Endolift Termo+de+consentimento+

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE ENDOLASER
Eu autorizo os profissionais que trabalham nesse estabelecimento situado à Rua/ Avenida

______________________________________________________ a realizarem o
procedimento de Endolift, conhecido como Endolifting e/ou Endolaser.
Trata-se de um procedimento realizado através de uma tecnologia a laser de diodo, aplicado

através de uma fibra óptica introduzido sob a pele por meio de pequenas incisões.
Principais contraindicações:
 Gravidez e amamentação: Mulheres grávidas ou que estão amamentando não devem

realizar o procedimento
 Alergias: histórico de intolerância à anestesia ou outros medicamentos utilizados durante o
procedimento devem evitar o endolift
 Infecções de pele: Pacientes com infecções de pele ativas, como herpes labial, devem
esperar a infecção curar completamente antes de realizar o endolift
 histórico de má cicatrização
 Medicamentos anticoagulantes: Pacientes que tomam medicamentos anticoagulantes
devem parar de tomá-los alguns dias antes do procedimento para minimizar o risco de
sangramento
 uso de ibuprofeno ou álcool em até duas semanas antes do procedimento
 Cicatrizes ou lesões na pele: Pacientes com cicatrizes ou lesões na pele na área de
tratamento podem não ser candidatos ao procedimento
 doenças sistêmicas
 histórico de infecções agudas
 histórico de problemas cardíacos (marca passo, arritmias, etc.)
 imunodeficiência
 doença localizada na área do tratamento
 doenças renais ou hepáticas
 tendência à formação de quelóides
Principais efeitos colaterais e reações adversas:
 dor e esquimose
 irregularidades cutâneas, temporárias ou definitivas
 enduramento
 inchaço ou edema
 parestesia
 irritação ou hipersensibilidade
 sensação de queimadura
 hiper ou hipopigmentação
 tromboflebite superficial
 assimetria
 infecção
 cicatrizes
 queimaduras
 necrose tissular
 sepse
Ao assinar este termo, afirmo que o profissional responsável pelo procedimento me esclareceu
sobre os seguintes pontos:
1. Benefícios: Fui informado(a) sobre os possíveis benefícios do procedimento, tais como

melhora da aparência da pele, redução de rugas e cicatrizes, estímulo à produção de
colágeno, entre outros.
2. Riscos e complicações: Fui informado(a) sobre os riscos e possíveis complicações
associadas ao procedimento, tais como vermelhidão, inchaço, sensibilidade cutânea,
formação de crostas, alterações de pigmentação, infecção, reações alérgicas, entre
outros.
3. Alternativas: Fui informado(a) de que existem outras abordagens para os fins estéticos
ou terapêuticos desejados, como outros tratamentos a laser, tratamentos tópicos,
procedimentos cirúrgicos ou o uso de produtos cosméticos. O profissional explicou as
vantagens e desvantagens dessas alternativas.
4. Anestesia/sedação: Fui informado(a) sobre o tipo de anestesia a ser utilizada durante o
procedimento e seus possíveis efeitos colaterais.
5. Permissão para proceder: Declaro que fui esclarecido(a) sobre o procedimento e que
tive a oportunidade de fazer todas as perguntas que considerava necessárias para
compreendê-lo completamente.
6. Consentimento voluntário: Declaro que este consentimento é dado de forma
voluntária e sem qualquer tipo de coerção por parte do profissional ou de qualquer
outra pessoa envolvida no meu tratamento.
7. Direitos do paciente: Fui informado(a) de que tenho o direito de recusar o
procedimento a qualquer momento, mesmo após assinar este termo, e que posso
solicitar esclarecimentos adicionais a qualquer momento.
8. Registro e confidencialidade: Fui informado(a) de que os detalhes do meu
procedimento serão registrados em meu prontuário e que as informações serão
tratadas com sigilo e confidencialidade, de acordo com a legislação vigente.
As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e

complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.
As fotos tiradas são exclusivamente para acompanhamento do tratamento e não deverão ser
divulgadas para qualquer finalidade.
Declaro que li este termo de consentimento livre e esclarecido e que todas as minhas dúvidas
foram esclarecidas satisfatoriamente. Estou ciente dos riscos e benefícios associados ao
procedimento e autorizo a sua realização.
Data:_______de___________de 20_______
NOME LEGÍVEL DO PACIENTE: _____________________________________________________
CPF DO PACIENTE: ______________________________
_________________________________ ______________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

Endolift Termo+de+consentimento+

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Endolift Termo+de+consentimento+

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Endolift Termo+de+consentimento+

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE ENDOLASER

Eu autorizo os profissionais que trabalham nesse estabelecimento situado à Rua/ Avenida

Trata-se de um procedimento realizado através de uma tecnologia a laser de diodo, aplicado

 Gravidez e amamentação: Mulheres grávidas ou que estão amamentando não devem

Principais efeitos colaterais e reações adversas:

1. Benefícios: Fui informado(a) sobre os possíveis benefícios do procedimento, tais como

As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e

NOME LEGÍVEL DO PACIENTE: _____________________________________________________

CPF DO PACIENTE: ______________________________

Você também pode gostar