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    Comunicação de Acidente de Trabalho

    Número da CAT:2009.474.226-0/01
    Informações do Emitente
    Emitente 1 - Empregador Data Emissão 13/11/2009
    Tipo de CAT 1 - Inicial Comunicação Óbito
    Filiação 1 - Empregado E-mail JOSELINO [email protected]

    Informações do Empregador
    Razão Social/Nome MAkkkkkV kkkkkkkkkkkkkkk LTDA
    Tipo/Num. Doc. 1 - CGC/CNPJ 54kkkkk2-21 CNAE 43215
    CEP 09551200 Endereço RUA NAZARET 369 CJ.22
    Bairro VILA BARCELONA Estado SP
    Município SAO CAETANO DO SUL Telefone 0110-42kkkkkkk00

    Informações do Acidentado
    Nome JONES GILBERTO FERREIRA Data Nascimento 29/07/1978
    Nome da Mãe MARINA PATRICIO FERREIRA Sexo Masc
    Grau de Instrução 5 - Ensino fundamental completo
    Estado Civil Casado Remuneração 539,00
    CTPS 051037 Série: 00026 Dt emissão: UF: SC Identidade 2687860 Dt emissão: 03/11/1997 Órg Exp: 01 UF:
    SC
    PIS/PASEP/NIT 12kkkkk672-8 Endereço RUA LUCIO CORREA DE MENDONCA 290
    Bairro FAZENDA CEP 88302520
    Estado SC Município ITAJAI
    Telefone - CBO 414110 - ARMAZENISTA
    Aposentado Não Área Urbana

    Informações do Acidente
    Data do Acidente 12/11/2009 Hora do Acidente 12:30
    Horas Trabalhadas 05:30 Tipo 3 - Trajeto
    Houve afastamento? Sim Reg. Policial Não
    Local do Acidente 3 - Área Pública Esp. Local AV IRINEU BORNHAUSEN
    CGC da Prestadora CNPJ - - UF do Acidente SC
    Município do ITAJAI Último dia 12/11/2009
    Acidente Trabalhado/Dt Óbito
    Parte do Corpo 75.70.10.600 - PERNA (DO TORNOZELO, EXCLUSIVE, AO JOELHO,
    Agente Causador 30.30.75.200 - MOTOCICLETA, MOTONETA
    Sit. Gerador 20.00.20.300 - APRISIONAMENTO EM, SOBRE OU ENTRE
    Morte Não Data Óbito

    _______________________________ ______________________________________________
    Local e Data Assinatura e carimbo do emitente

    Informações do Atestado Médico


    Unidade MARIETA KONDER Data Atend. 12/11/2009
    Hora Atend. 12:31 Houve Internação? Não
    Deverá o acidentado Sim - 006 dia(s)
    afastar-se durante o
    tratamento?
    Nat. Lesão 70.20.10.000 - CORTE, LACERACAO, FERIDA CONTUSA, PUNCTURA (FE
    CID - 10 S81 8 - Ferim de outr partes da perna
    Observações CRM 0000018805 - UF: SC

    _______________________________ ______________________________________________
    Local e Data Assinatura(*) e carimbo (legível) do médico com CRM/UF

    Cadastrada em 13/11/2009 às 10:05:24

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