WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA

SÍNDROME METABÓLICA

HIPERTENSÃO
(PA ≥ 130/85mmHg)

HDL
TRIGLICERÍDEOS
Homem < 40mg/dL
(≥ 150mg/dL) RESISTÊNCIA Mulher < 50mg/dL
A INSULINA
OBESIDADE
ABDOMINAL GLICEMIA
Homem > 102cm* Jejum ≥ 100mg/dL
Mulher > 88cm*

(*) Variáveis de acordo com a etnia

HIPERTENSÃO ARTERIAL
Níveis elevados e persistentes de PA com alto risco cardiovascular
Primária: 90 - 95%
Secundária: 5 - 10%

QUADRO CLÍNICO
 A HAS é uma doença ASSINTOMÁTICA – quando se manifesta, temos as LESÕES DE ÓRGÃO ALVO (LOA)

LESÃO DE ÓRGÃO ALVO

VASCULAR SOBRECARGA
CORAÇÃO
CÉREBRO
RETINA
RIM
AORTA / ARTERIOPATIA

RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Classificação de Keith – Wagener-Barker (KWB)
I Estreitamento arteriolar
Alterações crônicas
II Cruzamento AV patológico
III Hemorragia / exsudato Alterações agudas
IV Papiledema (Crises hipertensivas)

Nefroesclerose hipertensiva
Lesão do efeito da HAS sobre os rins, que afeta pequenas artérias, como a arteríola aferente e glomérulos.
 Ocorre em < 2% dos pacientes após 5 anos, mas como existem muitos hipertensos, há vários renais crônicos
 Importante causa de rim terminal
o 1º lugar nos EUA e Europa (negros)
o 2º lugar no Brasil (atrás de nefropatia diabética)

BENIGNA MALIGNA
 Arterioloesclerose hialina  Arterioloesclerose hiperplásica
(“bulbo de cebola”)
 Hipertrofia da camada média  Necrose fibrinoide

 O que diferencia uma da outra é o tempo de evolução

 Na benigna → as alterações ocorrem de forma lenta (ao longo do tempo – ocorre compensação)
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CLASSIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

 A pré-hipertensão virou elevada
 HAS se PA ≥ 130 x 80
 Diagnóstico: média da PA em 2 consultas

HAS – CLASSIFICAÇÃO
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 < 80
Elevada 120 - 129 < 80
HAS Estágio I 130 – 139 80 – 89
HAS Estágio II ≥ 140 ≥ 90

HAS Jaleco Branco HAS mascarada

MAPA normal, consultório ↑ MAPA ↑, consultório normal

TRATAMENTO
PA alvo < 130 x 80
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Terapêutica Inicial
Normal < 120 < 80
MEV, ↓ peso, atividade física, cessar tabagismo
Elevada 120 - 129 < 80
↓ risco CV: MEV 3 – 6 meses
HAS Estágio I 130 – 139 80 – 89 ↑ risco CV / doença CV / DM / doença renal: 1 droga
(Tiazídico / BCC / IECA / BRA-II)
HAS Estágio II ≥ 140 ≥ 90 2 drogas (não combinar IECA + BRA-II)

 Não associar IECA e BRA, pois seus mecanismos de ação são muito parecidos e não trazem benefícios
quando associados.
 Desta forma, o máximo de drogas de 1ª linha que podem ser associadas são 3!
 Os betabloqueadores só podem ser administrados na HAS se o paciente apresentar outra doença a qual o
betabloqueador seja indispensável.
o Ex.: HAS + IC; HAS + doença coronariana...

Tratamento não-farmacológico (MEV)

 Restrição sódica (2g de sódio ou 5g de sal)
 Dieta DASH (K, Ca, vegetais, frutas)
 Perda de peso (é a que dá mais resultado)
 Moderação do consumo etílico
 Exercício regular

INDICAÇÕES ESPECÍFICAS (PRIMEIRA LINHA) EFEITOS ADVERSOS

Maior benefício: jovens, brancos IRA, ↑K+ (não usar se Cr > 3*; K+ > 5,5 ou
IECA / BRA-II Nefropatia, IC, IAM prévio, estenose bilateral de artéria renal)
hiperuricemia (losartan) IECA → Tosse e angioedema (↑ bradicinina)
4 HIPO: hipovolemia, hiponatremia,
Negros, idosos hipocalemia, hipomagnesemia
TIAZÍDICO
Osteoporose (retenção de cálcio) 3 HIPER: hiperglicemia, hiperlipidemia,
hiperuricemia (não usar na gota)
Dipinas (vasosseletivas): cefaleia, edema de
BLOQUEADOR Negros, idosos
membros inferiores
DE CANAL DE Arteriopatia periférica (“dipinas”)
Diltiazem / verapamil (cardiosseletivas):
CÁLCIO FA (diltiazem / verapamil)
bradiarritmias, IC
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HAS RESISTENTE
PA não controlada com 3 drogas (incluindo diurético) ou PA controlada com 4 medicamentos

Má aderência / Efeito do jaleco branco

HAS secundária → apneia do sono, hiperaldo, estenose renal

NA PROVA → HAS grave / resistente + início < 30 ou > 50 anos + “dica da doença”

HAS COM HIPOCALEMIA

RENINA
/
 Hipertensão renovascular
ANGIOTENSINA I (Estenose de artéria renal)
ECA HIPERALDO 2º

ANGIOTENSINA II Adenoma
 Hiperplasia
ALDOSTERONA HIPERALDO 1º
(Córtex adrenal)

FEOCROMOCITOMA
Crises adrenérgicas típicas e alternâncias com hipotensão
(pode ser por: abuso prévio de anti-hipertensivos)
Como confirmar o diagnóstico:
Urina de 24h: catecolaminas e metanefrinas
Após confirmação: localizar o tumor (TC/ RM/ PET)
Abordagem terapêutica: CIRURGIA ... atenção para o preparo:
Alfa-bloqueio 10 dias antes: fenoxibenzamina (na prática, utilizam-se como
alternativas: doxasozin, tansulosin)
Após alfa-bloqueio: beta-bloqueador

ACHADO SUSPEITA EXAMES

Roncos, sonolência diurna, obesidade Apneia do sono Polissonografia (noite)
Hipertensão resistente ao tratamento, hipocalemia, Aldosterona (alta)
Hiperaldo primário
nódulo adrenal Renina (baixa)
Insuficiência renal, ureia elevada, creatinina elevada, Doença renal TFG, USG renal,
proteinúria, hematúria parenquimatosa albuminúria...
Hipertensão paroxística, cefaleia, sudorese, Catecolaminas /
Feocromocitoma
palpitações, taquicardia metanefrinas (urina)
Sopro abdominal, edema pulmonar súbito,
HAS renovascular Doppler, angioRM,
hipocalemia, alterações da função renal por IECA /
(Hiperaldo 2º) angioTC...
BRA
Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, HAS
Hipertireodismo TSH, T4L
sistólica, tremores, taquicardia, exoftalmia
Fadiga, ganho de peso, queda de cabelo, hipertensão
Hipotireoidismo TSH, T4L
diastólica, fraqueza muscular
Cefaleia, fadiga, problemas visuais, aumento de
Acromegalia GH, IGF-1
mãos, pés e língua
Pulsos femorais reduzidos ou assimétricos,
Coarctação de aorta TC, aortografia
radiografia de tórax anormal
Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia,
Hiperparatireodismo PTH, cálcio
fraqueza muscular
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, face em
Cortisol basal, supressão
lua cheia, corcova dorsal, estrias purpúricas, Cushing
com dexa
obesidade central
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CRISE HIPERTENSIVA
Elevação aguda e intensa da PA (em geral, PAD ≥ 120mmHg)

Emergência Hipertensiva Urgência Hipertensiva

Lesão aguda de órgão-alvo PA diastólica > 120 mmHg
(Cérebro, coração, rins, retina,
Sem lesão aguda de órgão-alvo
eclampsia)
AVC, dissecção aórtica, IAM... Pode evoluir p/ emergência
↓ PA ≤ 25% na 1ª hora PA 160 x 100 em 24 – 48h
Anti-hipertensivo EV Anti-hipertensivo VO
Nitroprussiato, β-bloq, nitroglicerina, Captopril, β-bloq, clonidina...
hidralazina (gestante) Não fazer nifedipina SL!
Reduzir PA lentamente
Risco iminente de óbito
Não há risco iminente de óbito

Paciente hipertenso como sempre esteve, com queixa vaga... não é

Pseudocrise uma urgência/emergência, e é comum na prática diária.
hipertensiva Geralmente são pacientes que não aderem ao tratamento
corretamente.
Dissecção aórtica /
Normalizar PA; redução brusca da FC e PA
AVEh
Não reduzir!
AVEi
Reduzir apenas se PA > 220/120 ou > 185/110 e usar trombolítico

DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

- Variáveis: PA e FC (quanto maiores, pior é o quadro)

A principal manifestação clínica consiste na dor torácica intensa e súbita, que pode se estender ao longo do
seu trajeto.

DA - Classificação
I (ascendente e II
DeBakey III (descendente)
descendente) (ascendente)
Stanford
A (ascendente) B (descendente)
(+ importante)

Tratamento
 Suspeita
o Tratamento clínico: controlar FC e PA (< 60 bpm / PA < 100 – 110/70) em 20 minutos!
 β-bloqueador + Nitroprussiato ou Labetalol EV
 Confirmação: ECO TE / angioTC
o Tratamento cirúrgico: Tipo A → sempre operar
Tipo B → operar apenas os casos complicados; controlar FC e PA

INTOXICAÇÃO PELO NITROPRUSSIATO

Uso prolongado (> 48h) / ↑ dose (> 2mc/kg/min) /
Como tratar essa condição:
disfunção de órgão
Reduzir / suspender nitroprussiato
NITROPRUSSIATO Metabolização (LUZ)
Administrar:

o Hidroxicobalamina (vit B12)
CIANETO Insuficiência hepática
 Fígado o Nitrito ou tiossulfato de sódio
TIOCIANATO - Hemodiálise
Insuficiência renal
 Rim
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[ EXCREÇÃO ]

TOXICIDADE GASTRO / NEURO

ACIDOSE DISLIPIDEMIA

Lipoproteínas
QUILOMÍCRON (intestino)  IDL  LDL
VLDL (fígado)

HDL  COLESTEROL

FÓRMULA DE FRIEDEWALD
LDL = CT – HDL – TG/5

Lipídeos Alvo Terapêutica

150 - 499: DIETA
Triglicerídeos < 150
≥ 500: FIBRATO
ÁCIDO NICOTÍNICO
HDL-colesterol > 40
(Sem recomendação)
SEM ESTATINAS
LDL-colesterol
ALVO* (Grupos especiais*)

 (*) Brasil: LDL < 70 (< 50 se doença aterosclerótica

ESTATINAS – GRUPOS ESPECIAIS

INTENSIDADE DO
CATEGORIA MEDICAÇÃO
TRATAMENTO
Doença aterosclerótica ALTA
Atorvastatina 40 – 80 mg
Ou LDL ≥ 190 (↓LDL ≥ 50%)
Diabético
MODERADA A ALTA Atorvastatina 10 – 20 mg
LDL 70-189 ↑ Risco CV em 10 (↓LDL 30 - 50%) Sinvastatina 20 – 40mg
anos
Demais pacientes BAIXA Pravastatina 10 – 20 mg
Ezetimibe
Refratários / Intolerância ---
Inibidor da PCSK9