INFECTO IV

Síndromes Febris
 Arboviroses – Dengue, Febre amarela, doenças transmitidas por artrópodes
 Bacterianas – Leptospirose, Febre tifoide
 Protozooses – Calazar, Malária

DENGUE
Doença infecciosa viral causada pelo vírus da família Flavivírus. Possui 5 sorotipos, sendo que o sorotipo 5 não existe no
Brasil. O indivíduo que adquire dengue torna-se imune contra aquele sorotipo específico.
O indivíduo quando adquire dengue pela segunda vez pode apresentar uma resposta imune intensa e desenvolver a
forma grave da doença.
O vetor da dengue no Brasil é o mosquito Aedes aegypti. O período de incubação é de 3 a 15 dias.

3 APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
DENGUE
 Febre (2 a 7 dias) + ≥ 2 “problemas”
 P - Petéquias
 R - Rash
 O – OrBital (dor retrorbitária)
 L - Leucopenia
 E – Êmese
 M - Mialgia
 A – Artralgia
 S - Cefaleia

DENGUE COM SINAIS DE ALARME

 3º ao 4º dia → melhora da febre, mas piora do quadro
 Agressão imune vascular e plaquetária!

Aumento da permeabilidade vascular (mais importante)

1 Aumento do hematócrito
2 Lipotimia (hipotensão postural)
3 Ascite, derrame pleural e pericárdico
Disfunção orgânica leve
4 Dor abdominal contínua ou à palpação
5 Vômitos persistentes
6 Hepatomegalia > 2 cm
7 Letargia (irritabilidade)
Plaquetopenia
8 Sangramento de mucosas

DENGUE GRAVE
 Aumento GRAVE da permeabilidade vascular
 Disfunção orgânica GRAVE
 Plaquetopenia GRAVE

CHOQUE (3P → Pressão, pulso, periferia)

1 ↓PA / pressão convergente (≠ PAs e PAd < 20 mmHg)
2 Pulso fino e rápido
3 Extremidades frias, TEC > 2 seg
Disfunção orgânica GRAVE
4 Encefalite
5 Hepatite (AST / ALT > 1000)
6 Miocardite
Sangramento GRAVE
8 Hematêmese e melena
9 SNC
DIAGNÓSTICO
  Na fase aguda (viremia): até 5 dias
o Isolamento viral
o Antígeno NS1 (primeiros 3 dias)

 Após soroconversão: ≥ 6 dias

o Sorologia: ELISA IgM (até 30 dias)
 CUIDADO! Nos primeiros 5 dias o teste pode ser falso-negativo!

 Quando solicitar sorologia?

o Sem epidemia: todos
o Epidemia: grupos C e D

CONDUTA
1) Notificar + sintomáticos (evitar AAS e AINES → optar por dipirona ou paracetamol)
2) Classificar (A, B, C, D) e hidratar
 Prova do laço → afere a fragilidade capilar e identifica o risco de hemorragia

Prova do laço: a partir da média da PA (PAs + PAd ÷ 2); insuflar o manguito no valor obtido por 5 minutos no adulto (3 min na
criança) e desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado
 Positiva: ≥ 20 adultos e ≥ 10 em crianças

Tratamento domiciliar (atenção primária)

A Sem alterações Hidratação VO: 60mL/kg/dia (1/3 salina e 2/3 líquidos à vontade)
Manter até que esteja 48h afebril
Sangramento de pele Observação + aguardar hemograma
(Espontâneo ou induzido pela prova do laço) (Atenção secundária - hospitalar)
Risco social Hidratação VO (igual grupo A)
B
Idade < 2 anos / > 65 anos Checar hemograma
Portadores de comorbidades - Hematócrito normal = grupo A → alta
Gestantes - ↑ hematócrito = grupo C
Internação em enfermaria (atenção terciária)

C Com sinais de alarme Hidratação IV: 10mL/kg em 2h → reavaliar e repetir até 3x

Manutenção (melhora): 25mL/kg em 6h
Caso o paciente não melhore → grupo D
UTI (atenção terciária)

D Dengue grave Hidratação IV: 10mL/kg em 2h ...reavaliar e repetir até 3x

Manutenção (melhora): grupo C
Sem melhora → albumina / hemácias / plasma

ALTA: 48h sem febre + hematócrito normal + plaquetas > 50.000

FEBRE AMARELA
 Doença infecciosa viral causada pelo vírus da família Flavivírus. Incubação de 3-6 dias!

 Ciclo silvestre
o Vetor: mosquito Haemagogus
o Hospedeiro: macaco
 Ciclo urbano
o Vetor: mosquito Aedes aegypti
o Hospedeiro: homem
o O risco de FA urbana existe... em 2017 todos os casos no Brasil foram silvestres!

QUADRO CLÍNICO
AUTOLIMITADA (90%): “dengue” + sinais de Faget
 Sinal de FAgeT: dissociação pulso-temperatura (também ocorre na febre tifoide)

GRAVE (10%): disfunção hepatorrenal

 Mortalidade: 50%
 Hepatite necrosante que causa icterícia
 Icterícia + hemorragia + oligúria

Diagnóstico
 Isolamento / ELISA IgM

Conduta
 Notificar + suporte

Profilaxia
 Vacina – dose única
o Moradores de áreas endêmicas
o Visitantes: vacinar 10 dias antes

LEPTOSPIROSE
 Seu agente etiológico é a Leptospira interrogans. Sua incubação é de 1 a 30 dias. Possui como reservatório
ratos e camundongos, e durante o contato com a urina do animal ocorre a transmissão da bactéria, geralmente em
enchentes ou esgotos. A bactéria penetra pela pele dos membros inferiores.
Sua patogênese baseia-se na vasculite infecciosa, e pode cursar em duas formas clínicas principais.

ANICTÉRICA (90%)
 Síndrome febril (12 dias) + sufusão conjuntival + dor em panturrilhas
 Após penetrar no membro inferior, através dos vasos a bactéria chega primeiro na panturrilha, causando dor
muscular. Os vasos conjuntivais também são afetados, causando a sufusão conjuntival.

ICTERO-HEMORRÁGICA (10%): Doença de Weil

 4º - 9º dia: piora do quadro
 Icterícia (rubínica) + hemoptise + lesão renal (NIA)

Causa icterícia e hemorragia alveolar! A icterícia chama-se rubínica pois combina o vermelho da sufusão
conjuntival com o amarelo da bilirrubina!

DIAGNÓSTICO
 Inespecífico
o ↓Plaquetas, ↑CPK, lesão renal aguda com ↓K+
 Específico
o Cultura
o Microaglutinação (padrão-ouro)

CONDUTA
 Notificar + ATB

Formas graves
 Penicilina cristalina
 Alternativa: cefalosporina 3ª G (Ceftriaxone)
 Diálise

Formas leves
 Doxiciclina

FEBRE TIFOIDE
 Seu agente etiológico é a Salmonella typhi. A transmissão ocorre por água ou alimentos contaminados. A
patogênese depende da passagem gástrica, portanto ocorre mais em indivíduos com hipocloridria. Uma vez
absorvida no intestino, a bactéria se concentra nas Placas de Peyer.

QUADRO CLÍNICO
 1ª semana → fase bacterêmica
o Dengue + diarreia ou constipação

 2ª e 3ª semanas → fase hiperreativa

o Piora da febre (> 40°C) + dor em FID
o Roséolas tifoídicas + estado tifoide
o Complicações: perfuração (+ grave) / sangramento (+ comum)

 4ª semana → convalescença
o Paciente vai melhorando...

DIAGNÓSTICO
 Inespecífico
o Leve desvio à esquerda + linfomonocitose relativa
o Leucopenia paradoxal
o VHS normal (próxima de zero)

 Específico (depende da semana)

o 1ª semana: hemocultura (75 - 90%)
o ≥ 2 semanas: coprocultura
 Mielocultura (+ sensível, mesmo que já tenha iniciado ATB)

CONDUTA
 Notificar + ATB

Antibióticos
 MS: Cloranfenicol
 Pode ser usado ceftriaxone / ciprofloxacino / azitromicina
 Choque + alteração de consciência → corticoide!
 CALAZAR (LEISHMANIOSE VISCERAL)
Seu agente etiológico é a Leishmania chagasi. Seu vetor é a Lutzomyia longipalpis, e seu reservatório é o
cão, devido à urbanização. O período de incubação dura entre 10 dias a 24 meses.

QUADRO CLÍNICO
 Baixa patogenicidade: a maioria não adoece
 ↓ Imunidade celular: apenas esta é capaz de conter o Calazar, precisa estar ↓ para desenvolver a doença
 Disseminação arrastada: ocupa locais de macrófagos (sistema retículo-endotelial → baço, fígado e MO)
o Febre, hepatoESPLENOMEGALIA e pancitopenia
 ↑ Imunidade humoral
o Achado clássico (eletroforese) → hipergamaglobulinemia policlonal

DIAGNÓSTICO
Aspirado de MO (S = 70%): preferencial
Parasitológico
Punção esplênica (S = 95%): risco de sangramento
Teste rápido
Sorológico IFI (Imunofluorescência Indireta)
rK39
Reação de Montenegro Negativa (baixa imunidade celular)

CONDUTA
Notificar + ATB
Primeira escolha Glucantine (antimonial Pentavalente)
Gestantes e graves
Insuficiências
Anfotericina B lipossomal (5 – 7 dias)
Imunodeprimidos
Idade < 1 ano / > 50 anos
 MALÁRIA
O agente etiológico é o Plasmodium
 Vivax (+ comum)
 Falciparum (+ grave) Febre terçã

 Malariae (+ raro) → febre quartã

 Vetor: mosquito Anopheles dorlingi

 Incubação: 8 – 30 dias

Ciclo
 2 etapas: hepática – eritrocitária
 Mosquito: ciclo sexuado
 Homem: ciclo assexuado
 Forma hipnozoíta: P. vivax

O ciclo da malária envolve um estágio no fígado, e após é liberado então para parasitar as hemácias.

QUADRO CLÍNICO
Caracteriza-se por um parasitismo eritrocitário com posterior hemólise!
 Anemia hemolítica + crises febris (eclosão eritrocitária)
 A malária por P. falciparum é mais grave pois causa maior parasitemia, atingindo também hemácias jovens.
Também acomete proteínas de aderência, causando obstrução e disfunção. Causa hipoglicemia e
hiperlactatemia por consumo!

DIAGNÓSTICO
Gota Espessa Exame de escolha
Teste Rápido Região não endêmicas

TRATAMENTO
Cloroquina (3 dias) + primaquina (7 dias)
P. vivax * Primaquina: mata hipnozoíta
* Gestantes: Primaquina é contraindicada!
P. falciparum Artesunato + Mefloquina (3 dias) + Primaquina (1 dia)

Grave Artesunato (6 dias) + Clindamicina (7 dias)