Termo de Entrega de Epi

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FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

Nome Funcionário:
CPF: RG: Matricula:
Função: Data de admissão:

M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO LEGENDA


1 - RECEBIMENTO DE ROTINA DE EPI DESCARTÁVEL 2 - SUBSTITUIÇÃO POR DANO
JUSTIFICADO
CA: CERTIFICADODE APROVAÇÃO
3 - SUBSTITUIÇÃO POR DANO PRÓPRIO OU PERDA 4 -
M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO DE EPI
DEVOLUÇÃO/DEMISSÃO/MUDANÇA DE FUNÇÃO
5 - PRIMEIRA ENTREGA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para os devidos fins que recebi os E.P.I’s (Equipamento de Proteção Individual) abaixo descritos e me comprometo: Usá-los apenas
para as finalidades a quem se destinam; Responsabilizar-me por sua guarda e conservação; Comunicar ao empregador qualquer modificação que
os tornem impróprios para o uso; Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se
destinam, bem como pelo seu extravio. Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório sob pena de ser punido conforme LEI no 6.514, de
22/12/78, artigo 158. que diz: recusa injustificada ao uso do EPI ou Vestimenta fornecido pelo serviço de saúde constitui ato faltoso, autorizador
da despedida por “Justa Causa”. Declaro que recebi treinamento referente ao uso e conservação do E.P.I segundo as Normas de Segurança do
Trabalho.

DESCRIÇÃO
DATA DE RESPONSÁVEL
DATA UND/ EQUIPAMENTO DE ASSINATURA DO
CA DEVOLUÇ M.E.R PELA
ENTREGA PAR PROTEÇÃO INDIVIDUAL TRABALHADOR
ÃO ENTREGA

ORIENTAÇÕES DE SEGURANÇA DO TRABALHO

Data da Emissão:
____________________________ ____________________________
01/01/01 Ass. Funcionário Responsável
De acordo com a portaria nº 3.214/77 do Ministério do Trabalho, NR- 01, sub item 1.8 “Cabe ao Empregado: a) cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho, inclusive as
ordens de serviço expedidas pelo Empregador; b) usar o EPI fornecido pelo empregador; c) submeter-se aos exames médicos previstos nas Norma Regulamentadora NR-1.8.1. Constitui ato faltoso a recusa
injustificada ao cumprimento dos dispositivos no item anterior”.

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