GF 58 DGSS

ABONO DE FAMÍLIA PARA CRIANÇAS E JOVENS
PEDIDO DE REAVALIAÇÃO DO ESCALÃO DE RENDIMENTOS (1)
Importante:
Este pedido é aplicável nas situações de diminuição de rendimentos do agregado familiar e só pode ser analisado caso tenham decorrido, no mínimo, 90
dias após a realização da prova anual de rendimentos ou da produção de efeitos de anterior pedido de reavaliação.
Preencher, apenas, o(s) quadro(s) que tenha(m) alterações
1 ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE
Nome completo A n a M a f a l d a P i n t o M a r i n h o T e i x e i r a
d e S o u s a
Data de nascimento 1 9 7 9 1 1 1 9 N.º de Identificação de Segurança Social 1 1 3 2 7 6 3 0 8 6 2
ano mês dia
N.º de Identificação Fiscal 2 2 8 1 7 1 4 3 1
Telemóvel / Telefone 917700868 Fax E-mail [email protected]
2 ALTERAÇÃO À COMPOSIÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR (1)
N.º de N.º de Identificação N.º de Identificação Data de nascimento Relação familiar

ordem Nome completo de Seg. Social (2) Fiscal ano mês dia (3)
1 Declarante
2
3
4
5
6
A preencher se houver elementos do agregado familiar a residir e/ou a trabalhar fora do território nacional
N.º de ordem do
agregado familiar(4) Designação do país de residência Designação do país de trabalho
1
2
3
4
5
6
(1) Todos os campos são de preenchimento obrigatório.
(2) Caso desconheça, preencha o Boletim de Identificação de Elementos do Agregado Familiar, Mod. RV1013-DGSS para cidadãos nacionais ou Mod. RV1014-DGSS,
para cidadãos estrangeiros e junte os meios de prova nele solicitados.
(3) Ex.: Cônjuge, pai, mãe, filho, avô, genro, nora, irmão, etc.
(4) Número de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2.
(1) Para aplicação da Portaria n.º 344/2012, de 26 de outubro.
Os dados pessoais apresentados serão objeto de tratamento pelos serviços competentes da Segurança Social (Instituto da Segurança Social, I.P., Instituto
da Segurança Social dos Açores, I.P.R.A e Instituto de Segurança Social da Madeira, IP-RAM) para os fins a que se destina o presente formulário e serão
conservados pelo prazo estritamente necessário à prossecução desses fins.
Os referidos Serviços da Segurança Social, comprometem-se a proteger os seus dados pessoais e a cumprir as suas obrigações no âmbito da proteção de dados.
Para mais informações sobre a proteção de dados, consulte o portal da Segurança Social em www.seg-social.pt
As falsas declarações e omissões são punidas nos termos da lei
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3 RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR QUE FORAM ALTERADOS (1)
Rendimentos mensais ilíquidos à data da apresentação do pedido
N.º de Valor dos rendimentos de trabalho
ordem do
agregado Independente Valor das Pensões
Por conta N.º Meses
familiar(2) de outrem (3) Vendas Serviços de Alimentos
1 0
2
3
4
5
6
Valor das prestações pagas Valor dos apoios

N.º de por outras entidades (4) Valor das prestações à habitação
ordem do pagas pelo Fundo Subsídios de Residência
agregado N.º Meses Prestações de Garantia dos Subsídios de Renda ou outros Apoios Públi-
familiar(2) Pensões (5) (3) Sociais (6) Alimentos a Menores de Casa cos à Habitação
1
2
3
4
5
6
(1) Nos termos da legislação em vigor, os rendimentos relevantes para atribuição desta prestação, quer sejam os abrangidos pela interconexão de dados entre
os serviços da Autoridade Tributária e Aduaneira e as instituições da Segurança Social, quer as prestações sociais atribuídas pela Segurança Social, serão
obtidos oficiosamente para efeitos de decisão sobre a presente declaração.
(3) Indicar o n.º de meses a que, por ano, tenha direito.
(4) Não incluir prestações sociais pagas pelo Instituto da Segurança Social, I.P.. Incluir prestações da Caixa Geral de Aposentações, empresas,
sindicatos, Caixa de Previdência dos Advogados e Solicitadores, fundos de pensões, instituições bancárias, companhias de seguros e organismos nacionais
e estrangeiros, entre outros.
(5) Não incluir pensões pagas pelo Instituto da Segurança Social, I.P.. Incluir Pensões de Sobrevivência, de Velhice, de Invalidez, de Aposentação
ou outras de natureza idêntica e rendas temporárias ou vitalícias, pensões a cargo de companhias de seguros ou fundos de pensões, pagas por organismos
nacionais ou estrangeiros.
(6) Não incluír prestações por encargos familiares e prestações no domínio da deficiência ou da dependência.
4 ALTERAÇÃO DO VALOR DO PATRIMÓNIO MOBILIÁRIO DO AGREGADO FAMILIAR EXISTENTE EM 31 DE

DEZEMBRO DO ANO ANTERIOR AO DA APRESENTAÇÃO DO PEDIDO
N.º de Valor dos Valor de títulos e unidades
ordem do depósitos Valor Valor de participação em Valor de outros
agregado em contas Valor das dos certificados instituições de ativos
familiar(1) bancárias das ações obrigações de aforro investimento coletivo financeiros
1
2
3
4
5
6
5 CERTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Declaro que as informações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.
Comprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessários à manutenção da prestação requerida, em qualquer
momento e quando solicitados, visando a comprovação das declarações relativas ao valor do património mobiliário, nos termos do disposto no
n.º 1 do artigo 14.º, do Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de junho (1), nomeadamente através da indicação das entidades bancárias ou financeiras,
onde tenho conta e a obter, das respetivas entidades, toda a informação patrimonial relevante, relativa a saldos de contas à ordem, a prazo ou
de outros valores mobiliários de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancários relevantes que vierem a
ser exigidos pela Segurança Social. Este compromisso é, igualmente, válido para as declarações que sejam necessárias apresentar pelos restantes
membros do meu agregado familiar.
Tenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada documentação ou da apresentação dos referidos documentos bancários relevantes,
quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspensão do procedimento de pagamento da Prestação Social em
curso, com perda do direito à prestação até à entrega da declaração de autorização exigida, de acordo com o disposto no n.º 2 do artigo 14.º
do Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de junho (1).
Autorizo os serviços competentes da Segurança Social a obterem diretamente das restantes entidades detentoras da informação relevante para
a verificação da condição de recursos, todas as informações que sejam consideradas necessárias à comprovação das declarações de rendimentos
aqui prestadas.
Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, específica e inequívoca, são feitos no âmbito e para os efeitos decorrentes do
Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de junho (1), que estabelece as regras para a determinação da condição de recursos a ter em conta na manutenção das
prestações dos Subsistemas de Proteção Familiar e de Solidariedade, caducando tais termos com o término da atribuição da prestação, não podendo
os mesmos ser revogados sem o consentimento expresso dos serviços competentes da Segurança Social, sob pena da suspensão do procedimento
de atribuição ou do pagamento das prestações em curso, com a respetiva perda do direito às Prestações Sociais.
2 0 1 9 0 2 0 7
ano mês dia Assinatura do declarante ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificação civil válido
(1) Na sua redação atual.
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Valor das prestações pagas Valor dos apoios

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