Proposta Gilvaneide

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
PROPOSTA Nº WEB0026459
Razão Social CNPJ Início de Vigência

Prudente Administradora de Beneficios 35148586000110 15/07/2024
Endereço Entidade de Classe
AVENIDA SENADOR FEIJÓ 686 sala 1033 - VILA MATHIAS - SANTOS - SP - CEP APROCAM
Proponente Titular
Nome CPF Nascimento
GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS 30393054845 26/05/1981
Nome Social Nome da Mãe
THEREZA GONCALVES LOPES SPINELLI
Nome do Pai Sexo Estado Civil

Feminino Casado
RG Data Emissão RG Órgão Emissor Matrícula CNS
20735560 SSP
Endereço Número Complemento
Avenida Mario Daige 1262
Bairro Município UF CEP

Vicente de Carvalho GUARUJA SP 11470062
Telefone Celular E-Mail IBGE DNV

13 997593700 [email protected] 3537602
Profissão
PROFISSIONAL LIBERAL
Nome da Operadora de Origem Último Pagto Origem Início Operadora Origem
Representante Legal
Nome do Representante Legal CPF Parentesco Data de Nascimento
RG Órgão Emissor Sexo Estado Civil
Dependente 1
Nome CPF Data Nascimento
LAURA PASSOS REIS 02523251841 17/03/2024

GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS

Feminino Solteiro
Parentesco RG Data Emissão RG DNV CNS
Filho 000000
Dependente 2
Local e Data: SANTOS, 3 de Julho de 2024 Assinatura do Proponente Titular ou Representante Legal
{"lines":[[[74,29.28],[74,29.28],[75,28.28],[75,28.28],[75,26.28],[76,24.28],[76,23.28],[76,21.28],[76,19.28],[76,17.28],[76,15.28],[76,12.28],[76,10.
28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],
Autenticação 10.100.50.180 CRISTIANE PRADO SPINELLI ROCHA
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ANS nº 418021
Proposta de Adesão

YASMIN PASSOS DOS SANTOS 49220953811 06/11/2014

GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS

Ferminino Solteiro
Parentesco RG Data Emissão RG DNV CNS
Filho(a) 602359582 13/08/2015
Equipe de Vendas
Nome do Corretor CPF do Corretor
PRUDENTE ADM 35148586000110
Nome do Supervisor CPF do Supervisor
Nome do Angariador CNPJ do Angariador
Nome da Corretora CNPJ da Corretora
Nome do Gerente CNPJ do Gerente
Plano Pretendido
Nome do Plano Registro ANS do Plano Nome da Operadora
ANS nº 418021
Standard 464677111 Plano Santa Saúde
Abrangência Acomodação Segmentação Registro ANS da Operadora

Grupo de Municípios Coletiva (Enfermaria) Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia 418021
Área de Atuação Possui Coparticipação?

Não
Possui Reembolso?
Não
Data do próximo reajuste
15/01/2025
Possui Franquia?
Não
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0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],
Autenticação 10.100.50.180 GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Resumo de Valores do Plano

Nome Idade Valor do Plano (R$)
Titular GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS 43 R$ 443,23
Dependente Nº 1 LAURA PASSOS REIS 0 R$ 443,23
Dependente Nº 2 YASMIN PASSOS DOS SANTOS 09 R$ 169,83
Dependente Nº 3 0 R$ 0,00
Total: R$ 1.056,29
Tabela de Preços e Reajuste por Faixa Etária

Faixa Etária Preço Atual (R$) Percentual de Aumento (%)
00 a 18 Anos 141,53 0,0000 %
19 a 23 Anos 169,83 20,0000 %
24 a 28 Anos 203,79 20,0000 %
29 a 33 Anos 234,37 15,0100 %
34 a 38 Anos 269,52 15,0000 %
39 a 43 Anos 296,47 10,0000 %
44 a 48 Anos 340,95 15,0000 %
49 a 53 Anos 443,23 30,0000 %
54 a 58 Anos 598,35 35,0000 %
Mais de 59 Anos 807,79 35,0000 %
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28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Carta de Orientação ao Beneficiário

Prezado(a) Beneficiário(a) ,
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades
das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão
defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o
preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou
seu representante legal/financeiro deverá informar as doenças ou lesões preexistentes
que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.
Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado,
gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por
um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o
beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema
de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma
doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE
DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra,
encaminhe a denúncia à ANS;
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor
da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, a que se possa utilizar
toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais;
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta
tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta
complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados
à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato.
Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual,a cobertura passará a
ser integral de acordo com o plano contratado;
NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não
cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que
relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os
prazos de carências estabelecidas no contrato;
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde
por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA
SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá
comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar
abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da
informação;
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá
RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizálo pelos procedimentos
{"lines":[[[74,29.28],[74,29.28],[75,28.28],[75,28.28],[75,26.28],[76,24.28],[76,23.28],[76,21.28],[76,19.28],[76,17.28],[76,15.28],[76,12.28],[76,10.
28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Carta de Orientação ao Beneficiário

referentes a doença ou lesão não declarada;
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do
atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa

que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter
no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é
carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma
doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico:
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800- 701- 9656 ou
consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO
SANTOS, 3 de Julho de 2024
Nome: GUILHERME AUGUSTO
CPF: 37589424897
Assinatura Data e Hora IP

Assinado Digitalmente 01/07/2024 15:58:12 10.100.40.29
{"lines":[[[74,29.28],[74,29.28],[75,28.28],[75,28.28],[75,26.28],[76,24.28],[76,23.28],[76,21.28],[76,19.28],[76,17.28],[76,15.28],[76,12.28],[76,10.
28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

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Proposta de Adesão
Termo de Declaração de Saúde

INFORMAÇÕES IMPORTANTES
1.NO PREENCHIMENTO DESTA DECLARAÇÃO, O CONSUMIDOR TERN A OPÇÃO DE SER ORIENTADO, SEM ÔNUS FINANCEIRO, POR
MÉDICO INDICADO PELA OPERADORA, OU POR UM DE SUA CONFIANÇA, QUE NESTE CASO AS DESPESAS COM HONORÁRIOS SERÃO
DE SUA RESPONSABILIDADE.
2.A DECLARAÇÃO DE SAÚDE TERN POR OBJETIVO REGISTRAR A EXISTÊNCIA DE DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, SENDO
AQUELAS QUE O CONSUMIDOR TENHA CONHECIMENTO NO MOMENTO DA ASSINATURA DO CONTRATO, EM RELAÇÃO A SI PRÓPRIO
OU A QUALQUER DE SEUS DEPENDENTES.
3.HAVENDO DECLARAÇÃO DE DOENÇAS OU LESÃO PREEXISTENTE, SERÃO OFERECIDAS DUAS OPÇÕES:
A.COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: O CONSUMIDOR NÃO TERÁ DIREITO AOS PROCEDIMENTOS DE ALTA
COMPLEXIDADE;CIRÚRGICOS OU LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA, RELACIONADOS AS DOENÇAS OU LESÕES DECLARADAS, POR UM
PERÍODO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES;
B.AGRAVO: ACRÉSCIMO NO PREÇO MENSAL DO PLANO PARA QUE O CONSUMIDOR TENHA DIREITO À COBERTURA COMPLETA DAS
DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES DECLARADAS, APÓS OS PRAZOS DE CARÊNCIAS CONTRATUAIS; 4.NENHUMA COBERTURA
PODERÁ SER NEGADA AO CONSUMIDOR PARA DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES NÃO DECLARADAS, ATÉ QUE A OPERADORA
APRESENTE AS PROVAS CONCRETAS JUNTO À ANS DE QUE O CONSUMIDOR OMITIU A DOENÇA OU LESÃO NO PREENCHIMENTO
DESTA DECLARAÇÃO. ATÉ A DECISÃO DA ANS, NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO E NEM DO ATENDIMENTO.
5.A OMISSÃO DE INFORMAÇÃO SOBRE A EXISTÊNCIA DE DOENÇAS OU LESÃO PREEXISTENTE DE QUAL O CONSUMIDOR SAIBA SER
PORTADOR NO MOMENTO DO PREENCHIMENTO DESTA DECLARAÇÃO, DESDE QUE COMPROVADA JUNTO ANS, PODE ACARRETAR À
SUSPENSÃO OU CANCELAMENTO DO CONTRATO. NESTE CASO, O CONSUMIDOR SERÁ RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DAS
DESPESAS REALIZADAS COM O TRATAMENTO DA DOENÇA OU LESÃO OMITIDA, A PARTIR DA DATA EM QUE TIVER RECEBIDO
COMUNICADO OU NOTIFICAÇÃO DA OPERADORA ALEGANDO A EXISTÊNCIA DA DOENÇAS OU LESÃO PREEXISTENTE DECLARADA.
Declaração de Saúde
Item TIT. DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 DEP 6
1 - Doenças do aparelho cardiocirculatório (pressão, asma, angina, infarto, arritmia, N N N
insuficiência cardíaca, derrame ou outras)? Especifique.
2 - Doenças das veias (varizes, tromboses, aneurisma, hemorroida ou outras)? N N N
Especifique.
3 - Doenças endócrinas ou metabólicas (diabetes, tireoide, obesidade, obesidade N N N
mórbida, emagrecimento acentuado ou outras)? Especifique.
4 - Doenças do aparelho respiratório (rinite, sinusite, asma, bronquite, enfisema, N N N
pneumonia, desvio do septo nasal ou outras)? Especifique.
5 - Doenças do aparelho digestivo (úlcera péptica, gastrite, diverticulite, cirrose N N N
hepática, colite, cálculo na vesícula ou outras)? Especifique.
6 - Hernias (hiato, inguinal, umbilical ou outras)? Especifique. N N N
7 - Doenças renais ou da bexiga (insuficiência renal, cálculos, incontinência urinária, N N N
infecção renal, nefrite ou outras)? Especifique.
8 - Doenças dos orgãos genitais masculinos (da próstata, dos testículos, do pênis ou N N N
outras)? Especifique.
9 - Doenças ginecológicas e das mamas( períneo, nódulo de mama, cisto de ovário, N N N
mioma, endometriose ou outras)? Especifique.
10 - Doenças sexualmente transmissíveis (gonorreia, cancro e sífilis, outras) e/ou N N N
relacionadas ao virus HIV) Especifique.
11 - Doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas ou outras)? N N N
Especifique.
12 - Tumores malignos (câncer)? Especifique o tipo e o local. N N N
13 - Tumores benignos? Especifique o tipo e o local. N N N
14 - Doenças reumáticas ou colagenoses (artrites, artrose, reumatismo, febre N N N
reumática, Iúpus ou outras)? Especifique.
15 - Doenças neurológicas (epilepsia, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, N N N
esclerose múltipla ou outras)? Especifique.
16 - Doenças de pele (psoríase, dermatite, alergias, verrugas, queloide, cistos, calos, N N N
xantelasma ou outras)? Especifique
17 - Doenças infectocontagiosas (hepatite, tuberculose entre outras)? Especifique. N N N
18 - Problemas ortopédicos, traumatismos ou fraturas (osteoporose, escoliose, N N N
osteomielite, hernia de disco ou outras)? Especifique.
19 - Tratamento clínico, cirúrgico ou transplante programado para os próximos N N N
meses? Especifique.
20 - Apresenta algum tipo de dependência química (fumo, álcool, cocaína, maconha, N N N
anfetaminas ou outras)? Especifique.
{"lines":[[[74,29.28],[74,29.28],[75,28.28],[75,28.28],[75,26.28],[76,24.28],[76,23.28],[76,21.28],[76,19.28],[76,17.28],[76,15.28],[76,12.28],[76,10.
28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Item TIT. DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 DEP 6

21 - Transtornos psiquiiatricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo N N N
mental ou outras)? Especifique.
22 - Doenças do ouvido, nariz ou garganta (labirintite, perda de audição, adenoide, N N N
desvio de septo, amigdalite ou outras)? Especifique.
23 - Doenças dos olhos e anexos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, S N N
catarata, glaucoma, problemas ou alteraçoes de refina ou outras)? Especifique.
24 - Doenças ou malformações congênitas (de nascença) ou hereditárias, ou ainda N N N
sequelas de acidentes ou moléstia adquirida? Especifique.
25 - Sofreu ou sofre de alguma doença não relacionada acima e que tenha obrigado a N N N
internar- se ou submeter-se algum tipo de tratamento ou cirurgia? Especifique.
26 - Possui marca-passo ou algum tipo de órtese ou prótese (pinos, placas, parafusos N N N
ou outros)? Especifique.
27 - Realiza ou realizou diálise ou hemodiálise? Especifique. N N N
28 - Realiza ou realizou quimioterapia, braquiterapia ou radioterapia? Especifique. N N N
Informações Adicionais de Saúde

Informação TIT. DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 DEP 6
Peso (kg) 53,00 5 30
Altura (m) 1,53 0,53 1,30
Índice de Massa Corporal 19,95 17,08 17,75
Idade 43 0 09
Beneficiário Nº Pergunta Ano Relato

GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS 23 MIOPIA
Orientação Médica da Declaração de Saúde
Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por um médico vinculado a Plano Santa Saúde,
selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos credenciados.
Declaro que fui orientado por meu médico particular, não vinculado a Plano Santa Saúde, para preenchimento desta Declaração de
Saúde.
Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar-me capacitado a
fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.
Nome do Médico Orientador Número do CRM
{"lines":[[[74,29.28],[74,29.28],[75,28.28],[75,28.28],[75,26.28],[76,24.28],[76,23.28],[76,21.28],[76,19.28],[76,17.28],[76,15.28],[76,12.28],[76,10.
28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Condições Gerais
PELO PRESENTE, DECLARO EXPRESSAMENTE QUE, APÓS TER RECEBIDO, LIDO E COMPREENDIDO O MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA
CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE (MPS), EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), CONCORDO E
ESTOU CIENTE QUE:
1. ESTE INSTRUMENTO É MEU CONTRATO DE ADESÃO (A "PROPOSTA") AO CONTRATO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE,
COLETIVO POR ADESÃO (O "BENEFÍCIO"), CELEBRADO ENTRE A PRUDENTE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. (A
"ADMINISTRADORA") E A ASSOCIAÇÃO DO PLANO SANTA SAÚDE (A "OPERADORA") E DESTINADO À POPULAÇÃO QUE MANTENHA
VÍNCULO COM A MINHA "ENTIDADE", QUE É A PESSOA JURÍDICA INDICADA NA PÁGINA 1 DESTA PROPOSTA.
2. A ACEITAÇÃO DE MINHA PROPOSTA DEPENDE DA COMPROVAÇÃO DE MEU VÍNCULO COM A ENTIDADE, SENDO QUE A
DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA DESSE VÍNCULO ESTÁ SENDO ENTREGUE POR MIM AO ANGARIADOR, NO ATO DA ASSINATURA
DESTA, PARA QUE A IDONEIDADE DELES SEJA CONFERIDA PELA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, PODENDO ESTA PROPOSTA SER
RECUSADA EM RAZÃO DA FALTA DE MINHA ELEGIBILIDADE. EM CASO DE RECUSA DESTA PROPOSTA, A TAXA DE ANGARIAÇÃO SERÁ
DEVOLVIDA A MIM PELO ANGARIADOR QUE A RECEBEU.
3. SOMENTE SERÃO ACEITOS COMO DEPENDENTES O MEU CONJUGE OU MEU (MINHA) COMPANHEIRO(A); O (A) MEU (MINHA) FIIHO(A)
SOLTEIRO (A) MENOR DE 18 (DEZOITO) ANOS INCOMPLETOS OU 24 (VINTE E QUATRO) ANOS INCOMPLETOS SE COMPROVADAMENTE
FOR UNIVERSITÁRIOS; O (A) MEU (MINHA)ENTEADO (A) SOLTEIRO (A) MENOR DE 18 (DEZOITO) ANOS INCOMPLETOS OU 24 (VINTE E
QUATRO) ANOS INCOMPLETOS SE COMPROVADAMENTE FOR UNIVERSITÁRIOS; E O (A) MENOR SOLTEIRO (A) SOB MINHA GUARDA OU
TUTELA JUDICIAL.
4. FICA GARANTIDO O DIREITO DE INSCRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO, FILHO NATURAL OU ADOTIVO, COMO DEPENDENTE, COM
ISENÇÃO TOTAL DE CARÊNCIAS SE A INCLUSÃO FOR REALIZADA DENTRO DO PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS CONTADOS DO
NASCIMENTO OU DA AÇÃO, NÃO SENDO APLICÁVEL, AINDA, A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA E NEM O AGRAVO.CASO A
INSCRIÇÃO OCORRA APÓS OS 30 (TRINTA) DIAS DO NASCIMENTO OU DA ADOÇÃO, HAVERÁ CONTAGEM DE CARÊNCIAS
CONTRATUAIS CONFORME QUADRO PRESENTE NA PROPOSTA DE ADESÃO.
5. SOU O ÚNICO RESPONSÁVEL PELOS DOCUMENTOS E INFORMAÇÕES FORNECIDOS POR MIM E POR MEU(S) DEPENDENTE(S)
SOBRE TODA E QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA QUE POSSA INFLUIR NA ACEITAÇÃO DESTA PROPOSTA, NA MANUTENÇÃO OU NO VALOR
MENSAL DO BENEFÍCIO, SABENDO QUE OMISSÓES OU DADOS ERRÔNEOS ACARRETARÃO A PERDA DE TODOS OS MEUS DIREITOS,
BEM COMO OS DO(S) MEU(S) DEPENDENTE(S), DECORRENTES DO BENEFÍCIO.
6. TENHO CIÊNCIA QUE SOU COMPLETAMENTE RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES E PELA IDONEIDADE DOS DOCUMENTOS
APRESENTADOS, POR MIM E POR MEUS DEPENDENTES, DE MODO QUE ESTOU CIENTE QUE MEU CONTRATO PODERÁ SER
CANCELADO POR INDÍCIOS DE FRAUDE. HAVENDO FRAUDE NO PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE, O CANCELAMENTO SÓ
OCORRERÁ APÓS MANIFESTAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR APÓS TRÂMITE DO PROCESSO
ADMINISTRATIVO PRÓPRIO, SEM PREJUÍZO DA COBRANÇA DOS ATENDIMENTOS ASSISTENCIAIS UTILIZADOS INDEVIDAMENTE.
HAVENDO FRAUDE DOCUMENTAL, O CANCELAMENTO OCORRERÁ APÓS A NOTIFICAÇÃO DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, SEM
PREJUÍZO DA APURAÇÃO DA RESPONSABILIDADE PELOS PREJUÍZOS EVENTUALMENTE CAUSADOS.
7. APÓS A ACEITAÇÃO DESTA PROPOSTA, O BENEFÍCIO TERÁ INÍCIO NA DATA INDICADA NO CAMPO "INÍCIO DA VIGÊNCIA DO
BENEFÍCIO", NA PÁGINA 1 DA PRESENTE PROPOSTA, E TANTO EU QUANTO MEU(S) DEPENDENTE(S) INDICADO(S) PASSAREMOS A
SER DENOMINADOS "BENEFICIÁRIOS".
8. ASSIM QUE EU ASSUMIR A CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO TITULAR, FICAM OUTORGADOS À ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
AMPLOS PODERES PARA ME REPRESENTAR, ASSIM COMO O(S) MEU(S) BENEFICIÁRIO(S) DEPENDENTE(S), PERANTE A OPERADORA E
OUTROS ÓRGÃOS, EM ESPECIAL A ANS, NO CUMPRIMENTO E/OU NAS ALTERAÇÕES DESTE BENEFÍCIO, BEM COMO NOS REAJUSTES
DOS SEUS VALORES MENSAIS.
9. OS CONTRATOS COLETIVOS FIRMADOS ENTRE A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E A OPERADORA, CONTRATOS QUE PASSAREI
A INTEGRAR, VIGORARÁ PELO PRAZO INDETERMINADO, DESDE QUE NÃO OCORRA DENÚNCIA, POR ESCRITO, DE QUALQUER DAS
PARTES, SEJA PELA ADMINISTRADORA OU PELA OPERADORA. EM CASO DE RESCISÃO DESSES CONTRATOS COLETIVOS, A
ADMINISTRADORA ME FARÁ A COMUNICAÇÃO DESSE FATO COM ANTECEDÊNCIA 60 (SESSENTA) DIAS.
10. PODEREI SOLICITAR O CANCELAMENTO DO BENEFÍCIO À ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, PELOS MEIOS PRESENCIAL, SITE E
TELEFONE, DEVENDO, NO ENTANTO, CONFIRMAR MEUS DADOS E ESTAR CIENTE DE QUE A SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO E/OU
EXCLUSÃO POSSUI CARÁTER IRREVOGÁVEL E IMEDIATO, CESSANDO, NO EXATO MOMENTO DA SOLICITAÇÃO, O DIREITO À
COBERTURA OFERECIDA PELO BENEFÍCIO.
11. PODEREI, ASSIM COMO MEU(S) BENEFICIÁRIO(S) DEPENDENTE(S) UTILIZAR O BENEFÍCIO POR MEIO DA REDE PRÓPRIA, BEM
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Proposta de Adesão
Condições Gerais
COMO POR MEIO DA REDE DOS PRESTADORES CREDENCIADOS PELA OPERADORA RESPEITANDO AS CONDIÇÕES CONTRATUAIS DE
CADA PLANO. E ESTOU CIENTE DE QUE, EXCLUSIVAMENTE EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA COMPROVADA, OCORRIDOS
EM LOCALIDADES ONDE NÃO EXISTAM PRESTADORES CREDENCIADOS DA OPERADORA DE SAÚDE, AS REGRAS ESTARÃO DEFINIDAS
NO MANUAL DE ORIENTAÇÃO BENEFICIÁRIO/USUÁRIO.
12. O BENEFÍCIO COBRIRÁ AS DESPESAS COM SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES RELACIONADOS NO "ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE", INSTITUÍDO PELA ANS, NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS CODIFICADAS NA VERSÃO 10 DA CLASSIFICAÇÃO
ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10), DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
(OMS), OBSERVADA A ABRANGÊNCIA DAS CONDIÇÕES GERAIS DESTE BENEFÍCIO. ESTOU CIENTE DE QUE A UTILIZAÇÃO DE
INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS POR PERÍODO DE 12 MESES DO CONTRATO, NÃO CUMULATIVOS, ACARRETARÁ O PAGAMENTO DE
50% (CINQUENTA POR CENTO) DOS CUSTOS COM A DESPESA HOSPITALAR NA FORMA DE LEGISLAÇÃO VIGENTE.
13. ALÉM DAS COBERTURAS REFERIDAS NO ITEM 12, ESTE BENEFÍCIO PODE OFERECER, CONFORME AS CONDIÇÕES DE CADA
PLANO, COBERTURAS E/OU BENEFÍCIOS ADICIONAIS, DETALHADOS NO MANUAL DE ORIENTAÇÃO BENEFICIÁRIO/USUÁRIO, QUE
RECEBEREI APÓS A ACEITAÇÃO DESTA PROPOSTA.
14. AS COBERTURAS EXCLUÍDAS DO BENEFÍCIO SÃO AQUELAS QUE NÃO SE INCLUEM NO "ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM
SAÚDE", DA ANS, NEM NAS COBERTURAS ADICIONAIS EVENTUALMENTE OFERECIDAS POR ESTE BENEFÍCIO, BEM COMO AS
DESPESAS NÃO COBERTAS CITADAS NA LEI N° 9.656/98 E NAS NORMAS REGULAMENTARES DA ANS, CUJA RELAÇÃO ESTÁ
DETALHADA NO MANUAL DO BENEFICIÁRIO/USUÁRIO.
15. OS PRAZOS DE CARÊNCIAS SÃO OS PERÍODOS NOS QUAIS NEM EU NEM MEU(S) BENEFICIÁRIO(S) DEPENDENTE(S) TEREMOS
DIREITO A DETERMINADAS COBERTURAS, MESMO QUE EM DIA COM O PAGAMENTO DO BENEFÍCIO. HAVERÁ PRAZOS DE CARÊNCIAS
PARA UTILIZAÇÃO DO BENEFÍCIO CONFORME TABELA INDICATIVA DA QUAL TIVE CIÊNCIA E QUE TAMBÉM CONSTA NO MANUAL DE
ORIENTAÇÃO BENEFICIÁRIO/USUÁRIO. PARA EFEITOS DE ISENÇÃO DE CARÊNCIAS, DEVEM-SE OBSERVAR AS NORMAS
REGULAMENTARES DA ANS E A LEGISLAÇÃO EM VIGOR E, SE HOUVER REDUÇÃO DE CARÊNCIAS, DEVE-SE OBSERVAR O ADITIVO DE
REDUÇÃO DE CARÊNCIA PROMOCIONAL OU O REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA QUE ACOMPANHA ESTA
PROPOSTA.
16. OS PRAZOS DE CARÊNCIA SERÃO CONTADOS COM BASE NA DATA DE VIGÊNCIA DISPOSTA NA PÁGINA 01 DESTA PROPOSTA DE
ADESÃO.
17. NOS TERMOS DESTE CONTRATO, FICA DEFINIDO QUE EMERGÊNCIA É TODA E QUALQUER SITUAÇÃO QUE IMPLIQUE EM RISCO DE
VIDA OU DE LESÃO IRREPARÁVEL AO PACIENTE, CONFORME DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, ASSIM COMO URGÊNCIA
DEFINE-SE COMO TODO E QUALQUER ATENDIMENTO MÉDICO DECORRENTE DE ACIENTE PESSOAL E/OU COMPLICAÇÕES NO
PROCESSO GESTACIONAL.
18. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE É AQUELA DA QUAL EU OU MEU(S) PROPONENTE(S) DEPENDENTE(S) SAIBAMOS SER
PORTADOR(ES) NESTA DATA, SEJA POR DIAGNÓSTICO FEITO OU CONHECIDO, DEVENDO DECLARÁ-LA NA "DECLARAÇÃO DE SAÚDE"
QUE ACOMPANHA ESTA PROPOSTA. HAVENDO NA "DECLARAÇÃO DE SAÚDE" A INFORMAÇÃO DE DOENÇA(S) OU LESÃO(ÕES)
PREEXISTENTE(S), PODERÁ SER APLICADA PELA OPERADORA A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), A QUAL ADMITE, POR UM
PERÍODO ININTERRUPTO DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES, CONTADOS A PARTIR DA DATA DE INÍCIO DE VIGÊNCIA DO BENEFÍCIO, A
SUSPENSÃO DA COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC), LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA E
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, DESDE QUE RELACIONADOS À(S) DOENÇA(S) OU IESÃO(ÖES) PREEXISTENTE(S) DECIARADA(S).
19. DEPENDE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PELA OPERADORA A REALIZAÇÃO DE: (I) SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE; (II) SERVIÇOS
AUXILIARES DE TERAPIA; (III) SERVIÇOS AMBULATORIAIS; (IV) INTERNAÇÕES; E (V) REMOÇÕES, CONFORME CONDIÇÕES
CONSTANTES NO MANUAL DE ORIENTAÇÃO BENEFICIÁRIO/USUÁRIO.
20. AS CARACTERISTICAS DO BENEFICIO RELATIVAS A: (I) SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL;(II) PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM

INTERNAÇÃO; (III) ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA ESTÃO DEFINIDAS NO MANUEL DO BENEFICIARIO/USUARIO E ASSIM COMO A ÁREA DE
ATUAÇÃO, TAMBEM CONSTAM NO MANUAL DE ORIENTAÇÃO BENEFICIARIO/USUÁRIO.
21. A DATA DE VENCIMENTO DO PAGAMENTO DO VALOR MENSAL, BEM COMO SUA FORMA, SERÃO AQUELAS INDICADAS NA
PROPOSTA, NÃO SENDO POSSIVEL SUA ALTERAÇÃO APOS ASSINATURA DO CONTRATO EM RAZÃO DA NATUREZA DO PRODUTO,
SENDO QUE A FALTA DE PAGAMENTO NA DATA DO SEU VENCIMENTO ACARRETARA MULTA COMPENSATÓRIA DE 2% POR CENTO)
SOBRE O REFERIDO VALOR MENSAL DO BENEFÍCIO E ACRÉSCIMO DE JUROS DE 1% (UM POR CENTO) AO MÊS SOBRE O TOTAL DO
BENEFÍCIO. NO PERÍODO DE INADIMPLÊNCIA, PODERÁ OCORRER A SUSPENSÃO AUTOMÁTICA DO BENEFÍCIO NO DIA SEGUINTE AO
INADIMPLEMENTO, CUJA UTILIZAÇÃO SOMENTE SERÁ REESTABELECIDA A PARTIR DA QUITAÇÃO DO(S) VALOR(ES) PENDENTE(S),
ACRESCIDO(S) DOS ENCARGOS SUPRACITADOS, EM ATE 4 (QUATRO) DIAS UTEIS APOS A BAIXA BANCARIA DO PAGAMENTO,
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0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

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Proposta de Adesão
Condições Gerais
OBSERVADA A POSSIBILIDADE DE CANCELAMENTO, CONFORME DISPOSTO NO ITEM 20 "(II)" DESTA PROPOSTA.
22. INDEPENDENTE DA DATA DA MINHA ADESÃO À PRESENTE PROPOSTA, O VALOR MENSAL DO BENEFÍCIO PODERÁ SOFRER OS
SEGUINTES REAJUSTES: (I) REAJUSTE ANUAL (FINANCEIRO E/OU POR ÍNDICE DE SINISTRALIDADE), QUE OCORRE QUANDO HÓ
ALTERAÇÃO DE CUSTOS, UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E USO DE TECNOLOGIAS, NUNCA OCORRENDO, PORÉM, EM
PERIODICIDADE INFERIOR A 12 MESES, CONTADOS DA DATA DE ASSINATURA DO CONTRATO COLETIVO OU DA ÚLTIMA APLICAÇÃO
DO REAJUSTE ANUAL; (II) REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA CONFORME TABELA NA PAGINA 02 DO CONTRATO QUE
DEVERÁ SER ASSINALADA PELO CLIENTE DE ACORDO COM O PLANO CONTRATADO, QUE OCORRE QUANDO O BENEFICIÁRIO
COMPLETA UMA IDADE QUE ULTRAPASSA O LIMITE DA FAIXA ETÁRIA EM QUE SE ENCONTRAVA (III) REAJUSTE(S) EM OUTRA(S) QUE
VENHA(M) A SER AUTORIZADO(S) PELA ANS, CONTRATADO(S) ENTRE A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E A OPERADORA, ALÉM DE
PREVIAMENTE COMUNICADO(S) AO BENEFICIÁRIO.
23. DEVO SOLICITAR E INFORMAR EXPRESSAMENTE A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS TODA E QUALQUER ALTERAÇÃO
CADASTRAL, TAL COMO A EVENTUAL PERDA DE ELEGIBILIDADE E O <CANCELAMENTO DA ADESÃO> AO BENEFÍCIO RESPEITANDO OS
PRAZOS E AS CONDIÇÕES GERAIS E PARTICULARES DO BENEFÍCIO.
24. O BENEFÍCIO PODERÁ SER CANCELADO: (I) POR SOLICITAÇÃO EXPRESSA MINHA, COMO BENEFICIÁRIO TITULAR, À
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS OBSERVADO O DISPOSTO À RN 561 DE DEZEMBRO 2022 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR "ANS"; (II) AUTOMATICAMENTE PELA FALTA DE PAGAMENTO DE 1 (UM) VALOR MENSAL DO BENEFÍCIO POR PRAZO
SUPERIOR A 30 (TRINTA) CONTADOS A PARTIR DO INICIO DA DATA DE VIGÊNCIA DO INADIMPLIDO , COM MINHA CONSEQUENTE
EXCLUSÃO E A DE MEU(S) BENEFICIARIO(S) DEPENDENTE(S) ATRAVES DA DEVIDA NOTIFICAÇÃO SEM PREJUÍZO DA COBRANÇA DO(S)
VALOR(ES) PENDENTE(S); (III) PELA PERDA DA MINHA ELEGIBILIDADE NA ENTIDADE, E (IV) POR MOTIVO DE FALECIMENTO DO
BENEFICIÁRIO. O BENEFICIÁRIO PODERÁ AINDA TER O ATENDIMENTO SUSPENSO AUTOMATICAMENTE APÓS A DATA DE
VENCIMENTO NOS CASOS DE FALTA DE PAGAMENTO.
25. TENHO CIÊNCIA QUE A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS PODERÁ REALIZAR A COBRANÇA JUDICIAL OU EXTRAJUDICIAL;
26. NO CASO DE CANCELAMENTO DO BENEFÍCIO, DEVOLVEREI IMEDIATAMENTE À ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS OS CARTÕES

DE IDENTIFICAÇÃO DO (S) BENEFICIÓRIO(S). CASO A DEVOLUÇÃO NÃO SEJA EFETUADA, ASSUMIREI AINDA TODAS AS
RESPONSABILIDADES CIVIS, CRIMINAIS E FINANCEIRAS POR TODA E QUALQUER UTILIZAÇÃO INDEVIDA DO BENEFÍCIO, INCLUINDO A
UTILIZAÇÃO POR TERCEIROS, COM OU SEM O MEU CONHECIMENTO.
27. NÃO HAVERÁ NENHUMA CONTINUIDADE DESTE BENEFÍCIO NAS HIPÓTESES PREVISTAS NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI N° 9.656/98,
QUE CUIDAM DA CONTINUIDADE ASSISTENCIAL EM CASOS DE DEMISSÃO E APOSENTADORIA EM CONTRATOS COLETIVOS
EMPRESARIAIS, HIPÓTESES ESSAS TOTALMENTE DIVERSAS QUE SE APLICAM A ESTE BENEFÍCIO.
28. PODEREI POSTULAR NOVA ADESÃO AO BENEFÍCIO, MEDIANTE (I) ACEITAÇÃO PELA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS; (II)
QUITAÇÃO DE EVENTUAIS DÉBITOS ANTERIORES; E (III) CUMPRIMENTO DE NOVOS PRAZOS DE CARÊNCIAS, INDEPENDENTEMENTE
DO PERÍODO EM QUE PERMANECI NO CONTRATO COLETIVO.
29. DEVO ENCAMINHAR PRONTAMENTE À ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E/OU À QUANDO QUALQUER UMA DELAS
DOCUMENTOS COMPLEMENTARES E COMPROBATÓRIOS REFERENTES A TODAS AS INFORMAÇÕES ORA DECLARADAS.
30. PODEREI DESISTIR DESTA PROPOSTA, SEM NENHUM ÔNUS DESDE QUE TAL DECISÃO SEJA COMUNICADA POR ESCRITO À
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS NO PRAZO MÓXIMO DE 7 (SETE) DIAS, CONTADOS A PARTIR DA DATA DE MINHA ASSINATURA
NESTE INSTRUMENTO, AUTORIZANDO A COBRANÇA DA TAXA DE ANGARIAÇÃO E DO VALOR MENSAL DO BENEFÍCIO, CASO ESSE
PRAZO NÃO SEJA OBSERVADO.
31. FICA À ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS AUTORIZADA A ARMAZENAR E COMPARTILHAR MEUS DADOS DE ACORDO COM A LEI DE
PROTEÇÃO DE DADOS.
32. O FORO PARA DIRIMIR QUAISQUER QUESTÕES ORIUNDAS DA PRESENTE PROPOSTA É O DO MEU DOMICÍLIO. APÓS TER LIDO OS
E ESTAR TOTALMENTE DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES PRÉVIAS PARA A ACEITAÇÃO DESTA PROPOSTA, É DE LIVRE E
ESPONTÂNEA VONTADE QUE MANIFESTO A INTENÇÃO DE FAZER MINHA E A DO(S) MEU(S) DEPENDENTE(S) INDICADO(S) NA
PROPOSTA, AO BENEFÍCIO. DECLARO TER RECEBIDO, NESTE ATO, CÓPIA DO PRESENTE DOCUMENTO, DA "CARTA DE ORIENTAÇÃO
AO BENEFICIÁRIO", E DA "DECLARAÇÃO DE SAÚDE".
33. ESTOU CIENTE QUE OS CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO DO(S) BENEFICIÁRIO(S) E A LISTA DE PRESTADORES MÉDICOS-
HOSPITALARES, DE RESPONSABILIDADE DA OPERADORA, BEM COMO O "GUIA DE LEITURA CONTRATUAL", E O MANUAL DE
ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO/USUARIO QUE REPRODUZ CONDIÇÕES CONTRATUAIS DO CONTRATO COLETIVO, TRAZ OS
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Proposta de Adesão
Condições Gerais
ESCLARECIMENTOS SOBRE OS ASPECTOS RELATIVOS À UTILIZAÇÃO E MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO E OS DIREITOS E OBRIGAÇÕES
DOS BENEFICIÁRIOS, SERÃO ENVIADOS A MIM TÃO IOGO EU E MEU(S) DEPENDENTE(S) TENHAMOS SIDO ACEITOS E NOSSOS
REGISTROS ESTEJAM REGULARIZADOS NA OPERADORA.
Informações de Pagamento
Forma de Pagamento Dia Vencimento Parcela Estimada (R$) Parcela Opcional (R$) Taxa Associativa (R$) Valor Mensal (R$)
PIX 15 1.056,29 0,00 5,00 1.061,29
Conta de Débito Automático Taxa de Angariação Taxa de Cadastro Valor Pago na Adesão (R$)
1.042,53 0,00 1.042,53
Recibo da Taxa de Angariação

ATENÇÃO:
A TAXA DE ANGARIAÇÃO É DEVIDA AO ANGARIADOR DA PROPOSTA AQUI QUALIFICADO, NO ATO DE SUA ASSINATURA, POR CONTA
DA INTERMEDIAÇÃO DO BENEFÍCIO.
O PAGAMENTO DA TAXA DE ANGARIAÇÃO NÃO SE CONFUNDE, ISENTA, EXCLUI OU SUBSTITUI O PAGAMENTO DA PRIMEIRA E DAS
DEMAIS COBRANÇAS MENSAIS DO BENEFÍCIO, AS QUAIS SERÃO ARRECADADAS PELA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E DARÃO
DIREITO ÀS COBERTURAS DECORRENTES DESTA PROPOSTA.
DECLARANDO O PROPONENTE TER PLENA E INEQUÍVOCA CIÊNCIA DE QUE TAL OBRIGAÇÃO POSSUI NATUREZA JURÍDICA DIVERSA
E VALOR INFERIOR AO DA CONTRAPRESTAÇÃO DEVIDA PELO CUSTEIO PLANO DE SAÚDE, NÃO SE CONFUNDINDO, EM QUALQUER
HIPÓTESE, COM A PRIMEIRA MENSALIDADE, QUE DEVERÁ SER QUITADA NO PRAZO E NA FORMA PREVISTAS NA PROPOSTA.
DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS E OS DOCUMENTOS APRESENTADOS SÃO ABSOLUTAMENTE VERDADEIROS E
COMPLETOS, E ME RESPONSABILIZO CIVIL E CRIMINALMENTE POR ELAS. DECLARO, AINDA, TER PLENA E INEQUÍVOCA CIÊNCIA
QUANTO AO INICIO DA VIGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PARA O DIA INFORMADO NA PAGINA 01 DO CONTRATO.
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ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Termo LGPD
TERMO DE CONSENTIMENTO DE ACORDO COM A LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS ? LGPD
AO UTILIZAR OS NOSSOS SERVIÇOS, VOCÊ DECLARA O SEU EXPRESSO CONSENTIMENTO PARA COLETARMOS, TRATARMOS E
ARMAZENARMOS DADOS SOBRE VOCÊ QUANDO JULGARMOS NECESSÁRIOS A PRESTAÇÃO DE NOSSOS SERVIÇOS.
COMPARTILHAMOS OS SEUS DADOS COM AS EMPRESAS DIGITAL SAÚDE, MISTER POSTMAN E SANTA CASA DE SANTOS, PARA FINS
DE VIABILIZAR PAGAMENTOS E PROCESSAMENTO DE DADOS, BEM COMO PARA TORNAR O PRODUTO MAIS RELEVANTE E EFICIENTE
A SUA FINALIDADE.
O TITULAR DOS DADOS PESSOAIS TEM O DIREITO DE OBTER DA EMPRESA DETENTORA DOS DADOS, A QUALQUER MOMENTO E
MEDIANTE REQUISIÇÃO:
I CONFIRMAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE CONTRATO;
II ACESSO AOS DADOS;
III CORREÇÃO DE DADOS INCOMPLETOS, INEXATOS OU DESATUALIZADOS;
IV ANOMIZAÇÃO, BLOQUEIO OU ELIMINAÇÃO DE DADOS DESNECESSÁRIOS, EXCESSIVOS OU TRATADOS EM DESCONFORMIDADE
COM O DISPOSTO NA LEI Nº 13.853/2019.
V PORTABILIDADE DOS DADOS A OUTRO FORNECEDOR DE SERVIÇO OU PRODUTO, MEDIANTE REQUISIÇÃO EXPRESSA, DE ACORDO
COM A REGULAMENTAÇÃO DA AUTORIDADE NACIONAL, OBSERVADOS OS SEGREDOS COMERCIAIS E INDUSTRIAIS;
VI ELIMINAÇÃO DOS DADOS PESSOAIS TRATADOS COM O CONSENTIMENTO DO TITULAR, EXCETO HIPÓTESE PREVISTA NO ART. 16
DA LGPD;
VII INFORMAÇÃO DAS ENTIDADES PUBLICAS E PRIVADAS COM AS QUAIS A EMPRESA DETENTORA DOS DADOS REALIZOU USO
COMPARTILHADO DE DADOS;
VIII ? INFORMAÇÃO SOBRE POSSIBILIDADE DE NÃO FORNECER CONSENTIMENTO E SOBRE CONSEQUÊNCIAS DA NEGATIVA;
IX REVOGAÇÃO DO CONSENTIMENTO, NOS TERMOS DO § 5º DO ART. 8º DA LGPD.
O TITULAR PODE SOLICITAR INFORMAÇÕES, ALTERAÇÕES, ESCLARECIMENTOS OU EXCLUSÃO DE SEUS DADOS POR MEIO DO
CONTATO (13) 3224-0030, O PEDIDO DEVE SER FEITO EXCLUSIVAMENTE PELO TITULAR NÃO PODENDO SER REPASSADO O DIREITO A
TERCEIROS.
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ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Termo de Ciência
EU CRISTIANE PRADO SPINELLI ROCHA, portador do CPF 16133531894 declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente do reajuste a
ser aplicado no contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão, junto à Operadora Plano Santa Saúde, por meio da Entidade de
Classe à qual sou associado(a) REVIVER , conforme disposto na Proposta Contratual acima e que é administrado pela Prudente Administradora de
Benefícios Ltda., dar-se-á anualmente e não terá qualquer relação com a data da minha adesão ao contrato em referência.
Declaro, também, que tenho ciência de que meu Plano Coletivo por Adesão seguirá as regras legais próprias para reajuste que consideram, entre
outros fatores, o cálculo da sinistralidade e que estas regras são distintas dos reajustes aplicados nos Planos Individuais para Pessoas Físicas que
são determinados anualmente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Dessa forma, estou ciente de que o valor total expresso em minha Proposta Contratual sofrerá em, 15/01/2025 e no mesmo mês dos anos
seguintes, a aplicação de reajuste, nos termos da legislação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para Planos Coletivos
por Adesão e incidirá sobre o valor mensal do meu benefício e de meu(s) dependente(s).
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0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Operadora: Plano Santa Saúde

Registro ANS Nº: 418021
Plano: Standard - Registro ANS Nº: 464677111
Contato: http://planosantasaude.com.br/
Segundo Contato:
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio consumidor
quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o consumidor ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público
(coletivo empresarial); associação profissional ou sindicato (coletivo por adesão). Nos planos coletivos, é um representante dessas pessoas
jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser
contratado. Assim, é importante que o consumidor antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade de
interesses com a pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS
CARÊNCIA É permitida a exigência de cumprimento de

Coletivo Empresarial
prazo de carência nos prazos máximos
estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para Com 30 Não é permitida a exigência de cumprimento de
urgência/emergência, até 300 dias para parto a participantes ou carência, desde que o beneficiário formalize o
termo e até 180 dias para demais mais pedido de ingresso em até trinta dias da
procedimentos celebração do contrato coletivo ou de sua
vinculação à pessoa jurídica contratante.
Com menos de 30 É permitida a exigência de cumprimento de

participantes carência nos prazos máximos estabelecidos pela
lei.
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o

consumidor ingresse no plano em até trinta dias da celebração do
contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de
plano de saúde. A cada aniversário do contrato, será permitida a
adesão de novos consumidores sem o cumprimento de carência,
desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica
contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham
formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do
contrato.
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28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
COBERTURA Sendo constatado no ato da contratação que o

Coletivo Empresarial
PARCIAL beneficiário tem conhecimento de Doença ou
TEMPORÁRIA (CPT) Lesão Preexistente (DLP), conforme Com 30 Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial
declaração de saúde, perícia médica ou participantes ou Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o
entrevista qualificada e Carta de Orientação ao mais beneficiário formalize o pedido de ingresso em
Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora até trinta dias da celebração do contrato coletivo
poderá oferecer cobertura total, após ou de sua vinculação à pessoa jurídica
cumpridas eventuais carências, sem qualquer contratante.
ônus adicional para o beneficiário. Caso a
operadora opte pelo não oferecimento de
cobertura total, deverá neste momento,
oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) Com menos de 30 É permitida a aplicação de Cobertura Parcial
que é a suspensão, por até 24 meses, das participantes Temporária (CPT) ou Agravo.
coberturas para procedimentos de alta
complexidade, internações cirúrgicas ou em
leitos de alta tecnologia, relacionados
exclusivamente à DLP declarada. Como é
alternativa a CPT é facultado à operadora Coletivo por Adesão
oferecer o Agravo, que é um acréscimo no
valor da mensalidade paga ao plano privado de É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou
assistência à saúde para que o mesmo tenha Agravo, independente do número de participantes.
acesso regular à cobertura total, desde que
cumpridas as eventuais carências. A operadora
de planos de saúde não pode negar a
cobertura de procedimentos relacionados a
DLP não declarada pelo beneficiário antes do
julgamento de processo administrativo na
forma prevista pela RN°558/2022.
MECANISMOS DE É importante que o consumidor verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou franquia. Em caso
REGULAÇÃO positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira; (2)
como é o acesso aos serviços de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde,
autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para
de autorização prévia da ANS para aplicação aplicação de reajuste.Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades
de reajuste anual, exceto para os de cobertura dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice
exclusivamente odontológica que devem ter resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de
cláusula clara elegendo um índice de preços plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora comunicar
divulgado por uma instituição externa. A obrigatoriamente os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento
variação da mensalidade por mudança de faixa à periodicidade do reajuste, que não poderá ser inferior a 12 meses,
etária é o aumento decorrente da alteração de que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste
idade do beneficiário, segundo faixas e aplicado e não do ingresso do consumidor ao plano. Embora não haja
percentuais de variação dispostos em contrato a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um
e atendendo a RN n° 563/2022 monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos. A
variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento
decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e
percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN n°
563/2022
ALTERAÇÕES NA Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de
REDE redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da
ASSISTENCIAL DO comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de prestador
PLANO hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação
familiar é de 12 meses com renovação automática.
REGRAS DE Nos planos individuais ou familiares, a Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão contratual
RESCISÃO E/OU rescisão ou suspensão contratual unilateral por unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a
SUSPENSÃO parte da Operadora somente pode ocorrer em operadora de plano de saúde. É importante que o consumidor fique
duas hipóteses: por fraude; e/ou por não atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão contratual
pagamento da mensalidade por período unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer
superior a sessenta dias, consecutivos ou não, após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação
nos últimos doze meses de vigência do da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do
contrato, desde que o consumidor seja contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora
comprovadamente notificado até o 50º dia de só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em
inadimplência. caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
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28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

Nos planos coletivos, os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem
o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do consumidor no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada
à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso
de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do beneficio decorrente dos artigos 20 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. O
beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/ órgão público, com a qual mantinha
vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da
mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de consumidor do plano é de 6 meses, no mínimo, e
proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos
que o consumidor perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um
novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os consumidores de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto terão o direito de se vincular a um plano da
mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não
se aplica aos planos de autogestões.A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.O
consumidor tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o consumidor terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica.
Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo consumidor. A
Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h,
em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem
estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é
adicional e depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o consumidor a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde
contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. É importante que o
consumidor fique atento a esta informação, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano,
obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de
municípios ou municipal. É importante que o consumidor fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência
e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de
participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do
ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o consumidor deve contatar sua operadora. Permanecendo as dúvidas, pode
consultar a ANS pelo site ou pelo DISQUE-ANS (0800 701 9656).
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0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Operadora: Plano Santa Saúde

Registro ANS Nº: 418021
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL
Plano: Standard - Registro ANS Nº: 464677111
Contato: http://planosantasaude.com.br/
Segundo Contato:
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode

CONTRATAÇÃO
ser Individual ou Familiar, Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.
SEGMENTAÇÃO Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação

ASSISTENCIAL assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar
sem obstetrícia, ambulatorial, odontológico e suas combinações.
PADRÃO DE Define a hotelaria do leito de internação nos planos hospitalares. O padrão de

ACOMODAÇÃO acomodação pode ser Coletiva ou Individual.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as

ABRANGÊNCIA
coberturas de assistência à saúde contratadas. É a especificação nominal do(s)
GEOGRÁFICA E ÁREA DE
estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência estadual, grupo
ATUAÇÃO
de estados, grupo de municípios ou municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na

legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
COBERTURAS E que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato
PROCEDIMENTOS firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano
GARANTIDOS contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem
direito.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na

EXCLUSÕES DE
legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano
COBERTURAS
contratado.
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas

após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência,
este deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após
CARÊNCIAS cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos
em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por
DLP.
{"lines":[[[74,29.28],[74,29.28],[75,28.28],[75,28.28],[75,26.28],[76,24.28],[76,23.28],[76,21.28],[76,19.28],[76,17.28],[76,15.28],[76,12.28],[76,10.
28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
0.72],[71,0.28],[70,0.28],[69,1.28],[68,2.28],[67,3.28],[66,4.28],[65,6.28],[64,7.28],[63,9.28],[63,11.28],[62,12.28],[62,14.28],[62,16.28],[61,18.28],

ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da

DOENÇAS E LESÕES
contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser
PREEXISTENTES (DLP)
portador.
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais

MECANISMOS DE
(direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia)
REGULAÇÃO
que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de
saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato.
A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão

RESCISÃO/ SUSPENSÃO
descontinua a vigência do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de

saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores como inflação e
REAJUSTE
uso de novas tecnologias. O reajuste por mudança de faixa etária é o aumento
decorrente da alteração de idade do beneficiário.
CONTINUIDADE NO A existência da contribuição mensal do empregado para o pagamento da

PLANO COLETIVO mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em
EMPRESARIAL (ART. 30 eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao
E 31 DA LEI Nº 9.656 plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou
/1998) aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas
na Lei e sua regulamentação.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua
operadora. Permanecendo as dúvidas, pode consultar a ANS pelo www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800 701 9656).
{"lines":[[[74,29.28],[74,29.28],[75,28.28],[75,28.28],[75,26.28],[76,24.28],[76,23.28],[76,21.28],[76,19.28],[76,17.28],[76,15.28],[76,12.28],[76,10.
28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
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ANS nº 418021
Proposta de Adesão
REVIVER
PROJETO REVIVER MULHER
CNPJ: 15.282.318/0001-80
Ficha Associativa
GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS 30393054845 26/06/1981
Nome da Mãe Sexo Estado Civil
JOSEFA MARIA DOS PASSOS Feminino Casado
Endereço Número Complemento
Rua Miruna 129
Bairro Município UF CEP

Maria Helena Novaes PERUÍBE SP 11750000
Dependentes
Nome Data Nascimento Parentesco
Dependente Nº 1 LAURA PASSOS REIS 17/03/2024 Filho (a)
Dependente Nº 2 YASMIN PASSOS DOS SANTOS 06/11/2014 Filho(a)
Dependente Nº 3
Dependente Nº 4
Dependente Nº 5
Dependente Nº 6
Declaração da Proposta Associativa

Solicito minha filiação a REVIVER e declaro para os devidos fins de direito que, as informações acima são verdadeiras. Estou ciente do título de
inscrição na REVIVER e que, será cobrado mensalmente a taxa de R$5,00 no boleto do plano de saúde contratado, sendo obrigatorio o pagamento
devido a natureza do plano ser coletivo por adesão.
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ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Carências Contratuais
ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA
1. Este aditivo tem por finalidade propiciar reduções dos prazos de carências previstas nas condições gerais do contrato, no entanto será aplicada
desde que atendam os pré-requisitos estabelecidos pela operadora.
2. REGRAS PARA REDUÇÃO DE CARENCIA DOS BENEFICIÁRIOS

2.1 CARÊNCIA
Carência contratual - Carências Contratuais
PRC. 1 - Quando beneficiario possuir permanência no plano anterior de 6 a 12 meses
PRC. 2 - Quando o beneficiario possuir permanência no plano anterior superior a 12 meses.
2.2 CARACTERÍSTICAS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

a. O desligamento com a operadora/seguradora anterior não poderá ser superior a 30 (trinta dias).
OPERADORAS CONGÊNERES*:
Amil, NotreDame Intermédica, Transmontano; Ana Costa Saúde, Unimeds, BlueMed, Bradesco, SulAmerica, Porto Seguro Saúde,UsiSaúde.
* Não serão aceitos beneficiários oriundos de planos de auto gestão.
2.3 DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA - BENEFICIÁRIOS PESSOA FÍSICA

a. Carta da operadora original com tempo de permanência no plano anterior; ou
b. Cópia do cartão de identificação do congênere, desde que contenha data de início de vigência do plano
c. Cópia dos três últimos boletos e comprovantes de pagamento das mensalidades do plano anterior
A documentação deverá ser entregue juntamente com a proposta de admissão.
Prazos de Carências Contratuais

Itens Grupos Procedimentos CARENCIA PADRÃO PRC1 PRC2
ATENDIMENTO DE
ATENDIMENTO DE URGENCIA OU EMERGENCIA -
A URGENCIA E/OU 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS
PS/PA
EMERGENCIA
CONSULTAS / EXAMES
B CONSULTAS E EXAMES SIMPLES 24 HORAS 5 DIAS 24 HORAS
BASICOS
EXAMES DE MEDIA
C EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 60 DIAS 60 DIAS 30 DIAS
COMPLEXIDADE
INTERNAÇÕES CLINICAS, INTERNAÇÃO CLINICA, CIRURGIAS OU
D CIRURGICAS E PSQUIATRICAS, TRANSPLANTE DE RIM E CORNEA, 180 DIAS 150 DIAS 90 DIAS
TRANSPLANTES TRANSPLANTE DE AUTOLOGO DE MEDULA OSSEA
EXAMES/TERAPIAS DE DEMAIS COBERTURAS PARA EXAMES E TERAPIAS

E 180 DIAS 90 DIAS 60 DIAS
ALTA COMPLEXIDADE DE ALTA COMPLEXIDADE
F PARTO PARTO A TERMO 300 DIAS 300 DIAS 300 DIAS
DOENÇAS PRE EXISTENTES DECLARADAS

DOENÇAS E LESÕES PRE QUANDO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO OU
G 720 DIAS 720 DIAS 720 DIAS
EXISTENTES ADMITIDAS COMO PRE EXISTENTES PELOS
BENEFICIARIOS
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28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
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ANS nº 418021
Proposta de Adesão
Relatório de Aceite Eletrônico
Aceite do Corretor
EU, GUILHERME AUGUSTO , INSCRITO NO CPF 37589424897, DECLARO DE QUE SOU RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO DO
PREENCHIMENTO DESSA PROPOSTA.

Aceite do Titular ou Representante Legal

EU GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS, INSCRITO(A) NO CPF 16133531894, TENHO CIÊNCIA E CONCORDO QUE TODAS AS
INFORMAÇÕES DESTA PÁGINA AQUI PRESTADAS DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 413, DE 11 DE
NOVEMBRO DE 2016, SEÇÃO IV - Art. 7º E OS DOCUMENTOS APRESENTADOS SÃO ABSOLUTAMENTE VERDADEIROS E
COMPLETOS, E ME RESPONSABILIZO CIVIL E CRIMINALMENTE POR ELES. ASSINATURA ELETRÔNICA.

Aceite da Declaração de Saúde

EU, GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS, DECLARO TER ENTENDIDO TODAS AS PERGUNTAS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE,
NÃO NECESSITANDO DE PROFISSIONAL MÉDICO PARA RESPONDÊ-LAS

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28],[76,8.28],[76,6.28],[75,3.28],[75,1.28],[75,0.28],[74,-0.72],[74,-1.72],[74,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[73,-1.72],[72,-0.72],[71,-
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Proposta Gilvaneide

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ANS nº 418021

Razão Social CNPJ Início de Vigência

Nome do Pai Sexo Estado Civil

Bairro Município UF CEP

Telefone Celular E-Mail IBGE DNV

Nome da Operadora de Origem Último Pagto Origem Início Operadora Origem

RG Órgão Emissor Sexo Estado Civil

Nome Social Nome da Mãe

Nome do Pai Sexo Estado Civil

Nome da Operadora de Origem Último Pagto Origem Início Operadora Origem

Autenticação 10.100.50.180 CRISTIANE PRADO SPINELLI ROCHA

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Nome CPF Data Nascimento

Nome Social Nome da Mãe

Nome do Pai Sexo Estado Civil

Nome da Operadora de Origem Último Pagto Origem Início Operadora Origem

Nome do Angariador CNPJ do Angariador

Nome da Corretora CNPJ da Corretora

Nome do Gerente CNPJ do Gerente

Abrangência Acomodação Segmentação Registro ANS da Operadora

Área de Atuação Possui Coparticipação?

Autenticação 10.100.50.180 GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS

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Resumo de Valores do Plano

Tabela de Preços e Reajuste por Faixa Etária

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Carta de Orientação ao Beneficiário

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

Autenticação 10.100.50.180 GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS

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Carta de Orientação ao Beneficiário

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa

Assinatura Data e Hora IP

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Termo de Declaração de Saúde

Autenticação 10.100.50.180 GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS

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Item TIT. DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 DEP 6

Informações Adicionais de Saúde

Beneficiário Nº Pergunta Ano Relato

Orientação Médica da Declaração de Saúde

Nome do Médico Orientador Número do CRM

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Autenticação 10.100.50.180 GILVANEIDE MARIA DOS PASSOS

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20. AS CARACTERISTICAS DO BENEFICIO RELATIVAS A: (I) SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL;(II) PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM

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26. NO CASO DE CANCELAMENTO DO BENEFÍCIO, DEVOLVEREI IMEDIATAMENTE À ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS OS CARTÕES

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Recibo da Taxa de Angariação

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