Transtornos de Humor

Os transtornos de humor são distúrbios emocionais que consistem em

períodos prolongados de tristeza e/ou felicidade excessiva. Transtornos do

humor podem ocorrer em crianças e adolescentes

São transtornos cuja característica predominante é a alteração ou perturbação

do humor ou do afecto, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade

associada) ou de euforia (exaltação do humor). A alteração do humor em geral

se acompanha de uma modificação do nível global de actividade. A maioria

destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrência dos episódios

individuais pode frequentemente estar relacionada com situações ou factos

stressantes.

Epidemiologia

O Transtorno Depressivo é mais comum nas mulheres e surge geralmente

entre 18 - 44 anos de idade. Pode ter como factores de risco: história familiar

de depressão, mulheres, idosos, classe social baixa, divorciados ou separados,

acontecimentos traumáticos precoces (perdas dos pais, abuso sexual, maus

tratos), abuso de drogas.

O Transtorno Bipolar é ligeiramente predominante nas mulheres, em

indivíduos com história familiar de transtorno bipolar e de alto nível

socioeconómico.

Classificação

Os transtornos do humor classificam-se em:

• Transtorno Depressivo.

• Transtorno Bipolar.
 • Transtorno do Humor Devido a uma Condição Orgânica ou Induzido por

Substância.

Transtorno Depressivo

Resulta da conjugação dos factores biológicos (predisposição genética,

hipofunção da serotonina, noradrenalina) psicológicos (neuroticismo como

dificuldade de adaptação e de lidar com o stress) e ambientais (más

experiências na infância, acontecimentos de vida stressantes actuais, falta de

apoio social).

Transtorno bipolar

O Transtorno Bipolar é fortemente hereditário e sem factores de risco

conhecidos na infância. Os acontecimentos de vida podem precipitar os

episódios iniciais, logo que se estabeleça a existência da perturbação, tem uma

evolução independente aos acontecimentos de vida stressantes.

O Transtorno Depressivo é mais comum nas mulheres e surge geralmente

entre 18 - 44 anos de idade.

O Transtorno Bipolar é ligeiramente predominante nas mulheres, em

indivíduos com história familiar de transtorno bipolar e de alto nível

socioeconómico.

Factores de risco:

História familiar de depressão

Mulheres

Idosos

Classe social baixa

Divorciados ou separados

Acontecimentos traumáticos precoces (perdas dos pais, abuso sexual, maus

tratos),

Abuso de drogas

Diretrizes Diagnósticas

O diagnóstico é essecialmente clínico, e é estabelecido com base na anamnese

e no exame clínico do paciente que deve incluir sempre o exame do estado

mental e o exame físico dos demais aparelhos e sistemas.

Deve-se recorrer aos exames auxiliares de diagnóstico para excluir as

perturbações mentais de causa orgânica e com base na avaliação do doente

determinar o tipo de síndrome apresentado. Algumas perguntas são úteis para

apoiar no diagnóstico destas entidades, são as seguintes:

Para Diagnóstico de Depressão

• Início dos sintomas?

• Sente-se para baixo sem vontade de nada?

• Perda de interesse ou prazer pelas actividades normais do dia-a-dia?

Redução de energia ou fadiga?

• Dificuldades de atenção ou de concentração?

• Ideias de culpa ou Indignação? Diminuição da auto-estima ou

auto-confiança?

• Pessimismo quanto ao futuro?

• deias de suicídio? Dificuldades de dormir (insónia matinal)? Diminuição

do apetite? História de consumo de drogas?

A resposta positiva a 2 ou 3 destas questões, é a favor do diagnóstico de

Depressão.

Para Diagnóstico de Mania

• Sente-se mais feliz do que o habitual?

• Tem feito mais actividades do que o habitual?

• Paciente está distraido, irritável?

• Discurso é rápido difícil de interromper?

• Tem dormido pouco? Dança e canta nas noites? Aumentou o

apetite pelo sexo? Tem planos para gastar muito dinheiro? Possui poderes

especiais? Ouve vozes estranhas?

A resposta positiva a cada uma destas questões, é a favor do diagnóstico de

Mania.

A alternância entre os estados de Depressão e Mania, determina o diagnóstico

de transtorno bipolar

Sinais e sintomas

Transtorno de Humor Depressivo:

O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias

e pode se acompanhar de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo perda da

libido.

Diferença entre tristeza e depressão

A tristeza é um fenómeno normal que faz parte da vida psicológica dos

indivíduos, tem uma duração limitada e não impede que o indivíduo reaja

com alegria à determinado estímulo agradável. Na Depressão a tristeza é

patológica em relação às causas, a duração e a intensidade e acompanha-se

dos sintomas acima descritos.

Por outro lado, a depressão provoca sintomas como desânimo e falta de

interesse por qualquer actividade. É um transtorno que pode vir

acompanhado ou não do sentimento de tristeza e prejudica o funcionamento

psicológico, social e de trabalho. Pode apresentar os seguintes sintomas:

• Humor deprimido ou redução do humor;

• Perda de interesse e prazer;

• Redução da energia;

• Fatigabilidade aumentada mesmo após esforço mínimo;

• Diminuição da actividade;

• Concentração e atenção reduzidas;

• Diminuição da auto - estima e autoconfiança;

• Ideias de culpabilidade e ou de inutilidade;

• Visões pessimistas do futuro;

• Ideias ou actos autodestrutivos ou suicídio;

• Diminuição do apetite e perda de peso;

• Perturbação do sono (despertar matutino)

O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar os seguintes graus

de um episódio depressivo que são:

Episódio depressivo leve

Geralmente estão presentes pelo menos dois ou três dos sintomas acima. O

paciente usualmente sofre com a presença destes sintomas mas

provavelmente será capaz de desempenhar a maior parte das actividades.

Episódio depressivo moderado

Geralmente estão presentes quatro ou mais dos sintomas acima e o paciente

aparentemente tem muita dificuldade para continuar a desempenhar as

actividades de rotina.

Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos

Episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes,

tipicamente há perda da auto-estima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e

os actos suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas

“somáticos”.

Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos

Episódio depressivo correspondente à descrição de um episódio depressivo

grave mas acompanhado de alucinações, ideias delirantes, de uma lentidão

psicomotora de uma gravidade tal que todas as actividades sociais normais

tornam-se impossíveis; pode existir o risco de suicídio, de desidratação ou de

desnutrição.

Transtorno de Humor Bipolar

Caracterizado por episódios repetidos, no mínimo dois, nos quais os níveis de

humor e de actividade do paciente estão significativamente alterados, em

algumas ocasiões com elevação do humor (euforia) aumento da energia,

aumento da actividade motora (mania) e em outras com diminuição do

humor, da energia e das actividades (depressão). De forma resumida esta

perturbação caracteriza- se pela alternância entre a mania e a depressão num

mesmo indivíduo.

O episódio maníaco geralmente inicia de forma súbita e dura entre 2 semanas

até 4-5 meses e as depressões tendem a durar mais tempo, em média até 6

meses. Geralmente o 1º episódio segue-se a acontecimentos de vida stressantes

mas não é condição essencial para o seu diagnóstico. Clinicamente pode

apresentar-se com alternância entre a hipomania, mania, depressão.

Hipomania: caracterizada por felicidade e vontade de viver excessiva em

relação ao normal. Existe défice de atenção, com distracção, os pensamentos

voam de um assunto para o outro. O sono está reduzido e a noite pode ser

gasta em limpezas ou a cantar e dançar. Nenhuma destas actividades será

bem-feita ou terminada. A alegria contagiante muda facilmente para

irritabilidade devido ao facto dos outros não compartilharem o seu

entusiasmo. Pode haver gastos excessivos de dinheiro e hipererotismo.

Mania: há exagero da hipomania e surgimento de sintomas psicóticos

delirantes de grandeza e alucinações auditivas.

Depressão: vide ponto 2.2.4.1.

Em todos os casos de transtorno de humor (depressão ou mania), deve se

considerar em primeiro lugar a possibilidade da mesma ser secundária a uma

causa orgânica (malária cerebral, HIV-SIDA) ou a substâncias (álcool, cannabis

sativa, heroína), nestes casos, o tratamento consistirá no tratamento das

condições de base (doença orgânica, drogas) e dos sintomas associados

(depressivos, maníacos).

Postura diante do utente

O terapeuta deve adotar uma postura acolhedora, empática e livre de

julgamentos, fornecendo um ambiente seguro para que o paciente se sinta à

vontade para expressar seus sentimentos e preocupações.

Conduta do TM diante o quadro clínico

O tratamento para os transtornos de humor inclui segue as regras básicas do

tratamento de perturbações mentais e inclui o tratamento psicológico

(psicoeducação e psicoterapia) e o tratamento farmacológico.

Perante este tipo de doentes, a conduta ao nível do TMG deve consistir na

administração de tratamento psicológico e quando necessário farmacológico

para a estabilização inicial do paciente em situação de urgência.

Posteriormente, o paciente deverá ser encaminhado para as entidades

competentes (médico de clínica geral ou Técnico de psiquiatria) e a psicologia

(se disponível).

Tratamento Psicológico

• Psicoeducação/Prestar Informações Gerais ao Paciente e

Familiares/Acompanhantes:

➢ Sobre os transtornos de humor e seu tratamento;

➢ Sobre apoio psicossocial incluindo terapia familiar, se disponível;

➢ Sobre consultas de seguimento regulares para controlo.

Informações a serem transmitidas ao utente e seu familiar

• Os transtornos do humor são comuns, tratáveis e podem afectar a

qualquer pessoa;
 • Indivíduos afectados por este tipo de transtornos tendem em ter

opiniões negativas em relação a si, à sua vida e ao seu futuro;

• Existe tratamento efectivo para estes transtornos, e o doente pode

registar melhorias, devendo para tal cumprir com a medicação e com o

tratamento psicológico;

• É importante o apoio dos familiares para a recuperação dos doentes;

• É importante continuar com as actividades normais que sejam

interessantes e que proporcionem prazer;

• É importante tentar manter um ritmo de sono regular e praticar

exercício físico regular.

Medicamentos possíveis a serem prescritos

Ao nível do TMG, a adminsitração de psicofármacos só deverá ocorrer nos

casos de urgências e que necessitem de estabilização antes de serem referidos

ou internados.

Tratamento das situações de urgência dos Transtornos depressivos

As situações de urgência associadas aos transtornos depressivos são:

• Transtorno depressivo grave (com ideação suicida)

• Transtorno depressivo grave com sintomas psicóticos (delírios,

alucinações)

• Transtorno depressivo grave com sintomas psicóticos (delírios,

alucinações)

Nestas condições, o tratamento é feito com base em antidepressivos

(amitriptilina), mas no caso de Transtorno Depressivo grave com sintomas

psicóticos, para além do tratamento com antidepressivos deve-se associar um

antipsicótico (haloperidol):

Para depressão grave

Administrar amitriptilina comprimidos (10 ou 25 mg), iniciar com 25-50

mg/dia por via oral ao deitar, e posteriormente referir. Estes pacientes devem

ser tratados em regime de internamento. (Vide detalhes sobre a medicação

abaixo).

Para depressão com sintomas psicóticos e/ou agitação psicomotora:

Administrar amitriptilina (dose para depressão grave) e haloperidol injectável

IM (excepcionalmente IV), na dose de 2,5 a 10 mg de início e depois 5 mg a

cada 4 a 8 h conforme as necessidades, enquanto se aguarda para transferir.

Alternativamente pode-se administrar por via oral (vide detalhes abaixo).

Estes pacientes devem ser tratados em regime de internamento. (Vide detalhes

sobre a medicação abaixo).

Nota: haloperidol deve ser administrado em associação com prometazina para

reduzir os efeitos adversos (Vide detalhes abaixo).

Tratamento das situações de urgência do Transtorno bipolar

As situações de urgência associadas aos transtornos bipolares são:

• Transtorno bipolar associado à depressão grave (com ideação suicida)

• Transtorno bipolar associado à sintomas psicóticos (delírios,

alucinações)

• Transtorno bipolar associado à agitação psicomotora

Nestas condições, o tratamento é feito com base na administração de

estabilizadores do humor (carbamazepina) e fármacos para controlar as

complicações (antidepressivos nos casos com depressão e antipsicóticos nos

casos com sintomas psicóticos):

Para Transtorno bipolar associado à depressão grave (com ideação

suicida)

Administrar carbamazepina comprimidos de 200 mg, iniciar com 100-200 mg,

via oral, 2 x/dia enquanto se aguarda a transferência em associação com

amitriptilina (nas doses de depressão grave descritas acima)

Para Transtorno bipolar associado à sintomas psicóticos e/ou agitação

psicomotora

Administrar amitriptilina (mesmas doses) em associação com haloperidol (nas

doses de transtornos depressivos com sintomas psicóticos descritas acima)

Alternativas terapêuticas:

Além dos medicamentos, existem outras alternativas terapêuticas que podem

ser úteis no tratamento dos transtornos de humor, como:

• Psicoterapia

• Terapia cognitivo-comportamental

• Terapia familiar

• Terapia de grupo.

Encaminhamentos (transferência ou seguimento):

Referir para internamento e seguimento por técnico de psiquiatria ou médico

de clínica geral, todos os casos de depressão grave, depressão com sintomas

psicóticos, transtorno bipolar associado a depressão grave e transtorno bipolar

associado a sintomas psicóticos. Referir os restantes casos para seguimento em

ambulatório por técnico de psiquiatria ou médico de clínica geral.

Urgências Psiquiátricas

Constitui toda aquela situação em que a perturbação do comportamento, do

pensamento ou da afectividade de um indivíduo requer um tratamento

psiquiátrico imediato, quer este seja proposto pelo médico, quer seja solicitado

pelo próprio doente ou pelos seus familiares

As urgências psiquiátricas dividem se em duas categorias:

• Urgência Psiquiátrica Verdadeira - requer tratamento hospitalar

imediato.

• Situação Psiquiátrica de Crise - pode ser tratada em casa.

As urgências psiquiátricas incidem igualmente em crianças, homens e

mulheres, pessoas solteiras ou casadas, idosos.

A conduta que o TMG deve seguir perante as urgências psiquiátricas

(depressão grave, psicose aguda, agitação psicomotora, intoxicação aguda por

drogas), já foi descrita nas aulas anteriores (relacionada às respectivas

perturbações mentais). Nesta aula, serão descritas as principais condições

psiquiátricas que levam o indivíduo a descompensar e a apresentar-se em

situação de urgência. São as seguintes:

• Tentativa de suicídio

• Violência doméstica

• Abuso sexual

• Abuso do idoso
 • Luto

Suicídio

É o acto pelo qual se põe cobro a própria vida. Embora o suicídio seja

claramente definido pela morte, é por vezes difícil estabelecer

retrospectivamente a intenção.

Tentativa de Suicídio: Chama-se tentativa de suicídio quando tenha existido

uma clara acção falhada para pôr fim à sua própria vida.

Violência

É definida como agressão física infligida por uma pessoa a outra. Quando é

dirigida a própria pessoa é referida como automutilação ou comportamento

autodestrutivo (suicida). A violência pode ser provocada por uma ampla

variedade de transtornos psiquiátricos, mas também pode ocorrer em pessoas

normais que não conseguem lidar com os acontecimentos de vida stressantes

do dia-a dia de forma menos violenta.

Violência Doméstica

A violência doméstica ocorre em contexto familiar (de homem para mulher ou

vice-versa) mas principalmente contra a mulher que é espancada pelos seus

companheiros (maridos, namorados). A violência doméstica ocorre em

famílias de todas as raças, religiões e camadas socioeconómicas. Ela é mais

frequente em famílias com problemas de abuso de substâncias psico-activas,

em grande parte o álcool e outras drogas.

Abuso Sexual

O abuso sexual pode envolver crianças e os adultos. Inclui:

• Actividades sexuais não desejadas ou consentida

 • Actividades sexuais com pessoa incapaz de dar o seu

consentimento

• Provocação de excitação sexual por palavras, gestos ou actos, ou

exposição a estímulos.

Abuso do Idoso

Abuso à pessoa idosa é definido como qualquer acto ou omissão de que resulte

lesão ou ameaça de lesão à saúde e bem-estar de uma pessoa idosa. Existem

diferentes formas de abuso do idoso:

• Abuso físico

• Abuso psicológico

• Negligência

• Abuso emocional e afectivo

• Abuso financeiro

• Abuso sexual

• Abuso estrutural e social

Abuso Físico

Qualquer forma de agressão física:

• Golpes, pontapés, bofetadas, etc.

• Dar empurrões, fazer cair

• Apertar o pescoço, tapar as vias respiratórias

• Queimaduras
 • Ingestão forçada de drogas, fármacos ou tóxicos

Abuso Psicológico

Atitudes que podem causar dano psíquico:

• Ameaças, intimidação

• Chantagem afectiva, manipulação

• Humilhações

• Desprezo, menosprezo

• Privação do poder de decisão

• Ofensas verbais, acusações sem fundamento

• Privação de satisfações (sair, ler, assistir televisão)

Negligência

Não satisfação das necessidades básicas:

o Restrição de alimentos, bebidas

o Cuidados higiénicos

o Vestuário adequado

o Ajuda nas deslocações

o Más condições de alojamento e conforto

o Falta de segurança

o Abstenção de tratamentos médicos

Abuso Emocional e Afectivo

 • Negação de afecto, frieza

• Privação de contacto com parentes, crianças e pessoas amigas

• Atitudes de hostilidade, crítica sistemática, insultos e más

palavras

• Isolamento, falta de comunicação, abandono

Abuso Financeiro

• Impedimento de uso e controlo do seu dinheiro

• Exploração económica

• Subtracção de dinheiro ou bens

• Extorsão e chantagem

Abuso Estrutural e Social

• Discriminação ou menosprezo nas políticas face aos idosos

• Negação de recursos para satisfazer as necessidades de

subsistência, habitação, lazer e cultura

• Falta de garantias face à doença e dependência

• Falta de segurança e protecção

Luto

Refere-se ao conjunto de reacções a uma perda significativa, geralmente pela

morte de um ente querido ou pela perda de algo suficientemente significativo

para o indivíduo. O luto tem diferentes formas de expressão em culturas

distintas. Entende-se por luto não somente a reacção vivenciada diante da

morte ou perda de um ser amado, mas também as manifestações ocorridas em

outras perdas, como separações familiares, de amigos, matrimoniais.

Fatores de Risco de Tentativa de Suicídio, Violência Doméstica e Abuso

Sexual

Tentativa de Suicídio: Fatores de risco incluem histórico de tentativas

anteriores, transtornos mentais, isolamento social, abuso de substâncias, entre

outros.

Violência Doméstica: Fatores de risco incluem desigualdade de poder, histórico

familiar de violência, problemas de saúde mental, consumo de álcool ou

drogas, entre outros.

Abuso Sexual: Fatores de risco incluem vulnerabilidade, como idade jovem,

dependência econômica, baixa autoestima, entre outros.

ABORDAGEM DO DOENTE

Perante as condições acima descritas, o tratamento ao nível do TMG deve

incluir:

• Tratamento Psicológico

O enfoque deve ser na psicoterapia, de acordo com o descrito abaixo:

Tentativa de Suicídio Psicoterapia Familiar

• Permite atenuar a culpa, clarificar a interacção patológica: alianças,

manipulações, rupturas e identificações parentais

• Apoio cognitivo e afectivo, reforçando a aliança terapêutica

Violência Doméstica

• Psicoterapia Familiar
 • Terapia do Casal

Permite atenuar a culpa, clarificar a interacção patológica: alianças,

manipulações, rupturas e identificações parentais.

Abuso Sexual

• Eliminar e diminuir os stresses sociais ou ambientais

• Diminuir os efeitos psicológicos adversos de factores sociais

• Apoio emocional, encorajamento

• Resolver ou diminuir os conflitos psíquicos interiores (ex: sentimentos

de culpa)

• Resolver ou diminuir os conflitos psíquicos interiores na família

Abuso do Idoso

• Eliminar e diminuir os stresses sociais ou ambientais

• Diminuir os efeitos psicológicos adversos de factores sociais sobre os

familiares

• Apoio emocional

• Resolver ou diminuir os conflitos psíquicos interiores

• Resolver ou diminuir os conflitos psíquicos interiores na família

Luto

Psicoterapia Individual ou Familiar (terapia comportamental, terapias

psicanalíticas ou dinâmicas de grupo).

Tratamento Farmacológico
O tratamento com psicofármacos depende do diagnóstico específico do doente:

• Agitação Psicomotora

• Psicose Aguda

• Depressão grave

Os transtornos psicóticos devem ser tratados com antipsicóticos. Para

estabilização inicial, o TMG deverá administrar: haloperidol injectável, na

dose de 2,5 a 10 mg IM (excepcionalmente IV) de início e depois 5 mg a cada 4

a 8 h conforme as necessidades, enquanto se aguarda para transferir.

Alternativamente pode-se administrar por via oral. Ao haloperidol deve-se

associar a prometazina (ampolas de 50mg/2ml) na dose de 1 a 2 ampolas por

via IM (excepcionalmete IV).

Contenção física

Nalgumas situações, pode ser necessário usar contenção física:

• É utilizada em casos em que o doente constitua perigo eminente para si

mesmo ou em relação a terceiros, não podendo ser controlado de outra

forma.

• Pode ser utilizada apenas de forma temporária de modo a que o

paciente receba medicação ou por períodos longos se a medicação não

puder ser instituída.

• De preferência 5 ou no mínimo 4 pessoas, devem participar no processo

de contenção. Os utensílios de cabedal são os mais seguros e resistentes.

• Deve-se explicar ao paciente a razão de tal medida.

 • Um dos membros da equipa deve poder ser visto pelo doente para lhe

dar apoio, ajudando deste modo a aliviar os sentimentos de medo,

desespero, impotência e de perda de controlo.

• Os pacientes devem estar em contenção com os membros inferiores

afastados, um membro superior amarrado para um lado, e o outro

membro colocado sobre a cabeça do doente.

• A contenção deve ser aplicada para que estejam acessíveis vias de

administração I.V.

• A cabeça do paciente deve ser ligeiramente lateralizada e elevada de

modo a que este não experimente sentimentos de vulnerabilidade, e

para reduzir a possibilidade de aspiração.

• Deve ser monitorizada frequentemente a contenção física por questões

de segurança e conforto.

• Após a contenção física os clínicos iniciam o tratamento, utilizando

primeiro intervenções verbais.

• Mesmo estando em contenção física a maioria dos doentes necessita de

medicação antipsicótica de alta potência.

• Após o paciente estar sob controlo, deve ser libertada uma amarra em

intervalos de 5 minutos, até que o paciente apresente apenas dois

pontos de contenção. Os pontos de contenção restantes devem ser

retirados na mesma altura.

• Documentar sempre as razões para a contenção física, o curso do

tratamento, e a resposta do paciente à contenção física.

Encaminhamento
Os pacientes devem ser referidos para internamento e para seguimento pelo

técnico de psiquiatria ou médico de clínica geral. Após a recuperação, devem

ser referidos para:

• Seguimento psicológico: todos casos

• Medicina legal e polícia: casos de violência doméstica, sexual ou contra

o idoso

• Ginecologia: casos de violência sexual

Instâncias sociais de apoio: associações de apoio ao idoso, á mulher