[DATE]

[COMPANY NAME]
[Company address]

PACIENTE GRAVE
Pronto socorro
2
 SUMÁRIO
Dengue --------------------------------------------------------------- 2 a 7

3
 DENGUE
 Ascite, derrame pleural, derrame pericardico
 Hepatomegalia
 Lipotímia
 Diminuição da pressão de pulso
CLÍNICA  Sangramento de mucosas (nao é de pele)
o Febre  Letargia, torpor
o Mialgia  Agitação, irritabilidade
o Dor retroocular
 Aumento de hematócrito

Dengue hemorrágica: aumento da permeabilidade vascular com extravasamento

EXAME FÍSICO de plasma para o intersticio. Ocorre hemoconcentração e plaquetopenia.  2 a
7 dias do inicio dos sintomas ocorre diminuição da febre com manifestações
Geral hemorrágicas.

TEC, mucosas Classificação:

Aferir pressão de pulso: PAS – PAD < 20 é sinal precoce de choque 1. dengue

Prova do laço:

2. dengue com sinais de alarme

Sinais de alarme:
3. dengue grave
 Dor abdominal referida ou à palpação
 Nauseas e vômitos
4
 o Antígeno NS1: até o 4º dia

Conduta:

Internar: grupo C ou D, vômitos refratários, comprometimento respiratório,

impossibilidade de retorno (risco social, mora em área rural etc), comorbidade
descompensada.

GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D

Prova do laço + Alarme Grave
risco social
Alta:
comorb.
gestantes
o Sem febre há 48h
Ambulatório Observação enfermaria UTI o Estabilidade hemodinâmica há 48h
60ml/kg/d Hidratação igual 20ml/kg IV 20ml/kg IV em o Hematócrito em queda, normal e estável há 48h
VO ao grupo A em 2h 20min
1/3 salina Realizar Até 3x Até 3x o Elevação plaquetária acima de 50mil e em ascenção
2/3 líquidos hemograma o Resposta à expansão volêmica com melhora do quadro clínico
Até 48h
afebril Prescrição:
Em 48h ou Ht ok: grupo A Melhorou? Melhorou?
sinais de Ht elevado: 25ml/kg em Grupo C Hidratação, sintomáticos, evitar AINES ou AAS.
alarme  grupo C 6h Não melhorou?
reavaliação Não Nora/albumina
melhorou?
Grupo D
Grupo A e B:
Grupo A: Ausencia de sinais de alarme, prova do laço - , sem comorbidades ou
grupo de risco. Hemograma ACM
Exames complementares:
Grupo B: sem sinais de alarme, com petéquias espontâneas ou na prova do laço,
o Hemograma: neutropenia, plaquetopenia, Ht ↑ comorbidades, gestantes, grupo de risco. Sempre solicitar hemograma e
o Transaminases (TGO/TGP): até 5x da normalidade observação até resultado. Retorno diário.
o Coagulograma: aumento de TP, TTPA ou TT (em pacientes graves)
Hidratação oral:
Específicos:
Volume total: 60ml/kg | 1/3: Soro de reidratação oral (SRO) ou soro caseiro
o Sorologia: a partir do 7º dia
2/3: demais líquidos | Ex: 70kg (total: 4200ml | SRO: 1800ml | líq: 2400 )
5
 Prescrição médica

Para: USO ORAL

GRUPO C: dengue com sinais de alarme
1. Soro de reidratação oral 27,9g______________________________ 14 sachês

Dissolver o conteúdo de cada envelope em 1 litro de água filtrada. Tomar 1,4 litros por
Conduta: Internação em enfermaria por 48h
dia, até 2 dias depois de passar a febre. 1 copo americano de soro a cada 2 horas. Exames laboratoriais para C e D:

o Hemograma completo
o Função hepática (TGO, TGP, BT e fraçoes, albumina, coagulograma)
o Função renal (ureia e creatinina)
o Imagem: Rx de tórax se suspeita de derrame pleural, USG abdominal se
suspeita de ascite.
2. outros líquidos a base de água (agua, chá, suco): tomar 2,8L de outros líquidos (fora o
soro). 1 copo americano por hora. o Antígeno NS1 até o 4º dia ou
o Sorologia IgM a partir do 5 a 7º dia.
o Levar para a sala vermelha: MOVE

Hidratação: SF0,9% 20ml/kg: 1400ml em 2h (pode repetir até 3x)

Reavaliar PA, perfusão e diurese 1/1h

2. Dipirona 500mg __________________________________________ 01 cx Reavaliar Ht 2/2h  melhora  fase de manutenção

Tomar 01cp de 6/6h se dor ou febre Manutenção 1: SF0,9% 25ml/kg em 6 horas | manutenção 2: SF0,9% 25ml/kg em
8 horas, sendo 1/3 cristaloides e 2/3 soro glicosado.
3. loratadina 10mg __________________________________________ 01cx

Tomar 01cp ao dia se prurido

4. bromoprida 10mg _________________________________________01 cx

Prescrição médica
Tomar 01 cp de 8/8h se náuseas ou vômitos 1. dieta zero
2. monitorização contínua.
5. cuidados: retorno em 48h ou se sinais de alarme:
3. SSVV 1/1h e glicemia capilar 4/4h
Dor abdominal, vômitos, diarréia, sangramento de mucosas, dificuldade de respirar. 4. cabeceira elevada a 45º
5. oxigenoterapia em cateter nasal a 2L/min se sat<90%
6. SF 0,9% 1500ml - Infundir em 2 horas

6
 7. dipirona 500mg/ml 1 ampola EV + AD 10ml – 6/6h se necessário (dor ou febre) 1. SF 0,9% 1500ml - Correr em 20minutos
8. metoclopramida 5mg/ml 1 ampola EV – 8/8h se necessário (nauseas ou
2. concentrado de hemácia 2 bolsas
vômitos)
3. plasma/crioprecipitado
Melhora: grupo B | Sem melhora: conduzir ao grupo D
4. noradrenalina
Grupo D: dengue grave
Conduta: internação em UTI por no mínimo 48h

Sinais de choque:

o Hipotensão (PAS<90 PAM<70)

o Tec>2s, extremidades frias
o Sangramento grave
o Disfunção orgânica
o Oliguria <1,5ml/kg/h)

Hidratação: SF0,9% 20ml/kg em 20minutos, repetir até 3x.

Reavaliação PA, perfusão e débito urinário 15/15min

Reavaliar HT 2/2h

Se melhora após expansão rápida: grupo C

Expansão: droga vasoativa ou albumina.

Prescrição médica

7
8
9
Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades:

o lactentes (menores de 2 anos)

HIPOGLICEMI
A
o gestantes
o adultos com idade acima de 65 anos, com comorbidades.

Exames complementares:

o hemograma obrigatório e outros exames laboratoriais de acordo com a

Tríade de whipple: glicemia baixa, sintomas adrenérgicos, resolução dos sintomas
condição clínica associada.
após correção da glicose
Reclassificar os pacientes após cada avaliação clínica e resultado de exames
Clínica:
seguindo protocolo da dengue e vigilância clínica específica (condições
associadas).  sudorese, palpitação, tremor, ansiedade
 torpor, rebaixamento de nível de consciência, irritabilidade, cefaleia,
Obs: Dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança - Ministério da Saúde –
tontura, convulsão, sonolência, astenia.
2016 - 5ª edição
 mal estar
Prova do Laço: Verificar a PA (deitada ou sentada); Calcular o valor médio: (PA
HGT<70 (diabético) <45 (não diabéticos)
sistólica + PA diastólica)/2; Insuflar novamente o manguito até o valor médio e
manter por cinco minutos em adulto (em criança, 3 minutos) ou até o Alta: melhora após tto com glicose hipertônica, se paciente diabético. Se o
aparecimento de micro petéquias ou equimoses; Desenhar um quadrado de 2,5 paciente não for diabético, internar para investigação do motivo da hipoglicemia.
cm (ou uma área ao redor da falange distal do polegar) no antebraço; Contar o
Conduta:
número de micro petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou
mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças. Pouco sintomáricos: alimentação VO

Sintomáticos com Hgt baixa: 15 a 20g de glicose (considerar até 50g de glicose
50%)

Glicose 50% 4 ampolas EV (40ml)

Glucagon 1 – 2mg IM (se sem acesso venoso) – não repetir

Tiamina 100mg EV ou IM (se hepatopata, desnutrido ou etilista) para prevenção

de encefalopatia de wernicke.

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 *insulina abaixa o nível sérico de potássio. É necessário corrigir potássio antes de
administrar insulina.

*hemograma, Rx de tórax: procurar infecção, principal desencadeador de CAD

Prescrição para paciente de 70kg

CETOACIDOSE DIABÉTICA ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLICÊMICO 1. hidratação:
Jovens DM1, abrupto. idoso DM2, insidioso. Inicia com SF0,9% 1000 a 1500ml em 1h
Exames na admissão: gasometria,  PH normal
EAS, Hgt e K+ Manutenção: 4ml/kg  250 – 500ml por hora
 Sem cetonúria
 PH <7,3  Osmolaridade 2. insulinoterapia:
 Cetonúria >320mOsm/kg
 Hgt >250 concomitante à hidratação EV (exceto se hipocalemia ou hipotensão arterial 
 Hgt >600 ou HI
aguardar reposição de K+ para iniciar insulina)
 Pode haver hipercalemia.  Pode haver hipocalemia.
Sintomas: alerta, dor abdominal, Sintomas: alteração do nível de  K<3,3  baixo  repor 25meq de K. corrigir com KCL e dosar K+ 1/1h
náuseas e vômitos, desidratação consciência, desidratação intensa,  K 3,3 – 5  KCL (25mek de K a cada litro de solução de hidratação) +
(hipotensão, taquicardia), insulina regular concomitantes em BIC - dosar K+ 2/2h
poliúria, polidpsia, polifagia, mal Obs: normalmente sem dor  K >5  normal  não repor, iniciar insulina regular
estar, taquipneia (kusmaull), abdominal ou vômitos. o início: Insulina em bolus: 0,1u/kg  7U
hálito cetônico. o manutenção: Insulina regular: 0,1u/kg/h  7U/H
Exames: glicemia, gasometria, Exames: mesmos exames +
EAS, Hgt, K+* (Na+, Mg+), calcular osmolaridade solução: insulina 50u + SF 0,9% 250ml (a cada 5ml, temos 1u) ou 100U em 100ml
hemograma*, Rx de tórax, ECG, Na corrigido: Na + 1,6x (glicemia – de soro: 1 unidade por 1ml.
100)/100 hgt: espera-se queda de 50 a 70 por hora. Se cair menos que 50 por hora, dobra-
OSM efetiva: 2x (NA corrigido) + se a taxa de infusão, se cair mais que 70 por hora, reduz taxa de infusão pela
glicemia/18 metade.

Tratamento: HGT<250:
 Hidratação  Iniciar soro glicosado 5%
 Insulinoterapia  Dose de IR: 0,02 a 0,05U/kg/h
 Reposição de K+ S/N  Iniciar dieta oral se boa aceitação
 Reposição de HCO3- S/N
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  Iniciar insulina regular subcutânea 4/4h conforme glicemia

Desligar BIC após 1h da ação da 1ª dose de insulina SC, quando 2 presentes:

 PH>7,3
 Ânion Gap <=12
 Bicarbonato >=15 6. ATB se hemograma infeccioso.
Prescrição médica

1. Dieta zero

2. SF0,9% 1500ml EV – correr em 1h

3. SF0,9% 280ml EV de 1/1h (manutenção – 4ml/kg)

3. KCL 19,1% 1 ampola + SF0,9% 1000ml (pode ser dentro do soro acima) – repetir
dosagem em 1h Obs: Se sódio corrigido MUITO aumentado: soro ao meio

4. Insulina regular (0,1u/kg ) – 7ui EV em bolus

5. Insulina regular 50ui + SF0,9% 250ml Hiperglicemia simples/assintomática:

correr em BIC 35ml/h (0,2U/ml).
insulina regular SC
6. HGT 1/1h
o 150 – 250: 2u
7. bicarbonato de sódio 8,4% 100ml EV o 250 – 300: 4u
Correr em 2h, se PH <6,9 - nova gasometria após 2h o 300 – 350: 6u
o 350 – 400: 8u
Paciente alcançou Hgt = 250 o >400: 10u
Prescrição médica

1. Iniciar SG5% 500ml EV – correr em 1h

2. Insulina regular 50u + SF0,9% 250ml - Correr em BIC 10ml/h

3. HGT 1/1h

4. Dieta oral

5. Insulina regular SC de acordo com esquema

12
 Exames complementares: hemograma, beta hcg, enzimas pancreaticas,
troponina, EAS, eletrólitos, EDA, tc de abdome, etc.

1º passo: volume se desidratação

o Ringer lactato 500ml ou 1000ml EV

o SF 0,9% 500ml EV

2º passo: Medicamentos:

Náuseas e
o Bromoprida 10mg 01 ampola EV infundir lento- Digesan
Ef adverso: Sd extrapiramidal
o Metoclopramida 10mg 01 ampola EV infundir lento – Plasil
Ef adverso: Sd extrapiramidal

vômitos
Indicação: vômito associado a gastroparesia, quimioterapia, constipação,
suspeita de obstrução intestinal, íleo paralítico
Domperidona: pró cinético bom pra associar
o Dimenidrinato 30mg 01 ampola EV – Dramin
Se atentar para: sintomas associados, aspecto, quantidade de episódios Cinetose, labirintite
Pode associar com: escopolamina e prometazina
Vômitos em jato: NÃO precedidos por náusea (associado a hipertensão o Ondasetrona 4mg ou 8mg 01 ampola EV – Vonau
intracraniana, meningite, etc) Boa opção para ef adverso em quimioterapia (inicia com 8mg e eleva
Etiologia: dose)

Internação: incapacidade de ingestão por VO, refratariedade à medicação,

desidratação grave, hipotensão, distúrbios eletrolíticos.

Reposição de eletrólito: se incontáveis episódios

13
 peritonite: piora com movimentação (paciente quieto em posição
antálgica)
ulcera peptica gástrica: piora com alimentação/ duodenal: melhora com
alimentação
isquemia mesentérica: piora com alimentação
o histórico de cirurgias
o comorbidades
o uso crônico de AINE

corrimento + dor abdominal: DIPA  fazer exame ginecologico

Inflamações (apendicite, colecistite, pacreatite): tendem a começar com dor mais

mediana, vaga, sem padrão de localização e evolui para dor parietal.

Cólica renal: dor intensa, náuseas e vômitos

Exame físico:

DOR
1. estado geral

2. SSVV: PA, tec, pulso, FC, FR  taquicardia, hipotensão podem indicar

gravidade

ABDOMINAL
3. exame ABD: inspeção estática e dinâmica, ausculta, percussão e palpação.

Defesa abdominal: aumento do tônus da parede involuntário.

*lembrar de auscultar pulmao (bases).

1º passo: reconhecer ou descartar abdôme agudo.
Toque retal: alteração da função intestinal, suspeita de hemorragia digestiva,
Anamnese: intussepção, obstrução intestinal, >50 anos.

Caracterizar a dor:

o tipo da dor: cólica, pontada,

o início da dor: aguda ou crônica
o região da dor e irradiação
o fatores de melhora e piora: alimentação

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 o jovem
o febre + dor abdominal periumbilical que migra para fossa ilíaca direita
em até 12h + náuseas e vômitos + anorexia + DB positivo
o idosos, diabéticos, imunossuprimidos: evolução tardia.
o Obs: apendice pode estar em outra posição, apresentando dor em local
diferente (Ex: suprapúbica)

Diverticulite:

o idoso
o dor em flanco/fossa iliaca esquerdo, recorrente
o hemorragia digestiva baixa
o alteração de hábito intestinal
o DB +, toque retal: enterorragia

Classificar: inflamatório, perfurativo, vascular, hemorrágico, obstrutivo.

IIB, III e IV: CIRURGIA

Inflamatório
Colecistite:
Início insidioso, sem melhora, sinais sistêmicos como taquicardia, náuseas,
vômitos e mal estar o Mulher de meia idade
o Etiologia: litíase biliar
Apendicite:

15
 o Clínica: dor em cólica após alimentação gordurosa em HD, que irradia pra Ulcera peptica:
dorso ou região infraescapular direita + náuseas e vômitos
o Adulto, abuso de AINE
o Sinal de Murphy +: parada brusca da inspiração ao palpar HD.
o Peptica: Dor súbita, muito intensa
Colangite: o Exame: posição antálgica, taquicardia, sudorese, fáscies de dor, agitação,
abdôme em tábua, sinal de jobert+
o Febre, dor em HD, icterícia
Tumor:
Pancreatite
o Idoso
o Homem
o dor mais arrastada, choque
o Etilogia: histórica de litíase biliar, etilismo, pós CPRE
o Clinica: dor em faixa em ABD superior + nauseas e vomitos + febre
o Exame físico: dor a palpação, diminuição de RH
Vascular
Idosos: DAC, arritimia, pós op de cirurgia vascular ou cardíaca, cpagulopatia.

o dor abdominal difusa, intensa e súbita que pode ser pós prandial
o vômitos e diarreia
o mudança do habito intestinal: parada de eliminação de fezes ou flatos ou
diarreia paradoxal + distensão + vômitos
o DICA: desproporção sintoma - exame físico (muito sintomático, sem
muita alteração no exame)
o Paciente muito grave, faz toxemia.

Trombose

Embolia

Isquemia
Leve: não pedir tomo

Moderada: pedir tomo Hemorrágico

Grave: pedir tomo Mulher gestante, trauma, hepatopata e hemorragias abdominais
o Etiologia: ectópica rota, cisto hemorrágico roto, varizes gastroesofágicas,
Perfurativo:
doença diverticular
o Clínica: anemia, melena ou enterorragia, choque e instabilidade
16
 o Exame físico: palidez, tec>3seg, taquicardia, hipotensão, distensão, DB + Obs: pacientes com suspeita de SEPSE ou peritonite devem receber ATB precoce
o Sempre lembrar: paciente idoso pode estar usando BB, que mascara que cobre gram – e anaeróbios.
taquicardia.
Infeccioso: antibioticoterapia + dieta zero + necessidades

Paciente 70kg, necessidades:

Obstrutivo  Agua: 20 a 30ml/kg
o Pós operatório: bridas  NACL: 1 meq/kg
o Hernias: sempre examinar região inguinal buscando hernias  K+: 0,5 a 1meq/kg
encarceiradas.  Glicose: 400kcal
o Tumor se idoso Prescrição médica
o Intussepção se cirança
o Clínica: dor abdominal difusa, vômitos, PARA de eliminação de fezes e 1. Dieta zero
flatos, desidratação. 2. soro fisiológico
o Exame físico: abdome distendido, hipertimpanismo, dor a palpação
profunda, 3. glicose
o Sempre fazer toque retal (pode sentir fecaloma) 3. Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia
o Obs: pseudo obstrução intestinal (POI): uso de opioides, íleo adinâmico
por disturbio eletrolítico, uremia, sepse, etc. nao se identifica ponto de 4. Metronidazol 500mg EV 8/8h
obstrução
Pancreatite grave:
Exames complementares:
Prescrição médica
Protocolo mínino – abdome agudo
1. dieta zero
 Inflamatório: hemograma, PCR, EAS, função renal e eletrólitos,
2. ringer lactato 500ml EV agora – reavaliar a cada 500ml até 2 litros.
bilirrubinas e transaminases, amilase e lipase
 Raio x de abdome agudo: raio X de tórax + raio X de abdome deitado e 3. morfina 10mg/ml + SF0,9% 9ml – fazer 4ml a cada 4h
em ortostase.
 USG abdomen superior: suspeite de patologia de vesicula ou pancreatica 4. Dipirona 2g EV 6/6h
 TC de abdome: suspeita de patologia renal ou apêndice 5. Ondasetrona 8mg EV 8/8h
 Beta HCG: mulher em idade fértil
6. Bromoprida 1 ampola EV SOS
Tratamento 7. Enoxaparina 40mg SC 1x ao dia

17
 Cólica renal
8. Sonda vesical de demora (SVD)

9. quantificar débito urinário (alvo: 0,5 a 1ml/kg/h)

Hemorrágico:

1. concentrado de hemácias Clínica: cálculo ou pielonefrite

2. ringer lactato 500ml – reavaliar a cada 500ml  Dor lombar de forte intensidade, súbita, em cólica
 Nauseas e vômitos
Obstrutivo:  Inquietação
1. corrigir disturbio hidreletrolitico: sódio, potássio, calcio  Sinal sistêmico: febre, taquicardia, taquipneia, TEC>3s
 Hematúria ou disuria associada
2. sondagem nasogastrica (SNG) aberta para drenagem  Passado de cálculo renal
Perfurativo: Caracteristica da dor: dor aguda, unilateral, migratória (flanco, fossa ilíaca,
Pneumoperitôneo: indicação cirurgica  encaminhar escrotal), súbita, em paroxísmos

Isquêmico: Exame físico: agitação, giordano +

Como identificar: paciente de UTI com altas doses de DVA e muita distensão Diagnóstico: ideal
abdominal.  Hemograma, PCR, função renal e eletrólitos
Conduta: suporte clínico  EAS: descartar infecção (se infecção  urocultura)
 TC de abdome sem contraste ou USG (2ª escolha)

Diagnóstico: precário

Analgesia  se melhora da dor, tratar ambulatorialmente

Analgesia  sem melhora da dor, encaminhar

Tratamento

AINES: 1ª linha

Analgésicos: usados como adjuvantes de AINES

Opióides: 2ª linha
18
Desobstrução: obstrução urinária total (bilateral ou rim único), infecçao, piora da Se persistência da dor: drenagem da obstrução com duplo J ou nefrostomia
função renal.
Terapia médica expulsiva – TME
Tto ambulatorial para expulsao do calculo: dor bem controlada + calculo <1cm
Conservadora: se calculos <8 - 10mm + bom controle da dor
Prescrição médica: emergência
Prescrição médica ambulatorial:
1. dieta zero
1. aumentar ingesta hídrica
2. soro fisiológico 0,9% 500ml EV agora
2. Diclofenaco sódico 100-150mg/dia por 3 a 10 dias (para reduzir inflamação e
3. Dipirona 500mg/ml 2 ampolas (2g) EV agora dor recorrente)

4. escopolamina 20mg/ml 01 ampola EV agora 3. Dipirona 500mg 6/6h

Ou buscopam composto 4. tramadol 100mg 8/8h se dor

5. Cetoprofeno 100mg 1 ampola EV agora 3. Tansulosina 0,4mg 1x ao dia

6. Tramadol 100mg 1 ampola + SF0,9% 100ml EV – correr lento ou

7. Bromoprida 10mg 1 ampola EV agora Doxazosina 4mg 1x ao dia à npite

8. Morfina 1mg/ml – 1 ampola de 2ml EV SOS Internação:

Obs: tratamento de acordo com as diretrizes de urologia  Febre ou sinais de sepse

 Dor refratária
1º passo: alívio da dor
 Rim único com cálculo ou paciente transplantado
 Nefrolitíase obstrutiva bilateral
 Insuficiencia renal

Fluxograma:

1. analgesia

Sinal sistemico? Mantem quadro de dor após analgesia? Sinais de ITU?

Calculo>1cm: não liberar sem avaliação da urologia.

2. EAS, urocultura

3. TC sem contraste  calculo no RIM, jup, terço médio, JUV, bexiga, ureter

19
 Icterícia no ps
A. calculo no rim, melhora da dor pós analgesia: ambulatorial

B. calculo em outros locais, mas <0,9mm, sem dor refratária ou sinal sistêmico:
TME + analgesia para casa

C. calculo >0,9mm ou sinais sistêmicos ou dor refratária ou ITU: internar e

encaminhar ao urologista
Icterícia no PS:
D. cálculo na uretra: internar + urologista + punção suprapúbica
1. anamnese

2. exame físico

3. LAB: hemograma + reticulócitos, TGO, TGP, gama GT, FA, bilirrubinas totais e
frações, coagulograma, proteínas totais, amilase, lipase.

Se suspeita de lesão hepatocelular, acrescentar: LDH, tempo de protrombina,

fator V, albumina

Cenário 1:

1. Aumento de bilirrubina indireta: hemólise (anemia falciforme, sepseplo

2. Aumento de bilirrubina direta: olhar outros exames

A. ↑BD ↑TGO/TGP + sem alteração de proteínas totais: hepático

 Alcool: ↑TGO
 Hepatites
 Hepatite medicamentosa: ↑TGP

B: ↑ Gama GT ↑ FA ↑amilase e lipase: padrão colestático.

 Litíase biliar
 Coledocolitíase
 Tumor de via biliar ou vesícula

20
 Conduta ideal: suporte + CPRE. Se sem CPRE: suporte + encaminhar com urgência.

Colangite aguda 1. dieta zero

Prescrição médica para paciente de 70kg na internação

2. Ringer lactato 500ml 6/6h

Clínica KCL 19,1 % 1,5 ampola (15ml)

Tríade de charcot: SG50% 5 ampolas (50ml)

 Icterícia 3. Tazocin (piperacilina + tazobactam) 4,5g + AD 20ml 6/6h

 Febre Diluir em 50 – 150ml de SF0,9% ou ringer lactato – infundir em 30min ou
 Dor em hipocondrio direito
Ampicilina + sulbactam 3g EV 6/6h ou
Pentade de Reynalds: SEPSE
Metronidazol 500mg EV 8/8h + Ceftriaxone 2g 1x ao dia ou
 Icterícia
 Febre Clindamicina 600mg EV 6/6h + ceftriaxone 2g 1x ao dia ou
 Dor em hipocondrio direito 4. Morfina 10mg/ml + SF0,9% 9ml – fazer 3ml de 6/6h S/N
 Confusão mental
 Hipotensão 5. Ondasetrona 4mg EV 8/8h

Agentes: E. Coli, Klebsiella sp, Enterobacter, enterococos, anaeróbios. 6. Enoxaparina 40mg SC 1x ao dia

7. Omeprazol 40mg 1 ampola 1x ao dia em jejum

Diagnóstico:
8. Monitorização
1 dos seguintes:

 Febre ou calafrios
 Leucocitose >15000 ou leucopenia <4000

+ os dois abaixo:

 Evidência de colestase (FA, gama GT, ictericia por BD)

 Imagem de dilatação de vias biliares

21
diarreia aguda
diarreia: a partir de 3 episodios/dia + fezes amolecidas

22
  aguda: até 7 dias  Cirurgia recente
 prolongada: 7 a 14 dias  Medicaçoes de uso doméstico
 crônica: >14 dias  Uso de antibioticoterapia recente (se <4semanas, considerar colite
pseudomembranosa).
inflamatória: menor volume, com muco, sangue ou pus, febre, dor
abdominal. Causa: bactérias enteroinvasivas. Prescrição médica:
Não inflamatória: fezes em grande volume, aquosas, sem sangue, muco 1. Ringer lactato 500ml EV agora (expandir e reavaliar PA, taquicardia,
ou pus. Causa: infecções virais desidratação)
Causas: Após alta médica:
viral: precedida por náuseas e vômitos, epigastralgia. Resolução em 3
Para:
dias. Agente: norovírus.
Bacteriano: observar sinais vitais: febre? Taquicardia? Desidratação? USO ORAL:
Taquipneia? – quadro mais grave.
1. SRO______________________________________ 5 envelopes
Uso de ATB: clindamicina, cefalosporina e amoxicilina/clavulanato
Cólera: diarreia explosiva, mesmo sem ingesta alimentar. Tto: Diluir 1 envelope em 1 litro de agua e ingerir ao longo do dia
ciprofloxacino por 3 dias + hidratação.
2.. Ciprofloxacino 500mg _______________________ 10 comprimidos
Giardíase: diarreia crônica, não inflamatória, dor abdominal + perda de
peso. Tto: metronidazol Tomar 01 comprimido de 12/12h por 5 dias ou
Clostridium difficile: >2 anos + uso recente de ATB. Diag: pesquisa de 200mg EV 12/12h ou Ceftriaxona 2g IV 1x ao dia ou Cefuroxima 250 – 500mg
toxina A e B nas fezes. 12/12h
Maioria é viral: hidratação + sintomaticos 3. Onsansetrona 4mg __________________________ 15 comprimidos
ATB: refratário, quadro arrastado, com muco sangue ou pus nas fezes, febre, Tomar 01 comprimido de 8/8h se náuseas e vômitos.
alteração de sinais vitais, idoso, multiplas comorbidades.
4. Dipirona 500mg ---------------------------------------------- 20 comprimidos
Se multiplos episódios: solicitar eletrólitos e manejar
Tomar 01 comprimido de 6/6h se dor abdominal ou febre
IMOSEC (loperamida) não deve ser usado na diarréia inflamatória. Uso de
probióticos e racecadotril nao tem benefício comprovado na literatura. 5. Orientar sobre sinais de alarme: mal estar, refratário, febre por mais que 1 dia
após ATB.
Anamnese:
Colite por clostridium difficile:
 Alergia à medicação
 Comorbidade  Leve: 3 a 5 evacuações/dia, afebril, dor abdominal leve, sem alteração
LAB.
23
 Tto: retirar ATB + hidratação + metronidazol 500mg 8/8h por 10 dias
 Moderada: >5evacuações/dia, febre, dor abdominal moderada,
desidratação.
Tto: retirar ATB + hidratação + vancomicina 125mg VO 6/6h por 10 a 14
dias
 Grave: leucocitose>15000, creatinina>1,5, temp>38,5, albumina<2,5.
 Tto: internar + hidratação + vancomicina VO 500mg 6/6h +/-
metronidazol 500mg EV 8/8h

Doença inflamatória intestinal: com distensão abdominal importante e toxemia:

Internar + ciprofloxacino 400mg EV 12/12h

24
  Alcalose metabolica: causa hipocalemia.
 Vômitos incoercíveis, diarreia profusa
 Uso crônico de diurético de alça ou tiazídicos
 Uso crônico de insulina, beta 2 adrenérgicos, descongestionante nasal,
verapamil, cloroquina, sorcal, bicarbonato de sódio.
 Comorbidades: DM, ICC, cirrose, sindrome nefrótica,
hiperaldosteronismon primário, sindrome de cushing, sindrome de
bartter gitelman e fanconi.

Clínica: fraqueza ascendente, paralisia ascendente, diminuição de reflexos

tendinosos profundos, arritmias, poliúria, ileo paralítico.

 Sempre fazer ECG: arritimia (QT alargado, depressão de ST, onda T

achatada, onda U), bradicardia, bloqueio atrioventricular, taquisupra,
fibrilação.

d. eletrólíticos
 Sempre avaliar magnésio: se hipomagnesemia tem que tratar.
 LAB: K, Na, HCO3-, CL-, mg2+, glicose, ureia e creatinina.

Tratamento:

 Estabilizaçao e tratar causa base.

hipopotassemia  Reposição: se paciente sintomático ou K<3

K<3,5mEq/l

Necessidade basal/diária de K+ em dieta zero: 0,5 a 1mEq/kg (80kg – repõe

40mEq). Em BIC: Velocidade: 5 a 10mEq/h | concentração máxima: 40mEq/l
Concentração máxima em veia periferica: 40mEq/l

Aldosterona: reabsorve sódio e excreta K+ ou H+. Se alcalose metabolica, a

aldosterona vai dar preferência pra excreção de potássio e levar a hipocalemia

25
  intoxicação digitálica por digoxina
 Acidose metabólica (causa e consequência de hipercalemia)
 IECA, BRA (losartana, captopril, enalapril), BB, AINES

Clínica: alterações musculares ascendente.

LAB: função renal, gasometria, EAS, glicemia e cetonúria (DM1), CPK
(rabdomiolise)
ECG: onda T apiculada

Tto:
Prescrição médica
Paciente hígido: solução polarizante
Leve: KCL xarope 6% ingerir 15ml de 8/8h Paciente diabetico com glicose >250mg/dl: fazer só insulina
Nebulização com beta 2 10 gotas + 3 a 5ml de soro
Moderada/grave/sintomática: Bicarbonato 8,4% 1 ampola
1. KCL 19,1% 15 ml + SF0,9% 1000ml – infundir 250ml/h em BIC por 4 horas Tto definitivo: Furosemida (se diurese e função renal preservada), Sorcal
(se alimentação e habito intestinal preservado), hemodiálise (se
Se hipomagnesemia associada: repor magnésio hipercalemia grave, doença renal crônica terminal).

1. se alteração ECG ou K+>6,5mEq/l:

Gluconato de calcio 10% 01 ampola de 10ml + SG5% 100ml EV – infundir lento

em 3 a 5min.

hiperpotassemia Pode repetir após 5 min se persistencia de alteração eletrocardiografica : nao

trata hipercalemia, estabiliza o miocárdio.

OBS: pode causar morte súbita em pacientes que usam digoxina.

2. solução polarizante: glicoinsulina

suspeita: Insulina regular 5 a 10 unidades + glicose 50% 5 a 10 ampolas EV – admnistrar
 Insuficiência renal aguda ou crônica (não excreta K+). em 20min + monitorização da glicemia capilar + dosar potássio
 paciente séptico: geralmente tem acidose, que leva a hipercalemia. 3. nebulização com beta 2 agonista
 Lesão celular: rabdomiolise, síndrome da lise tumoral, hemólise
queimadura extensa. salbutamol 5mg/ml 2 a 4ml + SF0,9% 4ml – nebulizar em 15 min. Se necessário
 Diureticos poupadores de potássio: espironolactona, amilorida, pode repetir 3 vezes em 1 hora.

26
4. bicarbonato de sódio: se hipercalemia e acidose (PH<7,2) ou PCR (nao
administrar em mesma via de infusão que o calcio).

Bicarbonato de sódio 8,4% (1mEq/ml) – 1mEq/kg EV em 10 a 15 minutos OU [NA: 135 – 145]

100ml em 30min
O sódio reflete o equilíbrio de água sob influencia do ADH, que é exxcretado
5. Diuréticos de alça quando osmolaridade sérica elevada ou volemia/ pressão arterial reduzidas
Furosemida: 0,2 a 0,4mg/kg se função renal adequada. Só usar se alto volume idosos ou psiquiatricos que nao bebem agua, diarreia, uso de diureticos, sudorese
intravascular e diurese satisfatoria. e taquipneia, diabetes insipidus. 1º sintoma: sede (em pacientes com reflexo
intacto), desidratação, hipotensão.
Furosemida 20mg/ml – 20 a 80mg endovenoso em bolus. Pode repetir 4/4h ou
12/12h S/N Quadros agudos e graves: agitação, irritabilidade, confusao mental, apneia,
respiração de cheyne stokes, letargia, parada cardíaca.
6. Sorcal: se VO pérvia + transito intestinal
Se reposição muito rápida: edema cerebral
Poliestirenossulfato de cálcio 30g/envelope (0,5 a 1g/kg/dose) – diluir em
100ml de água e tomar 6x ao dia ∆ NA (em 1 litro de solução): NA solução – NA paciente / agua corporal total + 1

Velocidade máxima de infusão: 0,5 a 1mEq/h

NACL3%: 445ml de SF0,9% + 55ml NACL20%

Hipernatremia
27
 Hiponatremia

o aguda: <48h de instalação

o Crônica: >48h de instação

paciente internado em UTI, balanço muito positivo.

 Hiponatremia + hipovolemia: queimaduras, vômitos e diarreia, obstrução
intestinal, pancreatite, diureticos tiazídicos, diurese osmótica por
hiperglicemia, manitol, acidose tubular renal, TCE
 Hiponatremia + hipervolemia: ICC, cirrose, síndrome nefrótica
 Hiponatremia + euvolemia: SIADH ou níveis elevados de ADH por outras
causas, polidpsia primaria, exercício físico extenuante, intoxicação por
MDMA

o Leve/moderado: mal estar, náuseas, vômitos, confusão mental

o Grave: cefaleia, letargia, edema cerebral, sonolência, convulsões, coma.

Correção rápida: mielinólise pontina |

Velocidade máx correção: baixar 0,5mEq/h | se muito sintomático: 1 mEq/kg/h

Tratamento:

28
OBS:

o Hiponatremia hipervolêmica: considerar uso de furosemida EV 40mg

2x/dia
o Assintomático com hipo por desidratação: repor volume com SF0,9%
o SÓDIO<120, muito sintomático com quadro neurológico: repor

∆NA (em 1 litro de solução): NA solução – NA paciente / agua corporal total + 1

Caso clínico:
Mulher jovem, 46kg, NA: 112mEq/l

Usando NACL3% (513mEQ)

Gasometria
arterial
∆NA (em 1 litro de solução): 513 – 112/ 0,5x46 + 1: ∆NA 16,7mEq (ou seja, 1 litro
de NaCL3% vai aumentar 16,7 na natremia da paciente).

Mas eu quero corrigir 3mEq nas primeiras 3 horas (velocidade: 1mEQ/h):

16,7 mEQ ------------ 1 litro

3 mEq -----------------x

X: 179,6ml nas primeiras 3 horas (60ml/h)

após isso, NA:115 e melhora clínica.

NACL 3% em BIC 30ml/h por 9 horas

Prescrição médica:

NaCL 3% 180ml – correr em BIC 60ml/h em 3 horas

29
1º passo: PH (acidemia ou alcalemia?) 4º passo: calcular ânion GAP se acidose metabólica
2º passo: identificar distúrbio primário – o HCO3- concorda ou discorda com Acidose metabolica com ânion GAP elevado: cetoacidose diabética, sepse
PH? (aumento de lactato), intoxicação exógena, insuficiencia renal aguda: Aniôn GAP
>12
o Concorda: metabólico
o Discorda: respiratório Acidose metabólica hiperclorêmica: anion GAP até 12

Anion gap = NA – (HCO3 + CL-) : normal de 8 a 12

3º passo: compensação do disturbio
 Se ânion GAP>12, calcular ∆ ânion GAP
A. acidose metabólica: resposta é CO2 reduzido (hiperventilação)
∆ ânion GAP: (AG -10) + BIC
PCO2 esperada: [1,5 x (HCO3-) + 8] +/- 2
o ∆ ânion GAP >24: alcalose associada
o PCO2 dentro da faixa: acidose metabólica compensada
o ∆ ânion GAP <24: acidose hiperclorêmica associada
o PCO2 abaixo da faixa: acidose metabólica + alcalose respiratória (misto)
o PCO2 acima da faixa: acidose metabólica + acidose respiratória (misto)

B. alcalose metabólica: resposta é o CO2 aumentar (hipoventilação)

PCO2 esperada: [HCO3 + 15] +/- 2

C. acidose respiratória: resposta é o rim RETER HCO3- ou excretar H+. A resposta

renal demora mais que a respiratória, por isso:

Agudo: acrescimo de 1mEq/l no HCO3- para cada elevação de 10mmHg acima de

40mmHg

Crônico: acrescimo de 4mEq/l no HCO3- para cada elevação de 10mmhg de PCO2

acima de 40mmhg

D. alcalose respiratória: resposta é o rim excretar mais HCO3 ou reter H+.

Agudo: decrescimo de 2mEq/l de HCO3 para cada redução de 10mmhg do PCO2

abaixo de 40mmhg

Crônico: decrescimo de 5mEq/l de HCO3 para cada redução de 10mmhg do PCO2

abaixo de 40mmhg

30
Obs: associação de alcalose e hipocalemia

Cefaleia
Cefaleia primária: enxaqueca ou migrânea, cefaleia tensional, cefaleias
trigêmino-autonômicas (ex: em salvas)
Cefaleia secundária: HSA, hemorragia intraparenquimatosa, AVE,
dissecção de artéria cerebral, trombose venosa cerebral, hipertensão ou
hipotensao liquórica, meningite.
31
Red flags: Leve a moderada, bilateral ouj holocraniana, não pulsátil, sem piora com esforço,
raramente cursa com náusea, geralmente não é limitante.
o Primeira ou pior cefaleia da vida
o Iniício após 50 anos de idade Manejo: geralmente melhora com analgesico oral
o Piora progressiva NO PS: Dipirona 500mg/ml 1 ampola ou tramadol 100mg ou AINE (cetoprofeno,
o Cefaleia que muda com o decúbito nimesulida, ibuprofeno).
o Presença de deficit neurologico focal
2. migrânea
o Cefaleia thunderclap: cefaleia de forte intensidade que atinge pico em
poucos segundos e tem inicio após exercício físico Moderada a grave, unilateral, pulsátil, associada a náuseas e vômitos, fotofobia
o Cefaleia + febre + rigidez de nuca ou fonofobia, piora com exercício, limitante. Duração de 4 a 72h (Se >72h, é
o Diplopia ou alteração/turvação visual estado migranoso)
o Não melhora com sintomáticos
Manejo: evitar opióides
o Cefaleia temporal + dilatação arterial temporal + dor a percução dessa
região: arterite de celulas gigantes o Ringer lactato 500 – 1000ml EV
o Dipirona 500mg/ml 2 ampolas (2mg) + 20ml AD EV
Suspeita de cefaleia secundária:
o Cetoprofeno 100mg + 100ml de SF0,9% EV
o TC de crânio o Tramadol 100mg + SF0,9% 100ml EV, infundir lento
o Punção lombar: meningite, HSA o Bromoprida 10mg EV junto com tramadol
o Biópsia e VHS: arterite de células gigantes o Metoclopramida, clorpromazina
o Avaliação oftalmo: cefaleia + alteração visual o Valproato de sódio
o Fundo de olho: papiledema (HIC) o Dexametasona 4 a 10mg IV (evita reicidiva precoce)

3. cefaleia em salvas

Sexo masculino, forte intensidade, unilateral, região periorbitária, com sinais

autonomicos unilaterais (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, ptose,
congestao nasal, rubor facial)

Manejo:

o Oxigênio a 100% com fluxo de 10 a 12l/min em máscara não reinalante

por 10 a 20min
o Sumatriptano 6mg SC ou 20mg spray nasal
Cefaleias primárias
Alta médica:
1. cefaleia tensional
32
o orientar e prescrever analgesicos, AINE, antieméticos
o Encaminhar ao especialista em cefaleia
o Gatilhos: pouca agua, chocolate, queijo, alcool, privação de sono, estresse

SÍNCOPE
DEF: perda transitória da consciência e do tônus postural, com recuperação
rápida e espontanea

Causas comuns: arritmias (bradi ou taqui), psicogênica, reflexo vasovagal, AIT,

hipoglicemia, crise convulsiva, hipotensão postural, hipovolemia (desidratação),

33
induzida por medicações (vasodilatador, antiprostático, diurético, síndrome vestibular aguda: vertigem de inicio rápido, associado a nauseas
antidepressivos, BB, BCC. vômitos e desequilíbrio, que pode durar dias a semanas (episódio UNICO e
PROLONGADO)
Anamnese: o que precedeu a síncope, relato de acompanhante. Síncope que
ocorre com paciente sentado ou deitado ou associada a atividade física e o Neurite vestibular: alteração no nervo vestibulococlear
palpitação tem grande risco de ser por arritmia. Podromos de tontura, calor, o AVC de fossa posterior: vertigem + deficit focal, dismetria no índex-nariz
palide, sudorese, nãuseas sugere sincope vasovagal ou apenas vertigem (fazer HINTS)
Exame físico: PA em pé e deitado (se queda>20mmhg é hipotensao), HINTS: exame da motricidade ocular extrínseca
Sempre solicitar: HGT, ECG HI: head impulse ou reflexo vestibulo ocular: alterado: periferico
OESIL: >/= 2 tem risco de DCV aumentado

o ECG anormal
o História de doença cardiovascular
o Idade>65 anos
o Síncope sem pródromos

Se alto risco cardiovascular: solicitar troponinas, internação para investigação.

Resumindo:

Taquiarritmia instável: cardioversão

Bradiarritimia instável: marcapasso

VERTIGEM Nistagmo:

o Periférico: sempre se direciona pro lado bom

Def: ilusão do movimento, com oscilação, desequilíbrio ou pré-síncope o Central: se direciona pros dois lados

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Teste de desalinhamento vertical do olhar TS: AVC

o Central: Desalinhamento vertical, um olho pra cima e um pra baixo

o Periferico: normal

Queixa de dor cervical: importante avaliar e descartar AVC

Periferico:

Neurite vestibular: vertigem de inicio agudo, com nauseas e vômitos,

desequilibrio, nistagmo que nao inverte direção, desvio da marcha pro lado
lesado.

Prescrição médica – internação

Dimenidrinato B6 (com piridoxina) 50mg EV ou VO 8/8H

Meclizina 25mg VO 8/8h

Metoclopramida 10mg EV agora (se não melhorou)

Diazepam 1 ampola EV agora (se refratário)

Prescrição médica ambulatorial

1. Dramin B6 01 comprimido VO 8/.8h por 3 a 5 dias

2. meclizina 50mg 01 comprimido VO 12/12h por 3 a 5 dias

3. Prednisona 1mg/kg VO por 3 a 5 dias

Encaminho ao otorrino ou neuro

Vertigem paroxistica postural benigna: vertigem episódica e recorrente,

IVA’S
desencadeada por mudança na posição da cabeça e dura de segundos a minutos.
Nistagmo que aumenta e diminui em manobra e tem fatigabilidade.

Tto: manobra de epley (ver vídeo no youtube)

35
1. Resfriado comum: rinovírus  Febre
 Fadiga
Clínica: tosse, espirros, congestão nasal, rinorreia, dor de garganta, conjuntivite,
estado febril, cefaleia, mal estar. (sintomas nasais predominantes até 3 dias, tosse Exame físico:
predominante até o 5 dia). Duração média de 3 a 14 dias. Piora da dor/pressão facial: percussão ao longo dos maxilares, etmoidais ou seios
Tratamento: paracetamol ou dipirona, AINEs. frontais ou no ato de inclinar-se para frente.

Rinoscopia anterior a procura de secreção purulenta

Obs: RX de seios nasais NÃO é recomendada.

2. Rinossinusites: alérgenos, irritantes, ambientais, infecção.
Tratamento:
o Viral: duração <10 dias. Principal etiologia
o Bacteriana: quadro mais arrastado, com piora progressiva Prescrição – sinusite Viral:
Aumento/piora nos sintomas após 5 dias ou Corticoide nasal tópico: Budesonida 32mcg (01 frasco) aplicar 2 jatos em cada
duração >10 dias, sem evidencia de melhora narina 12/12h por 10 dias
Sintomas graves: febre>39º e descarga pulmonar nasal por 3 a 4 dias
Lavagem nasal com SF0,9%
Diagnóstico: pelo menos 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores
sinusite Bacteriana:
Critérios maiores:
Uso oral:
 Descarga nasal anterior purulenta, com odor
 Descarga nasal posterior purulenta ou nao ATB por 5 a 7 dias para casos não complicados e 10 a 14 para muito sintomátios
 Congestão ou obstrução nasal
1. amoxicilina 500mg VO 8/8h OU 2. amoxicilina 500mg + clavulanato 125mg
 Sensação de face congesta 8/8h (ou amoxclav 850/125 12/12h) | 3. claritromicina VO 500mg 12/12h | 4.
 Dor ou pressao facial levofloxacino 500mg 12/12h |5. cefuroxima 500mg 12/12h
 Hiposmia ou anosmia
 Febre (em quadros agudos) 2. Prednisona 20mg 01 comprimido 12/12 por 5 a 7 dias

Critérios menores: Uso inalatório

 Cefaleia 3. Budesonida 32mcg (01 frasco) aplicar 2 jatos em cada narina 12/12h por 10
 Dor ou pressão em ouvidos dias
 Halitose
 Dor dental
3. faringites
 Tosse o Virais: rinovírus, coronavírus, adenovírus, influenza, VSR, coxsackie
36
 o Bacterianas: streptococos beta hemolíticos do grupo A Infecção do ouvido médio
o Não infecciosas: alergia
o Otalgia uni ou bilateral
Amigdalite: streptococus beta hemolítico do grupo A o Tosse, coriza antes da otalgia
o Falta de apetite, diarreia, vômitos, febre, tontura, redução da audição
o Febre, cefaleia, Inicio súbito de dor de garganta
o Idade entre 5 a 15 anos Otoscopia: Abaulamento da membrana timpânica (só a presença de hiperemia
o petéquias em palato, Exsudato tonsilar não indica infecção, pois a presença de febre ou choro pode causar hiperemia)
o Náuseas, vômitos e dor abdominal
Tratamento: ATB se >3 dias de evolução.
o Adenite cervical anterior
1. amoxicilina | 2. Cefuroxima, ceftriaxona ou azitromicina se alergia a amoxicilina
Oroscopia
3. amoxicilina + clavulanato se uso de recente de amox

Prescrição ambulatorial – sinusite, amigdalite, OMA

Uso oral:

1. Dipirona 500mg 02 comprimidos 6/6h (ou 1g 01cp) se dor ou febre

Complicações supurativas:
Ou/e paracetamol 500mg ou 750mg 01cp 4/4h ou 6/6h
o abscesso peritonsilar
2. cetoprofeno 100mg 01 comprimido 12/12h por 5 dias (se sinusite, trocar por
o abscesso retrofaríngeo
prednisona)
tratamento:
3. amoxicilina 500mg 01 comprimido 8/8h por 10 dias OU
1. Penicilina V oral | 2. Amoxicilina VO |3. cefalexina ou cefadrolina | 4.
4. Amoxicilina 875mg + clavulanato 125mg 01cp 12/12h por 10 a 14 dias.
clindamicina | 5. Claritromicina | AINES: ibuprofeno para redução de febre e dor
Orientar: horários certos, não descontinuar tratamento com a melhora, possibilidade de diarreia e rash.
Faringite viral:
Uso inalatório:
o Conjuntivite, Coriza, tosse e rouquidao
o Diarreia 1. Budesonida 32mcg (01 frasco) aplicar 2 jatos em cada narina 12/12h por 10
o Exantema viral dias
o Estomatite ulcerativa leve 1. Otite externa: mais comum em crianças ou praticantes de natação, com
Tto: autolimitada, uso de sintomáticos otorreia. Otoscopia: membrana timpanica rompida + saída de secreção
4. Otite Média Aguda (OMA)

37
 PNEUMONIA
Def: aparecimento agudo de sintomas de infecção do trato respiratório inferior,
associado a infiltrado pulmonar novo no exame de imagem.

o PAC: S. Viral, S. Pneumoniae, haemophilus influenzae, mycoplasma,

chlamydia pneumoniae, legionella. moxarella catarrhalis, e outros Gram-
o pseudomonas aeruginosa: pacientes com bronquiectasias, DPOC
avançada, usuário crônico de corticoide
Estratificação de risco: avaliação de gravidade orienta internação ATB
clínica:

o Agudo: febre, dor torácica, tosse produtiva e expectoração e sintomas

respiratórios persistentes 1. Pneumonia Severity index PSI
o Associação com quadro viral: coriza, dor de garganta, febre alta,
infiltrado bilateral.
o Idosos: pode nao ter febre, declínio cognitivo, fraqueza, alteração do
nível de consciência.
o Exame físico: crepitações, diminuição do MV
o LAB: hemograma com leucocitose, PCR, ureia e creatinina, eletrólitos,
glicemia
o Casos graves: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, glicemia,
coagulograma e lactato
o Gasometria: se desconforto respiratório
o Imagem: Raio x de tórax em AP e perfil  infiltrado pulmonar novo

38
2. CURB 65: cada alteração pontua +1 e já da pra avaliar qSOFA OU
o C consciência alterada (confusão mental) Levofloxacino 750mg 1x/dia ou Moxifloxacina 400mg 1x/dia endovenoso ou oral
o U ureia >43
o R respiração > 25 a 30irpm Prescrição médica: FAST HUG Dieta, hidratação, analgesia, omeprazol,
enoxaparina, HGT
o B pressão arterial PAS <90 ou PAD <60
o 65 idade >65 anos 1. Levofloxacina 750mg 01 ampola 1x ao dia por tempo indeterminado OU
0 – 1: ambulatorial | 2: internação breve ou tto ambulatorial assistido | 3 – 5: 2. Ceftriaxone 1g 2 ampolas EV 1x ao dia +
internação (considerar UTI se 4 ou 5)
3. Azitromicina 500mg EV 1x ao dia
Conduta:
Baixo risco + sem uso de ATB recente + sem comorbidades:
1. amoxicilina + clavulanato 875/125mg VO 12/12h por 10 dias OU

2. Azitromicina 500mg VO 1x ao dia por 07 dias

Baixo risco com comorbidades ou uso recente de ATB

1. amoxicilina + clavulanato 875/125mg VO 12/12h por 10 dias +

2. Azitromicina 500mg VO 1x ao dia por 5 a 7 dias OU

3. Levofloxacino* 500 ou 750mg VO 1x ao dia

*lembrar que o uso desse ATB pode negativar pesquisa de M. Tuberculosis.

Alto risco - Internados: terapia combinada

Betalactâmicos + macrolídeos OU monoterapia com quinolona respiratória

Ceftriaxona 2g EV 1x/dia OU cefotaxima 2g EV 8/8h OU ampicilina/sulbactam 1,5

a 3g EV 6/6h endovenoso
2 pontos no quick sofa: colher 2 amostras de cultura, ATB parenteral no PS
+
Prescrição de sintomáticos
Azitromicina 500mg 1x/dia OU claritromicina 1g 1x/dia endovenoso ou oral
1. Dipirona 500mg 02 comprimidos 6/6h se dor ou febre
39
2. nebulização o Dispneia
o Sibilância (quando não presente, pode ser tórax silencioso – IR)
3. AINE
o Tosse crônica não produtiva (apesar da produção de muco)
o Desconforto torácico
o Variaveis:
piora a noite (tosse noturna)
tem “gatilhos”

Obs: corticoide inalatório para broncoespasmo/ corticoide nasal para rinite.

ASMA
Diagnóstico:
Obstrução reversível

DEF: doença inflamatória crônica, com hiperreatividade reversível das vias aéreas. Espirometria inicial (sem medicação por 24h): VEF1/CVF <0,7
Isso provoca broncoconstrição + aumento da produção de muco. Espirometria após beta 2 agonista: melhora da VEF1
Fenótipos: o ↑12% + ↑>200ml VEF1  reversão
1. Alérgica >80% o ↑>12% em crianças  reversão
2. Não alérgica* Se espirometria inicial for normal: provocar broncoespasmo
3. Início tardio*
4. Obstrução persistente (parece com DPOC) Teste provocativo com metacolina: queda >20% na VEF1
5. Obesidade
Tratamento de manutenção
*2 e 3 respondem mal ao corticoide inalatório
o Aderência ao tratamento
o Principal precipitante de exacerbação: infecção viral. o Cessar tabagismo + vacina influenza
o Broncoespasmo associado ao exercício no frio: o Atividade física
Realizar aquecimendo adequado o Diminuir umidade e mofo em casa
Usar B2 de curta ou corticoide inalatório ANTES do exercício o Imunoterapia SC ou SL: controverso
o Asma na gravidez: continua tratamento normal.
Com qual passo devo começar:
Se broncoespasmo durante o trabalho de parto, o uso de B2 pode levar a
hipoglicemia neonatal. o Passo 1: sintomas <2x por mês
o Passo 2: sintomas >= 2x por mês, mas não é diário
Clínica: tríade: dispneia, opressão torácica e sibilância.
o Passo 3: sintomas quase diários ou acordou com asma >=1x na semana

40
 o Passo 4: sintomas quase que diários e acordou com asma pelo menos 1x Budesonida 200 a 400ug/dia
na semana e função pulmonar reduzida
Passo 4: corticoide inalatório em dose média + B2 de longa uso regular +
o Passo 5: 5 a 7 dias de corticoide oral na asma descontrolada (precisou ir
encaminhar ao especialista
pra emergencia por conta de crise)

Tratamento de manutenção: ≥12 anos

Passo5: corticoide inalatório em dose média + B2 de longa uso regular +
Passo 1 ou alívio: corticoide inalatório + b2 de longa encaminhar ao especialista + antiIGE
Budesonida + formoterol quando necessário Tratamento de manutenção: <5 anos
Passo 2/ tto regular: corticoide inalatório em dose baixa
Passo 1 ou alívio: b2 de curta quando necessário
Budesonida 200 a 400ug/dia diariamente
Passo 2/ tto regular: corticoide inalatório em dose baixa
Passo 3: corticoide inalatório em dose baixa + B2 de longa uso regular
Budesonida nebulização 500ug/dia diariamente
Budesonida 200 a 400ug/dia + b2 de longa
Passo 3: corticoide inalatório em dose baixa dobrada
Passo 4: corticoide inalatório em dose média + B2 de longa uso regular
passo 4: corticoide inalatório em dose baixa dobrada + encaminhar ao
Budesonida 400 a 800ug/dia +b2 especialista

Passo5: corticoide inalatório em dose alta + B2 de longa uso regular + método:

tiotrópio/antiIGE + encaminhar ao especialista
0-3 anos: bomba + espaçador + máscara facial
Budesonida >800ug/dia
4-5 anos: bomba + espaçador
Tratamento de manutenção: 6 a 11 anos

Passo 1 ou alívio: corticoide inalatório + b2 de curta

Controle da asma:
Budesonida + b2 de curta quando necessário
1. atividade limitadas?
Passo 2/ tto regular: corticoide inalatório em dose baixa
2. broncodilatador de alívio >2x na semana?*
Budesonida 100 a 200ug/dia diariamente
3. sintomas noturnos?
Passo 3: corticoide inalatório em dose média OU
4. sintomas diurnos >2x na semana?*
corticoide inalatório em dose baixa + B2 de longa uso regular
o Controlada: nenhum sim
41
 o Parcialmente controlada: até 2 sim Leve a Fala frases B2 de curta ação:
o Descontrolada: 3 ou 4 sim completas 20/20min por 1h
moderad Não usa Prednisolona VO:
**Se menor que 5 anos, trocar o >2x/semana por >1xna semana
a musculatura o Adulto:
acessória 1mg/kg
Antes de aumentar o passo, verificar adesão ao tratamento, tecnica adequada de
PFE>50% (máximo de
aplicação e ambiente adequado FC<120 50mg)
*pedir ao paciente mostrar como usa a bombinha SAT02>90% o Criança >5
FR<30 anos: 1-
o Leve: controle com passos 1 ou 2 2mg/kg
o Moderada: controle com passo 3 (máximo
o Grave: controle com passos 4 ou 5 40mg)
O2 suplementar: se
Asma controlada por 3 meses: tentar diminuir o passo. SAT02<90%
Alvo: 93 a 95% no
Tratamento da crise asmática: adulto
94 a 98% em gestante
Exames: e crianças
o prova de função pulmonar (todos os pacientes com exacerbação da Grave Fala por Anteriores + brometo
emergencia de 1/1h) palavras de ipratrópio + trocar
Agitação corticoide VO por IV
o RX de tórax: se suspeita de pneumonia associada, pneumotorax, derrame
Não se paciente não
o Gasometria arterial: TODOS com desconforto respiratório importante melhorou consegue
com 1º tto engolir/vomitando
PFE<50%
FC>120 Considerar: MgSO4
SAT02<90% IV ou corticoide
FR>30 inalatório dose alta

Muito Sonolento, Anteriores + vaga de

confuso UTI + preparar IOT
grave Tórax
silencioso

Não esquecer ao dar alta:

Espaçador ou nebulização
42
 o Se for 1ª crise: iniciar tto em passo 5 8. sulfato de magnésio 2g + SF0,9% 500ml EV infundir em BIC em 20 min
o Se já em tto, aumentar passo que estava
o Medidas ambientais, aderência, tecnica
o 5-7 dias de corticoide VO (ou 3-5 dias se criança) Prescrição ambulatorial
o Nova consulta em 2 a 7 dias
Uso oral
o Esclarecer dúvidas
1. prednisona 20mg 01 comprimido 12/12h por 5 a 7 dias

Uso inalatório

2. budesonida 50mcg aplicar 2 jatos em cada narina de 12/12h por 10 a 14 dias

3. salbutamol 100mcg aplicar 2 puff de 6/6h por 5 dias (bombinha)

*encaminhar ao pneumologista ou retorno

Prescrição médica

1. Oxigênio suplementar em cateter nasal 1 a 3L/min se sat02<94%

Uso inalatório/nebulização

2. Salbutamol 4 a 8 Puffs de 20/20min na 1ª hora, depois de 1/1h (bombinha)

3. brometo de ipratrópio 2 a 3 Puffs (400 a 600mcg) 6/6h ou 8/8h OU

4. fenoterol (2,5 – 5mg) 10 a 20 gotas + brometo de ipratrópio 40 gotas diluidos em

SF0,9% 3 a 5ml - nebulização 1 ciclo
**se não melhorar, pode repetir 3x de 20/20min na 1ª hora, depois pode repetir de 1/1h).

*lembrar de alertar paciente sobre a taquicardia no uso do fenoterol *ipratrópio: atrovent

Uso oral:

5. Prednisona 40 a 80mg (1mg/kg) 1 cp VO DU ou 20mg dividida 12/12h OU

6. Metilprednisolona 20 a 60mg a cada 6/6h ou 12/12h OU

Uso endovenoso:

7. Hidrocortisona 100mg 2 a 3 ampolas EV 1º dia, seguida de 100mg EV 8/8h

Se paciente não melhorou com todas as medidas acima:

43
 DPOC
DEF: doença pulmonar obstrutiva crônica, com sintomas persistentes e limitação ABCD:
ao fluxo aéreo. Ocorre alteração estrutural devido a lesões causadas por
Tratamento de manutenção:
exposição a particulas e gases nocivos. Causada por enfisema pulmonar ou
bronquite crônica. o Cessar tabagismo + Vacina para influenza e pneumococo + Atividade
Clínica: física + Reabilitação pulmonar para B/C/D

o Tosse produtiva A Pouco sintomático Broncodilatador (b2

Pouca exacerbação de longa ou curta,
o Expectoração crônica, mucoide e clara
antimuscarínico)
o Dispneia, sibilância, roncos
B Muito sintomático Broncodilatador de
diagnóstico: obstrução praticamente irreversível: Pouca exacerbação longa:
Tiotrópio (LAMA)
o espirometriai inicial: VEF1/CVF <0,7 (se entre 0,6 e 0,8, repetir B2 de longa (LABA)
espirometria outro dia) C Pouco sintomático Antimuscarínico de
o Espirometria pós broncodilatador: sem melhora Muita exacerbação longa: tiotrópio*
D Muito sintomático Antimuscarínico de
Classificação: Muita exacerbação longa: tiotrópio +
B2 de longa (se
CAT>20)**

44
*Tiotrópio: mais indicado para prevenir nova exacerbação | **Se eosinofilia>300  Dispneia moderada a grave
 b2 de longa + corticoide inalatório
Obs 2: indicar IOT: falência ou CI da VNI, pós PCR, rebaixamento de nível de
Reduz mortalidade: Cessar tabagismo, O2 domiciliar: PO2 ≤55 ou SATO2 ≤88% consciência, instabilidade hemodinâmica grave que não responde a cristaloides
em repouso OU PaO2 entre 56 a 59 + HT>55 ou cor pulmonale Cirurgia de ou DVA, arritmias graves
pneumoredução: enfisema apical grave
Exames complementares: hemograma, eletrólitos e função renal, ECG, TC de
 Vacina para influenza (evidencia tipo B) tórax, gasometria arterial e glicemia e cultura de escarro (pacientes que necessital
de internação)
DPOC descompensada – EXACERBAÇÃO
Principal causa: infecção pulmonar (vírus, Haemophilus, pmeumococo,
Pseudomonas (se muito grave ou usou ATB recente)).

Suspeita:

1. Piora da dispneia
2. aumento de volume de escarro
3. Secreção + purulenta (muda padrão do escarro)

Anamnese: história prévia de exacerbaçoes (quantas? Precisou de internação?) Prescrição médica

A. A: antibiótico: 1. Oxigênio em cateter nasal 1 a 3l/min (alvo: 88 a 92%)

secreção mais purulenta + piora da dispneia ou aumento de volume do
2. fenoterol 10 gotas + ipratrópio 30 gotas + SF0,9% 5ml nebulizar 1 ciclo, podendo repetir
escarro 3x a cada 20min em 1 hora, após isso, pode repetir de 1/1h
indicação de suporte ventilatório (IOT, VNI)
GOLD: amox/clav ou macrolídeo por 5 a 7 dias. Ou bombinha: Salbutamol 4 puffs + ipratrópio 3 jatos com espaçador 20/20min
B. B: broncodilatador inalatórios de curta (beta2 ou antimuscarínico) por 3. Prednisona 40mg VO 1x/dia OU Metilprednisolona 20 a 60mg EV 6/6h
nebulização COM AR COMPRIMIDO (o2 leva a redução do nível de
ATB: pelo menos 2 sintomas cardinais
consciência)
C. C: corticoide por 5 a 7 dias (prednisona40mg) 5. Levofloxacino* 750mg 1x/dia EV
D. D: dar oxigênio: ALVO de satO2 entre 88 a 92%
Uso oral domiciliar:
Obs: iniciar VNI: 1. Prednisona 20mg 01cp 12/12h por 5 a 7 dias
 PH<7,35 2. Slbutamol spray 100mcg – aplicar 2 jatos de 4/4h por 5 dias
 PaCO2>45
 Refratário a medidas 3. Amoxicilina + clavulanato 500/875/125mg de 8/8h por 7 a 10 dias

45
4. Azitromicina 500mg VO 1x ao dia por 7 dias O diagnóstico é clinico!!! Tratamento empírico!!!
5. Osetalmivir** Exames complementares: apenas para gestantes, homens, transplantados
** influenza que necessita de internação por exacerbação de DPOC imunodeprimidos, idosos (tratar mesmo que assintomáticos)

*Idoso, muitas comorbidades EAS: piuria, nitrito +, hemácias e leucócitos.

Internação: grave, insuficiência respiratória, falta de suporte em casa, sinais Prescrição médica:
novos como cianose ou edema periférico, falha na resposta ao tratamento.
1. Fosfomicina 3g dose única VO (melhor adesão)
UTI: instabilidade hemodinâmica, rebaixamento, hipoxemia PaO2<40mmhg ou
acidose respiratória importante, necessidade de IOT e ventilação invasiva 2. Nitrofurantoína 100mg VO 6/6h por 5 a 7 dias (escolha em gestantes)

Alta hospitalar: inalação com intervalos de pelo menos 4 horas, capacidade de 3. Sulfametoxazol + trimetropim (SMX-TMP) 800/160mg 1cp ou 400/80 2cp
necesidades básicas sem dispneia significativa, estabilidade por no mínimo 12h, 12/12h por 3 dias (droga de escolha, CI em gestante)
comorbidades prévias controladas, suporte domiciliar adequado. 4. Amoxicilina + clavulanato 500/125mg 12/12h por 3 a 7 dias (2ª linha)

5. Norfloxacina 400mg 12/12h (2ª linha)

6. Ciprofloxacino 500mg 01 comprimido 12/12h por 7 dias (para homens,

diabéticos, imunossuprimidos, multiplas comobridades)

INFECÇÃO DO *ao final do tratamento, colher urocultura de controle

TRATO URINÁRIO Pielonefrite - Presença de bactérias nos rins

Clínica: sintomas urinarios, dor em flanco, Giordano +, nauseas e vômitos,
prostração e mal estar, febre.

Laboratório: EAS + urocultura com antibiograma (+ se maior que 100mil UFC)

Cistite - Presença de bacterias na bexiga
Internação é eletiva, de acordo com a clínica do paciente ou sinais de sepse.
Bacteriúria: presença de bactérias na urina
Prescrição ambulatorial:
Agente: Escherichia coli, S. Saprophyticus, enterococos, gram-
1. Dipirona 500mg 01 cp 6/6h se dor ou febre
Clínica: dor e ardência ao urinar, polaciuria, urgencia miccional, hematúria
terminal, dor suprapúbica. 1. Ciprofloxacino 500mg 01 comprimido VO 12/12h por 10 a 14 dias.

46
 Prescrição hospitalar: o Vacinação: tomou as 3 doses? Ok
o Há quanto tempo tomou a ultima dose?
1. Dipirona 500mg/ml 1 ampola + AD 8ml EV 6/6h se dor ou febre
o Até 5 anos: não vacinar – cuidados locais e higiene
2. Metoclopramida 5mg/ml 1 ampola + AD 8ml EV 8/8h se náuseas ou vômitos o 5 a 10 anos: não vacinar
o Mais de 10 anos: vacina dT – 1 dose de reforço
3. Ciprofloxacino 400mg/200ml 1 bolsa EV 12/12h ou
o Não sabe? Vacina dT – 3 doses
3. Ceftriaxona 1g 2 ampolas 1x ao dia ou
Alto risco: complexa, profundas ou superficiais contaminadas, fratura exposta,
3. Amicacina 15mg/kg EV 1x/dia ou PAF, queimaduras, feridas puntiformes por arma branca, politrauma,
3. Gentamicina 5mg/kg EV 1x/dia mordeduras.

o Vacinação: tomou as 3 doses? Ok

Pielonefrite complicada: o Há quanto tempo tomou a ultima dose?
Sem melhora da febre 72h após inicio do tratamento: nefrolitíase associada, o Até 5 anos: não vacinar
abscesso renal ou perirenal o 5 a 10 anos: vacina dT – 1 dose de reforço + administração de soro
antiterânico/imunoglobulina antitetânica
Solicitar imagem: USG de vias urinárias ou TC de abdome/pelve o Mais de 10 anos: vacina dT – 1 dose de reforço + administração de soro
Mais indicações de imagem: choque séptico, febre >72h, suspeita de obstrução antiterânico/imunoglobulina antitetânica
urinária por cálculo, pielonefrite e PH urinario>7, piora da função renal com o Não sabe: vacina dT – 3 doses + administração de soro
TFG<40ml/min. antiterânico/imunoglobulina antitetânica

Abscesso: ATB por 14 a 28 dias + drenagem

Tétano Mordedura
*qualquer paciente com ferida penetrante deve ser considerado como risco para
tétano.
Raiva: só é transmitidas por mamiferos: cachorro, gato, guaxinin, cachorro e gato
Obs: pacientes queimados também precisar ser avaliados quanto a profilaxia do mato, raposa, humano.
antitetanica.
Tétano: transmitido em qualquer mordedura
Baixo risco: superficial, pouca sujeira, menor tempo, sem fratura exposta, sem Definição do acidente:
tecido desvitalizado, sem corpo estranho, feridas do dia a dia (faca em casa)
47
Leve: superficial, pouco extenso, único, em tronco e membros (exceto polpas Amoxicilina + clavulanato 500/125mg VO 8/8h ou 875/125mg 12/12h por 5 a 10
digitais e planta dos pés) dias

Graves: regioes delicadas (cabeça, face, pescoço, maos, polpas digitais ou planta OU
do pé), profundos, multiplos ou extenso, lambedura de mucosas, lambedura de
o Clindamicina + ciprofloxacino
pele onde ja existe lesão aberta, ferimento profundo por arranhadura.
o Clindamicina + metronidazol
Passos: o Bactrin (sulfametoxazol + trimetropin)
o Cefuroxima
NOTIFICAR!!!
4. Tétano : consultar Indicação de profilaxia para tétano
0. estabilização: ABCDE
5. profilaxia para raiva:
1. Debridamento com irrigação: limpeza grosseira com soro fisiológico para
limpar, depois anestesiar para desbridamento e retirada de corpos estranhos. Fluxograma

2. Suturar? Animal observável por 10 dias: Cães e gatos

Suturar: Implicação estética (face - suturar com pontos espaçados) o Se grave: iniciar esquema profilático com vacina - dose (0,3) e observar o
Não suturar: se MUITO necessário, pode aproximar levemente as bordas para animal (se leve, apenas observar)
orientar a cicatrização, deixando grande espaço de drenagem o Sadio: Sem indicação – encerrar caso
o Sintomas neurológicos ou falecimento: indicar profilaxia
o Mordeduras (exceto em face) Leve: vacina – 4 doses (0,3,7,14 se IM) ou (0,3,7,28 se ID)
o Em extremidades inferiores ou mãos Grave: continuar profilaxia ...
o Lesoes com esmagamento e puntiformes Administrar soro e completar vacina (7,14)  encaminhar paciente para
o Muito contaminadas e sujas, infectados centro de zoonose de referência para fazer a terapia.
o Lesão ha mais de 6 a 12 horas
Soro: aplicado na região da ferida (maior parte), o resto pode ser aplicado na
o Pacientes imunossuprimidos
região glutea IM, aplicando em local DIFERENTE do local da vacina. Se muitas
3. Antibioticoterapia lesões, ou soro pode ser diluido para ser aplicado em todas. O soro só tem
eficácia até 7 dias após a aplicação da 1ª dose da vacina.
o Usar sempre em: ferida de alto risco (mordedura humana, puntiforme) ou
que requerem fechamento por questoes estéticas (ferida de face, maos, Obs: orientar o paciente a avisar assim que o animal morrer.
pés) ou imunodeprimidos
o Outros casos a se avaliar: tempo do ferimento, profundidade, grau de Animal doméstico raivoso ou não encontrado:
contaminação o Leve: vacina 4 doses
1ªlinha: o Grave: admnistrar soro imediatamente + vacina 4 doses
48
 Animal silvestre ou morcego: Clínica e definição:

Encaminhar ao centro de zoonose: Soro + vacinação – 4 doses. o Febre >38 graus por >1h
o Neutrófilos <500cel/mm3 ou entre 500 – 1000, porém com sinais de
gravidade ou previsão de queda
Obs1: Roedor: não transmite raiva, faz só profilaxia para tétano. Anamnese: quimio citotóxica nas ultimas 3 semanas: tipo de quimio, tempo
Obs2: mordedura humana: desde ultima sessão, expectativa do nadir da contagem de neutrofilos, sintomas
localizatórios de infecção, infecção pregressa que pode ter reativado, uso de ATB
Hepatite B: pacientes não vacinados ou com anti-HBs negativo devem receber recente, se tem cateter, histórico de transufsão recente.
profilaxia (vacina + imunoglobulina contra HEPB)
Obs: buscar sepse ativamente (podem ser menos sintomáticos, pois a resposta
hepatite C, HIV: se sangue com quebra da barreira cutânea, testar para HIV e HCV imune é menor, sem taquicardia ou taquipneia)

Obs2: pode ser que paciente não tenha febre (uso de corticoide), sendo o
diagnóstico laboratorial

Exames complementares:

o Hemograma, PCR
o Ureia e creatinina
o Eletrolitos
o Transaminases, bilirrubina total e frações
o Lactato sérico
o Hemoculturas, urocultura ou cultura de outros sítios
o RX de tórax
o Outros testes de acordo com suspeita clínica.

Neutropenia febril
Agentes: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus epidermidis, S. Aureus e
streptococus.

Fungicos: uso crônico de corticoide, ATB de amplo espectro, leucemia e

transplante de medula ossea.
49
Estratificação de risco:

Baixo risco: escore MASCC >21 (Estável, sem cateter, sem disfunção organica,
sem pneumonia, sem DPOC, sem hipotensão, hidratado, neutropenia não muito
absurda, >60anos)

Se escore MASCC>21, avaliar com escore CISNE. Se CISNE 1 e 2: tto ambulatorial

se:

50
 Epistaxe
Tratamento: ambulatorial + ATB VO

1. Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h + amoxicilina/clavulanato 875/125mg

VO 12/12h OU
2. Levofloxacina 500mg VO 1x ao dia Trauma? ABCDE
3. Adicionar Vancomicina 500mg VO 6/6h se suspeita de infecção por
clostridium. Uso de AAS, clopidogrel, Marevan, HAS descontrolada

Regime hospital dia: Cefepime 2g IV 8/8h (paciente vai ao hospital para 1ª avaliar via aérea: paciente sentado com cabeça levemente fletida, com
admnistração, não é feito na pratica) monitorização

Se persistência da febre ou piora clínica: internação. 2º tampão anterior: gaze, pinça, adrenalina  dobra a gaze, embeber com
adrenalina e inserir na narina com a pinça com xilocaína em gel
Alto risco: 3º não resolveu? Ácido tranexamico (embeber no tampao ou comprimido VO ou
o Neutropenia profunda neutrofilos <100 e prolongada >7 dias após Acido tranexamico 01 ampola + 250ml de SF0,9% correr em 20 a 30 minutos)
quimioterapia citotóxica Nada resolve: tampão posterior com sonda foley: passar sonda foley até visualizar
o Clinica exuberante: hipotensão, pneumonia, dor abdominal nova, na boca, insuflar e tracionar. Pode associar a tampao anterior
alterações neurológicas

Conjuntivite
o Alterações hepáticas ou disfunção renal
o Escore MASCC <21 pontos

Tratamento: internação + ATB EV

Clínica: Olho vermelho, sente areia nos olhos,
1. Cefepime 2g IV 8/8h OU
2. Piperacilina/tazobactam 4,5g IV 8/8h OU  Viral: secreção aquosa, vermelhidão, edema, linfonodomegalia. Causa
3. Imipenem-cilastina 500mg IV 6/6h OU mais comum. lavar com soro, compressa de agua fria, evitar compartilhar
4. Meropenem 1g IV 8/8h *se uso de cefepime prévio objetos. Pode-se prescrever colírio lubrificante.

Obs: vancomicina 2g IV 8/8h: instabilidade hemdinâmica, suspeita de infecção relacionada Prescrição médica
a cateter, suspeita de infecção por clostridium infecção de pele ou partes moles,
Uso tópico
pneumonia.
1. aplicar compressa gelada no local 4x ao dia, durante 15 min
Modificação do esquema se: instabilidade hemodinâmica, suspeita ou documentação de
microorganismo multidrogaresistente (escalonar conforme suspeita) 2. Lavar os olhos com soro fisiológico sem conservante gelado.

Obs2: terapia empírica antifungica não é recomendada em nenhum dos dois esquemas.  Alérgica: prurido, secreção aquosa, espirros, coriza, edema palpebral

Prescrição médica
51
Uso tópico

INTOXICAÇÃO
1. aplicar compressa gelada no local 4x ao dia, durante 15 min

2. Lavar os olhos com soro fisiológico sem conservante gelado.

Uso oral:

1. Loratadina 10mg 01x ao dia até melhorar

Anamnese:

Intoxicação: VIA, medicação, dose, voluntário ou nao.

 Bacteriana: secreção mucopurulenta, hiperemia, sensação de corpo histórico, medicações em uso, passado de risco de suicidio
estranho, linfonodo pré auricular. Usar colírio com quinolona de amplo
espectro Síndromes:
Prescrição médica 1. Depressão do sistema nervoso central: opioides, sindromes colinergicos,
hipnoticos e sedativos
Uso tópico
o Miose
1. aplicar compressa gelada no local 4x ao dia, durante 15 min
o Bradicardia
2. Lavar os olhos com soro fisiológico sem conservante gelado. o Depressão respiratória
o Rebaixamento do nível de consciência
3. Tobramicina 0,3% aplicar 01 gota no olho 4x ao dia, por 7 dias. OU
o Secretivos, broncorreia
4. Ciprofloxacino 0,3% aplicar 01 gota no olho afetado 4x ao dia, por 7 dias o Hipotensão

Opioides: miose, alteração do nivel de consciência, bradpneia. Manejo: naloxona

EV 0,04 – 4mg (aumentar dose de 2 em 2 min).
testar campo visual para ver se tem turvação, dor a palpação retroocular?
Colinérgicas: inseticidas, chumbinho, organofosforados ou carbamatos, nicotina.
Tem dor? Corpo estranho, queimadura, glaucoma agudo
Sialorreia, diaforese, miose, bradicardia, hipotensão, roncos na ausculta
pulmonar. Manejo: atropina (2mg a cada 5 min, até melhorar ausculta)

Hipnóticos: clonazepam, diazepam, zolpidem. Confusão, sonolencia,

rebaixamento. Antidoto: flumazenil ( meia vida curta).

2. Excitação do sistema nervoso central: anticolinergicas, simpatomiméticas,

serotoninergicas

52
 o Midríase 4. Exposição: descobrir qual droga ou substância, via, quantidade, inadvertida
o Taquicardia
o Alucinações 5. Descontaminação: retirar roupas, medidas farmacologicas.
o Convulsão
Lavagem gástrica
o Hipertensão
o Sudorese o Indicação: se contaminação recente (30 min a 1h)
o sonda nasogastrica (18-22 larga) fechada – checar se ta no estômago
Anti-colinérgica: pele seca, turvação visual, hiperemia e sudorese, hipertermia,
o decúbito lateral esquerdo + elevação de cabeceira
agitação. Usar: soro gelado, nebulização fria, manta com resfriamento. ECG:
o Infunde SF0,9% 250ml, abre sonda e observa refluxo. Continuar com
alargamento de QRS usa HCO3 (1 a 2meq/kg), se convulsão usar midazolam IV.
alíquotas de 250ml – ATÉ 6 LITROS
Simpaticomimética: anfetamina, cocaína, crack. alucinação, confusão. Manejo: o Contraindicações: agitação, não colaborativo, não protege via aérea.
benzodiazepínico EV
Carvão ativado:
Paracetamol: 12g já é tóxico. Leva a insuficiencia hepatica fulminante. Antídoto:
o Indicação: para pacientes que conseguem proteger via aerea, Até 2h da
N acetilcisteína em doses elevadas (140mg/kg ataque + 17 doses de 70mg/kg
4/4h) contaminação
o Contraindicação: hemorragia no TG, incapacidade de proteger VA, alcool,
Manejo: metais pesados, lítio
o Via oral ou sonda nasogástrica: ataque 1g/kg (50 a 100g de carvão
1. MOVE ativado) + manutenção 50g a cada 4h.

2. ABCDE: Irrigação intestinal

o A: IOT se preciso, se paciente sedado, tem que acordar o Indicação: principalmente em pacientes que ingerem pacote de drogas.
o B: ausculta, padrao respiratório, saturação, gasometria arterial o polietilenoglicol 1,5 a 2l até limpeza
o C: sinais de choque? Hipotensão? Temperatura? Expansão volemica SN Bicarbonato de sódio:
o D: glasgow, glicemia
o Indicação: intoxicação por salicilatos (AAS), antidepressivos triciclicos,
3. Exames complementares: fenobarbital
o HCO3 8,4% (1meq/ml): dose 1 a 2 mEq/kg ataque + manutenção (HCO3
o Hemograma
8,4% 150ml + SG5% 1litro – correr em BIC 100 a 200ml/h)
o ECG: alargamento de QT indica infusao de HCO3- o Acompanhamento: alvo PH urinario >7,5 e PH sérico <7,6
o EAS: pesquisa de PH urinario
o Função renal e eletrólitos Intoxicação por pesticida: despir paciente e lavar
o Gasometria arterial

53
Contaminação ocular: anestesico local ocular (proximetacaína, anestacon) 1 a 2
gotas + lavagem abundante com soro

QUEIMADURA
1º GRAU: eritematosas

2º GRAU: atinge epiderme e derme. Presença de bolhas

Atualmente: não estourar bolhas + sulfadiazina de prata + trocar curativo 1x ao

dia

3º GRAU: epiderme + derme + subcutâneo. São brancas e indolores.

manejo é com hidratação. Sempre avaliar compartimentalização.

54
4º GRAU: tendão, musculos e ossos. Ex: queimadura elétrica Alvo de diurese: 1-1,5ml/kg/h

Manejo:
1. Profundidade
2. Interromper processo: remover roupa e acessórios
3. Calcular área de superfície corporal queimada (SCQ)
4. Hidratação vigorosa
Área de superfície corporal queimada:
ABCDE do trauma

A: Vias aéreas e proteção de coluna cervical: se queimadura extensa, explosão,

se queimadura em face ou se fonação alterada.

 Avaliar intubação precoce: evolui rápido para insuficiencia respiratória e

fica dificil intubar por conta de edema de vias aéreas
 Indicação: queimadura>40-50% SCQ, queimadura facial extensa ou
profunda, queimadura de mucosa oral, disfagia, sonolência

B:

 sempre questionar inalação de CO2: explosão, incendio e lugares

fechados, etc. Achados clínicos: queimadura de face, mucosa oral
ressecada, narinas chamuscadas, fuligem em via oral ou nasal, escarro
carbonáceo.
Fórmula de Parkland: só contar queimaduras a partir de 2º grau  Se suspeita de exposição a CO: fornecer O2 a 100%.
 Queimadura em cirunferencia torácica pode limitar expansibilidade e
Queimadura de 2º e 3º grau: 2ml x %SCQ x kg em 24h necessitar de escarotomia.

½: correr nas primeiras 8 horas C:

½ : correr em 16h  Acesso venoso + SVD (avaliar débito).

 Ringer lactato aquecido a 39,5 graus (profilaxia de hipotermia)
Após isso: avaliar diurese e manter infusão de volume que proporcione débito
urinário>0,5ml/kg/h. D: glasgow

E: remover roupas e determinar tamanho da queimadura. Cobrir com cobertor ou

Queimadura de 4º GRAU: 4ml x %SCQ x peso(kg) em 24h manta térmica para prevenir hipotermia.

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Cuidado com as feridas:

 Não romper bolhas

 Fazer debridamento das já rompidas
 Lavar área com água em temperatura ambiente

Ingestão de corpo
 Curativo local com sulfadiazina de prata a 1%
 Avaliar profilaxia antitetânica

estranho
Manejo:

1. anamnese e exame físico

2. exame de imagem: raio x

3. no esôfago: sempre retirar.

4. no estômago: retirar se tóxico, pontiagudo, longo e fino, >6cm para crianças e

>10cm para adultos.

5. tratamento conservador: CE rombo <2,5cm. Observar e fazer controle

radiológico em 1 semana.

Para retirada: dieta zero

Sintomas de impactação: dor toracica, vômitos, dor

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PACIENTE GRAVE
Pronto socorro

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58
 Sepse
Grandes síndromes: SEPSIS 3:

Avaliação: sinais vitais, glasgow Resposta inflamatória sistêmica, generalizada e exacerbada frente à uma
infecção, com disfunção orgânica.
 Neurológica
 Cardiovascular SOFA ≥2: sepse
 Respiratória
qSOFA =2: probabilidade de sepse  inicia tratamento

 PAS<100

Insuficiência
 Alteração mental
 Taquipnéia >22

respiratória aguda
 Pneumonia: febre, taquicardia
 Edema agudo de pulmão:
 DPOC: tabagista de longa data com piora da dispnéia ou
aumento/mudança da secreção
 ASMA
 Pneumotórax: história de trauma
 Intoxicação exógena
 Obstrução de via aérea
 Atelectasia: MV diminuído
 TEP: dispnéia subita, saturação baixa, sinais de TVP (edema e rubor
unilateral, dor em panturrilha, empastamento)
Sinais sistêmicos: febre, taquipnéia, taquicardia,

Exames: hemograma, função renal e hepática, ECG, gasometria (dosar lctato a

cada 3h para estimar prognóstico)

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Choque séptico: instabilidade hemodinâmica não responsiva à expansão  Obs: cuidado com sedativos na IOT, pois paciente já é hipotenso!!
volêmica, com necessidade de DVA.  midazolam, fentanil, propofol: abaixam PA
 etomidato, cetamina: boa opção.
Manejo:  VMI: ventilação protetora (volume corrente: 4 a 6ml/kg predito; Ppico<30, peep
alta de acordo com FIO2 – tabela)
Exames: 2 hemoculturas de sítios diferentes, EAS e urocultura, Rx de tórax

Tratamento: 3. Antibioticoterapia na primeira hora conforme suspeita clínica

 Pulmonar: Ceftriaxone + azitromicina
1. Expansão volêmica  Urinário: Cef ou ciprofloxacino
Ringer lactato 30ml/kg nas primeiras 3h ou prescrever 500ml em bolus e ir reavaliando
(PA, FC, estado neurológico, débito urinário, TEC)

Meta: PAM>65/ lac<2  se não consegue manter, é choque séptico e precisa de DVA

2. Droga vasoativa

Noradrenalina 8mg/4l 4 ampolas + 234 ml de SG5%. Correr em BIC. Iniciar com 5ml/h e
aumentar de 2 em 2 até estabilizar.

Dose: 0,05 – 2 ug/kg/min

Obs: noradrenalina pode iniciar no AVP, mas após 1 ou 2h passar pra central.

Refratários: Nora dobrada:

4. Profilaxia de ulcera de estresse:
Noradrenalina 2mg/ml 8 ampolas (32ml) + SG5% 218ml
Omeprazol 40mg EV 1x ao dia
Refratários: Vasopressina (pode também titular noradrenalina com a vasopressina,
5. Profilaxia para TVP:
abaixar um pouco a nora quando associar a vasopressiva)
Enoxaparina 40mg SC 1x ao dia
Vasopressina 20u/ml 1 ampola + 100ml SF0,9%. 3 a 12ml/h
Glicemia capilar 1/1h. Manter glicemia <180
Dose: 0,01 – 0,04u/kg/min
6. Corticoterapia
Refratários à noradrenalina e vasopressina: Dobutamina (melhora perfusão renal)
Se refratário à reposição volêmica e necessidade de doses elevadas de noradrenalina
Dobutamina 250mg/20ml 4 ampolas (80ml) + SF0,9% + 170ml. Correr em BIC 1 –
(>5mcg/kg/min)
Dose: 2-20ug/kg/min
Hidrocortisona 50mg EV 6/6H
IOT:

60
ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE CHOCADO:

Exame: gasometria (Acidose metabólica, lactato elelvado, PCO2 baixa)

Sinais: hipotensão, taquicardia (exceto no uso de BB), TEC alargado e baixa temperatura
de extremidades, livedo em pernas, baixo débito urinário, nível de consciência alterado,
Savc (saturação venosa central) baixa.

Manejo:

#MOVE

#VIP

Convulsão
o V: ventilação
o I: infusão – expansão volêmica
o P: drogas – noradrenalina, dobutamina, atropina

1. Choque hemorrágico
A. Parar sangramento com compressão local ou ligando o vaso
B. Prevenir hipotermia: ressuscitação volêmica aquecida
C. Reposição euvolêmica com hipotensão permissiva (reposição agressiva pode 1. MOVE
levar a piora da acidose, aumento da pressão hidrostatica e diluição de fatores de 2. HGT (descartar hipoglicemia)  <60 corrigir
coagulação, piorando o sangramento). Manter PAM de 65 3. Diazepam 10mg EV(não é pra prevenção, é pra supressão de crise), pode repetir
D. Hemotransfusão se HB<7 ou perda >30% da volemia 1x – NÃO FAZER IM ou Midazolam 15mg IM (se n tiver acesso venoso) –
E. Uso de noradrenalina se necessário 4. Fenitoína 20mg 1 ampola + SG5% 250ml correr em BIC em 30min (se refratário
F. Ác. Tranexâmico até 3h do acidente ao diazepam) 
2. Choque séptico 5. IOT: considerar se convulsões de repetição, refratárias.
A. Expansão volêmica com 30ml/kg nas primeiras horas – pequenas alíquotas de 6. Exames para diagnóstico:
500ml de RL o TC de crânio
B. ATB precoce o Exames laboratoriais: hemograma, PCR, eletrólitos
C. DVA S/N o EEG, se disponível
3. Choque cardiogênico o Solicitar avaliação do neurologista.
A. Manejo de IAM ou outra condição cardíaca 7. Internar ou transferir

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 Manejo:

1. Sala vermelha + MOVE + ABCDE

2. Solicitar exames de sangue: tipagem sanguinea + RH e prova cruzada, função
renal e hepática, hemograma, PCR, coagulograma etc.
3. Estratificação de risco:

Obs: queda da PAS em >10mmhg ou

aumento do pulso >10bpm ao passar
do decúbito pra ortostático indica
perda de >1000ml de sangue.

Grave: PP convergente, hipotensão.

Hemorragia digestiva
alta HDA não varicoza

4. Iniciar reposição de cristaloide – RL 10 a 20ml/kg/h em alíquotas de 500ml,

sempre reavaliando.
Ocorre acima do ângulo de TREITZ
5. Choque grau III e IV, concentrado de hemácias.
HDA não varicoza x HDA varicoza Se Plaqueta <50mil, 1 Concentrado de plaquetas a cada 10kg
Se coagulopatia (INR >1,5): plasma fresco, 20 a 30ml/kg
Não varicoza: Ulcera peptica; abuso de AINE; síndrome de Mallory Weiss; angiodisplasias Objetivos:
ou neoplasia; pós operatório de aorta, lesão de Dieulafoy (arteriola tortuosa se rompe no PAS>100mmHg | FC<100bpm | Hb >7 a 8
estômago), doença de Chron 6. Solicitar SVD para quantificar diurese
Varicoza: hipertensão portal (esquistossomose, hepatite, cirrose) 7. Dose plena de IBP: Omeprazol 80mg em bolus + Omeprazol 40mg 12/12h
8. Solicitar EDA quando paciente estável.
Clínica:
Obs: passagem de SNG NÃO é recomendada de rotina.
o Hematêmese
o hematoquezia Obs: uso de ácido tranexâmico (transamin) NÃO está indicado, pois o risco de
o Melena: sangue digerido nas fezes (fezes escuras, com odor fétido) complicações tromboembólicas são maiores que a mortalidade por HDA.

Pesquisar: abuso de AINE ou alcool, síndrome consuptiva, exame físico do cirrotico HDA varicoza
(telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia, cabeça de medusa, ascite)
62
Passos 4,5 e 6 são iguais. PAM em torno de 65, com hipotensão permissiva.

7. IBP: Omeprazol 40mg 12/12h (se dúvida diagnóstica)

8. Terlipressina 2 a 4 mg EV em bolus  Terlipressina 2mg 4/4h por 48h 
Terlipressina 1mg 4/4h até totalizar 5 dias. dose a depender do peso (olhar
tabela).
9. Estabilidade: Solicitar EDA após estabilidade, de preferência nas primeiras 6h
para tto definitivo - Escleroterapia ou ligadura elástica.
10. Refratário: balonete por até 24h.
11. Pró cinético para lavar conteúdo hemático do TGI: bromoprida 10mg 1 ampola
EV ou Domperidona
12. Somatostatina 250ug inicial  Somatostatina 250 a 500ug/h em BIC por 5 dias
OU
Octreotide 50mcg em bolus  50mcg/h IV em BIC
13. Profilaxia PBE:
Ceftriaxone 1g 1x/dia EV (se cirrótico com ascite) por 7 dias OU
Norfloxacina 400mg 12/12h VO por 7 dias OU
Ciprofloxacina 500mg EV 12/12h por 7 dias

Prescrição médica – doença ulcerosa péptica

Prescrição médica – varizes esofágicas

1. Dieta zero
2. Cateter O2 2L/min se SATO2<94% 1. Dieta zero
3. Ringer lactato 500ml – correr livre e reavaliar após infusão (perfusão e 2. Cateter O2 2L/min se SATO2<94%
congestão) 3. Ringer lactato 500ml – correr livre e reavaliar após infusão
4. Noradrenalina 8mg/4ml 4 ampolas + SG5% 234ml EV em BIC (se PA<90mmhg se 4. Noradrenalina 8mg/4ml 4 ampolas + SG5% 234ml EV em BIC (se PA<90mmhg se
refratário à expansão volêmica) refratário à expansão volêmica) iniciar em 5 a 10ml/h e ir titulando
5. Omeprazol 40mg 2 ampolas EV agora 5. Terlipressina 2mg EV em bolus agora – infusão lenta
Manutenção: Omeprazol 40mg 1 ampola EV 12/12h Manutenção: Terlipressina 2mg 4/4h (se>70kg) ou Terlipressina 1g 4/4h (se
6. Concentrado de hemácias se Hb<7 <50kg) manter por 5 dias
7. Sonda vesical de demora (diurese >0,3ml/kg/h) 6. Octreotide 50mcg EV em bolus agora
8. Hemograma 6/6h Manutenção: Octreotide 6 ampolas + SG5% 250ml – correr a 22ml/h (manter até
9. SSVV 1/1h 5º dia, SE confirmado HDA por varizes)
7. Ceftriaxona 1g EV 12/12h ou 1x ao dia por 7 dias ( D0/D7)

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 8. Sonda vesical de demora Anamnese: perda de peso e alteração de hábito intestinal (CA de colon), enxerto aórtico
9. Hemograma 6/6h (fístula aortoentérica),
10. SSVV 1/1h
Exame físico: sinais de choque; sempre fazer toque retal (diagnóstico diferencial com
OBS: a partir do 6º dia, se não houver CI: iniciar Propanolol 20mg 12/12h e ajustar. hemorroida ou fístula)

Sangramento refratário: considerar TIPS, repetição da EDA e avaliação cirurgica. Tratamento: suporte, EDA, colonoscopia se indicação.

Manejo:

 Exames: hemograma, tipagem sanguínea e fator RH, coagulograma, função renal,

eletrólitos, ECG se DAC ou >40 anos.
 Estável: endoscopia primeiro (HDA as vezes cursa com sintomas de HDB),
colonoscopia em 24-48h.
 Instável: angiotomografia (define onde está o sangramento) e permite
angioembolização (se disponível no serviço)
 Colonoscopia: se encontra sangramento ativo, pode fazer cauterização,
adrenalina, polipectomia. Se identificar neoplasia, internar para estadiamento.
 Hemorroida: tto sintomático e alta.

Prescrição médica – hemorroida

Uso oral

Hemorragia digestiva
1. Lisador 1 cp VO 6/6h | Dipirona 1g 6/6h se dor
2. cetoprofeno 150mg VO 1cp 12/12h por 3 dias
3. Dieta laxativa: aumentar ingesta hídrica, fibras
4. Oleo mineral 100ml/frasco– 01 frasco. Tomar 20ml 12/12h

baixa 5. Diosmina + hesperidina 500mg VO 6/6h por 4 dias. Após isso, reduzir para 1cp
12/12h

Uso tópico
Ocorre abaixo do ângulo de TREITZ, Maioria de resolução espontânea. Causas: doença
diverticular, colite isquemica, esquemia mesentérica, neoplasia, pólipos, doença orificial 6. Lidocaína gel 20mg/g – 1 tubo. – usar conforme orientado (passar tanto fora
quanto dentro quando tiver com muita dor, após evacuar ou aplicar na região
Clínica: após o banho)
 Enterorragia: sangue vivo ou coágulos nas fezes 7. Banho de assento: água morna 2 a 3 vezes ao dia
 Hematoquezia: sangue vivo nas fezes 8. Proctyl pomada 50mg/g de policresuleno + 10mg/g cloridrato de chinchocaína –
1 tubo. Aplicar 2 cm de pomada na área afetada, 3x ao dia. Se hemorroida
 Melena: sangue digerido nas fezes
interna: 1 aplicador, 3x ao dia.

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  PCR

Surto monofásico: já se apresenta grave

Surto bifásico: edema palpebral, urticária  melhora  evolui com piora progressiva com
edema de mucosa/glote e instabilidade hemodinâmica

Observar por pelo menos 1 hora antes de dar alta

Conduta:

1. MOVE – sala de emergencia: monitorizar, O2 suplementar, acesso venoso

(manter salinizado com 500 ml de soro)
2. Tratamento.

ANAFILAXIA Prescrição médica

Como reconhecer: relato de exposição à antígeno 1. Dieta zero

2. SF 0,9% 1L agora
Clínica:
3. Adrenalina 1mg/ml 1 ampola no vasto lateral da coxa
 Edema palpebral, edema de língua o Dose adulto: 0,3 a 0,5 mg – ½ ampola IM
 Edema de mucosa: estridor, disfonia, insuficiencia respiratória, instabilidade o Criança: 0,01mg
hemodinâmica 4. Hidrocortisona 300mg EV em bolus agora
 Urticária 5. Difenidramina 1 ampola 50mg EV
 Dor abdominal, cólica, vômitos refratários 6. Ranitidina 01 ampola EV agora
7. O2 cateter 3L/min
65
 8. Salbutamol 20 gotas + SF0,9% 3ml – NEBULIZAÇÃO de 15/15min (3 doses na
primeira hora) – se broncoespasmo
9. Adrenalina 1 ampola + SG5% 249ml (4mcg/ml) – correr em BIC
o Dose: 0,1mg/kg para adulto

 Baixo risco: 1 ponto  dosar D-dímero  se aumentado  USG com doppler

colorido de membro. Se USG não disponível: aplicar 1 dose de enoxaparina
1mg/kg e agendar exame.
 Intermediário: 2 a 6 pontos e alta  USG com doppler colorido de membro.

*Sempre palpar pulso pedioso e tibial

TVP
Clínica: dor súbita em panturilha, unilateral, associada à edema e sinais flogísticos.

Fatores de risco: neoplasia, imobilização, cirurgia recente, viagem prolongada, mulher em Tratamento
reposição hormonal, idoso, uso de anticoagulação  escore de wells.  1º verificar se é trombose venosa superficial ou profunda.
- Superficial: se distal, sintomáticos e repouso. Se proximal, anticoagulação.
- Profunda: anticoagulação.

66
  Anticoagulação plena: enoxaparina 1mg/kg 12/12h (PESI I ou II) + varfarina 5mg Tríade: dispnéia SÚBITA, dor pleurítica e hemoptise (minoria). Pode se apresentar com
1x ao dia (alta quando INR entre 2 a 3 por 2 dias consecutivos) síncope, confusão mental ou convulsão.

Ambulatorial: sem comorbidades, sem grandes queixas, TVP distal Fator de risco maiores: fratura de ossos longos, TEP ou trauma recentes, pós op de
prótese de quadril.
Prescrição médica ambulatorial
Fator de risco menores: doenças altoimunes, imobilização prolongada, quimioterapia,
Uso oral viagem prolongada, uso de ACO, IC.
1.Rivaroxabana 15mg 12/12h por 21 dias Exame físico: sinais de TVP, taquicardia, taquipneia, pulso fino, baixa saturação de O2
2.Rivaroxabana 20mg 1x ao dia por 3 meses
Encaminhamento ao vascular Probabilidade clínica pré-teste: escore de Wells

Prescrição médica - internação

1.Enoxaparina 1mg/kg 12/12h SC

2.Varfarina sódica (Marevan) 5mg 01cp 1x ao dia (ajustar de acordo com RNI)
Alta quando INR entre 2 e 3 por 2 dias consecutivos

TEP
Pensar se: paciente com insuficiencia respiratória + fator de risco pra TVP ou paciente
internado.

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 Classificação:

 Instável: TEP maciço. Hipotensão com PAS>90mmhg (ou queda >40mmhg do

basal) por > 15 min ou necessidade de uso de inotrópicos
 Estável: sem hipotensão ou sinais de choque.

Tratamento: depende do PESI

1º Monitorização, O2, acesso venoso, ECG

2º: estabilização hemodinâmica

 Expansão: cristaloide em bolus 500ml (não ser agressivo)

 DVA: se refratário à cristaloide
 Respiratório: cateter  VNI  IOT (na sedação, evitar drogas hipotensoras se
Exames: hemograma, PCR, função renal, coagulograma, D dímero (exclui TEP se <1000, instabilidade – usar quetamina/etomidato)
sem clínica de TVP; sem hemoptise e com outra hipótese diagnóstica), ECG (S1Q3T3), Raio  analgesia
x de tórax (cardiomegalia, atelectasia basal, infiltrado, derrame pleural) 3º anticoagulação plena +/- trombólise +/- embolectomia., terapia percutanea
Prognóstico: troponina, BNP, D-dímero (valor de referência é idadex10) Anticoagulação plena por 3 a 6 meses:
Diagnostico: angioTC (indicado em pacientes com probabilidade pré teste ALTA ou D Enoxaparina 1mg/kg 12/12h (PESI I ou II) + varfarina 5mg 1x ao dia (alta quando INR
dímero +. CI em gestante, IRC, mieloma multiplo, alergia a contraste  faz USG com entre 2 a 3 por 2 dias consecutivos)
doppler de membro inferior) ou ecocardiograma
Ou Heparina não fracionada (PESI III e IV) ataque: 80Ui/kg (ou 1 ampola de 5000 u) +
PESI infusão contínua com dose inicial de 18ui/kg/h e ajuste da dose pelo TTPA (1,5 a 2,5) +
varfarina 5mg 1x ao dia (ir ajustando de acordo com INR)

Rivaroxabana (xarel) 15mg 2x ao dia por 21 dias, após isso, 20 mg 1x ao dia por 3 meses.
(não precisa de anticoagulação venosa antes)

Ou Dabigatrana 150mg 12/12h (5 dias com heparina primeiro)

Endoxabana 60mg 1x ao dia (5 dias com heparina antes)

Paciente estável, sem hipoxemia, PESI baixo: TEP de pequena monta  pode liberar
paciente com novos anticoagulantes.

4º Trombólise: pacientes instáveis (hipotensao)  alteplase

Se necessidade de ventilação mecânica: ventilação protetora (VC: 6ml/kg | Pplatô<30)

68
 Prescrição médica – TEP PESI III ou IV - hipotensão Emergencia
1.Dieta zero
2.Cateter de O2 3L/min
3.Ringer lactato 500ml em bolus
4.Noradrenalina 4ampolas + SG5% 234ml correr em BIC 5ml/h
hipertensiva
5. Heparina não fracionada (1 ampola 25000u/5ml + SF0,9% 245ml)  (dose de ataque: PAD>120mmhg: urgência x emergência
80u/kg EV em bolus| dose de manutenção: 18ui/kg/h EV em BIC)
Ou Enoxaparina 1mg/kg 12/12h SC (se paciente oncológico ou PESI I ou II)  Urgência hipertensiva: PA elevada, com sintomas (ex: cefaléia), mas sem LOA.
6. Varfarina sódica 5mg 01cp/dia  Emergencia hipertensiva: PA elevada (PAS>180mmhg ou PAD>120mmhg), com
7. Estreptoquinase lesão em órgão alvo (AVC, encefalopatia hipertensiva – confusão e RNC, IAM,
- Ataque: 250.000ui + SF0,9% 100ml  fazer em 30 minutos edema agudo de pulmão, IRA)
- Manutenção: 1.500.000ui + SF0,9% 150ml  correr em BIC 10ml/h (dose: 100.000 ui/h)  Hipertensão grave descontrolada: assintomático, sem tomar remédio de pressão.
ALVO DO INR: entre 2 a 3 por 2 dias consecutivos.  Pseudocrise hipertensiva: PA alta por ansiedade, dor, etc. Manejo: repouso,
analgésico (se dor), tranquilizantes
Obs: paciente sangrando

1. protamina 5ml 01 ampola + SF0,9% 250ml  infusão lenta. Exames complementares: hemograma, PCR, função renal, eletrólitos, EAS (proteinúria),
Dose: 1 ampola para cada 5000ui (1ml) de HNF marcadores de hemólise (bilirrubinas, DHL, haptoglobina), função hepática.
- ECG, Raio x de tórax, BNP ou pró-BNP, TC de crânio,Troponina, CKMB. (a depender da
suspeita)
- Suspeita de dissecção: divergência de pulso e PA em membros + sopro novo aórtico ou
abdominal, pedir D-dímero e angiotomografia de aorta.

Anamnése: PA usual do paciente, situações que podem ter desencadeado (ansiedade,

estresse, dor, sal, inturrupção do uso de anti-hipertensivos.)
Exame físico:
 Aferição da PA nos DOIS braços, repetir medição até estabilizar
 Excluir lesão de órgão alvo: agitação/sonolência, déficit de força, rigidez de nuca
 Gestante: analisar reflexos (hiperreflexia é sinal de pré-eclâmpsia)
 Sinais de congestão pulmonar: dispnéia, tosse com expectoração rósea,
estertores na ausculta.

1. Urgência hipertensiva – manejo

Captopril 25mg VO até 02 cp

Clonidina 0,1mg VO até 02 cp
69
Dipirona 1g
Diazepam se agitação
Nifedipina 10 a 20mg ou hidralazina 25mg 1 a 2cp VO se suspeita de pré-eclâmpsia.
Dipirona/benzodiazepínico/dramin

2. Emergência hipertensiva – manejo

Nitroprussiato de sódio (Niprid) 1 ampola 50mg/2ml + SG5% 248ml (200mcg/ml) 

iniciar com dose (0,25 a 10mcg/kg/min)  iniciar com 3ml/h e ir titulando. Fazer em
equipo protegido da luz. Medir PA a cada 3min para titular
Nitroglicerina (IAM): 50mg (ampola de 5 ou 10ml) + SG5% ou SF0,9% 240ml (c:
200mcg/ml). Dose 5-100mcg/kg/min (iniciar com 5ml/h e ir titulando)
Metoprolol 5mg/5ml 01 ampola em bolus em 5min  Pode repetir a cada 5 min (dose
máxima de 20mg) – muito usado na dissecção de aorta
Hidralazina 20mg/ml 1 ampola em bolus – ação em 10 a 20 min

O objetivo é abaixar a PA em 20 a 25% nas primeiras 3h (não chegar a 12/8, com exceção
da dissecção de aorta) e tratar a lesão de órgão.

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Deficit neurologico
focal
Sintomas: paralisia, fraqueza, tonus aumentado, diminuição de tônus em um local
específico; afasia, disartria ou anomia, diminuição de campo visual, diplopia,
heminegligência, ptose unilateral + retração de um olho para dentro da orbita, dificuldade
de deglutição

Diagnósticos: AVC, síncope (RNC sem déficit focal), crise epiléptica, hipoglicemia, aura,
wernicke (etilistas, desnutrido, confusão, ataxia, oftalmoplegia), tumor (deficit
neurológico progressivo)

 MOV2
 Sempre fazer HGT, se <60 : repor com glicose 50%
 Anamnese: há quanto tempo com o déficit, uso de anticoagulantes e
comorbidades, contraindicações para trombólise
 Exame físico: sinais vitais, glicemia, exame neurológico, calcular NIHSS
 Solicitar tomografia sem contraste de crânio  afastar hemorragia
 Solicitar hemograma, função renal, função hepática, ECG, raio x de tórax

NIHSS

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ESTABILIZAÇÃO INICIAL:

ACBD

Se glasgow <8: IOT

SatO2 <94%: cateter de O2

PA< 185x110mmHg antes do trombolítico e <180x105mmHg por 24h após o

trombolítico.

Solicitar HGT e coagulograma

TC de crânio sem contraste antes da trombólise ou trombectomia mecânica

TROMBÓLISE:

Indicação:

 >18 anos
 <3h de sintomas
 <4,5h de sintomas + hipersinal em DWI da RM de encéfalo com extensão
menor que 1/3 do território da ACM com ausencia de alteração de sinal
visível em FLAIR

Contraindicação absoluta:

72
 g. >6 a 8h do déficit: tratamento clínico com controle pressórico, estatinas,
profilaxias e internar

Solicitar angioTC de vasos cervicais e cranianos (se serviço tiver)

3. AIT: acidente isquêmico transitório

Melhora em <1h, mas pode durar até 24h. Provavelmente apresentará AVCi na
mesma semana.

Aplicar ABCD ao quadrado  se >3 pontos, alto risco – tratar como AVCi

Complicações: hemorragia intracraniana e angioedema orolingual

1. AVCh
Conduta: internação hospitalar se <72h de sintomas + 1 dos seguintes:
Conduta: suporte + encaminhar ao neuro/serviço especializado
- ABCD2 >/=3
2. AVCi
-ABCD2 entre 0 e 2 e outra evidencia de que o paciente possa ter AVCi
Conduta:

a. Pesquisar tempo de início

b. Se <4,5h  trombolizar com Alteplase, mesmo que vá fazer angioplastia
c. Alteplase  dose: 0,9mg/kg. Fazer 10% em bolus + 90% em BIC em 1h
d. SEMPRE olhar contraindicações de trombólise
e. Manter PA< 185x110mmhg ANTES de trombólise. Controlar com TRIDIL
ou NIPRID
f. Até 6 a 8h: pode fazer abordagem neurointervencionista: trombectomia

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Dor torácica
Anamnese e exame físico: dor torácica súbita com piora na inspiração, dispneia,
hipóxia, síncope, tosse, hemoptise, taquicardia e taquipneia.

Exame: angiotomografia.
IAM, dissecçao de aorta, dor psicogênica (ansiedade), dor osteomuscular, DRGE.
PERICARDITE

Dor toracica, aguda e constante. Piora na inspiração e no decúbito. Alivia quando

paciente senta inclinado para frente.

Exame físico: normal ou abafamento de bulhas com atrito pericardico

ECG: elevação difusa do segmento ST e infradesnivelamento do intervalo PR

Estável x instável: o paciente instável deve ser levado a sala de emergencia e fazer
IAM
MOVE
Manejo inicial
IAM
Pilares:
Dor tipicamente anginosa: em aperto, irradiação para mandíbula ou ombro
esquerdo, tempo de instalação >20min, sintomas associados como sudorese  ECG: supra de seguimento ST em 2 derivações contíguas
nauseas e vômitos, piora com esforço, desencadeada por esforço ou estresse, Obs: quando o supra for em derivações inferiores (D2, D3, AVF) deve-se
melhora com nitrato e repouso, antecedentes pessoais de HAS ou DM ou solicitar V3R e V4R para averiguar infarto de VD.
dislipidemia, fatores de risco.

Exame físico: verificar simetria de pulsos, medir pressao arterial nos dois
membros, ausculta, testar dor à palpação (dor osteomuscular dói quando aperta)

ECG: realizar em até 10 minutos.

Obs2: Identificou supra no ECG? Fazer AAS 300mg (3cp) e clopidogrel
DISSECÇÃO DE AORTA
300mg (4cp), MOV em sala vermelha e encaminhar para CAT ou
Anamnese: dor aguda lancinante trombólise
 História:
Exame físico: assimetria de pulsos, PA elevada, assimetria de PA entre os
1. Dor típica: dor retroesternal que irradia para braço esquerdo ou
membros.
mandíbula, início após estresse físico ou emocional, paciente>40 anos
TEP com comorbidades (DM, HAS, tabagista, DAC, infarto prévio)
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 2. Idoso, mulher, diabéticos: dor epigástrica. **Só fazer BB se não tiver bradicardia
 Marcador de necrose miocárdica: CK, CKMB, troponina. ***não fazer heparina se paciente for pro CAT, a heparinização é feita na
hemodinâmica

BRADIARRITMIA
Tempos porta agulha e porta balão:

Porta balão: Paciente com supra de ST e dor torácica: 1h30min da chegada até a
hemodinâmica.
FC< 60bpm com sintomas: síncope, mal estar, náusea, tontura, falta de ar,
Porta agulha: idealmente até 30min.
sudorese.
Prescrição médica
Manejo:
1. DIETA ZERO
1. Levar pra sala de emergência e fazer MOVE.
2. MOV
2. Avaliar ECG: se BAV 1º grau ou BAV 2º grau mobitz I: atropina, BAV 2º
3. ECG em 3h,6h,9h (se o ECG inicial não mostrou supra)
grau e BAVT: marcapasso, internação, avaliação de cardio
4. Solicito troponina, CK, CKMB (0h,3h,6h,9h)
3. Atropina 0,5mg em bolus. Pode repetir de 3 em 3 min até no máximo
5. AAS 100mg 03cp (se alta probabilidade de infarto: idoso, comorbidades)
3mg.
6. Clopidogrel 75mg 04cp
4. Se n melhorou: Dopamina ou Adrenalina
7. Estreptoquinase 1.500.000 ui + SG5% 250ml EV correr em BIC em 1h (se
ECG com supra ou enzimas positivadas)

Outras drogas:
M: morfina 2mg 1amp EV*
O: O2 3L/min se SatO2<94%
N: nitrato/ nitroglicerina 01 ampola + SF0,9% 250ml EV correr em BIC
5ml/h e ir titulando *
A: AAS 300mg
B: beta bloqueador**
I: IECA em até 24h
C: clopidogrel 300mg 04cp
H: heparina em dose plena*** Enoxaparina 1mg/kg SC
E: estatinas de alta potência (rosuvastatina, atorvastatina) em até 24h
5. Encaminhar para serviço de referência
*IAM de VD: NÃO fazer nitratos nem nitroglicerina, não fazer morfina
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 1. MOVE: sala de emergência, cabeceira elevada, monitorização, O2 se
sat<94%, 2 acessos venosos, ECG
2. Avaliar estabilidade (pressão normal e nível de consciência preservado) x
instabilidade (PAM<65, RNC, mal estar)

INSTÁVEL FC>150bpm ESTÁVEL

Cardioversão sincronizada com QRS estreito:
sedo analgesia.  Taqui supra: manobra vagal 
adenosina  BCC ou BB (se nada
resolver, pode fazer amiodarona)
 Outras (FA, Flutter, sinusal):
metoprolol
QRS alargado: amiodarona

Prescrição
Fentanil 2ml EV em bolus Adenosina 6mg EV em bolus + flush de SF0,9%
Espera 2 min: 20ml + elevação de membro.
Pode repetir 2x com Adenosina 12mg
Midazolam 3ml EV em bolus Metoprolol 5mg EV correr em 2 a 3 min
Espera 2 min:
Como cardioverter: Amiodarona 150mg 01 amp EV em 10 min
cardioversor bifásico - Ataque
QRS estreito: iniciar com 50J e Amiodarona 900mg 06 amp+ SG5% 250ml EV
ir aumentando se precisar em BIC por 24h.
QRS alargado: 100J e aumentar 6h 16ml/h
se precisar 18h 8ml/h
LEMBRAR DE SINCRONIZAR!! - Manutenção

TAQUIARRITMIA PCR
Sintomas: palpitação, desconforto, mal estar, dor torácica.
1. Chamar paciente
Manejo:
2. Chamar ajuda e solicitar desfibrilador
3. Verificar pulso e respiração

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4. RCP

Obs: nem todo paciente em PCR precisa ser intubado, só se você tiver
experiência. Se não, ambuzar.

Se paciente parou em assistolia: protocolo CA cabos GA ganhos DA derivações

Causas de parada:

Hipoxia: falha de ventilador, rolha de secreção, anafilaxia com edema de glote 

corrigir
Hipotermia: aquecer
Acidose: gasometria  bicarbonato endovenoso
Hiper/hipocalemia: gluconato de cálcio ou repor potássio
Hipovolemia: expansão volêmica com Ringer lactato
Trombose coronariana: providenciar trombólise quando paciente voltar
Tamponamento cardíaco: comum em trauma: pericardiocentese
Pneumotorax hipertensivo: trauma, Acesso venoso central, toracocentese 
drenagem de alívio e depois drenagem em selo dágua.

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 Dissecção de aorta
Toxinas: depressão, usuários de digoxina, antídotos
TEP: dispnéia súbita, TVP em panturrilha

RCE: CUIDADOS PÓS PARADA: Via aérea se não respira sozinho? Pressão:
expansão volêmica/ noradrenalina se hipotenso 5H/5T? Hipotermia se voltou em
coma?

SSVV: aferir PA nos 4 membros (diferenças na PA)

MOVE
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 ICC descompensada
Radiografia de tórax: alargamento do mediastino
História de aneurisma de aorta torácica

Manejo: ALVOS Etiologias: Elevação brupta da PA, EAP, pós IAM, ICD direita, arritmias, alto débito
FC<60bpm: betabloqueador (tireotoxicose, intoxicação)
PAs: 100 a 120mmhg: nitroprussiato de sódio
Analgesia: morfina 2mg EV infundir lento Perfil clínico: tipo de ICC
Sedação e IOT: se rebaixado.
Elevar cabeceira

Manejo: Prescrição médica:

1. Monitorização contínua
2. Cateter O2 3l/min
3. 2 Acessos venosos
4. Dieta zero
5. Metropolol 5mg/5ml EV correr em 5 min. Pode repetir após 5min. Dose
máxima: 15mg. Fazer 5mg 6/6h
6. Nitroprussiato de sódio (NIPRID) 1 ampola + SG5% 250ml EV correr em
BIC – iniciar com 5ml/h e ir titulando
7. Morfina 10mg/ml 01 ampola + AD9ml: EV infundir 2ml lento

Mais comum: perfil B  quente e congesto

Evidências de baixa perfusão Evidências de congestão

Pressão de pulso reduzida (PAs – Pad) Ortopneia
Sonolência/ obnubilação dispneia paroxística noturna
Sódio baixo Hepatomegalia
Extremidades frias Edema
Hipotensão com IECA estertores
Disfunção renal
TEC>3seg

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A: avaliação hemodinâmica e clínica Prescrição médica: ICC + EAP
B: boa oxigenação
C: circulação 1. Dieta zero
D: diurético (furosemida 1mg/kg em bolus) 2. VNI (cpap 10cmH2O)
E: eletrocardiograma (afastar IAM) 3. Furosemida (Lasix) 20mg/2ml - 1mg/kg (geralmente 4 ampolas)
F: frequencia cardíaca: controle de arritmias 4. Morfina 10mg/ml + AD 9ml – fazer 2 a 5 ml EV infundir lento (pesar custo
G: garantir não suspender drogas (IECA, BB, BRA) benefício)
H: heparina (profilaxia para TVP e TEP) com enoxaparina 40mg SC 5. Nitroprussiato de sódio (Niprid) 50mg/2ml 1 ampola + SG5% 248ml EV
correr em BIC – iniciar a 5ml/h e titular
Exames complementares: Suporte:
Raio X de tórax 6. Glicemia capilar 2h/2h
Gasometria 7. Glicose 50% 10ml se HGT<50
Laboratório 8. Insulina regular se HGT>150
9. SVD (importante para avaliar diurese no uso de diuréticos)
10. Medir PVC (pressão venosa central)
Manejo: 11. Monitorização contínua
 Perfil A: casa 12. Cabeceira elevada a 60 – 90 graus
 Perfil B: diuréticos  furosemida 4 ampolas + passar SVD (pode adicionar
hidroclorotiazida 50mg 12/12h – duplo bloqueio).
Se pressão alta e paciente bem: captopril 25mg ou nitrato 10mg
EAP: Nitroprussiato de sódio 1 ampola (50mg/2ml) + SG5% 248ml EV correr em
BIC – iniciar com 5ml/h  paciente deve estar monitorizado e PA medida a cada
2 a 3 min para titular a droga.
 Perfil L: geralmente é excesso de diurético ou desidratação (reajuste de
medicação e prova de volume (alíquotas de SF0,9% 250ml em 1 hora,
sempre reavaliando. Se após prova de volume paciente migrar para perfil
A, está ok. Se migrar para perfil C, provavelmente tem infecção
associada.)
 Perfil C: inotrópicos + diuréticos
Se ICC por IAM: Dobutamina 250mg/20ml 1 ampola + SG5% 230ml EV correr em
BIC 3 – 5 ml/h e ir titulando
Se hipotensão: pode associar noradrenalina

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