dos conhecimentos adquiridos, tornou-se claro que a

contratilidade da musculatura brônquica na asma não é fundamentalmente
anormal, mas sim o controle do calibre das vias aéreas (BARNES, 1992a).
Além disso, houve avanços importantes na compreensão de achados

inflamatórios particulares da asma, tendo sido redefinidos o papel de células
como macrófagos, eosinófilos e mastócitos. Muitos dos mediadores dessa

resposta inflamatória sao conhecidos e, mais ainda, a doença deixou de ser
considerada apenas como resposta inflamatória aguda (BARNES, 1991).
Baseado nestas premissas, BARNES (1989) propõe que asma brônquica seja
definida como "doença inflamatória crônica das vias aéreas que, envolve a
participação de diversas células e de mediadores químicos, resultando em

broncoconstricção, dano microvascular, edema, hiperssecreção de muco e
estímulo de reflexos neurogênicos".
Em 1992, o NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE OF THE

USA PUBLIC HEALTH SERVICE reuniu dezoito clínicos e cientistas de onze
diferentes nacionalidades com o objetivo de estabelecer consenso sobre
definição, diagnóstico, abordagem terapêutica, educação e direção de futuras
pesquisas na asma.
Este grupo propôs que asma fosse definida como "uma doença inflamatória
crônica das vias aéreas na qual tomam parte muitas células, inclusive mastócitos
e eosinófilos. Em indivíduos suscetíveis, esta inflamação causa sintomas que
usualmente estão associados à obstrução generalizada, porém variável, do fluxo
aéreo, reversível espontaneamente ou pela ação de medicamentos, causando
também aumento da responsividade das vias aéreas a diversos estímulos".
ASMA
3 3. ASPECTOS EPIDEIVIIOLÓGICOS
Asma brônquica é considerada um dos maiores problemas respiratórios do
mundo ocidental (SEARS, 1986). Estima-se que nos Estados Unidos existam
cerca de dez milhões de asmáticos, número este correspondente aos 5% de

individuos asmáticos encontrados em países industrializados (MCFADDEN Ir &
GILBERT, 1992).
Além de ser doença comum, de ocorrência mundial, constitui importante causa
de faltas à escola e ao trabalho, de consultas aos serviços de emergência médicas

e de internações hospitalares, com implicações sociais e econômicas, que
determinam sofrimento ao indivíduo e seus familiares (NEVILLE et al, 1993). _
Em muitos países, contudo, ainda é considerada doença episódica, que

ocasionahnente merece atenção médica. No entanto, numerosas publicações
demonstram que a realidade ê bem diversa: a cada ano, milhões de asmáticos
sentirão algum tipo de desconforto torácico, milhares passarão pelo menos uma
noite em algum leito de hospital e centenas deles morrerão. À luz dos
conhecimentos atuais e das facilidades terapêuticas disponíveis, estes números
são inaceitáveis (MURRAY & ENARSON, 1992).

No ano de 1990, apenas nos Estados Unidos da América (EUA), os custos,
diretos e indiretos, relacionados aos cuidados dispensados aos asmáticos foram
de 6,2 bilhões de dólares. Destes, 2,5 bilhões de dólares foram perdidos por
diminuição da produtividade no trabalho e por ausência à escola e 2 bilhões,
com custos hospitalares básicos. Além disto, o número de consultas médicas

devidas a asma foi estimado em torno de 6,5 milhões (WEISS et al, 1992a). Estes
números são suficientes para demonstrar a magnitude do problema e o impacto

sócio-econômico, provocado por esta doença.
ASMA
Estas observações somadas ao aparente aumento da prevalência e da

mortalidade dessa doença, inevitavelmente despertam grande preocupação
entre os clínicos e pesquisadores dedicados ao estudo e ao tratamento deste tipo
de paciente (WOOLCOCK, 1988b; PARTRIDGE, 1991).
3 3.1. Prevalência entre as diversas populações
Os principais motivos que tomam dificil a comparaçao da prevalência da asma

entre diferentes populações são a ausência de uma definição de uso comum e de
métodos uniformes de mensuração (DODGE & BURROWS, 1980). Além disso,
descrições de prevalência entre populações adultas são excepcionais e a maioria
das informações originam-se de estudos em crianças, onde a magnitude do

problema poderia ser minimizada por sub-diagnóstico da doença
(WOOLCOCK, 1986).
A despeito destas observaçoes, as diferenças na prevalência da asma sao
marcantes. Assim, por exemplo, enquanto na Nova Zelândia os percentuais de
prevalência são tão elevados quanto 17%, na Austrália caem para 11% e na
Inglaterra estão em torno de 2% (WOOLCOCK et al, 1981; WOOLCOCK, 1986;

WOOLCOCK, 1987). Num mesmo país também podem ocorrer diferenças
importantes. Em Tucson (Arizona), nos EUA, a prevalência da asma é de 8,5%
enquanto que nas demais regiões está em torno de 3,1% (WOOLCOCK,1986).

No Brasil, não se dispõe de informações resultantes de estudos que caracterizem
a epidemiologia da asma a nível populacional. Contudo, a Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia admite que não menos do que 5% da população são

portadores da doença (MARQUES, 1993). Além disso, os surtos de crises de
asma sao comuns nos serviços de emergência, resultando em importante causa
de admissão hospitalar (PED(OTO FILHO et al, 1990).
ASMA
Atualmente, o aspecto mais enfatizado da epidemiologia da asma tem sido o
incremento na prevalência e na mortalidade em diversas populações. Entre 1980

e 1987, a prevalência da asma nos Estados Unidos aumentou em 29%, sendo que
também houve elevação nas taxas de internação e de mortalidade (PARKER et
al, 1989; WEISS et al, 1992b).
Estes aumentos não são uniformes em todas as idades, sendo maiores em

crianças e adultos jovens (BURNEY et al, 1990). Em ,estudo recente,
YUNGINGER et al (1992) demonstraram um aumento de 55% na incidência

anual de asma (ajustado para sexo e idade), principalmente na faixa etária de
um a quatorze anos, na região de Olmsted (Minnesotta).

Conjecturando sobre os motivos de tal aumento GERGEN & WEISS (1992)
questionaram se ele é real ou não. Uma possibilidade seria a melhora do

diagnóstico da doença, tanto por clínicos alertados por novos conhecimentos
como pela própria população, educada através de programas comunitários
sobre cuidados básicos com a saúde.
Outra explicação seria a transferência de diagnóstico, ou seja, uma condição
previamente nao caracterizada como asma passaria a receber este diagnóstico.

WILLIAMS & McNlCOL, em 1969, em estudo sobre história natural da
bronquite sibilante, demonstraram que ambas as condições nada mais
representam que espectros diferente de uma mesma doença.
Assim, crianças sibilantes que outrora eram diagnosticadas como portadoras de
bronquite sibilante ou asmatiforme atualmente são consideradas asmáticas.
Além disso, supõe-se que exista aumento real da incidência da asma como
conseqüência da piora das condições ambientais ou da maior suscetibilidade do
hospedeiro à asma (GERGEN & WEISS, 1992; ASHER et al, 1988).
ASMA
A par de todos estes aspectos, relacionados à epidemiologia da asma, situa-se o
problema do diagnóstico sub-estimado de asma, em decorrência da utilização
isolada de questionários para estimativas de prevalência (SPEIGHT et al,1983).
Em 1987, DALES et al demonstraram que apenas as informações de um

questionário padrão de sintomas respiratórios são inadequadas para
discriminar populações com ou sem hiperresponsividade das vias aéreas.
Para levantamentos mais fidedignos, seriam necessários testes de
broncoprovocação os quais, no entanto, não são de uso rotineiro e de
exeqüibilidade desejável (TOELLE et al,1992; HARGREAVE et al, 1990b). Uma

alternativa para estudos longitudinais poderia ser a utilização da mensuração
da variabilidade dos picos de fluxo expiratório, como marcador aproximado da

reatividade brônquica (HIGGINS et al, 1992).
Finalmente, talvez a adoçao de uma definiçao epidemiológica da asma, que
incluísse a presença de sintomas, associada a um teste positivo de
hiperresponsividade inespecífica das vias aéreas, pudesse minimizar o
problema da ausência de um "padrão ouro" no diagnóstico da doença (TOELLE

et al, 1992).
3 3.2. Distribuição dentro da população
Asma é mais comum em crianças do que em adultos e naquelas, é mais comum

em meninos do que em meninas (WOOLCOCK, 1988a). Têm ainda risco
aumentado de apresentar asma as crianças com baixo peso ao nascer, as filhas
de mães fumantes ou de mães com idade inferior a vinte anos, as provenientes
de famílias pobres, numerosas ou que habitem casas pequenas (SCHAWARTZ

et aL1990; WEITZMAN et al, 1990; NELSON, 1991; MORGAN & MARTINEZ,
1992).
ASMA
Entre os asmáticos adultos, a incidência e a gravidade da doença são maiores
nas mulheres do que nos homens, na proporção de 3:1, o que sugere que
alterações hormonais ou bioquimicas relacionadas ao sexo possam tomar parte

na fisiopatologia da asma (SKOBELOFF et al, 1992).A asma também é mais
comum e mais grave em negros, em pobres e em minorias socialmente
desfavorecidas expostas ao fumo, à superpopulação e a poluição ambiental
(LANIER, 1989; EVANS Ill, 1992).

As prováveis explicações para estas observações envolvem menor acesso aos
cuidados de saúde, falta de continuidade de tratamento, dificuldades na
complacência com o tratamento, falência no reconhecimento da gravidade da
doença e atenção inadequada em situações de emergência (STRUNK, 1989;
EVANSIII, 1992; PARTRIDGE, 1991; MILLER et al, 1992; SLY, 1992; WEISS et
al, 1992b).
3 3.3. História natural
A história natural da asma é parcialmente conhecida mas não bem documentada

(WOOLCOCK & BARNES 1992). Mais da metade dos casos de asma na
infância e destes, um terço começa antes dos três anos de idade (PARTRIDGE,
1991). Embora a asma iniciada na infância possa permanecer assintomática por
longos periodos, crianças com doença mais grave ou que sibilam até os 14 anos,
continuarão a ter episódios de agudização durante a vida adulta (KELLEY et al,
1987). É possível que crianças com asma leve possam ficar definitivamente
livres de sintomas, mas aquelas com asma moderada ou grave, provavelmente
continuarão tendo sintomas (WOOLCOCK, 1988a). Pacientes com asma
na vida adulta, em geral têm prognóstico mais limitado (BRONNIMANN &
BURROWS, 1986). No entanto, estudos epidemiológicos mais adequados são
necessários para confirmar todas esta informações (W OOLCOCK, 1988b).
ASMA
3 3.4. Mortalidade
A mortalidade por asma continua crescendo de forma progressiva e alarmante

em diversos paises, ocorrendo principalrnente na faixa etária dos 5 aos 34 anos e
acima dos 65 anos de idade (SEARS, 1986; IACKSON et al, 1988; WOOLCOCK,
1988a; MARDER et al,1992; SLY, 1992).

Na Inglaterra, morrem em tomo de dois mil asmáticos por ano (BURNEY, 1986;
BERRIL, 1993). Nos EUA a mortalidade, que em 1977 era de 1.6/ lmilhão de
habitantes, em 1987 aumentou para 4.2/ lmilhâo de habitantes (WEISS &

WAGENER, 1990). Em muitos outros países, como por exemplo Canadá,
Austrália, Suíça e Alemanha, neste mesmo período de tempo, houve um

aumento de cerca de seis vezes na taxa de mortalidade (IACKSON et al, 1988).
O aumento do número de mortes por essa doença contrasta com o nítido
avanço dos conhecimentos sobre sua fisiopatologia e terapêutica (KEATING et
al, 1984; ROBIN, 1988). Especula-se quais fatores estariam envolvidos neste
aumento da mortalidade (LANIER, 1989; SLY, 1992) e por que a mortalidade

está aumentando, justamente quando os conhecimentos e opções terapêuticas
tornaram-se melhores (HIGENBOTTAN & HAY, 1990; SPEVETZ et al, 1992) .
Realmente, nos últimos anos, a asma tem sido tema freqüente de congressos,
simpósios, livros e artigos de revisão, os quais têm levado aos clínicos os
recentes avanços obtidos. Assim, por exemplo, a hiperresponsividade das vias
aéreas tem sido intensamente pesquisada e discutida, as bases moleculares da

inflamação das vias aéreas estão em grande parte descortinadas, drogas mais
potentes e seletivas são disponíveis e utilizadas (DIUKANOVIC et al, 1990;
HARGREAVE et al, 1990a; KAMM & DRAZEM, 1992; OHASHI et al, 1992).
ASMA
Contrariamente, as estatísticas demonstram que em épocas menos iluminadas a

mortalidade era menor, o que deve alertar para o fato de que algo, na atual
abordagem da asma, pode estar muito equivocado (ROBIN, 1988). Por outro
lado, embora não seja claro, alguns autores sugerem que o maior número de
mortes por asma reflita, na realidade, um aumento na prevalência da doença

(SEARS, 1986; ROBIN, 1988; PARTRIDGE, 1991).
Além disso, invoca-se o fato de que houve alterações no Código Internacional de
Doenças, em 1979, a partir de quando a asma recebeu um código específico.
Contudo, um estudo recente analisou a tendência internacional da mortalidade

por asma em quatorze países no período de 1970 a 1985, concluindo que o
aumento da mortalidade por essa doença não parece ser devido à transferência
de diagnóstico entre diferentes causas de obstrução ao fluxo das vias aéreas
(IACKSON, 1988).
Outras explicações incluem associação com efeitos danosos do tratamento,

aumento da gravidade da doença ou, finalmente e, talvez mais importante,
oferta inadequada de cuidados médicos (SEARS, 1986; BUIST, 1988;
FRANKLIN, 1989; WOOLCOCK, 1990; WHITELAW, 1991; MARDER et al,
1992; ROBIN & McCAULEY, 1992; SPEVETZ, 1992; SPITZER et al, 1992).
Diversos estudos têm identificado os fatores que influenciam o risco de morte
por asma e estes incluem, principalmente, o retardo ao acesso a cuidados

adequados devido à falência no reconhecimento da gravidade da crise pelo
paciente, por seus familiares ou por seu médico (BENATAR, 1986; STRUNK,
1989; MURRAY & PANATTIERI Ir, 1992). Muitos destes pacientes desenvolvem
deterioração da doença ao longo de muitos dias, fato este subestimado pelo
paciente ou por seu médico (SHIM & WILLIAMS, 1980; GREENBERGER, 1992a;
MILLER et al 1992; MOLFINO et al, 1992).
ASMA
No entanto, outros pacientes (em geral aqueles com episódios anteriores de
asma quase fatal) podem desenvolver crise fulminante e rapidamente mortal em

questão de horas (BENATAR; 1986; KUNITOH et al, 1992; ZIMENT, 1992).
3 4. AsPE.cTos cLÍN1cos E DIAGNÓsT1cos
O sub-diagnóstico na asma ê um problema freqüente, que acarreta sofrimento

desnecessário em doença com amplas possibilidades terapêuticas (PARTRIDGE,
1991). Especialmente em idosos e em crianças com idade inferior a um ano, o
sub-diagnóstico é comum (SPEIGTH et al, 1983; BANERIEE et al, 1987;
BLOOMBERG & STRUNK, 1992). LEVY & BELL (1984) demonstraram que
crianças asmáticas necessitam, em média, de 16 a 20 consultas para que o
diagnóstico seja estabelecido.
O diagnóstico da asma é baseado na história do paciente, no exame físico e em

testes laboratoriais. É importante que se reconheça que os asmáticos constituem
um grupo heterogêneo de pacientes, com início da doença na infância ou na vida
adulta, com espectro de sinais e sintomas variável em intensidade de paciente
para paciente, e num mesmo paciente, ao longo do tempo (MCFADDEN Ir, &
FELDMAN, 1977; TURNER-WARWICK, 1988; WOOLCOCK, 1988a;
WOOLCOCK & ]F.NKIN'S, 1990; NATIONAL HEART, LUNG, and BLOOD

INSTITUTE, 1992).
Os principais sintomas da asma são dispnéia, sibilância, rigidez torácica, tosse e
expectoração. O diagnóstico é sugerido se estes sintomas forem variáveis,
matinais ou noturnos, e desencadeados por estímulos como frio, exercício ou

inalação de alergenos. Evidência forte para o diagnóstico é a melhora devida ao
uso de terapêutica broncodilatadora (HARGREAVE et al, 1990a).
ASMA
A história médica do paciente deve incluir ainda o perfil detalhado dos sintomas
(idade de início, variação sazonal, intensidade e freqüência, ritmo cicardiano,
fatores precipitantes ou agravantes), exposição ambiental ou ocupacional,

associação com condições atópicas, qualidade de vida, animais domésticos,
intervenções terapêuticas, episódios de asma quase fatal, internações anteriores
e história familiar (FRANKLIN, 1989; GRAMIVIER & GREENBERGER, 1992).
Estas informações, associadas ao exame físico e aos exames complementares,
devem ser utilizadas na graduação da gravidade da doença e das crises e na

estratégia terapêutica (DOLOVICH & HARGREAVE, 1981; FISCHL et al, 1981;
CORRE & ROTHSTEIN, 1985; WOOLCOCK & IENKINS, 1990; NATIONAL

HEART, LUNG, and BLOOD INSTITUTE, 1992).
Embora o diagnóstico da asma seja essencialmente clínico, os exames

complementares são necessários para confirma-lo, para quantificar a gravidade
da obstrução e para acompanhar a resposta à terapêutica (HARGREAVE et al,
1990b). Por isso, deve-se ter em mente que a gravidade da doença e da crise bem
como a resposta à terapêutica dificilmente serão estabelecidas, com precisão,
apenas com base em parâmetros clínicos, sendo fundamental a mensuração da
função pulmonar (SHIM & WILLIAMS, 1980; BURDON et al, 1982;

BERNSTEIN, 1985; ADELROTH et al, 1986; PEAT et al, 1987; WOOLCOCK &
]ENI<]NS, 1990; KAMP, 1992).
Não existe um teste único ou testes que possam ser recomendados para todos os
pacientes, embora as informações oferecidas pela espirometria simples sejam

úteis e objetivas. Portanto, a individualização da escolha é um procedimento
diagnóstico essencial (NATIONAL HEART, LUNG, and BLOOD INSTITUTE,
1992; MURRAY & PANNATTIERI Ir, 1992).
ASMA
As medidas da Capacidade Vital (CV) e do Volume Expiratório Forçado no

primeiro segundo (VEF1) usualmente são suficientes para distinguir os defeitos
ventilatórios obstrutivos dos não obstrutivos (BATES, 1989; AMERICAN

THORACIC SOCIETY,1991). A melhora mínima de 15% dos valores iniciais,
após emprego de broncodilatadores, ajuda a excluir a presença de obstrução
crônica ao fluxo das vias aéreas (HARGREAVE et al, 1990a).
Em presença de estudo espirométrico normal, há necessidade de demonstrar a
presença da hiperresponsividade das vias aéreas, a qual poderá ser medida por
meio da variação diurna do Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow - PF) ou por
meio de testes de broncoprovocação inespecíficos ou por alergenos inalados

(HARGREAVE et al, 1990b; HIGGINS e¿als, 1992; MUELLER & EIGEN, 1992).
Além disso, a utilização destes parâmetros é válida não apenas para a
classificação da gravidade da doença e da gravidade da crise de agudização,
mas também para identificar a influência do ritmo circadiano e para detectar a
deterioração assintomática da doença (McFADDEN ]r. et al, 1973; IRWIN &

PRATTER, 1990; KAMP, 1992).
3 5. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Tendo em vista que não se dispõe de modelos animais satisfatórios para o
estudo da asma, a maioria dos conhecimentos sobre essa doença provém das
observações em humanos. Estas informações tornaram-se mais consistentes nos
últimos anos, principalmente pela mensuração da hiperresponsividade e pela
caracterização do processo inflamatório das vias aéreas, por meio dos achados
anatomopatológicos e bioquímicos de biópsias brônquicas ou de lavado
broncoalveolar, obtidos por broncofibroscopia (KIRBY et al, 1987; BARNFS,

1991; HOLGATE et al, 1992; OHASHI et al, 1992; PlN et al, 1992).
ASMA
Embora não se conheça com precisão todos os eventos envolvidos na asma,
considera-se que esta é uma doença inflamatória crônica, da qual fazem parte
diversas células que interagem de maneira complexa com células-alvo das vias
aéreas, desencadeando a inflamação e a hiperreatividade (BARNFS, 1991). Entre
estas células inflamatórias estão mastócitos, macrófagos, eosinófilos, células
epiteliais, neutrófilos, plaquetas e linfócitos (O'BYRNE, 1986; HOLGATE, 1987;
REED, 1988; WARDLAW et al, 1988; FORESI et al, 1990; BOUSQUET et al,
1992)
Da interação destas células com seus produtos resulta a característica fisiológica

mais importante da asma, o estreitamento das vias aéreas, o qual é determinado
por diversos fatores, sendo estes três os mais importantes: 1°) espasmo da
musculatura lisa das vias aéreas, 2°) modificação das características das
secreções respiratórias com arrolhamento das pequenas vias aéreas e, 3°)
inflamação do epitélio brônquico com infiltração de eosinófilos e linfócitos,
ativação dos mastócitos, deposição subepitelial de colágeno, descamação e
edema do epitélio brónquico (DIUKANOVIC et al, 1990; LEMANSKE Ir. 1992).

Existem diversas maneiras pelas quais esse processo inflamatório pode ser
despertado, mas a resposta imunoinflamatória a poeiras inaladas desempenha
importante papel na etiologia e patogênese da asma. A sensibilização de
linfócitos T dentro da via aérea e o estabelecimento subseqüente de populações
destas células, com memória específica para estes antígenos, são fundamentais
neste processo (BARNES, 1991; BUSH, 1992).
Contudo, o tipo de resposta inflamatória será sempre a mesma, ocorrendo
invariavelmente infiltração de eosinófilos, linfócitos T, descamação de células
epiteliais e deposição subepitelial de colágeno (LAITINEN et al, 1985; BEASLEY

et al, 1989).
ASMA
Estas alterações, que podem ser vistas mesmo nos casos de asma leve, parecem
ser o substrato de outro fenômeno peculiar da asma, a hiperresponsividade das
vias aéreas (BARNES, 1991). Apesar de poder ser encontrada em outras
condições que não a asma, a hiperresponsividade das vias aéreas é considerada
como uma marca característica desta enfermidade, estando presente tanto nos
períodos de crise como nos intervalos livres de sintomatologia,
independentemente da gravidade da asma (NATIONAL HEART, LUNG and

BLOOD INSTITUTE, 1992).
A hiperresponsividade das vias aéreas é caracterizada por resposta
broncoconstrictora exagerada a diversos agentes físicos, químicos ou

farmacológicos (BOUSHEY et al 1980; WOOLCOCK, 1988a). Assim, pacientes
asmáticos expostos a determinados estímulos como frio, poeiras, poluentes,
exercício, alergenos, infecções, água destilada, metacolina, carbacol ou

histamina, desenvolvem estreitamento de suas vias aéreas, podendo apresentar
dispnéia, tosse e sibilância (HARGREAVE et al, 1981; BLEECKER, 1985;
HARGREAVE et al, 1985; FILUCK et al, 1989; HARGREAVE et al, 1990b;
EICHELER et al, 1992; ELIASSON et al, 1992).
Muitos mecanismos têm sido propostos para explicar a hiperresponsividade das
vias/ aéreas na asma brônquica e estes incluem inflamação da mucosa,

anormalidades na integridade do epitélio brônquico, alterações no controle
autonômico da musculatura brônquica, entre outros. Atualmente considera-se

que o substrato da hiperresponsividade na asma é a inlclamação da via aérea, a
qual difere de outros tipos de inflamação pelas características histológicas já
mencionadas, tais como infiltrado de eosinófilos e de células T e descolamento
do epitélio brônquico (HARGREAVE et al, 1990a; HOGG et al, 1991; BARNES,

1992; I-IOLGATE et al, 1992). »
ASMA
Embora se saiba, desde há muitos anos, que os casos de asma fatal se
acompanham de importantes alterações inflamatórias nas vias aéreas (BULLEN,

1952), apenas recentemente, com o emprego da broncofibroscopia para obtenção
de lavado broncoalveolar e de biópsias brônquicas, é que se pode estudar estas
alterações em pacientes portadores de doença leve (WORKSHOP SUMMARY

AND GUIDELINES, 1991).
Até a presente data, não foi possível estabelecer com precisão qual a relação
entre hiperresponsividade das vias aéreas, inflamação e sintomas nos pacientes
asmáticos, uma vez que achados anatomopatológicos de extensas alterações

inflamatórias também têm sido encontrados, mesmo em portadores de asma
leve ou sub-clinica (COCKCROFT, 1987; BEASLEY et al, 1989; VAN ESSEN-

ZANDVLIET et a1,1992; HOLGATE et al, 1992).
Estes estudos levantam a possibilidade de que a inflamação, na via aérea dos
asmáticos, pode ser perpetuada mesmo depois do desaparecimento do fator
desencadeante. Especula-se se os mecanismos antiinflamatórios endógenos da
via aérea destes pacientes estariam comprometidos. Outra possibilidade

envolve alterações no genoma dos asmáticos, provocadas por infecções virais
prévias, levando a alterações na imunomodulação da resposta inflamatória

(BUSSE et al, 1992; WOOLCOCK & BARNES, 1992).
Os aspectos anteriormente mencionados juntamente com a observaçao de que
entre outras particularidades, a resposta inflamatória na asma, embora crônica,
não se acompanha de cicatrização, ilustram a complexidade destes eventos. A

um deles
interdependência destes acontecimentos e a real magnitude de cada
ainda deverão ser estabelecidas (HOLGATE & FINNERTY, 1988; WOOLCOCK
8: BARNES, 1992; HOLGATE et al, 1992).
ASMA
~'-;.
3 6. ASPECTOS DA TERAPÊUTICA
A ação terapêutica na asma fundamenta-se em medidas farmacológicas e não
farmacológicas, cujos objetivos são obter e manter o controle dos sintomas,
prevenir crises de exacerbação, possibilitar o retorno à normalidade das provas
de função respiratória e das atividades físicas, evitar os efeitos danosos das
drogas utilizadas e, principalmente, descartar o desenvolvimento de obstrução
irreversível ao fluxo de ar, o sofrimento e o óbito (NATIONAL HEART, LUNG,

and BLOOD INSTITUTE, 1991).
Estes objetivos envolvem, pelo menos, quatro importantes componentes:
educação do paciente,__ terapêutica farmacológica co-participativa, monitorição
dos resultados por meio de medidas objetivas e controle dos fatores ambientais
(BARNES, COCKCROFT & HARGREAVE,

1989; 1990; HARGREAVE et al,
1990a; McFADDEN Ir. & GILBERT, 1992).
Além disso, deve-se levar em conta ainda alguns aspectos peculiares da doença
e, em especial, o fato de ser crônica com episódios de exacerbações agudas. Isto
determina a necessidade de cuidados contínuos dirigidos ao controle dos
sintomas, à prevenção das exacerbações e à redução da inflamação subjacente
das vias aéreas, o que basicamente é conseguido através de medicamentos e do
controle ambiental (HARGREAVE et al, 1990a; WOOLCOCK et al, 1991).

A terapêutica medicamentosa da asma é utilizada para prevenir ou reverter a
obstrução ao fluxo de ar e inclui agentes antiinflamatórios e broncodilatadores.
Os primeiros têm ação supressiva e profilática sobre a inflamação e a
hiperresponsividade das vias aéreas (DUTOIT et al, 1987; TOOGOOD, 1989;
IUNIPER et al, 1990; LORENTZSON et al, 1990; WOOLCOCK et al, 1991;
McFADDEN Ir. & GILBERT, 1992; VAN ESSEN-ZANDVLIET, 1992).
ASMA
Os broncodilatadores, por sua vez, sao fundamentalmente destinados à reversao

rápida do broncoespasmo, possuindo pouco ou nenhum controle sobre o
processo inflamatório (WEINBERGER & HENDELES, 1985; HIGGINS et al,
1988; BARNES, 1989; PAUWELS, 1989; HARGREAVE et al, 1990a; SEARS et al,
1990; NELSON et al, 1991; GREENBERGER, 1992b; TATTERSFIELD &

BARNES, 1992).
Orientações detalhadas sobre o emprego das diferentes drogas no tratamento da
asma, em adultos ou crianças, em crise aguda ou inter-crise, foram publicadas

por diversos autores ou associações médicas (HARGREAVE et al, 1990a;
CHAPMAN et al, 1991; SPECTOR, 1991; GRAIVIIVIER, 1992; NATIONAL,

HEART, LUNG, and BLOOD INSTITUTE, 1991 e 1992; STEMPEL & SZEFLER,
1992; BRITISH THORACIC SOCIETY, 1990 e 1993). Discussões adicionais sobre
estes aspectos fogem ao escopo do presente estudo. I
3 6.1. Educação do paciente asmatico
A despeito de todos cuidados no manuseio dos pacientes asmáticos, o sucesso
obtido com os diversos esquemas terapêuticos empregados para o tratamento
da asma está longe do idealizado (BRITISH THORACIC SOCIETY, 1993).
Conforme já assinalado anteriormente, nos últimos anos houve aumento, não

apenas da prevalência da asma, mas também do número de internações
hospitalares e de mortes por essa doença (JACKSON et al, 1988; PARKER et al,
WOOLCOCK & BARNES, 1992).
'
1989;
Embora as razoes para essa deterioraçao epidemiológica nao estejam

completamente determinadas, tomam corpo evidências de que existem sérios
problemas na aceitação da terapêutica proposta e na execução das ordens

médicas por parte dos asmáticos, como resultado de barreiras estabelecidas no
relacionamento médico-paciente (PARTRIDGE, 1991).
ASMA
Durante a última década, diversos estudos revisaram e avaliaram os diferentes

programas destinados à educação dos pacientes asmáticos (WILSON-PESSANO
& MELLINS, 1987; RACHELEFSKY, 1987; CONBOY, 1989; HOWELL et al,
1992). Neste período, muitas premissas puderam ser testadas por clínicos e
pesquisadores, de tal sorte que hoje existe consenso de que o ponto central do
tratamento da asma é o paciente como um todo. Esta afirmação, que parece
óbvia, tem implicações que envolvem mudanças comportamentais do paciente e
de seu próprio médico e portanto, extrapolam a ciência da terapêutica para

abranger questoes de ordem sociológica, filosófica e psicológica (THORESEN &
KIRMIL-GRAY, 1983).
Nesse sentido, a educação do paciente asmático objetiva alcançar dois aspectos

fundamentais: 1°) mudanças na relação médico-paciente para propiciar o
estabelecimento de uma parceria, permitindo que ambos compartilhem da
elaboração do plano terapêutico; 2°) transferência de informações buscando
mudanças na postura e nas crenças do paciente e, se possível, de sua família, em

relação à doença (CREER, 1987; NATIONAL HEART, LUNG, and BLOOD
INSTITUTE, 1992).
A aderência ao tratamento, por parte do doente, resulta da compreensao da
situaçao (doença) e dos objetivos a serem alcançados. A despeito das
informações iniciais, o paciente freqüentemente esquece o que lhe foi dito, e
portanto, esclarecimentos constantes deverão ser feitos durante o
acompanhamento da doença (TITTON, 1988). Neste contexto, os asmáticos
parecem mais suscetíveis à educação uma semana após a crise, quando já estão
bem o suficiente para receber informações e o episódio da piora ainda se
mantem vivido o bastante para lhes parecer relevante (Cl-IARLTON &

CHARLTON, 1990).
ASMA
A educação do asmatico deveria ser iniciada quando do diagnóstico da doença,

sendo reenfatizada e revisada a cada consulta (NATIONAL HEART, LUNG,
and BLOOD INSTITUTE, 1992). Contudo, não basta apenas educar o paciente
sobre os sinais e sintomas da doença, os agentes desencadeadores de crise ou a
maneira de evitá~los. É essencial que a atuação médica promova alterações no

comportamento do asmático, de tal sorte que conhecimentos sobre fatores fisico-
ambientais, comportamentais, fisiológicos e cognitivos sejam incorporados ao
seu modo de viver ( CREER, 1983; THORENSEN & KIRMIL-GRAY, 1983).

É fundamental que o asmático seja instruído sobre os seguintes ítens:
reconheczimento dos sinais e sintomas da asma, utilização correta dos
medicamentos, reconhecimento e manuseio de efeitos colaterais, sinais e
sintomas que demonstrem deterioração da doença, como manter a calma e evitar
o pânico em situação de piora, reduzir a exposição a agentes desencadeadores

das crises, comunicação adequada com seu médico ou com serviços de
emergência, etc (PARTRIDGE, 1986; CLARK, 1989; PARKER et al, 1989;
CHARLTON & CHARLTON, 1990).

3 6.2. Parceria ou tratamento compartilhado
Embora os médicos, em geral, não tenham recebido treinamento para educar os

asmáticos, a fim de que estes possam compartilhar conscientemente das
decisões, deveriam considerar a educação de seus pacientes como um dos
pontos mais relevantes da terapêutica, ainda que isto exija mudanças profundas
em sua forma de encará-los (PARKER et al, 1989).
Uma vez que a maior parte da responsabilidade diária do manuseio da asma
recai sobre o paciente e sua familia o encorajamento da parceria entre médico e
paciente deve também envolver a participação ativa de parentes e amigos
(NATIONAL HEART, LUNG, and BLOOD lNSTI'IÙTE, 1992).
ASMA
O conceito de parceria no tratamento da asma deve incluir franqueza na
comunicação e desenvolvimento partilhado entre médico e paciente, do plano

terapêutico, de tal sorte que, finalmente, o asmático esteja apto a tomar decisões
a respeito das ações necessárias para o controle dos sintomas. Não é suficiente o
estabelecimento do diagnóstico correto ou a prescrição do tratamento adequado,
pois o sofrimento do asmático só desaparecerá se este tratamento for cumprido
(PARTRIDGE, 1991).
Questiona-se em que extensão os pacientes asmáticos realmente seguem o

tratamento. As razões para o não cumprimento incluem; entendimento errôneo
da situação, falta de confiança nos métodos propostos, medo ou antipatia pelas

drogas prescritas, rebeldia e dificuldades com 0 método ou tempo de
administração das drogas (SPECTOR, 1985; PARTRIDGE, 1991).
Segundo CREER (1987) a compliance (aceitação) ao tratamento pode variar de 2%

a 100% e os fatores determinantes dependem, em grande parte, do treinamento
recebido. Esse treinamento deve oferecer, simultaneamente, memorização,

aquisição de habilidades e mudanças nas expectativas. Urna vez que estas
variáveis cognitivas sejam incorporadas, determinarão um desempenho por
parte do paciente com relação às diversas tarefas, o que suscitará ou não o
controle da asma. O balanço desta situação deve ser visto como um processo
dinâmico e é o que determinará ou não a aceitação das ordens médicas.
Os relatos de insucesso no manuseio co-participativo devem sempre ser

avaliados de acordo com seu modelo conceitual. Neste sentido, o modelo
proposto por THORESEN & KIRMÍIL-GRAY (1983) tem essa virtude porque
encara a parceria médico-paciente num contexto cognitivo-social, permitindo a
análise da interrelação e da interdependência de influências simultâneas.
ASMA
SIBBALD (1989) analisando 210 pacientes adultos com asma, por meio de
entrevistas e questionários auto-aplicáveis, concluiu que não ha um fator
isolado que determine o sucesso no manuseio da asma. Contudo, o processo
educativo continuado, baseado em atitudes pragmáticas direcionadas a
mudanças do comportamento, tem papel decisivo no sucesso das medidas

terapêuticas propostas.
Resultados de pesquisas clínicas demonstram claramente que os programas
educacionais, que envolvem a parceria médico-paciente, melhoram o auto-

manuseio da asma, a utilização dos serviços de saúde e a aceitação de sua
doença(MAIMAN et al, 1979; TAGGART et al, 1987; WILSON-PESSANO &

MELLINS, 1987; CLARK 1989; CHARLTON et al, 1990).
A necessidade de informar e instruir os pacientes sobre os medicamentos que

lhe são prescritos têm sido enfatizada por diversos autores (GEORGE et al,
1983; GIBBS et al, 1990). Especialmente no caso da asma, os pacientes devem ser
educados para compreender a complexidade do tratamento proposto, perder
seus medos e concepções errôneas e perceber as vantagens do tratamento co-
participativo ou compartilhado com seu médico.
Embora informar o paciente, por si só não seja capaz de a morbidade

da asma, ajuda a melhorar o comportamento, a sensação de confiança e de
satisfação do mesmo (HILTON et al, 1983; IENKINSON, et al, 1988). Por outro
lado, deve-se permitir ao paciente demonstrar suas expectativas sobre a doença
e a terapêutica.
Outro ponto importante na co-participação é o desenvolvimento do auto-

manuseio das crises de agudização. Para tanto é necessário que o paciente saiba
claramente identificar os sinais e os sintomas, que indicam deterioração da
doença (srBBALD, 1939, CHALTON ez zi, 1990).
ASMA
Se adequados conhecimentos forem incutidos, 0 asmático poderá um

plano escrito, previamente discutido e acordado com seu médico, que tornará
mais fácil o tratamento das agudizações na intercrise, inclusive minimizando o

número de (CHARLTON et al, 1990; HARGREAVE et
internações al, 1990a;
NATIONAL HEART, LUNG, and BLOOD INSTITUTE, 1991 e 1993).

Existem diversos planos de auto-manuseio implantados na Inglaterra, Canadá e
Estados Unidos da América (HARGREAVE et al, 1990a; NATIONAL, HEART,
LUNG, and BLOOD INSTITUTE, 1991 e 1992; BRITISH THORACIC SOCIETY,
1993). É adequado que sejam elaborados protocolos especificos para utilização
nos diferentes países, mas deve sempre ficar claro que os mesmos serão apenas
um roteiro para implementação do plano individual do paciente.
ASMA
BÍÔÍ/'gfeca
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cAsUIs'n<:A E S/iánà
4. cAsUÍsT1cA E MÉTODOS
ASMA
CASUÍSTICA E MÉTODOS - 34
cAsUísT1cA E MÉTODOS
4 1. DESENHO DO ESTUDO
Este é um estudo transversal, individual, contemporâneo, observacional, não

controlado, que incluiu 43 asrnáticos adultos internados em três diferentes
hospitais da cidade de Florianópolis. Todas as informações foram obtidas a

partir de entrevista interpessoal, na qual se utilizou um questionário padrão
(Anexos I e ll), aprovado pelas Comissões de Ética Médica dos respectivos

hospitais, aplicado individualmente a cada paciente, após consentimento prévio
do mesmo e de seu médico assistente.
Foram incluídos no presente estudo apenas pacientes asmáticos que

necessitassem de internação hospitalar por período superior a 12 horas, uma vez
que, habitualmente, estes são os portadores de asma moderada ou grave,
requerendo portanto, atenção médica e tratamento farmacológico continuados.
4 1.1. Desenvolvimento do questionário
Foi desenvolvido um questionário padrão, com perguntas abertas e fechadas
por meio do qual foi possível obter dois tipos distintos de informações:
ASMA
CASUÍSTICA E MÉTODOS - 35
a) o nível de conhecimento de pacientes asmaticos sobre a sua doença e seu
tratamento (Anexo I),
b) tratamento hospitalar, investigação diagnóstica e condições de alta hospitalar
(Anexo II).
A validação interna do questionário foi obtida pela aplicação do mesmo em

cinco pacientes do ambulatório de asma do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC), previamente ao início da
coleta de dados do presente estudo. Além disso, as questões formuladas e
outras informações pertinentes foram submetidas à validação externa por
comparação com modelo utilizado em pesquisa similar por BUCKNALL et al
(1988b), realizada na Glasgow Royal lnfirmary, Glasgow-Escócia, após

consentimento dos autores (Anexo Ill).
A aplicação do questionário ocorreu no local de internação do paciente, por
meio de entrevista semi-estruturada, realizada pelo autor, com duração de cerca

de 40 minutos, cobrindo uma lista de 71 itens, subdivididos da seguinte forma:
1) informações gerais;
2) características da doença;
3) qualidade de vida;
4) terapêutica pré-admissional;
5) características da crise atual;

6) conhecimentos sobre a doença;
7) conhecimentos sobre o tratamento da doença;
As informações do Anexo H foram obtidas junto ao prontuário médico de cada

paciente, logo após a realização da entrevista, cobrindo 50 itens, com o objetivo
de identificar a gravidade da crise e da doença, bem como as intervenções
terapêuticas e parâmetros de acompanhamento até a alta hospitalar.
ASMA
cAsUIsT1cAEMr‹:IoDos _ só
Em função da abrangência das informações obtidas, nem todas foram analisadas

no presente estudo, sendo salíentadas apenas aquelas referentes aos objetivos da
pesquisa, e predominantemente, as que contidas no Anexo I.
4 1.2. Seleção dos pacientes
Fizeram parte do estudo todos os pacientes asmáticos em crise de agudização da
doença, com idade superior a 15 anos, internados por mais de doze horas no
HU-UFSC, no Hospital Nereu Ramos da Fundação Hospitalar de Santa Catarina

(HNR-FHSC), e no Hospital Governador Celso Ramos (HGCR-FHSC), no
período de 05 de dezembro de 1992 a 05 de abril de 1993. Exceto três pacientes,
todos os demais eram previdenciários.
4 1.3. Definição dos casos
Todos os pacientes preencheram os critérios clínicos de definição de asma
brônquica, adotados por um Comitê da Sociedade Americana do Tórax, em

novembro de 1986 (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1987).
4 1.4. Definição de termos
a. Crise asmática: descompensação do quadro clinico, manifestada por
exacerbação da sintomatologia, necessitando broncodilatadores mais do que
quatro vezes ao dia, por dois ou mais dias consecutivos, ou rápida deterioração
dos sintomas (]ÙN[PER et al, 1990)
b. Gravidade da crise: definida por meio da utilização de critérios clínicos e
laboratoriais sugeridos no International Consensus Report on Diagnosis and
Treatment of Asthma (NATIONAL HEART, LUNG and BLOOD INSTITUTE,

1991). Estes critérios estão sumarizados na Tabela I, definindo a gravidade da
crise aguda da asma em três subgrupos: leve, moderada e grave.
ASMA
CASUÍSTICA E MÉIUDOS - 37
Classificação da crise aguda da asma
LEVE MODERADA GRAVE

Dispnéia Caminhar Falar Em repouso
Assume decúbito Prefere sentar Encurvado
p/ frente
Falar Sentenças Frases Palavras
Nível de Pode estar agitado Usualmente Agitado ou

Consciência agitado sonolento
Freqüência Aument ada Auinentada > a 30 mrpm*

Respiratória
Musculatura Não Usualmente Usualmente

Acessória
Sibilos Moderados, Altos Altos/ Ausentes
teleinspiratórios
Pulso < 100 bpm 100-120 >1 20 bpm" ou

Bradicardia
PaCO2 <45mmI-Ig <45mmI-Ig >45mmHg

PaO2 Normal >60mmHg <60mmI-Ig
Saturação de O2 >95% 91-95% < 90%
Pulso Paradoxal Ausente ou <10 10 - 25 mml-Ig >25mmI'-Ig
mmHg
Peak-flow 1: >70-80% do prev.T 50-70% do prev. < 50% do prev.
*mrpm = movimentos respiratórios por minuto, *"*bpm= batimentos por minuto,

1'prev=previsto.
1:
= pico de fluxo espiratório
Fonte: National Heart, Lung, and Blood Institute, 1991.
c. Gravidade da doença: definida por critérios clínicos em três diferentes
graduações (NATIONAL HEART, LUNG, and BLOOD INSTITUTE,1991):
ASMA
CASUÍSTICA E MÉIUDOS - 38
Leve: sintomas esparsos e breves, com duração inferior a uma ou duas

semanas. Sintomas de asma noturna com freqüência inferior a duas vezes ao
mês. Assintomático entre as crises.
Moderada: periodos de exacerbação superiores a uma ou duas semanas.
Sintomas de asma noturna superiores a duas vezes ao mês, necessitando de [3
-agonistas quase que diariamente.
Grave: Exacerbações freqüentes com sintomas contínuos. Sintomas de asma
noturna freqüentes. Limitação da atividade fisica pela asma.
4.2. ANÁL1sE ESTATÍSTICA
As respostas ao questionário e os dados do prontuário médico foram
processados por meio de um programa de análise estatística e epidemiológica,

EPI INFO 5.0, quanto à freqüência e significância, em comparação aos dados da
literatura. Foram considerados significativos os resultados com p< 0.05.
Os gráficos foram confeccionados através dos programas Harvard Graphics for
Windows e Word for Windows versão 2.0.
ASMA
5. RESULTADOS
RESULTADOS - 40
RESULTADOS
~
51 CARACTERIZAÇAO DA CASUÍSTICA
Trinta e nove (90.7%) dos quarenta e três pacientes que compõem o presente
estudo eram procedentes de municípios da Grande Florianópolis, sendo que
vinte e dois (51,2%) foram internados no Hospital Universitário - UFSC, dezoito

(41,8%) no Hospital Nereu Ramos e três (7%) no Hospital Governador Celso
Ramos.
Trinta pacientes (69,8%) eram mulheres e treze (30,2%) homens. Quarenta (93%)
eram de cor branca e três (7%) de cor preta. A idade variou entre 15 e 73 anos,
com média de 41,91 :t 16,49 anos. Trinta e um pacientes (72,1%) eram casados.
Apenas sete asmáticos (16,3%) eram fumantes, sendo que os outros trinta e seis
pacientes (83,7%) nunca fumaram. Trinta e seis pacientes (83,7%) informaram
renda familiar mensal igual ou inferior a cinco salários mínimos, com média de
2,16 salários mínimos distribuídos entre dois dependentes.
5 1.2. Características da doença
Em todos os 43 pacientes foi possivel identificar, com clareza, história de

obstrução ao fluxo de ar das vias aéreas, reversível com o uso de medicação
broncodilatadora. Vinte e cinco pacientes (58,1%) tiveram sua doença iniciada
na infância e dezoito (41,9%) na vida adulta.
ASMA
RESULTADOS - 41
Apenas dois pacientes tiveram sua primeira crise na atual internação. O tempo
de doença variou desde 30 dias até 61 anos, com duração média de 24,81 1: 15,16
anos.
Trinta e três pacientes (76,7%) confirmaram história familiar de asma brõnquica

ou atopia e esta mesma proporção de pacientes conseguiu identificar fator
desencadeante precedendo as crises. Dezesseis pacientes (37,2%) referiram
antecedentes compatíveis com crises graves de asma. Estes dados estao

dispostos na Tabela I.
Tabela I: Caracteristicas da asma em 43 pacientes
CARACTERÍSTICAS N° °/o
Inicio na Infância 25 58.1
Início Tardio 18 41 .9
História Familiar 33 76.7
Fator Desencadeante 33 76.7
História de Crise Grave 16 37.2
História de Internação Anterior 37 86.0
Tempo Médio de Doença (em anos) 24.81 :t 15.16
O número de internações hospitalares anteriores foi variável, em média cinco
por paciente. Dezesseis pacientes (37,2%) tiveram mais do que dez internações
anteriores, enquanto que seis (14%) nunca haviam sido internados.
Em quinze pacientes (34,9%) havia história de crises de agudização mensais, em

oito (18,6%) semanais e em outros oito (18,6%), anuais. Doze pacientes (27,9%)
queixaram-se de sintomas diários da doença.
ASMA
RESULTADOS - 42
A distribuição dos pacientes de acordo com a gravidade da doença está
demonstrada no gráfico 1, sendo que apenas 6 pacientes (14%) eram portadores
de asma leve. Os demais eram portadores de asma moderada (21 - 48,8%) ou
grave (16 - 37,2%).
LEVE
1 4%
/
MoDEnAoA
Gráfico 1: Distribuição dos 43 pacientes asmáficos de acordo com a
gravidade de sua doença.
5 1.2. Terapêutica prévia
Todos os pacientes já haviam recebido algum tipo de medicação anti-asmática

antes da admissão hospitalar (Gráfico 2). As drogas B-agonistas foram as mais
freqüentemente utilizadas (41 - 95,3%), seguindo-se a teofilina (36 - 83,7%) e os
corticoesteróides (35 - 81,4%). Quatro pacientes (9,3%) faziam uso de outras

drogas (três usavam cromoglicato de sódio e apenas um paciente utilizava
brometo de ipatrópio).
Trinta e sete pacientes (86%) faziam uso regular de B-agonistas inalados por
nebulimetro dosificador. Destes, vinte e oito (75,7%) o faziam continuadamente
e nove (24,15%) apenas quando necessário.
ASMA
RESULTADOS - 43
A duração média de uma "bombinha" foi de 23,4 1: 26,7 dias, sendo que para
quinze pacientes (40,5%) esta duração foi inferior a quinze dias.
A via de utilização dos corticosteróides foi variável: quinze pacientes recebiam
droga por via oral, treze por via inalatória, sete por via intramuscular e quatro
por via injetável e inalatória ou oral, simultaneamente.

Seis pacientes (14%) usavam uma única droga. Dezessete pacientes (39,5%)
faziam uso regular de duas drogas, sendo teofilina + B-agonista a associação

mais comum (13 vezes). Doze pacientes (27,9%) usavam três drogas e oito
(18,6%), quatro drogas.
1ou - 955
90.7
°° ~ 83-1 81.4
8° -
'°-°
zu _ 1°-3
°'°
1» _ 4.1
0 ¡|I|||lII¡IIII|lII|
Beta-agonistas Teofilina Colticosteróides Outros
Gráfico 2: Drogas utilizadas por 43 pacientes asmáticos, antes da atual

internação.
§ 2. CONHECIMENTQS soBRE A DOENÇA _ qqqq __
Dezoito pacientes (41,9%) tinham alguma noçao sobre o que era asma,
considerando-a como doença dos brônquios ou alérgica, nove (20,9%) tinham

conceituação errônea e dezesseis (37,2%) admitiram não saber o que era asma.
ASMA
RESULTADOS - 44
Questionados se, em seu ponto de vista, sua doença era conseqüente à alergia,
:inflamação ou infecção, quase metade dos pacientes (21 - 48,8%) respondeu que
não sabia. Cerca de 60% dos pacientes achavam que asma é uma doença
hereditária (Tabela II).
Tabela II: Conhecimentos que 43 pacientes asmáticos em crise de

agudizagão tinham sobre sua doença
CONHECIMENTO N ° °/o
1.Conceituação
Não sabe 37.2
Doença alérgica 30.3
Doença brônquica 11.6
Doença pulmonar 20.9
2.Patogenia
Não sabe 48,8
Alergia 30.3
Infecção/ lnflamação 7.0
Outros 13.9
3.Doença Hereditária 58.1
5.2.1. Qualidade de vida e percepção da mesma
Quase todos os pacientes (39 - 90,7%) afirmaram, que em seu modo de ver, de
alguma forma, a asma exercia influência negativa na qualidade de suas vidas. A

maioria deles (37 - 86%) também afirmou que a asma interferia em suas
atividades rotineiras, sendo que grande parte das queixas se relacionava a
dificuldades para o trabalho (29 - 67,4%) e para os esportes (8 - 18,6%). Trinta e
quatro pacientes (79,1%) disseram acreditar que asma nao tem cura.
Dezenove pacientes (44,2%) faltaram ao trabalho nos últimos seis meses (entre
um e noventa dias). O absenteísmo total absoluto foi de 398 dias,em média, de

21 dias por paciente. A taxa de absenteísmo foi de 11,6%.
ASMA
RESULTADOS - 45
Todos os pacientes foram especificamente interrogados sobre a presença de

sintomas noturnos, rigidez torácica matinal e dispnéia aos esforços durante
períodos em que estavam sob tratamento e que se julgavam "estar bem".
Sintomas noturnos foram relatados por vinte e cinco pacientes (58,1%). Vinte e
nove pacientes (67,4%) queixaram-se de rigidez torácica matinal. Noventa e três
por cento dos pacientes referiram sentir, habitualmente, dispnéia aos esforços.
(Tab. III).
Tabela III. Crenças e percepções sobre a qualidade de sua vida,

relatadas por 43 pacientes asmálicos
CRENÇAS E PERCEPÇÕES N° %
Influência Negativa 39 90.7
Doença incurável 34 79,1
Interferência com a rotina 37 86.0
dificuldades para o trabalho 29 67.4
esportes/ estudo 8 18.6
Mesmo "assintomaiico" refere

Dispnéia aos esforços 40 93.0
Rigidez torácica matinal 29 67.4
Sintomas noturnos 25 58.1
5.2.2. Reconhecimento da deterioração da doença
Apenas treze pacientes (302%) souberam reconhecer o que era uma crise grave
de asma. Quando solicitados a descrever quais os sinais ou sintomas que

denunciavam a deterioração de sua doença, vinte e nove (67,4%) dos quarenta e
três pacientes julgaram que o aumento da dispnéia era o principal sintoma

indicativo da piora.
ASMA
RESULTADOS - 46
Oito pacientes (18,6%) referiram tosse, três (7%) uso aumentado ou ineficaz de
broncodilatadores e apenas um (2,396) mencionou sibilos como indicativo de
piora. Embora vinte e cinco pacientes (58,1%) respondessem que sentiam
sintomas noturnos e outros confirmassem uso aumentado de broncodilatadores
ou ineficácia da medicação utilizada, apenas sete deles (16,15%) correlacionaram
estes fatos com deterioraçao da doença (Tab. IV).
Tabela IV: Condições consideradas por 43 pacientes asmaticos

como indicadoras de deterioração de sua doença
CONDIÇAO N° 0/o
Aumento da dispnéia 29 67.4
Tosse 8 18.6
Sintomas noturnos 4 9.3
Uso aumentado de broncodilatador 3 7.0
Rigidez torácica matinal 2 4.7
Sibilãncia 1 2.3
5 2.3. Eventos envolvidos na atual internação
A duração média da piora dos sintomas, antes da internação, foi 15,4 i 17,7 dias.
Em vinte pacientes (46,5%) essa deterioração ocorreu em um período de tempo
inferior a uma semana, em treze (30,2%) entre uma e três semanas e em dez
(23,2%) ao longo de três ou mais semanas.

Trinta pacientes (69,8%) haviam procurado atendimento médico em diversos
serviços de emergência médica da cidade, nos últimos quinze dias. Quase
metade dos pacientes estudados (20 - 46,5%) haviam sido internados nos
últimos seis meses. Vinte e cinco pacientes (58,1%) faziam tratamento regular
por um período igual ou superior a seis meses, antes da crise atual.
ASMA
RESULTADOS - 47
Especificamente interrogados, vinte e cinco pacientes (58,1%) informaram
possuir um médico que acompanhava sua doença, embora apenas metade deles
o procurasse em caso de piora clinica. Nesta situação, vinte e três pacientes
(53,5%) preferiam procurar um serviço de pronto-atendimento, e cinco pacientes
(11,6%) se auto-medicavam, sem contudo adotar plano terapêutico prescrito e
discutido previamente com seu médico.

O número de "bombinhas" consumidas fora de crise e durante a crise atual não
diferiu significativamente. Apenas um terço dos pacientes utilizava medicação
antiinflamatória por inalatória. Os principais eventos relativos à atual
internaçao estao sumarizados na tabela V.
Tabela V: Eventos relacionados à atual internação de 43 pacientes

portadores de asma
EVENTO N° °/0
TEMPO DE DETERIORAÇÃO DOS SINTOMAS

< uma semana 20 46.5
entre uma e três semanas 13 30.3
> três semanas 10 23.2
VISITAS A S.E.M.* ANTES DA INTERNAÇÃO 30 69.8
INTERNAÇÃO NOS ÚLTIMOS SEIS MESES 20 46.5
CONSULTAS AMBULATORIAIS (6 MESES)

regular, seguindo ordens médicas 14 32.6
regular, não seguindo ordens médicas 11 25.6
irregular ou sem consultar-se 18 41.8
*S.E.M. = Serviço de Emergência Médica
5 3.CONHECIMENTOS SOBRE A TERAPÊUTICA DA ASMA

Cerca de metade dos pacientes (22 51,2%) confirmou ter recebido orientaçao
médica para evitar fatores desencadeantes da asma.
ASMA
RESULTADOS - 48
Doze (27,9%) dos pacientes receberam explicações sobre o mecanismo de ação

das drogas que estavam usando. Apenas cinco pacientes (11,6%) haviam sido
informados sobre a possibilidade de auto-tratamento (Tabela VI).
TABELA VI: Orientações que 43 pacientes asmáticos

informaram ter recebido de seus médicos
ORIENTAÇÃO RECEBI DA N° °/o
Utilização correta da "bombinha" 21/37 56.8
Evitar fatores desenc adeantes Í p p

22 51.2
Ação das drogas 12 27.9
Auto-tratamento 5 11.6
Vinte dos 43 (-46,5%) pacientes entrevistados afirmaram que o medicamento
mais útil para sua asma eram os [3-agonistas. O restante preferiu teofilina (15 -
34,9%) ou corticosteróides (8 - 18,6%). Vinte e sete pacientes (62,8%) queixaram-
se de sintomas compatíveis com efeitos colaterais das drogas que estavam
utilizando.
Os trinta e sete pacientes que faziam uso de [3-agonistas inalados foram

solicitados a demontrar como utilizavam o nebulimetro dosificador. Vinte e um
deles (56,8%) o fizeram corretamente. Quando se comparou os grupos de
pacientes que foram treinados por seus médicos com aqueles que não receberam
treinamento, a diferença no modo de uso da "bombinha" foi significativa
(p<0.01). Dezesseis (80%) dos vinte pacientes treinados fizeram a ação correta
enquanto que apenas cinco (29,4%) dos dezessete não treinados o fizeram
(Gráfico 3).
ASMA
RESULTADOS - 49
80-
70 - EINCORRETO
60 --
50 -
% 40 -
30 -
20 -
'rnsmnoos NÃo TRE|NAoos
Gráfico 3: Modo de utilização dos nebulímetros dosificadores

por 37 pacientes asmaticos que receberam e não
receberam treinamento prévio sobre seu uso
Embora a maior parte dos pacientes usasse rotineiramentente broncodilatadores

do tipo B-agonistas, corticosteróides ou teofilina, apenas dezesseis deles (37,2%)
tinham alguma idéia sobre o mecanismo de ação e possíveis efeitos colaterais
dessas drogas. Dez pacientes (23,2%) mencionaram que estes medicamentos

dilatavam seus brônquios, enquanto que seis pacientes (14%) achavam que a
terapêutica empregada dimimuia a inflamaçâo ou a alergia.
A tabela VII contém outras informações sobre 0 uso de medicamentos

habitualmente feito pelos quarenta e três pacientes e o grau de conhecimento
sobre os mesmos.
ASMA
RESULTADOS - 50
Tabela VII: Grau de compreensão de 43 pacientes asmáticos sobre os

medicamentos utilizados para o tratamento de sua doença.
N° (%) recebendo droga X conhecimento

sobre sua ação e seus efeitos colaterais
N°(°/o) Alguma Sem Idéia
recebendo idéia idéia errônea
DROGA a droga
B-agonistas 41 (953) 13 (317) 24 (5s.5) 4 (as)
Corticoesteróides 35 (s1.4)
-inalados 13 (so.2) õ (4ó.1) 7 (539)
-orais 15 (1-14.9) 5 (ass) 1o (óó.7)
Teofilina 36 (83.7) 8 (22.2) 27 (75.0) 1 (2.8)
Cromoglicato 3 (7.0) 1 (ass) 2 (66,7)
Diversos foram os motivos alegados para o abandono do tratamento, entre os
quais os mais comuns foram melhora dos sintomas e determinaçao médica
(Tabela VIII).
Tabela VIII: Motivos alegados por 43 pacientes asmáticos para o

abandono da terapêutica prescrita por seus médicos
Justificativa N° °/o
Melhora da sintomatologia 17 39.5
Determinação médica 16 37.2
Dificuldades financeiras 3 7.0
Dificuldade em obter reconsulta 2 2.3
Mais de um motivo á 7.0
Outras 2 2.3
Total 43 100
ASMA
RESULTADOS - 51
Embora apenas treze pacientes (302%) estivessem utilizando corticosteróides

inalados, vinte e oito (65,1%) dos quarenta e três afirmaram que comprariam esta
medicação, desde que o uso da mesma diminuisse a freqüência das crises. Os
pacientes restantes (15 - 34,9%) afirmaram não ter disponibilidade financeira para
adquiri-los.
ASMA
6. DISCUSSÃO
ASMA
DISCUSSÃO - 53
DISCUSSAO
.ua
A visao tradicional da asma sempre nos ensinou que esta é uma doença
incurável e por vezes incontrolável. Os objetivos tradicionais da terapêutica

incluíam, em primeiro plano, o alívio dos sintomas para evitar a morte e
impedir o desenvolvimento de insuficiência respiratória e, em segrmdo plano,
o número de internações, visitas aos serviços de emergência e faltas à
escola ou ao trabalho (SULLIVAN, 1992).
Conhecimentos recentes, particularmente emergidos na última década,
mudaram muitos destes conceitos, desviando o centro da ação terapêutica para
a profilaxia e supressão da inflamação das vias aéreas, o que tem permitido

controle e remissão dos sintomas por longos períodos (BARNES, 1989;
HARGREAVE et al, 1990a).

Além disso, a educação do paciente asmático tornou-se uma das mais valiosas
ferramentas utilizadas na abordagem dessa doença (PARKER et al, 1988,
LENFANT & HARD, 1990). Muito do ímpeto inicial, relacionado aos programas
educacionais na asma, nasceu da' constataçao de que o relacionamento
convencional médico-paciente não alcançava os resultados benéficos
prenunciados pela aquisição dos novos conhecimentos (CLARK, 1989).
ASMA
DISCUSSÃO - 54
Em função disso, foram concebidos diversos programas de atenção aos
asmáticos (BRITISH THORACIC SOCIETY, 1991 e 1993; NATIONAL HEART,

LUNG, and BLOOD INSTlTUTE,1991 e 1992), tendo como principal objetivo
estimular os profissionais médicos a adotarem rotineiramente a educaçao de
seus pacientes, como parte efetiva do tratamento da asma.
Muitos paises, tais como Canadá, Estados Unidos da América, Inglaterra,
Austrália e Holanda, entre outros, possuem numerosos centros de cuidados e de

educação aos asmáticos, os quais enfatizam não apenas a necessidade da
transferência de conhecimentos, mas principalmente, a mudança de postura
desses pacientes frente à sua doença.
Igualmente, no Brasil, foram criados alguns destes centros (Sâo Paulo, Porto
Alegre, Salvador e Recife). Contudo, levantamentos do nível de conhecimento

sobre a doença e a abordagem terapêutica ou resultados preliminares de
programas educacionais, dirigidos a asmáticos, ainda não foram divulgados.
Este é o primeiro estudo realizado em nosso meio, destinado a avaliar o grau de

conhecimento que pacientes portadores de asma têm a respeito de sua doença e
das opções terapêuticas, assim como algumas de suas crenças e posturas frente
a situações de emergência ou sua aderência ao tratamento.
O levantamento, desenvolvido ao longo de quatro meses, incluiu quarenta e três

pacientes adultos internados em três hospitais de Florianópolis, em crise de
agudização de sua doença, com idade média de 41,9i16,49 anos, entre os quais
predominaram mulheres (2,3:1) e não fumantes (5,111), em sua maioria com

renda inferior a 5 salários mínimos, divididos entre dois dependentes, .
características estas similares às relatadas por outros autores, em levantamentos

de amostras de asmáticos adultos (DODGE et al, 1986; SCHWARTZ et al, 1990;
SKOBELOFF et al, 1992).
ASMA
DISCUSSÃO - 55
Aplicamos nosso questionário ao segmento de pacientes asmáticos internados

porque, em geral, estes são portadores de doença moderada ou grave,
necessitando tratamento medicamentoso ou não, ininterruptamente
(WOOLCOCK & ]ENKINS, 1990; 'THE INTERNATIONAL CLINICAL

RESPIRATORY GROUIJ, 1992). Com efeito, 86% dos quarenta e três pacientes
eram portadores de asma grave (37%) ou moderada (49%).
Além disso, perto de 60% deles tiveram sua doença iniciada na infância com
tempo médio de sintomatologia de 24,81;t15,16 anos, sendo que apenas seis
pacientes nlmca haviam sido internados. Os demais tiveram, em média, cinco
internações anteriores. A longa evolução dos sintomas, pontuada por
internações freqüentes, poderia levantar a suposição de que estes pacientes
estão a par de sua doença. Por essas suas características gerais, podemos defini-
los como um grupo de asmáticos que se presta muito bem a oferecer
informações, que suportem uma análise de seu conhecimento sobre a doença e a
aderência ao tratamento oferecido.
Embora testes de broncoprovocação e questionários constituam as duas

principais ferramentas utilizadas em levantamentos epidemiológicos da asma,
estes últimos podem sub-estimar a presença de hiperresponsividade das vias
aéreas (WOOLCOCK, 1988a, TOELLE et al, 1992) ou a intensidade e a
freqüência de sintomas subjetivos (BURDON et al, 1982).

Além disso, resultados de pesquisas, cujos dados resultam da aplicação de
questionários, podem ser afetados por grande variedade de fatores culturais,
psicológicos e sociológicos (CUMMINGS et al, 1988; TOELLE et al, 1992). No
entanto, questionários adequadamente estruturados e dirigidos para propósitos
específicos podem ser muito sensíveis para levantar conteúdos relevantes da
doença em questão (CUMMINGS et al, 1988; IONES et al, 1992a).

1
ASMA
-
DISCUSSÃO - 56
Nesse contexto, o questionário utilizado no presente estudo, contém pequeno

número de questões referentes à intensidade da sintomatologia, tendo sido dado
maior ênfase àquelas que demonstrassem o grau de conhecimento dos pacientes
sobre sua doença ou sobre o tratamento utilizado. Além do mais, como o
presente estudo não se destina a levantar prevalência de sintomas ou de sinais
de hiperresponsividade, mas envolve predominantemente questões de caráter

qualitativo, a aplicação de um questionário misto, com questões abertas e
fechadas parece ser excelente método de aferição (KORNHAUSER &

SUEATSLEYJ967).
Por outro lado, a metodologia da entrevista interpessoal, apesar de mais
laboriosa, permite maior contato com o paciente e esclarecimento de questões

duvidosas (CUMMINGS et al, 1988). Neste caso, a interveniência do
pesquisador e sua interação na relação com o entrevistado, com o devido
cuidado de não sugestionar, gera um aumento qualitativo das respostas obtidas.
6 2. CONHECIMENTOS SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO
Os resultados do presente estudo demonstram que é grande o desconhecimento

que os asmáticos entrevistados possuíam sobre a conceituação da doença ou de
sua patogenia. Apenas 40% deles tinham alguma idéia sobre o que era asma,
embora um percentual mais elevado (58,1%) achasse que a doença tem caráter
hereditário (Tabela ll). Nossas observações se assemelham às de HILTON et al
(1986), que objetivando comparar a eficácia de diversos programas

educacionais, entrevistaram trezentos e trinta e nove asmáticos adultos, dos
quais, apenas 50% tinham conhecimentos adequados sobre a doença.
ASMA
DISCUSSÃO - 57
Adicionalmente, a maioria dos pacientes (90,7%) acreditava que a asma exercia
influência negativa na qualidade de suas vidas e um percentual igualmente
elevado (79,1%), que a doença era incurável (Tab.l]]). É interessante observar
que, ao mesmo tempo em que grande parte dos pacientes tinha dificuldade em
compreender sua enfermidade, poucos deles expressaram dúvidas relacionadas
a seu prognóstico ou sobre a influência negativa exercida pela asma em suas
vidas. Isto nos remete a uma reflexão: por que esses asmáiicos demonstraram
visão tão pessiinista em relação a uma doença sobre a qual, aparentemente,
detinham poucos conhecimentos?
Poderia ser aventado que a maior parte dos quarenta e três pacientes estudados
tinha dificuldades econômicas sendo portanto, mais propensa à atitudes
pessimistas. De fato, cerca de 80% deles pertenciam a famílias com baixa renda
salarial e esta é uma condição sócio-econômica onde tem sido encontrado com
maior freqüência asma e asma mais grave (WOOLCOCK, 1988a; PORGRAIS Ir
& ZUNICH, 1992; WOOLCOCK & BARNES, 1992).

Além disto, estes pacientes têm, com maior freqüência, dificuldades na aceitação
das medidas propostas ou de acesso aos serviços de saúde, falta de cuidados
continuados e escassez de recursos para a aquisição dos medicamentos
(WEITZMAN, 1990; EVANS HI, 1992; MARDER et al, 1992). Portanto, as baixas
condições sócio-econômicas poderiam ser, indiretamente, responsáveis pela
visão pessiinista que os pacientes da presente casuística externaram sobre asma.
Outra possibilidade que explicaria o pessimismo dos pacientes de nosso estudo

para com a asma, relaciona-se ao fato de grande parte deles apresentarem
doença de longa evolução, com necessidade aumentada de internações ou de
visitas aos serviços de emergência.
ASMA
DISCUSSÃO - 58
SIBBALD (1989) estudando os fatores que influenciaram os auto-cuidados de

210 asmáticos adultos, com duração média de doença em torno de 19 anos,
constatou, por meio de entrevistas e questionários auto-aplicados, que a

morbidade da doença nos últimos seis meses influenciou de maneira
significativa o comportamento destes pacientes.
Em seu estudo, Sibbald demonstrou que pacientes com asma mais grave foram
os que apresentaram maior indiferença aos sinais de deterioração de sua doença,
procurando recursos médicos mais tardiamente do que aqueles com doença
mais leve. Além disso, observou que não apenas a morbidade da doença, mas
também fatores sócio-econômicos, psicológicos, culturais, idade e sexo estão
relacionados à atitude estigmatizante do asmático.
Contrariamente, PARTRIDGE (1986) ao submeter 66 asmáticos a um

questionário sobre modalidades educacionais em asma, não encontrou
diferenças entre as atitudes dos asmáticos portadores de doença mais grave e
crônica e as atitudes dos portadores de asma leve.
Apesar destes resultados, PARTRIDGE (1991) ainda considera que a cronicidade

dos sintomas na asma, possa determinar a atitude pessimista ou indiferente do
asmático com relação à sua doença. Contudo, são necessárias pesquisas
adicionais que permitam correlacionar, com maior clareza, a cronicidade dos
sintomas ao estoicismo, em resposta à doença.
Mais recentemente, estudos sobre a personalidade dos asmáticos demonstram

que existe um subgrupo menor de pacientes, os quais foram denominados de
"repressores", que parecem ser menos aptos a perceberem os sinais de
deterioração ou são mais indiferentes à sua doença (THE INTERNATIONAL

CLINTCAL RESPIRATORY GROUP, 1993).
ASMA
DISCUSSÃO - 59
Independentemente da causa desta visão pessimista, outros pesquisadores

assinalam que ela é merecedora de atuação direta, não apenas relacionada ao
adequado tratamento farmacológico ou à transferência de conhecimentos aos

asmáticos, mas fundamentalmente, ligada ao oferecimento de informações em
que se enfatize a possibilidade de vida nomial e livre de sintomas, a despeito da
presença da doença básica (CREER, 1987; PARTRIDGE, 1986). Nesse sentido,
SIBBALD (1989) reforça que a postura pessimista do asmático pode ser revertida
por meio de programas educacionais rotineiros e bem estruturados.
Também percebemos que a asma limitou, de alguma, forma o desenvolvimento

pleno dos quarenta e três individuos estudados. A maioria deles (67,4%), talvez
ainda por causa de sua condição econômica, referiu que a principal interferência
da doença ocorria em sua capacidade laborativa. Apenas oito pacientes (18,6%)
queixaram-se de dificuldades para a realização de esportes ou para os estudos.
Dezenove pacientes perderam, conjuntamente, nos últimos seis meses, 398 dias
de trabalho, em média 21 dias por paciente.

Esses achados, que refletem a morbidade da doença, também foram relatados
em outros estudos. HILTON et al (1986), em uma amostra de 339 asmáticos
adultos, observaram que mais da metade deles queixava-se de faltas à escola
ou, ao trabalho, pelo menos uma vez ao ano.
Por outro lado, nossos percentuais sao mais elevados do que os 25% de faltas ao
trabalho ou a escola relatados no estudo de IONES et al (1992b), o que pode ser
explicado pelo fato destes autores terem incluído, em sua casuística, um número
maior de portadores de asma leve. Embora a redução do percentual de
absenteísmo ao trabalho não deva ser o escopo fundamental da terapêutica, sua
obtençao resulta em ganhos indiretos por reduzir os custos do tratamento

hospitalar e ambulatorial.
ASMA
DISCUSSÃO - 60
MAYO et al (1990) demonstraram que a adoção de um programa vigoroso de
educação e tratamento médico dirigido a asmáticos adultos, além de o
número de internações hospitalares, de visitas às emergências e do número de

de faltas ao trabalho, é custo-efetivo.
Outro aspecto relevante documentado foi o fato dos pacientes se considerarem
assintomáticos, mesmo na presença de sintomas da doença (Tab. III). Isto é,
quando especificamente interrogados, grande parte deles admitiu sentir
dispnéia aos esforços (93%), rigidez torácica matinal (67,4%) ou sintomas

noturnos (58,1%), nos períodos em que se julgava assintomática.
Estas observações já haviam sido assinaladas em outras casuísticas. TURNER-
WARWICK (1988) interrogando 7729 asmáticos em tratamento médico, relatou
que 74% deles se queixavam de sintomas noturnos pelo menos uma vez por
semana sendo que 26% deles acordavam todas as noites. WHITE et al (1989)
descreveram que 47% dos 453 asmáticos por eles estudados sentiam dispnéia
pelo menos uma vez por semana e que 30% destes, acordavam todas as noites
por causa de sintomas como tosse ou dispnéia.
Nossos percentuais, de maneira similar ao relatado por outros autores, reforçam

o quanto os pacientes desconhecem sobre sua doença e sobre o significado do
controle terapêutico da mesma, o que lhes acarreta uma carga adicional de
sofrimento. Também demonstram que, além de crenças errôneas, esses pacientes

mantém uma atitude passiva frente a seus sintomas, resignando-se e
considerando-os parte integrante de suas vidas.
Entre outros ensinamentos importantes sobre a doença, o NATIONAL HEART,

LUNG, and BLOOD INSTIÍTUTE (1991) entende como fundamental ser incutido
nos asmáticos a noçao de que, embora incurável, a asma pode e deve ser
controlada.
ASMA
DISCUSSÃO - 61
Mais ainda: que as metas do manuseio eficaz de sua doença pressupõem, além
do controle dos sintomas, a manutenção, sem prejuízos, das atividades habituais
como sono, trabalho, escola e exercício (HARGREAVE et al, 1990a;
PATTERSON, 1992).
A falta de conhecimentos sobre a doença também se tomou aparente quando os

pacientes de nosso estudo foram questionados sobre o que era um ataque ou
crise grave de asma, pois apenas treze deles (30,2%) souberam como descrevê-
lo. Da mesma forma, exceto pelo fato de 67,4% dos pacientes considerarem que
o principal sinal de piora da doença era o aumento da dispnéia, a maior parte
deles não soube apontar outros sinais.
Deve-se assinalar que, apesar de 73,7% destes pacientes sentirem sintomas
noturnos e/ ou referirem uso aumentado de broncodilatadores ou diminuição da
eficácia dos mesmos, apenas sete (16,53%) correlacionaram estes fatos com a
piora da doença. Essas observações se assemelham as de BLAINEY et al (1989)
que estudando 75 admissões consecutivas por asma mostraram que 53% de seus
pacientes acordaram, pelo menos cinco noites, na semana que precedeu sua
internaçao. Além disso, 54% deles haviam procurado recursos médicos neste
período, porém apenas 5% receberam orientação adequada.
Estes dados demonstram que o significado do distúrbio do sono é mal avaliado

pelos asmáticos e pelos médicos (TURNER~WARWICK, 1988). Nesse sentido,
programas destinados ao melhor manuseio dos asmáticos devem fornecer a
estes pacientes instruções verbais e escritas, contendo indicações que alertem
para os sinais de deterioração da doença, enfatizando em particular o
surgimento de sintomas noturnos e o uso aumentado de broncodilatadores
(NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUIE, 1992).
ASMA
DISCUSSÃO - 62
Por outro lado, a falta de reconhecimento da gravidade da crise ou dos sinais de
deterioração da doença tem sido apontada como um dos fatores associados à
mortalidade na asma brônquica (STRUNK, 1992). Nestas circunstâncias, médico
e paciente costumam substimar a doença ocorrendo retardo na hospitalizaçao e
oferta de cuidados médicos (GREENBERGER, 1992a).
Com efeito, a duraçao média dos sintomas antes da atual internaçao foi de
quinze dias e a maior parte dos pacientes (69,8%) já havia procurado
atendimento médico de emergência (Tabela V). PARTRIDGE (1991) chama

atenção para o fato de que asmáticos que necessitam de tratamento hospitalar,
em geral são portadores de doença grave, porém nem sempre com deterioração
aguda, ou seja, a piora ocorre ao longo de vários dias.
Deve ser assinalado ainda, que a paralelamente ao desconhecimento dos sinais
de deterioração da doença, à aceitação passiva destes sintomas, à pouca

valorização que médico e paciente podem dar a estes sintomas e sinais, está o
fato de que existe correlação imperfeita entre alterações funcionais e

manifestações clínicas, na asma (Mc FADDEN Ir, 1986). Desta forma, o retardo
na procura de recursos médicos, também poderia ser explicado em parte, pelo
fato de que alguns destes pacientes têm dificuldade em perceber os sinais de
deterioração de sua doença (ADELROTH et al,1986).

Eventos anteriores à última internação, tais como longos períodos de
deterioração da doença, consultas freqüentes aos serviços de emergência,
acompanhamento ambulatorial irregular e diversas internações anteriores
(Tabela V) denotam que os pacientes da presente casuística, além de não
possuírem conhecimentos adequados sobre a doença eram mal controlados a

nível ambulatorial, nos períodos de intercrise.
ASMA
DISCUSSÃO - 63
Esta observação assemelha-se a de REA et al (1991) que, estudando o
atendimento de emergência oferecido aos asmaticos em dois hospitais-escola,
um da Nova Zelândia (Auckland) e outro do Canadá (Toronto), consideraram
que o número aumentado de atendimentos de emergência em Aucldand (duas

vezes mais elevado do que o número de atendimentos realizados em Toronto),
além de demonstrar cuidados médicos inadequados a nível ambulatorial,
poderia estar relacionado às elevadas taxas de mortalidade por asma
encontradas na Nova Zelândia.
Além destes, outros fatos envolvidos com a atual internação, também estão
relacionados à aderência e à terapêutica prévia. Apesar de 58,1% dos pacientes
entrevistados consultarem-se com regularidade nos seis meses que antecederam

a internação, cerca de metade deles não seguia as orientações prescritas por seus
médicos e não o procuravam durante a agudização ou deterioração de sua
doença. Nesta circunstância, mais do que metade dos asmáticos estudados
preferia recorrer a um serviço de emergência médica (53,5%) ou se auto-medicar

(11,6%).
Os motivos para essa atitude são bem conhecidos em nosso meio e incluem,
entre outros, o horário de funcionamento dos ambulatórios e o número reduzido
de vagas para consultas ambulatoriais, contrapondo-se as facilidades de
consultas nas emergências médicas, que funcionam de modo ininterrupto e,
teoricamente, oferecem número ilimitado de atendimentos (PEIXOTO et al,
1990). A experiência de outros autores também demonstra a necessidade de
mudanças no oferecimento destes serviços médicos aos asmáticos. Estatísticas
similares à nossa foram relatadas em outras publicações (BUCKNALL et al,
1988b; MAYO et al, 1990).
ASMA
DISCUSSÃO - 64
MAYO et al (1990), estudando pacientes com baixas condições socio-
econômicas, constataram aumento significativo da aderência ao tratamento após
implementação de um ambulatório com portas permanentemente abertas aos
pacientes inscritos no programa. Além disso houve diminuição no número de

internações e na procura de atendimentos de emergência. Os autores fixaram o
centro de sua proposta na criação de um ambulatório, cujo acesso diurno fosse
livre, com médico fixo e tempo minimo de espera. Além destas facilidades,
instituíram um programa de consultas com uma hora de duração, no qual eram

discutidos aspectos da fisiopatologia da doença, modalidades de tratamento e
maneira de se portar durante as crises. Estas informaçoes deveriam ser
reenfatizadas a qualquer nova consulta.
Ainda chama atençao o fato de que o número de nebulímetros dosificadores,

consumidos pelos pacientes estudados, durante a atual crise e fora dela, não
diferiu significativamente e que apenas um terço dos pacientes fazia uso de
medicação antiinflamatória inalada. Estas informações permitem duas

conclusões: 1"*) que o tipo de terapêutica adotada nestes casos era inadequada,
pois estava voltada apenas para o controle do broncoespasmo e, 2a) demonstra
com clareza que a ineficácia da terapêutica empregada já ocorria há mais tempo,

pois além de nao haver diferenças no número de "bombinhas" utilizadas na crise
ou fora dela, estavam presentes sintomas noturnos e rigidez torácica matinal.
Também observamos que, pouco mais do que metade dos pacientes

entrevistados afirmou que havia recebido, durante as consultas médicas,
orientação para evitar contato com fatores desencadeantes das crises ou de como
utilizar corretamente um nebulimetro dosificador. No entanto, somente doze
pacientes referiram ter recebido informações sobre as drogas utilizadas em sua

doença e cinco sobre 0 auto-tratamento para as crises.
ASMA
DISCUSSÃO - 65
BUCKNALL et al (1988a) alegam que existem diferenças importantes no

tratamento oferecido aos asmáticos, por especialistas e não especialistas. Estas
referem-se principalmente a prescrição de corticoesteróides inalados, indicação
de tratamento ambulatorial pós-crise e oferta adequada de orientação. Para
minimizar tais diferenças, estes autores consideram essencial que médicos não
especialistas adotem protocolos para o tratamento continuado dos asmáticos.
Tais diferenças não foram levantadas na presente série e, é possível que os

pacientes de nossa casuística tenham recebido mais informações do que o
admitido, uma vez que com o passar do tempo estas podem ser esquecidas, se
não forem reenfatizadas. Sobre isto CHARLTON & CHARLTON (1990) chamam
atenção para a complexidade do tratamento da asma e para o fato de que,
mesmo os pacientes que compreendem sua situação, podem ser confundidos
pela falta de uniformidade de condutas adotadas por diferentes médicos.
/As informações oferecidas aos asmáticos, tanto quanto possível, devem ser
similares, coerentes e repetidas (NATIONAL HEART, LUNG, and BLOOD

INSTITUTE, 1992). O sucesso desta intervenção depende também do
reconhecimento, por parte do paciente, que diferentes estímulos podem afeta-lo.

O manuseio co-participativo deve oferecer conhecimentos ao asmático não
apenas sobre medicamentos, mas também, sobre a importância do controle de
fatores ambientais (HARGREAVE, 1990a; THORESEN & KIRMIL-GRAY, 1983).
Outro aspecto relacionado à terapêutica do asmático refere-se à multiplicidade
de drogas que ele recebe, com formas, doses e horários de administração
variados. Estas, quando não acompanhadas de orientação adequada, constituem

um quebra-cabeça para o paciente, que pode se sentir confuso a ponto de
abandonar o tratamento prescrito, optando por uma única droga (CHARLTON

QCHARLTON, 1990).
ASMA
DISCUSSÃO - 66
Um dos exemplos da falta de informação refere-se ao uso das "bombinhas". Os

asmáticos devem ser educados para usá-las corretamente e, a cada consulta,
devem ser solicitados a demonstrar como a utilizam (NATIONAL HEART,

\L\UNG, and BLOOD INSTITUTE, 1991, 1992).
Trinta e sete dos quarenta e três pacientes entrevistados usavam B-agonistas
inalados por meio de nebulímetros dosificadores. Quando solicitados a
demonstrar como a utilizavam, apenas 54% deles o fizeram corretamente. A

análise da presente casuística mostrou que 80% dos pacientes que receberam
treinamento de seus médicos fizeram uso correto, enquanto que apenas 29,4%
dos que não receberam treinamento o sabiam (p<0.001).
Nossos achados nao diferem dos relatados em outras séries. Na casuística de
MAYO et al (1990) a quase totalidade de 104 pacientes portadores de asma
moderada ou grave, de longa duração, não sabia utilizar corretamente o
nebulímetro dosificador. Outros autores, relataram efetividade no emprego de
"bombinhas" variando entre 46% a 68% na dependência de fatores relacionados
não apenas ao aprendizado, mas também, a aspectos psicomotores destes

pacientes (PEDERSEN et al, 1986; CROMPTON, 1982).
A alternativa proposta inclui não apenas a mudança do nebulímetro utilizado

ou uma cuidadosa seleção do melhor dispositivo a ser adotado, mas
principalmente, a oferta continuada de educação para seu uso (NEWHOUSE &
DOLOVICH, 1986; MAYO et al, 1990; PARTRIDGE,1991).
As drogas mais freqüentemente empregadas antes da internação, pelos
pacientes entrevistados, foram os [3-agonistas (95,15%), a teofilina (83,7%) e os
corticosteróides (81,4%). Contudo, apenas dezesseis deles (37,2%) conheciam os

mecanismos de ação ou os efeitos colaterais destes medicamentos. A maioria
tinha idéia errônea ou não tinha qualquer idéia sobre essas drogas.
ASMA
DISCUSSÃO - 67
BUCKNALL et al (1988b), estudando prospectivamente o manuseio de 157
asmáticos internados, encontraram resultados similares. Dos 95% de seus
pacientes que utilizavam B-agonistas, somente 41% tinham alguma idéia sobre a
sua açao. Em nossa casuística, o percentual de uso de [3 agonistas foi similar,
porém o conhecimento sobre a droga foi um pouco menor (31,7%).
Especificamente interrogados sobre qual dos medicamentos usados era o mais
útil para sua asma, vinte (46,5%) dos quarenta e três pacientes elegeram os B-
agonistas. Essa informação, associada ao fato dos B-agonistas serem as drogas

mais freqüentemente usadas em nossa casuística e principalmente, o achado de
que a quantidade da droga inalada, na crise ou fora dela, não ter sido
significativamente diferente, nos permite inferir que o manuseio crônico destes
pacientes se fundamentou em terapêutica broncodilatadora máxima

objetivando, exclusivamente o alívio dos sintomas.
Deve-se questionar se estes achados são decorrentes da determinação médica ou
se resultam da opção do paciente por uma única droga, no caso os [3-agonistas.
CHARLTON & CHARLTON (1990) alertam para o fato de que asmáticos

submetidos a esquemas terapêuticos complexos podem se sentir tão perdidos
com seu tratamento que desistem de cumpri-lo, aderindo à droga que lhe
ofereça alívio mais imediato de seus sintomas e, retomando ao médico, apenas

quando a medicaçao deixou de ser efetiva.
Embora a utilização de teofilina por via oral venha diminuindo ano a ano em
muitos países em particular no Reino Unido, 45% dos pacientes da casuística
e,
de BUCKNALL et al (1988b) a utilizavam, porém apenas 18% deles

demonstraram ter idéia sobre o modo de ação da mesma. Os percentuais de uso
de teofilina foram bem mais elevados em nossa casuística, embora apenas 22,2%
dos pacientes tivesse algum conhecimento sobre a ação desta droga.
ASMA
DISCUSSÃO - 68
O uso freqüente de teofilina por nossos pacientes pode ter ser decorrente do fato
de que esta é uma das poucas drogas distribuídas gratuitamente aos asmáticos,
pelos órgãos públicos de atenção à saúde, o que poderia estimular a prescrição e
maior aceitação deste medicamento.
Também foi diferente a utilização de corticoesteróides entre os pacientes de
nossa casuística e aqueles da série de BUCKNALL (1988b), havendo emprego

menos freqüente dos inalados, 30,2% e 72% respectivamente e, uso similar dos
orais, 34,9% e 47% respectivamente. Diferiram também os conhecimentos sobre
a ação das drogas. Em média, 21% dos pacientes estudados por estes autores
tinham idéia sobre a ação dos esteróides, em qualquer de suas formulações,
enquanto que os pacientes do presente trabalho apresentaram uma média maior

de conhecimento (39,5%).
O fato de nossos pacientes demonstrarem maior conhecimento sobre os
corticosteróides, nos leva a inferir que este talvez se deva à necessidade que
seus médicos tiveram de convencê-los a utilizar uma droga cara (principalmente
os inalados), cujos efeitos benéficos não são detectáveis imediatamente. Essa
visão é reforçada pelo uso inadequado da terapêutica, por nossos asmáticos, que
parece ser muito mais o resultado do somatório da falta de conhecimentos sobre
a ação e indicações precisas destas drogas, da dificuldade de compreensão do
esquema terapêutico proposto e de dificuldades econômicas, do que o resultado
de uma açao planejada e implementada em parceria com estes pacientes.

Nossos dados refletem claramente a necessidade de educar nossos asmáticos e
são reforçados pelo fato de que, quando foi lhes foi exposto, o exato papel das
drogas profiláticas e o custo das mesmas, apenas quinze (3-4,9%) afirmaram que
seria impossivel adquiri-los. Os demais, responderam que comprariam o

medicamento, desde que este lhes diminuísse a freqüência das crises.
ASMA
DISCUSSÃO - 69
Neste sentido, dois estudos são relevantes em demonstrar a necessidade de

suporte educacional continuado aos asmáticos. Um deles é o estudo de HILTON
et al (1986), que analisaram a aquisição de conhecimentos sobre drogas, doença
e morbidade, em três diferentes grupos de asmáticos adultos. O primeiro deles
recebeu suporte educacional máximo, o segundo, suporte educacional limitado e
o terceiro serviu de controle. O conhecimento sobre a ação das drogas após um

ano passou de 50 para 59%, não havendo diferença significativa entre os três
grupos. Estes resultados podem ser atribuídos ao fato de que o tratamento e a
educaçao nao foram continuados.
Diferentemente, MAYO et al (1990) com a utilização de um programa

educacional intensivo e continuado, obtiveram grande incremento nos
conhecimentos sobre a ação das drogas e diminuição da morbidade. Estes
autores relatam que houve redução significativa do número de internações e de
atendimentos de emergência (p<0.003) no grupo de pacientes que recebeu o
programa educacional, quando comparado ao grupo de asmáticos controle.
Outro aspecto relevante observado em nossa casuística foi o fato de que 25%
dos pacientes admitirem que, apesar de se consultarem com regularidade, não

seguiam as ordens médicas conforme prescritas. Além disso, 41,8% dos
pacientes estudados, faziam consultas irregulares ou não estavam sob
acompanhamento ambulatorial nos seis meses que precederam a atual
internação.
Com relação a este aspecto em particular, PARTRIDGE (1991) chama atenção

para o fato de que não basta o diagnóstico e a prescrição correta do tratamento
para o asmático, mas é preciso que se avalie em que extensao ele assumirá as
instruções recebidas (compliance).
ASMA
Discuss Ao - 70
) Um dos aspectos essencias no manuseio do asmático é a aceitaçãodas medidas `.
propostas ea aderéncia ao tratamento. Apenas dezesseis (372%) dos pacientes

entrevistados afirmaram abandonar o tratamento por orientação médica. Os
demais, alegaram motivos variados, porém o mais freqüente foi a melhora dos
sintomas (395%). Apenas três (7%) pacientes afirmaram que dificuldades
financeiras eram o motivo principal pelo qual suspendiam o tratamento

prescrito.
Estas observações reforçam a idéia de que a aceitação do tratamento prescrito,

/
um problema médico. Os médicos
1
Í por parte do asmático, fundamentalmente, é
E
devem encontrar uma forma de determinar porque seus pacientes não seguem o
tratamento. Entre os motivos, algims não mencionados espontaneamente, estão:
falta de compreensão, falta de confiança no médico, rebeldia, dificuldades em

compreender quando e como usar etc (PARTRIDGE, 1991).
A partir do controle destes e de outros fatores, ligados ao manuseio do

asmático, o médico poderá obter aderência e aceitaçao dos esquemas
terapêuticos propostos, devendo, porém lembrar, de que este é um processo

dinâmico, a ser reavaliado em cada nova consulta ou internação. Além disso,
deve-se ter em mente que, os programas educacionais em asma são baseados em

teorias comportamentais e sociais, e portanto, devem incluir, adaptações às
realidades de nosso meio.
ASMA
7. CONCLUSÕES
CONCLUSÕES - 72
7.
CON CLUSOES vv
Os resultados do presente estudo permitem as seguintes conclusões:
1. Os asmáticos da presente casuística desconhecem os principais aspectos de

sua doença e do tratamento empregado.
2. A predominância da terapêutica broncodilatadora em relação a
antiinflamatória nos períodos de intercrise, associada aos longos períodos
de deterioração da doença, às freqüentes internações e consultas aos
serviços de emergência, demonstram que estes pacientes eram mal

controlados, a nível ambulatorial, nos períodos de intercrise.
3. Ao comparar os resultados desta série àqueles publicados na literatura,
observa-se que grande parte da morbidade da doença (número elevado de
internações e de consultas aos serviços de emergência, índice de
absenteísmo, sintomas noturnos etc) dos asmáticos entrevistados, poderá
ser revertida por meio de programas educacionais bem estruturados.
ASMA
CONCLUSÕES - 73
4. Estes dados demonstram a necessidade da criação de um centro de
referência em asma, destinado ao tratamento, à educação continuada de
pacientes e dos diversos profissionais envolvidos com o problema e à
pesquisa nesta importante área.
ASMA
ABSTRACT
8. ABSTRACT
ASMA
75
ABSTRACT
The objective of study was to determine the knowledge that hospitalized

this
asthmatics' patients has about their disease, as well as to substantiate the need
for a reference center to treat and educate these patients and to promote research
in this area.
This study included 43 adults hospitalized patients with acute asthma, from
three hospitals in Florianopolis. The average age was 41.9 years, with a female
(2.3:1)and non-smoking predominance and a family income of usually
(5.1:1)
less than five wages. All the patients were submitted to an
interpersonal interview using a standard questionnaire.
The majority of patients (86%) was diagnosed has having moderate or severe
asthma, with an average duration of the disease of 24.8 years and using mainly
bronchodilator medication. Eighteen patients (41.9%) had some understanding
about asthma, twelve (27.9%) knew something about the mechanisms of action
of the drugs they were using, but 46% of those who were inhaling
bronchodilators did not use the metered-dose inhaler correctly. Despite the fact
that 73,4% of the patients refered nocturnal symptoms and/ or increased use of
bronchodjlators because they were less efficient, only 163% of them related
these factors to worsening of their disease.

Only 325% of patients had been to the outpatient cliníc and followed
physician's instructions up to six months prior to hospitalization. Near half of
the patients was advised by their physician's to avoid triggering factors of acute
asthma and proper utilize the metered-dose inhaler. '
These data, show evidence that most patients had insufficient knowledge about
their disease and drugs being used for it, and most importantly, inadequate
treatment and follow~up. These findings give support to the need for a
multipurpose reference center aiming at treatment, continued education and
research in this important area.
ASMA
9. REFERÊNCIAS B1BL1oc;RÁ1=1cAs
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICÊS - 77
9.
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ASMA
10. ANEXOS
ANEXOS-98
ANEXO QUESTIONÁRIO
I:
A, Informações Gerais:
a1. iniciais: ....................... .. a2. registro hospitalar: ...... .. . - ¢ - . . - . . - . - . . z - . . . z.
a3. Hospital de atendimento (iniciais): ....................... .. a4. data: .............. ..
a5. sexo: ...... .. a6. raça: ....... .. a7. ocupação: ............................ ._
aô. naturalidade: .................. .. a9. procedência: .................. ._ a10. idade:
a11. estado civil: acompanhado( ) não acompanhado( )
a12. número de dependentes: ......... ..
a13: renda mensal familiar: até 1 SM( ) 2-5 SM( ) 6-8 SM( )
> 8SM( )
a14. tabagismo: sim( ) não( ) ex( )
B. Características da doença:
b1. há quantos anos você tem asma? .................. ..
b2. história familiar: presente ( ) ausente ( )
b3. periodicidade das crises:

diárias ( ) semanais ( ) mensais ( ) anuais ( )
b4. fator desencadeante:
sim( ) qual? ..................................................... _.
não ( ) por que? ............................................... ..
b5. número de internações anteriores: ............ ..
b6. história de ataque grave de asma: sim ( ) não ( )
ASMA
ANEXOS-99
C. Qualidade glg y_i_‹_l_a.
c1. a asma lhe impede de desenvolver alguma atividade? sim( ) não( )
c2. se sim, qual? estudar ( ) trabalhar ( ) esporte ( ) outra ( ) .................... ..
c3. a asma lhe impede o sono normal? sim ( ) não( )
c4. quando em tratamento, sem sintomas, você acorda durante a noite?
sim( ) não( ) vezes/semana: .......... ._
por quê? ............................................................... ..
c5. você sente desconforto respiratório, quando se acorda, pela manhã?

sim ( ) o que: ......................................... .. não ( )
c6. quando você faz algum esforço (ex.), sente falta de ar? sim ( ) não ( )
c7. devido a asma, quantos dias você teve que faltar as aulas ou ao trabalho nos
últimos 6 meses vezes: .......... .. dias: ..................... _.
c8. você pensa que a doença tenha influencia negativa no seu modo de viver?
sim ( ) não( ) por quê? ................................................... ._
D. Terapêutica pré-admissional.
d1. que medicamentos voce estava usando para sua asma ?

[3-agonista inalado ( ) B- agonista VO ( ) teofilina ( )
cromoglicato ( ) corticóide VO ( ) corticóide inalado ( )
injeção de corticóide ( ) ipatrópio ( ) xaropes ( )
outros ( ) ................................................... ..
d2. duração usual de 1 bombinha em dias: ................. ..
E. Características da crise atual?

e1. visita à emergência nas últimas 2 semanas? sim ( ) não ( )
e2. se sim, quantas vezes? ............. .. e3. n° de internações anteriores: ......... ._
e4. n° de internações nos últimos 12 meses: ............ ..
e5. última internação: ....... meses ._
e6. duração da crise atual em dias ............................................................................ _.
ASMA
ANEXOS-100
e7. procurou recursos antes da internação sim( ) não( )

qual ......................... ..
e8. expectoração: mucosa ( ) purulenta( ) ausente( )
e9. N° de bombinhas utilizadas na crise atual:

1 por semana ( ) 1 acada 15 dias ( )
1 por mês ( ) 1 a cada 3 dias ( )
e10. tratamento profilático antes da admissão:

nenhum(
CEinalado( ) lntaI( ) CE V0`(
) )
e11. há quanto tempo segue o tratamento conforme prescrição:

15dias() 1mês() 3meses() 6meses() 1anoou+()
e12. quantas vezes você procurou atendimento médico na atual crise até ser
internado? ................................................................................................................ ..
e14. há quanto tempo sentiu piora da respiração? ........... ..dias
F. Conhecimentos sobre a doença:

f1. para você asma é:
doença dos pulmões( ) doença alérgica ( ) doença dos brônquios( )
outra .............................. ._ não sabe ( )
f2. asma é causada por: infecção( ) alergia( ) não sabe( )
outras .................................. ._
f3. asma tem cura: sim( ) não( )
f4. asma é hereditária: sim( ) não( )
f5. para você, qual (is) o (s) sinal (is) que indica (m) que sua asma está piorando:
. - z - - - z . - . . z . . . . . . . . . . . . - . z . . . . . . . . . . . . - - - z z › - . ~ . - . « « . . . . . . . . . . . . . . . . . - - . . . ¢ - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - z - › - . | ‹ - - « z - . | | z - - z › | - . | . . - - . . « . . . - - | - . «z
n - n n - - - . - - z | - - ú ú z z . . - . . . ..--z -u u ¢ - n ¢ | ¢ ¢ . . - . | - . . z z . . - . « . . - › I z - - z - ú z - - . z . . - . . - - | ¡ . . . . . - › z › ‹ n - ¢ I ¢ . I - - - - | ‹ | - | - - . . - z › z z . z . z z - - . ¡ . . . . . . . . ¡ . z - . .-
f6. o que você pensa sobre o fato de sentir falta de ar ou de tossir à noite?
normal ( ) anormal ( )
f7. você sabe o que é um ataque grave de asma ?
sim ( ) não ( )
f8. na descrição do ataque grave de asma citou:
distúrbio do sono ( ) uso aumentado de broncodilatador ( )
broncodilatador menos efetivo ( ) outros ( )
G. Conhecimentos sobre o tratamento da doença

g1. você tem médico próprioque cuida de sua asma ? sim ( ) não ( )
g2. você sabe qual o nome de seu médico ? sim ( ) não ( )
ASMA
ANEXOS-101
g3. quando você não se sente bem, ou seja, quando piora da asma, o que faz?
procura seu médico( ) procura o hospital( ) se auto medica( )
não faz nada ( ) outros: ............................................................ ..
g4. quais medicamentos voce usa para tratar sua asma:

[3-agonista inalado( ) corticosteróide VO ()
B-agonista VO ( ) corticosteróide oral ()
teofilina ( ) corticosteróide injetável ()
antibióticos ( ) cromoglicado ()
ipatrópio ( ) xaropes ( )
outros: ................................................................................................... ..
g5. você poderia demonstrar como usar a bombinha

houve treinamento sim ( ) não( )
ato correto( ) ¡ncorreto( )
g6. você sabe a ação dos medicamentos que usa?

dilatam os brônquios ( ) diminuem a alergia ( )
diminuem a inflamação ( ) tratam a infecção ( )
não sabe ( ) outros: .......................... ..
g7. conhecimentos sobre o modo de ação das drogas e seus efeitos colaterais
não tem idéia (1) alguma idéia (2) idéia errônea (3)
B-agonista inalado ( )
corticosteróide inalado ( )
corticosteróide oral ( )
cromoglicato ( )
teofilina ( )
ipatrópio ( )
outros: ............................... _.
( )
g.8 qual o remedio mais importante para o tratamento de sua asma?

[5-agonista( ) corticóide( ) teofilina( )
g.9 o tratamento de sua asma lhe causa algum efeito?

nenhum (O) relacionado ao tratamento (1)
não relacionado ao tratamento (2)
qual: ............................................................................................... ..
g.10 você recebeu algum tipo de orientação quanto às suas medicações?

sim() não()
ASMA
ANEXOS 102
g11. quando você não tem sintoma de asma o que faz ?

continua o tratamento ( ) diminui otratamento( )
modifica o tratamento ( ) como: .................................................................. ._
suspende o tratamento ( )
g12. por que você faz isto? ..................................................................................... ..
g13. você recebeu orientação para evitar algum medicamento ou estímulo que
poderiam piorar sua asma ? sim ( ) não ( )
g14. se 13 for sim, quais .........................................................................................
..
g15. quanta vezes você usa a bombinha?

não usa ( ) só se necessãrio( )
1-2 vezes ( ) 3-4 vezes ( )
5-6 vezes( ) > 7 vezes ( )
g16. quantos dias lhe dura uma bombinha ............................... ..
g17. se você tivesse que toma uma medicação (corticóide inalado) que lhe
custasse .... ..dólares (em cruzeiros do dia) você teria condições de comprar?
sim ( ) não ( )
g18. você jã recebeu orientação de seu médico para se auto-tratar (explicar) em
casa quando sua asma piora?
sim ( ) não ( ) por que .................................................. ..
g19. como você procede? ....................................................................................... ..
g20. você faz exatamente o que o médico lhe recomenda?

sim ( ) não ( ) por que? .............................................................. ..
g21. qual o fator que mais influencia no abandono do tratamento?

obtenção de melhora ( ) financeiro( )
apenas por ordem médica ( ) falta de confiança no médico ( )
dificuldade de reconsulta ( ) outro ............................................ ..
ASMA
ANEXOS-103
ANEXO II: FOLHA DE FLUXO SOBRE A INTERNAÇÃO
A. Dados gerais (queixas):

01. Tosse ( ) 02. SibiIância( ) 03. Dispnéia( )
04. Sintomas noturnos ‹{ ) 05. RTM ( )
B.Exame fisico e avaliação da crise:

06.FC ..07. FR ................ ..08.T ................... ..O9.PA ................
......... ._ . ‹ - . | z | . .I
10. Pulso paradoxal: presente( ) ausente( ) >10( ) >18( ) NC( )
11. Sudorese: sim( não( )

) NC( )
12. Posição adotada: em pé( ) sentado( ) deitado( ) NC( )
13. Dispnéia: pausas freqüent.( ) monossilabos( ) não consegue falar( ) NC( )
14. Uso da musculatura acessória: sim( ) não( ) NC( )

15. Exame do tórax .......... .. à ‹ - - ~ â ú ~ . › à z › ¢ » - -4
1s.pco2() 11.po2() 1õ.pH() 19.sar.() 2o.B¡¢.()
Avaliaçao complementar:
21. hemograma r*¬
OJ
t eosinófilos ( )
22. eletrólitos r¬ `J
_ creatinina ( ) gIicose( )
23. teofilina sérica r"¬ »J

«_
,
24. escarro ,`
`
25. espirometria/FEV1 ›"¬

4
4
à
26. ECG ‹
f
Ú
27. Gasimetria arterial r*¬

à
Rx de tórax
ezezezez
28. r¬ vv
29. P. de fezes r“¬

Ú
30. P.urina ¬
r ze;
v
31. Peak Flow r“¬
32. 'Freqüência dos exameSI

Rxde tóra›‹( ) gasimetria( ) .hemograma( )
ASMA
ANEXOS 104
Conduta:
33.02 nasal: 1l/m( ) 2|/m( ) 3|/m( ) 4I/m( ) não( )
34. aminofilina EV sim( ) não( )
35. se sim ao item 34 continua (

:
) intermitente ( )
36. B-agonista inalado:sim( ) freq. ............... .. não( )
37. [3-agonista nebulizado: sim( ) freq. ................ .. não:( )
38. associação [3-agonistas: inaI.( ) ora|( ) nebul.( ) injet.( ) não( )
39. corticóide: EV: sim() não() 40. VO: sim() não()

41.ATB: sim( ) não:( ) 42. ipatrópio sim( ) não( )
43. outras drogas para asma: ....................................................................... ..
44. permanência hospitalar: ........ dias ._
45. Óbito: sim( ) não( )

46. Asma (crise): leve( ) moderada( ) grave( )
47. Asma (doença): leve( ) moderada:( ) grave( )
48. Supen/isão hospitalar
Peak flow( ) Técnica inalatória( ) Gasometria( )
49. Alta:
a. plano de tratamento: .......................................................................... ..
do tratamento: ...................................................................
b. alteração ..
50. Peak flow medido pelo observador: admissão: .......................... ._
alta: .................................... ..
Observação: O presente anexo faz parte do projeto de pesquisa:

Asma em Adultos: Grau de conhecimento sobre sua doença.
É vedada a utilização ou reprodução do mesmo sem a prévia autorização do autor.
ASMA
ANEXOS-105
ANEXO III
ASMA
NW”
"‹
4%//Q
_ |\\.
6»
“gm 'fun
cEB/BAH
22 October 1992
Dr Emilio Pizzichini
Departamento de Clinica Medica
Hospital Universitario - Universidade Federal de Santa Catarina
88.049 - Florianopolis/Santa Catarina
Brazil
gw A, Pzwiwm,
Thank you for your letter asking for some further information about the
asthma audit reported in the BMJ in 1988. I enclose the two audit
checklists I used. As you see, the recent in-patient questionnaire
(labelled 1) is a fairly daunting list of questions which I recorded the
answers to in the course of a semi-structured interview in the patient's
own home. In retrospect it did leave me with an awful lot of
information, some of which I had little use for, and some of which was
duplicated in the casenote audit form (labelled 2); On that form I
have highlighted in yellow the items which I feel are of paramount
importance. ‹
I have subsequently re-audited asthma management using the same

protocol, and have begun some work on an asthma questionnaire which is
in the process of being validated. I don't know how much you plan to
follow your patients, but I suppose questionnaires may also have their
limitations in your setting.
I hope this information is what you sought, and would be very happy to
offer any further advice if you thought that useful. Please note my
new address, which is appended as we are moving office on 29 October
1992.
'
With best wishes for your research project
Yours sincerely
C¿.o‹,:E
C E BUCKNALL
Audit Co-ordinator
Macleod Street, Glasgow G4 ORA.

.
,`V._"`_`V
V7
__{§27`Í ff'
'
'.
1
‹\':-E
\›.z-zz.-z«‹
‹<‹.«. `>1_I"\¿;.,`“‹
¬ z if
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
outros Umvmsnnuo - 'mlmmnm - cA1xA rosnl. m
CEP. 88049 -FLORIANOPOLIS - SANTA CATARINA
TEL. (0482) - 33.1000 - TELEX2 0482 240
cunso DE Pós-sRAouAçÃo Em MEDICINA INTERNA

ATA DE DEFESA DE o|ssERrAçÃo
cANo|oAroz Emílio Pizzicmni
NÍVEL; mestrado
A das 9:00 horas do dia nove de junho de mil novecentos e

partir
noventa e três, no Auditório do Centro de Ciências da Saúde. a Comissão
Examinadora, constituida pelos Professores Bruno Rodolfo Schlemper Júnior,
Manuel Lopes dos Santos, Antônio César Cavallazzi, Alberto Chterpensque e
Gabnel Israel Filho, como suplente, procedeu ao exame da Dissertação de
Mestrado apresentada pelo Dr. EM LIO PIZZICHINI, intitulada "ASMA EM
ADULTOS: Grau de conhecimento sobre sua doença". Após explanação feita pelo
candidato, o mesmo foi arguido pela Comissão Examinadora, sendo nrnovaào com
os seguintes conceitos, nos termos da Resolução OBOICEPEIB3 e Regimento
Intemo do Curso de Pós-Graduação em Medicina lntema.
CONCEITO
Prof. Bruno Rodolfo SchlemperJúnior .. .............. .............. .. ._ ........ _.
Prof. Manuel Lopes dos Santos .......

L' /\
...... . . . . . . . . . . . . . . . . ........ ..
'
l¿..é;z£Á"
Prof. Antônio César Cavallazzi .............. . ................ ......... ..
le
Prof. Alberto Chterpensque ..................... .. .gi ......................... . . ...... _.
CONCEITO FINAL: ................................................................................ ........ ..
Florianópolis, 9 de junho de 1993
Prof. éâno Rodolfo Schl mper únior

Presidente da Comiss o Ex madora

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Asma em Adultos: Grau de Conhecimento Sobe A Sua Doença

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Emilio Pizzichini

Dissertação apresentada ao Cuiso de Pós-Graduação

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação

Orientador: Prof. Dr. Bruno Rodolfo Schlemper Jr

Francesco d 'Assisi, 1225.

Aos meus pais.

A Livia, Romano e Marcia.

Ao Professor Bruno Rodolfo Schlemper Iúnior, pela orientação sábia e paciente.

Ao Dr. C E Bucknall, auditor coordenador do Greater Glasgow Health Board, por

presteza e pela maneira gentil e interessada com que atendeu à minha

Ao Professor Waldomiro Dantas, Coordenador do Mestrado de Medicina

Ao Professor Lúcio José Botelho, professor da Disciplina de Epidemiologia

Clínica do Mestrado em Medicina Intema da UFSC. A supervisão atenta e a

segurança das suas intervençoes foram elementos encorajadores e estimulantes.

À Professora Maria de Lourdes Souza, responsável pela Disciplina de

Epidemiologia Clinica do Mestrado de Medicina lntema da UFSC, pelo auxílio

prestado na elaboraçao do projeto desta dissertaçao.

Aos integrantes dos Serviços de Pneumologia e dos Serviços de Emergência do

da Residência em Terapia Intensiva, pela cooperação e apoio.

por sua colaboração e disponibilidade durante a execução deste estudo.

Aos professores e funcionários do Departamento de Clinica Médica por

Aos professores, aos colaboradores e à secretária do Mestrado em Medicina

hiterna pelo pioneirismo e entusiasmo com que aceitaram o desaﬁo de

irnplantar o primeiro mestrado em medicina, em Santa Catarina.

louvor pela gentil colaboração.

À minha esposa, Professora Marcia Margaret Menezes Pizzichini, pelo estímulo,

para que este estudo pudesse ser concluído.

A maioria destes pacientes (86%) era portadora de asma moderada ou grave,

Estes dados demonstram que os pacientes estudados possuem conhecimentos

3.1. Aspectos Históricos

3.3. Aspectos Epidemiológicos

3.4. Aspectos Clínicos e Diagnósticos

3.5. Aspectos Fisiopatológicos

3.6. Aspectos da Terapêutica

5.1. Caracterização da Casuística

5.2. Conhecimentos sobre a Doença

6.1. Considerações Gerais

6.2. Conhecimentos sobre a Doença e Tratamento

Grande parte da atenção destinada à asma, na última década, resulta do

secundários, liberados pela degranulação dos mastócitos, em resposta a certos

estímulos antigênicos (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1962; SCADDING,

alterações no controle neural autonômico, além de lesão microvascular e

epitelial (WOOLCOCK, 1988a; BARNES, 1992b).

(COCKCROFT & HARGREAVE, 1990; MURRAY & PANETTIERI Ir, 1992).

Surpreendentemente, parece haver dificuldade na transferência, aos pacientes

asmáticos, dos ganhos obtidos com estes conhecimentos. A asma é a única

siazzçâo epâàenúológrza (PARTRHDGE, 1991). com efeito, entre 1970 e 1990,

surgiram numerosas evidências de que a mortalidade, a prevalência e a

morbidade da asma vem aumentando nos paises industrializados.

(BURNEY,1986; WEISS & WAGENER, 1990, GERGEN & WEISS, 1992).

numerosos questionamentos e entre estes, a real adequação dos cuidados

Perguntas tais como a "incidência da asma está realmente aumentando?" ou

Apesar de seu caráter especulativo, algumas respostas reúnem quatro possíveis

tratamento tais como, diagnóstico tardio e cuidados inadequados ou

oferta do tratamento, à relação médico-paciente, à aderência ao tratamento e à

educação do paciente e seus familiares (LARSEN, 1992; PARTRIDGE, 1991).

(SIBBALD,1989). Por isso é fundamental educar o paciente.

expectativas e indagações (FELDMAN et al, 1987). Além disso, grande parte

apenas quando seus medos e preocupaçoes foram amplamente discutidos