Diretrizes em Paciente Critico Volume 1

Licenciado para - Thaís Virgínia Marques de Abreu - 11884309631 - Protegido por Eduzz.
com
por Jackelyne Lopes Silva

Nutricionista - CRN 20100037
Diretrizes de terapia nutricional

em Paciente crítico
traduzidas e esquematizadas
volume 1
Licenciado para - Thaís Virgínia Marques de Abreu - 11884309631 - Protegido por Eduzz.com
Sobre o material...
O objetivo desse material é compilar as informações das 4 principais Diretrizes de
Terapia Nutricional em Paciente Critico (ASPEN 2016, ESPEN 2018, BRASPEN 2018 E ASPEN
2022), organizando o material de forma dinâmica, traduzida, agrupado por assunto,
com resumos e recomendações de artigos em cada capítulo, facilitando o estudo
aprofundado e superficial (nas revisões) de cada tema abordado.
Esse material será dividido em 3 volumes, contemplando todo o conteúdo abordado nas
supracitadas diretrizes. É indicado tanto para prática clínica quanto preparação para
concursos e residências.
Quem sou eu...

Meu nome é Jackelyne Lopes, sou nutricionista (CRN 20100/37), Especialista em Terapia
Intensiva pelo UNESC/ES e Pós-graduanda em Nutrição Clínica e Hospitalar pelo GANEP
Educação.
Tenho experiência na área de nutrição hospitalar, com foco em Terapia Nutricional
Enteral e Parenteral. No meu Instagram (@jackelyne.lopes), compartilho conhecimentos
relacionados à prática clínica com o objetivo de unificar e qualificar nossas condutas beira
leito e promover discussões sobre as dificuldades e limitações que, como nutricionistas
clínicos hospitalares, ainda precisaremos superar.
Como utilizar esse material?

Para prática clínica:
Consulte esse material em caso de dúvidas sobre os temas abordados. Revise se sua prática está de
acordo com o preconizado nos principais consensos internacionais. Leia os artigos utilizados para
embasar as recomendações a fim de melhor entendê-las e, se necessário, questionar sua aplicação
em seu contexto de trabalho e na realidade em que você se encontra.
Para concursos e outros processos seletivos:
Estude integralmente cada capítulo e revise periodicamente os grifes e o resumo contido no final de
cada seção. Estude especificamente as recomendações da diretriz que consta no edital da sua seleção!
Resolva questões sobre o tema após estudá-los.
Sumário
1 - Triagem Nutricional ________________________________________________________________ 1

1.1 - Diretriz esquematizada _____________________________________________________________ 2-5
1.2 - Resumo______________________________________________________________________ 6
1.3 - Top 3: artigos mais citados ____________________________________________________________ 7
1.4 - Referências ____________________________________________________________________ 8
2 -Avaliação Nutricional ______________________________________________________________ 9
2.1 - Diretriz esquematizada _____________________________________________________________10-13
2.2 - Resumo______________________________________________________________________ 14
2.3 - Top 3: artigos mais citados ___________________________________________________________ 15
2.4 - Referências ___________________________________________________________________ 16
3 -Quando iniciar a Terapia Nutricional ______________________________________________________ 17
3.1- Diretriz esquematizada _____________________________________________________________18-24
3.2 - Resumo_____________________________________________________________________ 25
3.3 - Top 3: artigos mais citados __________________________________________________________ 26
3.4 - Referências ___________________________________________________________________ 27
4 -Necessidades Energéticas em UTI_______________________________________________________ 28
4.1 - Diretriz esquematizada ___________________________________________________________ 29-36
4.2 - Resumo______________________________________________________________________37
4.3 - Top 3: artigos mais citados ___________________________________________________________38
4.4 - Referências _________________________________________________________________ 39-40
5 - -Necessidades Proteicas em UTI________________________________________________________ 41
5.2 - Resumo_____________________________________________________________________47
5.4 - Referências _________________________________________________________________ 49-50
6 - Terapia Nutricional Enteral versus Parenteral ____________________________ ____________________51
6.2 - Resumo______________________________________________________________________57
6.3 - Top 3: artigos mais citados __________________________________ _________________________58
6.4 - Referências _________________________________________________________________ 59-60
7 - Posicionamento Gástrico versus Pós-pilórico ________________________________________________61
7.1 - Diretriz esquematizada ____________________________________________________________ 62-67
7.2 - Resumo_____________________________________________________________________ 68
7.4 - Referências ___________________________________________________________________ 70
8 - Administração Contínua versus Intermitente _________________________________________________71
8.1 - Diretriz esquematizada ____________________________________________________________72-74
8.2 - Resumo______________________________________________________________________75
8.4 - Referências ____________________________________________________________________77
9 - TNE em uso de Vasopressores/Inotrópicos _________________________________________________78
9.1 - Diretriz esquematizada ____________________________________________________________79-80
9.2 - Resumo______________________________________________________________________81
9.4 - Referências ____________________________________________________________________83
1

Nutricional
triagem
2
Triagem e Avaliação Nutricional

ASPEN 2016 - TRIAGEM
Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a determinação do risco nutricional
(por exemplo, triagem de risco nutricional [NRS 2002], pontuação NUTRIC) seja realizada
em todos os pacientes admitidos na UTI para os quais a ingestão é considerada
insuficiente. O alto risco nutricional identifica os pacientes com maior probabilidade de se
beneficiar da terapia precoce de NE (recomendação A1).
. Medidas objetivas do estado nutricional basal foram descritas pela ASPEN e pela
Academia de Nutrição e Dietética. No entanto, o risco nutricional é facilmente
definido e mais prontamente determinado pela avaliação do estado nutricional inicial e
avaliação da gravidade da doença.
Todos os pacientes hospitalizados devem

passar por uma triagem nutricional
inicial dentro de 48 horas após a
admissão.
Apenas as ferramentas NRS 2002 e o

NUTRIC Score determinam tanto o estado
Pacientes com maior risco nutricional quanto a gravidade da doença.
nutricional em um ambiente de UTI
requerem uma avaliação nutricional
completa.
Pacientes em “risco” são definidos por um

NRS 2002 >3 e aqueles em “alto risco” com
≥
uma pontuação 5 ou uma pontuação
≥
NUTRIC 5 (se a interleucina-6 não estiver
incluída, caso contrário >6).
Dois estudos prospectivos não randomizados

mostram que pacientes com alto risco
nutricional são mais propensos a se
beneficiar da NE precoce com melhor
desfecho (infecção hospitalar, complicações
totais e mortalidade reduzidas) do que
pacientes com baixo risco nutricional:
3

ASPEN 2016 - TRIAGEM
Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a determinação do risco nutricional
(por exemplo, triagem de risco nutricional [NRS 2002], pontuação NUTRIC) seja realizada
em todos os pacientes admitidos na UTI para os quais a ingestão é considerada
insuficiente. O alto risco nutricional identifica os pacientes com maior probabilidade de se
beneficiar da terapia precoce de NE (recomendação A1).
atualização ASPEN 2022 - TRIAGEM

A diretriz de 2016 recomendou diferentes estratégias iniciais de EN com base na avaliação
nutricional.
A diretriz anterior recomendava contra terapia nutricional especializada em pacientes com
baixo risco nutricional, a favor de NE trófica ou em dose completa em pacientes com SDRA
e a favor de atingir> 80% das necessidades energéticas estimadas em 48–72 h em
pacientes com alto risco nutricional.
Isso foi baseado na teoria de que os pacientes diferem em suas necessidades de nutrição
com base no escore de risco nutricional.
Até o momento, isso não foi apoiado nem refutado por meio de RCT. Considerando isso e o
fato de que a diretriz atual não encontrou diferenças estatisticamente ou clinicamente
significativas nos resultados relativos à ingestão de energia, optamos por não manter essa
distinção de risco nutricional nesta diretriz.
4

ASPEN 2016 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a avaliação nutricional inclua uma
avaliação de comorbidades, função do trato gastrointestinal (GI) e risco de aspiração.
Sugerimos não usar indicadores nutricionais tradicionais ou marcadores substitutos, pois
eles não são validados em cuidados intensivos (recomendação A2).
No cenário de cuidados intensivos, os marcadores de proteínas séricas tradicionais (albumina,

pré-albumina, transferrina, proteína ligadora de retinol) são um reflexo da resposta de fase
aguda (aumento da permeabilidade vascular e repriorização da síntese proteica hepática) e não
representam com precisão o estado nutricional no cenário da UTI.
Níveis individuais de calcitonina, proteína

A antropometria não é confiável na C-reativa (PCR), interleucina-1, fator de
avaliação do estado nutricional ou necrose tumoral (TNF), interleucina-6 e
adequação da terapia nutricional. citrulina ainda estão em investigação e
não devem ser usados como marcadores
substitutos.
O ultrassom está surgindo como uma ferramenta para

medir a massa muscular e determinar alterações no
tecido muscular à beira do leito na UTI, dada a sua
facilidade de uso e disponibilidade.
Uma tomografia computadorizada

(TC) fornece uma quantificação
precisa dos depósitos de músculo
esquelético e tecido adiposo; no
entanto, é bastante caro, a menos
que um exame feito para outros fins
seja usado para determinar a
composição corporal.
5

espen 2018 - triagem nutricional
Todo paciente crítico que permanece por mais de 48 horas na UTI deve ser considerado em
risco de desnutrição. Consenso forte (96% de concordância).
Mesmo que as evidências sobre um benefício claro de uma intervenção

nutricional adequada e oportuna sejam escassas, minimizar (mais) a
desnutrição juntamente com a prevenção da superalimentação e
complicações da nutrição durante a internação hospitalar deve ser o objetivo
de todos os pacientes na UTI.
Nenhum escore nutricional específico na UTI foi validado até o

momento. As ferramentas de triagem nutricional existentes NRS 2002
e a pontuação da ferramenta universal de triagem de desnutrição
(DEVE) não foram projetados especificamente para pacientes em
estado crítico.
Recentemente, NUTRIC, uma nova ferramenta de avaliação

de risco foi criada hipotetizando que o suporte nutricional
pode diminuir a mortalidade em pacientes com um
A mortalidade não é o melhor desfecho
escore NUTRIC alto (> 5). Uma limitação dessa pontuação
para avaliar a eficácia de uma
é que nenhum parâmetro nutricional foi incluído.
intervenção nutricional, considerando os
inúmeros fatores que influenciam a
mortalidade na UTI. Testes funcionais de
longo prazo podem refletir melhor o
benefício de uma política nutricional.
Enquanto espera por uma ferramenta de triagem validada,

uma abordagem pragmática deve ser considerada para
pacientes em risco, como aqueles que permanecem na
UTI > dois dias, submetidos à ventilação mecânica,
infectados, desnutridos> 5 dias e / ou apresentando
uma doença crônica grave.
6

triagem nutricional: resumo
aspen 2016 espen 2018 braspen 2018

Determinar o risco Todo paciente admitido Realizar a triagem
nutricional em há mais de 48h, nas primeiras 48h
todos os pacientes submetidos à após admissão. Se
admitidos em UTI ventilação mecânica, possível, nas
que tiverem infectados, desnutridos primeiras 24h.
ingestão ou apresentando
insuficiente. doença crônica grave é Utilizar NRS 2002 ou
classificado em risco NUTRIC Score, que
Usar NRS 2002 ou nutricional. contemplam a
NUTRIC Score avaliação da
NRS 2002, DEVE e gravidade.
NUTRIC Score podem
ser utilizados.
ASPEN 2022
Não indica nenhuma ferramenta de
triagem nutricional específica para
doente crítico.
7
Triagem Nutricional
top 3: artigos mais citados
Top 1
Título: ESPEN guidelines for
nutrition screening 2002.
DOI: 10.1016/S0261-5614(03)00098-0
Citações: 4070 Top 2
Título: Nutritional risk screening
(NRS 2002): a new method based
on an analysis of controlled
clinical trials.
Top 3 DOI: 10.1016/S0261-5614(02)00214-5
Citações: 1510
Título: Consensus statement of
the Academy of Nutrition and
Dietetics/American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition:
characteristics recommended for
the identification and
documentation of adult
malnutrition (undernutrition).
DOI: 10.1177/0148607112440285
Citações: 604
8

referências: triagem nutricional
1 Jensen GL, Compher C, Sullivan DH, Mullin GE. Recognizing malnutrition in adults: definitions and characteristics,
screening, assessment, and team approach. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013
2 White JV, Guenter P, Jensen G, et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult
malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr Diet. 2012
3 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a
new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003
4 Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J. Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in
abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition. 2012
5 Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy:
the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care 2011
6 Elia M. The ‘MUST’ report. Nutritional screening for adults: a multidisciplinary responsibility. Development and use of
the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (MUST) for adults. Redditch, UK: BAPEN; 2003
7 Arabi YM, Aldawood AS, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Haddad SH, Jones G, et al. PermiT trial group: permissive underfeeding
or standard enteral feeding in high and low nutritional risk critically ill adults: post-hoc analysis of the PermiT trial.
Am J Respir Crit Care Med 2017
8 Arabi YM, Preiser JC. A critical view on primary and secondary outcome measures in nutrition trials. Intensive Care
Med 2017
9 Lew CC, Yandell R, Fraser RJ, Chua AP, Chong MF, Miller M. Association between malnutrition and clinical outcomes
in the intensive care unit: a systematic review. J Parenter Enteral Nutr 2017
10 Jolliet P, Pichard C, BioloG,Chiolero R,GrimbleG, Leverve X, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical
approach. Clin Nutr 1999
11 Valentini L, Volkert D, Schütz T, Ockenga J, Pirlich M, Druml W, et al. Suggestions for terminology in clinical nutrition.
e-SPEN Journal. 9:e97-e108
12 Dias MCG, van Aanholt DPJ, Catalani LA, Rey JSF, Gonzales MC, Coppini L, et al. Triagem e avaliação do estado
nutricional. In: Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2011
13 Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Educational and Clinical Practice Committee ErSoPaENE. ESPEN
guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003
14 Van Bokhorst-de van der Schueren MA, Guaitoli PR, Jansma EP, de Vet HC. Nutrition screening tools: does one size fit
all? A systematic review of screening tools for the hospital setting. Clin Nutr. 2014
15 Kondrup J. Nutritional-risk scoring systems in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014
16 Anthony PS. Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr Clin Pract. 2008
9

Nutricional
AVALIAÇÃO
10

espen 2018 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Uma avaliação clínica geral deve ser realizada para avaliar a desnutrição na UTI, até que um
instrumento específico tenha sido validado. A avaliação clínica geral pode incluir anamnese,
relato de perda de peso não intencional ou diminuição do desempenho físico antes da
admissão na UTI, exame físico, avaliação geral da composição corporal e massa e força
muscular, se possível (Recomendação 2).
As mudanças de peso são difíceis de avaliar na

UTI devido à administração de fluidos e à perda rápida
de massa magra. Portanto, o peso e o IMC não
refletem com precisão a desnutrição.
Em pacientes obesos, a
sarcopenia é frequente e constitui
uma condição de desnutrição, e
quanto maior a perda de peso ou a
diminuição da massa muscular,
mais grave é a desnutrição.
A fragilidade está fortemente correlacionada com a idade e o

estado de deficiência, bem como com a carga de comorbidades.
Entre os pacientes criticamente enfermos, a diminuição da massa
muscular, força e resistência, bem como a mobilidade tornam esses
pacientes muito semelhantes ao paciente geriátrico tipicamente
frágil. O diagnóstico de desnutrição é sugerido por observações
clínicas ou exames complementares.
A inflamação geralmente está
associada a uma elevada proteína C
reativa (PCR) e hipoalbuminemia.
Os níveis de albumina e pré-
A associação de um fenótipo (% de perda de
albumina isolados não são bons
peso, IMC, diminuição do apetite ou avaliação
marcadores do estado nutricional,
muscular) e uma etiologia predefinida pode
sendo os valores baixos uma
ser utilizada. Uma pontuação adicional, a
resposta à inflamação (proteínas de
pontuação de fragilidade clínica, variando de
fase aguda negativas). A albumina é
1 (muito apto) a 7 (muito frágil) foi validado na
um marcador de gravidade da
UTI e é útil principalmente em pacientes idosos.
doença e reflete o estado
inflamatório.
11

espen 2018 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Uma avaliação clínica geral deve ser realizada para avaliar a desnutrição na UTI, até que um
instrumento específico tenha sido validado. A avaliação clínica geral pode incluir anamnese,
relato de perda de peso não intencional ou diminuição do desempenho físico antes da
admissão na UTI, exame físico, avaliação geral da composição corporal e massa e força
muscular, se possível (Recomendação 2).
Diagnóstico nutricional: recomendamos a

associação de um fenótipo (% de perda de peso, IMC,
diminuição do apetite ou avaliação muscular) e uma
etiologia predefinida (GLIM).
GLIM - criteria for diagnosis of malnutrition
critérios fenotípicos critérios etiológicos

Redução validada por
Perda de peso métodos de
Redução da ingestão ou
não Intencional Baixo IMC composição corporal
absorção de alimentos Inflamação
Redução validada por Doença aguda ou

<5% nos últimos 6 meses <20 kg/m² se <70 anos < 50% da recomendação
métodos de crônica
energética por > 1 semana
composição corporal
> 10% além dos 6 meses <22 kg/m² se >70 anos Redução da ingestão por
> 2 semanas
Condição gastrointestinal
crônica que afete a
Para diagnosticar desnutrição, devem estar presentes pelo menos um critério fenotípico absorção ou digestão de
alimentos
e um critério etiológico. Foram propostos apenas os critérios fenotípicos para
classificação da gravidade da desnutrição, como fase 1 (moderada) e a fase 2 (grave).
12

braspen 2018 - triagem nutricional
Ferramentas de triagem nutricional devem ser aplicadas em pacientes críticos?
Sim, a triagem nutricional permite identificar indivíduos que estão desnutridos ou em
processo de desnutrição, que se beneficiarão da TN mais precoce e individualizada.
Pacientes em risco nutricional, ou já desnutridos, apresentam aumento do tempo e do custo

da internação, maior número de complicações e aumento no risco de mortalidade.
Realizar a triagem nutricional em até 48 horas após a admissão hospitalar.

Considerando-se a rápida deterioração do estado nutricional que ocorre em
pacientes críticos, esforços devem ser realizados para fazer a triagem nas
primeiras 24 horas da admissão, com subsequente avaliação nutricional mais
detalhada nos pacientes que apresentarem risco nutricional.
O NUTRIC e a NRS-2002 são ferramentas

que contemplam a avaliação de
gravidade da doença.
O NUTRIC permite uma análise mais acurada

da gravidade, pois usa um conjunto de
índices prognósticos em UTI.
A NRS-2002 utiliza-se apenas do ponto de corte de

APACHE II > 10 para determinar a gravidade máxima, o que
se demonstrou uma interpretação limitada pois, por volta
de 80% dos pacientes se enquadrariam nessas
características.
13

braspen 2018 - avaliação nutricional
Avaliação nutricional deve ser realizada no paciente crítico?
Sim, mesmo a despeito de discordâncias conceituais, a deterioração do estado nutricional
estaria associada a desfechos clínicos desfavoráveis e que incrementam o custo do
serviço de saúde. Nesse contexto, a avaliação nutricional seria uma estratégia para o
reconhecimento precoce e tratamento da desnutrição.
Biomarcadores tradicionalmente associados à desnutrição, como a

albumina, pré-albumina e a transferrina, possuem restrições,
pois poderiam refletir a inflamação ou o estado agudo da doença
crítica.
Medidas antropométricas podem sofrer

variações devido à presença de edema e má
distribuição de fluidos corpóreos nesse momento
agudo.
As duas principais sociedades de TN já propuseram consensos sobre o

diagnóstico de desnutrição, mas essas propostas são antagônicas e
não direcionadas ao paciente crítico. A Sociedade Americana de
Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) propõe um modelo subjetivo,
enquanto a Sociedade Europeia de Nutrição e Metabolismo (ESPEN)
sugeriu um modelo objetivo, que é focado no índice de massa corporal
(IMC), no índice de massa livre de gordura (IMLG) e na perda ponderal.
A ASG apresentou boa validade preditiva para

reconhecer a desnutrição, entretanto, a necessidade de
padronização de um diagnóstico ainda existe. Falta
consenso sobre a definição de desnutrição para o
paciente crítico.
14

avaliação nutricional: resumo
aspen 2016 espen 2018 braspen 2018

A avaliação nutricional Avaliação nutricional A avaliação nutricional
deve incluir avaliação de deve incluir uma deve ser realizada no
comorbidades, função do avaliação clinica geral: paciente crítico para
TGI e risco de aspiração. anamnese, perda de reconhecimento precoce e
peso, tratamento da desnutrição.
Não devem ser utilizados fraqueza/fragilidade,
indicadores nutricionais exame físico, avaliação Marcadores tradicionais
tradicionais (albumina, pré geral da composição (albumina, pré-albumina e
albumina, transferrina) ou corporal. transferrina) possuem
marcadores substitutos restrições e refletem
(PCR, IL-6, TNF-a). Marcadores isolados não inflamação.
são bons.
Para diagnóstico ASG tem boa validade
nutricional preditiva para reconhecer
recomendamos o GLIM. desnutrição.
ASPEN 2022
Não discorre sobre Avaliação
Nutricional
15
Avaliação Nutricional
Top 1
Título: Frailty in older adults:
evidence for a phenotype.
DOI: 10.1093/gerona/56.3.m146
Top 2 Citações: 18560
Título: A global clinical measure

of fitness and frailty in elderly
people.
DOI: 10.1503/cmaj.050051
Citações: 5221 Top 3
Título: Guidelines for the provision
and assessment of nutrition
support therapy in the adult
critically ill patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).
DOI: 10.1177/0148607115621863
Citações: 2049
16

referências: AVALIAÇÃO nutricional
1 Davis CJ, Sowa D, Keim KS, Kinnare K, Peterson S. The use of prealbumin and C-reactive protein for monitoring
nutrition support in adult patients receiving enteral nutrition in an urban medical center. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2012
2 Barber L, Barrett R, Lichtwark G. Validity and reliability of a simple ultrasound approach to measure medial
gastrocnemius muscle length. J Anat. 2011
3 Mourtzakis M, Wischmeyer P. Bedside ultrasound measurement of skeletal muscle. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2014
4 Baracos V, Kazemi-Bajestani SM. Clinical outcomes related to muscle mass in humans with cancer and catabolic
illnesses. Int J Biochem Cell Biol. 2013
5 Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013
6 McDermid RC, Stelfox HT, Bagshaw SM. Frailty in the critically ill: a novel concept. Crit Care 2011
7 Fried LP, Tangen Cm, Walston J, Newman AB, Hisch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a
phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001
8
Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition- an
ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015
9 Mogensen KM, Robinson MK, Casey JD, Gunasekera NS, Moromizato T, Rawn JD, et al. Nutritional status and mortality in
the critically ill. Crit Care Med 2015
Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, Wolman SL, Wesson DE, Jeejeebhoy KN. Evaluating the accuracy of nutritional
10
assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons. J Parenter Enteral Nutr 1984.
11 Sheean PM, Peterson SJ, Chen Y, Liu D, Lateef O, Braunschweig CA. Utilizing multiple methods to classify malnutrition
among elderly patients admitted to the medical and surgical intensive care units (ICU). Clin Nutr 2013
12 Cederholm T, Jensen GL, Correia I, Gonzales MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. The GLIM criteria for the diagnosis
of malnutrition- a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019
13 Coltman A, Peterson S, Roehl K, Roosevelt H, Sowa D. Use of 3 tools to assess nutrition risk in the intensive care unit.
J Parenter Enteral Nutr 2015
14 Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and
frailty in elderly people. CMAJ 2015
15 Studenski SA, Peters KW, Alley DE, Cawthon PM, McLean RR, Harris TB, et al. The FNIH sarcopenia project: rationale,
study description, conference recommendations, and final estimates. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014
16 McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and
assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016
17 White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M, Group AMW, et al. Consensus statement: Academy of Nutrition
and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the
identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012
17
quando iniciar
A Terapia Nutricional

18
Quando Iniciar a Terapia Nutricional

ASPEN 2016 - terapia nutricional precoce
Qual é o benefício da NE precoce em pacientes adultos criticamente doentes em comparação
com a suspensão ou atraso desta terapia?
Recomendamos que a terapia de suporte nutricional na forma de NE precoce seja iniciada
dentro de 24 a 48 horas em o paciente crítico que é incapaz de manter a ingestão volitiva.
(Qualidade da Evidência: Muito Baixa).
A NE suporta a integridade funcional do intestino, mantendo

junções apertadas entre as células intraepiteliais, estimulando o
fluxo sanguíneo e induzindo a liberação de agentes tróficos
endógenos (por exemplo, colecistocinina, gastrina, bombesina e sais
biliares).
A NE mantém a integridade estrutural mantendo a altura das vilosidades e apoiando

a massa de imunocitos secretores de IgA (células B e plasmócitos) que compõem o
tecido linfóide associado ao intestino (GALT) e, por sua vez, contribuem para o tecido
linfóide associado à mucosa em locais distantes, como o tecido linfóide associado
ao intestino. pulmões, fígado e rins.
A alteração adversa na permeabilidade do intestino devido à perda da integridade funcional é um fenômeno

dinâmico que depende do tempo (os canais se abrem horas após o insulto ou lesão principal). As
consequências das alterações de permeabilidade incluem aumento do desafio bacteriano
(engajamento de GALT com organismos entéricos), risco de infecção sistêmica e maior probabilidade
de síndrome de disfunção de múltiplos órgãos.
À medida que a gravidade da doença piora, os aumentos na

permeabilidade intestinal são amplificados e a via enteral de
alimentação tem maior probabilidade de impactar favoravelmente
os parâmetros de desfecho de infecção, falência de órgãos e tempo
de internação hospitalar.
As razões específicas para fornecer NE são manter a integridade intestinal,

modular o estresse e a resposta imune sistêmica e atenuar a gravidade da
doença.
Os pontos inespecíficos da terapia de NE podem incluir o uso do

intestino como um canal para a entrega de agentes imunomoduladores
e o uso de formulações enterais especiaizadas como um meio eficaz
para a profilaxia da úlcera de estresse.
19

ASPEN 2016 - terapia nutricional precoce
Qual é o benefício da NE precoce em pacientes adultos criticamente doentes em comparação
com a suspensão ou atraso desta terapia?
Recomendamos que a terapia de suporte nutricional na forma de NE precoce seja iniciada
dentro de 24 a 48 horas em o paciente crítico que é incapaz de manter a ingestão volitiva.
(Qualidade da Evidência: Muito Baixa).
Uma meta-análise de 8 ensaios por Heyland et al mostrou uma

tendência à redução da mortalidade (RR = 0,52; IC 95%, 0,25–1,08;P =
.08) quando a NE foi iniciada dentro de 48 horas, em comparação
com o início tardio da NE iniciada após esse ponto.
Uma segunda meta-análise de 12 ensaios por Marik et al mostrou reduções

significativas na morbidade infecciosa (RR = 0,45; IC 95%, 0,30–0,66;P = .00006) e
tempo de internação hospitalar (média, 2,2 dias; IC 95%, 0,81–3,63 dias; P = . 001)
quando a NE precoce foi iniciada em média dentro de 36 horas da admissão na
UTI.
Uma terceira meta-análise de 6 estudos de Doig et al mostrou uma
redução significativa na pneumonia (odds ratio [OR] = 0,31; IC 95%, 0,12–
0,78; P = .01) e mortalidade (OR = 0,34; IC 95%, 0,14– 0,85; P = .02), mas
não houve diferença na falência de múltiplos órgãos (MOF) quando a
NE precoce foi iniciada dentro de 24 horas após a admissão na UTI, em
comparação com a NE iniciada após esse ponto.
O fornecimento de NE precoce foi

associado a uma redução
significativa na mortalidade (RR =
0,70; IC 95%, 0,49–1,00;P = .05) e
morbidade infecciosa (RR = 0,74;
IC 95%, 0,58–0,93; P = .01), em
comparação com a retenção de EN
precoce em uma metanálise com
21 ECRs.
20

ESPEN 2018 - terapia nutricional precoce
A terapia nutricional deve ser considerada para todos os pacientes internados na UTI,
principalmente por mais de 48 horas. Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100%
de concordância) (Recomendação 1).
Não há estudos que abordem diretamente o efeito da duração da

fome no desfecho em pacientes criticamente enfermos. Esses
estudos podem ser considerados antiéticos, uma vez que a ingestão
de energia é um dos pilares da sobrevivência em uma perspectiva
mais longa.
Há um limite de 48 h para o
início da nutrição precoce.
Um estudo mostrou possível benefício de um atraso adicional da

NP se a NE não for possível / tolerada em pacientes de UTI não
desnutridos.
Uma reintrodução cuidadosa e

progressiva da nutrição pode
limitar o risco de síndrome de
realimentação, principalmente em
pacientes que estão gravemente
desnutridos ou passaram fome
antes da admissão.
21

A dieta oral deve ter preferência sobre NE ou NP em pacientes gravemente enfermos que
são capazes de comer. Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de
concordância) (Recomendação 3).
Para pacientes capazes de comer, essa via (oral) deve ser preferida
se o paciente conseguir cobrir 70% de suas necessidades do
terceiro ao sétimo dia, sem risco de vômito ou aspiração. Este
montante (acima de 70% das necessidades) é considerado adequado.

Se a ingestão oral não for possível, NE precoce (dentro de 48 h) em pacientes adultos
gravemente enfermos deve ser realizada / iniciada ao invés de retardar NE Grau de
recomendação: B e forte consenso (100% de concordância) (Recomendação 4)
Na comparação da NE precoce com a NE tardia

(incluindo seis estudos em pacientes de UTI nossos
resultados mostraram redução de complicações
infecciosas na NE precoce (RR 0,76, IC 0,59, 0,97,
p<0,03). No entanto, isso era verdade apenas ao incluir
estudos que também envolveram pacientes fora da UTI.
A exclusão de estudos anteriores

(antes de 2000) atenua o sinal de
que NE precoce pode reduzir
complicações infecciosas em
comparação com atrasar NE além
de 48 h. É importante ressaltar que
a dosagem de NE não foi levada em
consideração nesta meta-análise.
22

Se a ingestão oral não for possível, NE precoce (dentro de 48 h) deve ser realizada /
iniciada em pacientes adultos em estado crítico, em vez de NP precoce Grau de
recomendação: A e forte consenso (100% de concordância) (Recomendação 5)
Ao comparar NE precoce vs NP precoce (incluindo seis estudos em pacientes de UTI e

sete estudos também com pacientes fora da UTI incluídos) nossos resultados
mostraram uma redução de complicações infecciosas com NE (RR 0,50, IC 0,37,
0,67, p= 0,005), bem como menor tempo de UTI (RR -0,73, CI -1,30, 0,16, p< 0,01) e
permanência no hospital (RR -1,23, CI -2,02, 0,45, p = 0,002), enquanto a mortalidade
não foi diferente.

Em caso de contra-indicações para oral e NE, a NP deve ser implementada dentro de três
a sete dias. Grau de recomendação: B e consenso (89% de concordância) (Recomendação 6)
NP precoce e progressiva pode ser fornecida em vez de nenhuma nutrição em caso de
contra-indicações para NE em pacientes gravemente desnutridos. Grau de recomendação:
0 e forte consenso (95% de concordância) (Recomendação 7)
Quando um paciente é determinado como

tendo alto risco nutricional (por exemplo,
NRS 2002 >5) ou gravemente desnutrido,
e NE não é viável, o início da NP em
baixas doses deve ser cuidadosamente
considerado e ponderado em relação aos
riscos de superalimentação e
realimentação, que podem superar os
benefícios esperados.
As diferenças entre NE e NP não ocorreram

quando as calorias administradas por NP e
NE foram semelhantes (estudos mais
recentes), sugerindo que a superalimentação
calórica pode desempenhar um papel nas
complicações infecciosas da NP.
23

Em caso de contra-indicações para oral e NE, a NP deve ser implementada dentro de três
a sete dias. Grau de recomendação: B e consenso (89% de concordância) (Recomendação 6)
contra-indicações para NE em pacientes gravemente desnutridos. Grau de recomendação:
0 e forte consenso (95% de concordância) (Recomendação 7)
Considera-se que a terapia

nutricional direcionada
completa atinge mais de 70%
do gasto energético de
repouso (GER), mas não mais
Depois de definir o tempo e a rota, a meta de energia / de 100%.
proteína deve ser alcançada progressivamente e não antes
das primeiras 48 horas para evitar supernutrição. Essa
progressão deve ser solicitada de acordo com um protocolo local, Tomados em conjunto, o tempo, a rota e a meta calórica / proteica
evitando aumentos acentuados e muito rápidos. não devem mais ser considerados como três questões diferentes,
mas sim integrados em uma abordagem mais abrangente, considerando
todos esses aspectos.

Para evitar a superalimentação, NE e NP completos precoces não devem ser usados em
pacientes criticamente enfermos, mas devem ser prescritos dentro de três a sete dias. Grau
de recomendação: A e forte consenso (100% de concordância) (Recomendação 8).
Devemos evitar o fornecimento de quantidades excessivas de

nutrientes por qualquer via na fase inicial da doença crítica, que
está associada à produção de energia endógena relevante.
A questão da subalimentação intencional é alvo de intenso

debate e atualmente está sendo investigada em estudos prospectivos
comparando quantidades altas e baixas de calorias e / ou proteínas.
24

BRASPEN 2018 - terapia nutricional precoce
Qual é o benefício de iniciar precocemente (24-48horas) a TNE? Sugerimos o início precoce
(24-48 horas) da TNE em pacientes críticos que não conseguirem se alimentar por via
oral. Nível de Evidência: Muito baixo.
O início precoce da TNE visa à manutenção da integridade funcional e trofismo do trato

gastrointestinal (TGI). Mantém o fluxo sanguíneo local e a liberação de hormônios e
agentes endógenos (colecistocinina, gastrina, ácidos biliares, etc.); impede a quebra de barreira
e o aumento da permeabilidade das células epiteliais; mantém o funcionamento do tecido
linfoide intestinal e a liberação de IgA; reduz o hipermetabolismo e catabolismo associados à
resposta inflamatória sistêmica e pode atenuar a gravidade da doença crítica.
Pouco estudos avaliando o impacto da nutrição enteral

precoce no desenvolvimento de complicações infecciosas
e na mortalidade hospitalar de pacientes críticos foram
publicados recentemente.
Uma meta-análise que incluiu 21 estudos

randomizados e controlados (936 pacientes)
demonstrou que o início precoce da nutrição
enteral se associou com menor mortalidade
hospitalar (RR = 0,70; IC 95%, 0,49–1,00; p = 0,05)
e menor número de complicações infecciosas
(RR = 0,74; IC 95%, 0,58–0,93; p = 0,01), quando
comparado ao início tardio.
Outra meta-análise, mais recente e rigorosa nos critérios

de inclusão, avaliando apenas 12 estudos randomizados
e controlados (662 pacientes), não conseguiu
demonstrar impacto na mortalidade hospitalar (RR
0,76; IC 95% 0,52–1,11; p = 0,149), porém demonstrou
menor número de complicações infecciosas em 11
estudos (597 pacientes) que reportaram este desfecho
(RR 0,64; IC 95% 0,46–0,90; p = 0,010).
25

terapia nutricional precoce: resumo
ASPEN 2016
Recomendamos que a NE precoce seja

iniciada dentro de 24 a 48 horas no
paciente crítico ue for incapaz de manter a
ingestão por via oral.
A TNE precoce mantém a integridade intestinal,

estimula o fluxo sanguíneo e induz a liberação
de agentes tróficos. ESPEN 2018
Modula o estresse e a resposta imune

sistêmica e atenua a gravidade da doença. Há um limite de 48h para início da
terapia nutricional no paciente grave.
Se a ingestão oral não for possível, TNE

precoce deve ser preferida e iniciada
dentro de 48h.
Caso seja contraindicado TNE, TNP pode

ser iniciada precocemente em pacientes
BRASPEN 2018 gravemente desnutridos.
Sugerimos início precoce da TNE,

dentro de 24 a 48h.
O início precoce visa a manutenção da

integridade funcional, trofismo do TGI, ASPEN 2022
liberação de hormônios e agentes
endógenos, impedir o aumento da
permeabilidade intestinal e reduzir o Não houve diferença significativa nos
hipermetabolismo e catabolismo. resultados clínicos entre TNP e TNE
exclusivos precoces durante a primeira
TNE precoce parece reduzir morte semana de doença crítica. Como TNP
hospitalar e complicações infecciosas. não foi considerado superior a TNE e
nenhuma diferença foi identificada,
recomendamos que TNP ou TNE sejam
aceitáveis.
26

Top 1
Título: Early enteral nutrition in
acutely ill patients: a systematic
review.
Top 2 DOI:10.1097/00003246-200112000-
00005
Título: Compared with parenteral
Citações: 1204
nutrition, enteral feeding attenuates
the acute phase response and
improves disease severity in acute
pancreatitis. Top 3
DOI: 10.1136/gut.42.3.431
Título: Post operative enteral
Citações: 998
versus parenteral nutrition in
malnourished patients with
gastrointestinal cancer: a
randomized multicentre trial.
DOI: 10.1016/j.clnu.2011.02.006
Citações: 743
27

referências: TN precoce
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controlled trials. Intensive Care Med. 2009;35(12): 2018
Chourdakis M, Kraus MM, Tzellos T, Sardeli C, Peftoulidou M, Vassilakos D, et al. Effect of early compared with delayed
8 enteral nutrition on endocrine function in patients with traumatic brain injury: an open-labeled randomized trial. J
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12 Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group: .Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated
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28

Energéticas em UTI
Necessidades
29
Necessidades Energéticas
ASPEN 2016 - COMO CALCULAR AS NECESSIDADES
Sugerimos que a calorimetria indireta (CI) seja utilizada para determinar as necessidades
energéticas, quando disponíveis e na ausência de variáveis que afetem a precisão da
medição (A3a).
Com base no consenso de especialistas, na ausência de CI, sugerimos que uma equação
preditiva publicada ou uma equação simplista baseada no peso (25–30 kcal/kg/d) seja
usada para determinar as necessidades energéticas. (Consulte a seção Q para
recomendações sobre obesidade (A3b).
As necessidades de energia podem ser calculadas por meio de

fórmulas simplistas (25–30 kcal/kg/d), equações preditivas
publicadas ou CI. A aplicabilidade da CI pode ser limitada na maioria
das instituições pela disponibilidade e custo.
As variáveis na UTI que afetam o tempo e a precisão das medições de CI incluem

a presença de vazamentos de ar ou drenos torácicos, oxigênio suplementar (por
exemplo, cânula nasal, pressão positiva nas vias aéreas de dois níveis), configurações
do ventilador (oxigênio inspiratório fracionado e pressão expiratória final positiva),
terapia renal substitutiva contínua (TRRC), anestesia, fisioterapia e movimento
excessivo
Mais de 200 equações preditivas foram publicadas na literatura,

com taxas de acurácia variando de 40% a 75% quando
comparadas com a CI, e nenhuma equação surge como mais
acurada em uma UTI. As equações preditivas são menos precisas
em pacientes obesos e com baixo peso.
A única vantagem de usar equações baseadas em peso sobre

outras equações preditivas é a simplicidade. No entanto, em
pacientes criticamente enfermos após ressuscitação volêmica
agressiva ou na presença de edema ou anasarca, deve-se usar o
peso corporal seco ou usual nessas equações.
30
ASPEN 2016 - COMO CALCULAR AS NECESSIDADES
Sugerimos que a calorimetria indireta (CI) seja utilizada para determinar as necessidades
energéticas, quando disponíveis e na ausência de variáveis que afetem a precisão da
medição (A3a).
Com base no consenso de especialistas, na ausência de CI, sugerimos que uma equação
preditiva publicada ou uma equação simplista baseada no peso (25–30 kcal/kg/d) seja
usada para determinar as necessidades energéticas. (Consulte a seção Q para
recomendações sobre obesidade (A3b).
A energia adicional fornecida por fluidos contendo dextrose e

medicamentos à base de lipídios, como propofol, deve ser
considerada ao derivar regimes de terapia nutricional para atingir as
metas de energia.
Em um estudo com pacientes
queimados, o uso de terapia
nutricional dirigida por CI ajudou
Alcançar o equilíbrio energético guiado por medidas
a fornecer a ingestão mínima
de CI em comparação com equações preditivas pode
efetiva, evitando os excessos de
levar a uma ingestão nutricional mais adequada.
superalimentação observados
em controles cuja terapia foi
Enquanto 2 ECRs3 mostraram que uma maior ingestão média de direcionada pela fórmula de Curreri.
energia e proteína foi fornecida em pacientes do estudo dirigido As complicações entre os grupos
por IC em comparação com controles cuja terapia nutricional foi (diarréia e hiperglicemia) não foram
dirigida por equações preditivas, problemas com o desenho do diferentes, mas os parâmetros de
estudo impedem uma recomendação mais forte para uso de CI. resultados tradicionais não foram
avaliados
Seja medido pela CI ou estimado por equações preditivas, o

gasto energético deve ser reavaliado mais de uma vez por
semana, e estratégias para otimizar a ingestão de energia e proteína
devem ser utilizadas.
31
ATUALIZAÇÃO ASPEN 2022 - QUANTO OFERTAR?
Em pacientes adultos criticamente enfermos, o fornecimento de maior ou menor ingestão
de energia impacta os resultados clínicos?
Recomendação: Nenhuma diferença significativa nos resultados clínicos foi encontrada
entre os pacientes com níveis mais altos e mais baixos de ingestão de energia. Sugerimos
alimentação entre 12 e 25 kcal / kg (ou seja, a faixa de ingestão média de energia
examinada) nos primeiros 7 a 10 dias de internação na UTI. Qualidade da evidência:
Moderada. Força da recomendação: Fraca.
Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de

maior ingestão de energia vs. menor para qualquer resultado clínico.
Ensaios que examinam a relação entre a ingestão de energia
mais alta e a mais baixa tiveram resultados heterogêneos, com
alguns benefícios de suporte para níveis mais altos de entrega de
energia, outros indicando danos, e a maioria não encontrando
nenhuma diferença significativa entre os grupos.
A oferta isonitrogênica entre os grupos

(mesma quantidade de proteína), em 6
estudos, não impactou o efeito da
exposição à energia em nenhum dos
resultados escolhidos
A evidência atual sugere que a exposição à

energia mais elevada (o máximo relatado aqui
foi de 30 kcal / kg / dia) e menor exposição à
energia (menor relatado aqui foi 300 kcal / dia)
O risco de bacteremia, pneumonia, outras infecções, tempo de permanência
são semelhantes em seu efeito (ou falta de
em UTI, tempo de permanência hospitalar e mortalidade hospitalar não foi
efeito) sobre os resultados na população
diferente entre grupos que receberam menor ou maior aporte energético.
criticamente doente.
Mesmo em caso de ofertas isonitrogênicas.
32
ESPEN 2018 - COMO CALCULAR AS NECESSIDADES?
Em pacientes criticamente enfermos sob ventilação mecânica, o GE deve ser determinado
pelo uso de calorimetria indireta. Grau de recomendação: B e forte consenso (95% de
concordância) (Recomendação 15).
Se a calorimetria não estiver disponível, usando VO2 (consumo de oxigênio) do cateter
arterial pulmonar ou VCO2 (produção de dióxido de carbono) derivada do ventilador
fornecerá uma avaliação melhor em EE do que equações preditivas. Consenso (82% de
concordância)
As equações preditivas estão associadas a imprecisões significativas (até 60%), levando a

uma avaliação excessiva ou insuficiente das necessidades e induzindo a super ou
subalimentação. Variabilidade que é aumentada porque o peso corporal permanece um
valor difícil de avaliar com precisão.
Na ausência dos métodos supracitados,

Se a calorimetria indireta não estiver
recomenda-se o uso de equações simples
disponível, cálculo de REE a partir de
baseadas em peso, como 20 a 25 kcal / kg / d.
VCO2 obtido apenas de ventiladores (REE
¼ VCO2 x 8.19) demonstrou ser mais
preciso do que as equações, mas
menos do que calorimetria indireta. VO2
calculado a partir de cateter de artéria
pulmonar também pode ser usado.
33
ESPEN 2018 - HIPO OU NORMOCALÓRICA?
Se a calorimetria indireta for usada, nutrição isocalórica em vez de nutrição hipocalórica
pode ser implementada progressivamente após a fase inicial da doença aguda Grau de
recomendação: 0 e forte consenso (95% de concordância) (Recomendação 16).
A nutrição hipocalórica (não excedendo 70% de EE) deve ser administrada na fase inicial da
doença aguda. Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
(Recomendação 17).
Após o dia 3, a entrega calórica pode ser aumentada em até 80-100% do EE medido. Grau
de recomendação: 0 e forte consenso (95% de concordância) (Recomendação 18).
A necessidade plena de energia não deve ser o alvo durante as primeiras 72 horas de
doença crítica aguda. A alimentação completa precoce causa superalimentação, pois aumenta a
produção de energia endógena que chega a 500e1400 kcal / dia.
Análise de um grande banco de dados

A avaliação da produção de nutrientes endógenos seria muito útil (embora incluindo 1171 pacientes com dados de
não seja possível até agora) para corrigir e prevenir a supernutrição e efeitos calorimetria indireta confirmaram que a
deletérios, como aumento do tempo de internação, duração da subalimentação e a superalimentação
ventilação e taxas de infecção, se nutrientes exógenos forem foram deletérias e que a quantidade
administrados na parte superior desta produção endógena. ideal parecia estar entre 70 e 100% da
necessidade energética medida.
Alimentação completa precoce também

aumenta o risco de realimentação. Por
outro lado, uma ingestão muito baixa,
abaixo de 50%, pode levar a um grande
débito calórico e esvaziar as reservas de
energia, reduzir a massa corporal magra
e pode aumentar as complicações
infecciosas.
34
ESPEN 2018 - HIPO OU NORMOCALÓRICA?
Se equações preditivas forem usadas para estimar a necessidade de energia, a nutrição
hipocalórica (abaixo de 70% das necessidades estimadas) deve ser preferida à nutrição
isocalórica para a primeira semana de internação na UTI. Grau de recomendação B e forte
consenso (95% de concordância) (Recomendação 19)
Se equações preditivas forem usadas para direcionar a prescrição de energia, sugerimos o uso de
nutrição hipocalórica (até 70% das necessidades estimadas), sobre nutrição isocalórica
(70% ou mais das necessidades estimadas), na fase inicial da doença aguda.
Não há diferença entre dietas normocalóricas e hipocalóricas em pacientes

criticamente enfermos. Em uma meta-análise, Marik e Hooper relataram até
mesmo uma mortalidade hospitalar mais baixa com subalimentação
permissiva em comparação com a alimentação normocalórica padrão.
O estudo Braunschweig encontrou um aumento na mortalidade no

grupo de pacientes que receberam calorias próximas à ingestão
energética recomendada prescrita, sem uma explicação da causa
da morte, exceto uma provável síndrome de realimentação. Isso
reforça a importância do momento, além do objetivo e do percurso
na interpretação dos estudos. Alguns estudos administram terapia
nutricional médica completa desde o primeiro ou segundo dia (fase
inicial) (EAT-ICU, NUTRIREA-2, CALORIES), enquanto outros estão
começando somente depois de três a quatro dias ou até mais tarde.
Carga calórica ideal associada à melhor sobrevida está em torno de

80% das necessidades energéticas previstas, enquanto a ingestão de
calorias muito baixa ou muito alta está associada ao aumento da
mortalidade.
Deve-se enfatizar que o balanço energético negativo está associado a resultados

ruins e é um dos principais conceitos fisiológicos que norteiam a prescrição
nutricional. Esse déficit de energia está associado ao catabolismo protéico e à perda
tanto de massa magra quanto de gordura, o que tem sido associado a resultados ruins.
O momento ideal da oferta plena é que provavelmente difere entre os pacientes e
ainda não foi definido.
35
BRASPEN 2018 - COMO CALCULAR AS NECESSIDADES?
A calorimetria indireta (CI) é o método padrão ouro para a avaliação do gasto energético
de repouso (GER) dos pacientes críticos, devendo ser empregada sempre que disponível.
Equações preditivas são imprecisas para os pacientes críticos, podendo subestimar ou
superestimar as suas necessidades energéticas.
Na ausência da CI, as equações preditivas devem ser utilizadas com cautela.
Nível de Evidência: Moderado.
Tanto a hipoalimentação quanto a

hiperalimentação podem levar a
complicações graves nesses pacientes.
Diversas condições clínicas que afetam
o gasto energético, como a gravidade
do caso e o uso de medicações.
A relação entre a meta energética estabelecida pela CI e o desfecho clínico

O cálculo do GER, por meio da CI, baseia-se
foi alvo de três estudos:
na relação entre o consumo de oxigênio (VO2)
1. Singer et al. demonstraram que quando a meta energética, determinada pela
e a produção de gás carbônico (VCO2), pelo
CI, é alcançada, há tendência de redução na mortalidade hospitalar.
metabolismo celular, durante o processo de
2. Weijs et al. também associaram a redução da mortalidade em 28 dias
produção de energia.
com o atingimento das metas nutricionais (calórica e proteica).
3. No estudo conduzido pela Heidegger et al., houve redução nas taxas de
infecções adquiridas na UTI quando a meta energética, determinada pela CI,
era alcançada, nesse estudo não houve diferença significativa para o desfecho
mortalidade.
As equações preditivas baseiam-se

no peso, estatura, idade, sexo e
condição clínica para determinar o GER.
Em uma revisão sistemática,

Tatucu-Babetet al. demonstraram
que as equações preditivas
concordam com a CI em apenas
50% das vezes, subestimando o
GER em 38% e superestimando
em 12%.
36
BRASPEN 2018 - QUANTO OFERTAR?
Recomendamos iniciar com uma oferta energética mais baixa, cerca de 15 a 20 kcal/kg/dia
e progredir para 25 a 30 kcal/kg/dia após o quarto dia dos pacientes em recuperação. Caso
disponha de CI, ofertar na fase inicial entre 50 e 70% do gasto energético aferido. Nível de
Evidência: Baixo.
Estudos baseados em CI dentro da UTI demonstram

que o gasto energético do doente grave
aumenta ao longo da primeira semana de
internação.
Quando a CI não estiver disponível, a regra de bolso parece

ser superior ao uso de equações preditivas mais complexas,
além de ser de mais fácil realização.
Doentes graves apresentam uma produção significativa de energia

endógena na fase inicial da injúria aguda, apresentando por isso um
alto risco de hiperalimentação se receber quantidades altas de
energia exógena. Risco este que parece ser ainda maior pela não
consideração de calorias não nutricionais, como citrato da diálise,
propofol, soro glicosado.
Um estudo que avaliou o impacto de calorias não nutricionais

encontrou média de 570 kcal por paciente.
Discute-se bastante o risco de uma TN mais

agressiva nos primeiros dias se associar à
inibição da autofagia e consequente pior
desfecho do paciente grave.
*Autofagia é um processo adaptativo que auxiia
na degradação de células danificadas.
37
necessidades energéticas: resumo
aspen 2016
Utilizar calorimetria indireta ou
25-30 kcal/kg
Reavaliar o gasto energético

mais de uma vez por semana
espen 2018
Utilizar calorimetria indireta (70%
até o dia 3, 80 a 100% após o dia 3)
Na ausência de calorimetria indireta,

utilizar VCO2 (REE = VCO2 X 8,19)
braspen 2018 Na ausência dos métodos

Usar calorimetria indireta (50 a supracitados utilizar 20-25 kcal/kg
70% na fase inicial. (usar 70% da meta na primeira
semana).
Na ausência de calorimetria
indireta, usar fórmulas
preditivas com caltela,
começando com 15-20 kcal/kg aspen 2022
e progredindo para 25-30 Sugerimos meta entre 12 e 25
kcal/kg após o quarto dia. kcal/kg nos primeiros 7 a 10
dias de UTI.
38
Top 1
Título: The tight calorie control
study (TICACOS): a prospective,
randomized, controlled pilot study
of nutritional support in critically ill
patients. Top 2
DOI: 10.1007/s00134-011-2146-z/ Título: Randomized trial of initial
Citações: 612 trophic versus full-energy enteral
nutrition in mechanically
ventilated patients with acute
respiratory failure.
Top 3 DOI: 10.1097/CCM.0b013e31820a905a
Citações: 382
Título: Optimal amount of calories
for critically ill patients: depends
on how you slice the cake
DOI: 10.1097/CCM.0b013e318226641d
Citações: 284
39
referências: necessidades energéticas
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41

necessidades
Proteicas em UTI
42
Necessidades Proteicas
ASPEN 2016 - quanto ofertar?
Sugerimos que seja fornecida proteína suficiente (em altas doses). Espera-se que as
necessidades de proteína estejam na faixa de 1,2 a 2,0 g/kg de peso corporal real por dia e
pode ser ainda maior em pacientes com queimaduras ou politraumatismos (Qualidade da
Evidência: Muito Baixa).
Estudos recentes em doenças críticas sugerem que o fornecimento

de proteína está mais intimamente ligado a resultados positivos
do que o fornecimento de energia total (especificamente, entrega
de outros macronutrientes de gordura e carboidratos)
Estudo observacional prospectivo em pacientes ventilados mecanicamente

demonstrou que o alcance das metas de proteína (1,3 g/kg de proteína fornecida)
e de energia foi associado a uma redução de 50% na mortalidade em 28 dias,
enquanto nenhuma diminuição na mortalidade foi observada quando as metas de
energia isoladas foram 0,8 g/kg.
Em outro estudo observacional prospectivo, uma diminuição

gradual na mortalidade em 28 dias foi demonstrada com aumento
da provisão de proteína.
Dois pequenos RCTs, no entanto, não mostraram diferença na

mortalidade quando uma dose de proteína mais alta foi
fornecida.
A determinação das necessidades de proteína no ambiente de

cuidados intensivos continua difícil, com a maioria dos profissionais
usando equações simplistas baseadas no peso (1,2–2,0 g/kg/d). O uso de balanço de nitrogênio ou CNP:N
(70:1–100:1) tem valor limitado na UTI.
43
ASPEN 2022 - quanto ofertar?
Não houve diferença nos resultados clínicos nos dados relativamente limitados. Devido à
escassez de estudos com evidências de alta qualidade, não podemos fazer uma nova
recomendação neste momento, além da sugestão da diretriz de 2016 para 1,2–2,0 g / kg /
dia.
A maioria dos estudos também relatou resultados nulos para

resultados de tempo de internação hospitalar no grupo de proteína
elevada.
A mortalidade na UTI não foi diferente

em três ensaios com dados de 637
pacientes.
A mortalidade hospitalar não foi diferente em

três ensaios com dados de 638 pacientes.
A diretriz ASPEN-SCCM 20161 recomendou uma dose

de proteína de 1,2–2 g / kg / dia para a maioria dos
pacientes criticamente enfermos e para
quantidades maiores a serem fornecidas a
pacientes com queimaduras, obesidade ou trauma.
44
ESPEN 2018 - quanto ofertar?
Durante a doença crítica, 1,3 g / kg de equivalentes de proteína por dia podem ser
entregues progressivamente. Grau de recomendação: 0 e forte consenso (91% de
concordância)
A atividade física pode melhorar os efeitos benéficos da terapia nutricional. Consenso (86%
de concordância)
O músculo constitui o maior pool de proteínas do corpo. A doença

crítica está associada a proteólise acentuada e perda muscular
(até 1 kg por dia) que está associada à fraqueza adquirida na UTI
Pode ser necessária uma maior ingestão de proteínas

e atividade física para superar a resistência
anabólica associada a idosos e doenças críticas.
As necessidades de energia e proteína não

podem mudar paralelamente e devem ser
consideradas separadamente. Embora uma
entrega de energia muito grande possa
levar à superalimentação e realimentação
e, portanto, ser deletéria, o aumento da
oferta de proteína pode ser benéfico para
pacientes em estado crítico.
Na prática diária a quantidade de proteína

fornecida à maioria dos pacientes de UTI é
menor que a perda, e está relacionada a
dificuldades técnicas e composição do produto
comercial não enriquecido adequadamente com
proteínas em comparação com o conteúdo calórico
100 g de hidrolisado de
proteína produzem apenas
83 g de aminoácidos
45
ESPEN 2018 - quanto ofertar?
Durante a doença crítica, 1,3 g / kg de equivalentes de proteína por dia podem ser
entregues progressivamente. Grau de recomendação: 0 e forte consenso (91% de
concordância)
A atividade física pode melhorar os efeitos benéficos da terapia nutricional. Consenso (86%
de concordância)
Estudos observacionais mostram benefício clínico em pacientes

que receberam entre 1,2 e 1,5 g / kg / d de proteína ou > 80% da
meta. Mostram também uma redução da chance de morte em 6,6%
para cada aumento de 10% no aporte proteico ou ganho de
sobrevivência em 1% para cada 1g de proteína adicional.
RCTs são menos conclusivos. O estudo Nephro-Protect com maior

administração de aminoácidos no braço de intervenção resultou apenas na
melhoria da depuração da creatinina dos pacientes no dia 4, embora não
afetando os desfechos clínicos. Estudos mais antigos administrando alto
teor de proteína em pacientes que sofrem de insuficiência renal aguda
encontraram melhora renal e do balanço nitrogenado.
O estudo mais recente de Ferrie incluiu 119 pacientes que

receberam 0,8 ou 1,2 g / kg de aminoácidos parenterais como
parte de seu regime nutricional. Eles descobriram que os pacientes
que receberam a maior quantidade de aminoácidos tinham menos
fadiga, maior espessura do músculo do antebraço no
ultrassom e melhor equilíbrio de nitrogênio, mas nenhuma
diferença na mortalidade ou tempo de internação.
O momento ideal para a ingestão de proteínas

também não está claro. Análises post hoc do
EPaNIC sugeriram que a administração
precoce de aminoácidos (principalmente nos
3 primeiros dias) estava associada a uma
alta posterior viva da UTI, questionando a
indicação de administração de aminoácidos no
É possível que, de forma semelhante às metas calóricas, as início da internação na UTI. Outros estudos
metas ideais de proteína mudem com o tempo na UTI e observacionais retrospectivos mostram
que uma alta ingestão de proteínas só seja benéfica se benefício na administração precoce de proteína
não estiver associada à superalimentação. plena.
46
BRASPEN 2018 - quanto ofertar?
Qual é a oferta proteica ideal para o paciente crítico? Recomendamos que doentes críticos
recebam entre 1,5 e 2 g/kg/dia de proteína. Nível de Evidência: Baixo
A perda de massa muscular, quantificada por meio da espessura do

reto femoral por ultrassonografia, pode variar de 15 a 25% nos
primeiros 10 dias de internação na UTI.
A miopatia da doença crítica acomete entre 25 até 100% dos pacientes

e está relacionada a aumento da morbimortalidade, bem como uma
perda funcional a longo prazo.
A demanda por aminoácidos está aumentada numa fase inicial,

em virtude do hipermetabolismo e da necessidade de proteínas de
fase aguda e células imunes. E, numa fase mais tardia, o aporte
proteico se justifica na tentativa de vencer a resistência anabólica e
minimizar a perda de massa muscular.
Maiores quantidades de aminoácidos melhoram o balanço

nitrogenado em pacientes graves. Fazendo uma análise de cinética de
proteína com aminoácidos marcados, é possível observar que, quanto
maior a oferta proteica, mais positivo é o balanço.
Analisaram mais de 3 mil pacientes em ventilação mecânica,

estratificados em grupo de baixo e alto risco nutricional pelo
NUTRIC escore. Quanto maior a oferta proteica no grupo de
alto risco nutricional, menor foi mortalidade e o tempo de
internação observados.
Um estudo publicado em 2016 avaliou duas diferentes estratégias de oferta

proteica (0,8 g/kg/dia ou 1,2 g/kg/dia), em 119 pacientes graves, e observou
um aumento da força, avaliada pela dinamometria no sétimo dia de
internação, menos fadiga e maior espessura do músculo do antebraço
na ultrassonografia naqueles pacientes que receberam mais proteína.
47
oferta proteica em uti: resumo
ASPEN 2016
1 1,2 a 2,0 g/kg/dia
ESPEN 2018
2 1,3 g/kg/dia (ou entre 1,2 e 1,5 g/kg/dia)
BRASPEN 2018
3 1,5 a 2,0 g/kg/dia
ASPEN 2022
4 1,2 a 2,0 g/kg/dia
48
Top 1
Título: An abundant supply of
amino acids enhances the
metabolic effect of exercise on
muscle protein.
DOI: 10.1152/ajpendo.1997.273.1.E122 Top 2
Citações: 1125 Título: Early exercise in critically
ill patients enhances short term
functional recovery.
DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181a38937
Citações: 1095
Top 3
Título: Early, goal-directed
mobilization in the surgical
intensive care unit: a randomized
controlled trial.
DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31637-3
Citações: 447
49
referências: necessidades proteicas
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surgical intensive care unit: a randomized controlled trial. Lancet 2011
51
Terapia nutricional
Enteral ou Parenteral?

52
Nutrição Enteral ou Parenteral?

ASPEN 2016 - tne versus tnp
Sugerimos o uso de NE sobre NP em pacientes críticos que necessitam de terapia de
suporte nutricional. [Qualidade da Evidência: Baixa a Muito Baixa]
Na maioria dos pacientes críticos, é prático e seguro usar NE

em vez de NP. Os efeitos benéficos da NE em comparação com
Essas diferenças no resultado das rotas separadas de a NP estão bem documentados em vários ECRs envolvendo uma
alimentação refletem amplamente os achados de estudos variedade de populações de pacientes em doenças críticas,
mais antigos e podem diminuir no futuro com melhorias no incluindo trauma, queimaduras, traumatismo craniano, cirurgia de
controle glicêmico, protocolos e novas emulsões lipídicas. grande porte e pancreatite aguda.
O efeito de resultado mais consistente da NE é

uma redução na morbidade infecciosa,
geralmente, pneumonia e infecções de cateter
central, e redução da permanência na UTI.
braspen 2018 - tne versus tnp

Qual é a via preferencial em pacientes críticos, nutrição enteral ou parenteral? Sugerimos o
uso de nutrição enteral ao invés de nutrição parenteral (NP) em pacientes críticos com
indicação de TN. Nível de Evidência: Muito baixo.
Na maioria dos pacientes críticos, o uso de nutrição enteral

é seguro e factível. Além de um menor custo, a nutrição
enteral é mais fisiológica, com efeitos benéficos locais e
Dois estudos randomizados e controlados, nos quais a oferta sistêmicos, e diversos estudos documentaram sua
calórica e proteica foi semelhante entre os grupos, também superioridade na diminuição de complicações infecciosas.
não demonstraram maior número de complicações
infecciosas no grupo que recebeu nutrição parenteral em
comparação àquele que recebeu apenas nutrição enteral.
Várias meta-análises, entretanto, não conseguiram
demonstrar diferença de mortalidade hospitalar na
comparação entre as duas vias (enteral e parenteral).
O risco de hiperalimentação é maior com o uso de NP e uma meta-
análise, que incluiu apenas estudos nos quais a oferta calórica foi
semelhante tanto pela via enteral quanto parenteral, não mostrou
diferença no desenvolvimento de complicações infecciosas.
53

Em pacientes adultos em estado crítico que são candidatos à NE, a ingestão de energia
semelhante por NP vs NE como modalidade de alimentação primária na primeira semana de
doença crítica impacta os resultados clínicos? (Pergunta 3)
Recomendação: Não houve diferença significativa nos resultados clínicos entre NP e NE
exclusivos precoces durante a primeira semana de doença crítica. Como NP não foi
considerado superior a EN e nenhuma diferença foi identificada, recomendamos que NP ou
NE sejam aceitáveis. Qualidade da evidência: Alto / Força da recomendação: Forte.
A qualidade da pesquisa para esta questão foi elevada. Ambos os

ensaios foram projetados para responder nossa pergunta
diretamente. Eles foram randomizados para PN ou EN dentro de 36 h
após a admissão ou 24 horas após a intubação. As intervenções
duraram apenas 5-7 dias.
No entanto, os resultados relatados ocorreram desde a

randomização até a alta hospitalar; a mortalidade foi relatada
90 dias após a alta. Não foram fornecidas informações sobre
a ingestão de nutrientes fora do curto intervalo de
intervenção.
A entrega de energia e proteína foi muito semelhante nestes ensaios, sugerindo

que as diferenças observadas não eram prováveis devido a variações em sua
exposição. O cegamento em estudos comparando NE e NP é difícil; entretanto, o
impacto dessa falta de cegamento é provavelmente pequeno para as medidas
objetivas de resultado (mortalidade ou infecção comprovada por cultura) usadas como
desfechos primários.
O grande tamanho da amostra e os desenhos de

estudo de baixo viés nesses dois grandes ensaios,
junto com seus achados consistentes, apóiam a
qualidade das evidências como alta. É improvável que
futuros grandes ensaios sejam realizados para
responder a esta pergunta.
54

O grau de recomendação é forte, pois não parece haver nenhum

dano ou benefício em relação à escolha de usar NE vs PN. Dados
esses dados, o custo e a conveniência de fornecer NE vs NP
podem ser determinantes maiores da via de alimentação no início
da doença crítica do que as diferenças nos resultados clínicos.
Nenhuma diferença significativa em qualquer resultado

clínico foi relatada. Os eventos adversos, como infecção,
não foram significativamente diferentes, e a intolerância à
alimentação enteral foi, como esperado, mais comum
no grupo de tratamento com NE.
Não foi encontrada superioridade entre as

modalidades, e não se constatou que o ciclo
curto de NP entregue no início da doença crítica
aumenta as infecções ou outros eventos
adversos.
Esta recomendação difere da diretriz anterior.

Com base no consenso de especialistas, a diretriz
ASPEN-SCCM de 2016 sugeriu suspender a NP por 7
dias em pacientes com baixo risco nutricional que
não toleram NE, mas usar NP em pacientes com alto
risco nutricional ou naqueles com desnutrição.
55

A diretriz atual é baseada em dados mais recentes (2001– 2020) de

alta qualidade de grandes estudos multicêntricos. Práticas mais
modernas de suporte nutricional em pacientes gravemente enfermos,
incluindo melhores cuidados com cateter, controle glicêmico e
evitação de superalimentação de energia, podem ter reduzido o risco
de bacteremia e hiperglicemia comumente observada nos primeiros
anos de administração de NP.
Como a evidência na qual essa

recomendação foi predominantemente
baseada, iniciou NP nos primeiros 3 dias de
admissão à UTI e continuou a terapia por
apenas 5–7 dias, essa recomendação é
direcionada para a primeira semana de
terapia na UTI e pacientes internados que
podem ser candidatos à NE.
Os resultados podem não ser

generalizáveis para populações
de pacientes com tolerância
diminuída à NE, como populações
cirúrgicas complexas.
56

ESPEN 2018 - tne versus tnp
Em caso de contra-indicações para oral e NE, a NP deve ser implementada dentro de três a
sete dias. Grau de recomendação: B e consenso (89% de concordância) (Recomendação 6)
contra-indicações para NE em pacientes gravemente desnutridos. Grau de recomendação: 0
e forte consenso (95% de concordância) (Recomendação 7)
Ao comparar NE precoce vs NP precoce (incluindo seis estudos em pacientes

de UTI e sete estudos também com pacientes fora da UTI incluídos) nossos
resultados mostraram uma redução de complicações infecciosas com EN
(RR 0,50, IC 0,37, 0,67, p = 0,005), bem como menor tempo de UT(RR -0,73, CI
-1,30, 0,16, p = 0,01) e permanência no hospital (RR -1,23, CI -2,02, 0,45, p =
0,002), enquanto a mortalidade não foi diferente.
Quando um paciente é determinado como

tendo alto risco nutricional (por exemplo,
NRS 2002 >5) ou gravemente desnutrido, e
NE não é viável, o início da NP em baixas
doses deve ser cuidadosamente
considerado e ponderado em relação aos
riscos de superalimentação e realimentação,
que podem superar os benefícios esperados.
Sugerimos a suspensão da NE em pacientes

gravemente enfermos com choque não
controlado, hipoxemia e acidose não
controladas, sangramento gastrointestinal
superior não controlado, aspirado gástrico>
As diferenças entre NE e NP NÃO 500 ml / 6 h, isquemia intestinal, obstrução
ocorreram quando as calorias intestinal, síndrome do compartimento
administradas por NP e NE foram abdominal e fístula de alto débito sem
semelhantes (estudos mais acesso de alimentação distal .
recentes), sugerindo que a
superalimentação calórica pode
desempenhar um papel nas
complicações infecciosas da NP.
57

tn enteral versus parenteral: resumo
ASPEN 2016 ASPEN 2022

TNE e TNP são aceitáveis na primeira semana da doença
Preferir TNE em vez de TNP em pacientes críticos, por
crítica pois não há diferença significativa nos resultados entre
ser mais prático e seguro.
as rotas.
Essas diferenças refletem principalmente os
O grau de recomendação é forte para essa recomendação. O
achados mais antigos.
custa e a conveniência de fornecer TNE vs TNP podem ser
mais determinantes na escolha da via do que os resultados
clínicos.
Essa recomendação difere da diretriz de 2016, que

ESPEN 2018 sugeriu suspender a TNP por 7 dias em pacientes com
baixo risco nutricional que não toleravam TNE.
TNE resulta em menos complicações infecciosas,
tempo de internaação hospitalar e em UTI.
Atribui-se essa mudança às práticas modernas de suporte
nutricional com melhorias no cuidado com o cateter,
TNP deve ser preferida em vez de jejum em pacientes
controle glicêmico e redução da hiperalimentação.
com contraindicações de TNE.
BRASPEN 2018
Usar TNE ao invés de TNP em pacientes críticos com indicação de TN.
Uso da TNE é seguro, menos custoso, m ais fisiológico, promove benefícios locais e
sistêmicos e reduz complicações infecciosas
O risco de superalimentação é maior com TNP
Diferença de resultados não ocorre quanndo a oferta calórica é semelhante em

ambas as vias de administração de dieta
58

Top 1
Título: Canadian Critical Care
Clinical Practice Guidelines
Committee. Canadian clinical
practice guidelines for nutrition
support in mechanically Top 2
ventilated, critically ill adult Título: Early enteral feeding,
patients. compared with parenteral, reduces
DOI: 10.1177/0148607103027005355 postoperative septic complications:
Citações: 1815 the results of a meta-analysis
DOI: 10.1097/00000658-199208000-
Top 3 00008
Citações: 1792
Título: A metaanalysis of treatment
outcomes of early enteral versus
early parenteral nutrition in
hospitalized patients.
DOI:
10.1097/01.ccm.0000150960.36228.c0
Citações: 547
59

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Santos VFN, Bottoni A, Morais TB. Qualidade nutricional e microbiológica de dietas enterais artesanais padronizadas
30 preparadas nas residências de pacientes em terapia nutricional domiciliar. Rev Nutr. 2013
61
posicionamento
Gástrico ou Pós-pilórico

62
Posição Gástrica ou Pós-pilórica?

ASPEN 2016 - gástrica ou pós-pilórica
Qual é o nível preferido de infusão de NE no trato GI para pacientes críticos? Como o nível de
infusão de NE afeta os resultados do paciente?
Recomendamos que o nível de infusão seja desviado para baixo no trato GI naqueles
pacientes criticamente enfermos com alto risco de aspiração ou naqueles que
demonstraram intolerância à NE gástrica. (Qualidade da Evidência: Moderada a Alta)
Com base no consenso de especialistas, sugerimos

que, na maioria dos pacientes críticos, é
aceitável iniciar NE no estômago. Iniciar a terapia de NE no estômago é
tecnicamente mais fácil e pode diminuir o
tempo de início da NE.
A escolha do nível de infusão dentro do trato GI

(ou seja, se a ponta do tubo de alimentação está no
estômago, em diferentes segmentos do duodeno
[D1, D2, D3 ou D4] ou no jejuno) pode ser determinada
Embora a NE de intestino delgado
pelo facilidade e viabilidade de colocação de
diminua o risco de pneumonia, não há
dispositivos de acesso enteral ao intestino delgado,
diferença na mortalidade ou LOS entre
políticas institucionais e protocolos.
NE de intestino delgado e gástrica.
Portanto, se a obtenção oportuna do
dispositivo de acesso enteral ao
intestino delgado não for viável, a NE
precoce por via gástrica pode trazer No maior ECR multicêntrico para comparar NE gástrica
mais benefícios do que retardar o início versus NE de intestino delgado em pacientes
da alimentação enquanto se espera o criticamente enfermos, Davies et al não encontraram
acesso ao intestino delgado. diferença nos resultados clínicos entre os grupos,
incluindo LOS, mortalidade, entrega de nutrientes e
incidência de pneumonia
6 estudos relataram uma melhora na entrega de

nutrientes com a alimentação do intestino
delgado (WMD = 11,06%; IC 95%, 5,82–16,30%; P < .
00001) e 12 estudos demonstraram um risco
reduzido de pneumonia em comparação com a
NE gástrica (RR = 0,75; 95% IC, 0,60–0,93; P = .01).
63

aspen 2016 - posição gástrica ou pós-pilórica
Recomendamos desviar o nível de alimentação pela colocação de dispositivo de acesso
enteral pós-pilórico em pacientes considerados de alto risco de aspiração. Qualidade da
Evidência: Moderada a Alta.
A alteração do nível de infusão de NE do

estômago para o intestino delgado demonstrou
reduzir a incidência de regurgitação,
aspiração e pneumonia.
Em 13 ECRs, pneumonia foi significativamente menor em pacientes com NE de intestino delgado (RR = 0,75; IC 95%,
0,6–0,93; P = .01), mesmo quando restrito a estudos com evidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) (RR
= 0,72; 95%, IC, 0,55–0,93; P = . 01), em comparação com pacientes em NE gástrica. Não houve diferença na mortalidade,
LOS na UTI, LOS no hospital, duração da ventilação mecânica ou tempo para atingir a meta de NE.
64

ASPEN 2016 - gástrica ou pós-pilórica
Recomendamos que o nível de infusão seja desviado para baixo no trato GI naqueles
pacientes criticamente enfermos com alto risco de aspiração ou naqueles que
demonstraram intolerância à NE gástrica. (Qualidade da Evidência: Moderada a Alta)
fatores de risco para aspiração (aspen)
Incapacidade de Idade> 70 anos,

Proporção inadequada
proteger as vias nível de consciência
enfermeira: paciente,
aéreas, Ventilação reduzido, cuidados
posicionamento supino,
Mecânica orais inadequados
Transporte para
Neurológico
fora da UTI e uso
déficits, refluxo
de NE intermitente
gastroesofágico
em bolus
65

espen 2018 - gástrica ou pós-pilórica
O acesso gástrico deve ser usado como a abordagem padrão para iniciar a NE. Grau de
recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância) (Recomendação 10)
Em pacientes com intolerância à alimentação gástrica não resolvida com agentes
procinéticos, a alimentação pós-pilórica deve ser usada. Grau de recomendação: B e forte
Em pacientes considerados de alto risco para aspiração, alimentação pós-pilórica,
principalmente jejunal, pode ser realizada. Grau de recomendação: GPP e forte consenso
(95% de concordância) (Recomendação 12)
Nossa meta-análise mostra que a intolerância

alimentar foi mais prevalente no caso de
alimentação gástrica em cinco estudos (RR 0,16, IC
0,06, 0,45, p=0,0005).
Observamos uma tendência para menos pneumonia

(onze estudos) (RR 0,75, IC 0,55, 1,03, p =0,07) em
pacientes tratados com alimentação pós-pilórica e
sem diferenças na mortalidade (12 estudos),
diarreia (7 estudos) ou tempo de internação na UTI.
Uma análise Cochrane sugeriu a colocação

de um tubo pós-pilórico em pacientes
de acordo com as possibilidades locais.
É importante ressaltar que várias
A NE pós-pilórica foi associada a uma
localizações pós-pilóricas
diminuição na pneumonia adquirida por
(duodenal A jejunal) não foram
ventilador em várias metanálises
diferenciadas, apesar dos
anteriores, mas esse benefício não se
diferentes efeitos conhecidos
traduziu em diminuições no tempo de
nas secreções gastrointestinais
ventilação, internação na UTI ou no
e pancreáticas, bem como
hospital, ou mortalidade.
diferentes riscos de refluxo
duodeno-gástrico.
66

espen 2018 - gástrica ou pós-pilórica
O acesso gástrico deve ser usado como a abordagem padrão para iniciar a NE. Grau de
recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância) (Recomendação 10)
Em pacientes com intolerância à alimentação gástrica não resolvida com agentes
procinéticos, a alimentação pós-pilórica deve ser usada. Grau de recomendação: B e forte
Em pacientes considerados de alto risco para aspiração, alimentação pós-pilórica,
principalmente jejunal, pode ser realizada. Grau de recomendação: GPP e forte consenso
(95% de concordância) (Recomendação 12)
Como a colocação de tubo pós-pilórico requer

especialização, está comumente associada a
algum atraso e é considerada menos fisiológica
em comparação com a NE gástrica, o uso rotineiro
da via pós-pilórica atualmente não é justificado.
A alimentação pós-pilórica pode ser prejudicial em

casos de problemas de motilidade gastrointestinal
distal ao estômago.
Sugerimos usar o acesso gástrico

como padrão e implementar o acesso
pós-pilórico no caso de intolerância à
alimentação gástrica devido à
gastroparesia.
Pacientes com risco muito alto de

aspiração podem se beneficiar da NE
pós-pilórica precoce. Recomendamos
alimentação pós-pilórica em
pacientes com alto risco de
aspiração.
67

braspen 2018 - gástrica ou pós-pilórica
Qual deve ser o posicionamento da sonda: gástrico ou pós-pilórico? Sugerimos a
administração da nutrição enteral em posição pós-pilórica apenas em pacientes com alto
risco para aspiração e naqueles com intolerância à administração da dieta no estômago.
Nível de Evidência: Moderado/Alto.
A administração da dieta enteral em posição

gástrica é tecnicamente mais fácil e pode
diminuir o tempo para o início da nutrição
enteral.
A escolha do posicionamento da sonda enteral

(gástrica, primeira, segunda, terceira ou quarta posição
do duodeno) deve levar em consideração as
condições clínicas do paciente e a estrutura de
cada hospital.
O maior estudo randomizado e controlado comparando nutrição enteral gástrica

versus pós-pilórica incluiu apenas 181 pacientes críticos em ventilação mecânica e não
demonstrou nenhuma diferença estatisticamente significante no tempo de
internação hospitalar, na incidência de pneumonia, na eficiência da TN e na
mortalidade hospitalar.
Diversas meta-análises, incluindo uma revisão sistemática

da Cochrane, entretanto, apontam para um potencial
benefício da nutrição enteral pós-pilórica em
melhorar a eficiência da TN e na diminuição da
incidência de pneumonia associada à ventilação
mecânica, mas não demonstraram nenhum impacto no
tempo de internação e na mortalidade hospitalar
A pneumonia e a colonização das vias aéreas superiores

estão mais relacionadas à aspiração de secreções da
orofaringe do que da regurgitação de conteúdo gástrico.
68

gástrica ou pós-pilórica: resumo
ASPEN 2016
Utilizar posição pós-pilórica (no intestino) para pacientes críticos
com alto risco de aspiração ou naqueles com intolerância ou
impossibilidade de nutrição por via gástrica.
Na maioria dos pacientes críticos, é recomendado iniciar TNE em

posição gástrica
ESPEN 2018
O acesso gástrico deve ser usado como a abordagem padrão
para iniciar a NE.
Utilizar posição pós-pilórica em pacientes com intolerância à

nutrição gástrica não resolvida com procinéticos e em pacientes
com alto risco de espiração (posição jejunal).
BRASPEN 2018
A nutrição enteral em posição pós-pilórica apenas em pacientes
com alto risco para aspiração e naqueles com intolerância à
administração da dieta no estômago.
A posição gástrica é tecnicamente mais fácil e pode reduzir o

atraso para início da TNE.
ASPEN 2022
Não se posiciona quanto à localização ideal para
administração da TNE.
69
Avaliação Nutricional
Top 1
Título: Effect of postpyloric
Top 2 feeding on gastroesophageal
Título: Multicenter, prospective, regurgitation and pulmonary
randomized, single-blind study microaspiration: results of a
comparing the efficacy and randomized controlled trial
gastrointestinal complications of DOI: 10.1097/00003246-200108000-
early jejunal feeding with early 00001
gastric feeding in critically ill Citações: 402
patient.
DOI: 10.1097/00003246-200204000-
00013 Top 3
Citações: 303 Título: A multicenter, randomized
controlled trial comparing early
nasojejunal with nasogastric
nutrition in critical illness.
DOI: 10.1097/CCM.0b013e318255d87e
Citações: 200
70

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71
administração
Intermitente ou Contínua

72
Intermitente versus Contínua

aspen 2016 - Intermitente versus contínua
Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, para pacientes de alto risco ou
intolerantes à NE gástrica em bolus, a administração de NE deve ser alterada para infusão
contínua.
O dano potencial da infusão agressiva em bolus de

NE levando ao aumento do risco de pneumonia por
aspiração foi demonstrado em 1 estudo.
Um ECR mostrou uma tendência de diminuição da

mortalidade com NE contínua (13,9% intermitente
vs 7,4% contínua; P = .18).
Cinco pequenos ensaios clínicos randomizados

comparando bolus com infusão contínua
mostraram maior volume com menos
interrupções na entrega de NE com NE
contínua, mas nenhuma diferença significativa
entre as técnicas em relação ao resultado do
paciente.
73

espen 2018 - intermitente versus contínua
Deve ser usada NE contínua em vez de em bolus. Grau de recomendação: Be forte consenso
(95% de concordância)
Cinco estudos foram identificados e nossa meta-análise

encontrou uma redução significativa na diarreia com
administração contínua versus em bolus (RR 0,42, IC 0,19,
0,91, p ¼ 0,03), enquanto nenhuma diferença foi identificada
em outros resultados.
Apesar do fato de que a administração de bolus é

significativamente diferente da alimentação
A alimentação em bolo pode fornecer um
contínua em voluntários normais, aumentando
maior estímulo para a síntese de proteínas.
significativamente o volume gástrico e o
volume sanguíneo da artéria mesentérica
superior, em pacientes criticamente enfermos
Em um estudo, a população da UTI
essas diferenças nem sempre se traduzem em
alimentada por gastrostomia
vantagens clínicas.
endoscópica percutânea, alimentação
em bolo e sonda contínua atingiu os
mesmos volumes gástricos,
Quatro pequenos estudos prospectivos
necessidades de insulina, tempo para
compararam o bolus (intermitente) à
a terapia de meta ou ingestão de
administração contínua de NE e não
calorias . Essa quantidade limitada de
encontraram diferença na morbidade ou
dados sugere que a alimentação
mortalidade em pequenas populações de
enteral em bolus e contínua pode
pacientes de UTI ou traumatizados.
atingir o mesmo objetivo sem um
aumento dos efeitos colaterais em
qualquer uma dessas vias.
Rhoney et al. testaram a tolerabilidade da
alimentação em bolus gástrico em pacientes
com lesão cerebral e encontraram grandes
resíduos gástricos. Tavares et al. em um
Uma revisão sistemática não detectou uma estudo observacional descobriu que a
vantagem de uma técnica, mas a alimentação contínua atingiu o alvo mais
administração em bolus foi associada a rápido, mas nenhuma diferença nos
uma taxa de aspiração mais baixa e melhor sintomas gastrointestinais foi observada
obtenção de calorias. No entanto, a entre os grupos.
heterogeneidade dos estudos diminuiu a
força da recomendação.
74

braspen 2018 - intermitente versus contínua
Sugerimos que, em pacientes com risco elevado de aspiração, a oferta da nutrição enteral
deva ser realizada de maneira contínua. Nível de Evidência: Opinião de especialista.
Não há publicações recentes comparando riscos e

benefícios da infusão contínua versus infusão
intermitente da dieta enteral.
Um estudo relatou que não houve diferença

em relação à mortalidade entre os dois
métodos. Em outro estudo, houve uma
tendência de redução da
mortalidade na UTI no grupo que
recebeu infusão contínua.
Pequenos estudos
randomizados demonstraram
maior volume e menos
interrupções na oferta da
nutrição enteral com o
método de infusão contínua,
mas sem diferença quanto aos
outros desfechos clínicos.
75

intermitente versus contínua: resumo
ASPEN 2016
Alterar a infusão em bolus para infusão

contínua em pacientes que apresentarem
alto risco de aspiração ou já intolerantes à
alimentação gástrica em bolus
ESPEN 2018
Recomenda-se nutrição enteral

contínua ao invês de nutrição enteral em
bolus.
BRASPEN 2018
Em pacientes com risco elevado de

aspiração, a oferta da nutrição enteral
deva ser realizada de maneira contínua.
ASPEN 2022
Não se posiciona quanto à forma ideal

de administração.
76

Top 1
Título: Early versus late enteral
feeding of mechanically
ventilated patients: results of a
clinical trial.
DOI: 10.1177/0148607102026003174 Top 2
Citações: 454 Título: Prospective randomized
control trial of intermittent versus
continuous gastric feeds for
critically ill trauma patients.
DOI:
Top 3 10.1097/01.ta.0000249294.58703.11
Citações: 164
Título: Intermittent enteral feeding:
the influence on respiratory and
digestive tract colonization in
mechanically ventilated intensive-
care-unit patients.
DOI: 10.1164/ajrccm.154.2.8756812
Citações: 157
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13 Evans DC, Forbes R, Jones C, Cotterman R, Njoku C, Thongrong, et al. Continuous versus tube feeds: does modality
affect glycemic variability, tube feeding volume, caloric intake or insulin utilization? Int J Crit Illness Inj Sci 2016.
14 Patel JJ, Rosenthal MD, Heyland DK. Intermittent versus continuous feeding in critically ill adults. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2018.
78
nutrição enteral
e Drogas Vasoativas

79
Nutrição em uso de Vasopressores

ASPEN 2016 - drogas vasoativas e TNE
Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, no cenário de comprometimento
hemodinâmico ou instabilidade, a NE seja suspensa até que o paciente seja totalmente
ressuscitado e/ou estável. O início/reinício da NE pode ser considerado com cautela em
pacientes submetidos à retirada do suporte vasopressor.
No auge da doença crítica, a NE está sendo fornecida a

pacientes propensos a dismotilidade GI, sepse e
hipotensão e, portanto, apresentam risco aumentado de
lesões de isquemia/ reperfusão subclínica
envolvendo a microcirculação intestinal.
O intestino isquêmico é uma complicação
muito rara associada à NE.
Em uma revisão retrospectiva de pacientes que necessitaram de

baixas doses estáveis de vasopressores, aqueles pacientes que
receberam NE precoce tiveram menor mortalidade na UTI (22,5%
vs 28,3%; P = .03) e mortalidade hospitalar (34% vs 44%; p <0,01) do
que aqueles que receberam NE tardia, respectivamente.
Embora a NE possa ser administrada com

cautela a pacientes em uso crônico e estável
de baixas doses de vasopressores, a NE deve
ser suspensa em pacientes hipotensos (pressão
Para pacientes em terapia vasopressora arterial média < 50 mm Hg), em pacientes para
recebendo NE, quaisquer sinais de os quais estão sendo iniciados agentes de
intolerância (distensão abdominal, catecolamina (por exemplo, norepinefrina,
aumento do débito da sonda fenilefrina, epinefrina, dopamina) ou em pacientes
nasogástrica ou VRGs, diminuição da para os quais são necessárias doses crescentes
passagem de fezes e flatos, ruídos para manter a estabilidade hemodinâmica.
hidroaéreos hipoativos, aumento da
acidose metabólica e/ou déficit de
base) devem ser cuidadosamente
examinados como possíveis sinais
precoces de isquemia intestinal.
80

braspen 2018 - drogas vasoativas e tne
Sugerimos que o início da TNE deve ser adiado em pacientes hemodinamicamente
instáveis até que o paciente esteja adequadamente ressuscitado, com o restabelecimento
da microperfusão tecidual. O início/ reinício da nutrição enteral deve ser feito com cautela
em pacientes ainda em uso de droga vasoativa. Nível de Evidência: Opinião de especialista.
Pacientes hipotensos e com comprometimento da

circulação esplâncnica estão sujeitos a maior risco de
isquemia intestinal subclínica. No entanto, a isquemia ou
necrose intestinal não oclusiva é uma complicação
extremamente rara, associada à nutrição enteral.
O estudo NUTRIREA-2 randomizou 2410 pacientes com alteração hemodinâmica para receberem nutrição enteral ou
parenteral durante a internação na UTI. No grupo que recebeu apenas nutrição enteral (n: 1202), 81% dos pacientes
estavam em uso de noradrenalina na dose de 0,56 mcg/kg/min (0.13-1.20) e o lactato sérico era em média 3,8±3,5
mmol/l. A nutrição enteral prescrita visava atingir 100% das necessidades calóricas (20-25 kcal/kg/ dia) nas primeiras
24 horas após a intubação orotraqueal. A incidência de pseudo-obstrução aguda do cólon e isquemia intestinal foi
maior nesta população quando comparada ao grupo que recebeu apenas nutrição parenteral e não usou o TGI.
O início da TNE deve ser adiado em pacientes na

fase de ressuscitação volêmica, em pacientes
hipotensos (pressão arterial média < 60 mmHg),
em pacientes que estão iniciando o uso de
droga vasoativa ou naqueles em que a dose de
droga vasoativa está em ascensão. A presença
de acidose lática pode indicar a existência de
instabilidade hemodinâmica e comprometimento
da microperfusão tecidual.
Em pacientes com doses estáveis de droga vasoativa ou com doses

decrescentes, deve-se iniciar a nutrição enteral assim que possível,
em baixas doses (10-20 ml/h) e o paciente deve ser monitorizado
quanto à presença de sinais de intolerância do TGI (distensão abdominal,
aumento do refluxo gastroesofágico, ausência de eliminação de flatos e
fezes, ausência de ruídos hidroaéreos e piora da acidose metabólica)
81

drogas vasoativas e Tne: resumo
DR OG AS VA SO AT IVA S
O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos
vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos,
atuando em pequenas doses e com respostas dose dependente de efeito rápido e curto,
por meio de receptores (adrenérgicos) localizados no endotélio vascular. Dependendo do
tipo e quantidade de DVA, é necessário importante vigilância na administração de TN.
AS PE N
20 16
Suspender TNE em pacientes com
ES PE N
comprometimento hemodinâmico ou
instáveis. 20 18
- Pressão arterial média <50 mmHg Nutrição enteral deve ser adiada em
- Iniciando Noradrenalina, adrenalina pacientes com choque não
dopamina ou outras drogas vasoativas controlado e objetivos hemodinâmicos
(DVA) não alcançados (instáveis).
- Com doses crescentes para manter
estabilidade TNE em baixa dosagem pode ser
iniciada após controle do choque
Administrar com cautela em pacientes com fluidos e
em uso crônico com doses estáveis, vasopressores/inotrópicos, vigilantes
baixas ou em desmame. quanto ao risco de isquemia
BR AS PE N
20 18
O início da TNE deve ser adiado em
pacientes instáveis AS PE N
hemodinamicamente: 20 22
- Pressão arterial média <60 mmHg Não se posiciona quanto à administração
- Pacientes iniciando DVA de terapia nutricional durante o uso de
- Doses de DVA em ascensão vasopressores / inotrópicos.
Deve-se iniciar a TNE com dose de 10-

20 ml/h (baixas doses) em pacientes
com doses estáveis de DVA ou em
desmame
82

Top 1
Título: Upper digestive intolerance
during enteral nutrition in
critically ill patients: frequency,
risk factors, and complications.
DOI: 10.1097/00003246-200110000- Top 2
00018 Título: Early enteral nutrition
Citações: 704 and outcomes of critically ill
patients treated with
vasopressors and mechanical
ventilation.
Top 3 DOI: 10.4037/ajcc2010197
Citações: 372
Título: Feeding the hypotensive
patient: does enteral feeding
precipitate or protect against
ischemic bowel?
DOI: 10.1097/00003246-200110000-
00018
Citações: 170
83

referências: CATECOLAMINAS E TNE
1 McClave SA, Chang WK. Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemic
bowel? Nutr Clin Pract. 2003.
2 Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors
and mechanical ventilation. Am J Crit Care. 2010
3 Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Ponche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in
critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med. 2001.
4 Revelly JP, Tappy L, Berger MM, Gersbach P, Cayeux C, Chioléro R. Early metabolic and splanchnic responses to
enteral nutrition in postoperative cardiac surgery patients with circulatory compromise. Intensive Care Med. 2001.
5 Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, Chiolero RL. Enteral nutrition in critically ill patients with severe hemodynamic
failure after cardiopulmonary bypass. Clin Nutr. 2005.
6 Rai SS, O’Connor SN, Lange K, Rivett J, Chapman MJ. Enteral nutrition for patients in septic shock: a retrospective
cohort study. Crit Care Resusc. 2010.
7 Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous
vasopressor therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013.
8 Patel JJ, Kozeniecki M, Biesboer A, Peppard W, Ray AS, Thomas S, et al. Early trophic enteral nutrition is associated
with improved outcomes in mechanically ventilated patients with septic shock: a retrospective review. J Intensive
Care Med. 2016.
9 Flordelís Lasierra JL, Pérez-Vela JL, Umezawa Makikado LD, Torres Sánchez E, Colino Gómez L, Maroto Rodríguez B, et
al.Early enteral nutrition in patients with hemodynamic failure following cardiac surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2015.

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