Identificação Entidade: Data de Vigência: Data de Vencimento

ANS - nº 344397
ANS - nº 418960
1-83371
A Administradora poderá realizar comunicação sobre seu Plano de Saúde, Cancelamento por Inadimplência, Cobrança
e Aviso de Cobrança, através de SMS, E-mails, Whatsapp, Contatos Telefônicos ou qualquer outro meio legal existente. Data de Vigência: 10/03/2023
Para tanto, é imprescindível o preenchimento de todos os campos, principalmente os dados de contato, tais como: Data de Vencimento: 10/03/2023
e-mail e números de telefones, para evitarmos divergências futuras
1. IDENTIFICAÇÃO ENTIDADE
ABRACON ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DOS PROFISSIONAIS DO SETOR TERCIÁRIO
2. PROPONENTE TITULAR
Nome Completo: Valor R$
BEATRIZ DA SILVA ALVES 401,24
Nome do Responsável (Quando Titular for menor) CPF do Responsável
BEATRIZ DA SILVA ALVES 37066493818
Data de Nasc. Idade Sexo E C CPF PIS/PASEP Cartão Nacional de Saúde
04/10/1990 32 F S 370.664.938-18
Nome Completo da Mãe: Nome Completo do Pai:
MARCOLINA DESIDERIO DA SILVA ALVES
CEP Rua / Av. X Residencial Comercial
26010-040 RUA INEZ
Nº Bairro Cidade UF
29 PRATA NOVA IGUACU RJ
CEP Rua / Av. Endereço de Cobrança
26010-040 RUA INEZ
Nº Bairro Cidade UF
29 PRATA NOVA IGUACU RJ
Telefone Residencial Telefone Celular Telefone Comercial Telefone Recado
(21) 96723-0958
E-mail Operadora Anterior
[email protected] SULAMERICA SAUDE
3. DEPENDENTE(S)
1 Data de Nascimento Idade Sexo CPF Nº da Declaração de Nascido Vivo* Cartão Nacional de Saúde
EC GP Nome da Mãe Completo
Legenda: EC - Estado Civil | S - Solteiro | C - Casado | D - Divorciado | V - Viúvo | GP - Grau Parentesco: 1- Cônjuge | 2- Companheiro | 3- Filho | 4- Outros
VENDEDOR(A): Nome: FABIANO PEREIRA DE SOUZA CPF 32809624801

E-mail do Vendedor(a): [email protected] Tel. Celular 22996104177
Nome da Corretora DASEL GESTAO EMPRESARIAL E COMERCIO LTDA Cód. Corretora 000773
Sub Corretora Cód. Corretora
NOVA IGUACU, 09 de fevereiro de 2023 122138d000aa5a5d045d6c95ddfd8c86

Local e Data Beneficiário Titular ou Responsável Legal
* Exclusivo para nascidos à partir de 01/10/2010. 1. Via Administradora - 2. Via Beneficiário v.outubro.2022
Al. Rio Negro, 500 | Torre 2 | 9º andar 11 4349 4200 11 94502 4905
Alphaville Empresarial | Barueri | SP 0800 940 0473 www.corpesaude.com.br
Reajuste mês base: julho Pág. 01/20
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Data de Vigência: 10/03/2023

Data de Vencimento: 10/03/2023
Data da assinatura da proposta Data da vigência e início da cobertura Data de vencimento das faturas mensais CORPe Saúde
ACEITAÇÃO 01 a 10 Dia 01 do mês subsequente Dia 01
VIGÊNCIA 11 a 20 Dia 10 do mês subsequente Dia 10
21 a 30 Dia 20 do mês subsequente Dia 20
4. CONTRATAÇÃO DO PLANO
OPÇÃO SEM COPARTICIPAÇÃO - ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL | ACOMODAÇÃO COLETIVA

Assinale abaixo o
Nr. Registro ANS Nome do Plano Acomodação Coparticipação Segmentação Assistencial Abrangência
plano pretendido
450.534/04-4 PREMIUM - AD Coletiva Não Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Nacional
490.388/21-9 ADVANCE - AD Coletiva Não Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia G. de municípios
491.557/22-7 UNIMED ESTILO AD Coletiva Não Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia G. de municípios
450.532/04-8 PREMIUM - AD PLUS Individual Não Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Nacional
450.533/04-6 INFINITY - AD Individual Não Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Nacional
490.385/21-4 ADVANCE - AD PLUS Individual Não Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia G. de municípios
491.556/22-9 UNIMED ESTILO AD PLUS Individual Não Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia G. de municípios
OPÇÃO COM COPARTICIPAÇÃO - ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL | ACOMODAÇÃO COLETIVA
Assinale abaixo o
Nr. Registro ANS Nome do Plano Acomodação Coparticipação Segmentação Assistencial Abrangência
plano pretendido
X 456.571/07-1 GREEN FLEX - AD Coletiva Sim Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Nacional
490.387/21-1 PLENO FLEX - AD Coletiva Sim Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia G. de municípios
491.555/22-1 UNIMED ESTILO AD FLEX Coletiva Sim Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia G. de municípios
456.569/07-0 GREEN FLEX - AD PLUS Individual Sim Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Nacional
490.386/21-2 PLENO FLEX - AD PLUS Individual Sim Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia G. de municípios
491.554/22-2 UNIMED ESTILO AD PLUS FLEX Individual Sim Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia G. de municípios
455.007/06-2 REFERÊNCIA - AD Coletivo Sim Referência G. de municípios
5. PLANO REFERÊNCIA DISPONÍVEL OFERECIDO: REFERÊNCIA - AD Nº 455.007/06-2 | ABRANGÊNCIA: GRUPO DE MÚNICIPIOS
X Declaro ter recusado a oferta do plano referência
Pela presente declaro que tenho conhecimento do Plano Referência acima explicitado, que me foi oferecido pela UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
LTDA, C.N.P.J Nº 28.714.533/0001-54, com registro na ANS sob nº 34.439-7, de acordo com a Lei nº 9.656/98, artigo 12, parágrafo 2º, que institui sua disponibilidade pela
Operadora, e que após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s), mencionado(s) nas páginas 02 desta proposta.
6. ENVIO DE INFORMAÇÕES
Estou ciente que vou receber informações sobre os benefícios contratados, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, notificações de inadimplência /
cobranças / comunicados disponibilizados através de e-mail, Contato telefônico, Whatsapp e/ou SMS, carta ou em campos destacados dos meus boletos.

1. Via Administradora - 2. Via Beneficiário
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7. ÁREA DE ATUAÇÃO
Planos Área de Atuação
UNIMED ESTILO AD São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
UNIMED ESTILO AD PLUS São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
ADVANCE AD São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
ADVANCE AD PLUS São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
PREMIUM AD São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
PREMIUM AD PLUS São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
INFINITY AD São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
UNIMED ESTILO AD FLEX São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
UNIMED ESTILO AD PLUS FLEX São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
PLENO FLEX AD São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
PLENO FLEX AD PLUS São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
GREEN FLEX AD São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
GREEN FLEX AD PLUS São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
REFERÊNCIA AD São João de Meriti, Nilópolis, Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu, Queimados, Japeri, Paracambi.
Não serão aceitas propostas comercializadas em outros Municípios e/ou Estados.
8. DA COPARTICIPAÇÃO
Entende-se por coparticipação, a parte efetivamente paga pela CONTRATANTE a UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, referente à realização de
um determinado procedimento, cujo valor será cobrado posteriormente pela UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, incluso na cobrança da
contraprestação pecuniária. Os valores dos procedimentos estão descritos no quadro abaixo e serão reajustado (s) anualmente junto ao reajuste do plano de saúde. O
Beneficiário obriga-se a pagar à ADMINISTRADORA, por todos os Beneficiários inscritos neste contrato, os valores referentes à coparticipação (quando optado) será de acordo
com a tabela vigente à época. As coparticipações incidirão sobre consultas, exames e procedimentos ambulatoriais e internações, e serão apuradas de acordo com a tabela
de coparticipações da ADMINISTRADORA em relação aos Planos Coletivos Adesão da UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Os valores a serem
cobrados para pagamento das despesas à titulo de coparticipação serão cobrados juntamente com as faturas das mensalidades ou boleto bancário separado. O beneficiário
obriga-se a pagar à ADMINISTRADORA, por si e por seus dependentes inscritos neste contrato, as mensalidades relacionadas no Proposta de Adesão, acrescidas dos valores
de coparticipação nas despesas decorrentes da utilização definidas conforme o quadro abaixo:
9. A COBRANÇA relativa aos procedimentos segue abaixo:

Valores de Coparticipação
PLANOS GREEN FLEX – AD E GREEN FLEX – AD PLUS
Categoria Do Procedimento Local (R$) Nacional (R$)
Consultas R$ 12,00 R$ 16,00
Categoria “A” R$ 5,00 R$ 7,00
Categoria “B” R$ 12,00 R$ 16,00
Categoria “C” R$ 24,00 R$ 32,00
Categoria “D” R$ 48,00 R$ 64,00
Internação Hospitalar R$ 50,00 R$ 50,00
Internação Psiquiátrica ATÉ OS LIMITES DA REGULAMENTAÇÃO
Quadro meramente exemplificativo, valores poderão sofrer reajuste no aniversário do contrato.
Para mais informações sobre os limites permitidos de cobrança de coparticipação pela ANS, acesse o site: https://www.gov.br/ans/pt-br.
Para consultar o Manual de Coparticipação, mencionados nas categorias A, B, C, D, relativos aos procedimentos ambulatoriais e hospitalares realizados e relacionados no rol de
procedimento da ANS, acesse com seu login e senha disponível no site https://www.unimed.coop.br/site/web/novaiguacu/portal-do-cliente.
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PLANOS ESTILO – AD FLEX E ESTILO – AD PLUS FLEX
Exame/procedimento Valor da Coparticipação
Consultas em Consultório e Clínica R$ 15,00
Consulta de Urgência/emergência em Hospital E P.S. R$ 30,00
Categoria “A” R$ 5,00
Categoria “B” R$ 15,00
Categoria “C” R$ 35,00
Categoria “D” R$ 80,00
Internação Clínica e Cirúrgica R$ 200,00
PLANOS PLENO FLEX – AD E PLENO FLEX – AD PLUS E REFERÊNCIA - AD
Categoria do Procedimento Local (R$)
Consultas R$ 12,00
Categoria “A” R$ 5,00
Categoria “B” R$ 12,00
Categoria “C” R$ 24,00
Categoria “D” R$ 48,00
Internação Hospitalar R$ 50,00
10. OS PRAZOS DE CARÊNCIA são os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s) dependente(s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia
com o pagamento da mensalidade. Haverá prazos de carências para utilização das coberturas conforme estipulados na Carência Contratual presente no Contrato Coletivo por Adesão
da Operadora, representada no quadro abaixo (Prazo Contratual) ou de acordo com os prazos em caso de redução de carência, conforme aditivo de redução.
PRAZOS DE CARÊNCIAS
GRUPO DESCRIÇÃO DO GRUPO PRAZOS
Grupo 0 Atendimento de urgência e emergência; 24 (vinte e quatro) horas
Grupo 1 Consultas médicas/procedimentos básicos de diagnóstico; 30 (trinta) dias
Grupo 2 Cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), Serviços auxiliares de diagnose em regime externo; 180 (cento e oitenta) dias
Grupo 3 Fonoaudiologia e terapias, exceto os serviços descritos nos grupos de carências subsequentes; 180 (cento e oitenta) dias
Grupo 4 Internação hospitalar e todos os demais procedimentos cobertos pelo contrato, exceto o descrito no grupo de carências subsequente; 180 (cento e oitenta) dias
Grupo 5 Parto a termo. 300 (trezentos) dias
Havendo declaração de doença ou lesão preexistente é aplicada a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na qual o beneficiário não terá direito aos Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 meses.
11. REAJUSTE
Conforme cláusulas de reajuste especificadas no contrato de adesão independentemente da data da minha Proposta, o valor mensal poderá sofrer reajustes legais e contratuais
na data de Aniversário do Contrato entre Entidade, Administradora e a Operadora a ocorrer sempre no mês de JULHO de cada ano, de forma cumulativa (parcial ou total) ou
isolada, nas seguintes situações: a) reajuste financeiro; b) por índice de sinistralidade; c) por mudança de faixa etária; d) em outras hipóteses, desde que em conformidade com
as normas e legislação em vigor.
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12. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

A variação do preço em razão da faixa etária somente incidirá quando o Beneficiário completar a idade limite, o reajuste somente será aplicado no mês subsequente, de acordo
com os valores então vigentes, conforme faixas etárias e percentuais a saber:
Unimed Unimed Unimed
Faixa Etária Unimed Advance Advance Premium Premium Infinity Pleno Pleno Flex Green Flex Green Flex Referência
Estilo Ad Estilo Ad Estilo Ad
Estilo Ad Ad Ad Plus Ad Ad Plus Ad Flex - Ad Ad Plus Ad Ad Plus Ad
Plus Flex Plus Flex
0 a 18 anos 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
19 a 23 anos 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80% 22,80%
24 a 28 anos 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89% 18,89%
29 a 33 anos 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12% 7,12%
34 a 38 anos 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84% 3,84%
39 a 43 anos 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26% 16,26%
44 a 48 anos 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45% 29,45%
49 a 53 anos 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26% 31,26%
54 a 58 anos 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66% 37,66%
59 anos ou + 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14% 35,14%
13. DO PAGAMENTO
ATENÇÃO: O valor indicado ao lado sofrerá alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo de plano de saúde
no mês de JULHO ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta proposta e a sua 1ª (primeira) cobrança.
O valor mensal a ser pago será a soma de todos os proponentes. Para os planos com coparticipação, a mensalidade Valor total em R$
será composta do valor desta, acrescido dos valores da coparticipação correspondente aos procedimentos realizados. 401,24
14. FORMA DE COBRANÇA (Assinalar uma única opção de escolha)

X Autorizo o envio no e-mail e por SMS indicados nesta proposta, os boletos de cobranças de minhas mensalidades
Aceito receber via correio, no endereço indicado nesta proposta, os boletos de cobranças mensais.
Vencimento de acordo com a data de vigência, nos valores acordados.
É imprescindível entrar em contato prévio com a Administradora, nos casos de alterações dos dados cadastrais desta proposta (endereço, telefone celular e ou e-mail), sob pena do
não recebimento correto dos boletos de cobranças mensais e as consequências decorrentes da inadimplência.
CASO NÃO RECEBA SEU BOLETO, RETIRE A SEGUNDA VIA NO SITE E APP CORPe Saúde.
15. TAXA DE ANGARIAÇÃO

A taxa de angariação é obrigatória, corresponde a valor inferior e diferenciado de sua mensalidade, devendo ser quitada no ato da presente adesão através de uma única parcela,
mediante recibo do seu corretor. A taxa é cobrada devido ao angariador da proposta que realiza a intermediação do plano de saúde, não sendo paga à Operadora.
ATENÇÃO: A taxa de angariação NÃO representa o pagamento da primeira mensalidade, bem como não exclui, substitui ou isenta o pagamento da primeira mensalidade.
Considerando os trâmites necessários para a implantação de sua adesão, a verificação da elegibilidade e dados de preenchimento da sua proposta, informamos que a data de início
da vigência do seu contrato é 10/ 03 / 2023 , ou seja, data posterior ao pagamento desta taxa de angariação.
Declaro estar ciente e de acordo que o início de vigência da cobertura assistencial contratada se dará na data fixada na folha 01 desta proposta independentemente do
pagamento de eventual taxa de Angariação paga diretamente ao corretor.


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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Data de Vencimento: 10/03/2023
Prezado(a) beneficiário(a)
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde tem como
missão defender o interesse público e vem por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças
ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o
beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saúde do qual conhece o
diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE
DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO
A operadora NÃO poderá impedí-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um
acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada,
após os prazos de carências contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos
de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até
24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará
a ser integral de acordo com o plano contratado.
Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta
complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistentes declarada, desde que cumpridos os prazos de carência
estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
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AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR
NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo
pelos procedimentos referentes a doenças ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra,
encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que
o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO É CARÊNCIA! Portanto, o
beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br
- Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo tefefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
BENEFICIÁRIO
NOVA IGUACU 09 / 02 / 2023

Local Data
Nome: BEATRIZ DA SILVA ALVES

CPF: 370.664.938-18
Assinatura: 122138d000aa5a5d045d6c95ddfd8c86
Nome legível, assinatura e CPF
INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO
NOVA IGUACU 09 / 02 / 2023

Local Data
Nome: FABIANO PEREIRA DE SOUZA

CPF: 328.096.248-01
Assinatura: f96670385afcd5a79a45ce8b1d1cd6e4
Nome legível, assinatura e CPF
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INFORMAÇÕES IMPORTANTES Data de Vencimento: 10/03/2023
1. A Declaração de Saúde consiste no preenchimento do formulário abaixo para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador
ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.
2. Você tem o direito de preencher esta Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada
ou referenciada pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário desde que seja realizado contato com a administradora de benefícios para as providências necessárias
à realização.
3. Conforme disposto na RN 162 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, define-se como:
a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão
da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
4. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, conhecida e não declarada neste formulário, pode acarretar consequências previstas na
legislação, de rescisão contratual e de responsabilidades por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso estes fatos venham a ser comprovados
junto à ANS.
5. Às doenças ou lesões declaradas nesta Declaração de Saúde é oferecida Cobertura Parcial - CTP pela UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, de
acordo com o prazo e condições de suspensão de cobertura conforme descrito no item 3.
Nome do Titular (Obrigatório nome completo)

BEATRIZ DA SILVA ALVES
DEVE SER PREENCHIDO PELO PROPONENTE TITULAR OU REPRESENTANTE LEGAL Assinale com “S” (Sim) ou “N” (Não)
Dependentes
Item Perguntas Tit.
1 2 3 4
01. Sofre(u) de alguma doença infecciosa ou parasitária como Tuberculose, Hepatite, AIDS, Meningite, Hanseniase ou outras?
N
Sofre(u) de neoplasias malignas (câncer) no aparelho digestivo (estômago, etc), aparelho respiratório (pulmão, etc), pele, mama,
02. orgãos genitais femininos (útero, ovário, etc) ou masculinos (próstata, etc), trato urinário (rins, bexiga, etc), tireóide, linfoma, leucemia
ou outras? N
03. Sofre(u) de neoplasias benignas no útero (mioma), na pele (nevos) ou outras? N
04. Sofre(u) de doenças do sangue (anemia, púrpura) ou outras?

N
05. Sofre(u) de doenças endocrinológicas como diabetes, tireóide, emagrecimento acentuado ou outras? N
06. Sofre(u) de transtornos psiquiátricos ou mentais? N
07. Apresenta algum tipo de dependência quimica como álcool, fumo ou drogas? N
08. Sofre(u) de doenças do sistema nervoso como Parkinson, Alzheimer, epilepsia, paralisia cerebral ou outras? N
09. Sofre(u) de doenças dos olhos e anexos como catarata, glaucoma, estrabismo, miopia (informar o grau), astigmatismo (informar N
o grau), hipermetropia (informar o grau) ou outras?
10. Sofre(u) de doenças do ouvido como labirintite, perda de audição ou outras? N

Sofre(u) de doenças do aparelho circulatório como febre reumática, hipertensão arterial, angina pectoris, infarto do miocárdio, arritmia
11.
cardiaca, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral (derrame), varizes de membros inferiores, hemorróidas ou outras? N
12. Sofre(u) de doenças do aparelho respiratório como rinite, sinusite, bronquite, asma, pneumonia, enfisema, desvio de septo nasal
ou outras? N
Sofre(u) de doenças do aparelho digestivo como úlcera péptica, gastrite, hérnia (especifique local), doença diverticular do intestino,
13.
cirrose hepática, colite, colelitiase (cálculo da vesícula) ou outras?
N
14. Sofre(u) de doenças da pele como verrugas, pintas, quelóide, caroços, xantelasma, cistos, calos ou outras? N
15. Sofre(u) de doença osteomuscular como artrite, artrose, osteoporose, reumatismo, escoliose, hérnia de disco, osteomielite ou outras? N
16. Sofre(u) de doenças do aparelho genito urinário como insuficiência renal, cálculo urinário, incontinência urinária (urina solta), hiperplasia N
da próstata, fimose, nódulo mamário, infertilidade, cisto de ovário, transtornos menstruais, endometriose, nefrite ou outras?
17. Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? (especifique o local) N
18. Sofre(u) de mal formação congênita (doenças de nascença)? Especifique. N
19. Sofre(u) de sequelas de acidentes, moléstias adquiridas ou congênitas? Especifique. N

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Dependentes
Item Perguntas Tit.
1 2 3 4
20. Já foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique.
N
Sofre(u) de algum tipo de doença não relacionada acima, que o tenha obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de
21.
tratamento ou exame? Especifique. N
22. Já foi submetido à radioterapia, quimioterapia, hemodiálise ou diálise peritonial? Especifique.
N
23. Tem indicação de submeter-se a algum tipo de cirurgia? Especifique.
N
24. Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo, outros)? Especifique. N
Alguns dos ascendentes diretos (pais e avós) sofre(u) de qualquer uma das seguintes doenças: hipertensão arterial, diabetes,
25. doença cardiaca, doença vascular/circulatória, doença pulmonar, doença digestiva, doença renal, doença neurológica, doença
N
mental ou psiquiátrica ou câncer? Caso sim, especifique quem e qual doença.
26. Informe o peso Titular Dep (1) Dep (2) Dep (3) Dep (4)
72
27. Informe a altura Titular Dep (1) Dep (2) Dep (3) Dep (4)
1.73
Caso o titular e/ou seu(s) dependente(s) apresente(m) alguma das situações anteriores, especifique a razão da mesma (informe datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais
que considerar importante para avaliação médica e o código do dependente). Se dispuser de relatório médico, exames ou laudo de exames ou cirurgias a respeito da doença
referida, junte a esta Declaração de Saúde.
Item Cód. Tit / Dep Data / Evento - Descrição / Esclarecimento Uso da operadora
Declaro que fui orientado por médico: da operadora particular
Eu, proponente titular, declaro que:
Entendi o conteúdo de todas as perguntas da Declaração de Saúde e dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo total responsabilidade pelas
X informações por mim prestadas.
Estou ciente que a Administradora de Benefícios e a Operadora poderão realizar a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção de meus dados pessoais e dados pessoais
dos meus dependentes, incluindo, mas não se limitando as doenças ou lesões preexistentes declaradas, para fins cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores,
como a ANS. Estou ciente de que estes dados serão utilizados com o objetivo identificar os prazos de carência ou cobertura parcial temporária que poderão ser imputados ao
contrato. Para mais informações, acesse www.unimedni.coop.br e https://www.corpesaude.com.br.
As informações de saúde relativas a mim e a meu(s) dependente(s) são verdadeiras e completas, e que foram espontaneamente fornecidas, estando ciente de que a omissão de
fatos e/ou o preenchimento incorreto desta declaração poderá acarretar as consequências previstas na legislação de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário
por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto a ANS.
Local e data Assinatura do Beneficiário Titular ou Responsável Legal Médico / Carimbo C.R.M.
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Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o Manual de Orientação para Contratação de Planos e Guia de Leitura de Saúde (MPS),
editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é minha Proposta de Adesão (Proposta) aos contratos de plano de assistência à saúde, UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
coletivos por adesão, celebrados entre a CORPORE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DA SAÚDE LTDA, CNPJ 17.670.901/0001-93 e na ANS 41.896-0 (a “Administradora”)
e, doravante “Operadora”, a UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, e destinados à população que mantenha vínculo com a minha «Entidade»,
que é a Pessoa Jurídica indicada página 1 desta Proposta.
2. Tipo de Contratação: O Tipo de contratação é de natureza coletivo por adesão, consubstanciada na cobertura assistencial à saúde de beneficiários titulares com vínculo
profissional, classista ou setorial com conselhos profissionais e entidades de classe nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão, os sindicatos, as
centrais e as respectivas federações e confederações, as associações profissionais legalmente constituídas.
3. Segmentação Assistencial do Plano de Saúde ou Seguro Saúde

A segmentação assistencial dos planos de saúde previstos neste contrato é de natureza ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, cuja cobertura assistencial à saúde será
prestada através de serviços próprios e credenciados, conforme relação constante no Manual de Orientação do Beneficiário.
4. As características do benefício relativas a: (l) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 02 desta
Proposta, assim como a área de atuação.
5. O benefício terá início de sua utilização na data indicada no campo “Início de Vigência” da Proposta de Adesão e após a quitação do 1º boleto bancário.
6. A aceitação de minha Proposta depende da comprovação de meu vínculo com a Entidade, sendo que os documentos comprobatórios desse vínculo estão sendo entregues por
mim ao vendedor, no ato da assinatura desta para a conferência, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade. Em caso de recusa desta
Proposta, o custo de implantação me será devolvido pelo vendedor que a recebeu.
7. Dependentes:
a) Cônjuge;
b) Companheiro(a);
c) Filho(a) solteiro(a) até 24 anos de idade incompletos;
d) Enteado(a) solteiro(a) até 24 anos de idade incompletos; e
e) Menor solteiro(a), que por força judicial, se ache sob guarda ou tutela do beneficiário titular.
A inclusão deverá respeitar o prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento, adoção, para aproveitamento da carência do titular, desde que apresentada a
documentação pertinente e cumprimento ou não do prazo de carência, conforme estabelecido no Contrato Coletivo Empresarial por Adesão.
8. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidas por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na
aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do(s) benefício(s), sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão a perda de todos os meus direitos,
bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) do(s) benefício(s).
9. Devo solicitar e informar expressamente à Administradora toda e qualquer alteração cadastral, inclusive, e-mail e telefone celular, tal como a eventual perda de elegibilidade
e cancelamento da adesão.
10. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar as coberturas por meio dos prestadores próprios ou credenciados das Operadoras, respeitadas as
condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade.
Responsável Legal - Esta Proposta é assinada:
a) Apenas pelo Responsável Legal do Proponente Titular, se este for menor de 17 (dezessete) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte nove) dias, como seu representante; ou
b) Apenas pelo Proponente Titular, se este for maior de 18 (dezoito) anos de idade e civilmente capaz. Dados do responsável legal em caso de menor de 18 anos:
Somente poderão ser responsáveis legais do titular menor de 18 anos, pai, mãe, tutor ou guardião, comprovado documentalmente.
11. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora no prazo máximo de 7(sete) dias, contados a
partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança do custo de implantação e do valor mensal, caso esse prazo não seja observado.
12. A data de vencimento do pagamento do valor mensal, bem como sua forma, serão aquelas indicadas na Proposta de Adesão, sendo que a falta de pagamento na data do
seu vencimento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal e acréscimo e mora de 1% ao mês (0,033 ao dia) sobre o valor do débito
em atraso.
No período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão automática administrativa, cuja utilização somente será restabelecida em até 72 horas, a partir da quitação do (s) valor
(es) pendentes (s) e devida compensação bancária, acrescido (s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto no item 17 desta
Proposta.
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13. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, ficam outorgados à Administradora amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s)
dependente(s), perante as Operadoras e/ou a outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações destas coberturas, bem como nos reajustes dos seus
valores mensais.
14. Os contratos coletivos firmados entre a Administradora e as Operadoras, contratos que passarei a integrar, vigorarão pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, depois serão
renovados automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, de qualquer das partes, seja pela Administradora ou pelas Operadoras. Em
caso de rescisão desses contratos coletivos, a Administradora me fará a comunicação desse fato, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, para que possa buscar a portabilidade
ou nova contratação, estando ciente de que assumirei o pagamento de todas as despesas médico-hospitalares após a rescisão, inclusive os custos com a continuidade de
internações.
15. Serão autorizadas as alterações de plano, tanto para nível superior como para nível inferior, exclusivamente na data de Aniversário do Contrato entre Entidade, Administradora
e a Operadora a ocorrer sempre no mês de JULHO de cada ano, observando-se as condições de utilização do plano no período contratual e desde que apresentada a documentação
pertinente e cumprimento de carência de 06 (seis) meses para nova rede credenciada. Na dúvida ou em qualquer outra condição diferenciada, caberá a análise e avaliação do
Comitê de Gestão de Risco, que terá soberania ao encaminhamento e aceitação da transferência do plano junto a Operadora e a Administradora fará a comunicação desse fato
aos beneficiários.
16. A perda da qualidade de Beneficiário das-se-á em um dos seguintes casos:

Titular:
a) Rescisão deste Contrato;
b) Cessação do vínculo entre o Beneficiário Titular e a Contratante;
C) Constatação de fraude praticada pelo Beneficiário Titular, apurada de acordo com a legislação vigente;
d) Pela perda da condição de elegibilidade prevista neste contrato;
e) Exclusão do Beneficiário Titular do Contrato;
f) Constatação de fraude praticada pelo Beneficiário Dependente, apurada de acordo com a legislação vigente;
g) Falecimento do titular.
17. Os benefícios poderão ser cancelados:

a) por minha solicitação expressa, como beneficiário titular, à Administradora; poderei solicitar o cancelamento do benefício à Administradora de Benefícios a qualquer momento, o qual
terá efeito imediato, sendo o mesmo de caráter irrevogável. As contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas pela utilização de serviços realizados
antes da solicitação de cancelamento e as despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços após a data de cancelamento, inclusive em casos de urgência e
emergência, são de responsabilidade do beneficiário. Esta cláusula está de acordo com a RN nº 412 de 10/11/2016 (ANS);
b) automaticamente, por falta de pagamento de 1 (um) valor mensal por prazo superior a 30 (trinta) dias, a contar da data de vencimento original, com a minha consequente
exclusão e a de meu(s) beneficiário(s) dependente(s), ressalta-se que o referido cancelamento não exime do pagamento de débitos das mensalidades não quitadas, inclusive
quanto ao registro no cadastro de proteção ao crédito - SPC e SERASA;
c) pela perda da minha elegibilidade na Entidade;
d) outros casos de cancelamentos previstos na regulamentação.
18. No momento da adesão contratual o beneficiário afirma ter ciência que também será excluído do plano de saúde em casos de fraude, declaração de informações falsas,
incompletas ou omissões, como também na hipótese de utilização indevida do cartão de identificação, ou seja, se vier a autorizar terceiros a utilizar do seu cartão de
identificação para realização de quaisquer procedimentos, sem prejuízo da ESTIPULANTE e da CONTRATADA, adotarem as medidas judiciais cabíveis para se ressarcir dos
danos sofridos.
19. Devo encaminhar prontamente à Administradora e/ou as Operadoras, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as
informações ora declaradas incluídos neste contrato.
20. Segunda via do boleto bancário e a cópia do Contrato Coletivo por Adesão poderá ser emitida no site, através do endereço
www.corpesaude.com.br e pelo App CORPe Adm.
Em caso de dúvidas, favor entrar em contato com o nosso SAC 0800 940 0473 em horário comercial. Informamos que todas nossas ligações são gravadas e nossas mensagens
por Whatsapp, SMS e E-mail são criptografadas.
21. A responsabilidade pelas coberturas contratuais são da: UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Operadora especializada em saúde, localizada
na Rua Humberto Gentil Baroni, nº 180, Centro, Nova Iguaçu/RJ, CEP.: 26.255-020 - Inscrita no CNPJ/MF sob n° 28.714.533/0001-54 - e na ANS sob o n° 34.439-7, de acordo
com o plano contratado, bem como a rede credenciada que está disponibilizada pelo site da operadora www.unimedni.coop.br.
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22. As coberturas excluídas são aquelas que não se incluem no «Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde» da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei n°
9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS e as contratuais.
23. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) saiba(mos) ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido, devendo declará-la
na «Declaração de Saúde» que acompanha esta Proposta. Havendo na «Declaração de Saúde» a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada
pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de
vigência individual, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionado(s)
à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s). Caso haja necessidade, a entrevista qualificada será solicitada pela Operadora.
24. No momento da adesão contratual, o beneficiário titular deverá preencher declaração de saúde, no momento da adesão contratual, ou da inclusão posterior de dependente,
informando o conhecimento de DLP, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à exclusão do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art.
13 da Lei nº 9656, de 1998.
25. O beneficiário esta ciente que o cartão de identificação é de uso pessoal e intransferível. No caso de cancelamento desativarei imediatamente o meu cartão de
identificação e do(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida das
coberturas, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.
26. O benefício cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” vigente á época do evento, instituído
pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas à Saúde (CID-10), da
Organização Mundial da Saúde (OMS), observada a abrangência das condições gerais deste benefício.
27. COPARTICIPAÇÃO sobre internações psiquiátricas:

Ficam os beneficiários cientes que para todo e qualquer plano da OPERADORA que envolva cobertura hospitalar, será pago pelo BENEFICIÁRIO, a título de COPARTICIPAÇÃO,
o percentual de 50% (cinquenta por cento) sobre o custo de todas as internações psiquiátricas, a partir do 31º. (trigésimo primeiro) dia de internação, ininterruptos ou não, a
cada ano de contrato e o mesmo terá direito a continuidade do tratamento, mediante a pagamento em coparticipação, da cobertura (dia) excedente em psiquiatria, incluindo
valores gastos com honorários médicos e despesas hospitalares.
É obrigação da ADMINISTRADORA comunicar, prévia e expressamente, o Beneficiário acerca da condição acima.
28. Exames complementares e terapias, quando solicitados por médicos da rede própria ou credenciada da UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
ou indicados pela mesma para esta finalidade, mediante guia de autorização emitida nos Centros Clínicos próprios ou pelo Departamento de Internação da UNIMED NOVA
IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
29. Garantia de remoção:

a) Será garantida a remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando
caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.
b) garantia de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando ultrapassadas as primeiras
12 horas ou caracterizada a necessidade de internação.
30. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é do meu domicílio.
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FOLHA RETIFICADORA Data de Vigência: 10/03/2023

1. DADOS DO TITULAR
Nome Proponente Titular (sem abreviação)
Data de Nascimento Idade Sexo CPF Estado Civil Cédula de Identidade / RG (nº/UF)
Nome Completo da Mãe (sem abreviação)
Telefone Residencial Telefone para recados Telefone Celular Taxa Mensal (R$)
( ) ( ) ( )
E-mail
Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*
Nome do Responsável (Representante legal)
Endereço Residencial (Rua, Av, etc.)
Número Complemento Número Bairro Município Estado CEP
2. DEPENDENTE(S)
Nome Completo: Taxa Mensal
Nome da Mãe Completo Est. Civil Parentesco
Códigos para indicação de Estado Civil (E C): Códigos para indicação de Grau de Parentesco (parente):
1- Solt. | 2- Cas. | 3- Sep. Jud. | 4- Divorc. | 5- Viúvo 1- Cônj.| 2- Filho | 3- Pais | 4- Comp. | 5- Tut. *Para nascidos a partir de 01/10/10
Taxa de inscrição (R$) Total da mensalidade (R$) (Mensalidade do titular + dependentes) Total da proposta (R$)

Local e Data Ass. do Proponete - Tit. Responsável
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DECLARAÇÃO
Declaro que possuo absoluta capacidade jurídica para exercer livremente os meus atos civis.
Estou ciente da obtenção de fotografia do tipo selfie no ato da contratação extraída por funcionalidade do próprio sistema para fins de garantia da prevenção à fraude e à
segurança do titular, nos processos de identificação e autenticação de cadastro em sistemas eletrônicos, que poderá ser comparada às fotos dos documentos apresentados e
comprovar a autenticidade desta contratação.
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de
fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) na(s) página(s) 01 desta Proposta, ao benefício.
Declaro receber, neste ato, a Carta de orientação ao Beneficiário e da Declaração de Saúde e cópia da Presente Proposta. Estou ciente que o(s) cartão(ões) de
identificação(ões) do(s) beneficiário(s) estão disponiveis no App Unimed Cliente e a lista de rede credenciada estão disponíveis no site: www.unimed.coop.br/novaiguacu e são de
responsabilidade da Operadora.
O Guia de Leitura Contratual, bem como o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, de acordo com o artigo 2º, §1º, da IN 20/2009, o MPS e o GLC deverão
ser entregues em material impresso ou em mídia digital a escolha do beneficiário.
Quanto ao momento da entrega da referida documentação, o MPS e GLC disponível antes da assinatura da proposta e o GLC (art. 4º e 5º da IN nº 20/09), estão disponíveis
no site da administradora: www.corpesaude.com.br.
Os mesmos também poderão ser solicitados por meio físico.
Pela presente declaro que tenho conhecimento do plano referência, nomenclatura REFERÊNCIA - AD - nº do registro 455.007/06-2 que me foi oferecido pela UNIMED NOVA
IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, CNPJ nº 28.714.533/0001-54 , com registro na ANS nº 34.439-7, e que após os esclarecimentos sobre o referido plano,
optei pela contratação do plano definido no item «Contratação de Plano», constante nesta proposta de adesão.
A CONTRATADA declara que utiliza os Dados Pessoais constantes nesta proposta para finalidade específica de contratação e operacionalização de Plano de Saúde e/ou
Odontológico, em conformidade com a Lei nº 13.709 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
Estou ciente que a Administradora de Benefícios e a Operadora poderão realizar a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção de meus dados pessoais e dados
pessoais dos meus dependentes, incluindo, mas não se limitando: nome, endereço, CPF, profissão, telefone e e-mail, conforme permitido pela legislação aplicável. Estou
ciente de que estes dados serão utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de assistência médica e/ou odontológica,
no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, no atendimento à eventuais demandas judiciais e/ou para outras finalidades descritas na Política do UNIMED
NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Para mais informações, acesse https:// www.unimedni.coop.br e https://www.corpesaude.com.br.

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A nossa missão é oferecer, sempre, o melhor atendimento a sua saúde e de sua família. Para isso, somos parceiros de algumas das
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CORRIGIDOS, deverá ser atualizada junto ao banco emissor.
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- Tipo de conta bancária (DDA)
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adesão ao plano
Rede Médica On-line
Data de vencimento dos boletos
Para comodidade e agilidade consulte o guia
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Informações sobre rescisão do plano www.unimedni.coop.br
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ANS - nº 344397 v.outubro.2022
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ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA
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Este Aditivo de Redução de Carências é parte integrante da proposta acima referida e visa conceder prazos de carência reduzidos.
Pelo presente instrumento, a redução parcial do prazo de carência dos proponentes (beneficiários) inscritos na proposta de admissão mencionada, será aplicada
após a análise e aprovação da Unimed Nova Iguaçu, mediante a documentação apresentada do plano de saúde anterior de uma operadora congênere, na segmentação
assistencial ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, com cobertura iguais ou superiores às do contrato ora aditado.
E para que o proponente seja elegível à redução de carências, devem ser respeitadas as seguintes condições:
Grupo carência RC 1: Proponente (beneficiário) que possuir plano de saúde, COLETIVOS EMPRESARIAS, COLETIVOS POR ADESÃO E INDIVIDUAL/FAMILIAR DE
OPERADORAS CONGÊNERES, listadas a seguir, por um período igual ou superior a 6 (seis) meses ininterruptos
1.1 Operadoras congênere:
• Amil Assistência Médica;
• Assim Saúde;
• Bradesco Saúde;
• Dix Assistência Médica;
• Golden Cross;
• Intermédica / Notredame;
• Medial Saúde;
• Sulamerica; e
• Unimed’s
1.2 O plano anteriormente contratado deve estar ativo ou ter sido cancelado há, no máximo, 30 (trinta) dias do início de vigência do beneficiário do plano
contratado.
1.3 - Tabela de redução de carência
TABELA DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
Grupo de carências Cobertura Prazos Prazos de carências

reduzidas RC 1
Grupo 0 Atendimento de urgência e emergência. 24 (vinte e quatro) horas 24 (vinte e quatro) horas
Grupo 1 Consultas médicas/procedimentos básicos de diagnóstico. 30 (trinta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), Serviços auxiliares de diagnose

Grupo 2 180 (cento e oitenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
em regime externo.
Fonoaudiologia e terapias, exceto os serviços descritos nos grupos de carências 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias
Grupo 3 subsequentes.
Internação hospitalar e todos os demais procedimentos cobertos pelo contrato,
Grupo 4 exceto o descrito no grupo de carências subsequente. 180 (cento e oitenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Grupo 5 Parto a termo. 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias
CONTRATAÇÃO DE ACOMODAÇÃO SUPERIOR
Sendo contratado acomodação superior (QUARTO PRIVATIVO e/ou HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA) ao do contrato antecessor de uma operadora congênere, o direito
à nova cobertura ora contratada, incidirá o cumprimento do prazo de carência de 180 dias para internação em acomodação mencionada, na qual iniciará a partir da
vigência do beneficiário.
v.outubro.2022
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ANS - nº 418960
ANS - nº 344397
1-83371

Grupo carência RC 2: Beneficiários advindos de planos de saúde COLETIVOS EMPRESARIAIS, COLETIVOS POR ADESÃO E INDIVIDUAIS/FAMILIARES DA UNIMED
NOVA IGUAÇU:
1. Deverão ser considerados todos os prazos de carência já cumpridos pelos beneficiários, exceto aquelas coberturas e serviços que não estavam previstos no
contrato anterior, incluindo-se nova rede credenciada de prestadores e diferente padrão de acomodação em internação (quarto coletivo, individual ou tabela
própria);
1.1 Deverá ser observado o prazo máximo de 30 (trinta) dias do vencimento do último pagamento efetuado no plano anterior ou, no caso, de beneficiários
advindos de planos Coletivos Empresariais deverá ser observado o prazo máximo de 30 (trinta) dias da data de exclusão;
1.2 Deverão estar em dia com as obrigações financeiras, assim entendidas como as mensalidades, coparticipações porventura existentes e acordos de
parcelamento com a Unimed Nova Iguaçu.
1.3 Tabela de redução de carência
TABELA DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
Grupo de carências Cobertura Prazos Prazos de carências

reduzidas RC 2*
Grupo 0 Atendimento de urgência e emergência. 24 (vinte e quatro) horas 24 (vinte e quatro) horas
Grupo 1 Consultas médicas/procedimentos básicos de diagnóstico. 30 (trinta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), Serviços auxiliares de diagnose

Grupo 2 180 (cento e oitenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
em regime externo.
Fonoaudiologia e terapias, exceto os serviços descritos nos grupos de carências 180 (cento e oitenta) dias
Grupo 3 24 (vinte e quatro) horas
subsequentes.
Internação hospitalar e todos os demais procedimentos cobertos pelo contrato,
Grupo 4 exceto o descrito no grupo de carências subsequente. 180 (cento e oitenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Grupo 5 Parto a termo. 300 (trezentos) dias 24 (vinte e quatro) horas
CONTRATAÇÃO DE ACOMODAÇÃO SUPERIOR
Sendo contratado acomodação superior (QUARTO PRIVATIVO e/ou HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA) ao do contrato antecessor, o direito à nova cobertura ora
contratada, incidirá o cumprimento do prazo de carência de 180 dias para internação em acomodação mencionada, na qual iniciará a partir da vigência do
beneficiário.
OBSERVAÇÃO
* Fica facultado a redução Grupo carência RC2, desde que, os beneficiários inscritos nesta proposta, tenham cumpridos os respectivos prazos de carências do
contrato anterior, caso contrário, deverá ser cumpridos os prazos de carências previstos no contrato ora contratado.
Os prazos de carências serão contados a partir da data de início de vigência do beneficiário no plano contratado.
Haverá a redução de carência conforme quadros acima, desde que, atendida as condições preestabelecidas de carência, exceto para o caso de declaração de
doença ou lesão preexistente é aplicada a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na qual o beneficiário não terá direito aos Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
Não serão reduzidas carências para proponentes que se enquadrem em qualquer uma das seguintes condições:
• Oriundos de planos cuja a segmentação seja diferente de ambulatorial + hospitalar com ou sem obstetrícia;
• Cuja a data do pagamento do último valor mensal do plano anterior seja superior a 30 (trinta) dias da data de início de vigência do beneficiário no plano
contratado;
• Oriundo de planos não regulamentados.
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ANS - nº 418960
ANS - nº 344397
1-83371
Data de Vigência:10/03/2023
Documentações obrigatórias:
1. para proponentes oriundos de planos de saúde individuais ou familiares:
• Comprovante de início no plano de saúde anteriormente contratado (cópia do contrato ou cartão de identificação com data de início no plano
de saúde anterior);
• Cópia dos 6 (seis) últimos recibos de pagamentos quitados e cópia da carteirinha (frente e verso) OU declaração da operadora congênere, em
papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando a data de início no plano de saúde, condições de pagamento e relação dos beneficiários
(titular e dependentes).
2. para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão:

Cópia dos cartões e Declaração da Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando:
• Operadora contratada;
• Tipo de plano e acomodação em internação;
• Relação de beneficiários (titular e dependentes), com as respectivas datas de início e fim da cobertura; e
• Declaração de tempo de permanência da operadora congêneres.
Carência dos Proponentes

Serão beneficiados com as respectivas reduções dos prazos de cumprimento das carências contratuais, os seguintes proponentes:
Proponente Operadora anterior Tempo de plano Acomodação Código de Carências
Titular SULAMERICA SAUDE 6 ANOS APARTAMENTO

Dependente 1
Dependente 2
Dependente 3
Dependente 4
As informações mencionadas no quadro acima, referem-se aos dados da operadora congêneres, exceto, o item relacionado ao código de carência, que será
fornecido pela operadora de destino.
**A redução das carências prevista no presente ADITIVO não altera ou invalida as demais cláusulas contratuais.
Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou ciente das seguintes condições:
1- A possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa possibilidade está subordinada à análise e
aprovação de documentos por parte da operadora.
2- De que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir
integralmente as carências contratuais.
3- De que os dados do contrato serão utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de assistência médica
e/ou odontológica, no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, no atendimento à eventuais demandas judiciais e/ou para outras finalidades
descritas na legislação vigente.
E, por estarem de acordo, firmam o presente aditivo as partes, em duas vias de igual teor e forma.
Para mais informações, acesse https://www.corpesaude.com.br.

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FICHA CADASTRAL DE SÓCIOS BENEFICIÁRIOS
INCLUSÃO DE SÓCIOS ATUALIZAÇÃO DE DADOS
Entidade Abrangência
ABRACON ASSOCIACAO BRASILEIRA DOS PROFISSIONAIS DO SETOR TERCIÁRIO NACIONAL
DADOS DO REQUERENTE
*Nome:
BEATRIZ DA SILVA ALVES
*Nome da Mãe:
MARCOLINA DESIDERIO DA SILVA ALVES
*CPF *RG *Data de Nascimento *Estado Civil
370.664.938-18 47110138 04/10/1990 S
* Profissão/Atividade *Endereço *Número
RUA INEZ 29
Complemento *Bairro *Cidade / UF *CEP
PRATA NOVA IGUACU, RJ 26010-040
*Telefone Residencial *Telefone Celular Telefone Comercial WhatsApp
( ) ( ) ( )
*E-mail: Possui Dependentes? Cartão do Associado Contribuição Associativa
[email protected] ( ) Sim (X ) Não UNICARD 200 R$ 5,00 (mensal)
Solicito minha Associação á ABRACON na categoria de Associado Beneficiário, estando ciente que:
1. Os direitos dos Associados Beneficiários são LIMITADOS á utilização dos serviços e benefícios disponibilizados pela ABRACON, e concedidos a critério
da Diretoria Executiva, possuindo direitos associativos limitados a utilização dos serviços e benefícios oferecidos pela entidade e previstos em Estatuto
ou resultantes de contratos ou convênios que sejam regularmente firmados pela ABRACON, sem direito de requerer convocação, votar e ser votado em
Assembléias Gerais ou em quaisquer outros órgãos deliberativos da entidade.
2. O Associado pagará sua Contribuição Associativa de acordo a escolha do Cartão de Associado denominado UNICARD, descriminado nesta Ficha Cadastral,
estando ciente que a contribuição associativa poderá sofrer reajuste ANUAL, definidos pela Diretoria Executiva.
3. A falta de pagamento da Contribuição Associativa implicara no cancelamento cadastral do associado junto ao quadro associativo e consequentemente
a perda de elegibilidade para continuar ativo nos indicados benefícios e serviços oferecidos pela ABRACON, sendo que o cancelamento do Associado
Titular implicará também na exclusão automática de seus dependentes, nada
tendo que opor ou reclamar neste sentido.
4. Estou ciente que minha filiação somente terá validade após análise e aprovação da diretoria executiva, no qual se fará através da Emissão do Cartão de
Associado, ficando impedido de usufruir de quaisquer benefícios oferecidos pela ABRACON, antes da referida aprovação e de minha filiação a entidade.
Declaro estar ciente, que em caso da aprovação de minha filiação ao quadro associativo da entidade, ficarei responsável pela emissão gratuita do meu
CARTÃO DE ASSOCIADO, no qual deverá ser impresso no Portal do Associado no site www.abraconbrasil.org.br ou solicitação junto a secretaria através
do e-mail: [email protected].
Pelo presente termo, sob minha inteira responsabilidade, declaro verdadeiro todas as informações prestadas nesta Ficha Cadastral. Por ser a expressão
da verdade e da minha vontade, firmo o presente.

Local e data Assinatura do requerente
(*) Preenchimento Obrigatório Obs.: Ficha Cadastral com rasuras ou ilegíveis não serão aceitas.
WEBSITE: www.abraconbrasil.org.br | E-mail: [email protected]

ANEXO I POLÍTICA DE PRIVACIDADE
CORPORE ADMINISTRADORA
Este documento, denominado Política de Privacidade, tem por finalidade estabelecer as regras sobre obtenção, uso e
armazenamento dos dados e informações coletados dos usuários, além do registro de suas atividades na Corpore Administradora.
Os dados e informações obtidos quando o usuário inserir informações voluntariamente nos canais digitais da Corpore Administradora, tais
como nome, e-mail, telefone, endereço e número do contrato de adesão; na interação com as ferramentas e interfaces dos
dispositivos dos usuários; frequência de acesso; contato por meio dos canas de acesso disponíveis; ou por meio de cookies,
quando os usuários acessam os canais digitais da Corpore Administradora.
As informações coletadas dos usuários restringem-se apenas às necessárias manutenções cadastrais e ao aprimoramento
dos serviços prestados pela Corpore Administradora.
A Corpore Administradora respeita sua privacidade e está empenhada em protegê-la.
1. DEFINIÇÕES:
1.1 Para fins desta Política, aplicam-se as seguintes definições:
Canais Digitais: Mencionamos pela nomenclatura o site “corporeadministradora.com.br”, os aplicativos e demais domínios
a eles direcionados.
Cookies: Arquivos enviados pelos servidores utilizados pela Corpore Administradora para o computador dos usuários, com a
finalidade de identificar o computador e obter dados de acesso, como páginas navegadas ou links clicados, permitindo, dessa
forma, personalizar a navegação dos usuários canais digitais da Corpore Administradora, de acordo com o seu perfil.
IP: Abreviatura de Internet Protocol. É um conjunto de caracteres, frequentemente numéricos, que identifica o computador dos
usuários a ele direcionados.
Session ID: Informação utilizada para permitir o acesso personalizado aos canais digitais da Corpore Administradora.
Usuário (s): Pessoa (s) que acessa (m) ou interage (m) com as atividades oferecidas pelos canais digitais da Corpore
Administradora.
Visitante: Toda pessoa que acessa os canais digitais da Corpore Administradora.
Web beacons: Linhas de programação em páginas de HTML que têm como finalidade obter detalhes da navegação do
usuário, a exemplo de quanto tempo ficou com os canais digitais abertos, qual endereço visitado em seguida, entre outros
dados.
2. OBTENÇÃO DOS DADOS E INFORMAÇÕES:
2.1 Os dados e informações serão obtidos quando o usuário inserir informações voluntariamente nos canais digitais da Corpore
Adm. tais como nome, e-mail, telefone, endereço e número do CPF na interação com as ferramentas e interfaces dos dispositivos
dos usuários, frequência de acesso; contato por meio dos canais de acesso disponíveis, ou por meio de cookies, quando os
usuários acessam os canais digitais da Corpore Adm.
2.2 As informações coletadas dos usuários restringem-se apenas às necessárias à manutenção e ao aprimoramento dos
serviços prestados pela Corpore Adm.
3. ARMAZENAMENTO DE DADOS E INFORMAÇÕES:
3.1 Todos os dados e informações coletados dos usuários serão incorporados ao banco de dados da Corpore Adm.
1. Via Administradora - 2. Via Beneficiário v.junho.2022
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POLÍTICA DE PRIVACIDADE
3.2 Os dados e informações coletados estarão armazenados em ambiente seguro, observado o estado da técnica disponível,
e somente poderão ser acessadas por pessoas qualificadas e autorizadas pela Corpore Adm. Periodicamente a Corpore Adm.
avalia os procedimentos de segurança e privacidades adotados, buscando proteger as informações pessoas dos usuários.
Algumas áreas são criptografadas (codificadas), sendo acessadas somente por meio de senha pessoal, decodificada dentro
do dispositivo do usuário.
3.3 Considerando que nenhum sistema de segurança é absolutamente seguro, a Corpore Adm. se exime de quaisquer
responsabilidades por eventuais danos e/ou prejuízos decorrentes de falhas, vírus ou invasões do banco do aplicativo Corpore
Adm., salvo nos casos em que tiver agido com dolo ou culpa.
4. USO DOS DADOS E INFORMAÇÕES:
4.1 Os dados e informações coletados dos usuários poderão ser utilizados para as seguintes finalidades:
a. Responder as eventuais dúvidas e solicitações do usuário;
b. Cumprimento de ordem legal ou judicial;
c. Constituir, defender ou exercer regularmente direitos e âmbito judicial ou administrativo;
d. Garantir a segurança dos usuários;
e. Manter atualizados os cadastros dos usuários para fins de contato;
f. Realizar o enriquecimento da base de dados dos usuários com a finalidade de customização dos serviços, melhor atendimento,
promoção dos Canais Digitais da Corpore Adm. e desenvolvimento de novos produtos;
g. Promover o serviço e seus parceiros, comerciais ou não, e informar sobre novas oportunidades e benefícios para o usuário;
h. Gerar análises e estudos, sejam estatísticos ou identificáveis com base no comportamento de uso dos Canais Digitais;
i. Aperfeiçoar o uso e a experiência interativa durante a navegação do usuário nas ferramentas e plataformas lançadas pela
Corpore Adm.;
4.2 A base de dados formada pela Corpore Adm. por meio da coleta de dados nos Canais Digitais não será comercializada,
cedida, transferida, alugada ou compartilhada com terceiros.
4.3 A utilização da base de dados será restrita às empresas do mesmo grupo econômico da Corpore Adm. ou parceiros de
negócios, respeitando a necessidade a que serão submetidos, a relevância para os objetivos e os interesses dos usuários,
além de preservar sua privacidade.
4.4 Caso o usuário deixe de utilizar os serviços oferecidos pelos Canais Digitais ou solicite a exclusão de seus dados pessoais,
a Corpore Adm. poderá, para fins legais, permanecer com o registro de dados e informações do usuário, pelo período determinado
em lei, a não ser que seja exigido a mantê-los por período maior por motivo legal, ordem de autoridade e judicial. Após esse
período os dados e informações serão excluídos definitivamente.
4.5 O usuário poderá exigir da Corpore Adm. os dados registrados que lhe dizem respeito, da mesma forma que poderá solicitar
sua alteração ou exclusão. O usuário deve entrar em contato através dos meios disponibilizados para solicitar essas providências
caso os Canais Digitais não ofereçam a funcionalidade correspondente. O pedido de exclusão de dados feito pelo usuário será
atendido após vencido o prazo de prescrição legal relacionada a eventuais provas legais que possam estar relacionados.
5. REGISTRO DE ATIVIDADES:
5.1 A Corpore Adm. poderá registrar todas as atividades efetuadas pelos usuários nos Canais Digitais, por meio de logs, incluindo:
a. Endereço IP do usuário;
b. Ações efetuadas pelo usuário;

Pág. 02/03
POLÍTICA DE PRIVACIDADE
c. Mensagens, avisos e documentos disponibilizados ao usuário;

d. Ferramentas e funcionalidades acessadas pelo usuário;
e. Datas e horários de cada ação e de acesso a cada ferramenta dos Canais Digitais;
f. Informações sobre o dispositivo utilizado, versão de sistema operacional, navegador, dentre outros aplicativos e softwares
instalados;
g. Session ID, quando disponível; e
h. Outras informações necessárias para a sua adequada autenticação.
5.2 Os registros mencionados no item 5.1 poderão ser utilizados pela Corpore Administradora como meio probatório em casos
de atos ilícitos ou contrários aos Termos de Uso ou ainda de alterações indevidas em seus sistemas e cadastros, ou ações que
possam colocar em risco a plataforma e/ou Aplicativo da Corpore Adm. e seus usuários.
6. PRIVACIDADE INFANTIL:
6.1 A Corpore Administradora recomenda que os responsáveis por menores de idade tenham um papel ativo nos interesses
e atividades on-line dos seus dependentes. As informações obtidas podem resultar no crescimento de sua formação cultural
e ética. Com o objetivo de proteger as informações obtidas de caráter pessoal, a Corpore Administradora adota as seguintes
medidas especiais para preservar a privacidade de seus usuários menores de 18 anos;
a. Os menores de 18 anos não deverão remeter aos Canais Digitais da Corpore Administradora nenhum tipo de informação
pessoal sem o consentimento prévio de seus pais ou representantes;
b. Os usuários menores de 18 anos não poderão estar registrados nos Canais Digitais da Corpore Adm. por sua conta própria,
e só poderão ser registrados por seus pais ou tutores;
c. Se um menor de 18 anos, devidamente registrado segundo o disposto no parágrafo que antecede, ganhar um concurso, a
notificação e o prêmio respectivo serão enviados aos pais ou representantes que tiverem feito o registro do usuário menor.
6.2 Nenhum tipo de informação pessoal sobre menores de 18 anos será utilizado com fins promocionais ou de marketing,
dentro ou fora dos Canais Digitais da Corpore Adm.
7. COOKIES E OUTRAS TECNOLOGIAS DE OBTENÇÃO DE DADOS:
7.1 Os Canais Digitais da Corpore Adm. poderão fazer o uso de cookies, cabendo aos usuários configurarem o seu navegador
de internet, caso deseje bloqueá-los. Nesta hipótese, algumas funcionalidades do Canais poderão ser limitadas.
7.2 Os Canais Digitais Corpore Adm. também poderão utilizar web beacons para coletar dados de comportamento dos usuários
visitando as páginas, onde a instalação de arquivos nos equipamentos poderá não ser necessária.
7.3 Outras tecnologias poderão ser utilizadas para obtenção de dados de navegação pelo usuário, no entanto, respeitando
sempre os termos desta política e as opções de usuário a respeito de sua coleta e armazenamento.
8. DISPOSIÇÕES GERAIS:
8.1 As disposições constantes desta Política de Privacidade poderão ser atualizadas ou modificadas a qualquer momento,
cabendo a Corpore Adm. comunicar aos usuários qualquer modificação por meio dos Canais Digitais.
8.2 Os usuários deverão entrar em contato em caso de qualquer dúvida com relação às disposições constantes desta Política
de Privacidade através dos Canais de Atendimento da Corpore Adm.

1. Via Administradora - 2. Via Beneficiário ANS - nº 418960
Pág. 03/03
83371
BEATRIZ DA SILVA ALVES RG/CNH
847x1100 image/jpeg
83371
BEATRIZ DA SILVA ALVES Comprovante de endereço (recente)
1080x1447 image/jpeg
83371
BEATRIZ DA SILVA ALVES Documentos para compra de carência
1080x1478 image/jpeg
83371
BEATRIZ DA SILVA ALVES Documentos para compra de carência
938x1345 image/jpeg
83371
IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE
Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro
Autenticado por login: 37066493818
Assinado em: 09/02/2023, 21:15:41
Endereço IP: 187.35.227.16
Nome: BEATRIZ DA SILVA ALVES
Email: [email protected]
CPF: 370.664.938-18
ED
DAD E DOC
ICI UM
NT
TE
EN
AU
TO
AUTENTICADO
SS T
A
IN EN
AD
O DIGITALM
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ANS - nº 344397

EC GP Nome da Mãe Completo

Nome Completo: Valor R$

EC GP Nome da Mãe Completo

Nome Completo: Valor R$

EC GP Nome da Mãe Completo

Nome Completo: Valor R$

EC GP Nome da Mãe Completo

VENDEDOR(A): Nome: FABIANO PEREIRA DE SOUZA CPF 32809624801

NOVA IGUACU, 09 de fevereiro de 2023 122138d000aa5a5d045d6c95ddfd8c86

Data de Vigência: 10/03/2023

OPÇÃO SEM COPARTICIPAÇÃO - ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL | ACOMODAÇÃO COLETIVA

490.388/21-9 ADVANCE - AD Coletiva Não Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia G. de municípios

450.533/04-6 INFINITY - AD Individual Não Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Nacional

OPÇÃO COM COPARTICIPAÇÃO - ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL | ACOMODAÇÃO COLETIVA

455.007/06-2 REFERÊNCIA - AD Coletivo Sim Referência G. de municípios

5. PLANO REFERÊNCIA DISPONÍVEL OFERECIDO: REFERÊNCIA - AD Nº 455.007/06-2 | ABRANGÊNCIA: GRUPO DE MÚNICIPIOS

X Declaro ter recusado a oferta do plano referência

NOVA IGUACU, 09 de fevereiro de 2023 122138d000aa5a5d045d6c95ddfd8c86

1. Via Administradora - 2. Via Beneficiário

Data de Vigência: 10/03/2023

Não serão aceitas propostas comercializadas em outros Municípios e/ou Estados.

9. A COBRANÇA relativa aos procedimentos segue abaixo:

1. Via Administradora - 2. Via Beneficiário

Data de Vigência: 10/03/2023

Quadro meramente exemplificativo, valores poderão sofrer reajuste no aniversário do contrato.

Quadro meramente exemplificativo, valores poderão sofrer reajuste no aniversário do contrato.

1. Via Administradora - 2. Via Beneficiário

Data de Vigência: 10/03/2023

12. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

14. FORMA DE COBRANÇA (Assinalar uma única opção de escolha)

15. TAXA DE ANGARIAÇÃO

NOVA IGUACU, 09 de fevereiro de 2023 122138d000aa5a5d045d6c95ddfd8c86

NOVA IGUACU, 09 de fevereiro de 2023 122138d000aa5a5d045d6c95ddfd8c86

Data de Vigência: 10/03/2023

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

Data de Vigência: 10/03/2023

NOVA IGUACU 09 / 02 / 2023

Nome: BEATRIZ DA SILVA ALVES

INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO

NOVA IGUACU 09 / 02 / 2023

Nome: FABIANO PEREIRA DE SOUZA

Data de Vigência: 10/03/2023

Nome do Titular (Obrigatório nome completo)

04. Sofre(u) de doenças do sangue (anemia, púrpura) ou outras?

06. Sofre(u) de transtornos psiquiátricos ou mentais? N

10. Sofre(u) de doenças do ouvido como labirintite, perda de audição ou outras? N

17. Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? (especifique o local) N

18. Sofre(u) de mal formação congênita (doenças de nascença)? Especifique. N

19. Sofre(u) de sequelas de acidentes, moléstias adquiridas ou congênitas? Especifique. N

Data de Vigência: 10/03/2023

Declaro que fui orientado por médico: da operadora particular

Eu, proponente titular, declaro que:

Data de Vigência: 10/03/2023

3. Segmentação Assistencial do Plano de Saúde ou Seguro Saúde

Data de Vigência: 10/03/2023

16. A perda da qualidade de Beneficiário das-se-á em um dos seguintes casos:

17. Os benefícios poderão ser cancelados:

Data de Vigência: 10/03/2023