Copyright © 2015 The Guilford Press. Uma divisão da Guilford Publications, Inc.

Copyright desta edição © 2024 Autêntica Editora

Tradução publicada mediante acordo com The Guilford Press. Todos os direitos reservados.

Título original: The Bipolar Disorder Survival Guide: What You and Your Family Need to Know

Todos os direitos reservados pela Autêntica Editora Ltda. Nenhuma parte desta publicação
poderá ser reproduzida, seja por meios mecânicos, eletrônicos, seja via cópia xerográ ca, sem a
autorização prévia da Editora.

A editora não se responsabiliza pelo conteúdo, funcionamento, manutenção ou atualização de

links ou outros recursos apresentados pelo autor neste livro.

EDITOR

Marcelo Amaral de Moraes

REVISÃO TÉCNICA

Dra. Rosilda Antonio

Dr. Volnei Vinicius Ribeiro da Costa
REVISÃO
Lívia Martins
PROJETO GRÁFICO DE CAPA E MIOLO

Diogo Droschi
CAPA
Alberto Bittencourt
(sobre imagem de
Igor Link/Shutterstock)
DIAGRAMAÇÃO

Guilherme Fagundes
PRODUÇÃO DO LIVRO DIGITAL
Booknando

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Miklowitz, David J.
Bipolaridade [livro eletrônico] : transtorno bipolar / David J. Miklowitz ; [tradução Gil
Reyes]. -- 1. ed. -- Belo Horizonte, MG : Autêntica Editora, 2023. -- (Aprendendo a viver)
ePub
 Título original: The Bipolar Disorder Survival Guide: What You and Your Family Need to
Know

Bibliogra a

ISBN 978-65-5928-357-6

1. Psicanálise 2. Psicologia 3. Saúde mental 4. Transtorno bipolar 5. Transtorno bipolar -

Obras de divulgação 6. Transtorno bipolar - Tratamento I. Título. II. Série.

23-181262 CDD-616.895

Índices para catálogo sistemático:

1. Transtorno bipolar : Psiquiatria : Medicina 616.895
Eliane de Freitas Leite - Bibliotecária - CRB 8/8415

1 GRUPO AUTÊNTICA

Belo Horizonte
Rua Carlos Turner, 420
Silveira . 31140-520
Belo Horizonte . MG
Tel.: (55 31) 3465 4500

São Paulo
Av. Paulista, 2.073 . Conjunto Nacional
Horsa I . Sala 309 . Bela Vista
01311-940 . São Paulo . SP
Tel.: (55 11) 3034 4468

www.grupoautentica.com.br
SAC: [email protected]
Bipolaridade
 SUMÁRIO

Capa
O que estão falando sobre Bipolaridade - transtorno bipolar
Título
Ficha catalográfica
Folha de rosto
Sumário
Prefácio
Introdução – Transtorno bipolar: em que pé estamos?

PARTE I
A EXPERIÊNCIA E O DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO
BIPOLAR
Capítulo 1 – Como este livro pode ajudar você a sobreviver – e a prosperar
Capítulo 2 – Compreender a experiência do transtorno bipolar
Capítulo 3 – No tribunal do médico: obter um diagnóstico preciso
Capítulo 4 – “É a doença ou sou eu?”: como lidar com o diagnóstico

PARTE II
CONSTRUIR OS ALICERCES DE UM TRATAMENTO EFICAZ
Capítulo 5 – De onde vem o transtorno bipolar: genética, biologia e estresse
Capítulo 6 – O que medicações e psicoterapia podem fazer por você
Capítulo 7 – Entrar em acordo com suas medicações

PARTE III
ESTRATÉGIAS PRÁTICAS PARA FICAR BEM
Capítulo 8 – Dicas para ajudar você a lidar com seus humores
Capítulo 9 – Evitar a progressão da mania
Capítulo 10 – Deter a espiral da depressão
Capítulo 11 – Superar pensamentos e sentimentos suicidas
Capítulo 12 – Para mulheres: o que você precisa saber sobre seu transtorno bipolar e
sua saúde
Capítulo 13 – Como funcionar bem em casa e no trabalho: comunicação, habilidades
para resolver problemas e como lidar de modo eficaz com o estigma
Capítulo 14 – “Será que meu filho tem transtorno bipolar?”: como você pode saber e o
que deve fazer

Recursos para pessoas com transtorno bipolar

Referências
Índice remissivo
Sobre o autor
Quem comprar este livro poderá baixar e imprimir versões estendidas de
ferramentas práticas selecionadas em www.guilford.com/miklowitz2-forms,
para uso pessoal ou com clientes. (Material em inglês.)
 SOBRE A COLEÇÃO
“APRENDENDO A VIVER”

T odos nós sonhamos, fazemos planos e, de repente, somos interpelados pelo

imperativo da realidade da vida, que nos revela surpresas diversas. Então
somos impactados, camos atônitos e muitas vezes nos imobilizamos diante do
desconhecido.
Os transtornos e as doenças mentais são elementos que mudam
de nitivamente as nossas vidas e a de todos que estão por perto. Pode ser uma
lha com TDAH, o amigo com depressão, a avó com doença de Alzheimer, o
tio com esquizofrenia, o colega autista, o cônjuge bipolar, o pai alcoólatra ou o
neto viciado em drogas. Não importa onde você nasceu, sua classe social, etnia
ou gênero; fatalmente você ou alguém próximo será acometido por algum
desses (ou outros) transtornos, e isso o afetará.
Diante de fatos como esses, cada pessoa reage de uma forma. Muitas
simplesmente ignoram ou negam o problema, postergando a intervenção, o
que contribui para o aumento dos desa os e do sofrimento. Outras se afastam,
rejeitam ou discriminam, se recusando a ajudar ou a participar dos cuidados e
da promoção de uma convivência social mais harmônica. Algumas, mesmo
bem-intencionadas e sensíveis em relação ao outro, se imobilizam por não
saberem o que está acontecendo e como podem ajudar. E, claro, há aquelas
que, diante dos desa os, arregaçam as mangas e dão o melhor de si para aliviar
a dor e o sofrimento, tanto daqueles que sofrem do transtorno quanto dos que
fazem parte do contexto em que o portador está inserido.
Foi pensando em tornar a vida mais leve e mais equilibrada para todas as
pessoas que sofrem, direta ou indiretamente, com transtornos e doenças
mentais que nós, do Grupo Editorial Autêntica, idealizamos a coleção
“Aprendendo a Viver”. Acreditamos que os conhecimentos e as informações
que você encontrará nas publicações dessa coleção o ajudarão a lidar com as
surpresas da vida de uma maneira mais assertiva e produtiva. Cremos que é
possível ter qualidade de vida e satisfação, apesar das di culdades, limitações e
decorrências que cada um desses transtornos traz para seus portadores, seus
familiares e outras pessoas com as quais convivem.
A coleção “Aprendendo a Viver” tem a pretensão de aliviar o sofrimento e a
dor causados pela falta de conhecimento, pela ignorância, pelo preconceito e
pela segregação que quase sempre acompanham aqueles que já sofrem
demasiadamente com seu próprio transtorno ou doença. “Aprendendo a Viver”
é um soro de lucidez para que você aprenda a lidar com todos os desa os que
um transtorno acarreta e a ter a maior qualidade de vida possível.
Leia, aprenda, aplique e compartilhe.

Marcelo Amaral de Moraes

Editor
 PREFÁCIO

O transtorno bipolar pode ser um grande mestre. Ele é um desa o, mas pode torná-lo capaz de
fazer qualquer coisa na vida.

Carrie Fisher

Meu interesse pelo transtorno bipolar começou em 1982, quando era

residente e doutorando no Centro Médico da Universidade da Califórnia, Los
Angeles (UCLA). Eu supervisionava um grupo de apoio a pessoas com
transtorno bipolar junto a um colega residente. A tarefa era um desa o, mas
logo me impressionou a maneira como os membros do grupo – homens e
mulheres com idades entre 19 e 50 anos – haviam descoberto de modo muito
independente como lidar com a sua doença. Haviam aprendido a solicitar
apoio médico e social quando surgiam os primeiros sinais de recorrência, a
con ar no apoio emocional de outras pessoas próximas e amigos, a estabelecer
uma diferenciação entre eles e o transtorno e a combater seu estigma. Todos
compreenderam que levar uma vida satisfatória exigia mais que simplesmente
tomar medicação.
 A experiência me inspirou a escolher o transtorno bipolar como tema da
minha tese de doutorado, especi camente no que diz respeito aos
relacionamentos familiares de jovens na fase nal da adolescência e jovens
adultos que acabavam de sair do hospital. Nas décadas seguintes, cuidei ou
supervisionei os cuidados de centenas de pessoas com transtorno bipolar –
tanto jovens quanto idosos – e de suas famílias, no contexto de meus estudos
de pesquisa e da prática clínica. Pessoas vêm ao meu consultório com condições
clínicas diversas, com expressões do transtorno peculiares e crenças de todo
tipo a respeito de como deveria ser tratado; com fatores especí cos em seu
histórico genético, biológico ou familiar que contribuíram para o transtorno; e
com diferentes entendimentos do que ele signi cava para seu futuro. Muitos
têm uma relação de amor e ódio com a doença: veem com bons olhos a
intensidade das experiências emocionais que a mania provê, mas detestam os
períodos de baixa, a imprevisibilidade do transtorno e os danos emocionais,
práticos e nanceiros que acarreta às suas vidas.
Minha longa colaboração (1979-1997) com o falecido Dr. Michael
Goldstein, da UCLA, resultou no desenvolvimento da terapia focada na família
(TFF), uma intervenção que auxilia pessoas com transtorno bipolar e suas
famílias a lidarem com a doença nos períodos posteriores a um de seus
episódios. Meus estudos experimentais na Universidade do Colorado e aqueles
com meus colegas da UCLA demonstraram que pessoas que recebem TFF e
medicação têm uma taxa menor de recaída e apresentam sintomas menos
graves do que aquelas que recebem cuidados de apoio individuais e medicação.
Sua melhora pode ser observada por até 2 anos após o início do tratamento da
família. Nosso trabalho mais recente mostra que adolescentes com transtorno
bipolar também se bene ciam da TTF e da medicação, tendo sintomas mais
leves e melhor funcionamento após os episódios do transtorno. Esses estudos,
nanciados pelo National Institute of Mental Health, pela Brain and Behavior
Research Foundation e por várias fundações familiares, abrangem mais de
1.000 pessoas. Os participantes variam em idade, etnia, raça e condição
socioeconômica, e entre eles há não só pessoas que experimentam seu primeiro
episódio maníaco ou depressivo como as que têm estado doentes a maior parte
da vida; tanto pessoas às quais o transtorno cria apenas problemas ocasionais
como as que vivem cronicamente entrando e saindo de hospitais; e são pessoas
com situações de vida e contextos familiares bem variados.
Escrevi este livro atendendo a uma necessidade verbalizada por
praticamente todos aqueles com quem trabalhei e pelos membros de suas
famílias. Quem tem o transtorno deseja contar com maior compreensão de seu
cônjuge/parceiro(a), pais, irmãos e colegas de trabalho. Seus familiares, por sua
vez, querem saber qual é a melhor maneira de ajudar seu parente, para evitarem
car com raiva, controlarem demais ou se mostrarem superprotetores. Tanto
pacientes quanto membros familiares fazem a pergunta central que este livro
tenta responder: de que maneira pessoas com o transtorno podem alcançar um
humor estável e levar vidas mais satisfatórias enquanto tomam medicação e
lidam com as limitações que a condição impõe?

O QUE VOCÊ PODE ESPERAR OBTER COM A LEITURA DESTE LIVRO?

Este é um livro sobre empoderamento individual – reconhecer as realidades
de sua condição e tomar medidas para evitar que seus episódios ocorram. Estou
convencido de que as pessoas que se saem melhor com o transtorno são aquelas
que aprenderam a identi car os gatilhos de seus ciclos de humor e a minimizar
o impacto desses gatilhos. São pessoas que seguem à risca seus regimes de
medicação prescritos e têm uma relação de con ança com seus médicos.
Visitam terapeutas regularmente ou frequentam grupos de apoio. Conseguiram
se relacionar bem com seus familiares, que com frequência são os únicos que
lhes deram apoio durante e depois dos episódios. Aprenderam o máximo
possível a respeito de sua doença por meio de livros, artigos ou palestras e
regularmente conversam e auxiliam outros que também têm a condição.
Aprenderam a aceitar o transtorno sem restringirem suas metas pessoais por
causa dele.
Anos atrás, no grupo de apoio a pessoas com transtorno bipolar, quei
impressionado com a capacidade e a disposição dos membros de cuidarem uns
dos outros, assim como de si próprios. Um deles fazia idas regulares à unidade
de internação do hospital local para relatar aos outros pacientes as vantagens de
obter tratamento médico e psicossocial na Clínica de Transtornos do Humor
da UCLA. Quando um membro começava a ciclar em um episódio, os outros
eram logo capazes de reconhecer os sinais precoces de alerta e oferecer
assistência. Muitas vezes eram rudes uns com os outros, mas diziam coisas que
precisavam ser ditas.
Gostaria de pensar que esta obra tem a mesma função daquele grupo de
apoio. Espero sinceramente que após a leitura você se sinta menos sozinho em
sua batalha, compreenda que existem tratamentos e cazes à disposição e tenha
na ponta dos dedos estratégias para evitar que sua vida seja comandada pelas
oscilações de humor. Espero que este livro lhe diga as coisas que precisam ser
ditas e que você as utilize em benefício próprio, mesmo que nem sempre se
disponha a ouvi-las. Acima de tudo, espero que você e sua família se
convençam de que você pode levar uma vida plena e alcançar muitas de suas
metas pessoais apesar de ter o transtorno. Desejo-lhe muito sucesso em sua
jornada pessoal ao longo dos altos e baixos do transtorno bipolar.

UMA PALAVRA DE AGRADECIMENTO

Muitas pessoas merecem meus sinceros agradecimentos por me apoiarem na
escrita deste livro, e por sua amizade e orientação ao longo das últimas décadas.
Sinto-me especialmente grato aos meus colaboradores Ellen Frank, David
Kupfer e Boris Birmaher, da Escola de Medicina da Universidade de
Pittsburgh; e a Michael Gitlin, do Departamento de Psiquiatria da UCLA, por
seu saber clínico e seu incentivo à minha pesquisa. As ferramentas para
administrar a doença descritas aqui – educação, prevenção de recaídas,
comunicação efetiva e solução de problemas, con ando em apoios sociais e em
estabilização do ritmo social – emergiram de nossas muitas colaborações.
Vários professores e colegas mais próximos foram fonte de inspiração ao longo
da minha carreira e in uenciaram fortemente minha maneira de encarar o
trabalho clínico, entre eles, Michael Goldstein, Ian Falloon, Keith
Nuechterlein, Raymond Knight, W. Edward Craighead, Gary Sachs, Michael
ase, Steve Carter, Lyman Wynne, Robert Liberman, Angus Strachan, David
Wellisch, Shirley Glynn e Kay Jamison. Meus alunos de graduação e colegas de
pós-doutorado na Universidade do Colorado e na UCLA, com frequência,
foram os primeiros a sugerir estratégias clínicas para trabalhar com indivíduos
ou famílias, e suas pesquisas muitas vezes in uenciaram os rumos da minha.
Entre eles, cito Eunice Kim, Tina Goldstein, Elizabeth George, Teri Simoneau,
Dawn Taylor, Jeff Richards, Vicky Cosgrove, Kim Mullen, Jed Bopp, Chris
Hawkey, Aimee Sullivan, Natalie Sachs-Ericsson, Jennifer Wendel, Kristin
Powell, Aparna Kalbag, Patty Walshaw, Sarah Marvin, Lisa O’Donnell, Alissa
Ellis, Danielle Keenan-Miller, Danielle Denenny e muitos outros. Sou também
grato a Brittany Matkevich, Margaret Van de Loo, Nadia Takla, Natalie Witt e
Dana Elkun, por sua assistência em minha pesquisa e em meu trabalho clínico.
Colegas com os quais colaborei na UCLA no nal da década de 1980 ocupam
um lugar especial em meu coração, entre eles estão Margaret Rea, Martha
Tompson, Jim Mintz, Jeff Ball, Robin Kissell e Amy Weisman.
Tive imenso prazer em contar com a amizade e a colaboração de pesquisa
dos psiquiatras David Axelson, Ben Goldstein, Kiki Chang, Manpreet Singh,
Melissa DelBello, Robert Post e Robert Kowatch. Agradeço especialmente aos
meus colaboradores Chris Schneck, Alisha Brosse e Aimee Sullivan, por
manterem a chama acesa no Colorado. Sinto-me muito grato aos meus amigos
e colaboradores do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Oxford,
no Reino Unido: Guy Goodwin, John Geddes, Andrea Cipriani, Chris
Fairburn e Mark Williams. Cada um deles me ensinou algo único a respeito de
transtornos do humor e de seu tratamento.
Gostaria de estender especial gratidão a vários amigos e colegas que
comentaram o manuscrito: Michael Gitlin, Melissa DelBello, Cheryl Chessick,
Richard Suddath, Joseph Goldberg, Sheri Johnson, Amy West e Sona
Dimidjian. Tive a sorte de fazer amizade e trabalhar com o Dr. Lori Altshuler
(1957-2015), primeiramente durante nosso treinamento na UCLA, e, depois,
como colegas de corpo docente.
Agradeço muito também aos membros da minha família – minha esposa,
Mary Yaeger; minha lha, Ariana; e meu irmão, Paul Miklowitz, e sua família,
Marija e Sabina –, todos eles me proporcionaram grande alegria e me zeram
lembrar de que a vida não é só trabalho. À minha falecida mãe, Gloria
Miklowitz, escritora de livros infantis que publicou mais de 70 títulos, que
continua sendo uma fonte de inspiração durante o difícil, porém grati cante,
processo de escrever. À memória de meu pai, Julius Miklowitz, professor do
Caltech que me ensinou o valor da pesquisa, do trabalho árduo e de uma vida
de aprendizagem, que tem me guiado ao longo da vida.
Por m, quero expressar minha sincera gratidão a dois dos mais talentosos,
pacientes e bem-informados editores do universo – Kitty Moore e Chris
Benton, da e Guilford Press. Sua in uência perpassa todo o livro, inclusive
esta última edição. Sem seu incentivo, tenacidade, apoio e grande senso de
humor, esta obra nunca teria vindo a público.
INTRODUÇÃO
Transtorno bipolar:
em que pé estamos?
Este livro sempre foi sobre o transtorno bipolar, destinado a pessoas que
lidam com o transtorno nelas mesmas ou em um parente próximo afetado.
Meu propósito fundamental nesta terceira edição é atualizar os leitores
sobre os vários avanços na área – e sobre novas maneiras de se pensar o
tratamento e a autogestão – que ocorreram desde a segunda edição, de
2010. Embora algumas dessas mudanças sejam essenciais e outras não, a
maioria dos médicos concorda que pessoas com transtorno bipolar podem
esperar hoje um desfecho melhor do que há 10-20 anos. Há mais caminhos
de tratamento à disposição do que jamais houve. A psicoterapia é cada vez
mais aceita como adjuvante às medicações convencionais, os dados de
testes randomizados têm demonstrado que os novos tratamentos médicos
são eficazes e os médicos se mostram mais abertos a medicamentos
complementares e alternativos.

Indivíduos únicos e cuidados personalizados

Fato importante é a mudança gradual que tem ocorrido na maneira com que
os médicos abordam pessoas com problemas de saúde mental. Há uma
consciência cada vez maior da singularidade do indivíduo, que pode ser
observada no modo como diagnosticamos o transtorno bipolar, no nível e
tipo de informação que solicitamos de pacientes e familiares ao planejar o
tratamento e na tendência de ministrar cuidados específicos a cada pessoa,
isto é, cuidados “personalizados” – compatibilizados com as características
individuais, para maior eficácia do tratamento. Considera-se agora boa
prática clínica fazer as pessoas com transtorno bipolar (ou seus parentes)
avaliarem as grandes decisões a respeito de seu tratamento. A disposição da
área em obter mais informações sobre o paciente reflete-se de várias
maneiras: pessoas com transtorno bipolar e seus familiares agora
participam de conselhos de revisão ligados a universidades, que tratam dos
direitos e do bem-estar de sujeitos humanos de pesquisa, e fazem parte de
comissões de monitoramento de segurança de dados, de painéis de revisão
de subvenções e de grupos de foco que decidem os tipos de cuidados
oferecidos em ambientes de saúde mental.

O cuidado personalizado é um desenvolvimento que quase certamente

melhora os resultados individuais a longo prazo. Minha opinião pessoal
sempre foi de que as pessoas com transtorno bipolar têm o direito (e talvez
a responsabilidade) de decidir o que é melhor para elas, em vez de
aceitarem a posição paternalista de que o médico é sempre quem sabe das
coisas. Eu incentivo as pessoas a levarem em conta os vários fatores que
podem influenciar o quanto irão reagir bem ao tratamento – por exemplo,
se alguém mais na família tem transtorno bipolar ou se os episódios de
humor têm sido maníacos e depressivos ou apenas depressivos. Sempre
defendi que pessoas com experiência vivida desempenhem um papel
central na gestão da própria doença, mas, nas duas primeiras edições deste
livro, a ênfase era assegurar que elas – e suas famílias – contassem com
informação atualizada a respeito de pesquisas, a partir das quais pudessem
basear suas decisões. Agora, nesta edição, destaco o que sabemos a respeito
dos preditores de reação nas várias opções de tratamento que você pode
estar avaliando, e como individualizar o uso dos tratamentos disponíveis
para que combinem com seus hábitos de saúde, estilo de vida ou sistema de
crenças. À medida que for lendo os capítulos, você encontrará várias dicas
de saúde sobre a personalização de seus cuidados.

Transtorno bipolar como um continuum

A importância de diagnosticar e tratar cada pessoa como um indivíduo
único emergiu quando se passou a ter uma visão dos transtornos
psiquiátricos à luz de modelos dimensionais. O National Institute of Mental
Health publicou uma série de artigos de posicionamento e de orientações
para o sistema Research Domain Criteria (RDoC), que caracteriza
transtornos específicas em termos das dimensões subjacentes
compartilhadas, como vulnerabilidade genética, desregulação emocional ou
comprometimento cognitivo (Insel, 2009). Em vez de classificar as pessoas
em categorias rígidas, como ser bipolar ou não, estamos abordando-as
como estando em um continuum de sintomas, funcionamento e
vulnerabilidade biológica. Consequentemente, os pacientes vêm tendo
maior probabilidade de serem tratados pelos problemas específicos com os
quais estejam lidando, mesmo quando não atendem a todos os critérios para
transtorno bipolar.

Vamos tomar o transtorno bipolar e a esquizofrenia como exemplos. À

primeira vista, esses dois transtornos parecem ser condições completamente
diferentes – a primeira caracterizada por intensas oscilações de humor e a
segunda por delírios e alucinações. Mas o RDoC enfatiza que esses
transtornos compartilham cerca de 40% de seus genes (por exemplo,
Berrettini, 2003). Afirmar que alguém é esquizofrênico e não bipolar pode
levar os médicos a deixarem de lado áreas importantes que se sobrepõem,
como depressão, tendência ao suicídio, problemas em consciência social ou
cognitivos, perturbações do sono ou ansiedade, todos passíveis de ocorrer
em ambos os transtornos. Ao contrário, se dizemos que uma pessoa tem
comprometimento em três dimensões – na dimensão do humor, na
dimensão psicótica e na dimensão de funcionamento –, aumentamos a
probabilidade de que ela venha a receber tratamentos que sejam mais
direcionados ao seu perfil clínico.

De modo similar, não devemos supor que todos os que foram

diagnosticados com transtorno bipolar tenham chegado a isso pela mesma
via. Uma pessoa pode ter herdado transtorno bipolar de um dos pais; outra
pode ter tido uma lesão na cabeça; ou pode haver um histórico de abuso
infantil e de experiências de perda que contribuíram para sua dificuldade
em regular o humor e as emoções. Essas variáveis devem ser consideradas
no diagnóstico e no tratamento, a fim de produzirem o melhor cuidado
possível para cada indivíduo único.

Em razão da ênfase que confere a categorias e à presença ou ausência de

comportamentos bem definidos e observáveis, a quinta edição do
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American
Psychiatric Association, 2013) ainda não incorporou as visões dimensionais
do diagnóstico. Mesmo assim, o manual mostra sinais de progresso. Por
exemplo, o DSM-5 reconhece que pacientes com transtornos depressivos
importantes podem ter sintomas concorrentes de hipomania ou mania, e
que pacientes com mania/hipomania podem ter sintomas concorrentes de
depressão. Agora é possível identificar episódios mistos “abaixo do limiar”
tanto em pessoas com depressão grave como nas que têm transtorno
bipolar; ao passo que, nas edições anteriores do DSM, o fato de alguém
apresentar qualquer episódio misto automaticamente significava transtorno
bipolar I.

Como se pode ver, diagnósticos que incorporam dimensões podem levar a

percepções mais refinadas de como um transtorno ganha forma em
diferentes pessoas. Por exemplo, se você tem depressão grave com apenas
um ou dois sintomas maníacos, seu médico pode achar que você tem
transtorno do espectro bipolar. Talvez você não concorde, mas esse é um
debate que vale a pena ter com ele, porque pode afetar a escolha da
medicação e levá-lo a tomar apenas antidepressivos ou então a tomá-los
junto com um estabilizador do humor.

Diagnósticos dimensionais têm também algumas implicações negativas nos

cuidados. Grande parte da medicina se apoia em categorias distintas; isto é,
os diagnósticos não costumam ser feitos medindo em um exame de sangue
as anormalidades genéticas que você tem ou não. Nem todos concordam
que seja uma boa ideia acrescentar formas leves ou subliminares de uma
doença a formas mais graves. Na realidade, nas duas últimas décadas, o
transtorno bipolar tem sofrido um concept creep ou “diluição de conceito”
(Haslan, 2016), com seus limites tornando-se cada vez mais amplos.
Condições que imitam os sintomas bipolares, como uma depressão agitada
ou surtos explosivos recorrentes em crianças (agora chamados de
Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor [TDDH]), têm sido
atribuídos de maneira precipitada ao transtorno bipolar. A classificação
psiquiátrica tem sido afetada por outras situações de diluição do conceito,
como a expansão dos limites dos transtornos do espectro autista. O risco da
dimensionalização é de que as pessoas excluam um diagnóstico como o de
transtorno do espectro bipolar por julgá-lo “incorreto” ou que os médicos
supertratem pessoas levemente doentes com medicações antipsicóticas que
na realidade se destinam a quem tem sintomas mais acentuados.

Mesmo quando os médicos pensam dimensionalmente, precisam identificar

um ponto de corte acima do qual irão oferecer tratamento para um
transtorno específico e adotar as suposições de tratamento que
acompanham esse diagnóstico (por exemplo, usar estabilizadores do humor
ou antipsicóticos de segunda geração – ou ASGs – antes de antidepressivos
ou psicoestimulantes). No entanto, é preciso ter certeza de que seu
psiquiatra ou terapeuta não está colocando você junto com pessoas cujos
transtornos têm uma semelhança apenas superficial com o seu.

Nesta edição, minha intenção é ajudá-lo a examinar os novos achados que

consideram o transtorno bipolar como um continuum, de modo que você
possa abordar o processo diagnóstico (ou um novo diagnóstico) com a
bagagem de informações de que precisa. No longo prazo, pensar não só em
categorias, mas também em dimensões, pode ser a melhor opção quando
você e seu médico estiverem tentando encontrar o tratamento mais
adequado.

Maior ênfase na resiliência

A abordagem centrada na pessoa também fica visível nas nossas novas
definições da reação ao tratamento. Muitas pessoas com transtorno bipolar,
e seus familiares, dizem que a qualidade de vida ou o grau de recuperação
(capacidade de funcionar em um nível ótimo apesar do transtorno) são o
resultado que consideram mais importante, mais até do que ficar livre de
recorrências. A abordagem centrada na pessoa põe grande foco nos fatores
de resiliência – os atributos individuais ou do ambiente que ajudam você a
atravessar os momentos mais difíceis e ainda alcançar suas metas – em vez
de focar apenas nos fatores de risco. Esse modo de pensar é a base da
psicologia positiva, uma abordagem de saúde psicológica centrada na
pessoa, que enfatiza fatores que promovam o bom funcionamento e façam
com que a vida valha a pena ser vivida (Seligman, 2002).

Vamos considerar a ênfase em manter um estilo de vida saudável. Nas

edições anteriores, enfatizei a importância de ritmos regulares de sono-
vigília, mas manter um estilo de vida saudável também implica uma rotina
regular de exercício, uma dieta balanceada, vitaminas e um equilíbrio entre
as demandas de trabalho (convencional ou voluntário) e o tempo dedicado
a amigos ou à família. Deve haver espaço para meditar, escrever, tocar ou
ouvir música. É claro que esses componentes de uma vida saudável são
recomendáveis a todos, mas, para aqueles com transtorno bipolar, manter
um estilo de vida saudável pode atenuar os efeitos que o estresse costuma
ter no risco de recorrências a que estão expostos. Em outras palavras, a
visão de resiliência enfatiza fatores que nos dão sustentação ou que
contribuem para a nossa saúde, em vez de nos inclinarem ao transtorno.
Minha visão é que um foco maior na resiliência e na recuperação estimula
as pessoas e levarem vidas melhores e mais plenas de sentido, com menos
limitações, e a sentirem que estão mais no controle do próprio destino.
Espera-se que seu médico ou terapeuta ajuste seu plano de tratamento com
a sua participação, de maneira a levar em conta os fatores únicos de sua
situação individual, seus valores e metas, em vez de optar por uma
abordagem do tipo “um tamanho único serve para todos”. Se a recuperação
significa não ter mais sintomas ou ter apenas sintomas leves enquanto você
está em um emprego que não o satisfaz, ou tomar medicações difíceis de
tolerar, então precisamos de uma definição diferente de recuperação e
adotar tratamentos melhores. Acredito firmemente que pessoas com
transtorno bipolar têm uma vida mais feliz quando param de alimentar a
expectativa de que a recuperação significará ficar livre de todos os
sintomas. Uma definição melhor de recuperação é poder levar uma vida
satisfatória e gratificante apesar dos sintomas do transtorno e ser capaz de
trabalhar para alcançar suas metas de vida sem precisar sacrificar sua saúde
mental ou física. Ao longo da leitura, você irá notar que eu o estimulo a
pensar quais são os resultados que mais valoriza, mesmo que possam
mudar ao longo do tempo. Os resultados que você mais valoriza podem ir
bem além do mero alívio dos sintomas, e incluir, por exemplo, a conclusão
da escolaridade, conseguir uma promoção no trabalho, ter filhos ou
construir relacionamentos familiares ou românticos mais sólidos.
Identificar o que você quer irá ajudá-lo a definir se os tratamentos têm sido
eficazes em termos de suas próprias definições de recuperação.

Maior reconhecimento social do transtorno

bipolar
Na década passada, a mídia viu-se inundada por histórias de pessoas com
transtorno bipolar. Várias celebridades (como Catherine Zeta-Jones, Demi
Lovato, Sinéad O’Connor, Patty Duke e Carrie Fisher) falaram abertamente
a respeito de ter o transtorno. Os relatos às vezes são impressionantes. Por
exemplo, Suzy Favor Hamilton, uma corredora de nível olímpico, escreve
que se tornou prostituta em Las Vegas durante um longo período maníaco
(Hamilton, 2016). Carrie Fisher descreveu um longo histórico de abuso de
álcool e drogas que se agravava quando ela ficava maníaca. Aprendemos
muito com esses indivíduos a respeito de resiliência. Sua coragem em
narrar suas histórias – apesar de saberem que a revelação poderia afetar
negativamente suas carreiras – tem tido na prática o efeito de diminuir o
estigma social associado ao transtorno bipolar.

Essa ampla cobertura da mídia também teve alguns efeitos negativos. O

transtorno bipolar às vezes é descrito como um transtorno próprio de
pessoas ricas, envolvidas consigo mesmas; uma aflição que afeta apenas
artistas; ou uma explicação post hoc para o “acting out” ou para burlar as
leis. A ampliação do espectro bipolar a fim de incluir celebridades que são
impulsivas, frívolas ou exageradamente exuberantes, ou que protagonizam
explosões emotivas em público, tem o potencial de aumentar essas
interpretações equivocadas. Você pode se flagrar irritado ao se comparar
com personalidades públicas (“Como posso lidar com tudo isso se não
tenho uma babá nem dinheiro sobrando?” ou “Tenho esses mesmos
sintomas, mas não possuo talento dramático”). Nesta edição, passo bem
mais tempo discutindo a linha divisória entre a doença e uma oscilação de
humor corriqueira. Espero que essas discussões o ajudem, e também as
pessoas da sua família e seus amigos próximos, a compreender o que
significa ter transtorno bipolar (por exemplo, que você nem sempre será
capaz de operar com sua plena capacidade) e o que não significa que você
tenha o transtorno (por exemplo, que todo mundo com transtorno bipolar é
criativo e que seus talentos irão aflorar apenas se você parar de tomar sua
medicação).

Essa maior consciência do transtorno bipolar infelizmente não se traduziu

em uma compreensão mais exata. Hoje há muito mais pessoas que
conseguem oferecer um quadro razoável, embora esquemático, do que seja
o transtorno bipolar, mas aqueles que têm uma doença mental, incluindo os
que têm transtorno bipolar, ainda são estigmatizados, vistos como
imprevisíveis, violentos e não confiáveis. Essa percepção equivocada ganha
forma na discriminação que vemos atualmente: em um estudo de 2011 com
1.182 pessoas com transtorno bipolar, 72% reportaram ter experimentado
algum nível, de moderado a alto, de discriminação social (Brohan; Gauci;
Sartorius; Thornicroft; Gamian-Europe Study Group, 2011). A
discriminação pode afetar sua capacidade de conseguir um emprego ou
uma promoção, levar ao rompimento de relações românticas quando o
parceiro descobre que você tem transtorno bipolar ou comprometer seus
direitos como pai ou mãe. No Capítulo 13, você irá encontrar uma
discussão ampla sobre os prós e contras de permitir que empregadores ou
colegas de trabalho fiquem sabendo do seu transtorno e sobre as diferentes
maneiras de apresentá-lo.

Maior reconhecimento do comprometimento

cognitivo
O funcionamento cognitivo é uma área em que se tem aumentado o
reconhecimento da singularidade individual e da necessidade de cuidado
personalizado. Sempre soubemos que o transtorno bipolar é acompanhado
por problemas no pensamento, na atenção, no planejamento, na vigilância,
na memória e na solução de problemas, mas foi apenas na última década
que ficou claro que o comprometimento cognitivo está presente mesmo
entre os episódios de oscilação de humor, durante os períodos eutímicos
“normais”. Todos nós temos aspectos cognitivos mais fortes ou mais fracos,
como lembrar habitualmente de nomes, relembrar detalhes de certos
ambientes ou conversas ou sermos capazes de fazer mais de uma coisa ao
mesmo tempo. Mas, para aqueles com transtorno bipolar, o fato de o
funcionamento cognitivo poder afetar os humores e os humores poderem
afetar o cognitivo é particularmente problemático. Os problemas cognitivos
e a depressão são os dois preditores mais fortes de como pessoas com
transtorno bipolar funcionam na comunidade – por exemplo, se são capazes
de manter um emprego, ter relacionamentos e amizades ou ir bem na escola
(Gitlin; Miklowitz, 2017).

Os grandes avanços em nossa compreensão dos comprometimentos

cognitivos no transtorno bipolar vieram de estudos de neuroimagem (scan
cerebral). Por exemplo, quando pessoas com transtorno bipolar realizam
tarefas que envolvem percepção ou regulação de fortes emoções, pode
haver uma atividade reduzida no córtex pré-frontal (responsável por
planejamento, previsão, tomada de decisões e outras funções “executivas”
do cérebro) e uma ativação excessiva da amígdala (uma estrutura conhecida
por estar envolvida em nossas reações emocionais a ameaças) (Townsend;
Altshuler, 2012).

Costuma-se colocar a culpa dos comprometimentos cognitivos nas

medicações, e de fato algumas delas (por exemplo, o topiramato) podem
causar certo entorpecimento mental em muitos indivíduos. Mas o
comprometimento cognitivo também é um aspecto do transtorno, e sua
gravidade pode se acentuar e diminuir com as mudanças nos estados de
humor. Em nossos esforços de tornar o tratamento mais centrado na pessoa,
precisamos levar em conta os vários problemas cognitivos que alguém
experimenta nos diferentes estágios do transtorno. Por exemplo, a terapia
cognitivo-comportamental (TCC) apoia-se fortemente nas “tarefas de
casa”, como estar atento aos próprios estados de humor, pensamentos ou
autodeclarações; desafiar suas suposições e as substituir por maneiras
alternativas de pensar; ou manter tabelas sobre comportamento, sono e
humores. Se você tem dificuldades significativas quanto a memória,
atenção e planejamento, talvez este não seja o tratamento mais adequado
para você.

Como defendi nas edições anteriores, é crucial medir o quanto você é capaz
de lidar com as coisas após um episódio do transtorno. Essa capacidade
varia consideravelmente conforme a pessoa. O nível de sintomas residuais
pode sugerir que você está melhorando, mas talvez mentalmente você não
se sinta à altura (veja a história de Martha no Capítulo 1). Além disso,
pessoas com transtorno bipolar nem sempre são capazes de dizer quando
seu funcionamento cognitivo está fora de prumo. Consequentemente,
membros da família podem ficar frustrados e culpá-las por não estarem se
esforçando o suficiente.

A boa notícia é que pesquisadores ao redor do mundo estão reconhecendo

esses problemas e, na última década, os investigadores desenvolveram
programas de reabilitação cognitiva voltados para melhorar pensamento,
memória, trabalho e funcionamento social (por exemplo, Torrent et al.,
2013). Esses programas assistidos por computador envolvem praticar
memória e estratégias de atenção ou de resolução de problemas num
ambiente individual ou em grupo (ver Capítulo 6). Há também novas
medicações que reforçam o funcionamento cognitivo e podem ser tomadas
em segurança junto com estabilizadores do humor.

Os comprometimentos cognitivos são muito assustadores para pessoas com

o transtorno e seus familiares. Há o medo de que todos os
comprometimentos cognitivos se tornem permanentes, ou que a pessoa
esteja ficando demente, ou que, pelo fato de ela estar funcionando assim
agora, irá funcionar da mesma forma pelo resto da vida. Não é esse o caso;
irei mostrar evidências de que muitas pessoas têm melhora no
funcionamento quando seus tratamentos são mudados. Muitas lidam com
tarefas de alto nível apesar dos comprometimentos cognitivos associados
ao transtorno bipolar.

Tratamentos médicos para o transtorno

bipolar: Os velhos, os novos e os alternativos
Na última década, a pesquisa médica sobre o transtorno bipolar se
concentrou no desenvolvimento de novos tratamentos e em aprimorar os
efeitos dos tratamentos já existentes (Geddes; Miklowitz, 2013). Cada vez
mais, os tratamentos médicos para o transtorno bipolar são estruturados
como combinações de estabilizadores do humor convencionais, como o
lítio, ASGs, antidepressivos, agentes ansiolíticos e psicoestimulantes (para
um comórbido transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, ou
TDAH), com tratamentos para o sono. Paralelamente, testes mais
experimentais visaram a combinações de medicações e até mesmo
alterações na ordem em que elas eram administradas, em vez de simples
estudos de “droga A versus droga B”. Os estudos agora estão incorporando
qualidade de vida ou de trabalho e funcionamento social como resultados
importantes. Estão em andamento também estudos farmacogenômicos, nos
quais medicações são prescritas com base no perfil genético de cada
pessoa. A farmacoterapia para transtorno bipolar está muito mais
sofisticada e mais centrada na pessoa do que antes.
Vejamos algumas das mudanças que têm ocorrido nas nossas linhas gerais
de tratamento. Nas edições anteriores, mencionei a visão frequentemente
manifestada de que os antidepressivos conhecidos como inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) nunca devem ser
administrados a pessoas com transtorno bipolar, a não ser que essas drogas
estejam acompanhadas de agentes estabilizadores do humor como o lítio ou
a lamotrigina. As pesquisas mais recentes sugerem que esse princípio nem
sempre se aplica a indivíduos com transtorno bipolar II. Na realidade,
pessoas com transtorno bipolar II podem ser tratadas de modo eficaz com
antidepressivos apenas, mesmo aquelas que não reagiram bem ao lítio
(Amsterdam; Wang; Shults, 2010). No bipolar II, as taxas de mania (ou
hipomania) ao “trocar” de antidepressivos não são mais altas entre as
pessoas que tomam apenas antidepressivos do que entre as que tomam um
antidepressivo junto a um estabilizador do humor, ou as que tomam um
estabilizador do humor apenas (Altshuler et al., 2017). Esses achados terão
implicações muito concretas para o seu tratamento: você pode reagir bem a
um antidepressivo se você tem transtorno bipolar II e suas depressões são
intensas e crônicas.

Há novas drogas no mercado, algumas das quais têm sido “reaproveitadas”

após seu uso em outra doença. Muitos dos agentes mais novos se destinam
a pessoas com depressão bipolar ou unipolar resistente a tratamento, o que
usualmente se refere a estados de humor baixos que não melhoram com
antidepressivos convencionais. Um exemplo de medicação reaproveitada é
a cetamina, uma droga usada em anestesia e controle da dor. A cetamina –
originalmente ministrada por via intravenosa – tem demonstrado ser capaz
de tirar rapidamente a pessoa de uma depressão grave (Zarate et al., 2012).
Ela agora está disponível como spray nasal em muitos lugares. No entanto,
há preocupações em relação à cetamina quanto à duração de seus efeitos e
seu potencial de se tornar uma droga passível de ser abusada.

Tratamentos complementares e alternativos – que não são apenas

medicamentos, mas podem incluir medicações de ervas ou meditação de
atenção plena (mindfulness) – estão sendo encarados com uma abertura
muito maior do que antes por profissionais e por seus pacientes, sendo
consistentes com visões de tratamento centradas na pessoa. Drogas que
afetam circuitos cerebrais neuroinflamatórios, como ácidos graxos ômega 3
(óleo de peixe), estão sendo testadas como adjuvantes de estabilizadores do
humor; novos dados sobre estimulação magnética transcraniana e terapia de
luz branca brilhante parecem promissores. Mas nem todo mundo aceita
tomar ervas chinesas, probióticos ou remédios homeopáticos, ou mesmo
ficar sentado debaixo de uma lâmpada para tratar problemas de humor.
Como podemos saber o que funciona? Investigadores vêm fazendo esforços
diligentes para testar tratamentos alternativos em substituição a
medicamentos convencionais como o lítio (ou em combinação com eles). A
maioria dos tratamentos alternativos têm sido testada em amostras amplas,
não selecionadas, de pessoas com depressão (definida em termos amplos)
que podem ter também transtorno bipolar, mas os únicos efeitos nessas
últimas nem sempre são claros.

As linhas de pensamento médico são diversas, desde aquelas que

prescrevem apenas medicamentos e dão pouco crédito a tratamentos
complementares àquelas que acreditam que o transtorno bipolar pode ser
tratado apenas com agentes complementares. A visão dos primeiros
costuma estar associada a noções do tipo “remédios homeopáticos são
apenas placebos com nomes bonitos”, enquanto a visão dos últimos
costuma ser acompanhada da crença de que “a indústria farmacêutica é a
encarnação do mal” ou a de que “medicações psiquiátricas são um veneno
para o cérebro”.

Minha opinião é a de que a crescente abertura a tratamentos

complementares e alternativos é um desenvolvimento positivo. Certos
agentes, como o ômega 3, parecem ter realmente efeitos benéficos sobre a
saúde física, o humor e a qualidade de vida de uma pessoa que tenha
transtorno bipolar ou depressão comum. Você pode se sentir melhor ao
tomá-los, mesmo que isso se deva apenas a um efeito placebo. Mas
tampouco devemos fechar os olhos às desvantagens dos tratamentos
alternativos, por exemplo; quando as pessoas adotam esses agentes
equivocadamente como tratamentos primários (“Eu não preciso tomar lítio,
pois estou tomando óleo de peixe”) ou acreditam que os tratamentos
alternativos não têm efeitos colaterais (eles têm – e, no caso do óleo de
peixe, podem ocorrer náuseas e mal-estar estomacal). Muitos tratamentos
alternativos anunciados como estabilizadores do humor ou antidepressivos
não foram testados em experimentos controlados por placebo, o que
aumenta o risco de produzirem resultados piores que os obtidos com
tratamentos convencionais. Por fim, os tratamentos complementares são
uma grande indústria, e suas companhias fazem pressão por seu uso e
lucram com eles do mesmo jeito que as farmacêuticas convencionais.

Ao longo do livro, e especialmente no Capítulo 6, há descrições de vários

tratamentos complementares e alternativos. Meu objetivo é que você fique
sabendo a verdade sobre essas opções e sobre o que há de evidência
atualmente, para que possa escolher entre essa gama cada vez maior de
opções de tratamento. Evite pagar por um monte de medicamentos na
farmácia e em seguida ir até a loja de produtos naturais e comprar outra
batelada de vitaminas e suplementos. Se você se tornar um consumidor
bem-informado, conseguirá planos de tratamentos menos onerosos (e
provavelmente mais eficazes).

Avanços em tratamentos psicossociais

Se você leu uma edição anterior deste livro, sabe que a psicoterapia para
transtorno bipolar é a minha paixão, particularmente a psicoterapia
extensiva aos membros da família. A década passada viu um rápido
aumento no número de estudos que testam intervenções psicossociais
específicas em combinação com medicações, fazendo avaliações em
indivíduos, grupos, famílias e até em abordagens pela internet. Pessoas com
transtorno bipolar querem psicoterapia, e seus familiares muitas vezes
também. De fato, no nosso levantamento com 3 mil membros da
organização Depression and Bipolar Support Alliance (DBSA), mais de
50% disseram que (ou seu ente querido) estavam recebendo tanto
medicações quanto psicoterapia.

As abordagens atuais de psicoterapia reconhecem a singularidade da

história de um indivíduo, assim como as preferências pessoais por
diferentes tipos de tratamento. Como mencionado, há um tipo de expertise
que deriva de a pessoa ter vivido o transtorno e saber que fatores são
importantes para a própria estabilidade. Algumas pessoas que tiveram
episódios de mania ou depressão tornam-se líderes de grupos de apoio
mútuo da DBSA ou da National Alliance on Mental Illness (NAMI) e
ajudam outras a lidar com o transtorno.
Com a medicina personalizada, podemos escolher tratamentos que tenham
a ver com nossos fatores de risco: se os distúrbios familiares são mais
presentes, uma terapia focada na família será mais apropriada; se a pessoa
está às voltas com uma irregularidade no seu padrão de sono-vigília, a
terapia interpessoal e de ritmo social poderá revelar-se mais adequada.
Outro exemplo: ter um histórico de abuso sexual costuma resultar num
transtorno de estresse pós-traumático, e nesse caso a terapia cognitivo-
comportamental terá importância fundamental. Um estudo sobre depressão
grave descobriu que a terapia cognitiva baseada na atenção plena (TCBM)
era mais eficaz para reduzir a recorrência entre pessoas com importante
trauma de infância do que naquelas sem histórico de trauma (Williams et
al., 2014).

O grande inconveniente de psicoterapia baseada em evidências tem sido

que esses tratamentos costumam não estar disponíveis na comunidade ou
então são caros demais. Esse é um problema grave, e, embora a situação
esteja melhorando, você pode descobrir que está limitado a quem esteja
disponível para atendê-lo.

Transtorno bipolar em crianças

O movimento em direção aos cuidados personalizados é bem ilustrado pelo
reconhecimento de que muitas, se não a maioria, das pessoas com
transtorno bipolar têm seus primeiros sintomas na infância ou na
adolescência. Sabemos que o transtorno bipolar pode estar presente em
crianças de até 5 anos, embora isso seja raro e não haja uma concordância
uniforme a respeito de como ele se apresenta nessa faixa de idade. A
manifestação precoce de transtorno bipolar está infelizmente associada a
um curso do distúrbio mais difícil na fase adulta, com mais períodos de
ciclagem rápida, maior tempo doente e com automutilação ou pensamentos
suicidas (Post et al., 2010). No lado mais otimista, intervir nos estágios
mais precoces do transtorno tem o potencial de alterar os padrões de curso
no longo prazo. Esta nova edição tem um capítulo separado sobre crianças
(Capítulo 14), que fornece respostas a várias das questões que os pais
fazem com frequência a respeito do transtorno bipolar pediátrico. Se há um
histórico familiar de transtorno bipolar em parentes de primeiro ou segundo
grau (avós, tias, tios) e oscilações de humor na criança – indicados por um
sono inconsistente, surtos repentinos de energia, ou crises de choro ou de
riso, por exemplo –, uma das melhores coisas a se fazer é obter uma
avaliação completa de um psiquiatra ou psicólogo infantil. Nesse novo
capítulo, apresento maneiras de encontrar um bom avaliador, falo a respeito
do que perguntar e de como você pode comunicar essa avaliação ao seu
filho sem deixá-lo assustado.

Se você já leu bastante a respeito de transtorno bipolar na infância ou

entrou em contato com pessoas de outros países cujos filhos têm esse
transtorno, é quase certo que se deparou com opiniões diversas sobre a
validade desse diagnóstico. Há muita imprecisão de diagnóstico ao redor do
mundo, e no Brasil também. Isso ocorre em parte porque as categorias de
diagnóstico para crianças se sobrepõem consideravelmente (por exemplo, o
TDAH pode se parecer muito com mania). Quando as crianças são vistas
equivocadamente como bipolares quando na realidade têm outro transtorno,
podem ficar anos recebendo tratamentos ou planos educacionais
inadequados. Outros jovens são diagnosticados com TDAH, ansiedade ou
transtorno opositor desafiador quando na verdade têm transtorno bipolar, o
que, de novo, resulta em tratamentos ineficazes.

Muitos médicos aprenderam a distinguir melhor o transtorno bipolar de

transtornos similares. Mas, em alguns lugares, a abordagem clínica ainda
está um pouco defasada no tempo. Como pai ou mãe, é importante que
você também conheça os critérios de sintomas (veja os critérios para
adultos no Capítulo 2 e as informações específicas para crianças no
Capítulo 14), a fim de não aceitar um diagnóstico aleatório. Insista que seja
feita uma avaliação completa por um psiquiatra ou psicólogo infantil que
esteja familiarizado com o transtorno bipolar e suas condições de
comorbidade – não é necessário que seja a sua especialidade.

Um desenvolvimento encorajador tem sido a observação de que algumas

crianças com transtorno bipolar – mesmo aquelas que têm episódios
maníacos plenos na infância – parecem estar livres de recorrências quando
alcançam o final da adolescência ou os 20 e poucos anos (Birmaher et al.,
2014; Geller; Tillman; Bolhofner; Zimerman, 2008). Alguns jovens
experimentam grande melhora na clareza mental e no funcionamento
conforme vão crescendo. Portanto, se você é um adolescente ou jovem
adulto que acabou de ser diagnosticado, ser bipolar não quer dizer que terá
necessariamente que tomar pelo resto da vida as medicações que está
tomando agora. Ainda não sabemos quantas pessoas têm esse desfecho ou
como prevê-lo. O que sabemos é que o curso de longo prazo do transtorno
bipolar varia consideravelmente de pessoa para pessoa. Ao longo do livro,
vou destacar estratégias que você pode usar para diminuir seu risco de
recorrências.

O diagnóstico e tratamento do transtorno bipolar vêm se tornando cada vez

mais sofisticados – e, um ponto importante, também mais úteis para
indivíduos com a doença –, graças à nova consciência de que cada
indivíduo é único e deve ser tratado como tal. Os tratamentos continuam
sendo aprimorados para atender a uma ampla variedade de necessidades,
além de prevenir recorrências do transtorno e permitir administrar os
sintomas. Tenha em mente os temas discutidos nesta introdução conforme
for lendo, para aproveitar ao máximo os avanços na área e poder aplicá-los
ao seu tratamento. Eu começo explicando de que maneira este livro pode
ser útil tanto se você é uma pessoa com o transtorno como se tem um
familiar afetado por ele.
 CAPÍTULO 1
Como este livro pode ajudar você
a sobreviver – e a prosperar

Por que você precisa deste livro?

Para entender os sintomas, o diagnóstico e as causas de seu transtorno
bipolar
Para conhecer os tratamentos médicos e psicológicos e cazes
Para aprender técnicas de autogestão que o ajudem a lidar com os ciclos
de humor
Para melhorar seu funcionamento no ambiente familiar e de trabalho
Para saber como tratamentos e estratégias de estilo de vida podem ser
personalizados segundo suas características, sintomas e situação de vida
únicos
 Martha, 34 anos, acabou indo parar no hospital, depois de sair enfurecida da
casa em que morava com o marido e duas crianças em idade escolar e passar
uma noite desastrosa em uma cidade a duas horas dali. Seus problemas haviam
começado duas semanas antes, quando havia cado irritada com o marido,
Eric, de um jeito pouco usual, e passou a “bater as portas pela casa”, como ele
descreveu, e a ser tirada do sério por mínimas faltas de seus lhos. Começou
então a dormir cada vez menos e a ter uma preocupação crescente com muitas
ideias sobre uma start-up de tecnologia que vinha planejando. Apesar desse
foco intenso, Martha se dispersava à toa. Também começou a falar muito
rápido.
Os problemas dela chegaram ao auge quando saiu de casa furiosa logo após
o jantar e impulsivamente pegou um ônibus até um cassino a cerca de 150
quilômetros dali. Segundo seu relato, conheceu um homem em um bar nessa
mesma noite e foi para a cama com ele. Na manhã seguinte, ligou para o
marido, aos prantos, e explicou o acontecido. Ele, é claro, cou furioso e foi
dirigindo até o cassino para levá-la para casa. Chegou no lugar e na hora
combinados, mas Martha já não estava mais lá. Ele voltou para casa e
encontrou a esposa transtornada, sem ter dormido e com raiva. Depois de
chorar horas seguidas, ela por m concordou em ir com ele até o hospital local
para ser avaliada. Foi internada e recebeu um diagnóstico de transtorno
bipolar I, fase maníaca.

O transtorno bipolar é um transtorno do humor que afeta pelo menos 1 em

cada 50 pessoas – e segundo algumas estimativas chega a afetar até 1 em cada
25 – e as coloca em alto risco de ter o tipo de problemas familiares, sociais e de
desempenho no trabalho que Martha teve. Pessoas com transtorno bipolar
também têm alto risco de ter doenças físicas, como as cardiovasculares,
transtornos por uso de álcool e outras substâncias, e de suicídio. Felizmente, há
esperanças. Com medicações, psicoterapia e técnicas de autogestão, é possível
controlar as rápidas oscilações de humor, que vão das altas maníacas às baixas
de depressão grave (os chamados episódios de transtorno do humor), além de
evitar que ocorram futuros episódios, diminuir o impacto de eventos do
ambiente gatilhos e se sair bem no trabalho e na vida social. Isso pode soar
como promessas utópicas, mas re ete décadas de pesquisa, assim como as
histórias ricas e positivas de pessoas com o transtorno.
Se você já foi diagnosticado com transtorno bipolar, se acha que talvez
tenha a doença ou está preocupado com um membro da família ou amigo que
foi afetado por ela, este livro irá ajudá-lo a compreender o transtorno, aprender
como lidar com ele de modo e caz e ensinar os outros a lidar com ele. Nos
capítulos a seguir, você encontrará informação atualizada sobre a natureza do
transtorno, suas causas, seus tratamentos médicos e psicológicos, e as mudanças
de estilo de vida que você pode fazer para lidar com ele. Também irá aprender
como adaptar esse tratamento ou estratégias de autogestão às suas
circunstâncias individuais. Essas informações serão relevantes quer você tenha
sido tratado em regime de internação, como Martha, ou como paciente
ambulatorial, algo que está se tornando cada vez mais comum.

COMPREENDER OS FATOS SOBRE O TRANSTORNO BIPOLAR: SEUS SINTOMAS,

CAUSAS, TRATAMENTO E AUTOGESTÃO

O médico que atendeu Martha quando foi internada imediatamente

diagnosticou-a como bipolar e recomendou um regime de lítio, que é uma
medicação estabilizadora do humor, e risperidona, um antipsicótico de
segunda geração (ASG). Depois de poucos dias, cou claro que ela estava
reagindo bem. Mas quando seu médico fez planos de dar-lhe alta, Martha
apresentou uma ladainha de perguntas e preocupações a respeito de tudo o que
estava acontecendo com ela. Por que estavam lhe dando “essa sentença de
morte” (seu diagnóstico) e por que estava sendo “drogada e dispensada tão
rapidamente”? Por que estava sendo rotulada como maníaca, quando a maior
parte do que havia feito, segundo ela, podia ser atribuído à sua personalidade
ou ao seu estilo de se relacionar com os outros? “Sempre fui assertiva e direta”,
queixava-se ao médico, ao marido e a quase todos os demais que via. “Desde
quando tudo o que faço é doença mental?” Seu médico reagiu com empatia,
mas ofereceu informação insu ciente para satisfazê-la. Ele estava sob
considerável pressão para agilizar os procedimentos de internação e de alta do
hospital, e a deixou com uma lista de medicações para tomar, mas sem que ela
 tivesse boa compreensão do que havia acontecido consigo ou sobre o que podia
esperar quando voltasse para casa.

Se você estivesse no lugar de Martha, é bem provável que achasse a vivência

no hospital tão confusa e frustrante quanto ela. Pela minha experiência, pessoas
com transtorno bipolar e seus familiares costumam ter sede de informações
sobre o transtorno, especialmente durante ou após um episódio maníaco ou
depressivo, mesmo que ele não tenha envolvido hospitalização. Claro que as
pessoas com o transtorno assimilam melhor a informação depois que superam
o pior de seus sintomas. Mas, mesmo durante a hospitalização, Martha e seu
marido teriam se bene ciado muito de algumas informações básicas: por que
seus médicos haviam suspeitado que ela tinha a doença, como os sintomas são
experimentados pela pessoa com o transtorno em relação a todos os demais,
qual o curso esperado da doença ao longo do tempo e que tipos de tratamentos
podem ser úteis. Eles teriam se bene ciado de saber o que esperar depois que
ela teve alta do hospital, incluindo os riscos de ela ciclar em novos episódios.
Sem essas informações, cou difícil para Martha contextualizar suas
experiências. Consequentemente, ela começou a duvidar da precisão do
diagnóstico e, por extensão, da conveniência de seguir os tratamentos
prescritos.
Um dos principais pressupostos deste livro é que compreender os fatos a
respeito de seu transtorno irá ajudar você e sua família mais próxima a
aceitar, conviver e lidar de modo mais e caz com ele. A seguir, algumas
questões importantes que costumam car sem resposta porque os provedores
de saúde mental simplesmente não têm tempo para responder ou não sabem as
respostas:
“Quais são os sintomas do transtorno bipolar?”
“Quem sou eu, à parte do meu transtorno?”
“Onde termina a variação de humor comum e começa o transtorno
bipolar?”
“De onde vem essa doença?”
“Como posso saber quando estou cando doente?”
“O que dispara meus ciclos de humor? E os gatilhos são diferentes para as
fases de alta e para as de baixa?”
 “O que posso fazer para minimizar as chances de car doente de novo?”
“Como posso explicar a doença às outras pessoas?”
“O que posso esperar do meu futuro?”
Ao nal da leitura, espero que você tenha respostas úteis a essas questões,
além de uma compreensão mais completa do transtorno bipolar, uma nova
noção de quem você é e de como o transtorno se encaixa em sua vida, e que
também conte com muitas técnicas para gerir a doença. Espero, ainda, que o
livro o faça saber o que fazer quando o futuro trouxer novos desa os e você
precisar de informações e orientações adicionais.

Prevenção eficaz: Ser capaz de colocar sua doença em um contexto informativo ajuda
a evitar ou pelo menos minimizar os danos associados a futuras recorrências e a
definir metas apropriadas para o seu futuro imediato e de longo prazo.

◼ Ajustar-se às consequências de um episódio

Martha deixou o hospital com prescrições de lítio e risperidona e uma consulta

marcada com um novo médico dali a duas semanas. Ao receber alta, concordou
em seguir as recomendações da equipe de internação, para continuar tomando
as medicações, mas sabia pouco sobre o que as medicações estavam fazendo ou o
que exatamente estava sendo medicado. Sentia-se trêmula, agitada, irritável e
mentalmente confusa. Queixava-se de dores físicas que não tinham um foco
óbvio. Essas sensações de desconforto eram em grande parte resultado da
continuidade dos sintomas de seu transtorno, mas, à falta de qualquer
informação em contrário, Martha supôs que sua confusão e dor eram
inteiramente ocasionadas pelo lítio.
Então notou que seu humor começou a baixar, no início gradualmente.
Sentia-se embotada, desinteressada de tudo, cansada e incapaz de dormir,
mesmo que estivesse morrendo de sono. Começou a passar mais tempo durante
o dia dando curtos cochilos para tentar compensar a noite mal dormida.
Acordava à tarde se sentindo pior e tinha di culdade em cumprir suas
 responsabilidades de rotina, como preparar o jantar ou ajudar na lição de casa
dos lhos. Temia interagir com os vizinhos. A ideia de cometer suicídio surgiu
em sua mente pela primeira vez. Sentia-se culpada pelo potencial impacto de
seu transtorno sobre as crianças e cou em dúvida se elas não estariam melhor
sem ela.
Martha desenvolveu uma infecção nas vias aéreas superiores, que a
mantinha até tarde da noite tossindo. Para agravar seu estresse, os vizinhos
estavam reformando a casa, e agora ela era despertada de seus curtos períodos
de sono logo de manhã pelos barulhos da reforma. Seu sono cou cada vez mais
inconsistente, e suas rotinas do dia e da noite – quando deitar, quando acordar
– começaram a se inverter, trocando o dia pela noite.
Cerca de uma semana após ser dispensada do hospital, o humor de Martha
teve uma nova escalada ascendente. Seus pensamentos começaram a se acelerar,
e ela voltou a pensar na start-up de tecnologia. Então, naquilo que ela mais
tarde descreveu como um ash, decidiu que todos os seus problemas – não
apenas a confusão mental, mas também suas oscilações de humor, seu sono
perturbado e sua letargia – eram causados pelo lítio. Sem consultar nenhum
médico ou contar a ninguém, diminuiu a dose de lítio. Quando viu que isso
não produziu resultados negativos imediatos, parou de vez de tomar a
medicação. Em seguida, parou também com a risperidona. Martha voltou a
car intensamente irritada, dormia cada vez menos e acabou voltando ao
hospital apenas três semanas após a alta.

A história de Martha é extremamente comum. Como a natureza do

transtorno não lhe foi bem explicada, encarou o episódio como uma espécie de
“colapso nervoso”, que exigia apenas uma medicação temporária. Não sabia
que a doença podia ser recorrente. Nos capítulos 2, 3 e 4, você irá se
familiarizar com o curso esperado do transtorno bipolar e com as várias formas
que as recorrências de humor podem assumir. Esse conhecimento ajudará você
a se sentir mais con ante para seguir um tratamento e um plano de autogestão,
que podem ajudar a prevenir as recorrências.
Martha também teria se bene ciado de conhecer os fatores que acreditamos
ser os causadores dos ciclos do transtorno bipolar: uma interação complexa de
bagagem genética, neuro siologia individual e estresse de vida, como será
discutido no Capítulo 5. Muitas pessoas que têm transtorno bipolar cam
sobrecarregadas de culpa e autoacusações por acreditarem que seu transtorno
de humor é causado exclusivamente por fatores psicológicos ou mesmo por
pura fraqueza de caráter. Martha poderia ter evitado recriminar a si mesma se
soubesse que suas dramáticas oscilações de humor estavam associadas a
mudanças na função dos receptores de células nervosas ou à atividade do
sistema límbico do cérebro. Suas experiências teriam feito mais sentido para ela
no contexto de sua árvore familiar: sua mãe tinha depressão grave e seu avô
paterno havia sido hospitalizado uma vez por “angústia mental” e “exaustão”.
Ter conhecimento das causas biológicas de seu transtorno também esclarece
por que manter a medicação é essencial para uma boa estabilidade do humor.
Martha sabia que precisava tomar medicação, mas não sabia por que razão. Os
capítulos 6 e 7 lidam com tratamentos à base de medicação para transtorno
bipolar. Há muitas drogas disponíveis atualmente, em várias combinações e
dosagens. Os médicos precisam estar sempre atualizados para saber quais
tratamentos recomendar a que pacientes, pois as linhas gerais de tratamento
mais aceitas para esse transtorno mudam com muita rapidez.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

COMUNICAÇÃO COM SEU MÉDICO

Você se sentirá mais eficiente na gestão de seu transtorno se puder se comunicar

abertamente com seu médico sobre as medicações mais eficazes para o seu caso,
seus efeitos colaterais e que emoções você poderá sentir ao tomá-las. Nem todos
reagem do mesmo modo às diferentes medicações. Você pode estar tendo reações
incomuns a determinado medicamento e elas podem ser corrigidas ajustando a
dosagem ou passando a usar outra droga. Talvez você também alimente algum receio
de que as medicações possam causar danos a longo prazo aos seus rins ou matar
células cerebrais. São preocupações compreensíveis, e seu médico poderá ajudar a lhe
tranquilizar.

◼ Estratégias de autogestão
Além de tomar medicações e consultar um psiquiatra, existem boas e más
maneiras de lidar com seu transtorno. A autogestão requer que você aprenda a
reconhecer seus gatilhos individuais de episódios e ajuste sua vida de acordo
com eles. Este livro irá ensinar algumas ferramentas de autogestão que
provavelmente irão ampliar os períodos em que seus humores permanecem
estáveis. Por exemplo, Martha teria se bene ciado de monitorar seu padrão de
sono-vigília, ou de manter uma regularidade nas rotinas diurnas e noturnas,
por exemplo indo para a cama e acordando sempre na mesma hora, e essas
estratégias são descritas no Capítulo 8. Do mesmo modo, manter uma tabela
de humores (também descrita no Capítulo 8) teria fornecido a ela uma
estrutura para rastrear suas mudanças de humor no dia a dia, além de revelar
correspondências entre essas mudanças e utuações em seu sono, falhas em
tomar medicação e eventos estressantes. Vale lembrar que a piora no humor de
Martha foi precipitada por uma infecção respiratória e pela ocorrência de
barulhos na vizinhança, que causaram estresse e perturbaram seu padrão de
sono-vigília. Além de reconhecer esses eventos como gatilhos, Martha e seu
marido poderiam ter elaborado uma lista de sinais precoces de alerta, pois isso
os avisaria da possibilidade de ocorrer um novo episódio de mania. No caso de
Martha, esses sinais eram, entre outros, a irritabilidade e um interesse súbito e
não realista em desenvolver uma start-up de tecnologia. O Capítulo 9 oferece
uma visão abrangente de possíveis sinais de alerta precoces de mania.
Quando Martha cou deprimida pela primeira vez, certas estratégias
comportamentais poderiam ter evitado que ela mergulhasse mais na depressão
– como alguns exercícios de ativação de comportamentos e as técnicas de
reestruturação cognitiva, apresentados no Capítulo 10. Também teria sido útil
para ela saber que os pensamentos e sentimentos suicidas – um componente
comum da síndrome bipolar – podem ser combatidos por meio de estratégias
de prevenção que envolvem o apoio de amigos próximos e parentes, além de
aconselhamento e medicações, como descrito no Capítulo 11. Teria entendido
algumas das diferenças entre homens e mulheres durante a fase depressiva (por
exemplo, o papel do ciclo menstrual) e a lidar com algumas das complicações
de saúde sofridas pelas mulheres que tomam medicações estabilizadoras do
humor, como discutido no Capítulo 12.
Por m, muitas pessoas com transtorno bipolar preocupam-se que seus
lhos possam desenvolver o transtorno. Criar lhos nessas circunstâncias é
como viver com uma espada pairando sobre a cabeça. Martha se preocupava
muito com Kirsten, sua lha de 14 anos, que havia chegado à adolescência com
uma atitude vingativa, horários imprevisíveis, irritabilidade, isolamento,
problemas de sono e notas ruins na escola. Seria uma reação à doença da mãe
ou o início da sua própria doença? No Capítulo 14, você aprenderá a
identi car sinais precoces de alerta de bipolaridade em seus lhos, assim como
algumas estratégias úteis para obter um diagnóstico e, caso este se con rme,
como intervir o mais cedo possível.
◼ Lidar com eficácia no ambiente familiar e de trabalho

Martha passou mais cinco dias no hospital, mas, dessa vez, foi liberada com
um plano mais claro a seguir. Ela foi à consulta com o médico que passaria a
vê-la como paciente ambulatorial e a monitorar suas medicações e
correspondentes níveis séricos. A equipe de assistência social para pacientes
internados também a ajudou a marcar uma consulta ambulatorial com um
psicólogo especializado no tratamento de transtornos do humor. Dessa vez, ela
se sentiu melhor com a experiência de internação, mas estava muito
preocupada com o que poderia acontecer quando voltasse para casa.
Após a alta, Martha relatou aos amigos mais próximos o que havia
acontecido. Eles se mostraram acolhedores, mas diziam coisas como “Acho que
todo mundo é um pouco maníaco-depressivo” e “Talvez você estivesse apenas
trabalhando demais”. Quando revelou a uma amiga que estava tomando lítio,
esta disse: “Não vá car dependente, hein?”. Martha sentia que seus amigos
tentavam apoiá-la, mas essas mensagens a deixavam confusa. Será que estava
mesmo doente ou era apenas um momento difícil? Seus problemas eram de fato
uma doença ou só uma manifestação extrema de sua personalidade? A nal, o
médico já não a havia alertado de que as medicações estabilizadoras do humor
teriam que ser tomadas por muito tempo?
Eric, o marido de Martha, parecia não saber muito bem como se relacionar
com ela. Tinha uma preocupação genuína pela esposa e queria ajudá-la, mas
muitas vezes mostrava-se invasivo, como quando controlava se ela havia
tomado ou não a medicação. Ficava apontando pequenas variações nas reações
emocionais dela, em coisas que antes teriam passado despercebidas, mas que
agora ele rede nia como “suas rápidas ciclagens”. Martha, por sua vez, sentia
como se estivessem dizendo a ela que “não tinha mais permissão de expressar
reações emocionais normais”. Dizia ao marido: “Você não pode car me
passando o frasco de lítio toda vez que eu rio alto demais ou choro vendo um
lme”.
Outras vezes Eric cava irritado e a criticava por estar negligenciando os
cuidados com os lhos. De fato, ela não tinha mais energia su ciente para
 levá-los às suas várias atividades ou pegá-los na escola pontualmente. Não se
sentia mais à altura das demandas sociais de ser mãe. “Você não está se
esforçando o su ciente”, Eric dizia. Ou: “Você precisa reagir e vencer essa
coisa”. Outras tantas, porém, dizia que ela não deveria assumir
responsabilidades demais por causa da doença. Martha cou confusa a respeito
do que seu marido esperava dela. O que nenhum dos dois entendia é que a
maioria das pessoas precisa de um período de convalescença mais tranquilo,
com poucas demandas, depois de uma hospitalização, para poder se recuperar
totalmente de um episódio de transtorno bipolar.
Os lhos olhavam para Martha com descon ança, já antevendo que ela
iria explodir em um de seus acessos de irritação, como vinha fazendo antes de
ser hospitalizada. Ela começou a sentir que a família se unia contra ela. Esse
estresse familiar após seu episódio contribuiu para agravar sua depressão e seu
desejo de se isolar.
Em razão da pressão econômica que a família sofria, Martha decidiu voltar
imediatamente ao seu emprego de meio período como programadora de
computação, mas não se sentiu capaz de lidar com o longo trajeto de ida e
volta ao trabalho. Quando chegava, cava parada olhando a tela do
computador. “Os programas que eu costumava dominar bem agora pareciam
ininteligíveis”, queixava-se. Por m, contou ao patrão que havia tido uma
hospitalização psiquiátrica. De início, ele pareceu entender, mas logo começou
a pressioná-la para que voltasse às tarefas mais simples que fazia antes. Ela se
sentia mal com os colegas de trabalho, que pareciam intimidados e esquivos, já
que “me tratavam com luvas de pelica”. As mudanças de turno de trabalho,
que já eram parte da rotina do emprego, passaram a ser vistas como algo que
agravava suas oscilações de humor.

Martha teve sérios problemas para se readaptar em casa, no trabalho e na

comunidade após a hospitalização. Pessoas que desenvolvem outras condições
médicas crônicas, como diabetes, problemas cardíacos, esclerose múltipla ou
câncer, também podem ter di culdades nas relações com parceiro, lhos e
outros familiares, amigos e colegas de trabalho. Quando você retoma seu
cotidiano após um episódio de humor, mesmo os membros da família mais
bem intencionados não sabem como interpretar as mudanças no seu
comportamento (por exemplo, sua irritabilidade ou falta de motivação).
Costumam achar, equivocadamente, que você age assim de propósito e que
poderia controlar esses comportamentos se zesse um esforço maior. Com isso,
mostram-se críticos, fazem avaliações e julgamentos. Também podem achar
equivocadamente que você não é capaz de cuidar de si, e então tentam fazer
por você aquelas coisas que é mais do que capaz de fazer. Por exemplo, tentam
ativamente administrar seu tempo, dirigir suas opções de carreira, telefonar ao
seu médico passando informações a seu respeito, cam o tempo todo
perguntando se já tomou o remédio, ou assumem uma atitude vigilante em
relação mesmo às mudanças mais sutis de seu estado emocional.
No local de trabalho, você talvez sinta que seu patrão de início se mostra
compreensivo, mas impaciente. Seus colegas podem car com um pé atrás,
com suspeitas, ou mesmo assustados. Além disso, você talvez sinta que não
consegue se concentrar tão bem nas suas tarefas como antes de car doente.
Todas essas di culdades são parte do período de convalescença que se segue a
um episódio. Seus problemas de concentração com toda certeza irão diminuir
assim que seu humor car estável. Mas pode ser muito perturbador sentir que
não está mais funcionando no nível em que sabe que é capaz de funcionar.
Como você provavelmente já sabe, o transtorno bipolar carrega um estigma
social que não costuma ser associado às demais condições médicas. Embora o
transtorno bipolar seja claramente um transtorno do cérebro, com bases
genéticas e biológicas bem documentadas, ainda é tratado como “doença
mental”. Muitas pessoas ainda acreditam erroneamente que se relaciona com
suas escolhas pessoais ou com sua moral. Como resultado, você pode se sentir
segregado pelos outros quando descobrem que você tem o transtorno.
No lado positivo, você pode fazer muito para educar sua família, colegas
de trabalho e amigos sobre a natureza de sua doença. Claro que as pessoas
reagirão ao seu transtorno de maneiras que você achará desconfortáveis, mas as
reações delas irão variar, ao menos em parte, em função de como você relata o
transtorno. O Capítulo 13 mostra como lidar com e cácia na família e no local
de trabalho. Você vai aprender a falar com sua família, amigos e colegas de
trabalho a respeito de seu transtorno, de modo que eles saibam qual é a melhor
maneira de ajudar você e parem de impor suas concepções equivocadas (como
ocorreu com Martha). Você aprenderá estratégias especí cas para se comunicar
de modo e caz e resolver problemas com sua família, a m de que as
divergências em relação ao seu transtorno não se agravem e acabem virando
discussões improdutivas e estressantes.
 Prevenção eficaz: Um objetivo deste livro é familiarizar você com o papel da família e
de outros fatores sociais em contribuir para ou em melhorar as oscilações de seu
transtorno bipolar.

MARTHA: EPÍLOGO

O primeiro ano de Martha após suas duas hospitalizações foi muito difícil,
mas agora, vários anos depois, ela está se saindo bem melhor. Encontrou um
psiquiatra com quem se sente à vontade. Está tomando lítio, lamotrigina e
suplemento para tiroide. Seu humor e comportamento ainda têm altos e baixos
– por exemplo, ela reage com muita intensidade nas divergências com o marido
e ainda tem períodos em que se sente em baixa e desmotivada –, mas seus
sintomas não são mais incapacitantes. Em parte, graças à sua disposição de se
comprometer com um programa de medicações estabilizadoras do humor, ela
não tem precisado mais do tratamento intensivo com internação que recebeu
no início.
Martha e Eric têm melhorado seu relacionamento. Vão regularmente a um
terapeuta de casais, e isso ajuda os dois a distinguir de que maneira o
transtorno afeta seu relacionamento, a ver como os con itos em seu
relacionamento afetam o transtorno e quais problemas em sua vida familiar
não têm qualquer relação com a doença dela. Juntos elaboraram uma lista de
sinais que indicam a iminência de episódios, com as medidas a tomar quando
esses sinais aparecem (por exemplo, ligar para o médico e marcar uma consulta
para ajustar as medicações dela e, se possível, evitar a hospitalização). Os lhos
passaram a aceitar melhor suas variações de humor, e ela cou mais motivada
a exercer seu papel de mãe. Para Kirsten, sua lha de 14 anos, Martha
conseguiu uma avaliação com um psiquiatra infantil no mesmo local em que
ela recebeu seu tratamento. O psiquiatra concluiu que Kirsten desenvolveu
uma depressão leve, talvez relacionada a eventos em sua vida familiar e a um
namorado com o qual as coisas não deram certo. Foi recomendada terapia
individual, que funcionou bem.
 Martha teve frustrações em seu local de trabalho e nalmente chegou à
conclusão de que: “Eu simplesmente não fui feita para trabalhar das nove às
cinco”. Decidiu então pegar um trabalho como freelancer que, mesmo não
sendo tão compensador nanceiramente, reduziu seu estresse e lhe permitiu
organizar melhor seus horários.
Martha agora tem uma boa compreensão do transtorno e de como lidar
com ele. Por exemplo, ao manter uma tabela sobre seus humores, ela aprendeu
a distinguir – nela e em outras pessoas – quais são as oscilações cotidianas
normais e quais são as oscilações de humor mais dramáticas de sua doença
bipolar. Aprendeu a manter um ciclo regular de sono-vigília. Reconhece que
manter seu transtorno bem controlado é a chave para atender às suas
expectativas em relação a si mesma. Sente-se agora mais confortável em con ar
e em aceitar o apoio do marido e, especialmente, o de uma amiga próxima,
toda vez que se sente deprimida ou com inclinações suicidas.
Martha reconhece que seu transtorno é recorrente, mas também constata
que tem maior controle sobre seu destino. Ao resumir sua maior capacidade de
lidar com a bipolaridade, a rmou: “Aprendi a aceitar que tenho algo
bioquímico que ca caótico, mas isso não é a soma total de quem eu sou. Se eu
pudesse mudar uma coisa a meu respeito, seria os humores das outras pessoas e
como eles me afetam, mesmo sabendo que isso é problema delas e não meu”.

Acima de tudo, este livro é sobre esperança. Se você acabou de ser

diagnosticado com transtorno bipolar, ou mesmo que já tenha tido vários
episódios, provavelmente tem receios a respeito do que o futuro lhe reserva. A
história de Martha – embora talvez represente apenas uma forma do transtorno
e um tipo de situação de vida – capta algumas das maneiras pelas quais as
pessoas aprendem a viver com a doença bipolar. Um diagnóstico de transtorno
bipolar não precisa signi car que você tem que abrir mão de suas
esperanças e de suas aspirações. Como você verá a seguir, é possível entrar em
acordo com o transtorno e desenvolver aptidões para lidar com ele e
experimentar a vida de maneira plena.

COMO ESTE LIVRO ESTÁ ORGANIZADO

Este livro está dividido em três seções. Nos capítulos remanescentes desta
seção (Capítulos 2 a 4), sobre a experiência e o diagnóstico do transtorno
bipolar, você vai conhecer os sintomas e a natureza recorrente do transtorno a
partir do seu ponto de vista privilegiado, assim como da visão de seus parentes
e do médico que faz o diagnóstico. Irá se familiarizar com os comportamentos
considerados próprios do espectro bipolar e aprender o que esperar do processo
diagnóstico. O Capítulo 4 oferece dicas sobre como lidar com o diagnóstico e
trata da pergunta que muitas pessoas fazem a si mesmas: “É uma doença ou
sou eu?”.
Na Parte II, sobre os alicerces de um tratamento e caz, o Capítulo 5 fornece
uma visão geral das determinantes genéticas, biológicas e ambientais do
transtorno. Você verá que ele não é algo ligado apenas à biologia, nem apenas
ao ambiente, mas uma interação dos dois. O Capítulo 6 discute as medicações
que tratam dos aspectos biológicos do transtorno (estabilizadores do humor,
ASGs, antidepressivos) e as abordagens de tratamento mais novas, alternativas,
sua e cácia, como pensamos que agem e quais são seus efeitos colaterais; e
aborda também o papel da psicoterapia em ajudar você a lidar de modo mais
e ciente com as oscilações de humor e seus gatilhos. O Capítulo 7 é sobre a
questão de aceitar e entrar em acordo com um regime de medicação de longo
prazo. Para pessoas com transtorno bipolar – e em muitas outras doenças
recorrentes – tomar medicação regularmente e por longo período impõe vários
desa os emocionais e práticos. Neste capítulo você saberá por que tomar
medicação de maneira consistente é tão importante e por que alguns dos
argumentos comuns para justi car interromper a medicação (por exemplo,
“Não preciso tomar comprimidos quando estou me sentindo bem”) são
equivocados.
A Parte III, “Estratégias práticas para car bem”, começa com dicas para
ajudar você a lidar com seus humores e a melhorar sua vida cotidiana (Capítulo
8), segue com estratégias para evitar que o ciclo ascendente vire mania
(Capítulo 9) e com maneiras de reconhecer e de lidar com a depressão
(Capítulo 10). Dedico um capítulo especial sobre lidar com pensamentos e
emoções suicidas (Capítulo 11), algo que para muitas pessoas com transtorno
bipolar é uma fonte constante de tensão. Você aprenderá maneiras de obter
ajuda dos outros quando estiver nesse clima suicida e verá o que pode fazer
para administrar esses sentimentos você mesmo.
O Capítulo 12 contém muitas informações atualizadas e conselhos
especí cos para mulheres; por exemplo, como o transtorno bipolar afeta e é
afetado pelo ciclo reprodutivo, como fazer para ter uma gravidez e um período
pós-parto saudáveis no contexto de sintomas de humor e medicações, e como o
transtorno bipolar e seus tratamentos afetam a saúde das mulheres de maneiras
únicas. O Capítulo 13, “Como funcionar bem em casa e no trabalho:
comunicação, aptidões para resolver problemas e como lidar de modo e caz
com o estigma”, propõe ajudá-lo a lidar com a família, com a vida social e com
o estresse de trabalho que costuma acompanhar o transtorno e a educar os
outros a respeito dos desa os que você enfrenta. Finalmente, o Capítulo 14,
“‘Meu lho tem transtorno bipolar?’: como você pode saber e o que deve
fazer”, é um acréscimo totalmente novo a esta edição. Explica como obter uma
boa avaliação psiquiátrica para seu lho e o que fazer com a informação
recebida. Nesse capítulo, você conhecerá as atuais opções de tratamento (que
não são apenas medicinais), e o que fazemos e o que não sabemos a respeito do
curso futuro para crianças que obtêm diagnósticos precoces. Minha esperança é
que você saia desse capítulo com um conjunto claro de passos a seguir para
conseguir ajuda para o seu lho.
 CAPÍTULO 2
Compreender a experiência
do transtorno bipolar

E mbora o transtorno bipolar seja muito difícil de diagnosticar, as descrições

que os manuais oferecem dão a impressão de que talvez isso não seja assim
tão difícil. A nal, o que poderia ser mais evidente do que ter um
comportamento extraordinariamente maníaco, sentindo-se no topo do mundo,
transbordando de energia, e de uma hora para outra se sentir deprimido,
isolado e com inclinações suicidas?
Fato surpreendente é que há um intervalo de oito anos, em média, entre um
primeiro episódio de depressão ou de sintomas maníacos/hipomaníacos e a
primeira vez que o transtorno é diagnosticado e tratado (Post; Leverich, 2006).
Por que uma pessoa com o transtorno demora tanto para receber atenção de
pro ssionais de saúde mental? Em parte, a resposta é que os comportamentos
que associamos à expressão transtorno bipolar podem se manifestar de maneiras
muito diferentes, conforme o ponto de vista assumido. Mas, mesmo quando
todos concordam que o comportamento de alguém se desvia da norma, pode
haver crenças muito diferentes a respeito do que está levando a pessoa a agir
daquele modo. Vejamos o caso de Lauren, uma mãe separada, de 28 anos de
idade, com três lhos:

Lauren descreve a si mesma como uma “viciada em exercício”. Nas últimas três
semanas, seu dia típico foi assim: Depois de deixar os lhos na escola, ela corre
para a academia e pedala uma bicicleta ergométrica por até duas horas. Então
toma um pote de 170 gramas de iogurte e passa a maior parte da tarde
fazendo caminhadas. Pega os lhos na escola, dá janta para eles e passa a
maior parte da noite no aparelho simulador de escada. Ela só foi consultar seu
psiquiatra quando, no nal da segunda semana, constatou que estava exausta e
incapaz de funcionar. Então deixou os lhos com os avós e passou vários dias
dormindo. Ela admitiu ter cumprido ciclos como esse várias vezes.

Agora vejamos de que modo Lauren, a mãe dela e o médico descrevem seu
comportamento. Lauren diz que seus problemas têm a ver com o fato de ser
muito atarefada. “É incrivelmente difícil cuidar de três crianças, manter a casa e
tentar permanecer saudável”, argumenta. “Meu ex-marido ajuda pouco, e não
tenho muitos amigos que possam me dar uma força. Às vezes exijo demais de
mim, mas sempre me recupero.” A mãe de Lauren acha que ela é “irresponsável
e autocentrada”, que “prefere car malhando do que cuidar dos lhos”, e
duvida de que as crianças estejam tendo su ciente orientação e estrutura. O
médico de Lauren diagnosticou-a com transtorno bipolar II.
Quem tem razão? Lauren acha que seu comportamento é consequência de
seu ambiente. A mãe descreve os mesmos comportamentos como movidos
pelos atributos de personalidade da lha. E seu psiquiatra acha que ela tem um
transtorno de humor de base biológica. Esses diferentes pontos de vista criam
um problema para Lauren, porque levam a soluções diferentes para a situação.
Lauren sente que os outros – particularmente sua mãe – teriam que ser mais
solícitos e ajudá-la mais. A mãe acha que Lauren precisa ser mais responsável. E
o médico acha que Lauren deve tomar medicação estabilizadora do humor.
Quase todo paciente com que trabalhei descreve seu comportamento de
maneira diferente em comparação com o que fazem seu médico e seus
familiares. Vejamos o exemplo de Brent, que vem tendo di culdade em se
manter em seus empregos. Ele diz que está deprimido, e sente que isso se deve
à sua incapacidade de lidar com patrões excessivamente críticos. Portanto,
acredita que precisa ir mudando de emprego até encontrar um ambiente de
trabalho mais permissivo. Sua mulher, Alice, diz que ele é maníaco e irritável, e
não deprimido, e que precisa de uma psicoterapia de longo prazo para lidar
com seus problemas em relação a guras masculinas de autoridade. Ela
também acha que ele bebe demais e que teria que frequentar as reuniões da
Alcoólicos Anônimos. O médico de Brent a rma que ele está tendo um
episódio depressivo pós-maníaco e que seria bom ele adotar uma combinação
de medicações e fazer terapia de casal.
Psiquiatras e psicólogos veem o transtorno bipolar como um conjunto de
sintomas, que se apresentam em agregados (isto é, mais de um por vez) e
devem durar certa extensão de tempo, geralmente de nida como “episódio”,
que tem uma fase inicial, depois uma fase na qual os sintomas estão na sua pior
expressão e uma fase nal de recuperação (ver quadro “O que é um episódio de
humor bipolar?”, adiante). A abordagem tradicional ao diagnóstico psiquiátrico
descrita no Capítulo 3 segue essa linha de raciocínio. Já as pessoas com a
doença geralmente preferem encarar o transtorno bipolar como uma série de
experiências de vida, e conferem aos sintomas reais uma importância
secundária em relação aos fatores que os provocam. E os membros da família
ou demais pessoas relevantes podem ter um ponto de vista totalmente diverso,
talvez com ênfase na personalidade do paciente ou encarando o
comportamento desviante sob uma perspectiva histórica (por exemplo, “Ela
sempre foi instável”). Embora esses pontos de vista sejam muito diferentes,
todos têm certo grau de validade.
Neste capítulo, você terá uma noção das diferentes perspectivas que as
pessoas assumem na compreensão das oscilações de humor bipolares e de como
esses diferentes pontos de vista podem levar a crenças muito diversas a respeito
dos tratamentos a serem empreendidos. Essas perspectivas abrangem o ponto
de vista pessoal, conforme descrito pelos pacientes afetados pelo transtorno; o
ponto de vista dos observadores, geralmente os parentes, o cônjuge/parceiro(a)
ou amigos próximos; e o ponto de vista do médico. Claro que há também o
ponto de vista da sociedade como um todo, que pode se basear no estigma da
doença mental ou em noções parciais do que signi ca estar mentalmente
doente. Qualquer um desses pontos de vista pode in uenciar o seu. As
perguntas que você deve fazer a si mesmo ao ler este capítulo são:
 “De que modo eu experimento as oscilações no meu humor?”
“Elas são similares às oscilações que outras pessoas com transtorno bipolar
experimentam?”
“De que maneira compreendo as causas do meu comportamento?”
“De que modo minha compreensão difere da maneira como os outros me
percebem?”
“De que maneira o modo em que me vejo difere do modo em que meu
médico me vê?”
“Essas diferentes compreensões implicam divergências em relação aos
tratamentos?”
“Será que minhas escolhas são movidas por expectativas do ambiente
social, fazendo-me sentir que não posso falar com ninguém a respeito?”
Compreender esses pontos de vista variados será muito útil, tanto se você
está no seu primeiro episódio como se já teve vários, pois dará alguma clareza a
respeito de como suas experiências diferem daquelas de pessoas que não têm
transtorno bipolar. Também podem fazer você entender por que sua família ou
seu ambiente de trabalho ou social parecem estar tão certos de que você irá se
bene ciar de medicações, mesmo que não concorde com isso.

NA PRÁTICA: O QUE É O TRANSTORNO BIPOLAR?

Vamos começar de nindo a síndrome do transtorno bipolar. Sua principal
característica são as extremas oscilações de humor, das altas maníacas às graves
depressões. É chamado de transtorno do humor porque tem in uência
profunda nas experiências emocionais e nas demonstrações de afeto (a maneira
pela qual a pessoa expressa emoções aos outros). É chamado de bipolar porque
as oscilações de humor ocorrem entre dois polos, o alto e o baixo, em oposição
ao transtorno unipolar, no qual as oscilações de humor ocorrem em apenas um
polo – o baixo. Algumas pessoas preferem o termo mais amplo transtorno do
espectro bipolar, que inclui condições similares às bipolares, mas menos graves
que as dos tradicionais transtornos bipolares I ou II (por exemplo, “o
transtorno bipolar não especí co”), mas que de qualquer modo causam
sofrimento e interferem no funcionamento.
No estado maníaco alto, as pessoas experimentam diferentes combinações
dos seguinte aspectos: humor exultante ou eufórico (excessiva alegria ou
expansividade); humor irritável (raiva e suscetibilidade aumentadas); uma
elevação nos níveis de atividade e energia; diminuição na necessidade de sono;
grandiosidade (um senso exaltado de si e das próprias aptidões); maior
loquacidade; pensamento acelerado, pulando de uma ideia a outra; alterações
no pensamento, na percepção e na atenção (por exemplo, maior dispersão); e
comportamentos impulsivos, imprudentes. Episódios maníacos causam
comprometimentos importantes no trabalho e na vida social e familiar da
pessoa (por exemplo, levando a detenções ou a acidentes de trânsito). Se
alguém tem muitos desses sintomas, mas sem ter seu funcionamento
comprometido, usamos o termo hipomaníaco. Episódios maníacos ou
hipomaníacos alternam-se com intervalos de depressão, nos quais a pessoa ca
intensamente triste, melancólica ou desanimada, perde o interesse em coisas
que normalmente curte, perde peso e apetite, sente-se cansada, tem
di culdades para dormir, sente-se culpada e mal consigo, tem problemas para
se concentrar ou tomar decisões, e com frequência pensa em suicídio.

O QUE É UM EPISÓDIO DE HUMOR BIPOLAR?

Um conjunto de sintomas que aparecem ao mesmo tempo, com uma fase inicial
prodrômica, uma fase intermediária aguda, e uma fase final de recuperação.
A polaridade de um episódio de humor pode ser depressiva, maníaca,
hipomaníaca ou mista.
Episódios podem durar de poucos dias a vários meses.
Algumas pessoas mudam de polaridade no decorrer de um episódio (por
exemplo, de depressivo a maníaco ou de maníaco a misto).

Episódios tanto de mania quanto de depressão podem durar de dias a

meses. Além disso, muitas pessoas com depressão bipolar (cerca de 34%;
Mcintyre et al., 2015) experimentam ao mesmo tempo sintomas depressivos e
maníacos, naquilo que chamamos de episódios mistos, dos quais irei tratar no
próximo capítulo. É importante ter consciência dos episódios mistos porque
eles costumam ser mais longos e mais intensos do que os episódios maníacos
ou depressivos e estão muitas vezes associados ao uso de álcool e drogas
(Mcintyre et al., 2015).
Episódios de transtorno bipolar não surgem da noite para o dia, e a
gravidade de manias ou depressões varia muito conforme o indivíduo. Muitas
pessoas aceleram e adentram estágios de mania. Em 1973, dois líderes em nossa
área, os doutores Gabrielle Carlson e Frederick Goodwin, observaram que nos
estágios iniciais da mania, as pessoas se sentem “ligadas” ou a todo vapor, e seus
pensamentos se aceleram, com fartura de ideias (Carlson; Goodwin, 1973).
Começam a precisar menos de sono e se sentem excitadas ou levemente
irritadas (hipomania). Em seguida, aceleram e exibem manias plenamente
desenvolvidas, marcadas por euforia, raiva, comportamentos impulsivos, como
realizar gastos extravagantes, e entrar em períodos de atividade intensa,
frenética. Nos estágios mais avançados de mania, a pessoa pode ter confusão
mental, delírios (crenças irracionais), alucinações (ouvir vozes ou ver coisas) e
uma ansiedade intensa, incapacitante. Nem todo mundo experimenta esses
estágios, e muitas pessoas recebem tratamento antes de chegar ao estágio mais
avançado.
As pessoas também caem gradualmente numa espiral depressiva, embora
nesse caso os estágios sejam menos de nidos. Para algumas, as depressões
graves parecem chegar do nada, em épocas em que eles, não fosse isso, sentem-
se bem. Outras têm episódios depressivos provocados por eventos da vida,
como rompimento de relacionamentos. Em outras, uma grande depressão se
desenvolve como coroação de um período de depressão contínua, crônica, na
chamada distimia ou transtorno depressivo persistente (ver Capítulo 10).
Em muitos, os períodos entre os episódios maníaco e depressivo são livres
de sintomas. Em outros, há resquícios de sintomas de episódios prévios, como
perturbações do sono, irritabilidade contínua ou di culdade para se concentrar.
Um estudo de 13 anos revelou que pessoas com transtorno bipolar gastam em
média um terço das semanas de suas vidas em estados de depressão, cerca de
9% em estados de mania, cerca de 6% em estados mistos ou de rápida
ciclagem, e cerca de 53% em estados eutímicos ou de humor normal (Judd et
al., 2002). A maioria das pessoas experimenta problemas no ambiente social e
de trabalho em razão da doença.
Cerca de 1% da população em geral tem transtorno bipolar I, caracterizado
por oscilações entre depressão profunda e mania plenamente expressa. Outro
1% tem transtorno bipolar II, no qual a pessoa varia de depressão grave a
hipomania, uma forma mais leve de mania. Novos casos de transtorno bipolar
têm sido identi cados em crianças novas e em idosos, mas a idade média da
primeira manifestação é por volta dos 18 anos, com uma grande proporção de
pessoas sendo diagnosticada entre os 15 e os 19 anos (Merikangas et al., 2007).
O transtorno bipolar é geralmente tratado com inúmeras alternativas
farmacológicas, idealmente ministradas em combinação com uma psicoterapia
baseada em evidências (ver Capítulo 6):
Estabilizadores do humor como carbonato de lítio, valproato ou
lamotrigina.
ASGs (também chamados de antipsicóticos de segunda geração) como
quetiapina, risperidona, ziprasidona, aripiprazol, olanzapina ou
lurasidona.
Agentes ansiolíticos como clonazepam ou lorazepam.
Antidepressivos como escitalopram, citalopram, sertralina, paroxetina,
bupropiona, venlafaxina, e, mais recentemente, cetamina (ver Capítulo 6
para uma discussão sobre os riscos associados aos antidepressivos).

DIFERENTES PONTOS DE VISTA SOBRE MANIA E DEPRESSÃO

Como observado, os sintomas associados ao transtorno de humor bipolar
podem ser experimentados de modo bem diferente por quem tem o
transtorno, por um observador e por um médico. O transtorno afeta humores,
comportamento e pensamento. Embora seus humores possam ser claros para
você, nem sempre podem ser observados pelos outros. Similarmente, você nem
sempre consegue ter consciência de seu comportamento ou do impacto dele
sobre os outros, enquanto os outros (família, amigos ou médicos) podem ter
uma clara consciência disso. Quando pessoas olham para o mesmo conjunto de
comportamentos ou experiências através de lentes diferentes, você já pode
imaginar o quanto há de espaço para interpretações errôneas.
Você pode ser muito articulado quando descreve o que está pensando e
sentindo. Em uma fase maníaca, seus pensamentos podem uir rapidamente e
a vida pode lhe parecer exótica e maravilhosa. Você talvez fale mais do que o
usual e revele com maior liberdade seus pensamentos íntimos. Os
observadores, como os membros da sua família, costumam se concentrar na sua
fala, que eles talvez descrevam como muito franca, impetuosa, em tom de voz
alto ou agressivo; ou então se concentram em seu comportamento, que talvez
descrevam como perigoso para você ou para os outros, ou impulsivo, de
maneiras que afetem negativamente os membros da família (por exemplo,
gastando ou investindo seu dinheiro sem pensar). Seu médico geralmente cará
mais focado em avaliar se o seu humor, seu sono e seu comportamento estão se
afastando signi cativamente do seu estado normal, levando em conta por
quanto tempo se estendem, o quanto se mostram intensos e se estão ou não
causando uma de ciência em seu funcionamento (ver o quadro “O que o
médico pode perguntar para distinguir as oscilações de humor bipolares das
variações normais”, adiante).
Nas seções a seguir, descrevo mania e depressão em termos de alterações no
humor, no sono e no comportamento. Vou focar nas experiências pessoais que
realmente de nem os episódios de transtorno bipolar, resumidas no quadro
“Experiências de episódios maníacos e depressivos”, adiante.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

AS OUTRAS PESSOAS NÃO VEEM SEUS HUMORES E COMPORTAMENTOS DO
MESMO JEITO QUE VOCÊ

Família e amigos reagem às suas alterações de comportamento; você talvez ponha

foco nas mudanças em seus humores, pensamentos, níveis de energia ou sono; e os
médicos talvez comparem seu humor e comportamento com o que é normal em você
ou em outros pacientes. Isso não significa que estejam certos e você errado, mas
entender diferentes pontos de vista evita divergências que podem levar a atrasos em
seu diagnóstico e tratamento.
Você pode concordar que seus estados de humor estão variando, mas suas
explicações para o que causa tais estados talvez sejam bem diferentes das de seu
médico, familiares ou amigos. Pessoas com transtorno bipolar costumam ficar com
raiva quando seus médicos apresentam uma lista de sintomas para que digam quantos
deles vêm tendo e por quanto tempo. Relutam em concordar que estejam sofrendo de
humores irritáveis, mas também sabem quais são os gatilhos desses humores, algo
que os outros podem não estar vendo.

EXPERIÊNCIAS DE EPISÓDIOS MANÍACOS E DEPRESSIVOS

Estados de humor tipo montanha-russa (euforia, irritabilidade, depressão);

Mudanças nos níveis de energia ou atividade;
Alterações no pensamento e na percepção;
Pensamentos suicidas;
Problemas com o sono;
Comportamento impulsivo ou autodestrutivo.
◼ Estados de humor do tipo montanha-russa
“Como posso pensar em fazer planos ou contar com alguma coisa ou com alguém? Nunca sei como vou me
sentir. Posso estar animada e feliz e cheia de ideias, mas então uma coisinha de nada me tira do prumo.
Tomo uma xícara de chá e se ela não bate com a minha expectativa do quanto deveria estar quente,
simplesmente reajo – grito, xingo – sou instável demais... Tenho medo dos meus próprios humores.”
– Mulher de 30 anos com transtorno bipolar I

A maioria das pessoas com transtorno bipolar descreve seus humores como
instáveis, imprevisíveis, “arbitrários” ou “como uma gangorra”. Estados de
humor podem ser irritáveis (tanto durante a depressão como na mania),
eufóricos, exaltados ou excessivamente frívolos (mania), ou extremamente
tristes ou mesmo apáticos (depressão).

◼Como suas oscilações de humor são vistas pelos outros

“Quando co com raiva, é melhor ninguém chegar perto. Tenho vontade de acabar com tudo e com todos.
Uma coisinha de nada já me provoca. Eu odeio todo mundo, odeio a minha vida e quero me matar de
algum jeito bem dramático. É como uma raiva cortante, pontiaguda, como uma emoção queimando.”
– Mulher de 23 anos com transtorno bipolar II

Familiares, quando descrevem a volatilidade emocional de seu parente

bipolar, seja lho, pai ou mãe, tendem a enfatizar o quanto se sentem
intimidados diante dos repentinos surtos de raiva, que sentem não terem sido
eles que provocaram. Vamos examinar o diálogo entre Janelle, 21 anos, e sua
mãe, depois de Janelle ter brigado com ela minutos antes.

Janelle: Eu
quero voltar e viver com você. Posso dar conta disso.
Mãe: Mas você ainda não está bem agora. Veja só o quanto cou com raiva.
Janelle: Mas
você disse que eu ainda não estava pronta para tomar conta de mim
mesma! É claro que eu explodi!
Mãe: E não está pronta mesmo. Sei disso porque você reage de um jeito
exagerado comigo, e isso me diz que talvez ainda não tenha melhorado.

É duro encarar suas oscilações de humor como evidência de uma doença,

especialmente quando toda reação emocional que você tem parece
perfeitamente justi cada, tendo em conta o que acabou de acontecer com você.
Para Janelle, sua explosão de raiva pareceu-lhe uma reação adequada à atitude
da mãe, que acabara de questionar sua competência. A mãe sabe como sua lha
é quando está bem e vê a sua irritabilidade como um desvio evidente da norma.
Já os períodos exaltados, eufóricos, da experiência maníaca podem ser
sentidos como algo excepcionalmente bom pela pessoa que tem o transtorno. A
Dra. Kay Jamison escreveu extensamente sobre a “exuberância”, os sentimentos
magní cos que podem acompanhar os episódios e estados maníacos de
criatividade exacerbada, e o quanto o desejo de sustentar esses sentimentos
pode levar uma pessoa a parar de tomar medicações (Jamison, 2005). Mas não
são todas as pessoas com transtorno bipolar que sentem esses humores altos
como euforia. Por exemplo, Beth, 42 anos, descreveu seu humor nos episódios
maníacos como “a súbita consciência de que não estou mais deprimida”. Seth,
27 anos, descreveu os estados maníacos dele como “cansado, mas ligado”. Para
alguns, os humores maníacos são apenas estados extremos de irritabilidade.
Para as demais pessoas que são relevantes para o indivíduo afetado, sua
euforia ou humores exaltados podem parecer estranhos ou cômicos, e elas
podem não compartilhar do seu entusiasmo, mas é improvável que quem tão
perturbadas com isso quanto cam com sua irritabilidade. Para os parentes,
especialmente aqueles que já acompanharam um ou mais de seus episódios
anteriores, o humor eufórico é preocupante no sentido de que anuncia o
desenvolvimento de um episódio maníaco pleno. A irritabilidade é mais
problemática, especialmente quando exercida sobre eles ou quando desperta
neles o receio de con itos ou mesmo de violência.
Agora examine de que modo experimenta a depressão. Você a descreveria
como uma tristeza intensa, um sentimento de embotamento, uma sensação de
estar sendo afastado dos outros, uma falta de interesse pelas coisas que você
antes curtia? Um homem descreveu como: “Minha depressão me come vivo.
Sinto-me como se estivesse num aquário de peixes que me separasse das outras
pessoas. Tudo me parece simplesmente desalentador, e não vejo nenhum futuro
para mim”. Já um membro da família, um amigo ou um namorado ou
namorada pode ver sua depressão como algo que você mesmo se in igiu.
Pessoas próximas de você talvez sintam compaixão de início, mas depois cam
irritadas ou incomodadas. Às vezes acham que você não está se esforçando o
su ciente ou que poderia se livrar disso tudo se tivesse “a atitude mental
correta”. Você provavelmente irá experimentar essas reações como algo
desagradável, invalidante e desprovido de empatia.
 O que o médico procura? Ao determinar se o diagnóstico está correto (caso
você esteja sendo diagnosticado pela primeira vez) ou se você está tendo uma
recorrência do transtorno (caso já tenha sido diagnosticado antes), seu médico
irá avaliar se seus estados de humor diferem, em grau ou intensidade, daqueles
das pessoas saudáveis e dos seus próprios humores quando você se sente bem.
Vai querer saber se seus humores – eufóricos, irritáveis ou depressivos – fogem
ao seu controle e cam assim durante dias, e se suas oscilações de humor
causam problemas na sua vida social, pro ssional e/ou familiar. As questões
listadas no quadro a seguir são exemplos de perguntas que seu médico pode
fazer ao avaliar se seus estados de humor são diagnosticáveis de um ponto de
vista clínico.

◼ Alterações na energia e nos níveis de atividade

Se alguém lhe pedisse para descrever seus sintomas, talvez você não se
concentrasse em suas oscilações de humor. De fato, muitas pessoas ao serem
questionadas sobre seus estados de humor respondem com descrições de seus
níveis de energia e de atividade. São mais conscientes daquilo que fazem ou
deixam de fazer do que de como se sentem emocionalmente. Colocam o foco
no grande aumento de energia que experimentam durante as fases maníaca ou
mista ou nas baixas de energia das fases depressivas. Na realidade, o DSM-5
lista os aumentos de atividade como um dos principais critérios de um episódio
maníaco, junto com o humor exaltado ou irritável.
Uma maneira de compreender essas oscilações é pensar o transtorno bipolar
como uma desregulação dos estados motivacionais assim como dos humores.
Mudanças nos impulsos motivacionais normais, como os que governam comer,
dormir, fazer sexo, interagir com os outros e realizar coisas, são parte integrante
do pêndulo bipolar. A motivação normal que guia nosso comportamento se
intensi ca na mania e diminui na depressão.

O QUE O MÉDICO PODE PERGUNTAR PARA DISTINGUIR AS OSCILAÇÕES DE

HUMOR BIPOLARES DAS VARIAÇÕES NORMAIS

“Suas oscilações de humor causam problemas na vida social ou familiar?”

“Diminuem sua produtividade no trabalho por mais de alguns dias?”
“Seus estados de humor duram apenas alguns dias, com pouco alívio, ou
mudam quando algo de bom acontece?”
“As outras pessoas notam e comentam quando seu humor oscila?”
 “As suas alterações de humor vêm junto com mudanças perceptíveis no
pensamento, no sono ou nos seus níveis de energia e de atividade?”
“Suas oscilações de humor sempre vão ao ponto de ser necessário chamar a
polícia ou providenciar hospitalização?”
Se sua resposta à maioria dessas questões for “sim”, então é provável que suas
oscilações de humor estejam além da faixa de normalidade.

Por exemplo, pessoas em episódios maníacos são movidas por recompensas

e muitas vezes não conseguem evitar de se envolver em artimanhas para
alcançar essas recompensas. Quando deprimidas, esses impulsos são
substituídos por isolamento, falta de motivação ou por um estado de apatia,
com pouco prazer não importa qual seja a atividade. Mudanças nos estados
motivacionais obviamente podem ter um grande impacto na vida diária e na
produtividade.

Aceleração na energia
“Sinto como se tivesse um motor acoplado. Todo o resto se move devagar demais, e o que eu quero é ir, ir, ir.
Sinto-me como um daqueles brinquedos em que a gente dá corda e eles saem girando ou dando
cambalhotas ou o que for... e ter que parar me faz sentir como se estivesse enjaulada.”
– Mulher de 38 anos com transtorno bipolar I

Examine os aumentos do nível de energia que acompanham os episódios

maníacos. Para Lauren, esse surto assumia a forma de uma intensa motivação
para cumprir uma determinada atividade (exercitar-se e manter-se em forma).
Para Cynthia, assumia a forma de um forte desejo de contato social e estímulo.
Quando maníaca, ela ligava para pessoas de todo o país com as quais fazia anos
que não falava, assumia duas ou três vezes mais compromissos sociais e cava
logo entediada com a companhia dos outros. No caso de Janelle, assumia uma
qualidade sexual: sentia uma necessidade física de acumular o maior número de
parceiros possível. Neil tinha um forte impulso em relação a comida: “Não
parava de en ar comida na boca. Eles [a equipe de enfermagem do hospital]
colocaram um frango inteiro na minha frente e eu praticamente o engoli”.

Comportamentos grandiosos
Com muita frequência, o aumento de atividade é acompanhado por
pensamentos ou comportamentos grandiosos. É a grandiosidade daqueles
comportamentos que a maioria consideraria “exagerados”, perigosos, e não
realistas. Costumam estar associados a uma autoestima in ada (às vezes
delirante) ou a crenças exageradas a respeito dos próprios poderes ou aptidões.
“Entrei num restaurante superchique com minha mãe e comecei a saltar e correr por ali, e havia aqueles
lustres no teto. Eu me imaginei o Super-Homem ou algo assim, e dei um salto e me dependurei num dos
lustres e quei balançando.”
– Homem de 21 anos descrevendo seu comportamento
maníaco bipolar I

Comportamentos grandiosos costumam vir acompanhados de sentimentos

exaltados ou eufóricos, mas nem sempre. Você pode experimentar uma
sensação aumentada de autocon ança e então sentir impaciência ou irritação
porque os outros parecem lentos para acompanhar suas ideias ou planos. O
comportamento grandioso é prejudicial não só porque está associado a riscos à
saúde, mas também porque leva a sentimentos de vergonha, que podem
agravar sua depressão após um episódio maníaco. No caso do jovem citado, a
polícia foi chamada ao restaurante, houve um confronto e o rapaz foi
hospitalizado. Embora mais tarde ele relatasse o incidente vangloriando-se um
pouco, admitiu que na hora se sentiu bastante constrangido com aquele seu
comportamento em público.
Em episódios hipomaníacos, que podem ocorrer tanto no transtorno
bipolar I como no II, a pessoa pode ter pensamentos grandiosos mais discretos
do que nos episódios plenamente maníacos. Pessoas em hipomania acreditam
que são mais inteligentes, bonitas, habilidosas e criativas, e menos passíveis de
tomar más decisões do que as demais, mas isso não chega ao nível do
pensamento delirante (por exemplo, o de ter poderes especiais). Elas podem
acreditar que suas ações sempre trarão recompensas e nunca terão outras
consequências.

Desaceleração depressiva
Para cada exemplo que demos agora, você pode imaginar como seria uma
contrapartida dele na fase depressiva. Na depressão, você pode car muito
desacelerado, como se estivesse “movendo-se no melaço”. A mais prosaica das
tarefas parece exigir um esforço tremendo. Seu apetite ca anormalmente
diminuído, e tomar banho ou escovar os dentes parece algo muito trabalhoso.
Tipicamente, a última coisa que uma pessoa deprimida quer fazer é sexo, e
exercitar-se tem apelo ainda menor. Socializar parece uma obrigação
desagradável, que requer excessiva concentração e energia mental. E pode
também soar ameaçador, mesmo que aqueles com quem você tem contato
sejam amigos ou vizinhos. Na depressão, pode parecer quase impossível iniciar
essas coisas mesmo que você queira desesperadamente. Em outras palavras, a
depressão é muito diferente de ter preguiça.
Quando na hipomania e na mania há uma exacerbação dos estados
motivacionais, é possível realizar coisas importantes, e conceber planos
signi cativos para seu avanço pessoal. Infelizmente, a fase depressiva que se
segue a esses estados motivacionais exacerbados pode fazer com que esses
planos pareçam difíceis ou mesmo impossíveis de realizar. A incapacidade de
levar adiante planos que foram concebidos na fase maníaca podem se tornar
uma fonte de desespero na fase depressiva. Um rapaz de 19 anos com
transtorno bipolar descreveu a passagem da mania à depressão nos seguintes
termos: “Sou como um gol nho. Eu voo alto no ar e então grito, ‘Vou descer
de novo!’. E então mergulho fundo na água, e nessa hora todo o ar, o brilho do
sol e a brisa do oceano simplesmente desaparecem”.

O que os outros veem?

Stephanie, 20 anos, teve vários episódios de transtorno bipolar. Sua irmã
mais velha descreveu seu comportamento maníaco, enérgico, da seguinte
maneira:

“Ela se envolve nesses projetos criativos que todos nós apoiamos, como pintar
pratos à mão ou fazer esculturas em sabão e tentar vendê-las. Mas então ela
parece levar isso longe demais. Tenta vendê-los pelo Instagram e então ca
irritada e frenética e passa a noite inteira no computador – e então entra em
colapso e todos os projetos vão para o ralo.”

As rápidas mudanças em energia e atividade que acompanham os altos e

baixos costumam ser uma fonte de con itos familiares. Para os observadores,
seu comportamento ativado na fase hipomaníaca pode parecer atraente ou
encorajador num primeiro momento, ainda mais se você está saindo de uma
depressão. Mas ele perde seu charme à medida que você se torna mais e mais
maníaco e seu comportamento começa a parecer frenético e despropositado.
Observadores (notadamente os familiares) geralmente não têm noção da
sensação que você pode estar experimentando, de ser animado por um
propósito. Podem se irritar ao vê-lo agitado, muito motivado e com uma
aparente falta de preocupação com os outros. Em estados maníacos extremos,
os membros da família cam preocupados achando que você pode se machucar
ou ferir alguém. Paralelamente, podem se sentir frustrados com sua inatividade
nas fases depressivas e insistir em fazer-lhe preleções “motivacionais” que
contribuem para agravar seus sentimentos de culpa ou inadequação.
Para um médico, seus aumentos de atividade são a dica mais segura de que a
hipomania ou a mania se instalaram, mas ele ou ela provavelmente irão buscar
evidências de que seu comportamento está sendo ativado de modo consistente
em diferentes situações. O simples fato de você ter assumido mais projetos de
trabalho não é su ciente para indicar mania. Portanto, seu médico pode lhe
perguntar quantas ligações telefônicas você fez, quantas horas cou
trabalhando, o quanto de sono tem tido, quanto dinheiro andou gastando,
quantos compromissos sociais arrumou, ou quanta atividade sexual teve ou
qual é a intensidade de sua motivação. Ele ou ela podem também basear a
avaliação de seu estado na maneira de você se portar durante a consulta: se você
consegue permanecer sentado quieto, se responde às perguntas prontamente ou
interrompe muito, se suas respostas se mostram evasivas e você sai pela
tangente para se desviar da questão. Ele ou ela podem procurar se há agitação
psicomotora, como você torcer os dedos, pegar coisas, levantar e dar uns passos e
voltar a sentar, ou não parar quieto um minuto. Seu médico também irá
procurar, durante as depressões, sinais de retardo psicomotor (desaceleração nos
seus movimentos físicos) e de expressões faciais ausentes ou “embotadas”.
Um ponto crucial a ser lembrado aqui é que, para você, os aumentos de
energia e atividade que acompanham os episódios maníacos ou mesmo os
hipomaníacos podem ser encarados como produtivos, criativos e com sentido.
Para outros, incluindo seu médico, podem parecer fúteis, pouco realistas ou
sinalizar uma doença em desenvolvimento. Nas depressões, você pode se sentir
incapaz de fazer mesmo as coisas mais básicas, mas os outros podem acusá-lo
injustamente de ser preguiçoso. Essas diferentes percepções criam con itos
entre você e os outros, mas é importante conhecer os pontos de vista deles e
também expor o seu (ver tópico sobre escuta ativa no Capítulo 13).

◼ Alterações no pensamento e na percepção

 “Minha mente dá a sensação de estar num daqueles cartões-postais da cidade fotografados à noite, com a
câmera em movimento. As luzes parecem ter caudas, o mundo inteiro está em zoom – adoro isso. Minha
mente está tão cheia de pensamentos que sinto como se fosse explodir.”
– Mulher de 26 anos com transtorno bipolar I

Humores maníacos e depressivos quase sempre envolvem alterações no seu

pensamento. Durante a mania, há a aceleração das funções mentais
(pensamentos rápidos) e a pessoa expressa verbalmente um pensamento atrás
do outro, como se fossem disparados (turbilhão de ideias). Muitos
experimentam o mundo de maneira diferente: as cores se tornam mais vivas e
os sons ganham um volume intoleravelmente alto. A confusão mental pode
acompanhar os estágios mais avançados de mania: o mundo começa a ser
sentido como uma roda gigante rodando descontrolada.
Durante a mania, sua memória pode parecer bem mais instantânea e clara.
É provável que você se sinta brilhante, capaz de associar ideias com facilidade e
de relembrar eventos com riqueza de detalhes. No entanto, essa aparente
melhora da memória muitas vezes é ilusória; as pessoas que experimentam a
mania imaginam que estão relembrando melhor do que estão de fato. De fato,
a atenção e a concentração podem car muito comprometidas durante a
mania. Você não consegue manter a mente focada em uma coisa só, porque
está tentando processar coisas demais ao mesmo tempo. Sua atenção se dispersa
facilmente por coisas mundanas, como ruídos aleatórios, as expressões faciais
dos outros ou a sensação da roupa sobre a sua pele.
Conforme a mania entra em espiral ascendente, seus pensamentos podem se
tornar cada vez mais bagunçados e até incoerentes. As pessoas com as quais
você fala não são capazes de entender o que você diz. Podem tentar mantê-lo
focado e pedir que desacelere. Você talvez ache essas interações muito chatas e
reaja tachando os outros de lentos, burros e desinteressantes.
Algumas pessoas com transtorno bipolar I têm durante a mania alucinações
(experiências de percepção que não são reais) e delírios (crenças ilusórias,
equivocadas). Delírios de grandeza são especialmente comuns, como achar que
você tem um talento excepcional em uma área na qual nunca recebeu
treinamento formal, que tem uma inteligência muito acima da média ou que é
capaz de se comunicar por telepatia (a capacidade de transmitir e receber
pensamentos diretamente, sem falar). Em estados delirantes mais graves, as
pessoas acreditam que têm poderes especiais, ou que são alguma gura pública
de destaque, ou que recebem mensagens de Deus, como relata esta mulher de
19 anos.
 “[Conforme eu ciclava na mania], surgiu na minha cabeça essa ideia de que
eu deveria promover uma festa com todo mundo que conheço. Conforme os
dias foram passando, acreditei que todos os meus médicos – cada um que havia
tratado de mim – viriam à minha festa. Logo depois, passei a achar que o
Bruce Springsteen viria, e a Beyoncé também, e então ouvi a voz de Deus me
dizendo, ‘Volte para o Dennis [ex-namorado]; ele ama você’.”

Delírios e alucinações são particularmente assustadores para as pessoas

relevantes em sua vida, que os encaram como o sinal mais concreto de
“loucura”. Os médicos estão especialmente familiarizados com esses sintomas e
também estarão atentos a detectar sinais menos dramáticos de pensamento
distorcido. Vamos examinar o seguinte diálogo entre um psicólogo e um rapaz
de 20 anos que estava entrando no auge de seu estado maníaco. O rapaz estava
sentado com um livro de leis no colo, argumentando que seria capaz de ser
aprovado no exame da ordem dos advogados sem frequentar faculdade e que
iria processar quem quer que o desa asse:

Médico: Teve pensamentos ou experiências incomuns na semana passada?

Paciente: Não, não tive.
Médico: Alguma sensação de que você tem poderes especiais ou que é uma
pessoa famosa? Na semana passada você pensou bastante a respeito de Deus
e de ter...
(interrompendo) Bem, isso foi na semana passada! (risos) Não, não
Paciente:
penso em mim desse jeito, vejo-me mais como um jovem deus, como um
mestre (risadinhas). Acho que tenho muito a oferecer aos outros.

Esse cliente continuava delirante. Seu pensamento muitas vezes ainda o

fazia enfrentar problemas com os outros, especialmente seus pais, que viviam
muito preocupados com a incapacidade do lho em arrumar emprego.
Ficavam desgostosos com as crenças irreais dele a respeito de si e com seus
elaborados argumentos contra o sistema educacional.
 Já na depressão, é difícil focar mesmo que seja em uma única coisa. Você irá
experimentar uma desaceleração das funções mentais, como a di culdade de se
concentrar ou de tomar decisões simples. As cores parecem sem graça. São
comuns as perturbações da memória: você pode ter problemas para se lembrar
de números de telefone que usa sempre, lembrar-se de compromissos ou
acompanhar uma série de televisão pela di culdade de manter na memória
eventos anteriores do enredo.
Ficar ruminando, isto é, pensando em certo evento repetidamente, é algo
que costuma acompanhar a depressão. As ruminações durante a fase depressiva
costumam ser de autorrecriminação. Por exemplo, quando Margie cou
deprimida, preocupava-se com o pensamento: “Será que Paul [seu chefe] cou
ofendido por eu não sentar perto dele na reunião?”. Similarmente, Cameron
relembrou: “Quando estava maníaca perguntei de brincadeira ao meu amigo se
a mulher dele era boa de cama, e quando entrei em depressão eu não conseguia
parar de pensar no quanto isso havia sido estúpido”. Ruminações depressivas
muitas vezes envolvem culpa ou vergonha a respeito de ações passadas, ou
sentir-se imprestável, sem perspectivas de melhorar, ou então desamparado.
Isso pode ganhar muito espaço e afetar o funcionamento da pessoa no dia a
dia. Quando Patrice cou depressiva, viu-se “repetindo como se fosse um
mantra” declarações como: “Eu não presto... Eu me odeio... Sou uma inútil”.

◼ Pensamentos suicidas
As ruminações costumam assumir a forma de preocupações suicidas –
pensamentos a respeito das várias maneiras em que alguém pode se matar.
Essas ruminações são mais comuns nos episódios depressivos ou mistos, mas
podem aparecer também durante a mania. Dependendo do grau de desespero
da pessoa, ela pode chegar a agir a partir desses pensamentos ou impulsos, com
consequências muitas vezes trágicas.
Amigos e familiares carão particularmente perturbados e assustados com
os seus pensamentos suicidas se você os verbalizar, e na maioria das vezes farão
o melhor possível para ajudá-lo a lidar com isso, mesmo que não saibam muito
bem o que dizer ou fazer. É provável que seu terapeuta ou médico também lhe
faça perguntas a respeito (por exemplo, “Tem tido algum pensamento de se
machucar ou de se matar, como acontece com muitas pessoas quando estão
deprimidas?”). Se você nunca teve pensamentos suicidas antes e está tendo
agora, pode car com medo de expressá-los. Talvez tenha receio de que se o
 zer o médico mande interná-lo imediatamente. Claro que essa é uma das
opções de tratamento, mas não a única. Entre as outras, temos psicoterapia,
modi cações do seu regime de medicação e/ou várias formas de apoio da
comunidade ou da família.
Aproveite a oportunidade para discutir pensamentos suicidas com seu
médico ou terapeuta – você talvez constate que alguns deles se dissipam depois
que você consegue compartilhá-los com alguém. Talvez aprenda também que
os pro ssionais de saúde mental são mais úteis nessas horas do que você
imaginava. Vou discutir sentimentos e ações suicidas com maior detalhe no
Capítulo 11.

Prevenção eficaz: Relatar ao médico – ou a algum amigo de confiança ou familiar –

quaisquer pensamentos suicidas que você tenha tido pode aliviar tais pensamentos. E
pode também trazer-lhe sugestões que você ainda não tenha considerado.

◼ Perturbações do sono
Quase todo mundo que tem transtorno bipolar experimenta perturbações
do sono no período ascendente e durante seus episódios. Quando você está na
fase maníaca, pode não sentir necessidade de dormir. Dormir soa como um
desperdício de tempo, especialmente quando é possível realizar tantas coisas no
meio da noite! Se você está em hipomania, pode achar que consegue funcionar
bem com apenas 4 horas de sono e não se sentir cansado com isso. Já na
depressão, dormir pode ser a única coisa que você tem vontade de fazer.
Quando deprimido, você pode car com sonolência excessiva, dormindo
muito mais que o usual (por exemplo, 16 horas por dia) e também
improdutivo e incapaz de funcionar fora de sua casa. Ou então pode ter
insônia e achar que dormir é uma fuga. Talvez que acordado à noite revirando
na cama, ruminando os mesmos problemas sem parar, e então se sentir exausto
no dia seguinte. Dormir pode dar a impressão de ser algo frustrante, fora de
seu alcance.
Os problemas de sono são um sintoma de transtorno bipolar, ou são eles
que na realidade causam problemas de humor? Ao que parece, são ao mesmo
tempo sintoma e causa. A maioria das pessoas sofre alterações de humor
quando tem problemas para pegar no sono, mas pessoas com transtorno
bipolar se tornam particularmente vulneráveis a mudanças em seu ciclo de
sono-vigília (Harvey, 2011). Falarei mais sobre perturbações do sono e estados
de humor no Capítulo 5.
É provável que seu médico lhe pergunte a respeito de perturbações do sono,
e queira saber também se a ênfase do problema está em pegar no sono, em
acordar no meio da noite ou em despertar cedo demais. Uma pergunta-chave é
se você tem insônia (incapacidade de adormecer ou continuar dormindo, o que
costuma ser indício de depressão) ou diminuição da necessidade de sono, o que
signi ca que você não dorme muito porque acha que não precisa (sinal de
mania ou hipomania). Ele talvez peça para você manter um registro do seu
sono se tiver di culdades em de nir a natureza de suas perturbações. Seu
cônjuge ou parceiro pode ser afetado pelos seus padrões de sono – quando uma
pessoa não consegue dormir, a outra muitas vezes também tem di culdade. Sua
própria irritabilidade, assim como a dos membros da sua família, pode ter a ver
com a falta de sono ou com hábitos de sono inconsistentes.

◼ Comportamentos impulsivos, autodestrutivos ou de abuso de substâncias

O que você costuma fazer quando começa a se sentir maníaco? Quando
você está transbordando de energia, talvez sinta como se precisasse de uma
válvula de escape. A vida comum desenrola-se de maneira muito lenta. Assim,
quando as pessoas estão na fase de mania, costumam perder suas inibições e se
comportar de modo impulsivo. Muitos desses comportamentos impulsivos
podem ser uma ameaça à vida ou à saúde da pessoa, como dirigir de maneira
imprudente na estrada, cometer atos temerários, ou fazer sexo sem proteção
com diferentes parceiros. O comportamento impulsivo de Martha (ver
Capítulo 1) foi uma causa importante dos problemas conjugais que ela teve
após seu episódio maníaco.
Algumas pessoas tomam decisões insensatas, como gastar uma grande
quantia de dinheiro de modo indiscriminado. Kevin tinha 34 anos e morava
com o pai. Quando cou em mania, convenceu o pai a sacar parte de seu
fundo de aposentadoria e gastou de maneira desenfreada comprando vários
itens desnecessários. A maior parte do dinheiro foi embora. Sua família,
compreensivelmente, cou furiosa; os irmãos mais velhos se recusaram a falar
com ele. Antes do incidente, Kevin havia feito planos de ir morar sozinho. Mas
o pai insistiu que ele restituísse o dinheiro antes de concordar em bancar as
tentativas do lho em se tornar independente.
 Carl, 40 anos, tinha transtorno bipolar II e, quando em hipomania, gastou
grandes quantias em dinheiro em melhorias na casa. Mandou instalar lareiras
muito so sticadas, acessórios de banheiro de pouca praticidade, e quadros
muito chamativos, mas de escasso valor artístico. Sua parceira, Roberta, com
quem ele vivia, estava cada vez mais frustrada vendo suas nanças em declínio,
e os con itos entre os dois aumentaram. No entender de Roberta, Carl não se
dispunha a reconhecer sua hipomania como a fonte dos problemas.
O comportamento autodestrutivo pode assumir várias formas. Muitas
pessoas recorrem a álcool ou drogas durante os episódios maníacos ou
hipomaníacos. O abuso de substâncias não é um sintoma essencial de
transtorno bipolar, mas pode se entrelaçar com os sintomas de humor de uma
maneira que um agrave o outro. O álcool é visto muitas vezes como um meio
de fazer a pessoa baixar seu estado exaltado e aplacar a ansiedade, a confusão e
as perturbações do sono que geralmente o acompanham. Alguns usam cocaína,
anfetaminas ou maconha para acentuar as experiências eufóricas de mania. Na
depressão, pode haver o desejo de usar álcool e drogas como um meio de
atenuar o sofrimento, ou como uma espécie de automedicação. Mais do que
qualquer outra condição associada, o abuso de álcool e drogas piora muito o
curso do transtorno bipolar (Yen et al., 2016). Mark, 36 anos, tinha transtorno
bipolar II complicado por dependência de álcool. Ele descreveu da seguinte
maneira o papel desempenhado pela bebida em sua depressão:

“Quando estou deprimido, beber funciona como um cobertor de proteção para

mim. Nos meus momentos piores, sei que a garrafa está ali no armário, como
um velho amigo. Não penso no dano que a bebida promove no meu corpo, só
penso que preciso me anestesiar. Às vezes, o simples fato de saber que tenho
uma garrafa no armário da cozinha é su ciente para fazer me sentir melhor.
Eu simplesmente não consigo me controlar. Continuo detonando.”

Outra pessoa com transtorno bipolar, ad, 27 anos, foi menos claro a
respeito da razão de beber quando está em mania. No hospital, resumiu isso da
seguinte forma: “Não sei o que acontece comigo e com a bebida. Sei que não é
engraçado, mas toda vez que co assim [exaltado, maníaco], parece que
simplesmente preciso de um gole”.
 Os membros da família podem car mais incomodados se você usar bebida
e drogas do que com suas oscilações de humor. Podem até de nir que seus
problemas estão relacionados ao uso de álcool e drogas e rejeitar o diagnóstico
bipolar, achando que é apenas uma maneira de você justi car o fato de
continuar bebendo. Talvez estejam equivocados a respeito disso, mas você
precisa passar por um meticuloso processo diagnóstico e de avaliação de seu
histórico de vida para saber ao certo se de fato as duas coisas estão envolvidas
(ver Capítulo 3).
Seu médico provavelmente será cético em relação ao diagnóstico bipolar a
não ser que haja evidência concreta de que suas oscilações de humor ocorrem
sem que você esteja usando drogas ou álcool. Jeff, por exemplo, havia tido
vários episódios maníacos antes de desenvolver problemas com álcool, e o
diagnóstico de bipolaridade parecia justi cado. Por outro lado, os problemas de
Kate com o álcool se desenvolveram bem antes que houvesse qualquer
evidência de oscilações de humor, e seus episódios de humor – apesar de
caracterizados por irritabilidade, perturbações do sono, letargia, inclinações
suicidas e impulsividade – acabaram sendo atribuídos aos efeitos do excesso de
álcool.

RESUMO: OS DIFERENTES PONTOS DE VISTA

Como você já sabe ou acabou de ver, pessoas com transtorno bipolar têm
experiências muito diferentes. São vários os estados emocionais e alterações na
energia, no julgamento, no pensamento e no sono que caracterizam as
oscilações entre os polos de humor. Os familiares ou outras pessoas relevantes
geralmente não compreendem essas grandes utuações do humor (a não ser
que também tenham transtorno bipolar), e o mais provável é que se
concentrem em como seu comportamento os afeta e impacta as demais pessoas
em sua vida. A maioria dos psiquiatras estará menos interessada no sentido que
essas experiências têm para você do que nos sintomas que você vem tendo, e se
eles são consistentes ou inconsistentes com o diagnóstico bipolar, ou apontam
para tratamentos especí cos (ver Capítulo 6).
Esses pontos de vista diferentes podem ser uma fonte de frustração para
você, ao sentir que os outros não o entendem ou não estão interessados em sua
vida interior. Do mesmo modo, seus familiares, e talvez seu médico, cam
frustrados quando você se mostra insensível ou indiferente em relação aos
efeitos que seu comportamento tem sobre as demais pessoas. Essas percepções
divergentes podem ser fonte de con itos na hora de de nir o plano de
tratamento: você talvez sinta que teve experiências profundas, mas os outros
parecem interessados apenas em rotular você como uma pessoa doente e pedir
que tome comprimidos. Muitos com transtorno bipolar, ao se sentirem
frustrados com essas questões, negam que estejam tendo sintomas e rejeitam
igualmente o diagnóstico e os tratamentos a ele associados (ver capítulos 3 e 4).
Outros têm a sorte de conseguir se comunicar de modo e ciente com seu
médico e familiares, os quais, por sua vez, tentam compreender um ponto de
vista que difere do deles. A expectativa, obviamente, é que você encontre um
regime de tratamento que estabilize seu humor sem minimizar a importância
que essas experiências pessoais tiveram para você.
Quer você esteja tendo seu primeiro episódio ou já tenha tido vários, o
primeiro passo para obter um tratamento e caz é ter um diagnóstico correto.
O Capítulo 3 lida com essa questão fundamental respondendo às seguintes
perguntas:
De que modo o transtorno é diagnosticado por pro ssionais de saúde
mental?
Quais são os sintomas e comportamentos que os médicos buscam
encontrar?
O que você deve esperar que aconteça durante o processo diagnóstico?
De que modo o médico irá extrair de você as informações de que precisa
para de nir o diagnóstico?
Ao descrever os critérios de diagnóstico, vou abordar a importante questão
das condições limítrofes e das comorbidades:
Como você sabe que tem transtorno bipolar e não outras doenças
psiquiátricas?
O diagnóstico dá uma explicação razoável para o seu comportamento?
Se não, existem outros diagnósticos que poderiam se encaixar melhor com
o seu caso?
Será que você tem transtorno bipolar e algum outro transtorno
“comórbido”?
 CAPÍTULO 3
No tribunal do médico
Obter um diagnóstico preciso

Aquele questionamento interminável finalmente foi concluído. Meu psiquiatra olhou para
mim, não havia hesitação em sua voz. “Doença maníaco-depressiva”, afirmou. Admirei sua
franqueza. Desejei que suas terras se enchessem de gafanhotos e sua casa se infestasse de
pragas. Uma raiva silenciosa, inacreditável. Sorri afavelmente. Ele sorriu de volta. A guerra
mal começara.

Kay Redfield Jamison, An Unquiet Mind (1995, p. 104)

Você não é o único que sente a mania e a depressão como experiências

muito pessoais e intensas. Nem é o único que duvida da capacidade de
qualquer estranho em compreender o que você está passando, não importa o
quanto ele seja altamente qualificado como profissional médico. Muitas
pessoas que experimentam sintomas bipolares adiam a visita a um médico
pelo maior tempo possível, pois já se sentem profundamente
incompreendidas. Outras receberam múltiplos diagnósticos de um ou mais
profissionais e rejeitaram essas explicações de suas experiências por julgá-
las inadequadas. E há também as que aceitam a contragosto um diagnóstico
de transtorno bipolar, mas depois expressam sua resistência se recusando a
cumprir seu regime de tratamento. Se você se enquadra em qualquer dessas
categorias, espero que reconsidere os benefícios de um diagnóstico
profissional. Nenhum rótulo de diagnóstico consegue capturar inteiramente
sua situação única. Na realidade, você talvez se sinta ofendido com o rótulo,
por ser incompleto, impessoal ou simplesmente por não fazer jus às suas
experiências de vida. Mas eles têm um propósito. Primeiro, o uso de rótulos
padronizados permite aos clínicos se comunicarem entre si. Se eu
encaminho uma paciente minha a outro profissional de saúde mental e digo
que “ela tem transtorno bipolar I, com um presente episódio depressivo e
aspectos psicóticos de humor incongruente”, posso ter razoável certeza de
que esse outro médico saberá o que esperar. Essa linguagem comum é útil a
você caso troque de médico, como muitos de nós fazemos hoje.
Em segundo lugar, ter um diagnóstico preciso é importante para
selecionar o tratamento correto. Se você for mal diagnosticado, por
exemplo, como se tivesse apenas depressão, seu médico pode recomendar
uma medicação antidepressiva padrão como a fluoxetina, a sertralina ou a
bupropiona, sem um estabilizador do humor como o lítio (ver Capítulo 6).
Mas se você na verdade tem transtorno bipolar I, esse regime de tratamento
pode fazê-lo oscilar para a mania ou hipomania. Similarmente, se for
diagnosticado como tendo bipolar II quando seu problema real é TDAH,
talvez não se beneficie dos ASGs prescritos. Um diagnóstico preciso ajuda
os médicos a tratarem da sua síndrome como um todo, em vez de agirem
apenas sobre os sintomas que você estiver reportando no momento.
Os diagnósticos também o ajudam a se preparar para os desafios que o
futuro pode lhe reservar. É provável que você tenha outro episódio? Você
poderá voltar a trabalhar logo? Como saber se está ficando doente de novo?
Se você confia no diagnóstico, isso aumenta a probabilidade de se
beneficiar do volume de informação que os pesquisadores e clínicos têm
extraído dos milhares de pessoas com transtorno bipolar. Você ficará mais
convencido da importância de tomar estabilizadores do humor ou
medicações antipsicóticas ou antidepressivas para evitar futuros episódios,
mas pode também aprender que essas medicações precisam ser escolhidas
com cuidado, e em uma determinada sequência, com dosagens aumentadas
segundo uma programação que seja a melhor para o seu caso. Se você
acabou de ter seu primeiro episódio de depressão ou de mania, talvez se
sinta capaz de voltar ao trabalho logo, mas as experiências de muitas
pessoas que precisaram de um período de convalescença antes de voltar a
trabalhar podem lhe fornecer uma importante orientação.

Prevenção eficaz: Um diagnóstico preciso – que diga se você tem de fato transtorno
bipolar, de que tipo, e se tem quaisquer transtornos comórbidos – leva a um
prognóstico mais claro (a capacidade de prever o provável curso que seu transtorno
irá seguir), o que pode ajudar a minimizar os problemas em sua vida associados aos
episódios de transtorno de humor.

OS CRITÉRIOS PARA UM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO BIPOLAR

Psiquiatras e psicólogos apoiam-se no Manual diagnóstico e estatístico
de transtornos mentais para fazer seus diagnósticos. Note o termo manual
no título: um clínico deve ser capaz de consultar o manual e decidir se um
paciente atende aos critérios para uma doença psiquiátrica específica.
Aplicar esses critérios diagnósticos de modo confiável (isto é, ser capaz de
distinguir um transtorno de outro) não é algo que possa ser feito às pressas
ou de modo aleatório: requer um treino considerável, experiência e
competência por parte do profissional de saúde mental.
A primeira edição do DSM foi publicada em 1952; outras edições foram
publicadas em 1968, 1980 e 1994 (com revisões do texto em 1987 e 2000).
O DSM-5 foi publicado em 2013. Cada versão foi enriquecida pela pesquisa
e por observações de muitos investigadores e clínicos, bem como pelas
experiências extraídas de numerosos pacientes com transtornos
psiquiátricos. Nenhum manual de diagnóstico é perfeito, e nem todo mundo
concorda com as premissas do DSM. Na minha opinião, o DSM-5 é um
manual crítico e útil, e ninguém criou outro sistema diagnóstico que ofereça
uma alternativa razoável. Tenha em mente, porém, que os transtornos e
sintomas do DSM-5 (por exemplo, se você tem insônia ou não) são na
realidade dimensões, e as pessoas se encaixam em algum lugar do
continuum de bipolaridade ou perturbação do sono. Vou explicar isso
melhor um pouco mais adiante.
Seu médico primeiro irá identificar que sintomas você tem (por exemplo,
irritabilidade, aumento de atividade), qual a gravidade desses sintomas e
quanto tempo eles duraram. A partir do seu conjunto particular de sintomas,
ele ou ela irão determinar se você nesse momento está em algum episódio
de depressão, hipomania ou mania, e nesse caso se o diagnóstico de
transtorno bipolar – como delineado no DSM-5 – se encaixa em você. Se for
esse o caso, seu médico irá se preocupar então em definir que tipo de
transtorno bipolar você tem: é um bipolar do tipo I ou II? Ou um transtorno
bipolar não específico? Trata-se de aspectos mistos? Seu episódio é leve,
moderado ou grave? No momento, você está em remissão plena ou parcial?

◼ Transtorno bipolar I
O quadro a seguir descreve os principais subtipos de transtorno bipolar
listados no DSM-5. Para o diagnóstico de transtorno bipolar I, você precisa
ter tido pelo menos um episódio maníaco caracterizado por um período
sustentado de humor exaltado, eufórico ou irritável, aumento da atividade e
do nível de energia, e três outros sintomas maníacos associados
(pensamento grandioso; diminuição da necessidade de sono; fala acelerada;
frenesi de pensamentos ou ideias fluindo em rápida sucessão; aumento das
atividades, voltadas para alguma meta ou simplesmente agitadas ou sem
propósito; dispersão ou comportamento impulsivo), que durem uma semana
ou mais ou tenham sido interrompidos por tratamento emergencial. Os
sintomas têm que causar comprometimento no funcionamento, como
problemas no trabalho, na escola ou em casa. Se há ocorrência de sintomas
maníacos concomitante com três ou mais sintomas de depressão, o episódio
é referido como “misto”. Note que esses sintomas captam a essência das
experiências subjetivas de mania descritas no Capítulo 2: os estados de
humor tipo montanha-russa, aumento na atividade e na motivação,
alterações no pensamento e na percepção e comportamentos impulsivos ou
autodestrutivos.
Se essa é a primeira vez que você depara com esses critérios, talvez reaja
negativamente ao ver o quanto esses rótulos dos sintomas são reducionistas:
o que você vê como um vislumbre claro e como a energia que lhe permite
realizar coisas importantes pode ser rotulado pelo DSM-5, por exemplo,
como grandiosidade. Essas reações certamente são compreensíveis. Tais
rótulos dos sintomas são uma espécie de taquigrafia, uma síntese de
experiências de vida e estados de humor muito complexos, como os
próprios rótulos diagnósticos.
Na maioria dos casos, uma pessoa com transtorno bipolar I também terá
tido, em algum ponto da vida, um episódio depressivo maior: isto é, um
período de no mínimo 2 semanas com pelo menos cinco sintomas de uma
doença depressiva grave (ânimo em baixa, perda de interesse, perda de peso
ou alteração no apetite, falta de energia, fadiga, movimentos agitados ou
lentos, dificuldade de concentração, baixa autoestima, perturbações do
sono, pensamentos ou ações suicidas), com significativa dificuldade para
funcionar bem no dia a dia.

OS SUBTIPOS DE TRANSTORNO BIPOLAR DO DSM-5

Transtorno bipolar I
Pelo menos um episódio de mania na vida.
Embora não exigido para o diagnóstico, pelo menos um episódio na vida de
transtorno depressivo grave.

Transtorno bipolar II
Pelo menos um episódio na vida de transtorno hipomaníaco.
Pelo menos um episódio na vida de transtorno depressivo grave.

Transtorno bipolar não especificado

Rápida alternância entre sintomas maníacos e depressivos que atendam aos
critérios de gravidade para mania ou depressão, mas fiquem aquém dos
critérios de duração (4 dias para episódios de hipomania; 2 semanas para
episódios depressivos). Esta categoria abrange pessoas com múltiplos
episódios maníacos (com comprometimento do funcionamento) que fiquem um
sintoma aquém do número de sintomas requeridos.

Designações dos episódios

O diagnóstico completo requer uma designação de “polaridade” do seu atual
episódio (maníaco, hipomaníaco, depressivo), mais dois “especificadores”. O
primeiro é se há aspectos mistos (isto é, pelo menos três sintomas da
polaridade oposta, como pensamentos acelerados junto com um episódio
depressivo). O segundo especificador é um aspecto de ansiedade/aflição: isto
é, se você tem uma apreensão subjetiva intensa, nervosismo ou ansiedade em
conjunção com sua depressão ou mania. Pessoas com ansiedade comórbida
às vezes não reagem a estabilizadores do humor apenas, e exigem outras
medicações ou terapias para se estabilizarem plenamente.

Se você nunca teve um episódio depressivo maior, mas teve mania, seu
médico ainda irá diagnosticá-lo com transtorno bipolar I, com base na
suposição de que uma depressão acabará acontecendo se o seu transtorno
não for tratado adequadamente. Na realidade, há pessoas que tiveram
apenas episódios maníacos ou mistos (“mania unipolar”), mas é algo raro:
em um estudo de acompanhamento durante 20 anos, de 27 pessoas que
tiveram um episódio maníaco, mas sem períodos de depressão, 20
desenvolveram um episódio depressivo nesse ínterim, sugerindo que a
maioria das pessoas com mania unipolar simplesmente não teve ainda um
episódio depressivo (Solomon et al., 2003).

Bipolar I: aspectos do curso

Pessoas com transtorno bipolar I podem experimentar episódios de
mania e depressão em sequências diferentes. Algumas pessoas têm manias
seguidas por depressões, seguidas por períodos nos quais seu humor volta
ao normal (humor eutímico). Outras têm depressões seguidas por manias,
que são então seguidas por humor eutímico. Algumas com bipolar I têm
episódios hipomaníacos recorrentes, mas, em contraste com o transtorno
bipolar II, esses episódios hipomaníacos podem escalar para episódios
maníacos plenos se não forem tratados. Já outras com transtorno bipolar I
ou II têm estados cíclicos rápidos, que serão discutidos mais adiante.
No DSM-5, aspectos mistos não constituem um tipo de episódio como
ocorria nas edições anteriores (DSM-IV-TR; American Psychiatric
Association, 2000). São uma dimensão com a qual pessoas deprimidas que
têm diferentes reiterações de mania ou hipomania podem ser comparadas. O
que isso significa é que, mesmo que seu diagnóstico acabe sendo de
transtorno depressivo grave, você pode atender aos critérios para um
especificador de aspectos mistos se tiver três ou mais sintomas de mania ou
hipomania.
Pode ser difícil dizer se você tem apenas depressão grave ou depressão
grave com aspectos mistos. Irritabilidade, dispersão e agitação psicomotora
podem ocorrer nos dois estados. Alguns descrevem a depressão com
aspectos mistos como uma sensação de estar “cansado, mas ligado”. Você
pode se sentir extraordinariamente pessimista e sem expectativas, fatigado e
incapaz de se concentrar, mas ainda assim ficar “acelerado”, ansioso,
irritável, motivado, e privado de sono, com seus pensamentos movendo-se
muito rapidamente. Outros sentem-se maníacos, exaltados e cheios de
ideias e energia, mas também ficam preocupados com a morte e com
sentimentos de inutilidade, perdem o apetite e queixam-se de dificuldades
terríveis para cair no sono e mantê-lo.
Transtorno bipolar II
Na introdução a esta edição, observei que alguns escritores encaram os
transtornos bipolares como um espectro ou dimensão, no qual o bipolar I
apresenta os sintomas maníacos mais graves, seguido pelo bipolar II e pelo
transtorno bipolar não específico, que tem os sintomas mais leves. Segundo
essa visão, o bipolar II é um ponto dentro de um continuum de bipolaridade,
mais do que uma categoria à parte, como definido no DSM-5 (Phelps,
2012). A conceitualização do espectro ajudaria a identificar formas
subliminares de transtorno bipolar que poderiam não reagir bem a
antidepressivos, mas não fica claro se esses subtipos têm paralelo direto
com a gravidade ou grau de comprometimento da doença. Na realidade, um
estudo revelou que crianças com transtorno bipolar não específico tinham
maior comprometimento ao longo do tempo em comparação com as de
bipolar I ou II (Birmaher et al., 2006).
No bipolar II, uma pessoa alterna episódios depressivos graves e
episódios hipomaníacos. As hipomanias são formas mais brandas de mania
que podem não durar tanto tempo quanto as manias plenas (o requisito
mínimo para o diagnóstico é de quatro dias), mas o número de sintomas
exigidos é o mesmo (isto é, humor exaltado ou irritável, atividade
aumentada e três outros sintomas). Pessoas com hipomania experimentam o
primeiro dos três estágios de mania descritos no Capítulo 2, mas não vão
além disso: têm problemas com o sono, irritabilidade, aumento da atividade
e um senso inflado de si mesmos, mas não nos níveis perigosos ou
psicóticos da pessoa plenamente maníaca. Em geral, episódios
hipomaníacos não causam grandes problemas no trabalho, na família ou na
vida social, mas você pode ainda assim experimentar algumas dificuldades
interpessoais vivenciando esse estado (por exemplo, mais discussões com
seu parceiro ou filhos ou mais confrontos com colegas de trabalho). As
hipomanias não exigem hospitalização.
Episódios hipomaníacos podem ser bastante agradáveis para a pessoa
que os experimenta. Em geral os outros ficarão perplexos e desconcertados
com sua qualidade enérgica, hipersexual, intrusiva e motivada quando você
está hipomaníaco (por exemplo, podem dizer para você relaxar). Membros
da sua família ou seus amigos também podem ficar aliviados ao
interpretarem isso como o desaparecimento dos estados depressivos que
com frequência precedem esse estado energizado. Vejamos o caso de
Heather, que tinha transtorno bipolar II:

Heather, 36 anos, era uma coordenadora de conferências. Descrevia a

si mesma como estando quase sempre deprimida. Ao se divorciar, o
contato com aquele que logo seria seu ex-marido “parecia uma droga
da qual eu precisava – era a única coisa que me mantinha viva”. Nessa
época, começou a pensar em suicídio. Logo depois, foi planejar uma
conferência de um grupo de arquitetos e passou a namorar um deles. O
trabalho e o novo relacionamento “me deixaram ligada... Recuperei
minha energia. Parei de ficar tanto tempo dormindo e sem sair de
casa... saía para levar o cachorro para passear às 2 da madrugada,
enviava e-mails a qualquer hora da noite. As pessoas comentavam que
eu parecia muito melhor, como se tivesse resgatado meu eu, mas eu
sabia que estava passando dos limites”.

As decisões de tratamento que você define com seu médico

provavelmente serão diferentes para bipolar II e I. As linhas gerais mais
frequentes sugerem que você tome um estabilizador do humor ou ASGs
para qualquer dessas condições. No entanto, há evidência de que algumas
pessoas com depressão bipolar podem ser tratadas com um antidepressivo
apenas (Amsterdam; Wang; Shults, 2010). Dez anos atrás, a maioria dos
médicos considerava isso impensável em razão do potencial que os
antidepressivos têm de causar uma rápida ciclagem dos humores. A
pesquisa mais recente, no entanto, indica que os resultados de curto prazo
de pessoas com depressões bipolares II que recebem apenas antidepressivos
não diferem daqueles das pessoas que receberam lítio apenas ou
antidepressivos mais lítio (Altshuler et al., 2017; ver Capítulo 6).
Pessoas com transtorno bipolar II têm maior probabilidade de
desenvolver humores de rápida alternância do que aquelas com transtorno
bipolar I, indicando que pode ser mais difícil para elas encontrar um regime
de medicação ideal (Schneck et al., 2008). A principal dificuldade
experimentada por pessoas com transtorno bipolar II parecem ser os
períodos de depressão crônica, e um estudo revelou que pacientes passam
37 semanas deprimidos para cada semana em que ficam hipomaníacos
(Judd et al., 2003).
Tenha em mente o que os diferentes subtipos bipolares podem significar
para o seu tratamento. Se você tem transtorno bipolar II, precisará ter
cuidado com seus períodos de alta: as hipomanias, embora divertidas e
estimulantes, talvez anunciem o desenvolvimento de graves depressões ou
ciclos de humor mais rápidos. As estratégias que recomendo para manter
bem-estar e reconhecer o início de novos episódios (capítulos 8 e 9)
também serão relevantes para sua saúde.

Transtorno bipolar não específico

O DSM-5 tem uma categoria “à parte” chamada transtorno bipolar não
específico. Essa categoria costuma ser reservada a pessoas que tiveram
vários episódios maníacos que não atendem totalmente aos critérios de
duração. Algumas definições requerem que você tenha tido também um
episódio depressivo maior. Por exemplo, Shelley, 31 anos, havia tido três
episódios hipomaníacos com irritabilidade, menor necessidade de sono,
dispersão e necessidade premente de falar, cada um deles durando 1 a 2
dias; seu único episódio depressivo manifestou-se após o nascimento de seu
primeiro filho.
Estevan, 46 anos, tinha períodos de depressão longos e sem remissão que
seu médico de início rotulou como transtorno distímico. Seu diagnóstico foi
alterado para transtorno bipolar não específico quando ele teve dois breves
(dois dias) episódios maníacos, marcados por humor irritável, grandiosidade
e menor necessidade de sono, junto com uma súbita deterioração de seu
funcionamento. Ambos os episódios tiveram remissão rápida, mas,
infelizmente, foram seguidos por um retorno de seu estado depressivo.
O transtorno bipolar não específico é usado com maior frequência para
descrever crianças ou adolescentes cujo padrão de ciclagem é mais similar
ao ciclo bipolar I adulto, só que com episódios frequentes e muito curtos
(durando, por exemplo, um dia). Embora esse padrão de sintomas possa dar
a impressão de caracterizar quase todas as crianças, na realidade é bastante
raro: a criança precisa atender a todos os critérios de mania ou hipomania e
exibir claras alterações de funcionamento nesse único dia. Crianças também
precisam ter tido vários episódios como esse, e não apenas um. Cerca de
58% das que têm diagnóstico de bipolar não específico e são geneticamente
suscetíveis de transtorno bipolar (isto é, têm algum parente de primeiro ou
segundo grau com transtorno bipolar), fazem a “conversão” para transtorno
bipolar I ou II em 4-5 anos. Também experimentam substancial
comprometimento no desempenho escolar e no funcionamento social,
mesmo antes que ocorra a conversão (Birmaher et al., 2009). Portanto, o
transtorno bipolar não específico pode ser usado para ajudar a identificar
pessoas que estão em risco de desenvolver a síndrome plena com os
problemas de funcionamento associados.

Ciclagem rápida
A ciclagem rápida é um “especificador de curso” no sistema do DSM-5,
significando que pode acompanhar o bipolar I, o II, ou os subtipos não
específicos. Na ciclagem rápida, as pessoas ficam indo e voltando da mania
ou hipomania para a depressão ou mania mista/depressão, com quatro ou
mais episódios distintos num único ano. Em outras palavras, você tem
vários episódios num curto período de tempo. Algumas pessoas chegam a
ter ciclagem ultrarrápida, quando têm pelo menos um episódio por mês, ou
ciclagem ultradiana, quando passam de um polo de humor a outro várias
vezes em 1 semana, ou mesmo em um único período de 24 horas.
Se você tem ciclagem rápida, pode ter sintomas que não se enquadram
claramente nos critérios de um transtorno de humor – por exemplo,
ansiedade grave ou enxaqueca (Gordon-Smith et al., 2015).
Consequentemente, talvez tenha que superar uma série de tentativas e erros
com seu médico até encontrar a combinação correta de medicações. Ele
deve ajudá-lo a excluir outros fatores que poderiam contribuir para suas
frequentes mudanças de humor, como anormalidades da tiroide. A boa
notícia é que a ciclagem rápida parece ser um fenômeno limitado no tempo,
isto é, as pessoas não ciclam rapidamente a vida inteira (Coryell, 2009;
Schneck et al., 2008). Vou falar mais sobre ciclagem frequente no Capítulo
6, a respeito de tratamentos com drogas.

A PROGRESSÃO DOS EPISÓDIOS BIPOLARES

Muitas pessoas – entre elas as que não foram ainda diagnosticadas com
transtorno bipolar e aquelas que o foram, mas estão em dúvida em relação à
validade do diagnóstico – acham os critérios de avaliação muito confusos.
Muitos clínicos também! Você talvez questione se ter apenas um ou dois
sintomas maníacos ou depressivos o qualifica para o diagnóstico ou se
pergunte o que significa ter tido um sintoma em janeiro, nenhum em
fevereiro e março, e um sintoma diferente em abril. Você e outros ao seu
redor podem achar que suas rápidas oscilações de humor talvez sejam
apenas aspectos de sua personalidade.
Uma das chaves para se fazer o diagnóstico de transtorno bipolar é
pensar em termos de agregados de sintomas ciclando juntos em episódios
discretos. É preciso haver evidência de que você tem tido episódios de
humor limitados no tempo, que se alternaram com períodos de
funcionamento saudável ou com intervalos do polo oposto da doença (por
exemplo, episódios maníacos seguidos por episódios depressivos). Como
mencionei no Capítulo 2, episódios são intervalos em que seu humor, nível
de atividade e padrões de pensamento e de sono mudam todos ao mesmo
tempo (ver o gráfico a seguir). Além disso, episódios costumam ter uma
fase prodrômica de incremento, uma fase ativa ou aguda e uma fase residual
ou de recuperação. Vejamos o caso de Tom, 46 anos, que tem transtorno
bipolar I:

Fases de um episódio maníaco

Tom descreveu um episódio depressivo de seis meses de duração que

progrediu para um episódio misto. Conforme sua depressão evoluiu ao
 longo de várias semanas (período prodrômico), experimentou crescente
tristeza e perda de interesse pelas atividades usuais, mas também viu se
desenvolver uma paranoia leve com ansiedade. Começou a sentir que
ninguém em sua família o apoiava e que comentavam a respeito dele
pelas costas. Ao progredir para um episódio misto pleno, sua depressão
piorou, assim como a ansiedade e a paranoia, mas ele também
desenvolveu irritabilidade e raiva, expressas de modo inadequado.
Certa ocasião, quebrou alguns pratos; em outra, chutou uma porta.
Teve altercação com os vizinhos e se retirou xingando. Os familiares
ficaram assustados. Seu sono deteriorou-se e seus pensamentos
adquiriram uma qualidade frenética, de ruminação (“Penso na morte e
que não há futuro – não parece haver nada que eu ou alguém possa
fazer”). Ao se recuperar desse episódio – processo que levou vários
meses e exigiu um aumento na sua dosagem de lamotrigina e a adição
de um ASG –, passou a se sentir menos desesperançado, seus
pensamentos desaceleraram e sua comunicação com os demais
melhorou. Não obstante, continuou ansioso, triste e facilmente irritável
pelos outros. Nas sessões com seu terapeuta, começou a ver que seu
comportamento afetava sua família e que pelo menos algum de seus
sentimentos paranoides era infundado.

Note que, no caso de Tom, um único episódio progrediu por estágios.

Alguns sintomas (desesperança e paranoia) mudaram mais rápido que
outros (a tristeza e a raiva). A extensão dos episódios bipolares muda
conforme a pessoa.
Nem sempre você será capaz de dizer quando um episódio terminou (isto
é, se você já está na fase de recuperação) ou quando começa outro. Se já
teve vários episódios, talvez saiba melhor que a maioria qual é a sensação
de estar doente em comparação com a de estar bem. Mas se for seu primeiro
episódio, talvez não saiba distinguir quando está de volta ao normal ou
identificar a sensação de que está voltando a ficar doente. Como você verá
ao discutirmos técnicas de autogestão, conhecer sua fase prodrômica de
sintomas (os sinais de que um episódio de mania, hipomania ou depressão
está se iniciando) e obter tratamento para esses sintomas ajuda a protegê-lo
contra outras escaladas do transtorno.
AUTOAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMO PONTO DE PARTIDA OU CHECAGEM DE
APOIO
A lista de checagem a seguir é um ponto de partida para ver se seu
diagnóstico está correto. Se você nunca consultou um psiquiatra, mas acha
que vai precisar fazê-lo, essa lista o orientará quanto aos tipos de sintomas
de mania ou hipomania que seu médico irá averiguar. Se já recebeu o
diagnóstico de transtorno bipolar, mas sente que talvez não esteja correto,
essa lista servirá como uma checagem de apoio para você e seu médico. O
Questionário sobre Transtornos do Humor não é um instrumento de
diagnóstico: o simples fato de você checar os itens não significa que tem o
transtorno, apenas que teve sintomas de mania que será bom discutir com
seu médico. Similarmente, mesmo que nenhum sintoma lhe soe familiar, é
provável que tenha o transtorno, e é bom dialogar com seu médico para
chegar a outro diagnóstico.
A lista não inclui o polo depressivo da doença (os sintomas de transtorno
depressivo grave descritos antes, como humor intensamente triste, perda de
interesse, insônia ou fadiga), porque, tecnicamente, para ser diagnosticado
com transtorno bipolar I você não precisa ter sofrido um episódio
depressivo, se já teve um episódio maníaco (ou misto).
Ao preencher a lista, e ao discutir os sintomas com seu médico, tenha em
mente que esses sintomas precisam ter ocorrido de modo concomitante, no
mesmo período de tempo. Ter tido um frenesi de pensamentos uma vez na
vida e uma menor necessidade de sono durante outro período não é a
mesma coisa que ter um episódio maníaco ou hipomaníaco.
O QUE O MÉDICO VAI QUERER SABER: PASSOS PARA DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
Muitos pacientes me procuraram dizendo achar que seu primeiro
diagnóstico havia sido precipitado. Talvez tivessem sido vítimas da
urgência em chegar a um diagnóstico e de definir o tratamento a adotar, ou
então nunca tivessem sido questionados sobre aspectos de seu histórico de
vida que para eles pareciam importantes para uma compreensão de seus
problemas de humor.
Quer você já tenha sido diagnosticado e queira confirmar se o seu caso
foi conduzido corretamente, quer esteja se preparando para sua primeira
avaliação, compreender a sequência de passos no processo de diagnóstico e
tratamento será muito útil. Esses passos incluem o encaminhamento para
diagnóstico, a revisão de seus registros médicos anteriores e a entrevista de
diagnóstico.
Ao revisar as etapas do processo de diagnóstico, lembre-se de que seu
médico baseará seu diagnóstico principalmente nos sintomas que você
experimentou recentemente. Uma questão diferente é como você
desenvolveu esses sintomas (a etiologia do seu transtorno). Você pode sentir
que não são fruto de desequilíbrios no cérebro causados por muitos dos
atuais estressores (por exemplo, ter acabado de romper um relacionamento)
ou de problemas da infância (eventos traumáticos, como abuso físico ou
sexual ou experiências prolongadas de separação). Se seu médico está
fazendo um bom trabalho, tais questões psicológicas serão examinadas em
etapa posterior do tratamento, após o diagnóstico ter sido estabelecido e
vocês dois tiverem chegado a um acordo quanto ao plano de medicação
para o tratamento. Se ele não trabalha com psicoterapia, peça que lhe
indique alguém, para receber tratamento simultâneo com um terapeuta. No
Capítulo 6, falo mais sobre os tipos de psicoterapia que podem ser mais
úteis após um episódio.

1 Passo 1: o encaminhamento para diagnóstico

O primeiro passo para se obter um diagnóstico apropriado é encontrar o

médico certo. Se você tem plano de saúde, talvez consiga consulta com
alguém especializado em transtornos do humor. Se não ficar claro se o
médico é um especialista, sinta-se à vontade para perguntar. Também é
possível obter informações a respeito de médicos e psicólogos que tratam
de pessoas com transtornos do humor por meio da Associação Brasileira de
Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos (ABRATA).
Se você não tem plano de saúde ou seu plano não cobre essa
possibilidade, talvez não lhe reste muita escolha a respeito de com quem se
consultar. Na melhor das hipóteses, será encaminhado a um profissional de
saúde mental que tenha pelo menos alguma experiência com transtornos do
humor. Mas isso pode exigir algum trabalho de detetive da sua parte.
Nancy, por exemplo, achava que tinha transtorno bipolar e quis consultar
um psiquiatra, mas ficou desorientada com o número de médicos
anunciados na internet, que alegavam tratar de problemas do humor. Ligou
para vários, mas só conseguia falar com as recepcionistas, que lhe davam
informações genéricas, como “O Dr. Rosen atende principalmente adultos”
ou “A doutora tem uma experiência em psiquiatria em geral”. Ela por fim
levou a questão ao seu clínico geral, que a encaminhou a um psiquiatra da
cidade, filiado ao plano de saúde dela e que, embora não fosse especialista,
era conhecido por ter experiência no tratamento de transtornos do humor.
Nas seções a seguir, “seu médico” refere-se ao profissional de saúde
mental que está conduzindo sua avaliação diagnóstica, quer ele ou ela seja
um médico ou um profissional de saúde especializado. No atual ambiente
de cuidados médicos gerenciados, talvez sua avaliação inicial não seja feita
por um psiquiatra. Muitos planos de saúde têm um funcionário encarregado
de uma triagem inicial, que determina se há necessidade de
acompanhamento psiquiátrico. Isso, porém, não significa que seu cuidado
será de qualidade inferior. Profissionais de saúde mental de outras
disciplinas (por exemplo, psicologia, assistência social, enfermagem)
costumam ser bem treinados em métodos de diagnóstico. Há uma boa
chance de que esse funcionário encaminhe você a um psiquiatra se houver
alguma suspeita de que você tem transtorno bipolar, e, se você já teve
episódios maníacos, é o que ele ou ela quase certamente irá fazer. Mas se
você sente que essa avaliação inicial não foi adequada nem levou a um
cuidado de acompanhamento adequado, seja assertivo com seu plano de
saúde e peça outras consultas ou requisite uma segunda opinião.

2 Passo 2: revisão de seus registros

O médico que o atender provavelmente vai querer revisar qualquer

histórico médico que outros médicos tenham elaborado. Esses registros
costumam conter diagnósticos prévios (que podem ser ou não de transtorno
bipolar), além das medicações que você já tomou (incluindo o quanto reagiu
bem e se experimentou algum efeito colateral), exames de sangue
relevantes e informações sobre seu histórico médico, social e familiar.
Seu médico vai pedir que você assine um formulário HIPAA (no caso
dos Estados Unidos) de “liberação de informações”, para que ele tenha
acesso aos seus registros. Claro que você pode se recusar a assinar essa
liberação, mas essa recusa não irá ajudá-lo. Mesmo que ache que seu
psiquiatra anterior falhou no diagnóstico, será útil para o seu médico atual
ter informações sobre isso, assim como sobre os tratamentos que já foram
tentados e por que foram descontinuados. Seu novo médico não irá
necessariamente recomendar os mesmos tratamentos que você já adotou no
passado.
Se essa é sua primeira visita a um profissional de saúde mental, você
talvez não tenha registros médicos anteriores. Se já foi a outras consultas
psiquiátricas antes, é provável que você questione por que seu novo médico
precisa realizar uma nova avaliação diagnóstica em vez de simplesmente
revisar seus registros médicos. Há várias razões pelas quais esses registros
médicos por si sós são inadequados para definir seu diagnóstico, tratamento
ou prognóstico. Em primeiro lugar, registros médicos geralmente são bem
resumidos. Eles contêm comentários do tipo “paciente se queixa de
depressão” sem especificar a gravidade dessa depressão, se há outros
sintomas concorrentes, ou se a depressão se estendeu por um período de
tempo ou foram episódios isolados. Essas anotações costumam ser feitas
por profissionais focados em outros aspectos de seu cuidado médico ou
psiquiátrico (por exemplo, um endocrinologista avaliando o funcionamento
da tiroide), e não em seu transtorno bipolar. Portanto, pense nos seus
registros médicos anteriores como uma informação suplementar que pode
ajudar seu médico a esclarecer o diagnóstico e o plano de tratamento. A
maioria dos julgamentos que ele ou ela fizer virão de sua entrevista de
diagnóstico presencial.

3 Passo 3: o que esperar da entrevista de diagnóstico

O diagnóstico de transtorno bipolar é estabelecido por meio de uma

entrevista clínica, na qual o profissional de saúde irá perguntar se você já
experimentou certos sintomas por um dado período de tempo e ao longo da
vida. Se ele ou ela realizar uma entrevista abrangente, irá perguntar não só a
respeito dos sintomas de seu transtorno de humor, mas também se você já
teve sintomas psicóticos (por exemplo, alucinações), se abusa de álcool e/ou
drogas, se tem sintomas de ansiedade, de TDAH ou outros problemas.
Preencher o “Questionário sobre transtornos do humor: lista de
checagem para a autogestão” (disposto nas páginas anteriores) pode ajudar
seu médico a obter algumas informações de modo mais eficiente. Como se
baseia no DSM, a lista pode complementar algumas das perguntas que ele
ou ela irá fazer. Você pode entregá-la no início da primeira entrevista como
uma maneira de assegurar o acompanhamento de certos sintomas com os
quais você esteja preocupado.
Durante a entrevista, é provável que seu médico queira saber não só
quais sintomas você tem experimentado, mas também que outros sintomas
têm aparecido junto com outros (quer dizer, em episódios distintos), a
gravidade desses sintomas e sua duração. Ele ou ela tem em mente
identificar um limiar, ou seja, o quanto um sintoma deve ser grave e o
quanto deve comprometer seu funcionamento para que possa ser
considerado parte da síndrome bipolar. Por exemplo, quando pergunta a
respeito de “perda de energia ou fadiga”, seu médico quer saber, por
exemplo, se você ficou incapacitado de trabalhar em razão da fadiga ou se
tem dificuldade de se concentrar nas aulas ou de realizar as tarefas de casa.
Ao perguntar a respeito de insônia, ele ou ela pode querer saber quantas
noites por semana você tem dificuldade para pegar no sono e se sua falta de
sono afeta sua capacidade de dirigir, de se concentrar no trabalho, praticar
esportes, ou realizar alguma das suas atividades usuais. De muitas maneiras
os sintomas bipolares são apenas exacerbações de seus processos normais,
sejam mentais, comportamentais ou emocionais, e algum grau de
variabilidade no humor, no sono ou no nível de atividade faz parte da
condição humana. Seu médico tem que estabelecer se seus sintomas
atendem a critérios aceitos de gravidade e comprometimento.
As entrevistas podem ser muito subjetivas, e há sempre a possibilidade
de que a maneira pela qual o médico faz as perguntas e a maneira de você
respondê-las afetem o diagnóstico final. Examine o seguinte diálogo entre
um médico e Rego, um homem de 30 anos com transtorno bipolar. Note que
esse médico investiga meticulosamente certos sintomas, e Rego, por sua
vez, fornece exemplos úteis de suas experiências e comportamento.
chat

Médico:Alguma vez você teve um período de uma semana de duração em

que se sentiu muito feliz ou muito irritável?
Rego: Não que eu lembre.

Médico: Ou no qual se sentiu muito mal-humorado ou facilmente provocado?

Rego: Não.

Médico: E uma semana em que se sentiu com a corda toda, cheio de energia?
Rego: Sim.

Médico: E como foi isso?

Rego:Bem, em março eu andava a todo vapor, sabe, cheio de todo tipo de
ideias. Pensei que poderia desenvolver um sistema de monitoramento do
 tempo, o qual eu seria capaz de operar desde o porão de casa.
Médico: Como você dormia na época?

Rego: Não dormia quase nada! Não sentia sono, e ficava chateado quando as
pessoas diziam que eu precisava dormir.
Médico: Chateado? Conte mais sobre isso.

Rego:Bem, é que ninguém dava valor para o que eu estava tentando fazer.
Tinha a impressão de que todo mundo se movia devagar demais. Uma
vez, dei a maior bronca num cara por ter me ligado quando eu estava no
meio de um projeto. E gritei com meus filhos um monte de vezes porque
ficavam me interrompendo.

Nesse exemplo, o médico encontrou evidência de humor irritável e de

outros sintomas maníacos na história do paciente. Se o médico não tivesse
feito essa investigação, a evidência de uma síndrome maníaca talvez não
tivesse emergido.
A entrevista de diagnóstico demora de uma a duas horas pelo menos. Se
você tem um conjunto de sintomas particularmente complicado, seu médico
pode solicitar várias sessões para poder ficar razoavelmente seguro de seu
diagnóstico. Uma entrevista muito longa pode ser maçante, especialmente
se você já passou por outra antes, mas na maioria dos casos você vai sentir
que o seu tempo e o do médico foram bem aproveitados. As informações
que você fornecer permitirão formular um diagnóstico cuidadoso, que quase
sempre se traduz em um melhor tratamento.

O DIAGNÓSTICO PARECE ADEQUADO? OU SERÁ QUE VOCÊ TEM OUTRO TIPO DE

TRANSTORNO?
Se você está tendo seus primeiros problemas com depressão ou mania, e
possivelmente mesmo que você já tenha tido vários episódios de transtorno
do humor, é provável que queira discutir a precisão do diagnóstico com seu
médico. As questões envolvidas são: o diagnóstico fornece uma explicação
razoável para os tipos de problemas que você vem tendo com seus estados
de humor, comportamento e relacionamento com as demais pessoas? Será
que é esse mesmo o tipo de transtorno que você tem? Talvez você ache que
as oscilações de humor que experimenta na realidade fazem parte de sua
personalidade (ver Capítulo 4). Pode achar que tem outro tipo de transtorno
psiquiátrico ou que não tenha nenhum. Ou acreditar, com razão, que tem
outra condição além do transtorno bipolar.
O transtorno bipolar pode ser difícil de distinguir de outros transtornos
que compartilhem aspectos com ele. Nessa seção, discuti o problema do
diagnóstico incorreto. Também vou discutir os transtornos que costumam
ser confundidos com o transtorno bipolar e como diferem dele. Às vezes,
tais transtornos são diagnosticados junto com o transtorno bipolar
(comorbidades).

◼ O que você pode fazer quando suspeita que foi mal diagnosticado?
São muitas as razões pelas quais o transtorno bipolar pode ser difícil de
distinguir de outros transtornos. Em primeiro lugar, os humores podem
variar por uma série de razões, entre elas hormônios, estresse pessoal,
problemas de sono, perturbações de personalidade, doenças do cérebro ou
ingestão de drogas ou álcool. Em segundo lugar, pessoas com o transtorno
muitas vezes têm dificuldade para descrever seus estados de humor aos
outros e relatar um histórico preciso de seu transtorno. Em terceiro lugar, os
profissionais de saúde mental nem sempre foram adequadamente treinados
para identificar formas sutis do transtorno (por exemplo, estados mistos,
ciclagem rápida, mania com ansiedade, hipomania).
Também pode ocorrer confusão na avaliação em razão dos próprios
critérios de diagnóstico. Certos sintomas são característicos de mais de um
transtorno. Experiências psicóticas (por exemplo, delírios de grandeza)
podem ocorrer em outros transtornos além do bipolar, como na
esquizofrenia. Problemas de dispersão ocorrem na mania e também no
TDAH. Perturbações do sono e irritabilidade podem ocorrer na depressão,
nos transtornos de ansiedade ou nos transtornos psicóticos. As variações de
humor – alterações do humor rápidas e de curta duração – são o aspecto-
chave do transtorno de personalidade borderline tanto quanto do transtorno
bipolar.
Tente ser o mais paciente possível em relação ao processo diagnóstico. O
uso disseminado do DSM-5 e a melhora no treinamento oferecido para
reconhecimento dos transtornos do humor tornam os diagnósticos mais
confiáveis do que costumavam ser. Mesmo assim, é inevitável que ocorram
erros. Seu médico pode precisar observar você durante um episódio e
também depois que você se recupera, para ter certeza do diagnóstico. Se
você tem dúvidas consistentes a respeito do diagnóstico que lhe foi dado, é
uma boa ideia procurar uma segunda opinião.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

ENTREVISTA COM SEU MÉDICO

Se você não ficou convencido de que o diagnóstico está correto, aborde com seu
médico as seguintes questões:

Qual a lógica que sustenta a opinião do médico?

Que critérios de diagnóstico ele ou ela pretende usar com você?
O médico considera outros possíveis diagnósticos? Se não, por quê?
Você acha que tem um transtorno de humor (depressivo ou bipolar)? Se não,
explique a ele por quê.

Se você for procurar uma segunda opinião, esteja preparado para ouvir
de novo algumas das perguntas sobre seus sintomas que lhe foram feitas da
primeira vez. Conte ao seu novo psiquiatra por que você acha que tem outro
transtorno e não o bipolar e, especificamente, por que acha que os critérios
de diagnóstico para transtorno bipolar não estão se encaixando.
Alternativamente, se você acha que o diagnóstico bipolar está correto, mas
teve um diagnóstico diferente, diga ao novo médico por que acredita nisso.
Vá acompanhado por um membro da família, alguém relevante ou um
amigo de confiança. Essa pessoa pode ter outro ponto de vista sobre seus
sintomas e experiências de vida, e isso às vezes é útil para o profissional de
saúde mental que faz o diagnóstico.
Acima de tudo, é importante trabalhar de maneira cooperativa com seu
médico. Revele tudo o que for possível sobre seu histórico e relate os
eventos e sintomas da maneira mais exata possível, mesmo quando seja
algo embaraçoso ou doloroso de expor. Tente ver as coisas do ponto de vista
do médico, mesmo que as perguntas dele ou dela às vezes pareçam
despropositadas.

◼ Transtornos comórbidos
O termo comorbidade refere-se à ocorrência de dois ou mais transtornos
psiquiátricos no mesmo paciente (usualmente ao mesmo tempo). Muitas
pessoas têm mais de um transtorno psiquiátrico, daqueles que constam do
DSM-5. Na prática clínica, é comum receber diagnósticos múltiplos, às
vezes porque a pessoa tem mais de um transtorno e, outras vezes, porque o
clínico não está muito seguro a respeito de qual diagnóstico se aplica
melhor, e então diagnostica mais de um transtorno. Um grande
levantamento, cuidadosamente concebido, a respeito de transtornos
psiquiátricos na população em geral – o National Comorbidity Survey
Replication – concluiu que 45% das pessoas com transtorno psiquiátrico
reportam dois ou mais transtornos (Kessler et al. 2005). Pessoas com
transtorno bipolar muitas vezes reportaram TDAH comórbido, transtornos
de ansiedade ou transtornos por abuso de álcool e drogas.
Qual é o quadro de uma pessoa com dois ou mais transtornos
comórbidos? Vejamos o caso de Elena, uma mulher de 49 anos com
transtorno bipolar II e TDAH.

Elena teve vários episódios depressivos de longa duração, nos quais

mostrava dificuldade para manter um emprego. Seus períodos
hipomaníacos eram caracterizados por irritabilidade, frenesi de
pensamentos, aumento de energia e perturbações do sono. Seu marido,
Chris, era compreensivo em relação à depressão dela, mas ficava
irritado quando tentava conversar com ela a respeito da sua situação
no emprego e Elena revirava os olhos e parecia não lhe dar ouvidos.
Chris também reclamava dos muitos erros que Elena cometia por
descuido: quando ela mandava um currículo para um possível
empregador, muitas vezes faltava uma página ou a impressão saía
torta. Com frequência também esquecia das consultas marcadas com
médicos e possíveis empregadores. Esses esquecimentos e desatenções
pareciam caracterizar seu comportamento a maior parte do tempo,
mesmo quando ela não estava em depressão.

No caso de Elena, o diagnóstico comórbido de transtorno bipolar com

TDAH levou seu médico a recomendar um regime à base de estabilizador
do humor e dextroanfetamina, uma droga voltada para melhorar a atenção e
a concentração.
 O quadro “Transtornos psiquiátricos que costumam ser confundidos com
transtorno bipolar”, a seguir, lista transtornos que muitas vezes são
comórbidos com o transtorno bipolar ou confundidos com ele no
diagnóstico. TDAH, transtorno de personalidade borderline, transtornos de
ansiedade e transtorno ciclotímico podem todos ser codiagnosticados com o
transtorno bipolar. Os outros requerem que o clínico tome uma decisão
entre esses diagnósticos e o transtorno bipolar.

Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH)

Você sente dificuldades atualmente em relação a...
Prestar atenção a detalhes?
Comete erros por descuido, no trabalho e em outras atividades?
Tem dificuldades em ouvir os outros?
Organização?
Dispersão?
Esquecer coisas?
O TDAH geralmente é um transtorno manifestado na infância,
caracterizado por dificuldades em cumprir tarefas. Uma criança que tenha
TDAH e apresente hiperatividade ou impulsividade irá se mostrar inquieta,
responder sem pensar, não conseguirá ficar sentada muito tempo, e falará de
modo excessivo. Note o quanto esses sintomas são similares aos de mania!
Pode ser extremamente difícil distinguir o TDAH do transtorno bipolar de
manifestação na infância, ou distinguir o transtorno bipolar adulto da
continuidade do TDAH diagnosticado pela primeira vez na infância. E é
possível que a pessoa tenha os dois. Estudos colocam a estimativa de
TDAH comórbido entre 9,5 e 48% nos adultos bipolares, uma gama ampla
que nos indica que a localização geográfica, os métodos de avaliação e as
diferenças nas amostras dos estudos (por exemplo, se foram incluídos
pacientes de todas as classes sociais) provavelmente são aspectos
importantes (Harmanci; Çam; Etikan, 2016; Kessler et al., 2006).
Mesmo entre adultos, é importante distinguir transtorno bipolar de
TDAH, porque as principais drogas para tratar o TDAH são estimulantes
como metilfenidato ou anfetaminas/dextroanfetaminas. Essas drogas não
costumam ser ministradas a pessoas com transtorno bipolar, exceto quando
acompanhadas por um agente estabilizador do humor como o lítio ou o
valproato. Há um debate em andamento a respeito de se os estimulantes
podem causar mania em uma pessoa vulnerável ao transtorno bipolar. Você
verá mais a respeito dessas medicações no Capítulo 6.
Estudos pediátricos estimam que nada menos que 90% das crianças e
30% dos adolescentes com transtorno bipolar têm também TDAH, embora
nem todos concordem com esses valores (Pavuluri; Birmaher; NayloR,
2005). Profissionais de saúde mental têm por hábito codiagnosticar
transtorno bipolar e TDAH, particularmente em crianças, mesmo quando
usam os mesmos sintomas para justificar cada um desses transtornos.
Infelizmente, esse hábito leva a imprecisões. É possível ter transtorno
bipolar e TDAH, e é esse o caso de muitas pessoas, mas também há
maneiras de diferenciá-los.
Em primeiro lugar, os problemas cognitivos associados ao TDAH não
mudam muito de um dia para outro ou de semana a semana, a não ser que a
pessoa esteja tomando metilfenidato ou uma medicação psicoestimulante
similar. Pessoas com TDAH têm problemas relativamente constantes com
atenção, dispersão e organização, independentemente de seu estado de
humor. Já as pessoas com transtorno bipolar podem se tornar impulsivas e
ter dificuldades para manter a atenção, mas principalmente quando estão no
meio de um episódio maníaco, misto ou depressivo. Por exemplo, Teri, 37
anos, tinha transtorno bipolar II e era bem-sucedida em seu trabalho como
artista gráfica nos seus períodos de humor estável. Somente quando estava
deprimida é que ficava incapaz de se concentrar em seus projetos. Nick, 52
anos, com transtorno bipolar I, era um programador de computação bem-‐
sucedido, conhecido pelos colegas por sua capacidade de se concentrar em
problemas difíceis e conseguir resolvê-los. Mas quando tinha episódios
mistos, perdia o foco e se dispersava, pulando de uma tarefa para outra sem
concluir nenhuma.
O TDAH não é acompanhado pelos estados extremos de altos e baixos
que são a marca do transtorno bipolar. Não é típico que pessoas com TDAH
experimentem humores exaltados, comportamentos orientados a metas,
hipersexualidade, menor necessidade de sono ou grandiosidade (Geller et
al., 1998), ou que tenham depressões profundas com pensamentos suicidas,
sentimentos de inutilidade, fadiga e perda de interesse, alternados com
períodos de humor estável. Pessoas com transtorno bipolar e TDAH têm
risco aumentado de suicídio, talvez em razão da maior impulsividade
associada às duas condições (Lan et al., 2015).

TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS QUE COSTUMAM SER CONFUNDIDOS

COM TRANSTORNO BIPOLAR

Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH);

Transtorno de personalidade borderline;
Transtorno ciclotímico;
Esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo;
Transtorno depressivo maior recorrente;
Transtornos de ansiedade;
Transtorno de humor induzido por substância.

O TDAH é usualmente associado a dificuldades no ambiente escolar.

Quando você frequentava escola, costumava ser capaz de manter sua mente
nas atividades da classe? Tem funcionado bem desde então em tarefas que
exigem concentração e esforço sustentado? Se a resposta a essas duas
perguntas for sim, é improvável que você tenha TDAH, embora uma
resposta conclusiva exija um teste cognitivo. Se você acha que talvez tenha
TDAH, levante essa possibilidade com seu médico e peça uma avaliação
neurológica em separado dessa condição. Há evidências de que o TDAH
também pode se manifestar pela primeira vez na fase adulta, mas em apenas
7% das pessoas; as outras 93% já têm desde crianças ou adolescentes
(Lopez et al., 2017).
Além de tomar medicações para TDAH, você pode se inscrever em
programas de “reabilitação cognitiva” na sua região para ajudá-lo a
desenvolver estratégias que melhorem a atenção e a concentração (ver
“Recursos para pessoas com transtorno bipolar”). Se quiser mais
informações sobre o TDAH, visite o site da Associação Brasileira do
Déficit de Atenção (ABDA): tdah.org.br.

Transtorno de personalidade borderline

Você tem...
Dificuldades para definir por si quem você é ou quem quer ser?
 Um histórico de relacionamentos muito intensos e instáveis?
Um histórico de grandes esforços para impedir que as pessoas o
abandonem ou se afastem de você?
Períodos frequentes sentindo-se vazio ou entediado?
Dificuldade em controlar explosões de raiva?
Um histórico de comportamentos impulsivos ou imprudentes
envolvendo sexo, gasto de dinheiro, abuso de substância ou de
comida?
Um histórico de atos autodestrutivos (por exemplo, cortar-se)?
Transtornos de personalidade são padrões de perturbações de longa
duração no que se refere a pensar, perceber, reagir emocionalmente,
relacionar-se e controlar impulsos. As marcas do transtorno de
personalidade borderline são a instabilidade do humor e dos
relacionamentos e também da própria noção do eu ou da identidade.
Pessoas com transtorno de personalidade borderline sentem-se
cronicamente vazias e entediadas, têm dificuldades terríveis em ficar
sozinhas, e com frequência cometem atos suicidas ou ameaçam fazê-lo.
Tendem a apresentar humores muito reativos e por qualquer ninharia entram
em profunda tristeza, ansiedade ou irritabilidade em razão de eventos que
envolvem relacionamentos íntimos. Esses estados de humor duram poucas
horas ou, no máximo, poucos dias. O transtorno de personalidade borderline
geralmente persiste ao longo da vida adulta, a não ser que o indivíduo
procure tratamento.

Carla, 27 anos, ligava para o namorado até 10 vezes por dia. Quando
fazia isso, muitas vezes reclamava que ele “não estava nem aí para
ela”, e, se não conseguisse falar com ele, acusava-o de estar com outra
mulher. Quando ficava sozinha, sentia como se estivesse
desaparecendo, e tinha um desejo incontrolável de fumar, comer sem
parar, beber, vomitar, ou se cortar com vidro. Ela tentou se ferir várias
vezes, mas não de maneiras muito graves que chegassem a ameaçar
 sua vida. Esses problemas estenderam-se por vários anos, apesar de
ela estar em psicoterapia e ter tentado várias formas de medicação
antidepressiva.

Há vários paralelos entre o transtorno de personalidade borderline e o

transtorno bipolar, particularmente o transtorno bipolar II e suas formas de
rápida ciclagem, mas também há diferenças discerníveis. No transtorno de
personalidade borderline, os estados de variação de humor costumam ser
muito curtos e constituem uma reação a ser rejeitado ou mesmo apenas
desconsiderado por alguém com quem a pessoa tenha proximidade. Na
realidade, as perturbações em pessoas com personalidade borderline são
geralmente visíveis apenas quando observamos seus relacionamentos
românticos. Elas tendem a idealizar e depois a desvalorizar aqueles de quem
se tornam íntimas, e vão a extremos para evitar o que experimentam como
abandono.
Pessoas com transtorno de personalidade borderline ficam deprimidas,
sim, e muitas vezes se encaixam nos critérios para um episódio depressivo
maior em algum ponto de sua vida. Essa é uma das razões pelas quais é tão
difícil distingui-lo do transtorno bipolar II – a pessoa pode ter tido
momentos de excessiva raiva, agitação, ansiedade e depressão, que às vezes
têm a aparência de um episódio misto. Mas quem tem de fato transtorno de
personalidade borderline não se torna maníaco e muito raramente fica
hipomaníaco, com um período de ativação de quatro dias ou pouco mais. Se
você acha que se encaixa em alguns dos aspectos que acabamos de
mencionar, é possível que tenha transtorno bipolar comórbido com
transtorno de personalidade borderline.
Por que é importante você saber se tem personalidade borderline junto
com (ou em vez de) transtorno bipolar? Atualmente, não há consenso
quanto às linhas gerais de tratamento por medicação para pessoas com
personalidade borderline ou para aqueles que têm tanto borderline quanto
transtornos bipolares. Pessoas com ambos os transtornos geralmente têm
maior dificuldade para encontrar a combinação certa de medicações do que
as pessoas com transtorno bipolar apenas. Isso decorre, em parte, de uma
avaliação diagnóstica pouco cuidadosa por parte dos médicos. Por outo
lado, se você foi mal diagnosticado com transtorno de personalidade
borderline quando o seu real diagnóstico é de transtorno bipolar II, pode
reagir melhor a medicações como a lamotrigina ou quetiapina do que às
medicações que lhe foram prescritas – tipicamente, antidepressivos como
fluoxetina (John; Sharma, 2009).
Se você acredita que pode ter transtorno de personalidade borderline, é
especialmente importante considerar o recurso a certas formas estruturadas
de psicoterapia, em conjunto com as medicações. Vários tratamentos têm
suporte de pesquisa para transtorno de personalidade borderline,
especialmente a terapia comportamental dialética, TCD, que combina
estratégias cognitivas e comportamentais com práticas zen budistas de
atenção plena (Linehan; Wilks, 2015); ou a terapia baseada em
mentalização, que explora nossa tendência de interpretar mal as próprias
emoções e as dos outros (Bateman; Fonagy, 2010).

Transtorno ciclotímico
Você tem...
Períodos curtos em que se sente ativo, irritável e excitado?
Períodos curtos em que se sente levemente deprimido?
Tendência a alternar esses dois estados?
Para complicar ainda mais as coisas, você pode ter uma forma flutuante
de transtorno do humor marcada por curtos períodos de hipomania
alternados com períodos curtos, leves ou moderados de depressão. Para ter
transtorno ciclotímico, você precisa alternar esses períodos de alta e baixa
por pelo menos dois anos consecutivos e nunca ter ficado livre de sintomas
de transtorno do humor por mais de dois meses a cada vez (American
Psychiatric Association, 2013). De que modo isso difere do transtorno
bipolar II ou do transtorno bipolar não específico? Vejamos a seguinte
descrição:

Katherine era uma mulher de 30 anos que, desde a adolescência, havia

experimentado um padrão de alternância entre períodos de dois a três
dias por semana nos quais chorava muito e se sentia triste e menos
interessada pelas coisas, e fins de semana em que se sentia irritável,
energizada e falante. Nunca havia sido hospitalizada por seus sintomas
maníacos ou hipomaníacos, nem tivera inclinações suicidas ou se
 sentira incapaz de se concentrar, nem perdera peso significativamente.
Seu namorado às vezes se queixava de suas variações de humor e da
sua raiva. Embora ela tivesse maior dificuldade para trabalhar quando
estava deprimida, nunca perdera um emprego por causa disso.

Katherine recebeu um diagnóstico de ciclotimia em vez de transtorno

bipolar. Se suas depressões tivessem sido piores e/ou tivessem exigido
hospitalização, seu diagnóstico poderia ter sido alterado para transtorno
bipolar II com transtorno ciclotímico. Sim, é possível ser diagnosticado com
os dois!
O psiquiatra Hagop Akiskal, da Universidade da Califórnia, San Diego,
encara a ciclotimia como uma perturbação do temperamento que predispõe
as pessoas ao transtorno bipolar (Akiskal et al., 2006; ver também Capítulo
4). Na realidade, a ciclotimia tem muito em comum com os transtornos
bipolar I e II em termos de seu padrão hereditário e de sua suposta biologia.
A ciclotimia é listada no DSM-5 como uma forma leve de transtorno
bipolar. Cerca de 1 em cada 4 crianças e adultos com ciclotimia progride
para transtorno bipolar I ou II (isto é, desenvolve episódios maníacos
plenos, hipomanias de duração mais longa ou episódios depressivos
maiores) ao longo de períodos de 2 a 4 anos (Kochman et al., 2005;
Axelson et al., 2011).
Por que os psiquiatras dão importância a essas distinções entre formas
leves e moderadas de transtorno bipolar? Vamos retomar a ideia de que o
transtorno bipolar pode existir ao longo de um continuum (Phelps, 2012). O
transtorno ciclotímico e o transtorno bipolar não específico são ambos
fatores que predispõem a uma manifestação mais grave dos transtornos
bipolares I ou II (Van Meter; Youngstrom, 2012). A presença do transtorno
ciclotímico, especialmente se a pessoas também tem um histórico familiar
de transtorno bipolar, pode indicar a necessidade de uma intervenção
precoce (por exemplo, tomando uma pequena dose de medicações
estabilizadoras do humor ou aprendendo estratégias para regular as reações
ao estresse), a fim de reduzir a probabilidade de manifestação plena da
mania.
Há poucos estudos sobre os tratamentos ideais para ciclotimia. Por isso,
os psiquiatras tendem a tratar pessoas com esse transtorno de modo similar
ao que fazem com indivíduos com bipolar I ou II, isto é, recorrendo a
estabilizadores do humor como lítio, lamotrigina ou valproato. Não
obstante, pessoas com ciclotimia muitas vezes funcionam sem medicação,
pois seu transtorno costuma ser menos grave e menos prejudicial. Para
alguns, o rótulo ciclotimia soa menos assustador do que transtorno bipolar
II, embora ambos tenham vários aspectos similares.

Esquizofrenia
Se você é uma pessoa com esquizofrenia, irá experimentar alguns dos
seguintes sintomas:
Delírios, como acreditar que está sendo seguido, que seus pensamentos
são controlados por uma força exterior, ou que estão sendo roubados
ou alterados de algum modo, ou que alguém (ou alguma organização)
quer agredi-lo.
Alucinações, nas quais você ouve vozes ou tem visões (ou, em casos
mais raros, tem sensações de gosto ou cheiro que os demais não têm).
Falta de motivação, apatia e desinteresse em ter contato com quem
quer que seja.
Perda ou “embotamento” das emoções.
Comunicação e pensamento atravancados ou confusos.
Pode ser muito difícil distinguir transtorno bipolar de esquizofrenia,
especialmente quando a pessoa procura tratamento pela primeira vez ou tem
uma primeira hospitalização. Pessoas com esquizofrenia não têm múltiplas
personalidades, como se costuma acreditar. Em vez disso, têm delírios
(crenças equivocadas, não realistas) ou alucinações (experiências sensoriais,
como ouvir vozes, sem que haja um estímulo real). Podem experimentar
depressões graves, mas, em geral, seu maior problema é perder o contato
com as próprias emoções (redução ou embotamento do afeto). Pessoas com
transtorno bipolar também têm às vezes delírios e alucinações, que são
típicos (mas não sempre) de um tipo maníaco, grandioso (por exemplo,
“Entrei em ótima sintonia com percepções extrassensoriais”) ou então
depressivo (por exemplo, “Mereço ser punido pelas minhas más ações”).
De acordo com os critérios do DSM-5, você tem transtorno bipolar em
vez de esquizofrenia se, durante seus episódios, sua experiência intensa de
oscilações de emoção e energia ou de níveis de atividade, e seus delírios e
alucinações (se é que chegam a ocorrer) só aparecem depois da
manifestação de suas oscilações de humor. Se seus delírios e alucinações se
desenvolvem antes que seu humor oscile e/ou persistem depois que seus
sintomas depressivos ou maníacos desaparecem, você mais provavelmente
será diagnosticado com esquizofrenia ou com transtorno esquizoafetivo,
uma combinação das categorias de esquizofrenia e transtorno do humor.
Essas distinções são importantes para o seu prognóstico. O desfecho de
longo prazo da esquizofrenia – em termos de gravidade dos sintomas,
número de hospitalizações, aptidão para o trabalho e outros indicadores de
qualidade de vida – é pior que o do transtorno esquizoafetivo ou do
transtorno bipolar (Goghari; Harrow, 2016; Harrow et al. 2000). Também
tem implicações no tratamento. Se o seu diagnóstico é de esquizofrenia ou
de transtorno esquizoafetivo, é provável que seu médico coloque você em
drogas como a ziprasidona ou risperidona antes de introduzir o lítio ou
outros estabilizadores do humor (ver também o Capítulo 6). Estes são ASGs
s com propriedades de estabilização do humor. Se o médico sente que seu
diagnóstico bipolar é exato, mas você tem sintomas psicóticos ou agitação
intensa, ele ou ela pode recomendar uma dessas drogas junto com um
agente estabilizador do humor. Vejamos a experiência de Kurt, 19 anos:

Kurt acreditava que havia uma “gangue de nove” que vagava pelo
planeta e que estava à sua procura. Descrevia o seu “eu” como uma
concha que estava aos poucos se deteriorando e que acabaria sendo
levada embora por essa gangue. Quando ele ficava preocupado com
essa gangue de nove, sentia-se acelerado, irritável, facilmente caía no
choro, falava a cem por hora e parava de dormir. Ele foi hospitalizado
porque seu pensamento tornou-se cada vez mais bizarro e os pais
ficaram com medo dele. Quando seu irmão mais velho foi visitá-lo no
hospital, Kurt correu até ele, abraçou-o, começou a chorar e gritou:
“Obrigado por me salvar!”. Após o tratamento no hospital com
risperidona, ele se acalmou bastante e voltou a dormir. Mas continuou
achando que uma gangue estava atrás dele e que seus membros só
estavam aguardando que tivesse alta do hospital.
 Note que a principal perturbação de Kurt é em seus processos de
pensamento e não no seu humor. Ele continuou a se preocupar com suas
crenças mesmo depois que seu humor e sono melhoraram. Teve diagnóstico
de transtorno esquizoafetivo em vez de transtorno bipolar. Essas distinções
de diagnóstico estão entre as mais difíceis de tornar confiáveis. Com
frequência, pessoas com padrões pouco claros de sintomas precisam ser
observadas ao longo de vários episódios e experimentar medicações
diferentes até que seu diagnóstico fique claro.

Transtorno depressivo maior recorrente

Você teve períodos de depressão maior, grave, que iam e voltavam, mas
sem sinais óbvios de mania ou hipomania? Pode parecer simples distinguir
pessoas que têm apenas depressões recorrentes (depressão unipolar)
daquelas que têm depressões e manias, mas na realidade é bem difícil. Na
situação mais comum, uma pessoa tem repetidos episódios de depressão
maior e então passa por um breve período (poucos dias) sentindo-se
“ligada”, “para cima” e “pronta para ganhar o mundo”. Trata-se de
transtorno bipolar II? Ou simplesmente de uma animação que a maioria de
nós sentiria depois de sair de uma longa depressão?
Um verdadeiro episódio hipomaníaco envolve uma mudança observável
no comportamento da pessoa. O hipomaníaco dorme menos, sente uma
exaltação leve ou moderada ou irritável, e tem um frenesi de pensamentos
ou se torna muito falante. Se esse estado dura vários dias de cada vez, e os
outros comentam a respeito, a suspeita é de que houve um episódio
hipomaníaco (e transtorno bipolar). Em contraste, alguém que simplesmente
se sente bem e com mais energia depois de sair de uma depressão, mas que
tem poucos ou nenhum dos demais sintomas do agregado hipomaníaco,
provavelmente tem transtorno depressivo maior.
Algumas pessoas têm episódios depressivos maiores com agitação, e
isso pode se parecer muito com um episódio bipolar misto. Bethany, 37
anos, teve episódios depressivos maiores nos quais ficava ansiosa, inquieta
e incapaz de permanecer sentada. Sua emoção principal era de medo, não
tanto daquele otimismo ou confiança que costumam caracterizar a
hipomania ou a mania. Seu médico diagnosticou-a com transtorno
depressivo maior.
 Se você tem episódios depressivos maiores que se alternam com curtos
períodos hipomaníacos, e há um histórico de transtorno bipolar na sua
família, talvez transtorno bipolar não específico seja o diagnóstico
apropriado, em vez de depressão maior com agitação. Como mencionado,
se seu médico não tem certeza se você está com depressão unipolar ou
transtorno bipolar, e especialmente se o transtorno bipolar transita pela sua
família, ele ou ela provavelmente irá recomendar que você tome um
estabilizador do humor antes de tomar um antidepressivo.

Transtornos de ansiedade
Transtornos de ansiedade podem ocorrer em até 75% dos pacientes com
transtorno bipolar I ou II, e o que há de mais comum em seu histórico de
vida são os surtos de pânico (Merikangas et al., 2011). Transtornos de
ansiedade são uma categoria ampla, que inclui transtorno de estresse pós-
traumático (ansiedade, embotamento emocional e memórias invasivas
relacionadas a evento traumático), transtorno de ansiedade generalizado
(um estado constante de preocupação e apreensão, acompanhado por sinais
físicos de ansiedade), transtorno de pânico (surtos repentinos de ansiedade e
terror e sentimentos de uma catástrofe iminente, com forte desejo de fugir),
transtorno obsessivo-compulsivo (pensamentos invasivos que são
neutralizados ao desempenhar uma atividade ritualística, como limpar,
enxaguar ou checar alguma coisa repetidamente), transtorno de ansiedade
social (ansiedade grave quando a pessoa é foco da atenção dos outros), e
outras condições.
Pode parecer estranho que os médicos confundam mania ou depressão
com surtos de ansiedade, mas acontece o tempo todo.

Fiona, 33 anos, tinha transtorno bipolar II e transtorno de ansiedade

generalizado. Entre seus episódios de humor, apresentava sintomas de
depressão leve, como um sentimento de lentidão, irritabilidade e
pensamentos suicidas ocasionais. Sua ansiedade era praticamente
constante. Preocupava-se em não estar indo bem no trabalho, e previa
catástrofes: os pequenos erros que cometia seriam a causa de seu
fracasso e provocariam sua demissão e, em última instância, ela
acabaria virando uma sem-teto. Suas ruminações ansiosas podiam
tomá-la no meio da noite. Ela constatava sentir-se apreensiva a maior
 parte do dia, mesmo sem que houvesse nenhuma ameaça direta a ela.
Nos episódios depressivos agudos, suas preocupações pioravam, mas
também estavam presentes quando ela não estava particularmente
deprimida, e podiam ter um efeito incapacitante. Tinha algum alívio de
suas ansiedades durante seus breves períodos hipomaníacos, quando se
sentia produtiva, orientada por metas, energizada e com um humor
exaltado.

Fiona não teria sido diagnosticada com uma ansiedade comórbida se

suas ansiedades ocorressem apenas durante seus episódios de humor. Como
observado antes, há um especificador de curso – a tensão ansiosa – que é
diagnosticado junto com os episódios de humor. Fiona, ao contrário, sentia
ansiedade mesmo quando estava relativamente livre de sintomas de humor.
Se, igual a Fiona, você tem um transtorno de ansiedade comórbido pleno,
ou se tanto você quanto seu médico concordam que o transtorno de
ansiedade é um diagnóstico mais adequado que o de transtorno bipolar, o
médico provavelmente irá recomendar-lhe um antidepressivo ISRS. Ele ou
ela pode também recomendar terapia cognitivo-comportamental (TCC), que
tem um sólido registro de pesquisa no tratamento da ansiedade. No Capítulo
6, vou discutir os prós e contras dos antidepressivos no transtorno bipolar.

Transtorno bipolar induzido por substância ou medicação

Todos os aspectos relacionados a seguir se aplicam ao seu caso?
Você tem tido episódios de depressão e mania.
Esses sintomas se desenvolvem depois que você consome alguma
droga ilícita, bebe muito por vários dias ou semanas, ou começa a
tomar um antidepressivo, um estimulante ou alguma outra medicação
prescrita que afeta os humores.
Seus sintomas de humor desapareceram logo depois que você parou de
beber ou de tomar medicação.
Você não tem tido outros episódios maníacos ou depressivos, exceto
aqueles provocados pelo álcool ou drogas.
Sintomas maníacos e depressivos podem ser emulados pelo abuso de
certas drogas. É sabido que cocaína, anfetaminas (“bola” ou “rebite”),
metanfetaminas, heroína, ecstasy e LSD criam estados maníacos, com
frequência acompanhados de psicose. A anfetamina, particularmente, é
conhecida por produzir estados irritáveis, hiperativados, paranoides e
delirantes. É improvável que o abuso ou dependência de bebida alcoólica
sejam a causa direta de um episódio maníaco, mas com certeza podem
contribuir para uma espiral depressiva.
O DSM-5 usa o rótulo transtornos mentais induzidos por
substância/medicação para distinguir transtornos do humor provocados por
substâncias externas daqueles decorrentes da fisiologia inerente da pessoa.
Transtornos do humor que são em função direta de drogas, álcool ou
medicações costumam ter duração curta, desaparecendo mais rapidamente
(em geral em 4 semanas ou menos) que os transtornos de humor não
relacionados a substâncias, e costumam ser tratados por meio de programas
de desintoxicação de dependência química (ou interrompendo a medicação
envolvida). Às vezes, os transtornos de humor relacionados a substâncias se
atenuam sem tratamento. No entanto, as substâncias podem contribuir para
a manifestação do primeiro episódio de transtorno bipolar, que então
assume curso próprio. Não é incomum que pessoas com transtorno bipolar
relatem que seu primeiro episódio maníaco teve início logo após
começarem a experimentar drogas ilícitas.
Como discuti no Capítulo 2, você pode ter tanto um transtorno de humor
quanto um transtorno por abuso de substância, um influenciando o curso do
outro. As oscilações de humor também deixam você mais propenso a usar
drogas ou álcool, e drogas e álcool podem agravar suas oscilações de
humor. Cerca de 50% das pessoas com transtorno bipolar I e cerca de 37%
daquelas com transtorno bipolar II tiveram algum transtorno por uso de
álcool ou substâncias em algum momento da vida – uma taxa muito mais
elevada que a da população em geral, que é de 10-20% (Kessler et al.,
2005; Merikangas et al., 2011). Portanto, mesmo que você originalmente
tenha procurado tratamento para depressão, seu médico pode diagnosticar
uma depressão induzida por substância/medicação e recomendar que
participe de um programa de 12 passos (por exemplo, o dos Alcoólicos
Anônimos) ou de uma terapia individual focada em ajudá-lo a superar seus
problemas de dependência.
Idealmente, seu médico irá ajudá-lo a avaliar a sequência de seus
sintomas de humor e de uso de bebida e drogas: você na maioria das vezes
fica deprimido e então bebe? Alguma vez acontece de você beber e então
ficar deprimido? Usa cocaína ou maconha e então fica maníaco ou
hipomaníaco, ou é o oposto? Em geral, o médico não será capaz de dizer
com certeza se você tem transtorno bipolar até que você permaneça sóbrio e
sem usar drogas por um certo tempo. De novo, seus parentes próximos e
pessoas relevantes na sua vida podem ajudar nisso. Por exemplo, seu
parceiro pode ser capaz de lembrar como e quando seu comportamento
começou a mudar e se isso teve relação com o consumo de certas
substâncias.
Uma consideração importante é se os seus estados maníacos,
hipomaníacos, mistos ou de ciclagem rápida se desenvolveram depois que
você tomou um antidepressivo. Karine, no exemplo a seguir, mostrou
sintomas que emulavam fortemente um episódio misto, mas esses sintomas
pararam assim que o antidepressivo foi interrompido. Se você de fato se
torna maníaco ou hipomaníaco por causa de antidepressivos, deve ter
realmente transtorno bipolar, mas serão necessárias outras evidências.
Karine, 48 anos, ficou gravemente deprimida e ansiosa durante cerca de
um mês após a morte do pai. Nunca havia tido um episódio maníaco ou
hipomaníaco. Seu médico prescreveu-lhe um antidepressivo, mas ele não
melhorou sua depressão; na verdade, a ansiedade piorou. O médico então
deu-lhe outro tipo de antidepressivo.

“No começo, me senti ótima. Era capaz de focar em coisas como nunca
havia sido antes. Não precisava mais de cigarro para manter minha
mente no trabalho. Mas então meu humor começou a oscilar para cima
e para baixo, como uma gangorra. Meu sono piorava cada vez mais –
acordava praticamente de hora em hora. Sentia-me ligada, mas aí a
depressão voltou. Comecei a me sentir realmente irritável e
preocupada, e não conseguia deter minhas ruminações, que eram como
um DVD passando em velocidade rápida. Precisei tomar zolpidem
(medicação para o sono) quase toda noite. Era insuportável.”

Seu médico foi retirando o antidepressivo aos poucos. O humor

continuou oscilando por algumas semanas, mas depois voltou a um estado
mais brando de depressão. Em seguida, foi tratada com sucesso, à base de
lamotrigina e terapia cognitivo-comportamental (TCC). Sua ciclagem
rápida foi interpretada como um indício de transtorno depressivo induzido
por substância, embora também se acreditasse que ela sofria de “luto não
complicado”, uma forma de depressão maior que constitui uma reação à
experiência de perda. Ela nunca teve diagnóstico de transtorno bipolar.
O DSM-5 difere das edições anteriores ao afirmar que, se o uso de
substância precipita um episódio maníaco ou hipomaníaco, mas este dura
mais tempo do que se poderia esperar apenas com o uso da substância, o
diagnóstico de transtorno bipolar ainda é o apropriado. Assim, se você
tomou um antidepressivo e começou a ciclar rapidamente por vários meses,
a posição do DSM-5 é que o antidepressivo pode ter disparado uma
vulnerabilidade às oscilações de humor bipolares, mas que não foi a causa
essencial da síndrome. Falarei mais sobre o que entendemos por uma
vulnerabilidade ao transtorno bipolar no Capítulo 5.

Espero que agora você entenda o quanto é importante obter um

diagnóstico correto e descartar diagnósticos que se confundem. Conhecer os
critérios diagnósticos para o transtorno bipolar e compreender de que
maneira esses sintomas se manifestam, tanto em você quanto nos outros, é
empoderador. Como você verá adiante, ter consciência dos sintomas que
você experimenta tipicamente durante os episódios de humor ajuda muito a
evitar que esses episódios entrem em uma espiral fora de controle.
No próximo capítulo, vou discutir os problemas que as pessoas
enfrentam para se ajustar ou para lidar com um diagnóstico de transtorno
bipolar. Algumas negam a realidade do transtorno e acreditam que seus
sintomas são apenas uma exacerbação de sua personalidade. Outras se
prendem demais ao diagnóstico e tentam desnecessariamente limitar sua
carreira e suas aspirações pessoais; e há também aquelas que aceitam com
relutância o diagnóstico, mas continuam a viver sua vida como se
estivessem livres da doença. Ninguém gosta de acreditar que tem um
transtorno psiquiátrico, e que requer um tratamento de longo prazo. Chegar
a aceitar o diagnóstico é um processo emocional difícil.
 CAPÍTULO 4
“É a doença ou sou eu?”
Como lidar com o diagnóstico

N o capítulo anterior, discutimos os critérios de diagnóstico do DSM-5, que

são um tanto áridos (apesar de úteis). O que esses critérios não abordam
ou transmitem é o impacto emocional de saber que você tem transtorno
bipolar, ao reconhecer sua realidade. A maioria dos pacientes trava uma batalha
dolorosa até chegar a um acordo com o diagnóstico. De início, experimenta
raiva, medo, tristeza, culpa, decepção e desesperança. Não são ciclos maníaco-
depressivos, e sim um processo saudável de formar uma noção do eu que
incorpore o fato de ter desregulações biológicas e perturbações do humor.
Posso dar a impressão de estar falando de pessoas que tiveram apenas um ou
dois episódios maníacos ou depressivos e se surpreenderam com o diagnóstico,
mas também vi essas reações em pessoas que foram hospitalizadas várias vezes
em razão do transtorno.
Por que o processo de aceitação é tão doloroso? Entrar em acordo com o
transtorno pode signi car que você aceita um novo papel dentro da família, no
ambiente de trabalho ou em seus relacionamentos pessoais. Isso pode exigir
que você tome decisões para reestruturar sua vida e suas prioridades, o que
talvez implique encarar a si mesmo de outro modo. Por exemplo, Luiz, 25
anos, abriu mão de seu apartamento e voltou a morar com os pais após a
hospitalização. Teve então que lidar com a hipervigilância deles e tentativas
cada vez mais frequentes de controlar seu comportamento, fazendo-o se sentir
como se fosse uma criança de novo. Rob, 38 anos, vinha sendo muito bem-
sucedido em seu trabalho como engenheiro civil. Após a revelação de seu
diagnóstico de bipolar I, viu que as pessoas no trabalho pareciam ter medo
dele. Atribuiu a perda do seu emprego ao fato de ter revelado que tinha a
doença. Nancy, 44 anos, notou que depois que ela soube do seu diagnóstico de
bipolar II e de ter contado isso a vários amigos, pelo menos um deles “me
descartou porque eu tinha uma ‘taxa de manutenção muito alta’”.
Você já pode imaginar a dor e a confusão que uma pessoa sente quando
percebe esses custos gerados pela admissão do transtorno.

O QUE HÁ DE ÚNICO NO TRANSTORNO BIPOLAR?

Pessoas que têm que viver com diagnósticos médicos, como o de diabetes
ou doença cardíaca, passam por emoções similares ao terem que lidar com seus
diagnósticos. Ninguém gosta de acreditar que tem uma doença que requer
tratamento por um longo prazo. Mas aceitar que você tem uma pressão
anormalmente alta em razão de uma condição biológica hereditária é bem mais
fácil do que aceitar suas mudanças de humor. Como mencionei no Capítulo 2,
o transtorno bipolar pode ser difícil de distinguir dos altos e baixos normais da
vida humana. Talvez você sempre tenha sido irritadiço ou temperamental e
acredite que seus períodos altos e baixos são apenas exacerbações de sua
inconstância natural. Como saber o que é realmente próprio da sua doença e o
que é do próprio do seu “eu” ou da sua personalidade (seus hábitos, atitudes e
estilo de se relacionar com os outros – en m, o jeito de você ser na maior parte
do tempo)? De que maneira você pode se treinar para saber a diferença entre
estar bem e estar doente em vez de se enganar e reagir às suas mudanças de
humor, de energia ou de atividade dizendo “eu sempre fui assim”?
No nível prático, a capacidade de identi car diferenças entre traços de
personalidade e sintomas de transtorno é importante para você e os outros
saberem quando é que os procedimentos de emergência precisam ser
acionados. Em um nível emocional, compreender essas distinções pode
contribuir para uma noção mais estável de quem você é. Maureen, por
exemplo, sabia que sempre havia sido extrovertida, mas percebeu que precisava
consultar seu médico quando começou a car acordada até tarde ligando para
pessoas – de todo o país –, com quem ela não falava há anos. O fato de ela
precisar aumentar sua dose de lítio não diminuiu a consideração que tinha
pelos outros.
A reação de muitos de meus clientes quando cam sabendo do seu
diagnóstico é de descrença ou negação, e que é muito natural. A nal, é algo
que os obriga a rever a imagem que têm de si mesmos, o que é doloroso e
difícil de fazer. Outros, especialmente aqueles que foram diagnosticados há
algum tempo, acreditam que têm o transtorno, mas continuam a levar a vida
como se não tivessem. Você já pode imaginar por que as pessoas reagem desse
modo; na realidade, talvez você reconheça esse tipo de reação em você mesmo.
Seja como for, esses estilos de lidar com a questão podem causar-lhe problemas,
especialmente se você se recusa a tomar medicações, que o ajudariam, ou então
se regularmente se envolve em atividades de alto risco (por exemplo, car
acordado a noite toda, beber demais ou tomar alguma droga com frequência),
que podem agravar sua doença.
Antonio, 35 anos, comportava-se de maneiras autodestrutivas para
conseguir lidar com sua confusão e sua dor. Interrompia as medicações
tentando provar aos outros que não estava doente, mas então tinha uma
recaída e acabava precisando voltar ao consultório do psiquiatra, que lhe
recomendava mais medicações. Rosa, que recebera seu diagnóstico há anos,
muitas vezes recorria a álcool quando experimentava a vergonha, o estigma
social e a desesperança que sentia em decorrência do diagnóstico.
Algumas pessoas, depois de viverem um tempo com o transtorno, começam
se encarar como se não fossem nada além de um rótulo de diagnóstico ou de
um cérebro combalido ou de um conjunto de moléculas disfuncionais. Passam
a atribuir automaticamente todos os seus problemas pessoais à doença, mesmo
aqueles problemas que as pessoas sem o transtorno bipolar experimentam
como rotineiros. Costumam aceitar a necessidade de medicações, mas limitam
desnecessariamente a si mesmas, deixando de agarrar algumas oportunidades
que poderiam muito bem aproveitar.
Ao nal deste capítulo, você terá uma boa noção das várias reações
emocionais que as pessoas têm ao conhecerem seu diagnóstico. Irá se sentir
empoderado por saber que suas próprias reações emocionais são
compartilhadas por muitos outros e que o fato de reconhecer o diagnóstico não
signi ca abrir mão de suas esperanças e aspirações. O capítulo termina com
sugestões para lidar com o difícil processo de fazer as pazes com a doença.
A REPERCUSSÃO EMOCIONAL DO DIAGNÓSTICO
A maioria das pessoas que vêm ao meu consultório já foram informadas por
alguém em algum momento que têm transtorno bipolar, mesmo quando não
acreditam nisso. Na hora em que sentamos e começamos a discutir o
transtorno, elas experimentam uma ampla gama de emoções – por exemplo,
perplexidade, ansiedade e raiva. Algumas sentem alívio: saber que você tem um
transtorno psiquiátrico que tem um nome e que explica grande parte do que
vem acontecendo com você pode ajudar a aliviar suas sensações de culpa e de
autorrecriminação. Com maior frequência, porém, o diagnóstico traz mais
questões do que respostas – e a maioria delas diz respeito ao que o futuro pode
reservar a você e aos que lhe são próximos.
Quando você descobriu que tinha o transtorno, talvez tenha feito a si
mesmo perguntas como as seguintes:

“Por que eu?”

“Por que isso está acontecendo agora?”
“Agora sou ‘só bipolar’? Ou ainda tenho uma identidade separada?”
“Onde é que minha identidade cessa e começa o transtorno?”
“Meus períodos de alta energia, criatividade e realizações não foram nada
além de sinais de uma doença?”
“Quanta oscilação de humor estou ‘autorizado’ a ter antes que as pessoas
achem que estou cando doente de novo?”
“O quanto sou responsável pelo meu comportamento?”
“Como posso car mais convencido de que é isso o que de fato tenho?”
“Conseguirei ter uma vida normal e alcançar minhas metas?”

Prevenção eficaz: Transtorno bipolar é algo que você tem, e não algo que você é. Saber
essa diferença pode evitar que rejeite o diagnóstico ou, no extremo oposto, que abra
mão de sua vida em favor da doença.

Mesmo que você já tenha tido muitos episódios de transtorno bipolar, ainda
é possível que faça essas perguntas. Isso é natural, e saudável – pois car às
voltas com essas questões ajuda você a clarear as emoções, as metas e a sua
noção do eu. Infelizmente, a ambivalência em relação ao diagnóstico e a
percepção de que os outros o discriminam podem levá-lo a querer rejeitar todos
os tratamentos. Algumas pessoas fazem isso para provar aos outros que não têm
necessidade de tratamento e que podem funcionar independentemente. Essas
escolhas podem levar à recorrência da doença e comprometer sua qualidade de
vida.
Se membros próximos da família (por exemplo, cônjuge ou os pais) cam a
par de seu diagnóstico ao mesmo tempo em que você, é provável que também
tenham questões, mesmo que não as verbalizem diretamente a você, achando
que comunicá-las poderia lhe causar mais sofrimento ou para não criar
con itos na família. Para os pais de Kyana, por exemplo, a preocupação era que
ela fosse tachada de doente mental e nunca pudesse ter uma vida normal.
Preocupavam-se também em ter que tomar conta dela pelo resto da vida e em
ter de abrir mão de suas expectativas e sonhos em relação a ela. A esposa de
Greg cou em dúvida se havia se casado com o homem certo e se devia ou não
encerrar o relacionamento. Os familiares de Kyana ou Greg só expressaram suas
preocupações quando começaram a falar abertamente sobre o transtorno. No
lado positivo, saber mais a respeito da bipolaridade foi reconfortante para
Kyana, Greg e seus familiares, pois aprenderam juntos que o prognóstico não
era tão ruim como temiam.

“ISSO NÃO É NADA”: REJEITAR OU NÃO SE IDENTIFICAR TOTALMENTE COM O

DIAGNÓSTICO
“Queria voltar ao lugar onde morava em Miami, bem antes de toda essa confusão começar. Quem sabe?
Talvez o apartamento em que morei ainda esteja vago. As pessoas ali gostavam de mim. Tinha muitos
amigos. Às vezes penso que, se voltasse lá, encontraria meu velho eu tomando sol sob alguma daquelas altas
palmeiras.”
– Mulher de 26 anos recém-hospitalizada após o segundo
episódio maníaco

É provável que você se lembre da primeira vez que lhe disseram que tinha
transtorno bipolar. Será que algumas das “reações comuns” no quadro a seguir
descrevem como você se sentiu naquela hora ou como se sente agora?
Examine a primeira reação, de rejeitar totalmente o diagnóstico. Será que
naquele momento (ou mesmo agora) você achou que o diagnóstico era apenas
uma falta de compreensão a respeito do seu comportamento? Por acaso pensou
que os outros estavam só querendo controlar você, sem qualquer consideração
por suas experiências interiores? Ficou em dúvida se a medicação tratava de
suas oscilações de humor ou se era justamente a medicação que provocava sua
manifestação? Acabou se convencendo de que o diagnóstico estava equivocado
e que os tratamentos alternativos (por exemplo, acupuntura) eram a solução?

Carter, 49 anos, discordou do diagnóstico e se recusava a ir ao médico e a

tomar medicações, apesar de ter tido episódios maníacos, mistos e depressivos
(até com hospitalizações) durante quase 15 anos. Essa sua recusa obstinada
geralmente vinha à tona quando estava maníaco, mas também se fazia
presente quando tinha poucos sintomas ou nenhum. Quanto mais tempo ele
permanecia bem, mais duvidava que tivesse qualquer tipo de transtorno do
humor. Acreditava que quaisquer que fossem os problemas que viessem a surgir
poderiam ser controlados por uma dieta (em particular, reduzindo a ingestão
de açúcar) e pela medicina chinesa. Argumentava que seu comportamento –
não importa o quanto fosse perigoso ou bizarro – estava simplesmente sendo
mal compreendido e mal interpretado. Colocava a culpa de suas ações
agressivas nas outras pessoas que, segundo ele, as teriam provocado – quase
sempre familiares, patrões ou parceiros românticos. Nos poucos períodos em que
concordava em tomar medicações, concluía erradamente que eram elas que
causavam sua doença: “Meu humor estava ótimo até me darem depakote, e
depois disso não parou mais de oscilar”.

REAÇÕES COMUNS AO SABER QUE VOCÊ TEM TRANSTORNO BIPOLAR

Rejeitar o diagnóstico:
“O diagnóstico está errado; é apenas uma maneira que as outras pessoas
arrumaram para explicar minhas experiências.”
Não se identificar totalmente com o diagnóstico:
“Sou uma pessoa temperamental, só isso.”
“Eles querem me colocar nessa camisa de força das drogas para me fazer parar
de ter experiências que ninguém mais compreende.”
Identificar-se demais com o diagnóstico:
“Minha doença e meus humores, é só isso o que eu sou, e não tenho controle
sobre isso.”
 “Quero ir a festas, viajar e trabalhar, mas tenho medo de desencadear outro
episódio, por isso raramente saio de casa.”

Como vimos no Capítulo 3, você certamente vai querer explorar com seu
médico por que ele ou ela acha que o diagnóstico se aplica a você e por que
outros diagnósticos possíveis estão sendo descartados. Recorrer a segundas
opiniões costuma ser útil, e não há o que substitua conhecer o máximo possível
sobre os sintomas do transtorno, o propósito das várias medicações e as
estratégias e cazes de autogestão. Já rejeitar totalmente o diagnóstico é uma
posição perigosa, pois, como no caso de Carter, pode levar à recusa de
tratamentos que às vezes são o que salva sua vida. Pessoas que adotam essa
atitude costumam ter vários episódios e hospitalizações até admitirem que há
algo de errado, e mesmo então descon am do diagnóstico, dos médicos e das
medicações.
Vamos considerar agora a segunda reação, que eu chamo de não se
identi car totalmente com o diagnóstico. Trata-se de um estilo comum de
reação – para muitas pessoas, um estágio no processo de aceitar o fato de ter a
doença. É similar a negá-la, que não é bem a mesma coisa que rejeitar o
diagnóstico. Negação ou supressão do pensamento refere-se ao processo de evitar
emocionalmente problemas dolorosos os empurrando para fora do campo de
consciência. Ser informado de que você tem uma doença que é recorrente e
que requer que você repense as metas de sua vida é algo extraordinariamente
doloroso. Quem é que não gostaria de se livrar dessa reação emocional e tentar
continuar vivendo como se o diagnóstico não fosse correto?
Pessoas que recebem diagnósticos de outras condições médicas também
reagem com essa subidenti cação. Por exemplo, pessoas que tiveram um
infarto podem admitir para os outros que precisam fazer ajustes em seu estilo
de vida e mesmo assim continuar fumando, fazendo pouco exercício ou
nenhum, assumindo um monte de trabalho ou não se preocupando em ter um
sono regular. Pessoas com diabetes ou hipertensão às vezes admitem
super cialmente seu diagnóstico, mas continuam comendo coisas muito doces
ou muito salgadas.
Ellen Frank, professora de psiquiatria na Universidade de Pittsburgh,
nomeou essas questões emocionais subjacentes à negação do transtorno bipolar
como “estar de luto pelo eu saudável perdido” (Frank, 2007). Muitos com
transtorno bipolar eram energéticos, populares, brilhantes e criativos antes de
adoecer. Então, depois que a doença foi diagnosticada e seus familiares ou
amigos começaram a tratá-los como um “paciente mental”, caram ressentidos
e começaram a sentir nostalgia pela pessoa que eram antes. Talvez achem que se
continuarem agindo como se nada tivesse mudado seu velho eu irá voltar,
como se fosse um amigo que não viam há tempos – do jeito que a mulher que
mencionamos no início do capítulo sonhava em reencontrar seu velho eu em
Miami. O que está implícito nessas reações são profundos sentimentos de
perda pelas dramáticas mudanças de vida que a doença promove. Para alguns,
mesmo o rótulo “bipolar” pode trazer à mente memórias dolorosas de
esperanças perdidas, de decepções e de expectativas descartadas. É
compreensível que essas memórias dolorosas inclinem as pessoas a negar a
doença quando são confrontadas com as suas evidências.
Na minha experiência, quem tem transtorno bipolar têm sentimentos
muito fortes em relação à importância da realização e da independência
pessoais. O transtorno compromete de certo modo as conquistas, faz a pessoa
se sentir fracassada e traz à tona autoavaliações negativas. Em um período
sabático na Universidade de Oxford (2006-2007), conduzimos um
experimento no qual pedíamos a adultos com transtorno bipolar, depressão
maior ou sem histórico psiquiátrico que decifrassem conjuntos de seis palavras
(por exemplo: “estou arruinando eu vida minha melhorando”) e produzissem
sentenças com cinco palavras (Miklowitz et al., 2010). A tarefa requeria que
deixassem de fora uma palavra. As sentenças podiam ser completadas de
maneira negativa (“Eu estou arruinando minha vida”) ou positiva (“Eu estou
melhorando minha vida”). Em uma das situações do experimento, na qual os
participantes ouviam um sininho de recompensa para cada quatro sentenças
completadas, os que tinham transtorno bipolar concluíram mais sentenças na
direção negativa do que os participantes com depressão maior ou sem histórico
psiquiátrico. Interpretamos esses achados como indicando que, para pessoas
com transtorno bipolar, a recompensa traz à mente memórias de fracasso em
alcançar realizações e também sentimentos de baixa autoestima.

◼ A negação não é saudável?

A negação da doença pode ser uma maneira de lidar com os medos de
fracassar ou com as visões pessimistas em relação ao futuro. Infelizmente, só
funciona a curto prazo, porque as autoavaliações negativas encontram um jeito
de reemergir no desa o de vida seguinte.
 Se você está sendo diagnosticado pela primeira vez, é normal que demonstre
certo nível de negação. Mas mesmo que já tenha sido diagnosticado há algum
tempo e sinta que aceitou essa realidade, talvez esteja se lembrando de épocas
em que negou isso. Da última vez em que esteve hipomaníaco ou maníaco,
você:
Duvidou que a doença fosse real ou acreditou que seu diagnóstico fosse
um erro o tempo todo?
“Testou” o diagnóstico passando a noite fora, bebendo muito ou tomando
drogas ilícitas?
Esqueceu de tomar lítio, valproato, quetiapina ou outras medicações para
controle do humor?
Acreditou que podia tomar suas medicações sem qualquer supervisão (ou
seja, sem consultas regulares ao médico para discutir os efeitos colaterais e
checar seus níveis de medicação no sangue)?
A inconsistência na medicação é um grande problema para pessoas com
transtorno bipolar. Elas deixam de tomar entre 20 e 40% das doses prescritas
de medicação (Levin et al., 2016). São muitos os fatores que afetam a
disposição individual de tomar a medicação da maneira que foi prescrita (por
exemplo, o tipo de apoio que o médico dá a isso), mas a negação da doença é
um desses fatores. Dedico um capítulo inteiro deste livro (Capítulo 7) aos
problemas que envolvem a não adesão à medicação.

“SE EU SOU BIPOLAR, ENTÃO TODO MUNDO É”

“Minha mãe pega no meu pé o tempo todo, se tomei os remédios ou não, se fui me consultar com o médico,
quem são os caras com quem estou saindo, se está tudo certo no trabalho, se tenho dormido bem ou não –
en m, o que você imaginar. Vive perguntando se bebi. Fica me policiando para tentar descobrir. Sempre
me critica e não aprova nada do que eu faço. Acho que ela é que é bipolar.”
– Mulher de 29 anos com transtorno bipolar II e alcoolismo

Às vezes as pessoas que negam ter o transtorno dizem que é porque não
sabem direito onde termina a variação normal de humor e onde começa a
doença bipolar. Lembremos da discussão no capítulo introdutório a respeito do
continuum da gravidade dos sintomas bipolares, que vai de oscilações leves, de
altos e baixos, a episódios depressivos e maníacos graves que exigem
hospitalização. Talvez você às vezes tenha cado em dúvida se suas reações
emocionais a eventos ou situações são de fato diferentes das de outras pessoas.
Você já se agrou pensando ou dizendo: “As outras pessoas que eu vejo
também têm transtorno, elas só ainda não sabem que têm”? É mais provável
que você pense assim quando seus parentes ou amigos cam bravos com você
ou controlando demais, ou o acusam de estar doente mesmo quando está indo
bem e tendo as oscilações de humor comuns a todo mundo. Essas diferentes
percepções são habituais no transtorno bipolar II, no qual os ciclos de
hipomania/depressão podem ser muito sutis: a pessoa pode não acreditar que
seu humor mudou o tanto que os outros parecem achar.
Talvez você esteja certo em avaliar que as pessoas à sua volta têm um humor
inconstante. De fato, sabemos que o transtorno bipolar corre pelas famílias (ver
Capítulo 5) e que as pessoas com o transtorno tendem a encontrar parceiros
que também têm transtornos do humor (o que é chamado de acasalamento
preferencial; Smoller; Finn, 2003). Portanto, não é impossível que membros da
sua família tenham o transtorno ou formas leves dele. Claro que se você ou eu
perguntarmos por que eles têm essas oscilações poderão dizer que estão apenas
reagindo ao seu comportamento. Por sua vez, você pode achar que seu
comportamento é que ocorre como reação aos humores variáveis deles.
Ter consciência da inconstância dos humores de parentes próximos ou
amigos não é necessariamente algo ruim. Você pode aprender a não fazer as
coisas que os provocam e, melhor ainda, sugerir fontes adequadas de ajuda (por
exemplo, um grupo de apoio). As utuações de humor deles talvez ocorram
por questões que nada têm a ver com você. O Capítulo 13, sobre comunicação
com os membros da família, pode ajudá-lo a lidar com algumas dessas
questões.
O simples fato de ter oscilações de humor não quer dizer que alguém seja
bipolar (lembre-se do papel do sintoma e dos limiares de comprometimento na
realização do diagnóstico, que vimos no Capítulo 3). Mas se você percebe que
vê transtorno bipolar em todo mundo, a razão pode ser que não queira se sentir
sozinho e isolado. Admitir que se está doente e que é diferente dos outros é
algo estigmatizante e doloroso. No entanto, como veremos adiante, reconhecer
seu transtorno também pode ser empoderador. Não signi ca que a vida como
você a conhece tem que parar.

O PROBLEMA “PERSONALIDADE VERSUS TRANSTORNO”

“Sinto como se tudo o que faço agora tem a ver de algum modo com o fato de estar doente. Se estou feliz, é
porque sou maníaco; se estou triste, é porque estou deprimido. Não quero achar que toda vez que eu tenha
uma emoção, toda vez que co com raiva de alguém, é porque estou doente. Alguns dos meus sentimentos
 são justi cados. Dizem que sou alguém diferente a cada dia, mas é assim que eu sou! Nunca fui uma pessoa
estável.”
– Mulher de 25 anos que teve um episódio maníaco grave
com psicose, seguido por seis meses de depressão

Ter uma boa noção de como sua personalidade, seus hábitos e atitudes
diferem dos sintomas é uma parte importante de aprender a aceitar o
transtorno. É compreensível que a maioria das pessoas queira sentir que tem
um “self ” separado de seus sintomas e de suas vulnerabilidades psicológicas. É
comum que se sintam assim quando foram levadas a acreditar, pelo médico ou
outra pessoa, que sua doença é como uma “prisão perpétua”. De nir a si
mesmo em termos de um conjunto de traços de personalidade estáveis que o
vêm acompanhando a maior parte da vida pode fazê-lo sentir-se menos
vulnerável aos con itos do que as mulheres jovens que acabamos de citar.
Outra razão para diferenciar sua personalidade de seu transtorno é que isso
ajuda você a determinar quando está de fato começando um novo episódio,
isto é, que não se trata apenas de estar vivendo um momento difícil. Por
exemplo, se você é extrovertido por natureza, o fato de socializar muito num
m de semana pode ser menos signi cativo para determinar se você está
desenvolvendo um episódio maníaco ou hipomaníaco do que as alterações em
seu padrão de sono, a maior irritabilidade ou as oscilações em seus níveis de
energia. Ao contrário, se você costuma ser introvertido, um aumento repentino
de sua socialização pode ser muito útil como sinal de um episódio em curso.

◼ Transtorno bipolar e temperamento

Talvez você acredite – e outras pessoas que interagem com você também –
que seus sintomas de mania são apenas decorrentes de seu eu exuberante,
otimista, cheio de energia; que sua depressão é apenas a sua tendência de cair
em certo pessimismo ou de ter uma reação mais exagerada aos
desapontamentos; ou que seus episódios mistos de ciclagem rápida re etem sua
tendência natural a ter alterações de humor ou seu temperamento mais
irritável. De fato, há evidência de que pessoas com transtorno bipolar têm
oscilações de humor ou perturbações do temperamento que remontam à infância.
Um questionário entregue a membros da Depression and Bipolar Support
Alliance (DBSA) revelou que muitas pessoas com transtorno bipolar tinham
períodos depressivos e hipomaníacos desde crianças, bem antes de serem
diagnosticadas (LISH et al., 1994).
 Um dos pensadores mais criativos de nossa área, Hagop Akiskal, tem uma
apreciação interessante de toda essa questão. Ele acredita que, no caso de
muitas pessoas com transtorno bipolar, os comportamentos, hábitos e atitudes
que parecem atributos de personalidade corriqueiros são na realidade formas
leves ou “subliminares” de transtorno do humor, ou transtorno bipolar, em seus
primeiros estágios de desenvolvimento. Ele descreve quatro perturbações do
temperamento que, segundo ele, predispõem as pessoas ao transtorno bipolar
(ver quadro a seguir) e apresenta evidência de que pessoas com esses
temperamentos, mesmo que nunca tenham tido uma depressão maior,
episódios hipomaníacos, mistos ou maníacos, com frequência têm histórico
familiar de transtorno bipolar e são vulneráveis a desenvolver a doença (Akiskal
et al., 2006).

AS QUATRO PERTURBAÇÕES DE TEMPERAMENTO DE AKISKAL

Hipertímico: cronicamente alegre, superotimista, exuberante, extrovertido, busca

estímulos, superconfiante, intrometido.
Ciclotímico: mudanças de humor frequentes (uma hora está chorão, de repente
ri à toa), com padrões de sono variáveis e níveis de autoestima oscilantes.
Distímico: cronicamente triste, choroso, sem alegria, tem pouca energia.
Depressivo misto: simultaneamente ansioso, acelerado, irritável, irrequieto e
triste, com fadiga e insônia.

Por que é importante você examinar se um desses temperamentos se aplica a

você? Porque se tiver um deles, corre o risco de piorar seu transtorno se não
estiver sendo adequadamente tratado. Por exemplo, se teve distimia ou
ciclotimia na adolescência, corre risco de desenvolver episódios depressivos
bipolares mais cedo (Hillegers et al., 2005; Lewinsohn; Seeley; Klein, 2003;
Van Meter et al., 2017). Pode-se recorrer ao lítio para tratar a ciclotimia, assim
como o transtorno. Se você teve distimia ou hipertimia quando criança ou
adolescente, corre risco de desenvolver episódios hipomaníacos, especialmente
se toma medicação antidepressiva e não toma também um estabilizador do
humor como o lítio (Van Meter; Youngstrom, 2012). Se você tem um desses
quatro temperamentos, pode experimentar variações de humor mesmo depois
de retornar ao seu nível habitual, após um episódio maníaco ou depressivo. A
ideia é a de que esses temperamentos são relativamente constantes e re etem
uma vulnerabilidade de base biológica para o seu transtorno. Eles aparecem
antes da manifestação de seu transtorno e continuam presentes mesmo depois
que os piores sintomas cessam.
Portanto, em certo sentido, quando pessoas com transtorno bipolar dizem
que sempre foram temperamentais, talvez tenham razão. Mas o aspecto-chave é
que isso pode re etir mudanças no seu cérebro relacionadas ao transtorno
bipolar, mais que o seu caráter ou personalidade. Não é dizer que você não tem
uma personalidade distinta, marcada por traços como sociabilidade ou
extroversão, abertura a novas experiências, ou que não é con ável ou
consciencioso. Mas, embora pareçam traços de personalidade, podem ser
sintomas subliminares de humor que exijam tratamento mais assertivo.

◼ Comparação entre traços de personalidade e sintomas: uma lista de itens

Pode ser impossível distinguir sua personalidade de seu transtorno, ainda
mais se você teve vários episódios e se acostumou a essas grandes oscilações de
humor e às mudanças na energia e no comportamento. Mesmo assim,
examinar as diferenças entre seus traços de personalidade e os sintomas que
estiver tendo nos episódios maníacos e depressivos pode ser revelador.
Na lista abaixo, sobre “traços de personalidade”, pense em como você é a
maior parte do tempo, não só quando tem ciclos de humor. Sua personalidade
consiste de um grupo de traços que “andam juntos” (por exemplo, sociável,
otimista, afetivo, aberto)? Veja se consegue detectar os traços que vêm
distinguindo você ao longo da vida daqueles que tipi cam como você sente,
pensa ou age quando está maníaco, hipomaníaco ou deprimido. Como
costuma se relacionar com os outros? Isso muda quando entra em estados de
humor altos ou baixos? Quando está acelerado, pilhado, você de fato ca
“afetuoso e aberto” ou apenas mais assertivo com pessoas diferentes e mais
falante o tempo inteiro? Você descreveria a si mesmo como espalhafatoso,
assertivo, ou energético mesmo quando não está em um episódio maníaco?
Você é pessimista e reservado quando não está se sentindo deprimido?

Se você não tem muita certeza se tem determinados traços de personalidade,

cheque isso com os outros para ver se eles o descreveriam com esses termos.
Com frequência, as pessoas próximas têm ideias diferentes a respeito de como é
sua personalidade e como ela difere de seus sintomas de humor. Claro que você
talvez se sinta desconfortável em abordar alguns de seus parentes com
perguntas como essas, ainda mais se sente que esses familiares já têm uma
predisposição, por exemplo, a fazer com que você tome mais medicação. De
momento, tente escolher alguém que você sinta que não tem nenhum interesse
especial no resultado dessa discussão (ou seja, que não torce para você concluir
que certos comportamentos seus são expressão de sua doença e não da sua
personalidade, ou vice-versa). A melhor escolha talvez seja um amigo próximo
em quem você con e muito. Talvez você possa formular a questão assim:
“Estou tentando descobrir por que tenho tido tantas mudanças de humor.
Quero saber se tenho de fato mudado ou se sempre fui assim. Você me ajudaria
com um exercício simples?”.

“O TRANSTORNO BIPOLAR NÃO MUDARIA MINHA PERSONALIDADE?”

O outro lado dessa questão “personalidade versus transtorno” é se um ou
mais episódios de mania ou depressão podem de fato ter alterado sua
personalidade ou caráter. É uma questão complexa. Muitas pessoas,
especialmente as que tiveram vários episódios de humor, sentem que o
transtorno e as experiências de hospitalização, medicações, psicoterapia e
eventos dolorosos na vida mudaram muito quem elas são. As recém-
diagnosticadas podem não ter tanto essa preocupação de sua personalidade vir
a mudar com o diagnóstico. Em vez disso, talvez tenham receio de que as
pessoas venham a se relacionar com elas de outro modo por causa disso – e
então passam a agir de modo diferente.
Com certeza, um transtorno do humor de longa duração – especialmente se
ele não tem sido tratado – pode afetar profundamente atitudes, hábitos e
estilos de se relacionar com os outros. Pode também exigir mudanças no estilo
de vida, bastante parecidas com mudanças de personalidade. Mas, se você de
fato cou livre dos sintomas de seu transtorno de humor por um longo
período, será que voltará a ser do jeito que era antes da doença se manifestar?
Realmente não sabemos se há mudanças fundamentais no caráter da pessoa
como resultado de uma doença bipolar de longo prazo. É possível que aquilo
que parece ser uma mudança de personalidade (por exemplo, car menos
sociável, agir de modo mais agressivo) seja apenas a manifestação de sintomas
subliminares que nunca desapareceram totalmente após o último grande
episódio. Mas ninguém duvida de que a experiência de oscilações de humor
bipolares é muito profunda e pode mudar seu modo de encarar a si mesmo e
aqueles ao seu redor.
“EU SOU MEU TRANSTORNO”: SUPERIDENTIFICAÇÃO COMO FORMA DE LIDAR
COM A DOENÇA
“Fiquei muito preocupada a respeito de ter outro episódio. Vivo achando que até mesmo uma coisa à toa
pode me empurrar para o abismo – uma taça de vinho, viajar, comer uma sobremesa especial, o simples
fato de ir até uma loja. Fico aterrorizada com qualquer pequena alteração no meu sono. Meu marido quer
que eu faça mais coisas, como ir com ele a um restaurante ou a um show, mas tenho medo de sair e que isso
me faça car maníaca. Acho que atualmente estou levando uma vida muito reclusa.”
– Mulher de 58 anos na fase depressiva de transtorno
bipolar I

“Eu fui deprimida a maior parte da vida, e então descobri que tinha bipolar II, e isso mudou tudo.
Explicou muita coisa, como o fato de não melhorar com antidepressivos, da terapia cognitiva parecer não
dar certo, de estar sempre em ciclagem rápida. Explica por que não tenho conseguido arrumar emprego e
por que os relacionamentos não estão dando certo. Agora que conheço meu diagnóstico, sei que não devo
fazer nada que possa disparar meus altos, incluindo novos relacionamentos! Quando repasso minhas metas,
tenho que aceitar que a depressão sempre vai fazer parte da minha vida.”
– Mulher de 38 anos com transtorno bipolar II

Algumas pessoas lidam com a dor emocional do transtorno cedendo a ele.

Se superidenti cam com ele, e encaram todos os seus problemas, reações
emocionais, pontos de vista, atitudes e hábitos como parte do transtorno. Se
seu último período de doença foi muito traumático (por exemplo, constituiu
uma ameaça à sua vida ou você experimentou um grande vexame em público,
desfez várias amizades ou perdeu muito dinheiro ou status), você pode ter
cado com medo do poder que o transtorno tem sobre você e colocou graves
restrições à sua vida como forma de prevenir futuros danos. Mesmo que esse
estilo de lidar não descreva como você está agora, talvez faça se lembrar de
períodos em que isso foi assim.
Há várias razões que levam a pessoa a se superidenti car com a doença.
Primeiro, você pode ter recebido informação imprecisa de seus médicos ou de
outras fontes de saúde mental. Podem ter-lhe dito que sua doença é muito
grave, que você não deve ter lhos, não pode esperar ter uma carreira
satisfatória, que talvez acabe tendo que passar bastante tempo em hospitais, que
seus problemas conjugais vão piorar e que pouco pode fazer para controlar seus
desequilíbrios bioquímicos extremos. Se você recebeu informações desse tipo,
não admira que tenha entregue o controle das coisas a essa a ição que destrói
tudo – ou que tenha se convencido disso a partir do que lhe disseram.
Quando seu médico lhe dá esse tipo de “sentença”, é possível que você
comece a reinterpretar sua vida no contexto desse rótulo. Talvez passe a
rememorar experiências normais do desenvolvimento (por exemplo, quando
 cou chateado depois de romper com seu namorado ou namorada do colegial)
e rotule isso como seu primeiro episódio depressivo. Pode começar a achar que
vai conseguir poucas coisas na vida, acreditando que “Sou apenas uma pessoa
bipolar, e não posso mudar isso. É tudo uma doença do cérebro, e não dá
mesmo para esperar muito de mim”. Essa maneira de pensar pode fazer com
que não queira mais voltar ao trabalho, evite contato social e decida car cada
vez mais sob os cuidados dos seus familiares.
Acredito já ter cado óbvio que discordo desse modo de caracterizar o
transtorno bipolar. Muitos – na verdade a maioria – de meus pacientes são
pessoas produtivas, que têm relacionamentos bem-sucedidos. Eles se ajustaram
à necessidade de tomar medicação, mas não se sentem controlados por sua
doença ou seus tratamentos. Montaram estratégias para lidar com os níveis de
estresse, mas não evitam completamente situações desa adoras. Fico
impressionado ao ver muitos de meus clientes mais gravemente doentes ligarem
para mim anos mais tarde para me dizer que se casaram, tiveram lhos e/ou
arrumaram um novo emprego muito estimulante ou até que abriram a própria
empresa. Mas algumas pessoas, sem imaginar como poderia ser seu futuro,
defendem-se demais e exageram em tentar se proteger do mundo.
Acho que talvez seja mais provável você se subidenti car com o transtorno
quando está no polo maníaco da doença, e se superidenti car com ele ao
experimentar o polo depressivo. Isso ocorre, em parte, porque a depressão trava
sua motivação de iniciar certas atividades, como trabalhar, socializar ou
procurar intimidade sexual. Você pode ter também alguns problemas sutis de
memória ou para se concentrar, e então passa a encarar o mundo como um
lugar confuso, indistinto, que exige demais de você. A doença pode parecer um
fardo incrivelmente pesado, que elimina quaisquer esperanças de um futuro.
Quando você se sente assim, é compreensível que comece a misturar a doença
com sua noção de quem você é e de quem irá se tornar.
Se você tem sintomas de depressão, é importante não assumir mais do que é
capaz de realizar, e se manter dentro das suas possibilidades quanto àquilo que
você se sente em condições de fazer (mesmo que os outros o incentivem a fazer
mais). Mas lembre-se também de que sua depressão provavelmente irá passar,
com a adequada combinação de medicação, psicoterapia, apoio de família e
amigos, exercício físico e tempo. Portanto, é uma boa ideia de nir algumas
metas a respeito do que você pode conseguir mesmo estando deprimido, para
ajudá-lo a car mais energizado. Manter certo nível de ativação comportamental
pode proteger você de entrar em um estado de humor pior (ver Capítulo 10).

“QUAL A MELHOR MANEIRA DE ENCARAR O DIAGNÓSTICO?”

Ficar debatendo com você mesmo ou com os outros se seu comportamento
tem a ver com a sua personalidade ou com o seu transtorno pode ser muito
desestimulante. Talvez você discorde frontalmente de seus familiares a respeito
de realmente ter mudado e acredite estar apenas sendo você mesmo e reagindo
às circunstâncias. Ou pode discordar dos outros que esperam que você esteja
“cem por cento” quando sente que ainda não voltou a funcionar com toda a
sua capacidade. Mas se tanto a subidenti cação quanto a superidenti cação são
problemáticas, que tipo de visão pode ser útil então? Existe uma maneira
precisa e empoderadora de encarar o transtorno? Tenha em mente vários
“mantras” em relação ao diagnóstico.
1 Transtorno bipolar não é uma prisão perpétua. Como venho dizendo, a subidentificação
e a superidentificação são baseadas em experiências dolorosas do passado e em medos
e incertezas compreensíveis a respeito do futuro. Mas ter doença bipolar não significa
que você deve abrir mão de sua identidade, de suas esperanças e aspirações. Tente
encarar o transtorno bipolar da mesma maneira que encararia outra doença crônica que
exigisse tomar medicação regularmente (por exemplo, pressão alta ou asma). Tomar
medicação por um longo período reduz bastante as probabilidades de que a doença
interfira em sua vida. Também há algumas adaptações no estilo de vida que você terá que
fazer (como consultar regularmente um psiquiatra ou terapeuta, providenciar exames de
sangue, manter ciclos de sono-vigília regulares, moderar sua exposição ao estresse,
escolher um trabalho que ajude você a manter uma rotina estável). Mas nenhuma dessas
mudanças exige que você abra mão de suas metas, como ter uma carreira bem-sucedida,
preservar boas amizades e relacionamentos familiares, manter boa saúde física,
relacionamentos amorosos ou casar e ter filhos.

2 Muitas pessoas criativas e produtivas têm vivido com essa doença. O transtorno bipolar
é uma das doenças de um grupo muito pequeno que pode ter uma vantagem associada a
ela: as pessoas afetadas com frequência são altamente produtivas e criativas. Isso
ocorre, em parte, porque quando você não está ativamente ciclando, isto é, entrando e
saindo de episódios do transtorno, suas capacidades mentais inatas, como imaginação,
talento artístico e aspectos fortes de personalidade ficam em primeiro plano. Em seu
livro Touched with Fire [Tocado pelo fogo], Kay Jamison (1993) discute essa associação
entre o transtorno bipolar e a criatividade artística. Lendo o livro dela, você descobrirá
que não está sozinho em suas batalhas. Algumas das pessoas mais influentes na área
das artes, literatura, negócios e na política conviveram com o transtorno e produziram
trabalhos que tiveram efeitos duradouros na sociedade. Um exemplo recente é o do poeta
Robert Lowell, cuja vida e luta com o transtorno bipolar estão descritos no livro de
Jamison (2017) Setting the River on Fire [Tocando fogo no rio].
 3 Tente manter uma noção saudável de quem você é e pense em como os pontos fortes de
sua personalidade podem ser usados ao lidar com a sua doença. Conforme você refletir
sobre quem você era antes de ser diagnosticado, e depois de completar a lista “O que sou
eu e o que é minha doença?” (disposta anteriormente) você provavelmente vai relembrar
muitos dos pontos fortes de sua personalidade. Digamos que você seja alguém assertivo,
sociável ou intelectual. De que modo você pode ser adequadamente assertivo em obter o
tratamento médico mais adequado? Você consegue usar sua sociabilidade natural para
ligar para os seus amigos, familiares e vizinhos e pedir que o ajudem quando estiver
passando por maus momentos? Pode usar suas inclinações intelectuais naturais para
continuar lendo e aprendendo também o máximo possível a respeito de sua doença?
Fazendo isso você pode gerar uma sensação de continuidade entre quem você costumava
ser e quem você é agora.

4 A maneira como você se sente agora não é necessariamente a maneira como vai se
sentir daqui a três meses, seis meses ou um ano. Talvez você esteja se sentindo mal a
respeito de seu diagnóstico e incapaz de funcionar no nível em que sabe que é capaz de
funcionar. Este período difícil pode fazer você se sentir como se tivesse que abrir mão do
controle e passá-lo à sua família, seu médico e, pior de tudo, à própria doença – uma
perspectiva que é sentida como altamente desagradável. Mas o mais provável é que, com
o tratamento adequado, você volte a um estado muito próximo daquele em que
costumava estar, ou pelo menos a um estado mais fácil de administrar. Do mesmo modo
que alguém que pegou uma gripe forte precisa ficar de cama por mais alguns dias depois
que os piores sintomas vão embora, talvez você precise de um período de convalescença
antes de voltar às suas rotinas normais.

5 Há coisas que você pode fazer além de tomar medicações para controlar a ciclagem de
seus estados de humor. Entrar em acordo com o diagnóstico de transtorno bipolar
também significa aprender certas estratégias para a regulação dos humores. Os
capítulos 8 a 11 descrevem essas estratégias com detalhes. Adquirir essas aptidões
práticas para se autogerir impedirá que você se sinta vitimado pelo transtorno.

Espero que esses capítulos iniciais tenham dado uma ideia dos desa os que
o transtorno pode trazer para a sua visão de si mesmo, e que mostrem que, ao
ser desa ado dessa maneira, é muito natural que você queira reinterpretar os
eventos ocorridos de maneiras que que mais fácil aceitá-los. Suas reações ao
rótulo da doença são compartilhadas por outras pessoas que têm o transtorno.
Você pode compreender melhor o transtorno bipolar se pensar nas mudanças
que ocorrem nos circuitos neurais do cérebro, associadas aos diferentes estados
de humor extremos, e em como certas circunstâncias estressantes em sua vida
podem disparar essas mudanças. Familiarizar-se com as causas do transtorno
bipolar irá ajudar a garantir que você solicite, e obtenha, os tratamentos
adequados.
 CAPÍTULO 5
De onde vem o transtorno bipolar
Genética, biologia e estresse

Stacy, 38, tinha duas lhas e trabalhava meio período em uma empresa de
contabilidade. Havia sido diagnosticada com transtorno bipolar I há mais de
15 anos e tomava regularmente valproato e um suplemento para tiroide.
Embora reconhecesse que tinha oscilações de humor graves, suas interpretações
das suas causas tendiam para o psicológico, não para o biológico. Ela muitas
vezes duvidava de que tinha transtorno bipolar: possuía algum conhecimento
cientí co e sentia que a ausência de um teste biológico de nitivo signi cava
que o diagnóstico continuava duvidoso. Seu psiquiatra com frequência a
lembrava de seu histórico familiar: o tio dela havia sido diagnosticado com
doença bipolar e alcoolismo, e a mãe sofria de períodos de depressão maior.
Mas Stacy ainda não se convencia e continuava a questionar se de fato
precisava de medicação. A nal, fazia mais de um ano que se sentia bem. Ela
 ertava com a ideia de parar de tomar valproato, mas foi persuadida seguidas
vezes a não fazê-lo por seu psiquiatra. Ao longo de um ano, Stacy passou por
uma série de mudanças em sua vida, incluindo o divórcio. Afora uma leve
depressão, superou relativamente bem o início da separação. Só começou a
apresentar sintomas de mania depois que ela e os lhos tiveram que passar por
uma avaliação referente à guarda dos lhos. Conforme a avaliação seguia
adiante, notou que as ligações do seu advogado faziam-na partir para ação: ela
corria até a biblioteca para copiar todos os precedentes legais relacionados,
mesmo que remotamente, com o caso dela, ligava para amigos de todo o país
pedindo que falassem com os advogados que conheciam, e passava fax de
muitos documentos para os consultórios do seu advogado e do seu médico.
Ligava também para o marido, que já não morava mais com ela, e fazia
ameaças por telefone aos berros. O advogado garantiu-lhe que o divórcio e o
acordo de guarda dos lhos seriam favoráveis a ela e aos lhos, mas, mesmo
quando a tranquilizava, isso pouco contribuía para que parasse de trabalhar
tanto e de dormir cada vez menos.
Quando o psiquiatra sugeriu que talvez estivesse cando maníaca, ela deu
de ombros e disse “é bem provável”, acrescentando que precisava gastar cada
minuto disponível preparando-se para a próxima sessão no tribunal. Conforme
sua mania escalou, o médico convenceu-a a acrescentar risperidona, um
antipsicótico atípico, ao tratamento. Ela relutou, mas aceitou essa medicação,
embora ainda insistisse que seus problemas eram relacionados ao estresse.
O divórcio e os arranjos sobre a guarda acabaram sendo decididos fora do
tribunal (e em favor de Stacy). Talvez em razão da medicação adicional e da
remoção do estressor de sua vida, sua mania aos poucos cedeu e uma grande
crise foi evitada.

Duas grandes perguntas preocupam praticamente todos os diagnosticados

com transtorno bipolar: “Como foi que peguei isso?” e “O que dispara um
episódio de mania ou depressão?”. Algumas pessoas colocam a questão de
maneira mais simples: “O que há de errado com meu cérebro?”.
Ao longo da leitura deste capítulo, você poderá ir fazendo distinções entre
fatores que causam a manifestação do transtorno e fatores que afetam o curso
do transtorno depois que ele se instala. Não são necessariamente os mesmos.
Especi camente, a causa inicial do transtorno é muito in uenciada por fatores
genéticos (ter um histórico familiar de transtorno bipolar ou pelo menos de
doença depressiva) e por um histórico de adversidades na infância, em geral
abuso físico, sexual ou emocional. Já os novos episódios que se desenvolvem
após o primeiro (também chamados de recorrências) parecem ser mais
fortemente in uenciados por estressores, da vida ou da família, perturbações do
sono, abuso de álcool e substâncias, inconsistência no uso da medicação, e
outros fatores genéticos, biológicos ou ambientais.
Se você vem se informando sobre o transtorno há algum tempo, pode ter
lido que as oscilações de humor têm uma forte base biológica ou neural, que
costuma ser chamada de “desequilíbrio químico”. (Apesar de haver alguma
validade nessa ideia, sabemos agora que o que acontece no cérebro envolve
muito mais do que um desequilíbrio químico; mais sobre isso no decorrer deste
capítulo.) Você deve saber também que o transtorno bipolar percorre as
famílias, e que parentes de sua árvore genealógica apresentaram a doença ou
alguma versão dela. Também deve ter aprendido que a ciclagem do transtorno
é in uenciada por perturbações dos mecanismos regulatórios no cérebro, e que as
medicações destinam-se a corrigir essas perturbações ou desregulações.
Conhecer as origens genéticas e biológicas do transtorno o ajudará a aceitar a
doença e a educar outras pessoas próximas a respeito daquilo que está sofrendo
(ver também o Capítulo 13). Além disso, conhecer as bases biológicas de seu
transtorno provavelmente fará você achar mais razoável tomar medicação
quando tiver dúvidas.
É claro que a genética e a biologia não contam a história toda. Como o caso
de Stacy re ete bem, um grande estressor na vida, como passar pela experiência
de um divórcio, pode servir como catalisador para a ciclagem dos estados de
humor. Todo mundo ca com raiva, triste ou feliz dependendo da natureza das
coisas que acontecem. Pessoas com transtorno bipolar, em razão de suas
desregulações biológicas herdadas, podem desenvolver alterações de humor
extremas em reação a eventos em seu ambiente. Em primeiro lugar, não
achamos que o estresse exterior sozinho possa fazer a pessoa ter transtorno
bipolar, mas temos toda a certeza de que ele agrava o curso da doença em
pessoas já afetadas por ela.

VULNERABILIDADE E ESTRESSE
Deve-se evitar encarar o transtorno bipolar ou como “uma doença só do
cérebro” ou então como “um problema estritamente psicológico”. Pode ser
essas duas coisas, e cada uma pode in uenciar a outra. A maior parte dos
pro ssionais vê a ciclagem do transtorno bipolar – como as idas e vindas da
maioria das doenças – como o re exo de um complexo jogo entre:
Vulnerabilidades genéticas – herdar uma propensão para o transtorno de
um ou mais parentes consanguíneos.
Processos neurocognitivos – funcionamento anormal de circuitos cerebrais e
de neurotransmissores como a dopamina ou a serotonina.
Processos psicológicos – sua personalidade, suas crenças ou expectativas a
respeito de sua aptidão em controlar as coisas ou de fazer coisas positivas
acontecerem.
Agentes estressores – eventos que trazem mudanças, tanto positivas quanto
negativas (por exemplo, transições em seu emprego ou em sua situação de
vida, problemas nanceiros ou um novo relacionamento romântico), ou a
piora de problemas crônicos (como con itos habituais ou graves com
membros de sua família; viver em ambientes fechados, apertados; ou
cuidar de alguém gravemente doente).
Pense nisso da seguinte forma: você tem vulnerabilidades genéticas
subjacentes com as quais nasceu. Essencialmente, o vigor dos sinais
transmitidos através dos espaços entre as células nervosas de seu cérebro
(sinapses) é diferente do das pessoas sem transtorno bipolar. Essa desregulação
é chamada de plasticidade sináptica anormal (Schloesser et al., 2008), e pode se
mostrar de diferentes formas:
Seu cérebro talvez esteja produzindo maior ou menor cota de certos
neurotransmissores, como dopamina, serotonina, norepinefrina ou GABA
(ácido gama-aminobutírico).
Você pode ter mudanças na estrutura ou na função das células receptoras
de seus neurônios.
Talvez haja também mudanças no funcionamento ou no volume de certas
estruturas cerebrais, como o córtex pré-frontal subgenual ou a amígdala.
Essas mudanças só são detectáveis por exames de imagem cerebrais.
Se essas perturbações parecem alarmantes, saiba que a maior parte do tempo
elas estão adormecidas e têm pouco efeito no seu funcionamento do dia a dia,
embora ainda o tornem mais suscetível a experimentar episódios maníacos ou
depressivos. Quando os estressores alcançam certo nível, as vulnerabilidades ou
predisposições biológicas são expressas como aqueles sintomas com os quais
você já está familiarizado – humor irritável ou exaltado, pensamentos
acelerados, uma tristeza paralisante e perturbações do sono. Em outras palavras,
sua predisposição biológica afeta suas reações psicológicas e emocionais aos
eventos (e muito provavelmente vice-versa). Do mesmo modo, quando o
agente estressor é removido (por exemplo, se você resolve um relacionamento
problemático), suas desregulações biológicas podem voltar a car adormecidas
(como ocorreu com Stacy).
Alguns psiquiatras e psicólogos usam um modelo de vulnerabilidade ao
estresse para explicar os sintomas bipolares de uma pessoa. Esse modelo requer
pensar a respeito das interações entre diversos níveis:
Fatores moleculares – genes que tornam a pessoa suscetível ao transtorno
bipolar ou, alternativamente, genes que a protegem de ter graves
oscilações de humor.
Eventos celulares – por exemplo, a rapidez com que as células crescem ou
morrem.
Sistemas cerebrais – os circuitos ou caminhos neuronais envolvidos na
regulação do humor.
Comportamento – como você reage emocionalmente e o que faz quando se
depara com situações estressantes.
Estressores ambientais – eventos da vida, particularmente aqueles que
causam privação do sono; dispêndio excessivo de esforço para alcançar
metas (por exemplo, assumir muitas responsabilidades no trabalho),
con itos familiares, pobreza ou condições de vida adversas (Schloesser et
al., 2008).
Veja o grá co a seguir. Se você nasceu com uma alta vulnerabilidade
genética ou biológica – por exemplo, se o transtorno está presente em várias
gerações de sua família –, um estressor relativamente menor, como uma
mudança em seu horário de trabalho e a resultante perda de sono, pode bastar
para provocar sintomas de humor. Menor vulnerabilidade genética (apenas um
parente mais exterior, como um tio, com transtorno bipolar ou alguns poucos
parentes com depressão, mas nenhum deles bipolar) pode signi car que os
sintomas de humor só serão disparados por estressores mais graves, como a
morte de um parente ou um grande acidente de carro ou trauma.
 Para tornar as coisas mais complexas, alguns genes podem predispor você a
preferir certos ambientes. Alguém que herdou um físico muito forte, por
exemplo, pode escolher trabalhos que desenvolvam os músculos, como na
construção civil. Uma pessoa socialmente reservada pode escolher atividades
que não exijam muita interação com os outros – silvicultura, por exemplo. Do
mesmo modo, se você tem vulnerabilidade genética a transtorno bipolar pode
sentir-se atraído a atividades altamente estimulantes, criativas e espontâneas ou
imprevisíveis, como escrever, pintar e tocar um instrumento musical, ou, para
outros, ser corretor da bolsa. Talvez tenha energia para ir bem nessas atividades
a maior parte do tempo, mas depois ca emocionalmente desregulado pelo
estresse constante e pelas mudanças de estímulo associadas a elas. Pode sentir-se
deprimido ao experimentar uma decepção relacionada a essas atividades (por
exemplo, se o mercado de ações sofre uma forte “baixa”), e então achar
impossível continuar dedicando-se a elas.

Modelo de vulnerabilidade ao estresse para compreender os períodos de doença e bem-

estar

Adaptado com permissão de Zubin e Spring (1977). Copyright © 1977 da American

Psychological Association.

Este capítulo dá exemplos do que queremos dizer com vulnerabilidade

genética e biológica e de maneiras de determinar se sua árvore genealógica o
coloca em um risco alto ou baixo. Você também aprenderá mais a respeito dos
tipos de estressores que têm sido apontados pelas pesquisas como gatilhos de
ciclos de humor. Reconhecer que você pode ser vulnerável biológica e
geneticamente a oscilações de humor e que certos fatores são particularmente
estressantes para você pode ser empoderador: são os primeiros passos para
aprender a lidar com seu transtorno. Ao nal deste capítulo, você terá uma
ideia geral de como a genética e a biologia respondem à pergunta “Como foi
que peguei isso?” e de como esses fatores combinam-se com o estresse para
gerar novos episódios do transtorno bipolar. Capítulos posteriores contêm
sugestões práticas para minimizar o impacto de eventos estressantes ou de
circunstâncias interpessoais.

“COMO FOI QUE PEGUEI ISSO?”: O PAPEL DA GENÉTICA

Sabemos há vários anos que os transtornos do humor são herdados
geneticamente. Estudos genéticos de pessoas com transtorno bipolar (revisados
na próxima seção) têm dado apoio consistente a essa constatação, embora
ninguém ache que a genética forneça todas as respostas.
Como eu disse no Capítulo 3, o histórico da sua família deve fazer parte de
sua avaliação diagnóstica inicial. Stacy, como vimos, tinha uma mãe e um tio
com sinais de transtornos do humor, embora o único que tinha transtorno
bipolar fosse seu tio. Não é incomum que o transtorno bipolar esteja associado
às árvores genealógicas da família com outros tipos de transtornos do humor,
em especial várias formas de depressão.
Como sabemos que o transtorno bipolar tem um elevado componente
hereditário? Os geneticistas costumam estabelecer que uma doença é
transmissível hereditariamente ao realizarem estudos da família, de gêmeos e de
genética molecular. Se quiser saber mais sobre esses tópicos, você pode
consultar algumas grandes revisões de estudos (por exemplo, Ikeda et al.,
2017).

◼ Estudos sobre históricos familiares

Estudos sobre históricos familiares examinam pessoas que têm uma doença
para tentar descobrir se há outras pessoas na genealogia familiar que também
têm o transtorno ou alguma forma dele (vimos em capítulos anteriores que o
transtorno bipolar pode assumir aspectos diferentes em pessoas diferentes).
Sabemos que quando uma pessoa tem o transtorno é comum que um irmão,
irmã, pai ou mãe ou tia ou tio também tenham. Sabemos ainda que alguns
parentes de pessoas com transtorno bipolar têm outros transtornos do humor,
como transtorno depressivo maior ou transtorno distímico. Podem ser afetados
por alcoolismo, abuso de drogas, pânico ou outros sintomas de ansiedade, ou
por transtornos alimentares (por exemplo, obesidade, com compulsão
alimentar), os quais, embora não sejam transtornos do humor, podem ocorrer
junto ou mascarar sintomas maníacos ou depressivos subjacentes. O diagrama
abaixo mostra a genealogia de Stacy. Os círculos representam mulheres, os
quadrados, homens. Note que alguns parentes dela têm transtornos do humor
e outros não.

Genealogia de Stacy

A taxa média de transtornos do humor (depressão maior, distimia ou

transtorno bipolar) entre parentes de primeiro grau de pessoas bipolares é de
cerca de 25%. Isto é, um de cada quatro irmãos, pais e lhos de uma pessoa
com transtorno bipolar terá algum tipo de transtorno do humor. Em média,
cerca de 9% dos parentes de primeiro grau da pessoa têm transtorno bipolar I
ou II (em comparação com cerca de 1-2% da população em geral), e cerca de
14% têm transtorno depressivo maior de de nição estrita (sem mania ou
hipomania). Esses números são médias: algumas pessoas têm muitos mais
parentes com transtornos do humor, e outras têm bem menos. Não obstante,
se você tem transtorno bipolar, as chances de que um de seus parentes de
primeiro grau também tenha são 9 a 10 vezes maiores do que na população em
geral. Por outro lado, a mesma estatística indica que, se você tem transtorno
bipolar, as chances de seu lho desenvolvê-lo é de apenas cerca de 10%.
◼ Estudos com gêmeos
Outra maneira de estabelecer a hereditariedade é formular a seguinte
pergunta tradicional: quando um dos gêmeos idênticos tem o transtorno, qual
é a probabilidade (porcentagem) que o outro tem de manifestá-lo? Gêmeos
idênticos, como você talvez saiba, vêm do mesmo óvulo e partilham 100% dos
genes. Gêmeos fraternos (de óvulos diferentes) partilham apenas 50% de seus
genes (em média), assim como irmãos e irmãs. Se achamos que um transtorno
pode ser herdado, a expectativa é de que os pares de gêmeos idênticos tenham
taxas de concordância mais elevadas – se um gêmeo é bipolar, ou outro deverá
ser também – do que ocorre entre gêmeos fraternos.
Os mais recentes estudos com gêmeos mostraram que a taxa de
concordância para transtorno bipolar entre gêmeos idênticos é em média de
48% e de 6% entre gêmeos fraternos (Barnett; Smoller, 2009; Ikeda et al.,
2017). Dito de outro modo, quando um gêmeo idêntico tem transtorno
bipolar, há uma chance entre duas de que o outro também tenha. Quando um
gêmeo fraterno tem transtorno bipolar, a chance de que o outro também tenha
é de cerca de 1 em 16. Isso signi ca que o transtorno bipolar tem forte
componente genético, mas, se a doença fosse inteiramente genética, a taxa
entre gêmeos idênticos teria de ser 100%. Sabemos que deve haver também
causas ambientais não genéticas, e elas serão discutidas mais adiante neste
capítulo.
Os genes são uma determinante poderosa da probabilidade de uma pessoa
desenvolver transtorno bipolar; de fato, o transtorno bipolar é uma das
condições psiquiátricas mais herdáveis. Saber disso pode ou não fazer você se
sentir melhor a respeito de sua condição. Alguns sentem-se poupados de culpar
a si mesmos ao saberem que o transtorno é herdado, ainda mais se antes
acreditavam ou lhes foi dito que seus sintomas de depressão ou mania eram
expressões de uma fragilidade de caráter. Outros sentem-se “defeituosos” ou
cam com receio de passar genes ruins aos lhos. A seguir, vou falar mais sobre
essas questões; mas vamos primeiro examinar o que de fato é transmitido de
geração a geração.

◼ O que é herdado exatamente?

Sabemos que herdar transtorno bipolar não é tão simples quanto herdar
cabelo castanho ou olhos azuis. São muitas as pessoas com o transtorno que
não têm nenhum parente com transtornos do humor, ou que não têm registro
de transtornos do humor na família há gerações. Isso quer dizer que a maneira
com que o transtorno é transmitido é mais complexa do que, por exemplo, a
responsável pela cor do cabelo. Talvez, o que percorra as famílias seja a
tendência a se tornar emocionalmente desregulado – extremamente suscetível a
mudanças de humor. Pode ser que as pessoas herdem uma forma leve de
transtorno bipolar, ou um temperamento instável, mas desenvolvam a
condição bipolar plena apenas na presença de outras condições predisponentes,
como as seguintes:
Herdar genes para transtorno bipolar de ambos os lados da família;
Estar “in utero” quando a mãe contraiu um vírus e teve um parto difícil,
com complicações;
Tomar drogas ilícitas quando adolescente;
Sofrer uma lesão na cabeça;
Sobreviver a circunstâncias muito adversas na infância.
Algumas pessoas com transtorno bipolar experimentaram abusos altamente
traumáticos, sexuais, físicos ou emocionais, na infância, não necessariamente
dos pais, mas com frequência de outros parentes, agregados à família, babás ou
estranhos. Experiências traumáticas na infância contribuem fortemente para as
di culdades em regular as próprias emoções quando adulto, embora não
acreditemos que o abuso por si só possa causar transtorno bipolar. Drogas
ilícitas como metanfetaminas podem disparar um episódio maníaco que então
é seguido por um ou mais episódios depressivos. No entanto, quando esse
padrão ocorre costuma ser em pessoas com um histórico familiar de transtorno
bipolar.
A questão é se há evidência direta para a hipótese de a herança genética ou
as vulnerabilidades biológicas da pessoa interagirem com condições ambientais
especí cas para produzir o transtorno bipolar. Os dados a respeito estão apenas
começando a aparecer. Por exemplo, um grupo de pesquisadores da Escola de
Medicina da Universidade de Pittsburgh concluiu que lhos de pais com
transtorno bipolar tinham maior probabilidade de desenvolver o transtorno do
que lhos de pais não bipolares, mas que o risco para transtorno bipolar era
mais alto quando (1) o pai havia tido uma manifestação da doença quando
jovem (menos de 18 anos) e (2) o lho mostrava evidência de depressão,
ansiedade ou instabilidade de humor durante a infância (Hafeman et al.,
2016). Estudos longitudinais que mostram os efeitos isolados dos efeitos
ambientais (como adversidades na infância) e sua interação com fatores
genéticos serão de considerável valor para a compreensão dessas relações
complexas.

◼ Estudos de genética molecular

Recentes avanços na genética molecular permitem que pesquisadores
examinem regiões dos cromossomos em busca de genes para o transtorno
bipolar. Esses estudos exigem um número imenso de participantes para evitar
achados espúrios. Embora já tenham sido encontrados vários genes associados
ao transtorno bipolar, nenhum deles provê uma explicação adequada. Em vez
disso, os pesquisadores suspeitam que vários genes – cada um com um efeito
bem pequeno – contribuam para uma vulnerabilidade genética à doença.
Como exemplos desses “genes candidatos” temos:
Genes para o fator neurotró co derivado do cérebro [brain-derived
neurotrophic factor, BDNF], que estimulam o desenvolvimento de novas
células cerebrais, as conexões entre células e a plasticidade sináptica;
acredita-se que tenham papel também na reação ao estresse.
O gene SLC6A4, que codi ca o transportador de serotonina [serotonin
transporter, SERT], uma proteína que transporta o neurotransmissor
serotonina da fenda sináptica ao neurônio pré-sináptico.
O gene para o receptor de glutamato NMDA (N-metil-d-aspartato).
Genes que contêm instruções para a síntese de canais de cálcio
(CACNA1C), promoção da conectividade neural (TENM4) ou da
espessura cortical (NCAN).
O gene da monoamina oxidase A (MAOA), que quebra a serotonina em
metabólitos.
“Genes clock” que comandam nossos ritmos circadianos (ver o quadro
“Nova pesquisa”, neste tópico; Barnett; Smoller, 2009).

Nova pesquisa: Pesquisa recente sugere que os genes que controlam nossos ritmos
circadianos (por exemplo, os “genes clock”) estão envolvidos no risco de transtorno
bipolar e em sua recorrência. Por exemplo, ratos de laboratório com mutações nos
genes clock comportam-se de maneiras que lembram as de pessoas com mania (por
exemplo, maior atividade, diminuição do sono, atitudes de busca de recompensa).
Essas mudanças são revertidas quando se dá lítio aos ratos (Roybal et al., 2007).
◼ Estudos quantitativos de traços
Um novo método para os estudos genéticos é determinar que mudanças no
pensamento, comportamento ou no cérebro são herdadas com o transtorno
bipolar. Um estudo inovador foi realizado em genealogias de pessoas de regiões
isoladas da Costa Rica e da Colômbia, onde famílias com altas taxas de
transtorno bipolar vivem há gerações. Investigadores descobriram uma
variedade de atributos cognitivos, de temperamento e neuroanatômicos
in uenciados por genes transmitidos por meio de familiares e também
associados ao transtorno bipolar, como a diminuição da espessura do córtex
pré-frontal e do córtex temporal (Fears et al., 2014). Em outras palavras, uma
pessoa que herda transtorno bipolar tem maior probabilidade de herdar com
ele mudanças no cérebro que podem ser importantes para regular as emoções.
Um achado particularmente interessante nessas famílias é que as medidas de
criatividade foram bem mais elevadas em indivíduos com o transtorno bipolar
e seus familiares do que em indivíduos das mesmas comunidades sem
transtorno bipolar (Fears et al., 2014). Ou seja, nem todos os genes que
contribuem para o transtorno bipolar são “ruins” ou indesejáveis. No entanto,
na combinação errada, genes que in uenciam traços positivos como a
criatividade podem se combinar com genes que in uenciam atributos menos
desejáveis da doença, como a extrema di culdade em regular as emoções ou
car excessivamente orientado por metas. É possível que tais combinações
levem ao trabalho compulsivo, a perturbações no sono ou a pensamentos
grandiloquentes.

O que podemos concluir de tudo isso? Nesse estágio, pode-se dizer com
convicção que o transtorno bipolar é altamente herdável, mas que ainda
desconhecemos muita coisa a respeito de como é herdado, dos genes
envolvidos, e do que esses genes fazem. Depois que os genes forem
identi cados (e serão vários, certamente), é provável que tenhamos
diagnósticos mais precisos e tratamentos melhores. A meta a longo prazo dessa
pesquisa é de personalizar nossas opções de tratamento, o que signi ca prever que
medicações ou terapias são mais adequadas a pessoas com formas
geneticamente distintas de transtorno bipolar.
“EU TENHO UMA VULNERABILIDADE GENÉTICA?”: EXAMINANDO SUA
GENEALOGIA
Antes de entrarmos na questão do que os dados genéticos podem signi car
para a sua vida, veri que se o transtorno bipolar está presente na sua família.
Você tem predisposição genética ao transtorno? Para iniciar esse exercício,
preencha o formulário a seguir de acordo com o conhecimento que tiver.
Limite-se aos lhos, irmãos (anote na tabela se a pessoa é seu irmão ou meio-
irmão), pais, avós, tios e tias. Deixe de lado primos, sobrinhos, a não ser que os
conheça muito bem – as informações que as pessoas têm sobre esses parentes
tendem a não ser muito con áveis. Consulte seus pais ou irmãos se quiser mais
informações. Preenchi as quatro primeiras linhas para a família de Stacy, como
exemplo.
A seguir, coloque um asterisco junto àqueles que você imagina que podem
ter tido (ou que ainda tenham):
1 Transtorno bipolar I ou II plenos, ou mesmo uma forma mais leve de transtorno
bipolar, como ciclotimia ou transtorno bipolar não específico.

2 Episódios depressivos graves ou períodos longos de depressão leve a moderada

(distimia).

3 Quaisquer outros problemas psiquiátricos que possam estar mascarando

perturbações do humor (por exemplo, problemas com bebida ou drogas, ataques de
pânico ou distúrbios alimentares).
 As respostas às questões a seguir indicarão a saúde ou doença de seus
parentes:
Como foi que o falecido parente morreu? Foi acidente, suicídio ou
doença?
Em algum momento a pessoa cou incapaz de trabalhar por um período
de tempo, ou ela mudava de emprego a toda hora?
Teve múltiplos casamentos ou uma sucessão de relacionamentos breves?
 Há histórias na família sobre a pessoa car bêbada, machucar-se ou ferir
os outros, ou ter tido um “colapso nervoso”?
Esse parente era recluso, cava isolado no quarto dias seguidos?
Alguma vez ele tomou medicação psiquiátrica? De que tipo?
Chegou alguma vez a ser internado em hospital psiquiátrico?
Agora reúna suas informações em uma árvore genealógica. De novo,
círculos se referem a parentes do sexo feminino e quadrados aos do sexo
masculino. Preencha inteiramente o círculo ou quadrado de qualquer parente
que você acredita que tinha transtorno bipolar. Preencha apenas metade do
círculo ou quadrado se a pessoa teve depressão maior, distimia, ciclotimia ou
qualquer outro dos problemas que estamos discutindo, que podem mascarar
um transtorno do humor. Coloque um S acima de quem tiver cometido
suicídio. Coloque um ponto de interrogação nos círculos ou quadrados de
quaisquer parentes a respeito dos quais você não tenha informações.
Em seguida, examine a árvore (preste atenção aos círculos ou quadrados
preenchidos inteiros ou pela metade) e pergunte-se: quantos de seus parentes
provavelmente tiveram transtorno bipolar? Se nenhum, há em sua árvore
familiar parentes que estão ou estiveram deprimidos ou tiveram problemas com
dependência de álcool ou drogas? Em caso a rmativo, avalie se esses parentes
podem ter tido uma condição oculta, depressiva ou bipolar. Por exemplo, se
uma pessoa tinha explosões de raiva mesmo não tendo bebido e cava isolada
por períodos de tempo mesmo quando “sóbria”, ele ou ela podem ter tido um
transtorno de humor subjacente além do alcoolismo.
Transtornos como alcoolismo ou abuso de drogas tendem a afetar mais os
homens do que as mulheres, enquanto os grandes episódios depressivos e
transtornos alimentares afetam mais as mulheres do que os homens. Pergunto:
esse padrão o ajuda a determinar se parentes especí cos de sua árvore familiar
tiveram condições psiquiátricas? Algum de seus parentes passou um tempo em
hospital psiquiátrico ou tomou medicação psiquiátrica por um longo período?
Algum deles se suicidou? As tentativas de suicídio ou sua consecução são mais
comuns entre pessoas com transtorno bipolar do que entre aquelas com
depressão maior, especialmente quando elas também têm um transtorno de
dependência de álcool ou substâncias.

Identificando parentes com transtornos do humor em sua família

 Se você tem lhos, talvez já saiba se um ou mais deles têm transtornos
psiquiátricos e poderá preencher esses círculos ou quadrados. Claro, seus lhos
podem não ter alcançado ainda a idade em que o transtorno é reconhecível – o
transtorno bipolar pode ser diagnosticado em qualquer idade, mas a maioria
das pessoas o desenvolve no meio ou no nal da adolescência, ou no início da
fase adulta (ver Capítulo 14). Não se esqueça de preencher quaisquer
informações psiquiátricas relevantes sobre o outro pai ou mãe de seu lho e
trace “ramos da árvore” para quaisquer parentes afetados ou não afetados na
família de origem dele ou dela. Como você sabe, é possível que seus lhos
herdem transtornos do humor do outro lado da família, assim como de ambos
os lados.

“O QUE A EVIDÊNCIA GENÉTICA SIGNIFICA PARA MIM?”

◼ Implicações práticas da genética

O grau de vulnerabilidade ao transtorno bipolar que a pessoa apresenta
costuma ser descrito em termos gerais como baixo, médio ou alto. Um modo de
avaliar isso é veri car, na sua árvore, se o número de parentes de primeiro grau
no nal da adolescência ou adultos que tiveram transtornos do humor supera a
média de 25% entre as pessoas que têm transtorno bipolar. Se sua árvore
familiar é pontuada por pessoas que tiveram transtorno bipolar ou algum outro
transtorno do humor – se há mais pessoas afetadas do que isentas – sua
vulnerabilidade é alta. Se o transtorno bipolar ou outros transtornos do humor
estão presentes em várias gerações (por exemplo, em seus irmãos, pais e avós),
então sua vulnerabilidade genética é mais alta que a de uma pessoa com
transtorno bipolar em apenas uma geração. Se apenas um de seus parentes de
primeiro grau teve depressão distímica leve e ninguém teve transtorno bipolar,
sua vulnerabilidade genética provavelmente está situada na extremidade baixa
do continuum.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

CONHECER AS INTERAÇÕES GENE-AMBIENTE

Há uma distinção importante a se fazer entre as causas originais do transtorno

bipolar e os gatilhos disparadores de novos episódios (recorrências) e os fatores que
afetam o funcionamento ou a qualidade de vida quando se tem a doença. Vimos neste
 q q ç
capítulo que fatores ambientais têm um papel crucial nas recorrências. É empoderador
entender o papel de fatores genéticos e ambientais em seu padrão individual de
recorrências, mas leve em conta que não temos total controle sobre quais gatilhos
ambientais iremos encontrar na vida. Como se dá com os genes com que nascemos,
estressores ambientais ocorrem independentemente de nossas ações. Mais adiante,
você aprenderá estratégias para reduzir os efeitos dos eventos da vida na estabilidade
de seu humor.

Bem, mas o que você faz com a informação quando conclui que o
transtorno bipolar, ou pelo menos a depressão, está presente em sua família? A
evidência genética tem implicações práticas para a sua vida. Primeiro, o fato de
o transtorno ser hereditário deve fazê-lo se sentir menos constrangido por ter a
doença. Nenhum de nós pode controlar os genes com os quais viemos ao
mundo. Também não sabemos como ajustar o ambiente de modo a evitar a
doença. Como você verá em capítulos posteriores, há coisas que você de fato
pode fazer para controlar a ciclagem de sua doença. Mas manifestar o
transtorno é algo que antes de mais nada é fortemente in uenciado por sua
constituição genética. Em outras palavras, não é culpa sua – fato este que
seus familiares também podem precisar aceitar (ver Capítulo 13). Como o
pai de um jovem com transtorno bipolar comentou comigo: “Por muito tempo
pensamos que ele fosse apenas baderneiro. Parecia capaz de bagunçar tudo.
Mas acabamos percebendo que se tratava de uma doença e que de fato havia
algo errado com o cérebro dele. Ele tinha um problema real que era de base
química, provavelmente algo que havia pego de mim ou do meu lado da
família. Não estava fazendo tudo aquilo para nos agredir. Foi só então que
chegamos a alguma compreensão como família”.
Ter um histórico familiar de transtorno bipolar também pode ajudar a
con rmar seu diagnóstico se você ainda tem dúvidas (ver também Capítulo 3).
Se o transtorno bipolar claramente percorre sua família, esse fato deve inclinar
seu médico em direção à validade de seu diagnóstico de bipolar, mais do que ao
de TDAH ou esquizofrenia, por exemplo.
Um histórico familiar de transtorno bipolar não é uma evidência
conclusiva; constitui apenas uma peça do quebra-cabeça do diagnóstico.
Mesmo que seu transtorno bipolar seja hereditário, você provavelmente sente
que suas oscilações de humor são fruto de mais do que apenas seus genes clock
ou de seus circuitos cerebrais que saíram dos trilhos. Stacy com certeza se sentia
assim. Por isso, é importante pensar na genética como algo que é apenas um
pano de fundo para problemas que você pode estar enfrentando para regular
suas emoções, seu pensamento ou seus níveis de atividade. É igual ao que
ocorre com o risco de doença cardiovascular (doença cardíaca): ele certamente
percorre as famílias, mas nem todo mundo em uma família geneticamente
suscetível acaba sofrendo de pressão alta, e com certeza nem todo aquele que
tem um histórico familiar de doença cardíaca acaba morrendo de infarto. O
que a pessoa come, se ela fuma ou não, seu peso, o quanto se exercita, seus
níveis de estresse e toda uma série de outros fatores também entram em jogo.

◼ “E se eu não tenho um histórico familiar de transtorno?”

“Meu avô é outra história. Duvido que tenha alguma vez cado deprimido, vivia ocupado demais em
torturar a mulher, os lhos e os peões da fazenda. Um dia, simplesmente desapareceu, a cavalo.
Provavelmente alguém atirou nele e o matou.”
– Mulher de 60 anos, com transtorno bipolar II revendo sua
árvore familiar

Você pode examinar sua genealogia e não encontrar evidência de nenhum

transtorno do humor ou outra doença mental. É incomum, mas acontece. O
que você deve questionar é se sabe o su ciente sobre as pessoas em sua árvore
para a rmar que não têm doença alguma. Será que a “exaustão” que sua mãe
descreve na mãe dela não era depressão? Se o seu avô é descrito como “raivoso”,
“dominador” ou “agressivo”, não poderia ele também ter sido maníaco? Será
que não houve caso de doença bipolar em alguém durante várias gerações?
Em geral, seus parentes mais velhos saberão mais a respeito de sua família
do que você, e, nesse caso, é bom recorrer à ajuda deles para preencher sua
árvore. Seus pais, se são vivos, quase com certeza sabem mais a respeito da vida
dos pais deles, dos irmãos e outros parentes. Às vezes, os médicos realizam
entrevistas familiares exaustivas com seus parentes como parte de sua avaliação
inicial (ver Capítulo 3), mas, na minha experiência, isso é raro.
Mesmo com informações de qualidade, talvez você não consiga identi car
nenhum parente com transtorno do humor em sua árvore. Pode haver formas
de transtorno bipolar disparadas por fatores ambientais – ou pelo menos não
genéticos. Por exemplo, é possível que o abuso prolongado de drogas provoque
o transtorno bipolar em algumas pessoas. Uma lesão na cabeça ou uma doença
neurológica, como encefalite ou esclerose múltipla, pode levar a oscilações de
humor similares às do transtorno bipolar. Podemos descobrir que em algumas
pessoas a manifestação do transtorno bipolar se deve a complicações ocorridas
durante o parto ou a vírus contraídos pelas mães na gravidez, como temos visto
na esquizofrenia, e vimos também que experiências adversas na infância, como
abuso físico ou sexual, podem contribuir para o transtorno bipolar.
Mesmo que seu transtorno não tenha uma base genética óbvia, você pode
reagir às medicações usadas para tratar o transtorno bipolar (ver Capítulo 6),
assim como uma dor de cabeça por estresse ambiental pode ser aliviada com
aspirina. Um número crescente de estudos indica que se você tem pessoas com
transtorno bipolar na família que reagiram bem ao lítio, você também reagirá
bem (Duffy et al., 2014; Grof et al., 2009). Mas a evidência no histórico
familiar ainda não é forte o su ciente para guiar nossa escolha de tratamentos,
pelo pouco que sabemos sobre quais drogas funcionaram bem em nossos
parentes. É provável que, ao prescrever medicações, seu médico dê maior ênfase
aos seus sintomas e padrões de humor atuais e passados do que ao seu histórico
familiar.

Nova pesquisa: Os percursos dos genes na ocorrência de sintomas maníacos são

complexos. Um estudo epidemiológico com 811 pessoas com histórico de mania
associou adversidades na infância (maus tratos físicos e sexuais) a maior risco de
manifestação de sintomas maníacos e de episódios maníacos recorrentes na fase
adulta. Eventos estressantes ocorridos no ano anterior ao estudo, como problemas
financeiros, foram mais associados à manifestação ou recorrência de mania entre
indivíduos que tinham tanto histórico familiar de transtorno bipolar quanto de
adversidades na infância, em comparação com aqueles sem essas adversidades.
Portanto, problemas na infância podem potencializar os efeitos de eventos
estressantes posteriores em provocar mania, ainda mais em pessoas geneticamente
suscetíveis ao transtorno (Gilman et al., 2015).

◼ “E a respeito de ter filhos?”

Como indicamos acima, se você tem transtorno bipolar, suas chances de
transmiti-lo aos lhos é de 9% em média, com uma chance adicional de 14%
de que desenvolvam depressão maior. Essas probabilidades são comparáveis às
de outros transtornos psiquiátricos – a taxa de esquizofrenia em lhos de mães
com esquizofrenia é de cerca de 13%. Portanto, as chances são em seu favor,
isto é, na maioria dos casos, seus lhos não irão desenvolver a doença (ver
Capítulo 14 para mais informações sobre lhos).
Claro que essa questão sobre ter lhos ou não vai bem além das estatísticas.
Quer você seja mulher ou homem, sua resposta a essa questão deverá basear-se
em considerações como se você quer lhos, se é clinicamente estável o
su ciente para tomar conta de uma criança, se é saudável sicamente em
outros aspectos, e, quando aplicável, se você está satisfeito com seu
relacionamento com seu parceiro ou com sua capacidade de cuidar de um lho
sozinho. Falarei mais sobre essas preocupações nos Capítulos 12 e 13.

◼ Genes não são destino

Embora a probabilidade de transmissão genética do transtorno bipolar de
pais para lhos seja pequena, muitas pessoas sentem como uma ameaça a
possibilidade de terem genes de susceptibilidade. Elas supõem que ter genes
associados signi ca que elas e seus lhos terão pela frente apenas oscilações de
humor, médicos, medicações e hospitais. Ser geneticamente propenso ou
vulnerável a um transtorno signi ca que, por sua biologia, você tem maiores
chances de manifestar uma doença do que alguém não suscetível. Mas ser
vulnerável por sua genética não indica que cará necessariamente doente
dentro de certo período de tempo; não é uma previsão da probabilidade nem
da época de suas recorrências. E também não quer dizer que não há nada que
possa fazer para controlar seus ciclos. Pressão alta, colesterol alto e diabetes são
herdados, mas exercício, dieta e medicação fazem muito para controlá-los. Do
mesmo modo, a gestão do estilo de vida e as medicações são cruciais para
controlar episódios de doença bipolar (ver Capítulos 6 a 10).

Prevenção eficaz: Se você se preocupa com a possibilidade de seus filhos

desenvolverem transtorno bipolar, fique atento a esses sinais precoces (ver Capítulo
14 para mais detalhes):
Irritabilidade, manifestada em episódios;
Humores muito reativos, que oscilam rapidamente;
Agressividade;
Perturbações do sono;
Ansiedade;
Ideias suicidas ou mórbidas;
Problemas na escola;
Sexualidade inadequada;
Abuso de álcool ou drogas;
Tristeza;
 Letargia e isolamento.

A genética tampouco de ne um destino para seus parentes de primeiro

grau. As doenças saltam gerações ou podem ser transmitidas em formas mais
leves. Mesmo que você veja sinais de perturbação que sugiram o início de um
transtorno bipolar, há medidas que você pode tomar para obter o tratamento
para o seu lho – ver Capítulo 14 e as estratégias que descrevi em e Bipolar
Teen (Miklowitz; George, 2007). Comece obtendo uma avaliação de
diagnóstico meticulosa de um psiquiatra ou psicólogo especializado em
transtornos do humor pediátricos. E converse com os professores sobre ajustes
que possam ser feitos nos planos educacionais de seu lho (ver www.jbrf.org).

O QUE É UMA DESREGULAÇÃO BIOLÓGICA?

Stacy foi informada de que sua doença era “provavelmente química”. Ela
compreendia que ter uma desregulação biológica signi cava que a sua doença
não estava totalmente sob seu controle, mas não tinha certeza sobre o que
signi cava o termo “química”. Infelizmente, o “desequilíbrio químico” é,
sabemos agora, inadequado para descrever a natureza das desregulações que
ocorrem no cérebro de quem tem transtorno bipolar. Como vimos, a
desregulação biológica afeta mais que a neuroquímica. Stacy quis saber:
Essa desregulação era algo que poderia ser mensurado?
Por que não existia exame de sangue ou exame de imagem cerebral para
detectá-la?
As mudanças relevantes no cérebro dela ocorriam apenas quando estava
maníaca ou depressiva?
Quais eram as medicações e cazes para essa desregulação?
Essas medicações criavam um tipo diferente de desregulação?
Essas vulnerabilidades podem ser corrigidas por uma dieta?
Stacy cou frustrada pelo fato de seu médico não lhe fornecer respostas
claras a essas questões, embora parecesse de resto ter muito conhecimento. Ela
sentiu que estava sendo solicitada a aceitar uma porção de coisas com base na
fé, e seu preparo cientí co fez com que casse em dúvida.

◼ Vulnerabilidades biológicas: circuitos neurais e sistemas de segundo mensageiro

 Se o histórico genético in uencia tão fortemente a manifestação do
transtorno bipolar, com certeza fatores anatômicos e/ou siológicos têm
também um papel. Como discuti nas seções precedentes, uma vulnerabilidade
biológica pode estar adormecida e depois ser ativada por um gatilho, como um
estresse ambiental ou um abuso de drogas. No entanto, de nir a natureza dessa
vulnerabilidade biológica é mais complexo. Se você foi informado de que tem
um “desequilíbrio bioquímico no cérebro” talvez sinta que essa explicação
levanta tantas questões quanto respostas, como no caso de Stacy. É provável
que se sinta mais inclinado a adotar um regime de medicação se compreender o
que os médicos querem dizer com vulnerabilidade biológica ou desregulação.
Eles geralmente estão se referindo a algo que faz parte de você, mesmo quando
não está tendo sintomas. Para usar a analogia com a pressão sanguínea, pessoas
com hipertensão sempre têm uma vulnerabilidade a um surto de pressão alta,
mesmo quando estão bem. O sistema delas funciona de tal modo que sua
pressão sanguínea está acima do normal mesmo quando estão relativamente
livres de estresse e comendo bem, até que o estresse faz sua pressão sanguínea
subir ainda mais. De mesmo modo, achamos que no transtorno bipolar as
desregulações biológicas estão presentes também quando você se sente bem.
No transtorno bipolar, as vulnerabilidades biológicas podem ser evocadas
por agentes de estresse (por exemplo, uma mudança repentina, como a perda
do emprego), álcool e drogas ilícitas, ou, para algumas pessoas, antidepressivos
(ver Capítulo 6). Quando um estressor põe em pauta as vulnerabilidades
biológicas, os sintomas de transtorno bipolar têm maior probabilidade de
aparecer.
Por um longo tempo, os cientistas se referiram ao transtorno bipolar em
termos da quantidade de certos neurotransmissores: pessoas com o transtorno
tinham pouca serotonina, pouca norepinefrina ou excesso de dopamina. Mas
uma grande personalidade de nossa área, Husseini Manji, incentivou-nos a
pensar o transtorno como uma “de ciência na plasticidade sináptica e celular”
(Manji, 2009, p. 2, tradução nossa). Isso signi ca que pessoas com transtorno
bipolar têm problemas geneticamente in uenciados no processamento de
informações nas sinapses (os espaços entre as células nervosas) e nos circuitos
(as conexões neuronais entre uma estrutura cerebral e as demais), mais do que
pela carência ou excesso de certas substâncias químicas.
Entrando por um momento em questões mais técnicas, suspeitamos que as
pessoas com transtorno bipolar têm perturbações nas cascatas de sinalização
intracelulares que regulam os sistemas neurotransmissores, neuropeptídeos e
hormonais, centrais para o sistema límbico. O sistema límbico, que abrange a
amígdala e o hipocampo, regula estados emocionais, o sono e o desejo sexual,
todos fortemente afetados pelo transtorno bipolar. Além disso, quando as
pessoas com transtorno bipolar e depressão maior estão sob estresse, suas
glândulas adrenais podem produzir em excesso certos hormônios (por exemplo,
glicocorticoides). O estresse continuado e a superprodução de glicocorticoides
podem dani car ou destruir células no hipocampo, uma estrutura cerebral que
está centralmente envolvida na memória e nas reações condicionadas de medo
(Manji, 2009; Schloesser et al., 2008).
Novas pesquisas envolvendo pessoas com transtorno bipolar também
apontaram problemas em seus sistemas de segundo mensageiro (conhecidos como
transdutores de sinal), que são moléculas no interior das células nervosas do
cérebro. Quando uma célula nervosa é ativada, envia neurotransmissores (os
“primeiros mensageiros”) à célula nervosa seguinte. Então um sistema de
segundo mensageiro informa a segunda célula nervosa que a primeira se
acendeu. Em outras palavras, segundos mensageiros ajudam a determinar se
uma célula comunica mensagens a outras partes da mesma célula e às células
vizinhas. Por exemplo, o lítio e o valproato desaceleram a atividade da cascata
de sinalização da proteína quinase C, um importante mediador de sinais dentro
das células quando seus receptores são estimulados por neurotransmissores
(Harrison; Geddes; Tunbridge, 2018; Newberg et al., 2008). Essa estimulante
pesquisa sugere que mudanças nos sistemas de segundo mensageiro podem
constituir uma forma de vulnerabilidade biológica ao transtorno bipolar – que
pode ser parcialmente corrigida por medicações.

◼ Uma teoria alternativa: desregulação imune

Uma nova área de investigação diz respeito ao papel do funcionamento
imune de pessoas com transtorno bipolar (Goldstein, B. I. et al., 2015).
Quando o corpo está sob estresse biológico ou estresse psicológico, como
quando é atacado por um agente infeccioso, produz moléculas chamadas
citocinas in amatórias, que criam um estado similar ao da gripe: mudanças no
sono, perda do prazer pelas atividades do dia a dia e baixa energia. Assim como
os neurônios se comunicam entre si usando moléculas de sinalização
(neurotransmissores), as células imunes se comunicam usando citocinas como
moléculas sinalizadoras. Esses sintomas são muito similares aos da depressão, e,
de fato, estados de depressão e de doença física são coocorrentes em muitas
pessoas. Tem havido crescente interesse na relevância da neuroin amação para
a depressão: pessoas com depressão maior têm níveis mais elevados de citocinas
pró-in amatórias do que voluntários saudáveis (Miller; Maletic; Raison, 2009).
Surge a questão: será que pessoas com transtorno bipolar podem também
ter irregularidades nos processos imunológicos? A metanálise de 30 estudos
concluiu que adultos com transtorno bipolar poderiam ser distinguidos de
adultos saudáveis pelas concentrações de várias citocinas, com nomes como IL
(interleucina)-2, IL-4 ou IL-6 (Modabbernia et al., 2013). Níveis desses
marcadores são mais elevados durante episódios de humor, tanto maníacos
quanto depressivos, e podem também permanecer elevados quando a pessoa
está livre de sintomas. Achamos que existe um subgrupo de pessoas com
transtorno bipolar ou depressão maior que têm altos níveis de citocinas pró-
in amatórias mesmo quando estão entre episódios e se sentindo bem.
Embora se imagine que as medicações psiquiátricas atuem pela modi cação
de neurotransmissores, o lítio, os antipsicóticos e os antidepressivos são
também conhecidos por reduzir a in amação em pacientes (Bou dou et al.,
2004). Além disso, vários estudos têm mostrado que mesmo os anti-
in amatórios vendidos sem receita como a aspirina e o ibuprofeno podem
ajudar a reduzir os sintomas de depressão em algumas pessoas. Ainda não
sabemos se as drogas imunossupressoras serão efetivas para o transtorno
bipolar, mas é uma questão para a qual provavelmente teremos uma resposta na
próxima década.

A falta de um teste definitivo

“Há anos me dizem que há algo errado com meu cérebro. Gostaria que houvesse um exame de sangue, uma
imagem do cérebro, qualquer coisa que eu pudesse olhar e ver minha doença ali. Então caria mais
convencido de que preciso tomar medicação. Porque: e se eu estiver tomando esse monte de remédios para
tratar de uma de ciência química que eu não tenho?”
– Homem de 57 anos com transtorno bipolar I

Apesar dessa pesquisa promissora, não temos um teste biológico ou genético

de nitivo para indicar de ciências de plasticidade sináptica ou celular ou para
as anormalidades in amatórias típicas do transtorno bipolar. A maioria dos
pro ssionais, dos pacientes e famílias, gostaria que houvesse, pois isso facilitaria
o planejamento do diagnóstico e do tratamento. Sem um teste de nitivo, ca
mais fácil você se esquecer de que tem uma desregulação biológica, e mais fácil
ainda acreditar que nunca teve. Stacy, depois de car um bom tempo sem
É
sintomas, começou a achar que não tinha predisposição biológica. É
compreensível questionar isso, sem dúvida. A nal, os episódios maníacos ou
depressivos poderiam ter sido ocorrências disparadas por circunstâncias
desagradáveis da vida, por que não? Muitas pessoas começam a pensar, “Tive
essa doença uma vez, mas agora consigo controlá-la”, especialmente quando
passam um bom tempo sem sintomas. Mas os sintomas bipolares recorrem
quando menos se espera. Acreditamos que é porque as vulnerabilidades
genéticas e biológicas ainda estão presentes, mesmo que seus sintomas estejam
sendo controlados por medicações e psicoterapia.
Apesar das limitações de nossas atuais tecnologias, acredito que na próxima
década teremos reais avanços nos testes de diagnóstico para a doença. Os
circuitos neurais mais associados a sintomas de humor estão sendo mapeados
por meio de técnicas de imagens cerebrais como a ressonância magnética
funcional ou estrutural. Vários estudos mostraram que a amígdala – uma
estrutura central para identi car e reagir a ameaças ambientais (reais ou
imaginadas) – é mais ativa e maior em volume em pessoas com transtorno
bipolar. Áreas do córtex pré-frontal, o “centro executivo” do cérebro que inibe
áreas inferiores do cérebro como a amígdala, podem ser correspondentemente
menos ativas e menores em volume no transtorno bipolar (Phillips; Swartz,
2014).
Essas não são as únicas estruturas ou circuitos cerebrais envolvidos no
transtorno, e também não somos capazes de diagnosticar o transtorno bipolar a
partir apenas de exames de imagem do cérebro. Seja cético com os showmen
que a rmam ser capazes disso. Talvez o diagnóstico por neuroimagem se torne
possível no futuro, mas ainda temos muito trabalho preliminar antes disso.

O QUE TRANSFORMA UMA VULNERABILIDADE BIOLÓGICA EM UM EPISÓDIO?

Saber que você tem uma determinada desregulação biológica herdada,
embora seja algo desconfortável, pode ajudar a equipá-lo contra recorrências de
sua doença. Assim como a pessoa com diabetes sabe que precisa evitar sorvete,
ou a pessoa que tem pressão alta evita alimentos muito salgados, você pode
exercer um certo controle sobre o transtorno bipolar ao aprender a evitar
gatilhos que in uenciem a expressão de suas vulnerabilidades biológicas.
Quando pessoas que não têm desregulação biológica experimentam esses
gatilhos (por exemplo, consomem drogas ou álcool ou aceitam se submeter a
altos níveis de estresse), podem ter mudanças de humor, mas não no grau que
caracteriza uma pessoa com transtorno bipolar.
 Alguns gatilhos podem atingir diretamente as vulnerabilidades biológicas da
pessoa e vencer obstáculos, como se derretessem o fusível que isola uma leira
de rojões. Por exemplo, acredita-se que o transtorno bipolar esteja relacionado
à diminuição do funcionamento do sistema serotonina. O LSD estimula a ação
dos receptores de serotonina no cérebro, o que produz outros eventos
bioquímicos que podem aumentar seu risco de desenvolver um episódio
maníaco. Outro exemplo: há relatos de que o transtorno bipolar aumenta a
sensibilidade aos receptores de dopamina e muda a regulação dos “caminhos de
recompensa” do cérebro, ricos em dopamina. Estudos em animais de
laboratório assim como em humanos indicam que as anfetaminas (“bolas”)
estimulam a liberação e prolongam a atividade da dopamina no cérebro, o que
pode causar um estado de alta excitação, pensamento paranoide, irritabilidade
e aumento na energia ou na atividade motora.
O álcool inibe a atividade do sistema nervoso central (por exemplo,
aumenta os efeitos do neurotransmissor inibidor GABA em seus receptores) e,
como a cafeína e outras substâncias, interfere em seus ritmos de sono-vigília.
Quando você para de beber, seus circuitos cerebrais tornam-se mais excitáveis,
de modo bem similar ao que ocorre na mania.
O estresse ambiental pode agravar também suas vulnerabilidades biológicas,
mas os mecanismos pelos quais isso acontece não são bem compreendidos
pelos cientistas. O estresse não pode ser evitado da mesma maneira que o
álcool ou as drogas, mas saber que tipos de mudanças ambientais são
particularmente problemáticas para você (por exemplo, o início do horário de
verão ou o início do ano escolar) irá ajudá-lo a planejar preventivamente para
evitar recorrências (por exemplo, mudando suas rotinas noturnas). Vamos
examinar mais de perto como o estresse afeta os episódios de humor.

ESTRESSE E EPISÓDIOS BIPOLARES

Surge a questão: pode o transtorno bipolar ser causado por fatores
ambientais, como graves con itos no casamento, problemas com os pais,
mudanças na vida, um emprego difícil ou um histórico de abuso na infância?
São questões extremamente importantes. É fato que as pessoas com transtorno
bipolar têm uma probabilidade 2,6 vezes maior de ter convivido em um
ambiente abusivo na infância do que pessoas saudáveis, e o abuso emocional é
a forma mais comum (o fato de ser gravemente criticado ou humilhado ou
ameaçado com a perda das seguranças básicas) (Palmier-Claus et al., 2016). A
maioria dos cientistas na área duvida que um evento traumático ou uma
família emocionalmente abusiva possam causar transtorno bipolar por si sós,
sem a contribuição de in uências genéticas e biológicas. No entanto, temos
razoável certeza de que o estresse e o trauma aumentam as chances de você vir a
ter recorrências de mania ou depressão. Isso pode também afetar a época de
ocorrência de seus primeiros episódios (por exemplo, se a doença tem início na
infância). Seu nível e tipo de estresse podem também afetar o tempo que você
leva para se recuperar de um episódio ou o risco de ter uma recorrência dentro
de certo intervalo de tempo. Os médicos têm interesse em saber o papel do
estresse em sua vida porque isso pode ajudá-los a planejar o tratamento, e a
decidir o tipo de terapia recomendável.
Que tipos de estressores ambientais são particularmente in uentes na
doença? Precisar enfrentar uma grande mudança na vida – seja positiva ou
negativa – aumenta sua probabilidade de ter uma recorrência maníaca ou
depressiva. O divórcio de Stacy teve um efeito imediato relativamente modesto
em seu estado de humor, mas a avaliação para de nir a guarda do lho teve
forte papel em seu episódio maníaco. Outros tipos de estresse são as
perturbações no ciclo de sono-vigília e con itos com outras pessoas relevantes
na sua vida. Comentarei e darei agora vários exemplos disso. Falarei também
sobre o que pensamos atualmente a respeito dos mecanismos pelos quais as
vulnerabilidades biológicas podem ser afetadas pelo estresse.

◼ Mudanças na vida
Mudanças fazem parte da vida, e às vezes são muito bem-vindas. Exemplos
de mudanças de vida positivas são casar, ter lhos, comprar uma casa, ganhar
um bom dinheiro com algum investimento ou ser promovido no emprego.
Mudanças de vida negativas são, entre outras, a morte de um ente querido, o
m de um relacionamento, a perda do emprego, um acidente de carro ou o
surgimento de uma doença, em você ou em um membro da família. O estresse
pode vir na forma de con itos ou de interações desagradáveis com pessoas que
você conhece bem, particularmente seus familiares.
Episódios maníacos e depressivos costumam acompanhar grandes mudanças
de vida, tanto positivas quanto negativas. Sheri Johnson, professora de
psicologia na Universidade da Califórnia, Berkeley, escreveu extensamente a
respeito do papel dos eventos da vida no transtorno bipolar. Ela destaca que
nem sempre ca claro se os eventos da vida são a causa ou o efeito dos
episódios de humor. Patrick, 36 anos, ilustra isso. Quando estava ciclando para
a mania, cava supercon ante e muitas vezes discutia com seus chefes. O
resultado é que costumava perder os empregos. Ao relatar seu histórico,
argumentava que o seu padrão consistia em perder o emprego e então car
maníaco – quando talvez a realidade fosse o oposto. Mas, mesmo quando
consideramos apenas eventos que não poderiam ser provocados pela doença
(por exemplo, a morte do pai ou da mãe, perder o emprego porque a empresa
fechou, ou um evento signi cativo em escala nacional), os pesquisadores ainda
acham que os eventos da vida têm um papel na manifestação de episódios
maníacos e depressivos.
Todos somos afetados emocionalmente pelo estresse, mas nem todos temos
oscilações de humor tão graves quanto as pessoas com transtorno bipolar. Será
que elas de algum modo são mais sensíveis aos eventos da vida? Johnson et al.
(2008) apontam que os tipos de eventos que precedem episódios maníacos
costumam ser os orientados para metas ou realizações – por exemplo, eventos
como uma promoção no emprego, um novo relacionamento romântico, bons
investimentos nanceiros e sucesso no esporte. Os mesmos autores têm
defendido essa hipótese em pesquisas mostrando que, entre pessoas com
transtorno bipolar I, episódios maníacos costumam ser precedidos por eventos
que estimularam essa orientação para metas.
Defenderam que eventos relacionados a alcançar metas ativam um circuito
no cérebro conhecido como sistema de ativação comportamental, que regula a
atividade do cérebro quando estão presentes estímulos que indicam
recompensas (por exemplo, investimentos que indicam a possibilidade de
grandes ganhos nanceiros). Uma teoria é que o córtex pré-frontal, que é
importante na previsão, planejamento e controle das emoções e impulsos, ca
menos ativo e falha em “atenuar” a atividade da amígdala, do corpo estriado
ventral, do núcleo accumbens e de outras estruturas cerebrais quando essas
estruturas são ativadas por alguma oportunidade de recompensa, incentivando
então humores e comportamentos maníacos (Nusslock et al., 2012; Townsend;
Altshuler, 2012).
Já outros tipos de eventos fazem as pessoas se fecharem e se isolarem, como
quando se sentem deprimidas. Esses eventos, que em geral envolvem perda,
luto ou rejeição, podem ativar um conjunto diferente de circuitos neurais,
chamado de sistema de inibição comportamental. Esse sistema motiva a pessoa a
evitar circunstâncias que, para o indivíduo, sinalizam punição. Por exemplo, o
 m de um relacionamento pode fazer a pessoa se isolar dos outros como uma
maneira de evitar outra rejeição.

◼ Eventos estressantes: examinando sua história

Pergunta: alguns eventos estressantes tiveram um papel em seus episódios
anteriores? Se você teve mais de um episódio claramente de nido, o exercício a
seguir poderá ser útil. No formulário a seguir, preencha as datas de três ou mais
episódios anteriores, maníacos/hipomaníacos ou depressivos, e veja se consegue
determinar se houve eventos da vida que ocorreram antes de qualquer um ou
de todos eles (ou durante). Se seus episódios anteriores foram
predominantemente mistos, indique isso na segunda coluna da tabela, para
poder mantê-los à parte ao avaliar o exercício. Atualmente, não sabemos se
episódios mistos têm gatilhos ambientais diferentes dos que ativam episódios
maníacos ou depressivos.
Inclua eventos importantes (por exemplo, uma mudança para outro estado,
um novo relacionamento romântico ou o m de algum relacionamento,
acidentes de carro, mudanças de emprego, problemas nanceiros inesperados,
mortes ou doenças na família), assim como eventos comparativamente menos
graves ou menos impactantes (por exemplo, a chegada de um novo pet, ter
contraído uma gripe muito forte, sair de férias, mudar seus horários de
trabalho). Inclua tanto os eventos de vida positivos quanto os negativos.
 Tente assumir uma postura distanciada ao examinar o papel do estresse de
vida em sua própria doença. Será que há mesmo eventos consistentemente
relacionados aos seus episódios? Alguma vez um evento envolvendo perda ou
luto precedeu um ou mais de seus episódios depressivos? Quantos dos seus
episódios anteriores maníacos ou mistos tiveram a ver com relacionamentos
românticos, mesmo que o evento tenha sido positivo (como encontrar um
novo parceiro)? Houve eventos com um sentido de conquista (por exemplo,
um prêmio ou o reconhecimento do seu trabalho pelos outros) que precederam
episódios maníacos ou hipomaníacos? Quantos desses eventos podem ter
causado alterações em seu padrão de sono? No geral, esses eventos ocorreram
de modo independente de seu transtorno do humor? Ou é o seu
comportamento maníaco ou depressivo que tem um papel signi cativo em
provocar tais eventos?
Não se decepcione se tiver di culdades em responder a essas questões.
Muitas pessoas com transtorno bipolar acham difícil lembrar quando seus
episódios começaram e terminaram e quando certos eventos estressantes
ocorreram, e pode ser especialmente difícil dizer se foram os seus episódios que
os provocaram. Se tiver problemas com isso, consulte um membro da família
ou um médico que o tenha atendido em vários desses episódios. Vocês então
irão repassar o exercício juntos e talvez ele ou ela possam ajudar a avivar sua
memória a respeito de quando certos eventos ocorreram, se tiveram lugar antes
ou depois de um episódio, e que tipo de episódio de humor você manifestou.
A relação temporal entre um evento da vida e um estado de humor
resultante pode ser bastante complexa. Por exemplo, Annie, 27 anos, cou
levemente deprimida depois de romper com a namorada com quem morava,
mas ela não desenvolveu uma depressão bipolar plena. No entanto, quando o
médico lhe prescreveu um antidepressivo, ela desenvolveu um episódio misto.
Neste caso, o estressor ambiental (o m do relacionamento) teve relação com o
resultado (o episódio misto) apenas a partir do fato de ela ter começado a
tomar uma nova medicação.
Como eu disse antes, descobrir um vínculo entre eventos da vida e seus
episódios de transtorno do humor não signi ca que você seja de algum modo
responsável por causar a própria doença. Muitos eventos da vida são
inevitáveis. Alguns eventos têm maior probabilidade de ocorrer quando você
está maníaco ou depressivo, mas ainda assim isso não quer dizer que você esteja
totalmente no controle de suas ocorrências. Por exemplo, você pode ter
perdido o emprego na época em que seu humor ciclou para uma irritabilidade
ou depressão, mas isso não signi ca que poderia ter sido capaz de controlar
esses estados de humor ou seus efeitos sobre os outros, particularmente se não
dispunha de quaisquer ferramentas para isso.

◼ O papel do ciclo de sono-vigília

Já falamos sobre um dos conjuntos de mecanismos pelos quais o estresse
pode afetar os sintomas bipolares – o dos sistemas de ativação e inibição
comportamental. Outro mecanismo diz respeito aos ritmos circadianos,
especialmente ao sono. Se você se lembrar do seu primeiro episódio ou
quaisquer episódios subsequentes, provavelmente concordará que o sono teve
algum papel em todos eles. Às vezes é o simples fato de dormir menos quando
você estava maníaco, e de dormir mais quando deprimido. Mas mudanças no
regime de sono e vigília são importantes de outro modo. Pesquisadores
acreditam que pessoas com transtorno bipolar são muito sensíveis mesmo a
pequenas mudanças nos ritmos de sono-vigília, como a hora em que vão
dormir, a hora em que de fato adormecem e a hora em que acordam (Frank,
2007). Nesse caso, eventos que alterem seu ciclo de sono-vigília também
afetarão seu humor.
Stacy cou bastante maníaca quando foram iniciados os procedimentos
legais para de nir a guarda do lho, talvez porque os preparativos tivessem sido
estressantes e a obrigassem a car acordada até mais tarde. Darryl, 24 anos,
cou maníaco pouco depois das provas de m de curso, durante as quais
permanecia acordado até muito tarde. Perder ainda que seja apenas uma noite
de sono pode precipitar um episódio maníaco em pessoas com o transtorno
bipolar que até aquele momento se mostravam estáveis (Malkoff-Schwartz et
al., 2000). Paralelamente a isso, a privação de sono pode melhorar o humor de
uma pessoa com depressão, embora apenas por curto período (Harvey, 2011).

O que afeta nossa regularidade de sono-vigília?:

Zeitgebers e Zeitstorers sociais
A não ser que você fale alemão, é provável que nunca tenha ouvido esses
termos – eu só tive contato com eles ao começar a ler sobre a hipótese da
estabilidade do ritmo social, de Cindy Ehlers e seus colegas na Universidade de
Pittsburgh (Ehlers et al., 1993). Essa teoria nos ajuda a entender por que os
eventos da vida podem afetar os ciclos de humor de pessoas com transtorno
bipolar.
A teoria de Ehlers sustenta que o problema central no transtorno bipolar é
de instabilidade. Em geral, as pessoas mantêm padrões regulares de atividade
diária e estimulação social – a que horas vão para a cama, quando levantam,
quando comem, com quantas pessoas costumam interagir ou aonde vão após o
trabalho. Esses ritmos sociais são importantes para manter nossos ritmos
circadianos, ou seja, os ciclos mais biologicamente condicionados, como a hora
em que você de fato pega no sono, a produção de hormônios como a
melatonina (que ocorre quando você está prestes a adormecer) ou seu padrão
de sono REM, isto é, de atividade rápida dos olhos durante o sono.
Os ritmos sociais são mantidos estáveis, em parte, pelos zeitgebers sociais,
que são pessoas ou eventos que funcionam como um relógio externo para
regular nossos hábitos. Seu cão pode ser um zeitgeber social se ele precisa
caminhar a certa hora da manhã. É quase certo que seu cônjuge ou parceiro(a),
caso você tenha, exerce um papel na organização de seus horários de comer e
dormir e provavelmente afeta também o quanto de estímulo você recebe de
outras pessoas durante o dia. Uma separação, ou o simples fato de ele ou ela
sair em viagem de negócios por um tempo, podem perturbar suas rotinas
diurnas e noturnas. Seu emprego também o mantém em uma rotina.
Já um zeitstorer social (perturbador social do tempo) é uma pessoa ou
demanda social que desequilibra tudo. Quando você inicia um novo
relacionamento, seus padrões de sono, de vigília e de socialização mudam. A
mesma coisa acontece se você tem um bebê. Nesses casos, o novo parceiro
romântico ou seu bebê serão um zeitstorer. Se você consegue um emprego que
exige mudar constantemente seu horário de trabalho ou requer que você viaje a
lugares com fusos horários diferentes, seus ritmos social e circadiano serão
consideravelmente perturbados.
O que tudo isso signi ca para uma pessoa com transtorno bipolar? Eventos
que trazem mudanças nos ritmos sociais, introduzindo zeitstorers ou
removendo zeitgebers, alteram os ritmos circadianos. Você ca particularmente
vulnerável a um episódio maníaco depois de experimentar um evento da vida
que perturbe o seu ritmo social (Malkoffschwartz et al., 2000). Alguns
exemplos.

Debra, 36 anos, com transtorno bipolar II, vivia com o marido, Barry. Em
uma sessão de terapia de casal, Debra queixou-se de que Barry havia mudado
os horários de alimentar seus dois gatos. Havia começado a alimentá-los de
manhã, não mais à noite, e com isso um dos gatos ou ambos estavam indo até
o quarto deles no meio da noite, miando para pedir comida. Debra queria
alimentar os gatos antes que ela e Barry fossem para a cama, mas ele se
recusava a aceitar, dizendo que isso deixaria os gatos gordos. Depois de três
noites seguidas de pouco sono, ela cou irritável, sentiu confusão mental no
trabalho e começou a car com os pensamentos acelerados. Foi a primeira vez
que me deparei com um episódio hipomaníaco induzido por miados de gato.
Barry nalmente concordou em passar para o regime de alimentação
noturno, o que aliviou o problema com os gatos. Assim que Debra voltou a um
ciclo regular de sono-vigília e conseguiu ter várias noites de sono reparador, sua
hipomania voltou a se estabilizar. No caso de Debra, foi possível evitar um
episódio maior ao restabelecer as rotinas que haviam sido perturbadas por um
evento relativamente menor.
 Miriam, 47 anos, com transtorno bipolar I, apresentou sintomas hipomaníacos
no dia seguinte à ingestão de bebida alcoólica, mesmo tendo tomado pequena
quantidade. Não cou muito claro para mim porque tão pouco álcool iria
torná-la hipomaníaca, até que levei em conta seu ciclo de sono: o álcool agia
como um zeitstorer, uma perturbação. Ela tinha muito mais di culdade para
pegar no sono depois de beber. Assim que parou de beber (ou limitar-se a um
chope apenas, e geralmente bem no início da noite), teve menos di culdades
para dormir e menos oscilações de humor.

No Capítulo 8, “Dicas para ajudar você a lidar com seus humores”, vou lhe
apresentar um método para manter suas rotinas sociais reguladas mesmo
quando os eventos conspiram para mudá-las (o método da estabilidade do
ritmo social). Essa técnica de automonitoramento pode ajudar a manter
estáveis seu humor e seus ciclos de sono-vigília.

◼ Conflitos com pessoas relevantes na sua vida

“Comecei a escrever um blog sobre meus humores e sobre o que se passava comigo. Toda noite, descrevia
como me sentia e o que havia acontecido naquele dia. Não era de muito interesse para ninguém exceto para
mim, mas me surpreendeu ver que cada ‘alto e baixo’ tinha a ver com alguma coisa envolvendo minha
família. Sempre soube que isso era verdade em algum nível, mas cou muito óbvio depois que z esse
registro.
Às vezes meu humor baixava por alguma bobagem, como uma ligação chata da minha mãe dizendo que
eu havia me esquecido do aniversário de alguém. Outras vezes era mais grave, como quando a mulher do
meu irmão disse que não queria mais que eu tomasse conta dos meus sobrinhos porque não con ava em
mim, achava que eu era doida. Senti essa crítica como se fosse um choque elétrico. E, depois que algo de
bom acontecia – como minha madrasta elogiar minha comida ou meu pai ligar para dizer que gostou de
um escrito meu –, eu podia sentir meu humor car exaltado. Toda vez que eu tinha alguma interação com
minha família, que envolvesse emoção, eu cava estressada e meu humor mudava.”
– Mulher de 32 anos com transtorno bipolar II

Até aqui, falamos de eventos da vida isolados e de mudanças na rotina. Há

outro tipo importante de estresse que tem a ver com seus relacionamentos
atuais. O Capítulo 13 discute como lidar com familiares, então vou fazer aqui
apenas uma breve menção. Não há evidência de que perturbações nos
relacionamentos familiares (por exemplo, ter recebido pouca atenção dos pais
na infância) sejam uma causa primária do transtorno bipolar, mas situações
familiares ou conjugais de alta intensidade, muito con itantes, podem
aumentar sua probabilidade de recorrência do transtorno bipolar depois que ele
já se manifestou.
De meados até o nal da década de 1980, concluí meu artigo sobre esse
tópico com colegas da UCLA (Miklowitz; Goldstein; Nuechterlein; Snyder;
Mintz, 1988). Trabalhamos com adultos jovens que estavam hospitalizados, em
geral por seu primeiro episódio maníaco, e que pretendiam viver com os pais
depois de receber alta do hospital. Examinamos o nível de tensão, con ito e
crítica entre esses pacientes e seus pais enquanto os pacientes estavam no
hospital e depois que saíam. Como seria de se esperar, aqueles que voltavam
para famílias com altos con itos, alta intensidade emocional, tinham maior
probabilidade de recorrências maníacas e depressivas nos nove meses após sua
liberação em comparação com os que voltavam para famílias com poucos
con itos. Outros pesquisadores encontraram associações similares entre
relacionamentos familiares e resultados alcançados em pacientes com
transtorno bipolar, quer tivessem sido hospitalizados ou não (para uma revisão,
ver Miklowitz; Chung, 2016).
Não sabemos exatamente por que razão ambientes familiares con ituosos
tornam as pessoas mais propensas a recorrências, mas sabemos que ambientes
familiares marcados por con itos e críticas afetam o curso de vários outros
transtornos psiquiátricos, como esquizofrenia, depressão, alcoolismo e
transtornos alimentares. Também suspeitamos de que não são apenas os
con itos com familiares ou com o cônjuge que podem afetar a ciclagem de seu
transtorno, mas também os con itos com outras pessoas relevantes na sua vida,
como seu chefe, colegas de trabalho ou amigos próximos. No caso de Stacy,
con itos com seu ex-marido podem ter tido um papel no agravamento de sua
mania. Se tivesse conseguido ajeitar as coisas com ele de maneira civilizada,
suas chances de manter um humor estável poderiam ter sido maiores. Mas na
verdade ela não contou com essa opção.

Nova pesquisa: “Esta que eu ouço é a minha mãe?”

Emoção expressa (EE) refere-se ao grau em que pais, cônjuges ou outros parentes
próximos expressam comentários críticos, fazem declarações hostis ou assumem
atitudes emocionais muito envolvidas ou de superproteção quando falam a respeito de
você com uma terceira pessoa neutra. Sabe-se há muito tempo que pessoas com
transtornos de humor ou transtornos psicóticos e que vêm de famílias com “EE alto”
 têm um curso da doença mais difícil ao longo do tempo do que as que vêm de famílias
com EE baixo (com parentes menos críticos ou superprotetores). Jill Hooley,
professora de psicologia na Universidade de Harvard, tem uma maneira inovadora de
enfocar esse fenômeno. Em um estudo de Hooley, Siegle e Gruber (2012), pessoas
com e sem histórico de depressão foram solicitadas a dar uma medida simples do
quanto achavam que suas mães eram críticas, usando uma escala de 1 a 10 de
“crítica percebida”. Então deitavam-se em um tubo de MRI enquanto ouviam
mensagens gravadas em que suas mães expressavam comentários críticos, elogios
ou declarações neutras (por exemplo, “Eu não gosto nada desses seus horários”). Soa
como um pesadelo, não? Hooley e colegas notaram que, ao ouvirem críticas das mães,
pessoas com histórico de depressão e que haviam classificado suas mães como muito
críticas mostravam aumento de atividade na amígdala e atividade diminuída nas
regiões do córtex pré-frontal do cérebro em comparação com voluntários saudáveis.
Ao ouvirem elogios, não mostravam ativação similar dessas regiões cerebrais. Essas
áreas do cérebro compõem o circuito neural que comanda a reatividade e a regulação
emocional, processos que ficam desestabilizados na depressão e no transtorno
bipolar.

Por ora, vamos simplesmente reconhecer que con itos familiares e

interpessoais podem ser fatores de risco no curso de sua doença. Comece
re etindo sobre o papel que a família ou o con ito conjugal podem ter
desempenhado em seu transtorno. Será que seus episódios coincidem de modo
típico com discussões familiares ou com seu cônjuge? Tais con itos ocorrem
antes do episódio, depois que o episódio se inicia ou é impossível saber? Muitos
de meus clientes dizem que os con itos familiares antecedem seus episódios;
outros dizem que os con itos surgem depois que eles se tornam maníacos,
mistos ou deprimidos – mas que esses con itos também di cultam a
recuperação. Alguns relatam que os con itos familiares que sempre estiveram
presentes pioram quando cam doentes ou quando questões que estavam
enterradas vêm à tona em seu trato com os familiares. Quando você está
cando doente, pode ter di culdade para “editar” as coisas que diz aos seus
familiares, e eles podem ter di culdades similares em editar o que lhe dizem
(ver Capítulo 13).
Ao re etir sobre essas questões, tente não culpar os membros de sua família,
ou pessoas relevantes, pelo papel que possam ter na ciclagem de sua doença –
na maioria das vezes eles estão tentando fazer o melhor possível para serem
úteis e não sabem bem o que fazer ou o que dizer. Como você verá no Capítulo
13, existem bons e maus jeitos de lidar com seus familiares no que se refere ao
seu transtorno. Administrar seus relacionamentos familiares é um aspecto
importante para a manutenção de seu bem-estar.
 O transtorno bipolar não tem causas bem de nidas, mas sabemos o
bastante para dizer que envolve desregulações biológicas que são parcialmente
controladas pela genética. Essas vulnerabilidades biológicas podem se
manifestar por meio de vários tipos de estressores, con itos ou mudanças na
vida, tanto positivos quanto negativos. As experiências de Stacy com estresse de
vida, con itos familiares e perturbações no padrão de sono-vigília podem ser
similares às suas.
As medicações prescritas para transtorno bipolar são concebidas para
corrigir as vulnerabilidades biológicas subjacentes de pessoas com o transtorno.
O próximo capítulo descreve as medicações disponíveis, o que imaginamos que
elas fazem, seus efeitos colaterais e o papel da psicoterapia como tratamento
adjuvante. Mais adiante, os capítulos descrevem técnicas para administrar
estilos de vida. Essas técnicas costumam ser recomendadas junto com
medicações, como uma maneira de melhorar sua capacidade de lidar com o
estresse. Conforme prosseguir na leitura, tente pensar na biologia e no
ambiente como fatores que interagem – cará mais fácil fazer escolhas sobre
tratamentos se você tiver em mente essas múltiplas causas do transtorno
bipolar.
 CAPÍTULO 6
O que medicações e psicoterapia
podem fazer por você

S abemos há muito tempo que a medicação é a linha de frente do tratamento

para o transtorno bipolar. Sabemos que as pessoas com transtorno bipolar
melhoram mais rápido e cam bem por mais tempo quando tomam medicação
regularmente. Mas sabemos também que a medicação exige um
monitoramento cuidadoso, tanto de sua parte como do médico, e que muitas
vezes requer que você lide com seus efeitos colaterais desagradáveis. Felizmente,
a pesquisa continua a produzir tratamentos que são ao mesmo tempo e cazes e
tolerados com maior facilidade.
As pessoas se ressentem de precisar tomar medicações estabilizadoras do
humor e às vezes deixam de tomá-las mesmo quando claramente lhes trazem
benefícios – com frequência, porque carecem da informação precisa a respeito
das medicações e de seus efeitos. Este capítulo dá uma visão geral sobre as
medicações utilizadas para tratar o transtorno bipolar e vai permitir que você
assuma um papel muito mais empoderado em lidar com o seu transtorno.
Conhecer o histórico dessas medicações, quais são seus efeitos colaterais mais
comuns e quais são os mais raros, e como você pode lidar com esses efeitos, irá
ajudá-lo a planejar seu regime de medicação com seu médico e administrá-lo
ao longo do tempo.
As diferentes medicações de seu regime farão mais sentido se você pensar
em cada uma delas como pertencente a determinada classe de drogas (por
exemplo, antidepressivos, estabilizadores do humor, antipsicóticos) e dotada de
um propósito especí co (como melhorar seu sono ou sua ansiedade). Por ser
tão importante tomar medicação de maneira consistente, dediquei o Capítulo
7 a explorar os fatores que podem ser um obstáculo a você manter seu regime
de medicação, mesmo quando ele está se mostrando bené co.
Acredito fortemente que as pessoas com transtorno bipolar se saem
melhor quando tomam medicação e, ao mesmo tempo, trabalham com um
terapeuta. Em vários estudos, concluímos que as pessoas que tomam
medicação e fazem terapia para o seu transtorno bipolar têm melhor resultado
do que aquelas que apenas tomam medicação (Miklowitz; Chung, 2016).
Embora a psicoterapia não seja um substituto para as medicações, há coisas que
você consegue com a terapia e que as medicações não são capazes de oferecer.
Também há coisas que as medicações podem fazer por você e que a terapia não
é capaz de proporcionar. Neste capítulo, discuto o que sabemos e o que não
sabemos a respeito da psicoterapia como adjuvante das medicações.

COMO OS ÚLTIMOS ACHADOS DE PESQUISA A RESPEITO DO TRATAMENTO

PODEM AJUDÁ-LO?
Conhecer fatos a respeito de suas medicações e da psicoterapia – incluindo
o que os estudos mais recentes dizem a respeito de sua e cácia e efeitos
colaterais – é um fundamento crucial para conseguir manter o regime de
tratamento. Você sente maior con ança nas medicações que está tomando e
nas sessões de terapia que frequenta quando se informa a respeito dos
resultados das pesquisas que estão sendo realizadas sobre essas estratégias.
As medicações têm que ser validadas por meio de testes aleatórios
controlados para uso em doenças bipolares e outras. Na maioria desses testes
aleatórios controlados, faz-se um sorteio para de nir quem recebe medicação e
quem recebe um placebo (um comprimido inerte, como uma pílula de açúcar),
e nem a pessoa nem o médico sabem o que ela tomou para participar do teste.
A medicação tem que (1) funcionar melhor do que o placebo em aliviar os
sintomas depressivos ou maníacos, ou (2) funcionar melhor que o placebo em
prevenir recorrências de mania ou depressão. Além disso, a medicação não
pode causar efeitos colaterais signi cativos que superem seus benefícios. Esses
efeitos têm que ser observados em vários estudos realizados por diferentes
grupos de investigadores. Às vezes as medicações são testadas como tratamentos
exclusivos para mania ou depressão (estudos de monoterapia) e outras vezes
como adjuvantes de outras drogas, em estudos de combinações de terapias.
Nas seções a seguir, vou citar vários testes aleatórios controlados sobre a
e cácia de medicações. Não vou falar muito dos detalhes de como esses estudos
foram conduzidos (embora, se você tiver inclinação cientí ca, incentivo-o a dar
uma olhada em alguns dos artigos citados para poder tirar as próprias
conclusões). Em vez disso, faço referência à metanálise sempre que possível. As
metanálises são métodos que reúnem vários estudos para tirar conclusões gerais
a respeito de uma determinada droga, se ela funciona melhor que um placebo
para resultados a respeito de “recuperação” (isto é, quanto tempo leva para
promover estabilização após um episódio agudo de depressão ou mania) ou
“recorrência” (se um novo episódio de mania ou depressão ocorre durante o
tratamento ou depois).
As psicoterapias também podem ser avaliadas em testes aleatórios
controlados como quando comparamos os resultados da doença de pessoas que
aleatoriamente são designadas para receber terapia cognitiva junto com
medicação ou medicação apenas. As psicoterapias não passam pelo mesmo
processo de certi cação que as drogas, embora alguns psicólogos clínicos
acreditem que seria conveniente. Concordo com a posição deles. Falta hoje
evidência a respeito de se uma modalidade de psicoterapia é mais e caz que
outra para um tipo especí co de transtorno bipolar.

O QUE AS MEDICAÇÕES PODEM FAZER POR VOCÊ

Você deve estar se lembrado de nossos comentários em capítulos anteriores
sobre o transtorno bipolar seguir um curso de recaída/remissão. Quando
pessoas com transtorno bipolar são tratadas com estabilizadores do humor, suas
chances de ter uma recorrência são em média de 37 a 49% em 1 ano e de até
73% ao longo de 5 anos (Gignac et al., 2015). A polaridade desses episódios
não é consistente: as recorrências da depressão são cerca de três vezes mais
comuns que as recorrências maníacas ou hipomaníacas (Perlis et al., 2006; Judd
et al., 2002). A boa notícia é que tomar medicação reduz substancialmente as
recorrências. Por exemplo, o lítio reduz a probabilidade de episódios maníacos
em pessoas com transtorno bipolar em cerca de 50%, ao longo de períodos de
1 a 2 anos (Severus et al., 2014). É claro que nem todo mundo responde bem
ao lítio; você e seu médico podem decidir que, no seu caso, é mais adequado
tomar outro estabilizador do humor (por exemplo, valproato, lamotrigina) ou
então um antipsicótico de segunda geração (ASG).

Prevenção eficaz: O lítio reduz as probabilidades de uma pessoa com transtorno

bipolar cometer suicídio ou tentá-lo (Cipriani et al., 2013). Mas não é apenas a droga
que faz a diferença; o contato regular e a colaboração com um profissional que
ofereça cuidados adequados também influi.

Basta ler relatos autobiográ cos de pessoas com transtorno bipolar ou

depressivo para constatar o impacto positivo que a medicação teve em suas
vidas, por exemplo reduzindo pensamentos, impulsos e tentativas suicidas
(Jamison, 2000a; Solomon, 2002). Muitas pessoas que cometem suicídio
infelizmente tiveram pouco ou nenhum acesso ao tratamento psiquiátrico; não
receberam a medicação ou terapia adequada, ou sua doença sequer foi
detectada por pro ssionais de saúde mental. Como seria de se esperar, o
contato regular com um pro ssional de saúde mental responsável, que colabore
com você nos cuidados com sua saúde (por exemplo, que queira saber que
efeitos colaterais você tolera melhor ou o ajude a encontrar opções de
pagamento se seu plano de saúde não cobre os custos dos medicamentos), irá
aumentar sua sensação de otimismo em relação à sua estabilização (Morris et
al., 2005).

TRATAMENTO AGUDO VERSUS PREVENTIVO

Pense no seu transtorno como tendo uma fase aguda de tratamento (durante
a qual a meta da medicação é tratar um episódio maníaco, misto ou depressivo
existente) e uma fase de manutenção do tratamento (na qual as metas são mantê-
lo estável e prevenir futuros episódios). As medicações que você toma em cada
uma dessas fases podem ser diferentes. É provável que o seu regime diário
durante a fase aguda envolva mais medicações em doses mais altas do que seu
regime na fase de manutenção. Por exemplo, é comum as pessoas serem
tratadas com um ASG como a risperidona e com um estabilizador do humor
como o lítio quando estão maníacas. Ao se recuperarem, podem conseguir
diminuir as oscilações e parar de tomar o ASG, seguindo apenas com uma dose
mais baixa de lítio.
A fase aguda envolve trazê-lo de volta de uma alta maníaca grave ou então
tirá-lo de uma baixa depressiva. O tratamento da fase aguda costuma ser feito
em regime ambulatorial intensivo, por meio de consultas regulares ao
psiquiatra ou, em alguns casos, com internação ou hospitalização parcial. A
extensão da fase aguda pode ser mais curta ou mais longa, dependendo da sua
reação a medicações especí cas em seu regime e do grau em que o ambiente
facilite a sua recuperação.
Já a fase de manutenção envolve prevenir que ocorram outros sintomas
graves. A fase de manutenção não tem uma extensão prescrita, embora alguns
médicos digam que, depois de um episódio agudo, são necessários pelo menos
6 meses de estabilização clínica por meio de medicações para impedir que o
mesmo episódio de humor se manifeste de novo. Como você verá no Capítulo
7, muitas pessoas tomam medicações durante a fase aguda, mas querem
interromper o tratamento na fase de manutenção, achando que não precisam
mais dos remédios. Com frequência, o resultado é que não vão demorar a ter
recorrências do transtorno, mesmo que já estejam melhor quando
interrompem a medicação.
Os dois grá cos a seguir mostram como funcionam os tratamentos agudos e
de manutenção. Eles descrevem dois padrões em cada um: há um padrão no
qual a pessoa com transtorno bipolar toma medicações (a linha contínua) e
outro no qual ela não toma (linha pontilhada). No primeiro grá co, Albert,
um homem de 32 anos com transtorno bipolar I, começou a desenvolver um
grave episódio maníaco. Pouco antes do agravamento da mania, começou a
tomar duas medicações, lítio e quetiapina (um ASG). A linha pontilhada
mostra o que provavelmente teria acontecido se não tivesse tomado as
medicações nesse momento.
O segundo grá co mostra como seria o curso de longo prazo da doença de
Albert com medicações (lítio e quetiapina) e como seria sem elas. Note que as
medicações não eliminam as oscilações de humor de Albert, mas atuam para
desacelerá-las e ajudam a prevenir recorrências plenas. Os períodos de bem-
estar cam mais longos, os episódios de humor são mais curtos e menos graves,
e os seus sintomas entre os episódios são mais leves.
Quando os sintomas estão bem controlados, como foi o caso com Albert,
você pode esperar ter maior controle de sua vida e maior facilidade para
perseguir suas metas. Ter uma sensação de controle pessoal irá diminuir sua
ansiedade a respeito do futuro e aumentar as probabilidades de que você seja
capaz de funcionar melhor no trabalho e na vida familiar e social.
Efeitos das medicações no episódio maníaco de Albert. A seta indica o ponto em que
Albert começou a tomar lítio e quetiapina. A linha pontilhada indica o que poderia ter
acontecido com o humor dele se não tivesse tomado as medicações

Como seriam as oscilações de humor de Albert no longo prazo ao tomar as medicações

adequadas (linha contínua) e sem essas medicações (linha pontilhada)

“VOU TER QUE TOMAR MEDICAÇÃO A VIDA INTEIRA?”

Essa é uma pergunta compreensível e muito importante, mas na verdade
não sabemos como respondê-la. Como vimos no Capítulo 5, o transtorno
bipolar está relacionado a vulnerabilidades biológicas subjacentes que envolvem
a atividade de células nervosas, neurotransmissores e sistemas de sinalização
intracelulares. Essas vulnerabilidades são, em muitos casos, herdadas. Também
acreditamos que as medicações ajudam a corrigir perturbações nos sistemas
neurotransmissores ou intracelulares em algumas das maneiras descritas a
seguir. Por essa razão, a maioria das pessoas com transtorno bipolar precisa
tomar medicações inde nidamente, ainda mais se o diagnóstico é correto e elas
já tiveram várias recorrências depressivas e maníacas ou hipomaníacas. Nesse
sentido, o transtorno bipolar é como qualquer outra doença que exija
medicação por longo tempo, como pressão alta ou asma.
Há exceções a essa regra, como quando uma mulher quer engravidar: certos
estabilizadores do humor podem aumentar o risco de problemas com o sistema
nervoso central ou cardíaco do feto. Vou tratar da gravidez com maior detalhe
no Capítulo 12. Talvez você também tenha de parar com as medicações se
desenvolver uma condição médica que o impeça de tomar estabilizadores do
humor (como algumas doenças do fígado ou dos rins). Felizmente, suas
medicações estabilizadoras do humor não causam dependência ou formação de
hábito: você não vai ter vontade de tomá-las se forem retiradas.

UM REGIME DE MEDICAÇÃO DEVE LHE PERMITIR TRÊS COISAS:

1. Controlar e ajudar a resolver um episódio que já tenha se manifestado.

2. Postergar futuros episódios e minimizar a gravidade dos que ocorrerem.
3. Reduzir a gravidade dos sintomas experimentados entre os episódios.

Se você teve apenas um episódio maníaco ou misto, seu médico pode lhe
recomendar que tome remédios por 1 ano, e então irá reavaliar sua necessidade
de prosseguir com eles. Mas essa recomendação varia conforme o médico e
depende do quanto seu humor permanece estável ao longo do ano.
Desnecessário dizer que aceitar um regime de medicação de longo prazo é
uma decisão pessoal muito importante. Por ora, vamos focar na mecânica das
medicações: quais delas serão prescritas mais provavelmente no seu caso, em
qual dosagem, qual sua e cácia (segundo os estudos de pesquisa), seus
prováveis efeitos colaterais, e quanto tempo levam para começar a fazer efeito.
Vou falar mais sobre o aspecto emocional de tomar medicações no Capítulo 7.

O QUE É UM ESTABILIZADOR DO HUMOR?

Para ser de nida como um estabilizador do humor, uma medicação precisa
ser e caz em: (1) tratar episódios maníacos/hipomaníacos, mistos e/ou
depressivos de transtorno bipolar, sem causar ciclagem de humores (rápida
passagem de uma polaridade a outra – por exemplo, da depressão para a mania
ou hipomania); (2) prevenir a ocorrência de futuros episódios de humor; e (3)
não piorar a doença (Rybakowski, 2014). Como você verá a seguir,
antidepressivos como a uoxetina não são considerados estabilizadores do
humor, pois agem apenas sobre a depressão, e não sobre a mania, e porque
podem causar ciclagem rápida quando ministrados sozinhos.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

COMBINAR DUAS OU MAIS MEDICAÇÕES

Se você está tomando um estabilizador do humor e ainda experimenta sintomas de

depressão ou mania, seu médico pode recomendar-lhe que combine essa medicação
com outro estabilizador do humor ou com um ASG. Tomar mais de uma medicação não
significa que você está mais doente que outra pessoa com transtorno bipolar ou que
esteja piorando – significa apenas que sua fisiologia peculiar não reage tão bem quanto
a da outra pessoa a determinado composto. Muitas pessoas com transtorno bipolar
reagem melhor quando tomam mais de um estabilizador do humor; na realidade, mais
de 80% dos indivíduos com transtorno bipolar tomam mais de uma medicação.
Agentes como o lítio e o valproato têm efeitos diferentes, mas complementares, sobre
os mecanismos do cérebro, como os caminhos de sinalização da proteína quinase C
(Schloesser et al., 2008; ver Capítulo 5). Além disso, as pessoas variam em sua reação
às medicações em razão de seus padrões individuais de sintomas; por exemplo, se têm
altas maníacas puras alternadas por episódios mistos, ciclagem rápida versus
episódios infrequentes e característicos, ou longos períodos de depressão com
ocasionais períodos de hipomania. As pessoas também reagem de modo diferente às
medicações à medida que envelhecem. Por fim, seu regime pode ser afetado porque
você não toma as medicações da maneira prescrita – muitas pessoas acabam sendo
medicadas com várias drogas porque tomam suas medicações de maneira irregular
(ver Capítulo 7).

As medicações têm pelo menos dois nomes: um genérico, para especi car
sua química, e um nome de marca, criado pela companhia farmacêutica para
comercializá-las. Os principais estabilizadores do humor usados hoje são o
carbonato de lítio e anticonvulsivantes, como o valproato e a lamotrigina. Certos
ASGs – quetiapina, aripiprazol e olanzapina – também são considerados
estabilizadores do humor.

TIPOS DE ESTABILIZADORES DO HUMOR

◼ Lítio
O estabilizador do humor mais conhecido é o lítio. O lítio foi a primeira
medicação que demonstrou estabilizar o humor no transtorno bipolar, além de
prevenir a recorrência de episódios maníacos ou depressivos. A descoberta do
tratamento com lítio é atribuída a John Cade (1949) (ver quadro a seguir). O
lítio é considerado agente de primeira linha para tratar episódios maníacos, e
geralmente é combinado com um ASG. A evidência que apoia o uso do lítio
para prevenir recorrências (tratamento de manutenção) é mais conclusiva do
que a de qualquer outra medicação (Leucht et al., 2013).
O lítio vem em comprimidos de 300 ou 450 miligramas (mg). Em geral,
pessoas com transtorno bipolar começam com doses de 600 mg, e seguem com
doses nais de 900-1.800 mg ou mais altas.
Em que medida o lítio dá bons resultados? Em uma metanálise dos testes de
manutenção do lítio, com 1.580 participantes acompanhados por até 2 anos,
pesquisadores concluíram que o lítio era 50% mais e caz que placebos em
prevenir recaídas maníacas e cerca de 22% melhor que placebos para prevenir
recaídas depressivas (Severus et al., 2014). A mesma metanálise indicou que o
lítio era mais e caz que anticonvulsivantes como valproato ou lamotrigina na
prevenção de episódios maníacos.
Embora não tenha e cácia muito expressiva em tratar a depressão bipolar, o
lítio é a única medicação que reduz o risco de suicídio ou de comportamentos
suicidas. Em um estudo com 21 mil pacientes realizado pelo Dr. Frederick
Goodwin e colegas (2003) na Universidade George Washington, pessoas com
transtorno bipolar que tomavam lítio mostraram menor probabilidade de
tentar suicídio ou de chegar a cometê-lo, assim como de exigir hospitalização
por tentativas de suicídio, do que pessoas que tomavam valproato ou
carbamazepina (ambos estabilizadores do humor). A metanálise de 48 testes
aleatórios controlados indicou que o lítio reduzia suicídios em 87% em
comparação com placebos (Cipriani et al., 2013). Portanto, o lítio ainda é a
primeira escolha para tratamento de longo prazo do transtorno bipolar e pode
até salvar vidas.

A DESCOBERTA DO LÍTIO

Sabe-se das propriedades do lítio como calmante do humor desde 200 d.C., quando
o médico grego Galeno utilizava-o em banhos para pessoas com doenças mentais.
 Compostos de brometo de lítio eram vendidos ao público na década de 1800, apesar de
altamente tóxicos. O refrigerante 7UP, antes de 1948, tinha lítio na composição.
John Cade, médico australiano, deparou-se com o lítio por acidente (Cade, 1949).
Ele experimentou injetar ácido úrico misturado ao lítio em cobaias e viu que isso
acalmava os animais. Testou então o lítio em uma cobaia humana, um de seus
pacientes maníacos mais graves, de 51 anos – ele reagiu bem e pela primeira vez foi
capaz de viver fora do hospital. Essa história de descoberta científica feita por acaso é
contrabalançada pelo fato de o paciente ter cessado a medicação seis meses mais
tarde, contra o conselho médico, prenunciando o grande problema atual da
interrupção do lítio entre alguns pacientes. De toda forma, o lítio passou a ter uso
geral na década de 1960, e é usado regularmente nos EUA desde 1970, para grande
benefício de inúmeras pessoas.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

A DOSAGEM DO LÍTIO

Algumas pessoas tomam lítio em doses fracionadas, várias vezes ao dia, e outras
tomam apenas uma vez. Essa é uma das decisões que você e seu médico podem tomar
ao tentar achar a melhor maneira de controlar seus efeitos colaterais. Existe, também,
uma forma de lítio de liberação prolongada, que você pode adotar se sentir muitas
náuseas.
A dosagem correta é a que alcança a faixa terapêutica em seu nível no sangue. A
faixa terapêutica que seu médico visa a alcançar no tratamento de um episódio agudo
fica geralmente entre 0,8 e 1,2 miligrama por mililitro (mg/ml), uma medida química
da concentração de lítio no sangue, e pode ser mais alta que ministrada em seu
tratamento de manutenção (em geral, entre 0,6 e 1,0 mg/ml), quando a dosagem tem
que ser mais baixa. Crianças com transtorno bipolar costumam precisar de doses
maiores de lítio do que adultos para que este alcance a faixa terapêutica no sangue,
enquanto pessoas com mais de 65, talvez mais sensíveis aos efeitos colaterais do lítio,
recebem doses mais baixas.

Como você sabe se irá reagir bem ao lítio?

Um bom número de estudos tem tentado prever quem irá reagir bem ao
lítio, e seus resultados foram inconclusivos. O quadro “Preditores de reação ao
lítio” lista alguns dos fatores correlacionados a uma boa resposta ao lítio.
Conhecer esses fatores pode ajudá-lo a entender por que seu médico está
recomendando o lítio em vez de um anticonvulsivante ou um ASG.

Como funciona o lítio

 O lítio parece afetar caminhos que determinam se as mensagens químicas
são enviadas com sucesso do cérebro a outras partes do corpo ou de uma parte
a outra do cérebro. Além disso, ao favorecer algumas proteínas e enzimas e
inibir outras, o lítio desacelera ou interrompe processos de destruição celular
em várias estruturas cerebrais, como o córtex pré-frontal, crucial para o
processamento emocional e o controle de alta ordem sobre partes inferiores do
cérebro (por exemplo, a amígdala). O lítio pode melhorar a estabilidade
estrutural das células e até facilitar o crescimento ou proliferação de novas
células (Machado-Vieira; Manji; Zarate, 2009).

Tratamento eficaz: Não desista do lítio só porque não sente seus efeitos na hora. É
provável que demore pelo menos uma semana e às vezes várias até você sentir
melhora em seus sintomas maníacos ou depressivos. Ao tomar lítio pela primeira vez,
você pode sentir uma pequena elevação de seu humor na primeira semana. Se não
reagir a ele em 3 semanas, seu médico poderá aumentar a dosagem ou recomendar
outra medicação.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

VOCÊ VAI REAGIR BEM AO LÍTIO?

Quanto mais sua doença refletir a descrição de manual do transtorno bipolar

(estados eufóricos, grandiosos, seguidos por profundas depressões, e com períodos de
estabilidade de humor entre ambos), maior a probabilidade de você reagir bem ao lítio
(Grof, 2010). Ter familiares tratados com lítio de maneira eficaz também aumenta suas
chances de uma reação positiva. Se seu transtorno é menos típico (por exemplo, se
você tem ciclagens rápidas ou continuadas, ou principalmente episódios mistos),
alguns médicos podem recomendar que você comece com um anticonvulsivante em
vez de lítio (ou prescrever ambos).
É provável que existam vários genes para a reação ao lítio (assim como para reações
a antipsicóticos e antidepressivos), que agem entre eles de maneiras muito complexas.
Seja como for, temos alguns candidatos promissores a genes que permitem prever a
resposta ao lítio. Por exemplo, respostas positivas ao lítio em pessoas com transtorno
bipolar estão correlacionadas a um polimorfismo no gene BDNF (Dmitrzak-Weglarz et
al., 2008). O BDNF está envolvido em processos neurais como a proliferação de células,
a plasticidade sináptica e funções cognitivas, entre elas a memória (Rybakowski, 2014).
Em um futuro não muito distante, um exame de sangue ou saliva permitirá determinar
que drogas você aceita melhor (e produzem menores efeitos colaterais) – uma meta
central para a medicina personalizada.
 Constatou-se que pessoas com transtorno bipolar que tomam lítio têm
volumes maiores de substância cinzenta no cérebro do que aquelas com
transtorno bipolar que não tomam lítio (Sun et al., 2018). A substância
cinzenta é rica em neurônios, axônios e dendritos, que compõem as células
nervosas essenciais para a comunicação de mensagens químicas. Portanto, o
lítio não causa danos cerebrais a longo prazo, como muitas pessoas temem que
aconteça. Ao contrário, pode na realidade reverter alguns danos causados pela
doença.

Efeitos colaterais do lítio

Ao tomar qualquer medicação, é importante saber os possíveis efeitos
colaterais, de modo que as mudanças em seu corpo não cheguem de surpresa e
você saiba como discuti-las com seu médico. Todos os agentes estabilizadores
do humor têm algum efeito colateral. Seja cético, portanto, em relação a
medicamentes “naturais” ou “homeopáticos” para o humor que supostamente
não tenham efeitos adversos. Nenhuma substância estabilizadora do humor ou
antidepressiva pode ser ao mesmo tempo livre de efeitos e e caz. Por exemplo,
o Hypericum perforatum (erva-de-são-joão) pode causar pressão alta e dores de
cabeça; os ácidos graxos ômega 3 (óleo de peixe) podem causar perturbação
estomacal, náuseas e diarreia.
Seu médico deve considerar quaisquer efeitos colaterais que você relate
como uma informação importante para planejar seu tratamento. Muitas vezes é
possível controlar os efeitos colaterais por meio de algumas das maneiras
descritas no quadro “Reduzir efeitos colaterais do lítio” a seguir. No Capítulo
7, você encontrará uma folha de registro de efeitos colaterais que pode ajudá-lo
na comunicação com seu médico a respeito de complicações associadas aos seus
medicamentos.

PREDITORES DE REAÇÃO AO LÍTIO

Preditores de boa resposta ao lítio:

Pura euforia ou elevação dos picos de mania;
Ciclagem do humor, com manias, seguidas por depressões;
Uma boa resposta anterior ao lítio;
A doença apareceu mais tarde (depois da adolescência);
Intervalos entre episódios relativamente livres de sintomas;
 Nenhum ou poucos transtornos comórbidos;
Parentes na árvore familiar foram tratados com lítio, com eficácia;
Ter uma personalidade “hipertímica” (alegre, superotimista, exuberante mesmo
entre os episódios).
Preditores de má resposta ao lítio:
Irritabilidade, hostilidade e disforia durante episódios maníacos (aspectos
mistos);
Sintomas psicóticos ocorrendo fora dos episódios de humor;
Um padrão de ciclagem continuada ou de hospitalizações frequentes;
Episódios depressivos ocorrendo em geral antes dos maníacos;
Sem histórico familiar de mania ou hipomania;
Coocorrência de abuso de substâncias ou de álcool;
Sintomas de mania após doença neurológica ou lesão no cérebro.
Fontes: Grof (2010); Rybakowski (2014).

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

REDUZIR EFEITOS COLATERAIS DO LÍTIO

A micção frequente pode ser reduzida tomando lítio uma vez ao dia, em vez de
várias; converse com seu médico sobre essa opção.
A sede pode ser controlada tomando mais água, mascando pedaços de gelo ou
usando drops para tosse, sem açúcar.
A irritação do estômago pode ser aliviada tomando lítio apenas depois de uma
refeição completa ou mesmo passando para uma formulação de liberação
prolongada para reduzir os sintomas gastrintestinais.
Acrescentar suplementos para tiroide (por exemplo, levotiroxina) ou
betabloqueadores para tremores nas mãos (por exemplo, propranolol) pode
reduzir o impacto desses efeitos colaterais.

Há alguns efeitos colaterais previsíveis do lítio, mas sua gravidade depende

muito de cada pessoa. Efeitos colaterais comuns são sede, náuseas, retenção de
água, micção frequente, tremores nas mãos, fadiga, diarreia ou um gosto
metálico na boca. Efeitos colaterais mais problemáticos são ganho de peso,
lentidão mental ou problemas com a memória, desenvolvimento ou surtos de
afecções da pele (como acne ou psoríase); ou desconforto estomacal,
acompanhado de náuseas ou diarreia. Algumas pessoas também desenvolvem
hipotiroidismo, condição na qual a glândula tiroide não produz hormônio
su ciente. O funcionamento dos rins (a capacidade de concentrarem urina)
pode ser afetada quando se toma lítio por muito tempo. Certi que-se de que
seu médico monitore o nível de creatinina, que mede o funcionamento dos
rins.
Antes de tomar lítio, é necessário fazer alguns exames de sangue para se
assegurar de que você não tem doença renal ou da tiroide. Se tiver indícios de
insu ciência ou falência renal, o lítio não é recomendável. Anormalidades da
tiroide – que estejam presentes antes do tratamento com lítio – não excluem o
uso de lítio, mas será preciso tratá-las primeiro (por exemplo, com um
suplemento para tiroide). Dependendo do local em que você for atendido, seu
médico pode recomendar uma medição do cálcio sérico, um eletrocardiograma
(se você tem mais de 40 anos), e, se você é mulher, um teste de gravidez.
Os efeitos colaterais do lítio podem estar relacionados à dosagem. Muitos
médicos adotam a abordagem “começar com pouco e avançar devagar”, ou seja,
você começa tomando a medicação com uma dosagem baixa e vai aos poucos
aumentando, com acréscimos pequenos, até alcançar a dosagem terapêutica, o
que é uma maneira de controlar os efeitos colaterais. Se você já toma certa
dosagem de lítio, mas tem efeitos colaterais desagradáveis, seu médico pode
recomendar a redução da dosagem, embora isso possa tornar a medicação
menos e caz para você.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

O LÍTIO VAI AFETAR MINHA CLAREZA MENTAL OU CRIATIVIDADE?

Um efeito colateral do lítio é um “embotamento cognitivo”, que faz você sentir como
se tivesse perdido a clareza ou o foco mental ou como se suas emoções estivessem
amortecidas. É um problema mais grave para quem se dedica às artes. Se você
compõe música ou poesia, pinta ou tem outras aptidões artísticas, talvez sinta sua
criatividade diminuída ao tomar lítio. Pode ansiar pelos dias hipomaníacos, quando
ideias, imagens ou soluções para as questões do trabalho artístico fluíam melhor. Para
o embotamento cognitivo, a solução é conversar com seu médico sobre reduzir a dose
de lítio ou adotar outro plano de dosagem. Se você está na fase de manutenção, sua
dosagem já deve ser mais baixa que a do tratamento agudo, mas seu médico pode
recomendar que diminua um pouco mais, até achar o “ponto certo”, que permita a
expressão artística e ao mesmo tempo proteja das oscilações de humor mais intensas.
Como alternativa, você pode tentar outro estabilizador do humor (por exemplo,
valproato ou lamotrigina), que tenha menor probabilidade de causar esse efeito
colateral.
Exames de sangue para o lítio e toxicidade
Pessoas que tomam lítio devem fazer exame de sangue regularmente
para certi car-se de que estão tomando a dosagem correta. Se você está
tomando lítio pela primeira vez e sendo estabilizado de um episódio maníaco
ou depressivo, provavelmente terá que fazer um exame de sangue a cada 2-3
semanas nos primeiros 1-2 meses do tratamento, e depois a cada mês, pelos 3
meses seguintes. Se tudo correr bem até esse ponto, é provável que seu médico
peça para você ser testado a cada 3 meses, mais ou menos. O propósito é se
certi car de que está com um nível terapêutico de lítio na sua corrente
sanguínea. Em geral, os médicos pedem para checar o nível de lítio no sangue
10-14 horas após sua última dose.

Prevenção eficaz: A hipomania deve ser tratada tão agressivamente quanto a mania?
Por definição, a hipomania não incapacita no mesmo nível que a mania. Mas pode
prenunciar episódios depressivos mais graves, ou ser o primeiro de uma série de
estados de humor de ciclagem rápida – ou ainda, para quem tem transtorno bipolar I,
o primeiro estágio de um episódio maníaco pleno. Por isso, tratar a hipomania pode
ser uma boa ação preventiva. As opções de medicação costumam envolver o aumento
da dosagem de um estabilizador do humor ou o acréscimo de uma dose baixa de ASG
ao seu regime. Se você tem transtorno bipolar II e nunca ficou plenamente maníaco,
pode decidir que uma “espera atenta” seja a melhor opção. Se tem episódios
hipomaníacos de bipolar II e não toma medicação, é importante monitorar seus
humores com uma tabela de humores autogerida (ver Capítulo 8) e prestar atenção ao
seu padrão de sono-vigília.

É útil que você se familiarize com a escala de nível de lítio no sangue para
participar de forma ativa em seu tratamento. Como dissemos, a faixa-alvo
durante um episódio agudo é de 0,8-1.2 mg/ml, e durante o tratamento de
manutenção é de 0,6-1.0 mg/ml. Pergunte ao seu médico que nível sanguíneo
a que ele ou ela está visando, para que você consiga saber quando seus níveis
estão baixos ou altos demais. Se decidir procurar outro médico, ele vai querer
saber que níveis terapêuticos você vem mantendo e que níveis se mostraram
problemáticos para você no passado.
Fazer exame de sangue regularmente também ajuda a prevenir toxicidade por
lítio, que é quando seu corpo acumula lítio em níveis muito altos. Entre os
sinais de toxicidade estão problemas com equilíbrio e coordenação, diarreia
grave, desconforto abdominal, visão borrada, fala arrastada, tremor extremo das
mãos, náusea grave ou vômito, e confusão mental ou desorientação. Esses sinais
têm maior probabilidade de ocorrer quando você muda sua dieta, ca
desidratado em razão de uma doença ou de exercício excessivo, ou está
tomando drogas diuréticas (por exemplo, para a pressão sanguínea) ou
medicação anti-in amatória como ibuprofeno (para dor ou febre). Como esse
estado tóxico é extremamente perigoso e até potencialmente mortal, é
importante conhecer os sinais (e também informar os parentes próximos),
de modo que você possa consultar seu médico o quanto antes, checar seu
nível de sangue e, na maioria dos casos, ter seu lítio ajustado ou
interrompido.
Talvez você ache difícil fazer esses exames de sangue: ninguém gosta de ser
picado com uma agulha, e isso pode também fazer você se lembrar de que está
doente. Mas os exames de sangue são uma parte muito importante de seus
cuidados. Se você acha que são particularmente desagradáveis, discuta isso com
seu médico, que pode sugerir outro estabilizador do humor que exija exames de
sangue menos frequentes. Seguir ou não por esse caminho, é claro, deve ser
também uma decisão sua.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

AJUSTAR A DOSE DE LÍTIO PARA MINIMIZAR EFEITOS COLATERAIS

O tratamento com lítio pode ser um ato de equilibrismo no qual você e seu médico
colaboram para encontrar o nível sanguíneo que estabiliza melhor seu humor, mas que
também lhe permite funcionar com o mínimo de efeitos colaterais incômodos (por
exemplo, não ter o pensamento desacelerado). Seus níveis podem estar altos demais
(com risco de toxicidade) ou muito baixos (não terapêuticos). Há consideráveis
diferenças entre as pessoas quanto à dosagem de lítio, dependendo de idade, peso e
outros fatores. Se você não tem encontrado um nível de lítio aceitável, veja com seu
médico as vantagens e desvantagens de outro estabilizador do humor e as opções de
ASGs, até encontrar um plano de tratamento mais adequado.

◼ Valproato
O valproato, também chamado de ácido valproico ou divalproato de sódio,
é um anticonvulsivante usado há décadas para tratar epilepsia e outros
transtornos que envolvam convulsão. Muitas drogas anticonvulsivantes têm
propriedades de estabilização do humor. O valproato é um ácido graxo similar
a compostos encontrados em gordura animal e óleos vegetais. Atua de diversas
maneiras, como na redução da atividade dos caminhos da proteína quinase C e
aumentando a ação do neurotransmissor inibidor GABA (Manji et al., 2003).
O valproato tem ampla utilização como agente agudo e como preventivo de
longo prazo. Como o lítio, o valproato parece ser e caz como tratamento para
episódios maníacos. Uma metanálise de testes randômicos concluiu que o
valproato tinha 151% de vantagem sobre placebos na melhora da mania; o lítio
teve uma vantagem de 189% (Smith et al., 2007). O valproato também pode
ajudar a aliviar depressão, embora, assim como o lítio, tenha efeitos
antimaníacos mais marcantes (Reinares et al., 2013). Alguns estudos indicam
que o valproato tem maior efeito antimaníaco que o lítio em pessoas com
episódios mistos ou estados de ciclagem rápida (Rosa et al., 2011). Mas não é
tão e caz quanto o lítio para tratar ou prevenir pensamentos ou ações suicidas.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

LÍTIO OU VALPROATO?

Evidência do teste Oxford BALANCE sugere que, diante da escolha entre lítio ou
valproato, você estará melhor (na média) se escolher o lítio, especialmente se tiver
alguns dos aspectos que fazem prever uma boa resposta ao lítio (ver o quadro
“Preditores de reação ao lítio”, disposto anteriormente no capítulo). Se você já toma
valproato, pode se beneficiar do acréscimo de lítio. O valproato pode também ser eficaz
combinado com um ASG.
Se você não reagiu ao lítio em termos de redução de seus sintomas, talvez reaja
melhor ao valproato (e vice-versa). O valproato é mais sedante do que o lítio, portanto
se você sente muita agitação e tem dificuldade para pegar no sono, o valproato pode
ser recomendável. Ele age um pouco mais rapidamente do que o lítio, até em apenas
3-5 dias após a manifestação de um episódio maníaco importante. Em contraste com o
lítio, a dosagem de valproato quase sempre pode ser aumentada rapidamente sem
graves efeitos colaterais. Essas vantagens devem ser ponderadas em relação à maior
abundância de pesquisa que apoia o lítio, particularmente como agente preventivo para
episódios maníacos e no tratamento de pessoas com tendências suicidas.

Não cou claro se o valproato é capaz de prevenir episódios tanto de

depressão quanto de mania. No grande estudo transnacional BALANCE, os
pesquisadores da Universidade de Oxford, John Geddes, Guy Goodwin e
outros, administraram aleatoriamente lítio, valproato ou uma combinação de
ambos em um tratamento de manutenção de 330 pacientes com transtorno
bipolar I (Balance, 2010). No acompanhamento por 2 anos, concluíram que a
combinação de lítio e valproato ou o lítio sozinho preveniam recorrências do
transtorno do humor por período mais longo que o valproato sozinho. Por si
só, o valproato não superava os placebos em e cácia na prevenção de
recorrências. A combinação de lítio e valproato não se mostrou mais e caz que
o lítio sozinho.
As pessoas costumam tomar valproato em drágeas de 250 a 500 mg, em
doses diárias de 1.500-3.000 mg – em geral, uma vez por dia, à noite. Como
ocorre com o lítio, exames de sangue regulares permitem que você e seu
médicos saibam se a dosagem de valproato está correta, mas nem todos os
médicos pedem esses exames. Se seu médico acredita que conhecer os níveis de
valproato é importante, provavelmente irá recomendar um nível sérico
terapêutico entre 94 e 125 microgramas por mililitro (mcg/ml; a medida usada
para indicar a concentração de valproato no sangue). Você precisará fazer testes
da função do fígado e uma contagem completa de sangue antes de começar a
tomar valproato.

Efeitos colaterais do valproato

Como o valproato é metabolizado no fígado, você pode ter elevação das
enzimas do fígado, o que em raras situações leva a uma in amação do órgão. O
valproato pode também afetar a produção de plaquetas no sangue. Seu médico
deve realizar testes de enzimas do fígado e contagem de plaquetas no sangue a
intervalos regulares. Ao começar a tomar valproato, você pode sentir náuseas,
sonolência, sedação ou indigestão. Como ocorre com o lítio, pode também ter
tremores nas mãos. Esses efeitos colaterais costumam desaparecer relativamente
rápido. Algumas pessoas também têm perda capilar ou a namento e
enfraquecimento do cabelo. Mais preocupante é um signi cativo ganho de
peso, que pode contribuir para outros problemas médicos (por exemplo,
doenças cardiovasculares ou diabetes). Mulheres com idade para ter lhos
geralmente não recebem prescrição de valproato como tratamento de
manutenção, por sua associação com a síndrome ovariana policística (ver
Capítulo 12).
Como ocorre com o lítio, seu médico tratará efeitos colaterais mudando o
plano de dosagem ou diminuindo-a (por exemplo, para você sentir menos
sedação). Certas formulações do valproato funcionam bem para os muito
sensíveis aos efeitos colaterais das drágeas de 500 mg. Os “granulados” de
divalproato de sódio de 125 mg – usados por muitos adultos e crianças – são
colocados na comida e reduzem a irritação estomacal. Existem também drágeas
de 500 mg de liberação prolongada que talvez causem menor desconforto ao
estômago e menor ganho de peso.

Solução eficaz: Seu médico pode receitar drogas adjuvantes com o valproato para
evitar efeitos colaterais: para náuseas, ranitidina; para ganho de peso, metformina; ou
vitaminas com selênio e zinco para evitar a queda de cabelo.

É sempre uma boa ideia fornecer ao seu médico uma lista de outras
medicações que você tome regularmente, mesmo que não tenham relação com
o seu transtorno do humor. Anticonvulsivantes como o valproato e a
carbamazepina costumam interagir com outras medicações, o que signi ca que
podem ocorrer efeitos colaterais ou complicações médicas quando essas drogas
são usadas junto com outras.

◼ Lamotrigina
“Minha parceira, Beth, tem a maior fé na lamotrigina. Ela ca realmente deprimida e não consegue se
reerguer, e é a única coisa que a ajuda. Mas a mim não ajuda, então parei de tomar. Minhas depressões são
mais como aqueles períodos em que você ca sem ânimo para nada e pensando “coitadinha de mim”, esse
tipo de coisa, mas mesmo assim ainda consigo trabalhar, dar comida aos gatos, e uma vez ou outra me
arrasto até a academia. Acho que co melhor quando me mantenho ativa.”
– Mulher de 29 anos com transtorno bipolar II

A lamotrigina, outro anticonvulsivante usado no tratamento da epilepsia,

está sendo cada vez mais usado por pessoas com depressão bipolar. Sua
popularidade é re exo de seu baixo per l de efeitos colaterais e da capacidade
de tratar episódios depressivos sem causar a passagem para mania ou
hipomania. A metanálise de cinco testes clínicos randomizados concluiu que a
lamotrigina tem uma modesta e cácia para tratar depressão bipolar (Geddes;
Calabrese; Goodwin, 2009). Como ilustrado pela jovem citada acima, é mais
e caz em pessoas com depressão bipolar mais grave quando iniciam o
tratamento (por exemplo, com um humor muito triste, que raramente dá
trégua, perturbação do sono noturno, inércia grave) e menos e caz com pessoas
que têm depressões leves (sentir-se chorosa e triste, mas ainda assim ser capaz
de funcionar fazendo um esforço adicional). A lamotrigina é um pouco melhor
que o lítio para proteger contra recorrências depressivas, mas não tão boa
quanto o lítio em prevenir recaídas maníacas (Goodwin et al., 2004). Como
resultado, costuma ser recomendada como adjuvante do lítio.
 A lamotrigina é mais fácil de tomar que o lítio ou o valproato pois tem
menor probabilidade de causar ganho de peso, tremores ou outros efeitos
colaterais desagradáveis. O mais comum é que os efeitos colaterais sejam
temporários, como problemas de coordenação física, tonturas, alterações na
visão, náuseas, vômitos e dores de cabeça (Malhi; Adams; Berk, 2009). Mesmo
assim, há preocupações em relação à lamotrigina porque 5-10% das pessoas
que tomam desenvolvem uma erupção cutânea em 2-8 semanas do início do
tratamento. Em raras ocasiões (cerca de 1 em 1.000), quem toma lamotrigina
desenvolve a síndrome de Stevens-Johnson, condição que pode ameaçar a vida
e produz uma erupção generalizada, com bolhas ou queimaduras do tecido da
pele ou estrias nas mucosas, além de febre. Os médicos costumam ser
conservadores e param de prescrever lamotrigina assim que surge uma primeira
indicação de erupção.
Seu médico pode tentar prevenir erupções aumentando sua dosagem bem
devagar. Em geral, recomenda-se começar com 25 mg por dia e então
aumentar aos poucos a dosagem durante as primeiras 4-6 semanas, até você
sentir melhora no humor, com 200 mg sendo a dose diária típica. As erupções
são mais comuns quando o médico aumenta a dosagem de lamotrigina rápido
demais, ou quando combina a droga com valproato, que tem o efeito colateral
de aumentar os níveis de lamotrigina no sangue.

◼ Carbamazepina e oxcarbazepina
A carbamazepina, um anticonvulsivante, foi muito popular como
tratamento nos anos 1980, especialmente quando usada em combinação com o
lítio. Parece ser tão e caz quanto o lítio em controlar a mania, mas há menos
evidência do seu papel em tratar a depressão (Shim et al., 2017). Pode ser
desa ador achar a dose apropriada com a carbamazepina, pois tem um per l
difícil de efeitos colaterais; por isso, as doses devem ser aumentadas aos poucos,
e está sendo cada vez menos recomendada.
As doses típicas de carbamazepina cam entre 400 mg e 1.600 mg por dia.
Os efeitos colaterais mais comuns são sedação e um leve comprometimento da
memória. Algumas pessoas sentem a visão borrada, constipação ou perda de
coordenação muscular. O ganho de peso não é problema com a carbamazepina,
e é por isso que algumas pessoas a preferem. Quem toma carbamazepina pode
também ter uma leve elevação das enzimas do fígado. Seu médico talvez
interrompa a carbamazepina se você apresentar sinais de hepatite – sentir-se
abatido e experimentando dor de estômago ou outros problemas
gastrintestinais. Entre 10 e 15% das pessoas desenvolvem erupções cutâneas.
Assim como com a lamotrigina, as erupções devem ser reportadas
imediatamente ao médico. Uma pequena porcentagem de pessoas que tomam
carbamazepina desenvolve a síndrome de Stevens-Johnson (ver descrição da
lamotrigina, disposto anteriormente).

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

POR QUE A CARBAMAZEPINA?

Seu médico pode prescrever carbamazepina (sozinha ou com outras drogas) se você
tiver tido problemas com os efeitos colaterais de outros anticonvulsivantes ou não tiver
reagido bem ao lítio e ao valproato. Assim como o valproato, a carbamazepina parece
agir melhor em pessoas com episódios mistos, ciclagem rápida ou manias com
psicose (delírios ou alucinações).

O efeito colateral mais sério da carbamazepina – apesar de muito raro (afeta

cerca de 1 em cada 100 mil pessoas) – é uma reação na medula óssea chamada
agranulocitose, que envolve uma dramática queda nos glóbulos brancos. Sinais
dessa condição são febre, infecção, dor de garganta, feridas na boca, e facilidade
em ter hematomas ou sangramentos. Se você toma carbamazepina, seu médico
provavelmente irá monitorar sua contagem de glóbulos brancos, se bem que
fazer isso não irá necessariamente prevenir a agranulocitose.
Uma medicação quimicamente similar à carbamazepina, a oxcarbazepina,
apareceu há cerca de 20 anos, mas agora tem sido pouco usada. De fato, ela
parece não funcionar tão bem quanto outros anticonvulsivantes (por exemplo,
o valproato) para tratar episódios de humor (Rosa et al., 2011). Seus efeitos
colaterais são fadiga e uma possível queda nos níveis de sódio, mas é mais fácil
de tomar que a carbamazepina, sem o mesmo risco de disfunção no fígado ou
no sangue.

◼ Outros estabilizadores do humor

Outras drogas estão sendo utilizadas para depressão bipolar e às vezes para
mania, embora não se destinem ao uso como tratamentos solo. O topiramato,
um anticonvulsivante, não tem mostrado ser melhor que placebos para tratar
mania, e não tem praticamente nenhum registro para tratamento da depressão
(Pigott et al., 2016; Reinares et al., 2013). Por que, então, os psiquiatras o
prescrevem? Ao contrário da maioria dos demais estabilizadores, ele pode
causar perda de peso em vez de ganho. Por isso, muitas pessoas o preferem em
lugar do lítio ou valproato, embora as pesquisas não justi quem essa
substituição. Essa droga tem efeitos colaterais, como problemas de
concentração ou memória (por exemplo, di culdades em encontrar as
palavras), formigamento nas mãos ou no rosto, fadiga, sensação de
desaceleração, tremores, náuseas, tonturas, e, em algumas pessoas, uma
vulnerabilidade a pedras nos rins.
A gabapentina é um anticonvulsivante antes considerado um estabilizador
do humor, mas não conseguiu superar o placebo em um teste em larga escala
(Cipriani et al., 2011). Pelo fato de causar sedação, seu principal uso no
transtorno bipolar é para tratar ansiedade comórbida quando antidepressivos
ou benzodiazepínicos não são recomendáveis.
Um tipo de drogas conhecido como bloqueadores dos canais de cálcio, apesar
de usadas principalmente para tratar doenças cardíacas e pressão alta, podem
ter propriedades estabilizadoras do humor. Entre elas estão verapamil,
nimodipina e outros agentes. São recomendadas às vezes para manias
resistentes a tratamento, mas apenas em casos raros, em função da sua e cácia
questionável.
No presente momento, o topiramato e os bloqueadores dos canais de cálcio
são recomendados apenas como adjuvantes de estabilizadores do humor
tradicionais ou como alternativas para pessoas que não conseguem tolerar os
efeitos colaterais de qualquer das opções de primeira linha. A tabela a seguir
resume algumas das informações que você acabou de ler. Talvez você queira
consultá-la de vez em quando para ver se seus efeitos colaterais com alguma
dessas medicações têm a ver com os listados e se sua dosagem ou níveis
sanguíneos estão dentro da faixa prevista.

Medicações estabilizadoras do humor mais comuns

NÍVEL
DROGA DOSAGEM EFEITOS COLATERAIS COMUNS
SANGUÍNEO

* Nota: mEq/L: miliequivalentes por litro; mcg/ml: microgramas por mililitro.

 NÍVEL
DROGA DOSAGEM EFEITOS COLATERAIS COMUNS
SANGUÍNEO

Ganho de peso
Fadiga, sedação
Irritação estomacal, diarreia
Sede e micção frequente
Gosto metálico na boca
300-2.400 0,8-1,2
Lítio Tremores nas mãos
mg por dia mEq/L*
Disfunção da tiroide
Acne ou psoríase
Lentidão mental, problemas de
memória
Problemas na eliminação renal

Náusea, dor de estômago

Fadiga, sedação
Tremores nas mãos
Perda capilar, cabelo frisado
1.500-3.000 mg 45-125
Valproato Tontura
por dia mcg/ml*
Dor de cabeça
Ganho de peso
Elevação nas enzimas do fígado
Queda na contagem de plaquetas

* Nota: mEq/L: miliequivalentes por litro; mcg/ml: microgramas por mililitro.

 NÍVEL
DROGA DOSAGEM EFEITOS COLATERAIS COMUNS
SANGUÍNEO

Erupções cutâneas
Boca seca
Náusea, vômito
200-400 mg Tontura
Lamotrigina –
por dia Dor de cabeça
Sonolência ou insônia
Síndrome de Stevens-Johnson
(risco baixo)

Fadiga, sedação
Náusea, dor de estômago
Leve comprometimento da
memória
Constipação
Tontura, dispersão
400-1.600 mg 4-12 Visão borrada
Carbamazepina
por dia mcg/ml* Erupções cutâneas
Problemas de coordenação física,
desequilíbrio
Elevação das enzimas do fígado
Queda na contagem de glóbulos
brancos
Síndrome de Stevens-Johnson
(risco baixo)

* Nota: mEq/L: miliequivalentes por litro; mcg/ml: microgramas por mililitro.

ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO (ASGs)

“Que ótima medicação. Sem dúvida, melhorou meu humor. O ruim é que me deixa inchada como se fosse
um balão.”
– Mulher de 44 anos com transtorno bipolar II, ao precisar
interromper o antipsicótico olanzapina
 Cada vez mais pessoas estão sendo tratadas com ASGs (também chamados
de antipsicóticos atípicos) em vez de com estabilizadores do humor ou então
junto com eles. A ideia de tomar medicação antipsicótica assusta muitas
pessoas, que acham que essas drogas são exclusivas para tratar manifestações
graves de delírios, alucinações ou mesmo de esquizofrenia. O fato de os
médicos se referirem a elas como “tranquilizantes de uso genérico” não ajuda
muito. Medicações antipsicóticas não devem ser tomadas de modo
indiscriminado, mas elas têm uma aplicabilidade ampla, não só para o
tratamento de psicoses. Na realidade, vários dos ASGs têm fortes propriedades
estabilizadoras do humor. Entre as medicações dessa categoria estão olanzapina,
quetiapina, risperidona, aripiprazol, ziprasidona, lurasidona, asenapina,
clozapina, cariprazina e paliperidona.

◼ O que os antipsicóticos atípicos têm de “atípico”?

Há vinte anos, os médicos recomendavam uma linha tradicional de
antipsicóticos “típicos”, dos quais você já pode ter ouvido falar: clorpromazina,
ufenazina, haloperidol e outros. Essas drogas têm graves efeitos colaterais de
longo prazo, como movimentos anormais faciais ou dos dedos, que podem
evoluir para uma síndrome irreversível chamada discinesia tardia. No geral, os
antipsicóticos “atípicos” têm efeitos colaterais menos graves e uma
probabilidade substancialmente menor de causar discinesia tardia do que os
antipsicóticos típicos, mas oferecem risco de outra categoria de problemas:
perturbações no metabolismo, a respeito das quais falarei mais oportunamente.
Os ASGs são usados no transtorno bipolar para diversos propósitos. Em
primeiro lugar, algumas pessoas com o transtorno têm perturbações graves no
pensamento e na percepção (psicose) que não são totalmente controladas pelos
estabilizadores do humor tradicionais. Nos períodos em que as pessoas se
encaminham para manias ou durante o próprio episódio maníaco, podem
ouvir seu nome sendo chamado ou ouvir música sendo tocada (sem que haja
nenhum som por perto), enxergar movimentos pelo canto dos olhos (sem
ninguém por ali), ou acreditar que estão sendo seguidas ou que alguém lê seus
pensamentos. Esses sintomas podem ser aliviados por medicações
antipsicóticas.
Em segundo lugar, os ASGs têm propriedades antimaníacas e às vezes
também antidepressivas quando administrados sozinhos ou em combinação
com lítio ou com anticonvulsivantes. Na realidade, vários ASGs são
quali cados como estabilizadores do humor – controlam episódios agudos,
diminuem a vulnerabilidade a futuros episódios e não agravam o curso da
doença. Uma metanálise de 24 estudos concluiu que os ASGs eram
signi cativamente melhores que placebos para tratar mania e tão e cazes
quanto estabilizadores do humor como lítio, valproato ou carbamazepina
(Scherk; Pajonk; Leucht, 2007). O estudo constatou que o tratamento mais
e caz para mania era uma combinação de um ASG e um estabilizador do
humor (por exemplo, olanzapina ou quetiapina, junto com valproato ou lítio).
Os ASGs às vezes substituem os estabilizadores do humor quando a pessoa
não se deu bem com esses últimos. Eles atuam com maior rapidez em
estabilizar episódios maníacos agudos ou episódios mistos do que o lítio e o
valproato, e com frequência são recomendados para corrigir ciclagem rápida,
ansiedade grave ou problemas de sono.
Infelizmente, a maioria dos ASGs causa algum ganho de peso. Podem
também causar perturbações do metabolismo, como um aumento do
colesterol, dos triglicérides ou do nível de açúcar no sangue. Esses efeitos
colaterais aumentam o risco de doença cardiovascular ou diabetes. Efeitos
colaterais menos graves são tremores ou rigidez, sonolência durante o dia e
sedação (Tohen; Vieta, 2009). Felizmente, alguns ASGs têm efeitos colaterais
menos onerosos que outros, e esses efeitos podem às vezes ser minimizados por
meio de ajustes na dosagem.
Se lhe recomendarem ASGs, isso não quer dizer necessariamente que sua
doença está piorando ou que você é psicótico. Na realidade, seu médico pode
recomendar que você tome uma medicação antipsicótica durante um episódio
agudo e depois interrompa seu uso gradualmente quando começar a se
estabilizar.

Prevenção eficaz: Para evitar efeitos colaterais de um ASG, seu médico deve
monitorar regularmente o ganho de peso ou perturbações do metabolismo (checando
seus níveis de glicose, triglicérides e lipídios), ainda mais se você já tinha esses
problemas antes. Relate a ele também se começar a ter movimentos físicos inusuais,
como contrações, tiques, rigidez ou estalar lábios e língua. Tais movimentos podem
ser detectados facilmente por quem convive com você.

◼ Que ASG devo tomar?

 Cada medicação tem um per l diferente de efeitos colaterais (ver tabela
“Antipsicóticos de segunda geração usados durante o tratamento de
manutenção”, adiante). A mais bem estudada é a olanzapina, que tem efeito
particularmente forte na mania, em estados mistos e na ciclagem rápida. Sua
e cácia em prevenir recorrências de episódios maníacos ou mistos parece
comparável ou até melhor que a do lítio ou do valproato; pode também
reforçar os efeitos estabilizadores do humor quando administrada em
combinação (Tohen et al., 2005). Infelizmente, a olanzapina causa maior
ganho de peso e mais efeitos metabólicos colaterais do que outros ASGs.
Muitos médicos preferem a quetiapina em vez da olanzapina, porque ela
parece ter um per l de efeitos colaterais mais leves e pode funcionar melhor
para tratar episódios depressivos. Ela conta com boa evidência para o
tratamento da depressão e da mania, assim como na prevenção de recorrências
de episódios (Cipriani et al., 2011; ase, 2010). Além disso, a quetiapina é
e caz em pacientes com ciclagem rápida ou com transtornos comórbidos de
ansiedade e não parece causar uma passagem para a mania. Mesmo assim, a
quetiapina está associada a um grau moderado de ganho de peso, sedação,
tontura e elevação do colesterol e dos triglicérides no sangue.
Dois outros ASGs – a risperidona e o aripiprazol – têm propriedades
antimaníacas além de antipsicóticas e costumam ser prescritos tanto sozinhos
quanto como adjuvantes de estabilizadores do humor. Ambos parecem ter
propriedades antidepressivas, embora o aripiprazol mostre maior e cácia
quando acrescentado ao lítio ou ao valproato em casos de depressão, do que ao
ser administrado sozinho. Ambos os ASGs podem causar efeitos colaterais,
como tremores, agitação ou nervosismo, ou rigidez nos músculos. A
risperidona também pode elevar os níveis do hormônio prolactina, um aspecto
particularmente importante para as mulheres (que será discutido em detalhes
no Capítulo 12). O aripiprazol oferece menor risco de ganho de peso do que
outros ASGs.
Alguns médicos recomendam ziprasidona, em geral como agente
coadjuvante e não como tratamento primário para mania ou episódios mistos.
A sua base de evidência para o transtorno bipolar é fraca, embora funcione
melhor do que placebo em aliviar sintomas maníacos.

Solução eficaz: Cerca de 50% das pessoas têm significativo ganho de peso nas
primeiras 6-8 semanas em que tomam um ASG. Se decidir continuar com um ASG, há
várias coisas que você pode fazer para manter a saúde, ao consultar seu médico: (1)
 implemente intervenções de “estilo de vida saudável” (por exemplo, exercício e sono
regular) e reconheça que suas metas de saúde ficarão mais difíceis de alcançar
quando estiver deprimido (ver Capítulo 10); (2) tome uma medicação adjuvante para
perda de peso que altere os níveis de triglicérides, lipídios ou glicose (por exemplo,
metformina); e (3) consulte um dietista e reveja seus hábitos alimentares (Correll et
al., 2013).

Entre os efeitos colaterais da ziprasidona, estão problemas de coordenação

motora, sonolência, tontura e agitação, mas ela tem bem menor probabilidade
de causar ganho de peso do que a olanzapina ou a quetiapina (Leucht et al.,
2013). Por m, seu médico pode recomendar um ASG mais recente chamado
asenapina para sintomas maníacos, embora ela tenda a causar sedação, e as
pessoas se queixem de que deixa um gosto amargo na boca.
Outra opção de ASG ainda mais nova é a lurasidona, que tem se mostrado
e caz sozinha ou em combinação com um estabilizador do humor no
tratamento da depressão bipolar (Loebel et al., 2014). Conta com limitado
apoio de evidências em testes clínicos, mas acabou tendo uso disseminado em
razão de uma intensiva campanha de marketing. Não parece causar mania ou
hipomania, mesmo funcionando bem para depressão. Seus efeitos colaterais são
considerados relativamente leves, entre eles náuseas, agitação e problemas com
movimentos motores.
Outros ASGs em uso, como a zonisamida, a paliperidona e a cariprazina,
não contam com dados su cientes de testes randomizados para que se possa
determinar se serão menos ou mais e cazes ou tolerados do que os outros
ASGs listados na tabela a seguir. A boa notícia é que temos bem mais opções
para tratar de episódios maníacos e depressivos e para prevenir recorrência do
que jamais tivemos.

Antipsicóticos de segunda geração (ASGs) utilizados durante o tratamento de manutenção

DOSE
FAIXA DA DOSE DE
DROGA INICIAL EFEITOS COLATERAIS COMUNS
MANUTENÇÃO (MG)
(MG)
Olanzapina 5 10-15 Sedação, ganho de peso
Aripiprazol 5 10-30 Agitação/ansiedade, sedação

Adaptado de Miklowitz e Gitlin (2014a, p. 119).

 DOSE
FAIXA DA DOSE DE
DROGA INICIAL EFEITOS COLATERAIS COMUNS
MANUTENÇÃO (MG)
(MG)
Sedação, ganho de peso, tonturas ao
Quetiapina 25-50 200-800
ficar em pé
Ziprasidona 40 80-160 Sedação, agitação
Risperidona
Sedação, ganho de peso, agitação,
(preparação 1-2 2-6
ansiedade
oral)
Dormir demais, tonturas, agitação,
Asenapina 10 10-20
leve ganho de peso, gosto amargo
Lurasidona 20 20-120 Náuseas, agitação, sedação
Adaptado de Miklowitz e Gitlin (2014a, p. 119).

ANTIDEPRESSIVOS
“Quando estou deprimida, qualquer coisa ruim que aconteça, por menor que seja, consegue de fato acabar
comigo. Com antidepressivos, é como se eu vestisse uma armadura, algo assim. Não é que eu não me
importe mais, ou que eu saia por aí dizendo ‘Ah, agora estou feliz’. É que não me incomodo tanto com as
coisas que acontecem. Eu sinto que posso dar conta delas.”
– Mulher de 23 anos com transtorno bipolar II

Como os estabilizadores do humor e ASGs são geralmente mais e cazes

para prevenir o polo maníaco do que o polo depressivo da doença, seu médico
pode discutir com você a opção de combinar seu estabilizador do humor com
um medicamento antidepressivo. No transtorno bipolar I, os antidepressivos
só costumam ser recomendados em combinação com estabilizadores do
humor ou ASGs, e não sozinhos. Esses agentes podem ser e cazes para aliviar
os sintomas de depressão, muitas vezes incapacitantes, particularmente insônia,
fadiga e uma perturbadora incapacidade de experimentar prazer.
Nos últimos anos, tem havido considerável controvérsia quanto a usar
antidepressivos no transtorno bipolar, em razão de questões relacionadas com
sua e cácia e com a possibilidade de provocarem a passagem para a mania ou
hipomania (El-Mallakh et al., 2015). Mesmo assim, dado o sofrimento e a
incapacitação causados pela depressão bipolar, a maior parte dos médicos
acredita que se deve manter essa opção, especialmente no caso de pessoas cuja
depressão não tenha respondido bem a estabilizadores do humor ou a ASGs.
 Existe uma lista aparentemente in ndável de antidepressivos disponíveis;
alguns são mais e cazes que outros, e alguns têm efeitos colaterais mais fáceis
de tolerar. Você provavelmente ouviu falar bastante dos inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRSs). Os principais são uoxetina, sertralina,
paroxetina, uvoxamina, citalopram e escitalopram. Também há novos
antidepressivos, como bupropiona, trazodona e mirtazapina; e agentes de dupla
ação (serotonina-norepinefrina), como duloxetina, venlafaxina e desvenlafaxina.

◼ Cuidados com antidepressivos

Tem havido algum alarmismo, particularmente nos Estados Unidos, quanto
ao uso de antidepressivos por indivíduos com depressão bipolar. Uma das
preocupações é que eles possam tornar a pessoa suicida (ver “Prevenção e caz”
a seguir). Outra preocupação é que possam causar a passagem para uma
condição hipomaníaca ou maníaca, ou então acelerar os ciclos de humor,
especialmente naqueles que têm histórico de ciclagem rápida. A julgar pela
literatura, os antidepressivos podem de fato causar mania ou piorar a ciclagem
rápida, mas principalmente em pacientes de bipolar I e basicamente quando
administrados sozinhos, sem um estabilizador do humor ou ASG junto. Não
há muita evidência de que essas medicações agravem o quadro de pessoas com
bipolar I quando dadas junto com estabilizadores de humor ou ASGs
tradicionais. Mania induzida por antidepressivos costuma ocorrer quando as
pessoas são mal diagnosticadas como tendo depressão (sem mania) e depois
descobre-se que têm transtorno bipolar quando tomam um antidepressivo –
sozinho – e sofrem o primeiro episódio maníaco. O DSM-5 ainda classi ca
como episódio maníaco bipolar I se os sintomas continuam depois que o
antidepressivo é interrompido.

Prevenção eficaz: Os antidepressivos tornam a pessoa suicida? Os riscos não são

grandes (4% das crianças desenvolvem essas ideias, ameaçam suicídio ou tentam se
machucar, em comparação com 2% em placebo) e não se limitam a crianças com
transtorno bipolar. Embora o risco pareça estar restrito a crianças e adultos jovens, é
bom ficar atento a sentimentos de inquietação, irritabilidade, ansiedade, pessimismo,
desânimo ou impulsos agressivos quando você começa a tomar um antidepressivo.
Talvez você precise parar de tomá-los se esses sentimentos persistirem.

A grande questão (a meu ver) é se os antidepressivos acrescentam de fato

alguma coisa. A pesquisa não é totalmente consistente em responder a essa
questão. Um estudo de teste randomizado em larga escala concluiu que as
pessoas com depressão bipolar se recuperam tão rapidamente com uma
combinação de estabilizadores do humor e placebo como com uma
combinação de estabilizadores do humor e antidepressivos (paroxetina ou
bupropiona; Sachs et al., 2007). Um estudo menos abrangente, mas que
acompanhou as pessoas por mais tempo, concluiu que aqueles que se
recuperaram de depressão bipolar com uma combinação de estabilizador do
humor e antidepressivo – e que não caram maníacos com o antidepressivo –
faziam melhor em car com esse regime do que parando com o antidepressivo,
quanto a prevenir recaídas ou depressão posteriores (Altshuler et al., 2003).

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

FAÇA SEU HISTÓRICO TRABALHAR A SEU FAVOR

Se você pretende tomar um antidepressivo, mas tem histórico de ficar muito ativado
por antidepressivos, ou histórico de ciclagem rápida, fale com seu médico sobre esse
histórico – ele ou ela provavelmente irá recomendar que você combine o antidepressivo
com um estabilizador do humor ou ASG de fundo, ou tente a lamotrigina antes de um
antidepressivo. Essa informação talvez não tenha sido colocada no seu processo inicial
de diagnóstico.

A maior mudança em nossa visão a respeito dos antidepressivos veio de

estudos sobre depressão bipolar II. Na Universidade da Pennsylvania,
Amsterdam, Wang e Shults (2010) concluíram que a venlafaxina era útil no
alívio da depressão em pessoas com transtorno bipolar II, mas não causava
passagem para o estado hipomaníaco ou maníaco mesmo quando ministrada
sozinha. Mais recentemente, a falecida Lori Altshuler, do Instituto Semel da
UCLA, e seus colegas do Stanley Research Consortium (Altshuler et al., 2017)
conduziram um teste randomizado de 16 semanas com 142 pacientes com
depressão bipolar II aguda, aos quais havia sido prescrito lítio sozinho,
sertralina sozinha, ou a combinação de lítio e sertralina. Um total de 63% dos
pacientes mostrou signi cativa redução nos sintomas de depressão após 16
semanas, sem importar qual dos três tratamentos haviam recebido. Os três
grupos não diferiram na probabilidade de passar a um estado maníaco ou
hipomaníaco ou misto durante o teste. Portanto, pelo menos em pessoas com
depressão bipolar II, antidepressivos podem ser uma alternativa mais segura do
que se acreditava.
◼ Você se dará bem com um antidepressivo?
Em razão dos riscos potenciais de se tomar antidepressivos, que orientações
gerais podemos oferecer para determinar se um antidepressivo é recomendável
no seu caso? Um psiquiatra da Universidade da Pennsylvania, Michael ase
(2010), que há anos estuda antidepressivos, recomenda tomar antidepressivos
adjuvantes se as condições da “dica de cuidados personalizados” oferecida a
seguir são atendidas.

◼ Que antidepressivo devo tomar?

Alguns antidepressivos parecem mais seguros que outros quanto ao risco de
provocar estados maníacos ou hipomaníacos. Uma metanálise de 57 estudos de
pessoas com estados depressivos tanto unipolares como bipolares concluiu que
as taxas mais altas de passagem a estados maníacos/hipomaníacos ocorreu com
os antidepressivos de ação dupla (por exemplo, venlafaxina) e a linha mais
antiga de tricíclicos (por exemplo, imipramina, desipramina). Taxas mais baixas
de passagem para um estado maníaco foram encontradas para a bupropiona e
os ISRSs (Allain et al., 2017). Os ISRSs (por exemplo, escitalopram ou
sertralina) são os antidepressivos mais frequentemente recomendados, ainda
mais se você tiver sintomas de ansiedade comórbidos.
Se você não tem reagido bem aos ISRSs ou a esses outros antidepressivos
comumente utilizados, ou tem tido efeitos colaterais intensos, seu médico pode
recomendar um inibidor da monoamina oxidase (IMAO), geralmente
tranilcipromina. Muitas pessoas aceitam muito bem os IMAOs, mas eles são
mais difíceis de tomar porque requerem que você evite comidas que tenham
proporção muito alta do aminoácido tiramina, como queijos curados, linguiças
ou vinhos chianti.
Cerca de 1 de cada 3 pessoas tem efeitos colaterais sexuais com ISRSs ou
IMAOs. Pode ser uma redução do impulso sexual e protelação do orgasmo. Se
os efeitos forem signi cativos, seu médico pode recomendar outro
antidepressivo ou aconselhar que faça interrupções na medicação. Para alguns,
efeitos colaterais sexuais são razão su ciente para interromper um
antidepressivo, mas como ocorre com qualquer efeito colateral, convém
discutir isso com o médico antes de parar. Interromper um antidepressivo de
repente pode aumentar o risco de mania ou ciclagem rápida. Outros efeitos
colaterais de antidepressivos são ganho de peso, insônia, dor de cabeça e
sedação diurna.
 DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS
DEVO TOMAR UM ANTIDEPRESSIVO POR LONGO TEMPO?

Considere adotar por longo tempo um tratamento adjuvante com antidepressivo

(isto é, junto com um estabilizador do humor ou um ASG) se você (1) está deprimido e
sua doença tem sido dominada por depressão, (2) já reagiu bem a um antidepressivo
antes, e (3) não tem histórico de ficar maníaco o hipomaníaco ou menos estável ao
tomar antidepressivos. Se você mantém uma tabela de humores (ver Capítulo 8), será
mais fácil determinar se seus períodos de humor instável ocorrem quando você toma
um antidepressivo. Se optar por antidepressivos, reexamine sua eficácia e efeitos
colaterais com seu médico a cada duas semanas ou mensalmente de início, e, depois,
a cada 3 a 6 meses.

DEPRESSÃO BIPOLAR RESISTENTE A TRATAMENTO

Algumas pessoas com transtorno bipolar têm depressão resistente a
tratamento (DRT), o que signi ca que não reagiram bem a pelo menos dois
estabilizadores do humor ou a pelo menos dois antidepressivos, e que a
psicoterapia tampouco foi muito útil. Para alguns, isso signi ca que sua
depressão nunca melhora além de certo nível, o que é inaceitável; ou que têm
repentinos episódios de “irrupção da depressão” mesmo que venham reagindo
bem a estabilizadores do humor ou ASGs. A DRT tem sido descrita tanto na
depressão unipolar quanto no transtorno bipolar, e muitos estudos juntam as
duas.
Nem todos gostam do termo “resistente a tratamento”, porque pode
implicar que você tem uma espécie de resistência inerente a tratamentos, aos
quais deveria ter reagido bem, ou que não aceita o que está sendo dado a você.
Tampouco sou muito simpático ao termo, mas é uma maneira resumida de
indicar que as vulnerabilidades biológicas associadas à depressão estão
resistindo a uma alteração médica, e não que você seja uma pessoa resistente.
Pessoas com DRT podem reagir bem a dois antidepressivos administrados
juntos, especialmente se eles têm mecanismos de ação diversos (por exemplo,
um ISRS e bupropiona, que aumentam tanto a norepinefrina quanto a
dopamina). Como alternativa, seu médico pode recomendar dois
estabilizadores do humor/ASGs juntos, como lítio com lamotrigina ou
lurasidona. Mas nem todos que têm DRT reagem a essas abordagens.
Um avanço bem-vindo dos últimos anos tem sido a disponibilidade de
novas medicações adjuvantes para suplementar os tradicionais estabilizadores
do humor, ASGs ou antidepressivos para depressão bipolar. Nenhuma das
medicações mais novas tem o histórico dos estabilizadores do humor padrão,
mas você pode querer discutir seu uso com o médico, caso as medicações que
você toma estejam causando efeitos colaterais muito desagradáveis (como
problemas com a memória, ganho de peso expressivo) ou não melhorarem seu
humor ou sua energia su cientemente.

◼ Suplementos para a tiroide

Não é incomum que os médicos recomendem medicações para a tiroide
para suplementar drogas como o lítio na depressão (e particularmente na
depressão de ciclagem rápida). Suplementos para tiroide costumam ser
comercializados sob o nome levotiroxina ou liotironina. Pessoas com
transtorno bipolar costumam ter hipotiroidismo comórbido, uma condição de
insu ciência hormonal na qual a pessoa sente inércia, humor baixo, lentidão e
perturbações do sono. Certos estabilizadores do humor, como o lítio, podem
ter o efeito não pretendido de suprimir hormônios da tiroide. É bom saber
disso se você se sente fatigado ou desacelerado ao tomar lítio: um suplemento
da tiroide pode ajudar a lhe devolver o nível normal de energia.
Adicionalmente, ter um nível normal de tiroide pode aumentar as chances de
você reagir melhor a um antidepressivo.
Você pode se bene ciar dos suplementos de tiroide mesmo que tenha um
resultado normal no teste de tiroide, mas não esteja reagindo a estabilizadores
do humor sozinhos. No entanto, tenha cuidado com alguns dos problemas de
tratamento que ocorrem em mulheres com hipotiroidismo (ver Capítulo 12).

◼ Cetamina
Houve muito alarde na imprensa popular a respeito da droga cetamina para
o tratamento de depressão. A cetamina é um sedativo usado em procedimentos
cirúrgicos como anestesia, e produz rápidos efeitos antidepressivos em pessoas
com DRT (depressão resistente a tratamento, tanto o tipo unipolar como o
bipolar), com melhoras no humor que ocorrem entre 4 e 72 horas após sua
infusão (Katalinic et al., 2013; Zarate et al., 2012). A cetamina inibe a
sinalização glutamatérgica no cérebro, que se acredita estar desregulada na
depressão. Ela também aumenta os níveis de BDNF, que já vimos que
melhoram a força das células e a plasticidade sináptica (ver Capítulo 5).
 Uma metanálise concluiu que a cetamina reduzia as ideias suicidas em
pessoas deprimidas no prazo de 1 dia após uma única dose intravenosa, com os
efeitos sobre a ideação suicida durando até uma semana (Wilkinson et al.,
2018). Seus efeitos são mais rápidos e consistentes no alívio da anedonia – a
perda do prazer em atividades. A cetamina só foi estudada como tratamento
para depressão bipolar quando acrescentada a um estabilizador do humor. Não
obstante, vários testes randomizados têm mostrado que ela melhora a depressão
e a ideação suicida na depressão bipolar em apenas 40 minutos, com poucos
efeitos colaterais (Zarate et al., 2012). Ela tem efeitos bené cos na regulação
dos ritmos circadianos, que, como vimos no Capítulo 5, são cruciais para a
siologia do transtorno bipolar (Duncan; Ballard; Zarate, 2017).
Uma das principais preocupações em relação à cetamina tem sido seu modo
de liberação – por meio de um tubo intravenoso, o que limita sua
aceitabilidade para muitos receptores. Existem agora sprays nasais que liberam
“escetamina” diretamente no cérebro, mas não sabemos ainda se essa forma de
administração demonstrará ser igualmente potente. Em segundo lugar, embora
até 70% das pessoas com depressão mostrem uma rápida melhora com a
cetamina, ao que parece seus efeitos são de curta duração (de 1 semana a 10
dias), e as recaídas depressivas são comuns depois disso. Terceiro, há alguns
efeitos colaterais relacionados à dosagem, como distorções da percepção,
elevação temporária da pressão sanguínea e do ritmo cardíaco, e problemas
cognitivos de breve duração (Abbasi, 2017). Finalmente, há a questão de se ela
pode causar dependência: a cetamina é uma substância controlada categoria B1
por ser alucinógena e às vezes é vendida como droga ilícita (conhecida nesse
contexto como “special K”). No momento, não sabemos por quanto tempo
uma pessoa pode ser tratada com cetamina.
Vem sendo realizada pesquisa para encontrar alternativas e cazes à cetamina
que não tenham efeitos colaterais nem propriedades de alteração da percepção
ou alucinógenas. Por enquanto, se você tem depressões bipolares que não
reagem a antidepressivos, a cetamina com certeza é uma opção a ser
considerada.

◼ Ácidos graxos ômega 3 (óleo de peixe)

Uma alternativa popular para depressão resistente a tratamento é o plano
ômega 3. Você pode adquirir ômega 3 – ou “ácidos graxos de cadeia longa”
como são às vezes chamados – em lojas de produtos naturais para a saúde, com
dosagens de 1.000-2.000 mg/dia. O tipo mais e caz de ômega 3 contém ácido
etil-eicosapentaenoico (EPA), também usado para reduzir os níveis de
triglicérides (o principal componente da gordura corporal). O interesse no
ômega 3 como um antidepressivo começou com a observação de que as
sociedades em que o peixe é uma parte essencial da dieta diária têm prevalência
mais baixa de taxas de depressão (Hibbeln, 1998). Por ser uma substância
“natural” vendida sem receita, algumas pessoas se sentem melhor tomando-a do
que tomando um produto farmacêutico, mas ela é um adjuvante, e não um
substituto do lítio, valproato ou de ASG. Seus efeitos colaterais são
considerados mínimos – por exemplo, um gosto de peixe residual na boca,
perturbações estomacais, diarreia ou náusea.
Ainda não há consenso em determinar se o ômega 3 é um bom tratamento
para depressão bipolar, porque há relativamente poucos estudos a respeito.
Uma metanálise de 10 estudos envolvendo 329 pessoas com depressão maior
concluiu que o ômega 3 funcionou signi cativamente melhor que placebos na
redução dos sintomas depressivos, mas apenas dois desses estudos eram sobre
transtorno bipolar (Lin; Su, 2007). Um teste recente descobriu efeitos positivos
do ômega 3 em crianças com idades entre 7 e 14 anos com depressão (muitas
das quais podia-se supor que corriam risco de manifestar mais tarde transtorno
bipolar) (Fristad et al., 2016).
Numa visão ampla, o ômega 3 provavelmente tem efeitos antidepressivos
modestos e pode ser bom para a saúde geral do indivíduo. Não deve ser
adequado como um agente solo para a depressão bipolar resistente a
tratamento. Se seu lho está deprimido ou tem importantes oscilações de
humor, acrescentar ômega 3 pode ser uma maneira de aumentar a e cácia dos
estabilizadores do humor ou ASGs, sem agravar seus efeitos colaterais, mas
sempre discuta essa opção com o médico de seu lho antes de seguir adiante.

MEDICAÇÕES PARA CONDIÇÕES COMÓRBIDAS

◼ Benzodiazepínico para ansiedade

Muitas pessoas com transtorno bipolar tomam também algum tipo de
benzodiazepínico, uma classe de droga que pode acalmar a pessoa, ajudar a
lidar com sintomas de ansiedade ou pânico e contribui para um sono melhor.
Drogas como diazepam e alprazolam eram logo prescritas na década de 1970
como uma maneira de administrar estresse e tensão. Outras drogas nessa classe
são clonazepam e lorazepam. Tais drogas precisam ser tomadas com cautela,
porque, ao contrário das demais discutidas até agora, os benzodiazepínicos
causam dependência. As pessoas podem precisar com o tempo de doses cada
vez mais altas para obter os mesmos efeitos e ter sintomas de privação ao parar
de tomar – até convulsões. Mas se você está tendo problemas consideráveis
para pegar no sono ou cando acordado à noite, ou se passa o dia com uma
ansiedade crônica, essas medicações podem ajudar. É possível também que seu
médico recomende um benzodiazepínico em vez de um ASG para ajudar a
amainar sintomas maníacos ou mistos, embora ele não pareça ser tão e caz
nesse sentido.

◼ Neuroestimulantes da função cognitiva

Neuroestimulantes são drogas usadas para melhorar o funcionamento do
cérebro, tanto em pessoas com doenças neurológicas como em pessoas
saudáveis que querem um estímulo a mais, para ajudá-las a car acordadas ou
para melhorar sua capacidade de concentração. O pramipexol é uma droga
neuroestimulante que aumenta a disponibilidade de dopamina nas sinapses das
células; é bastante usada na doença de Parkinson. Pode melhorar o
funcionamento cognitivo e o humor em algumas pessoas com transtorno
bipolar. Em um pequeno teste, o pramipexol, quando combinado com
estabilizadores do humor, aliviou os sintomas depressivos de pessoas que não
haviam reagido bem a outros antidepressivos (Goldberg; Burdick; Endick,
2004). Outro teste em pequena escala mostrou que o pramipexol como
adjuvante era mais e caz do que um placebo acrescentado ao tratamento da
depressão no transtorno bipolar II (Zarate et al., 2004). Ele parece ter um per l
suave de efeitos colaterais, embora qualquer droga que aumente a dopamina
possa aumentar o risco de mania ou psicose.
Armoda nil e armoda nila, também neuroestimulantes, são usados no
tratamento da sonolência diurna ou da narcolepsia. Têm o efeito de fazer você
se sentir mentalmente mais ativo ou mais concentrado, com melhora na
memória ou na uência verbal. Têm se mostrado úteis para tratar depressão
bipolar sem um risco aumentado de passar para a mania (Grunze, 2014).

ELETROCONVULSOTERAPIA: O QUE É VERDADE A RESPEITO DELA?

 Josh, 35 anos, com transtorno bipolar I, foi hospitalizado por um episódio
maníaco e então voltou para casa com uma combinação de lítio e risperidona.
Logo após a alta, oscilou para depressão grave, caracterizada por dormir a
maior parte do dia, ter pensamentos suicidas, baixa energia, lentidão mental e
perda de interesse pela família e pelo trabalho. Começou a apresentar
pensamentos extravagantes, como temer que seu corpo estivesse apodrecendo.
Seu médico não estava inclinado a receitar-lhe antidepressivo, porque ele havia
tido várias reações ruins a antidepressivos antes, como períodos de ciclagem
rápida e sintomas mistos. Aumentar sua dosagem de lítio não ajudou na
depressão e deu-lhe mais efeitos colaterais – e “mais razões para se sentir
deprimido” (nas palavras dele).
Josh acabou pedindo para ser novamente internado. Embora tivesse cado
bastante assustado com a eletroconvulsoterapia (ECT) da primeira vez em que
foi tratado com ela, dessa vez solicitou-a, achando que seria a única opção que
poderia ajudar. Começou com três sessões de ECT por semana. Ele reagiu a esse
tratamento em 3 semanas e recebeu alta do hospital, com sua depressão
bastante aliviada. Sentiu-se mais animado, mentalmente mais ágil, e capaz de
se relacionar com esposa e lhos. Seus pensamentos suicidas diminuíram.

A ECT, ou o que costuma muitas vezes ser chamado depreciativamente de

“tratamento de choque”, é uma das mais poderosas opções de tratamento
disponíveis para pessoas com depressão bipolar e outras formas de depressão
graves (e com frequência resistentes a tratamento). A ECT age rápido e com
e cácia. É um dos métodos mais e cazes que temos para tirar alguém de um
episódio depressivo grave ou misto. A ECT também pode ser usada para trazer
de volta a pessoa de uma mania grave, embora raramente seja usada para esse
propósito.

◼ O que acontece durante a ECT?

Geralmente você para de tomar seu estabilizador do humor ou medicação
antidepressiva, embora possa continuar tomando ASGs. Depois que essas
drogas são eliminadas do seu sistema, o que pode levar uma semana ou duas, é
marcada uma consulta. Durante essa sessão, você recebe um anestésico geral
(por exemplo, tiopental sódico) e outra medicação (succinilcolina) para ajudar
a relaxar seus músculos e prevenir uma convulsão de todo o corpo. Essas drogas
vão deixá-lo inconsciente enquanto se submete ao tratamento. O médico então
administra um pulso elétrico que cria uma leve convulsão em seu cérebro. A
teoria que está na base da ECT é que esse pulso e a convulsão resultante “dão a
partida” na produção de neurotransmissores pelo cérebro.
Em média são necessários entre 4 e 12 tratamentos desses, ou até 3 vezes
por semana por cerca de 1 mês. Como a ECT geralmente não é considerada
um tratamento de manutenção (preventivo), você quase sempre irá retomar seu
regime com estabilizador do humor, antidepressivo ou antipsicótico depois que
as sessões de ECT terminarem.
Em razão da história difícil e turbulenta da ECT – ela já foi usada em
hospitais psiquiátricos como medida punitiva –, pessoas com transtorno
bipolar e seus familiares com frequência não querem considerar essa opção,
mesmo nas circunstâncias mais extremas. É lamentável, porque a ECT pode
salvar vidas. Às vezes consegue tirar a pessoa de uma depressão grave que se não
for tratada pode resultar em suicídio. Hoje em dia, a ECT é um tratamento
seguro e e caz para pacientes ambulatoriais, administrada de modo rotineiro.
Em razão de seus efeitos colaterais e do elevado custo nanceiro, geralmente só
é considerada quando a pessoa não respondeu adequadamente a estabilizadores
do humor ou antidepressivos e está incapacitada pela depressão, por psicose ou
impulsos suicidas. Embora isso surpreenda alguns, é considerada uma das
opções mais seguras para mulheres grávidas que estejam com depressão ou
mania graves. A maioria dos estabilizadores do humor e antidepressivos
comportam algum risco de danos ao bebê não nascido, mas a ECT não, desde
que administrada dentro das condições médicas padrão (ver Capítulo 12).
A ECT não será aplicada contra a sua vontade. Como qualquer tratamento
psiquiátrico, a ECT se baseia em uma decisão tomada em conjunto por você e
seu médico.

◼ “Será que a ECT não vai destruir minha memória?”

Alguns médicos recomendam a ECT com relutância, porque um de seus
efeitos colaterais é uma perda de memória. Essa perda é mais perceptível em
relação a eventos que tenham ocorrido ao longo dos meses posteriores à
aplicação das sessões de tratamento (Fraser; O’Carroll; Ebmeier, 2008). Mas
algumas pessoas também se esquecem de eventos que ocorreram antes dos
procedimentos de ECT. É provável que isso ocorra porque a ECT pode afetar a
transferência de informação que costuma ser mantida na memória de curto
prazo (o tipo de memória que codi ca e mantém por breve tempo a
informação na sua mente, como quando você ouve pela primeira vez o nome
de uma pessoa ou números de telefone) para armazená-la na memória de longo
prazo. Um estudo recente descobriu que pacientes que haviam recebido ECT
não tinham desempenho tão bom em testes de aprendizagem verbal e memória
como aqueles que nunca haviam recebido ECT, mas não cou claro se esses
efeitos eram ou não permanentes (Macqueen et al., 2007).
Ao que parece, as memórias não se perdem de vez. Na realidade, algumas
memórias de eventos que ocorreram antes da ECT retornam vários meses após
o tratamento. Parece que cerca de dois terços das pessoas que recebem ECT
experimentam problemas no funcionamento da memória, mas tais problemas
parecem ser temporários e se resolver com o tempo.

NOVAS TÉCNICAS DE ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) tem sido proposta
como uma maneira mais simples e menos invasiva do que a ECT para
estimular partes do córtex cerebral. Nesse método, pulsos de estimulação
elétrica produzidos por uma bobina estimuladora (posicionada sobre o couro
cabeludo) são usados para intensi car a atividade neuronal no córtex
dorsolateral pré-frontal, um ponto importante para o funcionamento
executivo, exibilidade cognitiva, inibição, planejamento e regulação do
humor. A EMTr pode melhorar o funcionamento cognitivo e também o
humor. Estudos têm mostrado que a EMTr consegue estabilizar sintomas
depressivos na depressão unipolar e, se o tratamento é estendido à fase de
manutenção, prevenir recaídas depressivas (Oldani et al., 2016; Rachid,
2017a). Não foi estudado extensivamente em pessoas com transtorno bipolar.
A EMTr produz alguns efeitos colaterais transitórios, como dores de cabeça,
no pescoço ou dores de dente. O tratamento tem que ser administrado em
conjunção com um estabilizador do humor, porque, como ocorre com
antidepressivos, eleva o risco de induzir mania ou hipomania (Rachid, 2017b).
Não parece ser tão e caz quanto a ECT para pessoas com DRT (Oldani et al.,
2016).
 Dois outros tratamentos por estimulação estão em fase experimental: a
estimulação do nervo vago e a estimulação cerebral profunda. Esses
tratamentos costumam estar disponíveis apenas em centros especializados. Se
você optar pela estimulação do nervo vago, será usado um dispositivo
estimulador (do tamanho mais ou menos de um relógio de pulso) sob a sua
pele, que envia sinais elétricos ao seu nervo vago esquerdo (localizado no seu
pescoço). Um pequeno estudo (Marangell et al., 2008) descobriu que pessoas
com transtorno bipolar de ciclagem rápida, que não haviam reagido bem a
outros tratamentos, mostraram melhora nos sintomas depressivos ao longo de
1 ano de tratamento com a estimulação do nervo vago. Como todo
tratamento, a estimulação do nervo vago tem efeitos colaterais, entre eles uma
diminuição do uxo respiratório durante o sono e alto risco de apneia (um
intermitente fechamento da garganta durante o sono). Algumas pessoas
reportam ronco, mudanças na voz, tosse e dor de garganta como efeitos
colaterais.
A estimulação cerebral profunda envolve a implantação cirúrgica de um
“marca-passo cerebral” que envia impulsos elétricos a várias áreas do cérebro
consideradas importantes na depressão. Uma dessas áreas é o cingulado
subgenual, pequena área do córtex pré-frontal (Mayberg et al., 2005); outra é o
núcleo accumbens, que ajuda a regular as reações do cérebro a recompensas
(Schlaepfer et al., 2008). Alguns estudos de pequeno porte descobriram que
pessoas com depressão unipolar resistente a tratamento, que não reagiram a
outros tratamentos, melhoram e cam bem com estimulação cerebral profunda
(Oldani et al., 2016). Entre os seus efeitos colaterais estão visão borrada,
irritação pela cirurgia e um risco aumentado de hipomania ou mania. A
evidência para orientar esse tratamento no transtorno bipolar é mínima.
Em resumo, a ECT continua sendo um dos melhores tratamentos para a
depressão grave e resistente a tratamento e deve ser considerada se você vê que
nem os antidepressivos nem estabilizadores do humor/ASGs estão
funcionando. Os outros tratamentos por estimulação elétrica precisam de mais
evidência experimental antes de poderem ser recomendados como alternativas.
Não obstante, este campo está avançando rapidamente.

TRATAMENTO COM LUZ

Sabe-se há muito tempo que mudanças na exposição à luz durante as
diferentes estações – e nas diferentes localizações geográ cas – afetam os
estados de humor das pessoas. Você deve ter notado que seu humor varia
consideravelmente com a estação do ano. Muitas pessoas têm transtornos do
humor sazonais, o que costuma signi car que têm depressão nos meses de
outono e inverno e, com menor frequência, mania ou hipomania na primavera
ou no verão. Como resultado, tem havido bastante entusiasmo em relação ao
tratamento de luz branca. Atualmente é relativamente comum encontrar
residências e escritórios equipados com “iluminação para o humor”.
Existem relativamente poucos testes controlados sobre terapia de luz para o
transtorno bipolar. Um deles, randomizado e recente, de pequena escala,
indicou que indivíduos com depressão bipolar aos quais se indicou terapia de
luz clara (7.000 lux), assim como estabilizadores do humor ou antipsicóticos,
tiveram uma taxa mais elevada de remissão da depressão ao longo de 6 semanas
(68%) do que pacientes encaminhados para tratamento com luz vermelha de
50 lux (um placebo) e mais medicação (22%) (SIT et al., 2018). Fato
importante, a luz branca brilhante foi administrada por cerca de 45 minutos na
metade do dia, em vez de durante a manhã.
O tratamento de luz pode interferir com seu sono se você não estiver
protegido por um estabilizador do humor ou ASG. Mesmo assim, é bom você
discutir essa alternativa com seu médico se tiver a chamada depressão de
inverno com excesso de sonolência, comer demais e sentir letargia ou se o seu
humor está muito reativo a mudanças nas horas do dia em que há
luminosidade.

O QUE A PSICOTERAPIA PODE FAZER POR VOCÊ

“Não consigo me imaginar levando uma vida normal se não for tomando lítio e contando com os benefícios
da psicoterapia, as duas coisas... não sei dizer como, mas a psicoterapia cura. Ela faz você ter alguma noção
da confusão, coloca um freio nos pensamentos e emoções aterradores, devolve algum controle e esperança e a
possibilidade de aprender com isso tudo. É no que eu tenho acreditado – ou aprendido a acreditar –, para
que um dia possa ser capaz de lidar com isso tudo. Nenhum comprimido consegue me ajudar a lidar com o
problema de não querer tomar comprimidos; do mesmo modo, nenhuma quantidade de psicoterapia
sozinha pode impedir minhas manias e depressões. Preciso das duas coisas.”
– Kay Red eld Jamison, An Unquiet Mind
[Uma mente inquieta] (1995, p. 88-89, tradução nossa)

Muitos médicos vão recomendar que você combine seu tratamento médico
com alguma forma de psicoterapia. Ethan, um rapaz de 19 anos de idade que
havia sido hospitalizado durante um episódio maníaco (ver detalhes no
Capítulo 7), chegou a várias decisões importantes a respeito de sua doença e
sua necessidade de medicações como resultado da psicoterapia. Ele de início
recusou qualquer medicação, mas com apoio de seu terapeuta acabou
concordando em testar o lítio. Então, a combinação de psicoterapia e lítio o
ajudou a se recuperar da doença depressiva que se mostrava relativamente
intratável.
Aprender a aceitar medicação é apenas uma das razões para procurar
psicoterapia. Como Kay Jamison, muitas pessoas com transtorno bipolar dizem
que a terapia foi parte essencial de sua recuperação de episódios de humor, ao
lado das medicações. A psicoterapia não conseguirá curá-lo do transtorno
bipolar, e tampouco é um substituto das medicações. Não obstante, a
psicoterapia pode ajudá-lo a aprender a reconhecer os gatilhos de suas
oscilações de humor e o que fazer a respeito. Se você tem como bancar (ou seu
plano de saúde cobre parte disso) e se conseguir encontrar um bom terapeuta
em sua comunidade, que tenha conhecimento do transtorno bipolar,
recomendo fortemente que faça psicoterapia pelo tempo que julgar útil. Na
minha experiência, a maioria das pessoas ca satisfeita com consultas semanais
de uma hora de duração a um terapeuta, seja individual, de casais ou familiar,
ou com uma sessão semanal de 90 minutos de terapia em grupo. Sessões mais
frequentes podem ser necessárias nos intervalos que se seguem a um episódio
agudo da doença.

◼ Por que tentar psicoterapia?

Há várias razões convincentes para procurar psicoterapia (ver quadro a
seguir), mesmo que você ache que não tem problemas pessoais importantes.
Uma boa razão é para que você tenha alguma orientação para lidar com seu
transtorno. Você pode querer discutir o papel que certos eventos estressantes
têm em despertar seus ciclos de humor, ou então por que se sente “tirado do
sério” por certas interações com seu cônjuge ou outros membros de sua família,
ou discutir suas di culdades para aceitar a doença ou seu estigma social, ou sua
ambivalência em relação às medicações (ver Capítulo 7). Pode querer discutir o
impacto que a doença está tendo na sua vida pro ssional ou em suas amizades
ou de que maneira pode falar a respeito dela com outras pessoas. Essas são boas
razões para procurar terapia.

TRATAMENTO EFICAZ: 7 RAZÕES PARA BUSCAR PSICOTERAPIA PARA

TRANSTORNO BIPOLAR
 Para ajudar a detectar os fatores ambientais que contribuem para os seus
episódios atuais ou passados da doença;
Para identificar sinais de alerta de novos episódios e montar planos preventivos;
Para ajudá-lo a aceitar e se adaptar a um regime de medicação;
Para desenvolver estratégias para lidar com o estresse na escola ou local de
trabalho;
Para lidar com o estigma social do transtorno bipolar;
Para lidar com transtornos comórbidos como abuso de substâncias, ansiedade
crônica ou doenças médicas;
Para resolver velhos problemas interpessoais ou familiares.

Você pode também procurar terapia para lidar com velhos problemas
pessoais que podem não ter relação com o seu transtorno ou que parecem
continuar independentemente de seu humor estar estável ou não. Essas
questões provavelmente não são tratadas em suas consultas sobre medicação
com seu psiquiatra. Por exemplo, muitas pessoas com transtorno bipolar
tiveram experiências muito traumáticas de abuso físico ou sexual e
regularmente têm ashbacks desses eventos (Palmier-Claus et al., 2016).
Algumas pessoas com transtorno bipolar sentem que nunca tiveram um
relacionamento romântico bem-sucedido ou boas experiências com empregos.
Algumas sentem-se cronicamente inclinadas ao suicídio, mesmo quando não
estão em um episódio de depressão. Outras experimentaram perdas na infância
(por exemplo, o suicídio de um dos pais) e precisam ter melhor noção de seus
sentimentos de abandono e rejeição. Mesmo que essas questões psicológicas
não sejam uma causa primária de seu transtorno bipolar, podem se tornar mais
presentes quando seu humor muda. Obter uma visão melhor da natureza
desses con itos e desenvolver aptidões para lidar com eles tem o potencial de
tornar você menos vulnerável aos estressores do momento, e menos suscetível a
novos episódios da doença.

Hannah, uma mulher de 27 anos com transtorno bipolar II, sofria de um

transtorno obsessivo-compulsivo comórbido que havia se tornado grave a ponto
de ela precisar abandonar o emprego como repórter de tribunal. Era
 perturbada por pensamentos invasivos de que poderia matar o marido, Carl,
também de 27 anos. Esses pensamentos eram especialmente perturbadores para
ela porque: “Eu o amo profundamente... ele é a melhor coisa que já me
aconteceu, talvez a única coisa realmente boa”. Quando tinha pensamentos
violentos, ela frequentemente ciclava para a estados depressivos ou suicidas. Ela
cumpria bem seu regime de medicação, com valproato e sertralina, mas seus
pensamentos causavam-lhe grande sofrimento. Carl sabia dos impulsos dela,
mas dizia que isso não o preocupava. Ela nunca havia agido com violência, e:
“Além disso, pre ro que seja ela que tenha fantasias a respeito de me matar do
que alguém da rua”.
No decorrer de uma psicoterapia orientada no sentido interpessoal (ver a
próxima seção), Hannah conseguiu tomar consciência de que tinha muita
raiva do marido que, segundo ela, “me trata como se eu fosse a sua
bonequinha”. Ela relatou que Carl reagia às várias tentativas dela de ser mais
independente com comentários cáusticos, com os quais ele rea rmava seu
domínio sobre ela. Em uma das sessões particularmente intensas no aspecto
emocional, ela compreendeu que seus pensamentos violentos costumavam
aparecer poucas horas depois de um confronto frustrante com Carl em relação
ao desejo dela de conseguir um emprego ou voltar a estudar.
Mais adiante na terapia, ela se sentiu mais confortável com a ideia de que
tinha razões legítimas para sentir raiva de Carl. Passou a car menos assustada
com seus pensamentos violentos e decidiu se esforçar para ser mais assertiva a
respeito do que ela queria em suas interações com o marido. Carl nalmente
concordou em apoiá-la em aceitar um emprego de meio período em um spa e se
matricular em um curso noturno de linguagem gestual. Os pensamentos
violentos dela foram aos poucos perdendo força.

Os problemas de Hannah com o marido não tinham origem direta em seu

transtorno bipolar, embora contribuíssem para o seu padrão de ciclagem de
humor. Note que a melhora nos sintomas dela decorreu de dois fatores: sua
consciência sobre as razões por trás de seus pensamentos violentos e sua decisão
de agir de modo diferente em seu relacionamento conjugal. A maior parte dos
terapeutas hoje em dia acredita que a psicoterapia é mais e caz quando as
pessoas combinam insight (um aspecto fundamental da terapia psicanalítica)
com o aprendizado das aptidões necessárias para mudar padrões de
pensamento ou comportamento (terapia cognitivo-comportamental).
◼ A escolha da terapia certa
Assim como as medicações, a psicoterapia é disponível em diferentes
tamanhos, formatos e dosagens. Dependendo do tamanho de sua comunidade,
você pode conseguir localizar pro ssionais que praticam terapia individual
seguindo uma variedade de enfoques teóricos. Alguns podem causar estranheza
(por exemplo, o “toque terapêutico”). Você pode ter acesso também a terapia
familiar, terapia de casal e grupos de apoio psicoeducacional. Se você mora em
uma área rural ou em uma cidade pequena, pode car limitado aos tipos de
prática disponíveis em sua localidade.
Quase toda terapia funciona melhor se você respeita e con a no terapeuta, e
se ele mostra uma preocupação genuína com você. Mas é importante também
encontrar um terapeuta que compreenda a síndrome do transtorno bipolar. Evite
car na posição de quem precisa educar o terapeuta a respeito dos próprios
sintomas ou de quem tem seu comportamento rotulado como “encenação” ou
como um problema de “baixa autoestima”, quando a questão real tem a ver
com sintomas maníacos ou depressivos. Boas perguntas a serem feitas a um
possível terapeuta são: se ele ou ela (1) trabalha regularmente com pessoas com
transtorno bipolar, (2) se irá integrar o que conhece a respeito do transtorno na
terapia e de que maneira pretende fazer isso, (3) se dá especial importância a
compreender os efeitos de seu transtorno em seus relacionamentos e, vice-
versa, (4) se irá manter comunicação regular com o médico que administra suas
medicações, e (5) se irá se concentrar no presente tanto quanto no passado.

◼ Por quanto tempo?

Na primeira ou segunda sessão, você deve perguntar quanto tempo sua
terapia provavelmente irá durar, embora seu terapeuta talvez não seja capaz de
lhe dar uma resposta precisa. Após um episódio da doença, é razoável esperar
sessões semanais ou duas vezes por semana durante 4-6 meses, e combinar de
avaliar seu progresso de tempos em tempos. Evite concordar com contratos
abertos, de longo prazo, que não têm metas claramente expressas. Evite
abordagens de terapia nas quais todos os transtornos – sejam transtorno
bipolar, depressão, problemas de ansiedade ou de abuso de substâncias/álcool –
sejam atribuídos a “memórias traumáticas reprimidas” (isto é, memórias de
experiências negativas da infância que estão enterradas e presume-se que devam
ser desenterradas). Embora esses tratamentos de longo prazo tenham sido
comuns por algum tempo, eles são largamente questionados por pesquisas, e
sua e cácia no tratamento do transtorno bipolar não foi avaliada de modo
sistemático. Mais importante ainda: eles tendem a subestimar ou mesmo negar
a importância de origens biológicas e genéticas do transtorno e da necessidade
de medicação. Isso não quer dizer que o exame de eventos dolorosos da
infância não possa ajudá-lo, mas é algo que deve ser feito no contexto de uma
terapia que reconheça as prováveis bases genéticas e biológicas do seu
transtorno, que ajude você a desenvolver estratégias para lidar com ele,
reconheça o papel importante das medicações e lide com seu presente tanto
quanto com as di culdades do passado. Você e seu terapeuta não devem levar
adiante um doloroso “trabalho de desencavar questões” quando você ainda está
sintomático e se sentindo frágil.
Os pressupostos e propósitos de terapias adequadas ao transtorno bipolar
são discutidos nas próximas páginas, assim como as evidências das pesquisas a
respeito de sua e cácia em estabilizar os sintomas de humor quando
combinadas com medicações.

◼ Psicoterapia individual
A terapia individual é recomendada com maior frequência depois que você
começa a se recuperar de um episódio de mania ou depressão, portanto é mais
um tratamento de manutenção do que um tratamento para um episódio
agudo. Quando você está em processo de recuperação, pode ter ainda sintomas
de humor signi cativos, pensamentos negativos ou excessivamente pessimistas,
ou padrões de comportamento que interferem com a estabilidade de longo
prazo (por exemplo, beber demais); esses são os “alvos” da terapia individual.
Considere procurar um psicoterapeuta que possa trabalhar com você nos
moldes de uma terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou terapia interpessoal
(TIP). Estes são os tipos de terapia individual que têm apoio de pesquisa em
termos de melhorar o curso do transtorno bipolar quando acompanhadas de
medicações (Salcedo et al., 2016).
Um terapeuta que tenha se especializado em TCC irá incentivá-lo a
identi car e avaliar padrões de pensamento negativos a respeito de si mesmo,
do seu mundo e do seu futuro. Se você mantiver um registro diário de seus
pensamentos (ver Capítulo 10), poderá aprender a identi car seus pressupostos
a respeito de determinados eventos cruciais (por exemplo, “Perdi meu emprego
porque simplesmente não sou capaz de manter emprego nenhum”). Seu
terapeuta da linha TCC irá encorajá-lo a reconhecer o impacto desse tipo de
crença em seus estados de humor e conduzirá “experimentos” em sua vida
cotidiana para determinar se essas suposições são válidas. À medida que a
terapia evolui, o terapeuta irá encorajá-lo a considerar interpretações dos
eventos que sejam mais adaptativas e equilibradas, e ensaiará com você novas
cognições (por exemplo, “Talvez eu tenha perdido esse emprego porque estava
ainda me recuperando da minha depressão e não fui capaz de funcionar no
nível que sei que sou capaz de funcionar”). Quando usada para tratar depressão
(e é para isso que a TCC foi desenvolvida), ela usualmente inclui um plano
para estruturar seu dia de modo que você que mais dedicado a atividades que
achava grati cantes no passado.
Pessoas com transtorno bipolar que recebem TCC junto com medicações
têm sintomas depressivos menos graves e menos dias com depressão durante os
cuidados de manutenção em relação àquelas que tomam medicação apenas,
embora nem todos os estudos concordem (Goodwin et al., 2016). A TCC
pode ser especialmente útil se você tem um transtorno de ansiedade
comórbido, como transtorno de pânico, fobia social ou transtorno obsessivo
compulsivo (Deckersbach et al., 2014). Em numerosos estudos, tratamentos na
linha da TCC, como uma exposição prolongada a estímulos que despertem
temor, reaprender a respirar, a relaxar e a fazer meditação mindfulness, têm
demonstrado e cácia para transtornos de ansiedade. O Capítulo 10 oferece
uma discussão mais aprofundada da abordagem da TCC e uma seleção de
exercícios de reestruturação cognitiva que você pode tentar realizar por sua
conta.
A terapia interpessoal (TIP) é voltada a ajudar você a compreender o papel
que sua doença está tendo em seus relacionamentos íntimos ou em sua vida
pro ssional e, inversamente, como seus relacionamentos e sua vida pro ssional
estão afetando a estabilidade de seus humores. Terapeutas interpessoais
incentivam você a se concentrar em um problema interpessoal e examinar
como ele está relacionado com seu transtorno do humor. Por exemplo, algumas
pessoas desenvolvem episódios maníacos ou depressivos depois de experiências
de perda ou luto, como a morte de um dos pais; outras, após uma transição da
vida, como perder um emprego ou romper um relacionamento; e algumas
depois de terem discussões exaltadas com familiares ou parceiros. Para outras,
ainda, os estados de humor estão relacionados a problemas habituais nos
relacionamentos amorosos, ou com amigos ou no ambiente de trabalho. A TIP
foca em seus hábitos de relacionamento e em como alterá-los para ajudar a
estabilizar seu humor.
 Uma modalidade de TIP chamada terapia interpessoal e de ritmo social
[interpersonal and social rhythm therapy – IPSRT, conhecida por essa sigla
também em português; Frank, 2007] é mais voltada para o transtorno bipolar e
agrega um elemento: monitorar seus ritmos de sono-vigília, padrões de
atividade diária e níveis de estímulo social diário. Esse método, chamado de
rastreamento do ritmo social, é discutido no Capítulo 8. Trabalhar com um
terapeuta que tenha se especializado em IPSRT pode ser muito útil para você
implementar estratégias de sono-vigília e outras, voltadas a estabilizar rotinas
diurnas e noturnas. Em um estudo cuidadosamente projetado, a IPSRT, junto
com medicações, mostrou retardar as recorrências do transtorno bipolar,
melhorar o funcionamento vocacional e aumentar a estabilidade das rotinas
diurnas e dos ciclos de sono-vigília, em comparação com terapia de apoio e
medicações (Frank et al., 2005).

◼ Terapia familiar e de casal

Às vezes o transtorno bipolar é mais bem tratado dentro do contexto
familiar ou de casal. A vantagem de uma terapia com parentes próximos é que
eles podem ser instruídos a respeito de seu transtorno, aprendendo tanto
quanto você algumas aptidões para lidar e administrar o estresse. Pessoas com
transtorno bipolar costumam ter altos níveis de con ito familiar ou nos
relacionamentos, ou tensões durante e após seus episódios (Capítulo 5).
Intervenções na família podem prover maneiras de melhorar sua comunicação
com cônjuge, pais ou lhos. O Capítulo 13 oferece instruções detalhadas sobre
como usar bem as estratégias e cazes de comunicação familiar.
A abordagem família/casal que desenvolvi com Michael Goldstein da
UCLA, chamada de terapia focada na família (TFF), é uma terapia
psicoeducacional na qual pessoas com transtorno bipolar e seus cônjuges ou
pais são equipados com estratégias para lidar com doenças e com informações
relevantes para o transtorno – seus sintomas, causas, prognóstico e tratamento
(mais ou menos como o conteúdo deste livro). Em contraste com programas
focados exclusivamente em aprender fatos a respeito da doença, nas sessões da
TFF indivíduos com transtorno bipolar e seus parentes próximos discutem seus
sentimentos e crenças a respeito da doença, quais são as estratégias para lidar
com ela que têm funcionado ou não, e que estratégias adotadas por outras
pessoas se mostraram e cazes. Por exemplo, você e seu cônjuge/parceiro(a) ou
pai(s) podem aprender a colaborar para reconhecer seus primeiros sinais de
recorrências e saber a quem procurar para obter ajuda; ou podem identi car
aspectos modi cadores do ambiente que inter ram na sua recuperação (por
exemplo, excesso de demandas sociais).
Estágios mais avançados de TFF colocam foco na comunicação dentro da
família ou entre o casal, e em estratégias para solucionar problemas, como
ouvir, negociar e esclarecer a própria posição e reconhecer a da outra pessoa, e
como alcançar um bom equilíbrio no feedback positivo e negativo dado aos
outros. A solução de problemas percorre todo o tratamento, à medida que as
famílias vão aprendendo passos para identi car e de nir problemas, criar e
avaliar soluções, e desenvolver um plano para implementar uma ou mais
soluções. Para saber mais a respeito dessa terapia, ver Bipolar Disorder: A
Family-Focused Treatment Approach (Miklowitz, 2010). Por meio de vários
testes randomizados, descobrimos que adultos ou adolescentes com transtorno
bipolar que recebem TFF junto com medicações recuperam-se mais rápido de
episódios depressivos, têm sintomas maníacos e depressivos menos graves e
menos recorrências ao longo de 2 anos, em comparação com quem recebe
medicações com gestão de caso ou terapia psicoeducacional individual
(Miklowitz; Chung, 2016).
Os tratamentos para transtorno bipolar por meio de TCC, terapia
interpessoal e familiar podem ser difíceis de encontrar na sua comunidade,
mas, mesmo assim, procure localizá-los.

◼ Grupos psicoeducacionais e de apoio mútuo

“Conhecer outras pessoas bipolares e ouvir suas histórias tem me feito sentir menos isolado. É uma coisa que
me dá a esperança de aprender a controlar essas oscilações de humor e ter uma vida mais grati cante.”
– Participante de 66 anos de um grupo de apoio

Muitas pessoas se bene ciam de grupos de apoio psicoeducacional, tanto os

comandados por um médico treinado (ver, por exemplo: Bauer; Mcbride,
1996; Colom et al., 2009) quanto os conduzidos como grupos de apoio mútuo
por pessoas com transtorno bipolar ou seus cuidadores. Nos grupos, as pessoas
com transtorno bipolar se juntam e discutem como se sentem, e comentam
suas atitudes e experiências relacionadas ao transtorno. Quando os grupos são
educacionais e orientados para aptidões (são os que recomendo), você pode
adquirir estratégias concretas para fazer as coisas de um jeito diferente (por
exemplo, boas medidas para controlar seus humores ou ciclos de sono-vigília,
ou quais são os melhores médicos em sua região). Vários estudos indicam que
as pessoas com transtorno bipolar que frequentam esses grupos
psicoeducacionais estruturados têm menos recorrências ao longo do tempo,
maior adesão ao seu regime de medicações e gastam menos dinheiro com seus
cuidados do que pessoas que frequentam grupos de apoio menos estruturados,
menos dirigidos (Colom et al., 2009; Salcedo et al., 2016).
Muitas pessoas sentem que as únicas que podem realmente entendê-las e
oferecer-lhes soluções viáveis são outras pessoas que tenham também
transtorno bipolar. Em grupos de apoio mútuo, os frequentadores conversam
sobre as medicações que experimentaram e se funcionaram ou não; que
terapias receberam; de que maneira lidaram com problemas no trabalho, na
família ou nos ambientes sociais; e o que fazem para evitar car doentes de
novo. Das mais de 2 mil pessoas entrevistadas do Support Group Compliance
Survey da National Depression and Manic-Depressive Association (hoje
chamada de Depression and Bipolar Support Alliance) (Lewis, 2000) – todas
elas ativas em grupos de apoio locais –, 95% disseram que a experiência de
grupo ajudou-as a aceitar melhor tomar medicações, a se comunicar com seus
médicos e a lidar com os efeitos colaterais. Nos meus primeiros dias na UCLA,
conduzi um grupo de apoio para pessoas com transtorno bipolar e sempre me
impressionou o grau de e cácia dos seus membros em ajudar uns aos outros.
Nem todo mundo se sente à vontade num ambiente de grupo. Se você tem
dúvidas em relação a isso, tente participar de uma das sessões e ver se consegue
se relacionar com as demais pessoas do grupo. Você consegue se imaginar
sentindo-se apoiado e compreendido por elas ao falar de seus problemas? Acha
que elas podem ter o mesmo tipo de di culdades ou problemas para
administrar a doença que você tem? Para checar se há grupos disponíveis em
sua comunidade, tente ligar para o centro de saúde mental local, para
psiquiatras da região que se especializaram em transtornos do humor.

◼ Grupos de apoio para famílias

Seu cônjuge/parceiro(a) ou pais podem também querer frequentar um
grupo de apoio. É muito provável que se bene ciem de frequentar um grupo
no qual possam conversar com outros parentes de pessoas com transtornos do
humor.
Tente não car ansioso com o desejo de seu cônjuge/parceiro(a) ou outro
membro da família de se juntar a um grupo desses. Talvez você tenha receio de
que esses grupos sejam compostos por parentes irritados, que irão falar mal de
você e incentivar seus parentes a desistirem e se afastarem. Na minha
experiência, não é assim. Ao contrário, eles fornecem informações úteis e apoio
para que os membros da família se sintam menos isolados. Às vezes seu parente
também pode ter seus próprios problemas de humor para discutir. Se você se
sentir desconfortável, peça ao seu parente para levá-lo junto. Na maioria dos
casos, esses grupos são abertos a pessoas com o transtorno e também a seus
familiares. E costumam ser gratuitos.

SEGUINDO EM FRENTE
Como você pode ver, há numerosos tratamentos disponíveis a pessoas com
transtorno bipolar. Eles estão longe de ser perfeitos, mas muitos podem tratar
com e cácia seus sintomas agudos e, com toda probabilidade, também as fases
de sua doença mais estáveis. Complementar seu regime de medicação com
psicoterapia ou grupos de apoio ajuda a garantir que você, a pessoa, seja
tratado, e não apenas os seus sintomas; que desenvolva estratégias para lidar
com o estresse; e que se sinta menos isolado ou mal-compreendido.
Você e seu médico podem ter que experimentar diferentes opções de
medicação antes de encontrar a combinação mais e caz e com menos efeitos
colaterais. Do mesmo modo, talvez o primeiro terapeuta que você consulte não
seja aquele com o qual irá car. Esse processo de tentativa e erro certamente
pode ser frustrante às vezes, mas há todas as razões para que você se mantenha
esperançoso de que acabará encontrando o tratamento que for melhor para
você.
Comprometer-se com um programa de longo prazo de medicações ou de
terapia envolve importantes decisões pessoais. Você talvez tenha dúvidas
importantes a respeito de tomar quaisquer dessas medicações, mesmo que
esteja sofrendo com oscilações de humor debilitantes e que inter ram com o
seu funcionamento. Essas dúvidas são compreensíveis. Mas quando as pessoas
com transtorno bipolar param de tomar medicação, particularmente quando
fazem isso de uma hora para outra e não têm um terapeuta disponível para
ajudá-las, acabam tendo recaídas e cando pior do que quando pararam. Para
saber mais sobre como as pessoas resolveram esse dilema, continue lendo: o
Capítulo 7 é dedicado a questões que você irá enfrentar ao aceitar um regime
de medicações e precisar lidar com sua administração diária.
 CAPÍTULO 7
Entrar em acordo
com suas medicações

Quando minha irmã mais velha me acusa de maníaca, a voz dela tem um estranho tom maníaco.
“Você está lembrando de tomar seu remédio?” Uma mania controlada, aquele controle das
perguntas feitas com raiva, dirigidas a crianças, do tipo “Você vai descer daí ou não?”...
Como se parando de tomar lítio eu pudesse apagar o passado, fosse capaz de provar que ele nunca
aconteceu, pudesse triunfar sobre meu diagnóstico e contradizê-lo; isso me faria sentir que estou
certa e todos eles errados. Sempre me vi do jeito oposto, isto é, achando que eles estão certos e eu
errada. Claro que bastava tomar o lítio para que fosse aceita de volta... se tomasse lítio estaria
“bem”... Mas eu nunca estou bem, apenas melhorando. Ah, se eu pudesse vencer essa aposta...

Kate Millet, The Loony-Bin Trip (1990, p. 32)

A natureza do transtorno bipolar é tal que mesmo quando você se sente

melhor, ainda mantém uma subjacente predisposição biológica à doença. Essa
predisposição exige que tome medicações, mesmo quando está se sentindo
bem. Com frequência, porém, quando se sente melhor você ca tentado a

É
parar com as medicações, porque não vê necessidade delas. É uma reação
compreensível.
Infelizmente, parar com as medicações contra as indicações médicas – e às
vezes também ao tomar doses inadequadas ou não manter a regularidade –
coloca você em um risco mais elevado de ter recorrências de seu transtorno. Na
minha experiência, as pessoas têm maior probabilidade de querer parar de
tomar suas medicações depois que se recuperam parcialmente de um episódio
maníaco ou depressivo. Nessa fase de recuperação, podem se sentir bem ou
mesmo hipomaníacas, mas estão mais no controle de seus humores do que
durante o auge da doença. Tomar medicação dá a sensação de que você está
estragando uma festa que estava muito boa. Essas reações são especialmente
verdadeiras em pessoas jovens que tiveram apenas um ou dois episódios – a
inconsistência em relação à medicação pode decorrer dos sentimentos de
invulnerabilidade típicos da juventude. Mas também trabalhei com pessoas de
meia-idade e adultos mais velhos que reconhecem ter tido inúmeros episódios
depressivos ou maníacos ao longo da vida e ainda assim acham que não
precisam de medicação. É compreensível, pois querem saber como seria a vida
sem os comprimidos. Podem também estar preocupados com os possíveis
efeitos de longo prazo das medicações para seus rins ou sistemas metabólicos.
No capítulo anterior, comentei os diversos tratamentos com drogas
disponíveis às pessoas com transtorno bipolar. Neste capítulo, vamos examinar
as várias razões alegadas por quem tem transtorno bipolar para interromper
seus regimes de medicamentos. Muitas dessas razões me foram apresentadas
por meus pacientes, inclusive aqueles que vinham estáveis há um bom tempo,
mas que acabaram duvidando de que as medicações estivessem de fato agindo.
Também examinei a literatura de pesquisas sobre as razões pelas quais
pessoas com transtorno bipolar param de tomar medicação, que são bem
variadas. Às vezes, as questões envolvidas nessa inconsistência ou discordância
estão relacionadas a sentimentos ou crenças a respeito do transtorno – como
não concordar com o diagnóstico ou achar que se está perdendo o prazer
oferecido pelos períodos de alta. A inconsistência pode também ser uma reação
a efeitos colaterais desagradáveis (por exemplo, ganho de peso), a di culdades
relacionadas a um médico em particular ou ao fato de detestar ter que fazer
coletas de sangue. Às vezes as pessoas simplesmente se esquecem de tomar
medicação. Elas também param com as medicações por questões práticas,
como o vencimento do prazo das receitas (e a di culdade de obter uma nova)
ou seu alto custo. Não é surpresa ver pessoas com transtorno bipolar seguindo à
risca as medicações porque seu médico é alguém que demonstra empatia, é
colaborativo e acessível; certamente, o nível de experiência do médico ou suas
credenciais são menos importantes para determinar a adesão (Sylvia et al.,
2013).
Neste capítulo, dou dicas para tornar as medicações mais aceitáveis para
você (caso tenha dúvidas a esse respeito), assim como ideias para discutir efeitos
colaterais com seu médico, de modo que você possa obter o máximo possível
de ganho (e o mínimo possível de dor) com seu tratamento. Talvez você
reconheça suas experiências nas histórias de pessoas que estão lutando para
aceitar um tratamento de longo prazo com medicações. Também vou abordar
os fatores que afetam a disposição das pessoas em aceitar psicoterapia de longo
prazo.

O QUE É CONCORDAR COM A MEDICAÇÃO?

Concordância com a medicação refere-se ao grau de consistência que há
entre os planos recomendados pelo médico e os adotados pelo paciente (Reilly-
Harrington; Sachs, 2006). Não concordância signi ca que você não seguiu as
recomendações do médico em tomar suas medicações ou que parou de tomá-
las de vez, contrariando o conselho dele. Mas as pessoas podem se tornar
discordantes de diversas maneiras. Por exemplo, algumas tomam a medicação
corretamente por várias semanas e de repente param de tomar. Outras param
de tomar apenas um dos medicamentos de um “coquetel” de medicações:
receberam, por exemplo, prescrição de tomar lítio, valproato e quetiapina e
decidem parar com tudo menos com o valproato (ou tomar uma dose maior
dessa medicação do que a prescrita). Há também aquelas que diminuem as
dosagens ou tomam as medicações de modo intermitente (por exemplo, só
metade das drágeas recomendadas de olanzapina, ou saltam as doses noturnas,
ou deixam de tomar aos sábados à noite). Para outras, a não concordância
consiste em introduzir remédios de e cácia não comprovada (por exemplo,
ervas medicinais como a erva-de-são-joão ou ácidos graxos ômega 3) em lugar
dos estabilizadores do humor, ou em usar álcool ou maconha para controlar
seus estados de humor.
Por que o termo concordância? Vários termos alternativos foram propostos
na literatura médica, e os mais comuns são adesão e conformidade ou
cumprimento. Na minha experiência, pessoas com transtorno bipolar
geralmente não gostam desses termos. Não adesão soa como se embutisse uma
crítica e um julgamento, e pode ser associado na mente da pessoa com ta
adesiva ou cola (um paciente me perguntou: “Por acaso sou uma nota
adesiva?”). Isso deixa implícito que a pessoa com transtorno não tem vontade
ou não consegue seguir um programa de comum acordo com o médico. A
expressão não cumprimento é pior ainda, pois deixa implícita uma atitude
paternalista, como quem diz que o paciente com transtorno bipolar não está
obedecendo o que os demais insistem que deveria fazer.
Pre ro o termo concordância porque sublinha a importância de uma aliança
entre você e seu médico. Parar com as medicações ou tomá-las de maneira
inconsistente muitas vezes tem a ver com os próprios médicos, que podem ter
falhado em (1) explicar melhor os propósitos das diversas medicações do seu
regime, (2) alertá-lo sobre os possíveis efeitos colaterais ou sua intensidade, ou
(3) saber comunicar seu apreço por você, deixar claro que se importam com
você e o respeitam como pessoa. O termo não concordância sugere que existem
diferenças na maneira como paciente e médico encaram o tratamento.

A NÃO CONCORDÂNCIA É MUITO COMUM?

As estimativas variam, mas o consenso é de que mais da metade das pessoas
com transtorno bipolar para de tomar as medicações em algum momento
(Colom et al., 2005). Um estudo recente na Suécia revelou que de 873 pessoas
com transtorno bipolar tratadas com lítio, 54% interromperam o tratamento,
quase sempre em razão de efeitos adversos, como diarreia ou tremores (Öhlund
et al., 2018). Você tem maior probabilidade de não concordar com as
medicações se: for do sexo masculino; for mais jovem do que velho; se a doença
tiver se manifestado na sua adolescência ou antes; se tiver ciclagem rápida dos
episódios; tiver sido hospitalizado recentemente; tiver propensão à bebida ou
ao abuso de substâncias; se sofrer de transtornos comórbidos de ansiedade; não
contar com estrutura familiar de apoio; não ter cônjuge/parceiro(a) nem
amigos em quem possa con ar (Colom et al., 2000; Perlis et al., 2010).
Pessoas com transtorno bipolar não são as únicas que têm problemas para
aceitar um regime de medicação de longo prazo. Quem tem diabetes, doença
cardíaca, hipertensão, glaucoma, câncer, osteoporose, apneia do sono, epilepsia,
enxaqueca, ou qualquer outro tipo de condição médica crônica que exija uma
farmacoterapia constante está propenso aos mesmos desa os que você. As
pessoas também são inconsistentes para tomar antibióticos e anticoncepcionais!
Você não está sozinho na batalha.

Ê Â
QUAIS AS CONSEQUÊNCIAS DA NÃO CONCORDÂNCIA?
Pessoas que têm transtorno bipolar muitas vezes recebem prescrição para
tomar medicações sem que lhes sejam explicadas razões convincentes para isso
ou sem que tenham boa compreensão do que pode acontecer se não tomarem.
A principal razão de não ser aconselhável que você pare de tomar
medicação é que isso está associado a alto risco de recorrência. Não tomar as
medicações como prescrito é o maior fator isolado a determinar quando e com
que frequência as pessoas com transtorno bipolar terão recorrências. A não
concordância também aumenta muito o risco de suicídio. Como Jamison
(1995) explica: “Que a minha vida dependia dos comprimidos é algo que por
muito tempo não cou óbvio para mim; e a minha falta de noção sobre a
necessidade de tomar lítio mostrou-se extremamente onerosa” (p. 89, tradução
nossa).
Quando alguém interrompe as medicações de modo muito abrupto (que é
o mais comum), a probabilidade de recaída – ou de cometer suicídio – é mais
elevada do que quando os estabilizadores do humor ou antidepressivos são
descontinuados de maneira mais gradual (Suppes; Dennehy; Gibbons, 2000;
BaldessarinI et al., 2010). Se você toma lítio e de repente para de tomar, e em
seguida começa a tomar de novo, leva um tempo até que ele alcance um nível
estável em seu sangue e você volte a contar com sua total proteção contra
recorrências. Se você toma remédios de maneira inconsistente, também acabará
com níveis sanguíneos da droga inadequados, que podem levar aos mesmos
resultados negativos.
Muitas pessoas querem tirar “férias das drogas”, imaginando que se
piorarem poderão voltar a tomá-las e então recuperarão a normalidade – como
se fosse simples assim. É como quando alguém tem que tomar antibiótico
durante dez dias para tratar uma infecção nos seios nasais. Pode até se sentir
melhor depois de cinco dias e então simplesmente parar de tomar o
antibiótico; então cará em um estado em que não tem mais sintomas ativos,
mas o episódio de infecção ainda está subjacente e prossegue. Nesse estado,
existe alto risco de uma recaída nos sintomas.
O fato de as consequências de interromper as medicações estabilizadoras do
humor não serem sempre imediatas (isto é, você pode se sentir melhor por um
tempo depois que para), pode fazer você achar que está tudo em ordem e que
pode tocar a vida em frente sem a medicação. Infelizmente, sua sensação de
bem-estar talvez tenha a ver com a hipomania que muitas vezes se instala assim
que os estabilizadores do humor são interrompidos. Essa hipomania costuma
ser o primeiro estágio da evolução de um episódio maníaco mais grave. Se você
para de tomar uma droga como o lítio e então tem uma recaída da doença, é
bem provável que não reaja tão bem ao voltar a tomar. Na realidade, tomar e
parar medicações pode levar a um padrão de ciclagem contínua, em que os
próprios episódios da doença geram outros episódios, e os períodos de bem-
estar entre eles cam mais curtos (o chamado “efeito kindling”; Post, 2007). No
lado positivo, receber tratamento médico precocemente no curso de seu
transtorno (isto é, quando você recebe o primeiro diagnóstico) e conseguir
mantê-lo pode prevenir esses padrões de ciclagem contínua do humor.

POR QUE AS PESSOAS PARAM DE TOMAR MEDICAÇÕES – E POR QUE VOCÊ DEVE
EVITAR FAZER ISSO

Ethan, 19 anos, teve seu primeiro episódio maníaco na universidade. Ficou

briguento, com comportamento sexual desinibido, leviano e grandiloquente,
a rmando que seu trabalho artístico e seus escritos logo fariam dele um
milionário. Seus pensamentos se aceleraram e ele começou a falar muito.
Começou a tomar lítio e uma medicação antipsicótica ao ser internado no
hospital universitário. Teve uma recuperação parcial, mas ainda estava
hipomaníaco quando voltou para a casa dos pais, abandonando as aulas. Só
que parou de tomar as medicações de uma hora para outra e não contou nada
a eles. Mergulhou em depressão profunda, com insônia, letargia, lentidão de
pensamento, ideias suicidas e pensamentos do tipo: “Sou uma negação... Não
mereço viver... Nunca z nada por ninguém nesse mundo”. Acabou
concordando em consultar um terapeuta, em vez de um psiquiatra, com a
ressalva de que: “Quem quer que seja, ele precisa saber que me oponho
losó ca e espiritualmente a tomar qualquer tipo de medicação”.
Ethan não excluiu a possibilidade de ter transtorno bipolar, mas deixou
claro que queria ele mesmo resolver as di culdades com sua identidade,
sexualidade, valores morais e relacionamento familiar, em vez de ser tratado
por seu terapeuta como “um caso maníaco-depressivo”. O terapeuta concentrou
algumas sessões em desenvolver uma aliança com Ethan e o ajudou a
compreender a manifestação da depressão sob dois aspectos: os seus gatilhos
 psicossociais (eventos na faculdade e a rejeição que sofreu de uma namorada) e
suas bases biológicas e genéticas, entre elas um histórico de suicídio e transtorno
bipolar do seu avô materno. O terapeuta não questionou a ideia de Ethan, que
via a depressão como algo “existencial e espiritual”, mas gradualmente
introduziu a noção de que ela também poderia ter uma base química. Após
seis sessões individuais, o pai e a madrasta foram trazidos para sessões conjuntas
e Ethan explicou sua posição. As opções de tratamento foram discutidas e, nos
dois meses seguintes, o humor de Ethan melhorou um pouco, embora
continuasse moderadamente deprimido e se queixando de insônia.
Depois de criar uma sólida aliança com Ethan, o terapeuta reintroduziu a
ideia de tentar o lítio. Ethan concordou em testá-lo de novo por três meses. O
terapeuta o encaminhou a um psiquiatra, que dedicou um tempo a criar uma
boa sintonia com ele e a ouvir sua história. Recomendou que começasse com
uma dose de 1.200 mg. E Ethan reagiu rapidamente ao tratamento: sua
depressão passou, assim como os pensamentos suicidas, e seu sono melhorou.
Depois de seis meses de terapia individual – duas vezes por semana – mais
a terapia familiar e a manutenção regular do tratamento com lítio, Ethan
decidiu voltar à faculdade. Embora no início planejasse parar com o lítio
“assim que estivesse melhor”, manteve a medicação depois de voltar à
faculdade, onde seu tratamento foi acompanhado por um médico no serviço de
saúde da escola. O contato com o terapeuta vários anos mais tarde revelou que
seu transtorno do humor estava estável. Ele voltou a estudar e ainda continua
tomando lítio.

Aceitar um regime de farmacoterapia para tratar transtorno bipolar é uma

decisão pessoal muito importante. Naturalmente você fará questionamentos. Se
acabou de ser diagnosticado com transtorno bipolar ou está em um estágio
inicial de seu curso, as dúvidas quanto às implicações de longo prazo de tomar
medicamentos podem ser particularmente importantes para você, assim como
foram para Ethan. Mas é possível que tenha sentimentos fortes a respeito das
medicações mesmo que já esteja tomando estabilizadores do humor há bastante
tempo. Nesta seção, discuto algumas das razões pelas quais as pessoas param de
tomar medicações e alguns contra-argumentos a serem considerados se você
por acaso concordar com essas razões.

◼ “Tenho saudades de meus períodos exaltados”

 “Será que um peixe sabe quando está molhado? A hipomania me proporcionava bem-estar. Sentia como se
eu nalmente estivesse dando certo na vida. Não me fazia sentir que havia algo errado comigo; era uma
sensação ótima, e eu venho me sentindo mal já há muito tempo. Então larguei a medicação, e comecei a me
sentir cada vez mais eufórico. As pessoas diziam para eu voltar a me medicar, mas achava isso arrogante da
parte delas. Eu cava ressentido por elas não reconhecerem que eu estava conseguindo realizar coisas. Eu
dizia a elas: ‘Vocês não estão entendendo, querem me enquadrar, me colocar em uma de suas categorias’. Só
que acabei ciclando para uma depressão e passei a ter ideias suicidas. Fui procurar de novo meu médico e –
adivinhe? – voltei a tomar lítio.”
– Homem de 38 anos com transtorno bipolar I,
descrevendo seu mais recente ciclo de humor

Os períodos hipomaníaco ou maníaco do transtorno bipolar, especialmente

quando acompanhados de euforia e grandiloquência, podem produzir uma
sensação muito boa. Se você entra nesse estado, sente-se produtivo, energizado,
no controle das coisas, alegre e invulnerável. Quem é que não gosta de um
estado assim, e por que estragá-lo tomando comprimidos?
Um dos meus clientes comparou a mania a estar apaixonado. Quando você
se apaixona, ca meio bobo, feliz e motivado, e dorme menos; sente-se mais
con ante, atraente e sexual; quer falar mais com gente e fazer mais coisas. Ele
dizia: “Se você estivesse apaixonado e viesse uma pessoa com um comprimido e
dissesse que ele iria curá-lo desse sentimento, para onde é que você mandaria
essa pessoa?”.
Nem todo mundo experimenta a mania como um estado feliz. Ela também
pode deixar você ligado, estressado ou irritável. Mas, mesmo quando as pessoas
experimentam a mania negativamente, elas se ressentem da ideia de terem seus
humores controlados por uma substância. Como vimos em capítulos
anteriores, ninguém gosta da sensação de estar sob o controle de outra pessoa
ou outra coisa e, pela minha experiência, as pessoas com transtorno bipolar são
particularmente sensíveis a essa questão. Costumam ter um relacionamento de
amor e ódio com seus humores: odeiam o fato de eles utuarem tanto e se
ressentem particularmente das baixas, mas essas variações de humor são
centrais para a noção que elas têm de si mesmas e de como experimentam a
vida.
Não vou usar meias palavras para falar a respeito disso: os estabilizadores do
humor sem dúvida acabam com os períodos de alta. Quando as pessoas tomam
lítio ou qualquer outro estabilizador do humor ou antipsicóticos de segunda
geração (ASGs), seus humores cam mais estáveis. Mas elas se queixam de car
estáveis demais. A questão é que a estabilidade coloca você no assento do
motorista e lhe dá real controle sobre seu destino, em lugar da ilusão de
controle que a mania lhe dá. Mas estabilidade também signi ca renunciar à
intensidade e ao passeio de montanha-russa que o transtorno bipolar
possibilita. Ou seja, tomar medicações pode signi car maior estabilidade, mas
em detrimento dos aspectos estimulantes e positivos do transtorno.
De toda forma, a excitação e ação dos períodos de alta muitas vezes trazem
depressões debilitantes em sua esteira. O homem de 38 anos que acabamos de
citar experimentava quase um choque quando sua mania decaía do auge. Isso
vale também para quem tem a forma bipolar II do transtorno: mesmo que a
sua hipomania não seja particularmente destrutiva, evitar episódios
hipomaníacos ajuda a prevenir as depressões graves que costumam se seguir
(ver Capítulo 9).

◼ “Estou me sentindo ótimo agora, então por que tomar medicação?”

Muitas pessoas com transtorno bipolar aceitam que precisam de medicações
quando estão ciclando para um episódio, mas não veem necessidade de
“pro laxias” – usar medicações quando estão saudáveis, a m de prevenir
futuros episódios. Quando o episódio maníaco ou depressivo passa, pensam:
“Por que continuar tomando medicações e ter que lidar com esses efeitos
colaterais?”. Algumas encaram os estabilizadores do humor como se fossem
analgésicos: você toma quando está com dor, e para assim que a dor passa. É a
mesma lógica que pessoas (como eu) adotam em sua dieta. Assim que alcançam
a meta inicial de perder digamos, 7 quilos, não veem mais razão para prosseguir
com a dieta, mesmo sabendo que ela é a chave para manter o peso.
Essa confusão é compreensível, mas vale lembrar um dos pontos-chave dos
Capítulos 5 e 6: pessoas com transtorno bipolar têm predisposições biológicas
subjacentes e, por isso, precisam tomar estabilizadores do humor de modo
contínuo com o intuito de prevenção. Não há garantia de que você que livre
de episódios mesmo tomando estabilizadores do humor ou antipsicóticos, mas
as chances de car bem por mais tempo e de ter episódios menos graves
aumentam muito.

◼ “As medicações bloqueiam minha criatividade”

Um dos aspectos mais fascinantes do transtorno bipolar é sua associação
com a criatividade artística. Muitos artistas famosos, escritores, poetas e
músicos provavelmente foram afetados pelo transtorno bipolar ou uma variante
dele. Alguns exemplos: Sylvia Plath, Anne Sexton, Robert Lowell, Ernest
Hemingway, Delmore Schwartz, Vincent van Gogh e Ludwig van Beethoven.
Kay Jamison (1993) escreveu extensivamente sobre isso em seu livro Touched
with Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament [Tocado pelo
fogo: a doença maníaco-depressiva e o temperamento artístico]. Posso
recomendar também uma recente resenha de estudos sobre criatividade no
transtorno bipolar, de Sheri Johnson e colegas (Johnson et al., 2012).
O vínculo com a criatividade pode colocar a pessoa com transtorno bipolar
em um dilema. Digamos que você tem o maior orgulho daquilo que escreve,
do seu talento artístico ou habilidade musical, e tem medo de que as
medicações inibam sua produção criativa. Se suas oscilações de humor podem
melhorar a qualidade de sua arte, ao revesti-la de emoção e paixão, por que
livrar-se delas? Será que a medicação estabilizadora do humor de fato interfere
com a criatividade? Não há muitos estudos, e a maior parte são estudos de caso
com grupos seletos de pessoas dotadas de talento artístico, a m de ver o efeito
do lítio em seu trabalho. Nenhum desses estudos sobre criatividade envolveu
pessoas que tomassem anticonvulsivantes ou antipsicóticos, portanto não
sabemos se essas medicações são melhores ou piores. Será que quem tem
transtorno bipolar ca mais criativo quando para com a medicação? A
literatura não dá uma resposta clara a essa questão, pelo menos no que se refere
ao lítio. Kocsis et al. (1993) testaram 46 pessoas com transtorno bipolar que
vinham em tratamento de longo prazo com lítio. Concluíram que a pontuação
dos pacientes em memória, produtividade associativa e velocidade motora
(bater os dedos) melhorou quando pararam de tomar lítio. As pessoas que
melhoraram mais nessas medições foram as que tinham os níveis mais elevados
de lítio no sangue antes de parar com a droga, o que sugere que dosagens mais
altas podem levar a maior interferência na função mental.
O que esses achados signi cam para pessoas que têm talento artístico?
Primeiro, o lítio pode ter efeitos em seu desempenho cognitivo ou motor, mas
não é certo que inter ra em sua criatividade. Na realidade, talvez ocorra o
oposto. Entre escritores eminentes, a forma bipolar II do transtorno (depressão
com hipomania) é mais comum que o transtorno bipolar I pleno (Carreno;
Goodnick, 1998). Em outro estudo, pessoas com bipolar II tinham maior
probabilidade de saber desenhar ou tocar instrumentos musicais e de ter maior
foco e clareza durante suas altas do que pessoas com transtorno bipolar I
(Mccraw et al., 2013). Ou seja, estados maníacos ou hipomaníacos mais leves
(por exemplo, emoções positivas combinadas com alta energia, mas pouco
comprometimento das funções) podem ser mais associados à criatividade do
que estados maníacos plenos (Johnson et al., 2012).
Se você tem transtorno bipolar I, reduzir sintomas maníacos graves com
medicações pode na realidade melhorar sua criatividade (Andreasen, 2008).
Nesse sentido, a medicação pode até ser útil ao seu trabalho, se ela for bem-
sucedida em controlar suas oscilações maníacas de maior gravidade. Mas, se
você está convencido de que o lítio ou suas outras medicações estão afetando
sua criatividade ou seu foco, converse com seu médico a respeito de reduzir a
dosagem antes de decidir parar de tomar. Talvez ele ou ela ache mais seguro
você experimentar uma dosagem mais baixa, especialmente se você permanece
estável há algum tempo. Seu médico pode também recomendar que
experimente um estabilizador do humor diferente.

Tratamento eficaz: Para a maioria dos médicos, quem tem transtorno bipolar
funciona melhor em arte, música ou escrita quando em remissão do transtorno, ou
quando com hipomania leve, e não quando plenamente maníaco ou depressivo.

◼ “Medicações provocam efeitos colaterais insuportáveis em mim”

Como discutido no Capítulo 6, todos os principais estabilizadores do
humor, antipsicóticos e antidepressivos têm efeitos colaterais, que podem variar
de leves (por exemplo, sentir sede com o lítio) a graves (reações tóxicas,
problemas de eliminação nos rins, ciclagem rápida e grave comprometimento
das células de defesa). Em muitos casos, os efeitos colaterais das medicações são
transitórios e desaparecem ou, pelo menos, cam mais leves depois que você já
toma a medicação há algum tempo. Outros efeitos colaterais não são tão fáceis
de ignorar e podem ser contínuos.
Muitas pessoas interrompem seus medicamentos por acharem os efeitos
colaterais desagradáveis e perturbadores demais. Isso é verdade também para
pessoas que recebem prescrições de medicamentos para outras condições
médicas. Medicações para pressão sanguínea, por exemplo, podem deixar as
pessoas fatigadas. Remédios para alergia dão sonolência ou sensação de
“secura”. Até mesmo substâncias naturais ou à base de ervas têm efeitos
colaterais. Por exemplo, a erva-de-são-joão, que antigamente era considerada
um antidepressivo alternativo, pode dar dor de estômago, deixar a pessoa mais
sensível ao sol e, se não for tomada junto com um estabilizador do humor,
causar oscilações para a mania (Dalwood et al., 2015).
 Tomar medicação é uma decisão baseada em custo-benefício. Há
claramente benefícios nos estabilizadores do humor e ASGs. Mas eles também
têm custos, incluindo os efeitos colaterais e o dispêndio nanceiro (ver o
exercício “Os prós e contras de tomar medicações”, adiante). A maioria das
pessoas com transtorno bipolar, se zer uma avaliação objetiva dos custos e
benefícios, vai concluir que compensa continuar tomando medicações,
especialmente se tiver passado por dolorosos episódios de transtorno do humor.
Isso, porém, não signi ca que você tenha que conviver com terríveis efeitos
colaterais ou perder suas aptidões criativas em troca de saúde e estabilidade de
humor.

◼ “Como devo lidar com meu médico em relação aos efeitos colaterais?”
O ideal é que administrar seus efeitos colaterais seja um processo
colaborativo entre você e seu médico, e que vocês discutam a e cácia de cada
medicação e seus efeitos adversos. Para melhorar esse processo, mantenha um
registro dos efeitos colaterais que você experimenta dia a dia, e relate isso ao seu
médico. O formulário a seguir irá ajudá-lo a organizar seus pensamentos a
respeito. Copie o registro completo, leve-o à sua próxima consulta sobre
medicação e converse sobre isso com seu médico.
 DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS
REPORTAR EFEITOS COLATERAIS

Efeitos colaterais podem ter outras soluções que não impliquem parar de tomar as
medicações. Informar o médico a cada visita sobre os efeitos colaterais que você
experimenta irá ajudá-lo a avaliar, junto com você, as alternativas ao seu atual plano
de tratamento. Se você sente efeitos colaterais incomuns que não estão na lista dos
que costumam ser associados a cada medicação, reporte-os assim mesmo.
Você pode se irritar com seu médico porque ele não o alertou sobre os efeitos
colaterais que está experimentando. É uma irritação compreensível, mas tenha em
mente que o médico pode não ter sido capaz de prever seu perfil individual de efeitos
adversos. Revele como se sente a respeito disso; ele ou ela precisa saber o quanto
essas questões são importantes para você.

É possível lidar com muitos dos efeitos colaterais simplesmente ajustando a

dosagem (digamos, diminuindo o número de comprimidos de lítio para que
você se sinta menos lento mentalmente) ou tomando o remédio em horários
diferentes. Por exemplo, se você tomar lítio em uma dose única, em vez de
várias vezes ao dia, talvez diminua sua necessidade de urinar a toda hora. Se
tomar a forma de liberação prolongada do valproato, poderá ter menos
desconforto gastrintestinal. Outros efeitos colaterais podem ser controlados
com medicações adjuvantes. Por exemplo, tremor nas mãos ou enxaqueca
podem ser atenuados acrescentando um betabloqueador, o propranolol, ao seu
regime de medicação. A queda de cabelo associada ao valproato pode ser
atenuada com suplementos de zinco ou selênio. Evite ajustar a medicação por
sua conta, pois isso pode piorar os sintomas de humor.
Você e seu médico podem também decidir mudar de medicação. Por
exemplo, se o lítio cria problemas de memória ou falta de motivação, talvez
compense passar para o valproato, que tem menor probabilidade de produzir
esses efeitos colaterais (Malhi et al., 2009). Se tiver problemas com ganho de
peso ao tomar valproato, então lamotrigina, carbamazepina ou um dos ASGs
(lurasidona, ziprasidona, aripiprazol) mais neutros em relação ao ganho de peso
podem ser alternativas melhores para você.

◼ “Tomar medicação é sinal de fraqueza pessoal, de doença e de falta de controle”

“Para mim, é tudo uma questão de controle. Sempre tive problemas com autoridade, e sinto a medicação
como se fosse mais uma gura de autoridade. Alguém chega pra você e diz: ‘Tome esse medicamento e você
 vai se sentir melhor e car igual ao resto de nós’. Acho uma bobagem, e me faz sentir como se a pessoa não
me conhecesse muito bem. Eu sei lidar muito bem com as coisas, do meu jeito, obrigado.”
– Rapaz de 19 anos após hospitalização por mania

Muitos encaram tomar remédios como um sinal de fraqueza pessoal. É

como admitir que você é doente, que tem algum defeito ou está mentalmente
insano. Com certeza, tomar medicação todo dia pode lembrá-lo de seus
problemas e deixá-lo ressentido com a doença, mais ainda do que você já está.
Mas muitas pessoas levam isso mais longe e a rmam que são capazes de car
bem sem medicação, simplesmente exercendo autocontrole. Se você está em
uma fase hipomaníaca, é provável que se sinta assim. Infelizmente, o transtorno
bipolar não pode ser controlado apenas com a força de vontade. Nem qualquer
outra doença de base biológica.
Há várias maneiras de pensar o controle. Na mente de algumas pessoas, ter
controle é não precisar da ajuda de ninguém ou de nada. Para outras, controle
signi ca aproveitar as oportunidades de promover suas metas de vida. Sem
dúvida, tomar medicação signi ca renunciar a certo controle a curto prazo.
Mas cuidar de você pode também dar-lhe maior controle a longo prazo.
Manter a estabilidade do humor oferece maior probabilidade de car fora do
hospital, de não precisar marcar tantas consultas médicas, poupar dinheiro em
tratamentos adicionais, conseguir planejar com antecedência o que você quer
fazer, curtir melhor a família e os relacionamentos românticos, ter uma vida
pro ssional mais produtiva. Em outras palavras, tomar medicações pode lhe
dar o tipo de controle que você almeja, em vez de eliminá-lo. Não tomar
medicações, ao contrário, pode signi car abrir mão do controle se isso levá-
lo a car doente de novo.
Em capítulos posteriores, vamos discutir estratégias para autogerir e
monitorar o padrão de sono-vigília, mapear o humor, fazer uma reestruturação
cognitiva e lidar com estresse familiar. Implementar essas estratégias
comportamentais contribui para você se sentir mais no controle de seu destino.
Mas elas funcionam muito melhor se você, ao mesmo tempo, continuar
protegido pelas medicações.

◼ “Tomar medicação para o psiquismo é algo que estigmatiza”

O transtorno bipolar carrega muito do injusto estigma social (rejeição social
ou vergonha) que é colocado em todas as formas de doença mental. Assim, a
pessoa pode sentir que tomar medicação é algo que propicia esse estigma.
Talvez você que preocupado com o que seu patrão, seus amigos, o parceiro ou
parceira irão pensar se souberem que você toma estabilizadores do humor ou
antipsicóticos.
Não é um problema simples, e se trata de uma preocupação real para muitas
pessoas. Há certos empregos que não é possível manter por causa da medicação
(por exemplo, se ele exige um controle motor no das suas mãos). Sabemos
que as reações dos empregadores ao serem informados de que um de seus
funcionários tem transtorno psiquiátrico variam de uma boa empatia a arrumar
um jeito de demitir a pessoa (embora esse tipo de discriminação seja ilegal,
como veremos no Capítulo 13). Mas a situação está melhorando. Minha
impressão, especialmente ao longo dos últimos 30 anos, é que nossa sociedade
está aumentando a compreensão das bases biológicas dos transtornos
psiquiátricos e da necessidade de medicações psiquiátricas. É cada vez maior o
número de escritores, celebridades do cinema e guras públicas que admitem
se tratar de transtorno bipolar. Poucas pessoas iriam dispensar
automaticamente um potencial parceiro romântico ou um funcionário só
porque admitiu que toma estabilizadores do humor ou antidepressivos.
É claro que você não é obrigado a contar ao seu patrão ou a outra pessoa
relevante em sua vida que você tem um transtorno de humor e está em
tratamento. E pode também querer ser seletivo em relação ao que contar a eles.
Como veremos no Capítulo 13, há maneiras construtivas de educar os outros a
respeito de sua necessidade de medicações e de conseguir apoio e compreensão
para que o estigma seja minimizado.

◼ “As medicações não estão fazendo efeito”

Algumas pessoas com transtorno bipolar se queixam de que suas medicações
simplesmente não estão funcionando. Elas questionam: “Por que preciso tomar
medicação se não vejo meus sintomas sendo controlados, e, ainda por cima,
tenho que lidar com efeitos colaterais?”.
A realidade é que seu transtorno bipolar é controlável por medicamentos
apenas parcialmente (ver Capítulo 6). Mas quase todo mundo com transtorno
ca melhor com medicações do que sem elas. Você continuará a experimentar
utuações de humor com os estabilizadores, mas se examinar com atenção o
curso de sua doença, provavelmente descobrirá que houve melhora. Manter
uma tabela do humor (Capítulo 8) o ajudará a determinar de maneira
relativamente objetiva se suas medicações estão afetando seu sono e seu humor.
 Uma pergunta que você pode fazer a si mesmo é: “Será que minha
medicação é ine caz mesmo, ou ela simplesmente não está funcionando tão
bem quanto eu gostaria?”. Dependendo de sua resposta, você pode querer
discutir a questão com seu médico. É possível – especialmente se estiver
tomando estabilizadores do humor pela primeira vez– que você não melhore
tanto quanto poderia. Não hesite em contar isso ao seu médico se estiver com
essa impressão. Ele pode concordar e sugerir um estabilizador do humor ou
ASG diferente ou várias medicações adjuvantes para melhorar seu regime atual
(Capítulo 6).

◼ “Meus problemas são psicológicos, não biológicos”

Se você sente que seus problemas de humor têm origem apenas psicológica
(por exemplo, decorrem de algum trauma de infância ou de relações familiares
conturbadas ou da falta de um parceiro romântico), então pode não car óbvio
para você o papel que a medicação está tendo em seu tratamento. Talvez sinta
que são as suas vulnerabilidades subjacentes que têm mais a ver com sua visão
negativa de si mesmo, e não os fatores biológicos ou genéticos.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

DETERMINE SE AS MEDICAÇÕES ESTÃO LHE FAZENDO BEM

Se você toma estabilizadores de humor ou ASGs há pelo menos 3 semanas, tente

ver objetivamente se houve alguma melhora. Além de manter uma tabela do humor
(Capítulo 8), peça a opinião de parentes sobre o impacto de suas medicações em seu
funcionamento. Eles podem ter visto efeitos que você não notou (por exemplo, que é
menos frequente você ficar com raiva, que você sorri mais, irrita-se menos com
mudanças em seu ambiente, está mais parecido com o que era antes). Às vezes, os
benefícios não são tão claros. Por exemplo, Neil, 18 anos, não achava que a quetiapina
fazia efeito em seu humor. Mas acreditava que estava se relacionando melhor com os
pais e amigos desde que começara a tomar.

Dê mais uma olhada no Capítulo 5, no qual discuto o modelo de

vulnerabilidade ao estresse. O estresse psicológico, motivado por con itos
interpessoais ou familiares e experiências de perda, pode interagir com suas
vulnerabilidades biológicas e psicológicas (por exemplo, a baixa autoestima ou
crenças autolimitantes, como “nunca vou conseguir o que me proponho
fazer”). Essa é uma das razões pelas quais eu recomendo medicações e
psicoterapia combinadas, mais do que uma em substituição a outra. Lembre-se
de que seus problemas não precisam ser biológicos ou psicológicos. Podem ser
ambos.
As medicações, na realidade, contribuem para o sucesso de sua psicoterapia.
A maioria dos psicoterapeutas diz que não consegue muitos avanços quando a
pessoa com transtorno bipolar vive um estado muito grave de depressão, mania
ou misto. Se a medicação torna seu humor estável, ou pelo menos
su cientemente estável para que você consiga cumprir seus compromissos
regulares de terapia e fazer suas “tarefas” de casa, você se bene ciará muito mais
da psicoterapia. Será capaz de lidar de modo mais produtivo com as questões
subjacentes que talvez estejam contribuindo para a sua falta de alegria ou para
o seu sofrimento.

◼ “Tomar medicação é ceder aos meus pais (ou ao meu cônjuge/parceiro)”

“Sou fruto do que aprendi de meus pais, mas sempre aprendi coisas de outras pessoas também, na
faculdade, depois de formada, nos vários ambientes de trabalho, nos relacionamentos e nas situações difíceis
da vida. Se eu aceitar tomar lítio, não pode ser por decisão deles. Se voltar a tomar, quando voltar, o
quanto vou tomar e quem vai ser meu médico, são coisas que eu é que tenho que decidir. Se eles decidirem
por mim, posso até concordar, mas não vou ser capaz de manter isso depois.”
– Mulher de 23 anos com transtorno bipolar I

Como essa mulher diz, e como Kate Millet a rma na citação do início deste
capítulo, tomar medicações pode fazer você se sentir como quem está cedendo
às exigências da sua família. Se você é um adulto jovem e vive com os pais,
pode car logo farto de ser importunado por eles para tomar os comprimidos,
ou de interpretarem suas reações emocionais às coisas do dia a dia como sinais
de que precisa tomar mais medicação, ou de o lembrarem de que você é a
pessoa doente da casa. Talvez ache que os outros membros da sua família
também têm o transtorno e que eles é que deveriam tomar medicação, não
você.
A maioria dos adultos jovens quer independência dos pais, e ter um
transtorno psiquiátrico às vezes faz parecer que o relógio do tempo foi atrasado
alguns anos. Do mesmo modo, ingerir comprimidos, comparecer às consultas
médicas e ter seus níveis de sangue testados pode dar-lhe a sensação de que está
totalmente dominado por seus pais. A realidade é que tomar medicações,
embora talvez de início re ita sua concordância com os planos de seus pais, é
algo que aumenta suas chances de ser independente mais tarde. Com seu
humor estável, é muito mais provável que você seja capaz de funcionar, bem,
longe de casa. Mas é difícil ter essa visão de longo prazo quando tomar
comprimidos faz você se sentir de novo como uma criança.
Se você é casado ou mora com um parceiro, pode ter os mesmos
sentimentos em relação a ele ou ela, que talvez esteja assumindo uma linha
dura com você. Alguns cônjuges de clientes meus chegaram a ameaçar largar o
parceiro se ele parasse de tomar medicações. A insistência de seu companheiro
ou companheira para que você tome seus remédios pode fazer você sentir essa
opção como algo menos atraente ainda.
Como as pessoas resolvem esse dilema? Muitos dos meus pacientes acabam
reconhecendo o papel dos estabilizadores do humor em manter a saúde deles e
em preservar o relacionamento com seus familiares. Mas é importante você
sentir que a decisão de tomar medicação é, em grande medida, sua. O Capítulo
13 dá algumas dicas sobre como se comunicar com os membros da família nas
questões relacionadas com a doença, entre elas, como negociar os problemas às
vezes voláteis de tomar medicação.
Muitos de meus pacientes reportam sentir-se melhor em relação a tomar
medicação depois que começaram a encarar o tratamento com psicofármacos
como algo importante para promover suas metas pessoais. Alguns têm feito
essa transição, ou seja, pararam de se envolver em disputas de poder com seus
pais ou parceiros e assumiram maior responsabilidade pela gestão do próprio
tratamento com medicamentos (por exemplo, mantendo a regularidade dos
horários, para que os outros não precisem car cobrando, monitorando efeitos
colaterais, lembrando de solicitar novas receitas, marcando as próprias
consultas ao médico). Essa transição ajudou-os a encarar as medicações menos
como uma ameaça à sua autonomia e identidade.

◼ “Não consigo me lembrar de tomar os remédios”

Este é um problema muito real e que costuma ser subestimado pelos
médicos. Às vezes a pessoa não se lembra se tomou ou não a dose da manhã ou
da tarde, e acaba tomando uma dose adicional à noite, o que pode aumentar as
chances de experimentar efeitos colaterais mais graves. Isso acontece quando os
outros cam lembrando a pessoa de tomar um comprimido que ela na
realidade já tomou, mas se esqueceu de que o fez.
Se você está consumindo regularmente álcool ou drogas ilícitas, incluindo a
maconha, poderá ter mais problemas em se lembrar de tomar seus
comprimidos conforme prescrito. Esta talvez seja uma das razões pelas quais o
abuso de substâncias tenha correlação tão alta com a não concordância com a
medicação. Se você for capaz de controlar seu uso de substâncias (ver Capítulo
8), cará bem mais fácil se lembrar de tomar seus estabilizadores do humor, e
eles certamente se mostrarão mais e cazes.
Se você tem di culdades em se lembrar de tomar seus comprimidos,
pergunte ao médico se ele pode de nir um padrão de dosagem menos
complexo. Algumas medicações, entre elas o lítio, podem ser tomadas também
em dosagem única. Às vezes é possível simpli car o regime, para você tomar
apenas uma dose de manhã e outra à noite. Não sinta vergonha por se esquecer
de tomar medicação – isso é bem mais comum do que se imagina.
Algumas pessoas vinculam suas dosagens a eventos que possam servir como
dicas, como as refeições ou suas rotinas matinais ou da hora de deitar. Outras
guardam alguns comprimidos avulsos na gaveta de sua mesa no trabalho, caso
se esqueçam de levá-los. Outras, ainda, comunicam suas rotinas de medicação
ao cônjuge e pedem para serem lembradas. Se você se sente à vontade com seu
parceiro assumindo esse papel, isso pode ajudá-lo a cumprir a programação.

Solução eficaz: Se você não se lembra de tomar a medicação, tente:

Caixinhas organizadoras de comprimidos com as divisões contendo as doses
diárias;
Um recipiente para as pílulas do dia preso ao seu chaveiro [ou um chaveiro porta-
comprimidos];
Alarmes de celular ou despertador;
Lembretes no calendário online;
Lembretes perto de sua escova de dentes ou do cereal matinal.

No Capítulo 8, sobre manter o bem-estar, você será apresentado à tabela

diária do humor. Você verá que ela tem espaços para registrar quanto de cada
medicação você tomou. Manter uma tabela diária do humor ajuda você não só
a se lembrar como a ver a relação entre seus hábitos com a medicação e a
estabilidade do humor. Um de meus clientes relatou: “Para mim, o café da
manhã e as medicações estão sempre ligados. Mas, quando comecei no meu
novo emprego, me esquecia de tomar café da manhã e então também não
tomava a dose matinal do remédio – e então acabava levando-o comigo para o
trabalho, mas me esquecia totalmente de tomar. Quando meu humor começou
a baixar e decidi manter uma tabela do humor, descobri que não estava
tomando minha dose da manhã com a mesma frequência. Fazer o registro
facilitou lembrar da minha dose matinal e me ajudou a dar mais importância
ao café da manhã, como uma das minhas prioridades”.

◼ Resumo dos prós e contras das medicações

Depois que você re etir sobre algumas das questões que acabamos de
discutir, será útil resumir os custos e benefícios das medicações em seus
próprios termos. Os formulários a seguir irão ajudá-lo a organizar seu
pensamento a respeito dos prós e contras e das coisas que você pode fazer para
sentir o uso das medicações como algo mais aceitável. Talvez queira copiar esses
formulários e levá-los com você ao consultório do médico – eles podem prover
um formato para discutir alguns problemas que o preocupem. Também é útil
revisar as informações desses formulários se você eventualmente tiver o impulso
de parar de tomar suas medicações, porque eles vão lembrá-lo, antes de mais
nada, das razões para tomá-las e de alternativas das quais você pode lançar mão.
Tente individualizar esse exercício o máximo possível: você pode conhecer
também as vantagens e desvantagens de algumas medicações que eu não tenha
listado aqui. Seus familiares podem ser capazes de ajudá-lo a identi car os
custos e benefícios dos diferentes remédios que compõem seu regime.
DIREÇÕES FUTURAS
A decisão de se comprometer a seguir um regime de medicações –
especialmente a longo prazo – é uma decisão bastante difícil. Como você pode
ver pelo que discutimos neste capítulo, as pessoas com transtorno bipolar
enfrentam muitos problemas práticos e emocionais para entrar em acordo com
suas medicações. Com certeza você não está sozinho em sua batalha para
aceitar o transtorno e os tratamentos que ele exige.
Novas drogas para o transtorno bipolar estão sendo desenvolvidas e testadas
o tempo inteiro. Com toda a probabilidade, algumas irão se mostrar bem-
sucedidas e outras vão car na moda por um tempo e depois desaparecer. Mas
há boas razões para você acreditar que encontrará um regime de medicação que
funcione e não o obrigue a tolerar efeitos colaterais debilitantes.
Lembre-se, acima de tudo, do signi cado do termo concordância: é um
processo colaborativo entre você e seu médico. É muito importante comunicar
suas preocupações a ele e ver o que é possível fazer para ajustar seu regime de
modo a maximizar sua e cácia e car tolerável. A maior parte dos médicos
mostra-se receptivo a esse tipo de comunicação e até ca feliz com isso,
particularmente se você conversa com eles antes de interromper por sua conta
ou de tomar decisões quanto a mudar as dosagens prescritas. Os exercícios
deste capítulo podem ajudar a organizar as informações a respeito de seu
tratamento com psicofármacos, de modo que você possa trabalhar com seu
médico de maneira mais e ciente dentro dos estreitos limites de tempo em que
a gestão de cuidados costuma acontecer.
Felizmente, administrar o transtorno bipolar não se restringe a tomar
medicações. Há estratégias de autogestão que você pode usar durante os
períodos de bem-estar (Capítulo 8), quando estiver experimentando os
primeiros sinais de mania (Capítulo 9), e mesmo quando se sentir deprimido
ou com ideações suicidas (Capítulos 10 e 11). Tente encarar a medicação como
um elemento dentro de um conjunto de estratégias para administrar seu
transtorno.
 CAPÍTULO 8
Dicas para ajudar você a lidar
com seus humores

Amy, 33 anos, tinha há seis anos um histórico de transtorno bipolar.

Três anos depois de diagnosticada, havia atravessado um período de
rápida ciclagem que parecia provocado, em parte, pelo relacionamento
com o namorado, pois viviam rompendo e reatando. Quando de repente
precisou se mudar para outro estado por causa de sua atividade, sua
ciclagem rápida se intensificou. Ela conseguiu um trabalho de meio
período na nova cidade e buscou tratamento psiquiátrico. O psiquiatra
deu-lhe uma combinação de lítio e valproato, que ajudou a estabilizar
seus ciclos, mas ela ainda experimentava altos e baixos desagradáveis.
Seu sono variava muito de uma noite para outra.
O psiquiatra sugeriu que complementasse o tratamento à base de
medicação com terapia, e sugeriu um psicólogo com quem ele
 trabalhava. O psicólogo incentivou Amy a preencher uma tabela,
registrando diariamente seus humores, o número de horas que
conseguia dormir a cada noite, se conseguia cumprir o regime de
medicação, e quaisquer eventos que achasse estressantes, positivos ou
negativos. No início, ela achou muito chato fazer isso. Queixava-se
com o terapeuta de que não gostava de ter que se lembrar a toda hora
de sua doença. O terapeuta reconheceu o desconforto daquele encargo,
mas a lembrou de que rastrear seus humores era um primeiro passo
para conseguir maior controle sobre eles. Depois de argumentar um
pouco, ela concordou em continuar com a tabela, mas decidiu que só
rastrearia eventos quando tivesse certeza de que o resto da tabela
poderia ser útil. Não se comprometeu a preenchê-la com regularidade.
Amy e seu terapeuta começaram a examinar as tabelas em suas
sessões semanais. Por um período de vários meses, identificaram
certos padrões comportamentais associados às oscilações de humor de
Amy. Por exemplo, ele destacou que os estados de humor mistos de
Amy costumavam começar quando ela se sentia rejeitada pelo
namorado (nas vezes em que ele a ignorava ou a menosprezava diante
de outras pessoas). Em vez de confrontar diretamente o namorado a
respeito disso, ela geralmente saía para beber com as amigas naquela
noite ou na seguinte. O seu sono começou a ficar perturbado, e seu
humor assumiu um tom irritado, ansioso. Seu humor costumava se
estabilizar depois que ela voltava a ter regularidade nas horas de sono
e de vigília.
Ela perguntou aos amigos se sentiam alguma mudança nela quando
saíam juntos e ela não bebia. Nenhum deles pareceu achar que isso
fizesse diferença, embora um deles expressasse surpresa. Amy não
parou de beber, mas sentiu que beber menos a ajudava a dormir
melhor, e então ficava menos irritável, ansiosa e deprimida nos dias
seguintes. Deixou claro ao terapeuta que não pretendia abrir mão de
seu “lado escandaloso”. Mas com o tempo mostrou maior consistência
nessa mudança em seu estilo de vida, pois ficou agradavelmente
surpresa com os efeitos benéficos em seu humor.

O que você pode fazer para maximizar seus períodos de bem-estar e

minimizar o tempo que passa doente? Muitas pessoas vivem longos
períodos sem sintomas significativos, mas quase todas com transtorno têm
recorrências da doença em algum momento. Estudos investigativos revelam
que quem se sai melhor ao longo do tempo é quem toma medicação
regularmente, tem um relacionamento bom e consistente com seu(s)
médico(s), e consegue implementar estratégias de autogestão.
O que significa lidar de modo bem-sucedido com o transtorno bipolar?
No Capítulo 5, falamos dos fatores de risco no transtorno bipolar (coisas
que pioram sua doença). Há também fatores de proteção: coisas que
mantêm você bem quando está vulnerável a oscilações de humor. Você já
tem familiaridade com alguns desses fatores de proteção que foram vistos
em capítulos anteriores – por exemplo, consistência com as medicações,
manter rotinas regulares e ter apoio social.
Em resumo, manter o bem-estar significa minimizar seus fatores de risco
e maximizar seus fatores de proteção pela extensão de tempo possível (ver
quadro “Fatores de risco e de proteção no transtorno bipolar”, a seguir). Às
vezes, fatores de risco e de proteção são simplesmente lados opostos de
uma mesma moeda. Por exemplo, a privação de sono é um fator de risco,
enquanto manter um ritmo regular de sono-vigília é um fator de proteção.
Em outros casos, a proteção envolve introduzir um novo elemento em sua
vida diária, como manter uma tabela de humores.

Proteção eficaz: Aprenda a se conhecer. Se você conhecer bem seus pontos fortes
e suas limitações, será capaz de decidir quais os fatores de risco que consegue evitar
de fato ou não, e que estratégias de autogestão podem ser implementadas dentro do
seu atual estilo de vida.

É quase certo que minimizar riscos e maximizar a proteção melhorará o

curso de sua doença e sua qualidade de vida. Mas pode ser difícil. Talvez
exija que você abra mão de coisas das quais passou a depender (por
exemplo, beber para relaxar, comer certas comidas ou ir dormir tarde).
Talvez não consiga evitar todo fator de risco e aproveitar todo fator de
proteção da tabela. Por exemplo, alguns conseguem manter seu regime de
medicação e fazer exercício suficiente, mas não são capazes de abrir mão da
bebida ou de fumar. Outros mantêm as rotinas diurnas e noturnas, mas
acham difícil regular a exposição a estresse familiar ou os seus conflitos
interpessoais.
 Este capítulo vai lhe mostrar estratégias práticas para “manter o bem-
estar”. Em termos gerais, elas se enquadram nessas quatro grandes
categorias:
Registrar seu humor com uma tabela diária
Manter regularidade nas rotinas e nos ciclos de sono-vigília
Evitar álcool e outras substâncias que alteram o humor
Desenvolver e manter apoio social da família e externo

Fatores de risco e de proteção no transtorno bipolar

FATORES DE RISCO QUE AUMENTAM SUAS CHANCES DE ADOECER

Fatores de risco Exemplos

Mudanças de vida (positivas
Perder emprego, começar ou terminar um relacionamento,
ou negativas) que causam
nascimento de um filho.
estresse
Beber demais; consumir cocaína, LSD ou Ecstasy; uso excessivo de
Abuso de álcool e drogas
maconha ou opiáceos.
Mudar de fuso horário, estudar excessivamente para provas, mudar
Privação de sono
hábitos de sono-vigília de repente.
Tensões na família Receber muitas críticas de um dos pais, cônjuge ou parceiro(a);
ou outros conflitos sofrer provocações ou hostilidade de membros da família ou colegas
interpessoais de trabalho.

Inconsistência com a Parar de repente de tomar seus estabilizadores do humor; muitas

medicação vezes se esquecer de tomar.

FATORES DE PROTEÇÃO QUE AJUDAM A EVITAR O ADOECIMENTO

Fatores de proteção Exemplos
Observar e monitorar seus humores e os Manter uma tabela de humores diários ou ritmos
gatilhos que fazem os humores oscilar sociais.
Corrida, ioga, caminhadas longas, academia, trilha,
Exercício
bicicleta.
Manter regularidade nas rotinas diurnas e Ir dormir e acordar em horários regulares; ter uma
noturnas programação previsível de exercício e vida social.
Clareza na comunicação com parentes; poder pedir
Contar com apoio social e da família
ajuda a pessoas importantes na sua vida.
 FATORES DE PROTEÇÃO QUE AJUDAM A EVITAR O ADOECIMENTO
Fatores de proteção Exemplos
Aceitar tratamento médico e psicossocial Manter regime de medicação consistente, frequentar
regular terapia toda semana, participar de grupos de apoio.

Nenhuma dessas coisas deve parecer surpreendente a você, considerando

o que já sabe sobre a manutenção da sua saúde. E provavelmente já sabe
também o quanto é duro implementar essas estratégias. Obviamente, elas
são mais fáceis de implementar quando você está se sentindo bem ou
experimentando apenas oscilações leves de humor, mas implementá-las
pode ajudar a proteger você de episódios de humor mais graves. Neste
capítulo, vou mostrar como outras pessoas com transtorno bipolar têm
usado essas estratégias no dia a dia e evitado algumas das armadilhas que
aparecem enquanto tentamos mantê-las. Os Capítulos 9, 10 e 11 dão a você
ferramentas para evitar que um episódio maníaco, depressivo ou suicida que
esteja se desenvolvendo possa se agravar e fugir ao seu controle.

ESTRATÉGIA N.º 1 PARA MANTER O BEM-ESTAR: A TABELA DO HUMOR

Se você está se tratando com um psiquiatra há bastante tempo,
provavelmente está familiarizado com algum tipo de tabela de humor. Se
este é seu primeiro episódio, seu psiquiatra ou terapeuta não deve ainda ter
sugerido essa atividade. Uma tabela do humor é simplesmente um registro
diário de seus estados de humor, com datas indicando quando esses
humores começaram e quando pararam. A tabela pode também incorporar
informações sobre seu sono, medicações e eventos de vida estressantes. A
maioria dessas tabelas do humor são disponíveis online.
Por que manter uma tabela do humor? Primeiro, pelo fato de que ter
ciência das mudanças, mesmo que sutis, em seu humor e níveis de atividade
irá ajudá-lo a reconhecer se está tendo uma recaída de um transtorno do
humor e alertar que deve entrar em contato com seu médico para checar se
uma mudança nas medicações pode ser útil. Muitas pessoas têm sido
capazes de perceber seus episódios precocemente ao observar as pequenas
flutuações registradas em suas tabelas do humor, que muitas vezes
anunciam a chegada de um episódio maníaco, misto ou depressivo
importante. Uma imagem vale mais que mil palavras!
 Segundo, porque seu médico vai achar essa tabela útil, pois por meio
dela poderá ver o quanto suas medicações estão funcionando bem ou, ao
contrário, saber quando estão fazendo você se sentir pior (como quando os
antidepressivos provocam um aumento da ansiedade ou da agitação). Ele ou
ela podem também querer que você monitore outros sintomas além da
elevação ou baixa do seu humor, tais como pensamentos pessimistas,
perturbações do sono ou irritabilidade.
Terceiro, você pode usar as informações da sua tabela do humor para
identificar gatilhos ambientais de sua ciclagem de humores, que podem
sugerir o emprego de estratégias para aliviar o impacto desses gatilhos.
Com o tempo e a prática, muitos pacientes meus ficaram muito competentes
em identificar gatilhos, como o início de seu ciclo menstrual, discussões
com determinados membros da família, ou estresse no trabalho. Amy, por
exemplo, ao preencher a tabela do humor passou a reconhecer que os
conflitos dela com o namorado eram um gatilho de seus humores
depressivos. Também descobriu que sua estratégia mais usual para lidar
com o sofrimento – sair para beber – contribuía para aguçar seus estados de
humor irritável por vários dias seguidos. Essa percepção não a fez parar de
beber de vez, mas permitiu-lhe avaliar melhor os prós e contras do uso
excessivo de álcool, que para ela era um meio de se “automedicar”.
A tabela que Amy preencheu (ver “Tabela do humor”, a seguir) é do
Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder, STEP-
BD [Programa de Melhora Sistemática do Tratamento para Transtorno
Bipolar] do National Institute of Mental Health (Sachs et al., 2003). A
seguir, há uma versão preenchida com os dados de Amy e, na sequência,
uma versão em branco. Cada tabela permite que você acompanhe seu
humor diariamente por até 1 mês. Portanto, se você começou a tabela na
metade do mês, continue com ela até a metade do mês seguinte e então
passe para uma nova folha. Em outras palavras, o “dia 1” não precisa ser o
primeiro dia do mês. Pode ser o décimo, e então o dia 10 será o vigésimo e
assim por diante.
Pessoas com transtorno bipolar acham essa tabela bastante amigável para
registrar as ciclagens de seus humores ao longo do tempo, embora ela de
início possa parecer um pouco incômoda. Depois que você se acostuma
com ela, pode preenchê-la em poucos minutos todo dia. Costumo sugerir
que a pessoa mantenha a tabela indefinidamente, mas se isso lhe parece um
pouco intimidante, tente durante um mês ou dois, para ver se ela se revela
útil. Depois disso, você pode preferir registrar seus humores de um jeito
diferente, ou seu médico talvez sugira uma tabela de outro tipo.
Por ora, vamos examinar a tabela de humor de Amy, que ela preencheu
durante um mês e lhe permitiu experimentar importantes flutuações de
humor. As marcas em “X” indicam seus estados de humor em um dia
determinado qualquer, que Amy pontuou numa escala de -3 (humor
depressivo mais baixo) a +3 (humor mais exaltado). Note que em alguns
dias ela introduziu duas pontuações, uma para mania e outra para depressão
(seus estados de humor mistos).
Amy identificou alguns dos eventos da vida que contribuíam para suas
oscilações de humor, começando pela doença de seu cachorro. Seu humor
vinha relativamente estável (note a ausência de picos entre a discussão com
o pai e o evento de rejeição por parte do namorado), mas então ela ficou até
de madrugada num concerto musical e experimentou alguns dias de
hipomania. Por volta do dia 16 do mês, ela havia tido 7 noites consecutivas
de sono pouco reparador e começou a experimentar sintomas de humor
misto. Sua medicação não foi alterada durante esse intervalo de tempo, mas
ela não cumpriu à risca seu regime nos dias 10 e 11. Então, identificou
quatro coisas que podem estar correlacionadas com suas mudanças de
humor durante esse mês em particular: eventos envolvendo seu animal de
estimação, problemas com o namorado, privação de sono e inconsistência
com a medicação.
Não sabemos ao certo se essas variáveis teriam afetado os humores de
Amy em outro mês. Essa é uma das razões pelas quais é importante manter
a tabela indefinidamente – para determinar se você tem um conjunto
previsível de gatilhos de humor (por exemplo, discussões com membros da
família, provas de fim de semestre, mudança de fuso horário, um padrão
específico de privação de sono). Identificar gatilhos de humor é um passo
importante para ganhar controle de seus humores, e você aprenderá mais a
respeito disso neste capítulo e nos capítulos subsequentes.
1 Passo 1: avaliar seu humor todo dia
 O primeiro passo para mapear seu humor é se familiarizar com uma
escala numérica que reflita os vários níveis de perturbação do humor. O
quadro a seguir dá a orientação geral para fazer avaliações a respeito do seu
humor diário, com uma escala que vai de -3 (depressão grave) a +3 (mania
grave). Ele dá exemplos de como as pessoas com transtorno bipolar sentem
e pensam (e o que dizem) quando estão nesses estados. Não é preciso que
todo exemplo ou condição descrita nesse quadro se aplique ao seu caso para
que você use o número da escala correspondente. Em vez disso, tente
imaginar qual é a categoria de depressão ou de elevação que descreve
melhor como você se sente em um determinado dia.

DESCRITORES DE HUMOR

(0) “DLN” (Dentro de Limites Normais). Essa é sua linha basal: seu humor não está
nem elevado nem depressivo, seu nível de energia está dentro dos seus padrões,
você não está irritável, tem sono normal e é capaz de levar em frente seu dia de
trabalho e outras tarefas com pouca ou sem nenhuma dificuldade. Você não tem
outros sintomas óbvios de transtorno do humor.

Humor elevado
(+1) Elevação leve. Você se sente animado, alegre ou energizado, ou um pouco
mais irritável ou ansioso ou nervoso que o normal, mas não chega a ficar
incapacitado; tem mais energia, mais ideias, sente-se mais confiante, mas consegue
trabalhar bem e se relacionar normalmente com os outros. Pessoas nessa categoria
podem fazer qualquer das seguintes afirmações ou todas: “Estou mais
inquieto/animado/falante hoje do que o habitual”; “Estou fazendo mais ligações no
celular”; “Estou me saindo bem com um pouco menos de sono” (por exemplo, 1 ou 2
horas menos que o usual); “Estou me dispersando mais facilmente hoje”; “Estou
implicando mais com os outros”; “Sinto mais frustração com pequenas coisas”; “Estou
um pouco acelerado ou ligado”; “Minha mente está captando as coisas mais rápido”;
“Estou mais a fim de sexo”; “Estou mais otimista”; “Estou hipomaníaco”.
(+2) Elevação moderada. Meio “ligado” ou moderadamente maníaco; seu humor
está elevado, pilhado, eufórico ou muito irritável e ansioso, e as pessoas têm
comentado que você tem se mostrado inadequado. Você tem vontade de quebrar
coisas, sente-se muito motivado por metas e está hipersexual, e seus pensamentos
andam muito rápido; tem bastante dificuldade em se concentrar no trabalho; vive
tendo atritos com pessoas (elas parecem se mexer e falar devagar demais); as
pessoas reclamam de que você parece irritado ou mal-humorado, parece um tonto, ri
alto demais ou ri à toa, ou faz as coisas a mil por hora. Tem gritado com os outros por
nada. Dorme apenas 4 horas por noite e não sente cansaço. Falas comuns suas
podem ser: “Estou sem a menor paciência hoje”; “Acho que posso dar conta das
coisas dormindo bem menos”; “Não paro de pensar em sexo”; “Minha mente está
 funcionando mais rápido do que nunca”; “Tenho muita coisa pra dizer e odeio ser
interrompido”; “Estou me sentindo irritado, tudo me deixa com raiva”.
(+3) Elevação intensa/maníaco. Nesta categoria estão a euforia descontrolada ou a
agressividade; você ri constantemente ou sua irritabilidade foge ao controle; você
anda brigando verbal ou fisicamente com as pessoas; sente-se como uma pessoa de
talento excepcional ou que tem poderes especiais (por exemplo, a capacidade de ler
os pensamentos dos outros, de mudar o tempo); não para de andar pra cá e pra lá e
não consegue ficar sentado, quieto; não está a fim de trabalhar nem de se relacionar
com os outros; arrumou confusão em público, foi detido pela polícia ou foi levado até
o hospital; está dormindo pouco ou quase nada.

Humor depressivo
(-1) Depressão leve. Você se sente um pouco desacelerado ou triste; acha difícil
tirar certos pensamentos pessimistas da mente; sente-se mais crítico de si mesmo;
gostaria de dormir mais ou está tendo dificuldades para pegar no sono ou mantê-lo, e
sente um pouco mais de fadiga; as coisas não parecem tão interessantes como de
costume. No entanto, você ainda consegue trabalhar e está se relacionando
normalmente com os outros, embora possa se sentir menos eficiente; sua depressão
não está óbvia para as outras pessoas.
(-2) Depressão moderada. Você se sente muito triste, deprimido, sem esperança,
moderadamente desacelerado, ou sem interesse pelas coisas durante a maior parte
do dia; está dormindo mais ou tendo problemas para cair no sono ou mantê-lo (por
exemplo, acorda a toda hora no meio da noite e não é capaz de pegar no sono de
novo); cada vez menos coisas despertam seu interesse; fica horas ruminando suas
falhas atuais ou de situações passadas; sente-se mal-humorado, tudo perturba ou
irrita; tem bastante dificuldade para realizar seu trabalho (falta na empresa ou na
escola ou se mostra menos produtivo); sua concentração está comprometida; os
outros comentam que você está devagar ou desacelerado ou que fala meio arrastado.
Tem ideais suicidas e pode até já ter pensado em vários métodos para tirar a própria
vida.
(-3) Depressão grave. Você sente profunda tristeza ou torpor; tudo parece sem
graça, e você perdeu o interesse por quase tudo; experimenta fortes impulsos
suicidas; desejaria morrer ou até já tentou tirar a própria vida; está totalmente sem
esperança; acredita ter cometido terríveis pecados e acha que deveria ser punido;
não consegue trabalhar nem se concentrar ou interagir com os outros, ou concluir as
tarefas de autocuidados (como tomar banho, lavar suas roupas); fica na cama a maior
parte do dia, mas não consegue dormir, e tem graves problemas de falta de energia.

Fontes: Williams (1988); Young et al. (1978).

Mapear o humor requer um pouco de prática. Você pode ser uma pessoa
naturalmente capaz de avaliar se está se sentindo maníaco ou depressivo, e
talvez ache fácil descrever sua experiência aos outros. Mas pode ser que os
rótulos descritivos de maníaco ou deprimido não captem a maneira como se
sente. Se for este o caso, dê-se um tempo para aprender em que consiste
essa tabela do humor e as escalas numéricas e tente ver se consegue fazer
corresponder os termos usados na tabela com a sua maneira particular de
descrever seu humor. Por exemplo, deprimido pode significar a mesma
coisa que “arrasado”; elevado pode significar o mesmo que “ligado”,
“pilhado” ou “a mil por hora”.

Solução eficaz: Se você não tem certeza se sua avaliação da tabela do humor é
razoável, pergunte a alguém que o conheça bem (um membro da família ou seu
parceiro) se ele ou ela concordam com sua avaliação de algum determinado dia.

Pratique vendo se consegue aplicar uma dessas descrições de humor ao

seu humor de hoje e de ontem, usando a escala de -3 a +3. Se sentir que seu
humor varia bastante ao longo do dia, faça uma avaliação do “melhor” e
outra do “pior” (por exemplo, você pode estar em -2 de manhã e em -1 ou 0
à noite). Se seu humor tem sido misto – elevado e deprimido no mesmo dia
– faça duas avaliações, indicando o ponto mais alto e o mais baixo.
Ao escolher seu nível, tente pensar em como foi o estado mais deprimido
ou mais maníaco que já teve na vida e determine se esses estados se
encaixam na escala. Para algumas pessoas, o pior período que já viveram
pode ter sido um -1; para outras, um -3. Se seu humor nunca ficou acima ou
abaixo de um 2, use essa marca para balizar seu julgamento do seu humor
de hoje e ao longo da semana.
Compare seu nível de depressão hoje com seu humor em um dia típico
(sua linha basal, isto é, como você se sente a maior parte do tempo, algo que
seria avaliado como DLN). Então compare seu humor com o de outros dias
em que se sentiu triste ou mal-humorado, mas não incapacitado (-1), ou em
que se sentiu incapacitado, mas conseguiu ainda assim funcionar, apesar de
dificuldades importantes (-2), e, se aplicável, com os dias em que se sentiu
tão mal que não conseguiu trabalhar nem interagir com os outros (-3). Essas
comparações devem ajudá-lo a fazer sua avalição do dia de hoje. Do mesmo
modo, tente pensar no mais maníaco ou hipomaníaco que você já se sentiu.
Se alguma vez você já ficou intensamente maníaco e foi hospitalizado, sua
avaliação dessa situação teria sido um +3. Se já se sentiu elevado e/ou
irritado a ponto de ter problemas para funcionar no trabalho, sua avaliação
seria um +2. Se tem se sentido ligado e “muito animado”, mas esse estado
não causou atritos com os outros ou fez você ter dificuldades para dormir, é
provável que um +1 (hipomaníaco) se aplique. Em outras palavras, pense
em termos dos seus limites pessoais.

2 Passo 2: registrar sua ansiedade e irritabilidade

Você vai notar que a tabela do humor também pede para você dar nota
aos seus níveis de ansiedade e irritabilidade em uma escala de 0 a 3. Há
duas razões para isso. Primeiro, a ansiedade e a irritabilidade podem ser os
primeiros sinais de um novo episódio maníaco, misto ou depressivo. Em
segundo lugar, algumas medicações podem produzir esses sintomas como
efeitos colaterais (por exemplo, os antidepressivos inibidores de recaptação
de serotonina ou ISRSs). Portanto, é uma boa ideia rastrear esses sintomas,
mesmo que você não tenha certeza do quanto eles estão relacionados com a
ciclagem de seu transtorno bipolar.
Exemplos de níveis “1” de irritabilidade são sentir-se, por exemplo, meio
de “pavio curto” ou rabugento, mas não a ponto de não conseguir se
relacionar com os outros. Um “2” equivaleria a uma irritabilidade
moderada, que causa problemas no trabalho ou em casa. Um “3” seria
quando você está num tal grau de irritação e raiva que enfrenta sérios
problemas para funcionar. Pessoas em um nível “3” acabam tendo
altercações fortes, verbais ou mesmo físicas com os outros, arrebentam
coisas, ou se deparam com a ameaça de serem presas. De modo similar, um
nível “1” de ansiedade significaria que você se sente um pouco tenso,
apreensivo e talvez assustado, mas capaz de levar a vida sem fazer muito
esforço adicional. Um “2” seria uma ansiedade moderada que torna difícil
trabalhar, ler, socializar ou realizar as tarefas do dia a dia; no entanto, é uma
situação em que você ainda funciona, fazendo um esforço extra. Um “3”
significaria que você está em pânico explícito e com uma ansiedade grave,
incapacitante.

3 Passo 3: registrar suas horas de sono

 Junto com suas avaliações de humor, faça também uma avaliação diária
de quantas horas de sono você teve na noite anterior. Por exemplo, se
estiver avaliando seu humor de quinta-feira, registre as horas que dormiu de
quarta à noite para quinta de manhã. Se seu sono é intermitente, tente
estimar o real número de horas que dormiu, não o número de horas em que
ficou na cama. Sua lembrança de como foi o sono na noite anterior
provavelmente será mais precisa logo que você acorda de manhã.
Se você tem o hábito de tirar algumas sonecas durante o dia, fazer um
registro separado das horas de sono noturno e diurno permitirá investigar se
a soneca à tarde dificulta seu sono à noite ou se faz seu humor piorar ou
melhorar ao final do dia.
Depois de uma semana ou mais de mapeamento, você começará a ver de
que modo seu sono e seu humor estão relacionados. Muitas pessoas se
surpreendem com o resultado. Amy, por exemplo, sempre achou que a falta
de sono a deixava mais deprimida, mas descobriu, ao examinar sua tabela
do humor, que a perda de sono estava mais associada aos seus períodos
hipomaníacos (note a mudança no dia 10 da tabela dela).

4 Passo 4: fazer anotações diárias de eventos da vida e

estressores sociais

Se você sente que seu humor foi influenciado por um ou mais eventos ou
interações com pessoas, registre isso em sua tabela no campo “Anotações
diárias”. Algumas dessas anotações podem ser importantes (por exemplo,
um rompimento com seu parceiro, sair do emprego), e outras podem
parecer sem importância (mudança no horário do trabalho; precisar correr
até o aeroporto para não perder um voo; ficar preso no trânsito). Registre
todos os eventos que você sente que podem ter influência, mesmo que
pareçam não ter maiores consequências. Por exemplo, Amy descobriu que
até as brigas com o pai, que eram relativamente frequentes, estavam
associadas a uma leve baixa em seu humor (para -1). O propósito aqui é
observar as conexões entre eventos específicos e certas mudanças de humor.
Quando estiver revendo o dia e preenchendo sua tabela, leve em conta
questões como as seguintes:
 “O que aconteceu pouco antes de eu começar a me sentir irritável ou
hipomaníaco?”
“O que aconteceu logo depois que meu humor irritável se instalou?”
“O que aconteceu pouco antes de meu humor sofrer uma tremenda
baixa?”
Quando for registrar os estressores, lembre-se de uma questão que foi
levantada no Capítulo 5: às vezes é difícil dizer se um estresse foi a causa
ou o efeito de seu humor. Com o tempo, a avaliação do humor pode ajudá-
lo a determinar o timing dos eventos em relação a mudanças em seu humor.
Por exemplo, você precisou correr até o aeroporto e então sentiu uma
elevação em sua energia e em seu humor, ou será que você já estava se
sentindo acelerado antes de precisar correr até o aeroporto? Você começou a
discutir com seu pai e então ficou deprimida, ou já estava deprimida e
irritada antes de entrar na discussão? Não se preocupe por enquanto se não
tiver certeza do que causou o quê. Em vez disso, simplesmente tente
identificar os fatores que coincidem: eventos estressantes, estados de humor
e padrões de sono.
A seção “Anotações diárias” também é um lugar para registrar seu uso
de álcool e drogas. Se você bebeu ou fumou maconha em um dia específico,
registre essa informação como um evento, mesmo que o seu consumo tenha
parecido trivial (por exemplo, “tomei uma cerveja” ou “fumei meio
baseado”). Então poderá observar por si mesmo se o álcool ou a maconha
afetam seu humor no dia seguinte e em que medida. Você pode também
perceber melhor se está usando substâncias como uma maneira de aliviar
um humor negativo dos dias anteriores ou da semana.

5 Passo 5: registrar seus tratamentos

Registre todas as medicações e dosagens que você toma nas colunas da

esquerda da tabela, incluindo medicações que não sejam específicas para
tratar de seu transtorno bipolar (por exemplo, comprimidos para pressão).
Nos espaços correspondentes do dia do mês que estiver avaliando, anote o
número de comprimidos de cada medicação que realmente tomou. Isso
ajudará você, seu médico e outros membros da sua equipe a saber se as
inconsistências com a medicação estão afetando seu humor no dia a dia.
Amy se esqueceu de tomar sua dose noturna quando foi ao concerto, e na
noite seguinte também, o que provavelmente contribuiu para a instabilidade
de seu humor. Como discutido no Capítulo 7, a maioria das pessoas perde
uma dose da medicação uma vez ou outra, mas é importante ter registro
dessas inconsistências aparentemente sem consequências. De modo similar,
coloque uma marca junto aos dias em que tiver ido a uma sessão de
psicoterapia. Como ocorre com a medicação, algumas pessoas são bem
constantes e outras muito inconstantes em seu comparecimento à terapia.
Pode ser que você esteja tomando suas medicações apenas “quando
necessário”. Por exemplo, algumas pessoas tomam uma medicação como o
clonazepam apenas quando não conseguem dormir ou se sentem mais
ansiosas que de hábito. Escreva “quando necessário” no alto da coluna da
esquerda da tabela do humor ao lado das medicações que se encaixem nessa
descrição. Algumas pessoas acham que seu humor sofre uma baixa no dia
seguinte àqueles em que tomaram uma medicação desse tipo. Outras acham
que essas medicações do tipo “quando necessário” (por exemplo, a
pseudoefedrina, um remédio para alergia) as deixam temporariamente
energizadas, ligadas ou hipomaníacas e interferem em seu padrão de sono.
Seu médico pode usar seus registros de medicação de diversas maneiras.
Vamos imaginar que ele ou ela receitaram valproato e um antidepressivo
ISRS. Vamos imaginar também que sua tabela indica melhoras em seu
humor uma semana ou duas depois de você começar a tomar o ISRS, mas
que em seguida reportou uma “montanha-russa” ou uma rápida ciclagem
nas emoções e nos níveis de energia. Se todas essas mudanças estão
documentadas em sua tabela, seu médico pode sugerir que pare com o
antidepressivo ou então ajustará a dosagem a fim de estabilizar seu humor.

6 Passo 6: registrar seu peso e ciclo menstrual

Duas outras informações são úteis de fazer constar na sua tabela de

humores. Primeiro, registre seu peso pelo menos uma vez por mês. É
melhor você se pesar sempre no mesmo dia da semana para poder ver se
suas medicações, estresse ou ciclagem de humor estão associados a
mudanças de curto prazo no seu peso. Se você está ganhando peso com um
antipsicótico de segunda geração (por exemplo, quetiapina), seu médico
pode decidir mudar para outra medicação da mesma classe (por exemplo,
risperidona) ou ajustar sua dosagem. Se você é mulher, circule os dias em
que teve menstruação. Você e seu médico podem querer examinar se seus
ciclos de humor começam antes, durante ou depois que a sua menstruação
vem (ver também Capítulo 12).

◼ Avaliar a própria tabela do humor

Compartilhe sua tabela do humor preenchida com seu terapeuta e seu
médico a cada visita. Juntos, vocês podem avaliar a influência de certos
estressores em seu humor, a influência das perturbações do sono, os efeitos
das diversas medicações, e se você está consistente em relação a elas.
Mesmo que você não veja seu médico ou terapeuta com regularidade, faça
questão de examinar a tabela ao final de cada semana, para ver se algum
padrão salta aos olhos. Manter a tabela ao longo de um ano ou mais
permitirá que você desenvolva hipóteses de âmbito maior a respeito de
quais fatores biológicos ou sociais estão provocando mudanças em seu
humor (por exemplo, o período em que você consome mais álcool ou
maconha, a chegada do inverno ou da primavera, os feriados de Natal, os
períodos de muito trabalho, o começo do ano escolar).

◼ Problemas para mapear o humor

Mapear o humor pode parecer reducionista: não reflete as experiências
variadas que você talvez tenha no seu dia a dia. Também é muito focado no
presente. Algumas pessoas sentem que suas mudanças de humor estão
relacionadas a fatores que não são fáceis de registrar na tabela (por
exemplo, eventos traumáticos do passado recente ou da infância). Mas
apesar dessas limitações, mapear os humores é uma maneira eficiente de
resumir uma boa porção de informações para você e seu médico. Se você
usar a tabela do humor como suplemento à sua psicoterapia individual,
pense nela como ponto de partida para explorar questões mais amplas que
afetam seu humor. Por exemplo, eventos como uma pequena discussão com
um parceiro podem ter efeitos profundos em seu humor se eles disparam
receios de uma separação ou perda.
Mapear o humor pode também ser difícil de lembrar de fazer todo dia.
Tente escolher uma hora para preencher a tabela e mantenha esse horário.
Algumas pessoas preenchem a tabela antes de se aprontar para dormir;
outras associam isso a uma atividade específica do dia (por exemplo: depois
que terminam de jantar, depois de dar uma volta com o cachorro, antes de
ver o noticiário da noite). Evite escolher a pior hora do dia para preencher a
tabela se essa hora não reflete como você se sentiu a maior parte do dia.
Assim, se você costuma se sentir triste logo que acorda, mas se sente
melhor, por exemplo, dali a uma hora, escolha outro momento do dia mais
representativo do que o início da manhã.
Evite tentar preencher um mês inteiro de eventos na tabela porque se
aproxima o dia de uma consulta ao médico, como fazem algumas pessoas.
Quanto mais precisa for a informação que você transmite ao seu médico,
mais informativa a tabela poderá se revelar para guiar as decisões de
tratamento.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

APROVEITAR AO MÁXIMO A TABELA DO HUMOR

Preencha a tabela na mesma hora todo dia e faça disso um hábito.

Não escolha a pior hora do dia para preenchê-la.
Evite preencher vários dias da tabela logo antes da consulta ao médico.
Avalie se seus sentimentos depressivos são crônicos e estáveis (como muitas
pessoas reportam) ou variam ao longo da semana ou do mês.
Procure vínculos entre os estressores do dia a dia que afetam seu humor (por
exemplo, ficar com raiva porque alguém fica julgando você) e os problemas de
longo prazo que vem discutindo com seu terapeuta (por exemplo, por que você
às vezes tem uma reação exagerada a comentários críticos feitos por seus
pais).

ESTRATÉGIA N.º 2 PARA MANTER O BEM-ESTAR: TER REGULARIDADE NAS

ROTINAS DIURNAS E NOTURNAS

“Eu realmente sinto que a psicanálise me fez bem. Eram quatro sessões por semana. Mas não
acho que tinha algo a ver com falar da minha infância. Havia algo de muito terapêutico em
pegar o metrô e ter um lugar para ir de manhã, vendo o mesmo terapeuta todas as vezes, a
mesma atendente no estacionamento, voltando no meu carro no mesmo horário... Achei toda essa
estrutura muito reconfortante.”
– Mulher de 40 anos com transtorno bipolar II
 No Capítulo 5, discuti os efeitos benéficos sobre o seu humor
proporcionado pelas “referências de tempo” externas e pelos potenciais
efeitos negativos de eventos ou de exigências sociais que perturbavam suas
rotinas diárias e seus ciclos de sono-vigília. Manter ativamente rotinas
diurnas e noturnas é uma das mudanças comportamentais mais
importantes que você pode empreender – além de tomar regularmente
suas medicações – para ajudar a manter você no assento do motorista ao
lidar com seu transtorno. Nesta seção, discuto a abordagem da estabilidade
do ritmo social para manter o bem-estar.

◼ Manter uma tabela do ritmo social

A Métrica do Ritmo Social (Monk et al., 1991, p. 200) é um recurso que
consome mais tempo que a tabela de humores, mas tem também o potencial
de ser mais informativo. Nesta tabela, você registra quando come, dorme,
quando se exercita e socializa, e dá pontuações ao seu humor do dia. Com o
tempo, pode trabalhar para regularizar suas rotinas diárias como um meio
de estabilizar seu humor. Isso envolve planejar suas atividades habituais em
horários previsíveis do dia ou da noite.
A MRS foi desenvolvida como componente central do trabalho de Ellen
Frank e David Kupfer em sua terapia interpessoal e de ritmo social
[interpersonal and social rhythm therapy, IPSRT]. Como discutido no
Capítulo 6, Frank e os colegas dela têm demonstrado que a combinação de
IPSRT e farmacoterapia é eficaz para melhorar o curso do transtorno
bipolar em comparação com a combinação de psicoterapia de apoio e
farmacoterapia (Frank et al., 2005). Fui treinado na abordagem IPSRT de
Frank há alguns anos e me convenci do valor de registrar o ritmo diário para
estabilizar pessoas com transtorno bipolar.
O objetivo de registrar o ritmo social é permiti-lo descobrir relações
entre as mudanças em suas rotinas diárias e os seus níveis de estimulação
interpessoal, ciclos de sono-vigília e humores. Depois de várias semanas ou
meses, você começará a ver que emergem certos padrões (como ocorreu
com Amy). Por exemplo, pode descobrir que mudanças em seus níveis de
atividade ou nos padrões de sono prenunciam o desenvolvimento de novos
episódios. Nas fases iniciais da mania você pode observar uma diminuição
gradual no tempo que gasta dormindo e um aumento no tempo que gasta se
exercitando. De modo similar, pode descobrir que, à medida que se recupera
de um episódio maníaco ou depressivo, sua atividade e padrões de sono
voltam naturalmente a ser como eram antes. Isto é, seus padrões de sono e
de atividade podem ser um sinal de que seus problemas de humor estão
melhorando ou piorando.

Assim como a tabela do humor, é melhor preencher a MRS todo dia e

revisá-la toda semana, sozinho e com seu terapeuta ou psiquiatra. Manter
essa tabela do ritmo social de maneira regular e continuada irá permitir-lhe
localizar mudanças nas suas rotinas diárias e em seus ciclos de sono-vigília
que podem ter uma importância sutil em determinar seu humor.
A tabela a seguir foi preenchida por Leslie, uma mulher de 40 anos de
idade com transtorno bipolar II. Note primeiro o canto superior esquerdo,
em que ela escolheu uma avaliação -2 para o humor do dia numa escala de
-5 a +5. Nesse aspecto, a tabela é igual à do humor. Mas observe que há 17
atividades listadas no lado esquerdo; a maioria das pessoas faz algumas
dessas coisas todo dia. Indique nas casas a que hora você realizou as
seguintes atividades: acordar, tomar a primeira xícara de café, ir para o
trabalho ou para escola ou realizar alguma outra atividade diária, almoçar,
fazer exercício, voltar para casa, jantar e ir para a cama. Essas rotinas
condicionam em parte seus hábitos de sono-vigília. Por exemplo, se você
tem um expediente de trabalho das 8 da manhã às 4 da tarde em um dia, e
no dia seguinte das 4 da tarde à meia-noite, suas horas de dormir e acordar
terão uma alteração correspondente de um dia para o outro, e seu humor
pode mudar (para cima ou para baixo) nos dias que se seguem. Em
contraste, se você come, se exercita e interage com os outros em horários
mais regulares, passará a ter a expectativa de dormir a uma certa hora
(Frank, 2007).
A MRS também pede que você registre quem realizou cada uma dessas
atividades com você e o quanto essa pessoa ou pessoas foram estimulantes.
O grau em que seus intercâmbios com os outros são provocativos,
conflituosos ou de algum outro modo estimulantes, em contraposição aos
mais relaxados, pode ser um fator importante para determinar o grau de
estabilidade que você experimenta em seus estados emocionais e
possivelmente até em seu sono. Digamos que você jantou com seu parceiro,
mas teve uma discussão séria, e então cada um foi para um canto da casa (o
que merece um “3” em estimulação); você pode ter maior dificuldade para
pegar no sono nessa noite. Compare essa noite com outra em que você e seu
parceiro tiveram um jantar tranquilo (que pode ser avaliado com um “1” –
“apenas presentes”).

Níveis altos de estimulação por parte de outras pessoas podem ser

sentidos como algo muito positivo, mas, ainda assim, talvez afetem seu
humor ou seu ciclo de sono. Deborah, 26 anos, descobriu que seu emprego
de garçonete à noite, do qual ela gostava muito, envolvia surtos de atividade
altamente estimulantes (em geral blocos de 3 horas, nos quais ela era muito
solicitada pelos clientes). Ao voltar para casa, ela geralmente tinha mais
dificuldade em pegar no sono do que nas noites em que não trabalhava. Ela
se sentia melhor quando trabalhava no turno do início da noite.
Katherine, 42 anos, gostava do contato intenso com pessoas que ela
mantinha em seu trabalho na seção de roupas de uma loja de departamentos.
No entanto, o estímulo social chegou a níveis quase intoleráveis nos fins de
semana anteriores às festas de Natal, e ela se viu cada vez mais irritável.
Aprendeu a não programar nenhuma atividade social nas noites de fim de
semana depois do expediente desses dias, a fim de contrabalançar sua
exposição ao estresse e à estimulação.

◼ O exemplo de Leslie: avaliação da tabela de ritmo social

Embora o exemplo de Leslie visto anteriormente mostre apenas 1 dia,
podemos desenvolver algumas hipóteses sobre os fatores que afetaram seus
estados de humor. Para ela, um estado de humor misto é quando ao longo
do dia ela tem depressão, junto com agitação, nervosismo e irritabilidade.
Note que embora a amostra do dia ocorra durante a primavera, quando as
horas de luz solar são mais longas, ela tinha um dia relativamente curto
(acordar à 9h30 e ir para a cama às 22h). Vinha dormindo muito. Também
teve várias estimulações intensas durante o dia (como uma discussão ao
telefone com o ex-marido a respeito do filho deles e um atrito com uma
companheira de quarto que ela sentiu que a estava desrespeitando). Leslie
tomava pelo menos uma dose de bebida alcoólica quando sozinha. Além de
suas predisposições biológicas, esses fatores podem ter determinado em
parte seu humor agitado, deprimido.
 É possível que esses eventos e atividades resultassem de seu estado de
humor (por exemplo, ela talvez estivesse ansiosa e irritável e, portanto,
propensa a enfrentamentos). Para ajudar a determinar o que causou o quê,
Leslie coletou informações sobre seus ritmos sociais e humores por um
período de vários meses. Começou a ver de que modo as interações com
certas pessoas que envolviam provocações, e também os padrões de sono e
o álcool, combinavam-se para mudar seu humor, e como seus estados de
humor afetavam o timing e a frequência desses eventos e hábitos. Ela
passou a ter cada vez mais certeza de que o álcool antes de deitar e o fato de
dormir mais de 9 horas combinavam-se para deixá-la nervosa e irritável e
mais inclinada a ter atritos com pessoas.

◼ “Como posso regular minhas rotinas diárias?”

O próximo passo é criar estratégias que o ajudem a regular suas rotinas
diárias. Manter rotinas regulares pode parecer descomplicado, mas, se você
já tentou fazer isso alguma vez, sabe que provavelmente surgirão desafios
importantes. Pode fazer isso sozinho, mas também pode perguntar a alguém
que conheça você muito bem (parceiro ou cônjuge, amigo próximo) o que
acha que impede você de regular suas rotinas (exemplos: programas de TV
que você não tinha intenção de assistir, mas que captam totalmente sua
atenção; ou o hábito de adiar a sessão de exercícios físicos até terminar
todas as suas outras coisas). Então você pode definir alguns horários para as
várias atividades (por exemplo, hora de dormir e hora de fazer exercícios)
sabendo que terá que enfrentar desafios para cumprir isso.
O primeiro e mais importante ingrediente é ir deitar mais ou menos à
mesma hora toda noite e também acordar de manhã sempre por volta do
mesmo horário. Tente manter esse padrão nos fins de semana, mesmo
quando tiver ido dormir tarde – mantenha-se mais ou menos dentro de trinta
minutos a uma hora de seus horários regulares dos dias da semana. É claro
que algumas vezes será impossível ir para a cama na hora que definiu, ou
acordar numa hora específica, por exemplo, quando você viaja ou faz sai
para socializar nos fins de semana, ou seu filho adoece ou você precisa
acordar bem mais cedo para ir buscar alguém no aeroporto. Talvez possa
controlar alguns desses eventos (por exemplo, escolher ir à sessão da tarde
de um filme em vez de na última sessão) e outros não (como uma mudança
no turno de trabalho; ou o horário de um voo). Se seu horário for deslocado
por uma hora ou duas em determinada noite, tente restabelecer horários
definidos de sono-vigília o quanto antes.
Procure manter seus padrões de sono mesmo que os eventos conspirem
para fazer você mudá-los. Por exemplo, se você perdeu o emprego, tente
levantar à mesma hora que costumava acordar para ir trabalhar. Se o seu
novo emprego exige horários diferentes (digamos, entrar às 8 e não mais às
9), ajuste a hora de ir deitar uma hora mais cedo. É sempre melhor passar
para o seu novo horário gradualmente, e não de repente.
Você pode também trabalhar com seu terapeuta para tentar se preparar
para eventos que irão mudar suas rotinas diárias e planejar maneiras de se
regular quando eles ocorrerem. Por exemplo, se você sabe que irá trocar de
emprego em breve ou viajar em futuro próximo, pode calcular que seu sono
será perturbado de algum modo. Faça planos antecipados de ir para a cama
e de acordar em horários regulares mesmo depois que esses eventos
perturbadores tenham acontecido.
Segundo, se você vem enfrentando problemas para pegar no sono (ver o
tópico “Certo, agora que já me deitei na hora, como faço para pegar no
sono?”, adiante), tente evitar o sono desmesurado, como quando você tenta
compensar o sono que perdeu durante a semana dormindo o dobro no fim
de semana. É provável que descubra que isso piora sua depressão e
ansiedade. E também dificulta dormir na noite seguinte.
Terceiro, procure ver se consegue manter os mesmos horários no
trabalho ou na escola. Por exemplo, tente programar suas aulas para o
mesmo período (digamos, terças e quintas de manhã, evitando aulas
noturnas). Evite também concentrar todas as suas aulas em um dia ou dois
apenas, deixando os outros três dias vagos. Quanto ao exercício, trace um
paralelo com suas horas regulares de trabalho e procure se exercitar sempre
nos mesmos horários (logo ao sair do trabalho ou da escola é uma boa
hora), em vez de fazer isso mais tarde em uma noite e depois logo de manhã
no dia seguinte. Tente também reservar um período regular para relaxar
antes de ir para a cama. Evite que suas interações mais estimulantes com
parceiros, amigos ou colegas de trabalho ocorram pouco antes de você ir
dormir.

◼ Desafios práticos para conseguir manter rotinas regulares

 Sempre há problemas práticos a serem resolvidos, é claro. As matérias
que você quer fazer na escola podem ser oferecidas nas mais variadas horas
do dia ou da noite. Talvez você tenha um trabalho que exija que você viaje
bastante, ou faça expedientes mais longos aos fins de semana, ou trabalhe
em casa à noite em algumas noites, em outras não, ou envolva turnos de
horários diferentes. Um exemplo é o emprego de enfermeira autônoma,
quando a pessoa costuma ser chamada para um turno de 8 horas apenas 1
hora antes do horário. Empregos em restaurantes também têm às vezes esse
esquema por turnos, com horários variáveis. No Capítulo 13, você
encontrará algumas sugestões para negociar horários de trabalho com seu
empregador em função das limitações que seu transtorno pode impor.
Darei agora alguns exemplos de como alguns pacientes meus
mantiveram ritmos sociais regulares apesar das exigências da escola ou do
emprego. Walter teve uma conversa franca com seu empregador a respeito
de seu transtorno do humor. O chefe concordou em mantê-lo no turno
diurno, das 8h às 17h, em seu trabalho de programador de computação,
poupando-o da habitual variação dos turnos, que impõem mudanças
constantes de horário. Juanita, que viajava com frequência, sempre tentava
dormir o mesmo número de horas todas as noites, mesmo quando estava em
outro fuso horário. Manter seus hábitos de sono exigiu um bom grau de
assertividade, pois muitas vezes seus colegas de trabalho que viajavam
junto com ela insistiam para que ficasse com eles até tarde.
Candace (ver também a “Estratégia n.º 4 para manter o bem-estar”, neste
capítulo) constatou que seus fins de semana com longos períodos quase sem
contato com os outros faziam suas depressões piorarem. Programar
atividades não muito agitadas com amigos ou conhecidos aos fins de
semana era algo que lhe dava uma sensação maior de consistência de suas
rotinas dos dias úteis com as do fim de semana, e melhorava seu humor. De
modo similar, Wesley, que ficou deprimido ao romper com a namorada,
descobriu que marcar atividades com outras pessoas toda manhã ou, no
mínimo, ir até uma lanchonete tomar o café da manhã ajudava a tirá-lo da
cama por certo tempo.
A MRS pode ajudar você a elaborar uma programação diária para
dormir, comer, exercitar-se e socializar que seja confortável e viável,
considerando as suas atuais demandas de vida social, familiar e de trabalho.
Tente definir metas para o horário de se deitar e se levantar e procure não se
desviar disso mais de 30 minutos ou uma hora, mesmo que se trate de
atividades gratificantes (por exemplo, festas, filmes tarde da noite) que você
imagina que iriam melhorar seu humor. Talvez seu(sua) parceiro(a) ou
alguém que more com você pode ajudar incentivando-o a manter sua
programação.

◼ Resistências a rastrear seu ritmo social e regular rotinas

Algumas pessoas se queixam que ficar rastreando o próprio ritmo social
é algo chato e que lembra a sensação dos tempos da escola, de ser obrigado
a fazer a lição de casa. Como a maioria das técnicas de tratamento e de
autogestão, a MRS tem também seu custo em termos de tempo e esforço.
Mas, à medida que você se acostuma com ela, perceberá que é possível
cumpri-la no final do dia em apenas cinco minutos. Com o tempo, verá que
certos itens da tabela são mais importantes de registrar do que outros. Por
exemplo, a hora de ir se deitar, a hora de acordar, os horários no trabalho e
os horários de se exercitar podem ser cruciais para determinar a estabilidade
de seu humor, enquanto seus horários de refeição ou os hábitos de ver TV
podem se revelar menos importantes.
Na minha experiência e na de outros clínicos, o maior problema que
pessoas com transtorno bipolar enfrentam é nas trocas necessárias para
regular suas rotinas: elas implicam renunciar à espontaneidade. As pessoas
às vezes se perguntam: “Por que eu não posso ter o mesmo tipo de atitude
‘despreocupada’ das outras pessoas? Se todo mundo está ficando acordado
até duas da manhã nesta festa, por que eu não posso também?”.
Essas reações são compreensíveis. Para Amy, manter uma rotina
controlada fazia sentir-se diferente dos outros. Mas acabou compreendendo
que a imprevisibilidade e o estímulo social que ela desejava eram como
uma droga. E no dia seguinte ela sempre tinha uma “ressaca de humor”.
É reconfortante saber que você faz algo ativamente para administrar seu
transtorno. Com certeza, ao estruturar seus dias e noites você terá benefícios
para a estabilidade de seu humor e para sua produtividade. Com o tempo,
uma rotina regulada lhe dará uma sensação de segurança e de controle sobre
seu destino.
Além de estabilizar o humor, rastrear o próprio ritmo social, segundo
alguns dos meus clientes, ajuda a lidar com o transtorno e o estilo de vida
deles de maneiras que não imaginavam. Por exemplo, Carmen, 29 anos,
descobriu que o rastreamento MRS a ajudou a ter mais consistência em seus
hábitos de tomar medicação, que até aquele momento eram aleatórios e
imprevisíveis. Depois de preencher a tabela por várias semanas, Mandeep,
35, observou: “Eu tenho o hábito de fazer um monte de coisas para evitar
depressão, mas aí fico como um carro sem combustível. Eu quero ter
contato com pessoas, mas sem chegar ao ponto de me sentir esgotada por
isso. Preciso de um pouco mais de consistência, em vez de ficar o tempo
todo buscando estímulos e fugindo de mim mesma”.
Não é só quem tem transtorno do humor que precisa de rotinas regulares
e organizadas. Pais e mães geralmente precisam seguir rotinas previsíveis
para lidar com as atividades diárias dos filhos. Atletas têm que seguir
programações de treino rigorosas. Pessoas que alcançam altos níveis de
desempenho, como músicos profissionais, costumam ter rotinas altamente
controladas para ajudá-las a manter o nível profissional exigido por seu
ofício.
Mesmo assim, se você acha que uma rotina rigorosa é muito sufocante,
discuta isso com seu terapeuta ou médico. Há acomodações que podem ser
feitas. Talvez você consiga identificar o ponto em que uma flutuação de
suas rotinas afeta negativamente seu humor. Por exemplo, talvez um desvio
de 30 minutos do seu horário de se deitar não faça diferença, mas uma hora
e meia pode afetar muito. Tente ver se consegue identificar nas suas rotinas
a margem de flutuação dentro da qual você ainda consegue funcionar bem e
se sentir estável.

◼ “Certo, agora que já me deitei na hora, como faço para pegar no sono?”
“Eu me reviro na cama, olho o relógio, fico fungando e bufando, ando pela casa... faço um pouco
de ioga, medito, ligo a TV... o caso é que não consigo dormir. Fico louco da vida quando vejo
minha mulher se deitar e, pronto, já está dormindo. Quase me dá vontade de acordá-la pra que
ela sofra como eu, mas não faço isso. É assim toda noite, e aí, claro, no dia seguinte no trabalho
eu estou feito um bagaço.”
– Homem de 51 anos, com ciclagem rápida de transtorno
bipolar II

Para algumas pessoas com transtorno bipolar, ir para a cama na mesma

hora não é difícil. O problema é pegar no sono e mantê-lo. Nada é mais
frustrante do que ficar deitado acordado tentando dormir. Perturbação do
sono é sintoma-chave de transtorno bipolar e pode ser efeito colateral de
medicações antidepressivas ou psicoestimulantes. Talvez tenha a ver
também com cafeína, excesso de açúcar, tabaco ou álcool, especialmente se
consumidos perto da hora de deitar.
Você e seu médico podem decidir que uma medicação para dormir é a
melhor alternativa para evitar que a perturbação do sono piore seu estado de
humor. Exemplos dessas medicações são clonazepam e zolpidem. Embora
costumem funcionar bem, não é todo mundo que gosta de tomar (e os
médicos às vezes resistem a receitá-las) porque você pode ficar tolerante
(isto é, com o tempo pode precisar de uma dose maior para pegar no sono),
ou então ser incapaz de dormir se não tomar. Em vez delas, muitos médicos
prescrevem uma dose baixa de quetiapina para o sono. Ela não causa
dependência, mas, como outros ASGs, pode favorecer ganho de peso (ver
Capítulo 6).
Felizmente, há uma literatura sobre intervenções comportamentais para
problemas de sono. Michael Otto e seus colegas na Escola de Medicina de
Harvard e no Hospital Geral de Massachusetts (Otto et al., 1999) criaram
recomendações para melhorar o sono se você sofre de transtorno bipolar
(ver quadro ao lado). Algumas dessas técnicas de sono também se aplicam a
pessoas sem transtorno bipolar.

Solução eficaz: Lidar com perturbações do sono.

Evite trabalho ou conversas estressantes na cama antes de tentar pegar no sono;

Certifique-se de que o quarto fica escuro e facilita pegar no sono;
Use protetor de ouvido ou máquinas de ruído branco se necessário;
Reserve um tempo para relaxar antes de ir para a cama;
Nunca tente “competir” com outras pessoas para pegar no sono;
Use técnicas de relaxamento muscular ou de respiração (por exemplo, contar as
respirações);
Ajuste seu ciclo de sono antes de viajar.

Exemplos de “estresse no quarto de dormir”: ter uma discussão com seu

parceiro, preparar tarefas de trabalho para o dia seguinte já na cama,
repassar a rotina de trabalho do dia seguinte, checar cotações da Bolsa,
verificar seu e-mail ou mensagens de texto ou as redes sociais uma última
vez, comer uma refeição reforçada, fazer ligações de última hora. Tudo isso
deve ser evitado antes de deitar. Em geral, uma hora antes de dormir evite
qualquer atividade estressante ou estimulante, para conseguir relaxar.
Se possível, tente ajeitar o quarto de modo a vedar ruídos (por exemplo,
desligue o celular, a TV ou o rádio) ou use plugues de ouvido. É um
paradoxo, mas atividades que as pessoas costumam achar necessárias para
dormir na realidade podem contribuir para perturbar o sono. Por exemplo,
muitos têm o hábito de assistir ao noticiário noturno na cama antes de
apagar a luz, mas as notícias provocam uma superestimulação que impede o
sono. De modo similar, muitos acham que só conseguem dormir se lerem
um pouco, mas às vezes a leitura, mesmo que seja apenas um romance,
pode pôr o cérebro para funcionar em várias direções. Se você estava lendo
um bom romance policial, talvez ache difícil parar de pensar no enredo! Do
mesmo modo, a maioria acredita que o exercício regular ajuda a ter um bom
sono, porque deixa você cansado e relaxa seus músculos. Mas ele pode
também fazer você ficar acordado se for feito pouco antes de deitar – dê um
intervalo de até três horas entre terminar o treino e ir para a cama.
Se você quer investigar que atividades estão contribuindo para os seus
problemas de sono, experimente noites com e sem essas atividades e
registre as mudanças em sua tabela ou MRS (por exemplo, anotar “sem
TV” na quinta à noite e “com TV” na sexta à noite e registrar seu sono em
cada um desses dias). Veja se consegue descobrir se o fato de realizar ou
deixar de fazer certas atividades afeta seu sono e seu humor.
Algumas pessoas veem o ato de adormecer como uma competição
atlética, na qual precisam cumprir o percurso em determinado tempo. Ser
incapaz de pegar no sono faz com que se sintam inadequadas ou
incompetentes, e então as tentativas de dormir são acompanhadas por uma
ansiedade de performance. Procure pensar nos seus problemas de sono não
como algo que você esteja fazendo com você, mas como mero sinal
biológico de seu transtorno. Em vez de brigar consigo mesmo e de se achar
incapaz de dormir, experimente as sensações físicas de estar na cama, por
exemplo observando qual é sua sensação corporal, como você experimenta
o toque das cobertas ou qual é a sensação do travesseiro debaixo da sua
cabeça. É comum também entrar em certo estado meditativo ao ficar
observando a própria respiração: conte suas inspirações (sem tentar acelerá-
las ou desacelerá-las) ou observe o movimento da sua barriga para cima e
para baixo. Se tiver alguma gravação de relaxamento ou de exercícios de
meditação, use isso para ajudá-lo a experimentar as sensações que induzem
ao sono (Ehrnstrom; Brosse, 2016).
Muitos têm dificuldades para dormir quando viajam. Se você viaja da
Costa Oeste dos Estados Unidos para a Costa Leste, pode chegar quando
todos ali já estão indo dormir, enquanto para você ainda são 3 horas mais
cedo. Viagens transatlânticas (por exemplo, voar de Chicago a Paris) são
particularmente difíceis para pessoas com transtorno bipolar, porque trazem
uma mudança acentuada nos ritmos circadianos. Mas viagens costumam ser
inevitáveis.
Uma maneira de combater as atribulações das viagens é ir ajustando aos
poucos seu relógio interno ao novo lugar para o qual você está indo antes de
ir de fato. Portanto, ao longo da semana que precede a viagem para um fuso
horário mais avançado, vá para a cama uma hora mais cedo que o usual,
depois uma hora e meia, e em seguida 2 horas mais cedo, e assim por
diante. Quando você chegar, será bem mais fácil se ajustar ao novo fuso
horário. Esse procedimento costuma funcionar melhor quando você tem que
ficar mais que uns poucos dias no novo fuso.
Há outras estratégias que você pode usar para melhorar seu sono, e
algumas vão além do escopo deste livro. Se você tem essas dificuldades,
considere ler livros de autoajuda orientados especificamente para problemas
com o sono, como o de Paul Glovinsky e Art Spielman (2006), The
Insomnia Answer: A Personalized Program for Identifying and Overcoming
the Three Types of Insomnia; ou o livro de Gregg Jacobs (2009), Say
Goodnight to Insomnia; ou ainda o de Colleen Ehrnstrom e Alisha Brosse
(2016), End the Insomnia Struggle [nenhum deles com traduções para o
português].

ESTRATÉGIA N.º 3 PARA MANTER O BEM-ESTAR: EVITAR BEBIDA ALCOÓLICA E

DROGAS RECREATIVAS

Ruth, uma mulher de 32 anos que havia acabado de ser diagnosticada

com transtorno bipolar I, tinha um problema grave com bebida que
geralmente começava quando ela estava relativamente livre de
sintomas bipolares. Em geral, o pano de fundo desses episódios eram
relacionamentos românticos com homens ou problemas nos negócios
que acabavam gerando atritos. Suas bebedeiras eram tão intensas que
muitas vezes precisava ser hospitalizada para desintoxicação. Ela
acabou recebendo ordens judiciais para se submeter a um programa
com dissulfiram [atualmente não comercializado no Brasil], que exigia
que fosse duas vezes por semana tomar uma medicação que causava
vômitos caso bebesse.
Na visão dela, era o próprio transtorno que a fazia beber. Muitos
observadores, incluindo seus médicos e familiares, achavam que era o
oposto: que o que vinha primeiro era a bebida, que levava à ciclagem
de seu humor. Ela se queixava muito do desconforto que lhe causavam
essas oscilações de humor e da ansiedade associada a elas, mas seus
sintomas ocorriam tão consistentemente junto com a bebida que era
difícil dizer quais se deviam ao transtorno do humor e quais ao álcool.
Na realidade, sua família sequer estava convencida de que ela tivesse
transtorno bipolar, e achava que era só uma das muitas desculpas que
ela vinha arrumando para beber ao longo dos anos.
Durante um intervalo ocorrido cerca de três anos atrás, Ruth
convenceu-se de que deveria parar de beber e ficou em abstinência
quase seis meses. Suas oscilações de humor melhoraram muito nesse
período: ela ainda tinha uma depressão leve, mas sem mania ou
sintomas mistos. Foi capaz de arrumar um emprego fixo como
garçonete e estava bem melhor, como há muito tempo não ficava. Nesse
período de recuperação, porém, Ruth chegou à conclusão de que não
tinha nenhum problema real com a bebida. Começou a reinterpretar
seu passado quase exclusivamente em termos de seu diagnóstico de
bipolar, negando qualquer influência do álcool. Por exemplo, dizia que
suas bebedeiras anteriores eram “ciclagem rápida” e
“automedicação”. Argumentava que não iria perder mais o controle
com a bebida porque seu transtorno do humor havia se estabilizado
com valproato e citalopram (um antidepressivo).
Por volta do quinto mês de seu período de abstinência, ela viajou
até Palm Springs para um fim de semana com o novo namorado. De
maneira bem deliberada, parou com o dissulfiram nos cinco dias antes
da viagem. Uma semana depois estava de volta ao hospital e precisou
 de desintoxicação. Sua depressão estava muito mais grave quando ela
teve alta do hospital, e, de novo, recebeu ordem judicial de se submeter
ao programa com dissulfiram.

Você provavelmente já ouviu longas advertências, um pouco moralistas,

de profissionais de saúde mental, professores ou de seus pais a respeito de
não fumar maconha, beber ou usar drogas (isto é, exceto as medicações
psiquiátricas). A posição deles pode parecer simplista e insensível à dor
emocional que você sente diariamente. Usar substâncias quando você tem
transtorno bipolar certamente é algo compreensível, ainda mais se não
acredita que as medicações que lhe foram prescritas estão fazendo efeito.
Não faço objeções morais às pessoas que consomem bebida alcoólica ou
usam maconha; minhas preocupações se apoiam totalmente na observação
de muitas pessoas com transtorno bipolar que vi se destruírem com
substâncias. Pessoas com transtorno bipolar são mais fortemente afetadas –
em termos de estabilidade de humor e comportamento – por pequenas
quantidades de álcool ou substâncias do que outras de mesma idade. Este é
especialmente o caso quando se permitem usar álcool ou drogas em
momentos em que seus estados de humor já estão instáveis e começando a
flutuar. O meu principal conselho é que você entre nisso de olhos abertos,
isto é, ciente dos riscos que corre.

◼ Álcool e drogas: quais são os riscos?

A maior parte dos psiquiatras e psicólogos tem como consenso que se
você tem transtorno bipolar deve evitar totalmente álcool e drogas
recreativas. Como discuti no Capítulo 5, se você regularmente bebe ou usa
drogas, suas medicações serão menos eficazes e você provavelmente será
inconstante em relação a tomá-las, e consequentemente terá um curso da
doença mais difícil. O pior de tudo é que o uso de álcool e drogas coloca
você sob risco muito maior de cometer suicídio (Carrà et al., 2014; Schaffer
et al., 2014; ver também Capítulo 11).
Alguns médicos vão lhe dizer que você pode tomar bebida alcoólica em
quantidade bem baixa (por exemplo, uma única taça de vinho no jantar). De
fato, parece que há pessoas com transtorno bipolar que podem fazer isso e
continuar estáveis, mas na minha experiência são minoria. Os riscos do
álcool e das drogas estão no ponto máximo nas fases que levam e que
abrangem um episódio maníaco ou depressivo agudo, e durante o intervalo
de recuperação que se segue. É melhor evitar totalmente álcool e drogas
(maconha inclusive) durante esses períodos de agravamento e de
recuperação.
Muitas pessoas com transtorno bipolar, como Ruth, têm comorbidades
de abuso ou de dependência de álcool ou drogas (o que se chama situação
de diagnóstico dual). Pessoas com diagnóstico dual devem aprender a se
tornar abstinentes, porque os dois transtornos podem piorar um ao outro,
como aconteceu com Ruth. Se você já teve problemas com álcool ou
drogas, considere aderir a um programa de 12 passos como o dos
Alcoólicos Anônimos (como Ruth chegou a fazer) ou dos Narcóticos
Anônimos. Esses grupos às vezes são um recurso poderoso para ajudar a
pessoa a manter a abstinência. Se você não gosta de grupos como os do AA,
também há programas de 12 passos ou programas cognitivo-
comportamentais para comportamentos de abuso de substâncias (por
exemplo, a terapia de reforço motivacional; Miller; Rollnick, 2012).

Spencer, 45 anos, lutou por muito tempo com seu desejo de beber. Por
meio de terapia de casal relativa ao seu transtorno e de mapeamento
do humor, aprendeu a reconhecer seus sinais prodrômicos de episódios
de humor: sutis aumentos da irritabilidade e da raiva, letargia e
insônia. Durante esses intervalos de ciclagem, aprendeu a tomar
cerveja sem álcool quando estava com a esposa e amigos e todos
estivessem bebendo. Ele conseguiu parar de beber. Eis como resumiu
sua experiência:
“Eu costumava ser uma pessoa que tomava dois drinques por noite,
toda noite, isso por vários anos. Finalmente cheguei à conclusão de
que simplesmente não podia continuar assim. Não foi uma coisa
moralista; na verdade foi uma decisão simples, concluí que a bebida
criava em mim um estado que me deixava infeliz. Por dois dias depois
de beber, mesmo que fosse pequena quantidade, eu me sentia irritado
com todo mundo, emocionalmente exaurido, e tinha vontade de dormir
o dia inteiro. O preço que pagava era alto demais. Mas antes de
conseguir parar, precisei ter uma prova convincente de que o álcool
estava piorando a minha vida, de que era algo que eu não precisava
 fazer comigo. Finalmente vi que o álcool era uma grande contribuição
para a minha raiva e para meus problemas com as pessoas. Sem
álcool, posso decidir se quero trabalhar melhor minha raiva; fica ao
meu alcance fazer isso. Com o álcool, eu simplesmente sou tomado
pela raiva.”

◼ Crenças a respeito de bebida, abuso de drogas e transtorno bipolar

As pessoas geralmente têm crenças equivocadas a respeito de álcool,
drogas e transtorno bipolar. Algumas delas estão listadas a seguir.

CRENÇAS EQUIVOCADAS A RESPEITO DE TRANSTORNO BIPOLAR E

ÁLCOOL OU ABUSO DE DROGAS

Álcool ou maconha podem ser usados como estabilizadores do humor.

Drogas mais pesadas como metanfetaminas, LSD ou cocaína podem ser
usadas como antidepressivos.
Álcool ou substâncias não podem piorar seu transtorno se você está em uma
fase em que seu humor permanece estável.

Já ouvi pessoas com transtorno bipolar dizerem que a maconha ou a

cocaína são tão eficazes para estabilizar o humor quanto o lítio ou o
valproato. Elas argumentam que o álcool acalma, reduz sua ansiedade ou
alivia sua depressão; dizem que a maconha as anima quando estão
deprimidas. Um paciente declarou: “Para mim, o álcool é como as cordas
que impedem um balão de ar quente de subir mais... e, por outro lado, é um
disfarce que encobre a depressão”.
Algumas pessoas de fato bebem ou usam drogas para se sentirem
melhor, mas se essas substâncias estão realmente operando esse truque – em
vez de piorar seus humores – essa já é outra questão. Sabemos que o álcool
piora a depressão (como nos exemplos de Ruth e Spencer). Pessoas que
apresentam transtorno bipolar combinado com problemas com álcool têm
ciclagem mais rápida e mais sintomas mistos e ansiedade ou pânico do que
aqueles que não bebem (Goldstein, B. I. et al., 2014). O álcool pode
também interferir no sono, o que provavelmente piora a mania.
 Algumas pessoas costumam supor, como fez Ruth, que sua depressão
sempre vem primeiro e usam álcool ou maconha ou cocaína como uma
automedicação para essa depressão. Mas, para muitas pessoas com
transtorno bipolar, o abuso de álcool vem antes da depressão e não o oposto
(Strakowski et al., 2000). Para alguns, instala-se um ciclo vicioso: bebem
muito e ficam deprimidos e ansiosos, e então param de beber e
experimentam uma recorrência da depressão ou sintomas de pânico, que
podem ser atribuídos à privação do álcool. Então tentam se automedicar
desses sintomas de humor com mais álcool. Esse padrão agrava o curso de
ambos os transtornos.
Atualmente não há evidência de que os usos médicos da maconha se
estendam ao transtorno bipolar. Apesar de a maconha não ser tão tóxica
quanto o álcool para pessoas com transtorno bipolar, ela pode, ainda assim,
ser prejudicial à sua estabilidade de humor. No estudo de Strakowski et al.
(2000), o uso da maconha foi associado mais de perto com sintomas
maníacos, enquanto o uso do álcool foi mais intimamente associado a
sintomas depressivos. Um paciente expressou isso do seguinte modo: “A
maconha me faz pensar e pensar e pensar, e então me impede de dormir. É
como um catalisador para alguma coisa em mim”. A maconha pode também
interferir em sua atenção e concentração (assim como em sua capacidade de
se lembrar de tomar suas medicações). Algumas pessoas dizem que ela as
deixa letárgicas e desmotivadas. Outras ficam paranoides ou ansiosas e
fisiologicamente superestimuladas.
Ao racionalizarem seu uso de drogas pesadas, alguns dizem que o LSD
(ácido), as anfetaminas (bola), metanfetaminas (meta), cocaína (crack) e
Ecstasy são realmente antidepressivas. Argumentam que essas drogas
podem ajudar na sua depressão mais do que um antidepressivo padrão como
a fluoxetina. Alguns até conhecem estudos mostrando que o LSD estimula a
ação de certos receptores de serotonina ou que a anfetamina prolonga a
atividade da dopamina, como ocorre com certos antidepressivos. Mas estão
interpretando de maneira equivocada as implicações clínicas desses estudos.
Embora de fato várias dessas drogas afetem os mesmos sistemas
neurotransmissores que os antidepressivos, elas não produzem uma
verdadeira estabilidade do humor. Em vez disso, produzem surtos de curta
duração de atividade neuronal acompanhados por euforia ou irritabilidade
(parecido com mania ou hipomania), em vez de aliviar realmente a
depressão. Quando o efeito da droga passa, você se sente igual ou, em
alguns casos, pior.
Algumas pessoas com transtorno bipolar usam substâncias para
intensificar os aspectos eufóricos e grandiloquentes de seus estados
hipomaníacos ou maníacos. Sentem-se levadas a procurar ainda mais
estimulação e novidade. Cocaína, maconha e anfetamina são as que
costumam ser mais usadas dessa forma. O resultado, com frequência, é um
grave aumento dos sintomas maníacos ou o início de estados de rápida
ciclagem, que às vezes exigem hospitalização.
Você talvez acredite que não há problema em beber ou usar drogas,
desde que venha se sentindo bem há um certo tempo. Essa era a lógica de
Ruth, e ela fazia o teste frequentemente, e acabava se permitindo ter uma
“recaída” na bebida pelo simples fato de ter conseguido passar umas duas
semanas com o humor estável. Para ela, a vida cotidiana parecia muito sem
graça. Os períodos de altos e baixos que o álcool trazia eram preferíveis a
sentir que vida havia ficado comum e chata. Muitas pessoas cujo humor é
estável reportam que o álcool e as drogas proporcionam um respiro
temporário a sentimentos de vazio. É verdade que essas substâncias muitas
vezes ativam os circuitos de recompensa do cérebro. Mas o alívio é
temporário, na melhor das hipóteses, e as mesmas substâncias podem
disparar estados de humor negativos que são bem mais desagradáveis que o
tédio.
O exercício para manter o bem-estar, a seguir, pode ajudá-lo a identificar
o que faz você querer beber ou usar drogas (Mccrady, 2007). Tente
identificar:
O que dispara o uso (por exemplo, estar com gente que você quer
impressionar).
Sentimentos que você quer aliviar (por exemplo, depressão ou
ansiedade).
Expectativas sobre o que poderá acontecer (por exemplo, você se
sentirá menos inibido socialmente).
As consequências reais e imediatas de usar a droga/álcool (por
exemplo, sentir-se relaxado ou mais confiante, ou sentir-se ansioso,
paranoide ou desorientado).
 As consequências estendidas ou proteladas do uso (por exemplo,
perturbações do sono, chegar atrasado ao trabalho no dia seguinte,
sentir-se irritável, sonolento ou ansioso nos dias seguintes).
Amy aprendeu a evitar certas substâncias e pessoas que ela acreditava
que a faziam beber mais. Earl, que fumava muita maconha, aprendeu a
planejar atividades que o distraíssem e se dedicava a elas nas horas do dia
em que sentia maior probabilidade de querer fumar (em geral no final da
tarde, depois que saía da aula). Bethany aprendeu a questionar sua crença de
que o álcool aliviava suas depressões. Quando fazia uma avaliação
sistemática dos resultados de ter bebido, concluía que de início se sentia
melhor, mas depois ficava mais irritável e deprimida. Começou a encarar o
álcool mais como uma causa do que como efeito da sua depressão.

Solução eficaz: Pense na bebida ou no uso de drogas como um evento de uma

sequência de eventos, não como um ato singular, isolado. Então poderá pensar em
mudar essa sequência.

ESTRATÉGIA N.º 4 PARA MANTER O BEM-ESTAR: CONFIAR EM APOIOS SOCIAIS

Candace, uma mulher de 49 anos com transtorno bipolar II, sofria de

uma depressão que não apresentava melhora com antidepressivos ou
estabilizadores do humor. Depois de se frustrar com as muitas
medicações que havia tentado, consultou um psicoterapeuta, que
observou que ela vivia muito isolada socialmente: havia rompido com o
namorado há dois meses, tinha poucos amigos e conhecidos e perdera
o contato com os pais e com as duas irmãs. Tinha contato com umas
poucas pessoas online, mas não havia conhecido a maioria delas
pessoalmente. Seu terapeuta incentivou-a a tentar algumas novas
atividades que pudessem ajudá-la a construir um círculo de amigos, o
que ela resistiu muito em fazer. Costumava passar os fins de semana
sozinha no apartamento, onde “meus pensamentos me comem viva”.
Candace tinha alguns hobbies em sua vida atual, mas havia jogado
futebol na faculdade. Com alguma relutância, juntou-se a um grupo
 que jogava futebol aos fins de semana. Sentiu-se esquisita no início.
“Não são o meu tipo de pessoa”, observou. Das primeiras vezes,
precisou se forçar a ir. Aos poucos, porém, descobriu que seus fins de
semana haviam se tornado mais estruturados por causa da prática de
futebol. Apesar de nunca admitir que gostava da companhia de
membros da equipe, percebia que seu humor ficava melhor quando
participava da atividade. De início, achou que isso se devia ao
exercício físico, mas descobriu que o humor dela também melhorava
quando ia a jantares em que cada um trazia algum prato para
compartilhar ou nas sessões de cinema na casa de pessoas da equipe.
Ela acabou revelando sua doença a algumas companheiras, que
“não ficaram espantadas como achei que ficariam”. Uma delas até
revelou que também tinha períodos de depressão e quais
antidepressivos tomava. Com o tempo, o grupo virou uma segunda
família para ela, que começou a namorar um dos homens. Depois de
jogar na equipe por seis meses, admitiu em uma das sessões de terapia
que sua depressão crônica, embora ainda presente, não estava tão mal
como antes de fazer essas conexões.

O apoio social – sentir conexão emocional com pessoas com as quais

você regularmente interage – é um importante fator de proteção contra a
depressão. Contar com um grupo de pessoas que você conhece bem, em
quem confia a ponto de comunicar-lhes seu transtorno bipolar, e que você
encontra com alguma regularidade, vai ajudá-lo a se sair melhor com a
ciclagem de seu transtorno.
Você pode ser uma pessoa que normalmente procura os outros, ou
alguém que prefere passar o tempo sozinha. Seja como for, quando se está
deprimido, é difícil interagir com quem quer que seja. Se você não tem um
sistema de apoio formado quando está bem, terá dificuldades em procurar a
ajuda que precisa quando a depressão bater. Do mesmo modo, manter
contato regular com seu grupo social de apoio quando você está bem irá
contribuir muito para evitar uma depressão futura. Quando você se depara
com os inevitáveis conflitos que ocorrem com membros da família ou
colegas de trabalho, seus amigos e parentes que o apoiam podem ser uma
espécie de pista de pouso, trazendo conforto e estabilidade. Podem oferecer
uma contrapartida aos conflitos estressantes e minimizar seu impacto.
Johnson et al. (1999) descobriram que, após um episódio de depressão, as
pessoas com transtorno bipolar que tinham um bom sistema de apoio social
se recuperavam mais rapidamente e tinham menos sintomas graves de
depressão ao longo de seis meses do que aquelas com sistemas de apoio
menores ou inexistentes.
Não quero simplificar demais as coisas e deixar implícito que ter pessoas
à sua volta é tudo o que importa. Como discutimos no Capítulo 5, níveis
altos de conflito com certos membros de seu círculo mais próximo,
particularmente com membros da família ou parceiros, mas também com
amigos próximos, podem estar associados a um curso mais difícil de sua
doença. Os relacionamentos empáticos, aqueles em que se dá e recebe, com
membros de seu círculo íntimo, e um tempo de socialização ou junto à
família, em um tom ameno e franco, são a melhor proteção contra a sua
depressão. Desnecessário dizer que isso nem sempre será possível. O
Capítulo 13, sobre os relacionamentos familiares e no trabalho, irá tratar de
aptidões que ajudam a maximizar as influências positivas de seu sistema de
apoio social.

◼ Seu círculo íntimo

Como você verá nos próximos capítulos, seus apoios sociais podem ser
cruciais para impedir que sua doença cicle e fique fora de controle. Mas
primeiro vamos identificar quem são essas pessoas.
Preencha o formulário a seguir, “Identifique seu círculo íntimo”. Você
talvez se surpreenda com sua lista! Para algumas pessoas, o círculo íntimo é
composto pelos membros de uma igreja ou templo, de um grupo dedicado a
alguma atividade particular (como foi o caso de Candace), ou das pessoas
da escola. Mas não é incomum socializar apenas com uns poucos amigos ou
familiares. E não é o número maior de pessoas em sua vida que protege
você de uma baixa em seu humor, e sim a qualidade desses
relacionamentos, o grau em que você se sente bem com você mesmo
quando está com eles, e a regularidade do contato.

◼ Preservar amizades mesmo evitando álcool ou drogas

E se o seu círculo social é um que se apoia fortemente em álcool ou
drogas? Parar com álcool, maconha ou drogas pesadas de fato pode ter
consequências sociais negativas. Por exemplo, algumas pessoas acham
difícil sair com seus amigos e não beber. Elas declaram que seus amigos
não dão valor aos esforços que elas fazem para permanecer sóbrias. Se esse
tipo de problema se aplica a você, considere a possibilidade de discutir seu
dilema com um ou mais dos seus amigos, aqueles em que confiar mais. Será
que eles compreendem de fato em que consiste seu transtorno e sabem do
provável impacto do uso de álcool ou drogas?
 Se você não se sente à vontade para revelar seu transtorno a qualquer dos
seus amigos, cogite dar outras justificativas para o fato de não querer beber.
Muitas pessoas hoje em dia respeitam medidas tomadas para melhorar a
saúde física e mental e a aptidão física, portanto dizer que você está
tentando emagrecer, ou que beber à noite faz você ficar desanimado em se
levantar da cama no dia seguinte para fazer exercício, ou que quando você
bebe não tem a mesma clareza mental e que precisa dela no trabalho, são
coisas que podem fazer com que as pessoas parem de insistir.
Muitos de meus clientes reportam que desistir de álcool ou drogas de
fato torna a socialização com outras pessoas mais difícil. Bem poucos, no
entanto, experimentam uma rejeição aberta quando seus amigos
compreendem suas motivações: afinal, você estará se abstendo de beber ou
de fumar pelo desejo de cuidar melhor da saúde – e não porque esteja
julgando os outros ou se colocando acima deles.

Ao administrar seu transtorno, pense em estágios. Algumas técnicas são

mais fáceis de aplicar quando se está bem (como vimos neste capítulo), e
outras, em alguma das diversas fases da doença (Capítulos 9-11). Em
capítulos anteriores, enfatizei a importância de se manter consistência com
suas medicações, sua psicoterapia e com as consultas ao médico. As
estratégias apresentadas neste capítulo, voltadas para manter o bem-estar –
isto é, mapear o humor, manter rotinas regulares de sono-vigília, evitar ou
minimizar o uso de álcool e drogas, e contar com apoios sociais – podem
melhorar os efeitos de seus tratamentos psiquiátricos, mantendo seu humor
estável. Nos próximos três capítulos, você verá como as técnicas para
administrar seu estilo de vida discutidas aqui podem ser ajustadas quando
você percebe que seu humor começa a entrar em uma espiral ascendente ou
descendente.
 CAPÍTULO 9
Evitar a progressão da mania

Robert, 45 anos, gerenciava uma bem-sucedida empresa de arquitetura

paisagista. Ele teve três episódios maníacos em quatro anos, desde que começara
a se relacionar com a atual namorada, Jessie, com quem agora morava. Dois de
seus episódios levaram a hospitalizações. Ele tinha uma boa relação com os dois
lhos, Angie, 18 anos, e Brian, 22. Jessie não tinha lhos.
Seu mais recente episódio maníaco, que havia resultado em hospitalização,
envolveu um conjunto de sinais de alerta identi cáveis. Segundo seu relato, o
primeiro sinal foi car desinteressado pelo trabalho e irritado com os colegas,
nos quais havia perdido a con ança. Não foi um bom momento para car
desinteressado; seu negócio estava indo bem graças a um novo projeto
habitacional em cujo planejamento ele havia estado envolvido. Nos estágios
iniciais de seu episódio maníaco, descreveu que estava ciente de que algo
andava errado: seus pensamentos começaram a acelerar e ele vivia cheio de
grandes planos e ideias de inovações. Mas ainda conseguia dormir pelo menos
4-5 horas por noite, e não achou necessário ligar para seu psiquiatra.
Segundo Jessie, Robert cou “exageradamente expressivo” e “assumiu uma
atitude de superioridade física” ao longo da semana antes da hospitalização.
Ele foi a um dos jogos de basquete da lha Angie “e era um dos torcedores que
mais gritava. A certa altura, o treinador pediu que ele casse quieto”. Em
outra noite, Jessie e Robert tinham ido a um restaurante de fast-food e ele
havia feito o pedido “berrando” com a garçonete. Depois, pediu desculpas.
Jessie e Robert discutiram a respeito da intensi cação de seu comportamento e
Robert admitiu que estava “exaltado”, mas que se sentia bem: “Estou vendo as
coisas com clareza muito maior do que já vi na vida”.
Eles, por m, concordaram em contatar a médica, que já fazia quase um
ano que não via pessoalmente. Se falaram por telefone, mas ela não chegou a
fazer perguntas sobre o estado de humor de Robert; em vez disso, concentrou-se
em como ele se sentia em relação à sua situação no trabalho. Ela concluiu:
“Você precisa descansar um pouco. Parece esgotado”. Não houve recomendação
para que ele mudasse o regime de medicação, que consistia em doses
relativamente baixas de valproato e verapamil (um bloqueador dos canais de
cálcio).
As coisas deram uma guinada para pior quando Robert, irritado por seu
lho Brian não retornar suas ligações, foi até a loja de discos onde o lho
trabalhava. Ele e Brian tiveram uma discussão junto à caixa registradora, que
envolveu uma série de xingamentos. O chefe de Brian cou bravo e mandou
Robert e ele “resolverem seus assuntos em outro lugar”. Brian cou muito
chateado e falou para Robert não aparecer mais no seu trabalho.
Nos dias seguintes, o comportamento de Robert se intensi cou muito. Seus
movimentos caram rápidos e frenéticos. Ele estava nervoso, paranoide e
insistindo na ideia de fazer uma carreira musical, embora só tocasse sua
guitarra muito de vez em quando, como hobby. Comprou uma guitarra muito
cara da marca Fender, modelo Stratocaster, mas depois, por impulso, trocou-a
por um instrumento que valia muito menos. Ele e Jessie começaram a ter
discussões fortes nas quais, segundo Robert: “ela assumiu aquele tom zangado,
ressentido e distante, e cou controladora e dando uma de sabida”. Num
repente, ele se mudou do apartamento em que os dois moravam, e se instalou
no seu escritório. Uma noite, ligou para ela chorando, dizendo que estava
começando a car em pânico, achando que estava morrendo ou que podia se
 matar. Para Jessie, ele pareceu bêbado, mas também muito suscetível a
qualquer coisa que ela dissesse. Ela ligou para a polícia, que o encontrou no
escritório olhando xo para o teto. Escoltaram-no até o pronto-socorro de um
hospital local. Ele foi internado e tratado por duas semanas antes de receber
alta com uma nova prescrição de valproato (em dosagem mais elevada) e do
antipsicótico risperidona.

Um episódio maníaco pode causar grande estrago na vida de uma pessoa.

Pode comprometer sua situação nanceira, destruir casamentos e
relacionamentos de longo prazo, acabar com a saúde física, criar problemas
com a lei e levar à perda do emprego – pode até fazer a pessoa perder a vida – e
os efeitos podem ser duradouros. Em um estudo hoje clássico, William Coryell
e seus colegas no Centro Médico da Universidade de Iowa (1993) concluíram
que os efeitos sociais e relacionados ao emprego de um episódio maníaco são
observáveis por até cinco anos depois que o episódio se resolve.
Se você rememorar seu último episódio maníaco (ou hipomaníaco), é
provável que se lembre dele como algo muito alegre e estimulante na época.
Uma parte de você pode querer recriar as fases maníacas em razão dos
sentimentos de euforia, energia e con ança que costumam acompanhá-los (ver
também o Capítulo 7). Quando seu humor está em ascensão, seus processos de
pensamento podem lhe parecer muito direcionados, criativos e brilhantes,
mesmo que os outros os achem bizarros. Talvez você fosse consciente de que
estava cando maníaco, mas não quisesse bloquear aqueles sentimentos
inebriantes. Pode ser que sentisse prazer com o sentimento de estar muito
energizado, movido por metas e tendo ideias que os outros achavam difíceis de
compreender. Isso ocorre com muitas das pessoas com transtorno bipolar com
as quais trabalhei.
Ao relembrar, talvez sinta que, se tivesse como evitar ou pelo menos
minimizar os danos associados aos seus episódios maníacos, teria concordado
em fazê-lo. Após a hospitalização, Robert expressou muito remorso pelas
consequências de seus episódios maníacos: Jessie ameaçava romper com ele, e
seu lho Brian não lhe dirigia mais a palavra. O relacionamento de Robert com
seus funcionários também havia sido abalado.
Se você não teve episódios maníacos plenos ou episódios mistos, mas apenas
hipomaníacos (isto é, se você tem bipolar II ou um transtorno bipolar não
especí co), durante a ativação de seus estados talvez não tenham ocorrido
muitos danos. Mesmo assim, pode ter constatado que episódios hipomaníacos
– assim como ocorre com os mais intensos – provocam depois a manifestação
de grandes depressões. O adágio que diz que “tudo o que sobe tem que descer”
se aplica perfeitamente ao transtorno bipolar.
Em razão das bases biológicas dos episódios maníacos ou hipomaníacos,
não há como impedi-los totalmente. Mas você pode conseguir controlar o
quanto podem chegar a ser graves e limitar os danos que causam. Pode
aprender a “interceptá-los” ao reconhecer quando estão começando a
ocorrer, e então colocar em ação planos para evitar que você entre ainda
mais em uma espiral ascendente. No caso de Robert, houve uma breve janela
de oportunidade na qual seus primeiros sinais eram visíveis e algo mais poderia
ter sido feito para impedir que se intensi cassem e chegassem a um episódio
plenamente desenvolvido. Adiante neste capítulo, veremos mais a respeito do
que Robert e Jessie aprenderam no sentido de prever e evitar seus piores
sintomas maníacos.
Você pode implementar um plano bem-sucedido para controlar ou
diminuir a gravidade de seus episódios maníacos, e então é quase certo que
haverá melhora no funcionamento de sua família, emprego e relações sociais.
Alguns aspectos desse plano irão envolver coisas que você faz por sua conta e
outras que envolvem ações de membros de sua família ou de outras pessoas
relevantes em sua vida. Há ainda alguns aspectos que envolvem seu médico e
seu terapeuta (se você tiver um). Quando a mania está se intensi cando, você
precisa da ajuda dos outros, porque é difícil controlar a si mesmo. É melhor
fazer planos de prevenção quando você está bem, porque, quando vai cando
mais exaltado, terá di culdades para identi car os perigos potenciais associados
ao seu comportamento e o que fazer para interromper o ciclo ascendente.
Eu vejo o desenvolvimento de um episódio maníaco como um trem
partindo de uma estação. Quando o trem está começando a se movimentar e
alguém quer descer, o maquinista ainda tem tempo de desacelerar antes que
alcance plena velocidade. Mas, se a pessoa demorar muito a desembarcar, o
trem já estará em sua trajetória habitual e todos os passageiros terão de
permanecer nele até que chegue à estação seguinte ou pare em razão de algum
acidente. Os episódios maníacos podem dar uma sensação parecida como a
desse trem. O segredo é ser capaz de perceber quando o trem começa a andar e
tentar descer antes que já esteja a toda velocidade pelos trilhos.

O EXERCÍCIO DE PREVENÇÃO DE RECAÍDAS

 Em que medida é importante você saber quando está cando maníaco? Um
estudo indicou que havia dois preditores de uma nova hospitalização no
transtorno bipolar: não tomar medicações e não conseguir identi car os
primeiros sinais de recaída (Joyce, 1985). Numa visão mais positiva, as pessoas
com transtorno bipolar que recebem intervenções educativas com seus
parentes, como aprender a identi car sinais precoces de mania e então procurar
serviços de saúde mental, têm menor probabilidade de recorrências plenas de
mania, ao longo de dois anos ou mais, do que aquelas que não recebem esse
tipo de educação (Miklowitz; Chung, 2016; ver quadro “Nova pesquisa”, a
seguir). Como Robert disse, depois que ele e Jessie começaram a implementar
um plano bem-sucedido de prevenção de recaídas: “Eu costumava achar que
tinha o controle da situação quando estava maníaco, mas era apenas a doença
se manifestando. Agora penso que estou no controle da situação quando
consigo parar de car mais exaltado”.
Neste capítulo, você aprenderá uma estratégia de três passos para saltar do
trem antes que a mania se instale a toda velocidade. O método, chamado
“exercício de prevenção de recaídas”, foi usado com sucesso em nossos estudos
de tratamento focado na família para pessoas com transtorno bipolar (ver
Capítulo 6). Esse exercício é como os de prevenção de incêndio feitos nas
escolas. Assim como um exercício anti-incêndio, o exercício contra recaídas é
feito quando tudo está seguro e correndo bem, de modo que você já saiba
exatamente o que fazer se ocorrer uma emergência. Ele envolve uma série de
passos que você deve cumprir para impedir o dano que pode acontecer se
houver uma plena recorrência da mania:
Identi que seus sintomas prodrômicos.
Liste as medidas preventivas.
Crie um plano ou contrato escrito detalhando os procedimentos de
prevenção.

Nova pesquisa: Um estudo com equipes de saúde mental em comunidades no Reino

Unido indicou que médicos que coordenam cuidados podem aprender facilmente
estratégias para ajudar pacientes a identificar os primeiros sinais de alerta de
recorrências depressivas ou maníacas e a intervir (Lobban et al., 2010). Um total de 23
equipes de médicos trataram 96 pacientes com cuidados de rotina ou com tratamento
de prevenção de recaídas – que teve foco em identificar os gatilhos (causas próximas),
isto é, os primeiros sinais de alerta de novos episódios; e em planos de ação
(estratégias para lidar com estados de humor). Na média, os pacientes que tiveram
 tratamento de prevenção de recaídas ficaram livres de novos episódios durante cerca
de oito semanas a mais que os pacientes que receberam apenas cuidados de rotina.
As avaliações de funcionamento social e ocupacional também foram
significativamente melhores no grupo de prevenção contra recaídas.
Como observamos em nossa pesquisa (Rea et al., 2003; Miklowitz et al., 2003), Lobban
e colegas concluíram que envolver a família e amigos pode ajudar muito a evitar novos
episódios, porque costumam ser os primeiros a reconhecer quando você está ficando
doente. É muito mais difícil fazer isso você mesmo.

No primeiro passo, identi car seus sintomas prodrômicos, você faz uma lista
(em geral com a ajuda de um membro da família ou amigo) dos primeiros
sinais que indicam o início de um período maníaco ou hipomaníaco.
Identi car sinais de alerta pode também envolver identi car as circunstâncias
que despertam esses sintomas (por exemplo, beber muito ou usar drogas, falhar
na dosagem das medicações, enfrentar situações de trabalho ou familiares
estressantes).
No segundo passo, listar medidas preventivas, você faz força para se lembrar
das ações que deve tomar caso um ou mais sinais prodrômicos apareçam (por
exemplo, marcar uma consulta psiquiátrica de urgência ou providenciar para
que outras pessoas tomem conta de seus lhos). Essas ações envolvem você, seu
médico e membros de seu círculo mais próximo (ver também os exemplos nas
seções que se seguem).
Na terceira fase, você, as pessoas relevantes em sua vida e seus médicos
juntam os primeiros dois passos e elaboram um plano escrito, que é uma espécie
de contrato a respeito do que fazer quando você sentir que um episódio maníaco,
misto ou hipomaníaco se aproxima. É importante que todas as pessoas-chave
tenham pronto acesso ao contrato, de modo que possam ajudar a implantá-lo
quando seu humor começar a escalar, já que é quando você terá menos
condições de pedir ajuda.
Este capítulo põe foco apenas na prevenção de episódios maníacos ou
mistos. Mas este material também é relevante para prevenir episódios
hipomaníacos, que, embora causem menos danos, muitas vezes têm um
conjunto de sinais de alerta que podem ser detidos com algumas dessas mesmas
estratégias preventivas. Os dois capítulos que vêm a seguir discutem maneiras
de prevenir ou minimizar a espiral descendente da depressão. Mas antes de
entrar na mecânica concreta para desenvolver um contrato, permita-me dizer
algo a respeito da delicada questão que já pode ter lhe ocorrido: trata-se do
desconforto de ter que se apoiar nos outros quando você está cando doente.

UMA PEQUENA AJUDA DOS SEUS AMIGOS

“Eu começo berrando, e então de repente estou feliz de novo, meu sono ca todo caótico, meus pensamentos
vão tão rápido que não consigo captá-los direito. Fico na maior animação e muito determinada. Mas a
coisa mais estranha para mim é que sequer me dou conta de que estou doente, e, então, por que deveria
tomar as medicações se não estou doente? Meu marido sempre percebe primeiro, depois é a minha irmã e
por m meus melhores amigos. Eu sempre sou a última a saber quando estou cando maníaca.”
– Mulher de 33 anos, com transtorno bipolar I

A perda da noção de si mesmo é um sintoma de mania – as pessoas não

veem nada de anormal em seu comportamento quando estão no auge de um
episódio, e às vezes até quando estão ciclando para a exaltação ou já saindo de
um episódio (Silva et al., 2017; Ghaemi; Sachs; Goodwin, 2000). É mais ou
menos como quando alguém tem um infarto, mas não tem ideia dos dé cits de
memória que se seguem, ou quando alguém é hipnotizado ou está num estado
onírico e não percebe que está agindo de modo diferente. Por causa dessa falta
de visão de si, os parentes próximos (seus pais ou irmãos), um cônjuge ou
parceiro romântico, ou seus amigos, podem ser os primeiros a reconhecer sua
mania, notando coisas em seu comportamento que você não consegue perceber
(ver os comentários de parentes que abrem o “Passo 1”, adiante). Por essa
razão, é essencial envolvê-los nos três passos do processo de prevenção de
recaídas. Volte a ver o exercício do Capítulo 8, que pedia que você listasse
aqueles membros da família e amigos em quem achava poder con ar no caso
de uma emergência (ou seja, o seu círculo mais íntimo).
Parentes próximos devem estar envolvidos nos cuidados com qualquer
pessoa que tenha uma doença crônica, seja um transtorno psiquiátrico ou um
dos transtornos médicos tradicionais, como uma doença cardíaca ou diabetes.
Sabemos, a partir de pesquisas em psicologia da saúde, que pessoas que contam
com as práticas de saúde de longo prazo mais bem-sucedidas aprenderam a
envolver os membros de sua família desde o início. Por exemplo, seus familiares
as incentivam a ter uma alimentação saudável, parar de fumar ou de entrar em
situações nas quais fumar seja encarado como inevitável, ou a fazer exercício.
No entanto, envolver os outros é uma faca de dois gumes: aceitar ajuda ou
supervisão de outra pessoa pode causar certa tensão psicológica (Lewis; Rook,
1999).
 De onde vem essa tensão? A maioria das pessoas não gosta da ideia de ter
outras pessoas – particularmente seus pais – em uma posição de autoridade
quando começam a car doentes. No limite, a sensação é a de ter que
concordar que outra pessoa tire sua independência. São reações compreensíveis
e compartilhadas por pessoas que estão afetadas por muitas outras condições
médicas. Por exemplo, quem tem diabetes dependente de insulina não gosta da
ideia de que outra pessoa lhe injete insulina quando está com aumento da
glicose sanguínea. Pessoas com pressão alta ou doenças cardiovasculares não
gostam da ideia de que o cônjuge controle sua comida ou a quantidade de sal.
Tendo em conta as questões listadas na “dica de cuidados personalizados” a
seguir, considere as várias maneiras de fazer com que o envolvimento dos
outros lhe pareça mais aceitável. Primeiro, lembre-se de que você está
pedindo que intervenham quando você car doente, não quando está
saudável e levando sua vida cotidiana com competência. Talvez seu receio
seja de que, se você deixa que os outros controlem uma fase difícil de sua vida,
o que virá a seguir é você ter que entregar a eles o controle de outras áreas
também. Quem sabe seu medo é de que sua esposa, marido ou parceiro que o
tempo todo o vigiando para veri car o que comeu, se dormiu, se foi trabalhar e
se está se socializando de acordo com as regras que ele ou ela tiverem de nido a
seu respeito. Mas a verdade é que você abre mão do controle apenas sobre um
fragmento de sua vida, e só pelo curto período em que você está escalando para
a mania. Na verdade, o que você precisa é deixar esse ponto bem claro para
eles: que o que você está pedindo é ajuda apenas quando car doente, não
quando estiver bem.
Segundo, tente envolver pessoas com as quais não tenha um longo histórico
de disputas de controle. Se você tem um histórico de grandes con itos com sua
mãe ou pai a respeito de independência, é melhor envolver seus irmãos ou seus
amigos mais próximos. Talvez haja membros de seu círculo íntimo os quais
você veja com frequência e que saberão se algo está errado, e em cuja
capacidade de tomar decisões em situações de crise você con e.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

ENVOLVER SEUS FAMILIARES EM PLANOS DE PREVENÇÃO

Pessoas com transtorno bipolar são especialmente propensas a sentir raiva e

ressentimento quando o controle é tirado delas. Já ouvi de vários clientes meus a
declaração “Odeio a ideia de passar o controle a quem quer que seja”, não importa se o
 controle é entregue a um ser amado, cônjuge, médico ou (especialmente) aos pais. Por
que essa questão é tão presente em pessoas nas fases maníacas do transtorno
bipolar? Primeiro, quando você experimenta as sensações internas de caos causadas
pelas flutuações de humor, pode ser muito importante sentir que tem controle pelo
menos do seu mundo exterior. Segundo, os sentimentos de autoconfiança e poder
associados aos primeiros e aos últimos estágios da mania o tornam mais inclinado a
rejeitar conselhos, opiniões ou ajuda dos outros. Terceiro, muitas pessoas com
transtorno bipolar tiveram más experiências no passado quando os outros – mesmo
com boas intenções – tentaram exercer controle sobre elas durante emergências.
Se você tem uma reação negativa a envolver os outros, reflita por que razão sente as
coisas desse jeito. O que mais o incomoda em se apoiar nos outros? A questão é em
relação ao controle ou à autonomia pessoal? Envolve competição? Você tem medo de
que a ajuda acabe deixando você “amarrado”? Ou, ao contrário, sente que já pede
coisas demais a essa pessoa? Ao lidar com a questão de qual pessoa escolher para
ajudar em emergências, meus clientes têm dito: “A única pessoa que provavelmente
faria isso por mim é exatamente a pessoa que eu não quero que tenha ainda mais
controle sobre minha vida – minha mãe”; “Meu relacionamento com minha mulher
implica que sempre há um preço a pagar. Se eu me apoiar nela, de algum modo ela
dará o troco”; e “Meu irmão e eu sempre competimos. Se ele intervier quando eu ficar
maníaco, será como dizer, ‘Você venceu’”. É importante procurar entender quais são as
questões envolvidas quando você procura ajuda de membros da sua família.

Um problema prático que pode surgir em relação a con ar em apoios

sociais é que talvez ninguém de seu círculo imediato encontre você com
frequência su ciente para saber, a partir de uma breve convivência, se está
mostrando os primeiros sinais de alerta de mania. Se seus parentes moram
longe ou falam com você só por telefone, talvez não consigam observar as
mudanças sutis que caracterizam a progressão da sua mania, ou podem não
dispor de recursos práticos (por exemplo, acesso ao seu médico) que lhes
permitam ajudar. Alguns clientes meus têm resolvido isso con ando mais em
amigos próximos ou colegas de quarto para desempenharem essas mesmas
funções, ou deixando com os parentes que morem longe os números de
telefone de seus terapeutas ou médicos, com instruções para ligar caso quem
preocupados.
Se você não tem conexões locais com outras pessoas relevantes em sua vida,
então é ainda mais importante observar seu humor e seu comportamento e
procurar ajuda de seu médico quando precisar. Algumas pessoas usam suas
tabelas de utuações de humor (Capítulo 8) para determinar quando aumentar
o contato com seu terapeuta ou médico. Você talvez observe variações muito
pequenas em seu humor à medida que o episódio avança, mesmo ao longo de
intervalos bem curtos, de alguns poucos dias. Apesar de subjetivas, essas
observações podem, ainda assim, moldar seus tratamentos; e são, de longe,
preferíveis a ignorar sua doença e deixar que ela siga seu curso.

Nova pesquisa: Eu e meus colegas na Universidade de Oxford (Amy Bilderbeck, Guy

Goodwin, John Geddes e outros) realizamos um teste randomizado comparativo entre
duas formas de tratamento psicossocial para pessoas com transtorno bipolar. Os
participantes preencheram online um diário semanal sobre humores chamado “Cores
verdadeiras”, respondendo a mensagens de texto enviadas por nossa equipe de
pesquisa, que pedia que fizessem avaliações em uma escala sobre depressão e mania
(por celular ou e-mail) (Bilderbeck et al., 2016). Na primeira condição de tratamento
psicossocial, os participantes também recebiam um livreto informativo com os
exercícios que eles deveriam fazer, voltados à gestão do transtorno bipolar. Na
segunda condição de tratamento, respondiam às perguntas semanais de
monitoramento do humor do “Cores verdadeiras”, mas tinham também cinco sessões
de terapia individual com um conselheiro leigo, com foco em aprender a respeito da
doença e desenvolver um plano para prevenção de recaídas. Por exemplo, os
participantes observavam mudanças em seus humores e padrões de sono-vigília e
criavam então planos sobre o que fazer caso ocorressem os sintomas prodrômicos de
mania, como tentar regular seus padrões de sono-vigília, evitar drogas e álcool, ou
discutir mudanças na medicação com seus médicos.
Os dois tratamentos foram associados a avaliações similares de depressão grave e
mostraram taxas comparáveis de reinternação ao longo dos 12 meses do estudo. Mas
a combinação de terapia psicoeducacional e rastreamento do humor teve uma
vantagem especial: os participantes que receberam esse tratamento haviam adquirido
maior conhecimento sobre sua doença após 3 meses em comparação com os de
rastreamento do humor e livreto de autocuidados. Além disso, o maior conhecimento
da doença após 3 meses foi relacionado a estar bem (sem sintomas importantes de
mania ou depressão) em proporção mais alta de semanas ao longo dos 9 meses
seguintes. Ou seja, pessoas com o tratamento combinado aprenderam mais a respeito
de seu transtorno e como manejá-lo, e isso levou a maior estabilidade ao longo do
tempo. Este estudo sublinha a importância do rastreamento do humor e de planejar a
prevenção de recaída em uma terapia ou contexto de aconselhamento como sendo os
componentes-chave para lidar com o transtorno bipolar (Bilderbeck et al., 2016).

1 Passo 1: identificar os primeiros sinas de alerta de mania

“Ele ca desligado, para dentro, com uma espécie de irritação muito grande... desa ador, fala em altos
brados, insensível. Ele quase que parece outra pessoa dentro do corpo dele. Mas a essa altura já sei do que se
trata.”
– Esposa de homem de 50 anos com transtorno bipolar I
 “Comecei a pensar que talvez tivesse feito alguma coisa errada no meu trabalho [como reparador de
geladeiras]... Talvez tivesse ligado mal os os e uma geladeira na casa de alguém iria explodir e queimar a
pessoa... Fiquei na dúvida se havia apenas pensado nessas coisas ou se havia comentado em voz alta. Isso
me faz car afastado dos outros. Fiquei taciturno.”
– Homem de 60 anos com transtorno bipolar I descrevendo
suas fases maníacas com tons psicóticos

“Ela é tímida 95% do tempo, mas, quando começa a car ligada, se abre com todo mundo, conta a vida
dela inteira a um caixa de banco, por exemplo; ca impositiva, emotiva e efusiva demais, meio boba ou
então chora por nada... Vejo que as outras pessoas se intimidam um pouco e olham pra mim como quem
diz ‘Por que você não faz nada?’ Ela não se dá conta de que é desse jeito que está sendo vista pelos outros.”
– Marido de mulher de 37 anos com transtorno bipolar I

◼ Definir a fase prodrômica da mania

Você deve se lembrar de que, no Capítulo 2, descrevi a síndrome maníaca
como envolvendo mudanças no humor, nos níveis de energia ou atividade, no
pensamento e na percepção, no sono e no controle dos impulsos. Pense no
início das primeiras fases de um novo episódio de mania (quer seja seu
primeiro ou seu quinquagésimo) como envolvendo algum desses aspectos ou
todos (as fases iniciais dos episódios depressivos serão discutidas no próximo
capítulo). A fase prodrômica, de nida em geral como o período da primeira
manifestação de sintomas até o ponto em que alcançam o auge da sua
gravidade, pode durar de um dia ou dois até vários meses (o estudo de Correll
et al., 2014, discutido na página a seguir, indicou 10,3 meses para esse
intervalo, em média). Nessa fase prodrômica, talvez seus sintomas sejam leves e
não necessariamente perturbadores – portanto, difíceis de detectar. Costumam
ser versões atenuadas dos sintomas de um episódio maníaco pleno. Não
obstante, estimulo meus pacientes a adotarem uma atitude de cautela: o
surgimento mesmo que seja de um ou dois sintomas leves prodrômicos é sinal
su ciente para procurar ajuda.
Em um estudo das fases prodrômicas de episódios maníacos, Emily Altman
e nosso grupo da UCLA (1992) observamos pessoas com transtorno bipolar
por nove meses após uma hospitalização, e avaliamos seus sintomas mês a mês.
Alguns tiveram episódios maníacos no período de observação. Os pacientes que
desenvolveram mania mostraram aumento muito discreto de conteúdos de
pensamento incomuns no mês anterior aos episódios plenos. Tais pensamentos
re etiam-se em declarações que os pacientes zeram em entrevistas clínicas
com relação a crenças em in uências de espíritos, poderes psíquicos ou a
respeito do oculto; a planos superotimistas de ganhar dinheiro rápido; à sua
impressão de que eram observados atentamente pelos outros ou que riam deles;
ou à crença de que sua mente estava mais a ada que a de todos os demais (em
suma, sintomas grandiloquentes). Essas mudanças no pensamento eram leves, e
às vezes a própria pessoa que os expressava admitia que as ideias soavam
estranhas ou sem base real. Portanto, mudanças observáveis no conteúdo de
seu pensamento e de sua fala podem ser uma dica de que você está
começando a ter uma progressão.
Uma revisão de 28 estudos sobre o pródromo bipolar (Malhi et al., 2014)
indicou consistências amplas nos sintomas que as pessoas experimentam antes
de seu primeiro episódio maníaco. Entre os sinais mais frequentes estão
labilidade do humor (mudanças frequentes e imprevisíveis entre estados de
humor depressivos, irritáveis, ansiosos e exaltados), sintomas de alteração da
função psíquica (por exemplo, desatenção), e uma mania subliminar ou
temperamento ciclotímico (episódios hipomaníacos curtos, alternados com
episódios depressivos breves, subliminares). Nenhum desses precursores é
surpresa, pois re etem atributos da doença, apenas em forma menos extrema.

Prevenção eficaz: É na fase prodrômica que você tem maior controle sobre seu
destino. Por isso, é importante se preparar para reconhecer até mesmo os mais sutis
sintomas de mania. Fique atento especialmente nas horas em que seu humor oscilar
muito e você sentir seu nível de energia aumentar ou que as pessoas reagem à sua
irritabilidade ou excentricidades.

Um estudo detalhado de 52 adolescentes (média de 16 anos) e jovens

adultos com transtorno bipolar I esclareceu os parâmetros do período
prodrômico maníaco (Correll et al., 2014). Primeiro, a maioria tinha uma
progressão para a mania, longa, de “combustão lenta”, caracterizada mais por
sintomas subliminares altos e baixos que por rápida deterioração no humor ou
no comportamento. Segundo, foram reportados irritabilidade, pensamentos
acelerados, aumento de atividade/energia e humor depressivo em pelo menos
50% dos participantes; 65,4% reportaram queda no rendimento escolar ou no
trabalho, e 57,7% tiveram oscilações de humor frequentes. Você pode usar
esses achados para ajudar a de nir sentimentos, pensamentos ou
comportamentos que compõem seu período prodrômico.

◼ Liste seus sintomas prodrômicos

 Ao que parece, várias pessoas com transtorno bipolar conseguem descrever
quando estão cando maníacas, pelo menos quando perguntadas a respeito
disso. A pergunta mais difícil é: como saber de antemão quais sintomas você
deve procurar? Uma maneira de aumentar a probabilidade de você ou
outras pessoas conseguirem reconhecer a progressão de um episódio é fazer
uma lista, quando você está bem, dos primeiros sinais que você relembra
dos seus episódios mais recentes. Em outras palavras, aproveite a melhor visão
que você tem de sua doença quando está bem. Esse tipo de objetividade é mais
difícil de manter quando você está desenvolvendo um episódio, mas, se você
dispõe de uma lista, isso ajudará a ver de um jeito diferente a progressão de seu
humor e dos seus pensamentos e comportamentos. Logo mais vou falar sobre o
que você pode fazer de fato quando esses sinais prodrômicos aparecem.
O formulário “Liste seus sinais prodrômicos de mania ou hipomania” a
seguir irá ajudá-lo a começar a registrar seus sintomas prodrômicos. Os seus
primeiros sinais de alerta, é claro, podem ser diferentes dos que estão listados
no formulário. Nancy experimentou a manifestação de seus episódios
hipomaníacos como um aumento na ansiedade e na preocupação. Pete
reportou que, apesar de se sentir acelerado e internamente estimulado, isolava-
se mais quando estava escalando, porque sabia que iria afastar as outras pessoas
assim que casse plenamente maníaco. Heather cou obcecada com um certo
astro de cinema e começou a “ver coisas pelo canto do olho”.

É importante distinguir os sinais precoces de mania daqueles de depressão,

que fazem você se sentir mais devagar, fatigado, autocrítico, sem esperança, ou
desinteressado pelas coisas (veja o capítulo seguinte). Holly reportou períodos
de maior irritabilidade e ansiedade antes de episódios maníacos, mas
identi cou-os equivocadamente como sinais de depressão. Antes de aprender
mais a respeito do próprio transtorno, costumava automedicar sua
irritabilidade com remédios vendidos sem prescrição, como óleo de peixe ou
SAMe (adenosina e metionina, um produto usado com intenção de melhorar o
humor, mas sem evidências cientí cas). Durante um período de elevação do
humor, até convenceu um clínico geral a lhe prescrever um antidepressivo, o
que piorou muito seus sintomas maníacos. Com o tempo, ela notou que a
irritabilidade e a ansiedade costumavam ser um presságio mais de mania do
que de depressão, e aprendeu a con ar nos métodos de prevenção tradicionais,
como aumentar a dosagem do estabilizador do humor.
Se você manifestou apenas um ou dois episódios, talvez ache difícil listar
seus sintomas prodrômicos. Sua família ou amigos podem ajudar nisso, seu
médico também. O Capítulo 2 mostra que as manias podem parecer diferentes
para as pessoas que têm o transtorno e para seus familiares e médicos. Talvez
você não concorde com a visão de seus parentes de que um certo
comportamento seu (por exemplo, a agressividade) ou padrão de pensamento
(por exemplo, a desatenção ou a irritabilidade) sejam característicos de quando
você está cando maníaco, mas é melhor listar esses comportamentos ou
padrões de pensamento pois podem de algum modo ajudar seus parentes a
reconhecer mais cedo seus episódios. Registre também como enxerga seus
sinais de alerta precoces ou as circunstâncias que os promovem, mesmo que
essas visões não coincidam com o que seus parentes pensam.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

RECONHECER O PRÓDROMO DE UM EPISÓDIO HIPOMANÍACO

Se você tem transtorno bipolar II, talvez se pergunte se suas hipomanias de fato têm
um início e um fim definidos. Episódios hipomaníacos podem ser muito sutis, e como
não interferem muito no seu funcionamento no dia a dia podem ser difíceis de
distinguir de seu estado usual. Mas até a hipomania envolve mudanças observáveis,
físicas, cognitivas e emocionais em relação ao seu estado corriqueiro. Ao montar seu
plano de prevenção de recaídas, dê aos primeiros sinais de alerta de hipomania a
mesma importância que dá aos alertas para fases maníacas ou mistas.
Sintomas prodrômicos típicos de hipomania são perda de sono (às vezes uma
mudança de apenas uma hora ou duas), aumento nos níveis de energia, sentir-se mais
orientado a metas, aceleração dos pensamentos ou da fala, sensação de maior
criatividade ou de ser capaz de “pensar fora da caixa” e de maior irritabilidade ou
impaciência. Talvez você se lembre das mudanças que ocorreram da última vez e
fizeram você saber que havia algo diferente. Lembre-se que um pródromo precisa ser
uma mudança de seu self usual: se você costuma ser energético, consegue se virar
bem com apenas 6 horas de sono e tem o hábito de falar rápido, talvez tenha apenas
um temperamento de “alta voltagem” ou “hipertímico”. Para algumas pessoas, o
aumento da ansiedade é um sinal crucial de hipomania, geralmente combinado com
pensamentos acelerados, irritabilidade e maior atividade.
 Robert, o homem da situação discutida no início deste capítulo, reportou
sentir-se muito sexual e com pensamentos acelerados antes de passar às
oscilações de humor. Sua namorada, Jessie, viu isso de outro modo: achou que
ele primeiro cou irritável, e depois espalhafatoso e sicamente invasivo. Outra
pessoa com transtorno bipolar, Tom, disse que suas manias quase sempre
envolviam preocupações religiosas e paranoia. Seus pais o descreveram como
“assumindo um certo jeito de olhar” e “sussurrando coisas quase inaudíveis”. O
médico que tratou Alan, o técnico de geladeiras de 60 anos de idade que
acreditava que os outros podiam ouvir o que ele estava pensando, achava que a
primeiro sinal prodrômico de Alan era seu “jeito saltitante, animado”.
Caracterizações como essas são úteis para esclarecer qual é o aspecto de suas
fases prodrômicas, a partir de seu ponto de vista privilegiado para enxergá-las e
também do ponto de vista privilegiado das outras pessoas.

◼ Identificar o contexto em que ocorrem seus primeiros sinais de alerta

É provável que que mais fácil descrever seus sintomas prodrômicos se você
também registrar informações a respeito do contexto em que eles ocorrem. Por
exemplo, Robert sentiu que sua irritabilidade durante seu último episódio
maníaco estava muito associada ao aumento de suas demandas de trabalho e às
preocupações que seus colegas de trabalho expressavam quanto ao per l das
nanças da companhia, e ao fato de pressioná-lo a esse respeito. Para Ruth (ver
Capítulo 8), ciclos maníacos eram quase sempre precipitados pelo uso de
álcool, às vezes mesmo em pequenas quantidades. No formulário para listar os
sintomas prodrômicos, há um espaço para registrar quaisquer circunstâncias
(usuais ou incomuns) que você ou algum de seus parentes imaginem associados
a seus sinais precoces de alerta.
Identi car circunstâncias em que ocorreram seus episódios maníacos
anteriores pode ajudar a minimizar o impacto daquele que vier em seguida. Se
você sabe que uma circunstância particular (por exemplo, um aumento no seu
volume de trabalho para compensar a folga nos feriados de Natal) esteve
associada a seu último episódio (mesmo que você ache que não foi o causador
da sua doença), pode decidir car mais atento aos seus estados emocionais ou
ao seu comportamento durante o próximo período em que suas demandas de
trabalho aumentarem. Esse tipo de vigilância pode ajudá-lo a de nir quando é
o caso de pedir ajuda médica ou de outro tipo, ou de tirar uma folga ou fazer
outras acomodações (veja também o Capítulo 13).
 Teresa trabalhava como contadora. Ela concluiu que o período de pagar
impostos, quando fazia expedientes mais longos, era um gatilho para seus
episódios maníacos. Antes que chegasse esse período, ela conseguiu uma
prescrição de seu médico para uma medicação tranquilizante (no seu caso,
quetiapina) para ser iniciada caso ela começasse a ter di culdades para dormir,
experimentasse aceleração de seus pensamentos ou se sentisse excessivamente
orientada por metas. Ela também conseguiu uns dias de folga durante esse
período dos impostos, ao se sentir exausta pela falta de sono. Com isso,
conseguiu passar pelo período de pagamento de impostos sem ter um episódio
pleno, embora fosse consciente de que havia um estado energizado subjacente
que estava sendo mascarado apenas parcialmente pela medicação.

2 Passo 2, Parte A: medidas preventivas que você pode tomar

por conta própria ou com a ajuda de outras pessoas

O que você e as pessoas relevantes em sua vida devem fazer quando você
tem um ou mais sinais precoces de alerta? Separei esta seção da seguinte (Parte
B), que trata de negociar ajuda com seu médico e o sistema de saúde mental.
Mais adiante, colocaremos os Passos 1 e 2 juntos em um contrato escrito (Passo
3).
Nem todos os passos preventivos a seguir se aplicarão a você. Por exemplo,
talvez você tenha problemas com dinheiro, mas não com inconveniências
sexuais. Pode ter um histórico de tomar decisões por impulso na vida, mas
nunca ter dirigido de modo imprudente. Seu padrão individual de sintomas
prodrômicos pode ditar quais das medidas preventivas a seguir são mais
urgentes e quais podem esperar. Assim, por exemplo, se você tem sintomas
prodrômicos como irritabilidade e diminuição da necessidade de sono, talvez
queira consultar seu médico, mas pode não ser essencial pedir que alguém
guarde seus cartões de crédito (a não ser que a irritabilidade e perturbações do
sono tenham, no passado, anunciado um impulso de fazer investimentos
arriscados).

◼ Administrar dinheiro
“Uma vez peguei um taxi até o centro, dei 50% do valor da corrida de gorjeta ao taxista, e então comprei
dois vestidos muito caros numa loja de departamentos que imaginei que estivesse fazendo uma grande
liquidação. Depois soube que não. Mas comprei os vestidos assim mesmo, sem saber nada a respeito do que
 estava levando ou se os preços eram bons, e sem estar acompanhada por alguém, algo que normalmente eu
teria feito. Gastei mais de mil dólares, que nós não tínhamos. Acabei devolvendo um dos vestidos, mas
[quando quei maníaca] estraguei o outro, pois esqueci o ferro quente de passar em cima.”
– Mulher de 55 anos com transtorno bipolar I descrevendo
seu último episódio maníaco

O transtorno bipolar torna muito mais difícil administrar o dinheiro do que

em condições normais. Quando as pessoas estão cando maníacas, e
especialmente quando alcançam o auge de sua mania, é comum saírem
gastando um monte de dinheiro e investindo de modo impensado. No seu
livro An Unquiet Mind [Uma mente inquieta], Jamison (1995) oferece bons
exemplos de pensamento por trás dessas compras compulsivas. Mas como a
autora relata, essas farras de gastos e de investimentos estúpidos podem trazer
graves danos à sua vida e contribuir para os seus sentimentos de desesperança
depois que o episódio maníaco passa.
A mania tende a gerar “pensamento hiperpositivo”, e levar você a
superestimar suas capacidades de realizar coisas (por exemplo, ganhar uma
bolada de dinheiro) e subestimar os riscos de seu comportamento (por
exemplo, o de contrair dívidas) (Mansell; Pedley, 2008). Quando você tem
pensamentos hiperpositivos (por exemplo, “Não há como eu perder dinheiro”),
pode ser difícil se conter e conseguir avaliar as coisas objetivamente. Na
realidade, algumas pessoas não fazem mais distinção entre imaginar ser capaz
de fazer uma coisa e ter real capacidade de fazê-la. Se você consegue se imaginar
capaz de ganhar uma grande quantia de dinheiro sem muito esforço,
facilmente concluirá que de fato tem condições práticas de fazer isso?
Você e as pessoas relevantes em sua vida devem car atentos para perceber
quando você se mostra muito otimista ou hiperpositivo. Já lhe aconteceu, por
exemplo, de começar de uma hora para outra a acreditar que descobriu uma
maneira rápida de resolver todos os problemas nanceiros que vêm o
atormentando há anos? Começou a sentir cada vez maior interesse por
esquemas do tipo “ que rico rapidamente” ou a se sentir atraído a participar de
“pirâmides” nanceiras? Notou que aumentou muito sua preocupação com
dinheiro ou seu gosto por mercadorias, e se sente estimulado a comprar coisas
caras (lembra-se do exemplo de Robert e de sua guitarra, no início deste
capítulo)? Começou a achar que precisa ter essas coisas, o quanto antes, se não
será “passado para trás”? Convenceu-se de que suas nanças são praticamente
ilimitadas? Sente impaciência ou frustração quando seu cônjuge/parceiro(a) lhe
diz que você não tem condições de arcar com certos gastos?
 Talvez você não seja capaz de evitar que esses pensamentos se instalem, mas
as medidas concretas a seguir podem ajudá-lo:
Peça que alguém guarde seus cartões de crédito.
Evite ir ao banco, a não ser que alguma pessoa de con ança vá com você.
Fique longe de suas lojas favoritas.
Evite car assistindo canais de televisão com ofertas de venda de produtos.
Não dê o número de seu cartão de crédito ou informações sobre sua conta
bancária a atendentes de telemarketing ou gerentes de investimentos que
ligam oferecendo negócios especiais (aliás, esta é uma prática aconselhável
mesmo quando você está se sentindo bem!).
Evite investir na Bolsa ou mudar suas aplicações de repente, ou fazer
retiradas de seu fundo de aposentadoria.
Guarde distância de operações online com ações.
Em outras palavras, diminuir seu acesso aos meios de implementar seus
planos reduz a probabilidade de você acabar concretizando-os.
Outra medida prática é arrumar jeitos, quando você está bem, de tornar
logisticamente difícil ter acesso a grandes somas de dinheiro a curto prazo. Há
várias maneiras de fazer isso, entre elas manter seu dinheiro distribuído em
quantias pequenas em várias contas de instituições nanceiras diferentes ou
manter a maior parte de seu dinheiro em uma conta conjunta que exija o aval
do outro correntista para que você consiga fazer saques. Karla, uma mulher de
35 anos com transtorno bipolar I, fez o seguinte acordo com o namorado dela,
Taki: Karla fez três cartões bancários de débito das três contas conjuntas dos
dois. Cada um de seus cartões estava etiquetado com uma categoria de gastos
(por exemplo, “roupas”) e tinha um limite de gastos de nido. Os dois
combinaram de sentar uma vez por semana e veri car que compras ela já havia
feito e o quanto estava perto de alcançar o limite em cada categoria.

Prevenção eficaz: Se você acha que está na fase prodrômica da mania ou hipomania,
adote a regra das 48 horas: espere 48 horas e tenha pelo menos duas boas noites de
sono antes de fazer qualquer compra que exceda certo limite (Newman et al. 2001).
Nessas 48 horas, discuta essa compra com pelo menos três pessoas de confiança (um
familiar, um amigo e o terapeuta ou médico). Enquanto aguarda, pergunte-se:
Se outra pessoa quisesse fazer o que eu pretendo fazer, que conselho eu lhe daria?
 Qual a pior coisa que poderia acontecer se eu não fosse capaz de levar adiante
meus planos?
Qual a pior coisa que poderia acontecer se eu realmente fosse capaz?

A passagem do tempo, sua própria avaliação crítica da situação e a ajuda dos outros
podem ajudá-lo a considerar o quanto é provável que suas decisões financeiras
tenham sucesso.

Se você trabalha normalmente com um consultor de investimentos, é

possível con ar-lhe a informação sobre a sua doença para que ele ou ela
consigam impedir que faça investimentos tresloucados ou que não tenham
muito sentido. Uma ideia é pedir que seu consultor determine um limite
máximo de dinheiro que você pode aplicar em uma única transação.
É claro que manter controles desse tipo sobre suas nanças implica que você
está pensando de maneira bastante racional e é capaz de tomar boas decisões. O
pensamento racional costuma ser possível nas primeiras fases da mania (outra
razão para você tentar deter seus episódios no início). Mas como você deve
saber, depois que os sintomas se aceleram, ca difícil tomar qualquer tipo de
decisão lógica e você pode passar a se ressentir muito da intervenção de quem
quer que seja. Se conseguir que as pessoas relevantes em sua vida se envolvam
cedo na progressão desse processo, e con ar nelas o su ciente para que quem
com seus cartões de crédito, ou coloquem a assinatura nal em seus
investimentos, ou deem palpites em suas decisões de gastos, será capaz de evitar
grandes danos nanceiros. Lembre-se: a maioria das grandes decisões
nanceiras requer uma segunda opinião mesmo nas melhores circunstâncias.
Por m, tenha em mente que pode parecer mais aceitável a você envolver certas
pessoas de seu círculo íntimo e não outras em suas nanças. Se não se sente
bem com um pai ou mãe nesse papel, peça isso a um amigo próximo, um tio,
tia ou primo.

◼ Abrir mão das chaves do carro

Seus episódios maníacos costumam ser caracterizados por guiar de modo
imprudente? Com algumas pessoas é assim, com outras não. Um dos meus
clientes do sexo masculino resumiu bem: “Meus altos quase sempre acontecem
junto com algum problema envolvendo meu carro”. Se você não tem um bom
histórico em dirigir, seus primeiros sinais de alerta podem sugerir a necessidade
de parar de dirigir por um tempo. A mania – igual a consumir bebida alcoólica
– faz sua condução car perigosa para você e para os outros. Você corre risco
especialmente alto de um acidente de carro se estiver em um estado maníaco e
ainda por cima beber e dirigir, como algumas pessoas fazem. Essa é outra
situação na qual é fundamental você ter a ajuda dos outros.
As pessoas relevantes em sua vida podem colaborar para ajudá-lo a fazer
boas avaliações a respeito de você estar em condições ou não de dirigir de
modo seguro. Claro que você pode se ressentir de seu parceiro ou irmãos terem
acesso ao carro e você não, mas lembre-se de que é apenas por um período de
tempo limitado, até que seus sintomas maníacos ou hipomaníacos vão embora.
A opinião de seu médico também será de ajuda se ele ou ela conhecerem seu
histórico de condução.

◼ Evitar tomar decisões importantes

Quando tiver um ou mais sinais precoces de alerta, evite tomar decisões que
possam afetar o futuro de outras pessoas, particularmente se essas decisões
envolvem pessoas que têm um grau de “controle sobre o seu destino”. Agora
não é uma boa hora de pedir aumento ao seu chefe ou de mudar suas
atribuições no trabalho – é provável que você seja visto como alguém
complicado e mimado (ver também Capítulo 13 sobre estratégias para lidar no
ambiente de trabalho). Se você é empregador, adie sua decisão de reunir os
funcionários para comunicar alguma grande mudança estrutural na empresa.
Evite igualmente tomar decisões a respeito de sua vida familiar que possam ter
consequências de longo prazo, como se casar, se separar ou se divorciar; decidir
ter lhos; comprar uma nova casa ou se mudar para outra cidade; mudar de
carreira; ou decidir colocar seus lhos em esquema de aulas em casa.
É difícil fazer esses acertos consigo, e mais difícil ainda implementá-los
quando você está se sentindo tão bem, tão otimista, e tão exultante. As decisões
que você se sente pressionado a tomar podem parecer grandes ideias nessa fase,
mesmo que para os outros – ou mesmo para você quando está bem – pareçam
pouco realistas e extremamente arriscadas. Talvez você acredite que está tendo
“ideias geniais” e que implantá-las só pode resultar em algo bené co. Tente
encarar a pressão que sente em tomar essas decisões, e a sua sensação de grande
clareza mental, como parte de sua doença (especialmente se notar também
outros sintomas, com uma dispersão, pensamentos acelerados ou um aumento
de seu impulso sexual). Pessoas com transtorno bipolar quase invariavelmente
tomam suas melhores decisões de vida quando estão em remissão, em estado
eutímico, e costumam se arrepender daquelas decisões que tomaram enquanto
estavam em estado maníaco ou hipomaníaco.

◼ Evitar situações sexuais de risco

“Eu estava de fato maníaco e cansado de car com a Carol e as crianças, então saí e fui até um bar. Então
encontrei essa antiga namorada e enchi a cara com ela. Acabamos indo pra cama aquela noite. Não
acredito que z isso – não sou esse tipo de cara! Na hora parecia uma coisa espetacular. Claro, depois me
senti muito mal, e isso realmente prejudicou minha relação com a Carol. Ela sabe a respeito da minha
mania e que tem a ver com a biologia e tudo mais, mas me culpa por eu ter me colocado nessa situação. Ela
acha que era isso mesmo que eu queria fazer, e que a mania só me deu a desculpa para seguir em frente.”
– Homem de 46 anos com transtorno bipolar I, recém-
separado da esposa

Como ocorre com muitas coisas que ofereçam compensações, o sexo exerce
uma atração particular quando você está cando maníaco. Isso pode ocorrer
mesmo que você em suas fases estáveis seja uma pessoa sexualmente
conservadora. Quando as pessoas estão em progressão de sintomas, envolvem-
se em situações sexuais de risco, e às vezes os resultados emocionais – que
podem gerar sentimentos de vergonha, humilhação e raiva – fazem piorar as
oscilações de seus estados de humor. Como você sabe, encontros por impulso
têm alto risco de disseminar doenças sexualmente transmissíveis.
Como discutido no Capítulo 2, a mania é mais caracterizada por ser movida
por metas do que por ser uma coisa feliz. Quando você se sente fortemente
atraído por recompensas, é difícil controlar-se e questionar se está tomando
decisões saudáveis. Algumas pessoas se bene ciam de já saber que têm
inclinação a “aprontar” sexualmente quando estão em suas fases prodrômicas
ou ativas de mania ou hipomania. Saber que você tem essa característica é o
primeiro passo para poder se controlar.
Pessoas com transtorno bipolar, especialmente mulheres, têm maior
probabilidade de sofrer abuso sexual quando jovens do que outras da mesma
idade sem o transtorno (Palmier-Claus et al., 2016). Experiências de abuso, seja
de um pai, amigo da família ou estranho, podem agravar suas di culdades para
regular os estados de humor – ou impor limites aos outros – quando adulto.
Ter um histórico de abuso sexual faz certas pessoas encararem encontros sexuais
como potencialmente adversos ou mesmo não bem-vindos. Se você sente que
memórias de abuso sexual começam a aparecer quando seu humor está
escalando, liste essas memórias como um sinal precoce de alerta de mania.
 Claro que nada disso signi ca que você deva evitar totalmente encontros
sexuais. Algumas pessoas reportam que seus relacionamentos românticos
básicos melhoram quando estão maníacas ou hipomaníacas, pois elas cam
mais bem dispostas sexualmente em relação a seus parceiros. Já outras sentem
que a maior frequência de sexo com o parceiro contribui para escalar seus
estados de humor. Seja como for, estar maníaco não quer dizer que você tenha
que evitar sexo com seu parceiro regular.

Solução eficaz: O fato de a mania poder aumentar seu desejo sexual não significa que
você deva evitar a atividade sexual. Na verdade, o sexo pode dar vazão à sua energia
se for com a pessoa certa na hora certa. A chave é não deixar que sua mania o leve a
ter sexo irresponsável ou arriscado com pessoas que você não conhece bem ou nas
quais não confia.

A melhor maneira de evitar situações de risco no sexo é passar o máximo de

tempo possível com pessoas que você conhece e nas quais con a, que podem
dissuadi-lo de ter encontros sexuais por impulso. Em outras palavras, se você
for sair à noite, faça isso com um amigo que saiba a respeito de sua doença e
que possa “interferir” se você começar a mostrar que não está tendo um bom
discernimento das coisas. Faça um esforço especial para car distante de álcool
e das drogas: não há nada pior do que tentar se “automedicar” de um humor
em progressão consumindo cocaína, maconha ou álcool, que quase com certeza
irão contribuir para a progressão de seu humor e para baixar seu limiar e fazê-lo
agir impensadamente a partir do mero impulso sexual. Incentive seus amigos a
levarem você para casa se acharem que você está prestes a tomar decisões
insensatas. Em última instância, a decisão de fazer sexo com alguém é
exclusivamente sua, mas permitir que os outros estabeleçam limites (mesmo
que na hora isso lhe cause muita irritação) pode impedir que você concretize
encontros dos quais pode se arrepender mais tarde.

◼ Lembrete para usar suas estratégias de “manutenção do bem-estar”

Quando você está nos primeiros estágios da mania, é essencial implementar
as estratégias para manter o bem-estar descritas no Capítulo 8. Não vou repetir
todas aqui; basta dizer que agora é uma hora especialmente importante para
manter regularidade nas rotinas diurnas e noturnas. Faça o máximo possível
para ter uma boa noite de sono (seu médico poderá recomendar algumas
medicações indutoras de sono) e para manter seus horários dos dias de semana
consistentes com os do m de semana. Faça todo esforço para evitar interações
estressantes com outras pessoas, particularmente membros da família. Siga com
rigor seu regime de medicações. Continue mapeando seu humor diariamente
para identi car mudanças o mais prontamente possível.

PASSO 2, PARTE B: MANOBRAS PREVENTIVAS ENVOLVENDO SEU MÉDICO

Colaborar com seu psiquiatra para prevenir ou diminuir o impacto de seus
episódios maníacos é mais complicado do que parece. A maioria dos
psiquiatras dirá que você deve ligar para eles e marcar uma consulta médica de
emergência quando achar que sua doença está piorando. Isso soa como uma
obviedade. Mas a realidade é que você talvez não acredite que está de fato
doente ou então que avalie que a doença ainda não piorou a ponto de justi car
que você ligue para o médico. Ou talvez você não se sinta à vontade para ligar,
especialmente se ainda não conhece bem o médico ou se não teve uma
experiência muito boa das outras vezes que ligou para ele ou ela no passado.
Alguns psiquiatras são quase impossíveis de localizar, e este é um aspecto que
você pode levar em conta ao escolher um médico para gerenciar sua medicação.
Mesmo que você sinta a necessidade de receber cuidados de emergência, às
vezes pode car em dúvida se seu médico realmente irá ajudá-lo. Pode ter
receio de que ele recomende mudanças na medicação que cause efeitos
colaterais piores que os que você já experimenta. Pode ter medo de ser
hospitalizado imediatamente, pelo embaraço social que isso traria no trabalho e
em casa. Claro que é mais provável você evitar a hospitalização se ligar para seu
médico logo, em vez de esperar que as coisas cheguem àquele ponto em que
não há mais volta. Mas ligar durante uma emergência requer certa dose de
con ança de que o médico irá tratá-lo com empatia e recomendará medidas
que consigam aliviar, em vez de piorar, seus sintomas. Esta seção lida com
estratégias para você colaborar com seu médico durante emergências.

◼ “Quando devo ligar, e o que devo dizer?”

Uma boa regra prática é ligar assim que você sentir que seu humor ou seu
nível de energia mudou para cima ou para baixo, ou quando achar (ou alguém
relevante em sua vida achar) que você está apresentando um ou dois sintomas
prodrômicos. Em outras palavras, é melhor errar por ter pedido ajuda sem
necessidade, errar porque você ou os outros avaliaram mal a situação, do
que errar por achar que está tudo bem quando não está.
 Certi que-se de que os números de telefone de seu médico (ou da clínica
onde ele trabalha) estão em lugar de fácil acesso, e o mesmo vale para as
informações sobre contatos de emergência. Há espaços em seu contrato de
prevenção da mania (disposto adiante no capítulo) onde você pode anotar essas
informações. A maioria dos médicos tem um colega “substituto” disponível
para emergências aos ns de semana ou nas férias. Geralmente os números de
telefone desses médicos de reserva constam das mensagens gravadas nos
telefones de seu médico ou na linha de emergência da clínica dele. Quando
localizar seu médico ou o substituto dele, esteja preparado para relatar qualquer
sintoma prodrômico que você acha que está ocorrendo. Antes de começar seu
relato, certi que-se de que fala com um médico, um assistente social ou uma
enfermeira psiquiátrica. Vários pacientes meus caram um tempo explicando
seus sintomas maníacos, para descobrir que estavam falando com um
atendente.
A seguir, um exemplo de diálogo telefônico entre uma pessoa com
transtorno bipolar I, Chad, e sua psiquiatra, Dra. Eastwood.
chat

Chad: Pois é, doutora, acho que estou saindo dos trilhos de novo.
Dra. Eastwood: O que está acontecendo?
Chad: Estoutomando a medicação, mas ando tendo todo tipo de pensamentos e
aquelas outras coisas todas.
Dra. Eastwood: Pensamentos a respeito do quê?
Chad: Ah, a respeito do passado. Do meu pai e da morte dele, essas coisas.
Dra. Eastwood: Como está seu humor, Chad? Algumas mudanças?
Chad: É,
estou mais chateado, cando rabugento, gritando com as crianças. Eu
simplesmente não sei se quero continuar com isso de família.
Dra. Eastwood: Como foi o seu sono essas últimas noites?
Chad: Tudobem, quer dizer, não exatamente; não consigo dormir muito tempo.
Levanto e co andando pra lá e pra cá, esse tipo de coisa. Os pensamentos a
mil por hora. Ficar na cama não me parece confortável.
Ao que tudo indica está acontecendo bastante coisa nesse
Dra. Eastwood:
momento. Algo mais que eu precise saber, Chad? Está tendo algum
 pensamento de se ferir, algo nessa linha? Você acha que seria bom car um
tempo internado?
Chad: Não,internado ainda não. Só estou perturbado, é isso. Eu me sinto meio
doido, e não consigo dormir.
Dra. Eastwood: Como é que andam as suas medicações?
Chad: Esqueci de tomar o lítio hoje cedo, mas tomei agora à noite.

Nesse diálogo, a Dra. Eastwood fez uma avaliação rápida e concluiu que
Chad talvez estivesse na fase prodrômica de um episódio maníaco ou misto.
Nesse estágio, a progressão de Chad ainda podia ser tratada em esquema
ambulatorial, o que a Dra. Eastwood fez marcando uma consulta de
emergência, para aumentar a dosagem de lítio de Chad e acrescentar uma
pequena dose de medicação antipsicótica. Um exame de sangue revelou que o
nível de lítio de Chad estava baixo, embora Chad a rmasse estar tomando a
medicação com relativa regularidade. As mudanças que ela fez no seu regime de
medicação deram certo e não produziram novos efeitos colaterais. Em uma
semana, a mania de Chad havia parado de escalar e sua depressão foi aliviada, e
ele começou a voltar ao seu estado basal.
Chad fez uma descrição de seus sintomas prodrômicos. A Dra. Eastwood
guiou-o para que descrevesse seus sintomas e como estava usando a medicação.
Ela seguiu um esquema orientado por tarefa e conseguiu evitar que Chad saísse
dos trilhos. Note que a Dra. Eastwood não tratou de nenhuma questão
psicoterápica ao telefone, não tentou checar os sentimentos de Chad em
relação ao pai ou à sua situação familiar atual. A expectativa é que se você ligar
nessas circunstâncias de emergência seu médico na maioria das vezes não realize
uma sessão de psicoterapia com você. Isso pode ser frustrante porque talvez
você sinta que certas questões pessoais ajudam a explicar seus sintomas. Muitas
pessoas acreditam, como no caso de Chad, que seus sintomas maníacos são
disparados pelo sentimento de perda. Mas a ligação de emergência ao seu
médico tem o intuito principal de avaliar se é preciso fazer uma mudança na
medicação ou, em circunstâncias mais extremas, se você precisa ser
hospitalizado. Depois que seus sintomas se aliviarem, o médico (ou seu
terapeuta) poderão ajudá-lo a compreender de que modo seus estressores atuais
ou passados ou suas perdas estão contribuindo para a escalada de seu humor.
◼ “E se eu não me sentir à vontade com meu médico?”
Robert, que descrevemos no início deste capítulo, não gostava muito de sua
médica e era raro se consultar com ela. Talvez por isso essa médica não foi tão
útil como poderia ter sido para impedir seu episódio maníaco. Se ele estivesse
em contato com um médico com o qual tivesse bom relacionamento, teria
conseguido marcar logo uma consulta, que talvez produzisse bons resultados.
Nem todo mundo se sente à vontade de ligar para o médico numa
emergência, e durante uma progressão maníaca seu desconforto pode ser maior
ainda (muitas emoções cam intensi cadas na mania). Uma das minhas
clientes, Holly, já vinha há tempos frustrada com seu médico. Ela ligou para o
Dr. Nelson em várias ocasiões quando sentia estar ciclando rapidamente. O
mais comum era que ele não ligasse de volta. Ela pensou em trocar de médico,
mas não tinha certeza se de fato havia tentado o su ciente com ele.
Eu incentivei Holly a conversar sobre isso com o Dr. Nelson, um homem
que eu sabia ser bastante acessível. Mas Holly se sentiu desconfortável em
abordar esse assunto, pois tinha receio de que ele “me dispensasse como
paciente”. Eu nalmente intercedi e liguei para o Dr. Nelson quando Holly
desenvolveu sintomas afetivos mistos e pensamentos suicidas. Ele me contou
que já havia tentado várias vezes conversar com Holly, mas que ela não
retornara suas ligações. Ele também constatou que quando dava orientações a
Holly sobre como controlar os sintomas, ela cava irritada e não cooperava.
Portanto, havia frustrações de ambos os lados.
No nal, marcamos uma reunião, Holly, Dr. Nelson e eu. Insistimos em
estabelecer vários acordos quanto aos passos a dar se ela desenvolvesse sintomas
mistos ou maníacos no futuro. O Dr. Nelson forneceu um número de telefone
adicional a Holly e reiterou as instruções para casos de emergências ou quando
fosse preciso recorrer ao substituto dele nas férias. O tratamento de Holly foi
mais bem-sucedido com esse contato direto com o psiquiatra (ver também
Capítulo 6).
A melhor opção que você tem é expor suas preocupações ao médico até que
se sinta razoavelmente confortável para entrar em contato com ele em uma
emergência. Explique seus receios a respeito de novas medicações, dos efeitos
colaterais ou sobre a necessidade de hospitalização (há uma discussão adicional
a respeito na seção “Quando a hospitalização é necessária?”, adiante). Se você
chegar à conclusão irredutível de que nunca ligará para ele caso se sinta mal,
então é melhor procurar outro médico
◼ “Será que outra pessoa deveria ligar em meu lugar?”
Quando você se sente exaltado, animado e orientado por metas, pode não
ver motivo em abrir mão desse estado e aceitar as orientações que seu médico
oferece – em geral, para tomar mais medicação. Por isso, talvez faça sentido que
alguém próximo a você ligue para o seu psiquiatra ou clínico geral. Dê algum
espaço aos membros de seu círculo íntimo para que decidam quando fazer essa
ligação, ao verem que você precisa da ajuda de seu médico. Minha forte
impressão – tanto em minha prática clínica como em nossos estudos de
pesquisa – é de que aqueles que deixaram os membros de seu círculo íntimo
ligarem para seus médicos em emergências tiveram evolução melhor. Por
exemplo, Paul, o marido de Lorraine, uma mulher de 64 anos com transtorno
bipolar I, costumava ligar para o médico da esposa toda vez que ela cava
perturbada, delirante ou agitada. O médico de Lorraine geralmente era capaz
de lidar com a escalada pelo telefone, ajustando a medicação em vez de
hospitalizá-la.

Prevenção eficaz: Pergunte ao médico se você pode levar um amigo ou parente na

consulta. Se você está confuso, disperso, uma pessoa relevante em sua vida será mais
capaz de lembrá-lo das instruções do médico quando você precisar implementá-las
mais tarde.

O contato entre seus parentes e seu médico exige uma compreensão mútua
a respeito das políticas de tratamento. Seu médico deve esclarecer a você e a
seus parentes sobre as circunstâncias em que eles deverão ligar (por exemplo,
quando você estiver obviamente escalando ou se sentir deprimido; quando
recusar todos os seus tratamentos). Seus parentes podem ter algumas
expectativas pouco realistas, como as seguintes: que seu médico ligue para eles
quando você perder uma consulta ou quando você tiver relatado quaisquer
sintomas; ou que ele irá discutir com eles previamente qualquer intenção de
ajustar a medicação; que eles podem ligar sempre que houver uma discussão
familiar ou quando quiserem tirar alguma dúvida sobre o transtorno bipolar.
São coisas que nenhum médico costuma fazer.

◼ “O que meu médico irá fazer?”

Em uma sessão de emergência, seu médico provavelmente seguirá os passos
descritos no quadro de “Prevenção e caz”, a seguir. Ele ou ela começarão
avaliando seus sintomas e reavaliando seu regime de medicação. Seu médico
talvez decida fazer mudanças em seu regime já pelo telefone, se não for possível
marcar uma consulta. O motivo principal de detectar e tratar seus sintomas o
quanto antes é evitar que você seja hospitalizado, mas se não houver outro
jeito, seu médico pode ajudar a cuidar disso também.
O mais comum é ele ou ela faça o tipo de pergunta que a Dra. Eastwood fez
a Chad. Os médicos variam quanto aos sintomas que costumam enfatizar
(alguns focam no humor, outros nos níveis de atividade ou de sono), mas
quanto mais coisas você relatar a respeito de seus sintomas prodrômicos
(pensamentos acelerados, sentir-se orientado por metas, ter menor necessidade
de sono), mais seu médico será capaz de saber o que recomendar. Ele vai querer
saber se você pulou algumas doses da medicação, e você deve ser bem honesto a
respeito disso. Não é incomum que as pessoas que adentram o estado maníaco
ou hipomaníaco esqueçam de tomar alguma dose (especialmente quando têm
que tomar vários comprimidos), e isso não deve ser motivo de vergonha.

Prevenção eficaz: Passos que seu médico irá seguir para deter a escalada da mania:
Avaliar a intensidade de seus sintomas;
Checar o nível das medicações no seu sangue (lítio, valproato);
Fazer mudanças no seu regime, como acrescentar ou subtrair medicações ou
aumentar a dosagem dos atuais agentes;
Ter contato mais frequente com você e seus familiares;
Providenciar uma hospitalização, caso se mostre necessária.

Se você toma lítio ou valproato, o médico talvez peça um exame de sangue.

Ele ou ela provavelmente vão querer saber qual é seu nível mínimo, que
costuma ser coletado de 10 a 14 horas após você tomar sua última dose (se o
exame é feito poucas horas após a pessoa tomar a última dose, é provável que
dê a impressão de que ela está com nível su ciente de medicação quando, na
realidade, não está). Por exemplo, se você vem tomando lítio e seu nível
mínimo é de 0,6 mg/ml ou menos (ver Capítulo 6), o médico pode concluir
que você perdeu algumas doses ou que sua dosagem é baixa demais para ter
efeito terapêutico. Então ele ou ela pode recomendar que você aumente sua
dosagem de lítio, a m de impedir que a escalada prossiga. Como pode
demorar alguns dias para sair o resultado do exame, seu médico talvez decida
não esperar por essa informação para mudar a dosagem, especialmente se ele já
vem coletando seu sangue para obter essa informação. Se for possível, ele talvez
aumente a frequência de suas sessões de tratamento nesse período em que seus
sintomas estão piorando.
Se seu médico aumentar a dosagem de seu principal estabilizador do humor,
é bom que você e as pessoas relevantes em sua vida se familiarizem com os
sinais de neurotoxicidade (ver também Capítulo 6), que são as complicações
médicas decorrentes de tomar medicação em excesso. Para o lítio, esses
sintomas são sonolência, náusea intensa, desconforto abdominal, diarreia
intensa, visão embaçada, fala arrastada, espasmos musculares, ou car confuso
em relação a localização ou a quem você é. Para o valproato, podem ser tontura
intensa, sonolência, respiração irregular e tremores intensos. Se tiver algum
desses sintomas, o médico deve ser prontamente noti cado – por você ou por
um membro de seu círculo íntimo – para que ele ou ela possam fazer o ajuste
ou mesmo interromper essas medicações.
Pode-se acrescentar alguma das medicações discutidas no Capítulo 6, como
antipsicóticos de segunda geração com propriedades de estabilização do humor,
como a quetiapina ou a risperidona, ou benzodiazepinas como clonazepam ou
lorazepam. Essas medicações ajudam a trazê-lo de volta de estados ativados,
agitados, melhoram seu sono, e tratam do pensamento delirante (por exemplo,
paranoia). Se você toma apenas um estabilizador do humor, seu médico talvez
acrescente um segundo (por exemplo, o valproato ou o lítio). Essas decisões
costumam se basear na escolha do médico mais do que em dados de pesquisa.
Por exemplo, não sabemos se o simples aumento da dosagem de lítio ou
valproato é mais efetivo ou menos para prevenir recaídas de mania do que
acrescentar um desses estabilizadores do humor ao outro.
Não se surpreenda se seu médico achar que a melhor maneira de tratar a
progressão de sua mania é você parar de tomar as medicações atuais em vez de
receitar uma nova. Se você está cando maníaco e vem tendo ciclagem rápida
(quatro ou mais episódios no último ano), a intervenção mais e caz pode ser
parar de tomar seu antidepressivo (se você toma apenas um). É pouco provável
que seu médico faça você começar a tomar outro antidepressivo se você estiver
escalando para a mania ou hipomania (ver Capítulo 6). Ele pode também
recomendar que você interrompa por um tempo o uso de cafeína ou de
broncodilatadores.
◼ “Quando a hospitalização é necessária?”
Muitas pessoas com transtorno bipolar nunca precisaram ser hospitalizadas.
Além disso, nos últimos anos surgiram alternativas à hospitalização – como a
hospitalização parcial, a diurna ou os programas intensivos de tratamento
ambulatorial – que são estratégias de curto prazo para emergências. Esses
programas permitem monitorar de perto seus sintomas e a reação ao
tratamento sem necessidade de você car internado. Mas se seus sintomas
maníacos alcançam certo nível de perturbação, ou se você está ativamente
suicida ou oferecendo perigo aos outros, há uma boa chance de que seu médico
lhe recomende car hospitalizado por um período. Você tem maior
probabilidade de ser hospitalizado se for maníaco (ou misto) do que se for
hipomaníaco ou depressivo.
É muito comum as pessoas em episódios maníacos acharem que não
precisam ser hospitalizadas. Com frequência, elas insistem em sair do hospital
assim que são internadas, achando que estão mais perto de uma recuperação do
que seus médicos ou os outros acreditam. Talvez você já tenha tido algumas
dessas experiências. Mas se seu médico achar que você tem risco iminente de
ferir a si mesmo ou os outros, ou se você não está sendo capaz de cuidar de si,
faz parte da responsabilidade pro ssional e ética dele ou dela procurar a
autorização de um juiz para poder prosseguir com o tratamento dentro de um
hospital, se necessário com uma ordem judicial que imponha isso. Claro que
você não se sentirá à vontade com um curso de ação desse tipo, mas pode ser
necessário para preservar sua segurança e a dos demais.
Se seu médico recomendar a hospitalização, costuma ser mais fácil que ele
ou ela liguem para o hospital para providenciar um leito para internação. Em
alguns casos, você ou seus familiares terão que tomar essas providências (por
exemplo, se zer algum tempo que você não se consulta com seu médico ou se
o hospital se recusar a abrir exceções). Como medida de praxe, mantenha o
número de telefone do pronto-socorro do hospital recomendado e os cartões de
seu plano de saúde em local de fácil acesso (ver o exercício do “Contrato de
prevenção de mania”, adiante).

◼ “O que vai acontecer comigo no hospital?”

Se você precisar ser internado, provavelmente será avaliado diariamente por
um psiquiatra do hospital (que em geral não será o seu médico de sempre).
Talvez sejam realizadas algumas sessões de aconselhamento individual ou em
grupo relacionadas a questões previsíveis da vida, prevenção de recaídas e
ajustes pós-hospitalização. No melhor dos cenários, as visitas de cônjuges ou de
familiares serão incentivadas como parte integral do plano de tratamento.
A hospitalização às vezes é vista como uma alternativa assustadora. Muitas
pessoas imaginam o hospital psiquiátrico como um ninho de cobras – um local
onde tudo é sujo, com pessoas violentas, enfermeiras estúpidas e malvadas,
com o tratamento de choque usado como punição e pouca ajuda oferecida.
Embora isso seja uma distorção baseada no passado, a verdade é que os
hospitais variam muito de qualidade, assim como os médicos e enfermeiras que
trabalham neles. Há hospitais excelentes, que oferecem cuidados de saúde
mental de altíssimo nível. E outros com baixo orçamento, modelos de
intervenção ultrapassados e pouco orientados para o tratamento e para a
proteção dos outros. Se você já foi hospitalizado mais de uma vez, deve ter
experiências diversas, dependendo do hospital e das condições em que foi
internado.
Se precisar ser hospitalizado, leve em conta o seguinte. Primeiro, muitas
pessoas confundem ser hospitalizado com ser internado. Esta última condição
costuma signi car meses ou anos mantido no hospital, sob ordem judicial,
porque a pessoa é um perigo para si e para os outros. Já a hospitalização
psiquiátrica costuma ser breve, com um tempo médio de 15 dias no Brasil.
Segundo, o tratamento no hospital costuma ser voltado para controlar seus
sintomas agudos (como pensamentos ou intenções suicidas) e reduzir o risco
imediato a você e aos outros ao seu redor. A hospitalização também permite
que você que “limpo” se andou bebendo ou usando drogas em sua escalada
maníaca. Sua estadia no hospital lhe permitirá iniciar um novo regime de
medicações ou de ajuste da dosagem, “eliminar” do corpo as medicações atuais,
ou tentar outros tratamentos (eletroconvulsoterapia, por exemplo, ou, em
alguns hospitais, a cetamina, se você está em depressão aguda e não tem
reagido bem a estabilizadores do humor, antipsicóticos ou antidepressivos).
Mas sua estadia provavelmente não será longa o su ciente para que você
conclua se o novo regime é e caz ou não a longo prazo.

Tratamento eficaz: Se seu médico, terapeuta e familiares acreditam que a

hospitalização irá ajudá-lo, você achará isso menos assustador e mais aceitável se
lembrar do seguinte
Ser hospitalizado não é como ser internado; dura um curto período.
 A hospitalização pode ser o melhor modo de controlar sintomas agudos.
A hospitalização é uma oportunidade de ter suas medicações reavaliadas e, se
necessário, interrompidas.
Concordar com a hospitalização não quer dizer que você não controla mais seu
transtorno ou a própria vida.
A hospitalização pode prover a necessária pausa do estresse diário e dos conflitos
familiares e dá a você a chance de adotar um novo enfoque.

Terceiro, a hospitalização não é um fracasso pessoal. Você tem uma

vulnerabilidade biológica a episódios maníacos ou depressivos que não está
totalmente sob seu controle, e não é culpa sua precisar de hospitalização. Ser
hospitalizado não signi ca que os outros irão assumir o comando de sua vida a
partir de agora. Signi ca apenas abrir mão temporariamente do controle, e por
um curto período. Você terá sua vida de volta logo, especialmente se for capaz
de colaborar com seu médico e a equipe hospitalar para desenvolver um plano
pós-hospital e caz.
Finalmente, a hospitalização pode lhe dar um descanso ou pausa muito
necessários dos estressores de sua vida cotidiana. Embora você preferisse passar
uma semana nas Bahamas, uma estada curta ou mesmo um pouco mais longa
pode lhe dar tempo para re etir melhor sobre o que está ou não funcionando
bem em seu plano de tratamento, em seus relacionamentos atuais, ou em sua
carreira. Pode lhe dar também uma certa distância de seus familiares, que tanto
você quanto eles podem precisar de vez em quando. A hospitalização de Robert
ajudou-o a repensar seus sentimentos em relação a Jessie e a seus lhos, e,
depois que recebeu alta, ele se sentiu mais decidido a fazer as coisas
funcionarem. É difícil adotar esse enfoque logo após ser hospitalizado pela
primeira vez, mas mais tarde você poderá ter uma visão bem diferente dessa
experiência.

3 Passo 3: criar um contrato de prevenção da mania

Vamos agora juntar tudo o que foi discutido até aqui neste capítulo em um
contrato escrito para prevenção da recaída. O formulário a seguir pede que
você resuma o que tiver concluído a respeito de sua fase prodrômica, os passos
que você e as pessoas relevantes em sua vida podem tomar para evitar uma
recaída completa, e os procedimentos de emergência envolvendo seus médicos.
Troque ideias com seus familiares, cônjuge, médico e outras pessoas de sua
con ança para ter certeza de que todos entenderam o que está sendo pedido
que façam.
Geralmente é melhor criar esse contrato quando você está se sentindo
estável e tem uma boa visão retrospectiva para relembrar seu episódio anterior e
como ele se desenvolveu. De início, você pode sentir que está sendo
pressionado por seus familiares, que lembram das coisas em uma sequência
diferente da sua ou o culpam por coisas que não tiveram a ver com você. Tente
levar a discussão sem car na defensiva – seus familiares podem estar ansiosos
em relação ao que se espera deles ou inseguros se serão capazes de fazer o que é
pedido.
Ao preencher esse contrato, inclua o máximo possível de opções. Algumas
delas provavelmente parecerão mais confortáveis que outras, mas é melhor
anotar todas, mesmo que você acabe não utilizando-as. Incentive as pessoas
relevantes em sua vida para que sejam sinceras em relação às coisas que elas se
sentem à vontade ou não de fazer quando você está ciclando para a mania.
Anote no contrato apenas aquelas responsabilidades que você e eles estão
dispostos a aceitar de bom grado. Uma alternativa é listar todas as possíveis
opções e classi cá-las de cima para baixo, por ordem de preferência. Peça que
cada um assine o contrato.

◼ Resolver os problemas de seu contrato

As coisas melhoraram para Robert depois que saiu do hospital. Ele arrumou
outra psiquiatra, a Dra. Barnard, que esteve com ele várias vezes nas semanas
posteriores à sua alta para ajudá-lo a otimizar seu regime de medicação.
Robert e Jessie também consultaram juntos um psicólogo, que ajudou a criar
um contrato de prevenção de recaídas. Juntos elaboraram uma lista dos
sintomas prodrômicos dele, que iam desde uma leve irritação, descon ança das
pessoas, car perto demais dos outros e falar alto demais, um repentino
desinteresse por seu trabalho, aumento do desejo sexual, e uma sensação
subjetiva de clareza mental. Fizeram uma distinção entre esses sinais precoces e
os sinais de suas manias plenamente desenvolvidas, como sentir-se eufórico ou
expansivo, ter surtos socialmente inadequados de raiva, gastar demais ou por
impulso, ter crenças grandiloquentes a respeito de seu talento musical, perda
grave de sono, e uma negação rme de que houvesse algo de errado com ele.
Também concordaram com as circunstâncias ambientais associadas às suas
escaladas: excessiva carga de trabalho, discussões na família e problemas
nanceiros.
Robert e Jessie negociaram uma série de medidas preventivas. Uma delas
envolvia dar a Jessie liberdade para ligar para a psiquiatra dele se Robert
parecesse estar escalando. Também concordaram que quando os sintomas dele
fossem ainda leves, Jessie iria ajudá-lo a se distanciar de seus estressores
imediatos (por exemplo, incentivá-lo a tirar uns dias de folga do trabalho com
ela). Concordaram, como casal, em tentar manter rotinas regulares de sono-
vigília, especialmente quando um ou mais de seus sinais prodrômicos fosse
observável. Finalmente, Robert consentiu que Jessie o acompanhasse até o
pronto-socorro do hospital, se fosse necessário.
Robert, no entanto, não cou livre de episódios. Seu episódio seguinte
começou cerca de dois meses mais tarde, mas dessa vez ele e Jessie o detectaram
mais cedo. De novo, ele se recusou a marcar consulta com o médico. Admitiu
que talvez estivesse em progressão, mas não quis continuar tomando medicação.
Ele e Jessie começaram a discutir. Como Robert mais tarde descreveu, Jessie
cou “rígida, séria, parou de se mostrar amorosa”. Jessie se desesperou quando
descobriu que a Dra. Barnard estava fora da cidade. Ligou para o substituto
da médica, que prescreveu aumentar a dosagem do remédio antipsicótico de
Robert, a risperidona. Robert concordou com o ajuste da medicação, o que
impediu que tivesse que voltar ao hospital. Mesmo assim, o relacionamento dos
dois sofreu dano adicional, e Jessie pensou em se separar. Robert também
continuou tendo con itos com seus colegas de trabalho e com outros familiares
durante esse período.
Uma consulta com seu psicólogo, marcada para uma semana depois que
Robert havia mudado sua medicação, teve foco em detectar os problemas com o
plano de prevenção de recaídas. Robert, que ainda estava hipomaníaco,
queixou-se de que o plano não havia funcionado por causa da atitude
emocional de Jessie. Disse precisar que ela se mostrasse “mais bondosa e gentil”
no jeito de abordar as situações. O psicólogo pediu que ele fosse mais especí co,
e ele disse: “Eu quero que ela me diga que me ama, e me comunique de uma
maneira mais delicada que está achando que eu preciso de ajuda e por quais
razões, mesmo que eu não seja receptivo”. Acrescentou que desejava que ela não
levasse a irritabilidade dele tão para o lado pessoal, e que a encarasse como
parte do transtorno dele. Jessie, por sua vez, expressou sua frustração por ver
que ele havia faltado às consultas para ajustar a medicação quando a Dra.
Barnard estava na cidade: “Eu quero que ele faça isso por mim ou por nosso
relacionamento, já que ele não quer fazer por ele”. Jessie não tinha certeza se
seria capaz de assumir uma postura emocional mais gentil ao lidar com a
progressão do humor dele. “É difícil sorrir para um ônibus que está prestes a
atropelar você”, declarou.
O psicólogo encorajou Robert e Jessie a praticarem uma comunicação nos
moldes daquilo que o outro queria: isto é, com Jessie tentando ser mais afetuosa
ao lidar com ele e Robert cedendo um pouco do controle a ela. Os dois também
discutiram o potencial envolvimento de outros membros da família, como o
lho de Robert, na hora das emergências. Mas Robert decidiu que achava
melhor blindar Brian o quanto possível de sua doença e não queria que o lho
interagisse com seus médicos. Jessie concordou.
Quando voltou de sua viagem, a Dra. Barnard reuniu-se com Robert e
Jessie e apresentou-lhes de um plano de medicação a ser empreendido caso
Robert tivesse um ou mais sinais prodrômicos e não conseguisse entrar logo em
contato com ela: aumentar a dosagem de risperidona e acrescentar
benzodiazepínicos para dormir. Ela deixou escrita uma prescrição com um
plano de aumentar a dosagem, e combinaram que Robert viria consultá-la
assim que possível após iniciar a nova programação de dosagem. Essas
modi cações foram anotadas no seu contrato modi cado (por exemplo, “Robert
aumentou a dose de risperidona; Robert vai ligar para a médica ou vai aceitar
que Jessie ligue se ele não o zer; Jessie vai tentar identi car a irritabilidade de
Robert como parte da síndrome maníaca”). O casal concordou em voltar a ler
o contrato a cada três meses e revisá-lo quando necessário.
Robert continuou tendo ciclagens do humor, mas seus episódios cada vez
mais parecem hipomanias em vez de manias plenas. Ele sente ter um bom
 relacionamento com a Dra. Barnard e com seu psicólogo, e ele e Jessie ainda
estão juntos e trabalhando seus problemas. Ele explicou seu transtorno bipolar
ao lho, que, com o tempo, foi cando mais compreensivo.

Encare seu contrato de prevenção da mania como uma obra em andamento.

Quando você está saudável, é possível de nir os passos para prevenção,
combiná-los entre todos e praticá-los, mas ninguém pode ter certeza do quanto
irão funcionar bem até que você os coloque em ação. Conhecer seus sinais
prodrômicos, acolher bem as informações dos outros e saber quando pedir
ajuda são todos pontos essenciais para que o contrato seja e caz na vida real.
Se você chegar a ter um episódio maníaco apesar de cumprir seu contrato
de prevenção, sente-se com seu médico, familiares ou terapeuta depois que a
poeira baixar e tente detectar o que deu certo e o que não deu. Você não
conseguiu contatar o médico ou o substituto dele? Nesse caso, peça ao médico
que recomende ajustes de medicação que você possa fazer por sua conta da
próxima vez que começar a escalar. Peça que ele anote o plano de medicação
emergencial na forma de uma receita, e deixem acertado que você irá seguir o
plano quando aparecerem os sinais precoces de alerta (por exemplo, “aumentar
a risperidona quando eu me sentir agitado e incapaz de dormir”) e em seguida
irá marcar uma consulta presencial, o mais breve possível.

Solução eficaz: Se você tem um episódio maníaco apesar de cumprir seu contrato de
prevenção, reserve um tempo para examiná-lo com seu médico e terapeuta para ver o
que deu errado e como pode ser revisto.

Aconteceram outros problemas que impediram o contrato de funcionar?

Por exemplo, você foi agressivo com pessoas relevantes na sua vida, que então
desistiram e se recusaram a continuar ajudando? Seus parentes caram
controladores demais? Ou, então, você pediu ajuda, mas não havia ninguém
disponível? Nesse caso, talvez possa pensar em outros parentes ou amigos com
os quais sinta que você tem menor probabilidade de reagir negativamente ou
que se disponham mais a ajudar à hora que for.
Será que o contrato não funcionou bem porque você não quis aceitar as
recomendações que lhe foram feitas por pessoas relevantes em sua vida? Neste
caso, de que maneira o contrato poderia ser modi cado para tornar essas
recomendações mais palatáveis? Por exemplo, Gabriel recusou a se consultar
com o médico que seus pais insistiam que ele visitasse. No entanto, estava
disposto a se consultar com um médico que ele havia descoberto por sua conta.
Ser capaz de se consultar com o médico de sua preferência foi então
acrescentado como alteração ao seu contrato de prevenção da mania. Você verá
como o contrato tem muito mais chance de dar certo se você for ajustando-o
em cada etapa, se listar várias opções de estratégias em vez de uma única, e for
resolvendo os problemas e fazendo revisões à medida que as coisas forem
acontecendo.

Levando em conta as in uências da sua neuro siologia individual, você não

deve ter a expectativa de que será capaz de prevenir totalmente os episódios
maníacos. Mas você tem uma janela de oportunidade nos primeiros estágios
da escalada maníaca, na qual pode conseguir diminuir a gravidade do
episódio que está se formando. Ser capaz de identi car cedo seus episódios e
receber tratamento de emergência lhe dará uma sensação maior de autonomia a
longo prazo, mesmo que isso signi que ter que transferir um pouco do
controle aos outros a curto prazo. Um contrato escrito, especialmente se for
criado e preenchido quando você está se sentindo bem, irá aumentar a
probabilidade de sucesso dos esforços que você e os outros zerem na
prevenção.
Episódios depressivos têm uma qualidade diferente. Eles não chegam de
repente e costumam se alongar mais que os episódios maníacos. Mas do
mesmo modo que ocorre com a mania, identi car e combater os sinais
precoces de alerta de depressão irá ajudá-lo a se sentir mais no controle de seu
transtorno. No Capítulo 10, a seguir, você verá como pode usar o apoio de seu
círculo íntimo, e algumas estratégias pessoais, como a ativação comportamental
e a restruturação cognitiva, voltadas para impedir que suas depressões se
tornem mais sérias e debilitantes.
 CAPÍTULO 10
Deter a espiral da depressão

Um dia você conclui que sua vida inteira é simplesmente horrível, que não vale a pena viver, que você é
um horror e uma mancha no terreno da existência humana. Uma manhã você acorda com medo de ter que
viver... Essa é a coisa que quero deixar clara a respeito da depressão: ela não tem absolutamente nada a ver
com a vida. Ao longo da vida, há tristeza e dor e sofrimento, e tudo isso, na hora e no tempo certo, é algo
normal – desagradável, mas normal. A depressão é uma região totalmente diferente, envolve uma ausência
completa: ausência de afeto, ausência de sentimento, ausência de reação, ausência de interesse. A dor que
você sente no curso de uma grande depressão clínica é uma tentativa da parte da natureza (a natureza,
a nal, abomina o vácuo) de preencher o espaço vazio.

Elizabeth Wurtzel, Prozac Nation (1994, p. 22)

No transtorno bipolar, a depressão pode ocorrer em forma “pura” – quando você

se sente extremamente triste, devagar, letárgico, fatigado ou entorpecido – ou como
parte de um episódio misto, o que signi ca que você se sente deprimido e ao mesmo
tempo maníaco ou hipomaníaco. Muitos autores descreveram o drama da depressão,
tanto na forma bipolar quanto na unipolar (depressão maior) (por exemplo,
Jamison, 1995; Jamison, 2000a; Solomon, 2002; Styron, 1992). Mas o mais
importante, do ponto de vista privilegiado de poder lidar com a própria doença, é
ser capaz de reconhecer os primeiros sinais de alerta de que a sua depressão está
recorrendo. A meta principal deste capítulo é oferecer a você técnicas psicológicas
de autogestão que você possa usar durante as fases iniciais da depressão, antes
que ela se torne incapacitante. Quando as técnicas de autogestão melhoram seu
humor nesses estágios iniciais, você consegue evitar as intervenções médicas que
costumam ser exigidas quando a depressão alcança seu ponto mais grave.
As intervenções médicas geralmente consistem em agentes antidepressivos, doses
mais elevadas de estabilizadores do humor ou antipsicóticos, ECT e hospitalização.
Como discutido no Capítulo 6, algumas dessas alternativas trazem riscos de efeitos
colaterais, como estimularem inadvertidamente a rápida ciclagem dos estados de
humor. Não obstante, é essencial consultar seu médico a respeito das alternativas
terapêuticas disponíveis. A autogestão e a psicoterapia pessoal têm lugar importante
no tratamento da depressão grave, mas geralmente em combinação com intervenções
médicas.
No próximo capítulo, vou falar sobre episódios suicidas e como combatê-los.
Pensamentos e impulsos suicidas são um componente muito comum da síndrome
bipolar. Não há por que se envergonhar deles – praticamente todo mundo com esse
transtorno já pensou em se suicidar em algum momento. Felizmente, há maneiras de
se proteger para não afundar ainda mais quando você começa a se sentir
desesperançado.
A maior parte deste capítulo é sobre esperança. A depressão é um aspecto
doloroso da condição humana, e as pessoas com transtorno bipolar experimentam
isso de maneira mais intensa que praticamente todos os demais. Para agravar as
coisas, a dor emocional pode não car explícita para aqueles que estão à sua volta, e
eles podem simplesmente querer que você de uma hora para outra saia dela. Você
não consegue fazer isso, mas há coisas que você efetivamente pode fazer– com
frequência contando com o apoio dos outros – para ajudar a combatê-la.

DEPRESSÃO BIPOLAR: DOENÇA, E NÃO FALHA DE CARÁTER

Alexis, uma mulher de 37 anos com transtorno bipolar II, vem lidando há anos com
um estado depressivo – uma condição que às vezes piora e a deixa incapacitada. Ela
tem tentado aliviar sua depressão por meio de vários antidepressivos, ervas
medicinais, terapia cognitiva, terapia em grupo e, às vezes, “me exercitando até o
limite... tentando me animar constantemente até que meu corpo desiste”. Suas
depressões costumavam ser acompanhadas por autoacusações a respeito de ela ser
fraca, não ter coragem de enfrentar seus problemas e não ser capaz de cumprir suas
metas. Ela já havia ouvido falar que a depressão tinha uma forte base biológica,
especialmente no transtorno bipolar, mas nunca havia realmente ligado esse fato à
sua situação.
 Uma ruptura em relação a isso ocorreu na terapia, quando sua médica lhe disse:
“Se você tivesse diabetes, por acaso iria se culpar por não ser capaz de controlar os
níveis de açúcar no seu sangue?”. Ela começou a alimentar a ideia de que precisava
“driblar a depressão” em vez de tentar livrar-se dela e então se sentir uma fracassada
por não ser capaz. Quando começou a encarar a depressão como uma doença física,
causada por fatores sobre os quais não tinha total controle – e que era algo com o
qual ela precisava aprender a conviver –, seu humor começou a melhorar, embora
aos poucos. Ela aprendeu que aceitar a realidade de sua depressão não signi cava
que estava desistindo de combatê-la ou que cedia e mergulhava nela de vez.
Acabou entendendo que, quando cava deprimida, tinha que desacelerar, cuidar
de si (dormir regularmente e equilibrar as atividades prazerosas com as de trabalho),
“me dar um tempo” em vez de car se esforçando tanto para afastar a depressão por
meio de uma atividade frenética. Ela não se livrou totalmente da depressão, mas
agora tem um enfoque diferente: “Agora consigo ignorar aquelas velhas tas que
cavam tocando na minha mente dizendo que eu sou uma pessoa ruim. Agora sei
que isso é a depressão falando”.

◼ Depressão como condição física

Se você pegasse uma gripe muito forte, o que faria? A maioria de nós passaria um
tempo convalescendo, sem exigir muito de si nesse período. Do mesmo modo, se
você estivesse com uma dor nas costas crônica, provavelmente reduziria suas
expectativas em termos de atividade física, procurando não levantar objetos pesados,
não se sentar na mesma posição por horas seguidas e escolhendo exercícios que não
forçassem as costas. Com toda certeza prestaria muita atenção às coisas que ajudam a
aliviar a dor e evitaria as que pudessem piorá-la. Por que não fazemos o mesmo
quando estamos com uma dor emocional? As dores emocionais e sociais são
processadas por algumas das mesmas regiões do cérebro que processam a dor física
(Eisenberger, 2015).
Tente pensar na depressão bipolar do jeito como encararia uma gripe, uma dor
crônica, ou uma doença médica de longo prazo como a diabetes. Ninguém pensaria
em culpar uma pessoa com diabetes por não ser capaz de controlar a maneira pela
qual o corpo dela processa açúcar. Ninguém culparia uma pessoa com epilepsia por
ter convulsões, ou uma pessoa com aterosclerose por ter um infarto. Do mesmo
modo, você não deve se culpar por ter depressão. Como discutido no Capítulo 5, a
depressão bipolar é fortemente in uenciada por variáveis bioquímicas, genéticas e
neurológicas (cerebrais). Ela não é o produto de uma falha de caráter, de um defeito
de personalidade ou da falta de bra moral.
 Até mesmo o conhecido conceito que explica a depressão como resultado de uma
baixa autoestima é suspeito quando falamos da depressão bipolar. Muitas pessoas
pensam que se você está deprimido é porque não se acha grande coisa. Essa avaliação
modesta talvez possa caracterizar como você se sente quando está deprimido, mas
você é capaz de se sentir muito diferente quando está bem. Em outras palavras, a
baixa autoestima não é um traço. Ao contrário, ela pode ser simplesmente um
sintoma de sua depressão. Uma das autoridades em nossa área, o Dr. Martin
Seligman da Universidade da Pennsylvania, tem comparado a autoestima a um
medidor de combustível: é uma medida de como estamos a cada momento – quanto
combustível temos no tanque –, e isso pode mudar dependendo daquilo que formos
capazes de realizar (Seligman et al., 1996).
A depressão não tem a ver com falta de disposição para aceitar
responsabilidades, ou com medo de lidar com a realidade, com preguiça,
covardia ou fraqueza. É uma doença. Sem dúvida, há coisas que você pode fazer
para se sentir melhor ou pelo menos impedir que a depressão piore. Mas o fato de
você ter depressão, ou ter problemas para conseguir fazer com que ela vá embora,
provavelmente diz mais sobre seu cérebro e biologia do que sobre seu esforço, força
de vontade ou autoestima. Saber desse fato básico a respeito da depressão bipolar não
vai fazer com que desapareça, mas pode facilitar a aceitá-la.

DIFERENTES FORMAS DE LIDAR COM A DEPRESSÃO

À medida que você for lendo este capítulo e o próximo, verá que recomendo um
conjunto de técnicas variadas para lidar com a depressão bipolar. Elas envolvem
mudanças em seu comportamento e na forma de pensar, assim como em seus
relacionamentos com os outros. Você verá que algumas dessas técnicas são táticas de
distração. Distração signi ca procurar e se envolver em atividades que o mantenham
ocupado, que lhe deem prazer, atraiam sua atenção e mantenham sua mente afastada
da sua dor e da sua angústia. Uma estratégia a m é a ativação comportamental, em
que você se envolve mais com seu ambiente, seja por meio de exercício ao ar livre
(por exemplo, fazer trilhas, andar de bicicleta), passando tempo com pessoas cuja
companhia você curte, ouvindo música, lendo ou visitando lugares onde nunca
esteve, mesmo que seja apenas uma nova lanchonete do bairro. As recompensas que
vêm de uma ativação maior podem melhorar seu humor a ponto de você querer fazer
essas coisas com mais frequência.
Algumas dessas estratégias para lidar com a depressão envolvem foco emocional.
Isto é, aprender a reconhecer que você está deprimido e experimentando dor, mas
que pode olhar para essas emoções, rotulá-las, e aceitá-las sem se sentir tomado por
elas, como Alexis aprendeu a fazer. Isso é o que chamamos de mindfulness ou
“atenção plena”. Lidar com as coisas com foco na emoção pode também envolver
falar a respeito de seus sentimentos com pessoas que sejam acolhedoras e empáticas.
Uma quarta estratégia, lidar com o cognitivo, consiste em combater e desa ar os
padrões de pensamento negativo a respeito de situações ou eventos especí cos (por
exemplo, pensamentos que fazem você se culpar por alguma coisa) e considerar
maneiras alternativas de enxergar essas situações ou eventos. Como você verá, essas
estratégias não são mutuamente excludentes. Na realidade, as pessoas que se
recuperam mais rapidamente de episódios depressivos bipolares parecem ser capazes
de pegar um pouco de cada uma dessas estratégias e usar diferentes abordagens em
diferentes situações.

VOCÊ ESTÁ DEPRIMIDO NESTE EXATO MOMENTO?

QUATRO ESTRATÉGIAS PARA COMBATER A DEPRESSÃO

Distração
Ativação comportamental
Foco nas emoções/mindfulness
Lidar com o cognitivo

Depressão não é apenas tristeza. Como você deve saber se já teve uma depressão
grave, ela faz você se sentir num estado embotado, vazio ou inibido, caracterizado
por perda de interesse pela maioria das coisas, pela di culdade ou mesmo
incapacidade de sentir prazer (anedonia), e por um afastamento de todo mundo e de
tudo (ver a citação de Elizabeth Wurtzel que abre este capítulo). Algumas pessoas
sequer sentem tristeza quando deprimidas. Em vez disso, sentem entorpecimento ou
tédio. Se você teve episódios mistos, já deve estar familiarizado com a sensação de
fadiga e exaurimento, mas também de estar pilhado, irritável e ansioso (“cansado,
mas ligado”). Do mesmo modo que a mania nem sempre é um estado feliz, a
depressão não é experimentada apenas como um estado triste; pode ser caracterizada
por raiva e apreensão. Diferentemente da mania, a depressão quase nunca é prazerosa
ou inebriante.
Tente preencher a “Breve lista de sintomas depressivos: autorrelatório” (Rush et
al., 2003) a seguir. Essa escala tem o propósito de medir a gravidade de sua depressão
do jeito que você a experimentou na semana anterior. Preencha-a conforme você
tenha se sentido a maior parte do tempo (mesmo que a semana anterior não tenha
sido característica) e compute sua pontuação total, que pode variar de 0 (nem um
pouco deprimido) a mais de 21 (muito deprimido). As quatro respostas a cada item
são ponderadas de 0 a 3; você chega à pontuação total do teste somando da seguinte
maneira:
O maior número (de 0 a 3) registrado para as questões de 1 a 4;
O número para a questão 5;
O número mais alto das questões 6 a 9;
A soma das suas pontuações para as questões 10 a 14;
O número mais alto (de 0 a 3) para as questões 15 e 16.
Em geral, as pessoas que têm pontuações entre 0 e 5 provavelmente não estão
deprimidas. As que cam na faixa de 6 a 10 estão levemente deprimidas; de 11 a 15,
moderadamente deprimidas; de 16 a 20, com depressão grave; e 21 ou mais,
extremamente deprimidas. Se você está na faixa grave ou extremamente deprimida,
com certeza precisará de atenção de seu médico ou terapeuta; algumas pessoas nessa
faixa requerem hospitalização. Pontuação abaixo de 20 também costuma exigir
tratamento, tanto médico quanto psicológico. Além disso, sua pontuação pode
mudar de uma semana para outra. É assim a natureza da depressão, particularmente
a de tipo bipolar. Sua pontuação não deve ser in uenciada pelo fato de você ter
transtorno bipolar I ou II.
Se sua pontuação está na faixa leve a moderada, as técnicas de autogestão deste
capítulo serão relevantes para você agora. Podem também ser úteis se você não se
sente deprimido (isto é, abaixo de 6), mas quer desenvolver aptidões para prevenir
ou aliviar episódios de depressão no futuro. Se sua pontuação está na faixa grave
(acima de 15), você pode querer tentar primeiro com medicações; técnicas de
autogestão serão mais difíceis de implementar nesse estado.

COMO SUA DEPRESSÃO VEM E VAI?

A depressão chega e vai embora de diferentes maneiras para cada pessoa. É útil
saber que, para alguns, a manifestação da depressão é repentina e intensa, e para
outros manifesta-se de forma mais sutil e gradual. Se no seu caso a depressão se
instala aos poucos, pode não car claro para você (ou para as pessoas relevantes em
sua vida) se está tendo um novo episódio ou se é apenas a continuação daquele que
já está em curso. Com a experiência, você pode aprender a distinguir pequenas
diferenças ao longo do tempo na gravidade de seu humor depressivo ou em seus
níveis de energia e atividade.
No primeiro tipo, que chamo de tipo clássico recorrente, uma depressão plena ou
um transtorno misto desenvolvem-se: (1) quando você vinha funcionando em seu
nível basal (o nível de seu humor entre um episódio e outro, mesmo que você não
esteja livre de sintomas), (2) ou logo após um episódio maníaco ou hipomaníaco,
re etindo o ciclo descendente de sua doença. O início desse episódio depressivo
geralmente não é tão repentino como o de um novo episódio de mania ou
hipomania. Em vez disso, envolve uma espiral descendente gradual de seu estado de
humor ao longo de um período de dias, semanas ou mesmo meses, até você chegar a
um estado de depressão clínica plena ou de transtorno misto. Para algumas pessoas, a
manifestação pode estar ligada a eventos especí cos da vida (ver Capítulo 5).

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

ESTOU NUM EPISÓDIO DEPRESSIVO OU MISTO? MINHA DEPRESSÃO É DE BIPOLAR I OU
II?

Compreender o significado diagnóstico de seus episódios depressivos, por exemplo se são

mistos, pode ser uma estratégia importante para planejar o tratamento com seu médico.
Como vimos no Capítulo 6, ter episódios mistos costuma indicar que você se dará melhor
com anticonvulsivantes e antipsicóticos de segunda geração do que com antidepressivos. Mas
tenha em mente que as pessoas querem dizer coisas diferentes com o termo misto. No meu
uso, refiro-me a um estado em que você tem um episódio depressivo pleno (por 2 semanas
ou mais) junto com três ou mais sintomas de mania ou hipomania (por exemplo, humor
depressivo e irritável com perda de interesse, fadiga, pensamentos suicidas e pouca
concentração, aliados a menor necessidade de sono, fala apressada e gastos de dinheiro por
impulso). Pode significar também que você tem um episódio maníaco ou hipomaníaco pleno
com três ou mais sintomas depressivos simultâneos. Alguns profissionais de saúde referem-
se a episódios subliminares como mistos, como quando você tem uma depressão que dura
apenas 1 semana combinada com aumento de atividade, pensamento grandiloquente e
dispersão por apenas 2-3 dias.
Outra questão que as pessoas costumam revisitar durante seus estados depressivos é:
“Sou bipolar I ou II?”. Muitas pessoas com bipolar II ficam na dúvida se a gravidade de sua
depressão significa que têm na realidade transtorno bipolar I. Na verdade, isso parece não
importar: episódios depressivos em bipolar II são tão graves quanto os de bipolar I, e não dá
para diferenciá-los com base nos sintomas ou na duração dos episódios. Como expliquei nos
Capítulos 2 e 3, a real diferença entre bipolar I e II está na gravidade do polo maníaco da
doença – pessoas com bipolar II experimentam apenas episódios hipomaníacos, que são mais
breves e menos incapacitantes que os episódios maníacos do bipolar I.

No outro tipo de manifestação depressiva, você tem um estado atual e persistente

de tristeza (distimia) que pode estar presente há anos e é bastante desagradável, mas
ainda assim permite que você funcione. Então desenvolve-se um episódio depressivo
maior que se sobrepõe a esse estado de distimia. Esse novo episódio de depressão
bipolar atua numa espécie de “fogo lento”: desenvolve-se aos poucos e de modo
pernicioso, quase imperceptível, dia a dia. Quando essa depressão grave tem
remissão, você pode voltar a um estado de depressão mais leve ou de distimia, mais
do que a um estado livre de depressão. Esse ciclo pode ser muito frustrante e
desanimador.
Note que, ao descrever esses padrões, não me re ro à depressão como uma
mudança em relação ao humor normal. Na minha experiência, a maioria das pessoas
com transtorno bipolar nunca se sente como se tivesse alcançado um estado de
humor normal. Na realidade, sentem que seus humores estão sempre utuando.
Muitas dizem que estão sempre um pouco deprimidas. Sem dúvida, não ca
inteiramente claro o que é ter um humor normal para uma pessoa típica – algumas
pessoas parecem se sentir bem o tempo todo, enquanto outras estão sempre um
pouco ansiosas e no limite, com raiva, entediadas ou chateadas com as coisas.
É importante ser capaz de reconhecer seus sinais prodrômicos de um novo
episódio – os indicadores precoces de que seu estado de humor está mudando. Se
você vive em um estado de humor persistentemente baixo, deprimido, os sinais
prodrômicos de um novo episódio depressivo serão mais sutis do que os
experimentados por pessoas com depressões clássicas recorrentes e re etirão
principalmente mudanças no grau em que você experimenta sintomas depressivos
(por exemplo, a gravidade de seus pensamentos suicidas ou o grau em que se sente
exaurido de energia). Não obstante, saber como lidar ou como pedir ajuda quando
essas mudanças aparecem pode ser crucial para a sua recuperação e bem-estar. E você
pode ser capaz de implementar as estratégias de autocuidado deste capítulo para
impedir que a depressão piore ou para que o seu “repique” depressivo seja mais
tolerável. Tenha essas metas em mente – o fato de sua depressão não desaparecer
de vez não é sinal de que você falhou em suas tentativas de lidar com ela (veja o
exemplo de Alexis dado anteriormente neste capítulo).

COMO VOCÊ SABE QUE ESTÁ FICANDO MAIS DEPRIMIDO? A ESPIRAL DO HUMOR
Um sintoma de depressão parece nutrir-se de outros: humores negativos como
tristeza e ansiedade, aliados a sintomas físicos de depressão como letargia ou insônia,
induzem pensamentos negativos (como autodeclarações negativas, ou seja, aquela
voz muito crítica e acusatória que ca dentro da cabeça), e esse pensamento negativo
alimenta, por sua vez, humores depressivos. A combinação de humores negativos,
padrões de pensamento e mudanças físicas pode desmotivá-lo a tentar se empenhar
mais, fazendo com que se isole e, com isso, piore seu pensamento negativo e seu
humor, e entre em um padrão chamado de espiral do humor. Considere as
experiências, a seguir, de duas pessoas com depressões bipolares.
Denise, uma mulher de 27 anos com transtorno bipolar II, convivia com uma
depressão leve e um humor pessimista no dia a dia, apesar de ser el ao seu regime
com lamotrigina e paroxetina (um antidepressivo). Suas depressões mais graves
tinham um curso gradual, mas previsível. Seu primeiro sinal de uma recorrência
depressiva era ruminar a respeito de coisas que eram reais, mas que ganhavam
proporção exagerada. Nas semanas que levaram ao seu episódio mais recente, sentiu-
se menosprezada por um colega de trabalho (na frente dos outros, ele levantou a voz e
assumiu um tom que a fez sentir como se ele estivesse falando com uma criança). Ela
tinha cado com raiva de si mesma por não ter reagido à altura àquela ofensa.
Ampli cou o sentido desse evento relativamente menor e começou a achar que
ninguém no trabalho gostava dela e que seus colegas a julgavam incompetente. Ficou
muito autocrítica, a rmando que era a falta de traquejo social dela que a impedia
de ser apreciada pelos outros. Seu humor depressivo piorou, e ela passou a ter cada
vez mais di culdade para ir trabalhar. Seu desempenho deteriorou-se e ela começou
a ter insônia. Seguiram-se dias piores e acabou pedindo licença do trabalho, para
car em casa, inativa e isolada. A essa altura começou a pensar em suicídio.
Denise conseguiu sair da depressão com uma mudança na dose de uma das
medicações (uma dose maior de lamotrigina) e psicoterapia regular. Além de
identi car e mudar suas autodeclarações negativas quanto ao desempenho dela no
trabalho e a como os outros a viam, o terapeuta dela passou-lhe exercícios de ativação
comportamental, como passar mais tempo com amigos e vizinhos, dedicar-se a várias
formas de exercício físico leve e a atividades que envolviam sua sobrinha mais nova,
de quem ela era próxima.

Carlos, 35 anos, tinha transtorno bipolar I com depressões clássicas recorrentes. Ele já
havia tido numerosos episódios de depressão e aprendera a identi car os sintomas que
sinalizavam a manifestação de um episódio depressivo com aspectos mistos. Seus
sinais prodrômicos assumiam a forma de uma leve fadiga, sonolência e pouca
concentração. Esses sinais costumavam surgir misturados a sentimentos de ansiedade,
receio e uma inquietação, com constantes sobressaltos.
Felizmente, quando cou um pouco melhor, Carlos e seu terapeuta colocaram em
ação um plano de prevenção para enfrentar seus piores sintomas. O plano incluía
adotar uma rotina regular para dormir/acordar, comer mais proteína e menos
carboidratos, evitar álcool e maconha, combinar de ter pelo menos um contato por
dia com uma pessoa que lhe trouxesse algo de positivo, e fazer pausas no trabalho
sempre que precisasse. Ele também manteve um “registro de pensamentos” (ver o
 quadro “Registro de pensamentos”, adiante), anotando exemplos de declarações em
que se culpava por algo ou fazia generalizações exageradas sobre sua situação (por
exemplo, “Minha vida nunca teve nenhuma alegria ou satisfação”). Ele aprendeu a
confrontar esses pensamentos com outros mais adaptativos (“Estou passando por um
momento difícil... Já lidei com isso antes e consegui sair... A depressão, por enquanto,
irá dar uma cor à minha maneira de sentir as coisas”).

O formulário a seguir irá ajudá-lo a listar os sinais prodrômicos da sua depressão

(sua espiral de humor). A lista não é exaustiva, e foram deixados espaços em branco
para sintomas não incluídos. Ao preencher, tente rememorar a última vez em que
cou deprimido. Se estiver atualmente deprimido, pode conseguir se lembrar das
primeiras fases dessa depressão. Quais foram os primeiros sinais? Se você já estava
deprimido quando o novo episódio se desenvolveu, como soube que as coisas
estavam piorando? Do mesmo jeito que você fez ao listar seus sinais prodrômicos de
mania (Capítulo 9), inclua os comentários de seu cônjuge ou outro familiar ou
amigo que tenha observado você nas fases iniciais de sua atual depressão.
 Note como os sinais prodrômicos de depressão diferem dos sinais de mania
discutidos no Capítulo 9. Os sinais de alerta depressivos costumam fazer você se
sentir desacelerado, pessimista, desmotivado, desinteressado, com preguiça mental e
sem esperança. Os sinais de mania fazem você se sentir acelerado, movido por metas,
energizado, mentalmente ágil e muitas vezes otimista demais ou grandiloquente.
Algumas pessoas experimentam a progressão da mania e a descida na depressão ao
mesmo tempo, o que culmina num episódio misto.
Mantenha sua lista de sinais de alerta de depressão em um lugar onde possa
encontrá-la mais tarde. Se sentir que seu humor ou nível de energia começa a mudar,
consulte a lista para ver se está experimentando uma progressão a um novo episódio.
Você pode então agir e introduzir estratégias de autocuidado na hora em que um ou
mais desses sinais aparece. Como fez com sua lista de mania, compartilhe esta lista
também com seus parentes próximos (cônjuge ou parceiro, amigos próximos, seus
pais) de modo que eles também possam aprender a reconhecer quando você está
cando deprimido e como podem ajudar (por exemplo, ouvindo e acolhendo,
cuidando dos seus lhos, provendo alguma distração, ajudando a manter você ativo).

ESTRATÉGIA N.º 1 DE AUTOCUIDADO: ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL

“Quando me deprimo, acho difícil até aparecer em público. Eu me isolo, co cansada, penso tudo em preto e
branco, desmereço qualquer coisa boa que aconteça. Mas aprendi a não desistir e a voltar para minha toca. Sei que
meio-dia é minha pior hora, então é quando me obrigo a ir à academia. Só rezo para ninguém falar comigo.
Outros dias apenas tomo café com uma amiga. É duro, dá medo, sinto-me tão deprimida que acho que não vou ser
capaz de ir, que não vou conseguir. Mas, sem dúvida, quando vou isso me ajuda.”
– Mulher de 41 anos com transtorno bipolar II

Ativação comportamental é um tratamento usado sozinho ou com terapia

cognitiva ou tratamento com atenção plena [mindfulness] (Martell et al., 2010). Há
dois pressupostos por trás da ativação comportamental. Primeiro, a depressão resulta
no abandono das atividades prazerosas ou de reforço positivo. Ou seja, ao estar
deprimido é menos provável que você faça coisas que ajudem a obter algo de positivo
de seu ambiente. Segundo, a falta desses reforços piora sua depressão e faz você
querer se isolar ainda mais. Com certeza, se você está deprimido ca bem mais difícil
se animar a fazer qualquer coisa. Mas é igualmente verdade que o fato de não se
envolver com seu ambiente, em combinação com sua predisposição biológica,
mantém você deprimido e acaba fazendo com que se sinta ainda pior.
A depressão dá um jeito de estragar a experiência das coisas que você costumava
gostar de fazer. Elas simplesmente parecem não ter mais graça. Às vezes, os eventos
que deixaram você deprimido (por exemplo, terminar um relacionamento) acabam
também limitando seu contato com pessoas cuja companhia você costumava curtir e
diminuem seu acesso a atividades que costumavam lhe dar prazer. Tudo isso o faz
querer se isolar. Quando está deprimido, certamente é compreensível que queira car
na cama, sentado em casa e evitando pessoas. Talvez até precise disso de vez em
quando. Mas se esse estado de inatividade passar a dominar sua vida, sua depressão
só vai car mais grave. Como o prestigioso psicólogo Peter Lewinsohn colocou:
“Quanto mais fazemos, menos deprimidos nos sentimos, quanto menos deprimidos
nos sentimos, mais camos incentivados a fazer coisas” (Lewinsohn et al., 1992, p.
74).
A meta por trás da ativação comportamental é tentar aumentar seu contato com
seu ambiente físico e social, até você começar a se sentir melhor a respeito de si
próprio. Claro que você precisa dessa cota regular de rotinas e de atividades
prazerosas mesmo quando está bem (Capítulo 8), mas é especialmente importante
introduzir exercícios de ativação quando você identi ca uma piora no estado
depressivo. Nesta seção, vou apresentar um breve conjunto de instruções para
implementar o método de ativação comportamental.

◼ Faça uma lista de atividades agradáveis

Comece examinando sua última semana ou, se preferir, faça anotações a seu
respeito relativas à próxima semana. Seu mapa de humor deve ajudá-lo a juntar
informações sobre seus hábitos diários. Faça a si mesmo as seguintes perguntas:
“Meus dias são caracterizados por falta de rotina organizada?”
“Há longos períodos de tempo em que não tenho nada para fazer?”
“Há momentos particulares do dia em que me sinto desanimado?”
“As manhãs são longas, sem nenhuma expectativa de que me anime?”
“Tenho receio do m de semana porque não vou ter o que fazer?”
“Durmo mais do que preciso porque não há o que eu queira fazer?”
[Se você trabalha ou vai à escola] “O início do dia de trabalho ou na escola
parece mais convidativo porque me obriga a sair de casa?”
Ou alternativamente:
“Meus dias têm sido dominados por atividades demais, a maioria exigidas pelo
trabalho ou pela vida familiar, que eu não acho nada grati cantes?”
“Tem havido um bom equilíbrio entre atividades prazerosas e atividades que
são ‘obrigações’?”
“Estou envolvido em bom número de atividades positivas, grati cantes, que
impeçam meu humor de cair numa espiral descendente?”
 A seguir, anote o maior número possível de atividades prazerosas ou envolventes
que conseguir no formulário a seguir. Pode ser difícil pensar em coisas agradáveis de
se fazer quando você está deprimido, mas preencher o formulário será um ponto de
partida. Na parte de baixo você vai encontrar uma lista de exemplos de atividades
que muitas pessoas acham agradáveis quando se sentem deprimidas. Liste todas as
atividades que poderiam ser agradáveis para você, mesmo que não pareçam viáveis
(por exemplo, você pode gostar muito de pescar, apesar de não haver nenhum bom
lugar para isso perto de sua casa). Algumas pessoas acham que os exercícios de
autoconsciência, como a respiração com atenção plena, são relaxantes e aliviam o
estresse (ver “Exercício de 3 minutos de respiração com atenção plena”, adiante).
Você também pode querer tentar exercícios desse tipo.
Se quiser aprender mais a respeito de usar como estratégia a meditação
mindfulness [de atenção plena], recomendo Mindfulness contra a depressão: como
libertar-se da infelicidade crônica, de Williams, Teasdale, Segal e Kabat-Zinn (2016),
que explica várias práticas de meditação, das quais esta é apenas um exemplo. Ver
também: e Mindful Way Workbook de Teasdale, Williams e Segal (2014).

EXERCÍCIO DE 3 MINUTOS DE RESPIRAÇÃO COM ATENÇÃO PLENA

Estratégias de ativação comportamental podem ser suplementadas por exercícios que o

coloquem em contato com seu corpo, sua respiração e seu ambiente no momento presente,
ou o que chamamos de “consciência com atenção plena”. Da próxima vez que se sentir um
pouco ansioso ou em baixa, tente o seguinte:
Encontre uma cadeira confortável para se sentar: sente-se com as costas retas e as mãos
sobre as coxas, sem se apoiar no encosto. Você pode também se deitar de costas.
Feche os olhos ou olhe fixo para algum objeto. Fique por 60 segundos tomando
consciência dos ruídos no ambiente – o som do ar-condicionado ou do aquecedor, sons
da rua, música, vozes de pessoas. Pergunte a si mesmo: “O que estou experimentando
em meus pensamentos, emoções e no meu corpo?”. Identifique para si cada sensação,
pensamento ou sentimento, seja agradável ou desagradável.
Agora, pelos próximos 60 segundos, foque na sua respiração. Mantenha atenção na
inspiração e na expiração, como se estivesse surfando uma onda. É inevitável que sua
mente se disperse. Se sua atenção se desviar e você pensar em outras coisas, perceba
o que foi que desviou sua atenção, mas gentilmente leve sua mente de volta à sua
respiração.
Agora, pelos próximos 60 segundos, leve a atenção para o seu corpo inteiro – a barriga,
os pés, pernas, coxas, nádegas, estômago, peito, pescoço e expressão do rosto.
Observe sua postura e as sensações nas diferentes partes do corpo conforme inspira e
expira. Se sua mente vagar, traga sua consciência de volta para o corpo e a respiração.
Devagar, abra os olhos e volte a ter contado com o ambiente.
 Adaptado com permissão de Segal, Williams e Teasdale (2012). Copyright © 2012 da The
Guilford Press.

Não é porque você listou um determinado número de atividades que precisa se

dedicar a todas elas. Na realidade, o objetivo aqui é primeiro fazer uma lista de
atividades agradáveis e depois introduzir uma por vez, sem se sobrecarregar ou car
estressado por ter feito muita coisa. Faça um esforço particular para listar atividades
que tenham o potencial de (1) manter você envolvido com outras pessoas que o
façam se sentir valorizado (por exemplo, uma trilha com uma pessoa amiga), (2) de
dar a si mesmo uma sensação de competência e propósito (por exemplo, ter aulas de
piano ou de uma língua estrangeira), e (3) de dar a você a oportunidade de
experimentar outras emoções que não sejam a depressão (por exemplo, assistir a uma
comédia, ter contato com a natureza, andar de bicicleta). Tenha em mente que o que
é agradável para outras pessoas pode não ser agradável para você, e vice-versa. Tente
colocar na lista apenas atividades que você quer fazer e sabe que vai gostar de fazer.

◼ Programe atividades agradáveis

A seguir, escolha uma ou duas atividades dessa lista para fazer a cada dia da
próxima semana (ver o formulário “Programar atividades agradáveis”, adiante).
Escolha o dia em que vai fazer cada atividade e de na uma hora provável na coluna
“dia da semana”. Se sentir que uma atividade por dia é muita coisa, escolha uma para
fazer dia sim, dia não, ou mesmo uma vez por semana, e vá aumentando a partir daí.
Se estiver muito deprimido ou com energia muito baixa, escolha atividades mais
fáceis, como vestir uma roupa favorita, tomar um banho de banheira ou passar 5
minutos ao sol. Dá uma sensação terapêutica ser capaz de escolher fazer uma
pequena coisa por você todo dia, ou em dias alternados, quando fazer mais que isso
ainda não é possível.
Algumas atividades e eventos requerem coordenar seus horários com os de outras
pessoas, ou viajar, ter dinheiro e fazer reservas com antecedência (por exemplo,
comprar ingressos para um show). Talvez você ache mais fácil escolher atividades que
não exijam tanto planejamento. Quem sabe possa introduzir essas outras atividades
mais tarde.
Tente escolher atividades que não perturbem sua rotina de trabalho (ou de escola)
ou seu ciclo de sono-vigília. Por exemplo, se você gosta de se exercitar, evite fazer isso
à noite, pois poderia di cultar seu sono. Se gosta de conversar com determinada
pessoa, mas sente que ca muito ligado ou energizado com as conversas, evite fazer
isso depois de certa hora da noite. Se descobrir conexões interessantes com pessoas
por meio das redes sociais, procure não se dedicar a isso pouco antes da hora de
dormir. De início, tente não ser muito ambicioso e evite programar atividades logo
de manhã cedo. E se programar vários eventos para o mesmo intervalo de tempo e
não conseguir fazer o primeiro, tente mesmo assim levar adiante os demais.

Prevenção eficaz: Envolver-se com seu ambiente social e físico – planejar ativação
comportamental – pode ajudar a deter a espiral descendente da depressão. Quando você
implementar novas atividades gratificantes, é bom se esforçar, mas também levar em conta
que talvez ainda não consiga fazer uma nova atividade todo dia. Dê a você mesmo bastante
tempo para se ajustar ao plano.

Em seguida, marque a hora do dia em que realizou cada atividade. Registre seu
humor na escala de -3 (depressão grave) a +3 (gravemente maníaco) que você usou
para sua tabela do humor. Classi que seu humor antes de começar a atividade e, de
novo, assim que terminar. Por exemplo, se a atividade é jardinagem, registre como
você se sentiu antes de ir até o jardim e, em seguida, dê a você outra nota pelo seu
estado no período de mais ou menos uma hora depois de terminar a atividade. Faça
cópias desse formulário antes de preenchê-lo, para poder usar as cópias em branco
nas semanas seguintes.
Note que pedi para registrar tanto seus humores exaltados quanto os depressivos.
Como você já sabe pelo que vimos em capítulos anteriores, algumas atividades
podem favorecer sintomas maníacos. Por exemplo, o exercício costuma melhorar o
humor da pessoa, mas alguns exageram no exercício e cam hipomaníacos. É
importante registrar dados a seu respeito para poder de nir se certas atividades
melhoram seu humor ou se o “corrigem em excesso”.

Tratamento eficaz: Degustar emoções positivas

Há estratégias que você pode usar para prolongar as boas sensações associadas a eventos
agradáveis. “Degustar” é uma prática meditativa que se refere a prestar atenção, focar e se
conscientizar de seus sentimentos positivos na hora em que ocorrem (não importa o que os
desencadeou) (Bryant; Veroff, 2007). Assim, se você se senta ao ar livre com alguém de quem
você gosta para olhar o mar ou as montanhas, atente-se para as sensações, pensamentos e
emoções positivos que ocorrem nessa hora e tente fazê-los durar. Por exemplo, seu coração
talvez acelere – experimente as sensações de seu coração batendo e lembre a si mesmo de
que um coração acelerado pode significar animação. Se vierem pensamentos negativos (por
exemplo, “Hmm, tenho tanta coisa pra fazer depois...”), apenas registre que sua mente foi
parar aí e gentilmente traga-a de volta para o momento presente. Se você se sentir
confortável, relate suas sensações à pessoa amiga. Evite julgar sua aptidão em fazer essa
atividade – degustar é uma prática que pode levar tempo para aprender.
◼ Faça uma revisão do seu plano
Depois de programar atividades prazerosas por uma semana ou mais, avalie se o
plano está funcionando. As pontuações que você deu a respeito do seu humor
caram mais positivas nos dias em que você fez uma ou mais dessas atividades? Para
determinar isso, complete o formulário “Impacto do seu plano de ativação
comportamental” a seguir, no qual você avalia cada dia da última semana em uma
escala de -3 a +3 (usada na tabela do humor); faça uma marca junto aos dias em que
completou pelo menos uma de suas atividades. Se seu humor variou
consideravelmente em algum dos dias, aplique a pontuação que você acha que
caracteriza melhor o dia todo, em vez de como se sentiu em um momento
particularmente difícil. Então calcule uma pontuação média do humor para os dias
em que você completou e para os dias em que não conseguiu completar suas
atividades. A partir dessa visão geral, você deve ser capaz de avaliar se sua prática teve
um impacto bené co em seu humor ao longo da última semana.
Se seu plano ainda não está funcionando bem, considere que é possível que você
esteja escolhendo eventos muitos difíceis, que ou exigem muito planejamento ou
então são eventos que você na verdade não curte tanto assim. Por exemplo, se você
escolheu ter aulas de uma língua estrangeira, mas na verdade não gosta muito do
processo de aprender uma língua, talvez seja melhor não incluir essa atividade. Leve
em conta também o equilíbrio entre atividades que você deve fazer e aquelas que
você realmente gosta de fazer. Se sua depressão está relacionada com a ausência de
eventos agradáveis e também em evitar atividades desagradáveis que você precisa
fazer (por exemplo, varrer a garagem, preparar o imposto de renda), introduza uma
combinação de atividades agradáveis e atividades obrigatórias em sua programação.
Comece aos poucos: se você está com depressão grave ou moderada, talvez não seja
possível programar uma atividade “obrigatória” todo dia. Tente achar um equilíbrio
razoável, como duas atividades agradáveis e uma obrigatória por dia.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

ACHAR O EQUILÍBRIO EM UM PLANO DE ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL

No meio de um episódio depressivo, talvez fique muito difícil iniciar uma atividade social
(por exemplo, ir ao cinema com um amigo). Evite se pressionar demais. Comece com um par
de atividades não sociais que você ache fáceis de fazer e vá progredindo a partir daí. Ou seja,
você pode trocar “ir a uma vernissage” por “ir até uma cafeteria e trabalhar no meu
notebook”, quer você decida ou não interagir com os outros. Se começar a se sentir
sobrecarregado por sua programação semanal, ajuste seu nível de atividade para baixo: se
precisar, aproveite os momentos normalmente não programados, distribua as tarefas ao
longo da semana e cancele planos de atividades sociais. Use o que você conhece de seu
 estado interior (que deve ter melhorado com o seu mapeamento de humor e de sono) para
implementar um plano que funcione para você (Suto et al., 2010).

Se as coisas correram bem para você até agora, e notou que o seu humor tem
melhorado (ou, no mínimo, os seus sintomas prodrômicos depressivos não se
agravaram), comece a introduzir mais atividades prazerosas em várias partes do seu
dia. Você pode descobrir, por exemplo, que se sente melhor se tiver algo agradável
para fazer durante o horário do almoço (por exemplo, sentar-se em uma mesa ao ar
livre), bem como algo goste de fazer quando chegar em casa do trabalho, da escola
ou de outras atividades (por exemplo, tocar um instrumento musical, dar um
passeio). Se não estiver trabalhando ou frequentando a escola, é especialmente
importante ter atividades grati cantes no início e no nal do dia para que alguma
estrutura seja introduzida na sua rotina.
O método de ativação comportamental pode parecer um pouco super cial ou
óbvio demais. Algumas pessoas pensam: “Bem, é claro que eu deveria estar fazendo
essas coisas – o problema é justamente que eu não consigo!”. Quando sua depressão
piora gradualmente, é muito importante voltar a se envolver com seu ambiente e
fazer as coisas que lhe dão uma experiência diferente de suas emoções. A chave é não
se exigir demais com essas atividades. Não tente fazer muitas coisas de uma vez. De
início, escolha algumas que sejam fáceis (por exemplo, uma caminhada, ouvir
música, tomar um banho prolongado, desenhar, observar passarinhos, jogar cartas).
Depois, trabalhe para chegar a um número razoável de atividades por dia, até notar
que está com vontade de que chegue o dia seguinte para poder se dedicar às
atividades agradáveis que programou. Faça uma revisão do plano ao nal de cada
semana para determinar o que não funcionou e por quê. Nas primeiras tentativas,
talvez você não seja capaz de completar certos aspectos do plano. Procure fazer com
que isso não cause desânimo; pode levar algumas semanas até conseguir formular um
plano que realmente funcione para você.

Nova pesquisa: O quanto as estratégias de ativação comportamental são eficazes?

Um novo estudo realizado em Goa, estado na costa ocidental da Índia, lança luz sobre a
eficácia das estratégias de ativação comportamental em outro contexto cultural (Weobong et
al., 2017). Os pesquisadores colocaram 493 pessoas aleatoriamente escolhidas, tratadas em
10 ambientes de cuidados primários de saúde para sua depressão moderada ou grave
(embora não necessariamente com transtorno bipolar) dentro de um Programa de
Atividades Saudáveis (PAS) ou de Cuidados Usuais Melhorados (CUM). O PAS consistia de
seis a oito sessões de terapia para promover envolvimento e ativação em eventos
prazerosos. As sessões incluíam educação a respeito da depressão e seus efeitos em sentir-
se motivado, programar atividades, aumentar o contato com redes sociais e treinar
resolução de problemas. Dado importante, o PAS foi apresentado por conselheiros leigos
sem nenhum treino formal em saúde mental. O CUM não envolve nenhuma mudança nos
 cuidados usuais com pacientes, embora médicos dedicados ao tratamento dessem instrução
sobre quando encaminhar o paciente para um cuidado psiquiátrico adicional. Poucos dos
participantes do estudo tomavam antidepressivos.
Ao longo de 12 meses, os participantes do PAS tiveram menos taxas de depressão e
frequências mais altas de remissão (isto é, ficaram livres de sintomas) do que aqueles do
CUM. Os que estavam no PAS também ficaram menos propensos a suicídio ao longo do
tempo. O programa parece funcionar rápido: a maior parte dos ganhos foram nos 3
primeiros meses de tratamento. Parece que se envolver no próprio ambiente,
particularmente na sua rede social, pode ter efeitos duradouros no combate a depressão. A
ativação comportamental não foi testada em testes randomizados no transtorno bipolar, mas
talvez tenhamos esse tipo de estudos nos próximos anos.

Mesmo que o plano soe simples, você talvez se surpreenda ao ver o quanto ele
ajuda a evitar que sua depressão entre numa espiral. Com toda a probabilidade, você
conseguirá ter uma sensação de domínio sobre si mesmo ao fazer seu plano
funcionar, e isso o motivará a querer estendê-lo mais.

ESTRATÉGIA N.º 2 DE AUTOCUIDADO: REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

Você provavelmente já tem ideia de que seus estados de humor são afetados pelas
coisas que diz a você mesmo – aquilo que chamamos de cognições ou autodeclarações.
Muitos estudos têm demonstrado que o pensamento negativo está associado à
depressão e a humores ansiosos. Pessoas com depressão costumam ter crenças
essenciais negativas a respeito de si mesmas (por exemplo, “Não sou uma pessoa de
quem se possa gostar”), ou a respeito das pessoas em geral (por exemplo, “As pessoas
geralmente são movidas por impulsos egoístas”), ou a respeito de seu futuro (“Nunca
vou conseguir alcançar minhas metas, como a de ser amado ou car saudável”). A
TCC para depressão se baseia na suposição de que certos eventos provocam
pensamentos automáticos negativos, distorcidos, que re etem crenças essenciais a
respeito da própria falta de valor ou de não merecer ser amado (Beck et al., 1987).
Esses pensamentos automáticos e crenças essenciais são importantes em causar e
manter o humor e alguns comportamentos depressivos (por exemplo, isolar-se dos
outros). Na reestruturação cognitiva, você lança luz sobre suas suposições e pode
examinar se são lógicas e justas ou se há outras maneiras de encarar e entender suas
experiências. Você deve se lembrar da minha discussão sobre a TCC no Capítulo 6;
trata-se de um dos tratamentos mais e cazes para depressão maior e para transtornos
de ansiedade.
A relação entre pensamentos e estados de humor provavelmente não é de mão
única: humores deprimidos também geram pensamentos distorcidos e aumentam o
acesso da pessoa a memórias ou imagens negativas. Mark Williams e seu grupo da
Universidade de Oxford (Williams; Russell; Russell, 2008) propuseram que estados
de humor negativos, mesmo quando menores, aumentam o acesso a “redes”
negativas de informação que, então, pioram nosso humor, culminando em episódios
de depressão mais sérios. Por sua vez, aprender a modi car pensamentos negativos e
os substituir por cognições mais adaptativas ou equilibradas – ou, no mínimo,
aprender a observar seus pensamentos e ganhar certo distanciamento deles – pode
ajudar muito a aliviar seus estados de humor negativos.
A reestruturação cognitiva envolve uma sequência de técnicas. Primeiro, você
identi ca pensamentos ou autodeclarações associados a certas situações ou eventos
perturbadores da vida e associa tais pensamentos a seu estado de humor. É provável
que descubra que certos pensamentos ou imagens são mais poderosos que outros em
provocar suas reações emocionais (pensamentos “quentes”). Às vezes, esses
pensamentos quentes assumem a forma de previsões pessimistas a respeito do futuro
(por exemplo, “Eu sempre vou ser alguém isolado e me sentir sozinho”). Segundo,
você avalia a evidência a favor e contra esses pensamentos ou previsões automáticos.
Em seguida, com base nessa avaliação dos prós e contras, você aprende a substituir
seus pensamentos originais por autodeclarações que proporcionem uma
interpretação mais equilibrada de suas experiências. Por último, você observa os
efeitos dessas novas autodeclarações em seu humor.
A reestruturação cognitiva tem sido criticada como sendo super cial ou muito
presa a uma fórmula. Mas a TCC não é uma questão de simplesmente substituir
maus pensamentos por bons. Em vez disso, envolve tentar conceber maneiras
alternativas ou mais equilibradas de compreender as coisas que aconteceram com
você e olhar para sua situação de vários pontos de vista diferentes. Um exemplo
simples: algumas pessoas automaticamente culpam a si mesmas quando alguém as
trata mal, sem considerar a possibilidade de que essa outra pessoa esteja tendo um
péssimo dia ou que ela provavelmente se comporta de modo similar com as demais
pessoas.
Nesta seção, descrevo o método de reestruturação cognitiva e apresento exercícios
para ajudar a aprendê-lo. Assim como a programação de atividades agradáveis, a
reestruturação cognitiva provavelmente exerce maior poder depois que você notou o
surgimento de um ou mais sintomas prodrômicos depressivos, antes que sua
depressão se torne de fato grave; é mais difícil identi car ou lutar contra
pensamentos negativos quando você está no meio de uma depressão grave. Se quiser
explorar esse método mais a fundo, sugiro consultar o livro de atividades A mente
vencendo o humor, de Dennis Greenberger e Christine Padesky (2016).

1 Passo 1: identificar pensamentos negativos – Jake

 Jake, 49 anos, debatia-se com graves episódios depressivos bipolares que às vezes
assumiam aspectos mistos, como pensamento rápido, ruminativo, e uma sensação de
agitação e motivação. Seus episódios maiores costumavam ser precedidos por vários
períodos curtos de humor em baixa que eram desencadeados por eventos
aparentemente sem muita importância. Quando se sentia bem, era um técnico muito
popular de um time infantil de futebol. Mas quando sentia que havia tido um dia
ruim como treinador (por exemplo, havia tido pouca concentração ou as crianças
não haviam atendido suas instruções), seu humor despencava. Ele se tornava
consciente de uma autodeclaração mais ou menos assim: “O problema é que eu não
sou bom para lidar com crianças. Tenho grandes falhas de caráter que elas conseguem
ver em mim”. Às vezes, era apenas a palavra “caráter” que surgia de repente em sua
mente, e então ele sentia o humor desabar. “Caráter” se tornava uma cognição
quente associada de perto a seus estados de humor depressivos.
Vinham ocorrendo alguns pequenos atritos com os pais das crianças, e ele os
exagerava em sua mente, como quando o pai de um dos jogadores do time reclamou
com Jake por não dar mais minutos de jogo ao lho dele. A maior parte do tempo,
Jake ia muito bem com as crianças, e elas e os pais muitas vezes expressavam sua
aprovação pelo seu trabalho. Mesmo assim, seu pensamento e o humor resultante
contribuíram para o seu desejo cada vez maior de parar de vez de ser treinador.
Quando solicitado a relatar por que achava que tinha um caráter ruim, tendia a se
concentrar em um ou mais erros que havia cometido e ampliá-los ou fazer uma
generalização exagerada desses erros (“Eu me mostrei impaciente com um dos garotos.
Fui duro demais com ele. Não consigo trabalhar bem com pessoas porque não tenho
paciência comigo mesmo”).

O primeiro passo na reestruturação cognitiva é tomar consciência dos

pensamentos, imagens ou memórias que aparecem quando você tem experiências
que pioram seu humor. Esteja particularmente atento a experiências envolvendo seu
trabalho, família ou relacionamentos íntimos. Dê uma olhada no “Registro de
pensamentos” adiante, que iremos preencher ao longo desta seção. Escolha três
experiências negativas (ou talvez irritantes) que você tenha tido na última semana e
registre-as na tabela (coluna 1). Avalie a intensidade de seu humor (coluna 2) ao
reagir a esses eventos, dentro de uma escala de 0% (não deprimido) a 100% (muito
deprimido). (Alternativamente, use a escala -3 a +3 se você se sentir mais confortável
com esse formato.) Liste outros humores que possam também ter sentido (por
exemplo, ansiedade) e avalie sua intensidade. Tente distinguir entre como você se
sentiu durante ou imediatamente após o evento, e como você se sentiu ao longo de
todo o dia.
 Agora veja se consegue se lembrar de qualquer autodeclaração negativa que tenha
vindo à sua mente logo antes de começar a se sentir mal, ou perceba e registre o que
tiver surgido em sua mente agora, ao rememorar os eventos. Anote isso na coluna
“Pensamentos automáticos”. Para ajudá-lo a “resgatar” essas declarações ou
pensamentos automáticos, tente car sintonizado com questões do seguinte tipo:
“Por que esse evento aconteceu?”
“O que se passava na minha mente logo antes de começar a me sentir assim?”
“O que esse evento diz sobre mim ou sobre o que os outros pensam a meu
respeito?”
“O que isso indica que vai acontecer comigo no futuro?”
“Qual seria a pior razão possível pela qual isso teria acontecido?”
Não se surpreenda se não tiver consciência imediata de quaisquer pensamentos
ou imagens. Você pode achar que não é capaz de lembrar direito de como se sentiu
ou de quais foram seus pensamentos após um evento particular. Se tiver di culdades
para se lembrar, pratique colocando foco em eventos recentes que tenham causado
fortes reações emocionais em você (por exemplo, rejeição de um parceiro romântico,
atritos com pessoas, problemas com seu chefe no trabalho). Tais eventos
provavelmente estão associados mais de perto a certos pensamentos ou imagens
quentes identi cáveis. Tente falar ou escrever a respeito dessa experiência para ver se
consegue identi car pensamentos como opostos a emoções.
Talvez você ache útil carregar um caderninho ou gravador digital para registrar
seus pensamentos quando experimentar eventos que provoquem emoções. Esse tipo
de gravação ao vivo irá aumentar suas probabilidades de rastrear os pensamentos
com maior precisão, em vez de tentar uma reconstituição deles após o fato. Com o
tempo, à medida que car mais familiarizado com esse método de rastrear
pensamentos, não irá precisar mais de recursos para registrá-los.

TABELA DO HUMOR
4. Evidência a 5. Evidência 6.
3. Pensamentos 7. Agora
1. favor do contra o Pensamentos
2. Humores automáticos pontue os
Situação “pensamento “pensamento alternativos/
(imagens) humores
quente” quente” equilibrados

Adaptado com permissão de Greenberger e Padesky (2015). Copyright © 2015 The Guilford Press.
 TABELA DO HUMOR
Com Descreva Responda Circule o Faça Faça Copie as
quem cada algumas ou todas “pensamento perguntas a perguntas a emoções
você humor com as questões a quente” na si mesmo si mesmo da Coluna
estava? uma seguir: coluna para ajudar a para gerar 2.
O que palavra. O que se anterior para descobrir pensamentos Avalie de
estavam Classifique passava na o qual evidência alternativos novo a
fazendo? a minha mente procura que não ou intensidade
intensidade logo antes de evidência. sustente seu equilibrados de cada
Quando
do humor começar a me Escreva “pensamento (p. ex., “Há sentimento
foi isso ?
(0-100%). sentir assim? evidência quente” (p. uma maneira de 0 a
Onde ex., “Quando alternativa
O que isso diz a factual que 100%.
vocês não estou de pensar ou
sustente
estavam? meu respeito? deprimido, de entender
essa
O que isso conclusão. eu penso essa
significa para nesse tipo de situação? Se
(Tente evitar
mim? Para situação de outra pessoa
ler a mente e
minha vida? algum modo estivesse na
reinterpretar
Meu futuro? diferente?”). mesma
fatos.).
situação,
O que temo que
como eu
aconteça? sugeriria que
Qual a pior ela a
coisa que pode encarasse?”)
acontecer se Anote
isso for pensamentos
verdade? alternativos
O que isso ou mais
equilibrados.
significa para
Avalie o
aquilo que os
quanto você
outros
acredita em
sentem/pensam
cada um (0-
a meu respeito?
100%).
O que isso
significa a
respeito da(s)
outra(s)
pessoa(s) ou
dos outros em
geral?
Que imagens ou
memórias eu
tenho a respeito
dessa situação?
Adaptado com permissão de Greenberger e Padesky (2015). Copyright © 2015 The Guilford Press.
 Algumas pessoas são mais visuais, e seus pensamentos quentes vêm na forma de
imagens perturbadoras (por exemplo, uma imagem de você criança sendo provocado
por outras no parquinho; sua memória da expressão facial de alguém). Para outras
pessoas, palavras especí cas são pensamentos quentes. Para Jake, era a palavra caráter.
Para Suzanna, era a palavra doida. Se palavras ou imagens isoladas são associadas a
suas mudanças de humor, registre-as na coluna “pensamentos automáticos”, e veja se
consegue expandi-las em uma frase completa (por exemplo, “se eu agir dessa
maneira, as pessoas vão sempre achar que eu sou doida”).
Vamos imaginar que você teve uma conversa desagradável com seu pai na semana
passada e que desde então cou ruminando isso, que ia e voltava. Registre o evento
como “conversa com meu pai que não foi boa” na coluna “situação”. Vamos supor
também que o humor depressivo resultante foi avaliado em 70% (muito deprimido)
dos possíveis 100% (extremamente deprimido). Na coluna “pensamentos
automáticos”, você registra as autodeclarações ou imagens que vieram durante a
conversa ou imediatamente após ela. Exemplos podem ser: “Eu nunca serei capaz de
preencher as expectativas dele” ou “Eu o decepcionei de novo”, ambas com potencial
de alimentar seu humor depressivo.

1 Passo 2: Desafiando pensamentos negativos

Agora vamos trabalhar a modi cação de seus pensamentos automáticos. Seus

pensamentos podem ser vistos como hipóteses, não como fatos concretos a respeito
de certos eventos. Complete as duas colunas seguintes, “evidência a favor” de seus
pensamentos quentes e “evidência contra”. Aja como um cientista observando seu
processo de pensamento (Greenberger; Padesky, 2015): há alguma evidência a favor
ou contra sua conclusão de que você decepcionou seu pai ou que nunca irá
preencher as expectativas dele? Seu pai disse algo que tivesse um teor diferente? Você
teve experiências recentes com seu pai que poderiam mostrar que essas suas
conclusões não são sempre válidas? Será que você não está subtraindo ênfase de algo
positivo que ele tenha dito? Será que seu humor triste não fez você ver a conversa de
modo diferente do que ela foi de fato? Você teria visto de outro jeito se estivesse com
outro humor? Você teria realmente como controlar o desfecho da conversa?

Tratamento eficaz: Encare seus pensamentos como hipóteses a serem comprovadas ou não
diante das informações do mundo real que você colher a respeito deles. Tente projetar
pequenos “experimentos” para ver se consegue avaliar essas hipóteses. Assim, se você acha
que sua chefe tem atitudes muito críticas a seu respeito, pergunte a uma colega se ela
também acha sua chefe rude ou crítica demais com você. Pergunte se ela viu a chefe agindo
 assim com outros funcionários. Conte à sua chefe algo a seu respeito sem relação com o
trabalho (por exemplo, “Ontem vi um filme genial”) e veja como ela reage.

O passo seguinte é completar a coluna intitulada “pensamentos

alternativos/equilibrados”. Esta é a oportunidade de considerar pontos de vista
alternativos mais equilibrados (em oposição aos distorcidos), mesmo que você ainda
não acredite muito neles. Tente anotar todas as outras causas, justi cativas ou
conclusões que possa extrair desse evento e avalie cada uma na escala de 0-100% em
relação a quanto você acredita nelas (100% signi ca que você acredita nessa
explicação alternativa totalmente, 0% signi ca que não lhe dá o menor crédito).
Exemplos podem ser: “Acho que meu pai simplesmente estava de mau humor
naquele dia e então quei na defensiva” (40%); “Tocamos no assunto delicado do
dinheiro, que sempre nos deixa desconfortáveis” (70%); e “Meu pai expressou certo
desapontamento em relação a mim, mas foram tratadas algumas coisas importantes
sobre as quais precisamos conversar” (50%). Depois que você tiver criado e re etido
sobre esses pensamentos alternativos, faça novas avaliações de seus humores
(depressão, ansiedade ou quaisquer outras emoções que tiver listado na coluna 2)
usando a mesma escala 0-100% (ou a -3 a +3).
Ao re etir sobre pensamentos alternativos ou mais adaptativos, considere as
seguintes estratégias. Escreva uma frase ou duas que resumam todas as evidências “a
favor” e “contra” em relação às suas crenças a respeito desse evento. Pense em que
conselho você daria a outra pessoa que estivesse na mesma situação, que tivesse os
mesmos pensamentos e humores, e tivesse lhe dado as mesmas evidências a favor e
contra. Pense nos melhores, nos piores e nos mais prováveis desfechos (realistas) se
seu pensamento quente se revelar verdadeiro. Por exemplo, se seu pensamento
quente “Eu decepcionei meu pai de novo” se revela verdadeiro, um desfecho pior
poderia ser ele lembrar você especi camente de suas falhas da próxima vez que vocês
conversarem e você acabar se sentindo pior ainda; um desfecho melhor poderia ser
ele pedir desculpas e admitir estar errado, e você se sentir muito bem; um desfecho
realista poderia ser você sentir tensão da próxima vez que falar com ele mas ser capaz
de levar a conversa para assuntos mais amenos.

Tratamento eficaz: Ao formular opções para autodeclarações negativas:

Crie listas de evidências a favor e contra a declaração negativa;
Pense em como aconselharia alguém que tivesse o mesmo pensamento negativo;
Pense quais seriam os melhores, os piores e os mais prováveis desfechos se seu
pensamento negativo fosse verdadeiro.
 Jake, o técnico de futebol, aprendeu a avaliar a evidência a favor e contra seu
pensamento automático de culpar a si mesmo, expresso como: “Não sou bom em lidar
com crianças... tenho falhas de caráter”. Havia muitas evidências em contrário, em
razão dos muitos comentários positivos que ele recebia sempre da esposa, das crianças
e dos pais delas. Ele foi capaz de criar pensamentos mais equilibrados: “Às vezes as
crianças não cooperam tanto, e é justo quando não estou me sentindo no meu
melhor”; “Treinar pode ser uma tarefa difícil, não importa o quanto você seja bom
nisso”; “Às vezes cometo erros, mas isso é inevitável quando você trabalha com
crianças”; “Hoje as crianças estavam superestimuladas e não estavam num bom
clima para aprender”; “Nunca vou ser capaz mesmo de agradar a todos os pais”. Seu
humor começou a melhorar após a introdução e a repetição regular para si mesmo
desses pensamentos compensatórios.

◼ O exemplo de Katrina

Outra pessoa com transtorno bipolar, Katrina, 41 anos, havia trabalhado como
professora primária na Hungria, quando decidiu emigrar sozinha para os Estados
Unidos. Um ano após sua chegada, conseguiu emprego em uma escola de periferia
para ensinar adolescentes que estavam com desenvolvimento atrasado. Durante um
dia particularmente difícil, três dos meninos da classe a xingaram e disseram que ela
era a pior professora que já haviam tido. Diziam que ela não sabia falar inglês
direito e que devia voltar para a terra dela. Ao nal do dia, ela se sentiu muito
deprimida e ansiosa e não queria mais voltar a trabalhar. Pegou dois dias de licença,
alegando “exaustão mental”. Ela relatou os pensamentos que teve como reação ao
evento, tais como: “Talvez eu não devesse mesmo ser professora... Não sei se tenho
forças ou disposição su ciente... Não sou competente; Não consigo lidar sozinha com
isso... Não faço parte desse lugar, não sou capaz de fazer isso”. Ela identi cou “Não
sou competente” como o pensamento quente mais poderoso, que despertava mais
emoção, junto com a previsão “Não vou dar certo aqui, vou ter que voltar para a
Hungria”.
Ao examinar a evidência a favor e contra esse pensamento, Katrina citou o fato
de ter precisado chamar a orientadora da escola para ajudá-la a mediar o con ito,
que os garotos só gostavam dela quando se mostrava amistosa e informal, mas não
quando de fato tentava ensinar, e que ela havia sido mais intensamente afetada por
esse incidente do que os outros professores teriam sido. Também foi capaz de gerar
evidência contra seu pensamento quente, como o fato de ter recebido avaliações
 positivas sobre seu jeito de ensinar por parte da administração da escola e que suas
experiências anteriores como professora na Hungria haviam sido muito boas.
Admitiu que “as crianças são problemáticas e agressivas com todo mundo” e que “já
vi os alunos xingando outros professores”. Também relembrou que o incidente havia
começado depois que um dos meninos havia ofendido verbalmente um colega.
Ela acabou adotando visões mais equilibradas, que não excluíam o próprio papel
que havia tido em causar o incidente, mas que incorporavam evidências em
contrário: “Sou uma boa professora, mas tenho que lidar com uma classe de alunos
difíceis, com a qual qualquer um teria problemas... Às vezes, tenho que lidar com
meus próprios limites e descobrir um modo de estabelecer limites às outras pessoas...
Ainda estou aprendendo a falar inglês de um jeito mais coloquial... É uma coisa
nova para mim, e é normal que peguem no meu pé por causa disso... Eu, de toda
forma, estou fazendo diferença na vida deles, e eles estão me ensinando muito a
respeito de mim mesma, embora às vezes magoem meus sentimentos”. O humor dela
em relação à confrontação melhorou signi cativamente depois que levou em conta
esses pensamentos equilibrados. Ao longo do tempo, à medida que sua depressão foi
atenuando, ela focou em questões mais amplas, a respeito de querer ensinar ou não,
que haviam cado confusas em sua mente, ocupada com a questão de se ela era
realmente boa nisso.

◼ O que difere nos padrões de pensamento da depressão bipolar?

Até aqui, o método da reestruturação cognitiva que descrevi poderia ser aplicado
a praticamente qualquer forma de depressão ou ansiedade. O método aplica-se
igualmente bem ao transtorno bipolar, mas as depressões bipolares tendem a ser
muito mais graves que as experimentadas por pessoas que passam por transições de
vida. Portanto, ao elaborar seus pensamentos alternativos ou equilibrados, considere
o papel de seu transtorno – particularmente as bases biológicas e genéticas – ao
modular sua visão das causas dos eventos negativos. Será que vulnerabilidades que
você herdou na atividade ou nos circuitos cerebrais explicam seu comportamento em
certas situações melhor do que falhas de caráter? Será que suas reações emocionais no
calor do momento não se devem a uma atividade excessiva de certos caminhos
neurais, mais do que a uma suposta incapacidade sua de lidar com pessoas?
Jake, por exemplo, reconheceu que treinar um time de futebol não funcionava
tão bem quando ele experimentava sinais físicos de depressão ou ansiedade (por
exemplo, pouca concentração, irritabilidade, dores de cabeça, baixo nível de energia).
Nos dias em que seu desempenho em treinar e sua forma atlética estavam
comprometidos, ele procurava introduzir pensamentos equilibrados, como: “Posso
ver que meu humor e minha energia estão fora do eixo hoje; este é um daqueles dias
em que não posso esperar muito de mim... Não se trata de nenhuma falha de caráter
minha; a questão tem a ver com a minha biologia... Minha depressão está me
fazendo ver as coisas de um jeito mais pessimista do que deveria – isso não quer dizer
que eu não seja uma boa pessoa, só porque não consigo controlar bem meus
humores”. Apesar de ele nunca car feliz consigo quando o treino não corria bem,
esses pensamentos lhe davam uma sensação de autoaceitação quando não conseguia
alcançar seus padrões de alto desempenho.
A preocupação de Katrina era que: “Eu sou muito instável emocionalmente para
conseguir ser uma gura consistente aos olhos deles [seus alunos]”. De fato, as
interações negativas com seus alunos provavelmente tinham um efeito mais poderoso
nos estados de humor dela do que teriam em uma pessoa sem transtorno bipolar,
mas isso não era algo que ela tivesse como remediar. Ela aprendeu a ensaiar
internamente as autodeclarações como: “Eu certamente terei mais altos e baixos do
que uma professora comum”, “Nem todas as minhas reações emocionais estarão sob
meu controle, mas isso não quer dizer que não possa ensinar” e “Sou boa no que
faço, e há um bocado de sentido nisso”. Ela também reconheceu a necessidade de se
dar mais tempo para relaxar e aliviar a pressão após o trabalho do que seria exigido a
alguns de seus colegas.
Considere este outro exemplo. Digamos que você teve uma sucessão de interações
negativas com seu chefe ao longo da última semana, mas que a sua relação com ele
ou ela costuma ser boa. Será que sua irritabilidade com seu chefe não decorre de seus
sintomas depressivos ou mistos, mais do que de um suposto “pavio curto” seu, ou de
sua “natureza agressiva”, ou de “problemas para se relacionar com as pessoas” ou
“problemas com guras de autoridade”? Não estou dizendo para pôr a culpa de tudo
no seu transtorno bipolar. O que estou recomendando é que você tenha uma
perspectiva mais equilibrada dos fatores que in uenciam os eventos do seu dia a dia,
incluindo seu transtorno.
Em resumo, a reestruturação cognitiva tem o potencial de ajudá-lo a aliviar seu
humor depressivo ao permitir identi car e rever os pensamentos automáticos que
dispararam estados de humor negativos. Não se deve subestimar o papel que seu
transtorno bipolar pode ter em estimular suas reações emocionais às pessoas,
situações e eventos. A reestruturação cognitiva, quando combinada com métodos de
ativação comportamental, tem o potencial de ajudar a aliviar sua depressão ou, no
mínimo, mantê-la sob controle.

Este capítulo apresentou ferramentas importantes de autogestão para lidar com a

depressão. Implementar essas ferramentas – identi car seus sinais de alerta precoces,
programar eventos agradáveis e/ou promover eventos, e reconsiderar a maneira como
você encara e reage a eventos em sua vida – pode contribuir muito para controlar a
espiral negativa da depressão.
Não que muito preocupado se você não assimilar esses métodos imediatamente.
Eles requerem uma prática guiada e também que você adquira certa habilidade antes
que eles possam soar naturais a você. Se tiver acesso a um terapeuta cognitivo
comportamental, considere fazer esses exercícios de início com a orientação dele ou
dela.
O capítulo a seguir lida com uma questão que muitas pessoas com transtorno
bipolar – na verdade, a maioria – enfrentam uma vez ou outra: pensamentos ou
ações suicidas. Esse tópico é, para muitos, bastante desconfortável. Mas como com
muitos outros aspectos do transtorno bipolar, você conseguirá se colocar no assento
do motorista depois que for capaz de encarar os impulsos suicidas como sintomas de
sua doença que precisam ser administrados. Você verá o papel especial que a
psicoterapia, a medicação, os apoios sociais e as ferramentas de autogestão podem
desempenhar para aliviar os sentimentos de desânimo e de desespero suicida.
 CAPÍTULO 11
Superar pensamentos
e sentimentos suicidas

Eu estava cada vez mais deprimida e pensando em me matar, e uma hora decidi nalmente fazer
isso. Uma noite voltei do trabalho para o meu apartamento e cumpri todo um ritual. Havia
decidido que faria isso com uma overdose do meu lítio, já que era a droga que eu tinha em maior
quantidade em casa. Tomei, bem aos poucos, ao longo da noite, um comprimido atrás do outro, e
então entrei no chuveiro, mas nessa hora comecei a vomitar e a ter uma forte diarreia... Acho que
uma hora perdi a consciência, mas tive a presença de espírito de ligar para o Dylan [namorado
dela], que acionou o resgate, e eles me levaram ao hospital. Acabei ali, com cateter e máscara de
oxigênio e tudo mais. Eu estava com um aspecto horrível, e me sentia horrível. Todo mundo me
dizia que eu havia tido muita sorte de continuar viva, mas isso me fazia sentir pior ainda. Com
certeza, não me sentia com sorte.

Mulher de 28 anos com transtorno bipolar I, relatando sua primeira tentativa de suicídio

Se você está ciclando para um período de depressão, infelizmente é muito

comum que tenha pensamentos de acabar com a própria vida. Talvez já venha
tendo esses pensamentos, mas eles muitas vezes se tornam mais graves quando
a sua depressão piora. Talvez descubra que seus pensamentos suicidas vêm
junto com um aumento da ansiedade e da preocupação. Algumas pessoas com
transtorno bipolar tentam suicídio ou chegam a se matar acidentalmente ou
por impulso quando estão psicóticas e na fase maníaca. Outras vivem um
estado suicida crônico, não só quando têm sintomas de humor. Um paciente
disse: “Sei que um dia vou me matar. Vai acontecer. Resta saber quando”.
Segundo algumas estimativas, pessoas com transtorno bipolar têm risco 15
vezes maior de cometer suicídio do que pessoas da população em geral. Até
15% das pessoas com transtorno bipolar morrem por suicídio, e 1 de cada 3
tenta suicídio pelo menos uma vez na vida (Novick; Swartz; Frank, 2010).
Embora nem todos os estudos encontrem taxas tão altas, há um forte consenso
de que pensamentos e sentimentos suicidas são um aspecto comum da doença
bipolar, associado aos seus mecanismos biológicos e genéticos. Por exemplo,
sabemos que anormalidades em certos genes da serotonina estão associadas a
um risco aumentado de suicídio nas populações (Ghasemi et al., 2018). Em
outras palavras, impulsos suicidas estão relacionados à genética e à siologia de
seu transtorno; não são causados por uma falha moral ou por alguma fraqueza
de sua parte.
Você não deve se sentir o único ou ter vergonha de seus pensamentos
suicidas. Praticamente toda pessoa com transtorno bipolar já alimentou a
ideia de suicídio em algum momento. Na realidade, muitas pessoas sem o
transtorno também pensaram nisso, mesmo que de passagem. Mas, nas pessoas
com transtorno bipolar, os pensamentos se tornam frequentes e intensos e têm
maior probabilidade de se transformar em um plano de ação (por exemplo, de
se matar tomando comprimidos em algum momento especí co). Um de meus
pacientes se expressou assim: “Meus pensamentos suicidas costumam ser como
uma estação de rádio que está sempre ligada, mas nunca está bem sintonizada a
ponto de permitir que a gente ouça o que está sendo dito. Mas, quando eu co
realmente deprimido, a estação soa bem alto e de forma nítida, quase como se
alguém tivesse ajustado a frequência”.

O DESEJO DE FUGA
Pessoas com transtorno bipolar e outros transtornos depressivos costumam
se sentir desesperançadas, como se achassem que nada nunca irá mudar para
melhor. Sentem forte necessidade de alívio da “dor psíquica, colorida pelo
medo e pela antecipação de uma dor crescente, incontrolável, in ndável”
(Fawcett; Golden; Rosenfeld, 2000, p. 147). Muitas querem sinceramente
morrer. Mas, pela minha experiência, a maioria das pessoas com transtorno
bipolar quer encontrar alívio para as circunstâncias de vida intoleráveis e para o
sofrimento emocional, mental e físico que acompanha a depressão e a
ansiedade. Quando sua depressão entra numa espiral descendente e você tem
uma sensação de pavor e apreensão, pode querer desesperadamente viver, mas o
suicídio pode ser sentido como a única maneira de sair daqueles sentimentos
insuportáveis.
No entanto, por mais intensos que sejam, os pensamentos suicidas podem
ser administrados e controlados medicamente. Há forte evidência a partir de
meta-análises de que um tratamento de longo prazo com lítio diminui as
tentativas de suicídio e sua consecução nas pessoas com transtorno bipolar
(Cipriani et al., 2013). Antidepressivos, anticonvulsivantes e antipsicóticos
parecem diminuir a agitação e a agressividade que favorecem ações suicidas.
O desa o de lidar com o desespero suicida é encontrar outras maneiras de
fugir de seus sentimentos intoleráveis. Como discuto neste capítulo, suas
opções podem consistir em várias combinações entre medicações, psicoterapia,
ajuda de amigos ou familiares que deem apoio, e técnicas de autogestão. Sua
desesperança, sofrimento e vazio são temporários, não são estados permanentes,
mesmo que possam não parecer assim na hora.

FATORES DE RISCO PARA SUICÍDIO

Você deve ter ideia de quais são os fatores que aumentam sua probabilidade
de chegar a se machucar ou de tentar se matar, portanto você e seu médico
podem determinar o grau de perigo iminente. Se você for mudar de médico,
fale com sua nova escolha sobre os fatores de risco para que ele ou ela possam
determinar a seriedade de suas intenções e possam ser de grande ajuda em uma
crise.
Há um risco particularmente mais alto de cometer suicídio se você...
For homem.
Tiver transtorno bipolar e também tomar bebida alcoólica ou usar drogas
regularmente (além de piorar sua doença e agravar suas intenções suicidas,
o álcool e as drogas diminuem a probabilidade de você tomar
regularmente estabilizadores do humor ou procurar ajuda dos outros).
Tiver estado doente há pouco tempo e tido poucos episódios de humor.
Vem tendo ataques de pânico, agitação, inquietude ou outros indicadores
de ansiedade grave.
 Tem inclinação para atos impulsivos, como dirigir de modo imprudente,
ou se costuma ter surtos de violência.
Tiver sido hospitalizado recentemente.
Já tiver tentado se matar.
Tiver um ou mais parentes na sua árvore familiar que cometeram suicídio
ou atos violentos.
Experimentou recentemente um evento de vida estressante envolvendo
perda (por exemplo, divórcio ou morte de um familiar).
Estiver isolado de amigos e familiares.
Não tiver pronto acesso a psiquiatra ou psicoterapeuta.
Tem sentimentos de desesperança a respeito do futuro e/ou não sente que
há fortes razões para continuar vivo (por exemplo, o compromisso de criar
lhos).
Tiver pensado em um plano especí co (por exemplo, tomar
comprimidos, dar um tiro na cabeça, saltar de um prédio) e contar com
os meios para fazer isso (acesso a comprimidos ou a uma arma) (Fawcett
et al., 2000; Jamison, 2000b).
Se você se sente inclinado ao suicídio, deve sempre informar seu
psiquiatra, terapeuta, familiares ou pessoas relevantes de seu círculo a
respeito. Isso é especialmente válido se você tem um ou mais dos fatores de
risco acima citados. É melhor revelar seus pensamentos suicidas mesmo que
tenha receio de deixar os outros preocupados ou de magoá-los, ou mesmo que
esteja convencido de que eles não teriam como ajudá-lo. Muitas pessoas se
sentem assim e então não obtêm a ajuda que precisam. É melhor errar por
informar seus médicos e pessoas relevantes, mesmo que você não tenha certeza
do quanto suas ideias a respeito de se suicidar são consistentes. Mais adiante
neste capítulo, discuto o que seu médico, terapeuta, amigos e membros da
família podem fazer para ajudá-lo nessas horas.

COMO SE PROTEGER DE CONCRETIZAR AÇÕES SUICIDAS?

“Qualquer um que sugira que sair do desespero suicida é uma jornada simples é porque nunca passou por
isso.”
– Jamison (2000b, p. 49)
 Se você está numa espiral depressiva descendente ou de episódio misto, ou
se sua depressão atual vem piorando, deve ter notado um aumento de seus
pensamentos suicidas. Eles podem de início ser vagos (por exemplo, “Fico
imaginando como deve ser estar morto”), depois mais sérios (“Sei que quero
me matar; só não sei como”), e depois mais sérios ainda (“Já pensei em várias
maneiras de me suicidar e já de ni uma delas, e também a hora e o lugar”). Os
sentimentos, pensamentos e comportamentos que compõem um desespero
suicida são complexos e não muito bem compreendidos pelos cientistas do
comportamento. Mesmo assim, sabemos que há algumas coisas que você pode
fazer para se proteger de ter uma atitude impulsiva a esse respeito. Neste
capítulo, você irá aprender a montar um plano de prevenção do suicídio.
A prevenção do suicídio envolve diminuir seu acesso aos meios de cometê-
lo e aumentar seu acesso a sistemas de apoio (médicos, terapeutas, familiares e
amigos). Você talvez questione em que medida esses planos podem funcionar, e
a partir de que ponto pode ser tarde demais para adotá-los. Mantenha uma
ressalva geral em sua mente quando desenvolver seu plano: você tem mais
poder na prevenção do suicídio se conseguir de nir um plano quando estiver
bem e começar a implementá-lo assim que notar a emergência dos primeiros
pensamentos suicidas ou de outros sinais prodrômicos da depressão. Não
espere até chegar a se sentir realmente desesperado – não se permita chegar a
esse ponto. Quando pensamentos e planos suicidas acompanham o ponto mais
baixo de um episódio depressivo ou misto, a tentativa de suicídio pode ocorrer
por impulso.

◼ Automutilar-se: indica sempre tendência suicida?

“Um dia, me senti tão mal comigo que peguei uma faca e gravei ‘Eu me odeio’ no meu braço. Quando a
ferida começou a sarar, meu namorado, Ari, viu e se assustou. Tentei explicar, mas ele não entendeu. Foi
bom não ter riscado minha pele muito fundo – não queria que casse gravado pra sempre. Queria que fosse
mais uma tatuagem temporária.”
– Jovem mulher de 19 anos com transtorno bipolar II
relatando automutilação durante fase depressiva

Dentro da categoria de tendências suicidas estão a automutilação e a

automutilação não suicida AMNS. Esses termos se sobrepõem às vezes, porque
ambos envolvem in igir dano ao próprio corpo. Mas há uma diferença
importante: a automutilação refere-se a um dano autoin igido com intenção
suicida. A automutilação pode não ser grave o su ciente a ponto de matar (por
exemplo, fazer cortes super ciais ou queimar a pele com cigarro), mas, ainda
assim, pode ser movida por pensamentos ou impulsos suicidas. Já a AMNS
refere-se a in igir danos sem intenção suicida, como no exemplo acima da
jovem. Nas seções a seguir, vou falar principalmente da automutilação com
intenção suicida, que é o caso mais comum no transtorno bipolar. Para maiores
informações sobre a AMNS em adolescentes e sobre as estratégias para evitar
isso, recomendo o livro de Michael Hollander (2017), Helping Teens Who Cut:
Using DBT Skills to End Self-Injury [Ajudando adolescentes que se cortam:
usando habilidades DBT para acabar com a automutilação]; ou o de Lawrence
Shapiro (2008), Stopping the Pain: A Workbook for Teens Who Cut and Self-
Injure [Parando a dor: um livro de exercícios para adolescentes que se cortam e
se automutilam].

◼ Estratégia n.º 1: livrar-se dos meios de se machucar

Uma medida prática que você pode tomar imediatamente é colocar fora de
alcance aqueles itens que você poderia usar para se machucar ou se matar.
Podem ser armas, soníferos, venenos, cordas e facas a adas ou outro tipo de
arma. Deixe tudo isso com algum amigo de con ança que viva longe de você,
ou até com seu psiquiatra ou terapeuta, ou mantenha-os guardados em local
que você não possa acessar facilmente. Para evitar overdose com suas
medicações psiquiátricas, mantenha em sua casa apenas a dosagem para um par
de dias e deixe o resto com um amigo ou parente, que irá lhe entregar
conforme a necessidade. Embora essas manobras práticas possam dar a
impressão de que apenas arranham a superfície do problema (a nal, você só se
livra dos meios, não das próprias intenções), elas diminuem muito as chances
de você vir de fato a se matar ou se machucar. Do mesmo modo, limitar seu
acesso a armas diminui a probabilidade de você vir a usá-las contra você ou os
outros. O suicídio com arma de fogo é muito raro entre pessoas que não
possuem uma arma em casa ou tenham acesso fácil a ela.

Prevenção eficaz: Há tempos sabe-se que quando as armas são guardadas travadas,
descarregadas e em local que exija chave, e a munição é mantida em local separado
também trancado, a probabilidade de a arma ser usada contra si ou contra familiares
diminui muito (Grossman et al., 2005). Um estudo sobre comprimidos vendidos sem
receita demonstrou fenômeno similar. Na década de 1990, farmácias do Reino Unido
mudaram a maneira de vender paracetamol; em vez de vendê-lo em frascos com
grande quantidade de drágeas, vendiam a droga em cartelas de plástico que exigiam
que o usuário destacasse os comprimidos um por um. O uso dessas cartelas foi
associado a uma redução de 64% em overdoses graves (Turvill; Burroughs; Moore,
 2000). Em outras palavras, a maior dificuldade de acesso aos comprimidos diminuiu a
probabilidade de serem usados em tentativas de suicídio.

◼ Estratégia n.º 2: consultar seu psiquiatra e terapeuta imediatamente

Se suas próximas consultas com médico e terapeuta estão marcadas para
daqui a várias semanas, ligue para eles e os faça saber que você corre risco ou
peça a um familiar que entre em contato. Pode ser útil você se reunir com o
médico e o terapeuta juntos (quando o médico não assume as duas funções),
para que o ajudem a desenvolver um plano integrado de lidar com seus
impulsos suicidas, depressão, ansiedade, estresse e medicações. Se não for
possível em termos logísticos conseguir um encontro conjunto, peça ao médico
que o atende que compartilhe o plano com o terapeuta.
O que seus médicos farão para ajudá-lo quando você começar a se sentir
suicida? Com toda probabilidade, vão começar a fazer-lhe perguntas sobre suas
intenções suicidas, sobre quaisquer planos que você esteja alimentando e sobre
seu histórico de tentativas de suicídio (se ainda não souberem nada a respeito).
É provável que passem algum tempo nessas questões antes de explorar as razões
pelas quais você quer se matar, que podem estar em primeiro plano na sua
mente. Seja honesto em relação às suas intenções suicidas, mesmo que esses
sentimentos sejam novos para você, estranhos, ou, na sua visão, vergonhosos.
Conte-lhes o quanto você está levando isso a sério, que talvez não se sinta
seguro em casa, e se tem acesso a armas ou outros meios de se in igir danos.
Algumas pessoas não se sentem confortáveis em revelar aos seus médicos
informações sobre seus impulsos suicidas. Na minha experiência, pessoas com
transtorno bipolar costumam temer uma das seguintes coisas: (1) que seus
médicos decidam interná-las imediatamente, o que as deixará muito
desapontadas, achando que o tratamento que receberam não funcionou; (2)
que seus médicos não se sintam à vontade para discutir abertamente a questão
do suicídio com elas; ou (3) que seus médicos assumam uma atitude acusatória
(por exemplo, duvidando que a pessoa esteja de fato tomando suas medicações)
ou que sugiram que a pessoa procure outro médico. Nenhum desses temores é
totalmente infundado. Na realidade, seu médico pode de fato hospitalizá-lo se
sentir que sua vida corre risco iminente. Tenha em mente que talvez isso seja o
melhor que pode lhe acontecer. Como discuti no Capítulo 9, a hospitalização
cria a oportunidade de ter sua medicação reavaliada e ajustada. Também vai
mantê-lo distante dos estímulos que podem estar provocando seus
pensamentos suicidas (por exemplo, certos membros da família, barulhos ou
fotos em sua casa; o computador ou o videogame; o som das mensagens de
texto chegando ou dos telefones tocando). Se você de fato for parar no
hospital, pelo menos alguns dos tratamentos na internação deverão envolver
um plano para prevenir suicídio no período pós-alta.
Alguns médicos cam de fato mais à vontade e são mais e cientes do que
outros para lidar com o risco de suicídio. Se você tem receio de que seus
médicos (isto é, seu psiquiatra e/ou psicoterapeuta) carão pouco à vontade
com o fato de você revelar seus pensamentos suicidas, comente isso com eles.
Você talvez se surpreenda ao ver o quanto eles podem ser acolhedores ao
expressarem suas preocupações com você. É bem provável que seu terapeuta ou
médico tenha experiência de cuidar de várias outras pessoas com tendências
suicidas e que possa trabalhar melhor ao saber da verdade, mesmo que isso
implique de fato rever e reajustar o plano de tratamento. Eles podem car
chateados por não terem feito seu trabalho direito, mas não é responsabilidade
sua cuidar dos sentimentos deles. Ao contrário, é essencial que você possa se
abrir com eles a respeito de seus sentimentos de desesperança ou desespero.
Seu psiquiatra talvez reavalie seu regime de medicação. Entre as opções que
ele ou ela podem querer discutir com você está a complementação com um
antidepressivo (ou mudar para um antidepressivo diferente daquele que você
estiver tomando), aumentar a dosagem de seu estabilizador do humor ou
antidepressivo, ou acrescentar um segundo estabilizador do humor
(especialmente o lítio, se você não estiver tomando essa droga). Em casos
extremos, seu médico pode recomendar uma eletroconvulsoterapia (ECT). Se
você tiver sintomas evidentes de ansiedade, agitação ou psicose, seu médico
talvez introduza um antipsicótico de segunda geração ou um benzodiazepínico
(ver Capítulo 6). Quando a ansiedade ou agitação é controlada com
tratamento medicamentoso, os pensamentos suicidas costumam diminuir.
Tente ser realista em relação à rapidez com que seus tratamentos médicos
têm probabilidade de fazer efeito. Pode ser muito frustrante ter que aguentar
um período de tentativa e erro no ajuste das medicações ou na troca de uma
por outra nessa fase em que você já está se sentindo sem ânimo e pessimista.
Talvez você sinta o impulso de desistir se a primeira alteração em seu regime
não produzir de imediato os efeitos esperados. Seu estado de desespero suicida
quase com certeza irá melhorar com os adequados ajustes de medicação, mas
pode demorar semanas para que os piores sintomas desapareçam. Não
obstante, tenho cado sempre impressionado com o grau em que até ajustes
mínimos na medicação podem fazer efeito, mesmo em pessoas com grande
propensão ao suicídio. Um cliente com transtorno bipolar (misto), Gerard (48
anos), tentou se as xiar trancando-se na garagem e ligando o carro. Após uma
breve hospitalização, seu médico acrescentou paroxetina, um antidepressivo, ao
seu regime estabilizador do humor. Seus pensamentos e intenções suicidas
diminuíram rapidamente, e sua depressão também passou, embora demorasse
mais tempo para isso.
O que seu psicoterapeuta irá fazer? A resposta depende da orientação teórica
que ele ou ela adote e de quanto tempo faz que o estão tratando. A maioria
procurará prover apoio emocional e ensinar maneiras de lidar com seus
impulsos suicidas (por exemplo, usando distrações ou técnicas de atenção
plena, relaxamento ou reestruturação cognitiva) para aliviar seu sofrimento
imediato. Seu terapeuta e você podem examinar os antecedentes,
comportamentos e consequências de seus pensamentos e ações suicidas (talvez
empregando outros termos). Muitos terapeutas, em especial os da linha da
terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia comportamental dialética
(TCD) ou orientação interpessoal, encaram os pensamentos ou ações suicidas
como ocorrendo dentro de um contexto – como uma reação dentro de uma
série de reações possíveis.
Certos eventos, situações, imagens ou memórias podem estimular seus
pensamentos ou ações suicidas. Por sua vez, tais pensamentos ou ações podem
ser inadvertidamente recompensados por outras pessoas. Para Maria, 39 anos,
os pensamentos suicidas costumavam vir em reação à comida. Quando
deprimida, comia com voracidade e sem controle, e então se olhava no espelho,
achando que tinha cado gorda e feia naquela mesma noite. Costumava ser
nessa hora que vinham os sentimentos suicidas. Se houvesse alguém por perto,
procurava con rmação a respeito de sua aparência, mas esses comentários
pouco faziam para aliviar seus pensamentos. Ao contrário, ela cava com
pensamentos suicidas ainda mais intensos e então pedia mais comentários de
outras pessoas. O terapeuta de Maria auxiliou-a a romper essa cadeia de
eventos, trabalhando diretamente essa compulsão alimentar, que para ela era
como um meio de automedicar a depressão, e procurou criar padrões de
pensamento alternativos quando ela se sentisse pouco atraente, e também evitar
que ela tivesse o impulso de buscar con rmações quanto à sua aparência. Na
opinião dele, quando ela tinha sucesso em obter conforto dos outros, estava
reforçando sem perceber seus pensamentos suicidas, em vez de aliviar o
sofrimento.
Seu terapeuta pode também ajudar você a encarar seus sentimentos suicidas
em termos de questões de vida mais amplas, como arrependimentos em relação
a eventos do passado ou sentimentos de desânimo em relação ao seu futuro. Ele
ou ela pode ajudá-lo a entender seus impulsos suicidas em termos de como eles
se relacionam com a ciclagem de sua síndrome bipolar. Podem, também ajudá-
lo a desenvolver um “plano de segurança”, que inclua ligar para ele ou ela e/ou
ir ao hospital assim que você experimentar o próximo impulso suicida. É
possível que seu terapeuta sugira que membros da sua família, ou seu cônjuge
ou parceiro, ou um amigo íntimo, venham a uma consulta com você para
garantir que estarão cientes de seus pensamentos suicidas e que poderão ajudar
a montar e implantar um plano de prevenção ao suicídio (como o discutido
mais adiante neste capítulo).

Prevenção eficaz: Muitas intervenções e técnicas de autocuidado se mostram mais

eficientes quando implantadas antes de você se tornar suicida de maneira ativa e
perigosa. Procure usar seus primeiros pensamentos ou imagens suicidas como sinais
de que precisa adotar seu plano de prevenção ao suicídio, o que geralmente começa
com você alertando seu médico e seu terapeuta. Mesmo quando você superestima a
importância desses pensamentos ocasionais, é sempre melhor agir de modo
preventivo, ainda que seus esforços venham a se revelar precipitados e
desnecessários.

◼ Estratégia n.º 3: usar seu círculo íntimo

“Quando começo a pensar no futuro, entro em pânico, e então penso em me matar. Mas, de algum modo,
quando encontro outras pessoas, posso fantasiar como as coisas poderiam ser, e isso me injeta alguma
energia... me dá um sentido de propósito, como se eu tivesse alguma e cácia ou competência, e fosse capaz
de canalizar minha energia numa boa direção. Não se trata só de me livrar da solidão, ou de ter carências.
É uma sensação de ser capaz de fazer outras pessoas rirem, ou de afetar outras pessoas de algum modo, e isso
me faz sentir vivo de novo.”
– Homem de 43 anos com transtorno bipolar I

Como você já sabe, um dos temas deste livro é o valor de seu círculo íntimo
ou dos seus familiares, cônjuge/parceiro(a), e amigos, em ajudar a mantê-lo
bem. No Capítulo 9, falei sobre como os membros de seu círculo íntimo
podem ajudar a impedir que você escale para um episódio maníaco pleno. Tais
pessoas também podem ser úteis quando você tem ideação suicida. Para o
homem citado acima, o contato com outras pessoas era como um
antidepressivo, dando-lhe sensações temporárias de alívio das emoções penosas.
Quando você tem pensamentos suicidas, o contato e o apoio dos outros é
absolutamente crucial para impedir que afunde mais.
Saiba que você tem maior chance de rejeitar ajuda quando está mais
deprimido e com ideação suicida. Nessas horas, irá se sentir vulnerável,
achando que os outros podem rejeitá-lo. Talvez pense que “Eu não tenho como
ser ajudado, vou me decepcionar, talvez que pior ainda”, o que acentua seu
desânimo. É comum achar que “Estou totalmente sozinho nisso – não há
quem possa me ajudar de fato”. É importante questionar tais pensamentos
negativos e se forçar a procurar o apoio dos outros, mesmo que de início você
ache que será inútil. Avalie se de fato estar com os outros irá fazê-lo se sentir
pior. O mais provável é que suas tentativas de buscar ajuda gerem
compaixão nos outros, e isso ajudará a aliviar sua dor. No mínimo, eles
podem proporcionar uma distração de seu sofrimento.
Comece revendo o formulário “Identi que seu círculo íntimo”, que você
preencheu no Capítulo 8. Quem na sua lista pode ajudar quando você começar
a ter pensamentos de suicídio? Se você anda deprimido ou ansioso há algum
tempo, a quem recorreu quando precisou “desabafar”? Essa pessoa (ou essas
pessoas) conseguiram ajudar a esclarecer pontos importantes e oferecer
possíveis soluções, sem fazer você se sentir mais deprimido? Você conseguiu se
sentir mais perto dessa pessoa depois de ter se aberto com ela? Esse
relacionamento é de mão dupla, ou seja, essa pessoa também o procura em
busca de ajuda? Uma das coisas positivas em relação à depressão é que ela pode
permitir fazer conexões com os outros de maneiras que você normalmente não
faria.
Ao avaliar sua lista, tente pensar em quem você acha que tem maior chance
de lhe oferecer apoio de maneiras que você possa achar genuinamente úteis. Há
alguém que seja capaz de ouvi-lo falar que quer morrer sem entrar em pânico
por causa disso? Algumas pessoas acham que não podem discutir essas questões
com membros da família, mas podem fazê-lo com um amigo, parceiro(a) ou
cônjuge. Para outras, a opção é um rabino, padre ou outro líder religioso. A
questão importante é se você con a que essa pessoa será capaz de ouvi-lo com
calma e atenção e reconhecendo seu desespero, sem julgamento. Também é útil
escolher alguém cujo estilo seja otimista e positivo, mas que também tenha um
bom senso de realidade (ou seja, alguém ciente das limitações impostas por seu
transtorno e seu ambiente). Não escolha alguém do tipo “Poliana”. Por m, se
você é próximo de alguma pessoa que tenha boa compreensão do transtorno
bipolar (ver “Breve lista de fatos sobre o transtorno bipolar para membros da
família” no Capítulo 13), ou de alguém que tenha atravessado pessoalmente
períodos de depressão, essa pessoa pode ser capaz de oferecer uma visão única
sobre as maneiras de lidar com seu desespero.
Se não houver ninguém na sua lista que se encaixe nessas descrições, tente
escolher a pessoa (ou pessoas) que mais se aproxime disso. É melhor incluir um
bom número de pessoas, em vez de con ar demais em uma só. Inclua pessoas
de seu círculo que geralmente melhoram seu humor (por exemplo, alguém
com quem você compartilhe uma atividade prazerosa), mesmo que você não
tenha intenção de revelar nada a ela. Registre os nomes no seu “Plano de
prevenção ao suicídio” no nal deste capítulo.
Agora pense em como você pode ajudar os membros de seu círculo íntimo a
lhe prestarem ajuda. Lembre-se dos três estilos de lidar que mencionei no início
do Capítulo 10 (foco nas emoções, lidar com o cognitivo e lidar com
distrações). Primeiro, estimule as pessoas relevantes em sua vida a ouvirem você
falar a respeito de seus pensamentos e sentimentos. Diga-lhes que você não espera
que elas tentem resolver todos os seus problemas ou que venham com lugares-
comuns achando que isso vai eliminar todo o sofrimento, mas que você
precisa, isso sim, de ajuda para se concentrar no que está causando sua dor e
nas razões disso. Terapeutas costumam ser os melhores nisso, mas se você tem
um amigo ou familiar que é um bom ouvinte, pense nessa possibilidade.
Em segundo lugar, peça ao seu amigo ou familiar que o ajude a encontrar
uma maneira de impedir o perigo imediato que você representa para si mesmo. O
objetivo é manter você em segurança. Se não tem sido capaz de ter a iniciativa
de ligar para o seu médico ou terapeuta, peça que seu amigo o faça. Peça
também que ele ou ela tire as armas ou comprimidos de perto de você. Se
precisar ir para o hospital, peça que seu amigo o acompanhe. Se ele não quiser
ou não puder ir ao hospital, será que não se disporia a car com você algum
dia, até mesmo a pernoitar se necessário, até você se sentir fora de perigo? Se
você não se sente capaz de tomar conta de seus lhos, será que essa pessoa pode
cuidar deles temporariamente ou ajudá-lo a fazer arranjos com alguém que
tenha condições?
Em terceiro lugar, use a distração. Muitas pessoas cam preocupadas
achando que falar de suas emoções dolorosas possa ser um fardo para os outros.
Se você tem essa preocupação, então tente aumentar o tempo que dedica a
conviver com pessoas relevantes ou amigos em atividades sociais não
estressantes, que exijam pouco esforço. Essas atividades não precisam envolver
falar a respeito de suas batalhas pessoais. Convide as pessoas a assistir um lme
com você, a fazer uma caminhada, passear de carro, jantar com você, ler junto
alguma coisa ou fazer um pouco de ioga. Atividades físicas ou sociais com
algum grau de estrutura e que envolvam outras pessoas, como aquelas da sua
lista de atividades prazerosas (Capítulo 10), são especialmente importantes
nessas horas para tirar sua mente dos pensamentos suicidas.

◼ Leve em conta as limitações dos outros

Talvez você se sinta um pouco cético em relação à capacidade dos membros
de seu círculo íntimo em ajudá-lo. Provavelmente tem razão em achar que, se
as pessoas em quem você con a não sofrem de transtorno bipolar, não serão
capazes de entender bem a profundidade de sua depressão ou por que seus
pensamentos suicidas aumentaram de frequência. As pessoas de seu círculo
íntimo serão muito valiosas para seu plano de prevenção do suicídio, mas é
importante saber o que cada uma é capaz de fazer ou se dispõe a fazer.
Você pode car chateado com amigos ou parentes que parecem se irritar
cada vez mais com você, insistindo para que saia logo da sua depressão. Seja
paciente com eles. A irritação que sentem provavelmente deriva de ansiedades a
respeito do que pode acontecer com você ou da frustração por não se verem
capazes de ajudá-lo. De igual modo, tente não car frustrado quando vierem
com platitudes (por exemplo, “Temos apenas uma vida para viver, e precisamos
vivê-la até o m”), que as pessoas costumam dizer quando não conseguem
pensar em mais nada para dizer. Se você costuma ter várias conversas com esse
tipo de pessoas, lembre-as de que elas fariam muito melhor se apenas ouvissem,
sem julgar.
Karen, 35 anos, queixava-se de que ninguém queria ouvi-la falar de seus
sentimentos depressivos ou suicidas, e que isso a deixava ainda mais
desesperada. O padrão típico dela era passar horas com os outros falando da
própria tristeza, e então a certa altura ela comentava: “Bem, agora estou me
sentindo bem pior”. Não surpreende que os amigos cassem cansados disso e
não quisessem mais ajudá-la. É importante recompensar ou reforçar
positivamente os membros de nosso círculo íntimo de vez em quando por seus
esforços. Lembre-se de que estão tentando ajudar, mesmo que o que eles façam
não seja sempre útil. Eles precisam ouvir de você que o simples fato de falar
com eles ou de passar um tempo junto é algo que ajuda muito. E
provavelmente é verdade, mesmo que em grau mínimo, e é importante você
dizer isso a eles.

◼ Estratégia n.º 4: rever suas razões para viver

Haverá tempos em que você, sozinho com seus pensamentos e sentimentos
suicidas, começará a car sobrecarregado por eles. Isso porque o suicídio é, em
parte, um processo cognitivo. Quando as pessoas se sentem mais desesperadas,
começam a avaliar os prós e os contras do suicídio, como um meio de resolver
seus problemas. O suicídio é sentido como uma alternativa viável quando você
acredita que nada do que possa fazer terá um resultado positivo ou que sua
depressão ou outros problemas da sua vida irão atormentá-lo sempre.
O outro lado disso é que você cará mais protegido contra o suicídio se
acreditar que é capaz de lidar bem com os problemas da sua vida, e de encarar a
vida como algo que tem valor intrínseco, ou sentir que os outros são
dependentes de sua existência (Linehan, 1985; Strosahl; Chiles; Linehan,
1992). Em resumo, as pessoas cam mais protegidas do suicídio quando
podem acessar boas razões para viver. Marsha Linehan e seus associados
(Linehan et al., 1983) desenvolveram um inventário de razões para viver (ver
“Inventário das razões para viver”, adiante). Ele foi criado por pessoas sem
tendências suicidas, às quais foi solicitado que anotassem as razões por não
terem se matado em uma situação em que previamente tinham pensado em
fazê-lo, e também as razões pelas quais não fariam isso agora e as razões que as
faziam acreditar que tivessem levado outras pessoas a não tomar esse rumo.
Quando as pessoas acreditam que são capazes de superar os problemas da vida,
e quando sentem uma forte responsabilidade pela família e pelos lhos, têm
menor probabilidade de fazer uma tentativa séria de tirar a própria vida.
Embora essa lógica pareça óbvia, ela tem uma implicação para as coisas que
você é capaz de fazer por si quando começa a ter pensamentos suicidas.
Quando as pessoas cam com propensão a se matar, costumam ter muita
di culdade para acessar quaisquer razões positivas para estarem vivas. Assim,
quando você se sentir bem, faça uma lista das suas razões para viver ou das
razões pelas quais não cometeria suicídio se estivesse começando a pensar nessa
possibilidade. Então poderá oportunamente rever essas razões, quando o
suicídio começar a parecer uma opção viável.
 Comece checando os itens do inventário os quais você acredita serem
verdadeiros. Depois, nos espaços em branco, acrescente suas próprias razões, se
não estiverem cobertas pelos outros itens. Tente fazer isso enquanto se sente
razoavelmente estável, sem depressão séria. Quando deprimido, suas razões
para viver podem ser mais difíceis de endossar, mesmo que você normalmente
acredite nelas.
Você verá que os itens cobrem um amplo espectro de razões, incluindo a
crença de que você é capaz de lidar e superar seus problemas, o valor que dá à
própria vida, o grau em que se sente otimista, as preocupações relacionadas à
sua família e lhos, os medos de não ser aprovado socialmente, crenças morais
e medos do ato do suicídio em si (Linehan et al., 1983). Algumas dessas razões
podem ser mais relevantes para você do que outras. Rever as razões pelas quais
você não quer se matar quando esse pensamento atravessa sua mente pode
ajudar a evitar que mais tarde você aja impulsivamente de modo
autodestrutivo.

◼ Estratégia n.º 5: ferramentas para “melhorar o momento”

Muitos sentem que seu desespero suicida está sempre presente como pano
de fundo, mesmo quando conseguem se distrair um pouco dele. A prevenção
ao suicídio pode incluir aprender a tolerar sentimentos de desespero quando
você não consegue eliminá-los (ver a dica de cuidados personalizados “O kit
esperança”, adiante). A seguir, apresento algumas estratégias voltadas a
“melhorar o momento”, a m de tolerar melhor seu desconforto (Linehan;
Dexter-Mazza, 2007).
Muitos se voltam para a religião quando estão sozinhas e se sentem
deprimidos e com pensamentos suicidas. Para alguns, a religião é praticada
melhor em ambientes de grupo, como uma igreja, sinagoga ou templo, mas
outros preferem orações solitárias. Para outros, rezar pedindo forças dá uma
sensação de propósito e pertencimento. De modo similar, algumas pessoas
acham úteis as leituras espirituais, porque colocam o sofrimento dentro de uma
perspectiva mais ampla. Ler textos do Dalai Lama pode ser muito inspirador
para quem está sofrendo; recomendo: Uma ética para o novo milênio (2006); ou
A arte da felicidade (2000), em coautoria com Howard Cutler.
 Se seus pensamentos ou sentimentos suicidas vêm acompanhados por uma
signi cativa ansiedade, você pode se bene ciar de exercícios de relaxamento ou
de atenção plena. Em geral, o relaxamento requer que você se sente numa
cadeira confortável; tensione e relaxe cada um dos músculos de seu corpo, a
começar pelos pés e subindo até chegar ao rosto; e imagine cenas relaxantes,
agradáveis (por exemplo, estar deitado na areia da praia). Exercícios de
relaxamento ou atenção plena podem diminuir a ansiedade e a agitação que
acompanham pensamentos suicidas. Consulte livros que deem a você
instruções passo a passo ou então arquivos de áudio sobre como relaxar e
respirar mais facilmente (por exemplo, Davis; Eshelman; Mckay, 2008).
Dê mais uma olhada no “Exercício de 3 minutos de respiração com atenção
plena” do Capítulo 10, que oferece um método passo a passo para “descentrar-
se” (observar suas emoções e sensações físicas a partir de um ponto de vista de
observador, sem julgamentos, como quem está menos motivado a se empenhar
em evitá-las). Na verdade, algumas pessoas se dão melhor com exercícios de
atenção plena – exercícios que deixam você mais consciente de suas atuais
sensações e experiências – do que com exercícios de relaxamento (por exemplo,
ver Teasdale et al., 2014; Williams et al., 2007).

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

O KIT ESPERANÇA

Terapeutas cognitivo-comportamentais desenvolveram outro método para facilitar a

tomada de consciência a respeito de boas razões para viver: um “kit esperança”
personalizado (Berk et al., 2004; Goldstein, T. R. et al., 2015). Você pode aprender a
tolerar estados de extrema tristeza ou ansiedade distraindo-se com itens que
envolvam seus sentidos (por exemplo, um perfume, um doce favorito que você nunca
se permite comer) ou que o façam se lembrar de momentos mais felizes (fotos com
amigos, cartas, uma playlist de músicas favoritas). Algumas pessoas incluem coisas da
infância, como fotos de bichos de estimação, figurinhas de jogadores de futebol ou
lembranças de férias com a família. Evite coisas que lembrem ex-cônjuges ou
namorados ou eventos que não deram certo. A ideia é juntar elementos de sua vida que
o deixem reconfortado e possam ajudá-lo a se sentir esperançoso quando, ao
contrário, você se sente em desespero. O kit esperança pode ser modificado quantas
vezes você quiser.
Algumas pessoas incluem cartões que deem respostas a pensamentos negativos
atuais. Por exemplo, se você perdeu seu emprego e está dizendo a si mesmo, “Sou um
inútil, ninguém mais vai querer me contratar”, inclua um cartão com um pensamento
contrastante (por exemplo, “Já fui contratado antes e sei que tenho muito a oferecer”).
Inclua cartões com ideias criativas para ações que você pode fazer e que o distraiam de
 seu estado, especialmente as que possam criar um estado emocional diferente. Por
exemplo, se você tem inclinações musicais, pegue dois ou três pensamentos negativos
e faça uma canção a partir deles. Se gosta de desenhar, faça um cartum de você
mesmo em uma entrevista de emprego.

Para muitos, o exercício físico ajuda muito. A maioria das pessoas reporta
que seu humor melhora bastante e os pensamentos suicidas diminuem depois
que se exercitam. Claro, é difícil ter disposição para malhar quando você está
com a energia em baixa, apático ou desanimado. Tente algum exercício leve se
você se sentir especialmente letárgico, como andar, alongar-se ou andar de
bicicleta ergométrica por alguns minutos. Ao se exercitar, foque a atenção em
seu corpo e nas sensações físicas que acompanham o movimento.
Se a experiência de qualquer dessas tarefas para “melhorar o momento” for
positiva, procure acrescentá-la à sua lista de ativação comportamental (Capítulo
10). É importante tentar essas sugestões mais de uma vez e incorporá-las à sua
rotina regular.

DESENVOLVER UM PLANO DE PREVENÇÃO AO SUICÍDIO

Agora tente juntar todas essas informações em um plano para a prevenção
ao suicídio. O formulário no nal deste capítulo pode ser usado como modelo.
Primeiro, liste seus sinais prodrômicos de depressão (ver os exercícios no
Capítulo 10). Procure listar quaisquer pensamentos ou impulsos suicidas,
mesmo aqueles que parecem efêmeros ou insigni cantes (por exemplo,
“Comecei a pensar em morrer, mas nunca faria um gesto nesse sentido”).
Depois, examine a lista de estratégias de autogestão descritas neste capítulo e
no anterior. Circule os itens que pareçam coisas razoáveis para você ou outras
pessoas fazerem quando você experimentar pensamentos suicidas ou outros
sintomas de depressão. A seguir, mostre esse exercício ao seu médico e/ou
terapeuta e a membros relevantes de seu círculo íntimo e veja se eles se dispõem
a cumprir essas tarefas caso você entre em crise. Se um amigo ou familiar não
se mostrar disposto a aceitar a responsabilidade por um certo item (por
exemplo, cuidar de seus lhos), considere atribuir essa tarefa a outra pessoa.
Liste cada membro do seu círculo íntimo no nal do exercício e indique que
itens da lista podem ser designados a ele ou ela. Por m, mantenha seu plano
de prevenção ao suicídio em um lugar facilmente acessível aos membros de seu
círculo íntimo.
 Suicídio é “uma solução permanente para um problema temporário”
(Fawcett et al., 2000, p. 147, tradução nossa). Mas os sentimentos intoleráveis
que acompanham as preocupações suicidas podem ser tão dolorosos que são
sentidos como permanentes. É importante combater esses estados com uma
variedade de ferramentas de autogestão, que ajudarão a ativá-lo e fazê-lo ver
suas circunstâncias de pontos de vista alternativos e se envolver com
importantes fontes de apoio emocional e prático. Procure ser franco com seu
médico e terapeuta a respeito de seus impulsos suicidas e leve em consideração
as recomendações que eles derem para tratamento de emergência. Acima de
tudo, mantenha a esperança de que seus sintomas depressivos mais graves irão
acabar desaparecendo e que você recuperará um estado emocional mais
tolerável. É mais difícil vislumbrar uma saída quando você chega ao fundo do
poço, portanto tente implementar o maior número possível dessas estratégias
assim que experimentar os primeiros sinais de depressão ou de desespero
suicida.
O transtorno bipolar é difícil de lidar, tanto para homens quanto para
mulheres, mesmo dentro das melhores circunstâncias, mas há problemas
complexos, emocionais e de saúde relacionados com a doença e seu tratamento
que afetam mais as mulheres do que os homens. No capítulo a seguir, discuto
várias estratégias para mulheres, que irão fazer com que se sintam mais
empoderadas ao lidar com a doença. Alguns desses tópicos tratam de tomar
decisões de tratamento e de saúde na gravidez, quando ela está sendo
planejada, logo após o parto ou com a aproximação da menopausa, e enfocam
a maneira de fazer o melhor uso das medicações estabilizadoras do humor e
minimizar riscos à saúde física. Você verá de que modo algumas estratégias
centrais discutidas ao longo deste livro – educar a si mesmo e aos outros sobre a
doença, comunicar-se com seu médico e aprender a lidar com os efeitos do
estresse sobre seu humor e sua saúde– aplicam-se aos desa os especí cos
enfrentados pelas mulheres com transtorno bipolar.
 CAPÍTULO 12
Para mulheres
O que você precisa saber sobre seu transtorno
bipolar e sua saúde

Sempre tive problemas com a minha menstruação, com o tipo de anticoncepcional que deveria
tomar, e a respeito de como sentia meu corpo quando tomava estabilizadores do humor que me
faziam engordar e me sentir estúpida. Mas quando rememoro minha doença, minha maior batalha
era quando precisava decidir se manteria ou não as medicações durante a gravidez. Achei que isso
seria resolvido, mas então meu psiquiatra disse que se eu engravidasse ele não saberia como lidar
com minha medicação, e que eu então teria que procurar outro médico. Além disso, meu obstetra
e ginecologista disse que se eu pretendia tomar medicações enquanto estivesse grávida ele não iria
mais me tratar! Meu marido insistiu para que eu parasse de tomá-las. Eu não sabia sequer o que eu
mesma pensava. Então parei com a medicação e engravidei, e então tive outro episódio e fui parar
no hospital. Felizmente, meu bebê nasceu saudável. Mas com certeza eu poderia ter contado com
um pouco mais de ajuda.

Mulher de 43 anos com transtorno bipolar I

Meu namorado acha que eu tenho apenas tensão pré-menstrual. Isso não chega nem perto do que
ocorre na verdade. O que eu tenho é algo muito, mas muito pior. É como se a bipolaridade e a
 TPM se multiplicassem várias vezes, e o resultado é um estado realmente irritado, intenso, de
pânico, combinado com uma profunda tristeza que até eu mesma acho estranha.

Mulher de 27 anos com transtorno bipolar II

Minhas medicações, que supostamente deveriam ter me ajudado a conter a depressão quando
entrei na menopausa, me zeram engordar uma tonelada e bagunçaram meus hormônios. Então
mudei o nome delas: depa-gorda, olanza-porca e desesper-idona.

Mulher de 52 anos com transtorno bipolar II

Se você é mulher, o transtorno bipolar coloca desa os especí cos, além

daqueles que vimos nos capítulos anteriores. Em particular, vários estágios e
eventos da vida reprodutiva de uma mulher podem afetar e são afetados pelo
transtorno. Você talvez enfrente os mesmos problemas e indecisões que as
mulheres acima citadas. Medicações estabilizadoras do humor na gravidez
podem afetar a saúde de seu bebê em desenvolvimento (o chamado risco
teratogênico), mas o mesmo pode ocorrer se a doença bipolar não for tratada,
portanto os riscos devem ser avaliados com cuidado. Nos eventos importantes
de sua vida reprodutiva – puberdade (por volta dos 12 anos), gravidez e
chegada da menopausa (geralmente após os 50) –, o transtorno pode mudar
seu curso, exigindo que você que alerta para a necessidade de modi car seu
tratamento. Além disso, a natureza peculiar do transtorno em mulheres às vezes
exige medicações que interajam com aspectos do funcionamento reprodutivo.
Todos esses desa os serão abordados neste capítulo. Conhecer os fatos a
respeito do transtorno bipolar em mulheres irá ajudá-la a encontrar o melhor
tratamento disponível e ter as melhores chances de lidar com sua doença. Se
você é cônjuge ou parceiro de uma mulher com transtorno bipolar, essa
informação irá ajudá-lo a entender o que ela está passando e como você pode
ajudá-la a obter o tratamento e o apoio de que ela precisa.

O CURSO DO TRANSTORNO BIPOLAR EM MULHERES

Vamos começar com alguns achados de pesquisa já bem replicados, que irão
ajudar a orientar você sobre como tratar do transtorno bipolar em mulheres.
Mulheres com transtorno bipolar têm depressões mais longas, mais
frequentes e mais resistentes a tratamento que os homens. No início da
doença, as mulheres têm maior probabilidade que os homens de receber
um diagnóstico incorreto de transtorno depressivo maior. Você pode
também ter que aguardar mais anos antes de ser tratada corretamente com
medicações para transtorno bipolar, especialmente se tiver o curso de
doença bipolar II (Baldessarini; Tondo; Hennen, 1999).
Episódios mistos, ciclagem rápida e transtorno bipolar II são mais
comuns em mulheres. Essas condições costumam ser tratadas com
combinações de medicamentos complexas – geralmente, estabilizadores
do humor acompanhados de antipsicóticos de segunda geração (ASGs),
que podem colocar riscos particulares à saúde (por exemplo, ganho de
peso).
Mulheres têm mais episódios maníacos ou hipomaníacos provocados
por antidepressivos. Por você ser mais propensa à depressão, é mais
provável que receba prescrição de um antidepressivo sem um estabilizador
do humor. Como você sabe, antidepressivos ministrados sozinhos podem
disparar episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos.
Mulheres têm maior probabilidade de manifestar transtornos físicos e
condições dolorosas que os homens. Enxaquecas, transtornos da tiroide e
outros problemas físicos e neurológicos podem complicar sua vida diária e
a tomada de decisões a respeito de medicações estabilizadoras do humor.
Estabilizadores do humor têm maior probabilidade nas mulheres do
que nos homens de causar ganho de peso, resistência à insulina e
elevação dos lipídios no sangue.
O próprio transtorno – não só o seu tratamento – pode afetar o
funcionamento da mulher durante a gravidez e no período pós-parto,
assim como a regularidade de seu ciclo menstrual. Mulheres com
transtorno bipolar têm risco aumentado de depressão pós-parto e de
outras complicações da gravidez (por exemplo, nascimentos por cesariana,
pré-eclâmpsia, parto induzido) do que mulheres sem transtorno bipolar
(Scrandis, 2017). O transtorno bipolar também está associado a
transtornos do peso e aos relacionados a insulina, como diabetes,
síndrome ovariana policística e mudanças de humor relacionadas à
menstruação.
Mulheres têm maior probabilidade que os homens de desenvolver
ansiedade, ataques de pânico, problemas com a imagem corporal e
transtornos alimentares. Essas condições comórbidas costumam requerer
 medicações adicionais ou ajuda por meio de TCC, grupos de apoio
mútuo ou psicoterapia orientada para o insight.
A boa notícia é que você pode colher os benefícios de uma série de novos
achados de pesquisa sobre as consequências biológicas e psicológicas de ser uma
mulher tratada para transtorno bipolar. (Para boas resenhas cientí cas nessa
área, ver Haskey; Galbally, 2017; Kenna; Jiang; Rasgon, 2009; Scrandis, 2017.)
Temos agora uma boa ideia de quais medicações são mais seguras durante a
gravidez, assim como dos riscos associados a parar de tomá-las de repente. Esse
conhecimento vem a nós não apenas por meio estudos sobre transtorno
bipolar, mas também de estudos sobre condições como epilepsia, para a qual
anticonvulsivantes como o valproato e a lamotrigina têm sido o tratamento
padrão há vários anos. De modo similar, sabemos mais do que nunca a respeito
dos efeitos de medicações estabilizadoras do humor sobre outras funções
reprodutivas, como o ciclo menstrual. Saindo da área de medicações, também
sabemos o quanto os relacionamentos familiares e conjugais são cruciais para a
estabilidade do humor de uma mulher após um episódio da doença. Sabemos,
também que várias formas de terapia de casal e familiares, junto com sessões de
terapia cognitiva baseada em atenção plena (Terapia cognitiva baseada em
mindfulness, TCBM), podem ajudar a prevenir recorrências e a reduzir
sintomas de depressão bipolar (Miklowitz; Gitlin, 2014b).
Portanto, você tem muito conhecimento acumulado a seu favor. À medida
que for lidando com os desa os decorrentes de ter transtorno bipolar e de ser
mulher, lembre-se sempre do tema deste livro: o sucesso no tratamento de seu
transtorno bipolar envolve uma constante colaboração entre você, seu
médico e, em muitos casos, membros da sua família. Muitas das decisões de
tratamento que você irá tomar não terão respostas certas ou erradas associadas a
elas, o que pode ser frustrante. Além disso, você pode ter que tomar decisões
diferentes em fases diferentes da sua vida. Mas conhecer o que a literatura de
pesquisa con rma ou não a respeito do tratamento em mulheres irá ajudá-la a
fazer escolhas bem informadas. Por exemplo, caso engravide você sentirá que
tem maior controle sobre sua saúde e a do seu bebê. Gravidez e período pós-
parto são, na realidade, questões que preocupam bastante as mulheres com
transtorno bipolar, portanto vamos começar por elas.

GRAVIDEZ
 “[Meu médico] perguntou se eu planejava ter lhos... eu disse que queria muito ter lhos, o que o levou
prontamente a me perguntar o que pretendia fazer a respeito do lítio na gravidez. Comecei dizendo que
achava óbvio que os perigos da minha doença superavam muito quaisquer problemas possíveis que o lítio
pudesse causar a um feto em desenvolvimento e que eu, portanto, escolheria manter meu lítio. Mas antes
mesmo que concluísse ele me interrompeu para perguntar se eu sabia que a doença maníaco-depressiva era
uma doença genética... Eu não sou uma estúpida, então disse: ‘Sim, claro que sei’. A essa altura, com uma
voz gélida e autoritária que eu consigo ouvir até hoje, declarou – como se ele sentisse aquilo como uma
verdade divina, e não tenho dúvidas de que ele via isso assim – ‘Você não deveria ter lhos’.
Fiquei mal, muito mal, achei inacreditável, e me senti muito humilhada. Perguntei se as preocupações
dele a respeito de eu ter lhos vinham do fato de eu, em razão da minha doença, ser uma mãe inadequada
ou se ele achava simplesmente que era melhor evitar trazer ao mundo outro maníaco-depressivo. Ignorando,
ou talvez não percebendo meu sarcasmo, respondeu: ‘As duas coisas’.”
– Jamison (1995, p. 191, tradução nossa)

Muitas mulheres com transtorno bipolar têm me perguntado se deveriam

ou não ter lhos. Espero ter respondido com maior empatia e compaixão do
que o médico que Kay Jamison teve a infelicidade de consultar. Como eu disse
no Capítulo 5, há todas as razões para se ter lhos se você quer tê-los e está em
condições emocionais e práticas de criá-los. A probabilidade de que um lho
desenvolva transtorno bipolar se um dos pais tem a doença é de 9% em média.
Na minha opinião, não é um risco su cientemente alto para in uenciar a
decisão de ter lhos, como explico com mais detalhes no Capítulo 14. O
transtorno bipolar não tem a carga genética de condições como a doença de
Huntington. Quando um dos pais tem esse transtorno neurodegenerativo, as
chances de que o lho desenvolva são em média de 50%. Essa taxa de risco, e o
fato de a doença de Huntington levar a uma morte prematura, faz com que
muitos com essa predisposição genética à doença decidam não ter lhos.
O transtorno bipolar apresenta um quadro muito diferente. Di cilmente
pode ser visto como uma sentença de morte. Mesmo que a criança herde a sua
vulnerabilidade biológica ela pode desenvolver apenas uma forma leve do
transtorno ou quem sabe não desenvolvê-lo. E também é possível que haja
tratamentos bem melhores disponíveis quando seu lho for adulto.
Claro que se você tem dúvidas a respeito de querer de fato engravidar nesse
momento, é importante que tome as devidas precauções para evitar engravidar,
já que pessoas com transtorno bipolar são vulneráveis a se envolver em
atividade sexual impulsiva (ver o tópico “Escolha de anticoncepcionais”, neste
capítulo). A respeito de engravidar ou não e quando fazê-lo, é importante ter
em mente várias sugestões quanto à maneira de lidar com sua doença e
respectivos tratamentos depois que você der à luz.
◼ Ressalvas à gravidez
“Tenho experimentado depressão de modo intermitente desde o ensino médio. A única coisa que de fato
funcionou para mim é o lítio. Eu tomo. Quando descobri que estava grávida, disse ao meu médico que não
queria continuar tomando. Interrompemos o lítio, mas então comecei a me sentir deprimida de novo. Meus
sentimentos a respeito da gravidez até mudaram. Passei a me ressentir do bebê, e do jeito que minha vida
estava mudando, sem falar do meu corpo e de todo o peso que eu estava ganhando. Durante uma consulta
com meu obstetra, comecei a chorar e a dizer que não queria mais estar grávida. Isso foi depois do primeiro
trimestre, então ele me convenceu a retomar o lítio. Isso sem dúvida ajudou, e no geral estou me sentindo
melhor e mais positiva em relação à gravidez, embora me preocupe muito a respeito de talvez estar
prejudicando meu bebê com essas drogas. Eu me sinto entre a cruz e a espada.”
– Mulher de 33 anos grávida com histórico de episódios
mistos de transtorno bipolar I

1 A gravidez é um período de alto risco para recaídas de transtorno bipolar. Não acredite
no mito de que estar grávida irá protegê-la de recorrências de mania ou depressão. Na
realidade, você reduzirá bastante seu risco de recaídas durante a gravidez se mantiver
seus estabilizadores do humor ou ASGs. Whitfield e colegas na Escola de Medicina de
Harvard (Whitfield et al., 2007) concluíram que 71% das grávidas com transtorno bipolar
tinham recorrência da doença na gravidez. A maior parte das recorrências era depressiva
ou mista, e cerca de metade ocorria no primeiro trimestre. A taxa foi duas vezes mais alta
entre as que haviam parado de tomar medicação, em relação às que a haviam mantido na
gravidez. As que interromperam a medicação também tiveram cinco vezes mais estados
de depressão ou mania que as que mantiveram o tratamento. Se você decidir parar, faça
isso aos poucos.

Nova pesquisa: Uma metanálise de 37 estudos concluiu que as taxas de recorrência

no pós-parto (em geral os primeiros seis meses após o parto) eram três vezes mais
altas em mulheres bipolares que não haviam tomado medicação na gravidez do que
nas que haviam tomado (Wesseloo et al., 2016). Em outras palavras, a gravidez e o
pós-parto são fases de alto risco para muitas mulheres, e as medicações psiquiátricas
usadas durante a gravidez para tratar sintomas de humor podem também ajudar a
evitar recaídas pós-parto.

2 A maior parte das medicações psiquiátricas impõe ao menos alguns riscos ao bebê em
desenvolvimento, mas o mesmo ocorre para quem não toma medicações. Algumas
mulheres com transtorno bipolar têm episódios maníacos na gravidez, com várias formas
de comportamento de alto risco (por exemplo, beber e fumar em excesso, direção
imprudente, faltar às consultas do pré-natal com o obstetra e não comer direito nem
dormir o suficiente). Quando o transtorno é agravado por álcool ou abuso de substâncias,
há um risco maior de complicações na gravidez ou no nascimento, como parto prematuro
(Scrandis, 2017).
3 Cuidado com tratamentos “alternativos”. Alguns médicos – e muitas vezes amigos ou
familiares – irão incentivá-la, durante a gravidez, a substituir as medicações prescritas,
optando por fitoterápicos, vitaminas ou outros compostos vendidos sem receita. Alguns
deles podem de fato ser benéficos para a gravidez (um exemplo é o ácido fólico, que
reduz o risco de defeitos no tubo neural). Mas, como vimos no Capítulo 6, não há
evidência de que compostos naturais como os ácidos graxos ômega 3 (óleo de peixe), óleo
de linhaça, erva-de-são-joão ou raiz de valeriana possam substituir o lítio,
anticonvulsivantes ou antipsicóticos. Cuidado com a suposição comum de que
medicações compradas em lojas de produtos naturais são mais seguras que medicações
prescritas.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

MANTER A SAÚDE, O HUMOR ESTÁVEL E A SAÚDE DO FETO DURANTE A
GRAVIDEZ

Tenha em mente os fatores que afetam a saúde fetal que devem ser evitados por
todas as grávidas: tabaco, álcool, drogas, obesidade, dieta pobre, excesso de
cafeína e desidratação.
Não há regras rígidas sobre que medicações tomar ou não durante a gravidez. A
decisão – por exemplo, tomar lítio, lamotrigina, um ASG ou uma combinação –
costuma se basear em que medicações já mantiveram você estável antes.
O achado de pesquisa mais importante é que altas dosagens de valproato
(divalproato de sódio) estão relacionadas a aptidões cognitivas mais baixas em bebês,
em comparação com outros anticonvulsivantes. As linhas de tratamento atuais
sugerem evitar valproato na gravidez (Haskey; Galbally, 2017).
Se seu humor está ciclando com altos e baixos na gravidez, continuar seu
tratamento pré-natal talvez seja o mais sensato.
Se decidir parar com suas medicações, a redução gradual é sempre melhor do
que a retirada abrupta; parar de repente pode causar uma recaída.
Se você está gravemente deprimida ou tendo um episódio misto, a
eletroconvulsoterapia apresenta risco menor ao feto do que a maioria das drogas
(por mais paradoxal que possa parecer). Embora haja poucos estudos até o
momento, a estimulação magnética transcraniana (Capítulo 6) pode também ser
uma opção.
Discuta com o médico riscos e benefícios de amamentar enquanto tomar
medicações.
Leve sempre em conta a psicoterapia ou práticas de meditação baseadas em
atenção plena como complementos de suas medicações, seja na gravidez, seja no
pós-parto, quando você fica mais vulnerável a recorrências.
Uma rotina diária relativamente estruturada e previsível irá ajudar a minimizar sua
privação de sono e instabilidade de humor.
 Mantenha o registro de seus humores e medicações e, se não estiver grávida, de
seu ciclo menstrual, usando sua tabela do humor.
Fontes: Cohen (2007); Haskey e Galbally (2017); Kenna et al. (2009); Miklowitz e Gitlin
(2014a); Scrandis (2017); Ward e Wisner (2007).

◼ “O que posso esperar de meu médico se eu quiser engravidar?”

Depois que você decidir que quer conceber (não importa se já engravidou
antes ou não), consulte seu psiquiatra e seu obstetra para discutir planos de
concepção. Certi que-se de tratar dos seguintes tópicos:
Seu atual método anticoncepcional;
Os riscos de suas atuais medicações para a reprodução;
Seu histórico de oscilações de humor quando você interrompeu as
medicações (especialmente em gravidezes anteriores);
O quanto você está reagindo bem às suas atuais medicações;
Sua saúde física;
A regularidade de seu ciclo menstrual atual e seu histórico reprodutivo e
menstrual;
Os riscos de conceber dentro do seu atual regime de medicação.
Se você tem transtorno bipolar grave de difícil controle (isto é, se
recentemente teve um episódio maníaco ou misto, e se tem histórico de graves
recorrências quando para de tomar medicações), talvez você exija tratamento ao
longo de toda a sua gravidez. O lítio sozinho ou em combinação com uma
medicação antipsicótica costuma ser mais seguro do que o valproato ou a
carbamazepina (Haskey; Galbally, 2017; Scrandis, 2017). Se você tem
transtorno bipolar de leve a moderado e atualmente se encontra estável (por
exemplo, passou o ano inteiro sem um episódio de depressão maior; tem
hipomanias, mas não manias plenas), talvez consiga ir aos poucos
descontinuando suas medicações antes de conceber.
A maioria dos obstetras irá recomendar uma escala regular de consultas de
pré-natal, uma dieta saudável e aulas sobre parto (especialmente se esta for sua
primeira gravidez). Podem também recomendar suplementos vitamínicos para
o pré-natal. Se você ainda não está em psicoterapia, considere começar antes de
engravidar, particularmente se estiver tendo um estresse signi cativo na sua
vida (por exemplo, problemas conjugais ou com seu parceiro) ou se está
ambivalente em relação a ter lhos (ver Capítulo 6 para uma discussão sobre
terapias e cazes). Problemas desse tipo são muito comuns entre mulheres que
planejam a gravidez, sejam elas bipolares ou não.

◼ “E se eu já estiver grávida?”
O número de gravidezes não planejadas chega a 50%. Os riscos de uma
gravidez não planejada são ainda mais elevados em mulheres com transtorno
bipolar, porque mania e hipomania podem levar a escolhas sexuais impulsivas e
porque medicações estabilizadoras do humor às vezes têm in uência na e cácia
das pílulas anticoncepcionais (ver “Escolha de anticoncepcionais”, adiante). Dê
uma olhada no Capítulo 9, especialmente no tópico intitulado “Evitar
situações sexuais de risco”, quando seu humor estiver escalando. Trabalhar com
um obstetra-ginecologista que esteja familiarizado com transtornos do humor e
com os efeitos de diferentes anticoncepcionais no humor pode ser muito útil.
Quer sua gravidez tenha sido planejada ou não, talvez você só que sabendo
que está grávida lá pelo terceiro mês, quando muitas das medicações para
doença bipolar já tiverem tido seus efeitos no feto em desenvolvimento. Veja
quais são os riscos que você pode querer discutir com seu médico.
O risco de defeitos no tubo neural (por exemplo, espinha bí da, um
fechamento incompleto das vértebras na espinha dorsal) aumenta se você
estiver tomando valproato ou carbamazepina entre 17 e 30 dias após a
concepção.
O risco de anomalias cardiovasculares (coração) é in uenciado por
medicações tomadas entre 21 e 56 dias após a concepção. O lítio traz
riscos de anormalidades cardiovasculares (4,1% contraposto a 0,6% das
mulheres que não tomam lítio durante a gravidez) (Diav-Citrin et al.,
2014).
Em raros casos, o uso de lítio durante a gravidez pode ser associado à
síndrome da hipotonia infantil: letargia, coloração azulada da pele, tensão
muscular anormal e hipotiroidismo. Felizmente, essa síndrome é
temporária.
Anormalidades como lábio leporino ou palato fendido são associadas a
medicações (particularmente anticonvulsivantes, como a lamotrigina)
 tomadas entre a 8ª e a 11ª semanas (de 8 a 20 semanas para
anormalidades craniofaciais).
As alarmantes taxas de malformações fetais (por exemplo, defeitos no
coração, espinha bí da) reportadas para algumas medicações
estabilizadoras do humor (veja a próxima seção) precisam ser comparadas
com a taxa usual de base, de 2-4%, nos bebês de mães saudáveis que não
estão tomando medicações psiquiátricas (Stewart, 2011).

◼ Avaliando os riscos da medicação

Os riscos listados na seção anterior são su cientes para convencer algumas
mães a parar com as medicações quando descobrem que estão grávidas. Antes
de você decidir, avalie os riscos de interromper suas medicações contra os riscos
de experimentar mania ou depressão durante a gravidez. A depressão durante a
gravidez tem sido correlacionada com baixo peso ao nascer ou com parto
prematuro, possivelmente porque mulheres deprimidas costumam ter
diminuição de apetite e menor probabilidade de obter cuidados pré-natais
adequados. A depressão no nal da gravidez é associada a mais cesarianas e a
maior necessidade de cuidados neonatais intensivos (Chung et al., 2001). De
fato, mulheres que são deprimidas costumam ter menos energia emocional
para se preparar para um parto vaginal. Para ter noção se você está deprimida
durante a gravidez, veja o quadro a seguir.
Quando estão maníacas e grávidas, algumas mulheres impulsivamente
param de tomar medicação e colocam em risco a si mesmas ou aos seus bebês
por meio de comportamentos de risco, como abusar de substâncias, dirigir
imprudentemente ou ter múltiplos parceiros sexuais. Se não forem tratadas,
mulheres grávidas com doença bipolar também têm alto risco de suicídio.

“COMO SABER SE ESTOU DEPRIMIDA ENQUANTO ESTOU GRÁVIDA?”

Pode ser difícil dizer se você está deprimida ou apenas experimentando fadiga,
ganho de peso, lentidão, mudanças no apetite e perturbações do sono, que com
frequência acompanham a gravidez ou a fase pós-parto. Na realidade, os médicos
costumam não detectar a depressão no diagnóstico de pacientes grávidas. Mesmo
assim, há importantes diferenças entre os estados de fadiga da gravidez e uma
depressão clínica.
Lori Altshuler e colegas (2008) identificaram sete sintomas que indicam depressão
maior na gravidez. Esses sintomas podem ocorrer em qualquer dos três trimestres e
 avançar no pós-parto. Examine a lista e circule qualquer sintoma que você tenha
apresentado a maior parte do tempo na semana passada.
Humor depressivo
Sentimento de culpa
Redução do interesse e do tempo gasto no trabalho/atividades.
Lentidão na fala e nos movimentos
Sentir-se muito pior de manhã ou à noite
Sentir-se mais cansada que o usual
Isolar-se dos outros
Se você tem vários desses sintomas, considere consultar seu psiquiatra ou obstetra
para determinar se deve retomar as medicações que interrompeu antes de engravidar
ou se precisa de dosagem maior. Se tiver um terapeuta, talvez seja bom aumentar a
frequência das sessões.
No pós-parto, preencha a “Escala de depressão pós-parto de Edimburgo”,
disponível em: https://shorturl.at/bLY18. Essa escala tem itens que são mais
característicos de depressão durante a fase de pós-parto (por exemplo, sensação de
pânico ou sentir-se incapaz de lidar com a situação).

Como você pode ver, decidir se é o caso de parar de tomar medicações ao

engravidar é uma escolha difícil e com frequência muito ditada pela emoção:
pode ser sentida como se a saúde de seu bebê estivesse sendo contraposta à sua
própria saúde. Na média, a maioria dos médicos irá dizer que é mais seguro
continuar com as medicações se o seu humor tem se mantido instável antes de
conceber. Mas algumas medicações são mais seguras que outras.

◼ “Que medicações são mais seguras?”

A seguir algumas comparações:
Se você está escolhendo entre lítio e valproato, o lítio costuma ser
considerado mais seguro. Pelo fato de o valproato oferecer maior risco
teratogênico no primeiro trimestre, o melhor é mudar para outro
medicamento. Você deve avaliar com seu médico também outras
medicações além destas. A lamotrigina parece ser um pouco melhor que o
valproato em termos de riscos para o feto, mas tem as próprias
complicações (ver menção aos riscos da lamotrigina anteriormente).
Como discutido nos capítulos anteriores, geralmente é melhor car longe
dos antidepressivos se você tem transtorno bipolar, em razão do risco de
ciclagem rápida ou de episódios mistos. Mas algumas mulheres com
 transtorno bipolar se dão bem com antidepressivos tomados junto com
estabilizadores do humor. Talvez seja melhor continuar com eles se você já
veio tomando antidepressivos antes de engravidar e eles a ajudaram a se
recuperar de períodos de depressão. Os ISRSs (por exemplo, a uoxetina)
não parecem causar malformações fetais, embora haja poucos estudos a
respeito.
Considere a opção de passar de um anticonvulsivante (como o valproato)
para um ASG como a quetiapina. Os ASGs parecem oferecer risco
teratogênico menor que os anticonvulsivantes, embora haja poucos
estudos comparativos (Einarson; Boskovic, 2009). O problema com
alguns ASGs (por exemplo, a risperidona) é que podem elevar os níveis de
prolactina (discutidos a seguir) ou causar ganho de peso.

◼ “É possível fazer algum teste fetal nas primeiras fases da gravidez?”

Algumas anormalidades fetais podem ser detectadas no pré-natal. Uma
opção é o ultrassom ou ultrassonogra a de alta resolução, que pode ser feito
entre a 10ª e a 13ª semanas para examinar a prega nucal e o osso nasal
(marcadores de síndrome de Down); e nas semanas 16 a 18, para avaliar a
formação do coração, o desenvolvimento vertebral, anormalidades
faciais/palatais e o status de outras estruturas anatômicas. Além disso,
evidências de defeitos no tubo neural em seu bebê costumam ser sugeridas por
altos níveis de alfa-fetoproteína em seu sangue, usualmente testado nas semanas
10 a 13 e novamente nas semanas 15 a 21. Seu médico pode também
recomendar amniocentese (teste do uido amniótico para checar anormalidades
cromossômicas ou infecções fetais) entre as semanas 16 e 21. Entre as semanas
18 e 24, seu médico pode recomendar um ecocardiograma fetal, que é similar a
um ultrassom, mas dá informação mais direta a respeito da estrutura e
funcionamento do coração do bebê. Discuta o regime de teste recomendado
com seu obstetra, e o ideal é que seja feito assim que você iniciar os cuidados
pré-natais.

◼ “O que devo considerar mais tarde na gravidez e durante o parto?”

De novo, pondere os riscos da medicação contra os riscos de recaída se você
estiver indo bem. Avalie os pontos a seguir e os discuta com seu médico
quando entrar no segundo trimestre:
 Os riscos teratogênicos de algumas medicações continuam vigentes no
segundo e terceiro trimestres e podem incluir pequenas malformações
físicas (por exemplo, anormalidades nos últimos estágios do
desenvolvimento dos pulmões), baixo peso ao nascer, parto prematuro,
hipotiroidismo ou problemas comportamentais posteriores. Muitos
médicos, porém, irão recomendar que você continue com suas medicações
se você veio tomando durante o primeiro trimestre e seu humor se
manteve estável.
Tendo em conta que seu corpo irá metabolizar medicações de modo
diferente quando você estiver grávida e quando der à luz, você precisa
car alerta para sinais de toxicidade da droga em você e no seu recém-
nascido. A toxicidade da droga pode ocorrer quando você tem níveis
anormalmente altos de uma medicação no sangue. Sinais de que você
pode ter desenvolvido toxicidade de lítio são desorientação, vômitos ou
tonturas; e os sinais no seu bebê podem ser agitação, espasmos
musculares, vômitos e febre. Seu médico deve medir o nível de lítio assim
que possível, depois de você dar à luz, e pode recomendar que ajuste sua
dosagem.
À medida que a gravidez progride, mais lítio é excretado pelos rins,
portanto os níveis de lítio decrescem. Em outras palavras, você talvez
precise de uma dose maior no nal do segundo ou terceiro trimestre. Em
seguida, a dose precisa ser reduzida signi cativamente quando você entra
em trabalho de parto. Essa ação de compensar pode causar algum
tumulto, e é importante discutir qual é a abordagem de seu médico para
monitorar seus níveis sanguíneos.
Discuta a ingestão de líquidos com seu médico. O lítio pode causar
desidratação.
Você pretende amamentar? (Ver tópicos “‘E se eu quiser amamentar?’” e
“Amamentação e regularidade do sono”, adiante.)
Pergunta: familiares e seu parceiro atual estão disponíveis para se revezar
com você e permitir que tenha sono su ciente durante as primeiras
desgastantes semanas após o parto? Se não, quais são suas opções para
assegurar sono regular (o quanto isso pode ser realista quando temos um
recém-nascido em casa)?

TRATAMENTO APÓS O PARTO

 “Quando começamos a conversar sobre ter outro lho, minha tendência à depressão pós-parto foi um fator
que pesou muito. Ter cado deprimida tinha sido difícil não só para mim; havia sido muito difícil também
para o meu marido, que me via entrar nisso, cava preocupado comigo e tinha que assumir muitos dos
cuidados com a criança, além de lidar com meu jeito de tratá-lo quando estou deprimida. Eu sabia que
corria o risco de car deprimida de novo se tivesse outro lho – não tinha certeza nem se deveria tentar
outra gravidez. Queria ser mãe de novo, mas tinha receio do que isso poderia acarretar para as pessoas ao
meu redor. Chorei muito. Fico feliz ao ver que levamos adiante, pois tivemos um lho saudável, mas foi
uma decisão difícil.”
– Mãe de 39 anos com transtorno bipolar I

Para muitas mulheres com transtorno bipolar, o ponto de maior risco de

um episódio de depressão ou mania é durante o pós-parto, que costuma ser
de nido como os seis meses após o nascimento do bebê. Cerca de 15% das
mulheres da população em geral têm episódios de depressão nessa época, mas o
risco chega a ser três vezes mais alto entre mulheres com transtorno bipolar
(Viguera et al., 2000; Wesseloo et al., 2016). Algumas mulheres com
transtorno bipolar chegam a desenvolver uma psicose pós-parto (delírios ou
alucinações) nas quatro semanas após darem à luz, especialmente aquelas que
tiveram um episódio maníaco desencadeado por falta de sono (Lewis et al.,
2018). A psicose pós-parto pode incluir fantasias homicidas em relação ao
bebê. Mulheres com psicose pós-parto precisam de tratamento imediato e, não
raro, a hospitalização.

◼ “O que é depressão pós-parto?”

Como previsível, mulheres que já vinham deprimidas na gravidez têm alta
probabilidade de desenvolver também depressão pós-parto. Essa é outra razão
pela qual receber tratamento e caz para depressão durante a gravidez é tão
importante.
Episódios depressivos no pós-parto não são a mesma coisa que a “tristeza no
puerpério”, um período de três a cinco dias de reajuste hormonal após o parto.
Nesses dias você pode chorar com frequência, sentir profunda tristeza, achar-se
incompetente como mãe e acreditar que foi um tremendo erro engravidar,
além de ter di culdades para se concentrar ou dormir. Tipicamente, esse
período cessa em dez dias após o parto. Um episódio depressivo pós-parto, em
contraste, dura pelo menos duas semanas (em geral, mais tempo se não for
tratado) e é caracterizado pela síndrome depressiva plena, com di culdade de
cumprir as tarefas do dia a dia. Os pais também têm risco de depressão e
ansiedade durante o período pós-parto (Hoffman; Dunn; Njoroge, 2017;
Singley; Edwards, 2015). Bebês de pais com depressão pós-parto podem
desenvolver problemas emocionais, cognitivos e de linguagem ou motricidade,
alguns dos quais podem ser detectados ainda nos primeiros meses (Forman et
al., 2007).
A boa notícia é que começar ou retomar o lítio pouco antes ou por volta do
período do parto, ou um ou dois dias depois, reduz a taxa de episódios de
mania ou depressão pós-parto de até 50% para cerca de 10% (Cohen, 2007;
Rosso et al., 2016). Por sua vez, bebês nascidos de mulheres com depressão
pós-parto costumam “acertar o passo” em termos de seu atraso no
desenvolvimento depois que a depressão da mãe cessa (Hoffman et al., 2017;
Weissman et al., 2015).
Algumas mães experimentam reduções nos níveis do hormônio da tiroide
durante o pós-parto. Os sinais de hipotiroidismo incluem perda de cabelo,
extrema fadiga, tristeza e baixo suprimento de leite. Cheque com seu médico se
um suplemento de tiroide poderia ajudar você no período pós-parto (ver
adiante).

◼ “E se eu quiser amamentar?”
Os benefícios que amamentar traz à saúde, da mãe e do bebê, são bem
conhecidos, mas é compreensível que você se preocupe com os efeitos de suas
medicações no bebê. Uma revisão na revista Pediatrics (Fortinguerra; Clavenna;
Bonati, 2009) concluiu que a maioria das medicações psiquiátricas é secretada
no leite materno, mas elas diferem consideravelmente em seus efeitos adversos
para o bebê.
Lítio e anticonvulsivantes podem ser detectados no sangue de recém-
nascidos. Logo após o nascimento, fígado, rins e a barreira hematoencefálica do
bebê ainda estão em maturação, o que signi ca que o bebê pode ter no sangue
alta concentração de qualquer medicação que a mãe tome. Mas há divergências
a respeito de se essas medicações podem ser tomadas ou não durante a
amamentação. A American Academy of Pediatrics tem a rmado que o lítio não
deve ser tomado quando se amamenta, mas a recomendação se baseia em dados
muito limitados. Na realidade, Viguera, Newport e colegas (2007) concluíram
que a concentração de lítio no sangue em bebês amamentados era de apenas
25% em relação à das mães que tomam lítio, muito mais baixa que o esperado.
Além disso, não foram detectados atrasos expressivos de crescimento ou
desenvolvimento ou outros efeitos adversos graves, e as pequenas alterações em
testes de laboratório do bebê não mostraram ser clinicamente signi cativas.
 DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS
INTERROMPER AS MEDICAÇÕES NA GRAVIDEZ

Se você decidir parar com as medicações na gravidez e/ou ao amamentar, discuta

com seu médico o método adequado para a retirada. Pare aos poucos, não de repente.
Certifique-se de ter a postos outros fatores de proteção, como terapia ou grupos de
atenção plena [mindfulness] (ver adiante) e faça visitas regulares de pré-natal ao seu
obstetra/ginecologista e psiquiatra. Avalie voltar a tomar medicações depois que parar
de amamentar, o que pode exigir algum tempo para ir aumentando as doses até
chegar ao nível anterior.

Embora pareçam ser pequenos os riscos reais do lítio ou valproato para

bebês amamentados por leite materno (para o lítio: sedação, nutrição escassa,
desidratação, espasmos musculares; para o valproato: letargia, sedação), você se
sentirá mais con ante se tomar algumas precauções:
Certi que-se de que você e seu bebê estão adequadamente hidratados; a
rápida desidratação é um efeito colateral do lítio e pode causar febre
repentina em você e no seu bebê.
Tome suas medicações depois que terminar de amamentar ou quando seu
bebê começar a tirar uma longa soneca, de modo que haja menos em seu
leite da próxima vez que der de mamar. Você pode também bombear um
pouco do leite de seu peito antes de tomar as próximas doses de
medicação.
Converse com seu médico sobre simpli car seu regime de medicação, de
modo que você possa tomar menos medicações ou tomá-las em uma
única dose diária.
Certi que-se de que seu obstetra esteja monitorando os níveis de lítio ou
valproato no seu sangue e no do bebê pelo menos mensalmente, para
evitar quaisquer riscos de toxicidade, especialmente se seu bebê tem
menos de 10 de semanas.
Obviamente, você pode não estar tomando lítio ou valproato. A seguir,
algumas sugestões adicionais:
Se você toma carbamazepina, que alerta para uma diminuição da
vontade de mamar do recém-nascido, ou para sedação ou espasmos. Um
 pequeno número de bebês desenvolve uma disfunção temporária do
fígado com a carbamazepina.
Se você toma lamotrigina, e especialmente se começou a tomar há pouco
tempo, certi que-se de checar se aparecem erupções na pele, em você e no
bebê (ver Capítulo 6). O período pós-parto é uma fase de alto risco para o
desenvolvimento de erupções com a lamotrigina, e você com certeza vai
ter que parar de tomá-la se aparecer uma coceira intensa.
Os antipsicóticos parecem estar entre os compostos mais seguros de tomar
quando se amamenta, especialmente se for em baixas dosagens. No
entanto, como você viu em capítulos anteriores, algumas dessas
medicações (notadamente a olanzapina) podem fazer você ganhar
bastante peso, o que aumenta seu risco de diabetes e outras síndromes
metabólicas. Alguns bebês amamentados pela mãe desenvolvem sedação e
letargia quando as mães tomam antipsicóticos.

◼ Amamentação e regularidade do sono

Mulheres que amamentam têm ciclos de sono-vigília mais caóticos que
aquelas que dão mamadeira, o que pode pôr você em risco de recorrência
maníaca. No período pós-parto, é particularmente importante ter um sono
regular, mas também é uma das fases em que isso é mais difícil de conseguir.
Obviamente, a decisão de amamentar é muito pessoal e com frequência
ditada pela emoção, e os efeitos em seus ciclos de sono provavelmente não
estarão entre as suas primeiras preocupações após o parto. Mas tente ponderar
os benefícios de amamentar em relação aos riscos. Se você decidir amamentar,
arregimente seus familiares (cônjuge/parceiro(a), sogros e irmãos) e outros em
sua rede de apoio, para ajudá-la em outros cuidados noturnos com o bebê que
possam interferir no seu sono.

◼ “Quais outros tratamentos existem disponíveis no pós-parto?”

O período pós-parto é uma fase muito estressante e caótica para todos.
Embora você provavelmente esteja desfrutando da excitação e da alegria de ter
um bebê, pode estar também lidando com as doenças de seu bebê (ou de seus
outros lhos), com as visitas longas e às vezes con ituosas dos sogros, e com
rotinas imprevisíveis. Talvez se sinta mais próxima de seu cônjuge ou
parceiro(a) do que já se sentiu antes, mas, compreensivelmente, pode também
estar discutindo mais com ele(a). Se você tinha um emprego durante ou antes
da gravidez, pode não ter muita vontade de voltar, mas talvez seu chefe esteja
pressionando para que retorne. Esses fatores de estresse, junto com suas
vulnerabilidades biológicas, podem contribuir para episódios depressivos pós-
parto.
Algumas mulheres com transtorno bipolar escolhem tomar antidepressivos
(além de seus estabilizadores do humor) durante os meses do pós-parto, para
ajudar a lidar com sua ansiedade e depressão. Se você se deu bem com eles
antes, e eles não provocaram episódios mistos ou ciclagem rápida, os
adjuvantes antidepressivos são uma opção de tratamento a ser considerada para
a depressão pós-parto. Os antidepressivos variam em sua taxa de transferência
para o leite, portanto veja com seu médico qual deles é o melhor no seu caso.
Alguns médicos recomendam sertralina, paroxetina ou uvoxamina em vez de
outros agentes (Fortinguerra et al., 2009), mas até agora foram realizados
poucos estudos sobre o transtorno bipolar quanto a esse aspecto.
Os riscos dos antidepressivos ISRSs para o seu bebê são sedação, náusea e
diminuição do apetite, entre outros. Há poucos estudos que indiquem um
risco mais alto de “hipertensão pulmonar primária” (di culdade de respirar) e
“síndrome de adaptação neonatal” (irritabilidade, alterações no tônus muscular,
temperatura instável) em bebês de mulheres que tomaram ISRSs no terceiro
trimestre da gravidez (por exemplo, ver Occhiogrosso; Omran; Altemus, 2012;
Salisbury et al., 2016). Não é claro quanto tempo duram esses sintomas; 2 a 4
semanas é a estimativa corrente. Eles podem ser uma fonte de considerável
ansiedade para pais enquanto duram.
Muitas mulheres resistem à psicoterapia nos meses de pós-parto,
acreditando que seus altos e baixos emocionais podem ser explicados por
hormônios, perturbações do sono, ou pela simples exaustão. Certamente esses
fatores irão contribuir para o seu estado de humor. Mas você pode também
estar ciclando para um episódio depressivo, seus sintomas anteriores de
depressão no período anterior ao parto podem estar piorando, ou você pode
estar desenvolvendo um estado misto (depressão com agitação, hipomania ou
mesmo mania plena). Se você já vinha consultando um terapeuta, agora é uma
boa hora para retomar as sessões. Você pode então pedir ajuda em relação às
rotinas diurnas e noturnas, as mudanças no estilo de vida e nas relações
familiares que está enfrentando agora, e a lidar com o estresse em seu
relacionamento principal. Além disso, algumas das técnicas cognitivo-
comportamentais descritas no Capítulo 10 podem ser aplicadas agora no
período pós-parto (por exemplo, programar atividades prazerosas).

Nova pesquisa: Aulas de atenção plena durante a gravidez

Se você não tem tempo ou recursos financeiros para psicoterapia individual, pense em
adotar práticas de meditação como as de TCBM (ver Capítulo 10, terapia cognitiva
baseada em mindfulness ou “terapia cognitiva baseada em atenção plena”), em grupos
que se juntam uma vez por semana por umas duas horas. Não costumam ser caros e
há grupos gratuitos, em geral em centros de saúde mental da comunidade ou em
centros de lazer.
A atenção plena visa a interromper nossa tendência natural a reagir com fortes
emoções a pensamentos negativos ou sensações corporais que estão associados a
estresse e humor triste. Na TCBM, aprende-se a ficar presente, focado e sem julgar
ao observarmos nossos processos internos emocionais ou de pensamento.
Há pesquisa de apoio sobre o uso de TCBM em mulheres grávidas com depressão. Em
um estudo recente, 86 mulheres grávidas com histórico de episódios depressivos (e
que, portanto, corriam alto risco de recorrências depressivas) receberam
aleatoriamente uma série de oito aulas de TCBM ou de tratamento padrão (acesso a
centros de saúde mental). O grupo que recebeu TCBM reportou níveis de sintomas
depressivos significativamente mais baixos e taxas menores de recaída depressiva em
até seis meses de pós-parto, em comparação com o grupo que recebeu o tratamento
usual (Dimidjian et al., 2016).
Considerando as muitas mudanças ocorridas quando nasce um bebê, e como você
pode sentir seu corpo diferente, o fato de olhar o mundo à sua volta pela abordagem
da meditação pode ser uma estratégia importante para reduzir o impacto de seus
sintomas de humor. Desenvolver essa prática diária consome tempo, e as
recompensas podem não ser imediatamente visíveis, mas os efeitos de longo prazo
costumam ser muito poderosos.

ESCOLHA DE ANTICONCEPCIONAIS
Planejar a gravidez obviamente lhe dará maior controle sobre a gestão de
seu transtorno e para o desenvolvimento saudável de seu bebê. Essa é uma
razão pela qual a contracepção efetiva é importante. Mas, mesmo que você
nunca tenha tido intenção de engravidar, é bom conhecer as interações entre as
medicações psiquiátricas que está tomando e os anticoncepcionais orais
(pílulas). Alguns anticonvulsivantes, como carbamazepina, oxcarbazepina e
topiramato aumentam o metabolismo dos hormônios sexuais como o
estrógeno e a progesterona e podem tornar seu anticoncepcional menos e caz.
Como resultado, você talvez precise recorrer a outras formas de contracepção
(por exemplo, diafragma, camisinha ou uma pílula anticoncepcional com dose
mais elevada de estrógeno) caso esteja tomando essas medicações (Joffe, 2007).
A pílula anticoncepcional também pode tornar certas medicações – em
particular a lamotrigina e o valproato – menos e cazes por reduzir a
concentração da medicação no sangue. Portanto, se você toma pílula
anticoncepcional, talvez precise aumentar sua dosagem de lamotrigina ou usar
outro método contraceptivo para obter pleno benefício do estabilizador do
humor (Scrandis, 2017). Além disso, se você de repente parar de tomar sua
pílula anticoncepcional, seu estrógeno irá cair e você pode ter um repentino
aumento dos níveis de lamotrigina, o que eleva o risco de erupções ou da
síndrome de Stevens-Johnson (ver Capítulo 6). Portanto, certi que-se de
noti car seu médico se você parar ou começar a tomar anticoncepcionais orais.

TRANSTORNO BIPOLAR E CICLO MENSTRUAL

Você pode descobrir que seu ciclo menstrual está sendo afetado pelo
transtorno bipolar – tanto a biologia da doença quanto as medicações que você
toma podem ocasionar isso. As anormalidades típicas da menstruação são
ausência de um ciclo (amenorreia), ciclos mais extensos que 35 dias
(oligomenorreia) e ciclos irregulares de um mês para outro. Ciclos menstruais
irregulares, em geral de nidos como ciclos mais curtos do que 25 dias ou mais
longos do que 35 dias, ocorrem em 15-20% das mulheres. Em um dos poucos
estudos com mulheres com transtornos do humor, a disfunção do ciclo
menstrual foi reportada em 34,2% das com transtorno bipolar, em comparação
com 24,5% das mulheres com depressão maior e 21,7% das mulheres
saudáveis, não deprimidas (Joffe; Kim et al., 2006).

◼ Irregularidades normais ou anormais?

Seu médico deve receber de você um histórico detalhado de seu ciclo
menstrual, especialmente se você está ganhando peso em razão das medicações
(ver o tópico “Ganho de peso e síndrome metabólica”, adiante) ou se estiver
com a menstruação desregulada. Há razões tanto normais quanto anormais
para ciclos irregulares. As mais típicas são ter acabado de entrar na puberdade
(mulheres jovens), amamentar ou estar perto da menopausa. Razões mais
problemáticas podem ser uma síndrome ovariana policística (ver o tópico
“Síndrome do ovário policístico [SOP]”, adiante), níveis elevados de prolactina
ou hiperprolactinemia (causada por medicações antipsicóticas; ver o tópico
“Elevação da prolactina”, adiante), hipotiroidismo (ver o tópico “Transtornos
da tiroide”, adiante), crescimento benigno da glândula pituitária anterior,
excesso de exercício ou perda de peso, e estresse psicológico intenso.

◼ O que a medicação pode ter a ver com isso?

Se você há pouco teve seu ciclo menstrual desregulado, é importante saber
se essas irregularidades pré-dataram medicações como lítio, valproato ou ASGs.
Um estudo de Natalie Rasgon e colegas (2005), com 50% de mulheres com
transtorno bipolar que tiveram anormalidades menstruais, reportou que estas
começaram antes do primeiro uso da medicação. Mas, mesmo que seus
problemas menstruais tenham se iniciado antes, as medicações podem agravá-
los pela ação dos estabilizadores do humor no eixo hipotálamo-hipó se-
gonadal e seus efeitos periféricos nos metabólitos da testosterona. O valproato
parece ter maior efeito no ciclo menstrual que o lítio ou outros estabilizadores
do humor (Rasgon et al., 2005). Discuta isso com seu médico: ciclos
menstruais irregulares podem reduzir a fertilidade e agravar doenças de longo
prazo como a osteoporose, diabetes não dependente de insulina e doenças do
coração (Kenna et al., 2009).

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

INVESTIGANDO IRREGULARIDADES MENSTRUAIS

A maioria das mulheres reporta que seus sintomas de humor – em especial

depressão e ansiedade – pioram antes e depois da menstruação. Mas mulheres com
transtorno bipolar têm variações de humor mais extremas relacionadas ao seu ciclo
(Rasgon et al., 2003). Pode ser difícil discernir se são suas mudanças de humor que
pioram as menstruações ou se são estas que pioram seu humor. Suas medicações
tornam seus ciclos piores ou melhores? As pílulas reduzem suas mudanças de humor
relacionadas à menstruação?
Sua tabela do humor (ver Capítulo 8) pode ajudar a ver se suas menstruações
irregulares e mudanças de humor se devem ao transtorno, às medicações ou a outros
fatores. Circule os dias em que sua menstruação começa e termina. Depois de fazer
isso vários meses, um padrão irá emergir. Talvez descubra, por exemplo, que as
mudanças de humor ligadas à menstruação são menos comuns desde que você toma
antidepressivos ou que os aumentos nas demandas de trabalho têm a ver com as
irregularidades menstruais. Ou descobrir que as irregularidades que você atribui às
medicações na verdade têm vida própria.
Leve suas tabelas do humor preenchidas ao seu psiquiatra ou obstetra e discuta as
opções. Seu médico pode recomendar que você pare com certas medicações ou altere
as dosagens para ver se seu ciclo menstrual (e quaisquer desequilíbrios hormonais
associados) voltam ao normal. Obviamente, você pode decidir que não quer arriscar
 parar ou mudar suas medicações, mas terá uma informação a mais que pode ser útil
no futuro.

OUTRAS CONDIÇÕES FÍSICAS RELACIONADAS COM O TRANSTORNO BIPOLAR E

SEUS TRATAMENTOS
Várias condições endócrinas (hormonais) podem surgir ou se agravar em
razão das medicações que você usa para o transtorno bipolar. Outras condições
endócrinas são parte da biologia da doença. Em certos casos, medicações e sua
neuroquímica individual se combinam para causar o problema. O que você faz
para lidar com as condições varia, dependendo de qual seja a provável causa
principal.

◼ Síndrome do ovário policístico (SOP)

A SOP é um transtorno endócrino que aumenta seu risco de diabetes tipo
2, hiperplasia endometrial (que pode pressagiar um câncer do endométrio),
redução da fertilidade e doença cardíaca (Kenna et al., 2009). Cerca de metade
das mulheres que desenvolvem SOP têm signi cativos problemas com o peso
(alguns causados por estabilizadores do humor). Como o nome implica, os
sinais de SOP são cistos anormais nos ovários, mas também acne facial, calvície
de padrão masculino, crescimento excessivo de pelos faciais, ganho de peso e
altos níveis de testosterona (Barthelmess; Naz, 2014). A condição é
diagnosticada por ovulação infrequente, hiperandrogenismo (nível elevado ou
aumento da sensibilidade a hormônios esteroides andrógenos, como a
testosterona), resistência à insulina e infertilidade. Os cistos anormais são
detectados por meio de ultrassom, e o hiperandrogenismo costuma ser
detectado por meio de exame de sangue dos esteroides sexuais (por exemplo,
testosterona) e hormônios reprodutivos (por exemplo, estrógeno ou
progesterona).

Prevenção eficaz da SOP e outros transtornos reprodutivos: Fique atenta à evolução

de irregularidades menstruais ou significativo ganho de peso ao começar a tomar um
novo estabilizador do humor.

A SOP afeta cerca de 1 em cada 20 mulheres na população em geral, mas

você corre o risco mais alto se toma valproato. Talvez a SOP e o transtorno
bipolar provavelmente tenham alguma relação (Jiang; Kenna; Rasgon, 2009),
mas valproato, carbamazepina e oxcarbazepina aumentam o risco de modo
substancial. O estudo STEP-BD (ver Capítulo 6) concluiu que 10,5% das
mulheres com transtorno bipolar desenvolvem ciclos menstruais irregulares e
hiperandrogenismo em seu primeiro ano com o valproato, em comparação
com 1,4% das que tomam lítio ou outros anticonvulsivantes como a
lamotrigina (Joffe; Cohen et al., 2006). Entre as mulheres que depois pararam
de tomar valproato, houve melhora do ciclo menstrual e níveis mais baixos de
testosterona.
Se você está tomando um anticonvulsivante e experimenta irregularidades
menstruais, não é o caso de supor que tenha SOP. As irregularidades podem
também sinalizar o impacto de estressores, uma gravidez inesperada, níveis
elevados de prolactina (ver tópico a seguir) ou o início da menopausa (todos
cobertos em alguma parte deste capítulo).
No mínimo, se você está tomando valproato, carbamazepina ou
oxcarbazepina e tem irregularidades menstruais, ganhou peso de modo
signi cativo, desenvolveu pelos faciais ou qualquer dos outros sinais
reprodutivos listados anteriormente, deve ter seus níveis de testosterona
checados e, possivelmente, fazer um ultrassom para ver se seus ovários mostram
mudanças policísticas (Isojärvi; Taubøll; Herzog, 2005). Se forem reveladas, é
muito provável que precise parar de tomar esses anticonvulsivantes e mudar
para um estabilizador do humor diferente (por exemplo, lamotrigina).

◼ Elevação da prolactina
Níveis elevados do hormônio prolactina (hiperprolactinemia) são perigosos
porque podem aumentar seu risco de câncer de mama e, quando você também
tem ciclos menstruais infrequentes, levar a reduções na produção de estrógeno.
Níveis baixos de estrógeno podem, por sua vez, causar infertilidade e redução
da densidade óssea, o que aumenta seu risco de osteoporose (Joffe, 2007).
Quando elevada, a prolactina pode causar ciclos menstruais infrequentes,
galactorreia (vazamento de leite dos seios), aumento dos seios, amenorreia,
enxaquecas ou diminuição do apetite sexual (Ali; Khemka, 2008).
Você tem risco maior de hiperprolactinemia se seu tratamento inclui certas
drogas antipsicóticas. Entre 48 e 88% das pessoas que tomam risperidona
desenvolvem hiperprolactinemia. O risco é alto também com alguns dos outros
ASGs (Kishi et al., 2017). Portanto, se você tem histórico familiar de câncer de
mama, é particularmente importante ter seus níveis de prolactina checados
enquanto tomar ASGs.
Se você tem elevação de prolactina mas nenhuma evidência de
irregularidades menstruais, talvez não precise ser tratada por isso. Mas se está
tendo sintomas ativos de hiperprolactinemia, pode precisar interromper sua
medicação antipsicótica e passar para um agente que tenha menor
probabilidade de elevar a prolactina. Se seu médico detecta baixos níveis de
estrógeno, assim como uma prolactina elevada, um anticoncepcional hormonal
que aumente o estrógeno pode também ser recomendado.

◼ Ganho de peso e síndrome metabólica

Tanto homens quanto mulheres com transtorno bipolar têm risco
aumentado de desenvolver obesidade, mas o risco é maior entre as mulheres.
Obesidade costuma ser de nida como um índice de massa corporal de 30
kg/m2 ou mais; estar com sobrepeso é usualmente de nido como no mínimo
25 kg/m2 (para calcular seu índice de massa corporal use a calculadora online
em www.calculoimc.com.br). Você pode ter lidado com problemas de peso
antes de começar a tomar medicações psiquiátricas; suspeita-se que esses
sintomas sejam parte da doença. Não obstante, as medicações podem agravar
problemas de peso preexistentes.
Um efeito mais preocupante do ganho de peso da obesidade é a síndrome
metabólica, que consiste em resistência à insulina ou intolerância à glicose (na
qual o corpo não utiliza adequadamente a insulina ou o açúcar do sangue),
hiperglicemia (excesso de açúcar no sangue), excesso de tecido gorduroso em
volta do estômago, dislipidemia (usualmente indicada por alta taxa de
triglicérides e colesterol HDL baixo e LDL alto), pressão alta, entre outros
sintomas. A síndrome metabólica afeta 17 a 49% das pessoas com transtorno
bipolar e, assim como o ganho de peso geral, afeta mais as mulheres do que os
homens (Kenna et al., 2009). Obesidade e síndrome metabólica são fatores de
risco para sérios problemas de saúde, como diabetes, hipertensão e problemas
cardiovasculares.
Uma primeira coisa que você pode fazer para se proteger de desenvolver a
síndrome metabólica é tomar ciência de qualquer ganho de peso decorrente de
uma medicação. Quer se trate de um ASG, do valproato ou do lítio, peça para
seu médico checar em você evidências de perturbações metabólicas (por
exemplo, testar seu colesterol e triglicérides, realizar um teste em jejum de
tolerância a insulina ou glicose, e fazer um per l dos lipídios no sangue). Se há
evidência de que seu corpo reage escassamente às medicações prescritas, discuta
outras opções de tratamento com ele (ver a “dica de cuidados personalizados” a
seguir). Algumas medicações para transtorno bipolar são melhores que outras:
por exemplo, pessoas com transtorno bipolar geralmente ganham mais peso
com o ASG olanzapina do que com valproato (Novick et al., 2009). Entre os
ASGs, ziprasidona e aripiprazol parecem mais “neutros” em relação ao peso que
a olanzapina. A quetiapina e a risperidona são ambas associadas a ganho de
peso, mas não tanto quanto a olanzapina. A maioria dos ASGs e o valproato
são associados a risco de resistência à insulina ou hiperlipidemia.
Entre os estabilizadores do humor, a lamotrigina parece ser melhor que o
lítio ou o valproato em termos de ganho de peso. Embora o topiramato tenha
propriedades de perda de peso, há escassa evidência de sua e cácia como
estabilizador do humor; evite tomar essa medicação apenas para perder peso. Se
estiver ganhando peso, seu médico pode recomendar que acrescente uma droga
chamada metformina, um agente antidiabético que parece causar perda de peso
com relativamente poucos efeitos colaterais.
Claro que, se você ganhou peso, a maioria dos médicos recomendará que se
exercite e mantenha uma dieta saudável. Todos sabemos da importância dessas
adaptações de estilo de vida, mas elas podem ser extraordinariamente difíceis de
implementar quando você está deprimido, o que pode fazer você se sentir ainda
mais sem ânimo. Tente não ser crítico em relação a si mesmo se não conseguir
manter uma dieta ou um plano de exercícios: você pode ser capaz de retomar
esses hábitos de estilo de vida quando seu humor melhorar.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

PROTEGER-SE DE PROBLEMAS METABÓLICOS

Se começar a ganhar peso, converse com seu médico a respeito de mudar sua
dosagem de medicação, tomá-la em outra hora do dia, mudar para medicação que
tenha menor risco de ganho de peso (por exemplo, aripiprazol, lamotrigina), ou, se
você não tem doença hepática ou renal, acrescentar a droga metformina para
promover perda de peso.

◼ Transtornos da tiroide
 Perturbações da tiroide aparecem com maior frequência junto da depressão
do que de outros tipos de transtorno psiquiátrico. Fique alerta em relação a
essas condições, particularmente a baixa produção de hormônios da tiroide, ou
hipotiroidismo, mais comum em mulheres do que em homens. Algumas
mulheres começam a desenvolver problemas de tiroide na época da menarca,
outras após o parto, e outras ainda como parte normal do envelhecimento.
Uma variedade de fatores – doença autoimune, de ciência de iodo,
predisposição genética e certas medicações – podem causar transtornos da
tiroide.
Existe alguma evidência de que a ciclagem rápida e o hipotiroidismo
(ambos mais comuns entre as mulheres) estão associados, mas nem todos os
estudos chegam a essa conclusão (Buoli; Serati; Altamura, 2017). O lítio
suprime o hormônio tiroide e causa hipotiroidismo em algumas pessoas.
Portanto, seu médico precisa checar sua tiroide como parte de seu controle
regular do sangue, especialmente quando você começar a tomar uma nova
medicação.
Se você tem um nível baixo de hormônios da tiroide, pode precisar de um
suplemento como a levotiroxina. Como se descobriu que ela reduz a frequência
dos episódios depressivos, você não precisa necessariamente ter uma tiroide
menos ativa para se bene ciar da suplementação para a tiroide. Mas, se você
começar a tomar uma suplementação para a tiroide, que atenta a eventuais
sintomas de hipertiroidismo, que podem gerar riscos de brilação atrial ou
osteoporose. Os sintomas de uma tiroide hiperativa são mudanças
reconhecíveis no seu ciclo menstrual, calores e suores, palpitações do coração,
car com “pele salgada”, olhos saltados, mudanças no peso ou no apetite,
ansiedade e diarreias frequentes ou movimentações no intestino. Seu médico
pode medir se você tem hipertiroidismo por meio de exames de sangue
convencionais. Se tiver, é provável que precise parar de tomar o suplemento,
reduzir a dose ou mudar para outra forma de suplementação. Tomar um
suplemento para a tiroide pode ser uma ação de reequilíbrio, mas quando você
está com uma depressão que não reage a tratamentos, pode ser mais simples e
mais e caz tomar o suplemento do que acrescentar outro estabilizador do
humor ou antipsicótico atípico ao seu mix.

◼ Enxaqueca
 Há um vínculo claro entre enxaquecas e transtornos de humor ou
ansiedade. Um estudo recente concluiu que a taxa de transtorno bipolar entre
mulheres com enxaqueca era quatro vezes mais alta que entre mulheres sem
enxaqueca (Jette et al., 2008). Das pessoas que são tratadas para enxaqueca,
nada menos que 19% podem ter transtorno bipolar (Kivilcim et al., 2017).
Embora os homens também tenham enxaqueca, a taxa entre as mulheres é pelo
menos o dobro. As jovens podem desenvolver enxaqueca por volta da primeira
menstruação e depois seguir tendo nas fases pré-menstrual ou menstrual de
seus ciclos.
As enxaquecas são muito piores que as dores de cabeça comuns: costumam
começar de manhã e durar pelo menos 4 horas, podem ocorrer em apenas um
dos lados da cabeça, criar uma sensação de latejar, pioram com a atividade
física e com frequência exigem que a pessoa descanse na cama. Para tratá-las,
você pode usar medicações “triptan” [à base de triptamina] voltadas
especi camente para enxaquecas, como sumatriptano ou zolmitriptano. Mas as
enxaquecas também podem ser tratadas com sucesso usando valproato ou
outros anticonvulsivantes. Se você tem propensão a enxaquecas, evite
medicações (por exemplo, a risperidona) que elevem os níveis de prolactina.
O lítio pode melhorar as enxaquecas, mas não é considerado um tratamento
de primeira escolha. Um dos velhos antidepressivos, amitriptilina, tem
demonstrado experimentalmente reduzir a frequência das enxaquecas, mas os
problemas de tomar antidepressivos tricíclicos quando você tem transtorno
bipolar tornam essa opção arriscada. A Mayo Clinic tem um site informativo1
sobre novos tratamentos para enxaqueca: www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/migraine-headache/diagnosis-treatment/drc-20360207. Em termos
mais gerais, certi que-se de que o médico com o qual você trata da enxaqueca
conversa com seu psiquiatra a respeito dos efeitos das medicações para
enxaqueca em seu humor e sobre potenciais interações medicamentosas com
seus estabilizadores do humor.

MENOPAUSA
“Passar pela menopausa foi um inferno total. Eu acabei me estabilizando com os suplementos de estrógeno,
mas aí, depois de todos esses anos, meu médico resolveu tirar o estrógeno. Por que será que ele não quis
entender que sem ele eu ia car totalmente bagunçada?”
– Mulher de 52 anos com transtorno bipolar II
 Não se sabe muita coisa sobre transtorno bipolar e menopausa, exceto que a
menopausa é uma época que oferece risco aumentado de oscilações de humor e
recorrências. Uma síntese de nove estudos concluiu que 46 a 91% das mulheres
bipolares reportaram piora em seus sintomas depressivos durante a menopausa
e, com menor frequência, de seus sintomas de mania ou hipomania (Perich;
Ussher; Meade, 2017).
Mulheres com transtorno bipolar podem ser mais sensíveis às reduções no
estrógeno que ocorrem na menopausa. Obviamente, não é porque seus
humores pioram perto, durante ou depois da menopausa que apenas os
hormônios expliquem isso. Muitas mulheres têm outas mudanças de vida no
nal de seus 40 e nos 50 anos, por exemplo, lhos indo embora de casa,
divórcios, novos casamentos, doenças, morte dos pais e outras transições.
Portanto, se você está perto da idade da menopausa e começa a experimentar
uma desestabilização ou piora de seu humor, peça que seu obstetra-
ginecologista faça uma avaliação endocrinológica (por exemplo, níveis de
hormônio folículo-estimulante, estradiol, hormônio luteinizante, hormônio da
tiroide) e converse com seu psiquiatra para ver se precisa ajustar suas
medicações (por exemplo, você pode precisar baixar a dosagem de lamotrigina
por seus efeitos nos níveis de estrógeno). Pode ser útil também usar sua
psicoterapia ou sessões de terapia em grupo para explorar os efeitos que o
envelhecimento e recentes transições de vida possam ter sobre sua saúde
emocional e física.
Algumas mulheres com transtorno bipolar decidem começar uma terapia de
reposição hormonal, ou TRH (geralmente estrógeno e progesterona, embora
algumas tomem apenas estrógeno). Há alguma evidência de que a TRH ajuda
a estabilizar os humores na perimenopausa (o tempo imediatamente anterior à
menopausa; Freeman et al., 2002), e que também reduza sintomas como os
calores. A TRH também traz outros benefícios à saúde, como aumentar a
densidade óssea, mas há relatos de casos de mulheres em TRH que cam
maníacas ou começam a ciclar rapidamente. Além disso, a TRH aumenta o
risco de câncer de mama e de doença cardíaca. Discuta a opção de TRH tanto
com seu obstetra-ginecologista como com seu psiquiatra e procure se informar
sobre atualizações nessa área, em que as mudanças ocorrem com frequência.
Se a menopausa afeta a depressão, o oposto também é verdade? O Estudo
do Humor e Ciclos de Harvard, que envolveu 976 mulheres deprimidas e não
deprimidas com idades de 36 a 45 anos, investigou se a depressão tem um
efeito sobre a transição que envolve a perimenopausa, durante a qual ocorrem
várias mudanças biológicas e hormonais (Harlow et al., 2003). A
perimenopausa ocorre em mulheres com uma idade média de 47,5 anos e pode
durar de 4 a 8 anos. É marcada por um declínio na função ovariana e é uma
fase de risco aumentado de recorrências da depressão.
Em comparação com mulheres que não têm histórico de depressão, as
mulheres com depressão reportaram ter seu primeiro ciclo menstrual em uma
idade mais precoce. Em um estudo de acompanhamento que durou 3 anos,
mulheres com histórico de depressão alcançaram a perimenopausa mais cedo
do que mulheres que não tinham histórico de depressão, particularmente
quando sua depressão era grave e elas estavam tomando antidepressivos para
combate-la. Mulheres com depressão também tinham níveis mais elevados de
hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante e níveis mais baixos de
estrógeno do que as não deprimidas (Harlow et al., 2003).
Apesar não haver participação de nenhuma mulher com transtorno bipolar,
os resultados podem ter implicações no seu caso se você estiver chegando à
idade da menopausa: talvez você desenvolva sintomas de perimenopausa antes
que mulheres de sua idade, especialmente se estiver tomando antidepressivos,
assim como estabilizadores do humor. Se suas menstruações começaram a car
irregulares, mais curtas, com manchas de sangue entre as menstruações, ou
pararam de vez, consulte seu obstetra-ginecologista para fazer uma checagem
de seus níveis de hormônios e determinar se você está no início da menopausa.
Algumas mulheres optam pela TRH nessa época.

Algumas coisas com as quais você teve contato neste capítulo podem deixá-
la desanimada e fazê-la sentir que está “perdida se zer, igualmente perdida se
não zer”. Sem dúvida, para as mulheres, lidar com o transtorno bipolar pode
ser um malabarismo muito mais difícil do que para os homens, e as escolhas
que você será solicitada a fazer podem muitas vezes parecer bastante injustas.
Felizmente, você tem como ajustar seu tratamento para minimizar efeitos
teratogênicos durante a gravidez, efeitos em seu ciclo menstrual, e a
probabilidade de desenvolver síndrome do ovário policístico, doenças
metabólicas, da tiroide ou hiperprolactinemia. Antes de começar qualquer nova
medicação, discuta com seu médico de que maneira os efeitos adversos podem
ser reduzidos. Lembre-se de que todas as medicações, mesmo a aspirina, têm
efeitos colaterais de longo prazo. (Para maiores informações sobre transtorno
bipolar em seus lhos ou nos lhos que você planeja ter, ver Capítulo 14.)
O Capítulo 13 oferece um panorama diferente sobre a questão da
autogestão: como lidar de modo e caz dentro da sua família ou no ambiente
de trabalho depois de um episódio da doença. Pessoas com transtorno bipolar
costumam experimentar di culdades nesses dois ambientes – e problemas que
não se devem inteiramente ao seu comportamento. Muitos deles derivam do
fato de os outros terem uma compreensão inadequada do transtorno (ver a
história de Martha, no Capítulo 1). Discutirei a seguir várias estratégias que
podem lhe dar maior poder de negociação nos relacionamentos com a sua
família, seu ambiente social e no trabalho. Como você tem visto ao longo deste
livro, lidar com o seu transtorno envolve familiarizar os outros com os fatos a
respeito dele e deixar claro para si mesmo o que pode e o que não pode ser útil
para a sua recuperação.

1 Site em inglês, mas é possível traduzi-lo automaticamente durante sua navegação. (N.T.) ↩
 CAPÍTULO 13
Como funcionar bem em casa e no
trabalho
Comunicação, habilidades para resolver
problemas e como lidar de modo eficaz
com o estigma

Otranstorno bipolar cria desafios importantes para a sua vida diária: na

família, no trabalho e com suas amizades e outros relacionamentos.
Quando seus familiares souberam de seu transtorno, talvez tenham dado
apoio, ou podem ter ficado invasivos, ansiosos ou bravos. Alguns, quem
sabe, ficaram ansiosos para ajudar, e outros mostraram uma rejeição
ostensiva. Mas, mesmo depois que cada um aparentemente se ajustar à sua
vida com transtorno bipolar, é comum que reapareçam dificuldades após o
episódio de humor seguinte.
Do mesmo modo, é possível que você experimente frustração em seu
ambiente de trabalho. Provavelmente sua ideia agora é trabalhar e ser
produtivo, mas talvez não saiba como lidar com o estigma em relação ao
transtorno, com a falta de compreensão dos chefes ou colegas, ou com as
demandas do local de trabalho que se mostrem incompatíveis com suas
tentativas de administrar a doença. Sabemos que os sintomas do transtorno
bipolar afetam a capacidade de a pessoa funcionar no ambiente familiar e
no trabalho. A boa notícia é que você pode aprender a negociar os conflitos
e demandas de sua vida familiar e profissional por meio de várias
habilidades de comunicação e estratégias de autocuidado.
Se tiver tempo, volte ao Capítulo 1 e releia o exemplo de Martha. Depois
que ela teve o episódio maníaco e foi hospitalizada, os filhos ficaram
ressabiados, com receio e medo. O marido às vezes a rejeitava, outras vezes
era superprotetor, até que conseguiu ter uma compreensão melhor do
transtorno a partir da terapia de casal. Ao voltar para seu emprego de
programadora de computação, Martha teve problemas para se concentrar.
De repente, achou a tela do computador confusa e esqueceu como usar
alguns programas que antes dominava muito bem. O chefe logo ficou
impaciente com a sua performance mais baixa. Os colegas, depois que
souberam de seu diagnóstico, a evitavam e pareciam ficar nervosos quando
a viam.
Se você acaba de se recuperar de um episódio maníaco, misto ou
depressivo, pode estar se sentindo pronto para se reintegrar à família e ao
trabalho, mas constata que aqueles com quem convive e trabalha não tratam
você como costumavam fazer. Seus entes queridos podem ficar irritados e
críticos ou superprotetores. Seu parceiro(a) talvez pareça hesitante em
retomar a intimidade com você. No trabalho, é possível que você se sinta
“em forma, como antes”, mas tenha a impressão de que seus colegas não o
veem mais assim. E se você de fato precisa ajustar seu ambiente de trabalho
e suas rotinas profissionais para poder manter melhor a estabilidade de seu
humor, o quanto será que pode contar a eles sobre seu transtorno para que,
mesmo assim, o tratem como a pessoa confiante e competente que você
mostrava ser antes?
Essas questões trazem desafios inegáveis, mas sempre fico
impressionado com a eficácia com que pessoas com transtorno bipolar
aprendem a lidar com eles. É possível retomar relacionamentos próximos
com a família ou como casal mesmo após os mais graves episódios de
transtorno de humor. O mesmo vale para retomar uma vida profissional
bem-sucedida e alcançar conquistas na carreira. Como você verá, manter
relacionamentos familiares e de trabalho bem-sucedidos tem muito a ver
com a maneira de você se comunicar e resolver os problemas com os
outros, e educá-los à medida que passam por seus inevitáveis altos e baixos
nas reações ao seu transtorno.

“QUE PROBLEMAS FAMILIARES EU TALVEZ ENCONTRE APÓS UM EPISÓDIO DA

DOENÇA?”
No período após um episódio agudo – quando você está a caminho da
recuperação –, seus parentes próximos (pais, cônjuge, irmãos, filhos)
geralmente vão tentar ajudá-lo. Alguns conseguem se tornar aliados
importantes. Por exemplo, após um episódio maníaco, podem alertá-lo de
que está fazendo atividades demais ou que seu nível de atividade diária está
aumentando. No entanto, parentes e parceiros muitas vezes têm sentimentos
confusos a respeito de sua doença e pensamentos confusos sobre como
podem ajudá-lo, especialmente se esse é o seu primeiro ou segundo
episódio. Nas seções a seguir, vou explorar os problemas mais comuns que
surgem em famílias e casais.

◼ Reações emocionais negativas de parentes

Randy, encanador, 45 anos, teve dois episódios de depressão maior e

vários episódios hipomaníacos. Seu mais recente episódio, uma
depressão grave, causou a perda do emprego. Sua mulher, Cindy, tinha
uma compreensão rudimentar do transtorno bipolar a partir do que
havia lido e de buscas na internet, mas era muito intolerante com a
aparente incapacidade do marido de funcionar. Ela cometeu o erro que
muitos parentes cometem – patologizou em excesso o comportamento
de Randy e usou termos psiquiátricos recém-aprendidos de maneira
pejorativa: “Isso aí é sua mania falando”; “Ontem à noite, quando a
gente começou a discutir, você estava totalmente em ciclagem rápida”;
“Você já está de novo com aquela sua coisa de TDA [transtorno do
déficit de atenção]”. Nas sessões de terapia de casal, Cindy revelou
que, na verdade, não acreditava que os problemas de humor dele
tinham origem biológica. Colocava a culpa na “família doida e
disfuncional” dele, na sua “natureza temperamental” e “em coisas
 inconscientes e não resolvidas em relação a mim”. Ela tampouco
estava convencida da evidência genética de que o pai de Randy havia
tido transtorno bipolar.
As discussões dos dois a respeito das causas do comportamento de
Randy tendiam a descambar para diálogos cada vez mais ríspidos, nos
quais Cindy ficava repreendendo Randy e ele tentava se defender. O
mais comum é que ele acabasse concordando com ela, só para
encerrar a discussão, mas então ficava ressentido e se isolava para
puni-la. Ela, incomodada pelo afastamento, continuava seu ataque
mais tarde com a acusação de que: “Você nunca foi capaz de encarar
as coisas diretamente”. Ele começou a pensar em parar com as
medicações só para provar “que eu consigo lidar com tudo isso sem
ajuda de ninguém e de nada”.

Por que Cindy está tão irritada? A maioria dos familiares com os quais
tenho trabalhado são pessoas bem intencionadas, afetuosas, que
honestamente querem fazer o melhor para o seu parente com transtorno
bipolar. Mas nem sempre sabem o que fazer quando aquele membro da
família reage negativamente à tentativa de ajuda. Acabam se sentindo
frustrados e sobrecarregados com o esforço que se exige deles para se
adaptarem ao transtorno, e então costumam dizer e fazer coisas que
envolvem críticas ou que não ajudam em nada.
As reações de seus parentes ao seu transtorno, particularmente durante o
período em que você está se recuperando, costumam refletir os mesmos
estilos de lidar ou de atribuir causas que você usou em vários estágios de
seu ajuste à sua doença (ver Capítulo 4): subidentificar-se com o transtorno
(atribuir suas mudanças de comportamento – aquelas que provavelmente
são parte da doença – à sua personalidade ou a hábitos) ou superidentificar-
se com ele (atribuir à doença todos ou a maior parte de seus
comportamentos, mesmo os normais). Parentes muito críticos costumam
subidentificar você com o transtorno, como Cindy vinha fazendo. Podem
acreditar que as suas alterações de comportamento de base biológica,
relacionadas à doença – incluindo oscilações de humor residuais de seu
último episódio que não tenham ainda sido esclarecidas –, são na verdade
causadas por seu caráter ou seu perfil moral, suas motivações inconscientes,
ou sua falta de empenho. Um membro da família que acredite que esses
fatores têm um papel como causa também irá achar que você tem maior
controle sobre suas oscilações de humor do que tem na realidade. Seu
parente então pode ficar irritado e crítico ou mesmo hostil.

◼ Superproteção
Alternativamente, você pode descobrir que seus parentes fazem questão
de observá-lo com extremo cuidado e administrar todos os detalhes de seu
transtorno, a ponto de você se sentir tratado como uma criança. Isso com
frequência é chamado de “superenvolvimento emocional”. Parentes que
ficam superenvolvidos (o mais típico é que seja um pai ou mãe ou cônjuge)
tendem a superidentificar você com o transtorno ou a rotular suas reações
cotidianas como sinais de sua doença. Por exemplo, dizem que sua doença
se reflete no fato de você ficar irritado com coisas que podiam muito bem
irritá-lo antes de você ficar doente. Às vezes, tanto eles quanto você estão
certos – sua raiva pode ser estimulada por coisas reais, mas seu transtorno
faz você reagir com um nível de intensidade emocional desproporcional às
circunstâncias. De toda forma, você pode começar a sentir que o fato de
eles rotularem seu comportamento está fazendo você se sentir pior. Parentes
podem lembrá-lo a toda hora das medicações que você tem que tomar, ou
dizer que você precisa falar com o médico ou terapeuta a respeito de
problemas ínfimos que você enfrente em casa ou no trabalho, ou mesmo ir
falar com seu médico sem avisar você disso.
Você pode até constatar, como ocorre com alguns dos meus pacientes,
que quando reclama que seus parentes estão sendo superprotetores eles
usam seu diagnóstico bipolar como uma arma contra você. Por exemplo,
você pode expressar incômodo com um parente por ele ficar fazendo
perguntas demais a respeito de suas medicações, e então vê-lo dizer que sua
reação é um sinal da sua doença. Então acaba-se entrando num ciclo vicioso
em que você se queixa de eles estarem sendo invasivos, o que faz eles
reagirem como se você estivesse ciclando para um episódio, o que por sua
vez deixa você mais incomodado com o fato de eles o rotularem como
alguém mentalmente doente, levando-os a reforçar suas crenças de que você
está mesmo ciclando, e os tornando ainda mais críticos e superprotetores.
Isso é conhecido como padrão de interação com “emoção expressa”, e pode
aumentar seu risco de recorrências (Miklowitz; Biuckians; Richards, 2006;
Miklowitz; Chung, 2016).
◼ Problemas com intimidade
Vamos ver agora outro tipo de reação emocional que costuma surgir
entre cônjuges ou parceiros durante o período de recuperação: um
desconforto com a intimidade física. O desconforto de seu parceiro pode
não estar associado a críticas ou a superproteção; em vez disso, você talvez
sinta a pessoa distante e retraída emocionalmente. A intimidade física pode
ter sido interrompida totalmente durante ou logo após seu último episódio
(como Martha experimentou com o marido depois de hospitalizada), ou
pode ter diminuído aos poucos ao longo do tempo, após múltiplos
episódios.
É muito comum os relacionamentos chegarem a um ponto vulnerável no
período de recuperação, mesmo que o episódio tenha sido menor. Muitos
cônjuges ficam com raiva dos eventos ocorridos durante o episódio e não se
sentem confortáveis com a proximidade. É particularmente provável que
isso ocorra se você largou as medicações – contra o desejo dele(a) – antes
de seu episódio mais recente.
Se você no momento está hipomaníaco, pode ter um aumento no
impulso sexual, mas seu cônjuge/parceiro(a) talvez se retraia por alguma
desconfiança em relação ao seu transtorno. Por exemplo, é possível que sua
parceira fique mais cautelosa em razão de seus recentes surtos de
irritabilidade. O oposto às vezes também ocorre: você pode estar
deprimido(a) e seu parceiro(a) talvez queira restabelecer o contato físico,
mas isso faz você se sentir sob pressão, desconfortável com seu corpo, ou
inseguro a respeito de si mesmo como parceiro sexual. Não é incomum que
as pessoas percam o apetite sexual durante e após um episódio de
depressão.
Se você tem estado bem há algum tempo, quem sabe ache mais fácil
negociar intimidade com seu parceiro. Mas mesmo clientes meus que têm
continuado bem se queixam que questões básicas de confiança entre eles e
seus parceiros foram violadas por seus estados anteriores de doença e que a
intimidade emocional e física tem sido difícil de restabelecer. Se você está
experimentando um ou mais desses problemas, certamente não é o único.
Felizmente, esses problemas de casal podem ser resolvidos usando algumas
habilidades de reconstrução de relacionamento, descritas nas próximas
seções.
 Solução eficaz: O primeiro passo para lidar de modo efetivo com os familiares após
um episódio da doença é educá-los sobre seu transtorno. Isso costuma ser uma boa
ideia, mesmo que sua família funcione bem, e mais importante ainda após um
episódio, quando as emoções negativas às vezes estão no auge.

RECURSOS PARA MELHORAR O RELACIONAMENTO FAMILIAR APÓS UM

EPISÓDIO

◼ Educar sua família

Às vezes, parentes ou cônjuges/parceiros(as) têm várias noções
equivocadas a respeito da doença, de seus tratamentos ou sobre o que o
futuro reserva a todos vocês. Isso pode ocorrer mesmo que eles tenham
interagido com seus médicos, lido livros populares ou assistido a filmes
sobre o assunto, e ouvido suas explicações.
Informações falhas ou incompletas a respeito do transtorno bipolar
podem fazer com que seus entes queridos se mostrem críticos ou
superprotetores em relação a você. Faça cópias do quadro “Breve lista de
fatos sobre transtorno bipolar para membros da família”, adiante, que
resume os fatos básicos a respeito do transtorno bipolar. Entregue essa folha
sobre os fatos a todos os membros da sua família (quer eles tenham estado
com você ou não durante seus episódios), inclusive a seus filhos adultos ou
adolescentes, pais, cônjuge/parceiro(a), irmãos e outros parentes da família
estendida.
É importante usar uma linguagem corriqueira quando você se comunica
com parentes próximos a respeito de seus sintomas ou mudanças no
funcionamento. Nos diferentes termos que seus familiares utilizam ao
discutir seu comportamento, costumam estar ocultas sutis diferenças nas
crenças a respeito do que leva você a se comportar dessas maneiras.
Informar seus parentes sobre os fatos a respeito do transtorno pode fazer
com que pensem melhor a respeito do que causa suas oscilações de humor.
Por exemplo, seus familiares irão lhe dar mais apoio se compreenderem que
sua irritabilidade é um sinal da ciclagem de seu transtorno e não uma
evidência de que “você ficou bravo” ou “está mais agressivo do que
costuma ser” ou “está muito genioso”. Do mesmo modo, talvez
compreendam e aceitem que você está sofrendo de “humor depressivo” ou
“fadiga” ou de “problemas de concentração” em vez de achar que se trata
de “preguiça mental” ou “de uma visão pessimista da vida” de sua parte.
Membros da família que ficam excessivamente críticos em relação a um
indivíduo com transtorno psiquiátrico costumam abrigar a crença de que os
sintomas do indivíduo se devem à sua personalidade ou a uma falta de
esforço para se controlar (Hooley, 2007).
Familiares que conhecem os fatos básicos sobre o transtorno bipolar
também irão apoiar mais seus esforços para manter a consistência em seu
tratamento. Parentes bem-intencionados que não entendem o transtorno às
vezes encaram o tratamento com medicamentos ou psicoterapia como
muletas, ou acham que você se preocupa demais com sua saúde ou seus
humores. Podem passar-lhe mensagens diretas ou indiretas indicando que
gostavam mais de você antes que começasse a tomar medicação ou fazer
terapia. Ou podem infernizá-lo lembrando-o a toda hora de que precisa
tomar os remédios, a ponto de você não querer mais tomá-los só por
vingança. Em qualquer dos casos, são reações que podem fazer você se
sentir ainda mais ambivalente do que já se sente em relação aos
tratamentos. Seus familiares precisam saber por que você toma medicações,
vai à psicoterapia e se envolve em tarefas de autogestão como regular seu
padrão de sono-vigília, e, mais importante, saber se você precisa de ajuda
ou não.
Gaste um tempo respondendo às perguntas deles depois que lerem a
folha de fatos. Conforme a idade ou nível de instrução, eles talvez achem
difícil entender como você experimenta certos sintomas, ou onde a doença
pode ter se originado na árvore familiar ou por que você toma essa sua
combinação de medicações (por exemplo, um estabilizador do humor e um
antidepressivo). Se você passa informações sobre seu transtorno a filhos em
idade escolar, procure simplificá-las e adequá-las ao seu nível de
desenvolvimento. Um homem explicou ao seu filho de 6 anos: “Lembra de
como você fica feliz na sua festa de aniversário? Então, às vezes eu fico
assim a semana inteira, e aí acho difícil trabalhar”. Uma mulher explicou à
filha de 7 anos: “Sabe quando você fica agitada, mas geralmente depois de
um tempo consegue se acalmar? Quando o papai fica agitado, ele passa da
conta e não consegue se acalmar na hora”. Outra mulher explicou às filhas
que, quando ficava triste, não conseguia desligar os sentimentos como elas
faziam. “Sabe quando você está preocupado e alguém conta uma piada, e
você se sente melhor? Mamãe fica preocupada, mas não é uma piada que
faz ela melhorar – ela precisa de mais tempo.” E também esclareceu que
elas não deveriam se sentir culpadas quando a vissem deprimida ou isolada.
Use termos apropriados à idade ao descrever seu transtorno. Crianças e
adolescentes entendem melhor termos como “pra baixo”, “arrasado”,
“estressado”, “pilhado”, “ligado”, “triste,” ou “desanimado” do que
“maníaco” ou “deprimido”. Talvez você tenha que explicar o transtorno a
eles de várias maneiras diferentes em épocas diferentes. Fique atento ao que
eles entendem e não entendem. Depois de uma longa explanação sobre o
transtorno e suas bases biológicas, uma mãe reportou ter ouvido o filho de 9
anos comentar com um de seus coleguinhas: “Minha mãe tem um bipolar
dentro da cabeça dela”.

◼ Ajudar parentes a entender as bases médicas de seu transtorno

É importante que seus parentes próximos entendam que, ao menos uma
parte de seu comportamento, é determinada biologicamente. Mesmo que
não seja essencial que eles compreendam os mecanismos do transtorno que
envolvem comunicação celular, será benéfico para eles saber que o
transtorno não é algo totalmente sob seu controle. Quando finalmente
aceitarem isso, é provável que fiquem menos irritados ou hostis, que foi o
que aconteceu com Rebecca:
“Eu havia comprado ingressos para o show, e então fiquei várias semanas na maior
expectativa. Na noite do show, meu marido disse que não iria, que estava muito cansado
e deprimido. Fiquei louca da vida – achei que ele devia ter previsto isso. Senti como se
ele estivesse fazendo aquilo para me punir e me magoar. Eu queria muito que nós dois
fôssemos juntos. Liguei para cancelar a babá e, no dia seguinte, fui até a agência de
ingressos para tentar o reembolso, achando que não iam aceitar, que eu estava
argumentando de uma posição fraca. Para minha surpresa, disse a eles: ‘É que meu
marido tem uma doença’. De algum modo, isso fez minha raiva ir embora. Me ajudou a
me livrar do sentimento de que ele havia feito aquilo pra me magoar. Foi como decidi
explicar isso a mim mesma e aos outros.”

A percepção de Rebecca de que o marido havia desistido do show não

porque ele não queria ir, mas porque ele não conseguiu se convencer a ir,
fez com que ela ficasse menos ressentida com as limitações que a doença do
marido impunha à vida deles. Mas é bom você compreender que a frustação
e a insatisfação de seus parentes a respeito de suas dificuldades ou
limitações não irão evaporar da noite para o dia. Familiares precisam de
tempo e de prática para dar conta das mudanças em suas vidas. Veja a
seguir como o relacionamento de Evan com o pai evoluiu:
“Durante anos, ele não entendia, e a gente mal se falava. Eu havia gritado e berrado com
ele e despejado nele todo o ódio que sentia por mim mesmo, e é claro que ele ficou
muito bravo. Então fiquei deprimido e menos capaz ainda de lidar com ele. Mas, depois
que minha segunda mulher e eu nos separamos e eu perdi meu emprego, finalmente
contei a ele que tinha transtorno bipolar, e tratamos disso abertamente. Eu simplesmente
falei: ‘Pai, essa é uma das razões principais pelas quais nós dois tivemos tantos
problemas’. Expliquei que é uma coisa química e que não tinha a ver com o jeito que
havia me criado, e de início ele não acreditou muito. Mas, por outro lado, fez sentido –
ele tem uma mente científica e isso pôs um monte de coisas diferentes no devido lugar...
meu temperamento, os problemas no emprego, minhas complicações na adolescência.
Quando ele conseguiu aceitar isso e conversamos a respeito, ele foi capaz de se
desapegar do que achava e pensar melhor nas reações que tinha comigo. E eu fiquei bem
mais calmo e menos reativo com ele... a gente se dá muito melhor agora.”

BREVE LISTA DE FATOS SOBRE TRANSTORNO BIPOLAR PARA MEMBROS DA

FAMÍLIA

O que é o transtorno bipolar?

Ter transtorno bipolar significa que tenho graves oscilações de humor, que me
fazem passar de um estado muito energizado (mania, ou uma forma mais leve, a
hipomania) a um estado muito baixo, desmotivado e letárgico (depressão). As fases
de alta duram de alguns dias a um mês ou mais. As fases de baixa podem ser bem
mais longas, de várias semanas a vários meses. Uma de cada 50 pessoas tem
transtorno bipolar. Costuma ocorrer pela primeira vez na adolescência ou quando se é
adulto jovem.

Quais são os sintomas?

Meus principais sintomas na fase de alta: eu me sinto feliz demais e estimulado ou
irritado e com muita raiva. Posso me achar capaz de fazer coisas que ninguém mais
consegue (grandiosidade). Posso dormir menos que o usual ou não dormir, fazer
várias coisas ao mesmo tempo (algumas movidas por metas, outras não), ter mais
energia, falar mais rápido e expressar muitas ideias (algumas realistas, outras não), e
me dispersar com facilidade. Posso fazer coisas por impulso quando estou maníaco,
como gastar muito dinheiro à toa ou dirigir de modo imprudente.
Outras horas tenho os sintomas de depressão: fico muito triste, na fossa, irritável
ou ansioso, sem interesse pelas pessoas e pelas coisas, dormindo demais ou
perdendo o sono, com pouca fome ou nenhuma, com dificuldade de me concentrar ou
tomar decisões, fatigado, sem energia, me movendo ou falando devagar, sentindo-me
muito mal comigo mesmo ou culpado, ou pensando em suicídio ou chegando a fazer
algumas tentativas.

De que modo o transtorno bipolar afeta a família?

 Meu transtorno bipolar pode afetar minha capacidade de me relacionar com os
outros, na família ou no trabalho, especialmente quando fico doente. Nossos
problemas familiares ou de relacionamento talvez fiquem mais visíveis durante ou
logo após meu episódio de mania ou depressão, mas depois é provável que vão
embora quando melhoro. É possível superar os conflitos da família com boa
comunicação e sabendo resolver os problemas, com apoio emocional mútuo e
incentivo. Podemos ter a ajuda também de uma terapia de casal ou familiar ou de um
grupo de apoio às famílias.

O que causa o transtorno bipolar?

Ter transtorno bipolar significa que posso ter desregulações nos circuitos
emocionais do cérebro, especialmente na amígdala e no córtex pré-frontal. Talvez
tenha herdado essas desregulações de parentes de sangue, mesmo que não saiba
dizer quem mais na família pode ter tido. Minhas oscilações de humor podem derivar
de estresse na vida ou de mudanças repentinas nos meus hábitos de sono-vigília.
Ninguém escolhe se tornar bipolar.

De que maneira o transtorno bipolar é tratado?

Meu tratamento provavelmente inclui medicações estabilizadoras do humor como
lítio, valproato ou lamotrigina; ou medicação antipsicótica de segunda geração como
risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, olanzapina, lurasidona, paliperidona
ou asenapina. Posso também tomar medicação antidepressiva (por exemplo,
sertralina ou escitalopram) ou medicações para controlar minha ansiedade ou
problemas com o sono. Essas medicações requerem que eu me consulte com um
psiquiatra regularmente para garantir que meus efeitos colaterais não saiam do
controle e, para algumas medicações, fazer exames de sangue. Posso me beneficiar
também de terapia individual, familiar ou de casal, ou de grupos de apoio. A terapia
pode ajudar a aprender a melhor maneira de lidar com humores, identificar a
formação de novos episódios, monitorar humores e ciclos de sono-vigília, e a
funcionar melhor na família e no trabalho. Se eu for uma das muitas pessoas com
transtorno bipolar que têm problemas com drogas ou álcool, programas de apoio
mútuo como Alcoólicos Anônimos podem também ajudar a mim e a minha família.

O que o futuro reserva?

É provável que no futuro eu tenha episódios de altos e de baixos. Mas há todas as
razões para ter boas expectativas. Com a ajuda de um programa regular de
medicações, terapia, exercícios e apoio dos outros, meus episódios de transtorno do
humor podem se tornar menos frequentes, menos extremados e menos
perturbadores. Com ajuda e apoio, posso conquistar muitas das minhas metas para a
minha família e minha vida profissional.
Extraído de Bipolaridade – Transtorno Bipolar, de David J. Miklowitz. Copyright ©
2019 The Guilford Press.

É improvável que seus parentes adotem logo uma visão médica sobre
seu transtorno – o pai de Evan, por exemplo, precisou de bastante tempo.
Mas com a exposição repetida a informações educativas, seus parentes
podem começar a reavaliar suas crenças de que o seu comportamento tem a
ver com má vontade ou intenções negativas da sua parte. Foi o caso de
Gray, que, com sua esposa, Arlene, fez terapia de casal para ajudar a se
adaptar ao transtorno bipolar dela.

Arlene: Quando me deprimo, é como se baixasse um véu em mim. Muito

diferente de quando você fica cansada depois do trabalho. É ficar
entorpecida, como se tivesse uma tonelada de cimento no coração.
Gray: Eu sei, querida, mas não acho que ficar se lamentando resolve alguma
coisa. Você precisa sair fora disso e lidar com as coisas.
Terapeuta: Arlene, você pode falar mais sobre como é a depressão, e o que
você acha que a provoca?
Arlene: Provavelmente é alguma coisa no meu cérebro que fica atrapalhada.
Parece físico; eu não sinto que não esteja tentando. Sei o quanto você fica
frustrado, Gray, mas precisa entender que também não é uma coisa que
eu queira. Se eu pudesse tirar isso de cima, eu tiraria– na mesma hora.

◼ Habilidades de comunicação para reduzir críticas e conflitos

No diálogo entre Arlene e Gray, Arlene fez um esforço para validar o
ponto de vista do marido. Comunicação eficaz é um componente muito
importante para lidar com relacionamentos de família ou conjugais e
pode até ajudar na recuperação de um episódio da doença. Em um de
nossos estudos de terapia focada na família, uma das mudanças mais
consistentes ao longo do tempo entre pacientes cujo transtorno bipolar
melhorou foi a capacidade mais aprimorada de comunicação com o cônjuge
ou com os pais (Miklowitz et al., 2003). A seguir, há uma seleção de
habilidades de comunicação que você pode tentar aplicar quando tiver que
lidar com críticas, tensões ou conflitos nos seus relacionamentos.
Embora essas habilidades possam parecer fáceis à primeira vista, podem
se revelar difíceis de aplicar sob estresse, e exigem que você pratique
regularmente. Sem dúvida, casais e famílias não afetadas por transtorno
bipolar também precisam se esforçar para usar a comunicação de modo
eficaz no dia a dia. Mas o estresse da vida familiar após um episódio de
humor requer que você seja ainda mais habilidoso em sua comunicação do
que normalmente. E quando seu humor está oscilando para cima e para
baixo e você vê seus parentes o atacando injustamente, o fato de usar novas
habilidades de comunicação pode ser duplamente difícil. Essas habilidades
exigem que você dê um passo atrás ao sentir que a temperatura está subindo
e que se coloque no lugar da outra pessoa. Como ocorre com muitas
estratégias de autogestão, familiarizar-se com essas habilidades quando
você está bem facilitará usá-las quando estiver doente.

Habilidade n.º 1: escuta ativa

Depois de lidar com um episódio de transtorno bipolar ou qualquer outro
tipo de estressor importante, você pode ter dificuldades em ouvir os
sentimentos, objeções ou dificuldades de seu cônjuge, de seus pais ou de
outros familiares. É uma dificuldade muito compreensível; você acaba de
passar por um período de intenso tumulto emocional e não está no clima de
sentir empatia com a dor dos outros, especialmente se eles deixam implícito
que foi você que causou isso. Mas se os membros da sua família não
acharem que você ou outras pessoas da família estão fazendo esforço
suficiente para ouvir o outro, provavelmente não irão se dispor a cumprir
algumas das outras tarefas essenciais para a sua recuperação (por exemplo,
ajudar a manter o ambiente da casa o mais livre possível de estresse).
Portanto, se seus pais, cônjuge ou filhos estão reagindo a você
negativamente ou com críticas, considere a possibilidade de ajudá-los a
modular a raiva ouvindo-os e expressando uma compreensão da posição
deles, mesmo que não concorde com ela. Essa é uma técnica chamada
escuta ativa, e as tentativas de usá-la certamente irão mudar o resultado
daquilo que de outro modo seria um troca improdutiva. O quadro “Passos
para uma escuta ativa”, a seguir, relaciona os passos.
Na escuta ativa, você se torna menos ativo em falar durante a
comunicação do que está habituado a fazer, e investe mais na parte de ouvir.
Você mantém contato olho no olho com a pessoa que fala, envia sinais não
verbais de assentimento, como concordar com gestos de cabeça, parafrasear
ou de algum outro modo confirmar que foi isso mesmo o que você entendeu
(também conhecido como escuta reflexiva), e faz perguntas para esclarecer
o ponto de vista de quem fala. É uma habilidade muito boa de usar sempre
que você fala com seus familiares, e especialmente útil quando a coisa
desanda para a discussão. Nada melhor do que validar o ponto de vista do
outro no meio de uma discussão para reduzir a raiva da pessoa – é difícil
ficar com raiva de alguém que está fazendo uma tentativa sincera de
entender você.
A escuta ativa requer que você evite qualquer implicação de que está
pondo a culpa no outro. Ou seja, evite quaisquer declarações reflexivas ou
perguntas que impliquem que a outra pessoa está errada em suas reações, ou
que envolva rotulações. Por exemplo, uma declaração como “Então você
acha que, se for duro comigo, eu vou me portar melhor” não é de fato uma
declaração reflexiva, e sim uma acusação. A questão “Por que você precisa
bancar o chato se está tentando me levar a fazer algo que é bom pra mim?”
pode ser sentida como uma pergunta razoável, mas não vai ajudar a resolver
a divergência. É difícil evitar dizer coisas como essas quando você está com
raiva ou irritado. Mas, se conseguir se manter no nível de fazer perguntas
simples, diretas e parafrasear exatamente o que ouviu de seu parente (até
mesmo palavra por palavra, se preciso), terá menor probabilidade de dizer
algo que agrave o conflito.

PASSOS PARA UMA ESCUTA ATIVA

Olhe para a pessoa que fala.

Preste atenção ao que é dito.
Assinta com a cabeça ou diga “a-hã”.
Faça perguntas para esclarecer melhor.
Confirme o que você ouviu (paráfrase).

Adaptado com permissão de Miklowitz (2010). Copyright © 2010 by The Guilford

Press.

Examine o seguinte diálogo entre Randy e Cindy. Randy está praticando

a habilidade de escuta ativa.

Randy: Você ficou muito brava comigo hoje cedo. O que aconteceu?
[pergunta que visa a esclarecer]
Cindy: Tentei puxar o assunto do imposto, e você simplesmente me cortou.
Não sei por que fico insistindo.
Randy: (uma pausa) Então você ficou frustrada comigo. Você queria que eu
resolvesse essa questão de uma vez. [parafraseando]
Cindy: (ainda irritada) Sim, é claro que eu queria! E já pedi para você fazer
isso um milhão de vezes.
Randy: (assentindo com a cabeça.) Certo, eu entendo que é frustrante
mesmo. Mas em parte é porque eu estou tendo muita dificuldade para me
concentrar. E você se preocupa que talvez eu acabe não fazendo, é isso?
[tentando esclarecer]
Cindy: (mais calma.) Talvez eu tenha sido muito ríspida com você, mas a
questão é quando você vai decidir fazer isso? O dia 15 está logo aí.

A escuta reflexiva de Randy e a validação que fez do ponto de vista de

Cindy ajudaram a reduzir a irritação dela e o antagonismo que havia surgido
entre os dois. O ideal seria que essa discussão redundasse na solução do
problema, que é outra habilidade que ajuda você a negociar um
relacionamento mais produtivo com seu cônjuge ou pais (isso será melhor
explicado mais adiante neste capítulo).

Habilidade n.º 2: fazer pedidos de maneira positiva para favorecer mudança

Outra maneira de reduzir a tensão e evitar ataques verbais que podem
virar uma guerra aberta é expressar seus comentários a membros da família
como pedidos positivos para mudar. Isso requer expressar, de maneira
específica e diplomática, o que você gostaria que acontecesse de outro
modo em suas interações com seu parente. As críticas dizem às pessoas o
que elas fizeram de errado – “Eu fico chateado porque você sempre levanta
a questão da minha doença quando há amigos por perto” – e naturalmente
geram no outro uma atitude defensiva. Se você fizer essa mesma
declaração, mas de um jeito positivo – “Pra mim é muito importante que
quando estamos com nossos amigos a conversa gire em torno de interesses
comuns, e não sobre minha doença” – é quase certo que isso evitará que seu
cônjuge ou parceiro(a) assuma uma atitude defensiva, embora não garanta
isso sempre. Se você não tem muita certeza da diferença entre essas duas
atitudes, note que os pedidos positivos costumam solicitar que a pessoa faça
algo novo e positivo, enquanto a crítica costuma dizer a ela que pare de
fazer algo que você sente como desagradável.
Depois de ser hospitalizada por um episódio misto de seu transtorno
bipolar, Carol voltou ao seu apartamento e então viu que o pai dela, Roy, ia
lá a toda hora, sem avisar, e ficava criticando a bagunça que ela armava na
sala. Esse tipo de supervisão era uma questão particularmente sensível para
Carol, que tinha a forte sensação de que sua autonomia e independência
eram importantes para a sua recuperação. Da parte dele, Roy havia ficado
supervigilante e preocupado, temendo que ela caísse em outra depressão.
Achava que a preocupação se justificava pelo fato de ela ter tido três
episódios de humor no último ano.
Em suas primeiras sessões de terapia familiar, Carol dizia coisas como
“É só você não vir mais aqui” ou “Por que você não me deixa em paz?”, ao
que o pai respondia: “Faço isso porque não acho que você seja capaz de
cuidar de você”. O terapeuta incentivou Carol a tentar transformar suas
críticas em pedidos positivos de mudança. No início ela achou difícil usar
essa ferramenta de comunicação, e dizia coisas como: “Pai, você poderia
me deixar sozinha um pouco mais? Isso melhoraria muito minha vida”.
Com o treinamento, ela foi capaz de formular o pedido de modo mais
diplomático, e o pai reagiu de modo positivo:

Carol:Pai, por favor, você poderia ligar antes vir aqui? Isso me daria a
chance de arrumar a sala antes de você chegar.
Terapeuta: Muito bem, Carol. E diga a ele como isso vai fazer você se sentir.

Carol: Eu iria gostar, e provavelmente me sentiria grata por você se importar

com o que eu quero e preciso. E também seria bom ver você.
Terapeuta: Isso foi ótimo. Roy, o que você acha disso que Carol acaba de
dizer?
Roy: É muito melhor, é mais fácil de ouvir. E acho que vou fazer isso
mesmo! (Risadas.) (Miklowitz, 2010, p. 228)

FAZER UM PEDIDO POSITIVO

 Olhe para o membro de sua família.
Diga exatamente o que você gostaria que ele ou ela fizesse.
Diga ao membro da sua família como isso iria fazer você se sentir.
Use frases como:
“Eu gostaria que você ________________________________.”
“Eu realmente adoraria se você _______________________.”
“É muito importante pra mim que você me ajude com _____________.”

Adaptado com permissão de Miklowitz (2010). Copyright © 2010 by The Guilford

Press.

Seus familiares com frequência farão o melhor que podem para tentar
ajudá-lo. Eles se beneficiarão de saber, de maneira construtiva, o que podem
fazer de outro modo. Formular pedidos positivos pode soar artificial no
início, mas ajudará a esclarecer suas necessidades sem afastar seus parentes.

Habilidade n.º 3: resolução de problemas para desativar conflitos familiares

Algumas das discussões que você tem com seus familiares podem ser
resumidas a um problema específico que é possível solucionar. Como você
sabe, episódios de humor às vezes criam problemas práticos que precisam
ser enfrentados por toda a família ou pelos membros de um casal. Podem
ser problemas financeiros, dificuldades relacionadas a retomar o trabalho ou
ao seu papel na família (por exemplo, cuidar dos filhos), problemas
relacionados a seus tratamentos ou medicações, ou conflitos de
relacionamento ou situações de vida. Com frequência, problemas não
resolvidos alimentam as expressões de crítica ou ressentimento de seus
parentes. Quanto mais você puder ajudar a direcionar as conversas com seus
familiares para a identificação e solução de problemas específicos, menor
será a tensão durante seu período de recuperação.
Os passos no “Formulário para solução de problemas” a seguir oferecem
uma estrutura para a resolução de suas divergências. Vamos imaginar, por
exemplo, que você teve uma discussão com seu cônjuge ou parceiro(a) a
respeito da falta de intimidade em seu relacionamento desde seu último
episódio de depressão. Você pode constatar que está cada vez mais irritado,
especialmente se não tiver clareza a respeito do que ele ou ela queria.
Primeiro, defina o problema (Passo 1): será que a questão ampla da
intimidade consegue ser redefinida como um problema mais específico (por
exemplo, ausência de tempo para ficarem juntos sem os filhos por perto)?
Tente fazer seu cônjuge parar um pouco e ajudar você a definir do que se
trata no fundo a divergência. Use suas habilidades de escuta para ajudá-lo a
definir o que realmente está o incomodando.
Em seguida, incentive-o a sugerir o maior número possível de soluções
para o problema que você definiu (Passo 2). Vamos imaginar que você
definiu o problema como falta de tempo juntos. Soluções potenciais seriam:
conseguir uma hora ou mais do tempo de vocês à noite, em que os filhos
não tivessem permissão de intervir; ou definir uma saída à noite por
semana; fazer exercício juntos uma ou duas vezes por semana; ou comerem
juntos em casa uma vez por semana sem as crianças (ou os pais) presentes.
Ao criar soluções, tenha o cuidado de não avaliar de antemão se as ideias
são boas ou ruins. É importante como primeiro passo colocar todas as ideias
na mesa.
No Passo 3, pondere as vantagens e desvantagens de cada solução
proposta. Por exemplo, sair juntos à noite uma vez por semana tem a
vantagem de ser divertido e prazeroso; entre as desvantagens podem ser
citados os custos, ou estar cansado demais no fim do dia para curtir o
programa. Depois tente escolher uma solução ou uma combinação de
soluções baseada na discussão que vocês tiveram sobre os prós e contras de
cada possibilidade (Passo 4). Por exemplo, você pode concordar que sair
uma vez por semana é muito caro, mas que uma refeição em casa juntos
enquanto as crianças estão na casa de uma babá atinge o mesmo objetivo
(aproximar vocês dois) a um custo menor.
No Passo 5, pense nas tarefas envolvidas em fazer a solução funcionar.
Nesse exemplo, você vai ter que escolher uma noite para jantarem os dois
juntos, comprar a comida ou cozinhar, e conseguir uma babá. Você vai
achar mais fácil implementar a solução – e o resultado provavelmente será
mais satisfatório – se vocês dois dividirem as tarefas, de modo que você
faça algumas e seu cônjuge cuide de outras.
No Passo 6, tente implementar sua solução e ver se o problema original
teve alguma melhora. A solução de problemas não garante que você irá
encontrar uma solução que funcione sempre (ou que funcione em uma
oportunidade, mas não em outras). Mesmo assim, dê a ele ou ela algum
incentivo e expresse gratidão, mesmo que não sinta que o problema da
intimidade tenha se resolvido. Por exemplo, diga: “Fiquei feliz de você
topar trabalhar junto para tentarmos resolver isso. Eu me sinto bem ao ver
que você se importa”. Seus parentes precisam saber quando estão fazendo
as coisas direito, e é importante dizer isso a eles com a maior frequência
possível.
Talvez você faça esse exercício de solução de problemas, mas descubra
que o problema original não foi decidido de modo adequado. Por exemplo,
o problema pode ser a falta de diálogo mais pessoal, mais íntimo, entre
vocês e não simplesmente curtir mais tempo sem os filhos por perto. Nesse
caso, tente redefinir o problema e percorrer de novo os passos para a
solução (Passo 7). Talvez você seja mais bem-sucedido da segunda vez.
Algumas famílias ou casais acham útil reservar uma hora na semana para
sentar e resolver os problemas que tiverem surgido ultimamente. Em geral,
trata-se de lidar com problemas como tarefas domésticas, gestão das
finanças ou planejar eventos sociais. A estrutura de um encontro regular
ajuda a garantir que certas divergências chatas, mesmo que sejam triviais,
sejam discutidas e, pelo menos é o que se espera, resolvidas.
◼ Comunicação e solução de problemas com parentes superprotetores
“A doença bipolar exige muito emocionalmente da família, e a maioria das famílias não tem
habilidades que permitam saber como lidar com isso. A gente se sente sobrecarregado, e o fato é
que a situação está acima de nossas habilidades, e não somos capazes de obter respostas do
sistema de saúde mental. Enquanto isso, vemos nosso ser amado sofrendo. Quem é que não
ficaria superprotetor nessas circunstâncias?”
– Filho de 34 anos que cuidou da mãe durante os
episódios maníacos e depressivos dela

Comunicação e solução de problemas podem ajudá-lo a negociar as

dificuldades que surgem quando seus parentes começam a monitorar
demais seu comportamento, por exemplo medindo sua “temperatura
emocional” com excessiva frequência ou se preocupando excessivamente se
você tem tomado suas medicações ou dormido o suficiente. Sua primeira
tarefa é tentar entender as causas subjacentes ao comportamento deles.
Monitorar demais costuma ter a ver com a ansiedade do parente. Se você
esteve doente há pouco tempo, seu parente está provavelmente muito
preocupado, temendo que você fique doente de novo. Ele ou ela talvez
esteja apreensivo e com medo que você tente se matar, ou machuque
alguém, abandone a família num impulso, gaste muito dinheiro de modo
irresponsável ou prejudique a si ou aos outros de algum outro modo. Essa
ansiedade pode se traduzir num desejo de controlar o maior número de
coisas possível, o que leva a um comportamento superprotetor.
Use a escuta ativa quando incentivar gentilmente seus parentes a
reconhecerem e verbalizarem os medos sobre seu futuro, no caso de eles
ainda não terem deixado isso claro. Tranquilize-os dizendo que você irá se
esforçar muito para lidar com seu transtorno por sua conta. Por exemplo,
você pode dizer: “Sei que vocês têm medo de que eu fique doente de novo e
de que as coisas fiquem difíceis para a nossa família [validando os
sentimentos deles]. Mas estou me cuidando, e a melhor ajuda que vocês
podem me dar é deixar que eu faça o máximo que puder por minha conta”.
Eles talvez fiquem aliviados ao ouvir você falar desse jeito. Você também
pode ser capaz de usar sua habilidade de fazer pedidos positivos para
estabelecer limites mais específicos para eles, como Carol fez com o pai.
Leve em conta o papel da solução de problemas ao lidar com parentes
que estejam monitorando demais seu comportamento. Será que você
consegue criar acordos nos quais faça algo para aliviar a ansiedade deles, e
eles, em troca, concordem em não vigiar tanto você? Bart, 18 anos, era
lembrado a toda hora pela mãe, Greta, de tomar a medicação e fazer exame
de sangue. Ele conseguiu sua vingança de um jeito bem pouco produtivo:
deixando drágeas de lítio espalhadas pela casa para que ela as encontrasse
(por exemplo, no chão da cozinha, atrás da privada ou debaixo do
travesseiro dela). Greta então ficou mais incomodada e ansiosa e aumentou
seu monitoramento do comportamento do filho. Bart disse que ele se
dispunha a tomar medicação e até a fazer os exames de sangue, mas
negava-se a fazê-lo se isso significasse que a mãe dele o “perseguisse pela
casa com as drágeas na mão”. Compreensivelmente, ele queria sentir que
tomar a medicação era uma decisão dele. Greta expressou que duvidava de
que ele fosse tomar o lítio se ela não fizesse essa vigilância. Ela se queixou:
“Como vou saber se ele está tomando remédio se eu não perguntar?”.
Por meio da solução de problemas, Bart e a mãe criaram uma lista de
cenários possíveis: Bart assumindo total responsabilidade pela medicação,
Greta assumindo toda a responsabilidade, Greta lembrando-o apenas uma
vez por dia, Greta tendo mais contato por telefone com o médico dele.
Concordaram que Greta, pela manhã, colocaria quatro drágeas de lítio em
um pires para Bart tomar. Ele concordou em tomá-las ao longo do dia, e ela
em não tocar mais no assunto da medicação, a não ser que no fim do dia
encontrasse drágeas no pires ou pela casa. Também acertaram que ela veria
o resultado do nível de lítio do laboratório sempre que ele fizesse exames. O
acordo funcionou bem para os dois.
E quando é que seu cônjuge ou parceiro(a) está sendo superprotetor?
Alguns de meus pacientes relatam que seus parceiros se sentem menos
ansiosos quando têm permissão de ir junto às consultas de farmacoterapia
com o psiquiatra. Há vantagens em fazer isso: seu parceiro ficará mais
seguro se ele ou ela participar de seus cuidados e tiver uma conexão com
seu médico (o que pode ser útil em emergências). Ele ou ela também pode
ser útil ao se lembrar de certas recomendações do médico das quais você
tenha se esquecido (e você também pode se lembrar de coisas que seu
parceiro se esqueceu). Se decidir adotar essa linha, é possível criar acordos
prévios sobre o papel que você quer que ele ou ela tenha nessas consultas
sobre medicação. Por exemplo, você pode dizer: “Quero que você me
acompanhe na próxima consulta de medicação, mas eu é que vou falar mais
sobre meu estado e sobre como a medicação está atuando. Você pode
intervir, mas quem tem que descrever minhas experiências sou eu”. Seu
parceiro talvez sinta menor necessidade de monitorar seu comportamento se
as opiniões dele ou dela forem ouvidas e, quando adequadas, incorporadas
ao seu plano de tratamento.

◼ Checando seu uso da comunicação e da habilidade de resolver problemas

Colocar em prática habilidades de comunicação e de solução de
problemas depois de um episódio agudo impõe desafios. Como mencionei,
mesmo as famílias mais saudáveis podem ter problemas em se comunicar
de maneira clara e eficaz. Mas quando você também está lidando com
desregulações em seu humor e processos de pensamento, pode ser ainda
mais difícil manter alguma distância e fazer suas declarações a seus
parentes das maneiras que esbocei aqui, ou fazer uma abordagem passo a
passo à resolução de problemas. É provável que se sinta facilmente
provocado e impaciente. Com isso, pode logo largar mão das habilidades
quando estiver no meio de um conflito com seu parceiro ou parentes, e isso
então manterá os ciclos negativos.
Há várias coisas que você pode fazer para lidar com problemas ao
implementar habilidades. Primeiro, tente perceber as situações em que você
fica perturbado demais para ouvir de modo eficaz ou para tentar resolver
problemas, e então saia da situação de modo diplomático. Avalie o cenário
em que seu parente está sendo crítico e acusador e que faz com que
pensamentos do tipo “isso não é justo” fiquem girando na sua mente. Se
você sente que a temperatura aumenta e não consegue impedir que a
conversa siga uma direção negativa, “peça um tempo”. Você pode dizer,
por exemplo: “Acho que não vou discutir isso agora. Vamos conversar mais
tarde, depois que a gente se acalmar”. Esse tempo permite que você respire
e pense a respeito do que você de fato quer dizer ou não ao seu pai, parceiro
ou irmão. Também permite que examine o que está acontecendo dentro de
você que está causando tanta perturbação e, o inverso, o que pode estar
acontecendo com seu parente (ver o quadro “Terapia baseada em
mentalização”, a seguir).
Talvez você queira resolver a divergência com seu parente mais tarde ou
simplesmente deixar para lá, se achar que não vale o desgaste de outra
discussão. Pode haver um período após esse tempo em que as coisas fiquem
meio esquisitas e frias em sua casa, mas isso provavelmente teria ocorrido
de toda forma se você tivesse deixado a discussão continuar por aquele
caminho destrutivo.
 Há outra dificuldade que talvez você experimente: você sabe, por
exemplo, quais são os passos para usar uma habilidade (por exemplo, a de
fazer um pedido positivo), mas se esquece assim que a discussão começa. É
difícil se lembrar de se apoiar em habilidades de comunicação quando se
está com raiva e no meio de um conflito com alguém que está com raiva de
você. Quando relembrar a conversa mais tarde, talvez se lembre de várias
coisas que poderia ter dito para ajudar a aliviar a discussão.
Se essa dificuldade lhe parece familiar, pratique usar essa habilidade
primeiro com pessoas fora da família, que não o provoquem e com as quais
você costuma se sentir à vontade. Por exemplo, faça um pedido positivo a
um colega de trabalho (“Eu ficaria muito grato se você pudesse me cobrir
no próximo fim de semana para eu poder tirar uma folga”) ou tente
parafrasear a declaração de um amigo que descreve um problema que esteja
vivendo (por exemplo, “Puxa, parece que você está atravessando mesmo
uma fase difícil”).

Solução eficaz: Você talvez descubra que, ao praticar uma habilidade em

circunstâncias não ameaçadoras, fica mais fácil se lembrar de aplicá-la quando há
mais coisas em jogo.

Agora examine um cenário em que você faz o melhor que pode com as
ferramentas de comunicação, mas parece que isso pouco ajuda no seu
relacionamento. Você pode ficar chateado por ser o único que tenta usar
habilidades de comunicação ou resolver problemas com eficácia, enquanto
os outros parecem continuar agindo como sempre. Por exemplo, você pode
ser muito educado ao pedir a seus parentes próximos que mudem de
comportamento, mas a maneira com que eles pedem que você faça o
mesmo continua soando desafiadora e humilhante. Claro que se você
perguntar a eles qual a visão que têm do problema, poderão dizer que estão
tentando ser diplomáticos e que é você que, em troca, se mostra defensivo.

TERAPIA BASEADA EM MENTALIZAÇÃO

O processo chamado mentalização costuma ser usado em formas de psicoterapia

com pessoas que têm problemas para regular as emoções (Bateman; Fonagy, 2010).
Segundo esses autores, muitos problemas com a regulação de emoções podem ser
atribuídos a falhas de mentalização – quando indivíduos fazem uma leitura
 equivocada das emoções ou intenções dos outros. Para funcionar bem em um
relacionamento (dentro ou fora da família), você tem que ser capaz de identificar
sentimentos e impulsos importantes em você e entender como eles o direcionam em
suas interações com o outro. Depois precisa sair um pouco de você e pensar no que
pode estar na mente dessa pessoa, e que a faz reagir de certa maneira. Se houver
suficiente confiança no relacionamento, você pode checar a precisão de sua
percepção diretamente com ele ou ela. Dificuldades em mentalizar são às vezes o
cerne do problema do outro nos seus relacionamentos com familiares, amigos ou
parceiro(a).

Latisha, 18 anos, tinha certeza de que os outros na escola dela estava fazendo
fofocas a seu respeito, inventando histórias que prejudicavam sua reputação, e a
evitando quando tentava se enturmar. Dava vários exemplos, em geral quando já
estava se sentindo ansiosa e deprimida quanto às suas habilidades de se
socializar. Ela teve o feedback de uma de suas amigas, que contou que, quando
Latisha estava nesse estado ansioso, soava agressiva (por exemplo, ela
perguntava: “Ei, por acaso vocês estavam falando de mim?”), e então os outros
se afastavam. Na terapia, ela aprendeu que sua previsível sequência de ficar
ansiosa, agir de modo agressivo e depois ficar tentando entender o afastamento
deles contribuía para seu humor depressivo. Seu mantra era “ficar curiosa” a
respeito do estado mental de seus pares, mesmo que isso às vezes implicasse
fazer-lhes perguntas pessoais. A terapia ajudou a descartar a suposição de que
estivessem sempre pensando nela e a julgando.

Se você estiver diante de um impasse desse tipo, considere os benefícios

a longo prazo dessa “mudança unilateral”. Em outras palavras, tente mudar
seu próprio comportamento em relação a seu parceiro ou parentes primeiro,
na expectativa de que, com o tempo, eles mudem de comportamento em
relação a você. Ou seja, continue tentando! Suas tentativas repetidas de
resolver o problema ou de usar de diplomacia (por exemplo, continuando a
validar as emoções dos outros mesmo que eles se recusem a fazer isso por
você) acabarão tendo um impacto em suas reações, especialmente se você
for capaz de manter os formatos descritos sobre escuta ativa ou sobre fazer
pedidos positivos de mudança (descritos nas páginas anteriores). Sem
dúvida, isso requer alta tolerância a frustração, mas igualmente carrega alto
potencial de ser gratificante.
 Para aumentar as probabilidades de que seus parentes melhorem a
maneira de se comunicar com você, certifique-se de elogiar mesmo as
tentativas mais simples da parte deles (por exemplo, “Obrigado por me
perguntar se fiquei chateado depois da nossa conversa; fico feliz por você
ter percebido que isso me incomodou” ou simplesmente, “Obrigado por me
ouvir”). Há alta probabilidade de que, após repetidas discussões, eles façam
ou digam algo útil ou que demonstrem levar em conta seu ponto de vista.
Esteja pronto a reconhecer as tentativas deles de melhorar as coisas, mesmo
que essas tentativas pareçam ofuscadas por todas as demais atitudes deles
que fizeram você se sentir pior. Lembre-se da regra de ouro da modificação
do comportamento: as pessoas aumentam a frequência daqueles
comportamentos que são recompensados pelos outros.
Você pode achar que as estratégias de comunicação ou de solução de
problemas descritas aqui são artificiais ou superficiais. Se ainda estiver
hipomaníaco ou energizado, talvez ache sufocante tentar falar desse jeito
mais comedido e cuidadoso. Afinal, o que vai acontecer com aquelas trocas
excitantes, espontâneas, que você costumava ter com seu parceiro ou seus
irmãos? Lembre-se de que você está tentando melhorar sua vida durante um
intervalo específico –seu período de recuperação. Esse período requer que
você seja supereficiente em sua comunicação e nos estilos de resolver
problemas, acima e além daquilo que se exige de pessoas que não têm que
lidar com o transtorno bipolar. Pense em incorporar essas habilidades como
se estivesse provando um novo par de sapatos. De início, eles não vão servir
ou não vão parecer confortáveis. Se ainda ficam desconfortáveis depois de
você ter usado por um tempo, então você pode decidir que não gosta deles e
tirá-los do pé. Mas eles têm o potencial de servir bem se você os for
amaciando. Praticar as habilidades repetidamente pode acabar fazendo com
que sejam sentidas como naturais e provavelmente levarão a mudanças na
maneira como os membros de sua família reagem a você. À medida que se
recuperar e seu relacionamento familiar melhorar, você será capaz de voltar
às maneiras mais espontâneas de se comunicar ou de fazer saber aos outros
quais são suas necessidades.

◼ Restabelecer a intimidade física com seu parceiro após um episódio

Na seção anterior, você viu um exemplo de solução de problemas
relacionado à intimidade emocional em um relacionamento de casal. Assim
como ocorre com a intimidade física, você e seu cônjuge/parceiro(a)
provavelmente precisarão de um tempo para se familiarizar de novo um
com o outro após um episódio da doença. Se os dois quiserem reatar um
relacionamento físico, avalie recorrer à ajuda de um conselheiro de casais
especializado em terapia sexual. Terapeutas sexuais incentivam casais a
participarem de exercícios de foco em sensações que são feitos juntos em
casa (isto é, sem a presença do terapeuta!).
Após o episódio misto bipolar de Mara, ela e o marido, Kevin,
abandonaram a vida sexual. Em uma sessão de terapia conjugal, Kevin
explicou: “Nossa meta principal como casal é a recuperação de Mara”. Nas
sessões conjuntas, ambos reconheceram que o sexo havia se tornado
assustador para eles e que a doença havia virado uma desculpa para que não
lidassem diretamente um com o outro. Depois que concordaram estar
dispostos a retomar uma vida romântica, o conselheiro os incentivou a dar
pequenos passos, entre uma sessão e outra, em direção a uma maior
intimidade. Na primeira semana, começaram a sair juntos para um encontro
à noite em tom de namoro, acrescentando na semana seguinte algumas
carícias nas costas, abraçando-se e se beijando na próxima, tomando um
banho juntos na seguinte e aos poucos retomando um relacionamento
sexual. Essa abordagem relaxada, passo a passo, foi muito importante para
Mara e Kevin resgatarem a confiança e intimidade que compartilhavam
antes do episódio dela.
Você talvez ache que a orientação de uma terapia de casal não é
necessária. Mas muitos casais têm de fato uma ansiedade importante em
relação ao sexo. Nesse caso, a terapia pode ensinar técnicas de relaxamento
e dessensibilização (como as acima) a serem praticadas com seu cônjuge
entre as sessões.
O ponto mais importante a ser lembrado é que a ansiedade ou
desconforto a respeito da intimidade é parte natural de lidar, enquanto
casal, com o período de recuperação. As pessoas têm medo de se machucar
– ele ou ela pode ter receio de que seu repentino interesse seja sinal de sua
mania ou então que você esteja sentindo maior atração por outras pessoas.
Você talvez se sinta desconfortável com o próprio corpo ou ache que seu
parceiro está julgando você. O que antes era natural e automático pode
agora parecer roteirizado. Uma pessoa com transtorno bipolar expressou
desse modo: “É como uma centopeia que lhe pedem para mostrar como ela
move todas as suas pernas ao mesmo tempo e então ela tenta e vê que não
consegue fazer isso mais”. Muitos casais superam esse desconforto
avançando lentamente, sem esperar muita coisa um do outro no início, e
dispondo-se a tentar de novo se as primeiras tentativas de intimidade sexual
não se mostram tão satisfatórias quanto esperado.

O TRANSTORNO BIPOLAR E O AMBIENTE DE TRABALHO

Louise, uma mulher de 35 anos com transtorno bipolar I, teve um

episódio maníaco que a levou a ser hospitalizada por cinco dias. Antes
de desenvolver esse episódio, trabalhava como assistente jurídica em
um escritório de advocacia. O que disparou sua hospitalização parece
ter sido um processo legal. O escritório insistiu que ela trabalhasse até
tarde da noite por várias semanas para ajudar a preparar os
argumentos da defesa de um dos advogados para o tal processo.
Seu episódio da doença manteve-a longe do trabalho por quase um
mês. Quando já estava quase recuperada, voltou ao emprego. Decidiu
não contar ao patrão que ficara internada e, em vez disso, explicou que
tivera uma doença física, sem dizer qual, e não deu maiores
explicações. Mas depois de duas semanas no emprego, sentia
desconforto físico, ficava logo fatigada e irritável, e a partir de então
seus patrões começaram a aumentar sua carga de trabalho de novo. A
expectativa deles é que ela esticasse o horário à noite e entrasse mais
cedo na manhã seguinte. Ela descobriu que não conseguia funcionar
bem mentalmente de manhã depois de ter trabalhado mais tempo na
noite anterior. Pior ainda, passaram-lhe uma nova tarefa a ser feita
quando chegasse ao trabalho logo cedo: ligar para clientes que
estivessem com pagamento atrasado ou que não tivessem respondido a
cartas. Ela resumiu sua experiência do seguinte modo:
“Foi uma má ideia eu fazer algo desse tipo logo cedo. Ficou difícil para mim até
mesmo me levantar da cama para ir trabalhar. Meu corpo estava lento, minha
mente devagar. Eu levava muito tempo para sair da minha confusão. Se tivesse que
entrar às 9h, precisava levantar lá pelas 6h só para poder pôr a cabeça em ordem.
Eu me sentia sob pressão, irritável, e depois deprimida. Meu chefe ficou mais
 controlador e começou a criticar meu trabalho... fiquei muito estressada e ansiosa,
e então tentava me acalmar e não conseguia. Experimentei, então, ficar mais
ocupada o tempo todo, mas me senti ainda mais letárgica e não conseguia concluir
o trabalho.”

Louise estava prestes a largar o emprego quando decidiu ter uma

conversa aberta a respeito do seu transtorno bipolar com uma das
sócias do escritório de advocacia, uma mulher que ela imaginou que a
apoiaria. Louise desculpou-se por sua irritabilidade e fadiga, e
explicou que precisava de horários mais regulares, e que a tarefa
antipática que lhe haviam confiado de manhã talvez ela pudesse fazer à
tarde. A sócia não se mostrou disposta a fazer concessões quanto ao
volume de trabalho designado a Louise ou à qualidade que ela
esperava obter do seu serviço. Mas, como Louise era uma funcionária
valorizada, a chefe acabou fazendo concessões em algumas outras
questões: limitar o número de horas extras noturnas, permitir que
fizesse uma parte do trabalho em casa e transferir a tarefa
desagradável para o fim da tarde. Esses ajustes fizeram grande
diferença para Louise. Ela logo depois decidiu passar a trabalhar
apenas por meio período, o que foi muito melhor do ponto de vista da
sua saúde e da estabilidade de seu humor.

◼ Em que grau os problemas no trabalho são comuns?

Problemas no trabalho afetam a maioria das pessoas com transtorno
bipolar. Para elas, o desemprego chega a 65% e a queda no rendimento do
trabalho a 80%, embora pessoas com o transtorno tenham nível de instrução
mais alto que a população em geral (O’Donnell et al., 2017a; 2017b). As
duas maiores razões para as deficiências funcionais são, como esperado, a
depressão e o comprometimento cognitivo (Gitlin; Miklowitz, 2017). Vimos
em capítulos anteriores que sintomas depressivos contínuos, subliminares,
costumam ser mais a regra que a exceção no curso do transtorno bipolar. A
categoria de comprometimentos cognitivos inclui problemas na
flexibilidade mental (isto é, ao examinar algum problema, a capacidade de
gerar prontamente várias ideias e respostas alternativas), a memória verbal e
a rememoração (Bonnín et al., 2010).
Apesar desses achados de certo modo desanimadores, há o lado
positivo: se você tem transtorno bipolar, pode ainda assim ter sucesso na
carreira que escolheu. Um levantamento do Centro de Reabilitação
Psiquiátrica da Universidade de Boston concluiu que de 500 profissionais e
gerentes previamente diagnosticados com doença psiquiátrica grave
(enfermeiros, repórteres de jornal, executivos de corporações, advogados e
professores) 73% conseguiram manter o emprego em expediente integral
em suas ocupações (Ellison et al., 2008). Dos que responderam, 62%
trabalhavam em seu cargo há mais de dois anos, e 69% haviam aumentado
o nível de responsabilidade na função. A maioria (84%) tomava medicação
psiquiátrica. Acima de tudo, os respondentes disseram que voltar ao
trabalho era importante para a sua recuperação.
Como a história de Louise ilustra, pessoas com transtorno bipolar
enfrentam consideráveis desafios no ambiente de trabalho. Alguns
decorrem do estigma associado ao transtorno bipolar e das reações dos
outros. Essa visão negativa após a revelação da doença está intimamente
associada ao desemprego no transtorno bipolar (O’Donnell et al., 2017a;
2017b). Ser estigmatizado significa em geral que você irá enfrentar rejeição
ou julgamento com base em sua doença, o que leva a sentimentos de
alheamento e a condições sociais que dificultam ou impedem que você dê o
melhor de si. Não surpreende, portanto, que conflitos com colegas possam
afetar diretamente seu funcionamento no trabalho (Michalak et al., 2007;
O’Donnell et al., 2017a; 2017b).
Para muitos de meus clientes, o maior desafio é encontrar um emprego
que seja satisfatório e estimulante e dê apoio aos seus esforços para
administrar o transtorno. A chave é encontrar um bom equilíbrio em relação
a horários de trabalho, níveis de estresse e estimulação, apoio social dos
colegas de trabalho e supervisores, e satisfação com as direções para as
quais seu emprego o leva. Sou otimista em relação a você conseguir achar
esse equilíbrio. Nesta seção, discuto algumas estratégias de autocuidados
para ajudá-lo a voltar ao mundo do trabalho após um episódio.

Nova pesquisa: Criatividade

Sabe-se há tempos que pessoas com transtorno bipolar têm maior probabilidade que
as pessoas sem o transtorno de exercer ocupações criativas (por exemplo, na música
e nas artes em geral), mas será que pessoas em ocupações criativas têm maior
probabilidade de ser bipolares? Em um estudo da “população total” com mais de 1
milhão de pessoas na Suécia, pessoas com profissões criativas (escritores, músicos)
tinham maior probabilidade de ter transtorno bipolar do que um grupo de controle
 (Kyaga et al., 2013). Mas essa conexão com a criatividade não parece se limitar ao
transtorno bipolar: parentes em primeiro grau de pessoas com transtorno bipolar ou
depressivo maior, esquizofrenia, anorexia nervosa e autismo tinham maior
probabilidade de estar em profissões criativas do que parentes em primeiro grau de
pessoas saudáveis, mesmo que tais parentes não tivessem qualquer diagnóstico. A
criatividade parece ser uma característica destacada de pessoas com
vulnerabilidades a uma variedade de transtornos psiquiátricos.

◼ “Como o transtorno bipolar afeta meu desempenho no trabalho?”

“Fiquei hipomaníaco o último fim de semana inteiro, na realidade, chutando o balde. Meus
colegas e eu bebemos até 3h da manhã, tanto na sexta quanto no sábado à noite, e então dormi
até as 11h no domingo, mas sabia que tinha sido uma má ideia porque precisava levantar às 6h
na segunda para ir trabalhar. Esqueci de tomar a medicação na manhã de domingo, e não dormi
bem à noite. Na segunda, me senti cansado, rabugento, retraído, irritado com meu chefe, e na
verdade não estava trabalhando direito. Meu chefe reagiu, comentou que estava me vendo de
péssimo humor, sugeriu que naquelas circunstâncias seria melhor tirar o dia de folga. Ele não
sabia do meu transtorno bipolar. Eu consegui sentir aquela velha história da ‘figura de
autoridade’ vindo de novo, mas também identifiquei que estava tendo uma espécie de ressaca
depressiva. Fui levando tudo com calma na segunda, depois do trabalho, só fiz coisas pouco
estressantes, como falar ao telefone e correr um pouco, depois jantei e deitei à hora de sempre.
Dormi bem e na terça estava de volta normalmente. Pedi desculpas ao chefe, e depois disso ficou
tudo certo, mas percebi que em alguma hora teria que lhe contar a respeito dos meus
problemas.”
– Homem de 27 anos com transtorno bipolar II

Conseguir emprego é um desafio no transtorno bipolar; mantê-lo e

“subir na carreira” é outro. Como é verdade para a maioria das pessoas, seu
estado de humor influencia seu desempenho no trabalho cotidiano. O ciclo
deste homem, de privação do sono, uso de álcool e superestimulação
seguida de irritabilidade, letargia e depressão poderia ter sido descrito
praticamente por qualquer pessoa. A diferença é que esse ciclo é
magnificado no transtorno bipolar, e a intensidade do seu humor depois
disso pode afetar seu desempenho no trabalho mais do que afetaria
normalmente qualquer pessoa.
De que modo os sintomas bipolares se expressam no ambiente de
trabalho? Reações maníacas ou hipomaníacas podem se traduzir em perder
o controle com coisas que normalmente não iriam incomodá-lo ou em ter
tantas ideias ao mesmo tempo na mente que é difícil se concentrar em uma
só tarefa. Talvez você inicie mais projetos do que é capaz de realizar, ou
fique pulando de uma tarefa a outra sem concluir o que se propôs a fazer
originalmente (multitarefa). Nos intervalos hipomaníacos, pode ter maior
propensão a discutir com colegas irritantes ou a desafiar seu chefe (um
cliente meu disse: “Eu normalmente apenas acho meus colegas idiotas.
Quando estou maníaco, também digo isso a eles”). Você pode ter inclinação
a falar demais ou a interromper a fala dos colegas.
Quando você está em uma fase depressiva, seu estado físico fica muito
parecido com uma gripe forte. Nessas horas, não é possível você esperar
muito de si, nem os outros. Sua reatividade, tanto de pensamento quanto
física (por exemplo, a velocidade para digitar), ficará mais lenta. Você fará
menos contato olho no olho e também não conseguirá manter uma boa
conversação. Pode também sofrer de considerável ansiedade, que talvez
piore sua concentração.
Por outro lado, algumas pessoas relatam que o transtorno bipolar
melhora seu desempenho no trabalho. Muitas atuam em negócios de alto
nível ou em cargos do governo e são conhecidas por sua grande
produtividade no trabalho. Elas reportam que quando precisam redigir um
grande projeto, fazer uma apresentação oral ou comandar uma importante
reunião de vendas, usam o “pico de adrenalina” da hipomania a seu favor.
Como você deve ter visto em capítulos anteriores, um dos traços mais
destacados do transtorno bipolar é a instabilidade e imprevisibilidade. Seu
desempenho no trabalho pode ser mais afetado pela falta de consistência.
De fato, é difícil imaginar como é possível prometer consistência e
responsabilização sem saber qual será seu humor em determinado dia. Seu
chefe pode se queixar de não ter certeza se um projeto será concluído a
tempo, esquecendo-se de que, durante suas fases hipomaníaca ou maníaca,
ou mesmo nos períodos saudáveis entre os episódios, você pode ser mais
produtivo que os demais. Você talvez fique chateado ao sentir que apenas
seu lado depressivo é reconhecido. Uma boa estratégia é manter um
controle da sua produção no trabalho (por exemplo, que tarefas você
concluiu e quando; com quantos clientes teve contato) de modo que, se
preciso, você tenha como documentar sua produção geral durante um
período de tempo mais extenso (Michalak et al., 2007).
Na minha experiência, pessoas com transtorno bipolar se beneficiam da
hipomania no ambiente de trabalho apenas se souberem aproveitá-la bem.
Aproveitar a hipomania requer aprender a reconhecer quando você está
tendendo a falar rápido demais, impor limites a você quando o trabalho
começa a deixá-lo orientado demais por metas predeterminadas, esforçar-se
para cumprir apenas uma tarefa por vez, aceitar feedback dos outros sobre
como você pode estar sendo invasivo, e saber dar um passo atrás quando as
pessoas reagem mal à sua intensidade. É possível fazer com que sua energia
aumentada se traduza em produtividade, mas esteja consciente também de
que às vezes você precisa desacelerar e fazer uma pausa.

◼ Revelar-se no ambiente de trabalho: “Devo contar às pessoas sobre a minha doença?”

É possível manter o transtorno bipolar em segredo? Na minha
experiência e de muitos colegas, pessoas com transtorno bipolar costumam
adotar uma das cinco soluções seguintes em relação a revelar:
1 Contam a todo mundo, incluindo seus chefes e colegas.

2 Revelam a doença ao RH para que seja possível fazer arranjos.

3 Contam a um ou mais colegas de confiança que não exerçam cargos de autoridade

sobre elas.

4 Não contam a ninguém, mas admitem ter transtorno bipolar em suas fichas de
convênio médico, deixando aberta a possibilidade de que isso seja descoberto pelo
empregador (embora o risco seja menor desde o advento da LGPD).

5 Não contam a ninguém no trabalho, e não usam o convênio médico da empresa para
cobrir seus custos psiquiátricos.

Não há uma solução válida para todos (se bem que, em geral, recomendo
evitar a primeira opção). Vou descrever os prós e contras de revelar ao chefe
ou a colegas o seu transtorno, para ajudá-lo a decidir que opção parece ser a
melhor para você no seu ambiente de trabalho atual ou futuro.

◼ Desvantagens de revelar seu transtorno ao seu empregador

Se você está empregado atualmente, a desvantagem mais óbvia de
revelar seu transtorno é que você pode ser demitido ou rebaixado de cargo
ou que isso impeça uma promoção ou aumento. De modo similar, contar a
um provável patrão sobre seu transtorno introduz a possibilidade de que ele
ou ela decida não o contratar, sem lhe dizer que foi essa a razão da recusa.
 Algumas pessoas com transtorno bipolar, entre elas alguns de meus
clientes, têm relatado discriminação no trabalho. Não fica claro com que
frequência isso ocorre. Em um estudo de Nicholas Glozier (1998), do
Instituto de Psiquiatria de Londres, 80 gerentes britânicos de recursos
humanos foram solicitados a avaliar dois hipotéticos candidatos a emprego
que, com base em um perfil escrito, foram apresentados de modo idêntico
(por exemplo, como tendo um bom histórico de empregos anteriores). Um
foi descrito como tendo um diagnóstico de depressão e o outro como
diabético. Esses gerentes de pessoal mostraram-se menos inclinados a
contratar o candidato com depressão e mais propensos a achar que o
desempenho desse candidato em uma função executiva traria mais
problemas em comparação com o candidato com diabetes. Ou seja, ainda
temos um bom caminho a percorrer no sentido de educar empregadores a
respeito de depressão e transtorno bipolar, de sua similaridade com outros
transtornos médicos, e em como eles podem ou não afetar o desempenho no
trabalho. Não está claro se essa falta de disposição para contratar um
candidato hipotético se traduz em discriminação quando uma pessoa real
com depressão ou transtorno bipolar é contratada.
Se você for demitido ou não for contratado em razão de seu transtorno
bipolar, a lei estará do seu lado. No Brasil, pelo Estatuto da Pessoa com
Deficiência (Lei n.º 13.146/2015) e pela Constituição Federal a
discriminação é proibida. Considera-se discriminação toda forma de
distinção, restrição ou exclusão que prejudique, impeça ou anule direitos e
liberdades fundamentais da pessoa... A lei define como deficiente aquela
pessoa que tem impedimentos de longo prazo de natureza física, mental,
intelectual ou sensorial (como é o caso do transtorno bipolar).
Discriminação refere-se a comportamento discriminatório da parte do
empregador nos procedimentos de seleção de pessoal, práticas de
contratação, promoção ou demissão, pagamento ou treinamento. Em termos
legais, não se pode negar um emprego igual com salário igual, segregar
você dos outros ou classificá-lo de modo a limitar suas oportunidades de
avanço (por exemplo, ao transferi-lo para trabalhar na sala de recepção de
correspondência) em razão de seu transtorno psiquiátrico.
Se você está qualificado para um emprego, pode solicitar do empregador
“ajustes razoáveis”. Para uma pessoa com transtorno bipolar, certos ajustes
no emprego têm se revelado úteis (Tremblay, 2011; ver quadro “Ajustes
razoáveis no ambiente de trabalho para pessoas com transtorno bipolar”,
adiante). Por exemplo, alguns se saem melhor quando têm permissão de
concluir parte de seu trabalho em casa ou dispõem de um “horário flexível”.
É claro, o empregador precisa saber a respeito do seu transtorno para fazer
esses ajustes razoáveis. Ele não pode demiti-lo legalmente ou se recusar a
contratá-lo pelo fato de você precisar de ajustes razoáveis, a não ser que ele
ou ela consigam provar que tais ajustes imporiam dificuldades indevidas ao
negócio (por exemplo, mergulhar a empresa em dívidas ou exigir mudança
para outras instalações). Leve em conta que os ajustes podem por si sós
criar um estigma: seus colegas talvez fiquem enciumados por você receber
tratamento especial e podem não se convencer de que você de fato tem uma
deficiência.
Examine a experiência de Janine, uma mulher americana de 37 anos que
trabalhava em uma agência de publicidade.

Janine era uma funcionária valorizada na empresa em que trabalhava

por sua alta produtividade. Ela dizia que sempre havia tido uma
natureza um pouco hipomaníaca e que isso a ajudava em um ambiente
de trabalho de alta solicitação como o seu. O primeiro episódio bipolar
dela foi uma depressão com sintomas de paranoia, manifestados aos
poucos e que passaram a interferir bastante na sua produtividade. Ela
tirou uma licença, mas não sabia então que tinha transtorno bipolar.
Depois de um tratamento médico bem-sucedido com estabilizadores do
humor e agentes antipsicóticos, escreveu uma carta à sua empresa
explicando o que havia acontecido. Ao saberem de seu transtorno,
demitiram-na sumariamente. Ela consultou um advogado e questionou
essa ação em termos legais. Depois de várias comunicações legais de
ambos os lados, foi convidada a voltar a trabalhar na empresa, mas
disseram que só seria possível se ela fosse antes entrevistada e
assumisse trabalho em outro departamento. Ela não concordou com as
outras opções oferecidas, e acabou decidindo que não queria mais
trabalhar em uma empresa que tivesse esse tipo de atitude em relação a
 ela. Hoje trabalha em outra empresa, que é mais receptiva às suas
necessidades.

É difícil provar que houve discriminação no emprego. Se você acha que

está sofrendo discriminação em razão de ter revelado seu transtorno (não
importa se foi você que fez a revelação ou outra pessoa), sugiro consultar
um advogado da área. Ele pode ajudar a definir se é o caso de tomar uma
medida legal contra seu empregador atual ou antigo.
Janine poderia ter processado seu antigo empregador, mas achou que
isso seria estressante demais. Processar ou não é uma decisão muito pessoal
e, com frequência, uma decisão familiar. Considere o impacto que pode ter
na estabilidade de seu humor, assim como o provável desfecho do caso (por
exemplo, ser readmitido no antigo cargo, que talvez você não deseje mais
ou não se sinta confortável em retomar). Prepare-se para um longo período
de frustrações com custo financeiro elevado antes que o caso se resolva.
Não obstante, depois de pesar todos os fatores relevantes você pode muito
bem decidir que vale a pena levar o caso adiante.

◼ “Meu empregador pode perguntar se eu tenho transtorno bipolar?”

A lei brasileira proíbe qualquer prática discriminatória, portanto,
empregadores não devem fazer perguntas diretas que possam ser
considerados desta natureza, por exemplo, a respeito de sua deficiência ou
exigir avaliações psiquiátricas feitas pela empresa em uma solicitação de
emprego ou enquanto você estiver empregado, a não ser que tal exame ou
inquirição mostre estar relacionado à função e seja consistente com as
necessidades do negócio. Podem pedir um exame médico depois de
oferecer o emprego, desde que isso seja exigido de todos os novos
funcionários ou faça parte de um programa de saúde da empresa (um
exemplo poderia ser um exame físico exigido para todos os novos
funcionários de uma casa de repouso). No entanto, eles não podem usar os
resultados desse exame para mudar de ideia a respeito da oferta de
emprego.
Seu empregador precisa provar que a inquirição a respeito de sua
condição de saúde mental é essencial para avaliar se você tem condições de
desempenhar os deveres de sua função ou se poderia ser um risco para os
outros. Na maioria dos casos, ter transtorno bipolar não significa um risco
para os demais, a não ser que você tenha um histórico documentado de
violência ou problemas adicionais com abuso de álcool ou drogas. Esses
problemas associados poderiam comprometer a segurança dos outros (por
exemplo, se você trabalha em uma instituição de cuidados com crianças,
opera equipamento pesado ou dirige um veículo).
Se a empresa onde você pleiteia emprego exige um exame médico, ela
tem que coletar essa informação de uma forma que possa ser tratada como
registro médico confidencial, o que implica você assinar uma liberação de
informações por escrito antes que seus registros sejam enviados a quem
quer que seja. No entanto, o médico ou enfermeira que o examinar pode
informar a um supervisor ou gerente da empresa quais são os ajustes
exigidos por seu transtorno, conforme conste do exame médico. Do mesmo
modo, se a empresa tem uma equipe de segurança ou de primeiros-socorros,
eles podem ser informados de que seu transtorno bipolar talvez exija
tratamento de emergência. Essas revelações podem ou não ocorrer em seu
ambiente de trabalho, mas, de todo modo, não podem ser usadas legalmente
para discriminá-lo.
O que você deve fazer se seu empregador atual ou potencial perguntar
sobre seu histórico psiquiátrico, seja diretamente ou na solicitação de
emprego? Você pode dizer que não quer responder a essas perguntas (ou
deixar em branco) ou assinalar que a pergunta é inapropriada (Court;
Nelson, 1996). Se seu empregador insistir, você não precisa mentir a
respeito do transtorno. Diga apenas que prefere não discutir o assunto ou
que quer antes fazer uma consulta.
Um potencial empregador pode se recusar a contratá-lo ao saber de seu
transtorno, mas apenas se conseguir provar que o transtorno interfere nas
funções de seu cargo e que não será possível fazer os ajustes razoáveis. Na
maioria dos casos, terão dificuldades em provar esses pontos com base no
simples fato de você ter transtorno bipolar. Obviamente, você terá que
iniciar um processo legal contra o seu possível empregador para provar seu
ponto de vista.

◼ Desvantagens de revelar seu transtorno aos colegas de trabalho

Se seus colegas de trabalho ficam sabendo que você tem um transtorno
do humor, você pode se sentir estigmatizado – a sensação de que seu
comportamento é encarado de modo negativo em razão da sua doença. Em
geral, esse estigma fica mais visível para você logo após algum surto maior
de mania ou depressão, em parte porque ainda estará deprimido ou
hipomaníaco e talvez mais atento às reações dos outros. Mas mesmo
pessoas cujo transtorno bipolar tem ficado estável podem se sentir
estigmatizadas no trabalho. Por exemplo, imagine que sua doença foi
“vazada” por um colega a outros em seu escritório. Julie, 55 anos, ficou
muito brava um dia com uma colega, e esta acabou deixando a sala aos
prantos. Julie havia revelado sua doença a outra mulher no escritório, que
ela considerava uma boa amiga. Após o incidente, essa amiga contou às
demais sobre a doença de Julie, como um modo de justificar por que Julie
havia reagido daquela maneira aparentemente irracional. Depois disso, Julie
sentiu que suas colegas a encaravam com apreensão, e evitavam passar-lhe
tarefas que exigissem que trabalhasse junto com as outras.
Revelar sua doença a um colega de trabalho pode levar a reações que
você sinta como um estigma, mesmo quando faz essa revelação a pessoas
muito bem intencionadas. Por exemplo, elas podem reagir dizendo “minha
mãe tinha isso” ou “minha avó também era bipolar”. Com isso, tentam dizer
que entendem o que você está passando, mas talvez você não goste de ser
comparado a parentes doentes dessas pessoas, ainda mais se elas já os
descreveram como pessoas abusivas ou que exigiam muito
emocionalmente.
O estigma que você sente no trabalho pode ser similar ao que
experimenta na família. Por exemplo, colegas podem interpretar problemas
nas tarefas que você faz como decorrentes da sua doença, mesmo que você
aponte outros funcionários que tenham os mesmos problemas (por exemplo,
atrasar uma entrega, reagir com irritação a um chefe desorganizado ou
muito severo). Você também pode notar que seus colegas ficam distantes ou
muito cautelosos ao lidar com você. Eles podem até reagir de modo mais
carinhoso ou sendo muito solícitos (por exemplo, perguntando se você quer
falar a respeito de seus problemas, lembrando você repetidas vezes de:
“qualquer coisa, pode contar comigo”). Todas essas reações podem soar
inúteis, e sinistramente similares àquelas que mais o incomodam no jeito de
seus familiares reagirem. Na verdade, tanto colegas quanto familiares, com
frequência estão apenas fazendo o maior esforço para descobrir de que
modo podem ajudar.
 Num aspecto mais positivo, os transtornos do humor estão carregando
menos estigma do que costumavam. Graças à coragem de muitas figuras
públicas que falaram abertamente de suas experiências com transtorno
bipolar ou depressão unipolar (por exemplo, Kay Jamison, Carrie Fisher,
Patty Duke, Jane Pauley, Margot Kidder, Catherine Zeta-Jones, Demi
Lovato, Mike Wallace, William Styron), e graças a eventos como o Dia
Internacional do Transtorno Bipolar, o grande público tem uma consciência
e uma aceitação cada vez maiores dos transtornos do humor. Com isso, você
pode obter hoje maior compreensão dos outros do que esperaria.

◼ Vantagens de revelar seu transtorno

Também há argumentos a favor de você se abrir a respeito de seu
transtorno. Primeiro, revelar pode tirar o estigma e aumentar sua própria
aceitação da doença. Você poderá sentir que o transtorno bipolar não é algo
tão vergonhoso se contar a um colega e ele não tiver uma forte reação
negativa. Depois de saber de sua condição, um colega pode também se abrir
a respeito dos próprios problemas com depressão. Alguns de meus clientes
escolhem uma pessoa de confiança no trabalho para contar a respeito da
doença. Compartilhar uma informação pessoal desse tipo ajuda a aumentar
a confiança mútua e a criar uma atmosfera de apoio dentro do ambiente de
trabalho. Mas decidir a quem contar requer pensar com cuidado. Em An
Unquiet Mind [Uma mente inquieta], Kay Jamison (1995) descreve as
reações de colegas ao saberem de seu transtorno, que variaram de uma
aceitação com empatia e uma aberta rejeição e falta de sensibilidade.
Antes de decidir contar ou não sobre seu transtorno a um colega ou
chefe, primeiramente faça a si mesmo várias perguntas (Court; Nelson,
1996):
“Por que quero que ele ou ela saiba?”
“De que maneira isso irá tornar mais fácil minha vida no trabalho – será que levará a
ajustes de trabalho específicos?”
“Será útil que alguém saiba a respeito do meu transtorno na eventualidade de ocorrer
alguma emergência no trabalho?”
“Vai me fazer sentir mais próximo desse colega – ele é um amigo potencial?”
“Será que falar do transtorno com meu chefe vai ajudar a explicar minhas ausências ou
lapsos na produtividade do meu trabalho?”
“Se não há razão para esperar que a doença venha a comprometer meu trabalho, porque
os outros precisam saber?”
 Há modos de revelar às pessoas seu transtorno sem usar o rótulo bipolar.
Você pode descrevê-lo como “desequilíbrio químico que afeta meu humor”
ou “problema médico com meus níveis de energia que afeta meu trabalho e
concentração”. Explicações assim resumem tudo o que chefes ou colegas
precisam saber para aceitar mudanças em seu desempenho, ou as razões de
você se mostrar irritado, isolado ou alheio ultimamente.

Solução eficaz: Se decidir revelar o transtorno ao seu chefe ou a alguém mais no

trabalho e isso lhe parecer adequado, use o quadro “Breve lista de fatos sobre
transtorno bipolar para membros da família”, apresentado anteriormente no capítulo,
quando for explicar a doença. O departamento de pessoal de algumas empresas se
dispõe a ajudar com o treinamento para revelar o transtorno e a necessidade de
ajustes ao seu supervisor, marcando uma reunião para revelar isso e discutir
questões legais.

Revelar logo ao seu chefe pode ser um passo para permitir mudanças
posteriores na estrutura ou nas suas atribuições (ver quadro “Ajustes
razoáveis no ambiente de trabalho para pessoas com transtorno bipolar”,
adiante). Você pode contar com maior proteção legal se revelar que tem
transtorno bipolar quando está bem. Se seu empregador ficar a par disso
com antecedência, vocês podem tentar juntos a solução de problemas a
respeito de ajustes que pareçam razoáveis durante seus períodos de doença,
e depois, quando começar a se recuperar (como fez Louise).
Pode haver situações em que você sente que deve revelar o transtorno ao
seu chefe, como quando falta muitas vezes ou tem uma clara deterioração
na produtividade de seu trabalho. Algumas pessoas esperam para ver se seu
desempenho de fato falha e, então, revelam o transtorno ao chefe ao
pedirem uma folga ou outros ajustes no trabalho. Este pode ser um plano
sensato, mas o senso de oportunidade é importante: seu chefe pode se sentir
incomodado por essa revelação se ela ocorrer quando você, por exemplo,
está tentando cumprir um prazo importante. Além disso, quando você está
num período ativo da doença, talvez não seja capaz de avaliar se o
desempenho no seu trabalho de fato mudou ou precisa de ajustes.

ESTRATÉGIAS DE AUTOCUIDADO PARA LIDAR BEM COM A DOENÇA NO

AMBIENTE DE TRABALHO

◼ Ajustar o ambiente de trabalho ao seu transtorno

 Praticamente não há literatura de pesquisa sobre que tipos de emprego
são melhores para pessoas com transtorno bipolar. Suspeitamos de que
pessoas com o transtorno devem evitar empregos que envolvam repentinos
surtos de estímulo social com poucas folgas entre eles (por exemplo,
garçonete num bar no turno da “happy hour”), viagens frequentes a locais
com fusos horários diferentes, ou interações consistentemente estressantes
com os outros (por exemplo, trabalho em salas de emergência de hospitais
ou gerenciando o departamento de reclamações de uma companhia
telefônica). Também suspeitamos de que pessoas com o transtorno se dão
melhor com horários de trabalho consistentes e dias de trabalho previsíveis
do que em empregos que envolvem expedientes imprevisíveis e turnos em
constante mudança (por exemplo, trabalhar nos dias da semana durante uma
quinzena, mas aos fins de semana na quinzena seguinte, ou trabalhar no
turno da noite e logo em seguida no turno da manhã). Empregos em
restaurantes, fábricas, em enfermagem e vendas no varejo costumam exigir
turnos variáveis, enquanto empregos em escritório, programação de
computadores, bancos e escolas costumam ter horários mais regulares. Mas
se você se sente melhor com empregos da primeira categoria, não precisa
excluí-los. Vá atrás deles, mas tente definir se você pode obter alguns dos
ajustes listados no quadro “Ajustes razoáveis no ambiente de trabalho para
pessoas com transtorno bipolar”, adiante.

O que são ajustes razoáveis?

São inovações ou modificações nas atribuições de sua função ou na sua
programação de trabalho que dão a você melhores condições de ter sucesso
no emprego. Ajustes razoáveis costumam ser pedidos por você na condição
de empregado e geralmente não são oferecidos de antemão pelo
empregador. Lembre-se de que não é possível esperar que seu empregador
ofereça ajustes se ele ainda não sabe de seu transtorno e das razões pelas
quais tais ajustes são necessários.
No quadro adiante há exemplos de ajustes que são razoáveis de você
pedir a um empregador. Não são ajustes que todas as pessoas com
transtorno bipolar poderiam esperar. São mais exemplos de coisas que você
pode solicitar. Tente determinar quais desses pontos são negociáveis no seu
caso e quais não são. É muito improvável que um empregador garanta todos
ou mesmo a maioria deles (e alguns desses pontos talvez não tenham a ver
com a natureza da operação da empresa ou com suas políticas). Mesmo
assim, ele pode aprovar suficientes ajustes para ajudá-lo a funcionar melhor
no trabalho. Note que alguns ajustes também beneficiariam empregados que
não tenham transtorno bipolar, mas que buscam formas de lidar com seu
estresse.
Nem sempre é possível antever que ajustes irão funcionar para você, mas
é provável que seu empregador fique mais aberto em relação a esses
pedidos depois que você assumir o emprego e entrar na fase de negociação.
Certos itens (por exemplo, passar de período integral a meio período,
licenças para se ausentar, estilo das avaliações empregador/empregado,
mudar o lugar de sua sala) podem ter que ser negociados mais adiante,
depois que você já tiver trabalhado certo tempo e identificado os problemas
na estrutura existente.

Ralph, 52 anos, era o principal cozinheiro de pedidos rápidos num

restaurante fast-food, e supervisionava outros dois cozinheiros. Ele
avisou ter propensão a hiperatividade, irritabilidade e ineficácia em
noites em que o movimento do restaurante atingia certo volume. Com
apoio do patrão, aprendeu a delegar nessas horas a tarefa de
supervisionar o preparo da comida a um dos outros cozinheiros. Ele
então continuava como segundo cozinheiro e reassumia como
cozinheiro principal no dia seguinte.

Tina, 59 anos, trabalhava como editora de fotografia em uma empresa

que colocava os funcionários em cubículos interconectados (ou
“baias”, como eram chamados). Um de seus colegas insistia em ouvir
rádio enquanto trabalhava, o que não era contra as normas da
companhia, mas deixava Tina perturbada. Ela não conseguia se
concentrar. Tentou conversar com o colega, implorando que usasse
fone de ouvido; ele fez que concordou, mas voltou a tocar o rádio alto.
Ela começou a ter pensamentos invasivos a respeito de matá-lo. Foi
ficando cada vez mais irritada e notou que seus pensamentos
começaram a acelerar. Acabou falando com o chefe a respeito do
problema sem explicar que tinha transtorno bipolar II. O chefe
considerava Tina uma boa funcionária e decidiu permitir que se
mudasse para uma sala onde tivesse menos contato com os outros. Esse
ajuste ajudou Tina a recuperar seu nível de produtividade anterior.

Beth, 34 anos, com transtorno bipolar I, descobriu que suas oscilações

de humor pioravam quando começava a ficar menstruada. Ela
trabalhava numa agência de notícias em turnos variáveis; não havia
conseguido, por variadas razões, financeiras e pessoais, dispor de um
horário regular. Apesar de reduzir um pouco o que recebia de salário,
decidiu que todo mês pediria dois dias de folga logo antes do início do
seu ciclo menstrual. Ela então voltava ao trabalho assim que cessavam
as piores oscilações de humor associadas ao ciclo menstrual.

AJUSTES RAZOÁVEIS NO AMBIENTE DE TRABALHO PARA PESSOAS

COM TRANSTORNO BIPOLAR

Horário de trabalho
Trabalhar em horários regulares, diurnos ou noturnos, em vez de alternar turnos
de trabalho diurnos e noturnos.
Adotar turnos de trabalho que se adaptem melhor aos seus ritmos circadianos
(por exemplo, de 10h às 19h em vez de 8 às 17h; trabalhar turnos de 3 horas
por 5 dias em vez de turnos de 5 horas por 3 dias).
Evitar trabalho logo cedo se você sofre de “ressaca de medicação”.
Reduzir as horas de trabalho ou mudar de período integral para meio período
quando tiver oscilações de humor.
Ser dispensado de horas-extras (ou fazer menos).
Concluir algumas tarefas trabalhando em casa.

Gestão do estresse
Ter permissão de dividir responsabilidades por projetos com outros.
Ser colocado em sala ou ambiente mais distante de fontes de ruído e de
estímulo.
Reestruturar seu ambiente de trabalho para evitar superestimulação (por
exemplo, trabalhar em local bem iluminado, espaçoso).
 Ser dispensado de fazer certas tarefas que historicamente tenham
desencadeado suas oscilações de humor.
Obter apoio ou aconselhamento de um programa de apoio a funcionários.
Interromper o trabalho para pausas ou almoço, para aliviar a pressão; exercitar-
se, caminhar, meditar ou usar técnicas de relaxamento.
Fazer maior número de pausas curtas em vez de duas pausas grandes durante
os expedientes de 8 horas.
Poder contar com autonomia na questão de definir metas.

Ausências do trabalho
Ter permissão para ausências curtas para ir ao médico, com possibilidade de
compensar as horas.
Ter permissão para folgas mais extensas com um atestado médico.
Ter permissão para sair mais cedo quando tiver oscilações de humor mais
graves ou reações de ansiedade/estresse.

Comunicação com seu empregador a respeito de avaliações de desempenho

Ter comunicação regular e aberta com seu empregador sobre seu desempenho
no trabalho.
Saber o que você faz direito assim como o que estiver fazendo de errado.
Ser julgado pela produtividade geral e pela conclusão de tarefas ou por outras
medidas de produtividade mais individualizadas, em vez de ser julgado apenas
pelo número de horas trabalhadas.
Rever esses ajustes de vez em quando para determinar se estão permitindo
que você seja produtivo e permaneça estável.

◼ Equilibrar tempo de trabalho com tempo livre

Uma dificuldade relacionada com o trabalho, e que tenho ouvido de um
número de pessoas com transtorno bipolar, é a sensação de ficar ligado e
motivado no trabalho e depois se sentir esgotado, exausto ou deprimido ao
chegar em casa à noite. Os problemas dessas pessoas são agravados no fim
de semana, quando não têm muito o que fazer e sentem como se seu corpo e
cérebro estivessem bloqueados. Como resultado, algumas pessoas ficam
hipomaníacas quando estão trabalhando e deprimidas quando não estão.
Essa forma de ciclagem é mais provável quando você começa em um
novo emprego. Como a maioria dos demais novos empregados, você talvez
queira ter um desempenho de alto nível e comece a se exigir demais. Mas
então é provável que ocorra um ciclo no qual, no início de um novo
emprego você tenta produzir no nível máximo para ser gratificado com
elogios, compensações ou promoções por um chefe que reconheça isso.
Essa gratificação pode fazê-lo se esforçar ainda mais, levando a mais
recompensas, mas também a hipomania ou mesmo mania. Como mencionei
no Capítulo 5, eventos para alcançar metas (que envolvam recompensa ou
avanço e que aumentam sua confiança e incentivam outras metas) são
potentes em precipitar episódios maníacos ou hipomaníacos (Johnson et al.,
2008). Infelizmente, esses estados maníacos costumam ser seguidos por
episódios depressivos ou mistos, junto com pensamentos e sentimentos
negativos a respeito de sua competência (“Eu costumava ser capaz de fazer
muito mais”). Por sua vez, seu chefe, que pode não saber de seu transtorno,
talvez compare seu desempenho quando deprimido à sua performance
quando começou a trabalhar no emprego (em vez de com o desempenho dos
outros funcionários da sua empresa). Ele ou ela podem ficar sem entender o
que está acontecendo com você.

Prevenção eficaz: Quando iniciar um novo emprego, tenha uma rotina regular diurna
e noturna e limite a carga de trabalho inicial. Esses ajustes ajudam a impedir que o
trabalho desencadeie hipomania durante o expediente de trabalho e depressão após
o expediente.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

AJUSTAR NÍVEIS DE ESTIMULAÇÃO E ESTRUTURA EM SEU TEMPO LIVRE

Quando chegar em casa do trabalho, permita-se relaxar, mas procure também

introduzir estrutura (ver Capítulo 8) e algum grau de estímulo de perfil baixo. Evite
programar muitas atividades sociais para as noites dos dias úteis. Aos fins de semana,
evite se “fartar de dormir” (por exemplo, dormir 12 horas ou mais e levantar só à
tarde), tentando compensar a fadiga de levantar às 6h da manhã nos demais dias. Em
vez disso, mantenha os horários de deitar e de acordar no fim de semana com uma
variação de 1 hora em relação aos horários habituais. Para uma das manhãs (ou as
duas) do fim de semana, planeje uma atividade social ou de exercício, para se obrigar
a levantar a certa hora. Assim, seu relógio interno ficará regulado na transição do fim
de semana para os dias úteis.

Quando começar em um emprego, tente assumir uma abordagem mais

cautelosa, comedida. Mostre um desempenho consistente e vá tomando pé
da situação, mas evite virar um superastro logo de cara. Saiba avaliar
quando está se estressando demais. É melhor ser um funcionário consistente
do que um que fica no “liga-desliga”, no qual os outros não têm certeza se
podem confiar.
Talvez essas recomendações pareçam rigorosas, mas elas o ajudarão a
funcionar bem nos primeiros estágios de um novo emprego. Depois que já
tiver trabalhado um tempo e estabelecido uma rotina, será capaz de
introduzir maior flexibilidade nos seus hábitos diários sem sacrificar a
estabilidade de seu humor. Esse equilíbrio varia consideravelmente de
pessoa para pessoa, por isso não se apresse para encontrar a solução que
funciona melhor para você.

◼ Programas de assistência aos funcionários

Um recurso potencial é o departamento de recursos humanos de seu
empregador e/ou seu programa de assistência aos funcionários, ambos
projetados em parte para ajudar funcionários a lidar com problemas de
saúde que afetem seu desempenho no trabalho. Eles podem oferecer
avaliações de desempenho, aconselhamento, recomendações de ajustes ou
ajuda na comunicação com seus supervisores imediatos a respeito de suas
necessidades. Embora as pessoas tenham experiências variadas com esses
programas, eles representam um importante organismo de proteção entre
você e seu empregador, e podem oferecer sugestões que os outros talvez
não considerassem.

◼ Usar o apoio de reabilitação vocacional

Se você tem encontrado dificuldades para conseguir um emprego que
seja adequado a você, ou para manter seu emprego atual, pode ser útil
recorrer a um aconselhamento vocacional.
Especialistas em reabilitação vocacional podem ajudá-lo a criar um
plano para encontrar um emprego e ter sucesso nele. Esses planos são
focados no que você deseja alcançar (por exemplo, emprego de meio
período ou em expediente integral; funções em contato com o público ou
em ambientes de trabalho mais solitários). A reabilitação pode envolver
teste vocacional (por exemplo, questionários sobre seus interesses,
ambientes que você gosta ou suas habilidades profissionais); treinar
habilidades para procurar emprego (por exemplo, escrever um currículo,
fazer os primeiros contatos por telefone com um empregador, estratégias
para uma boa entrevista); e desenvolvimento de empregos (localizar
empregos na comunidade ou até projetar empregos ligados às suas
habilidades).
O coaching ou treinamento profissional costuma ser o componente mais
ativo da reabilitação vocacional. Um coach ou treinador profissional pode ir
com você até o novo local de emprego, ajudá-lo a aprender as tarefas
exigidas e o incentivar a continuar motivado. Ele ou ela podem ajudar a
superar dificuldades de comunicação entre você e seu chefe. Um coach
profissional pode também ajudar a explicar seu transtorno ao seu supervisor
e esclarecer quaisquer aspectos especiais que você deseje incluir (por
exemplo, um ambiente de trabalho que tenha o mínimo de dispersões
possível).
O empregador às vezes se dispõe mais a ouvir e responder a um coach
de empregos do que a um funcionário.

Jamal, um rapaz de 25 anos com transtorno bipolar I, ficou estressado

em seu emprego numa loja de autopeças depois de ser transferido de
uma área de vendas a outra. Não gostou de seu novo supervisor, achou-
o sarcástico e pouco acolhedor em relação às limitações impostas por
seus estados de humor. Quando estava a ponto de se demitir, o coach
profissional de Jamal intercedeu e explicou o transtorno ao seu
supervisor. Eles combinaram regras e estratégias para o seu
relacionamento de trabalho, segundo as quais Jamal podia sair
temporariamente do ambiente de trabalho quando se sentisse sufocado
por ele. Ele acabou deixando esse emprego e conseguindo outro, mas
se sentiu empoderado porque, na hora em que se demitiu, o estilo de
seu supervisor para lidar com ele havia mudado.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

TRABALHO VOLUNTÁRIO

Na minha experiência, pessoas com transtorno bipolar que fizeram trabalho

voluntário em órgãos públicos, abrigos ou instituições de saúde mental enquanto
estavam desabilitadas ou de licença médica do emprego anterior disseram que esse
foi um aspecto importante de sua recuperação. Quando você está questionando por
que ainda precisa estar vivo e tentando entender por que seus dias parecem tão
 monótonos e sem sentido, o trabalho voluntário em uma posição que envolva
“consciência social” ajuda muito a levantar seu astral. O trabalho pode melhorar sua
vida de muitas formas, mesmo não sendo remunerado – ajuda a estruturar seus
horários e fazer novas amizades e lhe dá um sentido maior de propósito. Além disso,
você pode ganhar experiência e habilidades de trabalho nessas equipes, e até obter
uma carta de recomendação útil para voltar a fazer trabalho remunerado.
Annie, 30 anos, tinha grande amor por animais, especialmente cães; sua família
havia criado cães quando ela era criança. Ela mostrava menor interesse em se
relacionar com pessoas, especialmente após seu último episódio de humor, que
envolveu um rompimento amoroso e um conflito com os pais. Assim que se sentiu em
condições, assumiu trabalho voluntário em um abrigo de animais, de início apenas 2
horas por semana. O diretor do abrigo logo notou sua paixão e habilidade e ofereceu-
lhe um cargo remunerado. Embora Annie preferisse o esquema voluntário até se sentir
melhor, a atmosfera calorosa do abrigo, combinada com a melhora de seus
sentimentos de valor pessoal, foram cruciais para a sua recuperação.

Coaches profissionais podem ser úteis se você precisar de uma licença

no trabalho. Se ficar hospitalizado por um episódio maníaco ou depressivo,
talvez não esteja em condições de pedir uma licença ao seu empregador.
Um coach de emprego pode escrever uma carta ou ligar para ele em seu
nome.

◼ Solicitação de pensão por deficiência

Se você vem tendo uma série de episódios da doença ou seus sintomas
não melhoram e você não tem sido capaz de funcionar bem no trabalho,
pode decidir solicitar uma pensão por deficiência. Se previamente pagou o
sistema previdenciário por um seguro-deficiência de curto ou longo prazo
por meio de seu empregador, terá direito a receber uma pensão se conseguir
um atestado médico para isso. Também pode solicitar auxílio-doença por
meio da Previdência Social.
Em geral, você solicita pensão por deficiência por meio de uma agência
da Previdência Social. O processo de solicitação pode ser demorado e
frustrante. O procedimento costuma exigir que seu médico e psicoterapeuta
providenciem registros médicos e respondam a questões a respeito de sua
habilidade para o trabalho. Se você estiver em contato com um conselheiro
de reabilitação vocacional, ele ou ela pode informá-lo melhor sobre os
procedimentos de solicitação ou recomendar alguém que faça isso. Em
razão da extensão do processo, você talvez já esteja mais estável quando
chegar o pagamento dessa pensão do que estava quando fez a solicitação!
 Receber auxílio por incapacitação não significa que você precise
abandonar a ideia de trabalhar no futuro. Você pode ficar como
incapacitado por um período de tempo (por exemplo, durante uma
depressão de longo prazo que não venha reagindo bem a medicações) e
depois reconsiderar uma volta ao mundo do trabalho após se sentir
recuperado. Estar recebendo auxílio por incapacitação não deve ser algo
estigmatizante ou vergonhoso. Na realidade, muitas pessoas com transtorno
bipolar e outros transtornos médicos concluem que precisam desse tipo de
apoio. No citado levantamento da Universidade de Boston com
profissionais e gerentes, um terço deles havia recebido auxílio por
incapacitação em algum momento do passado (Ellison et al., 2008).

Apesar do preço que o transtorno bipolar pode cobrar de sua família e de

sua vida profissional, acredito firmemente que você pode aprender a lidar
de modo eficaz com seu transtorno nesses dois ambientes, assim como
dentro da comunidade mais ampla. Como você acaba de ver, lidar requer
que você se sinta à vontade com a própria compreensão do transtorno, que
eduque os outros a respeito dele, conheça suas limitações, tenha
expectativas adequadas a respeito de si mesmo e tente ajustar seu ambiente
para maximizar as probabilidades de funcionar no seu melhor. Lembre-se
de contar com a ajuda dos outros (amigos, família e colegas de trabalho),
para ter apoio quando isso parecer adequado. Constance Hammen e seus
colegas na UCLA (Hammen; Gitlin; Altshuler, 2000) concluíram que as
pessoas com transtorno bipolar que se saíam melhor no ambiente de
trabalho eram aquelas que tinham forte apoio social e de relacionamentos
fora dele.
Este livro tem enfatizado a autogestão da doença. Mas o que você (ou os
membros de sua família) podem fazer se você achar que um de seus filhos
tem transtorno bipolar, ou corre esse risco? Quando é que se aplicam os
mesmos critérios de diagnóstico, prognóstico, tratamentos ou estratégias
para gestão da doença, e quando é que eles precisam ser diferentes? Esse é
o assunto do capítulo final deste livro.
 CAPÍTULO 14
“Será que meu filho tem
transtorno bipolar?”
Como você pode saber e o que deve fazer

A té aqui tenho falado sobre como você pode lidar com seu transtorno
bipolar. Mas, e se você acha que está observando os primeiros sinais de
bipolaridade em um de seus lhos, o que deve fazer com essa informação?
Sabe-se há muito tempo que o transtorno bipolar tem forte componente
genético. Você talvez esteja preocupado a respeito do que isso signi ca para
seus lhos ou para os lhos que venha a ter no futuro. Algumas pessoas com
transtorno bipolar cam até em dúvida se devem ter lhos. Talvez essa seja
uma questão especialmente presente se você acabou de ser diagnosticado (ou o
seu cônjuge ou parceiro/a) e pretende constituir família. Não obstante, muitas
pessoas que têm a doença há um bom tempo levantam a mesma questão. Se
nem você nem seu parceiro tem transtorno bipolar, mas outros parentes de
primeiro ou segundo grau têm – irmãos, tias e tios, avós –, talvez se preocupe
com a possibilidade de um ou mais de seus lhos terem herdado esses genes e
que desenvolvam o transtorno bipolar mais tarde.
 Essas preocupações são justi cadas. Uma das muitas coisas que nos
preocupam em relação a nossos lhos é que possam ter um transtorno do
humor, e quando o transtorno bipolar está presente em nossa família essa
preocupação é ainda maior. A perspectiva de transmitir o transtorno às
gerações seguintes pode gerar sentimentos de ansiedade ou culpa, embora,
como comentei em capítulos anteriores, não tenhamos controle sobre os genes
que transmitimos. Neste capítulo, espero responder a algumas das questões que
você possa ter a respeito do risco do transtorno bipolar para os seus lhos e de
seus sintomas associados, e sobre o que se pode esperar se um lho seu for
diagnosticado.
Vamos começar com a pergunta que ouço com maior frequência: “Se eu
tenho transtorno bipolar, meus filhos terão também?”.
Pesquisadores falam de diversas maneiras a respeito do risco de uma doença,
mas, em geral, referem-se à probabilidade percentual, durante o tempo de vida,
de que você ou alguém aparentado desenvolva uma doença particular. É difícil
quanti car o risco para o transtorno bipolar porque há vários subtipos
diferentes e transtornos comórbidos, como discutimos ao longo deste livro.
Não obstante, saber os riscos reais e que fatores aumentam esse risco fará com
que se sinta mais no controle do resultado de seu próprio transtorno de humor
ou daquele do seu lho.
Na população em geral, entre 1 e 2% dos adultos têm transtorno bipolar.
Um agregado de estudos clínicos nos Estados Unidos, Europa e Ásia, todos
baseados em entrevistas estruturadas e em métodos sistemáticos de diagnóstico,
concluiu que, ao longo de 17 estudos com 31.443 crianças (idades entre 7 e 21
anos), 576 (1,8%) tinham alguma forma de transtorno do espectro bipolar
(bipolar I, II, e transtorno bipolar não especí co ou “não especi cado de outro
modo”; ver a seguir) (Van Meter et al., 2016).
Se você é mãe e tem transtorno bipolar, as chances de que seu lho o
desenvolva são de 10% aproximadamente. O valor aumenta para 25% se
incluímos o risco de transtornos do humor em geral, como depressão maior
sem mania, transtorno bipolar não especí co, assim como os tradicionais
transtornos bipolar I e II (Craddock; Sklar, 2013). Fato importante, os lhos
de pais bipolares têm maior probabilidade ao longo do tempo de desenvolver
transtornos depressivos (30 a 40% em alguns estudos) do que transtornos
plenos bipolar I ou II (Duffy et al., 2014; Hillegers et al., 2005). Alguns
estudos concluíram que o risco para a prole é mais alto quando o pai ou a mãe
desenvolveram o transtorno bipolar precocemente (antes dos 21 anos) em vez
de mais tarde (Hafeman et al., 2016; Vieta et al., 2018).
Essas estatísticas re etem médias de certo número de estudos. Talvez você
ache reconfortante essa porcentagem relativamente baixa, ou quem sabe ela
levante outras questões: será que há algo que eu possa fazer para reduzir ainda
mais o risco para o meu lho? Se ele tem depressão agora, será que terá mania
mais tarde? Como saber se um sinal é de transtorno bipolar relacionado a um
transtorno comórbido comum como TDAH – ou apenas uma angústia de
adolescente? Se meu lho for diagnosticado – ou tiver vários aspectos do
transtorno bipolar, mas não se quali car atualmente para esse diagnóstico –,
como irá funcionar na escola, em casa ou com seus companheiros no futuro?
Neste capítulo, você verá:
Como reconhecer os sintomas de transtorno bipolar em crianças e
adolescentes: de que modo diferem dos sintomas de outros transtornos ou
das oscilações de humor comuns a crianças ou adolescentes.
Como identi car os sinais precoces de alerta de episódios de depressão ou
mania e o que fazer com essa informação.
Que tipos de desfechos podemos esperar quando uma criança é
diagnosticada com transtorno bipolar.
A natureza dos comprometimentos cognitivos no transtorno bipolar
pediátrico e como eles contribuem para os problemas sociais ou escolares.
Que tratamentos são mais e cazes.
Como você verá a seguir, recomendo começar com uma avaliação
psiquiátrica completa de seu lho, feita por um médico competente (ver
detalhes adiante sobre como encontrar um). Algumas das suas perguntas
podem ser respondidas por essa avaliação, embora você talvez que ainda
perdido com os termos que seu médico emprega para descrever seu lho (por
exemplo, Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor [TDDH] ou
“bipolar não especí co”). Talvez que em dúvida quanto à validade desses
diagnósticos ou o que eles implicam em termos de tratamento e cuidados a
longo prazo. A expectativa é que os termos do diagnóstico quem mais claros
para você depois que ler este capítulo, assim como a conexão entre esses
diagnósticos e os tratamentos recomendados.
 Por m, espero ajudá-lo a equilibrar seu conhecimento dos sinais e sintomas
de transtorno bipolar em seu lho com a decisão de evitar atuar como “pai ou
mãe helicóptero”. Tenho visto muitos pais amorosos se tornarem
hipervigilantes quando veem que o lho mostra sintomas discretos, e
começarem a fazer uma varredura minuciosa das mínimas mudanças de humor
da criança. Podem pedir que professores, pais de amigos do lho ou treinadores
de esportes os noti quem de qualquer explosão emocional, choro,
irritabilidade ou momentos em que o lho fale muito rápido, ou que se
vangloriando ou fazendo coisas demais ao mesmo tempo. Essa abordagem é
certamente compreensível em razão dos riscos envolvidos, mas tem aspectos
negativos. Pode levá-lo a exagerar o sentido do que está vendo e criar uma
tensão desnecessária em seu lho. Neste capítulo, meu objetivo é dar a você
uma compreensão a respeito do que procurar e do que fazer em relação às suas
observações, sem centrar a vida de sua família em torno da expectativa da
emergência da doença.

TRANSTORNO BIPOLAR EM CRIANÇAS: BREVE HISTÓRICO

Quando você tem a preocupação de que um lho em sua família possa já
ter transtorno bipolar ou venha a manifestá-lo um dia, é útil saber de que
modo nossa compreensão sobre o transtorno bipolar em crianças tem evoluído.
Foi apenas nas últimas décadas que se reconheceu que crianças e adolescentes
têm depressão. Antes disso, psicólogos e psiquiatras acreditavam que, na pré-
adolescência, o desenvolvimento emocional e cognitivo das crianças ainda não
estava maduro a ponto de ser possível experimentar humores tristes que
incapacitassem. Sabemos agora que isso não é verdade; crianças podem ser
diagnosticadas com transtorno bipolar e depressão já aos 5 anos de idade
(Luby; Navsaria, 2010). Um estudo em larga escala na comunidade descobriu
que 28% das pessoas com transtorno bipolar adulto o haviam desenvolvido
antes dos 13 anos e outros 38% entre os 13 e os 18 (Perlis et al., 2004).

◼ Estudos nos Estados Unidos

No início da década de 1980, dois pesquisadores da UCLA, Michael
Strober e Gaye Carlson (Carlson, 1990; Strober; Carlson, 1982), examinaram
60 adolescentes (idades entre 13 e 16) que haviam sido diagnosticados com
depressão maior. A essa altura, a depressão já era reconhecida em crianças, mas
o transtorno bipolar, não. Eles descobriram um conjunto característico de
fatores que faziam prever a manifestação do transtorno bipolar em 20% das
crianças que o haviam desenvolvido ao longo dos 3-4 anos seguintes. Entre
eles, (1) a presença do transtorno bipolar em cada uma das três gerações
anteriores; (2) vários aspectos da doença da criança, como episódios de
depressão que apareciam de repente, letargia intensa ou sintomas psicóticos
(delírios ou alucinações); e (3) reações hipomaníacas ou maníacas a
antidepressivos. Esse estudo foi o primeiro a sugerir que os sinais precoces de
transtorno bipolar podiam ser observados durante os anos da adolescência,
antes da manifestação plena da doença.
Barbara Geller, uma psiquiatra infantil da Universidade Washington de St.
Louis, fez muito para esclarecer os limites do transtorno bipolar na infância em
pré-adolescentes e adolescentes (idade média de 11 anos) que haviam sido
encaminhados para tratamento por um episódio maníaco. Ela descobriu que,
como em suas contrapartes adultas, o transtorno bipolar I em crianças ia e
voltava entre as recorrências e recuperações, e que as crianças eram afetadas em
seu funcionamento escolar e social (Geller et al., 2000). No entanto, apenas
44% das crianças que Geller estudou haviam tido uma recorrência maníaca no
acompanhamento realizado durante 8 anos, quando estavam entre as idades de
18 e 21 anos. Esses achados sugerem que, quer em razão do tratamento, de
fatores ambientais de proteção (por exemplo, uma família acolhedora) ou pelo
curso natural de desenvolvimento da doença, os resultados com crianças
podem ser mais positivos do que o esperado (Geller et al., 2008).
Ao longo das últimas três décadas, houve um grande aumento no
diagnóstico de transtorno bipolar em crianças, particularmente nos Estados
Unidos. Com esse repentino interesse, foram feitos diagnósticos aleatórios e
descuidados. Muitas crianças são agora chamadas de bipolares quando haveria
outros diagnósticos provavelmente corretos (por exemplo, depressão maior,
transtorno de ansiedade generalizado ou TDAH). Nos Estados Unidos,
durante o intervalo entre 1994/1995 e 2002/2003, o número de consultas
médicas ambulatoriais nos quais o transtorno bipolar foi diagnosticado
aumentou 40 vezes em pacientes com menos de 20 anos, enquanto o aumento
foi inferior a 2 vezes entre adultos com 20 anos ou mais velhos (Moreno et al.,
2007).
O que estava ocorrendo? É provável que, durante os intervalos estudados, os
médicos acreditassem que a manifestação do transtorno bipolar pediátrico se
re etia em estados quase constantes de irritabilidade entremeados por surtos de
raiva ou explosões emocionais. Alguns médicos interpretaram os sintomas de
TDAH como manifestações precoces de mania. Em vez de diagnosticar as
crianças que mostravam agressividade e irritabilidade crônicas como tendo
transtorno desa ador de oposição (TDO) ou transtorno de conduta – como
talvez fosse feito em épocas anteriores –, os psiquiatras agora aplicavam o
rótulo de transtorno bipolar e prescreviam as mesmas medicações que as
destinadas a adultos bipolares. Como resultado, muitas crianças e adolescentes
nos Estados Unidos não receberam tratamento adequado, embora não
saibamos com que frequência isso ocorreu.
Essas visões mudaram substancialmente nos últimos anos. Hoje, a
orientação prática é que crianças não devem receber um diagnóstico bipolar a
não ser que mostrem uma clara ciclagem, entrando e saindo de episódios
maníacos/hipomaníacos e depressivos caracterizados por múltiplos sintomas
que mudam juntos (Goodwin et al., 2016). A irritabilidade crônica não é mais
vista como um aspecto de nidor de transtorno bipolar.

◼ A reação na Europa
Psiquiatras europeus criticaram fortemente o movimento de bipolaridade
infantil dos Estados Unidos, a rmando que médicos americanos estavam
dando diagnósticos incorretos. Alguns pesquisadores europeus sugeriram que
psiquiatras americanos receitavam estimulantes e antidepressivos em excesso, o
que provocava mania em crianças que estavam apenas deprimidas ou tinham
TDAH (Reichart; Nolen, 2004). Outros achavam que as companhias
farmacêuticas americanas estavam estimulando tais diagnósticos a m de
vender mais remédios. Já outros chegaram a pensar que o transtorno bipolar
pediátrico era exclusivo dos Estados Unidos. Em um simpósio internacional
em 2003, quando descrevi as características de crianças bipolares que estávamos
vendo em nossos estudos, um psiquiatra infantil da Irlanda me perguntou:
“Nunca vi uma criança assim em meus 30 anos de prática. Será que é alguma
coisa que vocês inventaram do lado de cá do Atlântico?”.
Esses choques de pontos de vista podem ter outras raízes. Por exemplo, há
uma grande diferença entre Estados Unidos e Europa na maneira com que as
doenças são identi cadas e tratadas. No Reino Unido, por exemplo, os médicos
que tratam de doenças mentais nem sempre dão um diagnóstico, mas podem
listar as áreas problemáticas da criança por ordem de importância. Ter um
transtorno do humor pode não ocupar um lugar alto na lista de problemas, que
inclui abuso físico, cabular aulas e alcoolismo dos pais, o que faz com que a
existência de transtorno bipolar em uma criança não seja o foco de atenção.
Também há diferenças populacionais entre Estados Unidos e Europa. O
psiquiatra americano Robert Post e seus colegas no Stanley Research
Consortium concluíram que o histórico familiar de doença bipolar era mais
comum entre adultos com transtorno bipolar nos Estados Unidos do que na
Europa, assim como ter experiências na infância de abuso ou de doenças
médicas comórbidas (por exemplo, doença da tiroide) (Post et al., 2017).
Também apontaram que doenças médicas em geral eram mais comuns em
crianças nos Estados Unidos do que na Europa, diferença in uenciada por
vários fatores, entre eles exercícios físicos e dieta.
Minha visão dessa controvérsia é que, pelo menos nas décadas de 1990 e
início de 2000, os médicos americanos talvez tenham exagerado no diagnóstico
de transtorno bipolar em crianças, enquanto os da Europa subdiagnosticaram.
Há prós e contras em ambas as posições: ao superdiagnosticar o transtorno, nós
nos Estados Unidos talvez tenhamos dado às crianças medicações
desnecessárias, notadamente ASGs, antipsicóticos atípicos, que ocasionaram
signi cativo ganho de peso e problemas metabólicos. E a tendência europeia de
subdiagnosticar o transtorno bipolar pode ter deixado sem explicação o fracasso
escolar, perturbações no relacionamento entre pares e tentativas de suicídio, ou
ter feito com que fossem atribuídos a outros diagnósticos, como o de TDAH.
Tratamentos que teriam sido e cazes para essas crianças – tanto médicos
quanto psicológicos – foram ignorados (Youngstrom et al., 2005).
Hoje, os médicos nos EUA são mais cautelosos em diagnosticar crianças
com transtorno bipolar (ou aceitar rotineiramente o diagnóstico bipolar em
uma criança encaminhada para tratamento). Mas ainda há distorções no
diagnóstico e no tratamento. Por exemplo, médicos podem ainda aplicar o
rótulo pelo fato de o transtorno ter linhas gerais de tratamento mais de nidas
do que outros transtornos: você pode tratar a criança com transtorno bipolar
com estabilizadores do humor ou ASGs, e, se ela não reagir bem, com
antidepressivos, outros estabilizadores do humor ou antipsicóticos, ou
psicoterapia (Schneck et al., 2017). Os algoritmos de tratamento
farmacológico para crianças com TDO ou transtorno de conduta são menos
óbvios.

◼ Como ajudar crianças e adolescentes

 Enquanto controvérsias sobre diagnóstico continuam fomentando
provocações entre médicos e pesquisadores de ambos os lados do Atlântico, a
área passa ao largo dessas questões sobre se o transtorno bipolar infantil existe
ou não para lidar com as necessidades clínicas de crianças ou adolescentes que
claramente têm o transtorno ou um alto risco de desenvolvê-lo (Goldstein, B.
I. et al., 2017). Você pode ter maior con ança agora do que poderia ter há 10-
20 anos de que uma avaliação psiquiátrica padrão com um médico experiente
irá levar a um diagnóstico preciso. Portanto, como primeiro passo, procure a
avaliação de um clínico que esteja familiarizado com o transtorno bipolar
infantil e que tenha uma firme compreensão do desenvolvimento infantil
normal, para que comportamentos apropriados à idade não sejam
atribuídos à doença.
Uma boa avaliação pode ajudar a determinar se outros transtornos do
DSM-5 captam melhor o quadro sintomático (TDDH, por exemplo), ou se
seu lho atende a critérios para um transtorno comórbido (por exemplo,
TDAH, TDO ou transtorno de ansiedade generalizada [TAG]), assim como
para transtorno bipolar. Em geral, essa avaliação é feita por psiquiatra,
psicólogo, enfermeiro psiquiátrico ou assistente social; não costuma ser da
alçada de um clínico geral.

“O QUE DEVEMOS PROCURAR?”

Francine, uma mulher de 42 anos, descreveu seu filho Trevor, de 10

anos, como temperamental, taciturno, pensativo, impulsivo, triste e às
vezes preocupado com violência e morte. Ela tinha a forte impressão de
que o mau-humor do menino afetava seu desempenho na escola e sua
capacidade de manter amizades, uma visão que correspondia ao que
havia ouvido dos professores dele e da orientadora. Ela receava que
Trevor nunca fizesse amizades ou relacionamentos estáveis e não fosse
capaz de concluir o ciclo escolar. Procurou assistência na
administração escolar do distrito para ajudá-lo com ajustes
 educacionais; seu pedido levou a colocar o filho num programa de
educação individualizada.

Dan, 37 anos, estava preocupado que sua filha Justine, 14 anos, viesse
a ser expulsa da escola. No início do ano escolar, ela havia se
ausentado por duas semanas em razão de um episódio depressivo.
Faltando apenas uma semana para o final do semestre, ela estava
faltando rotineiramente às aulas (alegando ódio por vários
professores), ficando mais agressiva verbalmente em casa e na escola,
e indo dormir cada vez mais tarde. Considerando o histórico familiar
de mania, Dan ficou preocupado, achando que ela estivesse
manifestando transtorno bipolar, mas sua preocupação mais imediata
era de que ela fosse expulsa da escola. Ele explicou à direção que a
menina nunca se estabilizara totalmente do seu último episódio
depressivo e solicitou que lhe fosse dada uma certa tolerância em
relação ao limite de faltas.

◼ E quando as oscilações de humor de seu filho são graves?

Ao decidir se é o caso de procurar uma avaliação psiquiátrica, é melhor ter
em mente um breve “resumo do caso” que você possa usar para entender se os
sintomas de seu lho são su cientemente intensos para justi car um
diagnóstico, um tratamento ou ambos. Avalie se seu lho tem os sinais
indicadores de instabilidade de humor e energia que costumam pré-datar a um
diagnóstico de bipolaridade. Os dois casos que acabamos de citar mostram
esses sinais, embora nenhum dos dois tenha ainda o diagnóstico.
Como primeiro passo, tente preencher o “Inventário geral de
comportamentos” – uma escala de mania em 10 itens (P-IGC-10M) a seguir.
Esse P-IGC-10M é um instrumento de veri cação, não um instrumento de
diagnóstico. Ele não irá lhe dizer se seu lho tem transtorno bipolar I, II ou
não especí co. Em vez disso, fornece uma dimensão ao longo da qual a
gravidade das oscilações de humor pode ser quanti cada (lembre-se da
discussão sobre categorias de dimensões versus diagnóstico no Capítulo 3). Na
realidade, muitas das divergências de diagnóstico entre médicos se resumem a
como cada um coloca o ponto de corte entre ter a doença e não tê-la.
Pontuações de 15 ou mais no P-IGC-10M indicam alto risco de diagnóstico de
bipolaridade (isto é, alta probabilidade de que a criança tenha o transtorno
agora ou venha a tê-lo no futuro).
Note que os itens da escala enfatizam os sintomas que se mostram como
uma alteração do eu usual de seu lho, que duram alguns dias ou mais, e que
re etem humores que variam de um extremo a outro. Tanto Trevor quanto
Justine experimentaram signi cativas mudanças em seus estados de humor, que
eram perceptíveis não só aos pais mas também ao pessoal da escola; ambos
teriam tido uma pontuação acima de 15. Em contraste, crianças que são
irritáveis por temperamento, ou que demonstram comportamentos similares
aos da mania por apenas algumas horas por dia, não iriam pontuar alto na
escala P-IGC-10M. O médico que você consultar pode ou não conhecer essa
escala, mas é bom você levar esse formulário preenchido na primeira consulta –
ele pode poupar tempo e ajudá-lo a focar nos sintomas que quer explicar.
 DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS
“DEVEMOS NOS PREOCUPAR COM SINTOMAS ‘SUBLIMINARES’?”

Seu filho pode ter alguns sintomas maníacos ou depressivos e não outros. Talvez
tenha múltiplos sintomas de mania, mas que podem não ser muito intensos ou durar
tempo suficiente para interferir em sua aptidão para funcionar na escola. O humor dele
pode oscilar, indo e voltando, entre euforia, irritabilidade e tristeza, sem se fixar num
polo suficiente para atender a todos os critérios diagnósticos. Se seu filho tem vários
desses sintomas de baixo perfil, talvez tenha transtorno bipolar subliminar ou não
específico (veja também o Capítulo 3). Se o transtorno bipolar também está presente
em sua família, é bom ter uma avaliação de seu filho e ver se precisa de tratamento. O
tratamento precoce pode ou não envolver estabilizadores do humor ou ASGs. Há
programas de psicoeducação e treino de aptidões para a família (ver Capítulo 6) que
podem ser relevantes para você (Fristad; Macpherson, 2014; Miklowitz et al., 2013).

A NATUREZA DO DIAGNÓSTICO DE BIPOLARIDADE EM CRIANÇAS

O “Inventário geral de comportamentos” dá uma ideia dos principais
indícios de sintomas que são levados em conta ao diagnosticar crianças com
transtorno bipolar. Primeiro, o médico precisa de nir se os sintomas maníacos,
hipomaníacos ou depressivos de seu lho se juntam e formam episódios que
sejam de determinada duração mínima, e se os sintomas dentro desses
episódios são incapacitantes, intensos e frequentes (Fristad; Goldberg, A.,
2003). O médico de seu lho só deve expedir um diagnóstico de mania se seu
lho tiver tido humor exaltado ou intensamente irritável e aumento de
atividade (por exemplo, movimentando-se mais rápido ou com movimentos
mais “grandiosos”) todo dia, durante pelo menos 1 semana ou menos, caso
tenha sido necessária uma hospitalização, e pelo menos mais 3 dos seguintes
aspectos: pensamento grandiloquente, menor necessidade de sono, fala rápida
ou atropelada e/ou “turbilhão de ideias”, pensamentos acelerados,
dispersividade (atenção facilmente atraída para estímulos irrelevantes),
atividade excessivamente orientada para alcançar metas, e comportamento
impulsivo ou imprudente (American Psychiatric Association, 2013). Segundo,
as mudanças no humor ou no comportamento de seu lho precisam ser graves
o su ciente para que os episódios se tornem claramente distinguíveis de seu eu
habitual. Terceiro, os sintomas devem ser notados por outras pessoas e estar
presentes em vários ambientes (não apenas em casa) e, no caso de mania
bipolar I plena, resultar na deterioração do funcionamento nos vários
ambientes (como a incapacidade de cumprir a lição de casa ou a higiene
pessoal). A incapacitação não é requerida para diagnosticar hipomania no
transtorno bipolar II.
Se sua lha está deprimida, ela provavelmente terá di culdades em concluir
a lição de casa ou pode dormir a aula inteira. Se seu lho é maníaco ou
hipomaníaco, ele vai falar rápido, pular de um assunto a outro (geralmente
interrompendo os outros no processo), contar histórias incríveis e heroicas, ou
armar confusões em ambientes públicos, e tudo isso pode afastar seus colegas.
Esses são sinais diagnósticos que, tanto isolados como coletivamente, apontam
para a necessidade de uma avaliação pro ssional.

◼ O papel dos transtornos comórbidos

Há várias nuances no diagnóstico de transtorno bipolar em crianças e
adolescentes. Você só pode fornecer informações a partir de suas observações,
mas essas informações terão grande peso para o médico – você conhece seu
lho melhor que ninguém.
Uma área em que suas observações podem ser particularmente úteis é em
diagnosticar transtornos comórbidos. Talvez você saiba a partir do desempenho
escolar anterior de seu lho que ele ou ela tem importantes di culdades de
atenção ou aprendizagem, mas talvez não que claro se esses problemas pioram
junto com os episódios de transtorno do humor, pois nesse caso os problemas
de atenção são considerados parte de uma condição comórbida como o
TDAH. Seu lho pode ter um transtorno de fala ou de linguagem que é
largamente independente de seu transtorno de humor. Um número
signi cativo de crianças descreve problemas de ansiedade que pioram com os
episódios depressivos ou maníacos, mas eles podem também persistir entre os
episódios, o que justi caria um diagnóstico separado.
Informações sobre transtornos comórbidos também são cruciais, sejam eles
aplicáveis ou não ao rótulo de transtorno bipolar. Considere o caso de um
menino de 10 anos que seja descrito como dispersivo, nervoso e agitado. Para o
diagnóstico de transtorno bipolar I ou II, seus sintomas de mania/hipomania
precisam estar acima e além do que seria esperado para o TDAH ou para um
transtorno de ansiedade isoladamente. Para poder incluir a dispersividade ou
agitação como sintomas maníacos, precisaríamos saber se isso re ete um desvio
signi cativo do padrão usual dele (ele sempre foi disperso ou é algo recente?) e
se piora quando há também outros sintomas de mania (por exemplo, menor
necessidade de sono) que estejam piorando ao mesmo tempo. Se esse menino
de 10 anos nunca teve um episódio maníaco, não será possível saber se a
dispersão e agitação re etem um transtorno do humor ou outros transtornos
(como o TDAH) que às vezes “pegam carona” no transtorno bipolar.
A complexidade aumenta quando consideramos a idade e o estágio de
desenvolvimento da criança. Por exemplo, muitas garotas desenvolvem
depressão após a entrada na puberdade, mas podem desenvolver ansiedade ou
problemas de atenção desde idade bem anterior. A hipersexualidade, sintoma-
chave de mania ou hipomania, às vezes só é plenamente observável na
adolescência, mas pode estar presente de forma mais leve na infância (por
exemplo, em falas que remetem a atos sexuais, em fazer desenhos
pornográ cos).

◼ Sintomas em crianças e em adultos: eles são diferentes?

Os diagnósticos colocam um desa o adicional porque os sintomas de
humor podem não ter a mesma frequência, gravidade ou duração em crianças
do que em adultos. Um exemplo é um episódio misto ou uma rápida ciclagem:
numa criança podemos ver alterações de humor signi cativas ao longo de 1 ou
2 dias, enquanto em adultos os episódios duram de 1 a 2 semanas. De todo
modo, você deverá ser capaz de observar episódios de humor em seu lho
mesmo que sejam bem breves. Episódios mistos ou rápida ciclagem não são a
mesma coisa que irritabilidade ou explosões temperamentais, que são muito
comuns em pessoas jovens e costumam ser sinais de outros problemas, como
TDAH ou transtornos de ansiedade. No conjunto, o transtorno bipolar de
manifestação pediátrica caracteriza-se pelos mesmos sintomas de humor e
episódios que são vistos em adultos, embora os sintomas possam ter um
aspecto mais infantil e não durem tanto tempo.
Humores e sintomas associados precisam ser entendidos em relação à faixa
etária – pode ser normal para uma criança de 8 anos ter um amigo imaginário,
mas uma criança dessa idade que diga que tem “500 irmãos que moram todos
na Lua” pode estar manifestando grandiloquência ou mesmo delírios. Em um
adulto, o humor exaltado pode se expressar por uma jocosidade incomum, falar
e rir alto, otimismo excessivo e fanfarronice, ou por uma invasividade física.
Em crianças, o humor exaltado pode se traduzir em um tom bobalhão,
movimentos descuidados e sem sentido, risadas incontroláveis ou surtos
repentinos de choro.
Há diferença entre crianças e adultos nos padrões de curso da doença? Um
estudo que examinava o transtorno ao longo do tempo concluiu que: (1)
crianças com transtornos do espectro bipolar passam mais tempo com sintomas
de humor subliminares do que os adultos; (2) crianças têm intervalos mais
longos com sintomas mistos (isto é, sintomas maníacos ou hipomaníacos
simultâneos com depressão); e (3) crianças e adolescentes têm mais “mudanças
de polaridade” do que adultos, como passar de deprimido a maníaco e de volta
a depressivo (Birmaher et al., 2006). É importante ter esses aspectos em mente
se você comparar os comportamentos de seu lho com os seus ou de outros
membros adultos da família com doença bipolar. Por exemplo, o fato de os
episódios de humor de seu lho serem muito breves, mas também mudarem de
polaridade muito rápido podem ser mais típicos da faixa etária dele.

ASPECTO DOS SINTOMAS ESSENCIAIS NOS ESTÁGIOS PRECOCES DO

TRANSTORNO BIPOLAR
Há um conjunto de sintomas essenciais reconhecíveis durante os estágios
iniciais do transtorno bipolar, independentemente de a manifestação ocorrer na
infância ou na adolescência. Se seu lho, criança ou adolescente, tem
demonstrado um desses sintomas essenciais – especialmente se ele ou ela
desenvolveu mais de um sintoma em sequência – é uma boa hora para buscar
uma avaliação pro ssional. Alguns desses sintomas essenciais foram discutidos
com relação a adultos nos Capítulos 2 e 3, portanto vou enfatizar aqueles
padrões de sintomas que são mais comuns em crianças ou adolescentes.
Se os sintomas são percebidos logo que aparecem, isso é uma oportunidade
para tentar intervenções comportamentais como a regulação do ciclo sono-
vigília (Capítulo 8), a ativação comportamental (Capítulo 10) ou a
psicoeducação familiar (Capítulo 13). Em um estudo sobre crianças com um
parente de primeiro grau com transtorno bipolar, concluímos que as que
tinham sintomas prodrômicos de depressão ou hipomania mostraram melhores
resultados ao longo de 1 ano quando elas e seus pais recebiam 12 sessões de
educação familiar e de treinamento em aptidões de comunicação em
comparação com crianças que recebiam tratamento educacional mais curto
(Miklowitz et al., 2013).

◼ Sinais precoces de alerta de um primeiro episódio

Anteriormente neste livro, comentei a respeito de car alerta a sinais
“prodrômicos” (alertas precoces) de novos episódios de mania ou depressão, de
modo a conseguir minimizar seus efeitos negativos. Cabe a pergunta: existem
sinais prodrômicos e sintomas especí cos que aparecem antes do primeiro
episódio pleno e que você consegue observar em seu lho criança ou
adolescente? Uma metanálise de Anna Van Meter e colegas (2017) concluiu
que a duração média de sintomas antes da manifestação plena da doença era de
27,1 meses. É um tempo muito longo na vida de uma criança e coloca desa os
aos pais que estão tentando saber se há razão para preocupação. Na metanálise,
os sinais precoces de alerta mais comuns de um primeiro episódio maníaco
eram energia em excesso, seguido por fala atropelada, car mais falante, com
um humor exaltado, ou car extremamente produtivo ou orientado por metas.
Esses sintomas estavam presentes de maneira atenuada em pelo menos 50% das
crianças que a seguir tiveram um episódio maníaco pleno. Por exemplo, uma
criança na fase prodrômica pode estar tendo apenas 5 horas de sono por noite
sem sentir cansaço no dia seguinte; num episódio maníaco pleno, ela pode não
dormir nada por noites seguidas. Para um episódio inicial de depressão, os
sinais de alerta precoce mais comuns são uma diminuição da aptidão de pensar
ou se concentrar, hesitações, di culdades na escola ou no trabalho, insônia, e
humor deprimido (Van Meter et al., 2016).
O “Estudo holandês sobre lhos bipolares”, no qual adolescentes e adultos
jovens (idades de 12 a 21 anos) com pais bipolares foram acompanhados
durante 12 anos, concluiu que 88% tiveram um episódio depressivo como
episódio inicial de transtorno bipolar (Mesman et al., 2013). Um estudo
singular de lhos de pais bipolares na população amish da Pennsylvania
concluiu que ansiedade, supervigilância, enfermidades físicas durante a pré-
escola, junto com utuações de humor, choro, perturbações do sono e reações
de medo nos anos escolares, foram associados ao desenvolvimento de
transtorno bipolar I que ocorreu 16 anos mais tarde (Egeland et al., 2012).
Outras pesquisas mostraram que a instabilidade do humor na infância ou
início da adolescência – a oscilação constante de humores, de depressivos a
irritáveis, de exaltados a ansiosos ou deprimidos – costuma ser um preditor de
episódios maníacos ou depressivos posteriores (Hafeman et al., 2016). Em
outras palavras, os sinais de alerta precoce mais comuns de mania ou depressão
são sintomas atenuados de mania ou depressão! Não obstante, aprender a
reconhecer formas mais brandas desses sintomas em seu lho pode ajudar a
identi car estágios iniciais de um episódio em sua ascensão; uma intervenção
precoce, por sua vez, pode levar a um episódio de menor duração ou mais leve.
Aprender a reconhecer e rastrear os sintomas de seu lho tem um efeito
colateral negativo: ele talvez reclame de você não tirar os olhos dele. Seu
cônjuge talvez diga: “Deixe a criança em paz um pouco; é apenas uma criança”.
E você pode se sentir muito sozinho na tentativa de manter o bem-estar de seu
lho. Se esse padrão descreve você, veja o quadro a seguir.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

Evite a hipervigilância

Como você pode aprender o máximo possível a respeito do transtorno bipolar e

observar as mudanças no humor ou padrões de sono-vigília de seu filho sem se tornar
hipervigilante ou um pai/mãe supercontrolador? Este é um equilíbrio que vários pais
com os quais trabalhei têm tentado encontrar. As estratégias a seguir funcionaram
para vários pais, com ajustes conforme a idade da criança, nível da doença e
presença de outros apoios à família:
1 Certifique-se de que suas interações com seu filho não se resumam apenas a
humores ou outros sintomas. Gaste todo tempo possível falando dos interesses de
seu filho, amigos, brincadeiras, esportes, os próximos eventos na escola – sem cair
naqueles pontos que podem ter se tornado uma ameaça a ele: humores instáveis,
depressão, mania, ciclagem rápida, ataques de raiva ou episódios mistos.

2 Explique a seu cônjuge ou parceiro(a) a difícil situação em que você se encontra

entre tentar monitorar os humores de seu filho, observar mudanças em seus
 próprios humores e níveis de estresse e, ao mesmo tempo, cumprir suas funções
de pai ou mãe. Seja direto a respeito de como quer que seu parceiro ajude.

3 Avalie se sua hipervigilância não tem raízes na própria infância. É possível que
você esteja querendo ser para o seu filho o pai ou a mãe que nunca teve quando
criança – que colocasse em primeiro lugar as necessidades do filho. Tenha em
mente que a maioria das crianças se sente melhor com “andaimes”. Isso significa
oferecer à criança estrutura e apoio quando ela começa a aprender uma tarefa (por
exemplo, como lidar com seus humores), e então ir gradualmente retirando esse
apoio conforme ela aprende a tarefa por sua conta.

4 Use grupos de apoio, como a Associação Brasileira de Familiares, Amigos e

Portadores de Transtornos Afetivos – ABRATA (www.abrata.org.br) para sugestões
e apoio quanto ao difícil papel de ser pai/mãe de uma criança com transtorno
bipolar.

5 Certifique-se de que está reservando um tempo para si mesmo, que pode

assumir várias formas, como tempo com seu parceiro(a), tempo com amigos ou
atividades pessoais (por exemplo, ir à academia). A chave é enfatizar partes de sua
vida que não necessariamente envolvam filhos. A maioria de nós que tem filhos
sabe a importância de ter um tempo pessoal para poder manter o equilíbrio.

◼ Transtorno bipolar subliminar: sinais de alerta precoces ou diagnóstico primário?

Se seu lho tem transtorno bipolar não específico ou transtorno
ciclotímico, ele ou ela terão períodos breves mas recorrentes de mania
subliminar (ou mesmo de mania plena) que duram 1 a 2 dias cada, com
atividade aumentada, humor irritável ou exaltado, diminuição do sono, fala
rápida e sinais de julgamento escasso. Esses períodos causam
comprometimento na escola, com amigos ou na família. Crianças com
condições subliminares costumam ter históricos de depressão e sintomas
associados, como ansiedade, agressividade ou comportamento de
automutilação. É importante conhecer esses diagnósticos, porque o médico que
você consultar pode usá-los e porque eles podem indicar um risco aumentado
de desenvolver transtorno bipolar I ou II nos próximos 4 a 7 anos (Axelson;
Birmaher; Strober et al., 2011; Hafeman et al., 2016; Kochman et al., 2005).
Como seria de se esperar, o risco para transtorno bipolar I ou II é maior entre
aqueles jovens com sintomas hipomaníacos mais intensos (mas subliminares).
Um diagnóstico de transtorno bipolar não especí co ou transtorno
ciclotímico – como de bipolar I ou II – presume que as mudanças de humor e
comportamento de seu lho não são típicas dele quando está se sentindo bem.
As mudanças também têm que ser mais extremas do que é típico em termos de
desenvolvimento. Por exemplo, para uma criança de 8 anos, dizer que tem
amigos que moram no espaço sideral pode ser apropriado. Subir no telhado no
meio da noite e car falando com eles provavelmente não é.
Muitas crianças com transtorno bipolar não especí co ou transtorno
ciclotímico nunca chegam de fato a desenvolver uma síndrome bipolar plena.
As taxas de conversão diferem se a criança tem um pai ou mãe bipolar ou um
irmão com transtorno pleno – nesse caso, suas chances de desenvolver
transtorno bipolar I ou II cam em torno de 58,5% em 5 anos –, mas são mais
baixas (35,5%) se não houver parente bipolar (Axelson; Birmaher; Strober et
al., 2011). Ou seja, os sintomas de seu lho podem car em um nível
subliminar sem nunca progredir para bipolar I ou II.

ATRIBUTOS COMUNS NO TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA

Como já vimos, os sinais de alerta precoces de transtorno bipolar em
crianças costumam ser apenas formas atenuadas de sintomas essenciais
maníacos ou depressivos. Quais são os atributos mais comuns de transtorno
bipolar na infância que ajudam a de nir a síndrome? E que atributos são
também traços de outros transtornos, como TDAH?

◼ Irritabilidade: sintoma bipolar ou sinal de desconforto?

A irritabilidade, embora costume ser sintoma de episódios maníacos e
hipomaníacos em crianças, é também sintoma de outros transtornos
psiquiátricos, como o transtorno de ansiedade generalizado, transtornos do
espectro do autismo, TDAH, TOD e depressão maior. Pode ser melhor
encarada como sinal de desconforto – uma maneira que a criança tem de
comunicar que está ansiosa, deprimida, confusa, frustrada ou estressada por
não ser capaz de atender às expectativas dos adultos. Como observado
anteriormente no capítulo, a irritabilidade é uma das causas principais da
confusão diagnóstica em relação ao transtorno bipolar da infância: episódios
maníacos não devem ser confundidos com episódios de explosões de
raiva. Os surtos de raiva costumam ser precipitados por certas situações ou
estressores (como mudanças repentinas de planos), e podem re etir a
incapacidade de regular emoções (ver, a seguir, a discussão sobre Transtorno
Disruptivo da Desregulação do Humor [TDDH]). Fique cético se um
pro ssional de saúde mental disser que seu lho é bipolar só porque tem
ataques de raiva.
Atualmente, achamos que a irritabilidade em uma criança está associada à
mania apenas quando representa um desvio claro do estado usual da criança e é
episódica, o que signi ca que vai e vem em conjunção com outros sintomas
que de nem episódios maníacos ou depressivos. Quando a irritabilidade é
crônica, achamos mais provável que seja um precursor do transtorno depressivo
maior ou de transtornos de ansiedade na fase adulta (Leibenluft et al., 2006).

◼ Ciclagem ultrarrápida e ciclos ultradianos

Embora essas expressões costumem ser intercambiáveis, ciclagem
ultrarrápida refere-se a ter episódios todo mês, enquanto ciclos ultradianos
são mudanças de humor múltiplas dentro de um único episódio. Algumas
crianças têm ciclos ultradianos que vão de um humor plenamente depressivo
a humor maníaco/exaltado em 24 ou 48 horas. Podem ter mudanças extremas
de energia ou níveis de atividade, que acompanham essas mudanças de humor,
ou sua fala pode oscilar de pessimista a grandiosa. Em outras palavras,
podemos dizer que a criança teve um episódio misto de um mês de duração,
mas que nesse período ciclou diariamente entre humores depressivos e
hipomaníacos. Esses padrões parecem ser mais comuns em crianças do que em
adultos (Birmaher et al., 2006).

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

LIDAR COM A INSTABILIDADE DE HUMOR DE SEU FILHO

Se seu filho regularmente tem amplas variações de humor ao longo do dia, há um

“teste decisivo” para definir se você precisa levá-lo a mais uma (ou à primeira)
consulta psiquiátrica: essas oscilações de humor perturbam o funcionamento familiar,
isto é, fica mais difícil preparar o jantar, aprontar a criança (ou seus irmãos) para a
escola ou que eles façam a lição de casa? Ou, então, isso perturba o desempenho
dele na escola, como deixá-lo incapaz de se sentar durante a aula inteira ou incliná-lo
a se meter em brigas?
Se seu filho já toma estabilizadores do humor, talvez seja preciso ajustar essas
medicações, pois talvez não estão provendo o controle que você e ele esperam. Se as
variações de humor são previsíveis, ocorrendo apenas em certas situações, talvez
você decida definir suas reações de acordo com elas. Isso pode significar, por
exemplo, ignorar surtos de irritabilidade que ocorrem quando ele acaba de acordar ou
quando você sugere atividades mais estruturadas para ele fazer à noite, se for nessa
 hora que ele costuma ficar entediado ou deprimido. Se ele fica ansioso e irritável antes
de uma prova, às vezes um tempo livre tranquilo e umas palavras de apoio podem ser
tudo o que ele precisa.

◼ Perturbações do sono e diminuição da necessidade de dormir

Como os adultos, crianças com transtorno bipolar têm signi cativos
problemas para cair no sono ou mantê-lo, especialmente durante um episódio
depressivo. Elas podem se queixar de que não conseguem dormir, acordam
sentindo-se agitadas, e têm que se arrastar todo dia até a escola. Podem querer
tirar uma soneca assim que voltam para casa. Não ir à escola por não se
sentirem bem começa a car algo cada vez mais comum.
Durante a mania, crianças ou adolescentes podem se virar bem com pouco
sono. Ficam acordados até tarde da noite mandando mensagens de texto a
amigos ou em salas de bate-papo online, jogam videogame, veem programas ou
falam no celular com amigos que também estão acordados a essa hora. Podem
até virar a noite. No dia seguinte, dizem que não estão cansados, embora
tenham dormido só um par de horas. Isso é o que chamamos de necessidade
diminuída de sono – que difere de insônia ou outros problemas do sono, que
podem fazer a criança se sentir cansada no dia seguinte.

Tratamento eficaz: Alterações no sono

Se seu filho está depressivo ou maníaco, será difícil você definir horas de sono e
vigília – os ciclos circadianos dele podem ter trajetória própria. Alterações do sono
são uma das razões principais que levam certos pais a decidir que é hora de o filho
tentar medicação antipsicótica (por exemplo, quetiapina), para ajudá-lo a cair no sono
e mantê-lo. Há programas cognitivo-comportamentais úteis para lidar com o sono (por
exemplo, Ehrnstrom; Brosse, 2016; ou www. sleepio.com). Embora com foco em
adultos, tais programas têm exercícios que seu filho pode tentar fazer (por exemplo,
manter o quarto escuro e sem dispositivos eletrônicos).

◼ Depressão e pensamentos e comportamentos suicidas

A depressão na juventude é similar à depressão em adultos, mas pode ser de
instalação e superação mais rápidas. Seu lho pode acordar com grave
depressão um dia e então sair dela também de repente. Em crianças com
transtorno bipolar I grave, a depressão pode estar associada a pensamento
delirante, com frequência centrado em temas mórbidos como “meu corpo está
apodrecendo” ou “estou sendo punido”. Adolescentes com depressão bipolar
correm risco especialmente alto de tentar suicídio.
É importante levar em conta diferenças relacionadas ao sexo em quem
reporta depressão, seja como parte do transtorno bipolar ou de doença
depressiva unipolar. A depressão é igualmente comum em garotos e garotas
durante o período que vai até a puberdade. Após a puberdade, a depressão se
torna três vezes mais comum em garotas do que em garotos (Hankin;
Abramson, 2001). Os meninos podem não admitir a depressão de modo
algum, e, em vez disso, relatam se sentir entediados ou vazios. Podem expressar
sua infelicidade por meio de agressões, isolamento ou abuso de substâncias.
Nas meninas, é mais provável que quem remoendo problemas relacionados
com suas amigas, com namoros e com sua imagem corporal. Mas ideações e
comportamentos suicidas não se limitam a adolescentes. Em um estudo de
pacientes bipolares mais jovens (idades de 7 a 13 anos), cerca de 50% tinham
ideações ou comportamentos suicidas ativos (West et al., 2014).
A realidade é que pensamentos suicidas são muito comuns em adolescentes
e não costumam ser presságio de uma tentativa de suicídio (Hawton et al.,
2005). Mesmo assim, pensando em uma prevenção de longo prazo, toda
ameaça precisa ser levada a sério. Se seu lho diz coisas como “Não sei por que
estou aqui” ou “Minha vida não tem sentido”, mesmo que não diga nada a
respeito de se machucar, você deve contatar o psiquiatra e o terapeuta dele. Se
ele ou ela não tem provedores desses cuidados, a presença de pensamentos
suicidas é uma boa razão para iniciar contato com um.
Se os pensamentos se tornam mais especí cos, como quando adolescentes
expressam um plano concreto para causar danos a si mesmos ou se matar
usando recursos dos quais já disponham (overdose de soníferos, por exemplo),
considere providenciar uma hospitalização psiquiátrica para manter o
adolescente a salvo durante um breve período. As hospitalizações são
assustadoras para adolescentes e pais, mas costumam prover uma solução de
curto prazo a uma situação de alto risco. Certi que-se de restringir o acesso do
adolescente a comprimidos, facas ou armas. Reveja o Capítulo 11 para outras
estratégias a serem usadas quando seu lho ou lha tem ideação suicida. A
maioria dos métodos para lidar com isso que são destinados a adultos – como
as estratégias “Razões para viver” e “Melhorar o momento” – também têm
valor para crianças e adolescentes.
Kaitlyn, 17 anos, tinha transtorno bipolar I, diagnosticado quando ela
tinha 13. Ela vinha pensando em suicídio quase diariamente desde que
havia iniciado um tratamento focado na família com seus familiares.
Negava que quisesse se matar, mas já havia feito duas tentativas,
ambas com overdose de analgésicos. Surpreendentemente, os pais não
sabiam que essas tentativas haviam ocorrido até a levarem a uma
clínica para avaliação. A mãe tirava importância dos pensamentos
suicidas da menina dizendo: “Toda adolescente pensa essas coisas”.
Durante a primeira sessão da família, o irmão de 15 anos de Kaitlyn
revirou os olhos e se recusou a levar a iniciativa a sério. Ele e a mãe
pareciam concordar em achar que Kaitlyn era a “rainha do drama”. O
pai dela, que tinha a experiência do suicídio do próprio pai, estava
mais inclinado a levar as ameaças em conta.
Durante uma série de sessões de terapia familiar, Kaitlyn esclareceu
que suas duas tentativas anteriores haviam se relacionado a
experiências de perda ou separação. Em uma ocasião ela havia
rompido com o namorado, e na outra os pais haviam passado por uma
breve separação.
O “contrato” de tratamento envolvia vários acordos entre Kaitlyn,
seus pais e o terapeuta. Primeiro Kaitlyn concordou em contatar o pai
no trabalho (ou abordá-lo em casa) caso seus pensamentos suicidas
voltassem, e especialmente se sentisse que estavam ficando fora de
controle. Ela e o pai concordaram em ter uma conversa a respeito do
que a estava perturbando, e ele prometeu ajudá-la a encontrar
maneiras temporárias de distraí-la dos seus pensamentos. Tempos
atrás, ela havia descoberto que, quando estava em casa, se dançasse
hip-hop no quarto dela e ficasse “berrando com a cara enfiada no
travesseiro” seus pensamentos suicidas tinham alívio temporário.
Kaitlyn expressou o desejo de que os pais evitassem ser tão críticos
em relação a ela e culpá-la por ter “sentimentos ruins”. O médico
 trabalhou com Kaitlyn e sua família algumas formas de comunicação e
de dar apoio mútuo, especialmente quando Kaitlyn expressasse
pensamentos de ferir a si mesma. Os pais tinham seus próprios desejos,
como querer que ela ligasse para o terapeuta para pedir ajuda quando
tivesse pensamentos suicidas, a fim de entender de onde vinham
aqueles seus pensamentos. Em uma sessão de gestão dos
medicamentos, o psiquiatra recomendou que a menina tentasse uma
dose maior de lítio. Ela não ficou muito animada com a ideia, mas
concordou em tentar por 3 meses. Juntando o apoio da família e a
proteção adicional proporcionada pelas medicações, Kaitlyn ficou mais
estável. Ao final do tratamento familiar, continuou levemente
deprimida, mas não fez nenhuma outra tentativa de suicídio.

Essa ilustração não tem intenção de sugerir que todo adolescente que
manifesta sinais de transtorno bipolar esteja pensando em se suicidar, mas que
esse é um aspecto a ser levado em conta já que pode car encoberto. Se um dos
pais tem a con ança do lho (mesmo que apenas temporariamente), pode estar
em melhor posição para ajudar o adolescente a lidar com impulsos de
automutilação, que talvez ele tenha muita di culdade para ignorar.

◼ Automutilação
À parte as tentativas de suicídio, comportamentos de automutilação (por
exemplo, cortar-se) são cada vez mais comuns em adolescentes e parecem mais
comuns no transtorno bipolar do que na depressão maior (Weintraub et al.,
2017). Às vezes, cortar-se re ete impulsos autodestrutivos, ou pode estar
associado a outros comportamentos de alto risco (por exemplo, dirigir bêbado
ou drogado, fazer movimentos muito perigosos no skate, car até tarde da
noite para conversar com pessoas na internet). Alguns programas de
tratamento promissores para automutilação em adolescentes estão descritos no
quadro “Tratamento e caz”, a seguir.

Tratamento eficaz: Há programas de tratamento focados em prevenir a automutilação

em adolescentes com esta tendência. O mais promissor parece ser a terapia
comportamental dialética (TCD) (Linehan; Wilks, 2015), que mostra forte base de
evidência em vários transtornos psiquiátricos, entre eles o transtorno bipolar
(Goldstein, T. R. et al., 2015). A TCD envolve tratamento tanto individual como em
 grupo (ou familiar), e usa um formato de treinamento de aptidões para ensinar
estratégias voltadas a lidar com as próprias emoções, como aceitação, atenção
plena, tolerância a perturbações e eficácia interpessoal. Outro tratamento, a terapia
baseada em mentalização (TBM), tem foco em esclarecer os sentimentos do
adolescente sobre si mesmo e o incentivar a ficar curioso com as emoções e
motivações dos outros e em como diferem das suas. Esse tratamento, que costuma
ser ministrado individualmente ou em formato individual e familiar, tem mostrado ser
eficaz no tratamento da automutilação na adolescência (Rossouw; Fonagy, 2012).

◼ Problemas cognitivos
Geralmente, os problemas cognitivos são avaliados por testes de
neuropsicologia, como repetir uma lista de palavras ou copiar uma gura
desenhando-a. Esses estudos nem sempre chegam às mesmas conclusões ao
comparar crianças bipolares e crianças saudáveis. Não obstante, a maioria dos
estudos indica que, quando comparadas com voluntários saudáveis da mesma
idade, crianças com transtorno bipolar têm problemas com a memorização de
palavras ou histórias, com atenção, memória operacional, funções executivas
(aptidões como planejar, organizar e tomar decisões), percepção visual e
memória visual (Pavuluri et al., 2009; Walshaw; Alloy; Sabb, 2010). Alguns
estudos constataram problemas também com leitura e uência verbal (Joseph
et al., 2008).
Estudos de neuroimagem têm concluído que crianças com transtorno
bipolar têm menor ativação das áreas pré-frontais do cérebro (envolvidas na
função executiva, memória, orientação por metas e controle emocional).
Dé cits corticais pré-frontais podem se manifestar como problemas para
relembrar do que tratava uma história, compreender os passos para realizar
uma tarefa, manter-se na execução da tarefa ou regular as reações emocionais.
Crianças com transtorno bipolar costumam ter correspondentemente maior
ativação das áreas “límbicas” do cérebro inferior, como a amígdala, que
desempenha papel crucial na regulação das emoções. A ideia aqui é que o
desenvolvimento anormal da amígdala pode levar a problemas no
processamento das emoções no circuito que a conecta ao córtex pré-frontal,
também conhecido como circuito do “controle afetivo” (Townsend; Altshuler,
2012). Em crianças com transtorno bipolar, o córtex pré-frontal tem melhor
controle sobre os impulsos que chegam da amígdala, levando a maior
contenção na expressão de emoções. Tratamentos farmacológicos, e até alguns
tratamentos psicossociais, podem melhorar a aptidão das áreas pré-frontais em
modular a amígdala e outras áreas límbicas (Chang; Saxena; Howe, 2006).
Esses achados de pesquisa podem ser bem desanimadores para os pais, que
cam especulando se o lho foi relegado a uma vida de funcionamento
cognitivo medíocre. No entanto, há uma expressiva variação no funcionamento
escolar e social das crianças que têm transtorno bipolar. Algumas mostram
signi cativas melhoras na cognição quando tomam estabilizadores do humor
ou medicação antipsicótica. Além disso, os dé cits de aptidão não são sempre
estáveis ao longo do tempo: comprometimentos vistos em uma idade não se
manifestam necessariamente mais tarde.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

“OS PROBLEMAS COGNITIVOS DO MEU FILHO INDICAM TRANSTORNO
BIPOLAR?”

Se você observa que seu filho tem problemas de memória verbal, em manter a
atenção ou processar visualmente, eles podem não ser causados pelas mesmas
vulnerabilidades subjacentes que causam o transtorno bipolar. Podem decorrer
inteiramente de outro transtorno, ou de um que seja comórbido ao transtorno bipolar,
como o TDAH. Uma bateria completa de testes neuropsicológicos aplicados por
psicólogo qualificado – em geral acompanhado por um relatório em linguagem para
leigos – irá responder muitas de suas questões sobre a origem do comprometimento
cognitivo de seu filho e sobre o que esperar ao longo do tempo. Esta bateria de testes
não revela se seu filho tem transtorno bipolar, mas pode esclarecer áreas que sejam
mais difíceis para ele ou ela na escola, e identificar ajustes possíveis em um plano
educacional individualizado (PEI). Você pode pedir uma ressonância magnética, mas
talvez não compense o tempo e dinheiro envolvidos. Imagens do cérebro não são
ferramentas diagnósticas. Em geral, fique cético se um provedor disser que testes
neurológicos ou neuropsicológicos de qualquer tipo determinam se seu filho tem um
“cérebro bipolar”.

A coisa importante a lembrar é que as di culdades escolares da criança

raramente se devem a uma motivação inadequada. Na ausência de sintomas de
humor claros, é fácil acreditar que seu lho deveria ser capaz de se esforçar
mais. Considere que há boa possibilidade de que ele já esteja se esforçando
muito, mas as limitações cognitivas associadas ao seu transtorno de humor ou a
um transtorno comórbido afetam seu desempenho mesmo quando seus
sintomas de humor não são óbvios.
 Há tratamentos que enfatizam o retreino e correção cognitivos, e alguns
deles demonstraram ser e cazes, pelo menos em adultos com transtorno
bipolar (por exemplo, ver Torrent et al., 2013; Deckersbach et al., 2010). Para
crianças, pode ser mais útil trabalhar primeiro com a escola para determinar
que tipos de ajustes podem ser feitos em um plano educacional
individualizado. Psicólogos escolares podem também encaminhar você a
especialistas locais que trabalhem com crianças com problemas de atenção e
memória. A Juvenile Bipolar Disorder Research Foundation tem uma excelente
série de artigos para famílias que estão tentando garantir o sucesso do lho no
sistema escolar, incluindo os ajustes que podem ser úteis (www.jbrf.org/page-
for-families/educational-issues-facing-children-with-bipolar-disorder).

“O QUE DEVEMOS FAZER COM A NOSSA PREOCUPAÇÃO?”

Com essa visão geral do transtorno bipolar que você tem agora, está em
melhor posição para avaliar se há de fato algo que justi que sua preocupação.
Se achar que há, o primeiro passo é providenciar que seu lho seja avaliado por
um pro ssional médico que tenha bom conhecimento e experiência sobre o
transtorno bipolar em crianças, mesmo que não seja a sua especialidade.

◼ “O que devemos esperar de uma avaliação abrangente?”

Na clínica de Transtornos de Humor em Crianças e Adolescentes da UCLA
(www.semel.ucla.edu/champ), começamos com entrevistas estruturadas de
diagnóstico da criança e também, em separado, com pelo menos um dos pais,
que possa relatar os sintomas e o histórico dela. Em três ou quatro encontros de
1-2 horas cada, os psiquiatras e psicólogos infantis avaliam seus sintomas de
transtornos do humor, psicose, TDAH, transtornos da alimentação,
transtornos de ansiedade, transtornos do espectro autista, transtornos de
oposição ou conduta e de abuso ou dependência de substâncias. Registramos
um histórico completo de desenvolvimento (Quando seu lho começou a falar,
andar? Quando você começou a notar problemas?); histórico social (por
exemplo, os pontos fortes versus as di culdades de seu lho em fazer amigos e
mantê-los); e histórico familiar (se há transtornos psiquiátricos na família).
Anotamos também quaisquer experiências adversas na infância – como abuso
físico ou sexual, trauma, doença física grave ou perda de um pai ou irmão –
que possam causar ansiedade ou sintomas de estresse pós-traumático. Durante
uma sessão nal de devolutiva à família, expomos nossas impressões sobre o
diagnóstico, revisamos algumas conclusões das avaliações médicas e quaisquer
outros resultados de testes, e apresentamos nossa formulação a respeito de
como estressores ambientais – presentes e passados – podem estar afetando a
criança. Também repassamos as opções de tratamento médico e psicológico
que estejam disponíveis localmente.
Claro que o que estou descrevendo aqui é o “modelo Rolls-Royce” de
avaliação diagnóstica. É possível que haja poucos pro ssionais médicos em sua
região especializados em transtornos do humor na infância, ou talvez que
estejam com a agenda cheia procurando atender o máximo possível de crianças.
Você tem a opção de tentar alguns dos vários centros especializados em
transtornos do humor que há pelo país, geralmente localizados nas grandes
cidades (ver o capítulo “Recursos para pessoas com transtorno bipolar”, no
tópico de “Organizações nacionais e internacionais”).
Ambiguidades e divergências em diagnósticos causam considerável
ansiedade nos pais que, compreensivelmente, querem respostas. Mas é
importante aguardar até que o pro ssional ofereça um diagnóstico com um
grau razoável de certeza antes de seguir adiante e de nir o tratamento. A
avaliação diagnóstica deve não só chegar a um diagnóstico presuntivo; a pessoa
que o fornece deve orientar a respeito de direções de tratamento. Ele ou ela
devem avaliar se seu lho pode se bene ciar mais de medicações ou se as
terapias que estiverem disponíveis em sua localidade podem ser úteis. O
médico talvez recomende que você comece com medicações (com
acompanhamento de sessões para gestão da medicação com um psiquiatra),
sessões de apoio à família, terapia individual para a criança ou mesmo uma
“espera atenta”, o que signi ca car de olho nos sintomas de seu lho e
consultar um pro ssional se ele piorar. Como você verá adiante neste capítulo,
não há recomendações de tratamento que funcionem para todas as crianças
com ou em risco de desenvolver transtorno bipolar. Se você não se sentir
confortável com as recomendações que lhe forem dadas, procure uma segunda
opinião.

◼ “Que tipo de profissional devemos consultar?”

A localidade em que você mora, sua condição nanceira, seu plano de saúde
e a disponibilidade de pro ssionais na sua cidade provavelmente irão
determinar quem seu lho irá ver, mais que quaisquer decisões que você tome a
respeito do pro ssional que julgar mais adequado. A seguir, algumas questões a
ter em mente quando você e seu lho procurarem uma avaliação. Embora
talvez você não tenha como fazer essas perguntas ao pro ssional antes da sua
primeira consulta, provavelmente terá uma boa ideia das respostas ao nal dela.
1 De que maneira o profissional fará a avaliação? Idealmente, o profissional avalia o
curso dos sintomas de humor ao longo da vida de seu filho, por exemplo, quando
começaram, se chegaram a desaparecer alguma vez por um período de tempo mais
extenso (digamos, seis meses), e quando (ou com que frequência) os sintomas têm
reaparecido (recorrências). O transtorno bipolar é uma doença cíclica, e a única maneira
de estabelecer esse aspecto é compreender a manifestação, o curso e a duração de
episódios anteriores e se houve períodos de funcionamento saudável entre eles.

2 De que maneira o profissional explica por que o transtorno bipolar (versus outro
transtorno) é o diagnóstico correto para o seu filho? O médico consegue explicar, a
um nível em que você (e idealmente seu filho também) possam entender, em que o
diagnóstico de transtorno bipolar difere de outros transtornos associados? Ou então o
avaliador diz algo como “Eu não uso o sistema do DSM-5” ou “Não acho que
diagnósticos sirvam para muita coisa”? Se ele ou ela enfatiza dimensões em vez de
categorias (por exemplo, “Acho que seu filho está no espectro autista” ou “ele tem um
nível moderado de depressão, mas não é grave”), tudo bem, mas ele precisa ser capaz
de esclarecer que dimensões são mais relevantes para o seu filho, onde ele ou ela
colocam seu filho dentro dessas dimensões, e como tais dimensões moldam o
tratamento. Você pode perguntar se o avaliador acha que os comportamentos de seu
filho se devem a um transtorno do humor, se são reações a eventos ambientais (por
exemplo, uma mudança recente, uma doença na família), ou mesmo fruto do
desenvolvimento normal. Se você tiver uma explicação alternativa sobre o
comportamento de seu filho, exponha-a.

3 O avaliador tem um bom conhecimento e experiência do desenvolvimento

normal dos jovens? Ele ou ela devem ser capazes de responder perguntas do tipo:
“Como podemos saber se ele está manifestando sintomas de humor ou se são
comportamentos normais da adolescência?”. Ou: “Será que esses altos e baixos têm a
ver com o fato de ele estar chegando à puberdade?”. Ou: “Como sabemos se esses
sintomas são realmente delírios ou apenas crenças fantasiosas que as crianças às
vezes têm?”.

4 O avaliador perguntou se há histórico familiar de transtornos psiquiátricos?

Alguns profissionais fazem apenas uma pergunta: há mais alguém na família com
transtorno bipolar? Na maioria dos casos, isso não esclarece o histórico familiar de seu
filho. Sabemos que a presença de mania em um parente de primeiro ou segundo grau
coloca a criança em um risco bem maior de transtorno bipolar (Axelson, Birmaher,
Strober et al., 2011). Portanto, seu avaliador deve perguntar a respeito dos dois lados da
família, tias/tios, e em duas gerações afastadas de seu filho (por exemplo, avós).
Também deve perguntar a respeito de depressão, alcoolismo, esquizofrenia,
comportamento criminoso, hospitalizações psiquiátricas e outros transtornos nas
famílias, além do transtorno bipolar.
 DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS
COMO ENCONTRAR O PROFISSIONAL CERTO

Procure um profissional médico que disponha de tempo para avaliar os sintomas

e o funcionamento de seu filho. Não é bom sinal se você sentir que ele está com
pressa de encerrar a entrevista. Um médico que diagnostica seu filho e
recomenda medicação em apenas 45 minutos provavelmente não é o ideal.
Por outro lado, tampouco espere sair da sua primeira consulta psiquiátrica com
uma prescrição e um plano de tratamento. É incomum que médicos façam essa
determinação tão rápido. O único cenário em que isso pode ocorrer é se seu
filho já está sendo tratado com sucesso com alguma medicação e você quer
manter o regime, mas precisa trocar de médico.
O profissional é um psiquiatra infantil ou de adultos? Psiquiatras de adultos
podem ser muito competentes em diagnosticar crianças, mas às vezes deixam
de considerar o papel importante de certos marcos do desenvolvimento (por
exemplo, atrasos de linguagem) ao interpretar seu histórico.
Certifique-se de que o profissional tem atendido crianças com transtornos do
humor. Alguns psicólogos e psiquiatras nunca viram uma criança bipolar antes,
mas não revelam isso. Pergunte: “Você se sente confortável em diagnosticar
crianças com transtorno bipolar? Essa é uma área de sua especialidade, ou
você poderia recomendar alguém?”. Na minha experiência, esse histórico do
profissional é bem mais importante do que o fato de ele ser médico formado,
doutorado ou diplomado como assistente social ou em enfermagem.
O profissional se dispõe a redigir um relatório sobre seus achados que você
possa compartilhar com outros profissionais ou com a direção da escola? Esses
relatórios podem ter um custo adicional e consumir tempo, mas, se forem bem
feitos, vão prevenir uma série de problemas mais tarde.
E se você tiver dúvidas quanto às conclusões do profissional? Você deve
expressar essas dúvidas e pedir respostas. Costuma ser uma boa ideia buscar
uma segunda opinião, mesmo que fazer outra avaliação psiquiátrica seja algo
que se mostre trabalhoso para você e seu filho. Aquele que fornece uma
segunda opinião geralmente vê coisas que o anterior não viu, e juntos podem
oferecer opções de tratamento diferentes, mas às vezes complementares.

“COMO POSSO SABER SE MEU FILHO TEM TRANSTORNO BIPOLAR EM VEZ DE

OUTRA COISA – OU TRANSTORNO BIPOLAR E MAIS OUTRA COISA?”
A expectativa é que seu pro ssional o ajude a determinar se seu lho tem
transtorno bipolar ou outro transtorno, como TDAH ou ansiedade. Como foi
descrito em capítulos anteriores, há outros transtornos psiquiátricos que são às
vezes confundidos com o transtorno bipolar ou podem ocorrer junto. As
comorbidades são mais a regra do que a exceção no transtorno bipolar infantil
– a maioria das crianças que o manifestam têm também no mínimo uma outra
doença. Isso torna o diagnóstico de crianças e adolescentes mais desa ador.

Julie, 12 anos, foi diagnosticada inicialmente com transtorno de

ansiedade social, porque tinha medo de ficar junto com as amigas, que
poderiam julgá-la. Um grupo de meninas na escola havia se juntado
contra ela e escrito provocações na página do Facebook. Pouco após
esse evento, ela caiu em profunda depressão. Seu primeiro médico
recomendou que frequentasse grupos de treinamento de aptidões
sociais. No entanto, a mãe não se convenceu desse diagnóstico de
ansiedade social, pois Julie antes disso havia feito amizades e às vezes
chegava a ser a “alegria da festa”. Quando ficou claro que Julie só
ficava com ansiedade social quando estava deprimida, seu diagnóstico
de ansiedade foi abandonado e o foco do tratamento passou a ser o
alívio de seus sintomas depressivos. Quando ela se recuperou do
episódio depressivo, sentiu-se muito mais capaz de lidar com os outros,
embora um sentimento residual de desconfiança de seus companheiros
continuasse a incomodá-la. Seu diagnóstico final foi de transtorno
depressivo maior.

Transtornos comórbidos são importantes de levar em conta durante a

avaliação inicial de seu lho, porque podem piorar o curso do transtorno
bipolar e indicar a necessidade de tratamento mais intensivo (ou de tratamento
de outro tipo). Crianças com transtorno bipolar têm altas taxas de
comorbidade com TDAH (cerca de 60%; Lan et al., 2015) e transtornos de
ansiedade (30 a 40%; Sala et al., 2010; Yen et al., 2016). Uma criança que
tenha transtorno bipolar comórbido com TDAH ou com transtorno de
ansiedade terá desatenção, dispersividade ou estados físicos de ansiedade entre
os episódios maníacos ou depressivos. Se esses sintomas ocorrem apenas
quando a criança está maníaca ou deprimida (como no caso de Julie), podem
ser apenas manifestações de transtorno do humor.

◼ TDAH
No Capítulo 3, o tópico “O diagnóstico parece adequado? Ou será que você
tem outro tipo de transtorno?” sobre falsos diagnósticos e transtornos
comórbidos descreve muitas das maneiras pelas quais podemos distinguir o
transtorno bipolar adulto de outros transtornos, e a maioria também se aplica a
crianças e adolescentes. O quadro a seguir resume algumas das principais
diferenças entre transtorno bipolar e TDAH.
Como você pode ver, vários sintomas ocorrem em ambos os transtornos:
irritabilidade, fala rápida, dispersão e aumento de energia. Outros sintomas –
como grandiosidade e humor exaltado – são aspectos-chave do transtorno
bipolar e só raramente ocorrem no TDAH. Crianças com TDAH geralmente
são dispersas, mas as que têm transtorno bipolar podem experimentar a
dispersividade apenas quando maníacas ou hipomaníacas. Para perceber essas
diferenças, o médico precisa avaliar o curso da doença ao longo do tempo: o
transtorno bipolar é episódico, enquanto o TDAH é visto como um estado
relativamente constante de comprometimento do funcionamento cognitivo (a
não ser que a criança se bene cie de tratamento com psicoestimulantes ou
outros agentes).

Sintomas que distinguem o transtorno bipolar infantil do TDAH

SINTOMA TRANSTORNO BIPOLAR TDAH

Humor exaltado, grandiosidade Comum durante mania Raro
Menor necessidade de sono Comum durante mania Raro
Turbilhão de ideias Comum durante mania Raro
Ciclos ultradianos Comum Raro
Hipersexualidade Muito comum durante mania Raro
Psicose Comum durante episódios Raro
Irritabilidade Comum durante episódios Problema contínuo
Fala rápida Comum durante mania Problema contínuo

Fontes: Geller et al. (1998); Kim e Miklowitz (2002).

 SINTOMA TRANSTORNO BIPOLAR TDAH
Dispersividade Comum durante mania Problema contínuo
Maior energia e atividade Comum durante mania Problema contínuo
Fontes: Geller et al. (1998); Kim e Miklowitz (2002).

◼ Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor (TDDH)

Você já pode ter ouvido falar do Transtorno Disruptivo da Desregulação do
Humor (TDDH), especialmente se a criança é um menino e tem descontroles
de temperamento. Esse transtorno foi introduzido no DSM-5 para prover um
“lar diagnóstico” a crianças que têm explosões de raiva e cam cronicamente
irritadas, mas que de resto não se encaixam nos critérios de transtorno bipolar.
Esse diagnóstico tem vários aspectos centrais em crianças e adolescentes: (1)
explosões temperamentais graves e recorrentes que são claramente
desproporcionais à situação, com verbalizações furiosas e/ou agressividade física
(por exemplo, quebrar uma vidraça porque lhe foi negado um lanche); (2) as
explosões de temperamento são inconsistentes com o nível de desenvolvimento
(a criança não tem mais idade para esse tipo de birra); (3) as explosões ocorrem
em média três ou mais vezes por semana; (4) e, entre essas explosões, a criança
ca irritável, com raiva, triste ou ansiosa praticamente todos os dias, a maior
parte do dia (American Psychiatric Association, 2013).
É possível ver como esse transtorno pode ser confundido com o transtorno
bipolar. Na realidade, a intenção geral desse diagnóstico é reduzir a frequência
com que os pro ssionais de saúde mental diagnosticam o transtorno bipolar, e
presumivelmente reduzir o número de crianças que recebem prescrição errônea
de antipsicóticos de segunda geração (ASGs). Mas há alguns problemas com o
diagnóstico de TDDH. Primeiro, uma proporção signi cativa de crianças que
têm TDDH têm também transtorno opositor desa ador (TOD) ou transtorno
de conduta (Axelson, Birmaher, Findling et al., 2011). Portanto, uma criança
com um quadro sintomático complexo pode acabar tendo diagnóstico de
TDDH e TOD ou transtorno de conduta em vez de transtorno bipolar, o que
não acrescenta muita clareza.
Um problema maior é que o curso esperado e o tratamento de TDDH não
são bem de nidos. Alguns dados de longo prazo sugerem que não é estável ao
longo do tempo (Axelson et al., 2012). Além disso, quando uma criança é
explosiva e raivosa, com frequência as melhores opções de medicação são os
ASGs ou antidepressivos, as mesmas drogas usadas no transtorno bipolar. No
curto espaço de tempo desde que o TDDH se tornou um diagnóstico o cial
(2013), tem havido redução nos diagnósticos de bipolaridade infantil, mas não
houve mudanças signi cativas nas recomendações de medicação (Faheem;
Petti; Mellos, 2017). Se seu lho tem diagnóstico de TDDH, talvez seja bom
perguntar ao pro ssional quais implicações esse diagnóstico tem para o
tratamento: de que modo irá diferir do tratamento para uma criança com
transtorno bipolar?
Tenha em mente que a irritabilidade pode ser da variedade maníaca (por
exemplo, “Quero fazer grandes coisas, e meus pais estão me atrapalhando”),
mas pode também ser um sinal de depressão (por exemplo, “Eu só quero que
me deixem sozinho; não quero falar com ninguém”). Por si só, a irritabilidade,
sem outras mudanças de humor ou comportamento, não se mostra útil no
diagnóstico.

◼ Transtornos por uso de drogas e álcool

Embora não sejam sintomas de síndrome bipolar, os transtornos por uso de
substâncias são muito comuns em adolescentes com o transtorno bipolar.
Alguns usam drogas como metanfetaminas; Ecstasy; cocaína ou crack; ou
abusam de estimulantes prescritos ou analgésicos narcóticos como oxicodona,
hidrocodona ou fentanila. Podem relatar que curtem as fases de alta de mania e
hipomania e, por isso, procuram nas drogas uma maneira de replicar esses
estados.
Mais comum em nossa clínica é nos depararmos com garotos que fumam
maconha todo dia ou várias vezes por semana. Eles podem abordar os médicos
pedindo uma receita para maconha medicinal, imaginando que isso ajuda seu
transtorno bipolar, ou em razão de ansiedade, dor, dores de cabeça ou por uma
série de outras razões. Seu argumento frequente é que a maconha estabiliza seus
humores melhor do que estabilizadores do humor como lítio e lamotrigina.
Podem tentar convencer você a conseguir maconha para eles ou justi car seu
ponto de vista com o médico, especialmente se souberem que você também
fuma.
Minha opinião a respeito pode soar antiquada: Não concordo com isso.
Não há evidência de que a maconha seja um bom tratamento para o
transtorno bipolar em jovens ou adultos. Na realidade, pessoas bipolares que
com frequência vivem entrando e saindo de hospitais fumam maconha
regularmente e também usam outras drogas (Strakowski et al., 2000). Ao que
parece, a maconha interfere com os efeitos biológicos dos estabilizadores do
humor ou com os antipsicóticos de segunda geração; portanto, não faz sentido
tomar essas medicações e ao mesmo tempo fazer uso pesado de maconha. Seja
cético em relação a a rmações de que a maconha medicinal é o tratamento de
eleição para transtornos psiquiátricos – simplesmente não há evidência disso, e,
da mesma forma que vale para produtos farmacêuticos em geral, há interesses
comerciais subjacentes ao uso disseminado da maconha.

◼ Problemas físicos comórbidos

Transtornos físicos comórbidos são também comuns no transtorno bipolar
de manifestação precoce. Seu lho pode ser obeso ou ter fatores de risco para
doença cardiovascular, como pressão alta ou valores de glicose acima do padrão.
Crianças com transtorno bipolar também têm risco de aterosclerose acelerada
(estreitamento das artérias por depósitos de gordura) (Goldstein, B. I. et al.,
2015), em razão de uma dieta inadequada ou de colesterol alto. Não sabemos
ao certo se esses problemas emergem como parte do transtorno bipolar (por
exemplo, um estilo de vida depressivo e sedentário associado a comer demais)
ou re etem uma reação ao seu tratamento (por exemplo, ganho de peso
propiciado por antipsicóticos). Também é possível que haja genes que afetam
tanto o humor quanto a saúde física.
O que você pode fazer como pai? Assim como vale para qualquer criança, é
essencial incentivar hábitos alimentares saudáveis em casa, como não usar
comida como uma forma de modular a ansiedade, evitar o impulso de
satisfazer a compulsão por carboidratos, e evitar “beliscar” entre as refeições.
Desnecessário dizer, quando se trata de adolescentes é mais fácil falar do que
fazer. Adicionalmente, ter depressão pode tornar o desejo por carboidratos
ainda mais forte. Recomendo o guia de autoajuda de Linda Craighead, The
Appetite Awareness Workbook (2006), como um bom ponto de partida para
ajudar seu lho a aprender estratégias para evitar comer em excesso.

◼ “Quer dizer que nem todos os adolescentes são bipolares?”

Alguns pais de adolescentes, depois que submetem o lho a uma avaliação
psiquiátrica completa e revisam a miríade de incertezas diagnósticas que
costumam acompanhar essa avaliação, têm a sensação de que fecharam o
círculo e voltaram à questão-chave que tinham originalmente: como saber se
isso não é apenas angústia juvenil, ou o habitual sobe e desce dos hormônios
dos adolescentes? O que é ser um jovem bipolar e o que é ser um jovem
normal? É uma pergunta que também me z quando tratei de algumas famílias
de crianças com instabilidade de humor ou sinais de alerta precoces de
transtorno bipolar.
Eu ouvi essa pergunta tantas vezes que montei uma lista com algumas das
diferenças comportamentais principais entre “jovens saudáveis” e jovens
bipolares (ver quadro a seguir). Note que o transtorno bipolar e o
comportamento adolescente estão em um continuum: muitos sintomas de
humor podem ser vistos isoladamente em jovens comuns, mas sem que haja
outros sintomas ou comprometimentos funcionais associados a episódios
maníacos ou depressivos plenos.
Toda vez que você se encontrar às voltas com essa pergunta, experimente
consultar este quadro e ver se o comportamento que acabou de testemunhar é
consistente com outros sinais de transtorno bipolar ou se parece mais uma
variação de humor de adolescente. Pode ser as duas coisas, já que o transtorno
bipolar irá exagerar alguns dos traços que normalmente associamos à
adolescência – humores instáveis, correr riscos e promover con itos familiares.

O que é ser um adolescente bipolar em contraposição a ser um adolescente “normal”?

JOVEM SAUDÁVEL JOVEM BIPOLAR

Assume mais riscos, tem humor Os mesmos três fatores, mas bem mais incapacitantes;
instável e entra em conflitos riscos podem levá-lo a ser detido; conflitos na família às
familiares vezes violentos.
Excitação em geral adequada ao
A excitação muitas vezes é inadequada ao contexto e afasta
contexto (por exemplo, “eufórico”
os outros.
no Natal)
Várias situações de sexo não seguro ou impulsivo. Tem tido
Experimentação sexual ocasional
vários parceiros.
Tem “dias ruins” com um único
Tem constelações de sintomas de humor que ocorrem
sintoma de humor, mas o
juntos, duram vários dias e comprometem o funcionamento.
funcionamento é estável
Deprimido, não tem horários regulares de sono, ou então
Irregularidades ocasionais no sono dorme muito pouco ou vira noite quando o humor está
exaltado.
JOVEM SAUDÁVEL JOVEM BIPOLAR
Quando em episódio, pode ser abertamente hostil ou
Argumentativo, cheio de opiniões e
fisicamente agressivo com os pais, professores ou outras
rebelde, mas é possível controlá-lo
figuras de autoridade.

“O QUE PODEMOS ESPERAR DAQUI EM DIANTE?”

Como mencionado anteriormente, uma avaliação psiquiátrica pode
produzir vários resultados, desde um diagnóstico de nitivo de transtorno
bipolar a um diagnóstico de outro transtorno ou um diagnóstico provisório ou
mesmo um plano do tipo “vamos aguardar e observar”, ou então a conclusão
de que você não tem com o que se preocupar. Se o médico concorda que há
motivo para preocupação a respeito do transtorno bipolar em seu lho, você
certamente terá que perguntar a respeito do que o futuro reserva a ele. O que
acontece com crianças ou adolescentes com transtorno bipolar ao longo do
tempo?

Zadie, agora com 20 anos, foi uma adolescente rebelde, raivosa e

impulsiva. Segundo os pais, os problemas dela começaram logo após
chegar à puberdade, aos 12 anos. Seu ciclo menstrual era associado a
amplas oscilações de humor e muita raiva; em uma ocasião, ela bateu
no irmão mais novo. Consultaram um endocrinologista, mas nada de
anormal foi encontrado que explicasse suas variações de humor. Seus
surtos começaram a ocorrer também nos intervalos entre as
menstruações.
Aos 15 anos, ela se envolveu com uma garota que conheceu no lar
comunitário. Conforme o relacionamento ficou mais íntimo, ela foi se
tornando cada vez mais hostil com os pais. Começou a desaparecer no
meio da noite, saindo furtivamente pela janela do seu quarto para
encontrar sua parceira e os demais amigos. Fumava maconha toda
noite, mas negava consumir álcool – “me deixa com enjoo”. Depois de
Zadie passar várias noites fora de casa sem atender ao telefone, os
pais chamaram a polícia. Os policiais a acharam andando por uma
 rodovia; ela tentou fugir e foi colocada na viatura. Na cadeia, ficou
correndo de um lado para outro da cela, batia a cabeça na parede,
jogava água da privada nas pessoas próximas, berrava a plenos
pulmões e ficava cantando músicas tão alto que os outros detidos
mandaram-na calar a boca. Ela disse que não havia consumido nada
além de maconha.
Seu episódio maníaco durou 2 semanas e exigiu hospitalização.
Durante a internação e depois, o psiquiatra tratou-a com risperidona,
valproato, e alprazolam para o sono. Semanas após a alta, ela caiu em
depressão, e os pais a tiraram da escola pelo resto do semestre. As
crenças de Zadie a respeito dela e de seu futuro ficaram mais
negativas: “Já estraguei tudo, então por que tentar? Faculdade, sem
chance!” eram pensamentos comuns. Rompeu com a namorada, o que
contribuiu para a depressão. Acrescentaram bupropiona, junto com
terapia individual, com pouco sucesso.
Zadie teve mais um episódio depressivo maior logo depois de
completar 16 anos. Mas naquele ano as coisas começaram a mudar.
Decidiu que queria fazer faculdade e começou a passar um tempo
depois da escola com um grupo de teatro. Seu humor melhorou. Ela
manteve as medicações, apesar de terem incômodos efeitos colaterais e
de fazê-la ganhar peso. Aos 17 anos, começou a estudar para o
vestibular. Ela concluiu o colegial e foi aprovada em uma universidade
pública. Durante o verão, antes da faculdade, teve dois intervalos
breves (1 a 2 dias) de comportamento “eufórico”, mas nada que
exigisse tratamento de emergência. Em uma entrevista de
acompanhamento quando tinha 20 anos, relatou que não havia tido
episódios adicionais de humor ou sintomas desde os 16. Os pais
confirmaram seu relato.

◼ Jovens bipolares se tornam adultos bipolares?

Costumamos descrever o transtorno bipolar como uma doença para a vida
toda, portanto dar o diagnóstico a uma criança pode, compreensivelmente, ser
desconfortável tanto para pais quanto para ela. Eles perguntam: “O que será
que meu lho vai enfrentar no futuro? Se ele é bipolar agora, ou se pode
desenvolver logo mais o transtorno bipolar, como será para ele quando for
adulto? Será que não vai piorar?”.
Um estudo recém-publicado sobre crianças de pais bipolares dá respostas
parciais a essas questões. Em um acompanhamento durante 8 anos de crianças
com e sem pais bipolares, Danella Hafeman e colegas da Universidade de
Pittsburgh (2016) concluíram que crianças com certas características
(instabilidade de humor, depressão e ansiedade, e um pai bipolar cuja doença
começou antes dos 18) tinham uma probabilidade de 50% de desenvolver o
transtorno bipolar, em comparação com apenas 2% das crianças que não
tinham nenhum desses atributos. Essa pesquisa, apesar de apontar fatores que
claramente predispõem crianças ao transtorno bipolar, também apontou a
heterogeneidade nos resultados de crianças que estão geneticamente em risco.
O que esperar de crianças que já têm transtorno bipolar – continuarão
tendo episódios maníacos conforme vão crescendo? Barbara Geller
(mencionada anteriormente) e seus colegas acompanharam um grupo de 115
crianças que haviam tido episódios maníacos plenos ou mistos na infância ou
início da adolescência (idade média de 11 anos) ao longo dos 8 anos seguintes
(Geller et al., 2008). Dessas crianças, a maioria (73%) teve uma recaída de
mania durante os 8 anos do acompanhamento. Ao nal desses 8 anos, 54 dos
participantes eram agora adultos, com idades entre 18 e 21; desses 54, apenas
44% haviam tido recorrências de mania após os 18. Trinta por cento (30%)
haviam tido depressão e 35% transtornos por uso de substâncias após os 18.
Ao que parece, o padrão de curso mostrado por Zadie, que teve os episódios
mais extremos no meio da adolescência e depois “suavizou” com a idade, não é
atípico: crianças com transtorno bipolar I nem sempre têm uma vida de
recorrências regulares (Axelson; Birmaher; Strober et al., 2011; Birmaher et
al., 2014) (ver quadro “Nova pesquisa”, a seguir).
A boa notícia, portanto, é que nem toda criança bipolar cresce e se
torna um adulto bipolar. Tampouco é certo que seu lho irá piorar com o
tempo ou ter incapacitações contínuas. Infelizmente, não temos su cientes
dados a longo prazo para dizer com certeza quais crianças terão outros
episódios de humor ou com que frequência a síndrome é um fenômeno
adolescente restrito no tempo. Mas a grande heterogeneidade nos resultados
em quase todos os estudos sugere que há fatores de risco ou de proteção (ver
Capítulo 3) que afetam algumas crianças mais que outras. A meta da
medicação personalizada é descobrir que tratamentos se adequam melhor a
quais per s de risco ou de proteção, maximizando as chances de seu lho ter o
melhor resultado possível.

◼ Funcionamento a longo prazo na escola e no trabalho

Stella, 19 anos, tinha sintomas mistos subliminares caracterizados por

comportamento impulsivo, problemas de sono, pensamentos suicidas e
fadiga quase constante. Depois de várias entrevistas, conseguiu o
emprego de recepcionista em um restaurante local. Mas, na primeira
semana, teve piora nos sintomas depressivos. Ligou três vezes avisando
estar doente e, em outro dia, faltou no turno sem avisar. No início da
semana seguinte foi demitida.

Nova pesquisa: Crianças com transtorno bipolar sempre se livram dos sintomas?
O estudo “Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY)” examinou o que ocorre
com crianças bipolares ao longo do tempo usando uma medida dimensional do curso
da doença – o número de semanas que elas ficam bem. Afinal, uma doença pode ser
tolerável se os piores sintomas só estão presentes algumas semanas por ano. O
estudo, realizado em três ambientes universitários, acompanhou 367 crianças e
adolescentes com transtornos do espectro bipolar (bipolar I, II ou não específico) por
4 anos (Birmaher et al., 2014). A conclusão foi de que crianças podem ser
classificadas segundo seu padrão de curso de 4 anos como segue: (1) um grupo
rotulado como “predominantemente eutímico” (24% da amostra) ficou livre de
sintomas em média 84,4% das semanas do estudo; (2) um grupo “moderadamente
eutímico” (34,6%) ficou bem em 47,3% das semanas; (3) um grupo “doente com um
curso de melhora” (19,1% da amostra) ficou bem em 42,8% das semanas; e (4) um
grupo de “jovens predominantemente doentes” (22,3%) ficou isento de sintomas
apenas em 11,5% das semanas.
O que isso significa? De novo, os desfechos são muito heterogêneos: no estudo
“COBY”, cerca de 1 em cada 4 crianças diagnosticadas com transtorno do espectro
bipolar ficou livre de sintomas pela maior parte dos 4 anos seguintes. As que se
mostraram predominantemente eutímicas tiveram manifestação de mania mais tarde
(12 anos) do que crianças com diferentes cursos da doença (9 a 11 anos). Crianças
com cursos da doença mais eutímicos também tiveram: (1) sintomas depressivos
 menos graves no início do estudo, (2) menor histórico familiar de transtornos
psiquiátricos, e (3) menor incidência de abuso sexual na infância. Alguns desses
fatores são passíveis de mudança. Por exemplo, se notamos depressão cedo o
suficiente, podemos atuar para ajudar a criança a ficar livre de sintomas ajustando a
medicação ou combinando-a com formas de psicoterapia baseadas em evidência
(discutidas adiante neste capítulo). Podemos incentivar pessoas na família que
tenham transtornos psiquiátricos a obter tratamento para se tornarem cuidadores
mais eficazes.

Crianças e adolescentes que crescem com transtorno do espectro bipolar

têm que se esforçar para funcionar socialmente e na escola, embora, de novo,
haja considerável variação conforme a criança. Às vezes, o comprometimento
deve-se a transtornos comórbidos, como TDAH; em outros casos, seus
intervalos de bem-estar não são longos o su ciente para permitir que eles
acertem o passo na escola. Algumas crianças sofrem com sintomas depressivos
que afetam sua capacidade de estudo, de manter o foco ou de car à altura das
exigências de uma tarefa. Elas podem não ser capazes de dizer a você que estão
com sintomas continuados de depressão (por exemplo, ruminações, falta de
concentração) que interferem com seu desempenho.
Há uma coisa que é particularmente importante ter em mente quando seu
lho está travando relacionamentos sociais, na escola ou no ambiente de
trabalho: ele não pediu para ter transtorno bipolar e pode estar fazendo o
melhor possível para regular seus humores. Seus problemas para funcionar
podem muito bem estar além do seu controle pessoal. Se ele não está disposto a
tomar medicações, você pode achar que ele não está levando a doença a sério e
que poderia se esforçar mais para melhorar seu funcionamento. Embora isso
possa ser verdade, a maioria dos adolescentes e jovens adultos de fato
experimentam car sem a medicação de vez em quando. Eles podem precisar
provar a si mesmos que as medicações são necessárias de fato, e não apenas um
aspecto de sua infância.
Se seu lho está às voltas com essas questões – que se referem tanto à sua
noção de eu quanto às suas medicações –, procure ser paciente com o processo
de tomada de decisão. Expresse suas preocupações, noti que seus médicos e, se
seu lho achar que isso pode ajudar, lembre-o de tomar as medicações. De
resto, evite entrar em disputas de poder com ele a respeito do tratamento.

◼ Os efeitos do transtorno bipolar infantil na família

 Se o convenci de alguma coisa, é de que ser pai/mãe de uma criança com
transtorno bipolar requer um equilíbrio muito difícil. Os pais costumam
reportar altos níveis de sofrimento e de problemas físicos de saúde (Algorta et
al., 2017). Se você tem transtorno bipolar também, pode experimentar mais
sintomas quando seu lho está sintomático, como aquele adesivo de para-
choque que diz: “Doença mental é hereditária – você herdou de seus lhos”. E,
como eu disse antes, é igualmente verdade que as crianças cujos pais têm
transtornos do humor cam mais estáveis quando os pais também se
estabilizam (Weissman et al., 2015). Não sabemos em que direção essa echa
causal está apontada – de pais para lhos ou de lhos para pais –, mas muito
provavelmente ela é bidirecional.
Você pode estar preocupado também com seus outros lhos, que podem
não ter desenvolvido quaisquer sintomas ainda. O risco de transtorno bipolar
em um irmão de uma criança com transtorno bipolar é em média de 10-15%,
similar à taxa de transmissão de pais para lhos (Craddock; Sklar, 2013). No
entanto, irmãos podem desenvolver outros transtornos de saúde mental que
não o bipolar – podem ter reações agudas a estresse, depressão ou ansiedade
que talvez sejam ligadas diretamente ao que está acontecendo com seu irmão
ou irmã.
É importante educar seus outros lhos a respeito do transtorno do irmão.
Se seus lhos já tiverem idade su ciente, talvez você consiga usar a “Breve lista
de fatos sobre transtorno bipolar para membros da família” do Capítulo 13,
que foi projetada para ajudar membros da família a entender o transtorno
bipolar. Se seus lhos são mais novos, você terá que explicar em uma
linguagem que eles possam entender. Talvez tenha que explicar várias vezes e de
diferentes maneiras, mas provavelmente acabarão absorvendo. Na minha
experiência, as crianças compreendem muito melhor o que se refere a doença
mental do que julgamos.
O ponto-chave é comunicar que o “irmão bom” não é responsável pela
maneira de o outro se comportar (a não ser que você suspeite que ele o está
provocando de propósito). Diga a ele que você entende o quanto é difícil
quando o irmão dele “dá chilique” ou reage com uma raiva desproporcional.
“Seu irmão tem problemas com os humores dele. Fica muito bravo ou às vezes
ca triste demais e pode querer descontar em você – mas não é culpa dele e
tampouco é culpa sua” são bons conceitos a enfatizar.
 Se um de seus lhos perguntar por que o irmão tem que tomar
comprimidos, você pode querer explicar de uma maneira mais geral e não
técnica: “Ele toma comprimidos para que seus humores melhorem, e eles
ajudam, mas às vezes não fazem efeito na hora”. Claro que seu lho bipolar
pode se sentir estigmatizado por essas conversas, portanto evite entrar nos
detalhes pessoais dele com os irmãos. Em vez disso, dê-lhes informações
su cientes para que possam tentar ter empatia com a dor emocional do irmão.
Finalmente, se um dos seus lhos não bipolar declarar que está se sentindo
negligenciado, ou se o comportamento dele mostrar ser uma tentativa
transparente de chamar sua atenção, comente em tom de apoio: “Sei que às
vezes a gente age como se não desse bola quando você conta o que está
acontecendo com você, ou que você talvez ache que não é justo a gente se
preocupar tanto com o Brad. Eu entendo por que se sente assim, mas é que o
Brad está passando por um momento especialmente difícil agora. Te amamos
muito, e você pode sempre nos contar as coisas que são importantes para você,
boas ou ruins”.

“COMO PODEMOS AJUDAR ENQUANTO FAMÍLIA?”

Na minha experiência, os pais se mostram muito conscienciosos em relação
a providenciar os tratamentos necessários e os serviços escolares a seus lhos,
desde que se encontrem disponíveis em suas localidades. O que podem
subestimar é a importância de ajudar o lho a compreender o próprio
transtorno: isto é, o que está acontecendo com ele e como aceitá-lo. Vamos
examinar de que modo é possível discutir o diagnóstico com seu lho, algumas
boas maneiras de veri car seus estados de humor ao longo do tempo, e como
lidar com seu comportamento de oposição ou com explosões emocionais
dentro da família.

◼ Discutir o diagnóstico com seu filho

Como seria de se esperar, as crianças costumam ter reações fortes em relação
a diagnósticos psiquiátricos, dependendo de seu nível de compreensão. Se seu
lho acaba de receber um diagnóstico de bipolaridade pela primeira vez, tente
conversar com ele a respeito. Evite expressar alarme ou fazer declarações
taxativas sobre o que isso pode signi car para o futuro dele. Tente apresentar
sua compreensão de uma maneira inócua, que não o faça se sentir diferente ou
de ciente: “Signi ca que você tem alguns problemas com seus humores, que
oscilam muito para cima e para baixo, como quando você não consegue
dormir, ou se sente triste demais, ou começa a car com muita raiva de alguém,
ou sente que tem excesso de energia. Muitas crianças têm essas oscilações de
humor – talvez você não que sabendo que outras crianças também têm isso, a
não ser que elas contêm”. Enfatize que ter transtorno bipolar não signi ca que
seu lho está fazendo algo de errado.
Quanto a discutir medicações já de imediato, ca a seu critério. Se seu lho
é adolescente, o médico provavelmente já comentou com ele ou ela a respeito
dos estabilizadores do humor ou ASGs que estiver recomendando. Nesse caso,
você pode perguntar: “O que você achou (ou sentiu) quando o médico lhe
contou isso?”. Se seu lho for mais novo, o médico talvez não tenha perdido
tempo em explicar as medicações. Com adolescentes, evite dizer que elas são
algo absolutamente necessário, mesmo que você ache isso. É melhor dizer:
“Tomar medicação é uma coisa que a gente deve discutir. Imagino que você
tenha opiniões de nidas a respeito”. Se preciso, coloque a questão das
medicações como um experimento: “Vamos tentar por 3 meses e ver se faz
diferença. O que você acha?”.

◼ Acompanhar os sintomas com uma tabela do humor

No Capítulo 8, vimos a importância de se manter uma tabela sobre o
humor e o sono no dia a dia, para ter mais elementos nas consultas sobre
medicação. A melhor maneira de fazer isso é você e seu lho manterem uma
tabela semanal das mudanças no humor e nos padrões de sono-vigília dele. Se
ele ou ela concordar, peça que mantenha a própria tabela, e depois compare
com a sua no nal de cada semana. O registro do humor pode ajudar você e o
médico de seu lho a saber quando uma intervenção de emergência –
incluindo uma hospitalização ou uma dose aumentada de medicação – se
mostra necessária para impedir um episódio pleno. Manter uma tabela regular
do humor pode até ajudar você a distinguir entre um novo episódio da doença
e oscilações de humor que se mantenham dentro da faixa previsível.
A seguir, você encontrará uma tabela que tem apresentado bons resultados
na nossa clínica. Ela foi projetada por uma garota de 13 anos! Você pode copiá-
la e preenchê-la se achar adequado. Na segunda página da tabela, você vai
encontrar um exemplo de como uma criança preencheu a dela. Se seu lho se
dispuser a manter essa tarefa para rastrear seus humores, peça que ajude você a
escolher as palavras que descrevam seus diferentes estados de humor, de
preferência palavras que distingam bem os altos e baixos. Por exemplo, a
menina citada de 13 anos de idade descreveu seu humor em determinado dia
nos seguintes termos: super-hiper (totalmente maníaca no humor e na energia);
energizada (hipomaníaca, exaltada ou irritável no humor, mas não fora de
controle); equilibrada (aprumada, “meu humor usual”); mal (deprimida,
pessimista, com pouca energia e sem curtir as coisas); e com raiva (que,
segundo ela, era seu estado mais comprometido). Note que ela também
anotava a hora em que acordava e se deitava, além de frases para descrever seus
diversos humores (por exemplo, “Gostaria de viver dentro de uma bolha”).
Procure usar descrições de humor com as quais você e seu lho concordem.
Palavras como caótico ou ligado podem ser melhores do que hiper, e
tranquilo pode ser melhor do que equilibrado, mas veri que se seu lho se
refere ao mesmo estado que você quando usa cada termo. Se você constata
muitas mudanças no decorrer de um único dia, peça a ele ou ela que indique
classi cações para a manhã e para a noite. Uma classi cação pode ser um
simples “X” no ponto relevante das linhas sombreadas.

MEDICAÇÕES PARA TRANSTORNO BIPOLAR INFANTIL: POR QUE, QUANDO E

QUAIS?

Allison, uma menina de 17 anos com transtorno bipolar I, foi tratada

com vários “coquetéis” diferentes durante seus anos de adolescência.
O regime de medicações em vários pontos incluiu lítio, valproato,
quetiapina, bupropiona e anfetaminas. Ela se queixava com frequência
dos efeitos colaterais. Tinha um terapeuta que ela sentia que era útil,
mas, conforme se aproximava a hora da formatura do colegial, ainda
estava deprimida e ansiosa. Teve vários episódios hipomaníacos entre
os longos períodos de depressão, sem que experimentasse uma volta
consistente aos humores normais entre esses intervalos.
No verão antes de começar a faculdade, consultou outro psiquiatra,
especializado em transtorno bipolar. Estava relutante em ver esse novo
médico, achando que ele simplesmente iria acrescentar outras
 medicações ao seu tratamento. Na verdade, ele recomendou que ela,
antes de começar a faculdade, “desmamasse” de todas as medicações,
exceto o lítio. Permitiu que mantivesse uma receita de alprazolam, caso
se sentisse muito ansiosa ou não conseguisse dormir.
Ao final do verão, Allison se sentiu melhor do que jamais havia se
sentido, sem sinais de hipomania ou depressão. Seus pais tinham receio
de que ela ciclasse para cima, mas seu primeiro semestre na faculdade
correu muito bem, apenas com lítio. Nas férias, ao voltar para casa,
sentiu algum retorno de sintomas depressivos, que foram
desagradáveis, mas não incapacitantes. Seu médico recomendou mais
exercício de manhã (ela escolheu uma aula de ioga) e tentar um treino
“leve” de boxe. Ela conseguiu atravessar seu primeiro ano de
faculdade sem medicações adicionais.

Digamos que seu lho teve uma avaliação psiquiátrica completa, e o médico
recomendou estabilizadores do humor, ASGs ou antidepressivos. Será que é o
caso de seguir essas recomendações? Decidir se é o caso ou não de incentivar
seu lho a tomar medicações psiquiátricas é algo muito difícil. Nenhum de nós
gosta de ver o lho tomando medicações, especialmente quando estas têm
sérios efeitos colaterais e não oferecem garantia de funcionar. Ouvimos
histórias de crianças que tomam montes de medicações com apenas 12 anos de
idade. Por que alguém iria querer ver o lho condenado a uma vida inteira
tomando vários remédios? Por outro lado, você talvez esteja vendo o quanto
seu lho sofre e o quanto a vida dele ou dela poderia ser mais plena se seus
humores se estabilizassem.
Expliquei em capítulos anteriores por que a maioria de nós acredita que as
medicações são a primeira linha de tratamento do transtorno bipolar. Sabemos
que psicoterapias e tratamentos complementares ou alternativos não tratam
adequadamente do transtorno bipolar quando ministrados isoladamente. Seja
cético em relação a pro ssionais que dizem a você coisas como “ser bipolar não
é o ponto que eu focalizo... Eu me importo mais em desenvolver um
relacionamento com a criança e explorar seu histórico” ou “a maioria das
crianças que atendo não precisa de medicamentos”. Esse tipo de posição pode
soar como música aos seus ouvidos, mas tal médico ou não atende
regularmente crianças bipolares ou vê apenas crianças que estão com formas
mais leves ou moderadas da doença, para as quais as medicações são mais uma
questão de qualidade de vida do que uma necessidade de saúde. Se o seu lho
tem de fato transtorno bipolar I ou II, é alta a probabilidade de que precise
tomar medicações antes que possa ser capaz de se bene ciar de uma
psicoterapia.
E se ele ou ela tem uma condição subliminar como transtorno bipolar não
especí co? A decisão de tomar medicação muitas vezes depende do grau de
comprometimento presente. Se a criança está perdendo aulas, queixando-se de
que não consegue dormir, e parece irritável, isolada, desinteressada e infeliz, as
medicações provavelmente são necessárias. Se seu lho anda pilhado e cheio de
planos, faz um monte de coisas e costuma ter pouco sono, examine se esses
sintomas estão piorando com o tempo. Ele está indo bem na escola, em casa, e
com seus companheiros, ou há cada vez mais problemas em um ou mais desses
contextos? Ele é capaz de se concentrar ao fazer as tarefas na aula assim que
chega à escola? À noite consegue fazer a lição de casa? O relacionamento
familiar tem uma base sólida, ou os humores dele estão começando a perturbar
todo mundo?

◼ Mania aguda ou transtorno misto: quais as medicações?

A Federal Drug Administration (FDA) aprovou as seguintes medicações
para o tratamento de mania ou episódios mistos em pacientes de 10 a 17 anos:
risperidona, aripiprazol, quetiapina, olanzapina, ziprasidona e (para pacientes
entre 13 e 17 anos) asenapina. O lítio tem indicação da FDA para tratamento
de mania aguda e prevenção de recorrências em crianças de 12 anos ou acima
(Goldstein, B. I. et al., 2017). Note, nessa lista, a ausência do valproato: a
evidência para valproato no tratamento de mania aguda em crianças é fraca,
quando muito.
Como você provavelmente percebeu, as medicações recomendadas para
transtorno bipolar infantil são as mesmas do transtorno bipolar adulto, com
algumas ressalvas importantes. Primeiro, a tomada de decisões de tratamento
pode envolver um número de equilibrismo maior com crianças do que com
adultos. Quando é possível começar com medicações pesadas como os
antipsicóticos? Os jovens são mais suscetíveis que os adultos a efeitos colaterais
metabólicos como ganho de peso. Não obstante, os ASGs parecem ser mais
e cazes do que estabilizadores do humor como o lítio para mania em crianças
(Liu et al., 2011; Correll; Sheridan; Delbello, 2010; ver o quadro “Tratamento
e caz”, a seguir).

◼ Tratamento da depressão aguda

Como ocorre com adultos, a depressão é mais difícil de tratar que a mania
em crianças. Hoje, a única medicação que tem indicações da FDA para
depressão bipolar em pacientes de 10 a 17 anos é a combinação de
olanzapina/ uoxetina, não comercializada no Brasil com essa formulação,
apenas separadamente. Há um punhado de estudos apoiando lítio e
lamotrigina para crianças com depressão bipolar, mas não foram feitos testes
randomizados mostrando efeitos claros desses agentes versus placebo. Mesmo
assim, costumam ser as medicações mais usadas para depressão em crianças
bipolares.

Tratamento eficaz: O estudo chamado “Treatment of Early Age Mania (TEAM)”

Em um teste de tratamento de 8 semanas com 290 crianças entre 6 e 15 anos, todas
em episódios agudos de mania ou episódios mistos, Barbara Geller e associados
(2012) exploraram se as reações das crianças a estabilizadores do humor eram
comparáveis a suas reações a ASGs. A peculiaridade do estudo é que a maioria dos
participantes eram crianças em idade escolar. Ao longo de 8 semanas, a proporção
de crianças com alívio significativo dos sintomas foi mais alta para risperidona (68%),
um ASG, seguido por lítio (35%) e valproato (24%). Mas ganho de peso, índice de
massa corporal e níveis de prolactina eram mais altos para risperidona do que para
estabilizadores do humor. Os resultados do estudo TEAM sugerem que pode haver
um jogo de compensações entre eficácia e efeitos colaterais metabólicos ao tratar de
crianças com mania.

Embora ainda não aprovado pela FDA, existe pelo menos um teste em larga
escala indicando que a lurasidona é mais e caz que placebo para depressão
bipolar em crianças (idade média de 14) ao longo de um período de seis
semanas. Esse estudo indicou que a lurasidona também era e caz para aliviar
ansiedade e melhorar o funcionamento, sem causar ganho de peso signi cativo.
Seus efeitos colaterais mais comuns (em comparação com placebo) foram
náusea e dormir em excesso (Delbello et al., 2017).
A maioria dos médicos evita usar antidepressivos com crianças com
transtorno bipolar, reconhecendo os riscos de mania induzida por
antidepressivo (ver Capítulo 6). Não está claro se o risco é comparável em
crianças e adultos com transtorno bipolar (Bhowmik et al., 2014). De todo
modo, as orientações práticas recomendam que, se seu lho com transtorno
bipolar for tomar um antidepressivo para depressão ou ansiedade, ele deve
tomar também um antipsicótico ou um estabilizador do humor (Schneck et
al., 2017). Essa combinação pode não eliminar o risco de mania, mas irá
reduzi-lo.
No início do tratamento de depressão, o médico de seu lho deve obter
amostras de sangue para determinar se ele tem um nível baixo de hormônio da
tiroide ou se certos níveis metabólicos (por exemplo, per l de lipídios em
jejum) são um argumento contra o uso de ASGs. Níveis baixos de hormônio
da tiroide são correlacionados a depressão em adultos e o lítio pode
comprometer o funcionamento da glândula tiroide.

◼ Cuidados de manutenção
Como explicado anteriormente, as medicações usadas para estabilizar o
episódio agudo podem não ser as mesmas usadas para evitar futuros episódios
de depressão ou mania (tratamento de manutenção). Seu lho pode estar
tomando várias medicações em altas doses durante os 9 a 12 meses necessários
para a recuperação de um episódio maníaco ou misto (Geller et al., 2008;
Miklowitz et al., 2014), mas o médico dele talvez possa simpli car o regime
antes disso. Muitos médicos recomendam que crianças continuem com ASGs
em combinação com estabilizadores do humor pelo tempo su ciente para
certi car-se de que a mania foi controlada, após o que recomendam
interromper o antipsicótico durante os cuidados de manutenção.
Muitas crianças com transtorno bipolar são mantidas com medicações para
TDAH e estabilizadores do humor. O consenso é de que aquelas com
transtorno bipolar e TDAH podem receber sais mistos de anfetamina assim
que estabilizam seu estado de humor. Estimulantes devem ser combinados com
estabilizadores do humor e/ou ASGs em vez de ministrados isoladamente
(Scheffer et al., 2005). As orientações gerais para manter uma criança com um
antidepressivo nos cuidados de manutenção seguem um conjunto similar de
regras.

Nova pesquisa: Suplemento de ômega 3 para crianças com transtorno bipolar

subliminar
 Crianças com transtorno bipolar subliminar precisam da mesma medicação pesada
usada em adultos com transtorno pleno? Mary Fristad e seu grupo na Escola de
Medicina da Universidade Estadual de Ohio fizeram dois testes randomizados de óleo
de ômega 3 em crianças com depressão maior, transtorno bipolar não específico ou
ciclotimia (Fristad et al., 2016; Vesco et al., 2018). Randomicamente, crianças em
idade escolar (7 a 14 anos) receberam ômega 3 com ou sem duas sessões semanais
de terapia psicoeducacional baseada na família por 12 semanas, ou então placebo,
com ou sem terapia psicoeducacional. O teste não permitiu outras drogas
psicotrópicas, exceto estimulantes ou adjuvantes do sono. As crianças com ômega 3
(com ou sem terapia) tiveram maior melhora que as do grupo placebo com sintomas
de depressão e pontuação de função executiva dada pelos pais (por exemplo,
autorregulação emocional ou comportamental) por 12 semanas. Tais achados
sugerem que, pelo menos nas condições subliminares que não progridem para
transtorno bipolar pleno, o ômega 3 pode ser um bom lugar para começar.

DICA DE CUIDADOS PERSONALIZADOS

AJUSTES DA DOSAGEM

As doses de medicações às vezes precisam ser ajustadas para mais ou para

menos, buscando o equilíbrio entre benefícios e efeitos colaterais. Quando seu filho
está ficando mais sintomático ou sofre com efeitos colaterais adversos e você não
consegue contatar o médico, pode ficar tentado a ajustar a medicação por sua conta.
Embora seja compreensível, aconselho a não fazer isto. Algumas interações negativas
entre drogas podem ocorrer apenas em dosagens mais altas, não nas mais baixas.
Além disso, pode ser muito difícil saber que medicação está causando que efeito
colateral, ou mesmo se o efeito colateral se deve de fato às medicações ou ao próprio
transtorno (por exemplo, estimulantes podem causar irritabilidade, mas o TDAH
também). É melhor deixar uma mensagem de emergência com o médico, mesmo que
fique apenas gravada. Explique o que você precisaria saber e por que acha que é
importante obter uma resposta agora em vez de esperar a próxima consulta presencial
de seu filho. Se achar que seu filho corre risco de suicídio ou está ficando psicótico,
leve-o ao pronto-socorro mais próximo e avise ao médico que você tomou essa
providência.

◼ “O que devo saber a respeito do tratamento psicossocial?”

Intervenções psicossociais claramente têm um lugar no tratamento do
transtorno bipolar infantil. Alguns pais não querem que o lho tome nenhuma
medicação psiquiátrica e procuram intervenções psicossociais para a
estabilização. Há prós e contras nessa posição. Como discuti antes, a decisão de
tentar ou não medicação deve se basear no atual nível de comprometimento da
criança na escola e em casa: se ela vive cabulando aulas, ameaçando ou
tentando suicídio, cortando-se, provocando grandes discussões na família, com
a sexualidade exacerbada ou entrando em brigas, é provável que precise ser
estabilizada com medicações para que possa se bene ciar de psicoterapia.
Os tratamentos psicossociais mais bem-estabelecidos para o espectro bipolar
pediátrico envolvem psicoeducação familiar e construção de aptidões. Vários
grupos de pesquisa, entre eles o meu na UCLA (e o meu anterior na
Universidade do Colorado Boulder), têm demonstrado que intervenções na
família – junto com medicações – estão associadas a melhores resultados no
transtorno bipolar do que breves tratamentos de apoio (por exemplo, duas ou
três sessões educacionais apenas) além das medicações (Miklowitz; Chung,
2016). Os ingredientes da nossa terapia focada na família (terapia familiar ou
TFF) incluem: (1) dar conhecimento à família e à criança dos sinais e sintomas
do transtorno bipolar e ajudá-los a aprender a reconhecer os sinais precoces de
alerta na criança; (2) ajudar os pais a desenvolver as aptidões necessárias para
lidar com o sistema de saúde mental e a intervir quando a condição da criança
se agravar; e (3) mostrar aos pais e ao lho como se comunicar e como resolver
problemas de modo mais e caz enquanto família.
O que você pode esperar ganhar com TFF ou outras formas de
psicoeducação familiar? Primeiro, conhecer melhor o transtorno é associado a
obter serviços de saúde mental de melhor qualidade, e obter esses serviços
costuma melhorar o progresso da criança. Adicionalmente, quando pais e seus
lhos desenvolvem na terapia uma melhor comunicação e estilos de solução de
problemas mais abertos e exíveis dentro da família, e quando pais aprendem a
mencionar os atributos positivos assim como os negativos do comportamento
da criança, estas têm trajetórias de sintomas mais favoráveis do que com outros
tratamentos (Fristad; Macpherson, 2014; Macpherson et al., 2016; West et al.,
2014; O’Brien; Miklowitz; Cannon, 2014).
Há alguma evidência inicial de que o tratamento familiar ajuda a estabilizar
crianças que estão nos estágios prodrômicos da doença. Estudamos 40 pré-
adolescentes e adolescentes com depressão maior ou transtorno bipolar não
especí co, todos tendo um parente em primeiro grau com transtorno bipolar.
Encaramos essa amostra como de “alto risco”. Encaminhamos aleatoriamente
metade dessas crianças a 12 sessões de tratamento focado na família ao longo
de 4 meses, com pais e irmãos; a outra metade recebeu duas sessões de
devolutiva de diagnóstico e planejamento de tratamento. Todas as crianças
tiveram a opção de tomar (ou continuar a tomar) estabilizadores do humor ou
ASGs ou estimulantes, conforme ministrados por seus próprios psiquiatras ou
por um psiquiatra do estudo; 60% optaram por isso. Em 1 ano, as do no grupo
da TFF mostraram uma recuperação mais rápida de seus sintomas depressivos e
uma melhora mais acentuada nos sintomas hipomaníacos (Miklowitz et al.,
2013). Não sabemos ainda se tratamentos como a TFF, acrescentados às
medicações, podem impedir ou pelo menos retardar a manifestação do
transtorno bipolar em adultos, mas essa é uma questão que deveremos ser
capazes de responder nos próximos anos (Miklowitz et al., 2017).

CONCLUSÕES E DIREÇÕES
Reconhecer que crianças e adolescentes podem se tornar bipolares é um
avanço em nosso campo, e pode facilitar o diagnóstico e tratamento de
transtornos do espectro bipolar agora que os médicos têm acesso a modos mais
sistemáticos de coletar informações diagnósticas e avaliar progressos (por
exemplo, usando entrevistas estruturadas ou avaliações online de estados de
humor). Mas nosso melhor reconhecimento da doença não nos permitiu,
ainda, adequar tratamentos especí cos a crianças e situações familiares
particulares. Embora saibamos que as medicações melhores para mania em
geral diferem das que são melhores para depressão, também sabemos que
combinar medicações, intervenções psicossociais e atuação dos pais (como
buscar soluções junto aos sistemas escolares) são cruciais para crianças com o
transtorno. No futuro, jovens com transtorno bipolar poderão receber
combinações de medicações e tratamentos psicológicos ajustadas na medida a
cada estágio da doença, e também a atributos individuais da criança – idade, se
há ou não histórico familiar de transtorno bipolar, e levando em conta padrões
de comorbidades (Malhi et al., 2017).
Um dos maiores problemas das famílias tem sido a pouca disponibilidade
de tratamentos farmacológicos e psicossociais ministrados por especialistas.
Onde procurar esses tratamentos, ou algo próximo deles pelo menos? A
crescente disponibilidade de cuidados baseados em evidência em vários centros
de saúde mental, e mais os programas online, aos poucos vai mudando o
cenário da saúde mental para melhor. O capítulo “Recursos para pessoas com
transtorno bipolar” a seguir é um bom início para localizar pro ssionais, assim
como recursos online que podem ser úteis a você, seu lho e sua família.
 O transtorno bipolar coloca vários desa os que são difíceis de entender,
exceto para aqueles que sofrem dele. Agora que você chegou ao nal deste
livro, espero que tenha se convencido de que as estratégias aqui recomendadas
– informar-se o melhor possível sobre o transtorno, obter tratamento médico
consistente, aproveitar ao máximo a psicoterapia, con ar em seus apoios sociais
e usar as ferramentas de autogestão – podem ajudá-lo a lidar com o transtorno
no dia a dia. Como muito bem expressou um de meus pacientes que tem se
mantido estável há algum tempo: “Aprendi a controlar meu transtorno em vez
de ser controlado por ele”.
 RECURSOS PARA PESSOAS
COM TRANSTORNO BIPOLAR

ORGANIZAÇÕES INTERNACIONAIS
A seguir, listamos organizações abrangentes que oferecem não apenas uma
série de serviços e informações online, mas também, em muitos casos, serviços
comunitários assistenciais e contatos de telefone/e-mail.

O Balanced Mind Parent Network (800-826-3632; www.dbsalliance.org/) é

um programa dirigido por pais da Depression and Bipolar Support Alliance.
Oferece informações e apoio a membros da família, pro ssionais da saúde e ao
público em geral a respeito da natureza, causas e tratamentos de transtornos do
humor de manifestação precoce e suas condições comórbidas. A organização
tem uma linha de ajuda e várias comunidades de apoio online para pais. São
particularmente úteis as informações sobre como localizar um provedor de
saúde mental em sua área que atenda crianças com transtornos do humor. O
site oferece, ainda, exemplos de tabelas do humor, artigos sobre como se
preparar para primeiras consultas médicas e informações sobre estudos de
pesquisa.
A Bipolar UK (11 Belgrave Road, London, SW1V 1RB, UK; 0333 323 3880;
www.bipolaruk.org.uk) é uma organização assistencial dirigida pelos usuários,
que oferece grupos de autoajuda, publicações e outras informações práticas
para aqueles que convivem com o transtorno bipolar. Contém um link útil
para serviços de emprego e um quadro de mensagens online, o “eCommunity”.

A Brain and Behavior Research Foundation (646-681-4888 ou 800-829-

8289; www.bbrfoundation.org) é a maior organização não governamental
sustentada por doações nos Estados Unidos, dedicada a levantar e distribuir
fundos para pesquisas sobre a natureza, causas e tratamento e prevenção de
doenças mentais graves, entre elas transtorno bipolar, esquizofrenia, depressão e
transtornos de ansiedade graves. Seu site tem informações atualizadas a respeito
de diagnóstico e tratamento de transtornos psiquiátricos severos.

A Canadian Mental Health Association (CMHA) (416-646-5557;

www.cmha.ca/; e-mail: [email protected]) ajuda pessoas com doenças mentais e
problemas abuso de substâncias por meio de grupos de autoajuda, apoio de
pares, material escrito, o cinas e aulas.

A Depression and Bipolar Support Alliance (800-826-3632;

www.dbsalliance.org/FindSupport), uma organização que sempre admirei,
dedica-se a educar seu público e suas famílias a respeito de transtornos do
humor (notadamente o transtorno bipolar), buscando diminuir o estigma geral
dessas doenças, incentivando a autoajuda, intermediando fundos de pesquisa e
melhorando o acesso a cuidados. A DBSA tem liais em várias cidades, que
oferecem grupos de apoio gratuitos liderados por pares. Conta também com
grupos de apoio online. A DBSA apresenta um aplicativo chamado Wellness
Tracker, que ganhou o prêmio de “melhor aplicativo” da Healthline.

A International Bipolar Foundation (858-598-5967; www.ibpf.org) é uma

organização dedicada a apoiar pessoas com transtorno bipolar e suas famílias, e
a educar o público para a redução do estigma em relação à doença. Há uma
ênfase especial em crianças e adolescentes com o transtorno e em como
encontrar cuidados. Por meio dela é possível se comunicar com outras pessoas
que estão lidando com as mesmas questões individuais ou familiares. Há mais
de 40 bloggers que regularmente escrevem para o site, sobre relacionamentos,
medicações, terapia e estratégias e cazes para lidar com o transtorno. O
premiado My Support Newsletter, de Muffy Walker, disponível no site, faz uma
cobertura abrangente dos estudos recentes, novos tratamentos, eventos e
palestras agendadas, e livros.

A International Society for Bipolar Disorder (www.isbd.org) visa a promover

o conhecimento das condições bipolares na sociedade em geral, educar
pro ssionais de saúde mental, incentivar a pesquisa sobre transtorno bipolar e
promover colaborações internacionais. Sua revista, Bipolar Disorder: An
International Journal of Psychiatry and Neurosciences, está se tornando uma
fonte primária para novas pesquisas em diagnóstico, etiologia e tratamento de
condições bipolares. A organização patrocina a International Conference on
Bipolar Disorder, uma fonte dos últimos achados de pesquisa. A ISBD publica
uma newsletter e tem várias salas de bate-papo, entre elas, uma seção “pergunte
aos especialistas”.

A Juvenile Bipolar Research Foundation (914-468-1297; www.jbrf.org)

promove e apoia ativamente a pesquisa cientí ca focada nas causas e
tratamentos do transtorno bipolar em crianças. Os pesquisadores da JBRF
acreditam ter identi cado uma condição hereditária no cérebro, a Fear of
Harm (FOH) [medo de dano], e têm identi cado um tratamento para crianças
que se enquadram em um per l especí co. O site da JBRF fornece informações
sobre fóruns educacionais para pais e professores; como se liar a listas de
serviços pro ssionais para membros da família, médicos e terapeutas; e novos
estudos de pesquisa e achados pertinentes ao transtorno bipolar de
manifestação na infância. Particularmente útil para os pais é uma seção sobre
preocupações educacionais, por exemplo, como preparar um programa escolar
individualizado para a criança. Contém uma ferramenta de busca rápida, fácil
de usar e barata, para auxiliar pais e pro ssionais médicos em avaliações de
crianças sobre o transtorno bipolar.

A Mental Health America (800-969-6642; www.mentalhealthamerica.net) é a

mais antiga e maior organização sem ns lucrativos nos Estados Unidos que
lida com todos os aspectos da saúde e da doença mental. Informações sobre
pesquisas, atualizações da legislação e indicações de pro ssionais médicos estão
disponíveis no site.

A National Alliance on Mental Illness (800-950-NAMI [6264];

www.nami.org) é uma organização popular de apoio de autoajuda e defesa para
pessoas com doenças mentais graves (entre as quais transtorno bipolar,
depressão recorrente e esquizofrenia) e seus familiares e amigos. A NAMI
oferece grupos de apoio a pais e um programa educacional estruturado
ministrado por pais de pessoas com graves transtornos psiquiátricos chamado
“NAMI Family-to-Family”.

O National Institute of Mental Health (866-615-6464; www.nimh.nih.gov/)

oferece publicações com informações atualizadas sobre sintomas, curso da
doença, causas e tratamento do transtorno bipolar. Entre os tópicos estão
transtorno bipolar em crianças e adolescentes, suicídio, tratamentos médicos e
seus efeitos colaterais, doenças comórbidas, tratamentos psicossociais, fontes de
ajuda para indivíduos e famílias e estudos sobre pesquisa clínica.

O National Network of Depression Centers (734-332-3914; www.nndc.org)

é uma rede de centros de cuidados abrangentes para depressão e transtorno
bipolar nos Estados Unidos, coordenada pela Universidade de Michigan. É
formada por uma série de universidades comprometidas a implementar
protocolos e pesquisas consistentes de alto nível. Fornece indicações sobre
centros especializados nos Estados Unidos.

A Organization for Bipolar Affective Disorders Society (403-263-7408;

www.obad.ca/) abriga uma variedade de grupos de apoio para ajudar
canadenses afetados diretamente ou indiretamente por transtorno bipolar,
depressão ou ansiedade. Os grupos estão nas cidades de Calgary, Edmonton e
Alberta.

SITES
As indicações a seguir são recursos restritos à internet. Eles oferecem uma
variedade de informações e costumam contar com aspectos interativos como
salas de bate-papo e fóruns, mas não têm presença física na comunidade e
tampouco telefone para contato (quando indicado, disponibilizam e-mail).

O Bipolar Child (www.bipolarchild.com), desenvolvido por Demitri e Janis

Papolos, é um recurso online projetado para acompanhar o livro de mesmo
nome. Oferece achados de pesquisa pertinentes a crianças com transtorno
bipolar, uma newsletter sobre novas abordagens de tratamento, amostras de
programas educacionais individualizados, informações sobre as próximas
palestras e dicas sobre como iniciar um grupo de apoio (ver também
www.jbrf.org).
O Bring Change to Mind (www.bringchange2mind.org) é dedicado a
combater o estigma e a discriminação e a aumentar a consciência a respeito da
doença mental. A organização foi criada pela atriz Glenn Close, que tem uma
irmã com transtorno bipolar (contém um vídeo de uma entrevista de Close
com sua irmã). Entre as várias ferramentas, há uma que propicia uma conversa
interativa com ilustrações sobre como falar com pessoas a respeito de doença
mental.

O Internet Mental Health (www.mentalhealth.com) provê um link direto

para tópicos especí cos relacionados ao transtorno bipolar, além de resumos de
pesquisas relevantes publicadas. É um site particularmente útil para se informar
de novas pesquisas sobre medicações. Tem questionários sobre autoavaliações
de humor e tabelas do humor que você pode baixar.

O McMan’s Depression and Bipolar Web (www.mcmanweb.com) é um site

abrangente com muitos links para pesquisas em andamento, relatos de
experiências pessoais e uma página de opiniões. O administrador do site, John
McManamy, é um premiado jornalista e escritor da área de saúde mental.

O Medline Plus (www.nlm.nih.gov/medlineplus) oferece links para

publicações e testes clínicos do National Institute of Mental Health. Contém
também visões gerais de pesquisas em andamento sobre bipolaridade e
informações sobre crianças, adolescentes, jovens adultos e idosos com o
transtorno. Provê também um link para o recurso de busca da Medline sobre os
artigos mais recentes relacionados ao transtorno bipolar.

O Pendulum Resources (www.pendulum.org) oferece informação sobre os

critérios de diagnóstico do DSM para transtorno bipolar, tratamentos médicos
atuais, livros mais prestigiados por portadores de condições de saúde mental e
familiares, artigos sobre como lidar com a depressão ou o transtorno bipolar
em você e em entes queridos, escritos e poesias de pessoas com transtorno
bipolar, links a outros sites relevantes e atualizações sobre estudos de pesquisa.
Uma seção compila resumos de estudos de pesquisa relevantes para tópicos
especí cos relacionados ao transtorno bipolar.

O Psycom.net (www.psycom.net/depression.central.bipolar.html) é um site

informativo que oferece respostas a perguntas frequentes sobre transtorno
bipolar; discute linhas gerais de tratamentos; fornece informações atualizadas
sobre novas abordagens de medicamentos, diagnósticos diferenciais, terapias
adjuvantes e suicídio; relatos em primeira pessoa; e uma ferramenta de
autoavaliação.

LIVROS SOBRE TRANSTORNO BIPOLAR OU DEPRESSÃO

◼ Obras com informações

FRANK, E. Treating bipolar disorder: A clinician’s guide to interpersonal and
social rhythm therapy. New York: Guilford Press, 2007.

GOODWIN, F. K.; JAMISON, K. R. Manic-depressive illness. 2nd ed. New

York: Oxford University Press, 2007.

JAMISON, K. R. Touched with re: Manic-depressive illness and the artistic

temperament. New York: Macmillan, 1993.

JAMISON, K. R. Night falls fast: Understanding suicide. New York: Vintage

Books, 2000.

JAMISON, K. R. Exuberance: e passion for life. New York: Knopf, 2004.

MIKLOWITZ, D. J. Bipolar disorder: A family-focused treatment approach. 2nd

ed. New York: Guilford Press, 2010.

MIKLOWITZ, D. J.; GITLIN, M. J. Clinician’s guide to bipolar disorder. New

York: Guilford Press, 2014.

PAPOLOS, D. F.; PAPOLOS, J. e bipolar child: e de nitive and reassuring

guide to childhood’s most misunderstood disorder. 3rd ed. New York: Broadway
Books, 2007.

WHYBROW, P. C. A mood apart: Depression, mania, and other afflictions of the

self. New York: Basic Books, 2015.

WILENS, T. E.; HAMMERNESS, P. G. Straight talk about psychiatric

medications for kids. 4th ed. New York: Guilford Press, 2016.
◼ Guias de autoajuda
AMADOR, X.; JOHANSON, A. L. I am not sick, I don’t need help! 10th
anniversary ed. Peconic, NY: Vida Press, 2011.

BASCO, M. R. e bipolar workbook: Tools for controlling your mood swings.

2nd ed. New York: Guilford Press, 2015.

BAUER, M.; LUDMAN, E.; GREENWALD, D. E.; KILBOURNE, A. M.

Overcoming Bipolar Disorder: A comprehensive workbook for managing your
symptoms and achieving your life goals. Oakland, CA: New Harbinger, 2009.

BIRMAHER, B. New hope for children and teens with bipolar disorder. New
York: ree Rivers Press, 2004.

BRONDOLO, E.; AMADOR, X. Break the bipolar cycle: A day-by-day guide to

living with bipolar disorder. New York: McGraw-Hill, 2007.

COHEN, B. M.; LOWE, C. Living with someone who’s living with bipolar
disorder: A practical guide for family, friends, and coworkers. San Francisco:
Jossey-Bass, 2010.

COPELAND, M. E.; MCCAY, M. e depression workbook: A guide for living

with depression and manic depression. 2nd ed. Oakland, CA: New Harbinger,
2002.

EHRNSTROM, C.; BROSSE, A. L. End the insomnia struggle: A step-by-step

guide to help you get to sleep and stay asleep. Oakland, CA: New Harbinger,
2016.

FAST, J. A.; PRESTON, J. D. Loving someone with bipolar disorder:

Understanding and helping your partner. Oakland, CA: New Harbinger, 2004.

FRISTAD, M. A.; GOLDBERG Arnold, J. S. Raising a moody child: How to

cope with depression and bipolar disorder. New York: Guilford Press, 2003.

GREENBERGER, D.; PADESKY, C. A. Mind over mood: Change how you feel
by changing the way you think. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2015.
MIKLOWITZ, D. J.; GEORGE, E. L. e bipolar teen: What you can do to
help your teen and your family. New York: Guilford Press, 2007.

PHELPS, J. Why am I still depressed?: Recognizing and managing the ups and
downs of bipolar II and soft bipolar disorder. New York: McGraw-Hill, 2006.

ROBERTS, S. M.; SYLVIA, L. G.; REILLY-HARRINGTON, N. e bipolar

II workbook. Oakland, CA: New Harbinger, 2014.

SMITH, H. T. Welcome to the jungle: Everything you ever wanted to know about
bipolar disorder but were too freaked out to ask. Newburyport, MA: Conari
Press, 2010.

WILLIAMS, M.; TEASDALE, J.; SEGAL, Z.; KABAT-ZINN, J. e mindful

way through depression: Freeing yourself from chronic unhappiness. New York:
Guilford Press, 2007.

◼ Relatos em primeira pessoa

BEHRMAN, A. Electroboy: A memoir of mania. New York: Random House,
2002.

CHENEY, T. Manic. New York: HarperCollins, 2009.

FISHER, C. e princess diarist. New York: Blue Rider Press, 2016.

GREENBERG, M. Hurry down sunshine: A father’s story of love and madness.

New York: Vintage Press, 2008.

HAMILTON, S. F. Fast girl: A life spent running from madness. New York: Dey
Street Books, 2016.

HINES, K.; REIDENBERG, D. J. Cracked, not broken: Surviving and thriving

after a suicide attempt. Lanham, MD: Rowman & Little eld, 2013.

HINSHAW, S. P. Another kind of madness: A journey through the stigma and

hope of mental illness. New York: St. Martin’s Press, 2017.
HORNBACHER, M. Madness: A bipolar life. New York: Houghton, 2008.
Mifflin. JAMISON, K. R. An unquiet mind. New York: Knopf, 1995.

JAMISON, K. R. Robert Lowell, setting the river on re: A study of genius,

mania, and character. New York: Knopf, 2017.

PAULEY, J. Skywriting: A life out of the blue. New York: Ballantine Books,
2005.

SIMON, L. Detour: My bipolar road trip in 4-D. New York: Washington

Square Press, 2002.

SOLOMON, A. e noonday demon: An atlas of depression. New York:

Touchstone, 2001.

STEELE, D. His bright light: e story of Nick Traina. Des Plaines, IL: Dell,
2000.

STYRON, W. Darkness visible: A memoir of madness. New York: Vintage

Books, 1992.

WEILAND, M. F.; WARREN, L. Fall to pieces: A memoir of drugs, rock ‘n’ roll,
and mental illness. New York: William Morrow, 2009.
 REFERÊNCIAS

ABBASI, J. Ketamine minus the trip: New hope for treatment-resistant

depression. Journal of the American Medical Association, v. 318, n. 320, p.
1964-1966, 2017.
AKISKAL, H. S.; KILZIEH, N.; MASER, J. D.; CLAYTON, P. J.;
SCHETTLER, P. J.; SHEA, M. T. e distinct temperament pro les of
bipolar I, bipolar II and unipolar patients. Journal of Affective Disorders, v. 92,
n. 1, p. 19-33, 2006.
ALGORTA, G. P.; MACPHERSON, H. A.; YOUNGSTROM, E. A.; BELT,
C. C.; ARNOLD, L. E.; FRAZIER, T. W. Parenting stress among caregivers of
children with bipolar spectrum disorders. Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, Febr. 26, 2017. [Epub].
ALI, J.; KHEMKA, M. Hyperprolactinemia: Monitoring children on long-
term risperidone. Current Psychiatry, v. 7, n. 11, p. 64-72, 2008.
ALLAIN, N.; LEVEN, C.; FALISSARD, B.; ALLAIN, J. S.; BATAIL, J. M.;
POLARD, E. Manic switches induced by antidepressants: An umbrella review
comparing randomized controlled trials and observational studies. Acta
Psychiatrica Scandinavica, v. 135, n. 2, p. 106-116, 2017.
ALTMAN, E.; REA, M.; MINTZ, J.; MIKLOWITZ, D. J.; GOLDSTEIN,
M. J.; HWANG, S. Prodromal symptoms and signs of bipolar relapse: A report
based on prospectively collected data. Psychiatry Research, v. 41, p. 1-8, 1992.
ALTSHULER, L. L.; COHEN, L. S.; VITONIS, A. F.; FARAONE, S. V.;
HARLOW, B. L.; SURI, R. e Pregnancy Depression Scale (PDS): A
screening tool for depression in pregnancy. Archives of Women’s Mental Health,
v. 11, n. 4, p. 277-285, 2008.
ALTSHULER, L. L.; SUGAR, C. A.; MCELROY, S. L.; CALIMLIM, B.;
GITLIN, M.; KECK, P. J. Switch rates during acute treatment for bipolar II
depression with lithium, sertraline, or the two combined: A randomized
double-blind comparison. American Journal of Psychiatry, v. 174, n. 3, p. 266-
276, 2017.
ALTSHULER, L. L.; SUPPES, T.; BLACK, D.; NOLEN, W. A.; KECK, P. E.
J.; FRYE, M. A. Impact of antidepressant discontinuation after acute bipolar
depression remission on rates of depressive relapse at 1-year follow-up.
American Journal of Psychiatry, v. 160, p. 1252-1262, 2003.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 4th ed. text rev. Washington, DC: Author, 2000.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA: Author, 2013.
AMSTERDAM, J. D.; WANG, G.; SHULTS, J. Venlafaxine monotherapy in
bipolar type II depressed patients unresponsive to prior lithium monotherapy.
Acta Psychiatrica Scandinavica, v. 121, n. 3, p. 201-208, 2010.
ANDREASEN, N. C. e relationship between creativity and mood disorders.
Dialogues in Clinical Neuroscience, v. 10, n. 2, p. 251-255, 2008.
AXELSON, D. A.; BIRMAHER, B.; FINDLING, R. L.; FRISTAD, M. A.;
KOWATCH, R. A.; YOUNGSTROM, E. A. Concerns regarding the
inclusion of temper dysregulation disorder with dysphoria in the Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Journal of Clinical
Psychiatry, v. 72, n. 9, p. 1257-1262, 2011.
AXELSON, D. A.; BIRMAHER, B.; STROBER, M. A.; GOLDSTEIN, B. I.;
HA, W.; GILL, M. K. Course of subthreshold bipolar disorder in youth:
Diagnostic progression from bipolar disorder not otherwise speci ed. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 50, n. 10, p. 1001-
1016, 2011.
AXELSON, D. A.; FINDLING, R. L.; FRISTAD, M. A.; KOWATCH, R. A.;
YOUNGSTROM, E. A.; HORWITZ, S. M. Examining the proposed
disruptive mood dysregulation disorder diagnosis in children in the
Longitudinal Assessment of Manic Symptoms Study. Journal of Clinical
Psychiatry, v. 73, n. 10, p. 1342-1350, 2012.
BALANCE investigators and collaborators, Geddes, J. R.; Goodwin, G. M.;
Rendell, J.; Azorín, J. M.; Cipriani, A. Lithium plus valproate combination
therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder
(BALANCE): A randomised open-label trial. Lancet, v. 375, n. 9712, p. 385-
395, 2010.
BALDESSARINI, R. J.; TONDO, L.; GHIANI, C.; LEPRI, B. Illness risk
following rapid versus gradual discontinuation of antidepressants. American
Journal of Psychiatry, v. 167, n. 8, p. 934-941, 2010.
BALDESSARINI, R. J.; TONDO, L.; HENNEN, J. Treatment delays in
bipolar disorders. American Journal of Psychiatry, v. 156, n. 5, p. 811-812,
1999.
BARNETT, J. H.; SMOLLER, J. W. e genetics of bipolar disorder.
Neuroscience, v. 164, n. 1, p. 331-343, 2009.
BARTHELMESS, E. K.; NAZ, R. K. Polycystic ovary syndrome: Current
status and future perspective. Frontiers in Bioscience (Elite Ed.), v. 6, p. 104-
119, 2014.
BATEMAN, A.; FONAGY, P. Mentalization based treatment for borderline
personality disorder. World Psychiatry, v. 9, p. 11-15, 2010.
BAUER, M. S.; MCBRIDE, L. Structured group psychotherapy for bipolar
disorder: e life goals program. New York: Springer, 1996.
BECK, A. T.; RUSH, A. J.; SHAW, B. F.; EMERY, G. Cognitive therapy of
depression. New York: Guilford Press, 1987.
BENAZZI, F.; BERK, M.; FRYE, M. A.; WANG, W.; BARRACO, A.;
TOHEN, M. Olanzapine/ uoxetine combination for the treatment of mixed
depression in bipolar I disorder: A post hoc analysis. Clinical Psychiatry, v. 70,
n. 10, p. 1424-1431, 2009.
BERK, M. S.; HENRIQUES, G. R.; WARMAN, D. M.; BROWN, G. K.;
BECK, A. T. A cognitive therapy intervention for suicide attempters: An
overview of the treatment and case examples. Cognitive and Behavioral Practice,
v. 11, p. 265-277, 2004.
BERRETTINI, W. Evidence for shared susceptibility in bipolar disorder and
schizophrenia. American Journal of Medical Genetics, Part C, v. 123C, p. 59-64,
2003.
BHOWMIK, D.; APARASU, R. R.; RAJAN, S. S.; SHERER, J. T.; OCHOA-
PEREZ, M.; CHEN, H. Risk of manic switch associated with antidepressant
therapy in pediatric bipolar depression. Journal of Child and Adolescent
Psychopharmacology, v. 24, p. 551-561, 2014.
BILDERBECK, A. C.; ATKINSON, L.; MCMAHON, H.; VOYSEY, M.;
SIMON, J.; PRICE, J. Psychoeducation and online mood tracking for patients
with bipolar disorder: A randomised controlled trial of Facilitated Integrated
Mood Management versus Manualised Integrated Mood Management. Journal
of Affective Disorders, v. 205, p. 245-251, 2016.
BIRMAHER, B.; AXELSON, D.; GOLDSTEIN, B.; STROBER, M.; GILL,
M. K.; HUNT, J. Four-year longitudinal course of children and adolescents
with bipolar spectrum disorders: e Course and Outcome of Bipolar Youth
(COBY) study. American Journal of Psychiatry, v. 166, n. 7, p. 795-804, 2009.
BIRMAHER, B.; AXELSON, D.; STROBER, M.; GILL, M. K.; VALERI, S.;
CHIAPPETTA, L. Clinical course of children and adolescents with bipolar
spectrum disorders. Archives of General Psychiatry, v. 63, n. 2, p. 175-183,
2006.
BIRMAHER, B.; GILL, M. K.; AXELSON, D. A.; GOLDSTEIN, B. I.;
GOLDSTEIN, T. R.; YU, H. Longitudinal trajectories and associated baseline
predictors in youths with bipolar spectrum disorders. American Journal of
Psychiatry, v. 171, n. 9, p. 990-999, 2014.
BONNÍN, C. D. M.; MARTÍNEZ-ARÁN, A.; TORRENT, C.;
PACCHIAROTTI, I.; ROSA, A. R.; FRANCO, C. Clinical and
neurocognitive predictors of functional outcome in bipolar euthymic patients:
A long-term, follow-up study. Journal of Affective Disorders, v. 121, v. 1-2, p.
156-160, 2010.
BOUFIDOU, F.; NIKKOLAOU, C.; ALEVIZIOS, B.; LIAPPAS, I. A.;
CHRISTODOULOU, G. N. Cytokine production in bipolar affective
disorder patients under lithium treatment. Journal of Affective Disorders, v. 82,
p. 309-313, 2004.
BROHAN, E.; GAUCI, D.; SARTORIUS, N.; THORNICROFT, G.;
GAMIAN-Europe Study Group. Self-stigma, empowerment and perceived
discrimination among people with bipolar disorder or depression in 13
European countries: e GAMIAN-Europe study. Journal of Affective
Disorders, v. 129, n. 1-3, 56-63, 2011.
BRYANT, F. B.; VEROFF, J. Savoring: A new model of positive experience.
Mahwah, NJ: Erlbaum, 2007.
BUOLI, M.; SERATI, M.; ALTAMURA, A. C. Biological aspects and
candidate biomarkers for rapid-cycling in bipolar disorder: A systematic review.
Psychiatry Research, v. 258, p. 565-575, 2017.
CADE, J. F. J. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Medical
Journal of Australia, v. 36, p. 349-352, 1949.
CARLSON, G. A. Child and adolescent mania: Diagnostic considerations.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 31, p. 331-342, 1990.
CARLSON, G. A.; GOODWIN, F. K. e stages of mania: A longitudinal
analysis of the manic episode. Archives of General Psychiatry, v. 28, p. 221-228,
1973.
CARRÀ, G.; BARTOLI, F.; CROCAMO, C.; BRADY, K. T.; CLERICI, M.
Attempted suicide in people with co-occurring bipolar and substance use
disorders: Systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, v.
167, n. 125-135, 2014.
CARRENO, T.; GOODNICK, P. J. Creativity and mood disorder. In:
GOODNICK, P. J. (Ed.). Mania: Clinical and research perspectives.
Washington, DC: American Psychiatric Press, 1998. p. 11-36.
CHANG, K.; SAXENA, K.; HOWE, M. An open-label study of lamotrigine
adjunct or monotherapy for the treatment of adolescents with bipolar
depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
v. 45, p. 298-304, 2006.
CHUNG, T. K.; LAU, T. K.; YIP, A. S.; CHIU, H. F.; LEE, D. T. Antepartum
depressive symptomatology is associated with adverse obstetric and neonatal
outcomes. Psychosomatic Medicine, v. 63, n. 5, p. 830-834, 2001.
CIPRIANI, A.; BARBUI, C.; SALANTI, G.; RENDELL, J.; BROWN, R.;
STOCKTON, S. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in
acute mania: A Multiple Treatments meta-analysis. Lancet, v. 378, n. 9799, p.
1306-1315, 2011.
CIPRIANI, A.; HAWTON, K.; STOCKTON, S.; GEDDES, J. R. Lithium in
the prevention of suicide in mood disorders: Updated systematic review and
meta-analysis. British Medical Journal, v. 346, f3646, June 27, 2013.
COHEN, L. S. Treatment of bipolar disorder during pregnancy. Journal of
Clinical Psychiatry, v. 68, suppl. 9, p. 4-9, 2007.
COLOM, F.; VIETA, E.; MARTINEZ-ARAN, A.; REINARES, M.;
BENABARRE, A.; GASTO, C. Clinical factors associated with treatment
noncompliance in euthymic bipolar patients. Journal of Clinical Psychiatry, v.
61, p. 549-555, 2000.
COLOM, F.; VIETA, E.; MARTINEZ-ARAN, A.; REINARES, M.;
GOIKOLEA, J. M.; MARTÍNEZ-ARÁN, A. A randomized trial on the
efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of bipolar disorder: A ve
year follow-up. British Journal of Psychiatry, v. 194, n. 3, p. 260-265, 2009.
COLOM, F.; VIETA, E.; TACCHI, M. J.; SANCHEZ-MORENO, J.;
SCOTT, J. Identifying and improving non-adherence in bipolar disorders.
Bipolar Disorders, v. 7, n. 5, p. 24-31, 2005.
CORRELL, C. U.; HAUSER, M.; PENZNER, J. B.; AUTHER, A. M.;
KAFANTARIS, V.; SAITO, E. Type and duration of subsyndromal symptoms
in youth with bipolar I disorder prior to their rst manic episode. Bipolar
Disorders, v. 6, n. 5, p. 478-492, 2014.
CORRELL, C. U.; SHERIDAN, E. M.; DELBELLO, M. P. Antipsychotic
and mood stabilizer efficacy and tolerability in pediatric and adult patients
with bipolar I mania: A comparative analysis of acute, randomized, placebo-
controlled trials. Bipolar Disorders, v. 12, n. 2, p. 116-141, 2010.
CORRELL, C. U.; SIKICH, L.; REEVES, G.; RIDDLE, M. Metformin for
antipsychotic-related weight gain and metabolic abnormalities: When, for
whom, and for how long? American Journal of Psychiatry, v. 170, n. 9, p. 947-
952, 2013.
CORYELL, W. Maintenance treatment in bipolar disorder: A reassessment of
lithium as the rst choice. Bipolar Disorders, v. 11, suppl. 2, p. 77-83, 2009.
CORYELL, W.; SCHEFTNER, W.; KELLER, M.; ENDICOTT, J.; MASER,
J.; KLERMAN, G. L. e enduring psychosocial consequences of mania and
depression. American Journal of Psychiatry, v. 150, p. 720-727, 1993.
COURT, B. L.; NELSON, G. E. Bipolar puzzle solution: A mental health
client’s perspective. Philadelphia: Taylor & Francis, 1996.
CRADDOCK, N.; SKLAR, P. Genetics of bipolar disorder. Lancet, v. 381, n.
9878, p. 1654-1662, 2013.
CRAIGHEAD, L. W. e appetite awareness workbook: How to listen to your
body and overcome bingeing, overeating, and obsession with food. Oakland, CA:
New Harbinger, 2006.
DALAI LAMA. Ethics for the new millennium. New York: Riverhead Books,
1999.
DALAI LAMA; CUTLER, H. e art of happiness: A handbook for living. New
York: Riverhead Books, 1998.
DALAI LAMA. Uma ética para o novo milênio: sabedoria milenar para o mundo
de hoje. Rio de Janeiro: Sextante, 2006.
DALAI LAMA; CUTLER, Howard. A arte da felicidade: um manual para a
vida. São Paulo: Martins Fontes, 2000.
DALWOOD, J.; DHILLON, R.; TIBREWAL, P.; GUPTA, N.;
BASTIAMPILLAI, T. St John’s wort: Is it safe in bipolar disorder? Australian
and New Zealand Journal of Psychiatry, v. 49, n. 12, p. 1226, 2015.
DAVIS, M.; ESHELMAN, E. R.; MCKAY, M. e relaxation and stress
reduction workbook. 6th ed. Oakland, CA: New Harbinger, 2008.
DECKERSBACH, T.; NIERENBERG, A. A.; KESSLER, R.; LUND, H. G.;
AMETRANO, R. M.; SACHS, G. Cognitive rehabilitation for bipolar
disorder: An open trial for employed patients with residual depressive
symptoms. CNS Neuroscience and erapeutics, v. 16, n. 5, p. 298-307, 2010.
DECKERSBACH, T.; PETERS, A.; SYLVIA, L.; URDAHL, A.;
MAGALHÃES, P. V. S.; OTTO, M. W. Do comorbid anxiety disorders
moderate the effects of psychotherapy for bipolar disorder?: Results from
STEP-BD. American Journal of Psychiatry, v. 171, n. 2, p. 178-186, 2014.
DELBELLO, M. P.; GOLDMAN, R.; PHILLIPS, D.; DENG, L.;
CUCCHIARO, J.; LOEBEL, A. Efficacy and safety of lurasidone in children
and adolescents with bipolar I depression: A double-blind, placebo-controlled
study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 56,
n. 12, p. 1015-1025, 2017.
DIAV-CITRIN, O.; SHECHTMAN, S.; TAHOVER, E.; FINKEL-‐
PEKARSKY, V.; ARNON, J.; KENNEDY, D. Pregnancy outcome following
in utero exposure to lithium: A prospective, comparative, observational study.
American Journal of Psychiatry, v. 171, n. 7, p. 785-794, 2014.
DIMIDJIAN, S.; GOODMAN, S. H.; FELDER, J. N.; GALLOP, R.;
BROWN, A. P.; BECK, A. T. Staying well during pregnancy and the
postpartum: A pilot randomized trial of mindfulness based cognitive therapy
for the prevention of depressive relapse/recurrence. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, v. 84, n. 2, p. 134-145, 2016.
DMITRZAK-WEGLARZ, M.; RYBAKOWSKI, J. K.; SUWALSKA, A.;
SKIBINSKA, M.; LESZCZYNSKA-RODZIEWICZ, A.;
SZCZEPANKIEWICZ, A.; HAUSER, J. Association studies of the BDNF
and the NTRK2 gene polymorphisms with prophylactic lithium response in
bipolar patients. Pharmacogenomics, v. 9, n. 11, p. 1595-1603, 2008.
DUFFY, A.; HORROCKS, J.; DOUCETTE, S.; KEOWN-STONEMAN,
C.; MCCLOSKEY, S.; GROF, P. e developmental trajectory of bipolar
disorder. British Journal of Psychiatry, v. 204, n. 2, p. 122- 128, 2014.
DUNCAN, W. C.; BALLARD JR.; E. D.; ZARATE, C. A. Ketamine-induced
glutamatergic mechanisms of sleep and wakefulness: Insights for developing
novel treatments for disturbed sleep and mood. Handbook of Experimental
Pharmacology, 2017. [Epub].
EGELAND, J. A.; ENDICOTT, J.; HOSTETTER, A. M.; ALLEN, C. R.;
PAULS, D. L.; SHAW, J. A. A 16-year prospective study of prodromal features
prior to BPI onset in well Amish children. Journal of Affective Disorders, v. 142,
n. 1-3, p. 186-192, 2012.
EHLERS, C. L.; KUPFER, D. J.; FRANK, E.; MONK, T. H. Biological
rhythms and depression: e role of zeitgebers and zeitstorers. Depression, v. 1,
p. 285-293, 1993.
EHRNSTROM, C.; BROSSE, A. L. End the insomnia struggle: A step-by-step
guide to help you get to sleep and stay asleep. Oakland, CA: New Harbinger,
2016.
EINARSON, A.; BOSKOVIC, R. Use and safety of antipsychotic drugs
during pregnancy. Journal of Psychiatric Practice, v. 15, n. 3, p. 183-192, 2009.
EISENBERGER, N. I. Social pain and the brain: Controversies, questions,
and where to go from here. Annual Review of Psychology, v. 66, p. 601-629,
2015.
EL-MALLAKH, R. S.; VÖHRINGER, P. A.; OSTACHER, M. M.;
BALDASSANO, C. F.; HOLTZMAN, N. S.; WHITHAM, E. A.
Antidepressants worsen rapid-cycling course in bipolar depression: A STEP-
BD randomized clinical trial. Journal of Affective Disorders, v. 184, p. 318-321,
2015.
ELLISON, M. L.; RUSSINOVA, Z.; LYASS, A.; ROGERS, E. S. Professionals
and managers with severe mental illnesses: Findings from a national survey.
Journal of Nervous and Mental Disease, v. 196, n. 3, p. 179-189, 2008.
FAHEEM, S.; PETTI, V.; MELLOS, G. Disruptive mood dysregulation
disorder and its effect on bipolar disorder. Annals of Clinical Psychiatry, v. 29,
n. 2, p. 84-91, 2017.
FAWCETT, J.; GOLDEN, B.; ROSENFELD, N. New hope for people with
bipolar disorder. Roseville, CA: Prima Health, 2000.
FEARS, S. C.; SERVICE, S. K.; KREMEYER, B.; ARAYA, C.; ARAYA, X.;
BEJARANO, J. Multisystem component phenotypes of bipolar disorder for
genetic investigations of extended pedigrees. JAMA Psychiatry, v. 71, n. 4, p.
375-387, 2014.
FORMAN, D. R.; O’HARA, M. W.; STUART, S.; GORMAN, L. L.;
LARSEN, K. E.; COY, K. C. Effective treatment for postpartum depression is
not sufficient to improve the developing mother-child relationship.
Development and Psychopathology, v. 19, n. 2, p. 585-602, 2007.
FORTINGUERRA, F.; CLAVENNA, A.; BONATI, M. (2009). Psychotropic
drug use during breastfeeding: A review of the evidence. Pediatrics, v. 124, n. 4,
e547-e556, 2009.
FRANK, E. Treating bipolar disorder: A clinician’s guide to interpersonal and
social rhythm therapy. New York: Guilford Press, 2007.
FRANK, E.; KUPFER, D. J.; THASE, M. E.; MALLINGER, A. G.;
SWARTZ, H. A.; FAGIOLINI, A. M. Two-year outcomes for interpersonal
and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Archives of
General Psychiatry, v. 62, n. 9, p. 996-1004, 2005.
FRASER, L. M.; O’CARROLL, R. E.; EBMEIER, K. P. e effect of
electroconvulsive therapy on autobiographical memory: A systematic review.
Journal of ECT, v. 24, n. 1, p. 10-17, 2008.
FREEMAN, M. P.; SMITH, K. W.; FREEMAN, S. A.; MCELROY, S. L.;
KMETZ, G. E.; WRIGHT, R.; KECK, P. E. J. e impact of reproductive
events on the course of bipolar disorder in women. Journal of Clinical
Psychiatry, v. 63, n. 4, p. 284-287, 2002.
FRISTAD, M. A.; GOLDBERG ARNOLD, J. S. Raising a moody child. New
York: Guilford Press: 2003.
FRISTAD, M. A.; MACPHERSON, H. A. Evidence-based psychosocial
treatments for child and adolescent bipolar spectrum disorders. Journal of
Child and Adolescent Psychology, v. 43, n. 3, p. 339-355, 2014.
FRISTAD, M. A.; VESCO, A. T.; YOUNG, A. S.; HEALY, K. Z.; NADER,
E. S.; GARDNER, W. Pilot randomized controlled trial of omega-3 and
individual-family psychoeducational psychotherapy for children and
adolescents with depression. Journal of Child and Adolescent Psychology, v. 7, p.
1-14, 2016.
GEDDES, J. R.; CALABRESE, J. R.; GOODWIN, G. M. Lamotrigine for
treatment of bipolar depression: Independent meta-analysis and meta-
regression of individual patient data from ve randomised trials. British Journal
of Psychiatry, v. 194, n. 1, p. 4-9, 2009.
GEDDES, J. R.; MIKLOWITZ, D. J. Treatment of bipolar disorder. Lancet, v.
381, n. 9878, p. 1672- 1682, 2013.
GELLER, B.; BOLHOFNER, K.; CRANEY, J. L.; WILLIAMS, M.;
DELBELLO, M. P.; GUNDERSON, K. Psychosocial functioning in a
prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 39, p. 1543-1548,
2000.
GELLER, B.; LUBY, J. L.; JOSHI, P.; WAGNER, K. D.; EMSLIE, G.;
WALKUP, J. T. A randomized controlled trial of risperidone, lithium, or
divalproex sodium for initial treatment of bipolar I disorder, manic or mixed
phase, in children and adolescents. Archives of General Psychiatry, v. 69, n. 5, p.
515-528, 2012.
GELLER, B.; TILLMAN, R.; BOLHOFNER, K.; ZIMERMAN, B. Child
bipolar I disorder: Prospective continuity with adult bipolar I disorder;
characteristics of second and third episodes; predictors of 8-year outcome.
Archives of General Psychiatry, v. 65, n. 10, p. 1125-1133, 2008.
GELLER, B.; WILLIAMS, M.; ZIMERMAN, B.; FRAZIER, J.; BERINGER,
I.; WARNER, K. L. Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiated
from ADHD by manic symptoms, grandiose delusions, ultra-rapid or
ultradian cycling. Journal of Affective Disorders, v. 51, p. 81-91, 1998.
GHAEMI, N.; SACHS, G. S.; GOODWIN, F. K. What is to be done?:
Controversies in the diagnosis and treatment of manic-depressive illness. World
Journal of Biological Psychiatry, v. 1, n. 2, p. 65-74, 2000.
GHASEMI, A.; SEIFI, M.; BAYBORDI, F.; DANAEI, N.; SAMADI, R.
Association between serotonin 2A receptor genetic variations, stressful life
events and suicide. Gene, v. 658, p. 191- 197, 2018.
GIGNAC, A.; MCGIRR, A.; LAM, R. W.; YATHAM, L. N. Recovery and
recurrence following a rst episode of mania: A systematic review and meta-
analysis of prospectively characterized cohorts. Journal of Clinical Psychiatry, v.
76, n. 9, p. 1241-1248, 2015.
GILMAN, S. E.; NI, M. Y.; DUNN, E. C.; BRESLAU, J.; MCLAUGHLIN,
K. A.; SMOLLER, J. W.; PERLIS, R. H. Contributions of the social
environment to rst-onset and recurrent mania. Molecular Psychiatry, 20(3),
329-336, 2015.
GITLIN, M. J.; MIKLOWITZ, D. J. e difficult lives of individuals with
bipolar disorder: A review of functional outcomes and their implications for
treatment. Journal of Affective Disorders, v. 209, p. 147-154, 2017.
GLOVINSKY, P.; SPIELMAN, A. e insomnia answer: A personalized program
for identifying and overcoming the three types of insomnia. New York:
TarcherPerigee, 2006.
GLOZIER, N. Workplace effects of the stigmatization of depression. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, v. 40, p. 793-800, 1998.
GOGHARI, V. M.; HARROW, M. Twenty year multi-follow-up of different
types of hallucinations in schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar
disorder, and depression. Schizophrenia Research, v. 176, n. 2-3, p. 371-377,
2016.
GOLDBERG, J. F.; BURDICK, K. E.; ENDICK, C. J. Preliminary
randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole added to
mood stabilizers for treatment-resistant bipolar depression. American Journal of
Psychiatry, v. 161, n. 3, p. 564-566, 2004.
GOLDSTEIN, B. I.; BIRMAHER, B.; CARLSON, G.; DELBELLO, M. P.;
FINDLING, R. L.; FRISTAD, M. A. e International Society for Bipolar
Disorders Task Force Report on Pediatric Bipolar Disorder: Knowledge to date
and directions for future research. Bipolar Disorders, v. 19, n. 7, p. 524-543,
2017.
GOLDSTEIN, B. I.; CARNETHON, M. R.; MATTHEWS, K. A.;
MCINTYRE, R. S.; MILLER, G. E.; RAGHUVEER, G. Major depressive
disorder and bipolar disorder predispose youth to accelerated atherosclerosis
and early cardiovascular disease: A scienti c statement from the American
Heart Association. Circulation, v. 132, n. 10, p. 965-986, 2015.
GOLDSTEIN, B. I.; GOLDSTEIN, T. R.; COLLINGER-LARSON, K. A.;
AXELSON, D. A.; BUKSTEIN, O. G.; BIRMAHER, B.; MIKLOWITZ, D.
J. Treatment development and feasibility study of family-focused treatment for
adolescents with bipolar disorder and comorbid substance use disorders.
Journal of Psychiatric Practice, v. 20, n. 3, p. 237-248, 2014.
GOLDSTEIN, T. R.; FERSCH-PODRAT, R. K.; RIVERA, M.; AXELSON,
D. A.; MERRANKO, J.; YU, H. Dialectical behavior therapy (DBT) for
adolescents with bipolar disorder: Results from a pilot randomized trial.
Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, v. 25, n. 2, p. 140-149,
2015.
GOODWIN, F. K.; FIREMAN, B.; SIMON, G. E.; HUNKELER, E. M.;
LEE, J.; REVICKI, D. Suicide risk in bipolar disorder during treatment with
lithium and divalproex. Journal of the American Medical Association, v. 290, p.
1467-1473, 2003.
GOODWIN, G. M.; BOWDEN, C. L.; CALABRESE, J. R.; GRUNZE, H.;
KASPER, S.; WHITE, R. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-month
trials of lamotrigine and lithium maintenance in bipolar I disorder. Journal of
Clinical Psychiatry, v. 65, n. 3, p. 432-441, 2004.
GOODWIN, G. M.; HADDAD, P. M.; FERRIER, I. N.; ARONSON, J. K.;
BARNES, T.; CIPRIANI, A. Evidence-based guidelines for treating bipolar
disorder: Revised third edition recommendations from the British Association
for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, v. 30, n. 6, p. 495-
553, 2016.
GORDON-SMITH, K.; FORTY, L.; CHAN, C.; KNOTT, S.; JONES, I.;
CRADDOCK, N.; JONES, L. A. Rapid cycling as a feature of bipolar
disorder and comorbid migraine. Journal of Affective Disorders, v. 175, p. 320-
324, 2015.
GREENBERGER, D.; PADESKY, C. Mind over mood. 2nd ed. New York:
Guilford Press, 2015.
GREENBERGER, D.; PADESKY, C. A mente vencendo o humor: mude como
você se sente mudando o modo como você pensa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed,
2016.
GROF, P. Sixty years of lithium responders. Neuropsychobiology, v. 62, p. 27-
35, 2010.
GROF, P.; DUFFY, A.; ALDA, M.; HAJEK, T. Lithium response across
generations. Acta Psychiatrica Scandinavica, v. 120, n. 5, p. 378-385, 2009.
GROSSMAN, D. C.; MUELLER, B. A.; RIEDY, C.; DOWD, M. D.;
VILLAVECES, A.; PRODZINSKI, J. Gun storage practices and risk of youth
suicide and unintentional rearm injuries. Journal of the American Medical
Association, v. 293, p. 707-714, 2005.
GROVER, S.; AVASTHI, A. Mood stabilizers in pregnancy and lactation.
Indian Journal of Psychiatry, v. 57, suppl. 2, S308-S323, 2015.
GRUNZE, H. Stimulants for treating bipolar disorder: Pro and con. Harvard
Review of Psychiatry, v. 22, n. 6, p. 358-362, 2014.
HAFEMAN, D. M.; MERRANKO, J.; AXELSON, D.; GOLDSTEIN, B. I.;
GOLDSTEIN, T.; MONK, K. Toward the de nition of a bipolar prodrome:
Dimensional predictors of bipolar spectrum disorders in at-risk youths.
American Journal of Psychiatry, v. 173, n. 7, p. 695- 704, 2016.
HAMILTON, S. F. Fast girl: A life spent running from madness. New York: Dey
Street, 2016.
HAMMEN, C.; GITLIN, M.; ALTSHULER, L. Predictors of work
adjustment in bipolar I patients: A naturalistic longitudinal follow-up. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, v. 68, p. 220-225, 2000.
HANKIN, B. L.; ABRAMSON, L. Y. Development of gender differences in
depression: An elaborated cognitive vulnerability-transactional stress theory.
Psychological Bulletin, v. 127, n. 6, p. 773-796, 2001.
HARLOW, B. L; WISE, L. A.; OTTO, M. W.; SOARES, C. N.; COHEN, L.
S. Depression and its in uence on reproductive endocrine and menstrual cycle
markers associated with perimenopause: e Harvard Study of Moods and
Cycles. Archives of General Psychiatry, v. 60, n. 1, p. 29-36, 2003.
HARMANCI, H.; ÇAM, Ç. F.; ETIKAN, Í. Comorbidity of adult attention
de cit and hyperactivity disorder in bipolar and unipolar patients. Noro
Psikiyatr Ars, v. 53, n. 3, p. 257-262, 2016.
HARRISON, P. J.; GEDDES, J. R.; TUNBRIDGE, E. M. e emerging
neurobiology of bipolar disorder. Trends in Neuroscience, v. 41, n. 1, p. 18-30,
2018.
HARROW, M.; GROSSMAN, L. S.; HERBENER, E. S.; DAVIES, E. W.
Ten-year outcome: Patients with schizoaffective disorders, schizophrenia,
affective disorders and mood incongruent psychotic symptoms. British Journal
of Psychiatry, v. 177, p. 421-426, 2000.
HARVEY, A. G. Sleep and circadian functioning: Critical mechanisms in the
mood disorders? Annual Review of Clinical Psychology, v. 7, p. 297-319, 2011.
HASKEY, C.; GALBALLY, M. Mood stabilizers in pregnancy and child
developmental outcomes: A systematic review. Australia and New Zealand
Journal of Psychiatry, v. 51, n. 11, p. 1087-1097, 2017.
HASLAN, N. Concept creep: Psychology’s expanding concepts of harm and
pathology. Psychological Inquiry: An International Journal for the Advancement of
Psychological eory, v. 27, p. 1-17, 2016.
HAWTON, K.; SUTTON, L.; HAW, C.; SINCLAIR, J.; HARRISS, L.
Suicide and attempted suicide in bipolar disorder: A systematic review of risk
factors. Journal of Clinical Psychiatry, v. 66, n. 6, p. 693-704, 2005.
HIBBELN, J. R. Fish consumption and major depression. Lancet, v. 351, p.
1213, 1998.
HILLEGERS, M. H.; REICHART, C. G.; WALS, M.; VERHULST, F. C.;
ORMEL, J.; NOLEN, W. A. Five-year prospective outcome of
psychopathology in the adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar
Disorders, v. 7, n. 4, p. 344-350, 2005.
HIRSCHFELD, R. M.; WILLIAMS, J. B.; SPITZER, R. L.; CALABRESE, J.
R.; FLYNN, L.; KECK, K. P. E. Development and validation of a screening
instrument for bipolar spectrum disorder: e Mood Disorder Questionnaire.
American Journal of Psychiatry, v. 157, p. 1873-1875, 2000.
HOFFMAN, C.; DUNN, D. M.; NJOROGE, W. F. M. Impact of
postpartum mental illness upon infant development. Current Psychiatry Reports,
v. 19, n. 12, p. 100, 2017.
HOLLANDER, M. Helping teens who cut: Using DBT skills to end self-injury.
2nd ed. New York: Guilford Press, 2017.
HOOLEY, J. M. Expressed emotion and relapse of psychopathology. Annual
Review of Clinical Psychology, v. 3, p. 329-352, 2007.
HOOLEY, J. M.; SIEGLE, G.; GRUBER, S. A. Affective and neural reactivity
to criticism in individuals high and low on perceived criticism. PLOS ONE, v.
7, n. 9, e44412, 2012.
IKEDA, M.; SAITO, T.; KONDO, K.; IWATA, N. Genome-wide association
studies of bipolar disorder: A systematic review of recent ndings and their
clinical implications. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2017.
INSEL, T. R. Translating scienti c opportunity into public health impact: A
strategic plan for research on mental illness. Archives of General Psychiatry, v.
66, n. 2, p. 128-133, 2009.
ISOJÄRVI, J. I. T.; TAUBØLL, E.; HERZOG, A. Effect of antiepileptic drugs
on reproductive endocrine function in individuals with epilepsy. CNS Drugs, v.
19, n. 3, p. 207-223, 2005.
JACOBS, G. D. Say good night to insomnia: e six-week, drug-free program
developed at Harvard Medical School. New York: Holt Paperbacks, 2009.
JAMISON, K. R. Touched with re: Manic-depressive illness and the artistic
temperament. New York: Free Press, 1993.
JAMISON, K. R. An unquiet mind. New York: Knopf, 1995.
JAMISON, K. R. Night falls fast: Understanding suicide. New York: Vintage
Books, 2000a.
JAMISON, K. R. Suicide and bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, v.
61, suppl. 9, p. 47-56, 2000b.
JAMISON, K. R. Exuberance: e passion for life. New York: Vintage, 2005.
JAMISON, K. R. Robert Lowell, setting the river on re: A study of genius,
mania, and character. New York: Knopf, 2017.
JETTE, N.; PATTEN, S.; WILLIAMS, J.; BECKER, W.; WIEBE, S.
Comorbidity of migraine and psychiatric disorders: A national population-
based study. Headache, v. 48, n. 4, p. 501-516, 2008.
JIANG, B.; KENNA, H. A.; RASGON, N. L. Genetic overlap between
polycystic ovary syndrome and bipolar disorder: e endophenotype
hypothesis. Medical Hypotheses, v. 73, n. 6, p. 996-1004, 2009.
JOFFE, H. Reproductive biology and psychotropic treatments in
premenopausal women with bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, v.
68, n. 9, p. 10-15, 2007.
JOFFE, H.; COHEN, L. S.; SUPPES, T.; MCLAUGHLIN, W. L.; LAVORI,
P.; ADAMS, J. M. Valproate is associated with new-onset oligoamenorrhea
with hyperandrogenism in women with bipolar disorder. Biological Psychiatry,
v. 59, n. 11, p. 1078-1086, 2006.
JOFFE, H.; KIM, D. R.; FORIS, J. M.; BALDASSANO, C. F.; GYULAI, L.;
HWANG, C. H. Menstrual dysfunction prior to onset of psychiatric illness is
reported more commonly by women with bipolar disorder than by women
with unipolar depression and healthy controls. Journal of Clinical Psychiatry, v.
67, n. 2, p. 297-304, 2006.
JOHN, H.; SHARMA, V. Misdiagnosis of bipolar disorder as borderline
personality disorder: Clinical and economic consequences. World Journal of
Biological Psychiatry, v. 10, n. 4, pt. 2, p. 612-615, 2009.
JOHNSON, S. L.; CUELLAR, A.; RUGGERO, C.; PERLMAN, C.;
GOODNICK, P.; WHITE, R.; MILLER, I. Life events as predictors of mania
and depression in bipolar I disorder. Journal of Abnormal Psychology, v. 117, p.
268-277, 2008.
JOHNSON, S. L.; MURRAY, G.; FREDRICKSON, B.; YOUNGSTROM,
E. A.; HINSHAW, S.; BASS, J. M. Creativity and bipolar disorder: Touched
by re or burning with questions? Clinical Psychology Review, v. 32, n. 1, 1-12,
2012.
JOHNSON, S. L.; WINETT, C. A.; MEYER, B.; GREENHOUSE, W. J.;
MILLER, I. Social support and the course of bipolar disorder. Journal of
Abnormal Psychology, v. 108, p. 558-566, 1999.
JOSEPH, M. F.; FRAZIER, T. W.; YOUNGSTROM, E. A.; SOARES, J. C.
A quantitative and qualitative review of neurocognitive performance in
pediatric bipolar disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology,
v. 18, p. 595-605, 2008.
JOYCE, P. R. Illness behaviour and rehospitalisation in bipolar affective
disorder. Psychological Medicine, v. 15, p. 521-525, 1985.
JUDD, L. L.; AKISKAL, H. S.; SCHETTLER, P. J.; CORYELL, W.;
ENDICOTT, J.; MASER, J. D. A prospective investigation of the natural
history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder.
Archives of General Psychiatry, v. 60, p. 261-269, 2003.
JUDD, L. L.; AKISKAL, H. S.; SCHETTLER, P. J.; ENDICOTT, J.;
MASER, J.; SOLOMON, D. A. e long-term natural history of the weekly
sintomatic status of bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, v. 59, p.
530-537, 2002.
KATALINIC, N.; LAI, R.; SOMOGYI, A.; MITCHELL, P. B.; GLUE, P.;
LOO, C. K. Ketamine as a new treatment for depression: A review of its
efficacy and adverse effects. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, v.
47, n. 8, p. 710-727, 2013.
KENNA, H. A.; JIANG, B.; RASGON, N. L. Reproductive and metabolic
abnormalities associated with bipolar disorder and its treatment. Harvard
Review of Psychiatry, v. 17, p. 138- 146, 2009.
KESSLER, R. C.; ADLER, L.; BARKLEY, R.; BIEDERMAN, J.;
CONNERS, C. K.; DEMLER, O. e prevalence and correlates of adult
ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey
Replication. American Journal of Psychiatry, v. 163, p. 716-723, 2006.
KESSLER, R. C.; BERGLUND, P.; DEMLER, O.; JIN, R.; WALTERS, E. E.
Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the
National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, v. 62,
p. 593-602, 2005.
KIM, E. Y.; MIKLOWITZ, D. J. Childhood mania, attention de cit
hyperactivity disorder, and conduct disorder: A critical review of diagnostic
dilemmas. Bipolar Disorders, v. 4, p. 215-225, 2002.
KISHI, T.; IKUTA, T.; MATSUNAGA, S.; MATSUDA, Y.; OYA, K.;
IWATA, N. Comparative efficacy and safety of antipsychotics in the treatment
of schizophrenia: A network meta-analysis in a Japanese population.
Neuropsychiatric Disease and Treatment, v. 13, p. 1281-1302. 2017.
KIVILCIM, Y.; ALTINTAS, M.; DOMAC, F. M.; ERZINCAN, E.; GÜLEC,
H. Screening for bipolar disorder among migraineurs: e impact of migraine-
bipolar disorder comorbidity on disease characteristics. Neuropsychiatric Disease
and Treatment, v. 13, p. 631-641, 2017.
KOCHMAN, F. J.; HANTOUCHE, E. G.; FERRARI, P.; LANCRENON,
S.; BAYART, D.; AKISKAL, H. S. Cyclothymic temperament as a prospective
predictor of bipolarity and suicidality in children and adolescents with major
depressive disorder. Journal of Affective Disorders, v. 85, n. 1-2, p. 181-189,
2005.
KOCSIS, J. H.; SHAW, E. D.; STOKES, P. E.; WILNER, P.; ELLIOT, A. S.;
SIKES, C. Neuropsychological effects of lithium discontinuation. Journal of
Clinical Psychopharmacology, v. 13, p. 268-275, 1993.
É
KYAGA, S.; LANDÉN, M.; BOMAN, M.; HULTMAN, C. M.;
LÅNGSTRÖM, N.; LICHTENSTEIN, P. Mental illness, suicide and
creativity: 40-year prospective total population study. Journal of Psychiatric
Research, v. 47, n. 1, p. 83-90, 2013.
LAN, W. H.; BAI, Y. M.; HSU, J. W.; HUANG, K. L.; SU, T. P.; LI, C. T.
Comorbidity of ADHD and suicide attempts among adolescents and young
adults with bipolar disorder: A nationwide longitudinal study. Journal of
Affective Disorders, v. 176, p. 171-175, 2015.
LEIBENLUFT, E.; COHEN, P.; GORRINDO, T.; BROOK, J. S.; PINE, D.
S. Chronic vs. episodic irritability in youth: A community-based, longitudinal
study of clinical and diagnostic associations. Journal of Child and Adolescent
Psychopharmacology, v. 16, n. 4, p. 456-466, 2006.
LEUCHT, S.; CIPRIANI, A.; SPINELI, L.; MAVRIDIS, D.; OREY, D.;
RICHTER, F. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs
in schizophrenia: A multiple-treatments meta-analysis. Lancet, v. 382, n. 9896,
p. 951-962, 2013.
LEVIN, J. B.; KRIVENKO, A.; HOWLAND, M.; SCHLACHET, R.;
SAJATOVIC, M. Medication adherence in patients with bipolar disorder: A
comprehensive review. CNS Drugs, v. 30, n. 9, p. 819-835, 2016.
LEWINSOHN, P. M.; MUÑOZ, R. F.; YOUNGREN, M. A.; ZEISS, A. M.
Control your depression. New York: Fireside; Simon & Schuster, 1992.
LEWINSOHN, P. M.; SEELEY, J. R.; KLEIN, D. N. Bipolar disorders during
adolescence. Acta Psychiatrica Scandinavica, v. 418, suppl., p. 47-50, 2003.
LEWIS, K. J. S.; DI FLORIO, A.; FORTY, L.; GORDON-SMITH, K.;
PERRY, A.; CRADDOCK, N. Mania triggered by sleep loss and risk of
postpartum psychosis in women with bipolar disorder. Journal of Affective
Disorders, v. 225, p. 624-629, 2018.
LEWIS, L. A consumer perspective concerning the diagnosis and treatment of
bipolar disorder. Biological Psychiatry, v. 48, p. 442-444, 2000.
LEWIS, M. A.; ROOK, K. S. Social control in personal relationships: Impact
on health behaviors and psychological distress. Health Psychology, v. 18, n. 1, p.
63-71, 1999.
LIN, P. Y.; SU, K. P. A meta-analytic review of double-blind, placebo-
controlled trials of antidepressant efficacy of omega-3 fatty acids. Journal of
Clinical Psychiatry, v. 68, n. 7, p. 1056-1061, 2007.
LINEHAN, M. M. e reasons for living inventory. In: KELLER, P. A.; RI, L.
G. (Eds.). Innovations in clinical practice: A source book. Miami, FL:
Professional Resource Exchange, 1985. p. 321.-330.
LINEHAN, M. M.; DEXTER-MAZZA, E. T. Dialectical behavior therapy for
borderline personality disorder. In: BARLOW, D. H. (Ed.). Clinical handbook
of psychological disorders. 4th ed. New York: Guilford Press, 2007. p. 365-420.
LINEHAN, M. M.; GOODSTEIN, J. L.; NIELSEN, S. L.; CHILES, J. A.
Reasons for staying alive when you are thinking of killing yourself: e
Reasons for Living Inventory. Journal of Consulting and Clinical Psychology, v.
51, p. 276-286, 1983.
LINEHAN, M. M.; WILKS, C. R. e course and evolution of dialectical
behavior therapy. American Journal of Psychotherapy, v. 69, n. 2, p. 97-110,
2015.
LISH, J. D.; DIME-MEENAN, S.; WHYBROW, P. C.; PRICE, R. A.;
HIRSCHFELD, R. M. e National Depressive and Manic-Depressive
Association (NDMDA) survey of bipolar members. Journal of Affective
Disorders, v. 31, p. 281-294, 1994.
LIU, H. Y.; POTTER, M. P.; WOODWORTH, K. Y.; YORKS, D. M.;
PETTY, C. R.; WOZNIAK, J. R. Pharmacologic treatments for pediatric
bipolar disorder: A review and meta-analysis. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, v. 50, n. 8, p. 749-762, 2011.
LOBBAN, F.; TAYLOR, L.; Chandler, C.; TYLER, E.; KINDERMAN, P.;
KOLAMUNNAGE-DONA, R. Enhanced relapse prevention for bipolar
disorder by community mental health teams: Cluster feasibility randomised
trial. British Journal of Psychiatry, v. 196, n. 1, p. 59-63, 2010.
LOEBEL, A.; CUCCHIARO, J.; SILVA, R.; KROGER, H.; HSU, J.;
SARMA, K.; SACHS, G. Lurasidone monotherapy in the treatment of bipolar
I depression: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. American
Journal of Psychiatry, v. 171, n. 2, p. 160-168, 2014.
LOPEZ, R.; MICOULAUD-FRANCHI, J. A.; GALERA, C.;
DAUVILLIERS, Y. Is adult-onset attention de cit/hyperactivity disorder
frequent in clinical practice? Psychiatry Research, v. 257, p. 238-241, 2017.
LUBY, J. L.; NAVSARIA, N. Pediatric bipolar disorder: Evidence for
prodromal states and early markers. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
v. 51, n. 4, p. 459-471, 2010.
MACHADO-VIEIRA, R.; MANJI, H. K.; ZARATE, C. A. J. e role of
lithium in the treatment of bipolar disorder: Convergent evidence for
neurotrophic effects as a unifying hypothesis. Bipolar Disorders, v. 11, suppl. 2,
p. 92-109, 2009.
MACPHERSON, H. A.; WEINSTEIN, S. M.; HENRY, D. B.; WEST, A. E.
Mediators in the randomized trial of Child and Family-Focused Cognitive-
Behavioral erapy for pediatric bipolar disorder. Behavior Research and
erapy, v. 85, p. 60-71, 2016.
MACQUEEN, G.; PARKIN, C.; MARRIOTT, M.; BÉGIN, H.; HASEY, G.
e long-term impact of treatment with electroconvulsive therapy on discrete
memory systems in patients with bipolar disorder. Journal of Psychiatry and
Neuroscience, v. 32, n. 4, p. 241-249, 2007.
MALHI, G. S.; ADAMS, D.; BERK, M. Medicating mood with maintenance
in mind: Bipolar depression pharmacotherapy. Bipolar Disorders, v. 11, suppl.
2, p. 55-76, 2009.
MALHI, G. S.; BARGH, D. M.; COULSTON, C. M.; DAS, P.; BERK, M.
Predicting bipolar disorder on the basis of phenomenology: Implications for
prevention and early intervention. Bipolar Disorders, v. 16, n. 5, p. 455-470,
2014.
MALHI, G. S.; MORRIS, G.; HAMILTON, A.; OUTHRED, T.; MANNIE,
Z. Is “early intervention” in bipolar disorder what it claims to be? Bipolar
Disorders, v. 19, n. 8, p. 627-636, 2017.
MALKOFF-SCHWARTZ, S.; FRANK, E.; ANDERSON, B. P.; HLASTALA,
S. A.; LUTHER, J. F.; SHERRILL, J. T. Social rhythm disruption and stressful
life events in the onset of bipolar and unipolar episodes. Psychological Medicine,
v. 30, p. 1005-1016, 2000.
MANJI, H. K. e role of synaptic and cellular plasticity cascades in the
pathophysiology and treatment of mood and psychotic disorders. Bipolar
Disorders, v. 11, suppl. 1, p. 2-3, 2009.
MANJI, H. K.; QUIROZ, J. A.; PAYNE, J. L.; SINGH, J.; LOPES, B. P.;
VIEGAS, J. S.; ZARATE, C. A. e underlying neurobiology of bipolar
disorder. World Psychiatry, v. 2, n. 3, p. 136-146, 2003.
MANSELL, W.; PEDLEY, R. e ascent into mania: A review of psychological
processes associated with the development of manic symptoms. Clinical
Psychology Review, v. 28, n. 3, p. 494-520, 2008.
MARANGELL, L. B.; SUPPES, T.; ZBOYAN, H. A.; PRASHAD, S. J.;
FISCHER, G.; SNOW, D. A 1-year pilot study of vagus nerve stimulation in
treatment-resistant rapid cycling bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry,
v. 69, n. 2, p. 183-189, 2008.
MARTELL, C. R.; DIMIDJIAN, S.; HERMAN-DUNN, R. Behavioral
activation for depression: A clinician’s guide. New York: Guilford Press, 2010.
MAYBERG, H. S.; LOZANO, A. M.; VOON, V.; MCNEELY, H. E.;
SEMINOWICZ, D.; HAMANI, C. Deep brain stimulation for treatment-
resistant depression. Neuron, v. 45, n. 5, p. 651-660, 2005.
MCCRADY, B. S. Alcohol use disorders. In: BARLOW, D. (Ed.). Clinical
handbook of psychological disorders. 4th ed. New York: Guilford Press, 2007. p.
492-546.
MCCRAW, S.; PARKER, G.; FLETCHER, K.; FRIEND, P. Self-reported
creativity in bipolar disorder: Prevalence, types and associated outcomes in
mania versus hypomania. Journal of Affective Disorders, v. 151, n. 3, p. 831-
836, 2013.
MCINTYRE, R. S.; SOCZYNSKA, J. K.; CHA, D. S.;
WOLDEYOHANNES, H. O.; DALE, R. S.; ALSUWAIDAN, M. T. e
prevalence and illness characteristics of DSM5-de ned “mixed feature
speci er” in adults with major depressive disorder and bipolar disorder: Results
from the International Mood Disorders Collaborative Project. Journal of
Affective Disorders, v. 172, p. 259-264, 2015.
MERIKANGAS, K. R.; AKISKAL, H. S.; ANGST, J.; GREENBERG, P. E.;
HIRSCHFELD, R. M. A.; PETUKHOVA, M.; KESSLER, R. C. Lifetime
and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National
Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, v. 64, n. 5, p.
543-552, 2007.
MERIKANGAS, K. R.; JIN, R.; HE, J. P.; KESSLER, R. C.; LEE, S.;
SAMPSON, N. A. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in
the World Mental Health Survey Initiative. Archives of General Psychiatry, v. 68,
n. 3, p. 241-251, 2011.
MESMAN, E.; NOLEN, W. A.; REICHART, C. G.; WALS, M.;
HILLEGERS, M. H. e Dutch Bipolar Offspring Study: 12-year follow-up.
American Journal of Psychiatry, v. 170, n. 5, p. 542-549, 2013.
MICHALAK, E. E.; YATHAM, L. N.; MAXWELL, V.; HALE, S.; LAM, R.
W. e impact of bipolar disorder upon work functioning: A qualitative
analysis. Bipolar Disorders, v. 9, n. 1-2, p. 126-143, 2007.
MIKLOWITZ, D. J. Bipolar disorder: A family-focused treatment approach. 2nd
ed. New York: Guilford Press, 2010.
MIKLOWITZ, D. J.; ALATIQ, Y.; GEDDES, J. R.; GOODWIN, G. M.;
WILLIAMS, J. M. ought suppression in bipolar disorder. Journal of
Abnormal Psychology, v. 119, n. 2, p. 355-365, 2010.
MIKLOWITZ, D. J.; BIUCKIANS, A.; RICHARDS, J. A. Early-onset
bipolar disorder: A family treatment perspective. Development and
Psychopathology, v. 18, n. 4, p. 1247-1265, 2006.
MIKLOWITZ, D. J.; CHUNG, B. D. Family-focused therapy for bipolar
disorder: Re ections on 30 years of research. Family Process, v. 55, n. 3, p. 483-
499, 2016.
MIKLOWITZ, D. J.; GEORGE, E. L. e bipolar teen: What you can do to
help your teen and your family. New York: Guilford Press, 2007.
MIKLOWITZ, D. J.; GEORGE, E. L.; RICHARDS, J. A.; SIMONEAU, T.
L.; SUDDATH, R. L. A randomized study of family-focused psychoeducation
and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder.
Archives of General Psychiatry, v. 60, p. 904-912, 2003.
MIKLOWITZ, D. J.; GITLIN, M. J. Clinician’s guide to bipolar disorder. New
York: Guilford Press, 2014a.
MIKLOWITZ, D. J.; GITLIN, M. J. Psychosocial treatments for bipolar
disorder. Focus: Journal of Lifelong Learning in Psychiatry, v. 12, n. 3, p. 359-
371, 2014b.
MIKLOWITZ, D. J.; GOLDSTEIN, M. J.; NUECHTERLEIN, K. H.;
SNYDER, K. S.; MINTZ, J. Family factors and the course of bipolar affective
disorder. Archives of General Psychiatry, v. 45, p. 225-231, 1988.
MIKLOWITZ, D. J.; SCHNECK, C. D.; GEORGE, E. L.; TAYLOR, D. O.;
SUGAR, C. A.; BIRMAHER, B. Pharmacotherapy and family-focused
treatment for adolescents with bipolar I and II disorders: A 2-year randomized
trial. American Journal of Psychiatry, v. 171, n. 6, p. 658-667, 2014.
MIKLOWITZ, D. J.; SCHNECK, C. D.; SINGH, M. K.; TAYLOR, D. O.;
GEORGE, E. L.; COSGROVE, V. E. Early intervention for sintomatic youth
at risk for bipolar disorder: A randomized trial of family-focused therapy.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 52, n. 2,
p. 121-131, 2013.
MIKLOWITZ, D. J.; SCHNECK, C. D.; WALSHAW, P.; GARRETT, A. G.;
SINGH, M. K.; SUGAR, C.; CHANG, K. D. Early intervention for youth at
high risk for bipolar disorder: A multisite randomized trial of family-focused
treatment. Early Intervention in Psychiatry, Aug. 4, 2017. [Epub]
MILLER, A. H.; MALETIC, V.; RAISON, C. L. In ammation and its
discontents: e role of cytokines in the pathophysiology of major depression.
Biological Psychiatry, v. 65, p. 732-741, 2009.
MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. Motivational interviewing: Helping people
change. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2012.
MILLETT, K. e loony-bin trip. New York: Simon & Schuster, 1990.
MODABBERNIA, A.; TASLIMI, S.; BRIETZKE, E.; ASHRAFI, M.
Cytokine alterations in bipolar disorder: A meta-analysis of 30 studies.
Biological Psychiatry, v. 74, n. 1, p. 15-25, 2013.
MONK, T. H.; KUPFER, D. J.; FRANK, E.; RITENOUR, A. M. e social
rhythm metric (SRM): Measuring daily social rhythms over 12 weeks.
Psychiatry Research, v. 36, p. 195-207, 1991.
MORENO, C.; Laje, G.; BLANCO, C.; JIANG, H.; SCHMIDT, A. B.;
OLFSON, M. National trends in the outpatient diagnosis and treatment of
bipolar disorder in youth. Archives of General Psychiatry, v. 64, n. 9, p. 1032-
1039, 2007.
MORRIS, C. D.; MIKLOWITZ, D. J.; WISNIEWSKI, S. R.; GIESE, A. A.;
ALLEN, M. H.; THOMAS, M. R. Care satisfaction, hope, and life
functioning among adults with bipolar disorder: Data from the rst 1,000
participants in the Systematic Treatment Enhancement Program.
Comprehensive Psychiatry, v. 46, p. 98-104, 2005.
NEWBERG, A. R.; CATAPANO, L. A.; ZARATE, C. A.; MANJI, H. K.
Neurobiology of bipolar disorder. Expert Reviews in Neurotherapeutics, v. 8, n.
1, p. 93-110, 2008.
NEWMAN, C.; LEAHY, R. L.; BECK, A. T.; REILLY-HARRINGTON, N.;
GYULAI, L. Bipolar disorder: A cognitive therapy approach. Washington, DC:
American Psychological Association, 2001.
NOVICK, D. M.; GONZALEZ-PINTO, A.; HARO, J. M.; BERTSCH, J.;
REED, C.; PERRIN, E. Translation of randomised controlled trial ndings
into clinical practice: Comparison of olanzapine and valproate in the
EMBLEM study. Pharmacopsychiatry, v. 42, n. 4, p. 145-152, 2009.
NOVICK, D. M.; SWARTZ, H. A.; FRANK, E. Suicide attempts in bipolar I
and bipolar II disorder: A review and meta-analysis of the evidence. Bipolar
Disorders, v. 12, n. 1, p. 1-9, 2010.
NUSSLOCK, R.; ALMEIDA, J. R.; FORBES, E. E.; VERSACE, A.; FRANK,
E.; LABARBARA, E. J. Waiting to win: Elevated striatal and orbitofrontal
cortical activity during reward anticipation in euthymic bipolar disorder adults.
Bipolar Disorders, v. 14, 3, p. 249-260, 2012.
O’BRIEN, M. P.; MIKLOWITZ, D. J.; CANNON, T. D. A randomized trial
of family focused therapy with youth at clinical high risk for psychosis: Effects
on interactional behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, v. 82,
n. 1, p. 90-101, 2014.
OCCHIOGROSSO, M.; OMRAN, S. S.; ALTEMUS, M. Persistent
pulmonary hypertension of the newborn and selective serotonin reuptake
inhibitors: Lessons from clinical and translational studies. American Journal of
Psychiatry, v. 169, n. 2, p. 134-140, 2012.
O’DONNELL, L. A.; DELDIN, P. J.; GROGAN-KAYLOR, A.; MCINNIS,
M. G.; WEINTRAUB, J.; RYAN, K. A.; HIMLE, J. A. Depression and
executive functioning de cits predict poor occupational functioning in a large
longitudinal sample with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, v. 215,
p. 135-142, 2017a.
O’DONNELL, L. A.; HIMLE, J. A.; RYAN, K.; GROGAN-KAYLOR, A.;
MCINNIS, M. G.; WEINTRAUB, J. Social aspects of the workplace among
individuals with bipolar disorder. Journal of the Society for Social Work and
Research, v. 8, n. 3, p. 379-398, 2017b.
ÖHLUND, L.; OTT, M.; OJA, S.; BERGQVIST, M.; LUNDQVIST, R.;
SANDLUND, M. Reasons for lithium discontinuation in men and women
with bipolar disorder: A retrospective cohort study. BMC Psychiatry, v. 18, n. 1,
p. 37, 2018.
OLDANI, L.; ALTAMURA, A. C.; ABDELGHANI, M.; YOUNG, A. H.
Brain stimulation treatments in bipolar disorder: A review of the current
literature. World Journal of Biological Psychiatry, v. 17, n. 7, p. 482-494, 2016.
OTTO, M. W.; REILLY-HARRINGTON, N.; SACHS, G. S.; KNAUZ, R.
O.; MIKLOWITZ, D. J.; FRANK, E. Collaborative care workbook: A workbook
for individuals and families. Boston: Partners Bipolar Treatment Center,
Massachusetts General Hospital, 1999.
PALMIER-CLAUS, J. E.; BERRY, K.; BUCCI, S.; MANSELL, W.; VARESE,
F. Relationship between childhood adversity and bipolar affective disorder:
Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, v. 209, n. 6,
p. 454-459, 2016.
PAVULURI, M. N.; BIRMAHER, B.; NAYLOR, M. W. Pediatric bipolar
disorder: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, v. 44, n. 9, p. 846-871, 2005.
PAVULURI, M. N.; WEST, A.; HILL, S. K.; JINDAL, K.; SWEENEY, J. A.
Neurocognitive function in pediatric bipolar disorder: 3-year follow-up shows
cognitive development lagging behind healthy youths. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 48, p. 299-307, 2009.
PERICH, T.; USSHER, J.; MEADE, T. Menopause and illness course in
bipolar disorder: A systematic review. Bipolar Disorders, v. 19, n. 6, p. 434-443,
2017.
PERLIS, R. H.; MIYAHARA, S.; MARANGELL, L. B.; WISNIEWSKI, S.
R.; OSTACHER, M.; DELBELLO, M. P.; STEP-BD Investigators. Long-term
implications of early onset in bipolar disorder: Data from the rst 1000
participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar
Disorder (STEP-BD). Biological Psychiatry, v. 55, p. 875-881, 2004.
PERLIS, R. H.; OSTACHER, M. J.; MIKLOWITZ, D. J.; HAY, A.;
NIERENBERG, A. A.; THASE, M. E.; SACHS, G. S. Clinical features
associated with poor pharmacologic adherence in bipolar disorder: Results
from the STEP-BD study. Journal of Clinical Psychiatry, 71(3), 296-303, 2010.
PERLIS, R. H.; OSTACHER, M. J.; PATEL, J.; MARANGELL, L. B.;
ZHANG, H.; WISNIEWSKI, S. R. Predictors of recurrence in bipolar
disorder: Primary outcomes from the Systematic Treatment Enhancement
Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). American Journal of Psychiatry, v.
163, n. 2, p. 217-224, 2006.
PHELPS, J. e bipolar spectrum. In: PARKER, G. (Ed.). Bipolar II disorder:
Modelling, measuring and managing. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge
University Press, 2012. p. 10-34.
PHILLIPS, M. L.; SWARTZ, H. A. A critical appraisal of neuroimaging
studies of bipolar disorder: Toward a new conceptualization of underlying
neural circuitry and a road map for future research. American Journal of
Psychiatry, v. 171, n. 8, p. 829-843, 2014.
PIGOTT, K.; GALIZIA, I.; VASUDEV, K.; WATSON, S.; GEDDES, J.;
YOUNG, A. H. Topiramate for acute affective episodes in bipolar disorder in
adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, v. 9, Art. No. CD003384,
2016.
POST, R. M. Kindling and sensitization as models for affective episode
recurrence, cyclicity, and tolerance phenomena. Neuroscience and Biobehavioral
Reviews, v. 31, n. 6, p. 858-873, 2007.
POST, R. M.; ALTSHULER, L. L.; KUPKA, R.; MCELROY, S. L.; FRYE,
M. A.; ROWE, M. More childhood onset bipolar disorder in the United States
than Canada or Europe: Implications for treatment and prevention.
Neuroscience and Biobehavioral Reviews, v. 74, pt. A, p. 204-213, 2017.
POST, R. M.; LEVERICH, G. S. e role of psychosocial stress in the onset
and progression of bipolar disorder and its comorbidities: e need for earlier
and alternative modes of therapeutic intervention. Development and
Psychopathology, v. 18, n. 4, p. 1181-1211, 2006.
POST, R. M.; LEVERICH, G. S.; KUPKA, R. W.; KECK, P. E. J.;
MCELROY, S. L.; ALTSHULER, L. L. Early-onset bipolar disorder and
treatment delay are risk factors for poor outcome in adulthood. Journal of
Clinical Psychiatry, v. 71, n. 7, p. 864-872, 2010.
RACHID, F. Maintenance repetitive transcranial magnetic stimulation
(rTMS) for relapse prevention in patients with depression. Psychiatry Research,
v. 262, p. 363-372, 2017a.
RACHID, F. Repetitive transcranial magnetic stimulation and treatment-
emergent mania and hypomania: A review of the literature. Journal of
Psychiatric Practice, v. 23, n. 2, p. 150-159, 2017b.
RASGON, N. L.; ALTSHULER, L. L.; FAIRBANKS, L.; ELMAN, S.;
BITRAN, J.; LABARCA, R. Reproductive function and risk for PCOS in
women treated for bipolar disorder. Bipolar Disorders, v. 7, n. 3, p. 246-259,
2005.
RASGON, N. L; BAUER, M.; GLENN, T.; ELMAN, S.; WHYBROW, P. C.
Menstrual cycle related mood changes in women with bipolar disorder. Bipolar
Disorders, v. 5, n. 1, p. 48-52, 2003.
REA, M. M.; TOMPSON, M.; MIKLOWITZ, D. J.; GOLDSTEIN, M. J.;
HWANG, S.; MINTZ, J. Family focused treatment vs. individual treatment
for bipolar disorder: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, v. 71, p. 482-492, 2003.
REICHART, C. G.; NOLEN, W. A. Earlier onset of bipolar disorder in
children by antidepressants or stimulants?: An hypothesis. Journal of Affective
Disorders, v. 78, n. 1, p. 81-84, 2004.
REILLY-HARRINGTON, N.; SACHS, G. S. Psychosocial strategies to
improve concordance and adherence in bipolar disorder. Journal of Clinical
Psychiatry, v. 67, n. 7, e04, 2006.
REINARES, M.; ROSA, A. R.; FRANCO, C.; GOIKOLEA, J. M.;
FOUNTOULAKIS, K.; SIAMOULI, M. A systematic review on the role of
anticonvulsants in the treatment of acute bipolar depression. International
Journal of Neuropsychopharmacology, v. 16, n. 2, p. 485-496, 2013.
ROSA, A. R.; FOUNTOULAKIS, K.; SIAMOULI, M.; GONDA, X.;
VIETA, E. Is anticonvulsant treatment of mania a class effect?: Data from
randomized clinical trials. CNS Neuroscience erapeutics, v. 17, n. 3, p. 167-
177, 2011.
ROSSO, G.; ALBERT, U.; DI SALVO, G.; SCATÀ, M.; TODROS, T.;
MAINA, G. Lithium prophylaxis during pregnancy and the postpartum
period in women with lithium-responsive bipolar I disorder. Archives of
Women’s Mental Health, v. 19, n. 2, p. 429-432, 2016.
ROSSOUW, T. I.; FONAGY, P. Mentalization-based treatment for self-
harming adolescents: A randomised controlled trial. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 51, n. 12, p. 1304-1313, 2012.
ROYBAL, K.; THEOBOLD, D.; GRAHAM, A.; DINIERI, J. A.; RUSSO, S.
J.; KRISHNAN, V. Mania-like behavior induced by disruption of CLOCK.
Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, v. 104, n. 15, p.
6406-6411, 2007.
RUSH, A. J.; TRIVEDI, M. H.; IBRAHIM, H. M.; CARMODY, T. J.;
ARNOW, B.; KLEIN, D. N. e 16-item Quick Inventory of Depressive
Symptomatology (QIDS), Clinician rating (QIDS-C), and Self-Report
(QIDS-SR): A psychometric evaluation in patients with chronic major
depression. Biological Psychiatry, v. 54, n. 5, p. 573-583, 2003.
RYBAKOWSKI, J. K. Response to lithium in bipolar disorder: Clinical and
genetic ndings. ACS Chemical Neuroscience, v. 5, n. 6, p. 413-421, 2014.
SACHS, G. S.; NIERENBERG, A. A.; CALABRESE, J. R.; MARANGELL,
L. B.; WISNIEWSKI, S. R.; GYULAI, L. Effectiveness of adjunctive
antidepressant treatment for bipolar depression. New England Journal of
Medicine, v. 356, n. 17, p. 1711-1722, 2007.
SACHS, G. S.; THASE, M. E.; OTTO, M. W.; BAUER, M.; MIKLOWITZ,
D.; WISNIEWSKI, S. R. Rationale, design, and methods of the systematic
treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD). Biological
Psychiatry, v. 53, p. 1028-1042, 2003.
SALA, R.; AXELSON, D. A.; CASTRO-Fornieles, J.; GOLDSTEIN, T. R.;
HA, W.; LIAO, F. Comorbid anxiety in children and adolescents with bipolar
spectrum disorders: Prevalence and clinical correlates. Journal of Clinical
Psychiatry, v. 71, n. 10, p. 1344-1350, 2010.
SALCEDO, S.; GOLD, A. K.; SHEIKH, S.; MARCUS, P. H.;
NIERENBERG, A. A.; DECKERSBACH, T.; SYLVIA, L. G. Empirically
supported psychosocial interventions for bipolar disorder: Current state of the
research. Journal of Affective Disorders, v. 201, p. 203-214, 2016.
SALISBURY, A. L.; O’GRADY, K. E.; BATTLE, C. L.; WISNER, K. L.;
ANDERSON, G. M.; STROUD, L. R. e roles of maternal depression,
serotonin reuptake inhibitor treatment, and concomitant benzodiazepine use
on infant neurobehavioral functioning over the rst postnatal month.
American Journal of Psychiatry, v. 173, n. 2, p. 147-157, 2016.
SCHAFFER, A.; SINYOR, M.; REIS, C.; GOLDSTEIN, B. I.; LEVITT, A. J.
Suicide in bipolar disorder: Characteristics and subgroups. Bipolar Disorders, v.
16, n. 7, p. 732-740, 2014.
SCHEFFER, R. E.; KOWATCH, R. A.; CARMODY, T.; RUSH, A. J.
Randomized, placebo-controlled trial of mixed amphetamine salts for
symptoms of comorbid ADHD in pediatric bipolar disorder after mood
stabilization with divalproex sodium. American Journal of Psychiatry, v. 162, n.
1, p. 58-64, 2005.
SCHERK, H.; PAJONK, F. G.; LEUCHT, S. Second-generation antipsychotic
agents in the treatment of acute mania: A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials. Archives of General Psychiatry, v. 64, n. 4, p.
442-455, 2007.
SCHLAEPFER, T. E.; COHEN, M. X.; FRICK, C.; KOSEL, M.;
BRODESSER, D.; AXMACHER, N. Deep brain stimulation to reward
circuitry alleviates anhedonia in refractory major depression.
Neuropsychopharmacology, v. 33, n. 2, p. 368-377, 2008.
SCHLOESSER, R. J.; HUANG, J.; KLEIN, P. S.; MANJI, H. K. Cellular
plasticity cascades in the pathophysiology and treatment of bipolar disorder.
Neuropsychopharmacology Reviews, v. 33, n. 1, p. 110-133, 2008.
SCHNECK, C. D.; CHANG, K. D.; SINGH, M.; DELBELLO, M. P.;
MIKLOWITZ, D. J. A pharmacologic algorithm for youth who are at high
risk for bipolar disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, v.
27, n. 9, p. 796-805, 2017.
SCHNECK, C. D.; MIKLOWITZ, D. J.; MIYAHARA, S.; WISNIEWSKI,
S.; GYULAI, L.; ALLEN, M. H. e prospective course of rapid cycling
bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, v. 165, n. 3, p. 370-377, 2008.
SCRANDIS, D. A. Bipolar disorder in pregnancy: A review of pregnancy
outcomes. Journal of Midwifery and Women’s Health, v. 62, n. 6, p. 673-683,
2017.
SEGAL, Z. V.; WILLIAMS, J. M.; TEASDALE, J. D. Mindfulness-based
cognitive therapy for depression. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2012.
SELIGMAN, M. E. P. Authentic happiness. New York: Simon & Schuster,
2002.
SELIGMAN, M. E. P.; REIVICH, K.; JAYCOX, L.; GILLHAM, J. e
optimistic child. Boston: Houghton Mifflin, 1996.
SEVERUS, E.; TAYLOR, M. J.; SAUER, C.; PFENNIG, A.; RITTER, P.;
BAUER, M.; GEDDES, J. R. Lithium for prevention of mood episodes in
bipolar disorders: Systematic review and meta-analysis. International Journal of
Bipolar Disorders, v. 2, n. 15, p. 1-17, 2014.
SHAPIRO, L. E. Stopping the pain: A workbook for teens who cut and self-injure.
Oakland, CA: Instant Help; New Harbinger, 2008.
SHIM, I. H.; WOO, Y. S.; KIM, M. D.; BAHK, W. M. Antidepressants and
mood stabilizers: Novel research avenues and clinical insights for bipolar
depression. International Journal of Molecular Psychiatry, v. 18, n. 11, E2406,
2017.
SILVA, R. A.; MOGRABI, D. C.; CAMELO, E. V. M.; PEIXOTO, U.;
SANTANA, C. M. T.; FERNANDEZ, J. L. e in uence of current mood
state, number of previous affective episodes and predominant polarity on
insight in bipolar disorder. International Journal of Psychiatry in Clinical
Practice, v. 21, n. 4, p. 266-270, 2017.
SINGLEY, D. B.; EDWARDS, L. M. Men’s perinatal mental health in the
transition to fatherhood. Professional psychology: Research and Practice, v. 46, n.
5, p. 309-316, 2015.
SIT, D. K.; MCGOWAN, J.; WILTROUT, C.; DILER, R. S.; DILLS, J. J.;
LUTHER, J. Adjunctive bright light therapy for bipolar depression: A
randomized double-blind placebo-controlled trial. American Journal of
Psychiatry, v. 175, n. 2, p. 131-139, 2018.
SMITH, L. A.; CORNELIUS, V.; WARNOCK, A.; TACCHI, M. J.;
TAYLOR, D. Pharmacological interventions for acute bipolar mania: A
systematic review of randomized placebo-controlled trials. Bipolar Disorders, v.
9, n. 6, p. 551-560, 2007.
SMOLLER, J. W.; FINN, C. T. Family, twin, and adoption studies of bipolar
disorder. American Journal of Medical Genetics, Part C: Seminars in Medical
Genetics, v. 123, n. 1, p. 48-58, 2003.
SOLOMON, A. Noonday demon: An atlas of depression. New York: Scribner,
2002.
SOLOMON, D. A.; LEON, A. C.; ENDICOTT, J.; CORYELL, W. H.;
MUELLER, T. I.; POSTERNAK, M. A.; KELLER, M. B. Unipolar mania
over the course of a 20-year follow-up study. American Journal of Psychiatry, v.
160, p. 2049-2051, 2003.
STEWART, D. E. Depression during pregnancy. New England Journal of
Medicine, v. 365, p. 1605- 1611, 2011.
STRAKOWSKI, S. M.; DELBELLO, M. P.; FLECK, D. E.; ARNDT, S. e
impact of substance abuse on the course of bipolar disorder. Biological
Psychiatry, v. 48, p. 477-485, 2000.
STROBER, M.; CARLSON, G. Bipolar illness in adolescents with major
depression: Clinical, genetic, and psychopharmacologic predictors in a 3-4 year
prospective follow-up investigation. Archives of General Psychiatry, v. 39, p.
549-555, 1982.
STROSAHL, K.; CHILES, J. A.; LINEHAN, M. Prediction of suicide intent
in hospitalized parasuicides: Reasons for living, hopelessness, and depression.
Comprehensive Psychiatry, v. 33, p. 366-373, 1992.
STYRON, W. Darkness visible: A memoir of madness. New York: Vintage
Books, 1992.
SUN, Y. R.; HERRMANN, N.; SCOTT, C. J. M.; BLACK, S. E.; KHAN,
M. M.; LANCTÔT, K. L. Global grey matter volume in adult bipolar patients
with and without lithium treatment: A meta-analysis. Journal of Affective
Disorders, v. 225, p. 599-606, 2018.
SUPPES, T.; DENNEHY, E. B.; GIBBONS, E. W. e longitudinal course of
bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, v. 61, p. 23-30, 2000.
SUTO, M.; MURRAY, G.; HALE, S.; AMARI, E.; MICHALAK, E. E. What
works for people with bipolar disorder?: Tips from the experts. Journal of
Affective Disorders, v. 124, n. 1-2, p. 76-84, 2010.
SYLVIA, L. G.; HAY, A.; OSTACHER, M. J.; MIKLOWITZ, D. J.;
NIERENBERG, A. A.; THASE, M. E. Association between therapeutic
alliance, care satisfaction, and pharmacological adherence in bipolar disorder.
Clinical Psychopharmacology, v. 33, n. 3, p. 343-350, 2013.
TEASDALE, J.; WILLIAMS, M.; SEGAL, Z. e mindful way workbook: An
8-week program to free yourself from depression and emotional distress. New York:
Guilford Press, 2014.
THASE, M. E. Pharmacotherapy for adults with bipolar depression. In:
MIKLOWITZ, D. J.; CICCHETTI, D. (Eds.). Understanding bipolar disorder:
A developmental psychopathology perspective. New York: Guilford Press, 2010. p.
445-465.
TOHEN, M.; KRYZHANOVSKAYA, L.; CARLSON, G.; DELBELLO, M.
P.; WOZNIAK, J.; KOWATCH, R. Olanzapine in the treatment of acute
mania in adolescents with bipolar I disorder: A 3-week randomized double-
blind placebo-controlled study. Neuropsychopharmacology, v. 30, suppl. 1, p.
176, 2005.
TOHEN, M.; VIETA, E. Antipsychotic agents in the treatment of bipolar
mania. Bipolar Disorders, v. 11, n. 2, p. 45-54, 2009.
TORRENT, C.; BONNÍN, C. D. M.; MARTINEZ-ARAN, A.; VALLE, J.;
AMANN, B. L.; GONZALEZ-PINTO, A.; VIETA, E. Efficacy of functional
remediation in bipolar disorder: A multicenter randomized controlled study.
American Journal of Psychiatry, v. 170, n. 8, p. 852-859, 2013.
TOWNSEND, J.; ALTSHULER, L. L. Emotion processing and regulation in
bipolar disorder: A review. Bipolar Disorders, v. 14, n. 4, p. 326-339, 2012.
TREMBLAY, C. H. Workplace accommodations and job success for persons
with bipolar disorder. Work, v. 40, n. 4, p. 479-487, 2011.
TURVILL, J. L.; BURROUGHS, A. K.; MOORE, K. P. Change in
occurrence of paracetamol overdose in UK after introduction of blister packs.
Lancet, v. 355, n. 9220, p. 2048-2049, 2000.
VAN METER, A. R.; BURKE, C.; KOWATCH, R. A.; FINDLING, R. L.;
YOUNGSTROM, E. A. Ten-year updated meta-analysis of the clinical
characteristics of pediatric mania and hypomania. Bipolar Disorders, v. 18, n. 1,
p. 19-32, 2016.
VAN METER, A. R.; BURKE, C.; YOUNGSTROM, E. A.; FAEDDA, G.
L.; CORRELL, C. U. e bipolar prodrome: Meta-analysis of symptom
prevalence prior to initial or recurrent mood episodes. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 55, n. 7, p. 543-555, 2016.
VAN METER, A. R.; YOUNGSTROM, E. A. Cyclothymic disorder in youth:
Why is it overlooked, what do we know and where is the eld headed?
Neuropsychiatry, v. 2, n. 6, p. 509-519, 2012.
VAN METER, A. R.; YOUNGSTROM, E. A.; BIRMAHER, B.; FRISTAD,
M. A.; HORWITZ, S. M.; FRAZIER, T. W. Longitudinal course and
characteristics of cyclothymic disorder in youth. Journal of Affective Disorders, v.
215, p. 314-322, 2017.
VESCO, A. T.; YOUNG, A. S.; ARNOLD, L. E.; FRISTAD, M. A. Omega-3
supplementation associated with improved parent-rated executive function in
youth with mood disorders: Secondary analyses of the omega 3 and therapy
(OATS) trials. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 59, n. 6, p. 628-
636, 2018.
VIETA, E.; SALAGRE, E.; GRANDE, I.; CARVALHO, A. F.;
FERNANDES, B. S.; BERK, M. Early intervention in bipolar disorder.
American Journal of Psychiatry, v. 175, n. 5, p. 411- 426, 2018.
VIGUERA, A. C.; NEWPORT, D. J.; RITCHIE, J.; STOWE, Z.;
WHITFIELD, T.; MOGIELNICKI, J. Lithium in breast milk and nursing
infants: Clinical implications. American Journal of Psychiatry, v. 164, n. 2, p.
342-345, 2007.
VIGUERA, A. C.; NONACS, R.; COHEN, L. S.; TONDO, L.; MURRAY,
A.; BALDESSARINI, R. J. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant
and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. American
Journal of Psychiatry, v. 157, n. 2, p. 179-184, 2000.
VIGUERA, A. C.; WHITFIELD, T.; BALDESSARINI, R. J.; NEWPORT,
D. J.; STOWE, Z.; REMINICK, A. Risk of recurrence in women with bipolar
disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer
discontinuation. American Journal of Psychiatry, v. 164, n. 12, p. 1817-1824,
2007.
WALSHAW, P. D.; ALLOY, L. B.; SABB, F. W. Executive function in pediatric
bipolar disorder and attention-de cit hyperactivity disorder: In search of
distinct phenotypic pro les. Neuropsychology Review, v. 20, n. 1, p. 103-120,
2010.
WARD, S.; WISNER, K. L. Collaborative management of women with
bipolar disorder during pregnancy and postpartum: Pharmacologic
considerations. Journal of Midwifery and Women’s Health, v. 52, n. 1, p. 3-13,
2007.
WEINTRAUB, M. J.; VAN DE LOO, M. M.; GITLIN, M. J.;
MIKLOWITZ, D. J. Self-harm, affective traits, and psychosocial functioning
in adults with depressive and bipolar disorders. Journal of Nervous and Mental
Disease, v. 205, n. 11, p. 896-899, 2017.
WEISSMAN, M. M.; WICKRAMARATNE, P.; PILOWSKY, D. J.; POH, E.;
BATTEN, L. A.; HERNANDEZ, M.; STEWART, J. W. Treatment of
maternal depression in a medication clinical trial and its effect on children.
American Journal of Psychiatry, v. 172, n. 5, p. 450-459, 2015.
WEOBONG, B.; WEISS, H. A.; MCDAID, D.; SINGLA, D. R.;
HOLLON, S. D.; NADKARNI, A.; PATEL, V. Sustained effectiveness and
cost-effectiveness of the Healthy Activity Program, a brief psychological
treatment for depression delivered by lay counsellors in primary care: 12-
month follow-up of a randomised controlled trial. PLOS Medicine, v. 14, n. 9,
e1002385, 2017.
WESSELOO, R.; KAMPERMAN, A. M.; MUNK-OLSEN, T.; POP, V. J.;
KUSHNER, S. A.; BERGINK, V. Risk of postpartum relapse in bipolar
disorder and postpartum psychosis: A systematic review and meta-analysis.
American Journal of Psychiatry, v. 173, n. 2, p. 117-127, 2016.
WEST, A. E.; WEINSTEIN, S. M.; PETERS, A. T.; KATZ, A. C.; HENRY,
D. B.; CRUZ, R. A.; PAVULURI, M. N. Child and family-focused cognitive-
behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: A randomized clinical trial.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 53, n. 11,
p. 1168-1178, 2014.
WILKINSON, S. T.; BALLARD, E. D.; BLOCH, M. H.; MATHEW, S. J.;
MURROUGH, J. W.; FEDER, A. e effect of a single dose of intravenous
ketamine on suicidal ideation: A systematic review and individual participant
data meta-analysis. American Journal of Psychiatry, v. 175, n. 2, p. 150-158,
2018.
WILLIAMS, J. B. W. A structured interview guide for the Hamilton
Depression Rating Scale. Archives of General Psychiatry, v. 45, p. 742-747,
1988.
WILLIAMS, J. M.; CRANE, C.; BARNHOFER, T.; BRENNAN, K.;
DUGGAN, D. S.; FENNELL, M. J. Mindfulness-based cognitive therapy for
preventing relapse in recurrent depression: A randomized dismantling trial.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, v. 82, n. 2, p. 275-286, 2014.
WILLIAMS, J. M.; RUSSELL, I.; RUSSELL, D. Mindfulness-based cognitive
therapy: Further issues in current evidence and future research. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, v. 76, n. 3, p. 524-529, 2008.
WILLIAMS, M.; TEASDALE, J.; SEGAL, Z.; KABAT-ZINN, J. e mindful
way through depression: Freeing yourself from chronic unhappiness. New York:
Guilford Press, 2007.
WILLIAMS, M.; TEASDALE, J.; SEGAL, Z.; KABAT-SINN, J. Mindfulness
contra a depressão: como libertar-se da infelicidade crônica. [S.l.]: Climepsi, 2018.
WURTZEL, E. Prozac nation. New York: Riverhead Books, 1994.
YEN, S.; STOUT, R.; HOWER, H.; KILLAM, M. A.; WEINSTOCK, L. M.;
TOPOR, D. R. e in uence of comorbid disorders on the episodicity of
bipolar disorder in youth. Acta Psychiatrica Scandinavica, v. 133, n. 4, p. 324-
334, 2016.
YOUNG, R. C.; BIGGS, J. T.; ZIEGLER, V. E.; MEYER, D. A. A rating
scale for mania: Reliability, validity, and sensitivity. British Journal of Psychiatry,
v. 133, p. 429-435, 1978.
YOUNGSTROM, E. A.; FINDLING, R. L.; YOUNGSTROM, J. K.;
CALABRESE, J. R. Towards an evidence-based assessment of pediatric bipolar
disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, v. 34, n. 3, p. 433-
448, 2005.
YOUNGSTROM, E. A.; FRAZIER, T. W.; DEMETER, C.; CALABRESE, J.
R.; FINDLING, R. L. Developing a 10-item mania scale from the Parent
General Behavior Inventory for Children and Adolescents. Journal of Clinical
Psychiatry, v. 69, n. 5, p. 831-839, 2008.
ZARATE, C. A. J.; BRUTSCHE, N. E.; IBRAHIM, L.; FRANCO-CHAVES,
J.; DIAZGRANADOS, N.; CRAVCHIK, A. Replication of ketamine’s
antidepressant efficacy in bipolar depression: A randomized controlled add-on
trial. Biological Psychiatry, v. 71, n. 11, p. 939-946, 2012.
ZARATE, C. A. J.; PAYNE, J. L.; SINGH, J.; QUIROZ, J. A.;
LUCKENBAUGH, D. A.; DENICOFF, K. D. Pramipexole for bipolar II
depression: A placebo-controlled proof of concept study. Biological Psychiatry,
v. 56, n. 1, p. 54-60, 2004.
ZUBIN, J.; SPRING, B. Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of
Abnormal Psychology, v. 86, p. 103-126, 1977.
 ÍNDICE REMISSIVO

Nota: um f após o número de página indica uma gura.

Utilize a função 'busca' em seu dispositivo para localizar os termos abaixo.

A
Abuso físico, histórico de, 161, 171
Aceitação do tratamento, 257-259, 284. Ver também Medicação, concordância
com
Aceitar o diagnóstico. Ver também Lidar com o diagnóstico; Diagnóstico
determinar a diferença entre personalidade/temperamento e sintomas, 134-
136
histórico familiar e, 167-168
psicoterapia e, 244-246
reação emocional ao diagnóstico, 128-130
rejeição do diagnóstico, tratamento e sintomas, 80-81
visão geral sobre, 125-127, 144-147
 vulnerabilidade biológica e, 175
Aceleração na energia, 69. Ver também Energia, níveis de
Ácido valproico. Ver Valproato
Adesão. Ver Medicação, concordância com
Adolescentes. Ver também transtorno bipolar infantil/transtorno do dé cit de
atenção com hiperatividade (TDAH) e, 108-110
automutilação e, 581-582
determinar a diferença entre personalidade/temperamento e sintomas em,
137-138
diagnóstico de transtorno bipolar não especí co e, 92-93
diagnóstico e, 604
medicação e, 604-605, 608-614
tendências suicidas e, 578-579
transtorno bipolar e, 576-578, 594-595
visão geral, 560-561
Agentes ansiolíticos, 27, 62. Ver também Medicação
Agentes de ação dupla (serotonina-norepinefrina), 229
Agitação
depressão e, 21
período pós-parto e, 479-480
tendências suicidas e, 436, 442
Agitação psicomotora, 72
Agressão, 574, 596
Ajustes, 534, 540-545
Ajustes para de ciências, 534-537, 540-545
Ajustes razoáveis, 534, 540-545
Álcool, uso de. Ver também Comportamentos de abuso de substâncias;
Substâncias, uso de
como fator de risco, 292
comportamento sexual e, 367
 episódios bipolares e, 179-180
fatores genéticos e, 166-167
gravidez e, 465-466
manter amizades mesmo evitando, 334-335
técnicas de autogestão e, 324-332
tendências suicidas e, 436
transtorno bipolar infantil e , 592-593
transtornos mentais induzidos por substância/medicação e, 121-124
visão geral, 78-82
Alcoólicos Anônimos, 327
Alegria excessiva, 59
Alprazolam, 237
Alucinações, 74-75, 116
Amamentação
medicação e, 476-478
riscos e benefícios da, 467, 474
sono e, 478-479
Ambiente de trabalho
estigma e, 273-275
estratégias de autocuidados para lidar com, 540-552
exemplo de, 46-48
funcionamento comprometido e, 59
lidar com, 46-49
passos preventivos em relação a, 364
programar atividades prazerosas e, 411
psicoterapia e, 246
transtorno bipolar infantil e, 571, 599-601
visão geral, 495-496, 526-541, 551-552
Ambiente escolar. Ver também Desempenho escolar
distinguir transtorno bipolar de TDAH e, 110
 programar atividades prazerosas e, 411
psicoterapia e, 246
transtorno bipolar infantil e, 559-560, 598-601
Ambiente familiar. Ver também Histórico familiar; Membros da família
como fator de proteção, 292
exemplo de, 46, 50
funcionamento comprometido e, 59
lidar no, 46-50
melhorar os relacionamentos familiares, 501-526
não concordância e, 277-278
problemas encontrados após um episódio, 497-500
psicoterapia e, 246
tensão na família, 292
transtorno bipolar infantil e, 596, 602-605, 606-607
visão geral, 495-496, 551-552
Amigos. Ver também Círculo íntimo de apoio social; Relacionamentos; Apoio
dos outros
comportamento sexual e, 365-367
con itos com, 189-192
envolver seu médico e , 371-373
envolvimento em planos de prevenção de recaídas, 345-350
lidar com o diagnóstico e, 130
manter amigos enquanto se evita álcool ou drogas, 335, 337
oscilações de humor e sintomas nos outros e, 135-136
perceber o transtorno bipolar em, 135
perspectivas relacionadas a episódios de humor, 62, 70-71, 81-82
tendências suicidas e, 75-77, 435-437, 443-448
Amitriptilina, 491
Ansiedade. Ver também Transtornos de ansiedade
continuum do transtorno bipolar e, 19
 curso do transtorno bipolar em mulheres, 461-462
diagnóstico e, 87
identi cação de sintomas prodrômicos e, 353
mapear humores e, 303-304
medicação e, 237-238
psicoterapia e, 244
restabelecer a intimidade e, 525
tendências suicidas e, 436, 442
transtorno bipolar infantil e, 32, 571-572, 574
Anticoncepcionais orais, 482
Anticonvulsivantes. Ver também Estabilizadores do humor; medicações
individuais
antipsicóticos de segunda geração (ASGs) e, 223-224
escolha de anticoncepcionais e, 482
gravidez e, 470, 472
período pós-parto e, 475-476
Antidepressivos. Ver também Medicação; medicações individuais
comparados com estabilizadores do humor, 201-203
curso do transtorno bipolar em mulheres, 460
enxaquecas e, 490
gravidez e, 472
junto com outras medicações, 228
período pós-parto e, 479-480
suplementos de tiroide junto com, 234
tendências suicidas e, 441-442
transtorno bipolar infantil e, 559, 560, 611
transtorno bipolar resistente a tratamento e, 233
transtornos de ansiedade e, 119-120
transtornos mentais induzidos por substância/medicação e, 121-122
uso de substâncias e, 329
 visão geral, 26, 27, 61, 228-233
Antipsicóticos. Ver também Antipsicóticos de segunda geração (ASGs);
medicações individuais
gravidez e, 468
período pós-parto e, 478
visão geral, 223
Antipsicóticos atípicos. Ver Antipsicóticos de segunda geração (ASGs)
Antipsicóticos de segunda geração (ASGs). Ver também Medicação; medicações
individuais
antidepressivos e, 230-231
ciclo menstrual e, 483
curso do transtorno bipolar em mulheres, 460
efeitos colaterais e, 269
esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo e, 116
gravidez e, 465, 467, 472
hipomania e mania e, 212
lítio e, 204, 214
perturbações do sono e, 322
peso e, 485
prevenção de episódio maníaco e, 375
tendências suicidas e, 441
transtorno bipolar infantil e, 559-560, 610, 614-615
transtorno bipolar resistente a tratamento e, 233
visão geral, 27, 62, 228-233
Apoio dos outros. Ver também Círculo íntimo de apoio social;
Relacionamentos
como fator de proteção, 292
prevenção de recaídas e, 343-350
visão geral, 333-337
Apoio social. Ver Círculo íntimo de apoio social; Apoio dos outros
Aptidões de comunicação
ambientes de trabalho e, 547
escuta ativa, 509-511
localização de falhas, 520-525
pedidos positivos para mudar, 511-514
solução de problemas e, 514-525
visão geral, 508-525
Aptidões para procurar emprego, 548
Aripiprazol
mudanças no peso e, 485
transtorno bipolar infantil e, 610
visão geral, 223, 226, 227
Armoda nil, 238
Asenapina, 223, 228, 610
ASGs. Ver Antipsicóticos de segunda geração (ASGs)
Aspectos mistos, 86. Ver também Episódios mistos
Assumir riscos, 363-364, 435-436, 596
Atenção funcional
identi cação de sintomas prodrômicos e, 353
mudanças na, 59, 75
transtorno bipolar infantil e, 582-584
Atenção plena [mindfulness]
depressão e, 393, 408-410
estratégia de ativação comportamental e, 406
gravidez e, 467, 481
perturbações do sono e, 323
tendências suicidas e, 442, 451-453
transtorno de personalidade borderline e, 113
visão geral, 28
Atividades sociais, 416. Ver também Atividades prazerosas
Autoavaliação. Ver também Avaliação
depressão e, 393-399
diagnóstico e, 96-98
fatores genéticos e, 164-174, 167f
Autocon ança, 69
Autocuidados para pais, 572-573
Autoculpa, 43
Autodeclarações, 418-431
Automedicação, 327-331, 593-594. Ver também Uso de substâncias
Automutilação, 438-439, 574, 581-582
Autorrevelação em relação à doença, 532-541
Atividades prazerosas
estratégia de ativação comportamental e, 406
lista de, 407-409
programação de, 411-420
Atitude de superproteção dos membros da família, 499-500, 518-520
Atribuição causal, 498
Ausência de sintomas de humor, 353
Automutilação não suicida (AMNS), 438, 574, 581-582
Auxílio-doença, 550-551
Avaliação. Ver também Diagnóstico
autoavaliação e, 96-98
transtorno bipolar infantil e, 31-32, 556, 583-589
entrevista de diagnóstico e, 101-103

B
Bem-Estar, manutenção. Ver Técnicas de autogestão
Benefícios por de ciência da Previdência Social, 550-551
Benzodiazepínicos, 237-238, 442
Bloqueadores dos canais de cálcio, 221
Breve lista de sintomas depressivos: autorrelatório, 395-398
Bupropiona, 229, 230

C
Canais de cálcio (CACNA1C), 162
Carbamazepina
antipsicóticos de segunda geração (ASGs) e, 224
escolha de anticoncepcionais e, 482
gravidez e, 469
período pós-parto e, 478
visão geral, 219-220, 222
Cariprazina, 223, 227
Cascata de sinalização da proteína quinase C, 176
Cascatas de sinalização intracelular, 176
Causas do transtorno bipolar. Ver também Vulnerabilidade biológica;
Estressores ambientais; Fatores genéticos; Estresse
educando membros da família quanto a, 503-505
modelo de vulnerabilidade ao estresse e, 154-157, 157f
visão geral, 151-154, 192-193
Cetamina, 28, 235-236. Ver também Medicação
Ciclagem ultradiana, 576
Ciclagem ultrarrápida, 576
Ciclo menstrual
curso do transtorno bipolar em mulheres, 460
mapear humores e, 308
visão geral, 482-483
Circuitos neurais, 175-177
Círculo íntimo de apoio social. Ver também Membros da família; Amigos;
Apoio dos outros
envolver seu médico e, 372-373
 formas do, 336
tendências suicidas e, 436-437, 444-448
visão geral, 335
Citalopram, 229
Clonazepam, 237, 321, 375
Clorpromazina, 223
Clozapina, 223
Coaching de emprego, 548, 550
Cognições, 19, 418-431. Ver também Pensamento
Combinação de olanzapina- uoxetina, 610
Comorbidades
ansiedade, 88
diagnóstico e, 104-124
medicação e, 237-238
psicoterapia e, 246
transtorno bipolar infantil e, 568, 590-596
uso de substâncias e, 327
visão geral, 82, 106-108
Comportamento. Ver também Comportamento imprudente; Comportamento
sexual
depressão e, 393
identi cação de sintomas prodrômicos e, 354
visão geral, 62-64, 156
Comportamento ativado, 70-71. Ver também Episódios maníacos
Comportamentos autodestrutivos, 78-80
Comportamentos de abuso de substâncias, 78-80, 593-594. Ver também
Álcool, uso de; Drogas, uso de; Substâncias, uso de
Comportamento imprudente, 59. Ver também Comportamento; Compor‐
tamento sexual
Comportamento sexual. Ver também Comportamento
 gravidez e, 464, 468-470
passos preventivos em relação a, 364-367
problemas encontrados após um episódio, 500-501
restabelecer intimidade e, 525-526
transtorno bipolar infantil e, 595
Concordância. Ver Concordância com a medicação
Concordância com a medicação, 259-260, 280-283, 284. Ver também Aceitar
o tratamento; Medicação; Não concordância
Condições limítrofes, 82
Conectividade neural (TENM4), 162
Con itos com os outros
aptidões de comunicação e, 508-525
como fator de risco, 292
folgas e, 521
psicoterapia e, 246
solução de problemas e, 514-525
transtorno bipolar infantil e, 596
visão geral, 189-193
Con itos interpessoais. Ver Con itos com os outros
Consciência, 24
Consciência social, 19
Consequências de um episódio, 41-43
Consistência, 531
Contar às pessoas a respeito da doença, 532-541
Contexto dos sintomas. Ver também Sintomas
identi cação de sintomas prodrômicos e, 354-355
identi cando sinais de alerta de mania e, 358
transtorno bipolar infantil e, 596
Contracepção, 482
Contrato, escrito
 evitar um episódio maníaco e, 369-370, 379-387
formas de, 380-382
visão geral, 344, 345
Controle, falta de, 273-274
Controle de natalidade, 482
Cortar-se (comportamento). Ver Automutilação
Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY), estudo, 600
Crenças
reestruturação cognitiva, 418-431
uso de substâncias e, 328-331
Crenças arraigadas, 418-431
Criatividade
aceitação do diagnóstico e, 145
ambientes de trabalho e, 528
fatores genéticos e, 164
lítio e, 211
não concordância e, 267-268
Críticas, 508-525
Cuidados de emergência, 368-379, 440-443
Cuidados de saúde, 99-100
Culpa, 59, 76, 392, 510-511

D
Declarações re exivas, 510-511
Delírios, 74-75, 116. Ver também Delírios de grandeza
Delírios de grandeza, 74-75. Ver também Delírios
Depressão. Ver também Episódios de transtorno do humor
ambientes de trabalho e, 530, 537
antipsicóticos de segunda geração (ASGs) e, 223-225
apoios sociais e, 333-335
baixas depressivas, 38
cetamina e, 235-236
classi cação de humores e, 300-302
como preditor de funcionamento, 25
continuum do transtorno bipolar e, 19-20
curso do transtorno bipolar em mulheres e, 460, 461
desaceleração e, 70
diagnóstico e, 55-57
distinguir transtorno bipolar de transtorno de personalidade borderline e,
112
educando membros da família quanto a, 501-508
enfoques diferentes da, 61-81
espiral do humor e, 401-405
esquizofrenia e, 115-118
estatísticas sobre, 61
estratégia de ativação comportamental e, 406-418
experiências de, 64, 65
fatores genéticos e, 166
grandiosidade e, 69
gravidez e, 470-472
identi cação da, 394-398
identi cação de sintomas prodrômicos e, 353, 356
lidar com, 393
manifestações da, 399-401
mapear o humor e, 300-304
período pós-parto e, 475-476, 479
perturbações do sono e, 77
reestruturação cognitiva, 418-431
relacionamento familiar e, 497-526
tendências suicidas e, 437
 transtorno bipolar infantil e, 554, 557, 559, 571-573, 577-581, 393, 400-
401
transtorno ciclotímico e, 113-115
transtorno depressivo maior recorrente e, 190
transtornos da tiroide e, 489
uso de substâncias e, 327-331
visão geral, 60, 61, 389-393
Depression and Bipolar Support Alliance (DBSA), 30
Depressão pós-parto, 475-476
Depressão unipolar, 28
imprevisibilidade, 531
Desatenção, 353
Desenvolvimento de emprego, 547-548
Desenvolvimento fetal, 469-473. Ver também Gravidez
Designação de episódios, 86
Desempenho escolar, 567-568, 571, 582-584, 598-601. Ver também Função
cognitiva; ambiente escolar
Desequilíbrio químico, 153-154, 174-180. Ver também Vulnerabilidade
biológica
Desregulação imune, 177-179
Desvenlafaxina, 229
Diagnóstico. Ver também Aceitação do diagnóstico; Lidar com o diagnóstico
ausência de um teste de nitivo para bipolaridade, 178
autoavaliação e, 96-98
como membros da família experimentam o, 497-501
confusão a respeito do, 135-136
continuum do transtorno bipolar e, 20
critérios de, 83-93
utuações de humor e sintomas nos outros e, 135-136
histórico familiar e, 157-158, 169
 oscilações de humor e, 64-67
passos em direção ao, 98, 99-104
perguntas que os médicos fazem e, 68
precisão do, 104-124
problema de personalidade versus transtorno, 133-141
progressão dos episódios bipolares e, 93-96, 94f
reações ao, 131
rejeição do, 80-81, 130-134
relacionamento familiar e, 501-526
repercussão emocional do, 128-129
revelação no ambiente de trabalho, 531-541
transtorno bipolar infantil e, 32, 556-558, 567-570, 583-589, 589-596,
604
uso de substâncias e, 80
visão geral, 32, 51, 55-58, 82, 83-85, 123-124, 125-126
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais] (DSM-5)
continuum do transtorno bipolar e, 20-21
diagnóstico e, 84-86, 105
níveis de atividade e, 67
transtornos comórbidos e, 106
transtornos mentais induzidos por substância/medicação e, 121-122
Diagnóstico duplo, 327. Ver também Comorbidades; Diagnóstico
Diagnóstico incorreto, 104-124. Ver também Diagnóstico
Diazepam, 237
Dieta, saudável/balanceada, 22
Di culdades de concentração, 59, 61, 75, 571, 601
Direção imprudente, 363-364, 436
Discinesia tardia, 223
Discriminação, 533-536
Discussões. Ver Con itos com os outros
Dispersividade, 59
Divalproato de sódio. Ver Valproato
Doença. Ver Saúde física
Doenças médicas. Ver Saúde física
Dopamina, sistema
episódios bipolares e, 180-181
medicação e, 238
vulnerabilidade biológica e, 175
Dor, condições que envolvem, 461
Drogas, uso de. Ver também Comportamentos de abuso de substâncias; Uso de
substâncias
como fator de risco, 292
comportamento sexual e, 367
fatores genéticos e, 166
gravidez e, 466
manter amizades apesar de evitar, 335, 337
técnicas de autogestão e, 324-332
tendências suicidas e, 436
transtorno bipolar infantil e, 593
transtornos mentais induzidos por substância/medicação e, 121-124
visão geral, 78-81
Duloxetina, 229

E
Educação da família e treinamento em aptidões de comunicação, 570-571
Educar os outros, 49, 501-509
Efeitos colaterais das medicações. Ver também Medicação
antidepressivos e, 231
antipsicóticos de segunda geração (ASGs) e, 223-227
 antipsicóticos e, 223
carbamazepina e oxcarbazepina e, 219-220, 222
cetamina e, 235-236
curso do transtorno bipolar em mulheres, 460
gravidez e, 469
lamotrigina e, 218, 222
lítio e, 208-212, 214, 222
não concordância e, 269-272
perturbações do sono e, 321
peso e, 488
transtorno bipolar infantil e, 559-560
tratamento de depressão e, 389-390
valproato e, 216-218, 222
visão geral, 195
Efeitos colaterais do tratamento. Ver também Tratamento
eletroconvulsoterapia (ECT), 240, 241
estimulação cerebral profunda, 242
Eletroconvulsoterapia (ECT)
gravidez e, 466
tendências suicidas e, 436
visão geral, 239-241
Emoção Expressa (EE), 191
Encaminhamento para diagnóstico, 99-100
Energia, níveis de, 59, 67-69, 354, 404
Entrevista para diagnóstico, 101-104, 585-586. Ver também Avaliação
Enxaqueca, 490-491
Episódios bipolares. Ver também Depressão; Sintomas hipomaníacos; Episódios
maníacos; Oscilações de humor
estresse e, 179-193
progressão dos, 94-96, 94f
 visão geral, 59
vulnerabilidade biológica e, 179-180
Episódios de transtorno do humor. Ver também Depressão; Episódios maníacos
consequências dos, 41-43
controle de, 38
enxaquecas e, 490-491
Episódios maníacos. Ver também Mania; Episódios de transtorno do humor
antidepressivos e, 229, 232
ambientes de trabalho e, 530, 537, 544-545
apoio dos outros e, 345-350
como os outros experimentam, 71-73
controle de, 40
curso do transtorno bipolar em mulheres, 460
educando membros da família quanto a, 501-509
estatísticas sobre, 61
experiências de, 64-67
gravidez e, 471-472
mudanças no pensamento e na percepção e, 73
não concordância e, 262
período pós-parto e, 479
perturbações do sono e, 77
prevenção de, 350-387
relacionamento familiar e, 497-526
transtorno bipolar infantil e, 32, 555, 558
transtornos mentais induzidos por substância/medicação e, 121-123
visão geral, 59-60, 339-343
Episódios mistos
curso do transtorno bipolar em mulheres, 460
estatísticas sobre, 60
manifestações de, 399-401
 período pós-parto e, 480
tendências suicidas e, 438
transtorno bipolar infantil e, 569
visão geral, 60
Equilíbrio na vida, 22, 545-546
Escitalopram, 229
Escuta ativa, 509-511, 518-520. Ver também Aptidões de comunicação
Espessura cortical (NCAN), 162
Esquecer de tomar medicações, 278-280. Ver também Concordância com a
medicação; Não concordância
Esquizofrenia, 19, 115-118
Estabilizadores do humor. Ver também Lítio; Medicação; medicações individuais
antipsicóticos de segunda geração (ASGs) e, 224-227
cetamina e, 235-236
criatividade e, 267
curso do transtorno bipolar em mulheres, 461
efeitos colaterais e, 269
esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo e, 116
gravidez e, 465, 470, 472
período pós-parto e, 479
peso e, 488
prevenção de episódio maníaco e, 373-379
tendências suicidas e, 442, 454
tipos de, 204-222
transtorno bipolar infantil e, 560, 575, 614-615
transtorno bipolar resistente a tratamento e, 233-234
transtorno ciclotímico e, 115
visão geral, 26, 27, 61, 202-204, 221
Estados de ciclagem rápida
curso do transtorno bipolar em mulheres, 461
 diagnóstico e, 93
distinguir o transtorno bipolar do transtorno de personalidade borderline e,
112
estatísticas sobre, 61
hipotiroidismo e, 489
medicação e, 234
prevenção de episódio maníaco e, 374
transtorno bipolar infantil e, 569
transtornos mentais induzidos por substância/medicação e, 121-123
tratamento de depressão e, 389-390
Estados de humor eutímicos, 61
Estados de humor “montanha-russa”, 62-67. Ver também Oscilações de humor
Estados de humor normais. Ver Estados de humor eutímicos
Estatuto da Pessoa com De ciência (Lei n.º 13.146/2015), 534
Constituição Federal, 534
Lei brasileira, 536
Estigma
ambientes de trabalho e, 528, 537
auxílio-doença e, 550
precisão do diagnóstico e, 127
psicoterapia e, 246
visão geral, 135-136
Estimulantes, 559, 612, 615. Ver também Medicação
Estimulação cerebral profunda, 242
Estimulação do nervo vago, 242
Estimulação magnética transcraniana, 241
estimulação do nervo vago, 242
Estimulação magnética transcraniana, 28, 241-243, 467
Estresse
ambientes de trabalho e, 544-545
 ciclo menstrual e, 482
con itos com os outros e, 189-193
episódios bipolares e, 179-193
gravidez e, 481
mapear o humor e, 305-307
modelo de vulnerabilidade ao estresse, 154-157, 157f
perturbações do sono e, 322
tendências suicidas e, 436, 441-443, 455
visão geral, 152-154
vulnerabilidade biológica e, 175
Estressores sociais, 305-307. Ver também Estresse
Estudos de gêmeos, 159-160. Ver também Fatores genéticos
Estudos farmacogênicos, 27
Estratégia de ativação comportamental
depressão e, 393, 403-418
e cácia da, 417-418
transtorno bipolar infantil e, 569-572
Estratégias cognitivas, 113, 406
Estratégias de distração, 394, 442, 447
Estratégias focadas nas emoções, 394
Estratégias para lidar, 46-49, 393, 394. Ver também Lidar com o diagnóstico
Estratégias para lidar com o cognitivo, 394
Estressores ambientais. Ver também Estresse
episódios bipolares e, 180
psicoterapia e, 246
visão geral, 155
vulnerabilidade genética e, 155-157, 168, 171
Estudo Holandês sobre Filhos Bipolares, 571
Eventos celulares, 155
Eventos da vida. Ver também Estresse
 ações preventivas em relação a, 264
como fator de risco, 292
eventos estressantes, 183-185
mapear o humor e, 305-307
menopausa e, 491
tendências suicidas e, 436, 441-443, 454
visão geral, 181-183
Evitar, 144
Exercício de prevenção de recaídas. Ver também Prevenção
envolver seu médico, 368-379
identi cando sinais de alerta de mania, 351-358
montando um contrato de prevenção da mania, 379-387
passos preventivos, 359-367
visão geral, 343-345, 386-387
Expansividade, 59
Experiências psicóticas, 105, 223. Ver também Delírios; Delírios de grandeza;
Alucinações
Explosões temperamentais, 21, 569. Ver também Transtorno disruptivo da
desregulação do humor (TDDH)
Expressões embotadas, 72, 116

F
Farmacoterapia. Ver Medicação
Fase aguda da doença, 94, 497-501
Fase ativa da doença, 94
Fase de recuperação, 22-23, 94, 257-259
Fase prodrômica, 94, 351-353
Fase residual, 94
Fator neurotró co derivado do cérebro (BDNF)
cetamina e, 235
 lítio e, 208
visão geral, 162
Fatores de proteção, 291-293
Fatores de risco
gravidez e, 466
tendências suicidas e, 436-437
transtorno bipolar infantil e, 554
uso de substâncias e, 326-327
visão geral, 290-292
Fatores nanceiros. Ver também Gestão do dinheiro
auxílio-doença e, 550-551
encaminhamento para diagnóstico e, 99-100
passos preventivos relacionados a, 359-363
Fatores genéticos. Ver também Histórico familiar
exame da própria família, 164-174, 167f
fatores ambientais e, 156, 168, 171
implicações práticas dos, 168-172
lítio e, 208
papel dos, 157-164, 159f
sistemas de classi cação e, 19-20
transtorno bipolar infantil e, 554, 587
visão geral, 27-28, 153, 154-157
vulnerabilidade biológica e, 175
Fatores moleculares, 155, 161-163
Fatores neurológicos
estresse e, 183-184
transtorno bipolar infantil e, 582
visão geral, 152-156, 174-180
Férias de medicação, 262. Ver também Não concordância
Ferramentas para “melhorar o momento”, 451-452
Flufenazina, 223
Fluoxetina, 229, 610
Fluvoxamina, 229, 480
Folgas, 521. Ver também Aptidões de comunicação
Fraqueza pessoal, 273-274
Frustração, 498
Fuga, 434-435
Funcionamento, 19, 596-603. Ver também Funcionamento comprometido
Funcionamento cerebral
estresse e, 183
transtorno bipolar infantil e, 582
visão geral, 152-156, 174-180
Funcionamento cognitivo
como preditor de funcionamento, 25
distinguir transtorno bipolar de TDAH e, 108
lítio e, 211-212
medicação e, 238
reconhecimento do, 25-26
sistemas de classi cação e, 19
transtorno bipolar infantil e, 556, 582-584
Funcionamento comprometido. Ver também Funcionamento
distinguir transtorno bipolar de TDAH e, 108-111
transtorno bipolar infantil e, 596-603
visão geral, 60
Funcionamento interpessoal, 311, 313
Funcionamento social, 59

G
Gabapentina, 221
Gatilhos, observar e monitorar, 292, 294-295. Ver também Tabelas do humor
Gene SLC6A4, 162
Gênero. Ver também Mulheres com transtorno bipolar
tendências suicidas e, 436
transtorno bipolar infantil e, 578
Genes clock, 162
Gestão de cuidados, 99-100
Gestão do dinheiro, 360-363. Ver também Fatores nanceiros
Grandiosidade, 59, 69-70
Grau de recuperação, 22
Gravidez
aulas de atenção plena durante a, 481
curso do transtorno bipolar em mulheres, 461
interromper medicações durante a, 477
visão geral, 463-474
Grupos de apoio, 253-255, 573. Ver também Psicoterapia
Grupos de apoio à família, 255. Ver também Psicoterapia
Grupos de apoio mútuo, 253-255. Ver também Psicoterapia

H
Haloperidol, 223
Herdabilidade, 159-161, 164. Ver também Fatores genéticos
Hesitação, 571
HIPAA, 100
Hiperatividade, 108
Hipertimia, 138
Hipertiroidismo, 490
Hipervigilância, 572
Hipótese da estabilidade do ritmo social, 186-189
Hipotiroidismo, 234, 489
Histórico de abuso emocional, 161
Histórico de abuso sexual, 161, 171, 366
Histórico familiar. Ver também Ambiente familiar; Fatores genéticos
ausência de, 170-172
exame da própria família, 164-174, 167f
manifestação precoce da bipolaridade e, 31-32
possibilidades de transmissão do transtorno, 172-174
prevenção e, 173
transtorno bipolar infantil e, 616
tratamento e, 174
visão geral, 158-159, 159f
Hospitalização. Ver Tratamento de internados
Hostilidade, 596
Humor eufórico, 59, 65-66
Humor exaltado
identi cação de sintomas prodrômicos e, 352, 354-355
transtorno bipolar infantil e, 571, 596
visão geral, 59
Humor irritável
identi cação de sintomas prodrômicos e, 354
mapear humores e, 304-305
transtorno bipolar infantil e, 569, 574-577, 596
visão geral, 59, 61
Humores. Ver também Tabelas de humores; Oscilações de humor
descrição dos humores, 300-302
identi cação de sintomas prodrômicos e, 354-355, 404-405
menopausa e, 491-493
Métrica do Ritmo Social (MRS), 311-314
observar e monitorar, 292, 300-304
transtorno bipolar infantil e, 569-573, 576, 596
uso de substâncias e, 329
 visão geral, 61-63

I
Imagem corporal, problemas com, 462
Imprudência ao dirigir, 363-364, 436
Impulsividade
tendências suicidas e, 436
transtorno do dé cit de atenção com hiperatividade (TDAH) e, 108
visão geral, 60-61, 78-81
Inconsistência com medicação. Ver Concordância com medicação
Individualidade, 17-18, 21-23
Inibidor da monoamina oxidase (MAOI), 232. Ver também Antidepressivos
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS). Ver também
Antidepressivos; Medicação
gravidez e, 472
período pós-parto e, 479
visão geral, 27, 231-232
Inquietação, 436
Insônia, 78, 571. Ver também Sono
Instabilidade, 531, 596
Interesse, perda de, 59
Interromper medicações. Ver Concordância com medicação; Não concordância
Interrupções na medicação. Ver Concordância com a medicação; Não
concordância
Intervenções comportamentais, 322, 570. Ver também Estratégia de ativação
comportamental
Intervenções educacionais, 343, 501-508
Intimidade, 500-501, 525-526
Inventário Geral de Comportamentos (P-IGC-10M), 562-567
formas da, 563-566
 transtorno bipolar infantil e, 562, 567
Isolamento, 406, 436

K
“Kit esperança”, 451-453

L
Labilidade dos humores, 352
Lamotrigina
escolha de anticoncepcionais e, 482
gravidez e, 470
período pós-parto e, 478
peso e, 488
visão geral, 27, 218-220, 222
Levotiroxina, 234, 490
LGPD, 532
Lidar com o diagnóstico. Ver também Aceitar o diagnóstico; Estratégias para
lidar; Diagnóstico
determinar a diferença entre personalidade/temperamento e sintomas, 135-
136
utuações de humor e sintomas nos outros e, 135-136
histórico familiar e, 168-170
psicoterapia e, 246
reação emocional ao diagnóstico, 128-129
rejeição do diagnóstico, tratamento e sintomas, 82-83, 130-134
superidenti cação como forma de lidar, 142-144
visão geral, 125-128, 145-147
Liotironina, 234
Lítio. Ver também Medicação; Estabilizadores do humor
antipsicóticos de segunda geração (SGAs) e, 223-224, 226
 ciclo menstrual e, 483
comparado ao valproato, 215
criatividade e, 268
descoberta do, 205-206
dosagem de, 206, 214
efeitos colaterais e, 208-212, 269
enxaquecas e, 490-491
exames de sangue para toxicidade e, 212-214
gravidez e, 466-468, 469, 476-478
como funciona o, 207-208
não concordância e, 262
período pós-parto e, 476-478
peso e, 488
prevenção de episódio maníaco e, 373-374
reação ao, 208, 209
tendências suicidas e, 442
transtorno bipolar infantil e, 610, 612
transtornos da tiroide e, 234, 489
visão geral, 27, 28, 204-214, 222
vulnerabilidade biológica e, 177
Livros, 624-627
Loquacidade, 59
Lorazepam, 237, 375
Lurasidona, 223, 227, 228, 611

M
Mania. Ver também Episódios maníacos
antipsicóticos de segunda geração (ASGs) e, 223-224
classi cação de humores e, 300-302
diagnóstico e, 55-57
 diferentes pontos de vista sobre, 62-81
gravidez e, 468-470
identi car sinais de alerta de, 351-359
mapear o humor e, 300-304
medicação e, 212
não concordância e, 265-266
ter saudades, 265-266
transtorno bipolar infantil e, 571
transtorno do dé cit de atenção com hiperatividade (TDAH) e, 108
uso de substâncias e, 328-331
Manifestação da depressão de tipo recorrente clássico, 399
Manifestação de dupla depressão, 400
Manifestação precoce do transtorno bipolar, 31-33, 571-573. Ver também
Transtorno bipolar infantil
Manutenção, 204, 612. Ver também Técnicas de autogestão
aceitação e, 147, 257-259
amamentação e, 476-478
benefícios da, 197-198
ciclo menstrual e, 483
combinar mais de uma, 203, 225, 228
como fator de proteção, 292
compreensão, 43-44
comunicação com os médicos em relação a, 43
continuum de transtorno bipolar e, 19-21
curso do transtorno bipolar em mulheres, 460, 461
depressão e, 389-390
desregulação imune e, 177
diagnóstico e, 84, 90-92
distinguir transtorno bipolar de TDAH e, 108
dosagem, 613
 educando membros da família quanto a, 506
e cácia da, 275
escolha de anticoncepcionais e, 482
esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo e, 117
estabilizadores do humor, 202-222
evitar um episódio maníaco e, 371-372
extensão de tempo em você pode esperar tomar, 201-202
fatores genéticos e, 171-172
funcionamento cognitivo e, 25-27
gravidez e, 464-466, 466-468, 470-473
Medicação. Ver também Antidepressivos; Antipsicóticos atípicos;
Estabilizadores do humor; Não concordância; Antipsicóticos de segunda
geração (ASGs); Efeitos colaterais das medicações; Tratamento; medicações
individuais
para condições comórbidas, 237-238
período pós-parto e, 476-478
perturbações do sono e, 322
peso e, 488
pesquisa relacionada a, 196-197
prós e contras da, 280-283
psicoterapia e, 245, 246, 250
razões alegadas para parar com, 263-273
rejeição do diagnóstico, tratamento e sintomas, 127
tendências suicidas e, 441, 454
transtorno bipolar infantil e, 32, 559, 576, 583, 593, 601, 604-605, 608-
614
transtorno bipolar resistente a tratamento e, 233-237
transtorno ciclotímico e, 115
transtorno de personalidade borderline e, 112-113
transtornos de ansiedade e, 120
 transtornos mentais induzidos por substância/medicação e, 121-124
tratamento agudo versus preventivo e, 199-200
visão geral, 27-30, 38, 52, 61-62, 195-196, 202, 255-256
vulnerabilidade biológica e, 174-177
Medicações adjuvantes, 272-273. Ver também Medicação
Médicos. Ver também Pro ssionais de saúde mental
comunicação com, 44
desconforto com, 371-372
diagnóstico e, 96, 99-104
efeitos colaterais e, 269-273
gravidez e, 468
mapeamento do humor e, 308
perguntas feitas pelos, 68
pontos de vista em relação a episódios de humor, 63
precisão do diagnóstico e, 104-106
prevenção de episódio maníaco e, 368-379
rejeição do diagnóstico, tratamento e sintomas, 82
tendências suicidas e, 76-77, 440-444
Medo, 572
Membros da família. Ver também Círculo íntimo de apoio social; Ambiente
familiar; Apoio dos outros
aptidões de comunicação e, 508-525
con itos com, 189-193
educação sobre o transtorno bipolar, 501-508
envolver seu médico e, 372-373
envolvimento em planos de prevenção de recaídas, 345-350
utuações de humor e sintomas nos outros e, 135-136
lidar com o diagnóstico e, 82, 130
observando transtorno bipolar em, 135-136
perturbações do sono e, 77-78
 pontos de vista relativos a episódios de humor, 62, 71-73, 81-82
reações emocionais negativas de, 497-499
tendências suicidas e, 76-77, 436-437, 444-449
uso de substâncias e, 80
visão geral, 495
Menopausa, 491-493
Metformina, 488
Métrica do Ritmo Social (MRS). Ver também Rotinas
exemplo de, 313-316
formulários para, 312
resistência a, 319-321
visão geral, 310-316
Mirtazapina, 229
Moda nil, 238
Modelos dimensionais, 19-20
Monitorar em excesso, 518-520
Monitoramento de humores e gatilhos, 292. Ver também Tabelas de humores
Monoamina oxidase A (MAOA), 162
Mudanças na memória
eletroconvulsoterapia (ECT) e, 241
não concordância e, 278-280
transtorno bipolar infantil e, 582-584
visão geral, 73-76
Mudanças no apetite, 59
Mulheres com transtorno bipolar
ciclo menstrual, 308, 461, 482-484
condições físicas relacionadas a, 485-491
curso do transtorno bipolar em mulheres, 460-461
enxaquecas e, 490-491
escolha de anticoncepcionais e, 482
 gravidez, 461-474
menopausa, 491-493
período pós-parto, 474-481
visão geral, 459-461, 492-494

N
Não adesão. Ver Não concordância
Não concordância. Ver também Medicação; Concordância com a medicação
como fator de risco, 292
consequências da, 260-262
gravidez e, 476-477
razões para, 263-272
resumo dos prós e contras da medicação e, 280-283
visão geral, 259, 284
Narcolepsia, 238
Narcóticos Anônimos, 327
National Comorbidity Survey Replication, 107
Neuroestimulantes, 238. Ver também Medicação
Neuroimagem, estudos, 25, 582
Nimodipina, 221
Níveis de atividade, 59, 67-68, 354, 404-405
NMDA (N-metil-d-aspartato) receptor de glutamato, 162
Noção de si mesmo, perda da, 346
Norepinefrina, níveis de, 175
Novos antidepressivos, 229

O
Obesidade, 487-488
Observar humores e gatilhos, 292. Ver também Tabelas do humor
Olanzapina
 período pós-parto e, 478
peso e, 488
transtorno bipolar infantil e, 610
visão geral, 223-227
Óleo de peixe (ácidos graxos ômega 3), 28-29, 237
Ômega 3, ácidos graxos (óleo de peixe)
gravidez e, 466
transtorno bipolar infantil e, 613
visão geral, 28-29, 236-237
Organizações internacionais, 619-622
Oscilações de humor. Ver também Depressão; Sintomas hipomaníacos; Mania;
Humores; Sintomas
confusão relacionada a sintomas e diagnóstico e, 134-136
determinar a diferença entre personalidade/temperamento e sintomas, 134-
142
diagnóstico e, 65-67
fatores genéticos e, 161
menopausa e, 491-493
não concordância e, 261-262
transtorno bipolar infantil e, 562
tratamento da depressão e, 389-390
visão geral, 56-61, 64-67
Otimismo, 361
Oxcarbazepina, 219-220, 482

P
Pai ou mãe “helicóptero”, 556. Ver também Parentalidade
Paliperidona, 223, 227
Parentalidade, 47, 50, 556, 572-573. Ver também Ambiente familiar
Paroxetina, 229, 480
Pedidos positivos, 511-514. Ver também Aptidões de comunicação
Pensamento. Ver também Cognições; Pensamento negativo na depressão
bipolar, 429
depressão e, 393
identi cação de sintomas prodrômicos e, 354-355, 404-405
reestruturação cognitiva, 418-431
visão geral, 58-63, 73-76
Pensamento hiperpositivo, 360-361
Pensamento negativo
depressão e, 401-402
desa ar, 424-427
gravidez e, 481
identi car, 420-424
na depressão bipolar, 429
reestruturação cognitiva, 418-431
Pensamentos acelerados, 58-63, 73-76
Pensamentos negativos automáticos
depressão e, 401-402
desa o a, 424-427
reestruturação cognitiva, 418-431
gravidez e, 481
identi cação de, 420-424
na depressão bipolar, 429
Pensamentos quentes. Ver também Cognições
desa ar, 424-428
identi car, 420-424
na depressão bipolar, 428-430
visão geral, 419-420
Percepção, mudanças na, 59, 73-76, 355, 404
Perda de interesse, 59. Ver também Depressão
Perimenopausa, 493
Período pós-parto, 461, 474-481
Personalidade, traços de
depressão e, 392-393
distinguir dos sintomas de transtorno bipolar, 126-127, 136-141
mudanças como resultado do transtorno bipolar, 141-142
Perturbações metabólicas
antipsicóticos de segunda geração (ASGs) e, 223, 224
mulheres com transtorno bipolar e, 487-489
transtorno bipolar infantil e, 559-560
Peso, mudanças
ciclo menstrual e, 482-483
curso do transtorno bipolar em mulheres, 461
efeitos colaterais da medicação e, 321
mapear humores e, 308
mulheres com transtorno bipolar e, 487-489
síndrome do ovário policístico (SOP) e, 485-486
síndrome metabólica e, 487-489
transtorno bipolar infantil e, 559-560
visão geral, 59
Plano de prevenção ao suicídio. Ver também Tendências suicidas
círculo íntimo de apoio social e, 446
formulários para, 455-457
visão geral, 454-455
Plano de saúde, 99-100, 532
Plano escrito
formulários para, 380-382
visão geral, 344-345
prevenir um episódio maníaco com, 369, 379-387
Plasticidade sináptica anormal, 154
Pontos fortes, 146
Pramipexol, 238
Prevenção. Ver também Exercício de prevenção de recaídas; Tratamento
desenvolver um plano de prevenção do suicídio, 454-457
envolver seu médico na, 368-379
episódios maníacos e, 341-343, 360-368
estratégia de ativação comportamental e, 406-418
família e outros fatores sociais na, 49
hipomania e mania e, 212-213
listar medidas preventivas, 344-345
não concordância e, 266-267
reestruturação cognitiva, 418-431
rejeição do diagnóstico, tratamento e sintomas, 129
tendências suicidas e, 77, 437-453
visão geral, 199-201, 386-387
Previsibilidade, 319-321, 531. Ver também Rotinas
Problemas no emprego. Ver Ambientes de trabalho
Processamento visual, 583
Processos neurocognitivos, 154
Processos psicológicos, 154, 275-277
Pro ssionais de saúde mental. Ver também Médicos; Psiquiatras; Terapeutas
como achar o pro ssional certo, 588-589
encaminhamento para diagnóstico e, 100
precisão do diagnóstico e, 104-106
transtorno bipolar infantil e, 583-589
Programa de Melhora Sistemática do Tratamento para Transtorno Bipolar
(STEP-BD), 294, 486
Programas de assistência a emprego, 547-548
Programas de doze passos, 327
Prolactina, elevação da, 486-487
Psicoestimulantes, 27. Ver também Medicação
Psicoterapia. Ver também Tratamento
duração da, 249-250
escolha da terapia certa, 248-249
gravidez e, 467
grupos de apoio mútuo e psicoeducacional, 253-255
medicação e, 195-196
pesquisa referente a, 196-197
psicoterapia individual, 250-252
razões para tentar, 245-248
terapia familiar e de casal, 252-253
transtorno de personalidade borderline e, 112-113
visão geral, 30-31, 38, 244-256
Psicoterapia individual, 250-252. Ver também Psicoterapia
Psiquiatras. Ver também Pro ssionais de saúde mental; Terapeutas
encaminhamento para diagnósticos e, 100
encontrar o provedor certo, 588-589
precisão do diagnóstico e, 104-106
prevenção de episódio maníaco e, 368-379
tendências suicidas e, 436-437, 440-444
transtorno bipolar infantil e, 583-589
Puberdade, 578

Q
Questionário sobre transtorno do humor: lista de checagem para a autogestão,
96-98
Quetiapina
gravidez e, 473
perturbações do sono e, 321
peso e, 488
 transtorno bipolar infantil e, 610
visão geral, 223-227

R
Raiva, 60, 498
Rastreamento do ritmo social, 250-252
Reabilitação vocacional, 548-550
Recaída dos sintomas, 261, 465. Ver também Exercício de prevenção de
recaídas
Reconhecimento do transtorno bipolar pela sociedade, 25-27
Recorrências, 261, 465
Recursos, 619-627
Redução do afeto, 116
Reestruturação cognitiva, 418-431, 442
Reforço positivo, 406
Registrar humores, 44, 49-51. Ver também Tabelas do humor
Registros de pensamentos, 421-424
Registros médicos, revisão, 100-101
Regulação das emoções, 19, 522
Rejeição de diagnóstico. Ver Lidar com o diagnóstico; Negação; Diagnóstico
Relacionamento conjugal. Ver também Ambiente familiar; Membros da família;
Relacionamentos
aptidões de comunicação e, 508-525
con itos e, 189-193
exemplo de, 46-47, 49-50
envolver o cônjuge/parceiro(a) em planos de prevenção de recaídas, 345-
350
não concordância e, 277-278
gravidez e, 469
solução de problemas e, 514-525
 psicoterapia e, 246
restabelecer intimidade e, 525-526
Relacionamentos. Ver também Círculo íntimo de apoio social; Membros da
família; Amigos; Relacionamento conjugal; Relacionamentos entre
companheiros; Apoio dos outros;
círculo íntimo de apoio social, 335-336
con itos e, 189-193
estigma e, 274-275
utuações de humor e sintomas nos outros e, 135-136
mantê-los e ao mesmo tempo evitar álcool ou drogas, 335, 337
melhorar os relacionamentos familiares, 501-526
não concordância e, 277-278
problemas encontrados após um episódio, 497-501
programar atividades prazerosas e, 411-412
restabelecer intimidade e, 525-526
tendências suicidas e, 444-449
Relacionamentos com companheiros, 560. Ver também Amigos;
Relacionamentos
Remédios de ervas, 28
Representação do transtorno bipolar na mídia, 23-24
Research Domain Criteria (RDoC), sistema, 19-20
Resiliência, 21-23
Responsabilização, 531
Retardo psicomotor, 72
Revelação do diagnóstico, 532-541
Riscos à saúde
curso do transtorno bipolar em mulheres, 461
grandiosidade e, 69
gravidez e, 469
peso e, 488
 tendências suicidas e, 436
Risperidona
enxaquecas e, 490-491
gravidez e, 472
peso e, 488
transtorno bipolar infantil e, 610
visão geral, 223, 226, 228
Ritmos circadianos, 162, 186, 235
Ritmos de sono-vigília. Ver também Sono
amamentação e, 479
ambientes de trabalho e, 544-545
estresse e, 186-189
exemplo de, 50
identi cação de sintomas prodrômicos e, 354-355, 404-405
medicação e, 238
Métrica do Ritmo Social (MRS), 311-315
técnicas de autogestão e, 44-45
transtorno bipolar infantil e, 570-571
visão geral, 22, 78, 187-189
Rotina de exercícios
ciclo menstrual e, 482
como fator de proteção, 292
Métrica do Ritmo Social (MRS), 313
tendências suicidas e, 453
visão geral, 22
Rotinas
como fator de proteção, 292
desa os para manter, 318-319
gravidez e, 467
Métrica do Ritmo Social (MRS), 315-319
 perturbações do sono e, 321-324
preencher tabelas de humores, 309
regular e manter, 316-319
resistência a, 319-321
técnicas de autogestão e, 44-45
visão geral, 310-324
Rótulo de doença, 273-274
Rótulos, 127-128, 273-274
Ruminações, 76-77, 601

S
Saúde física
transtorno bipolar infantil e, 594-595
curso do transtorno bipolar em mulheres, 461
gravidez e, 468
psicoterapia e, 246
tendências suicidas e, 436
peso e, 487
Segundas opiniões, 105-106
Sentimentos de desânimo, 435, 436, 445
Sertralina, 229, 231, 480
Sinais de alerta. Ver também Sintomas
envolvendo outras pessoas em planos de prevenção de recaídas e, 345-349
identi cando, 343-345, 349-359, 402-405
psicoterapia e, 246
transtorno bipolar infantil e, 555, 571-572
Síndrome de Stevens-Johnson, 482
Síndrome do ovário policístico (SOP), 485-486
Sintomas. Ver também Depressão; Sintomas hipomaníacos; Mania; Oscilações
de humor; Sinais de alerta; sintomas individuais
 aceitação do diagnóstico e, 126
autoavaliação e, 96-98
confusão em relação a, 135-136
continuum do transtorno bipolar e, 19
diagnóstico e, 65-67, 85-93
distingui-los de personalidade e temperamento, 136-141
educando membros da família quanto aos, 501-508
enfoques diferentes dos, 62-81
episódios maníacos e, 58-60
utuações de humor e sintomas nos outros e, 135-136
progressão de episódios bipolares e, 94-96, 94f
rejeição dos, 81-82
transtorno bipolar infantil e, 32, 555, 560-566, 568-574
transtornos comórbidos e, 104-124
tratamento agudo versus preventivo e, 199
visão geral, 56-62, 64-81
Sintomas hipomaníacos. Ver também Episódios maníacos; Sintomas
ambiente de trabalho e, 530-532, 537-539, 544-547
como os outros experimentam, 72-73
curso do transtorno bipolar em mulheres, 461
deixando de perceber, 265-266
diagnóstico e, 55-56, 89-92
educando membros da família quanto a, 501-508
estatísticas sobre, 61
experiências de, 65-66
grandiosidade e, 70
gravidez e, 468-470
identi cação de sintomas prodrômicos e, 357
medicação e, 212
não concordância e, 261-262, 265-266
 período pós-parto e, 479-480
transtorno ciclotímico e, 113-115
transtorno depressivo maior recorrente e, 118-119
transtornos mentais induzidos por substância/medicação e, 121-124
uso de substâncias e, 330
visão geral, 59-60, 340-343
Sintomas prodrômicos
contexto em que eles ocorrem, 258-259
depressão e, 401-405
identi cação de, 344-345, 351-358
lista de, 353-358, 404-405
passos para prevenção e, 360-367
transtorno bipolar infantil e, 571-572
Sintomas subliminares, 566, 574. Ver também Sintomas
Sistema de ativação comportamental, 183
Sistema de inibição comportamental, 183
Sistema de serotonina, 175, 180
Sistemas de classi cação, 19-20. Ver também Diagnóstico
Sistemas de segundo mensageiro, 175-176
Sites, 623-624
Solução de problemas. Ver também Aptidões de comunicação
localização de falhas, 520-525
membros da família superprotetores e, 518-520
visão geral, 514-525
Sono. Ver também Ritmos de sono-vigília
continuum do transtorno bipolar e, 20
diminuição da necessidade de, 59
mapear o humor e, 305
Métrica do Ritmo Social (MRS), 310-315
privação de, 292
 rotinas e, 316
sono desmesurado, 317
transtorno bipolar infantil e, 571, 577, 596
visão geral, 60-61, 77-78, 321-324
Subidenti cação com o diagnóstico, 132-133, 144-145, 498 Ver também Lidar
com o diagnóstico; Negação; Diagnóstico
Superidenti cação com o diagnóstico, 131, 142-145, 498. Ver também Lidar
com o diagnóstico; Diagnóstico
Supressão do pensamento, 132
Surtos de pânico, 436, 462
Surtos de violência, 436
Suscetibilidade, 59

T
Tabelas do humor. Ver também Técnicas de autogestão; Registrar humores
ciclo menstrual e, 483
e cácia da medicação e, 275
exemplo de, 49-51, 297
formulários para, 298, 606-607
gravidez e, 467
não concordância e, 280
prevenção de recaídas e, 348-350
problemas com, 309
técnicas de autogestão e, 44-45
transtorno bipolar infantil e, 604-607
visão geral, 293-310
Tarefas para fazer em casa, 25-27
Técnicas de autogestão. Ver também Tabelas de humores; Rotinas; Ritmos de
sono-vigília; Apoio dos outros
aceitação do diagnóstico e, 145-147
 ambientes de trabalho e, 528, 541-552
apoios sociais e, 333-337
após um episódio e, 43
aptidões de comunicação e, 508-509
depressão e, 389-390, 395, 430
estratégia de ativação comportamental, 406-418
evitar álcool e drogas recreativas, 324-332
exemplo de, 50
Exercício de manutenção do bem-estar e, 331-332
manter rotinas regulares e, 310-324
manter uma tabela do humor e, 293-310
prevenção de episódio maníaco e, 368
reestruturação cognitiva, 418-431
tendências suicidas e, 443
visão geral, 38, 44-45, 284, 289-293, 337
Técnicas de estimulação elétrica
eletroconvulsoterapia (ECT), 239-241, 442, 467
estimulação magnética transcraniana, 241-243
Técnicas de relaxamento, 442, 451-452, 546-547
Temperamento, 136-141. Ver também Personalidade, traços de
Tendências suicidas. Ver também Plano de prevenção ao suicídio
ajuda pro ssional e, 440-444
antidepressivos e, 229
cetamina e, 235-236
círculo íntimo de apoio social e, 444-448
continuum do transtorno bipolar e, 19-20
fatores de risco para, 436-437
fatores genéticos e, 166
ferramentas para “melhorar o momento”, 451-452
lítio e, 205
 montar um plano de prevenção ao suicídio, 454-457
prevenir ações suicidas e, 437-453
revisar razões para viver, 448-451
transtorno bipolar infantil e, 559-560, 578-581
visão geral, 59-60, 76-77, 390, 433-435, 454-455
Terapeutas. Ver também Pro ssionais de saúde mental; Psiquiatras
encontrar o pro ssional certo, 588-589
mapear humores e, 308-309
período pós-parto e, 479-480
tendências suicidas e, 76-77, 440-444
transtorno bipolar infantil e, 584-589
Terapia. Ver Tratamentos psicossociais; Psicoterapia; Tratamento
Terapia baseada em mentalização, 113, 522-523, 581
Terapia cognitiva baseada em atenção plena (TCBM), 462, 481
Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
funcionamento cognitivo e, 25-27
psicoterapia individual e, 251
reestruturação cognitiva, 418-431
tendências suicidas e, 442
transtornos de ansiedade e, 120
uso de substâncias e, 327
visão geral, 253
Terapia comportamental dialética (TCD)
automutilação e, 581
tendências suicidas e, 442
transtorno de personalidade borderline e, 112-113
Terapia da luz branca brilhante, 28, 243-244
Terapia de casal, 252-253. Ver também Psicoterapia
Terapia de reposição hormonal (TRH), 492
Terapia familiar, 252-253, 570-571. Ver também Psicoterapia
Terapia focada na família (TFF)
exercício de prevenção da recaída e, 343
transtorno bipolar infantil e, 508-509
visão geral, 252-253
Terapia interpessoal (TIP), 250-251
Terapia interpessoal e de ritmo social (IPSRT), 252, 311
Teste BALANCE, 215
Teste vocacional, 548
Tomada de decisões, 59
Tomar bebida alcoólica. Ver Álcool, uso de
Topiramato, 221, 482
Toxicidade do lítio, 213. Ver também Lítio
Trabalho voluntário, 549. Ver também Ambientes de trabalho
Traços quantitativos, estudos de, 163-164
Tranilcipromina, 232
Transdutores de sinal, 175-176
Transportador de serotonina (SERT), 162
Transtorno bipolar de manifestação pediátrica. Ver Transtorno bipolar infantil
Transtorno bipolar em geral. Ver também Transtorno bipolar I; Transtorno
bipolar II; Transtorno bipolar infantil;
Sintomas
após um episódio, 41-43
educando a família em relação a, 501-508
exemplo de, 37-41, 44-49, 49-51
visão geral, 38-49, 55-62, 81-82, 126-128
Transtorno bipolar I
aspectos do curso, 89
criatividade e, 267
diagnóstico e, 86-88
manifestação na infância, 574
 mudanças no pensamento e na percepção e, 74
tratamento e, 90-92
visão geral, 61-62
Transtorno bipolar II
antidepressivos e, 231
criatividade e, 267
curso do transtorno bipolar em mulheres, 461
diagnóstico e, 87-92
manifestação na infância, 574
tratamento e, 90-92
visão geral, 61-62
Transtorno bipolar induzido por medicação, 121-124
Transtorno bipolar infantil. Ver também Adolescentes; Manifestação precoce do
transtorno bipolar
atributos do, 574-584
avaliação e, 583-589
curso do, 596-603
depressão e, 578-581
determinar a diferença entre personalidade/temperamento e sintomas em,
136-137
diagnóstico e, 567-570, 604
diagnóstico e, 92-93
estágios iniciais do, 570-574
família e, 602-605, 606-607
fatores genéticos e, 166-167, 172-174
funcionamento cognitivo e, 582-584
histórico do, 556-560
medicação e, 604-605, 608-614
perturbações do sono e, 577
preocupações com, 44-45
 riscos de, 464
sintomas e sinais do, 560-566, 570-574
tendências suicidas e, 578-581
transtorno bipolar não especí co
transtorno do dé cit de atenção com hiperatividade (TDAH) e, 108-110
transtornos comórbidos e, 568-569, 589-596
tratamento e, 174, 604-605, 608-617
visão geral, 31-33, 553-556, 616-617
Transtorno bipolar não especi cado de outro modo. Ver Transtorno bipolar
não especí co
Transtorno bipolar não especí co
diagnóstico e, 88, 92-93
episódios depressivos maiores e, 118
transtorno bipolar infantil e, 574
Transtorno bipolar resistente a tratamento
curso do transtorno bipolar em mulheres, 461
cetamina e, 235-236
medicação e, 27-29, 233-237
suplementos de tiroide e, 234-235
Transtorno ciclotímico, 113-115, 138, 574
Transtorno de ansiedade generalizado, 119-120, 558. Ver também Transtornos
de ansiedade
Transtorno de ansiedade social, 119
Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), 119-120
Transtorno de pânico, 119
Transtorno de personalidade borderline, 111-113
Transtorno depressivo distímico
determinar a diferença entre personalidade/temperamento e sintomas, 138
manifestação de dupla depressão e, 400
visão geral, 61
Transtorno depressivo maior, 118-119. Ver também Depressão
Transtorno depressivo persistente, 61
Transtorno desa ador de oposição (TDO), 32, 558, 560
Transtorno disruptivo da desregulação do humor (TDDH), 21, 592-593
Transtorno do dé cit de atenção com hiperatividade (TDAH)
medicação e, 27
transtorno bipolar infantil e, 32, 558, 559, 568, 569, 589-592, 612
visão geral, 108-111
Transtorno do espectro bipolar, 59
Transtorno esquizoafetivo, 116
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), 119
Transtornos da alimentação, 166, 462
Transtornos da tiroide e suplementos, 234-235, 489-490. Ver também
Medicação
Transtornos de ansiedade, 119, 569. Ver também Ansiedade
Transtornos de conduta, 558, 560
Transtornos de personalidade, 111-113
Transtornos do espectro autista, 21
Transtornos do humor sazonais, 243-244
Tratamento. Ver também Tratamento de internados; Medicação; Tratamento
ambulatorial; Tratamentos psicossociais
aceitação do diagnóstico e, 145-146
automutilação e, 581-582
como fator de proteção, 292
compreensão, 43
comunicação com médicos a respeito de, 44
consequências de um episódio e, 41-43
continuum do transtorno bipolar e, 19
curso do transtorno bipolar em mulheres, 462
depressão e, 389-390
desregulação imune e, 177-178
diagnóstico e, 84, 90-92
distinguir transtorno bipolar de TDAH e, 108-109, 110-111
educando membros da família quanto a, 506-507
eletroconvulsoterapia (ECT), 239-241
enxaquecas e, 490-491
esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo e, 116-117
estimulação magnética transcraniana, 241-243
fatores genéticos e, 171-172
gravidez e, 466, 468-469
grupos de apoio mútuo e psicoeducacional, 253-255
mapear o humor e, 307-308
passos em direção a, 98-99, 99-104
período pós-parto e, 474-481
perturbações do sono e, 321, 577-578
pesquisa relacionada a, 196-197
reestruturação cognitiva, 418-431
rejeição do, 80-82, 127
tendências suicidas e, 434-435, 440-443, 454-455
transtorno bipolar infantil e, 32, 556, 559, 560, 570-572, 577, 581, 604-
605, 608-614, 614-617
transtorno ciclotímico e, 115
transtorno de personalidade borderline e, 112-113
transtornos de ansiedade e, 119
tratamento à base de luz, 243-244
tratamento preventivo agudo versus preventivo, 199-201
tratamentos alternativos e complementares e, 27
tratamentos médicos, 27-30
visão geral, 32-33, 81-82, 255-256
vulnerabilidade biológica e, 175-177
Tratamento à base de luz, 28, 243-244
Tratamento agudo, 199-201, 378, 610-612. Ver também Tratamento
Tratamento ambulatorial, 38-39, 370-371. Ver também Tratamento
Tratamento de internados. Ver também Tratamento
exemplo de, 37-40
prevenção de um episódio maníaco e, 368, 376-379
tendências suicidas e, 436, 440
visão geral, 38-39
Tratamento psicoeducacional em grupo, 253-255. Ver também Psicoterapia
Tratamentos alternativos. Ver também Tratamentos complementares;
Tratamento
gravidez e, 466-467
transtorno bipolar infantil e, 613
visão geral, 27-30
Tratamentos complementares, 27-30. Ver também Tratamentos alternativos;
Tratamento
Tratamentos médicos, 27-30. Ver também Tratamento
Tratamentos psicológicos. Ver também Tratamento
como fator de proteção, 292
transtorno bipolar infantil e, 614-617
visão geral, 30-31
Trauma, 161, 171
Trazodona, 229
Treino de aptidões, 581
Tricíclicos, 232, 491
Tristeza, 59
Turbilhão de ideias, 73-76

U
Uso de substâncias
 tendências suicidas e, 436
transtornos mentais induzidos por substância/medicação e, 121-124
Uso de substâncias. Ver também Comportamentos de abuso de substâncias;
Álcool, uso de; Drogas, uso de
como fator de risco, 292
comportamento sexual e, 237
episódios bipolares e, 180
fatores genéticos e, 166
gravidez e, 466
manter amizades enquanto se evita, 335-337
não concordância e, 278-280
psicoterapia e, 246
técnicas de autogestão e, 324-332
transtorno bipolar infantil e, 593
visão geral, 78-81

V
Valproato
antipsicóticos de segunda geração (ASGs) e, 224, 226
ciclo menstrual e, 483
comparado ao lítio, 215-216
efeitos colaterais e, 217-218, 272, 273
escolha de anticoncepcionais e, 482
gravidez e, 467, 469, 472
período pós-parto e, 478
peso e, 488
prevenção de episódio maníaco e, 373-374
transtorno bipolar infantil e, 611
visão geral, 214-216, 222
vulnerabilidade biológica e, 176-177
Venlafaxina, 229, 231, 232
Verapamil, 221
Vergonha
auxílio-doença e, 550
grandiosidade e, 69
não concordância e, 273-275
precisão do diagnóstico e, 127-128
ruminações e, 76
Viagens, 323-324
Vitaminas, 22, 28, 466-468
Vulnerabilidade, 154-157, 157f
Vulnerabilidade ao estresse, modelo, 154-157, 157f, 276. Ver também Estresse
Vulnerabilidade biológica
compreensão, 43-45
continuum do transtorno bipolar e, 19
educando membros da família quanto a, 503-508
episódios bipolares e, 179-180
mulheres com transtorno bipolar e, 464
não concordância e, 275-277
tratamento de pacientes internados e, 377-379
visão geral, 153-156, 174-180

Z
Zeitgebers sociais, 186-187
Zeitstorer, 186-188
Ziprasidona
peso e, 488
transtorno bipolar infantil e, 610
visão geral, 223, 226-228
Zolpidem, 321
Zonisamida, 227
 SOBRE O AUTOR

Dr. David J. Miklowitz é professor de psiquiatria no Instituto Semel de

Neurociência e Comportamento Humano, da Universidade da Califórnia, Los
Angeles, e Pesquisador Clínico Sênior no Departamento de Psiquiatria da
Universidade de Oxford, Reino Unido. O dr. Miklowitz é autor de dois livros
premiados para pro ssionais: Bipolar Disorder: A Family-Focused Treatment
Approach; e, com Michael J. Gitlin, Clinician’s Guide to Bipolar Disorder. Tem
recebido importantes premiações como Pesquisador Destacado da Brain and
Behavior Research Foundation, da Depression and Bipolar Support Alliance,
da International Society for Bipolar Disorders e da Society for a Science of
Clinical Psychology.