PROBLEMA 4: APENAS M AIS UM DIA CHUVOSO.. .

Objetivos:

1. Revisar o metabolismo das lipoproteínas;

2. Relacionar a dislipidemia com a formação do ateroma e angina;
3. Conhecer as principais dislipidemias: fisiopatologia, fatores de risco, quadro clinico;
4. Entender o perfil lipídico;
5. Discutir o tratamento não farmacológico das dislipidemias;
6. Debater a farmacodinâmica, efeitos adversos e indicações das estatinas;
7. Conhecer a farmacodinâmica, efeitos adversos, indicações e posologia da ezetimiba;
8. Citar as metas de colesterol para os pacientes dos problemas.
 REVISAR O METABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS;

 Lipoproteinas são complexos macromoleculares esféricos de lipídeos e proteínas  principais são

quilomícron, lipoproteínas de muito baixo densidade (VLDLs), lipoproteínas de baixa densidade
(LDLs) e lipoproteínas de alta densidade (HDLs)  diferem na composição lipídica e proteica, no
tamanho e na densidade;
 As lipoproteínas são importantes tanto para manterem solúveis seus componentes lipídicos, como por
promoverem um eficiente mecanismo de transporte de lipídeos entre os tecidos;
 As lipoproteínas possuem um núcleo de lipídeos neutros (contendo triacilgliceróis e ésteres de
colesterol) circundado por uma camada de apolipoproteínas antipáticas, fosfolipídeos e colesterol livre
(não-esterificado). Esses compostos antipáticos são orientados de forma que suas porções polares
fiquem expostas na superfície da lipoproteína, tornando a partícula solúvel em meio aquoso. Os
triacilgliceróis e o colesterol carregados pelas lipoproteínas são obtidos da dieta (fonte exógena) ou da
síntese de novo (fonte endógena)
 Os quilomícrons são as lipoproteínas com menor densidade e o maior tamanho e contém a maior
produção de lipídeos e a menor de proteínas  em ordem crescente de densidade  VLDL  LDL
 HDL ( lipoproteína de maior densidade)  possuem uma maior relação de proteína para lipídios;
 Formação de quilomícrons dentro dos enterócitos  corrente linfática  ducto torácico  corrente
sanguínea.
 Lipoproteínas possuem apolipoproteina associadas  exercem função de sítio de reconhecimento para
receptores na superfície celular, função de ativar ou atuar como coenzimas de enzimas envolvidas no
metabolismo das lipoproteínas  apolipoproteinas classificadas de A a E.
 Os quilomícrons são formados na passagem dos lipídeos absorvidos na dieta do REL (ocorre síntese
de TAG, colesterol e fosfolipídeo) para o complexo de golgi  ligação dos lipídeos as apoB48;
 Os lipídios, por serem apolares, devem ser carreados por lipoproteínas, as quais mantêm os
componentes lipídicos no plasma e promovem um eficiente mecanismo de transporte destes entre os
tecidos;
 As lipoproteínas possuem sua composição diferente. A primeira a ser formada é o quilomícron. Em
seguida, outras são formadas em diferentes regiões do corpo.
o A densidade do quilomicra é menor do que a da VLDL e assim sucessivamente, visto que o
𝒎
volume é inversamente proporcional à densidade: 𝒅 ↓= 𝒗 ↑
o Quilomicra: maior volume e menor densidade;
o O HDL: menor volume e maior densidade;
o As lipoproteínas são constituídas por um núcleo de lipídeos neutros (contendo triacilgliceróis
e ésteres de colesterol) circundado por uma camada anfipática de apolipoproteínas,
fosfolipídeos e colesterol livre (não esterificado).
o Os triacilgliceróis e o colesterol carregados pelas lipoproteínas são obtidos da dieta (fonte
exógena) ou da síntese de novo (fonte endógena).
 Apolipoproteínas

Fornecem sítios de reconhecimento para receptores nas superfícies celulares e servem como ativadoras ou
coenzimas para enzimas envolvidas no metabolismo das lipoproteínas.
- Algumas são essenciais e não podem ser removidas da superfície das lipoproteínas; outras são
constantemente transferidas.
- Podem ser classificadas de acordo com sua estrutura e função em diferentes classes (Apo A, B, C, D e E)
e subclasses.
 E: reconhecidas por receptores hepáticos

 C-II: necessária para a ativação da lipase lipoproteica (enzima que degrada os TAG dos quilomícron,
VLDL etc).

 ** Lipase lipoproteica: enzima extracelular que está ancorada nas paredes dos capilares da maioria
dos tecidos, principalmente do músculo cardíaco, tecido adiposo e esquelético. Ela hidrolisa os TAG
carregados pelos quilomícron (> 90%), formando ácidos graxos livres e glicerol. Os ác. graxos são
armazenados nos adipócitos ou usados para gerar energia nos músculos. O glicerol é usado no fígado
(síntese de lipídios, glicólise ou gliconeogênese). O fígado adulto não tem essa enzima (ele possui a
lipase hepática).
 O fígado adulto não tem essa enzima. (Nota: A lipase hepática é encontrada na superfície das células
endoteliais do fígado. Entretanto, ela não ataca significativamente os triacilgliceróis dos quilomicra ou
das VLDLs, mas participa do metabolismo das HDLs;
 Síntese e a transferência da lipase lipoproteica para superfície luminal dos capilares é estimulada pela
insulina;

Tipos de lipoproteínas:

 QUILOMÍCRONS:
 Formados nos enterócitos. Após passarem pela circulação linfática, ganham a corrente sanguínea. São
compostos por TAG (90%), colesterol, proteínas, vitaminas lipossolúveis, ésteres de colesterol da
dieta além de lipídeos. A ApoB48 é a apolipoproteína exclusiva de sua membrana (a síntese ocorre no
enterócito).
 Quando o quilomícron é formado nos enterócitos, ele é liberado na forma de “quilomícron nascente”,
visto que não está funcionalmente completo. Quando chega ao plasma, ele é modificado, passando a
receber outros tipos de apolipoproteínas, como por exemplo a E e a C-II (provenientes do HDL
circulante).
 Depois da apo C-II dos quilomícrons ativar a lipase lipoproteica, ela é devolvida à HDL no meio do
percurso dos quilomícrons que vão dos capilares para o fígado. Isso forma os quilomícrons
remanescentes (apo E + apo B48).
 Quando mais de 90% dos TAG dos quilomicra foi degradado pela lipase lipoproteica, a partícula
diminui de tamanho e sua densidade aumenta  a apoC retorna para a HDL- quilomicrom
remanescente-> rapidamente removido pelo fígado células possuem receptores para lipoproteínas->
reconhecem apoE;

Os apo E se ligam a receptores que estão no fígado (reconhecida por receptores hepáticos) e o quilomícron
é endocitado, sendo captado pelos lisossomos dos hepatócitos. As apolipoproteínas, os ésteres de colesterol e
os outros componentes dos remanescentes de quilomícrons endocitados são degradados por hidrólise,
liberando aminoácidos, colesterol livre e ácidos graxos.
  VLDL

Lipoproteína de muito baixa densidade; são produzidas no fígado e são compostas por 60% de TAG
endógenos (produzidos também no fígado). Sua função é carregar esses lipídios do fígado para os tecidos
periféricos. São secretadas pelo fígado como “VLDL nascentes” (apenas com Apo B100) e se dirigem para
o sangue, onde recebem Apo E e Apo C-II das HDL.

 Esteatose hepática ocorre quando existe um descontrole entre a síntese hepática de TAG e a secreção
de VLDL-> obesidade, DM não controlado e ingestão cronica de etanol;

A lipase lipoproteica é ativada pela apoC II e degrada os TAG (formando glicerol e ácidos graxos)-> a
VLDL se torna menor e mais densa. Após isso, é chamada de “VLDL remanescente/IDL” e a Apo C-II para
a HDL, permanecendo a apoE e a Apo B 100. Por fim, TAG são transferidos das VLDLs para as HDLs em uma
reação de troca, que concomitantemente transfere esteres de colesterol das HDLs para as VLDLs-> troca é
mediada pela proteína transferidora de esteres de colesterol;

 IDL
Lipoproteína de densidade intermediária. Retém Apo B 100 e Apo E. Após a saída do endotélio vascular,
as partículas de IDL têm DOIS DESTINOS. Aproximadamente 50% das partículas de IDL recém-formadas
são rapidamente captadas pelo fígado. Nos hepatócitos, a IDL é reciclada para geração de VLDL. As
partículas de IDL que NÃO são captadas pelo fígado são submetidas a um processamento metabólico
adicional que remove a maior parte dos triglicerídeos e da apo E remanescentes, gerando partículas de LDL
ricas em colesterol.
 Com as modificações descritas anteriormente, as VLDLs são convertidas no plasma em LDL. Uma
partícula de tamanho intermediário, a lipoproteína de densidade intermediária (IDL) ou
"remanescente" de VLDL, é observada durante essa transição. As IDLs também podem ser captadas
pelas células por meio de endocitose mediada por receptor, usando apo E como ligante;
  LDL
Possuem menos TAG (8%) em relação às VLDL e possuem, em compensação, mais colesterol livre e
ésteres de colesterol. Sua principal função é prover colesterol para os tecidos periféricos (ou retorná-lo para
o fígado).
As LDL ligam-se a receptores na membrana celular de células dos tecidos extra-hepáticos específicos para
LDL, que reconhecem a apo B-100. Os receptores (glicoproteínas) para LDL ficam na membrana plasmática
das células. A Apo B-100 reconhece as glicoproteínas e o complexo LDL-receptor é endocitado pela célula.
 Receptor para a apoB-100 são glicoproteínas carregadas negativamente-> agrupadas em depressão na
membrana celular-> lado intracelular da depressão é recoberto com a ptn clatrina-> estabiliza a
depressão-> vesículsa contendo LDL perdem sua capa de clatrina e se fundem com outras vesículas
similares->grandes vesículas-> endossomos-> receptores desligam-se do LDL (pH) e aderem a um
lado da mebrana da vesiculaa-> LDL livre no lumem da vesicula
 Indivíduos com deficiência do receptor para apoB100 sofre uma elevação significativa na LDL
plasmática-> colesterol plasmático aumenta-> hiperlipidemia do tipo II (HF) e aterosclerose prematura.
Hormônio tireoidiano T3-> atua positivamente sobre a ligação da LDL ao seu receptor->
hipotireoidismo é uma causa comum de hipercolesterolemia;
As lipoproteínas remanescentes, agora, são transferidas para lisossomos, as quais são degradadas. Elas
liberam aminoácidos, colesterol livre, ácidos graxos e fosfolipídeos. Esses compostos podem ser reutilizados
pelas células.

Além da captação altamente específica

e regulada das LDL, que é mediada por
receptores, os macrófagos possuem altos
níveis de um receptor "removedor". Esses
receptores podem reconhecer uma LDL
quimicamente modificada, nas quais os
componentes lipídicos ou a Apo B estão
oxidados  ao reconhecer a LDL oxidada
induz a endocitose  são conhecidos como
receptores removedores classe A (RR-A) 
a oxidação de componentes lipídicos e a
oxidação da apolipoproteina B são
modificações químicas que podem converter
as LDLs circulantes em ligantes
reconhecidos pelos RR-A  a expressão
desse receptor removedor não é reduzida
pelo aumento dos níveis intracelulares de
colesterol  estes de colesterol se
acumulam nos macrófagos  células
espumosas  participam na formação de
placas;

Logo, o macrófago, ao endocitar a LDL modificada, torna-se uma célula

espumosa devido ao depósito de ésteres de colesterol. Após isso, ocorre a formação
das placas de ateroma.

 HDL
- São secretadas diretamente no sangue pelo fígado e pelo intestino;
- Lipoproteínas de alta densidade. São formadas no sangue por adição de lipídeos à Apo A-1 (compõe 70%
das apolipoproteínas da HDL).
 - As HDL são um reservatório de apolipoproteínas: servem de reservatório circulante de apo C-II
(transferida para os quilomícrons e VLDL-> atua como ativador da lipase lipoproteica) e apo E (necessária
para endocitose mediada por receptor das IDLs e das remanescentes de quilomicra);.
- As HDL nascentes têm forma discoide e são compostas principalmente de fosfolipídios e
apolipoproteínas (A, C e E)-> rapidamente convertidas em partículas esféricas por acumularem
colesterol-> HDL-> excelentes aceptoras de colesterol não esterificado a partir de outras
lipoproteínas e das membranas celulares-> possuem alta concentração de fosfolipídeos-> agem
permitindo a estabilização do colesterol em solução aquosa;
- Elas captam o colesterol livre dos tecidos periféricos, os quais são solubilizados pelos fosfolipídios e
adquirem a forma de éster de colesterol, e os transportam para o fígado.
- À medida que as HDL nascentes discoidais acumulam ésteres de colesterol, elas se dirigem até o fígado
(sob a forma de HDL-2) e sua aparência, agora, é esférica.
- Transporte reverso de colesterol: A transferência seletiva do colesterol dos tecidos periféricos para as
HDL e das HDL para o fígado (para a síntese de ácidos biliares ou para descarte via bile) e/ou para os
tecidos esteroidogênicos (para síntese de hormônios) é um processo crucial na homeostasia do colesterol.
Devido a isso, o HDL é conhecido como “bom” colesterol.
- O transporte reverso do colesterol envolve o efluxo de colesterol dos tecidos periféricos para as HDLs, a
esterificação do colesterol pela FCAT, a ligação das HDLs ricas em colesterol (HDL2) ao fígado e tecidos
esteroidogênicos e a transferência seletiva dos ésteres de colesterol para essas células, seguida da liberação
das HDLs pobre em lipídeos (HDL3)  lipase hepática degrada tanto TAG quando fosfolipideos
participa da formação das HDL3;
 Fígado  colesterol pode ser voncertido em ácidos biliares ou excretado na bile e nos tecidos
esteroidogenico serve de substrato para a síntese de hormônios;
 Esterificação do colesterol. Quando o colesterol é captado pelas HDLs, ele é imediatamente
esterificado pela enzima plasmática fosfatidilcolina: colestero/-acíltransferase (FCAT, também
conhecida como LCAT, onde o ''L:' significa lecitina). Essa enzima é sintetizada pelo fígado. A FCAT
liga-se nas HDLs nascentes e é ativada pela apo A-1 . A FCAT transfere o ácido graxo do carbono 2
da fosfatidilcolina para o colesterol, produzindo um éster de colesterol, que é seqüestrado pelo núcleo
da HDL, e lisofosfatidilcolina, que se liga à albumina. (Nota: A ausência total [deficiência familiar de
LCAT] ou parcial [doença de olho de peixe] da FCAT tem como resultado uma grande diminuição na
concentração de HDL, devida principalmente ao hipercatabolismo das HDLs pobres em lipídeos.) Ao
acumularem ésteres de colesterol, as HDLs nascentes se transformam primeiro em HDL3 e, quando
por fim se tornam redondas como micelas, passam a ser classificadas como HDL2 . (Nota: A proteína
transferidora de ésteres de colesterol transfere parte dos ésteres de colesterol para as VLDLs, em troca
de triacilgliceróis.);

 Efeitos do colesterol endocitado sobre a homeostase celular do colesterol. O colesterol derivado das
remanescentes de quilomicra, IDL e LDL, afeta o conteúdo celular de colesterol de várias maneiras.
Primeiro, a HMG-CoA-redutase é inibida por altos níveis de colesterol e, como resultado, a síntese de
novo de colesterol diminui. Segundo, a síntese do receptor para LDL é inibida pela diminuição da
expressão do gene do receptor, limitando a entrada de LDL colesterol nas células. (Nota: A regulação
do gene do receptor para LDL envolve um elemento de resposta a hormônio [ERH, veja a pág. 238].)
Terceiro, se não existe necessidade imediata de colesterol para funções estruturais ou para a síntese de
substâncias derivadas de colesterol, ele é esterificado pela acii-CoA:colestero/-aciltransferase
(ACAT). A ACAT transfere um ácido graxa de uma acil-CoA para o colesterol, produzindo éster de
colesterol, que pode ser armazenado nas células. A atividade da ACAT é aumentada com o aumento do
colesterol intracelular;
CICLO EXÓGENO
- Os enterócitos absorvem os lipídios da dieta na forma de colesterol livre, ácidos graxos e monoacilglicerol.
Após serem reesterificados, os ésteres de colesterol e os TG são incorporados ao centro da partícula de
quilomícrons (QM), que contém 80 a 90% de TG.
- Os QM passam pelos vasos linfáticos intestinais e têm acesso ao sistema vascular pelo ducto torácico.
Posteriormente à secreção, acontecem diversas modificações nos QM, que, ao interagir com a lipoproteína
de alta densidade (HDL), captam apoproteínas (apo-CII, CIII e E) e colesterol.
- Quando adquirem apo-CII, os QM sofrem a ação da lipase lipoproteica ou lipoproteína lipase (LPL),
presente no endotélio capilar dos tecidos periféricos, principalmente os tecidos adiposo e muscular.
- Os remanescentes desse processo, ricos em colesterol e pobres em TG, são removidos pelo fígado, pela
interação com um receptor específico.
- Os QM são completamente metabolizados e, em condições normais, só devem ser encontrados no plasma
no período pós-prandial.

CICLO ENDÓGENO
- O ciclo endógeno envolve o transporte dos lipídios para a periferia e, daí, de volta para o fígado.
- O tecido hepático sintetiza e secreta a lipoproteína de muito baixa densidade (very low density lipoprotein
– VLDL), que transporta TG para os tecidos periféricos. Sob a ação da LPL endotelial, os TG do núcleo
 das VLDL são hidrolisados e liberados para as células. Ocorre, também, a transferência de apoproteínas
da superfície para a HDL, o que, juntamente com a depleção de TG, torna essas partículas menos densas,
formando os remanescentes da VLDL ou lipoproteína de densidade intermediária ( IDL). As IDL, por sua
vez, seguem dois caminhos: são removidas pelo fígado (via receptor específico que interage com a apo-E)
ou originam a lipoproteína de baixa densidade (low density lipoprotein – LDL).
- A LDL é o principal carreador do colesterol plasmático, em jejum. Ela entrega o colesterol, sobretudo o
éster de colesterol, no fígado e nas células periféricas.
- Esse mecanismo é facilitado por receptores celulares de alta afinidade que reconhecem tanto a apo-B100
como a apo-E (70 a 80% do catabolismo da LDL se dão por meio de receptores da LDL). Tais receptores
estão presentes no fígado e nos tecidos periféricos. Após a ligação com seu receptor, a LDL é absorvida
pela célula e forma uma vesícula que se funde com os lisossomos celulares. Os componentes proteicos da
LDL são transformados em aminoácidos, e os ésteres de colesterol são hidrolisados pelas enzimas lipases
ácidas lisossomais.
- O colesterol não esterificado resultante desse processo atravessa a membrana lisossomal e se acumula no
citoplasma celular, onde suprime a atividade da enzima 3-hidroxi, 3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA)
redutase. Comobconsequência, diminuem a síntese celular de colesterol e a expressão do receptor da LDL.
A HDL é secretada pelo fígado e pelo intestino na forma de partícula discoide (HDL nascente) e também
provém do catabolismo da VLDL e dos QM. As partículas de HDL maiores e mais ricas em lipídios são
denominadas HDL2, e as menores e mais densas, HDL3.
- As primeiras são responsáveis pelo transporte reverso do colesterol, processo no qual o colesterol
excedente é removido dos tecidos periféricos e retorna ao fígado, o que pode ocorrer diretamente ou por
meio da transferência de colesterol esterificado para a VLDL ou IDL, sob a ação da enzima CETP (proteína
transferidora de ésteres de colesterol). Uma vez na HDL, o colesterol sofre a ação da enzima lecitina-
colesterol aciltransferase (LCAT), que o esterifica pela transferência de um ácido graxo da molécula de
fosfatidilcolina. A segunda via de efluxo do colesterol celular é determinada pela interação entre aapo-A1
livre ou associada às partículas de HDL e o transportador ABCA-I.
- Mais recentemente foi descrita a lipoproteína(a) [Lp(a)], com estrutura básica semelhante à da LDL, da
qual difere pela presença da apoproteína(a) ligada à apo-B100. Apresenta, também, um alto grau de
semelhança com o plasminogênio, o que lhe confere propriedades trombogênicas. A Lp(a) é considerada,
por muitos autores, um fator de risco independente para o desenvolvimento de DAC, e seus níveis são
determinados primariamente por fatores genéticos, sofrendo pouca influência ambiental. Adicionalmente,
vários tipos de lipoproteínas anormais são observados nos processos colestáticos (intra ou extra-hepáticos).
A mais abundante é a lipoproteína X (Lp-X).
 CONHECER AS PRINCIPAIS DISLIPIDEMIAS: FISIOPATOLOGIA, FATORES
DE RISCO, QUADRO CLINICO

TIPOS DE DISLIPIDEMIAS
 Dislipidemia  termo utilizado para caracterizar qualquer tipo de distúrbio do metabolismo dos
lipídios;
 Define-se dislipidemia como qualquer alteração nos níveis dos lipídios (ou lípides) com relação a
valores referenciais para uma determinada amostra populacional. Os distúrbios do metabolismo
lipídico, particularmente, a hipercolesterolemia, têm uma forte relação com a doença vascular
aterosclerótica – em especial a doença arterial coronariana (DAC) – e, no caso da hipertrigliceridemia
grave, há um aumento substancial no risco de pancreatite aguda;

 Hiperlipidemia  utilizada para indicar que tanto o colesterol quanto os triglicerídeos estão elevados
 na prática  aumento dos lipídeos;
 Dislipidemias podem ser classificadas em primárias (quando decorrentes de um distúrbio genético) e
secundárias (quando ocorrem em consequências de outras patologias ou uso de determinados
medicamentos);
 Causas secundárias podem ser o fator precipitante para a expressão de distúrbios primários-> os dois
tipos de dislipidemia podem revelar-se em um mesmo pct;
 Do ponto de vista genético  dividem-se em monogênicas  mutação em um único gene; e poligênica
 associação de múltiplas mutações;
 Dependendo dos valores dos tipos de lipídeos:
 Hipercolesterolemia isolada  elevação isolada do LDL-c (>/= 160mg/dL);
 Hipertrigliceridemia isolada  elevação isolada dos TG (>/= 150 mg/dL)-> reflete o aumento do
volume de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL e QM;
 Hiperlipidemia mista  valores aumentados tanto de LDL-c (>/=160 mg/dL) como de TG (>/=
150mg/dL)
 HDL-c baixo  redução do HDL-c (H<40 mg/dL; mulheres <50 mg/dL) isolada ou associada ao
aumento de LDL-c ou de TG;
 Do ponto de vista genotípico, as dislipidemias se dividem em monogênicas, causadas por mutações em
um só gene, e poligênicas, causadas por associações de múltiplas mutações que, isoladamente, não
seriam de grande repercussão. A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores de CT,
LDL-c, TG e HDL-c;

DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS

 Pode-se classificar as dislipidemias primárias em função de sua relação com o metabolismo dos TG,
LDL-c ou do HDL-c;
 Lípides são substâncias insolúveis no meio aquoso, sendo representadas, principalmente, por
triglicérides (TG), fosfolípides (FL) e colesterol. Seu transporte na circulação linfática e sangüínea é
realizado pelas lipoproteínas (LP) (Figura 1). Estes agregados macromoleculares são formadas por um
 núcleo hidrofóbico que abriga lípides neutros, como colesterol esterificado (CE) e TG, além de
vitaminas lipossolúveis. Em sua superfície hidrofílica inserem-se colesterol livre ou não esterificado
(CL), fosfolípides (FL) e diversas apolipoproteínas (apo) as quais garantem solubilidade, arcabouço
estrutural e direcionamento metabólico, visto atuarem como ligantes de receptores celulares e cofatores
para diversas proteínas e enzimas;
 Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou hiperlipidemia mista reflete concentração aumentada de
colesterol ou TG isolada ou conjuntamente;
 Forma mais severa de hipercolesterolemia é a hipercolesterolemia familiar (HF), doença autossômica
dominante-> Elevação plasmática da concentração de colesterol em 2 vezes acima do limite de
normalidade é observada na forma heterozigótica, e de 3 a 6 vezes na homozigótica, sem aumento de
TG;
 Defeitos na síntese, transporte pelo retículo endoplasmático e golgi, ligação à partícula de LDL,
internalização e dissociação da partícula de LDL-> são consequências de cerca de 900 mutações
no gene do receptor de LDL;
 Hipercolesterolemia decorrente da diminuição da ligação de LDL ao receptor B/E, acarretando
redução em 50% no clearence desta LP, advem do defeito familiar de apo B-100-> incidencia de
1:1000 na europa central;
 Hipercolesterolemia autossômica recessiva, representada por mutações na proteína ARH, uma proteína
adaptadora necessária para a internalização do complexo LDL-receptor14 é de menor incidência,
acarretando elevação plasmática de LDL-C é em torno de 2 vezes o valor normal à semelhança do
defeito familiar de apo B-10015.
 Mutações no gene da proteína PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin-like kexin type 9) podem
conferir ganho ou perda de função.No primeiro caso, observa-se maior degradação do receptor B/E, o
que condiciona elevação plasmática no LDL-C. Em casos de perda de função da proteína valores
séricos de LDL-C abaixo de 70 mg/dL podem ser encontrados16.
 A forma mais freqüente de hiperlipidemia primária é a hiperlipidemia familiar cominada (HFC),
caracterizada pelo aumento na produção de apo B e manifestada pela elevação de LDL e VLDL. A
variabilidade de apresentação dos lípides plasmáticos dificulta a sua identificação clínica, podendo
ocorrer hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia, redução de HDL e aumento de apoB-> herança
autossômica dominante-> incidencia de 1 a 2% na população geral e 10 a 20% nos portadores de
doença coronariana-> determina aumento de 2 a 5 vezes no risco de DCV;
 Causa genética não está totalmente determinada-> causa heterogênea e oligogênica, baseada na
alteração do cluster apo A1/CIII/AIV/AV e no gene da LPL-> ptn codificadas por este cluster são
responsáveis pelo controle de síntese de proteínas presentes nas LP ricas em TG e HDL;
 Aumento de apo CIII esta associado a redução na atividade da LPL, diminuindo o catabolismo da
VLDL;
 As alterações séricas da HFC não são manifestações antes da terceira década de vida-> não são
encontradas dislipidemias em crianças portadoras desta herança genética;
 Maior parte das hipercolesterolemias moderadas pode ser decorrente da hipercolesterolemia
poligênica, que apresenta múltiplas alterações metabólicas que podem aumentar a concentração
plasmática de LDL-C;
 Aumento dos TG plasmáticos entre 200-500 mg/dL e redução de HDL-C, porém com LDL-c e apo B
normais, pode decorrer da hipertrigliceridemia familiar (HTGF)-> caracterizada por aumento de VLDL
ricas em TAG-> defeito genético não é conhecido e pode estar associado com a mesma alteração da
HFC-> HTGF possui herança autossômica dominante e o diagnóstico é feito somente após a puberdade
e, na maioria das vezes, difícil de distinguir da HFC;
 Hipertrigliceridemias severas (> 1.000 mg/dL) ocorrendo desde a infância, cujas complicações mais
frequentes são pancreatite aguda e dor abdominal recorrentes caracterizam a hiperquilomicronemia.
As causas primárias são a deficiência da lipoproteína lipase ou da apo CII, que é co-fator da LPL. Pela
falta da LPL, os TG dos quilomícrons e das VLDL não são hidrolisados, dificultando a ligação das
partículas aos receptores específicos, reduzindo o seu catabolismo;
 Disbetalipoproteinemia familiar, também denominada hiperlipemia do tipo III de Fredrickson, é de
frequência rara na população. Manifesta-se por hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia moderada a
severa, cujos valores variam entre 300-400 mg/dL, determinados pelo acúmulo de partículas
remanescentes com maior conteúdo de colesterol. A coexistência de obesidade, diabetes mellitus ou
ingestão de álcool podem exacerbar as alterações metabólicas. A etiologia da disbetalipoproteinemia
está associada com fenótipo apo E2/E2 ou com a presença de mutação no gene da apo E. Essas
alterações levam à redução na remoção de LP remanescentes, por causa da menor ligação das partículas
aos receptores específicos. Pelo fato de as LP permanecerem maior tempo em circulação, ocorre
 redução no conteúdo de TG, em razão da hidrólise promovida pela LPL, aumentando relativamente o
conteúdo de TG, devido à hidrólise pela LPL, o que torna as LP mais enriquecidas em colesterol;
 A apoE ocorre na população em três genótipos-> E2, E3 e E4-> 60% da população é E3/E3-> as
diferenças nos fenótipos de apo E alteram a afinidade das lipoproteínas pelo receptor de remanescentes
e B/E-> apo E2 apresenta menor afinidade pelos receptores, enquanto a apo E4, maior afinidade;
 Hipoalfalipoproteinemia familiar-> autossômica dominante-> caracterizada pela redução da
concentração plasmática de HDL-c e pelo maior risco de doença cardiovascular-> defeitos genéticos e
metabólicos que causam a diminuição de HDL-C não são conhecidos;
 A deficiência de apo AI pode ser causada por mutações no gene da apo AI ou no lócus apo
A1/CIII/AIV e apresentam herança autossômica recessiva-> além da reduzida concentração
plasmática de HDL, as manifestações incluem a maior predisposição para doença cardiovascular,
xantomas e opacidade da córnea;

Dislipidemias relacionadas com triglicerídeos

Hiperquilomicronemia familiar

 Dislipidemia rara, autossômica recessiva, resultante da ausência de atividade da lipase lipoproteica em

todos os tecidos ou, menos comum, da ausência da apo-CII (co-fator e ativador obrigatório da LPL);
 Apresentação clínca-> crises recorrentes de dor abdominal e/ou pancreatite, xantomas eruptivos e
inicio geralmente na infância->xantomas são lesões cutâneas eruptivas, de coloração amarelada,
geralmente com halo eritematoso e cerca de 2 a 5 mm de diâmetro-> encontrados em superfícies
extensoras (cotovelos e joelhos) e, sobretudo, nas nádegas;
 Hepatomegalia e esplenomegalia (as vezes com hiperesplenismo) são achados frequentes;
 Em geral, pct não são obesos-> podem, em poucos casos, só ser diagnosticado na fase adulta, com uma
pancreatite aguda ou em virtude da detecção de lipemia retinalis em exame oftalmológico ou de soro
lipêmico em avaliação bioquímica de rotina;
 Aspectos laboratoriais:
 Pacientes afetados tem a hiperquilomicronemia, com grande aumento dos TG-> em geral, na faixa
de 1500 a 5000 mg/dL;
 Pequena quant de colesterol também é transportada pelos quilomícrons-> colesterol total pode estar
elevado-> proporção TAG/colesterol -> 5:1;
 Muitos tem aumento moderado da VLDL, mas com LDL e HDL diminuídas;
 Teste da geladeira-> detecta aumento de quilomícrons-> após 18 horas em geladeira ficarão na
superfície, com o aspecto de uma camada superior cremosa e um infranadant líquido ( densidade
dele é muito baixa);
  Um diagnóstico de presunção pode ser elaborado pela restrição da ingestão de gorduras para 10 a
15 g/dia durante 3 a 5 dias. Os TG caem vertiginosamente, geralmente alcançando valores de 200
a 600 mg/dL em 3 a 4 dias. A confirmação da deficiência de LPL e obtida pela medida da atividade
lipolítica do plasma após a injeção intravenosa de heparina (0,2 mg/kg);

Hipertrigliceridemia familiar
 A hipertrigliceridemia familiar (HTF) parece ser decorrente de uma produção exagerada de VLDL e e
transmitida como um defeito autossômico dominante. Os níveis séricos de TG são, em geral, > 500
mg/dL, enquanto o colesterol total está normal ou discretamente elevado. E uma dislipidemia
frequente, em geral diagnosticada devido a associação a outras patologias (p. ex., obesidade, diabetes
mellitus, hipotireoidismo), ingestão excessiva de bebidas alcoólicas ou uso de alguns fármacos (p. ex.,
diuréticos tiazidicos, betabloqueadores, estrogênios, tamoxifeno etc.). Nessas situações, os TG
costumam ficar mais elevados, podendo exceder 1.000 mg/dL, e o HDL-c encontra-se baixo. Na HTF,
geralmente não ha manifestações clinicas como xantomas, arco
corneano ou xantelasmas. Episódios de pancreatite podem
ocorrer em virtude dos níveis dos TG. Existem controvérsias se
a HTF, por si só, suscitaria ou não risco aumentado para DAC.
Cerca de 70% dos pacientes com HTF preenchem os critérios
diagnósticos de síndrome metabólica
Hipertrigliceridemia esporádica
 Esta condição se assemelha clínica e laboratorialmente à
HTF, da qual se distingue pela ausência de elevação dos TG em
familiares;
Disbetalipoproteinemia
 Também conhecida como hiperlipoproteinemia tipo III, a
disbetalipoproteinemia é predominante em homens. Entre mulheres, em geral só se manifesta após a
menopausa. Decorre de mutação no gene que codifica a estrutura da apo-E, levando ao surgimento de
isoformas da apo-E que não interagem normalmente com os seus receptores. Nessa condição, existe
um acúmulo de remanescentes de quilomícrons, VLDL e IDL. As partículas remanescentes
predominantes são denominadas beta-VLDL. Caracteristicamente, os níveis da LDL estão diminuídos,
refletindo o bloqueio da transformação normal dos remanescentes da VLDL em LDL. Todas essas
 partículas remanescentes são ricas em ésteres do colesterol, de maneira que, quase sempre, os níveis
de colesterol total estão tão elevados quanto os dos TG. A doença só acontece no indivíduo homozigoto
para o alelo apo-E2, situação observada em cerca de 1% da população. No entanto, a prevalência da
disbetalipoproteinemia é muito menor (1:10.000), indicando a necessidade de outros fatores para a sua
expressão, sejam outras dislipidemias primárias (p. ex., hiperlipidemia familiar combinada), sejam
fatores ambientais, como obesidade, ingestão excessiva de álcool, diabetes ou hipotireoidismo. As
manifestações clínicas da disbetalipoproteinemia não costumam aparecer antes dos 20 anos de idade,
exceto nos raros casos de mutações apo-E autossômicas dominantes. A maioria dos pacientes (cerca
de 80%) apresenta xantomas tuberosos ou tuberoeruptivos. Localizados nas superfícies extensoras, os
tuberosos são geralmente móveis e de cor alaranjada ou vermelha. Já os tuberoeruptivos são nódulos
amarelados ou róseos, com 3 a 8 mm, frequentemente confluentes, e costumam surgir também nas
superfícies extensoras. A presença de xantomas palmares, que são nódulos de descoloração amarelo-
alaranjada nos sulcos da palma da mão, é praticamente patognomônica da disbetalipoproteinemia
familiar, mas pode acontecer igualmente na doença colestática;
 Diversos pacientes apresentam tolerância à glicose diminuída, e a obesidade é muito frequente. A
doença aterosclerótica das coronárias e demais artérias é um achado bastante comum, em especial
envolvendo membros inferiores (claudicação intermitente e gangrena). Na realidade, a
disbetalipoproteinemia responde por 0,2 a 1% de todos os distúrbios lipídicos associados a IAM em
pessoas com menos de 60 anos. Episódios de pancreatite aguda secundários à hipertrigliceridemia
ocasionalmente acontecem.22,24 Em geral, os valores do colesterol e dos TG revelam-se
moderadamente elevados e semelhantes (CT e TG na faixa de 300 a 400 mg/dℓ), o HDL-c se apresenta
normal, enquanto o LDL-c quase sempre está diminuído;

Deficiência da lipase hepática

 A lipase hepática é uma glicoproteína sintetizada e secretada pelo fígado. Ela catalisa a hidrólise de
triacilgliceróis e fosfolipídios em diferentes lipoproteínas, contribuindo para o remodelamento dos
remanescentes de VLDL, bem como de IDL, HDL e LDL. A deficiência da lipase hepática (DLH) é
uma rara patologia, associada à conversão diminuída de remanescentes de VLDL em IDL e a quase
completa ausência de conversão de IDL em LDL. Também resulta em aumento do número de
partículas de LDL pequenas e densas. Este último achado, bem como o acúmulo de remanescentes de
VLDL, predisporia os indivíduos com DLH a um risco aumentado de aterosclerose. Laboratorialmente,
a DLH se caracteriza por elevação de TG (400 a 8.200 mg/mℓ) e CT (250 a 1.500 mg/mℓ), enquanto
os níveis do HDL-c estão normais ou levemente aumentados. Ao exame físico, detectam-se xantomas
tuberoeruptivos e palmares, além de arco corneano prematuro;

Dislipidemias relacionadas com LDL-c

Hipercolesterolemia familiar
 A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença monogênica, com transmissão autossômica
dominante, e resulta da deficiência de receptores da LDL, por mutações no gene desse). Nos
homozigotos, praticamente não há receptores de LDL, enquanto nos heterozigotos ocorre diminuição
de 50%, o que leva a menor catabolismo da LDL e, consequentemente, a aumento dos níveis do LDL-
c.
 Mecanismos adicionais para a patogênese da HF incluem defeitos na apolipoproteína B que prejudicam
sua ligação com o receptor de LDL e mutações de ganho de função na próproteína convertase
subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), as quais aumentam a degradação do receptor de LDL. A forma
heterozigota da HF tem uma prevalência estimada de 1 em cada 500 indivíduos. Nessa condição, os
adultos tipicamente têm CT > 300 mg/dℓ e LDL-c > 250 mg/dℓ, com TG normais. Já os homozigotos,
felizmente, são raros (prevalência de 1:1.000.000), pois têm valores do colesterol extremamente altos
(tipicamente, CT de 600 a 1.000 mg/dℓ e LDL-c de 550 a 950 mg/dℓ) e sofrem de aterosclerose grave
e prematura.
 A maioria dos pacientes afetados apresenta DAC já na primeira década de vida e geralmente morre até
os 20 anos de idade. Já foi relatado, inclusive, o caso de uma criança que teve um IAM aos 18 meses
de idade. Os homozigotos são também suscetíveis à estenose aórtica valvular e supravalvular. A
maioria dos portadores de HF heterozigota não sabe que tem a doença ou não foi devidamente
esclarecida por seus médicos sobre a mesma. Esse fato é lamentável, pois, nos indivíduos
adequadamente tratados, a expectativa de vida atualmente é similar à da população geral. Em contraste,
os pacientes não tratados, sobretudo os homens, apresentam isquemia miocárdica sintomática, com
frequência crescente, a partir da terceira ou quarta década de vida. Aproximadamente 50% dos homens
 e 15% das mulheres acometidos morrerão antes da idade de 60 anos por DAC ou doença da raiz da
aorta.
 Clinicamente, os pacientes com HF apresentam xantomas tendinosos, que são um achado quase
patognomônico (presentes em aproximadamente 75% dos casos). Esses xantomas tendem a aparecer a
partir da adolescência (às vezes, antes dos 10 anos na HF homozigota) e são massas, em geral
fusiformes, que podem ser observadas em qualquer tendão do corpo, mas predominam no tendão de
aquiles e nos extensores das mãos. Episódios recorrentes de tendinite podem ocorrer nos pacientes com
xantomas no tendão de aquiles. Também são características da HF xantelasma e arco corneano, que
podem estar presentes desde a terceira década. Xantomas tuberosos podem também ser encontrados na
HF. Muitos pacientes heterozigotos podem não apresentar anormalidades no exame físico.
 A HF heterozigota deve ser suspeitada em todo indivíduo com DAC prematura. A HF homozigota
deve ser considerada em qualquer criança com níveis de CT extremamente elevados (p. ex., > 500
mg/dℓ) ou xantomas. Uma causa muito rara de hipercolesterolemia autossômica dominante são
mutações com ganho de função no gene PCSK9 (pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9),
que codifica a NARC-1 (convertase neural 1 regulada por apoptose).
 Acredita-se que essa proteína desempenhe um papel importante na degradação do receptor da LDL.

Hipercolesterolemia poligênica
 Causa mais comum de hipercolesterolemia isolada, a hipercolesterolemia poligênica (HP) responde
por 85% dos casos de hiperlipoproteinemia padrão IIa (entre os demais, 10% têm hiperlipidemia
familiar combinada e 5%, HF). A HP decorre de um catabolismo defeituoso da LDL, associado ao
aumento da sua produção e, possivelmente, de outros distúrbios genéticos. Parecem ser necessários
fatores ambientais para a sua expressão. O colesterol total situa-se em torno de 300 a 350 mg/dℓ, não
há elevação do TG, e a frequência de parentes em primeiro grau com hipercolesterolemia é muito
baixa. Esses indivíduos têm risco aumentado de aterosclerose, em especial DAC. A HP é diagnosticada
pela exclusão de outras causas genéticas primárias, ausência de xantomas tendinosos e demonstração
de que não mais que 10% dos parentes em primeiro grau têm hipercolesterolemia.

Hiperlipidemia familiar combinada

 Transmitida de modo autossômico dominante, a hiperlipidemia familiar combinada (HFC) é a
dislipidemia primária mais frequente. Sua prevalência foi originalmente estimada em 0,5 a 2%;
todavia, em um estudo populacional mais recente, ela se mostrou bem maior (5 a 7%). Em contraste
com a hipercolesterolemia familiar, que é causada por mutações em um número limitado de genes
afetados, a genética da HFC permanece obscura. Um papel importante para o agrupamento de genes
APOA1/C3/A4/A5 no cromossomo 11 foi encontrado inicialmente. Mais recentemente, outros genes
passaram a ser incriminados, incluindo alelos específicos do fator de transcrição a montante 1 (– USF-
1) no cromossomo 1q21, o CD-36 (cromossomo 4) e o fator hepatocítico nuclear 4α (cromossomo 20).
Na HFC, existe uma produção aumentada de VLDL pelo fígado, com redução da capacidade de
remoção de lipoproteínas ricas em TG (VLDL e QM). Os pacientes podem ter níveis de LDL e VLDL
aumentados, bem como elevação apenas de uma dessas lipoproteínas. Assim, existem três fenótipos
para a HFC: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia ou ambas. Um fato importante é que o padrão
de alteração lipídica pode modificar-se ao longo do tempo em um mesmo paciente. A doença costuma
manifestar-se plenamente na idade adulta, sendo excepcional a detecção de hiperlipidemia em crianças.
Com relação à clínica, os pacientes podem apresentar-se com xantelasmas, enquanto são frequentes
obesidade e diminuição da tolerância à glicose. O risco de DAC nos indivíduos com HFC é
significativamente elevado. Na realidade, ela é a dislipidemia mais frequente em pacientes afetados
por DAC (10%) e entre os sobreviventes de IAM com idade acima de 60 anos (11,3);
Apoproteína B100 defeituosa familiar
 Causada por mutação no gene da apo-B100 que prejudica a ligação da lipoproteína ao receptor da LDL;
 Atualmente, uma única mutação (substituição de glutamina por arginina no aminoácido 3.500)
responde por quase todos os casos de ADF. Essa condição cursa com níveis elevados de CT e LDL-c,
bem como com suscetibilidade aumentada para DAC. Fenotipicamente, a ADF é similar à HF, mas as
manifestações cardiovasculares são mais moderadas. O tratamento é similar ao da HF heterozigota:
dieta pobre em gorduras e uso de estatinas, isoladas ou associadas a outros medicamentos.

Xantomatose cerebrotendinosa
 A xantomatose cerebrotendinosa (XCT) é um distúrbio do metabolismo dos esteróis, associado a
manifestações neurológicas (ataxia cerebelar, demências, paresia do cordão medular e inteligência
subnormal), xantomas tendinosos e catarata em indivíduos jovens. Aterosclerose precoce é comum, e
ocasionalmente pode ocorrer osteoporose (supostamente por alterações no metabolismo da vitamina
D). A XCT decorre de mutações que causam deficiência da 27-hidroxilase, uma enzima-chave na
oxidação do colesterol e na síntese dos ácidos biliares. Como resultado, altos níveis de colesterol e
colestanol (um derivado 5α- di-hidro do colesterol) acumulam-se no plasma, nos tendões e nos tecidos
do sistema nervoso;

Sitosterolemia
 Trata-se de uma rara doença que pode evoluir com aterosclerose prematura. Resulta da absorção
intestinal em grande quantidade de sitosteróis e outros fitosteróis, resultando em seu acúmulo no
plasma (níveis 50 a 200 vezes maiores que o normal) e nos tecidos periféricos. O defeito molecular foi
mapeado no cromossomo 2p21 e consiste em mutações nos genes que codificam os cotransportadores
ABCG8 e ABCG5. As crianças afetadas têm xantomas tendinosos e níveis de LDL-c normais ou
elevados. O diagnóstico diferencial inclui hipercolesterolemia familiar e xantomatose
cerebrotendinosa. O diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração, no plasma, de esteróis
anormais, por meio de uma cromatografia gás-líquido dos lipídios plasmáticos. O tratamento é feito à
base de restrição dietética de fitosteróis.2,41 Ezetimiba, uma substância que inibe a absorção intestinal
de colesterol, também pode ser útil;

Dislipidemias relacionadas ao HDL-c

Deficiência da proteína transferidora de ésteres de colesterol

 Tendo em vista que proteínas transferidoras de ésteres de colesterol (CETP) regulam os níveis
plasmáticos do HDL-c e o tamanho das partículas de HDL, elas são consideradas proteínas-chave no
transporte reverso do colesterol, um sistema protetor contra aterosclerose. Deficiência de CETP é uma
condição rara, exceto entre japoneses, nos quais metade dos casos resulta de mutações no gene da
CETP. Caracteriza-se por níveis de HDL-c muito aumentados (geralmente > 100 mg/dℓ) devido a uma
atividade diminuída da CETP. No entanto, apesar dos valores elevados de HDL-c, o efeito sobre o
risco para DAC de mutações que diminuem a atividade das CETP ainda é incerto. Nos heterozigotos,
a elevação do HDL-c é moderada.
Doença de Tangier
 A doença de Tangier resulta de mutações no gene ABCA1, que codifica o ATP binding cassette
transporter A1, proteína transmembrana que tem o importante papel no transporte reverso do colesterol
executado pela partícula HDL ao longo dos vasos sanguíneos. Laboratorialmente, caracteriza-se por
níveis baixos de HDL-c e LDL-c. Entre as principais manifestações clínicas, estão amígdalas de cor
alaranjada, em razão do depósito de colesterol, opacidades da córnea, hepatoesplenomegalia,
neuropatia periférica e doença aterosclerótica precoce (DAC, AVC e insuficiência vascular periférica).
Não existe um tratamento específico. Na maioria das vezes, a hipoalfalipoproteinemia familiar (HALF)
tem transmissão autossômica dominante e se caracteriza por deficiência parcial de HDL. É comum e
se manifesta por baixos níveis de HDL-c e risco aumentado para DAC prematura.O diagnóstico fica
sugerido pela detecção de valores do HDL-c < 30 mg/dℓ em homens e < 40 mg/dℓ em mulheres antes
da menopausa. Não há achados físicos característicos, mas frequentemente existe uma história familiar
de HDL-c baixo e DAC prematura. Os defeitos metabólicos e genéticos que levam à redução do HDL-
c são desconhecidos, mas supõe-se que até 50% dos níveis baixos do HDL-c estejam ligados à lipase
hepática ou ao locus do gene da apo-AI-CIII-AIV. Mutações no gene da apoproteína AI (apo-AI)
também podem causar redução da síntese de HDL, resultando em baixos níveis de HDL-c (tipicamente
< 10 mg/dℓ), DAC prematura, xantomas e opacidades corneanas;

Deficiência da lecitina-colesterol aciltransferase

 A deficiência da lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT) é um raro distúrbio autossômico recessivo,
causado por mutações em seu gene, e pode manifestar-se por opacidades na córnea, anemia
normocítica, insuficiência renal em adultos jovens e, talvez, DAC precoce. Resulta em diminuição da
esterificação do colesterol para ésteres de colesterol nas partículas HDL, fazendo com que o colesterol
livre se acumule nas partículas de lipoproteínas e tecidos periféricos, como córnea, membranas das
hemácias e nos glomérulos renais. Na deficiência de LCAT, os níveis de colesterol são variáveis, e os
do HDL-c, baixos. Em geral, a quantidade de colesterol livre (CL) corresponde a cerca de um terço do
CT. Na deficiência de LCAT, o CL representa a maior parte do colesterol plasmático. O acúmulo de
CL, nesses casos, poderia levar à DAC prematura, mas os dados da literatura nesse tópico são
conflitantes. Até que se disponha de uma medicação que efetivamente aumente a atividade da LCAT,
o tratamento da deficiência dessa enzima continuará sendo preventivo (pela restrição de gorduras
dietéticas) e sintomático (p. ex., transplante renal). Uma variante da deficiência da LCAT é a chamada
doença do olho de peixe. Embora também decorra de mutações no gene da LCAT, tem um fenótipo
menos acentuado. São encontrados opacidade na córnea e HDL-c baixo, mas não há anemia nem
doença renal. Aterosclerose prematura raramente ocorre.1
 Por exemplo, em função do consumo baixo de gordura na dieta (p. ex., dieta vegetariana), existe
produção diminuída de HDL a partir de quilomícrons (que também estão diminuídos), e os indivíduos
têm um risco baixo de DAC. Outra causa de redução do HDL-c é a hipertrigliceridemia, pois, nessa
situação, os TG são fisiologicamente retirados e substituídos por colesterol esterificado no núcleo da
HDL; portanto, à medida que se elevam os níveis dos TG no plasma, o HDL-c diminuirá-> medico
deve saber diferenciar outras causas de baixa HDL-c;
 Redução no HDL-c também é comumente vista em pacientes com dislipidemia diabética, síndrome
metabólica ou submetidos à terapia antirretroviral

DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS
Diabetes mellitus

 A resistência à insulina está relacionada com aumento na concentração de triglicérides, redução de

HDL-C e maior formação de LDL pequenas27. A hipertrigliceridemia , principal característica da
dislipidemia da síndrome metabólica e do diabetes mellitus, é causada primariamente pelo aumento da
produção de triglicérides e apo B-100 pelo fígado, levando à maior formação VLDL28. A secreção de
apo B-100 é regulada pela disponibilidade de lípides nos hepatócitos. Se o conteúdo de lípides for
escasso, a apo B-100 será degradada com menor quantidade de VLDL formada. A resistência à insulina
está associada com o aumento da produção de lípides pelas três vias principais: fluxo de ácidos graxos
para o fígado proveniente do tecido adiposo, captação hepática de VLDL, IDL e remanescentes de
quilomícrons, e síntese hepática de ácidos graxos. Conseqüentemente, há elevação da formação das
partículas ricas em triglicérides, maior aporte destas ao fígado e estímulo à produção de lipase
lipoprotéica hepática. Dessa forma, o aumento da enzima lipase lipoprotéica hepática contribui ainda
mais para a formação de LDL e HDL pequenas. Além disso, a elevação da concentração de ácidos
graxos livres no plasma restringe a ação da lipoproteína lipase periférica, pelo fato de sua maior
 concentração na interface partícula-enzima bloquear a interação da lipoproteína lipase periférica com
quilomícrons e VLDL.

 Outra característica da dislipidemia diabética é a maior concentração de LDL pequenas e mais densas.
Essas partículas estão associadas à aterogenicidade. A formação de LDL pequenas e densas é
dependente da proteína de transferência de colesterol éster, que promove a troca de colesterol éster da
LDL por triglicérides de VLDL e quilomícrons. O maior conteúdo de triglicérides nas LDL favorece
a atividade das enzimas lipoproteína lipase periférica e lipase hepática, gerando as LDL menores e
mais densas;
 As concentrações de HDL-colesterol e apo AI estão caracteristicamente reduzidas nos indivíduos
portadores de resistência a insulina-> decorre da ação da proteína de transferência de colesterol ester,
mediando a troca de colesterol ester da HDL por TAG das lipoproteínas VLDL e quilomícrons-> o
catabolismo da apo AI esta aumentado no DM tipo 2-> apo AI dissocia-se da HDL enriquecida de
TAG e é catabolizada pelos rins;

Síndrome nefrótica
 A alteração mais freqüente na síndrome nefrótica é a elevação na concentração plasmática de LDL-C,
às vezes acompanhada por aumento na concentração de VLDL. As causas mais prováveis são aumento
da produção hepática de VLDL e maior conversão em LDL.

Hipotireoidismo
 O hipotireoidismo é uma causa comum de hiperlipidemia. A manifestação clássica é a elevação na
concentração de LDL-C, mas também pode haver hipertrigliceridemia. A elevação de LDL-C está
associada à diminuição da remoção de LDL por causa da menor síntese de receptor de LDL31. O
hipotireoidismo também pode reduzir a atividade da lipoproteína lipase periférica, predispondo ao
aumento da concentração plasmática de triglicérides;

Consumo de álcool
 A ingestão regular de bebidas alcoólicas pode alterar significativamente o metabolismo dos
triglicérides. O álcool é metabolizado basicamente por meio de três vias: catalase, oxidação
microssomal e álcool desidrogenase, sendo esta última a via preponderante. A álcool desidrogenase
converte o álcool em acetaldeído, que sob ação da acetaldeído desidrogenase é convertido em CO2,
H2O e acetil CoA. O acetil CoA é o precursor da síntese de ácidos graxos. Por sua vez, o álcool provoca
aumento na concentração de NADH, que inibe a oxidação de ácidos graxos no fígado, elevando a
produção de triglicérides e VLDL. A hipertrigliceridemia é a alteração mais frequente, mas geralmente
associada ao aumento de HDL-C, decorrente da menor atividade da lipase hepática;

Terapia estrogênica

 Estrógeno estimula a produção de TAG, de maneira dose-dependente-> uso de contraceptivos e a

terapia de reposição hormonal podem provocar a hipertrigliceridemia-> atuam elevando a produção de
VLDL, porem aumentam a remoção de LDL da circulação por maior síntese de receptores de LDL,
podendo diminuir as concentrações plasmáticas de LDL-c.

Manifestações clínicas

 Hiperlipidemias, em geral, não apresentam manifestações clínicas-> nos casos mais severos, pode
ocorrer a formação de xantomas;
  O desenvolvimento de xantomas tendinosos e tuberosos, xantelasmas e arco córneo-> sinais clínicos
característicos das hipercolesterolemias primárias-> refletem acúmulo de colesterol em macrófagos
infiltrados nos tendões e na pele;
 devido a elevação plasmática de LDL-c, ocorrem maior captação de LDL, desenvolvimento acelerado
de aterosclerose e, consequentemente, maior incidencia de doença cardiovascular;
 na forma homozigótica da hipercolesterolemia familiar, a ocorrência de manifestações clínica de
doenças arteriais isquêmicas da-se antes doss 20 anos de idade;
 A hipertrigliceridemia acima de 1.000 mg/dL indica presença de quilomícrons, que podem ser
detectados pela observação do plasma leitoso. Xantomas eruptivos nas regiões dorsal e glútea, nos
braços, nas mãos e nas coxas, além de hepatoesplenomegalia, são observados com frequência;
 A presença de xantomas é freqüente em quase 50% dos indivíduos portadores da
disbetalipoproteinemia familiar, caracterizada pela formação de xantoma palmar, presente de forma
plana nas linhas das palmas das mãos, como sinal patognomônico da doença. Xantomas tuberosos ou
tuberoeruptivos também são comuns, além da ocorrência de doença aterosclerótica prematura.

RELACIONAR A DISLIPIDEMIA COM A FORMAÇÃO DO ATEROMA E ANGINA

ATEROSCLEROSE

 Aterosclerose é caracterizada por lesões na íntima chamadas ateromas ou placas ateromatosas;

 Placas ateromatosas são lesões elevadas compostas por centro mole e grumoso de lipídeos->
principalmente colesterol e ester de colesterol, com restos necróticos-> é recoberto por uma cápsula
fibrosa;
 As placas ateroscleróticas podem obstruir mecanicamente o lúmen vascular e se romper, evoluindo
para trombose catastrófica dos vasos-> podem também enfraquecer a média subjacente e levar a
formação de aneurisma;

Principais fatores de risco modificáveis

 Hiperlipidemia-> mais especificamente, hipercolesterolemia-> fator de risco essencial para o

desenvolvimento da aterosclerose-> suficiente para induzir lesões na ausência de outros fatores de
risco-> aumento do risco está associado ao LDL;
 Maiores níveis de HDL-> menores risco de desenvolvimento da aterosclerose;

PATOGENIA

Hipótese da resposta à lesão

 A aterosclerose é resultado de uma resposta inflamatória crônica da parede arterial à lesão endotelial
 a progressão da lesão envolve a interação de lipoproteínas modificadas, macrófagos, macrófagos
derivados de monócitos, linfócitos T e constituintes celulares da parede arterial;
 Na aterosclerose, ocorre os seguintes eventos patogênicos:
 Lesão endotelial  resulta em disfunção endotelial causando aumento da permeabilidade, adesão
leucocitária e trombose;
 Acúmulo de lipoproteínas  principalmente LDL oxidada e cristais de colesterol na parede dos
vasos;
 Adesão plaquetária;
 Adesão de monócito ao endotélio, migração para a intima e diferenciação em macrófagos e células
espumosas;
 Acúmulo de lipídios no interior dos macrófagos, com liberação de citocinas inflamatórias;
 Recrutamento de células musculares lisas devido aos fatores liberados pela ativação de plaquetas,
macrófagos e células da parede vascular;
 Proliferação de células musculares lisas e produção de MEC;
 As lesões aterosclerótica iniciais na espécie humana começam em locais intactos, mas com disjunção
endotelial-> aumento da permeabilidade e da adesão plaquetária;
 As placas ateromatosas tendem a ocorrer nos óstios de saída dos vasos, nos pontos de ramificações e
ao longo da parede posterior da aorta abdominal-> locais de fluxo sanguíneo turbulento;
 Os lipídios dominantes nas placas ateromatosas são colesterol e esteres de colesterol->
hipercolesterolemia família homozigótica, causada por defeitos nos receptores de LDL e na absorção
de LDL hepática inadequada-> pode evoluir para o infarto do miocárdio aos 20 anos de idade;
 Mecanismos pelos quais a dislipidemia contribui para a aterogênese:
 Hiperlipidemia crônica, em especial hipercolesterolemia-> pode comprometer diretamente a
função endotelial por provocar aumento da produção local de radicais livres derivados de oxigênio-
> produtos aceleram a redução do óxido nítrico-> diminui sua atividade vasodilatadora;
 Com a hiperlipidemia crônica-> lipoproteínas acumulam-se dentro da íntima-> nesse local,
produzem dois derivados patogênicos-> LDL oxidada e cristais de colesterol-> LDL é oxidada
através da ação de radicais livres de oxigênio produzidos localmente por macrófagos e células
endoteliais-> são ingeridos pelos macrófagos atraves do receptor depurador-> formam-se células
espumosas;
 LDL oxidada estimula a secreção de fatores de crescimento local, citocinas e quimiocinas->
aumenta o recrutamento de monócitos e tambem possui ação citotóxica para as células endoteliais
e musculares lisas-> tem-se mostrado que diminutos cristais de colesterol extracelulares encontrado
em lesões ateroscleróticas iniciais funcionam como sinais de perigo-> ativam células imunes inatas,
como monócitos e macrófagos;
 Desenvolve-se um processo inflamatório no local-> contribui para a progressão das lesões
aterosclerótica. Vasos em condições normais não se ligam as células inflamatórias-> no estágio de
aterogenese-> células endoteliais disfuncionais expressam moléculas de adesão-> promovem
adesão leucocitária-> molécula de adesão de célula vascular I (VCAM-I)-> liga-se a monócitos e
linfócitos T-> após adesão ao endotélio-> leucócitos migram para dentro da íntima sob a influencia
de quimiocinas produzidas localmente;
 Os monócitos diferenciam-se em macrófagos e englobam avidamente as lipoproteínas, LDL
oxidada e pequenos cristais de colesterol-> cristais de colesterol parecem ser importantes
estimuladores da inflamação através da ativação do inflamassoma-> liberação de IL-1. Macrófagos
ativados também produzem espécies reativas de O2-> levam a oxidação da LDL e a síntese de
fatores de crescimento que estimulam a atividade proliferativa das células musculares lisas;
 Linfócitos T são recrutados para a intima e interagem com macrófagos-> contribui para o estado
de inflamação crônica-> células T ativadas em lesões crescentes na íntima produzem citocinas
inflamatórias (INF-)-> podem estimular macrófagos, células endoteliais e musculares lisas->
 quadro inflamatório crônico-> leucócitos ativados e liberação de fatores do crecimento pelas
células da parede vascular promovem a proliferação das células do músculo liso e a síntese de
MEC;
 Proliferação das Células do Músculo Liso e Síntese de Matriz. A proliferação de células do
músculo liso da íntima e a deposição de MEC convertem a lesão inicial, ou seja, as estrias
gordurosas, em ateroma maduro, contribuindo para o crescimento progressivo das lesões
ateroscleróticas. Células do músculo liso da íntima podem se originar da média ou de precursores
circulantes; entretanto, independentemente de sua origem, possuem fenótipo proliferativo e
sintético distinto daquelas subjacentes às células musculares lisas da média. Diversos fatores de
crescimento estão envolvidos na proliferação
de células musculares lisas e na síntese de
MEC, incluindo fator de crescimento derivado
de plaquetas (liberado por plaquetas localmente
aderentes, macrófagos, células endoteliais e
células musculares lisas), fator de crescimento
fibroblástico e TGF-a. As células musculares
lisas recrutadas sintetizam MEC (principal-
mente o colágeno), que estabilizam as placas
ateroscleróticas. No entanto, células
inflamatórias ativadas nos ateromas também
podem causar apoptose das células musculares
lisas da íntima e desintegrar a matriz, formando
placas instáveis;
 Placas Ateroscleróticas. As principais
características dessas lesões são espessamento
da íntima e acúmulo de lipídios (Fig. 9-7). As
placas ateromatosas são lesões elevadas, branco
amarelada. As placas ateroscleróticas são
irregulares, geralmente envolvem apenas uma
parte de determinada parede arterial;
 Em ordem decrescente, os vasos mais
extensamente acometidos são a aorta
abdominal infrarrenal, as artérias coronárias,
poplíteas, carótidas internas e os vasos do
círculo de Willis;

As placas ateroscleróticas apresentam três com-

ponentes principais: (1) células, incluindo as células
musculares lisas, macrófagos e células T; (2) matriz ex-
tracelular, incluindo colágeno, fibras elásticas, proteo-
glicanos; e (3) lipídios intra e extracelulares (Fig. 9-13,
A e B). A proporção e a configuração de cada componente
variam de lesão a lesão. Mais comumente, as placas
possuem cápsula fibrosa superficial composta por células
musculares lisas (CML) e colágeno relativamente denso. O
local de interação da cápsula com a parede do vaso (o
“ombro”) é mais celularizado e contém macrófagos,
células T e células musculares lisas. Profundamente à
cápsula fibrosa, há um centro necrótico contendo lipídios
(principalmente colesterol e ésteres de colesterol), restos
necróticos, macrófagos repletos de lipídios (células
espumosas) e células musculares lisas, fibrina, trombo com formação variável e outras proteínas do plasma.
O colesterol extracelular, frequentemente, assume a forma de agregados cristalinos, que são removidos durante
o processamento tecidual de rotina, sendo caracterizados como “fendas de colesterol”. A periferia das lesões
apresenta neovascularização (proliferação de pequenos vasos sanguíneos) (Fig. 9-13, C). A profundidade da
placa na média pode ser atenuada e exibir fibrose secundária à perda ou atrofia muscular lisa. Os ateromas
típicos contêm lipídios em abundância, mas algumas placas são compostas quase exclusivamente por células
musculares lisas e tecido conjuntivo fibroso.
 As placas, em geral, continuam a mudar e aumentar de volume progressivamente através da
degeneração e morte celular, síntese e degradação da MEC (remodelação), e organização de
trombo. Acrescido a isso, os ateromas costumam sofrer calcificação;
 As placas ateromatosas apresentam aspectos morfológicos diferentes conforme sua evolução:
 Placa mole: lesão na intima do vaso, excêntrica, em forma de placa-> faz saliência na luz arterial-
> tem uma região central com grande quant de lipídios extracelulares, sobretudo em forma de
cristais de colesterol, associados a restos celulares-> tem em volta células espumosas (macrófagos
e células musculares repletas de colesterol), macrófagos e células musculares lisas sem colesterol,
linfócitos e mastócitos-> nas margens da lesão-> vasos neoformados e deposição de matriz
extracelular, com grande quantidade de proteoglicados e poucas fibras colágenas. Placas moles são
tambem chamadas placas instáveis-> maior risco de sofrer complicações;
 Placa fibrosada: A placa fibrosada ou dura caracteriza-se por grande quantidade de células
musculares lisas (miofibroblastos) na região subendotelial, as quais depositam matriz extracelular
e maior quantidade de fibras colágenas, que formam uma capa fibrosa. O núcleo dessas placas
contém menos células espumosas, colesterol e seus ésteres e restos celulares. Em suas margens,
existem vasos neoformados e poucas células inflamatórias. Essas placas são chamadas placas
estáveis, porque, embora possam reduzir a luz arterial, têm menor risco de sofrer complicações,
especialmente fissuras ou erosões e, com estas, hemorragia ou trombose;
 Placa complicada por trombose ou Hemorragia-> sofrem erosões, fissuras ou rachaduras ma
superfície-> favorecem a trombose. Hemorragias focais na placa podem resultar da ruptura de
vasos neoformados nas margens. Hemorragias maiores decorrem da entrada de sangue em fissuras-
> fissuras ou ruptura na placa são provocadas sobretudo por metaloproteases liberadas por células
inflamatórias-> macrófagos ativados;
 A instabilidade da placa que favorece as complicações está relacionada sobretudo com a intensidade
da inflamação, especialmente o número e o estado de ativação de macrófagos, os quais liberam
metaloproteases, inibidor do ativador do plasminogênio (PAl-1 ) e citocinas, como TNF-a e IL-1, que
ativam o endotélio e o tornam mais pró-coagulante. Complicações na placa são os principais fatores
determinantes das doenças isquêmicas que ocorrem em órgãos com aterosclerose, especialmente
coração e encéfalo;
 Placa calcificada-> pode ser extenso ou em forma de focos pequenos e numerosos-> placas
calcificadas-> geralmente estáveis-> menor risco de complicação;
 O evento inicial parece ser agressão ao endotélio, por agentes físicos, químicos ou biológicos, inclusive
hipercolesterolemia. A primeira reação é ativação do endotélio, que expressa moléculas de adesão e
captura monócitos circulantes. Parece que LDL oxidada é responsável por essa ativação, induzindo a
síntese de TNF-cx e de IL-1, os quais, por ação autócrina, ativam células endoteliais a expor mais
moléculas de adesão e a produzir outras citocinas (CSF-M) e quimiocinas (CCL-2), responsáveis por
ativar a diapedese de monócitos para a íntima, cuja sobrevivência é favorecida pelo CSFM. Acúmulo
de LDL oxidada ou minimamente oxidada (LDLmO) precede a captura e a migração de leucócitos
para a íntima. A passagem da LDLmO é facilitada por sua ligação a receptores do endotélio (que
favorecem a transcitose através de vesículas) e por produtos de sua oxidação (lisofosforilcolina induz
poros interendoteliais). O ambiente da íntima favorece a oxidação progressiva de LDLmO, por ser
pobre em antioxidantes e por acumular macrófagos; estes têm efeitos pró-oxidantes, por meio de lipo-
oxigenases, radicais livres, água oxigenada, hipoclorito e peroxinitrito. Na íntima, os monócitos
capturam LDL oxidada por meio de receptores de remoção, que não induzem processamento da
lipoproteína, a qual acumula-se em vacúolos e confere aos macrófagos aspecto de células espumosas.
Macrófagos ativados produzem mais citocinas (IL-1� e TNF-cx) e quimiocinas (CCL-2, 3, 4 e 5), que
 favorecem maior ativação endotelial e exsudação de
mais monócitos para a íntima. Macrófagos ativados
também possuem maior número de receptores de
remoção, aumentando a capacidade de endocitar LDL
oxidada; também expressam mais proteínas da
família ABC, o que favorece a excreção de colesterol
para a matriz extracelular, começando a formar o
núcleo lipídico. Macrófagos morrem por apoptose ou
por necrose, e seus restos misturam-se aos depósitos
lipídicos extracelulares. Linfócitos T que chegam à
íntima liberam citocinas que contribuem para ativar
macrófagos, que, além de endocitar LDL, liberam
fatores de crescimento, como PDGF (este liberado
também por plaquetas aderidas ao endotélio), FGF e
VEGF, os quais induzem neoformação de vasos e
quimiotaxia de células musculares lisas para a íntima
e sua multiplicação. As células musculares lisas
também endocitam LDL oxidada e originam células
espumosas; ao lado disso, transformam-se em
miofibroblastos e passam a sintetizar matriz
extracelular, contribuindo para formar a capa fibrosa
que envolve o núcleo lipídico. As complicações da
placa, particularmente fissuras e erosões, parecem
relacionadas com a maior intensidade do processo
inflamatório na íntima. Quanto maior o número de
leucócitos, maior a produção de metaloproteases, cuja
ação favorece a ruptura da placa, especialmente nas
margens, onde o número de células inflamatórias é
maior;
 Os macrófagos repletos de lípides são chamados de
células espumosas e são o principal componente das
estrias gordurosas, lesões macroscópicas iniciais da
aterosclerose. Uma vez ativados, os macrófagos são,
em grande parte, responsáveis pela progressão da
placa aterosclerótica por meio da secreção de
citocinas, que amplificam a inflamação, e de enzimas
proteolíticas, capazes de degradar colágeno e outros
componentes teciduais locais;
 Recentemente, o comprometimento da resposta
imune de linfócitos, diminuindo a produção de
anticorpos anti-LDL oxidada, foi associado à
aterosclerose e complicações. A maior gravidade da
aterosclerose está relacionada com fatores de risco clássicos, como dislipidemia, diabetes, tabagismo,
hipertensão arterial, entre outros, mas, a nível celular, cristais de colesterol, microfilamentos liberados
por neutrófilos, isquemia e alterações na pressão de arrasto hemodinâmico têm sido implicados na
ativação de complexo inflamatório, que se associa com ruptura da placa aterosclerótica ou erosão
endotelial.16 A partir destas complicações, ocorre interação do fator tecidual da íntima vascular com
fator VIIa circulante, levando à geração de trombina, ativação plaquetária e formação do trombo,
determinando as principais complicações da aterosclerose, infarto agudo do miocárdio e Acidente
Vascular Cerebral (AVC).
 Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e a proliferação das células musculares lisas
da camada média arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzir não só citocinas e
fatores de crescimento, como também matriz extracelular, que formará parte da capa fibrosa da placa
aterosclerótica. A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é constituída por elementos celulares,
componentes da matriz extracelular e núcleo lipídico e necrótico, formado principalmente por debris
de células mortas. As placas estáveis caracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado em capa
fibrosa espessa, escassas células inflamatórias, e núcleo lipídico e necrótico de proporções menores.19
As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa, especialmente em suas bordas laterais, com
grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico proeminente, e capa fibrótica tênue.
  A ruptura da capa fibrosa expõe material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um
trombo sobrejacente. Este processo, também conhecido por aterotrombose, é um dos principais
determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose;
Consequências da aterosclerose
As grandes artérias elásticas (p. ex., aorta, carótida e ilíaca) e as artérias musculares de grande e médio calibres
(p. ex., coronárias e poplíteas) são os principais alvos da aterosclerose. A doença aterosclerótica sintomática
envolve mais frequentemente as artérias que irrigam o coração, o cérebro, os rins e as extremidades inferiores.
O infarto do miocárdio (ataque cardíaco), o infarto cerebral (acidente vascular cerebral), os aneurismas da
aorta e a doença vascular periférica (gangrena dos membros inferiores) são as principais consequências da
aterosclerose. Os principais resultados dependem do tamanho dos vasos envolvidos, da relativa estabilidade
da própria placa e do grau de degeneração da parede arterial subjacente;
 Os vasos menores podem ficar ocluídos, comprometendo a perfusão distal dos tecidos.
 A placa que se rompeu pode embolizar resíduos ateroscleróticos e causar obstrução distal do vaso
ou pode levar à trombose vascular aguda (e frequentemente catastrófica). A destruição da parede
vascular subjacente pode levar à formação de aneurisma, com ruptura e/ou trombose secundárias;

 Estenose Aterosclerótica. Nas pequenas artérias, as placas ateroscleróticas podem ocluir

gradualmente as luzes dos vasos, comprometendo o fluxo sanguíneo e causando lesão isquêmica. Nos
primeiros estágios da estenose, a remodelação da média do vaso tende a preservar o diâmetro da luz à
medida que se expande a circunferência total. 18 No entanto, há limites para esta remodelação para
fora e finalmente o ateroma se expandirá e invadirá o fluxo sanguíneo. Estenose crítica é o ponto em
que a oclusão crônica limita significativamente o fluxo e a demanda começa a exceder a oferta. Na
circulação coronariana (e em outras), isto tipicamente ocorre aproximadamente em 70% de oclusão
fixa (i. e., perda de área através da qual o sangue pode passar); neste grau de estenose, os pacientes
classicamente desenvolvem dor no peito (angina) aos esforços (a chamada angina estável;. Embora a
ruptura aguda da placa (a seguir) seja a complicação mais perigosa, a aterosclerose também cobra um
preço através da diminuição crônica da
perfusão arterial: oclusão mesentérica e
isquemia do intestino, DCI crônica,
encefalopatia isquêmica e claudicação
intermitente (diminuição da perfusão das
extremidades) são consequências das
estenoses que limitam o fluxo. Os efeitos
da oclusão vascular finalmente
dependem da irrigação arterial e da
demanda metabólica do tecido afetado.
 Alteração Aguda da Placa. A erosão ou
ruptura da placa é seguida prontamente
por trombose vascular parcial ou
 completa, resultando em infarto agudo do tecido (p. ex., infarto do miocárdio ou cerebral).As alterações
da placa caem em três categorias gerais: Ruptura/fissura, expondo constituintes da placa altamente
trombogênicos. Erosão/ulceração, expondo ao sangue a membrana basal subendotelial trombogênica.
Hemorragia no ateroma, expandindo seu volume;
 Estudos patológicos e clínicos mostram que a maioria das placas que sofrem ruptura abrupta e oclusão
coronária previamente mostrou apenas estenose luminal leve a moderada. A conclusão preocupante é
que um número razoavelmente grande de adultos agora assintomáticos bem pode ter um risco real, mas
imprevisível, de um evento coronariano catastrófico. Lamentavelmente, no presente é impossível
detectar confiavelmente indivíduos que terão ruptura da placa ou trombose subsequente.
 Os eventos que desencadeiam alterações abruptas na configuração da placa e trombose superposta são
complexos e incluem fatores intrínsecos (p. ex., estrutura e composição da placa) e extrínsecos (p. ex.,
pressão arterial, reatividade plaquetária); a ruptura de uma placa indica que ela foi incapaz de suportar
as tensões mecânicas das forças de cisalhamento vasculares. A seguir, discutiremos os fatores
intrínsecos e extrínsecos que influenciam o risco de ruptura da placa. É importante lembrar que a
composição das placas é dinâmica e pode contribuir materialmente para o risco de ruptura. Deste modo,
as placas que contêm grandes áreas de células espumosas e lipídios extracelulares e aquelas nas quais
as cápsulas fibrosas são finas ou contêm poucas células musculares lisas ou têm agrupamentos de
células inflamatórias têm mais probabilidade de ruptura e, portanto, são chamadas de “placas
vulneráveis;
 Esquema comparando placa aterosclerótica vulnerável e estável. Embora as placas estáveis tenham
cápsulas fibrosas densamente colagenosas e espessadas com mínima inflamação e centro ateromatoso
subjacente desprezível, as placas vulneráveis (propensas à ruptura) se caracterizam por cápsulas
fibrosas finas, grandes centros lipídicos e aumento da inflamação.
 O colágeno representa o principal componente estrutural da cápsula fibrosa e é responsável por sua
força e estabilidade mecânicas. Desse modo, o equilíbrio de síntese versus degradação do colágeno
afeta a estabilidade da cápsula. O colágeno na placa aterosclerótica é produzido primariamente por
células musculares lisas, de modo que a perda destes elementos celulares resulta em uma cápsula mais
fraca. Além disso, o turnover de colágeno é controlado pelas metaloproteinases da matriz (MPMs),
enzimas elaboradas, em sua maior parte, por macrófagos do interior da placa ateromatosa; de modo
inverso, os inibidores teciduais de metaloproteinases (ITMPs), produzidos por células endoteliais,
células musculares lisas e macrófagos, modulam a atividade das MPMs. Em geral, a inflamação da
placa resulta em um nítido aumento da degradação do colágeno e reduz a síntese de colágeno, assim
 desestabilizando a integridade mecânica da cápsula fibrosa-> estatina estabiliza a placa reduzindo a
inflamação;
 Deste modo, a estimulação adrenérgica pode aumentar a pressão arterial sistêmica ou induzir
vasoconstrição local, aumentando assim as tensões físicas em uma dada placa. Na verdade, a
estimulação adrenérgica associada ao despertar e levantar-se da cama pode causar picos de pressão
arterial (seguidos por elevação da reatividade plaquetária) que têm sido ligados causalmente à
pronunciada periodicidade circadiana para o horário de pico de instalação de um infarto agudo do
miocárdio (entre 6 horas da manhã e meio-dia). 52 Intenso estresse emocional também pode contribuir
para ruptura da placa; isto é ilustrado mais dramaticamente pelo aumento da incidência de mortes
súbitas associado a catástrofes, como os terremotos e os ataques de 11 de setembro de 2001. Além
disso, é importante observar que nem todas as rupturas de placas resultam em tromboses oclusivas com
consequências catastróficas. Na verdade, a ruptura de placas e a agregação plaquetária e trombose que
se seguem provavelmente são complicações comuns, repetitivas e muitas vezes clinicamente
silenciosas do ateroma. A cura dessas rupturas de placas subclínicas – com sua trombose sobrejacente
– é um importante mecanismo de crescimento das lesões ateroscleróticas
 Trombose. Como já mencionado, a trombose parcial ou total associada à ruptura de uma placa é crítica
para a patogenia das síndromes coronarianas agudas. Na forma mais séria, o trombo superposto a uma
placa que se rompeu, mas que antes era apenas parcialmente estenótica, converte a situação a uma
oclusão total. Diferentemente, em outras síndromes coronarianas, a obstrução luminal pela trombose
geralmente é incompleta e pode aumentar e diminuir com o passar do tempo. O trombo mural numa
artéria coronária também pode embolizar. Na verdade, podem ser encontrados pequenos fragmentos
de material trombótico na circulação distal intramiocárdio ou microinfartos na necropsia de pacientes
depois de morte súbita ou em síndromes anginosas rapidamente aceleradas. Finalmente, o trombo é
um potente ativador de múltiplos sinais relacionados com o crescimento nas células musculares lisas,
o que pode contribuir para o crescimento das lesões ateroscleróticas.
 Vasoconstrição. A vasoconstrição compromete o tamanho da luz e, por aumentar as forças mecânicas
locais, pode potencializar a ruptura da placa. A vasoconstrição em locais de ateroma é estimulada por:
 (1) agonistas adrenérgicos circulantes; (2) conteúdo plaquetário localmente liberado; (3)
comprometimento da secreção de fatores relaxantes das células endoteliais (óxido nítrico) relativo aos
fatores de contração (endotelina) em decorrência da disfunção endotelial, possivelmente (4)
mediadores liberados das células inflamatórias perivasculares

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS

 A decisão para o início da terapia medicamentosa das dislipidemias depende:
 Risco cardiovascular do paciente: em pacientes de muito alto ou alto risco cardiovascular, o
tratamento da dislipidemia deve incluir medicamentos já em associação com as modificações do
estilo de vida a serem propostas. Para os pacientes de risco moderado ou baixo, o tratamento será
iniciado apenas com as medidas do estilo de vida, com a associação, em uma segunda etapa, de
medicamentos, se necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c. O tempo de reavaliação
após a implantação das medidas de modificações do estilo de vida pode ser de 3 a 6 meses.
 Tipo de dislipidemia presente-> define a escolha da classe terapêutica;
 Até o presente, a redução do LDL-c por inibidores da HMG-CoA redutase ou pelas estatinas permanece
a terapia mais validada por estudos clínicos para diminuir a incidência de eventos cardiovasculares;
 Para cada 40 mg/dL de redução do LDL-c com estatinas, ocorreu diminuição da mortalidade por todas
as causas em 10%, refletindo, em grande parte, a redução no número de mortes por DAC (−20%). Os
estudos mostram redução também dos eventos isquêmicos coronários agudos, da necessidade de
revascularização do miocárdio e do AVC. Com base nestas evidências, o uso de estatina está indicado
em terapias de prevenção primária e secundária como primeira opção;
 CK-> creatinoquinase;

DEBATER A FARMACODINÂMICA, EFEITOS ADVERSOS E INDICAÇÕES DAS

ESTATINAS
ESTATINAS
 Agentes mais efetivos e mais bem tolerados pra o tratamento da dislipidemia-> são inibidores da HMG-
CoA redutase-> catalisa etapa limitante na síntese de colesterol;
 As estatinas possuem um grupo lateral estruturalmente semelhante a HMG-CoA;
 Os inibidores da HMG CoA redutase, comumente conhecidos como estatinas, inibem
competitivamente a atividade da HMG CoA, a enzima que limita a taxa de síntese de colesterol. A
inibição dessa enzima resulta em diminuição modesta e transitória da concentração celular de
colesterol. A diminuição da concentração de colesterol ativa uma cascata de sinalização celular que
culmina na ativação da proteína de ligação do elemento regulador de esteróis 2 (SREBP2), um fator
de transcrição que supra-regula a expressão do gene que codifica o receptor de LDL. A expressão
aumentada do receptor de LDL provoca aumento na captação das LDL do plasma e, conseqüentemente,
diminui a concentração plasmática de colesterol LDL. Cerca de 70% dos receptores de LDL são
expressos pelos hepatócitos, enquanto o restante é expresso por uma variedade de tipos de células no
organismo;
 Em numerosos estudos clínicos, foi constatado que as estatinas reduzem significativamente a
mortalidade após um infarto do miocárdio. Essa ação é designada como prevenção secundária.
Estudos recentes também concluíram que a redução das LDL com estatinas pode diminuir a
mortalidade, mesmo na ausência de doença cardiovascular franca, constituindo a denominada
prevenção primária. É também importante observar que as estatinas demonstraram ser efetivas na
redução do risco de doença cardiovascular em pacientes de alto risco (por exemplo, pacientes
diabéticos) com níveis de colesterol LDL médios ou até mesmo abaixo da média;
 A magnitude da redução do colesterol LDL depende da eficácia e da dose da estatina administrada.
Em geral, as estatinas reduzem as concentrações de colesterol LDL em 25 a 55%. As estatinas
aumentam as concentrações de colesterol HDL em 5%, em média, e reduzem as concentrações de
triglicerídios em 10 a 35%, dependendo da dose de estatina e do grau de hipertrigliceridemia. O efeito
das estatinas sobre os níveis de triglicerídios é mediado pela produção diminuída de VLDL e depuração
aumentada de lipoproteínas remanescentes pelo fígado. A relação dose-resposta das estatinas não é
linear: observa-se um maior efeito com a dose inicial. Cada aumento subseqüente em dobro na dose
produz, em média, uma redução adicional de 6% nos níveis de LDL. Essa redução é algumas vezes
designada como “regra dos 6”;
 Além de reduzir as concentrações de colesterol LDL, as estatinas possuem várias outras consequências
farmacológicas. Essas conseqüências são designadas, em seu conjunto, como efeitos pleiotrópicos das
estatinas, que incluem reversão da disfunção endotelial, diminuição da coagulação, redução da
 inflamação e melhora da estabilidade das placas ateroscleróticas. Como evidência de reversão da
disfunção endotelial, observa- se uma melhora na resposta vasodilatadora do endotélio ao NO após a
administração de estatina. A melhora da vasodilatação pode ajudar a prevenir a isquemia. Observa-se
também uma diminuição na ativação da protrombina e na produção do fator tecidual das células
endoteliais durante o tratamento com estatina. Como a formação de trombo está na raiz da maioria das
síndromes coronarianas agudas, sua redução pode contribuir para o benefício das estatinas em termos
de sobrevida. A terapia com estatina está associada a uma diminuição dos reagentes de fase aguda,
fornecendo evidências de redução da inflamação. Os reagentes de fase aguda são proteínas plasmáticas
que aumentam durante os estados de inflamação e que podem desempenhar um papel na
desestabilização das placas ateroscleróticas. O reagente de fase aguda mais bem caracterizado é a
proteína C reativa. Por fim, a estabilidade das placas aumenta durante o tratamento com estatinas,
visto que o revestimento fibroso sobre a placa rica em lipídios torna-se mais espesso. Esse efeito pode
ser atribuível a uma diminuição da infiltração de macrófagos e inibição da proliferação do músculo
liso vascular. Além disso, a análise dos dados clínicos revela que a redução da morbidade e da
mortalidade cardiovasculares em decorrência do uso de estatinas pode ser primariamente atribuída a
uma diminuição nas concentrações plasmáticas de colesterol LDL;
Mecanismo de ação
 Inibem competitivamente a enzima HMG-CoA redutase, responsável pela conversão do substrato
HMG-CoA em mevalonato-> reação inicial e limitante da biossíntese de colesterol-> resultado é a
redução dos níveis de colesterol;
 Ao inibir a síntese hepática de colesterol-> estatina causa um aumento da expressão do gene do receptor
de LDL-> em resposta ao conteúdo reduzido de colesterol livre no interior dos hepatócitos, as proteínas
de ligação ao elemento regulador de esteroide (SREBP) ligadas a membrana são clivadas por uma
protease e translocadas até o núcleo-> ativa fatores de transcrição-> ligam-se ao elemento de resposta
ao esterol do gene do receptor de LDL-> intensifica a transcrição e aumenta a síntese dos receptores
de LDL;
 A degradação dos receptores de LDL também reduzida-> maior número de receptores de LDL sobre a
superfície dos hepatócitos-> resulta em remoção aumentada das LDL do snague-> diminui os níveis
de LDL-c;
 Estudos indicam que os níveis de LDL podem ser reduzidos tambem pelo aumento da remoção dos
precursores das LDL (VLDL e IDL) e diminuir a produção hepática de VLDL-> estatinas causam um
aumento da quantidade de receptores para LDL-> reconhecem tanto a apoB100 como a ApoE-> VLDL
e IDL são ricas em ApoE-> ocorre aumento da depuração desses precursores de LDL;
 A redução na produção hepática de VLDL induzida pelas estatinas é mediada pela síntese diminuída
de colesterol-> componente necessário das VLDL-> responsável tambem pelo efeito das estatinas
sobre a redução de TAG;
 Pode haver uma redução de cerca de 25% dos níveis de LDL-c em pct com hipercolesterolemia familiar
homozigótica-> 80mg de atorvastatina ou de sinvastatina;
Redução dos TAG pelas estatinas
 Níveis maiores que 250mg/dL-> são consideravelmente reduzidos pelas estatinas-> redução percentual
obtida assemelha-se a redução dos níveis de LDL-c;
 Pct com hipertrigliceridemia que tomam as doses mais altas das estatinas mais potentes conseguem
uma redução de 35-45% nos níveis de LDL-c e uma redução semelhantes dos níveis de TAG em jejum;
Efeito das estatinas sobre os níveis de HDL-c
 Pct com níveis elevados de LDL-c e níveis apropriados de HDL-c de acordo com o sexo, foi observado
um aumento dos níveis de HDL-c de 5 a 10%, independentemente da dose ou da estatina adm;
 Sinvastatina, em sua dose mais alta de 80mgg, aumenta os níveis de HDL-c e apoA-1 mais que uma
dose comparável de atorvastatina;
 Em estudos de pct com hipertrigliceridemia e baixa de HDL-> Rosuvastatina parece elevar os níveis
de HDL-c em até 15-20%;

Efeito das estatinas sobre os níveis de LDL-c

 As estatinas reduzem os níveis de LDL-c em 20-55%, dependendo da dose e da estatina utilizada;

 Doses equivalentes para os mesmos efeitos: 5 mg de sinvastatina= 15mg de lovastatina = 15mg de
pravastatina= 40mg de fluvastatina;
 Ocorre redução de cerca de 6% (a partir dos valores basais) a cada duplicação da dose;
  Efeitos máximos sobre os níveis plasmáticos de colesterol são alcançados em 7-10 dias;
 Estatinas mostram-se efetivas em quase todos os pacientes com níveis elevados de LDL-c-> exceto em
pct com hipercolesterolemia familiar homozigota, que apresentam respostas muito atenuadas as doses
habituais de estatinas, visto que ambos os alelos do gene do receptor de LDL codificam receptores de
LDL disfuncionaus -> a resposta parcial nesses pacientes deve-se a uma redução na síntese hepática
de VLDL associada a inibição da síntese de colesterol mediada pela HMG-CoA redutase;
 Terapia com estatinas não diminui os níveis de Lp(a);

Outros efeitos cardioprotetores potenciais além da redução das LDL

 Possui inúmeros efeitos potencialmente cardioprotetores;

 Função endotelial-> a hipercolesterolemia afeta adversamente os processos pelos quais o endotélio
modula o tônus arterial-> estatinas aumentam a produção endotelial de NO-> vasodilatação-> melhora
da função endotelial-> terapia com estatina melhora a função endotelial, independentemente de
alterações observadas nos níveis plasmáticos de colesterol;
 Estabilidade da placa de aterosclerose-> vulnerabilidade das placas a ruptura e trombose tem maior
relevância clinica do que o grau de estenose causada-> estatinas inibem a infiltração de monócitos na
parede arterial e inibem a secreção de metaloproteinases da matriz por macrófagos-> metaloproteinases
degradam os componentes extracelulares da matriz e enfraquecem o capuz fibroso das placas
aterosclerótica. Inibe a proliferação das células musculares lisas e aumentam a apoptose-> pode
retardar a hiperplasia inicial e a reestenose, mas também pode enfraquecer o capuz fibroso e
desestabilizar a lesão;
 Inflamação-> papel da inflamação na aterogênese é significativo-> estatinas podem desempenhar um
papel anti-inflamatório-> diminuíram os riscos de CP e os níveis de PCR-> independente da redução
dos níveis de colesterol-> não se sabe se a PCR é apenas um marcador da inflamação ou se contribui
na aterosclerose;
 Peso corporal e a síndrome metabólica estão associados a níveis elevados de PCR altamente sensível,
levando alguns pesquisadores a sugerirem que a pcr pode constituir simplesmente um marcador de
obesidade e de resistência a insulina;
 Oxidação das lipoproteínas-> modificação oxidativa das LDL parece desempenhar um papel
fundamental na mediação da captação de colesterol das lipoproteínas pelos macrófagos e em outros
processos, incluindo citotoxicidade em lesões-> estatinas reduzem a suscetibilidade das lipoproteínas
a oxidação;
 Coagulação-> rosuvastatina reduz eventos tromboembólicos venosos. Estatinas reduzem a agregação
plaquetária e diminuem o depósito de trombos plaquetários-> diferentes estatinas exercem efeitos
variáveis sobre os níveis de fibrinogênio-> níveis elevados de fibrinogênio-> associados a um aumento
na incidencia de CP;
Absorção, metabolismo e excreção

 Após adm oral-> absorção ocorre no intestino delgado-> absorção variável (30-85%)-> todas as
estatinas, a exceção da sinvastatina e da lovastatina, são adm na forma de B-hidroxiácido-> é a forma
que inibe a HMG-CoA redutase;
 Sinvastatina e a lovastatina são adm na forma de lactonas inativas-> devem ser transformadas no fígado
em seus respectivos B-hidroxiácidos, a sinvastatina ácida (SVA) e a lovastatina ácida;
 Ocorre extensa captação hepática de primeira passagem de todas as estatinas, mediada primariamente
pelo transportador de ânios orgânicos OARP1B1;
 Devido a extensa captação hepática de primeira passagem, a biodisponibilidade sistêmica das estatinas
e de seus metabólitos hepáticos variam de 5-30% da dose adm-> os metabólitos de todas as estatinas,
a exceção da fluvastatina e da pravastatina, exibem alguma atividade inibitória da HMG-CoA redutase;
 Em condições de equilíbrio dinâmico podem ser encontradas pequenas quantidades do fármaco
original e de seus metabólitos produzidos no fígado na circulação sistêmica;
 Após transformação da sinvastatina e da lovastatina no fígado em SVA e LVA-> pequenas quantidades
desses inibidores ativos da HMG-CoA redutase, juntamente com pequenas quantidades das formas
lactonas, podem ser encontradas na circulação sistêmica;
 No plasma, mais de 95% das estatinas e seus metabólitos estão ligados às proteínas, com exceção da
pravastatina e de seus metabólitos, cuja ligação é de apenas 50%;
 Após uma dose oral-> concentrações plasmáticas das estatinas atingem um valor máximo em 1-4
horas-> meias-vidas dos compostos originais são de 1-4h, exceto no caso da atorvastatina e da
rosuvastatina-> apresentam meias-vidas de cerca de 20 horas e sinvastatina com uma meia-vida de
aprox. 12 horas-> meias vidas mais longas da atorvastatina e da rosuvastatina podem contribuir para
sua maior eficácia na redução do colesterol;
 Fígado biotransforma todas as estatinas e mais de 70% dos metabólitos das estatinas são excretados
pelo fígado, com eliminação subsequente nas fezes;
 Na atualidade, seis estatinas — lovastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina, atorvastatina
e rosuvastatina — estão aprovadas para uso na hipercolesterolemia e na dislipidemia mista. São
consideradas como terapia de primeira linha para níveis aumentados de LDL, e numerosos estudos
clínicos demonstraram que as estatinas diminuem tanto a mortalidade cardiovascular quanto a taxa de
mortalidade total. Esses fármacos também reduzem o acidente vascular cerebral. As principais
diferenças são atribuíveis à potência e aos parâmetros farmacocinéticos. Entre as estatinas, a
fluvastatina é a menos potente, enquanto a atorvastatina e a rosuvastatina são as mais potentes. Além
de sua capacidade de reduzir as concentrações de colesterol LDL, a importância clínica dessas
diferenças de potência ainda não foi estabelecida. As diferenças farmacocinéticas entre as estatinas
resultam do metabolismo diferencial do citocromo P450. A lovastatina, a sinvastatina e a atorvastatina
são metabolizadas pela 3A4 do citocromo P450, enquanto a fluvastatina é metabolizada por outras vias
mediadas pelo citocromo P450. A pravastatina e a rosuvastatina não são metabolizadas através da via
do citocromo P450. Conforme explicado adiante, as vias de metabolismo das estatinas possuem
importantes implicações nas interações medicamentosas;

Efeitos adversos

 Hepatotoxicidade: causam uma elevação dos níveis de transaminases hepáticas para valores acima do
triplo do limite superior da normalidade, com incidencia de ate 1%-> parece estar relacionada com a
dose; hepática; hepatotoxicidade grave é rara; é razoável determinar os níveis de ALT em condições
basais e posteriormente, quando clinicamente indicado;
 A resistência a insulina está associada a um aumento do risco de DCV-> os pacientes insulino-
resistentes, especialmente aqueles com DM tipo 2, beneficiam-se da terapia hipoglicemiante com
estatinas;
 Miopatia-> principal efeito adverso associado ao uso da estatina-> causa rabdomiólise-> risco de
miopatia e de rabdomiólise aumenta proporcionalmenete com a dose de estatina e as concentrações
plasmáticas;
 Fatores que inibem o catabolismo das estatinas estão associados a um aumento do risco de miopatia,
incluindo idade avançada (em particular >80 anos), disfunção hepática ou renal, períodos
perioperatórios, doença multissistemica (particularmente associado a DM), pequeno tamanho corporal
e hipotireoidismo sem tratamento;
 Uso concomitante de fármacos que diminuem o catabolismo das estatinas ou interferem na captação
hepática está associado a miopatia e rabdomiólise em 50 a 60% de todos os casos;
 Interações mais comuns-> fibratos (ciclosporina, digoxina, varfarina, antibióticos macrolídeos);
outros-> niacina, inibidores da protease do HIV;
 A atorvastatina, a lovastatina e a sinvastatina são primariamente metabolizadas pela CYP3A4 e
CYP3A5; fluvastatina é metabolizada em sua maior parte (50-80%) plea CYP2C9 em matabólitos
inativos-> a CYP3A4 e CYP2C8 tambem ccontribuem para seu metabolismo;
 Pravastatina não é matabolizada em grau apreciável pelo sistema da CYP e é excretada de modo
inalterado na urina;
 A pravastatina, a fluvastatina e rosuvastatina não são extremamente metabolizadas pela CYP3A4->
pravastatina e a fluvastatina tem menos tendência a causar a miopatia quando utilizadas com um dos
fármacos predisponentes;
 Benefícios da terapia combinada com qualquer estatina
deve ser cuidadosamente avaliados com relação ao
risco de miopatia;
 Rosuvastatina e gengifibrozila-> miopatia;
 Há relato de mialgia-> substituição da vit D em pct com
deficiência de vit D supostamente reduz as mialgias
associadas a estatina e melhora a tolerância a ela->
deficiência de vit D está associado a miopatia
resistência a insulina e aumento da incidencia de DCV;
 Deve ser evitado o uso de estatina na gestação e na
lactação;
 O principal efeito adverso consiste em miopatia e/ou
miosite com rabdomiólise. Trata-se de uma
complicação muito rara, que ocorre primariamente com
altas doses de estatinas. Com doses intermediárias e
baixas das estatinas menos potentes (por exemplo,
pravastatina ou sinvastatina), foi constatada a
ocorrência de mialgia e miopatia com taxas
comparáveis ao placebo em estudos clínicos
envolvendo cerca de 20.000 pacientes. Por
conseguinte, os níveis plasmáticos de creatinocinase
(um marcador de lesão muscular) não são úteis para a
monitoração rotineira de pacientes tratados com
estatinas. As estatinas de alta potência também podem
causar elevações nos níveis séricos de transaminases
(isto é, alanina transaminase [ALT] e aspartato
transaminase [AST]). Essas elevações raramente
indicam hepatotoxicidade e refletem, com mais
probabilidade, uma resposta adaptativa do fígado a
alterações na homeostasia do colesterol;
 Se uma estatina como único medicamento não for
suficiente para baixar os níveis de LDL para valores-
 alvo, a estatina pode ser utilizada efetivamente em associação com outros fármacos. A combinação de
uma estatina com um seqüestrador de ácido biliar ou com um inibidor da absorção de colesterol resulta
em diminuição aditiva das LDL e não está associada a interações medicamentosas significativas. A
combinação de niacina e de uma estatina pode ser muito útil para pacientes com níveis elevados de
colesterol LDL e baixos níveis de colesterol HDL. Entretanto, como a co-administração de niacina e
de uma estatina aumenta ligeiramente o risco de miopatia, é preciso monitorar cuidadosamente esse
efeito adverso potencial. Foi também relatada a eficácia dos fibratos e das estatinas em associação.
Todavia, como certos fibratos inibem a glicuronidação das estatinas e, portanto, diminuem a sua
depuração, esses agentes podem elevar as concentrações plasmáticas de estatinas e aumentar o risco
de rabdomiólise. Esse efeito, que foi documentado com o genfibrosil, não ocorre com o fenofibrato.
Por fim, em pacientes que necessitam de redução dos níveis de LDL e que estão fazendo uso de
fármacos metabolizados pelo citocromo P450 — como certos antibióticos, agentes imunossupressores
e inibidores da protease — é preferível administrar uma estatina que não seja metabolizada pelo
citocromo P450;
 Efeitos colaterais são raros no tratamento com estatinas. Dentre estes, os efeitos musculares são os
mais comuns e podem surgir em semanas ou anos após o início do tratamento. Variam desde mialgia,
com ou sem elevação da Creatinoquinase (CK), até a rabdomiólise. A dosagem de CK deve ser avaliada
no início do tratamento, principalmente em indivíduos de alto risco de eventos adversos musculares,
como pacientes com antecedentes de intolerância à estatina; indivíduos com antecedentes familiares
de miopatia; o uso concomitante de fármacos que aumentem o risco de miopatia. A dosagem rotineira
de CK não é recomendada em pacientes já em uso de estatina, exceto se ocorrerem sintomas musculares
(dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e fadiga localizada ou generalizada), introdução de
fármacos que possam interagir com estatina ou quando se eleva a dose desta;
 A avaliação basal das enzimas hepáticas (ALT e AST) deve ser realizada antes do início da terapia
com estatina. Durante o tratamento, deve-se avaliar a função hepática quando ocorrerem sintomas ou
sinais sugerindo hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura
ou aparecimento de icterícia);

Uso terapêutico

 Cada estatina tem uma dose inicial baixa recomendada, que diminui os níveis de LDL-c em 20-30%;
 É aconselhável que o pct comece com uma dose de medicamento que irá atingir o alvo de redução dos
níveis de LDL-c do paciente-> um pcr com LDL-c basal de 150 mg/dL e meta de 100 mg/dL necessita
de uma redução de 33% dos níveis de LDL-c e deve começar com uma dose que se espera ira atingir
esse objetivo;
 Síntese hepática de colesterol é máxima entre meia noite e 2 h da manhã-> as estatinas com meias
vidas de 4 hr ou menos (exceto a atorvastatina e a rosuvastatina) devem ser tomadas a noite;
 Dose inicial recomendada de lovastatina é 20 mh-> ligeiramente mais efetiva se tomada com a refeição
noturna que ao deitar-> a dose ao deitar é preferível a omissão de doses;
  A dose de lovastatina pode ser aumentada a cada 3-6 semanas até um máximo de 80mg/dia-> a dose
de 80mg é ligeiramente (2-3%) mais efetiva quando adm na forma de 40mg, 2 vezes/dia;
 Escolha da estatina deve basear-se na eficácia (redução dos níveis de LDL-c) e no custo-> lovastatina,
sinvastatina e pravastatina-> ótima segurança-> uma
vez iniciado o tratamento farmacológico-> quase
sempre deve ser mantido por toda vida;
 Recomenda-se determinações basais de ALT, com
repetição do teste em 3-6meses-> se ALT estiver
normal depois dos primeiros 3-6meses->
determinação não precisa ser repetida mais que uma
vez a casa 6-12 meses;
 Mensuração da ck deve ser feita caso o pct esteja
tomando um fármaco que aumenta o risco de
miopatia;
 A atorvastatina, lovastatina e a sinvastatina estão
indicadas para crianças a partir de 11 anos de idade;
a pravastatina está aprovada para crianãs a partir de 8
anos;

CONHECER A FARMACODINÂMICA, EFEITOS ADVERSOS, INDICAÇÕES E

POSOLOGIA DA EZETIMIBA
Ezetimiba

 Promove a inibição da captação dietética do colesterol;

 Inibe a absorção do colesterol pelos enterócitos no intestino-> reduz os níveis de LDL-c em cerca de
20% e é utilizado primariamente como terapia adjuvante com estatinas;
 Os inibidores da absorção de colesterol reduzem a absorção do
colesterol pelo intestino delgado. Embora essa ação inclua a absorção reduzida do colesterol dietético, o efeito
mais importante consiste na redução da reabsorção do colesterol biliar, que constitui a maior parte do colesterol
intestinal. Enquanto as estatinas e os seqüestradores de ácidos biliares reduzem os níveis de colesterol LDL
principalmente através de um aumento da depuração das LDL através dos receptores de LDL, os inibidores da
absorção de colesterol reduzem o colesterol LDL principalmente ao inibir a produção hepática de VLDL;
 O ezetimibe diminui o transporte de colesterol das micelas para os enterócitos através da inibição
seletiva da captação de colesterol por uma proteína da borda em escova, denominada NPC1L1 (Fig.
23.4A). Em concentrações terapêuticas, o ezetimibe diminui em cerca de 50% a absorção intestinal de
colesterol, sem reduzir a absorção de triglicerídios ou de vitaminas lipossolúveis;
 A redução na absorção de colesterol diminui o conteúdo de colesterol dos quilomícrons e, portanto,
reduz o movimento do colesterol do intestino para o fígado. No interior do fígado, o colesterol derivado
dos remanescentes de quilomícrons contribui para o colesterol acondicionado nas partículas de VLDL.
Por conseguinte, a inibição da absorção de colesterol diminui a sua incorporação em VLDL e também
diminui as concentrações plasmáticas de colesterol LDL. Além disso, o conteúdo hepático diminuído
de colesterol leva à supra-regulação do receptor de LDL, que também contribui para o mecanismo de
redução das LDL por inibidores da absorção de colesterol;
 O ezetimibe, em dose diária única, reduz as concentrações de colesterol LDL em cerca de 15 a 20%.
O ezetimibe também diminui as concentrações de triglicerídios em cerca de 8% e eleva em pequeno
grau (cerca de 3%) o colesterol HDL. O ezetimibe é particularmente efetivo em associação com uma
estatina pela seguinte razão. A diminuição do conteúdo hepático de colesterol devido à inibição de sua
absorção leva a um aumento compensatório da síntese hepática de colesterol, que é parcialmente
contrabalançada pelo benefício da redução de sua absorção. A associação do ezetimibe com uma
estatina impede o aumento compensatório na síntese hepática de colesterol. Essa abordagem diminui
as concentrações de colesterol LDL em mais 15%, em comparação com o efeito da estatina
administrada como único medicamento. O efeito é semelhante em toda a faixa de dosagem das
 estatinas. Ao contrário dos sequestradores de ácidos biliares (que não são absorvidos), o ezetimibe é
rapidamente absorvido pelo enterócito e sofre glicuronidação extensa, de modo que é possível medir
as concentrações sistêmicas das formas tanto não modificada quanto glicuronada. O ezetimibe sofre
circulação êntero-hepática várias vezes por dia em associação com as refeições
Mecanismo de ação

 Ezetemiba inibe a captação luminal de colesterol jejunais, inibindo a proteína de transporte NPC1L1;
 Não afeta a absorção intestinal de TAG;
 Em seres humanos, a ezetemiba reduziu a absorção de colesterol em 54%, precipitando um aumento
compensatório na síntese de colesterol, que pode ser inibido com um inibidor da síntese de colesterol,
como uma estatina;;
 Observa-se tambem uma redução considerável dos níveis plasmáticos de esteróis vegetais (as
concentrações de campesterol e de sitosterol são reduzidas em 48 e 41% respectivamente-> ezetimiba
tambem inibe a absorção intestinal dos esteróis vegetais;
 A inibição da absorção intestinal de colesterol provoca uma redução da incorporação do colesterol nos
quilomícrons-> o teor reduzido de colesterol dos quilomícrons diminui a liberação de colesterol no
fígado pelos remanescentes pode diminuir diretamente a aterogênese, visto que os remanescentes de
quilomícron são lipoproteínas muito aterogênicas;
 A redução do aporte de colesterol intestinal ao fígado pelos remanescentes de quilomícrons estimula a
expressão de genes hepáticos que regulam a expressão do receptor de LDL e a biossíntese de colesterol-
> a maior expressão dos receptores hepáticos de LDL aumenta a depuração do LDL-c do plasma->
ezetimiba reduz os níveis de LDL-c em 15 a 20%;

Terapia de combinação

 A eficácia máxima da ezetimiba na redução dos níveis de LDL-c situa-se entre 15-20% quando
utilizada como monoterapia-> essa redução equivale ou é inferior aquela obtida com a maioria das
estatinas em doses de 10-20 mg;
 A ezetimiba como monoterapia para pct com níveis elevados de LDL-c parece limitar-se aos pcts que
não toleram as estatinas;
 Ação da ezetimiba complementa-se com a das estatinas-> ezetimiba inibe a absorção intestinal do
colesterol-> aumenta a biossíntese de colesterol até 3,5 vezes em animais de laboratório-> ação inibida
por estatina-> dupla terapia com ambas as classes de agentes impede a síntese aumentada de colesterol
induzida pela ezetimiba e o aumento d absorção de colesterol induzida pelas estatinas-> cobinação
permite uma redução aditiva dos níveis de LDL-c;
 Existe um comprimido de combinação contendo 10mg de ezetimiba e várias doses de sinvastatina
(10,20,40 e 80 mg);
 Com a dose mais alta de sinvastatina (80mg) e ezetimiba (10mg), a redução média dos níveis de LDL-
c foi de 60%-> maior do que a que pode ser obtida com qualquer estatina utilizada como monoterapia;

Absorção, destino e excreção

 A ezetemiba é altamente insolúvel em água, impedindo o estudo de sua biodispobilidade-> após

ingestão sobre glicuronidação no epitélio intestinal, é absorvida e em seguida penetra na recirculação
enterro-hepática;
 Cerca de 70% sã excretados nas fezes e cerca de 10% na urina (conjugado glicuronídeo);
 Sequestradores de ácidos biliares inibem a absorção de ezetimiba, de modo que os dois agentes não
devem ser adm concomitantemente;
 Em comparação com placebo, a ezetimiba associada à estatina reduziu eventos cardiovasculares em
pacientes com estenose aórtica degenerativa252 e doença renal crônica. Em comparação com
 monoterapia com sinvastatina, o estudo IMPROVE-IT mostrou redução significativa de eventos
cardiovasculares após síndrome coronária aguda com uso da associação estatina e ezetimiba;
 A ezetimiba isolada constitui opção terapêutica em pacientes que apresentam intolerância às estatinas.
A ezetimiba associada a doses toleradas de estatina é uma alternativa em pacientes que apresentam

efeitos adversos com doses elevadas de estatina;

 O tratamento com ezetimiba reduziu esteatose hepática não alcoolica;
 A ezetimiba é empregada na dose única de 10 mg ao dia. Pode ser administrada a qualquer hora do dia,
com ou sem alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Raros
efeitos colaterais têm sido apontados e estão em geral relacionados com o trânsito intestinal. Por
precaução, recomenda-se que ela não seja utilizada em casos de dislipidemia com doença hepática
aguda.

Efeitos adversos e interações medicamentosas

 Reações alérgicas raras;

 Segurança durante gravides não foi estabelecida;
 Combinaçao de ezetemiba com estatina-> contraindicado na gestação e lactação;
 Esta disponível em comprimidos de 10 mg-> podem ser tomados a qualquer hora e durante o dia, com
ou sem alimento;
 Ezetimiba pode ser tomada com qualquer medicamento, exceto os sequestradores de ácidos biliares,
que inibem sua absorção;

DISCUTIR O TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS;

Medidas no controle da hipercolesterolemia

Terapia nutricional

 Substituição parcial de ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturados-> Apesar de os

ácidos graxos saturados apresentarem
importantes funções biológicas, seu elevado consumo está associado a comprovados efeitos deletérios, tanto
sob o ponto de vista metabólico124 quanto o cardiovascular, em razão de elevar o colesterol plasmático127 e
por sua ação pró-inflamatória. Recente metanálise, com aproximadamente 59 mil indivíduos, realizada pela
Biblioteca Cochrane, reafirmou que a substituição parcial de ácidos graxos saturados por poli-insaturados, por
mais de 2 anos, reduziu em 17% o risco de eventos cardiovasculares.
 A substituição na dieta de ácidos graxos saturados por carboidratos pode elevar o risco de eventos
cardiovasculares. Neste sentido, a substituição de ácidos graxos saturados e carboidratos na alimentação por
ácidos graxos poli-insaturados está associada ao baixo risco cardiovascular;
 Importante estudo epidemiológico, que avaliou a dieta da população de 20 países, mostrou que
naqueles com alto consumo de óleos tropicais, a mortalidade por doença coronariana foi associada ao
alto consumo de ácidos graxos saturados presentes nestas gorduras e também ao baixo consumo de
ácidos graxos poli-insaturados da série ômega 6. No Brasil, mostrou-se associação com alto consumo
de trans e com o baixo consumo de poli-insaturados, quando substituídos por saturados;
 Para o tratamento da hipercolesterolemia recomendam-se no máximo 7% das calorias na forma de
ácidos graxos saturados;
 O baixo consumo de poliinsaturdos, em substituição a gordura saturada, aumenta a mortalidade por
cardiopatia isquêmica;
  O consumo de gorduras saturadas deve ser limitado, porém o mais importante é sua substituição parcial
por insaturadas – principalmente por poli-insaturadas, que estão associadas a diminuição de CT e LDL-
c, como também estão relacionadas à diminuição de eventos e morte cardiovasculares;

 A substituição por gorduras monoinsaturadas, como azeite de oliva e frutas oleaginosas, pode estar
associada à redução do risco cardiovascular, porém as evidências são menos robustas do que em
relação às poli-insaturadas;
 Os ácidos graxos trans devem ser excluídos da dieta por aumentarem a concentração plasmática de
LDL-c e induzirem intensa lesão aterosclerótica, condições que culminam em maior risco
cardiovascular;
 O colesterol alimentar exerce pouca influência na mortalidade cardiovascular, embora neste estudo
tenha sido demonstrada linearidade entre o consumo de colesterol alimentar e a concentração
plasmática de LDL-c. Já o aumento do consumo de ovos, em um contexto de dieta com baixo teor de
gordura, manteve a relação LDL-c/HDL-c, tanto entre indivíduos que absorvem mais colesterol da
dieta quanto nos hiporresponsivos;

Medidas no controle da hipertrigliceridemia

 A concentração plasmática de TG é muito sensível a variações do peso corporal e a alterações na
composição da dieta, particularmente quanto à qualidade e à quantidade de carboidratos e gorduras. A
quantidade recomendada destes nutrientes na dieta depende do tipo de hipertrigliceridemia, que pode
se apresentar na forma primária ou secundária, cujas bases fisiopatológicas são distintas. A terapia
nutricional indicada para a hipertrigliceridemia primária grave, caracterizada pelo aumento da
concentração plasmática de quilomícrons, por diminuição da enzima lipoproteína lipase, baseia-se na
redução importante da gordura na dieta, que deve atingir, no máximo, 10% do valor calórico total;
 Na hipertrigliceridemia moderada, recomenda-se aproximadamente 25 a 35% das calorias na forma de
gorduras e controle da ingestão de açucares;
 Na hipertrigliceridemia de causa secundária, observada na obesidade e no diabetes, mantem-se o
controle de gorduras (30 a 35% das calorias) e adequação no consumo de carboidratos, com ênfase na
restrição de açucares;
 todos estes estudos reafirmam a relevância de se manterem quantidades moderadas de gordura na dieta,
eliminar ácidos graxos trans, controlar o consumo de saturados, priorizar poli-insaturados e
monoinsaturados, reduzir açúcares e incluir carnes magras, frutas, grãos e hortaliças na dieta;
 Além do controle de calorias na dieta (défice de 500 a 1.000 Kcal),148 enfatiza-se a relevância da
qualidade dos nutrientes em aspectos relacionados ao desenvolvimento da obesidade, como saciedade,
resposta insulínica, lipogênese hepática, adipogênese, gasto energético e microbiota;
 O consumo de bebida alcoólica não é recomendado para indivíduos com hipertrigliceridemia. Porém,
há alguma divergência no impacto da ingestão de etanol nos triacilgliceróis (TAG) em situações de
consumo moderado (até 30 g/dia). A combinação de um consumo excessivo de etanol e ácidos graxos
saturados potencializa a elevação da trigliceridemia. A inibição da lipase das lipoproteínas pelo excesso
de etanol e a consequente redução na hidrólise de quilomícrons parecem justificar a lipemia induzida
 pelo etanol. Além disso, o produto da metabolização do álcool é a Acetilcoenzima A (acetil-CoA),
principal precursora da síntese de ácidos graxos;
 A Organização Mundial da Saúde passou a recomendar, a partir de 2015, o consumo máximo de 5%
em Kcal do valor energético da dieta na forma de açucares de adição, nos quais se incluem a sacarose
e o xarope de milho O guia alimentar americano publicado naquele ano incluiu ainda como açúcares
de adição os sucos de frutas concentrados, mesmo que não adoçados. Tanto a sacarose quanto os
xaropes são constituídos por aproximadamente partes iguais de frutose e glicose, os quais são
metabolizados de forma diferente. Enquanto existe um mecanismo celular de feedback de regulação
da glicose mediado pela fosfofrutoquinase, para a produção de piruvato e consequentemente de acetil-
CoA e ácidos graxos, o mesmo mecanismo não ocorre para metabolização da frutose, que é
metabolizada pela frutoquinase. Desta forma, a frutose gera ácidos graxos mais rapidamente do que a
glicose, aumentando tanto o depósito de gordura hepática, como o aumento da produção de VLDL.
Estudos mostram que o consumo superior a 50 g de frutose ao dia eleva o TG pós-prandial. A elevada
ingestão de carboidratos aumenta a glicemia, o que promove o aumento da insulinemia; esta, por sua
vez, ativa os fatores de transcrição que promovem a síntese de ácidos graxos e TG, favorecendo outros
fatores de risco;
 Os ácidos graxos saturados da dieta relacionam-se com a elevação da trigliceridemia, por aumentarem
a lipogênese hepática e a secreção de VLDL. Desta forma, recomenda-se a inclusão de poli e
monoinsturados. Para indivíduos com níveis de TG muito altos, a AHA recomenda uma redução
significativa em gordura saturada, o que diminui o risco de pancreatite. Dentre os ácidos graxos poli-
insaturados, os da série ômega 3 são reconhecidos pela atividade cardioprotetora. O consumo de ômega
3 proveniente de fontes animais fornece os ácidos graxos EPA e DHA, mais associados à proteção
cardiovascular. O ácido Alfalinolenico (ALA) produz pequenas quantidades endógenas de EPA e
DHA, e também exerce ação cardioprotetora. As diferentes fontes de ômega 3, por meio da diminuição
da lipogênese hepática
e da LPL, contribuem
de forma significativa
com a redução de
triglicerídeos.
 Ácidos graxos:
eicosapentaenóico
(EPA) e
docosahexaenóico
(DHA);

Ácidos graxos ômega-

3.
 Os principais ácidos graxos da série ômega 3 são o ácido ALA (C18:3), de origem vegetal (soja, canola
e linhaça), e os ácidos EPA (C20:5) e DHA (C22:6), provenientes de peixes e crustáceos de águas
muito frias dos oceanos Pacífico e Ártico. EPA e DHA também podem ser obtidos por ação enzimática
de dessaturases e elongases sobre o ALA, que é um ácido graxo essencial e apresenta recomendação
de consumo pelas Dietary Reference Intakes (DRIs), que pode ser alcançada pela ingestão moderada
de óleo de soja ou canola, não sendo necessária sua suplementação na dieta.157 A conversão de ALA
em EPA e DHA é limitada e sofre interferência de fatores fisiológicos e externos. Especialmente, EPA
e DHA têm sido investigados quanto ao seu potencial na redução do risco cardiovascular. Os
mecanismos propostos para os benefícios cardiovasculares incluem redução de marcadores
inflamatórios e da agregação plaquetária, melhora da função endotelial, redução da pressão arterial e
redução da trigliceridemia;
 Em regiões onde estão disponíveis peixes que são fonte de ômega 3, é recomendada a utilização de
padrões alimentares saudáveis, que incluam, no mínimo, duas porções deles por semana, pelos efeitos
benéficos em fatores de risco e pela redução de risco de desfechos em prevenção primária e secundária.
Em prevenção primária de indivíduos com alto risco, o consumo de peixes que resultem na ingestão
diária de 500 mg de EPA + DHA está relacionado à redução de 39% do risco de DCV fatal e de 46%
do risco de DAC fatal;
 Efeitos controversos são observados entre o consumo de peixes ricos em ômega 3 e a prevenção
secundária de eventos cerebrovasculares. Em prevenção primária, independente do grau de risco
cardiovascular, o consumo diário de 250 mg de EPA e DHA pela alimentação está relacionado à
redução de 35% da morte súbita;
 Apesar de haver correlação positiva entre os níveis séricos de EPA e DHA e redução do risco
cardiovascular,167 estudos clínicos randomizados recentes não comprovam benefício da
suplementação de EPA e DHA na redução de eventos cardiovasculares maiores, como infarto agudo
do miocárdio, AVC e morte por DCV;
 Como adjuvante no tratamento da hipertrigliceridemia, a suplementação de ômega 3 (EPA e DHA)
entre 2 a 4 g ao dia, pode reduzir a concentração plasmática de TG em até 25 a 30%. Em estudo recente,
indivíduos normolipidêmicos e levemente hiperlipidêmicos (TG > 150 e < 200 mg/dL) também se
beneficiam com o consumo > 4 g ao dia de EPA e DHA provenientes de alimentos enriquecidos ou de
animais marinhos, com redução entre 9 a 26% da trigliceridemia, enquanto que a suplementação entre
1 a 5 g de EPA e/ou DHA pode reduzir entre 4 a 51% em indivíduos com níveis Limítrofes. Alguns
estudos mostram que a suplementação com ômega 3 pode aumentar discretamente a concentração
plasmática de HDL-c (1 a 3%) e aumentar o LDL-c (até 5 a 10%), em razão de reduzir os receptores
de LDL, também chamados de receptores B/E;
 Fitosteróis, fitostanóis e seus ésteres são um grupo de esteroides alcoólicos e ésteres, que ocorrem
exclusivamente em plantas e vegetais. Possuem estrutura semelhante à do colesterol, diferindo apenas
pela presença de um ou dois grupamentos metil ou etil em sua cadeia lateral, ligada ao C-24, sendo os
esteróis as formas insaturadas (sitosterol e campesterol) e os estanóis, seus derivados saturados
(sitostanol e campestanol). Óleos vegetais, cereais, grãos e demais vegetais são fontes de fitosteróis, O
consumo de fitosteróis reduz a absorção de colesterol, principalmente por comprometimento da
solubilização intraluminal (micelas), embora novos mecanismos também tenham sido propostos;
 Existe relação inversa entre o consumo habitual de fitoesteróis na dieta e os níveis séricos de colesterol
ou de LDL-c. Já a suplementação de 2 g ao dia de fitoesteróis reduziu o CT e o LDL-c em 8,2% e
9,3%, respectivamente, com reduções maiores em crianças e adolescentes (19%), bem como em
pacientes com HF. Pode haver redução de TG de 6 a 20%. Considera-se que, em média, o consumo de
2g ao dia reduza em cerca de 10% o LDL-c, com diminuições maiores quando associado a uma dieta
pobre em gorduras saturadas e colesterol;
 Em adição às estatinas, os fitosteróis reduzem em 10 a 15% o LDL-c, um efeito superior ao dobro da
dose da estatina, geralmente próximo de 6%; em adição à ezetimiba, foi observada redução adicional
de 8% no LDL-c com 2 g ao dia de fitosteróis;
 O uso de fitosteróis deve ser parte das mudanças de estilo de vida e estão indicados para: Indivíduos
com colesterol elevado e que estejam sob risco cardiovascular baixo ou intermediário, que não se
qualifiquem para tratamento farmacológico como medida adjunta ao tratamento farmacológico em
pacientes que não atingem as metas de LDL-c em tratamento com estatinas ou sejam intolerantes a
estas e adultos ou crianças (a partir dos 5 anos) com HF;
 Os fitosteróis podem ser administrados incorporados a alimentos ou sob a forma de cápsulas, sendo
sua eficácia semelhante. Devem ser ingeridos preferencialmente nas refeições, podendo ou não ser
fracionados em várias tomadas, sendo seus efeitos observados a partir de 3 a 4 semanas. Em nosso
país, estão disponíveis cremes vegetais acrescidos de fitosteróis e cápsulas contendo entre 650 a 900
mg por cápsula, devendo ser consumidas duas colheres de sopa de creme vegetal com fitosteróis, ou
duas a três cápsulas de fitosteróis por dia, para obtenção dos efeitos hipolipemiantes, e estar associado
a uma alimentação equilibrada e hábitos de vida saudáveis. Pode haver modesta redução nos níveis de
vitaminas lipossolúveis (carotenoides), uma condição que pode ser revertida aumentando-se o
consumo de vegetais;
 Os fitosteróis têm sido usados de maneira crescente na prevenção e no tratamento da
hipercolesterolemia também em crianças, com redução das concentrações de LDL-c na HF,
hiperlipidemia familiar combinada e em dislipidemias não familiares. Seu uso é seguro e bem tolerado-
> na HF em crianças, uso de fitoesteroides demonstrou redução do CT (7 a 11%) e do LDL-c (10 a
15%)-> recomenda-se o uso de esteróis/estanóis até 2 g ao dia como uma medida de suporte em
crianças com HF;
 Os fitosteróis são aprovados para uso pediátrico a partir dos 5 anos no Brasil. A I Diretriz de Brasileira
de Hipercolesterolemia Familiar recomenda a ingestão de 1,2 a 1,5 g por dia em crianças portadoras
de HF Heterozigótica;
 Deve ser usado na gestação e lactação com cautela;
 Na fitosterolemia seu uso é contraindicado-> fitosterois são bem tolerados e não se acompanham de
efeitos adversos significativos;
 Proteína de soja-> O consumo diário de uma a duas porções de alimentos fonte de proteína de soja,
totalizando 15 a 30 g de proteína, está associado à redução de 5% de LDL-c, ao aumento de 3% de
HDL-c e à redução de 11% na concentração de TG;
  Fibras solúveis-> A ação das fibras na redução do colesterol está relacionada ao consumo de fibras
solúveis, que formam um gel que se liga aos ácidos biliares no lúmen intestinal, aumentando sua
excreção nas fezes e diminuindo sua reabsorção durante o ciclo entero-hepático. Essa redução induz a
síntese de novos ácidos biliares, diminuindo o colesterol disponível para incorporação em
lipoproteínas. Quanto maior o grau de viscosidade da fibra, maior o efeito de redução do colesterol.
Além disto, as fibras solúveis e o amido resistente são fermentados por bactérias presentes no intestino
grosso, produzindo ácidos graxos de cadeia curta, que auxiliam na redução dos níveis de colesterol.
Em contraste, o consumo de fibras insolúveis não mostra efeitos na redução do colesterol e do risco
cardiovascular;

 Psyllium é a fibra solúvel mais estudada na redução do colesterol. Uma revisão de estudos indica que
doses de 7 a 15 g ao dia estão associadas com uma redução de 5,7% a 20,2% de LDL-c e redução de 2
a 14,8% de CT. O Psyllium parece não afetar significativamente os níveis de HDL-c e TG. Deve-se
orientar o consumo fracionado, antes das grandes refeições-> uso de aveia->redução de 5,3 a 5,6% do
LDL-c, sem efeitos significativos sobre o HDL-c e os TG-> farelo de aveia que encontram-se os
maiores teores de fibras solúveis (betaglucanos)-> sugere-se o consumo de aproximadamente 3 g ao
dia de betaglucanos;
 Ingestão recomendada mínima de fibras por dia é de 25 mg-> a fim de proteger contra DCV e
câncer;
 Probióticos provocam uma redução muito modesta de concentração plasmática de LDL-c;
 A administração de probióticos reduziu em 4,9 mg/dL o LDL-c, em 6,4 mg/dL o CT e em 3,95 mg/dL
os TG, sem efeitos sobre o HDL-c. Outra metanálise mostrou que a redução de CT em indivíduos
tratados com probióticos foi de 7,8 mg/dL e 7,3 mg/dL para LDL-c;

Atividade física
 Exercício físico tem papel muito importante na prevenção e no tratamento de DCV-> melhora a
estrutura e função cardiovascular;
 No endotélio, o exercício físico aumenta a biodisponibilidade de óxido nítrico e diminui a concentração
de endotelina. O efeito do exercício físico na função endotélio-independente não é comprovado. A
resposta vasodilatadora à administração de nitroprussiato de sódio é semelhante em indivíduos
treinados e em sedentários. Estes resultados corroboram a ideia de que os efeitos do treinamento físico
na função vascular estão relacionados ao endotélio;
 Na presença de DCV, há evidências de que o exercício físico praticado regularmente diminui a
formação de neoíntima, aumenta a circunferência luminal e provoca angiogênese (Grau de
Recomendação: I; Nível de Evidência: A). O exercício aumenta a mobilização de células progenitoras
do endotélio e a expressão da Óxido Nítrico-Sintase Endotelial (eNOS). Esta melhora na vasculatura
está associada ao fatorvde crescimento derivado do endotélio e de fibroblastos;
 Em relação aos lípides plasmático, o exercício físico aumenta os níveis de HDL-c. Seus efeitos nos
níveis absolutos de LDL-c são menos evidenciados. Entretanto, o exercício físico aumenta a cinética
de LDL-c na circulação e prolonga o período que o LDL-c permanece na forma reduzida;
 Exercício físico causa um significativo aumento nos níveis plasmáticos de TG;
 O programa de exercício deve começar com uma avaliação clínica e um teste ergoespirométrico
progressivo máximo para avaliar as respostas cardiovasculares e metabólicas em esforço, e a
 capacidade física. Na impossibilidade de um teste ergoespirométrico, deve ser realizado um teste
ergométrico. A sessão deve ter duração de 60 minutos e intensidade entre o limiar aeróbio e o ponto
de compensação respiratória, ou 60 a 80% da frequência cardíaca de pico. A frequência deve ser de
três a cinco sessões por semana. A sessão de exercício deve incluir aquecimento e alongamento (5
minutos), exercício aeróbio (30 a 40 minutos), exercício de resistência muscular localizada com
intensidade menor ou igual a 50% da força de contração voluntária máxima (15 a 20 minutos) e
exercícios de alongamento e relaxamento (5 minutos);
 A doença aterosclerótica encontra-se relacionada com a disfunção endotelial. A exposição à fumaça
do cigarro causa prejuízos à vasodilatação dependente do endotélio em artérias coronárias, assim como
em leitos microvasculares. A cessação do tabagismo é benéfica em qualquer fase da vida do fumante.
A prática clínica recomenda o uso de farmacoterapia para a cessação do tabagismo em fumantes
motivados a parar de fumar. Os medicamentos de primeira linha para a cessação tabágica são a Terapia
de Reposição de Nicotina (TRN) com goma ou patch, bupropiona e vareniclina. Estes medicamentos
demonstraram eficácia na cessação do tabagismo, embora algumas vezes surjam questionamentos
quanto a segurança do uso em pacientes com DCV. As dúvidas em relação ao uso de TRN, bupropiona
e vareniclina foram revistas em metanálise recente e a conclusão é que estes medicamentos não
determinam eventos cardiovasculares maiores, como infarto e AVC, e que o benefício da cessação é
indiscutivelmente impactante na morbimortalidade dos pacientes;
 A prática regular de exercícios físicos aeróbios é associada a decréscimo da morbidade e mortalidade
cardiovascular, comprovadamente reduzindo o risco de evento coronariano fatal e não fatal em
indivíduos aparentemente saudáveis, com escore de risco coronariano elevado e também em
cardiopatas. No contexto da reabilitação cardíaca, o exercício contínuo de moderada intensidade,
consensualmente uma forma segura e eficaz de treinamento físico, tem sido considerado prioritário;
 Em pacientes com doença coronária aterosclerótica, o exercício físico promove estabilização ou
mesmo regressão da aterosclerose além de acentuada queda da mortalidade, tanto por causa cardíaca
quanto por outras causas, existindo uma inversa e independente associação entre HDL-c e DAC, com
destaque para a ação protetora de um de seus componentes, a ApoA-I. Entretanto, apesar do exercício
proporcionar desfechos clínicos altamente favoráveis, a elevação de HDL-c e as quedas de CT, LDL-
c e TG decorrentes de sua ação são modestas, conforme demonstrado em metanálises, pouco
contribuindo para a obtenção das rigorosas metas terapêuticas atualmente propostas;
 A explicação para os desfechos clínicos favoráveis proporcionados pelo exercício se dá principalmente
pelas modificações funcionais, ocorrendo aprimoramento do funcionamento da HDL e da LDL, com
aumento da resistência à oxidação da LDL, indução da produção de paraoxonase, modificações da
HDL2 e HDL3, e aumento do efluxo de colesterol. Em estudo realizado com triatletas, foram
constatados decréscimos do CT, VLDL-c, ApoB100 e Lp(a), e elevação do HDL-c imediatamente após
uma competição, ocorrendo redução das partículas de LDL-c pequenas e densas (-62%) e aumento de
subclasse de HDL-c (+11% HDL2), relacionados inversamente com o risco de DAC. Também foi
observado redução das subclasses de HDL-c (-16% HDL3), as quais são positivamente relacionadas
com a DAC;
 A atividade física de moderada intensidade promove redução sustentada de VLDL-c e TG e atividade
de grande volume em significativo aumento do HDL-c, que adquire características que favorecem suas
múltiplas ações antiateroscleróticas, com maiores quantidades de exercício proporcionando benefícios
mais amplos, sendo, portanto, mais relevante o aumento do volume do que a intensidade;
 Um programa de exercícios físicos, que devem ser realizados na maioria dos dias da semana, além dos
exercícios aeróbios, deve contemplar exercícios resistidos e de flexibilidade. Os exercícios de
resistência devem ser executados por grandes grupos musculares, em séries de oito a 15 repetições,
com cargas progressivas, suficientes para causar fadiga nas últimas três repetições, porém, sem falha
do movimento. Idealmente, devem ser realizados três vezes por semana, enquanto os exercícios para
melhorar a flexibilidade devem ser realizados no começo e no final de cada. Os exercícios aeróbios
devem ser realizados pelo menos três vezes por semana, em sessões de 30 a 60 minutos de duração;
 Na ausência de teste ergométrico, a intensidade do exercício pode ser controlada subjetivamente pela
percepção de esforço e, objetivamente, pela ventilação pulmonar, sendo a atividade considerada
predominantemente aeróbia quando o indivíduo que caminha ou corre, por exemplo, permanece apenas
discretamente ofegante, conseguindo falar frases completas sem interrupções, inspirando no decorrer
de duas ou três passadas e expirando no decorrer de uma ou duas passadas. O mesmo vale para as
outras modalidades: ciclismo, natação, dança etc. Assim, se houver uma atividade prolongada,
realizada com a participação de grandes grupos musculares, em que o individuo permanece
confortável, podendo sincronizar o movimento do corpo com a ventilação pulmonar, pode-se dizer que
existe uma participação predominante do metabolismo aeróbio;
  A Lp(a) é uma partícula de LDL com uma Apo adicional, a Apo (a), ligada à ApoB Existem evidências
robustas de associação independente entre elevações de Lp(a) e risco de DCV na população geral.54
Esta associação existe não apenas pelo conteúdo lipídico da Lp(a), mas também por suas propriedades
pró-trombóticas e pró-inflamatórias Sua análise não é recomendada de rotina para avaliação do risco
de DCV na população geral, mas sua determinação deve ser considerada na estratificação de risco em
indivíduos com história familiar de doença aterosclerótica de caráter prematuro e na HF;

DIAGNOSTICO DAS DISLIPIDEMIAS:

 Classificação etiológica:
 Causas primárias-> aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética;
 Causas secundárias-> a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de certas condições
mórbidas ou de medicamentos;
 Classificação laboratorial:
 Hipercolesterolemia isolada-> aumento isolado do LDL-c ( LDL-c >/= 160 mg/dL);
 Hipertrigliceridemia isolada-> aumento isolado dos triglicerídeos (TG>/= 150 mg/dL ou >/=175
mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum);
 Hiperlipidemia mista-> aumento do LDL-c (LDL-c>/= 160mg/dl) e dos TG (TG>/=150 mg/dl ou
>/= 175 mg/dl se a amostra for obtida sem jejum). Se TG >/= 400 md/dl, o cálculo do LDL-c pela
fórmula de Friedewald é inadequada, devendo-se considerar hiperlipidemia mista quando o não
HDL-c>/= 190mg/dl;
 É importante ressaltar que esta atualização sugere ainda a inclusão de um texto observando que valores
de CT ≥ 310 mg/dL (para adultos) ou CT ≥ 230 mg/dL (crianças e adolescentes) podem ser indicativos
de HF, se excluídas as dislipidemias secundárias.43 A HF é a mais comum entre as dislipidemias e
seus portadores têm 20 vezes mais risco de morte precoce por DCV;

 HDL-c baixo-> redução do HDL-c (homens < 40 mg/dl e mulheres < 50mg/dl) isolada ou em
associação ao aumento de LDL-c ou de TG;
 O laboratório deve informar no laudo o tempo de jejum para as seguintes situações: sem jejum ou com
jejum de 12 horas, de acordo com o critério do médico solicitante. Informar no laudo os valores
referenciais para TG com e sem jejum;

 O não HDL-c representa a fração do colesterol nas lipoproteínas plasmáticas, exceto a HDL, e é
estimado subtraindo-se o valor do HDL-c do CT: não HDL-c = CT- HDL-c-> A utilização do não
 HDL-c tem a finalidade de estimar a quantidade de lipoproteínas aterogênicas circulantes no plasma,
especialmente em indivíduos com TG elevados;
 A ApoB encontra-se nas lipoproteínas aterogênicas VLDL, IDL, LDL e Lp(a) originadas do fígado e
nos remanescentes da via exógena do metabolismo, na proporção de uma partícula de ApoB por cada
partícula de lipoproteína. Assim, a dosagem da ApoB constitue uma medida indireta de todas as
partículas aterogênicas presentes na corrente sanguínea, correspondendo à fração do não HDL-c.
Grandes estudos comprovaram a superioridade do não HDL-c e da ApoB em relação à LDL-c na
predição do risco cardiovascular;

 em uma grande metanálise comparativa entre ApoB, não HDL-c e LDL-c, que concluiu ser a ApoB o
mais potente preditor de risco, o LDL-c com a menor potência e o não HDL-c como de robustez
intermediária.53 Considerando a falta de um consenso na atualidade sobre a relevância clínica do uso
da ApoB como preditor de risco cardiovascular e o custo adicional que representa em relação à fração
não HDL-c (gratuitamente implícita no perfil lipidico de rotina), surge uma natural limitação de seu
uso na prática clínica. Em conclusão, a dosagem de rotina da ApoB não é recomendada na avaliação
ou estratificação do risco cardiovascular.Concentrações de ApoB de 120 mg/dL equivalem ao não
HDL-c de 160 mg/dL e de ApoB de 80 mg/dL correspondem ao não HDL-c de 100 mg/dL.5
 Biomarcadores inflamatórios-> Atualmente, a associação entre inflamação e DCV está muito bem
estabelecida. Entre os diversos biomarcadores inflamatórios propostos para estratificação do risco
cardiovascular (moléculas de adesão: ICAM-1 e VCAM-1, E-selectina e P-selectina; citocinas:
Interleucina 6 − IL-6 e Fator de Necrose Tumoral alfa – TNF-α; bem como proteínas de fase aguda:
proteina C-reativa, fibrinogênio e amiloide sérica A), a Proteína C-Reativa de Alta Sensibilidade (PCR-
us) parece contribuir para a identificação de indivíduos sob risco de desenvolvimento de DCV.100
Metanálise de 15 estudos populacionais de associação genômica demonstrou 18 loci implicados na
variabilidade da Proteína C-Reativa, porém a elevação genética nos níveis de Proteína C-Reativa não
se associou com doença coronária, não sendo considerado um fator de risco causal;
 Uso do torniquete na punção venosa: após 1 minuto de torniquete, pode haver hemoconcentração e,
com relação ao perfil lipídico, ocorrer aumento de cerca de 5% no CT. Este efeito pode chegar a 10 a
15% com duração superior a 5 minutos. Visando minimizar o “efeito torniquete”, este deve ser desfeito
tão logo a agulha penetre na veia;
 No preparo do paciente para a realização das dosagens do perfil lipídico, recomenda-se manter o estado
metabólico estável e a dieta habitual. O jejum não é necessário para realização do CT, HDL-c e
Apolipoproteínas (ApoAI e ApoB), pois o estado pós-prandial não interfere na concentração destas
partícula-> defende-se o fim do jejum para avaliação de perfil lipídico;
 A concentração de TG sofre um incremento nesta mudança e, como descrito anteriormente, a elevação
dos triglicerídeos no estado pós-prandial é indicativa de maior risco cardiovascular-> idosos,
diabéticos, gestantes e crianças devem se beneficiar do fim do jejum, evitando hipoglicemias
secundárias ao jejum prolongado.
 O laboratório deve informar no laudo as duas diferentes situações: sem jejum e jejum de 12 horas, de
acordo com o critério do médico solicitante. Em algumas situações clínicas específicas, em que a
concentração de TG encontra-se muito elevada (> 440 mg/dL) uma nova coleta de amostra para o perfil
lipídico deve ser solicitada pelo médico ao paciente com jejum de 12 horas. Estão entre elas a Doença
Cardiovascular (DCV) aterosclerótica precoce e a história de hiperlipidemia genética familiar. O
médico deve avaliar o resultado do perfil lipídico do paciente, de acordo com a indicação do exame, o
estado metabólico e a estratificação de risco.

 A utilização do não HDL-c também serve como parâmentro para avaliação das dislipidemias, que pode
ser obtido subtraindo o valor de HDL-c do valor de CT (não HDL-c = CT - HDL-c). Este parâmetro
pode ser utilizado na avaliação dos pacientes dislipidêmicos, principalmente naqueles com
concentrações de triglicerídeos superiores a 400 mg/dL;
 Metodologia de punção capilar-> No sistema POCT, é possível quantificar os lípides isoladamente ou
o perfil lipídico completo. Estes analisadores portáteis possibilitam avaliar o perfil lipídico em uma
única tira reagente, utilizando o sangue total de punção capilar, e o resultado é obtido em poucos
minutos. No teste do perfil lipídico, são dosados diretamente o CT, os TG e HDL-c; o LDL-c é
calculado pela equação de Friedewald, quando TG < 400 mg/dL. Os valores obtidos permitem estimar
o não HDL-c e, como geralmente a coleta é realizada em situação pós-prandial, é importante porque
agrega a avaliação de risco para DCV. É recomendado seguir as normas de coleta de polpa digital, de
acordo com as diretrizes nacionais. Para o perfil lipídico é indispensável a limpeza do dedo com o
álcool isopropílico 70%, para retirar resíduo de gordura natural ou de cremes cosméticos, e a pipeta
calibrada, para transferir a amostra para a tira de teste;
 O rastreamento em cascata para HF geralmente não é necessário para diagnóstico ou tratamento clínico,
mas pode ser útil quando o diagnóstico é incerto e para diagnóstico de familiares de um indivíduo
afetado. A identificação de uma mutação causal pode fornecer uma motivação adicional para alguns
pacientes iniciarem o tratamento adequado, e o teste genético é padrão de referência para o diagnóstico
de certeza de HF. Pode ser particularmente útil nos casos de familiares com diagnóstico clínico
equivocado ou apenas com nível de LDL-c sugestivo de HF. Testes genéticos também podem ser
importantes para a identificação de uma mutação causal em famílias recém-identificadas ou com forte
suspeita de HF. Além disso, quando encontrada a mutação, o teste fornece uma resposta simples e
definitiva para o diagnóstico da HF, tornando-se ferramenta definitiva para a presença de
hipercolesterolemia como traço familiar. Os indivíduos diagnosticados como portadores de HF por
meio de teste genético passam a ser os casos-índice, sendo, a partir destes, rastreados os parentes de
 primeiro grau e, subsequentemente, os demais parentes (segundo e terceiro graus), em uma abordagem
genética combinada à análise do perfil lipídico dos familiares suspeitos e de uma anamnese dirigida e
exame físico, pesquisando-se os achados clínicos típicos da HF (arco corneal precoce, xantomas
tendíneos e xantelasmas). Isto é referido como rastreamento genético em cascata O rastreamento em
cascata é custo-efetivo e deve ser realizado em todos os pacientes e familiares em primeiro grau de
pacientes com diagnóstico de HF. O rastreamento em cascata mais custo-efetivo é o que utiliza
informação genética de indivíduos afetados, no qual uma mutação causadora da doença tenha sido
identificada. O rastreamento clínico/ bioquímico deve ser realizado mesmo quando a realização de
teste genético não é possível;

CITAR AS METAS DE COLESTEROL PARA OS PACIENTES DOS PROBLEMAS.

ENTENDER O PERFIL LIPÍDICO

LDL-c
 Colesterol plasmático elevado é um dos principais fatores de risco modificáveis para DCV,
principalmente para DAC, mas também para AVC isquêmico;
 Metas de LDL-c (meta primária) e de não HDL-c (meta secundária);
  Indivíduos com risco cardiovascular muito alto-> meta de ser <50mg/dL-> no qual a associação
entre ezetimiba e sinvastatina promoveu redução adicional do LDL-c e diminuiu a chance de eventos
cardiovasculares em relação à sinvastatina isolada, em pacientes após síndrome coronária aguda,
particularmente aqueles com diabetes melito;
 Indivíduos classificados como de risco cardiovascular Alto-> meta de LDL-c < 70 mg/dL. Sempre
que possível e tolerado, deve-se dar preferência para o uso de estatina de alta intensidade ou da
associação entre ezetimiba e estatina (sinvastatina 40 mg ou outra estatina com potência pelo menos
equivalente), ou seja, os tratamentos que promovem, em média, redução do LDL-c de pelo menos 50%;
 Indivíduos de risco cardiovascular intermediário-> meta de LDL-c < 100 mg/dL. Nestes casos,
sempre que possível e tolerado, deve-se preferir o uso de estatina de intensidade pelo menos
moderada, ou seja, tratamentos associados à redução do LDL-c entre 30 a 50%;
 Indivíduos de baixo risco cardiovascular-> a meta de LDL-c deve ser < 130 mg/dL. O tratamento
medicamentoso deve ser considerado principalmente naqueles com LDL-c persistentemente acima de
160 mg/dL;
Não HDL-c
 A meta secundária para o não HDL-c deve ser 30 mg/ dL acima da meta para o LDL-c. Assim, no risco
muito alto, a meta do não HDL-c deve ser < 80 mg/dL; no alto risco, < 100 mg/dL; no risco
intermediáro, < 130 mg/dL; e no baixo risco, < 160 mg/dL;

HDL, TAG e outras variáveis

 Não são propostas metas para o HDL-c e não se recomenda tratamento medicamentoso visando à
elevação dos níveis de HDL-c;
 Com relação aos TG, considera-se que pacientes com valores ≥ 500 mg/dL devem receber terapia
apropriada para redução do risco de pancreatite. Aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL devem
receber terapia individualizada, com base no risco cardiovascular e nas condições associadas;
 Não são especificadas metas terapêuticas para níveis de apolipoproteinas ou de Lp(a);
 O perfil lipídico é definido pelas
determinações do colesterol total (CT), TG e
HDL- C (colesterol contido nas HDL) e
cálculo do LDL-C (colesterol contido nas
LDL), utilizando - se a fórmula de
Friedewald (LDL-C = CT (HDL-C + TG/5)).
Esta fórmula não deve ser empregada quando
os níveis dos TG forem iguais ou superiores
a 400md dl Para obtenção da amostra,
recomenda-se: coleta após jejum de 12 a 14h;
para determinação isolada de CT não é necessário o jejum; manter a alimentação habitual e evitar a
ingestão de bebidas alcoólicas na véspera; não praticar exercício físico imediatamente antes da coleta;
punção venosa 5min após sentado ou deitado, evitando estase venosa prolongada (manter torniquete
por menos de 2min); evitar a coleta no período das 3 semanas se guintes a uma enfermidade leve ou
nos 3 meses após doença grave clínica (inclusive infarto agudo do miocárdio complicado), ou cirúrgica;
identificar eventual uso de medicamentos que possam alterar o perfil lipídico. A obtenção de valores
confiáveis é fruto de bom controle de qualidade praticado pelo laboratório. Admite-se em até 5% a
variação máxima aceitável entre várias determinações do CT, sendo o ideal abaixo de 3%. Para os TG,
esta variação pode chegar a 20% e, pare HDL-C, até 10%. É recomendável a repetição da determinação,
8 a 15 dias após, se o primeiro resultado for anormal. Caso esta segunda determinação difira em mais
de 5% da primeira para o CT, de 10% pare HDL-C e de 20% pare os TG deve-se realizar uma 3ª
dosagem com intervalo idêntico. O valor a ser considerado será representado pela média dos dois
valores mais próximos;
 A presença de DAC torna obrigatória a
determinação do perfil lipídico, independente de
idade e sexo. Adultos - O consenso recomenda que
os homens com idade >20 anos e as mulheres na fase
pós-menopausa tenham seu perfil lipídico
determinado (CT, TG, HDL-C e LDL-C). Nas
mulheres na fase pré-menopausa recomenda-se o
mesmo procedimento na presença de um ou mais
fatores de risco. Nos indivíduos com perfil lipídico
desejável e sem outros fatores de risco, as
determinações laboratoriais devem ser repetidas a
cada 5 anos, desde que as condições clínicas e hábitos
de vida permaneçam estáveis. Este intervalo poderá ser reduzido a critério médico. Crianças e
Adolescentes - O rastreamento sistemático do perfil lipídico na infância e adolescência não é
atualmente recomendado. Entretanto, este pode ser determinado a critério médico, entre os 2 e 19 anos
de idade, se parentes de primeiro grau apresentarem dislipidemia ou prematuramente (antes dos 55
anos de idade) DAC, doença cerebrovascular ou arterial periférica;