ANAMNESE

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ANAMNESE
Hora de Início: Hora do Término: Data: / /

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Sexo: Data de nascimento: / / Estado Civil:
Nº de Filhos: Escolaridade:
Religião: Praticante? Quanto Tempo?
Quem Acompanha o Cliente?
Endereço:
Tel: Falar Com?

Profissão:
Qual Ocupação Atual? Quanto Tempo?
Residência: ( ) Própria ( ) Alugada.
Quantas pessoas moram na Casa? Grau de Parentesco?
2. MOTIVO DA CONSULTA:
Objetivos - o que deseja alcançar para a terapia:
3. HISTÓRICO DE SAÚDE
Encaminhado por alguém?
Já Fez Psicoterapia? Quanto Tempo?
2
Já se consultou com Psiquiatra ou Neurologista? Quanto Tempo?

Já tomou ou toma Psicofármacos? Quanto Tempo?
Qual?
Internação Psiquiátrica? Quantas Vezes?
Quanto Tempo Durou? Qual a data da última?
Qual Motivo?
Saúde Mental? (Tentativa de Suicídio, Brigas, Agressões, Alucinações, Pânico, Fobias.)
Como reage a Doença?

Outros Problemas de Saúde?
Tipos De Sonhos:
Sono:
Hábitos/Manias:
Alimentação:
Usa Bebidas alcoólicas? ( ), drogas? ( ), fumante ( )
4. HISTÓRIA DE VIDA PESSOAL:

Gestação e parto:
Infância:
Adolescência e Juventude:
Idade Adulta:
Terceira idade:
Namoro:
Casamento:
Trabalho:
Aceitação do Envelhecer e da Morte:
5. AFETIVIDADE E SOCIALIZAÇÃO
Relação com os Filhos:
3
Relação com Marido:
Relação com Pais:
Relação com Amigos:
6. DINÂMICA DE VIDA
Dia a Dia:
Fins de Semana:
Aspirações Futuras?
O que gosta de fazer?
7. IMPRESSÃO GERAL
Aspecto Pessoal:
Timbre de Voz:
Postura:
Linguagem:
Temporalidade:
Hipóteses Diagnósticas Segundo O Cid-10:
8. PERCEPÇÕES INICIAIS :
4
Família
Quem ele(a) denomina como sua família?
Qual o vínculo que estabelece com essas pessoas?
Com quem mora?
Se a pessoa ainda mora com a família de origem:
como é o seu relacionamento com eles?
Com quem divide o quarto e como é feita essa divisão?
Quem trabalha na casa?
Como a família utiliza o tempo que tem livre?
Se é casado(a):
Como foi a transição de filho(a) para marido/esposa?
Como é o relacionamento com a esposa/marido?
Como o casal aproveita o tempo livre?
O casal tem privacidade? Tem filhos? Foram planejados?
Está satisfeito(a) com a maneira de viver em casal ou esperava outra coisa?
O que? Qual é o estado atual do casamento?
Vida afetiva
É casado(a)? Solteiro(a)? Separado(a)? Tem namorado(a)?
O que costumam fazer juntos? É agradável estarem juntos?
Possui algum outro tipo de relacionamento afetivo? Para que ele serve?
Que espaço ocupa em sua vida? Seu parceiro é livre? Ou tem outro relacionamento?
Tende a ter relacionamentos longos ou curtos?
Vida social
Como utiliza o seu tempo livre?
Tem amigos? Gosta de estar com eles? Tem feito o que gosta ultimamente?
Se não, qual o motivo?
Os melhores amigos foram conhecidos recentemente?
Ou tem amigos de muitos anos?
Profissão
Com o que trabalha? Como escolheu esta profissão?
Como se sente exercendo essa função?
Como é o seu ambiente de trabalho?
Relaciona-se bem com as pessoas com quem trabalha?
Há quanto tempo está nesse emprego?
Tem alguma outra proposta em vista? Pensa em aceitá-la? Por quê?
Qual o sentimento presente a caminho do seu trabalho?
5
Religião
Tem alguma religião? É praticante? Sempre ou só recorre a religião quando mais
precisa? Costuma freqüentar a igreja, culto, centro espírita?
Caso contrário, pratica algum ritual religioso na sua própria casa?
Costuma rezar? Em quais momentos?

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Já se consultou com Psiquiatra ou Neurologista? Quanto Tempo?

Como reage a Doença?

4. HISTÓRIA DE VIDA PESSOAL:

Relação com Marido:

Relação com Pais:

Relação com Amigos:

O que gosta de fazer?

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