Abordagem

Clínica e Preventiva
2a edição

Realização:

Em parceria com:

Ministério do Desenvolvimento
Social e Combate à Fome
 COPYRIGHT © SALUS PAULISTA, 2004

COLEÇÃO VENCENDO A DESNUTRIÇÃO

(3) Abordagem Clínica e Preventiva
Organizadores da Coleção: Gisela Maria Bernardes Solymos e Ana Lydia Sawaya
Coordenação Editorial: Isabella Santana Alberto
Projeto Gráfico e Diagramação: Estúdio 39 e D’Lippi Arte Editorial
Ilustrações: Raffaella Zardoni e Anna Formaggio
Fotos: Ana Paula Sawaya MacArthur

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Vencendo a desnutrição: abordagem clínica e preventiva / Benedito Scaranci

Fernandes...[et al.] ; [ilustrações Raffaella Zardoni e Anna Formaggio ; fotos Ana
Paula Sawaya MacArthur]. -- 2. ed. -- São Paulo ; Salus Paulista, 2004. -- (Coleção
vencendo a desnutrição / organizadoras da coleção Gisela Maria Bernardes Solymos
e Ana Lydia Sawaya)
Outros autores: Maria Teresa Bechere Fernandes, Elizabeth Maria Bismarck-Nasr,
Maria Paula Albuquerque.
Bibliografia.
1. Antropometria 2. Desnutrição 3. Desnutrição – Prevenção 4. Desnutrição infantil
5. Desnutrição infantil – Prevenção 6. Saúde pública I. Fernandes, Benedito Scaranci.
II. Fernandes, Maria Teresa Bechere. III. Bismarck-Nasr, Elizabeth Maria. IV. Albuquer-
que, Maria Paula. V. Zardoni, Raffaella. VI. Formaggio, Anna. VII. MacArthur, Ana Paula
Sawaya. VIII. Solymos, Gisela Maria Bernardes. IX. Sawaya, Ana Lydia. X. Título. XI. Série.
04-2718 CDD-614

Índices para catálogo sistemático:

1. Desnutrição infantil : Abordagem clínica e preventiva : Saúde pública 614

Todos os direitos reservados à

Salus Associação para a Saúde – Núcleo Salus Paulista
Rua das Azaléas, 244 – Mirandópolis
04049-010 – São Paulo – SP
Tel/Fax: (11) 5071-7890 e (11) 5584-6674
e-mail: [email protected]
www.cren.org.br
www.desnutricao.org.br
Abordagem
Clínica e Preventiva
Autores:
Benedito Scaranci Fernandes
Pediatra, Doutor em Medicina, Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Minas Gerais, Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Coordenador
do Serviço de Pediatria do Hospital Universitário São José da Faculdade de Ciências Médicas de Minas
Gerais.
Maria Teresa Bechere Fernandes
Pediatra, Mestre em Pediatria, Universidade Federal de São Paulo.
Elizabeth Maria Bismarck-Nasr
Nutricionista, Centro de Recuperação e Educação Nutricional.
Maria Paula Albuquerque
Pediatra, Centro de Recuperação e Educação Nutricional.

Colaboradores:
Juliana Dellare Calia: Nutricionista, Centro de Recuperação e Educação Nutricional.
Marco Antonio Mattos Bragança: Pediatra, Cooperação para o Desenvolvimento e Morada
Humana/Associação Voluntários para o Serviço Internacional – Belo Horizonte (MG).
Maria Helena do Nascimento Souza: Enfermeira, Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Miriam Izabel Simões Ollertz: Nutricionista, Centro de Recuperação e Educação Nutricional.
Paula Andréa Martins: Nutricionista, Universidade Federal de São Paulo.
◗ PREFÁCIO – UM TRABALHO EM REDE


A Palavra do BNDES 8
A Palavra da AVSI 10
8
Índice
◗ APRESENTAÇÃO 12

◗ PARTE 1 – Importância da prevenção

e do controle da Desnutrição
Energético-Protéica para a saúde ◗ PARTE 2 – Uma questão de
infantil – sua prevalência e suas método: agir na prevenção e
conseqüências 15 no controle da Desnutrição
Energético-Protéica partindo
da realidade encontrada 21
◗ PARTE 3 – Diagnóstico e
Avaliação da Desnutrição
Energético-Protéica 27
1. Antropometria 28
1.1 Principais classificações e índices
antropométricos 28
1.2 O acompanhamento do crescimento 39
1.3 O seguimento do crescimento do
recém-nascido baixo peso: pequeno
para a idade gestacional e prematuro 40
1.4 Baixa estatura: um marcador da
desnutrição 44
1.5 O seguimento do crescimento da
criança com baixa estatura 45
1.6 Como obter as medidas necessárias para
a avaliação do estado nutricional 46

Índice
a) Peso 3.3 Alterações hormonais na criança
b) Estatura desnutrida 59
a) Eixo hormônio do crescimento-somato-
2. Anamnese alimentar 49
medina-c
3. Quadro clínico 51 b) Somatomedina-c como marcador do
3.1 Principais aspectos relacionados com o estado nutricional
exame físico 51 c) Hormônios Tireoidianos
3.2 Marasmo e Kwashiorkor: diferenças d) Metabolismo da glicose e insulina
clínicas, adaptativas e metabólicas 55 e) Função adrenocortical
f) Hormônios reprodutivos
 4. Quadro laboratorial 60
4.1 Avaliação protéica 61
a) Albumina sérica
b) Transferrina sérica
c) Pré-albumina
d) Índice Creatinina – Altura
e) Balanço nitrogenado
f) IGF-1 (fator de crescimento insulina-
símile tipo 1)
4.2 Testes Laboratoriais 64

5. O desenvolvimento neuropsicomotor, outros da Desnutrição Energético-Protéica 71

aspectos da história e o exame físico 65
5.1 Condições de vida da criança: a 6. Alimentação 72

condição socioeconômica e as 6.1 O aleitamento materno 72

características familiares 66 6.2 Como amamentar? 74

5.2 Desenvolvimento neuropsicomotor 6.3 Até quando amamentar a criança? 76

da criança 67 6.4 O desmame 77

5.3 Outros dados da anamnese e exame 6.5 A orientação alimentar 78

físico 68 6.6 Higiene ambiental e alimentar 79

6.7 A alimentação da criança desnutrida 79

◗ PARTE 4 – Prevenção e controle 6.8 Erro alimentar, uma causa importante de

desnutrição 81
6.9 Educação alimentar: um desafio frente aos
novos hábitos alimentares. O respeito às
diversas culturas 82
 Índice
7. Prevenção e controle das doenças mais
associadas à DEP 84
7.1 Desnutrição e infecção 85
a) Pressuposto – a atenção necessária
7.2 Imunização e doenças
b) Intervenção na comunidade
imunopreveníveis 87
c) Visita Domiciliar (VD)
7.3 Infecções respiratórias agudas 87
d) Mutirões antropométricos (ou censos
7.4 Doenças diarréicas agudas
antropométricos)
e desidratação 89
8.2 O atendimento ambulatorial 106
7.5 Diarréia persistente, diarréia crônica
8.3 A importância da Creche 110
e enteropatia ambiental 92
8.4 O atendimento em Centro de Recuperação
7.6 Parasitoses 92
Nutricional 111
7.7 AIDS 93
A abordagem ambulatorial 112
7.8 Anemia ferropriva 93
O atendimento em regime de
7.9 Deficiências de vitaminas 94
semi-internato 118
a) Deficiência de vitamina A
A ajuda da equipe interdisciplinar no
b) Deficiência de vitamina D
trabalho de cada profissional de saúde 120
c) Deficiência de vitaminas do
8.5 Hospitalização 121
complexo B
Tratamento inicial ou fase aguda do
d) Deficiência de vitamina C
tratamento 122
7.10 Tratamento das anemias carenciais
Reabilitação ou a fase da recuperação 126
e das hipovitaminoses associadas
Estimulação física e emocional 127
à desnutrição 96

8. Medidas para o controle da DEP 96 ◗ ANEXOS 129

8.1 A relação com a comunidade 98
◗ BIBLIOGRAFIA 149
 Prefácio
Um trabalho em rede
A PALAVRA DO BNDES
O Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social – BNDES, através
da Área de Desenvolvimento Social, vem aplicando parte dos recursos de seu
Fundo Social em projetos da área da saúde materno-infantil. Nesse contexto, o
Banco apoiou a difusão do Método Canguru de tratamento de prematuros e, no âmbito
do Programa de Apoio a Crianças e Jovens em Si­tuação de Risco Social, vem
financiando instituições que prestam atenção extra-hos­pitalar a crianças com
câncer e outras patologias graves.
O primeiro contato do Banco com a problemática da desnutrição infantil
deu-se através da demanda por recursos do Fundo Social de algumas instituições
que lidam com o assunto. Os técnicos do Banco passaram, então, a buscar maior con-
hecimento sobre o tema e entender o contexto no qual se insere a doença,
para então definir qual seria sua melhor contribuição. Nesta fase, foram visitadas
várias instituições com atendimento relevante nas respectivas regiões. Observou-se
neste processo a complexidade dessa doença e as diversas formas de encam-
inhar seu tratamento, além de sua pouca visibilidade, uma vez que raramente
ela é diagnosticada como tal, e sim como outras doenças mais conhecidas, como
pneumonia, etc. Aprendeu-se, ainda, sua correlação com a pobreza e seus
reflexos na vida adulta, que torna a pessoa mais propensa à hipertensão, diabetes e
cardiopatias, entre outras perturbações.

4

 A partir desse conhecimento o BNDES optou por continuar acom­pa­
nhando o assunto e apoiar a formação de uma rede que permita a troca
de experiências e faça circular conhecimentos específicos no campo do combate à des-
nutrição infantil. Nesse contexto, apoiou o Centro de Recuperação e Educação
Nutricional (CREN) na construção de uma nova unidade de atendimento. Ainda
como parte desse apoio, o BNDES disponibilizou recursos para a criação da Rede
de Combate à Desnutrição Infantil, tendo em vista a expe­riência acumulada
pelo CREN na intervenção, instituição da metodologia, ensino e pesquisa
nessa área.
O embrião dessa rede será o lançamento do Portal Vencendo a Desnutrição,
coordenado pelo CREN com o apoio técnico do Ministério da Saúde e em parceria
com a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, a Pastoral da Criança e a AVSI
– Associação Voluntários para o Serviço Internacional.
Ao lado dessa atividade, o BNDES apoiou a elaboração, produção e distribuição
da presente Coleção Vencendo a Desnutrição, voltada para os profissionais
que lidam com a questão em seu cotidiano, como os educadores das creches
e dos centros de educação infantil, os agentes comunitários de saúde
e os profis­sionais de saúde – médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas,
pedagogos, etc. Essa coleção traz também folders educativos para as mães enfo-
cando temas como a gravidez, a higiene e a amamentação.
A partir do fortalecimento do CREN e da Rede de Combate à Desnutrição
Infantil, o BNDES espera estar contribuindo para a melhoria da qualidade da
prestação dos serviços de combate à desnutrição infantil no Brasil.

BEATRIZ AZEREDO
DIRETORA DO BNDES
ÁREA DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL
ÁREA DE INFRA-ESTRUTURA URBANA

5

 A PALAVRA DA AVSI
A AVSI – Associação Voluntários para o Serviço Internacional – é uma ONG
fundada na Itália na década de 1970, atualmente presente em mais de trinta paí-
ses do mundo. Atua em vários estados do Brasil com projetos de desenvolvimento
social desde o início da década de 1980. A partir de 1996 a AVSI tornou-se membro
do Conselho Econômico e Social da ONU.
O encontro com o CREN nasceu da condivisão de uma percepção que não
permaneceu teórica, mas se colocou em ação. O mesmo amor pela pessoa e a paixão pelo
seu destino que movia a ação do CREN, movia a minha ação com a AVSI.
Fiquei fascinado pela idéia de que a desnutrição não seja somente um problema
de distribuição e de acesso, mas sim uma questão de educação da pessoa a amar a
si mesma e aos outros, principalmente as crianças, e que este amor não é verdadeiro se não é
colocado em movimento. E, ainda, que é este movimento que muda o mundo.
Não é aceitável que ainda hoje se sofra com a fome. Esta reivindicação
permanece árida, ou um modelo ideal e violento se não se torna conhecimento
verdadeiro e ação concreta.
Dessa forma, a AVSI começou um trabalho juntamente com o CREN, com a
certeza de que o amor, que também se transmite através da comida, muda a vida das pessoas e
o modo de enfrentar as situações.
Educação nutricional como veículo de civilização: é este o desafio que
estamos enfrentando junto com o CREN, conscientes de que isto representa um
serviço público à pessoa e não um simples gesto de assistência.
No Brasil, a AVSI tem se empenhado na construção de uma rede de centros
educativos que buscam responder à necessidade mais urgente do contexto
social de hoje, que é a educação, construindo lugares onde crianças e adolescentes possam
ser reconhecidos como pessoas e, por isto, olhados em todos os seus aspectos
constitutivos.

10
 O CREN faz parte desta rede, desenvolvendo um trabalho com crianças desnutridas,
suas famílias e comunidades em São Paulo, evidenciando que a carência nutricional não é
causada simplesmente pela baixa renda, mas por um conjunto de situações desfavoráveis,
que chega até à forma de tratamento da pessoa, em particular, da criança.
Aquilo que mais chama a atenção no trabalho do CREN é exatamente o fato de
que a criança não é olhada parcialmente, ou seja, definida pelo pro-
blema da desnutrição, mas é vista como pessoa e, por isto, como ser
único e irrepetível, com laços fundamentais, sendo o principal deles
a família. A educação alimentar e a educação aos cuidados com a criança investem a
família no seu conjunto. Nesse contexto, a tarefa dos pais é valorizada, a fim de restituir
solidez ao núcleo familiar e à figura do adulto.
A criança e sua família são acolhidas em um lugar que as ajuda a recons-
truir os traços de sua humanidade destruída. Elas são acompanhadas na
aventura da vida por educadores que têm a responsabilidade e o desafio de des-
pertar a exigência de um significado para a vida e para a realidade, que permita a retomada da
consciência do próprio eu.
Estes anos de trabalho compartilhando a vida de cada criança encontrada, le-
varam o CREN e a UNIFESP, através do patrocínio do BNDES, em parceria com
o Programa Adotei um Sorriso da Fundação Abrinq pelos Direitos da Criança e do
Adolescente e do Instituto Ayrton Senna , a Parmalat do Brasil S/A, e com o apoio
técnico da AVSI, a lançar a presente Coleção Vencendo a Desnutrição como
instrumento metodológico eficaz e de fácil compreensão para o enfren­tamento
do grave problema da desnutrição. Este é um sinal de que o empenho com as
necessidades encontradas pode se tornar uma resposta com fundamen-
tação científica e relevante do ponto de vista social.

Alberto Piatti
Diretor Executivo da AVSI

11
 Apresentação
Qualquer trabalho social no Brasil deve partir de questões fundamentais como ‘Quem é a pessoa em
situação de pobreza?’ ou ‘Como combater a pobreza?’. Embora a transferência de recursos
para os mais pobres tenha crescido nos últimos 40 anos, a distância entre pobres
e ricos não diminuiu, mas aumentou. Para reduzir essa distância, são necessários – embora não bas­­-
tem – a transferência de renda, a construção de moradias, a distribuição de alimentos e a eliminação da
repetência escolar. É hoje cada vez mais conhecida a força da impotência, do fatalismo, da solidão
e do isolamento que acompanham a situação de pobreza.
A efetividade de uma ação de combate à pobreza pode ser prejudicada por problemas simples, como:
dificuldade para tirar documentos, transporte, dificuldade de comunicação entre a pessoa em situação
de pobreza e os profissionais da saúde, além do desconhecimento dos serviços disponíveis – devido ao
isolamento. Vários estudos também têm demonstrado que a des­con­tinuidade e a
má admi­nis­tração dos programas podem ser as grandes vilãs do fracasso de uma
ação social, levando à pulverização e ao desperdício de grandes somas de recursos.
A presente coleção nasce do trabalho do Centro de Recuperação e Educação Nutricional (CREN) com crianças
desnutridas e suas famílias e tem por finalidade oferecer a um público multiprofissional uma visão abrangente dos
problemas e das soluções encontradas no combate à desnutrição e, conseqüentemente,
no combate à pobreza – uma vez que a desnutrição é o mais potente marcador da pobreza.
Para responder quem é a pessoa em situação de pobreza e como combater a pobreza, a experiência
do CREN parte de três grandes pilares metodológicos: o realismo, a racionalidade
e a moralidade. Sinteticamente, o realismo procura favorecer uma observação insistente
e apaixonada do real; a racionalidade pede um olhar para todos os fatores envolvi-
dos e a busca de metodologia adequada ao objeto em questão (na prática, valoriza o
trabalho interdisciplinar); enquanto a moralidade (não confundir com moralismo!) privilegia o
amor à realidade, sem preconceitos. Por que é importante essa preocupação metodológica?
A falta de conhecimento real da pessoa em situação de pobreza e de todos os fatores presentes nessa
situação é outro grande vilão para a ineficiência das ações nessa área.

12
 O CREN parte do reconhecimento da pessoa em situação de pobreza, caracteri-
zada não somente pela ausência de bens materiais, mas por toda a sua exigência de
felicidade e de sentido para a vida. A pessoa é conhecida por suas potencialidades e por seu patrimônio
(o que ela é e o que já tem), e não por aquilo que ela não tem. O trabalho de intervenção realizado
no CREN procura, então, reforçar o patrimônio, o que tem se revelado um método de
abordagem eficiente e duradouro.
A partir desses pressupostos, a desnutrição será abordada em seu aspecto social, fami­
liar, psicológico, pedagógico e biológico. A coleção oferece 2 volumes para comunidades e
entidades que trabalham com crianças: 1 - Vencendo a Desnutrição na Família e na Comunidade, 2 - Saúde
e Nutrição em Creches e Centros de Educação Infantil; 4 volumes sobre as abordagens: 3 - Clínica e Preventiva, 4 - Social,
5 - Pedagógica e 6 - Psicológica; além de 1 Livro de Receitas e 17 folhetos explicativos sobre ações preventivas e cuidados com as
crianças que são dirigidos às mães e responsáveis: 1 - Quais os cuidados necessários durante a gravidez, 2 - Como o bebê se desen-
volve na gravidez, 3 -Como se preparar para o Aleitamento Materno, 4 - Aleitamento Materno, 5 - Como cuidar do crescimento da
criança, 6 - Desenvolvimento Infantil, 7 - Vacinas, 8 - Como preparar a papinha para o bebê, 9 - Como alimentar
a criança de 6 a 12 meses de idade, 10 - Alimentação Infantil, 11 - Como cuidar da higiene dos alimentos, 12 - Como
cuidar da higiene do nosso ambiente, 13 - Saúde Bucal para crianças de 0 a 6 anos, 14 - Como evitar piolhos e
sarnas, 15 - Verminoses, 16 - Como tratar de resfriados, gripes, dores de ouvido e garganta, 17 - Desnutrição.

Quem somos
O Centro de Recuperação e Educação Nutricional
(CREN) iniciou suas atividades em 1994 a partir de um
projeto financiado pela AVSI. Ele nasceu do trabalho
realizado com comunidades carentes por profissionais São atendidas crianças de 0 a 71 meses e suas atividades
da área da saúde e nutrição da Universidade Federal de acontecem de 2ª a 6ª, das 7:30h às 17:30h, em 5 âmbitos:
São Paulo/Escola Paulista de Medicina. atendimento à criança desnutrida em regime ambulato­
O CREN pauta sua ação a partir de três objetivos gerais: rial; hospital-dia para desnutridos moderados e graves;
promover a retomada do crescimento e desenvolvimento atendimento às famílias; supervisão e treinamento de
de crianças desnutridas, criar métodos de tratamento e profissionais e entidades para a prevenção e combate da
formar recursos humanos especializados para o trabalho desnutrição; e atendimento direto à comunidade através
com a desnutrição. de visitas domiciliares e censos antropométricos.

13
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

p a r t e 1

Importância da prevenção e do controle

da Desnutrição Energético-Protéica
para a saúde infantil – sua prevalência
e suas conseqüências

Segundo estimativas mundiais sobre a condição PNDS – Pesquisa Nacional sobre Demografia de
nutricional1, 2, 3, quando iniciamos o novo milênio Saúde (1996)6.
a desnutrição energético-protéica (DEP) perma- Nos três estudos, a forma crônica da DEP
neceu como um dos mais importantes problemas (alteração da estatura em
da saúde pública, pois deve haver atualmente em relação à idade) foi a mais No Brasil a
torno de 800 milhões de desnutridos crôni- prevalente. As taxas nacionais forma crônica
cos em todo o mundo. Destes, 200 milhões encontradas para esse tipo de da DEP
são crianças moderadamente desnutridas e 70 desnutrição foram 32,0% em (alteração
milhões gravemente desnutridas1, 3. 1974, 15,4% em 1989 e da estatura
No Brasil, três estudos nacionais avaliaram as 10,5% em 19967. em relação à
prevalências da desnutrição em crianças meno- Essa redução nas taxas idade) é a mais
res de 5 anos: o ENDEF – Estudo Nacional da de desnutrição indica que as prevalente
Despesa Familiar (1974)4, a PNSN - Pesquisa transformações de ordem
Nacional de Saúde e Nutrição (1989)5 e a econômica, social e demográfica pelas quais

15
 ABORDAGEM CLÍNICA

passou a sociedade brasileira nas últimas décadas secundária quando é causada por doenças não-nutri-
afetaram consideravelmente o perfil nutricional da cionais, como as cardiopatias, as nefropatias e outras
população. Porém, essa mudança não ocorreu de doenças crônicas.
forma igual durante todo o período, pois a preva- A forma primária da DEP é a mais prevalente
lência da forma crônica caiu 16,6 pontos percentu- nos países pobres ou nos setores pobres dos países,
ais de 1974 a 1989 e apenas 4,9 pontos percentuais ou seja está vinculada substancialmente às baixas
de 1989 a 19967. condições socioeconômicas dessas populações. Um
Outro aspecto a ser considerado é que, apesar exemplo dessa afirmação pode ser encontrado nos
desses e de outros estudos realizados nos níveis dados do ENDEF, onde a proporção de crianças
nacional, regional e municipal, mostrarem tendên- com desnutrição aumenta à medida que diminui o
cias decrescentes nas prevalências de déficits nutri- poder aquisitivo da família12. A PNSN mostra dados
cionais em nosso meio, há discrepância quando se que apontam na mesma direção, pois na população
considera o aspecto regional8, 9, pois a prevalência brasileira menor de 10 anos de idade a DEP concen-
da desnutrição crônica permanece alta nas regi- tra-se nas famílias cuja renda mensal é inferior a dois
ões Norte (16,2%) e Nordeste (17,9%)7. Situação salários mínimos11. Assim, por expressarem a condi-
similar é encontrada em áreas de baixa renda das ção de pobreza das famílias das crianças, os índices
grandes cidades da região Sudeste8, 9. de desnutrição na população infantil constituem
Além disso, a melhora ocorrida atingiu a popula- indicadores sensíveis da situação social do país14, 15.
ção de forma desigual, pois os níveis de desnutrição A pobreza não constitui, porém, uma situação ho-
crônica permanecem altos nas populações com mogênea. Seus efeitos são múltiplos e diferenciados,
menor poder aquisitivo10, 11. Quando se comparam vinculados tanto à educação, à saúde e ao trabalho,
os 20% mais pobres da sociedade brasileira com os quanto à alimentação e a características individuais5.
20% mais ricos, vê-se a prevalência da DEP é 2,6 É a interação entre a pobreza (condição socioeconô-
vezes maior nos primeiros do que nos segundos . 12
mica e familiar), a saúde e a alimentação da criança
De acordo com sua etiologia. a DEP é consi- que conduz ao estado nutricional. A figura 1 apre-
derada primária quando é de origem nutricional, e senta os diferentes fatores causais da DEP.
Saúde
Parte 1

16
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

FIGURA 1 - Etiologia da Desnutrição Energético-Protéica

17
 ABORDAGEM CLÍNICA

Devido a sua elevada prevalência no país, - tem relação com o desenvolvimento

principalmente nas condições de pobreza da neuro-psico-motor19, e, em função disso,
população brasileira, a desnutrição tem alta gera conseqüências significativas para a
prioridade em termos de pesquisa e intervenção. qualidade da vida das crianças.
Tal prioridade fica mais clara se considerarmos
que a DEP: Além das repercussões da desnutrição na
saúde infantil, outro dado a ser considerado é seu
◗ conduz a amplas conseqüências na saúde e
custo. Há pelo menos quatro décadas se discute
no desenvolvimento, afetando não só a esfe-
que cada dólar usado em educação alimentar evi-
ra biológica, mas também a esfera social e
ta, posteriormente, gasto de dezenas de dólares
produtiva da sociedade como
em atenção médica. As intervenções necessá-
um todo16, 17;
rias, para evitar ou enfrentar, precocemente o
◗ tem como primeira manifestação o déficit problema, têm custo muito mais baixo do que o
ponderal ; 16 tratamento das conseqüências da desnutrição,
em termos da internação hospitalar e dos medica-
◗ quando persiste de modo prolongado, tem
mentos14, 16.
repercussões importantes sobre a altura ; 11
Um exemplo dessa afirmação é o diagnóstico
◗ está associada à mortalidade infantil, da desnutrição, medida fundamental para a pre-
sendo que: venção e controle da DEP. A tomada de medidas
- é a causa direta ou associada mais fre- antropométricas, o método mais utilizado no
qüente do óbito em crianças18, diagnóstico das alterações do estado nutricional
principalmente, nos primeiros cinco anos das crianças, tem custo baixo, associado à alta
de vida14; precisão e praticidade14, 16.
- a mortalidade diminui de forma pro- Em função dessa alta prioridade da desnutrição
nunciada quando se melhora o nível de em termos de saúde coletiva, é necessário
nutrição na infância, conforme informes identificar estratégias eficazes para sua prevenção
Saúde
1

do Banco Mundial14; e controle. Para que essas propostas se viabilizem

Parte

18
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

é preciso em primeiro lugar fazer, do modo mais nutricional, devem-se estabelecer medidas de pre-
amplo possível, o diagnóstico e a avaliação da venção e controle em todos os níveis: nas comu-
desnutrição na comunidade. Em segundo lugar, nidades, nas unidades básicas de saúde e creches,
identificando as populações em maior risco e nas unidades de referência e hospitais.

19
 p a r t e 2

Uma questão de método: agir na

prevenção e no controle da
Desnutrição Energético-Protéica
partindo da realidade encontrada

A principal preocupação deste livro não será quem é a pessoa responsável por ela. Isto implica
fornecer fórmulas prontas para um trabalho junto em responder a perguntas como:
às crianças com desnutrição e suas famílias, mas
indicar um método de conhecimento e de inter- ◗ Quem é essa pessoa?
venção na realidade. Este método permite ao ◗ A que contexto pertence?
profissional de saúde olhar para a realidade mais ◗ Tem família, amigos, vizinhos, parentes ou
atentamente, bem como lhe oferece instrumentos instituições ao seu redor?
adequados para enfrentar problemas inesperados ◗ O que a move?
e novas situações. ◗ O que deseja?
Todo método indica um caminho em direção a ◗ Que experiências vive?
algo. O primeiro passo necessário deste caminho ◗ Como interpreta a realidade que
é compreender quem é a criança a ser tratada e experimenta?

21
 ABORDAGEM CLÍNICA

Três são as condições para esse conhecimen- Isso pode implicar uma atitude de abertura do
to: realismo, racionalidade profissional para alterar suas rotinas de trabalho
O realismo e moralidade20, 21, 22. e mudar algo previamente considerado como o
exige uma O realismo exige que ao melhor para aquela situação.
observação cuidar de uma criança para A racionalidade indica que para se dar
global, compreender sua situação de conta da realidade da criança e de sua família o
apaixonada e doença ou saúde, o profissio- profissional necessita de um método, um caminho
insistente da nal de saúde não dê preferên- racional. O método será racional se considerar
realidade a cia a nenhum esquema que já a totalidade dos fatores
ser conhecida tenha em mente, mas procure relacionados com a situação A racionalidade
realizar “uma observação da criança, sem excluir ne- considera a
global, apaixonada e insistente da realidade a ser nhum deles21. Por isso, para totalidade
conhecida”20. a prevenção e controle da dos fatores
No trabalho de combate à desnutrição o DEP, é muito importante o relacionados
realismo implica, por exemplo, a necessidade do trabalho em equipe inter- com a situação
profissional ir ao encontro da criança desnutrida disciplinar e a intervenção da criança
e sua família em seu ambiente, para conhecer junto à família da criança
as circunstâncias em que elas se encontram. desnutrida, diretamente na comunidade através
Nesse encontro não deve deixar-se influenciar de visitas domiciliares.
pelas imagens ou idéias que já possui a respei- A moralidade no conhecimento é a atitude
to do problema, pois pode surpreender-se por de abertura do profissional a quem ele cuida, a
descobrir circunstâncias diferentes das que observação e a compreensão da realidade da vida
supunha ou das que todos acreditavam estar da pessoa não determinada pelos seus precon-
presentes. Por exemplo, as crianças desnutridas, ceitos22. Mais do que qualquer outra patologia,
embora tenham o mesmo problema, são pesso- a DEP requer uma atenção metodológica para
as diferentes, pertencem a famílias diferentes, um efetivo controle e prevenção por parte do
Saúde
2

então não podem ser cuidadas de maneira igual. profissional da saúde. Em síntese, o realismo
Parte

22
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

reforça a importância de uma observação aten- “Condividir quer dizer acompanhar a pessoa
ta da situação da criança e seu contexto, por e seu nível de problemática, e não olhar de fora.
exemplo, fazendo uma Condividir não quer dizer viver a mesma condi-
A moralidade no boa anamnese clínica, e ção, recriar em nós a condição de vida da pessoa,
conhecimento em caso de necessidade, mas sim ser uma companhia que permite assumir
é a atitude de realizando visita domici- e penetrar em sua situação”23.
abertura do liar. A racionalidade A condivisão com as pessoas amplia o hori-
profissional não pede para se considerar zonte do profissional e o ajuda a não se fixar em
determinada por o maior número de pretensões excessivas
preconceitos elementos possíveis; e a e irreais, possibilitando Condividir quer
moralidade pede um uma postura mais livre dizer ser uma
amor à verdade da situação maior do que o apego e, portanto, mais criativa companhia que
às opiniões que já temos sobre ela, por exemplo, e empreendedora em permite assumir
escutar a mãe procurando entender as suas relação às propostas de e penetrar na
dificuldades, sem ser determinado por pré-concei- intervenção e prevenção. situação do outro
tos: ‘ela não entende mesmo’, ‘não vai fazer’, etc. Tal postura constrói laços
É importante conhecer a ‘estrutura da experiên- de confiança mútua que permitem a adesão das
cia vivida’ das mães de crianças desnutridas. O mães e das famílias atendidas aos ensinamentos
volume ‘Abordagem Psicológica’ desta coleção e tratamentos da equipe. Presente no cotidiano
trata especificamente deste tema. do CREN, este fato contradiz os relatos que
Um outro ponto de método importante para afirmam que a falta de adesão ao tratamento é
o trabalho é escutar a experiência do outro sem uma dificuldade intransponível no relacionamen-
a preocupação primeira de fazer uma análise, to entre o profissional de saúde e a população
mas dando atenção à pessoa e vivendo, assim, menos favorecida.
uma experiência de compartilhamento, Esse método levará à percepção de que tanto
condivisão. Esse é o melhor método para no diagnóstico como nas propostas de controle o
conhecer a pessoa e suas necessidades. ponto de partida não é a carência, aquilo que

23
 ABORDAGEM CLÍNICA

falta à família. A atuação da equipe de saúde não Compreender o trabalho em saúde a partir do
pode ter como perspectiva reduzir a intervenção patrimônio implica uma abertura a uma reali-
à resposta a algo que falta, porque na relação dade mais ampla, que transcende a dificuldade
com a criança e sua família percebe que elas são em si, não se restringindo à aplicação de solu-
mais do que suas carências. A equipe verifica que ções previamente concebidas. Tal compreensão
mesmo submetida a circunstâncias de privação, permite o gradativo aumento do patrimônio
sendo ajudada a família tem possibilidades de da pessoa em situação de pobreza. Em outras
enfrentá-las e superá-las. palavras, a ação nasce do que existe, e esse é o
Partir do O ponto de partida da princípio que estimula a participação da família
patrimônio intervenção, portanto, é nesse processo.
significa algo positivo, algo que a
considerar as família possui, ou seja, o
O barraco de Gilda, mãe de uma
potencialidades seu patrimônio 24. Por
criança em tratamento no CREN,
e os nexos patrimônio entende-se
que mora com dois filhos e a
existentes um conjunto de recursos
mãe, desabou. Gilda, através de

Aconteceu...
do qual as pessoas podem
contatos do CREN com algumas
dispor para enfrentar suas
entidades, ganhou o material
necessidades e as de seus familiares. Tais recur-
de construção para a reforma
sos compõem-se de trabalho, saúde, moradia e
e solicitou a ajuda dos vizinhos
habilidades pessoais e relacionais, como relacio-
para resolver seu problema
namentos de vizinhança, de amizade, familiares,
de moradia. A presença dos
comunitários e institucionais25.
vizinhos é parte do patrimônio
Estruturar uma intervenção a partir do
de Gilda.
patrimônio26 da pessoa, da família e da comu-
nidade significa considerar as potencialidades e
os nexos que essas pessoas e essas comunidades Partir da falta seria ficar esperando a obtenção
Saúde
2

estabeleceram na sua história de vida. de recursos financeiros para a reconstrução

Parte

24
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

da casa. Na maioria das vezes isso conduz a

um imobilismo. Tantas vezes, diante de uma
criança desnutrida, da sua mãe que parece tão
desinteressada e da sua situação econômica
de carência extrema, nos sentimos diante
de algo que não pode ser resolvido. Partir do
patrimônio permite olhar para essa situação
buscando encontrar os recursos que nela
existem, encontrar um caminho e não ficar
parado. Essa atitude do profissional de saúde
provoca a mãe a assumir os próprios problemas
tendo em conta seu patrimônio, como no
caso de Gilda.

Conclusão
A seguir será exposta a aplicação, por equipes de saúde que atendem crianças
desnutridas ou em risco de desnutrição, desse método realista, razoável e com
moralidade, apoiado na condivisão e partindo do patrimônio das famílias. Este livro fará
a apresentação de experiências de trabalho com a DEP que nasceram dessa abordagem.
As considerações teóricas apresentadas, além de sua fundamentação na literatura
científica da área da saúde, foram avaliadas tendo como critério essa experiência.

25
 p a r t e 3

Diagnóstico e Avaliação
da Desnutrição
Energético-Protéica

O diagnóstico e a avaliação da desnutrição freqüentemente, a mãe vem a um serviço de

energético-protéica (DEP) constituem o primeiro saúde com seu filho já tendo buscado ajuda em
passo para tomar medidas de prevenção e contro- diversos locais e tendo já ouvido muitas orienta-
le. Em sua ação é importante que os profissionais ções. Seu problema principal é que ela não
de saúde utilizem não só o conjunto de metodolo- percebe como seguir as indicações que recebeu
gias adequado ao diagnóstico e avaliação da DEP, sobre os cuidados que deve prestar a seu filho
mas que concomitantemente mostrem a abertura dentro das suas condições de vida. Por exemplo,
necessária para conhecer, valorizar e interagir com como higienizar a mamadeira para evitar infec-
aquela mãe e sua criança. ções se não tem acesso direto à água ou que al-
Diante dos problemas com que se depara, o ternativas alimentares pode oferecer ao seu filho
profissional deve ter presente que, no lugar da carne ou do ovo a que igualmente

27
 ABORDAGEM CLÍNICA

não tem acesso. Nesses casos ela fica sem ação São eles:
e tudo o que ocorrerá no seu novo contato com ◗ antropometria;
o serviço de saúde poderá reforçar esse imobi- ◗ anamnese alimentar;
lismo se o profissional que a atenda não estiver ◗ exame clínico;
atento a ela e a sua situação de vida. ◗ exames laboratoriais;
Sendo assim, para tratar adequadamente a ◗ condições socioeconômicas e características
desnutrição é preciso envolver-se com a mãe e familiares;
condividir a sua realidade, a fim de entender as ◗ desenvolvimento neuropsicomotor;
soluções que ela já buscou para ajudar o filho, ◗ outros aspectos da história e do exame físico.
as dificuldades que encontrou e, principalmen-
te, as habilidades, motivações e recursos que 1. Antropometria
possui. Partindo do conhecimento real daquela
situação, através da escuta e da condivisão, será 1.1 Principais classificações e
possível delinear uma proposta de intervenção índices antropométricos
adequada para aquele caso. O volume “Aborda- A identificação da criança desnutrida pelo méto-
gem Social” desta coleção trata especificamente do da antropometria utiliza, fundamentalmente,
desta questão. a aferição do peso e da estatura. Outras medidas
Utilizar as metodologias disponíveis para o são o perímetro cefálico, o perímetro braquial e as
diagnóstico e a avaliação da DEP implica, então, pregas cutâneas27, 28.
não só conhecê-las e sua adequada aplicação, São três os procedimentos básicos para a utiliza-
mas ter essa atenção enquanto as realiza. ção do peso e da estatura na classificação da DEP:
Tendo em conta esse ponto de partida funda- porcentagem de adequação, percentil e escore Z
mental, apresentaremos os principais aspectos dessas medidas29.
de cada um dos métodos mais freqüentemente A porcentagem de adequação é obtida
utilizados para o diagnóstico da DEP, realçando pela divisão de uma medida observada (peso ou
sua importância e seus limites no diagnóstico e estatura encontrada) por uma medida esperada (a
Saúde
3

avaliação da desnutrição. maior parte das vezes a mediana da medida).

Parte

28
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

O percentil é fixado mediante a comparação centímetros constitui o percentil 50 (mediana). Isso

de um indivíduo em relação a uma distribuição significa que 50% dos meninos têm uma estatura
normal da população de referência, chamado menor ou igual a esse valor e, 50%, maior ou igual a
“sistema de classificação em percentis”. Um esse valor. Do mesmo modo, 10% dos meninos têm
percentil refere-se à posição do valor medido uma estatura igual ou menor que o percentil 10, o
em relação a todas as medidas da população de que, na figura, corresponde à estatura de 97,5 cm.
referência (100%), ordenadas de acordo com a Se distribuirmos os dados antropométricos (peso
magnitude (ver figura 2). ou estatura) de uma população, a curva obtida é
chamada de curva de Gauss (gaussiana) ou normal.
Freqüência Esta curva é simétrica, ou seja, abaixo e acima da
Percentil 50 = 102,9 cm
P50 média estão 50% das medidas observadas nessa
população e, assim, média e mediana são o mesmo
ponto central.
O escore Z atribui a cada criança afastamen-
Percentil 10 =
97,5 cm
P10
tos da mediana em unidades de desvio-padrão30.
O desvio-padrão indica a que distância a criança
Estatura (cm) está da mediana de peso ou estatura em termos de
90 95 100 105 110 115
quilogramas ou centímetros, respectivamente. Por
Figura 2: Distribuição de freqüências acumuladas de estatura exemplo, um menino com um ano de idade pesando
de meninos aos 4 anos de idade.
9,1 kg apresenta um escore Z de -1, ou seja, está
A figura 2 apresenta uma distribuição de um desvio-padrão abaixo da mediana31, pois nessa
freqüências acumuladas de estatura de meninos idade a mediana é 10,2 kg e o desvio-padrão do
aos quatro anos de idade ilustrando o uso de peso 1,1 kg. Assim, o escore Z pode ser calculado
percentis. Nesta figura, uma estatura de 102,9 da seguinte forma:

Valor individual medido - Valor da mediana do padrão de referência

Escore Z =
Desvio-padrão da população de referência

29
 ABORDAGEM CLÍNICA

Compara-se o peso observado com o peso

Para lembrar
Os principais índices esperado para a estatura (o percentil 50 para
antropométricos construídos a estatura nas tabelas e gráficos que relacio-
a partir do peso e da nam o peso e estatura). Nesse caso deve-se
estatura são: o peso em proceder como no exemplo do Gráfico 1:
relação à idade, a estatura
em relação à idade e o peso 12

em relação à estatura.
10 Percentil
P50

8
O índice peso em relação à idade é obtido

Peso (kg)
pela comparação, de acordo com o sexo, do peso 6

observado (o que foi encontrado como medida da

criança) com um peso esperado para a idade crono- 4

lógica (o percentil 50 para a idade cronológica).

2
O índice estatura em relação à idade é 48 52 56 60 64 68 72
Estatura (cm)
obtido pela comparação, de acordo com o sexo,
Gráfico 1: Distribuição de peso para estatura.
entre a estatura observada e a estatura esperada
para a idade cronológica (o percentil 50 para a ◗ se essas tabelas e gráficos não estiverem
idade cronológica). disponíveis, o índice peso/estatura poderá ser
O índice peso em relação à estatura é calculado a partir da idade estatura. A idade
obtido comparando-se, de acordo com o sexo, o estatura é a idade que a criança teria se sua
peso e a estatura observados de duas maneiras: estatura estivesse no percentil 50. Compara-
◗ se tabelas e gráficos que relacionam dire- se, então, o peso observado ao peso esperado
tamente o peso e a estatura observados para a idade estatura (o percentil 50 para a
estiverem disponíveis, o índice peso/esta- idade estatura) e não para a idade cronológi-
Saúde
3

tura pode ser calculado diretamente deles. ca, como no caso do índice peso/idade.
Parte

30
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Exemplo:
Gráfico 2: Percentis de Comprimento para idade e peso para idade
Para um menino com 6 meses, pesando 6
0 a 36 meses: Meninos
quilos, medindo 60 centímetros, como se
calculam seus índices antropométricos?
• peso/idade: comparam-se 6,0 quilos
(A) (peso observado) com o peso de
referência para 6 meses que é 7,9 (B)
quilos, como pode ser observado no
Gráfico 2.
• estatura/idade: comparam-se 60,0
+D
centímetros (C) (estatura observada)
com a estatura de referência para 6 E C

meses, que é 67 centímetros (D).

• para o peso/estatura o primeiro passo é
achar a idade estatura: verifica-se que a
idade que corresponde a 60 centímetros
no percentil 50 é 2/3 meses (E). +B

Assim,
A
• a idade estatura dessa criança é 2/3 +F

meses.
• o peso de referência para 2/3 meses é
5,6 quilos (F).
• comparam-se 6 quilos (peso observado)
com o peso de referência para 2/3
Fonte: National Center for Health Statistics em colaboração com National
meses, que é 5,6 quilos. Center for Chronic Disease prevention and Health Promotion, EUA (2000).

31
 ABORDAGEM CLÍNICA

esperados para a idade cronológica ou para idade

O termo esperado usado nas definições dos estatura e depois multiplicando-se por 100), ou
índices antropométricos significa uma referência estabelecendo-se o percentil ou o escore Z.
para o cálculo e não deve ser confundido com Em 1956, Gomez32 fez um estudo com
peso ou estatura ideal. crianças hospitalizadas, usando como referência
Esses índices são utilizados para classificar a DEP uma população bem nutrida de Harvard. Foi o
segundo os três procedimentos citados acima: primeiro a classificar a desnutrição utilizando a
calculando-se uma porcentagem de adequação porcentagem de adequação do peso em relação à
em relação à mediana (dividindo-se os pesos e idade, cuja fórmula de cálculo é a seguinte:
estaturas observados pelos pesos e estaturas

% peso/idade = 100 x (peso observado/peso esperado para a idade cronológica e sexo)

Nesse estudo, Gomez propôs três níveis de termos de risco de mortalidade. O quadro 1
corte para classificar a desnutrição de acordo apresenta a classificação de acordo com
com a gravidade observada naquele serviço em Gomez:

QUADRO 1 - Classificação do estado nutricional de acordo com Gomez32

Índice peso em relação Classificação Categoria do estado

à idade (P/I) - em % nutricional

> 90 Eutrofia (normal) Eutrofia

76 - 90 Desnutrição leve Desnutrição de 1º grau

61 - 75 Desnutrição moderada Desnutrição de 2º grau

< ou = 60 Desnutrição grave Desnutrição de 3º grau

Saúde
Parte 3

32
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Como entender a classificação: Essa classificação não leva em conta a deficiên-

◗ se a criança estiver com mais de 90% do cia em estatura. A desnutrição conduz, em primeiro
índice peso em relação à idade, ela é eutró- lugar, à redução do ganho de peso e, se o processo
fica, ou seja, normal; continuar, ocorre uma redução no crescimento
◗ se a criança estiver com 76% a 90% do linear, na estatura, ou seja, essa alteração indicará
índice peso em relação à idade, tem desnu- um processo a longo prazo, “crônico”. Como a
trição leve, ou de 1º grau; classificação de Gomez não leva em consideração a
◗ se a criança estiver com 61% a 75% do estatura, o peso da criança poderá estar inadequado
índice peso em relação à idade, tem desnu- tanto por causa de uma desnutrição atual quanto
trição moderada, ou de 2º grau; por uma alteração “crônica”, não sendo possível
◗ se a criança estiver com 60% ou menos do nesse caso essa diferenciação.
índice peso em relação à idade, tem desnu-
trição severa, ou de 3º grau.
Cada um dos três índices antropométricos

A criança do exemplo acima com 6 kg e tem um significado diferente. O índice

6 meses é desnutrida, conforme cálculo abaixo: peso/estatura indica um processo agudo de

desnutrição, enquanto o estatura/idade um
processo pregresso ou a longo prazo (crônico).
Cálculo de Gomez da criança exemplo

Para lembrar
O índice peso/idade expressa alterações
Gomez = 100 x (6,00 (peso observado)/ agudas e crônicas33. Por isso, para a avaliação
7,90 (peso esperado para a idade nutricional da criança pela antropometria ser
cronológica e o sexo) = 76% completa é fundamental medir tanto o peso
quanto a estatura, compreendendo o processo
Conclusão: a criança do exemplo é
de desnutrição tanto do ponto de vista da
desnutrida de 1o grau ou leve segundo
gravidade (desnutrição leve, moderada e grave)
Gomez
quanto da cronicidade (agudo ou crônico).

33
 ABORDAGEM CLÍNICA

Em 1976, Waterlow34 criou outra classificação, que toma em consideração a estatura esperada para a
idade e sua relação com o peso. Essa classificação está apresentada no quadro 2:

QUADRO 2 - Classificação do estado nutricional segundo Waterlow34

Estado nutricional Índice peso em relação à estatura Índice estatura em relação à
(P/E) - em % idade (E/I) - em %

Eutrofia > 90 > 95

Desnutrição atual < ou = 90 >95

Desnutrição crônica < ou = 90 < ou = a 95

Desnutrição pregressa > 90 < ou = a 95

Fonte: Adaptado de 35

Como entender a classificação:

◗ a criança estará normal se estiver com menos do índice estatura em relação
mais de 90% do índice peso em relação à idade;
à estatura e com mais de 95% do índice ◗ a criança estará com desnutrição pregressa
estatura em relação à idade; se estiver com mais de 90% do índice peso
◗ a criança estará com desnutrição atual se em relação à estatura e com 95% ou menos
estiver com 90% ou menos do índice peso do índice estatura em relação à idade.
em relação à estatura e com mais de 95%
do índice estatura em relação à idade; A criança do exemplo anterior, com 6 kg,
◗ a criança estará com desnutrição crônica 60 cm e 6 meses apresenta-se com desnutrição
se estiver com 90% ou menos do índice pregressa segundo Waterlow, conforme o cálculo
peso em relação à estatura e com 95% ou a seguir:
Saúde
Parte 3

34
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Cálculo de Waterlow da criança exemplo

Waterlow P/E = 100 x [6,00 (peso observado)/ 5,6 (peso esperado para a idade estatura e
sexo)] = 107%

Waterlow E/I = 100 x [60,0 (estatura observada)/ 67 (estatura esperada para a idade
cronológica e sexo)] = 89,5%

Conclusão: a criança do exemplo é desnutrida pregressa

Essas duas classificações utilizam a porcen- Em nível clínico, nas unidades de saúde, a
tagem da mediana como medida da desnutrição utilização do percentil é útil para o acompa-
observada (peso e estatura). O problema, nesse nhamento nutricional de lactentes e de pré-
caso, é que, para um mesmo índice (peso/idade escolares, porque permite uma interpretação
ou peso/estatura), o significado de um ponto imediata. Dois percentis muito utilizados em
de corte (80%) varia com a idade e a estatura. nosso meio como critérios de classificação são
Isso acarreta diferentes riscos entre crianças de o 10 e o 3 (como aproximação do percentil
idades diferentes . Assim, um peso/idade menor
29
2,3). Enquanto o primeiro inclui muitas crian-
que 80% significa nível de desnutrição muito mais ças normais entre os desnutridos (falsos posi-
grave para um menor de um ano do que para um tivos), o segundo deixa de fora os desnutridos
escolar. leves, classificando exclusivamente as formas
Em função disso criaram-se outros modos de moderadas e graves (falsos negativos). O atual
classificação da desnutrição utilizando-se o per- cartão da criança, utilizado nas unidades
centil ou o escore Z. Essas medidas têm o mesmo básicas de saúde, apresenta os dois percentis
significado ao classificar uma criança menor de (10 e 3) como limite inferior do gráfico.
um ano e um escolar. Cabe então ao profissional de saúde,

35
 ABORDAGEM CLÍNICA

analisando a avaliação antropométrica no utilizado atualmente. A Organização Mundial

conjunto dos dados clínicos, concluir quanto ao de Saúde em 1995 propôs o nível de corte de
estado nutricional da criança. -2 escore Z para a classificação de desnutrição
O uso do percentil como critério da classifica- energético-protéica33. Ele é muito útil para estu-
ção antropométrica não é recomendado quando dos populacionais nos países em desenvolvimento,
a prevalência de desnutrição grave é alta, porque pois diminui os riscos de falsos positivos, identi-
grande parte da população pode apresentar ín- ficando as crianças com maior probabilidade de
dices abaixo de percentis extremos, o que torna serem desnutridas (as formas moderadas e graves
menos acurada essa classificação29. da DEP)36. A separação entre as formas modera-
Outro problema a ser considerado é quanto das e as graves pode ser feita utilizando o ponto
ao pressuposto de que essas medidas (peso de corte -3 escore Z33.
e estatura) sempre têm distribuição gaussia- Na prática clínica e na atuação na comunida-
na. Se um dado tem distribuição gaussiana, de é importante, por outro lado, que o profis-
como ocorre com a estatura para a idade, o sional identifique as crianças com desnutrição
valor do percentil 50 é o mesmo tanto para a leve ou em risco nutricional. A dificuldade da
média como para a mediana. Por outro lado, utilização do -2 escore Z, como seu equiva-
para dados com uma distribuição não-normal, lente, o percentil 2,3 (ou 3 como no caso do
o percentil 50 não corresponde à média, mas cartão da criança), é que ele não identifica a
somente à mediana. desnutrição leve. Pesquisas sobre efeitos a lon-
Algumas observações da distribuição de dados go prazo da desnutrição mostram que a identifi-
antropométricos de acordo com o sexo mostram cação das crianças com DEP leve é importante,
que o peso corporal não tem distribuição normal, pois ocorrem conseqüências deletérias também
mas a curva da distribuição se desloca para a nesse nível de desnutrição28. Para identificar a
direita28. Nesse caso, o uso do percentil partiria forma leve pode-se utilizar o ponto de corte -1
de uma suposição não-verdadeira. escore Z (percentil 16 ou 15)37. Considerando
Como o significado do índice não varia com esses três pontos de corte teremos a seguinte
Saúde
3

a estatura e a idade, o escore Z está sendo mais classificação:

Parte

36
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

QUADRO 3
Classificação da intensidade da desnutrição atual (emagrecimento) e pregressa ou crônica (retardo
do crescimento) baseada nos critérios peso para estatura (P/E) e estatura para idade (E/I)

Normal Leve Moderada Grave

P/E
emagrecimento +1,0 a -1,0Z* -1,1 a -2Z -2,1 a -3Z < -3Z

E/I
retardo do crescimento ≥ - 1Z -1,1 a -2Z -2,1 a -3Z < -3Z

* Desvio-padrão da mediana do NCHS

Fonte: 36

Na prática do CREN, utilizam-se níveis de corte mais sensíveis38:

- P5 que equivale a -1,645 escore Z para internação no Centro de Recuperação (desnutrição modera-
da e grave) e
- P15 (aproximação do percentil 16) que equivale ao -1 escore Z para vigilância e acompanhamento
ambulatorial (desnutridos leves).

70%
X

10% 10%

5% 5%

DESVIO PADRÃO -3 -1,6 -1 +1 +1,6 +3

PERCENTIL 0 5 15 85 95 100

* Figura 3: Esquematização da relação estatística entre escores Z e percentis propostos38.

37
 ABORDAGEM CLÍNICA

Assim, utilizamos a classificação em escore Z com os níveis de corte apresentados a seguir no quadro 4:

QUADRO 4:
Classificação do estado nutricional de crianças de acordo com peso para idade, peso para a
estatura e estatura para a idade em relação ao padrão de referência do NCHS, de acordo
com os níveis de corte propostos por Frisancho38.

Estatura/Idade Peso/Idade (ou Peso/Estatura)

< - 1.645 ≥ - 1.645 > + 1.645

(< percentil 5) ≤ + 1.645 (> percentil 95)
(≥ percentil 5 a
≤ percentil 95)

< - 1.645 Desnutrição Desnutrição Sobrepeso

(< percentil 5) crônica Pregressa com desnutrição
pregressa
≥ - 1.645 Desnutrição Eutrofia Sobrepeso
(≥ percentil 5) aguda

Um último aspecto a ser abordado é o do de referência do NCHS) serviriam para a

padrão de referência, ou seja: os dados de peso população brasileira. A OMS, reconhecendo
e estatura foram medidos em qual população? que a principal alteração do crescimento, em
Essa população, em função de suas condições menores de cinco anos, é o estado nutricional,
de saúde e nutrição, pode ser considerada recomendou a utilização do padrão do
normal e por isso seus dados antropométricos NCHS/197739. Em função disso, o atual cartão
podem servir como referências para da criança do Ministério da Saúde brasileiro
comparação de dados de outras populações? foi construído utilizando essa referência. A
O principal questionamento é se, em vantagem do uso de um padrão internacional é
função do padrão genético, os dados de uma a possibilidade de comparabilidade dos dados de
Saúde
3

população norte-americana (como o do padrão várias populações entre si.

Parte

38
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Recentemente, iniciou-se o uso do padrão A antropometria apresenta como

NCHS/2000, que difere do NCHS/1977 em vários principal contribuição ao diagnóstico e

aspectos. As curvas do NCHS/2000 foram traçadas avaliação nutricionais o fato de ser um

com base em três inquéritos nutricionais feitos dado objetivo, simples, de baixo custo,

nos Estados Unidos: National Health and Nutrition fornecendo informações sobre a gravidade

Examination Survey - NHANES I, em 1970, e “cronicidade” da desnutrição. Seu maior

Conclusão
NHANES II, em 1980 e NHANES III, em 1990. Uma limite está em que a avaliação transversal

das maiores diferenças entre esses padrões diz (uma única medida da criança) não pode

respeito às curvas para a faixa etária de 0 a 36 ser conclusiva. Para corrigir esse problema

meses. O padrão de 1977 utilizou para essa faixa recomenda-se a avaliação longitudinal do

etária um estudo feito com crianças caucasianas crescimento, ou seja, o acompanhamento

alimentadas com leite artificial e pertencentes à da evolução pôndero-estatural da criança.

!
classe média do sudoeste de Ohio. Essa população
não reflete, portanto, a diversidade cultural e
racial das várias nações. Outro aspecto é que o
1.2 O acompanhamento do
NCHS/2000 buscou corrigir as altas prevalências de
crescimento
sobrepeso que a versão anterior apresentava40.
Um modo de tornar mais preciso o dado
antropométrico é o acompanhamento da evolu-
Recomendamos a uti- ção pôndero-estatural. Desse modo, a avaliação
O Epiinfo é um pacote
estatístico do CDC (responsável lização do NCHS/2000 do estado nutricional é feita pelo acompanha-
pelos padrões NCHS) que
permite a classificação do (encarte) devido ao seu mento do crescimento, porque o principal fator
estado nutricional. É de uso
público e pode ser encontrado, melhoramento matemático, de alteração desse é a DEP. Independentemente
em inglês, no site www.cdc.
gov/epo/epi/epiinfo.htm. O
a sua amostra maior e a sua da classificação inicial da criança, observa-se
EPIINFO 2000 permite classificar maior diversidade étnica, sua curva em relação às curvas de percentis do
o estado nutricional de crianças
e adolescentes (até 20 anos) enquanto não existe um gráfico, chamada de canal do crescimento27, 31, 41.
disponibilizando as duas curvas
de referência de 1977 e 2000). padrão multinacional. Para ela ser válida são necessários no mínimo três
▼

39
 ABORDAGEM CLÍNICA

medidas, de tal modo que seja possível traçar-se A seguir serão apresentados os principais
a curva do crescimento da criança. Genetica- aspectos do baixo peso ao nascimento e da baixa
mente, as crianças normais seguem determinado estatura, já que essas duas importantes altera-
percentil na curva da estatura, que é o seu canal ções da antropometria das crianças estão fre-
do crescimento. As alterações nesse canal de qüentemente relacionadas com a DEP.
crescimento deverão determinar no profissional
de saúde a preocupação quanto a distúrbios de 1.3 O seguimento do crescimen-
crescimento, cuja causa mais freqüente em nosso to do recém-nascido baixo peso:
meio é a DEP41. pequeno para a idade gestacio-
Outro modo de se realizar esse acompanha- nal E prematuro42
mento é através do cálculo da velocidade do Entende-se por recém-nascido de baixo
crescimento . Ela permite avaliar a resposta te-
27, 28
peso (RNBP) qualquer criança com peso de
rapêutica ou a recuperação nutricional de crianças nascimento inferior a 2500 gramas, independente-
desnutridas pela mudança nas taxas do crescimen- mente da idade gestacional.
to. A velocidade do crescimento é calculada de O peso de nascimento pode, ainda, ser classi-
acordo com a seguinte fórmula: ficado de acordo com a idade gestacional através
do uso de curva do crescimento intra-uterino de
Velocidade do crescimento = x - x 2 1
Lubchenco43. Três categorias foram definidas:
t2 - t1 • pequeno para idade gestacional
x = peso ou estatura medida; t= tempo de observação (PIG), quando o recém-nascido tiver seu peso ao
O menor intervalo de medida para o cálculo da nascer abaixo do percentil 10 da curva citada;
velocidade do crescimento é 6 meses, sendo ideais • adequado para idade gestacional
os intervalos anuais. Há dois padrões de referência (AIG), quando seu peso estiver entre o percentil
internacionais, um americano e o outro inglês. A 10 e 90;
dificuldade em sua utilização é a dúvida de que, em • grande para idade gestacional (GIG),
função do padrão genético, os dados dessas popu- quando seu peso estiver acima do
Saúde
3

lações sirvam para a população brasileira28. percentil 90.

Parte

40
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Curva de Crescimento Intra-uterino Portanto, o grupo do recém-nascido de baixo

peso pode ser heterogêneo. Este paciente pode
Percentis de Peso Intra-uterino
meninos ser ou uma criança a termo com o peso peque-
meninas
no para idade gestacional (PIG) ou uma criança
prematura com o peso adequado para Idade
Gestacional (AIG), ou ainda um recém-nascido
pré-termo e pequeno para idade gestacional (PIG).
Gramas

Na prática clínica o termo PIG é utilizado

para designar crianças que sofreram desnutrição
intra-uterina. Sendo assim, PIG e baixo peso não
são sinônimos, pois uma pequena porcentagem
dos recém-nascidos que se encontram abaixo
do percentil 10 nas curvas do peso não sofreu
Semanas de gestação desnutrição intra-uterina, mas seu peso constitui
Fonte: 43
O recém-nascido pode ser só uma variação biológica individual.
classificado por sua maturida- Condições socioeconômicas desfavoráveis,
de, sendo: desnutrição energético-protéica materna
• pré-termo, quando tiver e doenças crônicas maternas que levam à
idade gestacional abaixo de insuficiência útero-placentária ocasionam o
37 semanas; nascimento dessas crianças pequenas para idade
• a termo, quando tiver gestacional. Dependendo da natureza da agressão
idade gestacional entre e do momento da gestação em que esses danos
37 a 42 semanas; aconteceram, o grau e as características da
• pós-termo, com idade desnutrição podem variar.
gestacional acima de Mais intensas serão as repercussões no com-
42 semanas. primento, peso e perímetro cefálico se fatores
adversos já atuarem durante a primeira metade
Gestante sendo pesada

41
 ABORDAGEM CLÍNICA

da gestação. É o retardo do crescimento No crescimento pós-natal do recém-nascido de

intra-uterino (RCIU) do tipo 1, ou pro- baixo peso são reconhecidas quatro fases45, que
porcionado. Quando a desnutrição afeta mais dependem da idade gestacional, da intensidade e
o peso do que o perímetro cefálico ou o com- da duração das intercorrências na fase pré-natal:
primento, geralmente os fatores que causaram • Perda fisiológica de peso – correspon-
este retardo atuaram no último trimestre, cau- de às modificações na distribuição da água
sando RCIU do tipo 2, ou desproporcionado. e eletrólitos, que clinicamente se traduzem
Como são verificadas diminuições da quanti- em perda de peso. Quanto menores forem
dade da massa gorda e das partes moles nestes a idade gestacional e o peso do nascimento,
RN PIG, alguns autores preconizam formas de maiores serão a restrição nutricional e a dura-
melhor avaliar clinicamente a desnutrição fetal, ção das intercorrências clínicas dessa fase.
sem se basear só nas curvas do peso em relação • Fase de estabilização – período em que
à idade gestacional. Essas propostas baseiam-se as intercorrências são controladas.
num escore feito a partir da avaliação das partes • Crescimento acelerado – ocorre cresci-
moles (pregas cutâneas, dobras) e que classifica o mento rápido do peso, do comprimento e do
RCIU. Esse escore serve para o acompanhamen- perímetro cefálico, superior ao da população
to desses pacientes no suporte nutricional44. normal, de tal modo a permitir ao RN alcan-
É consenso entre diversos autores que a des- çar seu canal de crescimento.
nutrição materna primária, com a conseqüente • Fase de equilíbrio – em que ocorre
desnutrição fetal, leva a um recém-nascido de crescimento em velocidade semelhante à da
baixo peso que apresenta pior evolução pôndero- população normal.
estatural do que aqueles que são baixo peso por
intercorrências obstétricas. Esse tipo de intercor- Tem-se observado que RNBP pré-termo AIG
rência é mais freqüente em países ricos e por isso tem evolução mais satisfatória tanto em relação
essas crianças têm maior chance de recuperação. ao peso quanto ao comprimento, quando compa-
No caso das nossas populações esse déficit é rados com os RNBP a termo PIG, demonstrando
Saúde
3

mantido por mais tempo. o efeito negativo da desnutrição intra-uterina na

Parte

42
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

vida pós-natal. Observa-se também que quanto população a termo. Para contornar este problema
mais precoce é a instalação da desnutrição fetal, utilizamos um artifício na avaliação antropométri-
tendo o RN um RCIU do tipo 1, maiores são as ca: a correção do peso para a idade gestacional.
seqüelas do ponto de vista nutricional. Para avaliar um recém-nascido prematuro até
completar 40 semanas de vida (intra-uterina +
A necessidade energética do RN na pós-natal) deve-se utilizar curvas do crescimento
primeira semana de vida é de 120 kcal/kg/ intra-uterino; após 40 semanas deve-se utilizar
Para lembrar

dia e a necessidade hídrica de 150 ml/kg/ curvas do peso e estatura da população a termo
dia, sendo ele a termo e AIG. No RN PIG descontando as semanas da vida pós-natal. As-
a necessidade é de aproximadamente sim, um RN de 30 semanas só irá utilizar as cur-
180 kcal/kg/dia para o crescimento vas do crescimento da população a termo quando
adequado. Relativo hipermetabolismo alcançar 10 semanas de vida. Essa correção deve
nos RN com RCIU tem sido documentado, ser feita para o peso até a criança completar 24
havendo maior consumo de oxigênio não- meses após o termo, para o comprimento até 42
devido à maior atividade. meses e para o perímetro cefálico até 18 meses45.

O RN pré-termo, seja AIG ou PIG, nasce

com baixas reservas de energia, uma vez que De forma geral, os recém-nascidos
é no terceiro trimestre da gestação que ocorre de baixo peso, sendo prematuros ou

Para lembrar
um maior depósito de gordura. Ele necessita, desnutridos intra-uterinos, são pacientes
portanto, da instalação precoce de suporte de risco para processos infecciosos
nutricional, o que nem sempre é possível em e para a desnutrição energético-
função das intercorrências clínicas que ele protéica futura e, portanto, devem ser
freqüentemente apresenta. rigorosamente acompanhados tanto
A avaliação pôndero-estatural desses recém- no aspecto nutricional quanto nas
nascidos prematuros é difícil, pois as curvas de intercorrências infecciosas.
peso existentes são baseadas em dados de uma

43
 ABORDAGEM CLÍNICA

1.4 Baixa estatura: um Historicamente, tem-se observado uma tendência

marcador da desnutrição progressiva para o aumento na estatura de indiví-
A estatura é considerada um importante duos que habitam em países industrializados e em
parâmetro para se avaliar a qualidade da vida de uma alguns países em desenvolvimento. As taxas médias,
população, pois sendo um indicador do crescimento nas populações européias, variam conforme a idade e
linear está vinculado às suas condições econômicas o estrato socioeconômico, alcançando
e sociais. Assim, é possível, através de sua medida, em torno de 1,0 a 1,3 cm / década para crianças
acompanhar as mudanças nos padrões econômico, entre 5 e 10 anos; de 1,9 a 2,5 cm / década durante a
de saúde e de nutrição de uma população. adolescência e de 0,6 a 1,0 cm / década no início da
A estatura indicará então, seja a condição idade adulta48.
nutricional prévia, seja a qualidade da vida de No Brasil, a estatura dos adolescentes aumentou
uma comunidade. Relatos científicos evidenciam ao redor de 8 cm entre 1975 e 1989, porém ainda
maior interferência dos fatores ambientais permanece com um déficit de aproximadamente 10 cm
(desnutrição) na estatura final dos indivíduos do em relação aos adolescentes norte-americanos49.
que dos fatores genéticos: A interferência do fator genético na determina-

“
ção da estatura final deve ser considerada quando
“As taxas de mudanças na estatura o fator nutricional não for relevante. Em uma aná-
durante os anos de crescimento refletem lise estratificada no Chile observou-se que o déficit
de forma acurada o estado de saúde de estatura materna foi associado a um risco 2
pública de um país e o estado nutricional vezes maior de déficit de estatura na criança no
médio de seus cidadãos” 46
nível socioeconômico baixo. No estrato social mais

“Em populações economicamente

elevado esse risco subiu para 4, significando que

desprivilegiadas, o déficit de estatura

quando o fator nutricional não é preponderante, a

”
em adultos também poderia ser usado
estatura dos pais pode ser um preditor da estatura

como um indicador da iniqüidade socio-

final dos filhos50.

econômica”.47
No Brasil, um trabalho realizado com base nos
Saúde
3

dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição

Parte

44
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

(PNSN) mostrou que o déficit de estatura das ◗ baixa estatura - a criança tem sua estatura
crianças está relacionado com o analfabetismo abaixo do percentil 3 (ou 2,3) (abaixo do -2
materno com uma estimativa do risco relativo de escore Z).

!
17,2 e com a baixa renda familiar com um risco
de 11,0 comparando-se com as famílias do estrato No trabalho do CREN tem sido utilizado
social mais elevado . Assim, a DEP primária por
51
um nível de corte mais sensível para o
estar associada às precárias condições de vida é diagnóstico da baixa estatura – percentil 5
a principal causa de alteração do crescimento em ou -1,6 escore Z (ver quadro 4).
nosso meio42, 52, 53.
Após a avaliação clínica, o passo seguinte no
1.5 O seguimento do esclarecimento do diagnóstico da BE é a solicita-
crescimento da criança com ção da idade óssea e a elaboração de um perfil do
baixa estatura crescimento. Esse perfil do crescimento pode ser
No acompanhamento da evolução da calculado pela comparação da idade óssea com
estatura da criança pode ocorrer uma das a idade cronológica, a idade peso (idade que a
seguintes situações :
41, 52, 53
criança teria se o seu peso estivesse no percentil
50) com a idade estatura. No caso da BE por
◗ desaceleração da curva do crescimento - a
desnutrição, a idade óssea está abaixo da idade
criança tem seu percentil de estatura acima
cronológica e entre a idade peso e a idade estatura,
do 10 (-1,3 escore Z), mas entre as últimas
também chamadas de idade somática53.
consultas sua estatura caiu em termos de
É importante lembrar que a avaliação da baixa
percentis;
estatura não poderá ser feita exclusivamente pela
◗ zona de vigilância de crescimento (ZVC) antropometria, sendo fundamentais a avaliação
- a criança tem sua estatura entre os da situação socioeconômica da família e a rea-
percentis 10 e 3 (ou 2,3) (entre -1,3 e -2 lização da uma anamnese alimentar de maneira
escore Z). Estas duas situações indicam adequada, conforme serão comentadas em itens
uma situação de risco para baixa estatura; específicos a seguir.

45
 ABORDAGEM CLÍNICA

Como a causa mais importante de BE em nosso prato, e a balança pediátrica eletrônica,

meio é a DEP, somente depois dessa avaliação portátil com boa sensibilidade e capacidade para
(condição socioeconômica e anamnese alimentar) 15 kg e variações de 5 gramas, na qual é acoplado
pode-se pensar em BE não nutricional. Isso deve um berço de acrílico.
ser considerado mesmo para as crianças em que a
baixa estatura está dissociada da pobreza.
Balança pediátrica

!
eletrônica

No CREN, a intervenção alimentar tem

permitido a recuperação da estatura
mesmo em crianças que nasceram PIG ou
cujo canal de crescimento inicialmente era
paralelo ao percentil 3.

1.6 Como obter as medidas ne-

cessárias para a avaliação do
estado nutricional
As variáveis coletadas para a avaliação do
estado nutricional pela antropometria são o peso
(quilogramas), a estatura (comprimento ou altura
em centímetros), a idade (meses) e o sexo.

a) Peso:
Para a aferição do peso de crianças de
0 a 2 anos de idade são utilizadas a balança
pediátrica manual com capacidade para 15 kg
Saúde
3

e variações de 10 gramas, na qual é acoplado um

Parte

Balança pediátrica manual.

46
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Acima de 2 anos de idade

é usada a balança
do tipo plataforma com
capacidade para pesar
crianças e adultos
até 150 kg e a
balança eletrô-
nica portátil com Balança tipo
gancho.
boa sensibilidade
e capacidade para pesar
crianças e adultos até
180 kg. Balança eletrônica
portátil.
Em situações de avaliação
nutricional ou de acompa-
nhamento de crianças em nível comunitário
poderão ser utilizadas as balanças tipo gancho.
Essas balanças têm capacidade para 25 kg e
divisão da régua de 100 g. Seu comprimento
é de 785 mm e seu peso é de 2.880 g.
Nunca se deve pesar crianças com
fraldas, roupas pesadas, segurando
objetos, com pulseiras, presilhas ou
adereços no cabelo e pescoço. Também
é fundamental que a superfície onde a
balança esteja apoiada seja a mais reta
possível, e a balança seja tarada a
Balança tipo
cada medida.
plataforma.

47
 ABORDAGEM CLÍNICA

b) Estatura (comprimento e altura): nha a balança antropométrica. Pode-se utilizar

Para obter o comprimento de crianças meno- também antropômetro de madeira
res de 2 anos utiliza-se um medidor especialmente construídos para essa finalidade.
Antropômetro
horizontal de chamado infantômetro. Este medidor Outra possibilidade é a utilização de uma fita

▼
madeira, com fita
métrica de 100 cm é colocado sobre uma superfície firme métrica com divisões em centímetros e
e escala de 1 mm.
e dura e a criança é colocada deitada en- subdivisões em milímetros. Esta fita métrica é
tre as placas de madeira do medidor. Há fixada em uma parede, sendo que esta não deve
duas plataformas de madeira ter rodapé e ser plana. As costas da criança
acopladas à régua de madeira, devem ser apoiadas no local onde a fita métrica
graduada em cm, formando está fixada e em seguida desliza-se um esquadro
ângulos de 90º. Uma delas é de madeira com ângulo de 90º sobre a fita, até
fixa, com a marca zero, na que ele toque a cabeça.
qual será encostada a cabeça O vértice do esquadro
da criança. A outra é móvel, que toca a fita (ângulo Fita métrica.
ajustada aos pés da criança para de 90º) marca a altura da
permitir a leitura de sua esta- criança. Tomar as medidas
tura. Uma pessoa deve segurar até que duas delas não
a cabeça da criança e outra, as sejam diferentes entre si
pernas e os pés. Os joelhos de- em mais de 0,5 cm.
vem estar esticados e os dedos Em todos os casos, a
Infantômetro.
dos pés apontando para cima, criança deve permanecer
para que a parte móvel do medidor se encontre com os braços estendidos
bem apoiada contra os calcanhares. Tomam-se as ao longo do corpo, os pés
medidas até que duas delas não sejam diferentes juntos e os calcanhares,
entre si em mais de 0,1 cm. os glúteos e os ombros
Para crianças maiores de 2 anos mede-se a tocando a superfície
Saúde
3

altura com o antropômetro vertical que acompa- da parede.

Parte

48
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

◗ método do inventário – mais simples que o

2. Anamnese alimentar
anterior, consiste em pesar os alimentos exis-
A anamnese alimentar tem como principal con-
tentes no primeiro e no último dia do período
tribuição ao diagnóstico e ava-
Para a anamnese liação nutricional a indicação
investigado;
alimentar, um da presença do principal fator
◗ orçamento familiar – consiste na obtenção de
bom método é a de risco, que é uma alimenta-
informações sobre os gastos familiares com
coleta da história ção deficiente.
alimentação e sobre a quantidade e qualidade
e freqüência É utilizada como ativida-
dos alimentos adquiridos semanalmente, quin-
alimentares de de rotina, consistindo na
zenalmente ou mensalmente;

obtenção de informações ◗ freqüência do consumo dos alimentos – utiliza

qualitativas e quantitativas sobre o consumo e como instrumento de investigação a relação de

hábitos alimentares do indivíduo. todos os alimentos básicos que formam o pa-

Entre os métodos de anamnese alimentar, o drão alimentar do país, região ou localidade,
recordatório 24 horas é freqüentemente utilizado, resultando em informações qualitativas sobre
consistindo na obtenção de informações quanti- o consumo diário, semanal e mensal;
tativas sobre o consumo alimentar individual ou ◗ técnicas combinadas de inquérito dietético
familiar por um dia. – por exemplo, o método do inventário e regis-
tro diário do consumo alimentar.
Outros métodos são54:
◗ registro diário do consumo alimentar
– consiste no registro quantitativo diário do
consumo alimentar pelo próprio indivíduo
ou pelo responsável por ele;
◗ pesos e medidas – recomendado pela FAO,
consiste em registrar minuciosamente as
quantidades de alimentos a serem consu-
midos através da pesagem direta do que foi
oferecido e do que sobrou; Atendimento ambulatorial.

49
 ABORDAGEM CLÍNICA

criança durante o período em que não estiveram

Na experiência do CREN tem-se mostrado
juntas; ou ainda porque o que se levanta a respei-
mais eficiente a anamnese alimentar por
to da alimentação da criança no dia anterior pode
meio dos instrumentos de inquérito sobre a
não retratar sua alimentação habitual.
freqüência alimentar Pergunta-se como
costuma ser a A freqüência alimentar é aplicada a cada 6
e a história alimentar, alimentação diária
meses aproximadamente, com o intuito de

!
▼

da criança.
buscando informações
completar as informações obtidas por meio da
referentes ao consumo de alimentos
História Alimentar.
durante a semana e no fim de semana,
Através desses 3 instrumentos são detectados
com o objetivo de avaliar especialmente o
alguns possíveis erros alimentares que logo em
comportamento alimentar da criança.
seguida receberão as orientações para correção.

Para isso são preenchidos os seguintes ins- Dependendo da idade da criança a

trumentos de inquérito: anamnese é diferenciada.

◗ História nutricional (Anexo 1), ✓ Se a criança tiver até 30 meses as

Para lembrar
◗ História alimentar – consumo habitual perguntas giram em torno de como

(Anexo 2), foram o aleitamento materno, o

◗ Freqüência alimentar (Anexo 3). desmame, se precoce ou tardio, e a

introdução de novos alimentos.

Ao aplicar esses questionários é muito impor- ✓ Acima de 30 meses foca-se a atenção

tante o envolvimento do profissional de saúde com no comportamento alimentar, se a criança

a pessoa em atendimento para que ela se sinta come em frente à TV, se come sozinha,

livre e relate a real história alimentar da criança. se faz suas refeições com a família, etc.

Estas fichas substituem o inquérito recordató-

rio 24 horas, pois muitas vezes a mãe tem Outros aspectos a abordar na anamnese e
dificuldade para lembrar o que foi oferecido, ou que se relacionam com a alimentação: hábito
Saúde
3

então não sabe efetivamente o que foi dado à intestinal da criança; queixas relacionadas com a
Parte

50
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

alimentação ou crescimento; opinião da mãe 3. Quadro clínico

ou responsável sobre a evolução e a situação
atual dos parâmetros de crescimento (peso e 3.1 Principais aspectos
estatura); apetite. relacionados com o exame
Esse conjunto de dados permite definir o físico
diagnóstico da alimentação da criança. Deve levar A avaliação clínica do paciente com
em consideração o estado nutricional da criança, desnutrição deve ser detalhada e deve procu-
a situação socioeconômica e a disponibilidade de rar sinais não só de desnutrição, mas tam-
alimentos pela família .
55
bém de outras doenças como, por exemplo,
doenças genéticas, endócrinas
A anamnese alimentar tem como principal e crônicas de outros sistemas
contribuição ao diagnóstico e avaliação orgânicos(respiratórias, cardio-
nutricional a indicação da presença do principal vasculares e outras) que também
fator de risco, que é uma alimentação deficiente. podem determinar alteração no
Porém, a anamnese alimentar depende da coleta crescimento da criança.
de informações junto à mãe ou responsável No exame clínico é importante
pela criança, o que muitas vezes pode conduzir a observar as alterações associadas
erros por se basear na recordação, sujeita a falhas a outros distúrbios nutricionais que
de lembrança, além de envolver aspectos podem ou não estar associados à
subjetivos do relacionamento entre o DEP. O Quadro 5 apresenta um
Conclusão

entrevistador e o entrevistado. Para contornar conjunto de sinais ou sintomas

essa situação o profissional precisa conquistar associados a carências nutricionais
a confiança da mãe ou responsável, específicas, além da desnutrição.
estabelecendo um vínculo e fazendo-o entender a Apresenta, também, outro
importância dessa atividade para a recuperação conjunto de sinais ou sintomas
da saúde da criança. associados a alterações nutricionais
por excesso de consumo.

51
 ABORDAGEM CLÍNICA

QUADRO 5: Sinais ou sintomas de deficiências ou excesso de nutrientes

Aparência Normal Sinais associados à desnutrição Doença possível ou
observados no paciente deficiências de
nutrientes

Cabelo Firme; brilhante; Perda do brilho natural; seco e feio; fino Associados a
difícil de arrancar e esparso; despigmentado; fácil de Kwashiorkor e com
arrancar (sem dor) freqüência ao
marasmo

Face Cor da pele uniforme; Seborréia nasolabial (pele estratificada Riboflavina

lisa, rósea, aparência em volta das narinas)
saudável; sem edema
Face edemaciada Kwashiorkor
Palidez

Olhos Brilhantes, claros, Conjuntiva pálida Anemia

sem feridas nos
epicantos; membranas Manchas de Bitot
úmidas e róseas; sem Xerose conjuntival (secura)
vasos sanguíneos Xerose córnea (falta de vida) Vitamina A
proeminentes nem Ceratomalacia (córnea adelgaçada)
acúmulo de tecido
esclerótico Vermelhidão e fissuras nos epicantos Riboflavina, piridoxina
Arco córneo (anel branco ao redor do olho)

Xantelasma (pequenas bolsas Hiperlipidemia
amareladas ao redor dos olhos)

Lábios Lisos, sem edemas Estomatite angular (lesões róseas Riboflavina

nem rachaduras ou brancas nos cantos da boca)

Língua Aparência vermelha Língua magenta (púrpura) Riboflavina

profunda; Papila filiforme atrofiada ou hipertrofiada
não-edemaciada ou lisa
Glossite Ácido fólico
Saúde
3

Ulcerações na língua Niacina

Parte

52
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

QUADRO 5: (continuação)

Aparência Normal Sinais associados Doença possível ou

à desnutrição deficiências de
observados no paciente nutrientes

Dentes Sem cavidades; sem Esmalte manchado Fluorose

dor; brilhantes
Cáries (cavidades) Açúcar em excesso

Gengivas Saudáveis; vermelhas; Esponjosas, sangrando Vitamina C

não-sangrantes e sem Gengivas vazantes
edema

Glândulas Face não-edemaciada Aumento da tireóide (edema de Iodo

frente do pescoço)

Aumento da paratireóide Bulimia

(mandíbulas ficam edemaciadas)

Pele Sem erupções, Hiperqueratose folicular, Vitamina K

edema ou manchas petéquias Riboflavina

Unhas Firmes; róseas Quebradiças e rugosas Ferro

Tecido Quantidade normal Edema Kwashiorkor

subcutâneo de gordura
Gordura abaixo do normal Inanição, marasmo

Sistema Bom tônus muscular; Desgaste muscular Inanição,marasmo

muscular um pouco de gordura
esquelético sob a pele; pode andar Perna em X Vitamina D
ou correr sem dor

Sistema Sem órgãos ou Abdômen globoso (ascite) com Kwashiorkor

gastrointestinal massas palpáveis possível circulação colateral

53
 ABORDAGEM CLÍNICA

QUADRO 5: (continuação)

Aparência Normal Sinais associados Doença possível ou

à desnutrição deficiências de
observados no paciente nutrientes

Sistema Estabilidade Alterações psicomotoras Tiamina

nervoso psicológica; Confusão mental
reflexos normais Perda sensitiva
Fraqueza motora
Perda do senso da posição
Perda da sensibilidade
Perda da contração de punho e
tornozelo
Formigamento das mãos e pés
(parestesia)

Fonte: Adaptado de 56, 57, 58.

Em geral, a primeira alteração no início da

O exame clínico é essencial para
desnutrição é a desaceleração ou perda do peso
complementar a avaliação antropométrica
corporal para a idade ou para a estatura. Se a
e a anamnese alimentar por ser mais
alteração nutricional se prolongar haverá desa-
específico que a primeira e mais
celeração ou até parada do crescimento (estatu-
fidedigno que a segunda. Está alterado
ra). Com o prolongamento do processo, outros
fundamentalmente nas formas moderadas

Conclusão
sinais e sintomas surgirão, dependendo das
e graves e essa é sua principal limitação,
carências agregadas ou intercorrências, como as
pois não permite a prevenção dos
infecções, até serem alcançados os quadros mais
distúrbios nutricionais, ou seja, a atuação
graves, que são o kwashiorkor ou o marasmo.
do profissional de saúde evitando que eles
Esses sinais clínicos variarão de acordo com a se estabeleçam ou agindo prontamente
forma de desnutrição, se kwashiorkor, marasmo
Saúde
3

na sua resolução.
ou forma mista.
Parte

54
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

3.2 Marasmo e Kwashiorkor: desnutrição poderiam resultar de um mesmo

diferenças clínicas, tipo e grau de privação dietética; enquanto
adaptativas e metabólicas61 a teoria clássica afirma que kwashiorkor é
Ainda existe considerável discussão basicamente uma deficiência protéica e o
sobre as diferenças das duas síndromes marasmo uma deficiência energética. Na
reconheciddas da DEP: marasmo e verdade, as diferenças na etiologia podem
kwashiorkor. Elas são vistas como doenças ocorrer de acordo com as áreas geográficas,
que marcam os pontos finais da DEP. Alguns tipos de comida, idade, ausência ou presença de
autores sugeriram que ambas as formas de algumas infecções, diarréia, etc.

Criança com Marasmo. Criança com Kwashiorkor.

55
 ABORDAGEM CLÍNICA

QUADRO 6:
Principais características clínicas e laboratoriais que diferenciam as formas graves de DEP

Achados clínicos e laboratoriais Marasmo Kwashiorkor

Idade prevalente primeiro ano de vida segundo e terceiro anos de vida
Alterações do peso e da estatura +++ +
Edema clínico ausente presente
Gordura subcutânea ausente presente, diminuído
Hipotrofia ou atrofia muscular presente presente
Dermatoses menos freqüentes freqüentes
Alterações dos cabelos freqüentes muito freqüentes
Hepatomegalia (por esteatose) ausente presente
Apetite diminuído diminuído
Retardo do DNPM ++ ++
Estado mental alerta apatia, desinteresse
(exceto nas formas avançadas)
Atividade física diminuída muito diminuída
Diarréia +++ +++
Albumina sérica normal ou pouco baixa baixa
Água corporal aumentada muito aumentada
Potássio corporal baixo muito baixo
Anemia freqüente muito freqüente
Sinonímia subnutrição, atrofia, desnutrição protéica, distrofia
desnutrição global pluricarencial hidropigênica

Fonte adaptado de 59, 60

No marasmo predomina a perda de peso em 1970 foi proposta a Classificação Wellcome,

acentuada, enquanto no kwashiorkor predomina que utiliza conjuntamente o dado antropométrico
o edema. Em função dessas duas características, com o edema clínico.

QUADRO 7: Classificação Wellcome,1970

Edema
Déficit de peso/idade Presente Ausente
em porcentagem da mediana
60-80% de adequação Kwashiorkor Subnutrição
Saúde
3

Menos de 60% de adequação Marasmo-kwashiorkor Marasmo

Parte

Fonte 59

56
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

No marasmo ocorre perda muscular marcante do tecido adiposo. Desta quebra vão surgir os
e depleção de gordura subcutânea, na tentativa aminoácidos, principalmente a alanina e o glicerol
de proteger parcialmente os órgãos vitais, como proveniente da degradação da gordura. Essas
o cérebro, o coração e as vísceras, à custa de substâncias vão pela circulação para o fígado,
tecidos como o músculo esquelético e adiposo onde se tornam os mais importantes substratos
para manutenção do equilíbrio do organismo da neoglicogênese hepática, via que tem como
(Quadro 8). produto final a produção de glicose. Esse
O hormônio cortisol entra em ação mecanismo é essencial como fonte de energia
promovendo a degradação da proteína que para o cérebro, que se alimenta preferencialmente
está no músculo, e contribui para a degradação de glicose. Por isso a criança é muito magra.

Quadro 8: Marasmo: adaptação

metabólica a um regime de economia

57
 ABORDAGEM CLÍNICA

No kwashiorkor ou desnutrição edematosa ◗ A mudança metabólica mais importante é

(Quadro 9), a perda de peso é geralmente menos uma redução na concentração de proteínas
severa do que no marasmo, embora se mostre plasmáticas, produzidas pelo fígado, entre
muito variável, sendo que muitas crianças têm elas a albumina, levando a um padrão alte-
baixo peso enquanto outras têm peso normal para rado de aminoácidos no sangue, com redução
a idade, mesmo após a perda do edema. O kwa- do nível de aminoácidos essenciais, mas com
shiorkor está associado a uma série de anormalida- valores normais ou até elevados de aminoá-
des bioquímicas, que podem ser observadas muito cidos não-essenciais; esse mecanismo parece
antes do aparecimento do edema, como: ser a causa principal do edema.

◗ O Fígado gorduroso. O fígado é particular-

mente afetado e, em conseqüência, ocorre
uma perda dos mecanismos que man-
têm o equilíbrio desse órgão,
com acumulação de gordura.
◗ Essas crianças não mobilizam
os estoques de proteína de sua
musculatura, para manter a
função dos órgãos essenciais,
por isso ocorre preservação
da massa muscular.
◗ Nelas, níveis mais baixos
de cortisol são observados e,
numa fase pré-edema, níveis
mais elevados de insulina
foram detectados.
Saúde
3

Quadro 9: Kwashiorkor: desadaptação metabólica provocada por um

excesso relativo de carboidratos em relação à proteína ingerida
Parte

58
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

As principais diferenças metabólicas entre kwashiorkor e marasmo estão apresentadas no quadro 10:

MARASMO
MÚSCULO AMINOÁCIDOS PLASMÁTICOS FÍGADO CORTISOL
KWASHIORKOR
MÚSCULO AMINOÁCIDOS PLASMÁTICOS FÍGADO INSULINA
(fonte dos aminoácidos plasmáticos = dieta + degradação de proteínas endógenas)
Quadro 10. Diferenças metabólicas entre kwashiorkor e marasmo

3.3 Alterações hormonais na b) Somatomedina-c ou IGF-I

criança desnutrida61 A dosagem dos níveis sangüíneos de soma-
tomedina-c e de sua proteína carregadora
a) Eixo hormônio do crescimento- (IGFBP-3) é utilizada como indicadora do
somatomedina-c estado nutricional em crianças desnutridas.
O hormônio do crescimento (GH) é
produzido pela glândula hipófise. Sua ação c) Hormônios Tireoidianos
é mediada por peptídeos conhecidos como Na desnutrição, a atividade dos hormônios
somatomedinas, dos quais o mais impor- tireoidianos está diminuída. Esse é um
tante no estímulo do crescimento somático potente mecanismo de economia de energia.
é a somatomedina-c, também conhecida
como fator do crescimento insulina-símile d) Metabolismo da glicose e insulina
tipo I (IGF-1) e produzida no fígado, por Hipoglicemia severa é um sinal geralmen-
estímulo do GH. Em crianças desnutridas, te encontrado em casos terminais, mas,
apesar dos níveis de GH estarem elevados, em geral, os indivíduos desnutridos pos-
a somatomedina-c está reduzida. Esse é suem níveis baixos de glicemia de jejum
um dos motivos para a baixa estatura. acompanhados por insulina baixa.

59
 ABORDAGEM CLÍNICA

É descrito também um certo grau de suficiente para o diagnóstico e a avaliação

intolerância à glicose. nutricionais, algumas vezes se faz necessário o
uso de métodos laboratoriais para uma melhor
e) Função adrenocortical
investigação (tanto em caráter de monitoriza-
O cortisol é o principal hormônio responsável
ção, como diagnóstico).
pelo controle do stress no organismo. A fome
e as infecções são potentes fatores de stress,
por isso os níveis de cortisol estão aumenta-
dos nas crianças desnutridas em geral.

f) Hormônios reprodutivos
A desnutrição, de acordo com a gravidade,
também afeta a função reprodutiva.
As mudanças que ocorrem na desnutri-
ção são:
◗ atraso da menarca;
Pesquisador inglês, ◗ atraso no estágio puberal
definiu cinco estágios de
desenvolvimento puberal de Tanner;
para ambos os sexos, a
▼

partir do desenvolvimento ◗ atraso no aumento das

das mamas, pêlos pubianos
e tamanho do pênis. gonadotrofinas (FSH e LH)
na puberdade;
◗ nos adultos ocorre deficiência da função No CREN, os pacientes atendidos em regime
das gônadas, ou hipogonadismo. de semi-internato são submetidos a exames de
rotina semestralmente, em caráter de
4. Quadro monitorização e/ou diagnóstico. Hemograma
laboratorial 62, 63 completo com ferro sérico, ferritina,
Embora a antropometria, associada à transferrina e reticulócitos nos mostram
Saúde
3

anamnese alimentar e ao exame clínico, seja a presença de anemia ferropriva, bem como a
Parte

60
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

resposta à suplementação de ferro administrada alcança todos os requisitos necessários.

aos pacientes. Cálcio, fósforo e fosfatase Portanto, é necessária uma análise em conjunto
alcalina são solicitados para o diagnóstico de dos dados disponíveis.
doenças ósseas que afetam o crescimento, como As técnicas de avaliação nutricional são
por exemplo, o raquitismo. baseadas em testes para análise da composição
Protoparasitológico é pedido em 3 amos- corporal. O objetivo desses testes é identificar
tras devido a alta incidência de verminoses na o paciente desnutrido e controlar sua resposta
população e aos quadros disabsortivos que esta ao suporte nutricional. Essa avaliação é
patologia pode provocar. Urina tipo I e uro- tradicionalmente realizada pela antropometria,
cultura são particularmente importantes nos balanço nitrogenado, dosagem sérica de proteínas
lactentes jovens, ainda em uso de fraldas. Protei- incluindo albumina, transferrina entre outras.
nograma e outros formas de avaliação protéica Bioimpedanciometria e Espectroscopia por
serão melhor detalhadas posteriormente. ressonância magnética são métodos mais aplicados
Função tireoidiana (T3, T4 livre e TSH) na área de pesquisa.
e idade óssea são solicitados quando há associa- Embora fiquem restritos ao uso hospitalar,
ção com baixa estatura. principalmente como acompanhamento da respos-
Outros exames se fazem necessários de acor- ta ao suporte nutricional (nutrição enteral ou
do com as patologias associadas que o paciente parenteral) aqui serão apresentados os principais
desnutrido pode eventualmente exames com o objetivo de informação ao leitor,
apresentar. ainda que provavelmente nunca venham ser utili-
Há um grande número de técnicas que permi- zados em suas atividades profissionais.
tem avaliar o grau de depleção de macro
e/ou micronutrientes. O método deve possuir 4.1 Avaliação protéica
aplicabilidade na clínica rotineira, tendo alta sen- Algumas proteínas plasmáticas podem ser
sibilidade e alta especificidade, ser de fácil execu- usadas para a avaliação nutricional. Níveis
ção, não ser invasivo e ter baixo custo. baixos de proteínas séricas podem teoricamente
A utilização isolada de um único método não refletir uma síntese hepática reduzida por falta de

61
 ABORDAGEM CLÍNICA

substrato. Porém outros fatores podem interferir b) Transferrina sérica

na síntese dessas proteínas. Quanto menor a A transferrina sérica tem vida média de
meia vida da proteína, tanto mais fidedigna para 8 dias, sendo útil no diagnóstico da desnu-
refletir uma desnutrição protéica aguda. trição subclínica. É detectada por técnica
de imunodifusão radial ou capacidade de
a) Albumina sérica ligação do ferro total. Tem desvantagem
A albumina tem como função o transporte como marcador bioquímico na avaliação nu-
de hormônios e a manutenção da pres- tricional por sofrer influência de patologias
são coloidosmótica, além de ser reserva ou processos carenciais. Nas hepatopatias,
de aminoácidos. Foi o primeiro marcador neoplasias e anemias hemolíticas seus níveis
bioquímico da desnutrição. Sua vida média estão reduzidos. Já na anemia ferropriva sua
é de 20 dias, restringindo sua aplicação para concentração está aumentada refletindo a
a avaliação da gravidade da desnutrição tentativa de otimização do transporte de
crônica e a estimativa do prognóstico. Seu ferro pós-absortivo.
nível sérico sofre interferência do estado
de hidratação, da variação circadiana e de c) Pré-albumina
processos inflamatórios. Doenças hepáticas É a proteína transportadora da vitamina
reduzem a síntese, e a perda renal e/ou A e da tiroxina. É sintetizada no fígado e
intestinal diminuem seu nível sérico. metabolizada nos rins. Sua vida média é de
Como permite o diagnóstico do consumo dois dias e não significativamente influencia-
protéico rápido ela tem sido utilizada em da por flutuações no estado de hidratação e
pacientes hospitalizados para avaliação do talvez menos afetada nas alterações da fun-
risco de mortalidade. A idéia de que é um ção renal ou hepática que outras proteínas.
marcador tardio de desnutrição não é válido Na literatura há relatos de estudos onde
para pacientes em estados hipercatabólicos, a pré-albumina se mostrou mais eficiente
onde seria um bom indicador de desnutrição como marcador da recuperação nutricional
Saúde
3

protéica aguda. que a albumina ou transferrina, refletindo

Parte

62
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

ingestão protéica recente. É determinada

Para lembrar
por imunodifusão radial e seus valores de Índice abaixo de 90% é

normalidade são de 15 a 36 mg/dl. Valores considerado anormal, sendo

de 10 a 15 mg/dl indicam depleção leve, de 5 que se esse índice estiver

a 10 mg/dl, depleção moderada e abaixo de de 80% a 60% ocorre uma

5 mg/dl, depleção severa. Estresse, infla- moderada depleção da

mação, trauma cirúrgico, cirrose e hepatite massa muscular, e quando

reduzem o nível sérico da pré-albumina. for abaixo de 60% a

depleção é severa.

d) Índice Creatinina - Altura

A creatinina é o produto final da degradação
da creatina e esta é um indicador da massa e) Balanço nitrogenado
muscular relativa e uma medida indireta do A excreção de nitrogênio uréico pode
balanço nitrogenado. Uma limitação desse ser utilizada para estimar o balanço
marcador é a necessidade de função renal nitrogenado. Em um período de 24 horas
normal. O índice creatinina-altura é calcula- a excreção urinária do nitrogênio uréico
do dividindo a excreção urinária em 24 horas constitui 93% da perda total do nitrogênio
de creatinina do paciente pela excreção de urinário. O balanço nitrogenado expressa
uma criança normal da mesma altura. Numa o balanço metabólico do paciente, isto
criança eutrófica o índice é próximo de 1. é, o equilíbrio entre a incorporação
A desvantagem desse método é que não (anabolismo) e a destruição protéica
há valores locais para pacientes pediátricos, (catabolismo). O anabolismo implica em
a coleta deve ser realizada em 24 horas, balanço nitrogenado positivo, incorporação
a dieta pode alterar o resultado e há um de nitrogênio em reservas de proteína.
aumento natural da excreção da creatinina O catabolismo implica em balanço
em processos como febre, trauma, estresse nitrogenado negativo, isto é, perda das
e infecções. reservas corpóreas de proteína.

63
 ABORDAGEM CLÍNICA

índice no estado nutricional e no controle da

Balanço Nitrogenado = resposta à terapia nutricional. Está associa-
Nitrogênio recebido - Nitrogênio perdido da ao anabolismo, retenção de nitrogênio.
Os níveis de IGF-1 podem ser mais afetados
Balanço Nitrogenado =
pela desnutrição que a albumina, a transfer-
Aporte protéico (gramas)/6,25 -
rina ou a contagem de linfócitos. A IGF-1
(Nitrogênio uréico em urina 24hs + 4)
parece ser mais sensível à depleção protéica
que uma simples restrição calórica. A mag-
O nitrogênio recebido é calculado divi- nitude das variações dos níveis circulantes
dindo-se o aporte protéico, ingestão de pro- de IGF-1 em resposta a uma terapia nutri-
teínas em gramas e em 24 horas, por 6,25. cional é mais intensa que as observadas nas
Divide-se por 6,25 porque 6,25 gramas de dosagens da transferrina, da pré-albumina
proteína fornecem 1 grama de nitrogênio. ou da proteína ligada ao retinol. Seus níveis
O nitrogênio perdido é fornecido pela séricos independem da presença de doença
soma do nitrogênio uréico mais o valor 4, renal e/ou hepática. Os níveis de referência
porque 4 é uma quantidade constante em laboratorial são amplos, dificultando a identi-
gramas de nitrogênio não-uréico que se ficação do início do processo da desnutrição.
perde diariamente pela pele, fezes e urina. O
nitrogênio uréico é medido multiplican- 4.2 Testes LABORATORIAIS
do-se a uréia urinária (em gramas em urina A desnutrição afeta de forma negativa o
de 24 horas) por 0,47, o nitrogênio corres- sistema imunológico, inibindo a produção de
ponde a 47% do peso molecular da uréia. imunoglobolinas, reduzindo a função fagocitá-
ria e a atividade dos complementos, bem como
f) IGF-1 (fator de crescimento insuli- diminuindo o número de linfócitos e a resposta da
na-símile tipo 1) sensibilidade cutânea. Estas alterações são conse-
É outro marcador sérico utilizado como qüências tardias da desnutrição. O déficit
Saúde
Parte 3

64
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

da imunidade celular é o mais freqüente e

Os testes laboratoriais não
precocemente observado com diminuição
têm aplicação no diagnóstico
dos linfócitos T, alteração na relação T4/T8,
e avaliação da DEP nas suas
diminuição dos tecidos linfóides e diminuição da
formas leves e moderadas,
hipersensibilidade cutânea tardia. Discute-se a
que são as mais freqüentes,
validade desses testes cutâneos para lactentes,
nem nas formas graves na
porém em crianças acima de 4 anos eles podem
medida que essas são bem
contribuir para avaliação da imunidade celular
avaliadas com o exame clínico.

Conclusão
do tipo tardio.
Sua utilização restringe-se
ao paciente hospitalizado
(avaliação do risco de
Nenhuma das técnicas
mortalidade) e principalmente
atualmente disponíveis
ao acompanhamento da
responde totalmente
resposta à terapia nutricional.
às necessidades dos
profissionais que realizam
o suporte nutricional. O
progresso tecnológico nos 5. o desenvolvimento
Para lembrar

campos da bioengenharia, neuropsicomotor

da biologia molecular outros aspectos
e da fisiologia poderá da história e o exame
prover novos instrumentos físico
que eventualmente irão
suplementar os tradicionais Os itens reunidos neste tópico não são
índices estáticos de avaliação menos importantes que os anteriores, mas são
metabólica. menos específicos em relação ao diagnóstico e
à avaliação da DEP. Trazem novas contribuições

65
 ABORDAGEM CLÍNICA

aos tópicos anteriores (antropometria, anamnese Os fatores ligados à condição socioeconômica

alimentar, dados de exame clínico sugestivos de e características familiares são itens significativos
DEP), sendo, por isso dados complementares. na anamnese clínica, principalmente na avaliação
da DEP, pois são fundamentais na determinação
5.1 Condições de vida da desnutrição.
da criança: a condição Para uma avaliação completa da situação
sOcioeconômica e as familiar, sugerimos a utilização de um questio-
características familiares nário para avaliação socioeconômica da família
(Anexo 4), que levanta dados sobre a renda
familiar; a instrução e ocupação dos pais (se
empregados, o tipo de emprego); quem cuida da
criança; etc.

Para lembrar
Durante a aplicação
do questionário é
fundamental que a mãe
sinta-se à vontade e
encontre no profissional
de saúde um aliado no
combate à desnutrição
do seu filho.

A lista de possíveis fatores de risco

mencionados64 na literatura é bastante grande,
Saúde
3

incluindo características da criança, como o

Parte

66
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

peso ao nascimento, o pré-natal, as doenças e de Acompanhamento do Crescimento e

internações prévias da criança e outros. Neste Desenvolvimento do Ministério da Saúde67.
item quer se chamar a atenção sobre fatores O desenvolvimento entendido como aquisição
ligados às condições de vida da criança, porque de capacidade de realizar funções cada vez mais
muitas vezes eles passam despercebidos pelos complexas não ocorre sem o crescimento normal
profissionais de saúde. da criança. Sua principal contribuição não é
tanto para o diagnóstico da DEP, onde é um dado
complementar, mas para a avaliação das suas re-
Outro aspecto a ser considerado é que
Para lembrar

percussões na saúde da criança, e principalmen-

o levantamento das condições de vida
te, como dado fundamental no acompanhamento
pode conduzir o profissional de saúde à
da recuperação da desnutrição.
compreensão de capacidades presentes na
Há vários instrumentos para o acompanha-
família e na comunidade, as quais são parte
mento do desenvolvimento: desde modelos
do patrimônio das mesmas e tornarão mais
simplificados até modelos mais complexos, que
efetiva qualquer providência a ser tomada
geralmente são de uso de profissio- Por exemplo, ida-
em função das conclusões a que se chegue
nais especializados. De modo geral de em que sentou
na avaliação e diagnóstico. ou falou) ou com
trabalha-se ou com as idades-cha- fichas simplificadas
de avaliação do
ve. Frente a alguma alteração do desenvolvimento
▼

(como a do cartão
DNPM deve-se proceder a uma da criança).
5.2 Desenvolvimento avaliação mais minuciosa com uma
Por exemplo a
neuropsicomotor da escala de desenvolvimento. Caso haja de Denver ou
▼

criança65,66 suspeita de que a criança esteja des- a de Gesell.

O desenvolvimento neuropsicomotor nutrida deve-se sempre realizar uma

(DNPM) e o crescimento são faces da mesma avaliação mais minuciosa.
moeda: o desenvolvimento global da criança. Na realização do exame clínico pode-se
Devem ser avaliados em conjunto de forma completar essa abordagem do DNPM,
sistemática e programada, segundo a proposta observando-se o relacionamento da mãe com

67
 ABORDAGEM CLÍNICA

a criança; o modo como ela cuida durante a 5.3 Outros dados da anamnese
consulta expressará, pelo menos parcialmente, o e exame físico
que ocorre em sua casa.
Nessa avaliação é necessário
ter em conta que o desenvolvi-
mento tem uma seqüência fixa
e invariável para cada espécie,
embora com um ritmo variável
de pessoa para pessoa. Além
da seqüência e ritmo, ele segue
uma direção: é céfalo-caudal,
inicia-se pela cabeça e vai do
tronco aos membros. Essa lem-
brança é fundamental para que
os profissionais de saúde e os
familiares entendam que estão
avaliando um processo que ocorre com aquela Em princípio qualquer item da anamnese e do
criança, que tem o seu ritmo dentro dos padrões exame físico pode trazer uma contribuição ao
de DNPM humano. diagnóstico e avaliação da DEP, o importante é
Frente a um DNPM alterado, outro dado que o profissional de saúde esteja atento a isso.
fundamental a ser considerado é a idade ges- Itens como a história vacinal, os antecedentes
tacional ao nascimento, pois é sabido que o perinatais, de doenças e internações são fun-
prematuro desenvolve-se de modo “atrasado” damentais para explicar possíveis alterações no
considerando-se as escalas de desenvolvimento. estado nutricional atual.
Para uma avaliação adequada de um prematuro A observação clínica cuidadosamente reali-
deve-se proceder à mesma correção menciona- zada pelo profissional de saúde de modo siste-
Saúde
3

da no crescimento. mático e contínuo ao longo da vida da criança,

Parte

68
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

se possível em equipe multiprofissional e inter- É fundamental enfatizar que tanto essa avalia-
disciplinar, conduzirá à compreensão do estado ção quanto as providências necessárias para uma
nutricional e de suas alterações, e proporcionará a saúde adequada não poderão ser conseguidas
base para uma adequada estratégia de prevenção sem a participação da família e da comunidade
e controle desse problema. em que a criança esteja inserida.

69
FOTO M37 (SLIDE), NÃO CONSTA NO CD
 p a r t e 4

Prevenção e Controle
da Desnutrição
Energético-Protéica

A DEP é uma doença social. Sua prevenção e promoção de saúde, mais do que as

controle só poderão ser alcançados através da curativas;

elevação do padrão de vida da população atin- ◗ reconhecimento dos problemas nutricionais

gida, pois o fator etiológico mais importante é a e de seu manejo, principalmente em suas

condição socioeconômica. Esta se expressa na formas iniciais;

comunidade e na família principalmente através ◗ acompanhamento adequado da gestante

das más condições ambientais - uma alimentação para a prevenção da desnutrição intra-ute-

deficiente e uma saúde precária. Dentro desse rina;

quadro a equipe de saúde tem um papel muito ◗ educação nutricional: incentivo ao

importante através de: aleitamento materno, orientação para

◗ integração com a comunidade; uma alimentação adequada no desmame e

◗ incentivo das práticas preventivas e de demais faixas etárias da criança;

71
 ABORDAGEM CLÍNICA

◗ prevenção e controle das doenças infeccio- Devido à alta velocidade de crescimento

sas, principalmente as imunopreveníveis, típica dos primeiros anos de vida, esse grupo
as respiratórias e as diarréicas; constitui o mais vulnerável aos erros e deficiên­
◗ prevenção e controle das deficiências cias de alimentação.
nutricionais. A prática alimentar no primeiro ano de vida deve
A seguir apresentaremos o controle e a pre- considerar: as necessidades nutricionais, a defesa
venção da DEP em três grandes itens: alimen- contra infecções, o grau de maturidade funcional
tação, controle e prevenção de doenças, e uma do organismo para os alimentos que serão ofere-
proposta de organização de atenção à criança cidos e a capacidade neuromotora, bem como o
desnutrida. aleitamento materno exclusivo até os seis meses e
o desmame adequado no semestre seguinte.
6. Alimentação A partir daí, o profissional de saúde deve
visar a manutenção da adequação da alimen-
tação às necessidades nutricionais tendo em
conta os padrões familiares e a condição de
saúde da criança.
A seguir serão feitas algumas observações sobre
os principais itens associados ao fornecimento de
uma alimentação adequada: aleitamento materno,
A alimentação adequada à idade e condição orientação alimentar para a introdução de alimen-
de vida da pessoa, em especial da criança, é a tos complementares e orientação alimentar para
melhor forma de prevenir e controlar a desnutri- as demais faixas etárias infantis e condições de
ção. O principal fator limitante de uma alimen- vida, em especial a DEP.
tação adequada é a pobreza. Porém, algumas
orientações alimentares são possíveis e funda- 6.1 O aleitamento materno
mentais referentes ao primeiro ano de vida e às O leite humano consiste na melhor opção e
Saúde
4

demais faixas etárias. na maneira mais saudável de alimentar a criança

Parte

72
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

nos primeiros 6 meses de vida, pois atende todas respiratórias, otite média, doença celíaca,
as suas necessidades. Entre os inúmeros benefícios doença de Crohn, diabetes, câncer, entre
que oferece, destacamos: outras, e problemas ortodônticos em bebês
◗ os nutricionais: amamentados, quando comparados com os
• garante um aporte adequado de hidratos de alimentados artificialmente, principalmente
carbono, proteínas, gorduras, água, vitaminas entre aqueles pertencentes a comunidades
e minerais nos primeiros seis meses de vida; de baixo nível socio-econômico69, 72, 73. No
◗ os afetivos: Brasil, também se verificou a diminuição na
• a amamentação deve ser encorajada logo prevalência da morte por diarréia em bebês
após o parto, pois, colabora para o víncu- amamentados durante o primeiro ano de
lo entre mãe e filho, devido ao fato de que vida74;
para amamentar a mãe precisa abraçar seu • o aleitamento materno previne a enteroco-
recém nascido, permitindo maior contato lite necrotizante em prematuros; por este
entre seus corpos. ;
68, 69, 70 motivo deve ser o alimento de escolha para
◗ a prevenção de doenças: essa população: bebês que alcançaram pelo
• o leite humano apresenta menor risco de menos 34 semanas gestacionais mostram-
contaminação quando comparado com se fisiologicamente capazes de sugar o leite
a alimentação artificial, uma vez que vai após o parto, enquanto as crianças com
direto do seio para a boca do bebê. Outro menor idade gestacional devem recebê-lo já
aspecto importante a ser considerado é a ordenhado até que consigam mamar
proteção contra alergias alimentares, devido sozinhos75;
ao retardo na exposição a alimentos ◗ benefícios para as mães:
potencialmente alérgenos, como é o caso do • estudos epidemiológicos demonstraram que
leite bovino ;71 mulheres que amamentaram apresentaram
• pesquisas internacionais indicam a redução menor predisposição para o desenvolvimento
na mortalidade e na ocorrência de mor- de câncer de mama, sendo que quanto maior
bidades, como diarréia, anemia, doenças o tempo de aleitamento, menor é o risco71;

73
 ABORDAGEM CLÍNICA

• a amamentação funciona como método con- Em nosso país, é importante ressaltar que muitas
traceptivo durante os primeiros seis meses crianças são desnutridas devido ao desmame inade-
após o parto em situações em que a crian- quado (precoce ou tardio). O desmame precoce (a
ça recebe apenas o leite materno e a mãe interrupção do aleitamento materno exclusivo antes
permanece amenorréica devido à ação da dos seis meses) está associado a vários fatores, como:
prolactina sobre os ovários. Quando se inicia
a introdução de novos alimentos ou a mulher ◗ não realização do pré-natal;
volta a menstruar, aumentam as chances de ◗ falta de orientação às gestantes no pré-natal
uma nova gestação71, 73,75; quanto aos benefícios da aleitamento materno;
• a redução na hemorragia após o parto é ◗ aumento na incidência de cesáreas;
induzida pela ocitocina, um dos hormônios ◗ prematuridade;
re-lacionados com a lactação, por meio de estí- ◗ demora em levar o RN ao peito ao nascer;
mulos à contrações uterinas para involução do ◗ falta de apoio da família e do pai da criança;
útero ao tamanho pré-gestacional 71, 73
; ◗ introdução de chupetas e mamadeiras de
• o aumento no dispêndio energético de mães chás e/ou água.
que amamentam devido à produção do leite
humano é uma importante ferramenta na 6.2 Como amamentar?
recuperação do peso pré-gestacional ; 76
Durante o pré-natal, a gestante deve receber
• as mães que amamentam desfrutam de orientações referentes às técnicas da amamentação
maior tempo livre para cuidar de seus bebês, para evitar os problemas que mais freqüentemente
pois não precisam preparar as refeições nem ocorrem: dor, formação de fissuras no mamilo e
limpar os utensílios. Amamentar também mastite. O aleitamento deve ocorrer em posição
é mais econômico: estimativas indicam que confortável para a mãe e o bebê; é importante alter-
são necessárias 6 latas de leite em pó para nar as posições entre uma mamada e outra para não
alimentar um bebê no primeiro mês de vida, machucar o seio materno70, 71
7 latas no segundo mês e 8 a partir do pri- Dentre as posições mais comuns, des-
Saúde
4

meiro trimestre71. tacam-se aquelas em que: a mãe abraça o bebê,

Parte

74
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

acomodando-o sobre o seu corpo; mãe e bebê Mães que não receberam informações adequa-
encontram-se deitados, um de frente para o das referentes a este assunto durante a gestação
outro; a mãe segura a cabeça da criança com podem apresentar dificuldades para amamentar,
as mãos, acomodando o corpo da criança introduzindo mamadeiras precocemente e colabo-
embaixo de seus braços como se estivesse rando ainda mais para a diminuição na produção
segurando uma bola de futebol americano. do leite73, 76.
Essa posição é interessante para lactantes que O ingurgitamento das mamas pode
sofreram cesariana .
71, 75
ocorrer devido à produção excessiva de leite e
O volume de leite produzido pela mãe de- conseqüente inchaço e aquecimento desse local.
pende, basicamente, do estímulo decorrente da Nestes casos, recomenda-se o esvaziamento ma-
sucção do bebê e/ou da remoção do leite por nual de parte das mamas para permitir que o bebê
meio da ordenha manual. Portanto, a falta de consiga abocanhá-las. Mães que amamentam com
leite relaciona-se com a redução na freqüência freqüência e sempre que o bebê manifesta vontade
das mamadas e não ao esvaziamento do seio. dificilmente passarão por essa experiência75,76.

Ao amamentar, é importante:
• que mãe e filho vistam roupas confortáveis;
• verificar se o bebê abocanhou grande parte da aréola e se o seu braço encontra-se colocado ao
Para lembrar

redor da cintura da mãe, para que não fique entre os dois corpos;
• que a boca da criança permaneça bem aberta;
• que o lábio inferior esteja virado para fora;
• visualizar maior porção da aréola na parte superior à boca do bebê;
• que a mãe não sinta dor ao amamentar e que o bebê fique satisfeito após a mamada71;
• que a mãe segure o seio com os dedos em forma de C;
• que ocorra o contato direto entre a barriga da mãe e a do bebê;
• que o queixo da criança toque o seio da mãe e suas nádegas e costas estejam bem apoiadas70,71.

75
 ABORDAGEM CLÍNICA

6.3 Até quando

amamentar a criança?
O aleitamento materno exclusivo deve ser
mantido até o sexto mês de vida, uma vez que
se mostra compatível com as necessidades
nutricionais dessa faixa etária e oferece proteção
contra doenças. A partir dessa idade deve-se
complementá-lo com outros alimentos e mantê-
lo, na medida do possível, até que a criança
complete 2 anos73, 77.
A introdução precoce de alimentos é
desvantajosa para o bebê com menos de seis
meses de idade, devido a inúmeras razões, como:
◗ a pequena maturação fisiológica e imunoló-
gica de seu organismo;
◗ o suprimento de todas as necessidades
nutricionais da criança apenas com o leite
materno;
◗ a redução do consumo de leite humano e
conseqüente prejuízo na sua
produção;
◗ a diminuição da absorção do ferro; contido
no leite materno e o aumento na probabi-
lidade da criança criar alergias aos novos
alimentos introduzidos;
◗ as infecções decorrentes da higienização
Saúde
4

inadequada desses alimentos e utensílios73;

Parte

76
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

◗ o reflexo da extrusão (indução de ◗ o estabelecimento de déficit nutricional

vômito) que é anteriorizado durante pela utilização insuficiente de alimentos
os quatro primeiros meses de vida; por (quantidade e/ou densidade calórica),
esse motivo,a introdução precoce de levando a um aporte calórico e protéico
alimentos complementares prejudica insuficiente para a criança;
sua aceitação e ingestão; ◗ alta incidência de diarréia, decorrente
◗ a alta prevalência do refluxo gastro-esofági- da administração de alimentos não-
co em recém-nascidos de termo saudáveis, adequados.
aumentando o risco de aspiração78.
Durante o processo de desmame é
6.4 O desmame importante que:
Desmame é a introdução de qualquer tipo de • seja gradual tanto na qualidade e
alimento na dieta da criança que até então se quantidade, quanto na consistência
encontrava em regime de aleitamento materno dos alimentos utilizados;
exclusivo. Dessa maneira, denomina-se “período • os novos alimentos introduzidos
de desmame” o período compreendido entre a respeitem os hábitos alimentares da
introdução desse novo alimento e a supressão família e a disponibilidade local dos
completa do aleitamento materno. Atualmente mesmos (alimentos da época, preços);
prefere-se o termo “alimentos complementares” • o manuseio, a estocagem, o preparo e
ao do desmame, para evitar que a recomendação a administração dos alimentos sejam

!
seja compreendida como substituição do leite bem cuidados, diminuindo os riscos de
materno e não sua complementação. Neste texto contaminação;
manteremos a terminologia tradicional (desmame) • sejam oferecidas dietas de elevada
pelo seu amplo uso entre os profissionais de saúde. densidade calórica e com quantidade
O período do desmame é uma fase de tran- adequada de proteínas de boa
sição de elevado risco para a criança, pois nela qualidade (Anexo 7).
pode haver:

77
 ABORDAGEM CLÍNICA

6.5 Orientação alimentar a mudança das cores das hortaliças, varia a

Com 12 meses uma criança deve receber uma oferta de vitaminas e minerais;
dieta adequada dentro dos padrões alimentares ◗ variedade de alimentos: uma alimen-
da família. Algumas orientações para as mães ou tação saudável requer oferta constante de
responsáveis são muito importantes para melho- diversos tipos de alimentos. Garante-se
rar a aceitação pela criança: maior diversidade na oferta de vitaminas
◗ composição do cardápio: cuidar dos e minerais, conforme se modifica a freqü-
tipos de alimentos que devem compor cada ência com a qual se oferece determinado
refeição; tipo de preparação ou alimento. Além das
◗ textura dos alimentos: explicar à mãe ou hortaliças, deve-se alterar a oferta dos tipos
responsável que ela deve procurar oferecer de carnes, leguminosas (todos os tipos de
os alimentos em consistência adequada ao feijões, lentilha, grão-de-bico, etc.), leite e
grau de desenvolvimento da criança, lem- derivados (queijos, iogurtes), frutas
Farinhas, pães,
brando que o estímulo à mastigação é muito e alimentos ricos em carboidratos. macarrão, arroz,

▼
aveia, milho, trigo,
importante, principalmente em crianças Chamar a atenção para o uso dos entre outros).
que não são mais lactentes. Evitar a oferta óleos vegetais, que são preferíveis.
de alimentos com consistência parecida: Para uma complementação de informação
por exemplo, tudo muito pastoso ou muito quanto à orientação alimentar ver o modelo de
duro; procurar manter equilíbrio entre a alimentação saudável para crianças no anexo 5.
textura das preparações;
◗ cor das preparações: crianças em idade
pré- escolar tendem a apresentar redução
no apetite, e uma alimentação colorida
estimula sua aceitação. Evitar preparações
com a mesma coloração, aproveitar a va-
riedade de cores que as hortaliças oferecem
Saúde
4

quando estiver planejando o cardápio. Com Que tal um rabanete-ratinho?

Parte

78
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

6.6 Higiene ambiental e manipulação e preparo de um novo alimen-

alimentar to antes de um processo de limpeza;
A alimentação pode ser inadequada na ◗ através do próprio manipulador dos ali-
sua qualidade, mas também no seu preparo, mentos que se tiver hábitos de higiene
podendo ser um importante veículo de doenças pessoal inadequados também levará mi-
gastrintestinais. As doenças gastrintestinais são crorganismos aos mesmos.
uma causa importante de DEP em crianças. O anexo 6 apresenta um roteiro de orienta-
Por isso é fundamental orientar mães e ções quanto aos cuidados para a higiene ambien-
responsáveis pelo cuidado de crianças em tal e alimentar para entidades que trabalhem com
creches, por exemplo, quanto à higiene no crianças.
preparo da alimentação.
Essa orientação não deve restringir-se somen- 6.7 Alimentação da criança
te aos alimentos, mas também a todo ambiente desnutrida
de vida da criança, em especial à cozinha, que
deve ser agradável, organizada e principalmente
limpa. Os alimentos que ali serão manipulados
devem receber cuidados para evitar a conta-
minação das pessoas que os ingerirem e conse-
qüentemente o surgimento de doenças.
Os microrganismos podem chegar até o ali-
mento, ocasionando doenças na criança, através
das seguintes veiculações:
◗ ambiente de preparo em más condições de
higiene; O planejamento da dieta para crianças desnu-
◗ presença de insetos e roedores; tridas é muito importante para a garantia de um
◗ utensílios sujos que podem resultar em adequado fornecimento de nutrientes e para a
contaminação cruzada, ou seja, usá-los na recuperação nutricional.

79
 ABORDAGEM CLÍNICA

O cálculo das necessidades de energia e como referência para o cálculo dessas estima-
proteínas para uma população saudável tem tivas ao invés da idade cronológica a utilização
como objetivo principal a manutenção do es- da idade estatura, que é a idade que a criança
tado nutricional e deve levar em consideração teria se a sua estatura estivesse no percentil 50,
variáveis como sexo, idade, atividade física, e ao invés do peso esperado para a idade, o peso
peso e estatura. esperado para a idade estatura. Como pode ser
No cálculo das necessidades de energia e visto no quadro 11, calculando-se desse modo,
proteína para crianças desnutridas o objetivo é a oferta protéica e energética será maior do
a recuperação do estado nutricional. Por este que se utilizassem como referência o peso atual
motivo, um grupo de especialistas propôs
79
e a idade cronológica.

QUADRO 11:

Exemplo do cálculo das necessidades de energia e proteína para crianças desnutridas

segundo a proposta da OMS/FAO para um menino de 24 meses pesando 9,0 kg e me-
dindo 74 cm. Sua idade estatura é 10,5 meses, o peso esperado para a idade estatura
é 9,8 kg e o peso esperado para a idade cronológica é 12,6 kg
Necessidade total (necessidade por
kg multiplicada pelo peso em kg)

Idade usada Necessidade Peso real Peso esperado Peso esperado

para o cálculo por kg de (9,0 kg) para idade para a idade
acordo com estatura cronológica
a idade (9,8 kg) (12,6 kg)

Necessidade Cronológica 1,15 10,4 11,3 14,5

de proteína
em g/kg Idade estatura 1,37 12,3 13,4 17,3

Energia Cronológica 101 910 990 1270

em kcal/kg
Idade estatura 105 950 1030 1320
Saúde
4

Fonte: 79
Parte

80
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Conforme ocorre a recuperação do estado 6.8 Erro alimentar, uma causa

nutricional da criança, os valores estimados importante da desnutrição
para a energia e a proteína devem aproximar-se Embora na realidade do nosso país a DEP
dos recomendados para crianças eutróficas da primária esteja vinculada fundamentalmente à po-
mesma faixa etária. breza, sabe-se que hábitos inadequados de alimen-
Atenção especial deve ser dedicada à densida- tação, mesmo em níveis socioeconômicos mais
de nutricional dos alimentos que serão oferecidos favorecidos, podem também ocasionar a desnu-
às crianças desnutridas. Sabe-se que a capacidade trição. É cada vez mais comum que as crianças
gástrica dessas crianças é um fator limitante para ingiram guloseimas como salgadinhos, balas, cho-
sua aceitação alimentar, portanto sugere-se a ofer- colates e refrigerantes no horário das refeições,
ta de alimentos que com menor volume ofereçam o que reduz proporcionalmente a ingestão de
maiores quantidades de nutrientes. hortaliças, frutas e carnes. Na faixa etária de dois
É importante lembrar que o valor nutricional a quatro anos, quando a criança está formando
diário refere-se ao que é oferecido por dia e seus hábitos alimentares, é essencial trabalhar a
não corresponde, necessariamente, à aceitação educação nutricional para que elas possam chegar
da criança. Estudos referentes ao consumo à vida adulta com mais saúde.
alimentar de crianças que freqüentam o Centro A tarefa é árdua, já que os meios de comunicação
de Recuperação e Educação Nutricional veri- têm uma forte influência – muitas vezes negativa
ficaram que em média essas crianças alcançam – na formação dos hábitos alimentares.
cerca de 80% e mais de 200% de adequação
em relação às necessidades de energia e proteí-
nas, respectivamente, quando se consi-
dera a ingestão alimentar total/dia,
ou seja, o que foi consumido em
seu domicílio e
no Centro de Recuperação e Educa-
ção Nutricional80,81.

81
 ABORDAGEM CLÍNICA

6.9 Educação alimentar: um Nesse momento a distinção comestível/não-comes-

desafio frente aos novos tível como função biológica tem uma forte orienta-
hábitos alimentares. O respeito ção social. Nesse aprendizado, ensina-se a gostar do
às diversas culturas alimento ou a recusá-lo82, 83.
Normalmente o comportamento alimentar tem A mudança de hábito alimentar torna-se difícil
suas bases fixadas na infância, sendo transmitido quando em idades posteriores, por isso uma alimen-
pela família. Atualmente esse comportamento é tação equilibrada é importante para que a criança
mais fortemente influenciado pela mídia (propa- forme uma prática alimentar adequada, que se
gandas nas rádios, TV, revistas, outdoors, etc.). prolongue por toda a vida. Muitos são os estudos
Esse fator associado às mudanças do meio, como que evidenciam a relação causal entre alimentação e
estilo de vida, condições socioeconômicas e doenças crônico-degenerativas, que são as maiores
cultura, pode transformar tais hábitos, a ponto causas de morte e incapacitação 82, 84.
de a maioria dos hábitos alimentares parecerem Para muitos pais, o momento da alimentação dos
distantes das necessidades nutricionais básicas. filhos constitui uma experiência de grande ansieda-
Os hábitos alimentares estão diretamente de, e a refeição adquire um contexto de interação
relacionados com a educação alimentar. No perí- desagradável e de pressão igual para os pais e as
odo pré-escolar ocorre a relação mais forte entre crianças. Esse conflito produz uma “briga” sobre o
a criança e o alimento. É o momento em que a alimento, que pode estender-se além do território da
criança inicia o processo de escolha. A interação alimentação e afetar a relação pai-filho82, 83.
da criança com o alimento acontece já na fase As crianças, principalmente na idade pré-escolar,
da introdução dos alimentos (desmame) e é por são comumente relutantes a experimentar novos
esse motivo que a educação alimentar deve ser alimentos, sendo comum dizer que não gostam de
iniciada neste período. determinado alimento sem que nunca o tenham
Comer, além de ser uma necessidade, é tam- experimentado82, 85. O cenário ambiental em que se
bém um aprendizado. Durante o primeiro ano realiza a refeição é um fator contribuinte na forma-
de vida, a criança passa a conhecer diferentes ção de preferências alimentares; para a criança mais
Saúde
4

sabores e texturas, aprendendo o que é alimento. nova, ou seja, nos primeiros anos de vida (1 a 2 anos),
Parte

82
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Repetidas exposições da criança ao alimento

podem reduzir a resposta neofóbica aos alimen-
tos, o que é particularmente importante para
crianças pequenas no estabelecimento de padrões
de aceitação de alimentos e formação de hábito
alimentar85, 86.
Quando pequena, a criança come quando
sente fome; mais tarde, próximo à idade escolar, o
ato de se alimentar fica mais complexo e fato-
res fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais
passam a interferir e se tornam componentes da
alimentação83, 85, 86.
Os aspectos sensoriais do alimento também
regem sua aceitação, uma vez que as pessoas
comer tende a ser uma ocasião de interação comem alimentos e não nutrientes. O paladar e o
social . Já na idade pré-escolar, as crianças
82, 83, 85
olfato contribuem para a determinação do sabor,
tendem a valorizar as atividades sociais deixando regulando a quantidade do alimento ingerido85, 86.
a alimentação em segundo plano, uma vez que a Estudos demonstram que há rejeição inata do
alimentação passa a ser uma atividade “imposta” ser humano pelos sabores amargo e azedo e que
pelos pais e sem atrativos. parece haver uma preferência inata pelo sabor
Essa relutância pode tornar-se barreira para o doce86, 88, 89.
estabelecimento de uma dieta variada, necessária Sabemos também que não só pelo doce, mas
para apoiar o crescimento e a manutenção da também por aqueles alimentos que contêm gran-
saúde, pois os pais, muitas vezes por falta de in- de quantidade de gordura. É a gordura que dá
formação e paciência, interpretam essa relutância maior palatibilidade ao alimento, e assim, se este
como aversão da criança pelo alimento e deixam é rico neste nutriente, terá uma melhor aceitação.
de oferecê-lo82, 86. Vemos que alimentos como salgadinhos, biscoitos

83
 ABORDAGEM CLÍNICA

recheados e chocolates, são os alimentos que aquilo que poderá de alguma forma lhe proporcionar
estão em maior quantidade na alimentação diária prazer, como por exemplo o salgadinho que come
das crianças e que muitas vezes em companhia dos amigos, o brigadeiro que come
As preferências eles substituem erroneamente em festas de aniversário, a bolacha recheada de
são criadas as refeições saudáveis que as chocolate que come quando volta da escola, etc.
através de um crianças deveriam ingerir, princi-
processo de palmente nessa fase importante 7. Prevenção e controle
aprendizagem do desenvolvimento. das doenças mais asso-
Há, porém, uma série de indi- ciadas à DEP
cações de que a família e a experiência alimentar Apresentaremos a seguir os principais aspectos
influenciam na preferência por sabores, ou seja, relacionados às doenças mais associadas à DEP,
as preferências são criadas através de um proces- mostrando como elas estão associadas entre si e
so de aprendizagem86, 88, 90, 91. como deve ser feita sua prevenção e controle.
Uma vez que o alimento é uma das primei-
ras experiências de prazer do ser humano, altas As principais patologias associadas à
expectativas para a criança comer e ameaças de DEP são:
repressão podem tornar a refeição um momento ✓ as doenças infecciosas;
desagradável para a criança, levando-a a comer • as imunopreveníveis: sarampo e

Para lembrar
tuberculose;
A educação alimentar • as respiratórias agudas;
Conclusão

tem um importante papel • as diarréicas agudas;

na formação dos • as parasitoses;
hábitos alimentares e • a síndrome da imunodeficiência
conseqüentemente funciona adquirida (AIDS).
como fator preventivo de ✓ as diarréias persistente e crônica;
futuras patologias. ✓ as deficiências nutricionais.
Saúde
Parte 4

84
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

7.1 Desnutrição e infecção nutricional, levando à desnutrição, principalmen-

Até as décadas de 50-60 os profissionais de te se a alimentação oferecida não for suficiente
saúde atribuíam pouca importância ao papel para suprir os gastos energéticos durante o
das infecções. Predominava o “paradigma dos processo infeccioso. As repercussões de uma
alimentos”, que estabelecia que a DEP era infecção sobre o organismo dependem de uma
determinada pela carência de alimentos ou de série de condições. Em primeiro lugar, depen-
algum nutriente específico. A observação de que dem do estado nutricional prévio e da presença
a infecção tem um claro efeito negativo sobre a ou não de outras doenças. A idade, o sexo e a
nutrição e saúde, não somente nos desnutridos, resistência geneticamente condicionada pare-
mas também nos eutróficos, levou a uma preo- cem interferir como fator de suscetibilidade, ou
cupação crescente com as doenças infec­ciosas, seja, de imunidade parcial. Relacionadas com o
incluindo as parasitoses92. É reconhecido atual- agente estão a virulência, intensidade e duração
mente que o binômio infecção-baixa ingestão de da infecção, bem como sua evolução ou não
alimentos é a causa primária de desnutrição na para cronicidade.
maioria das crianças. Esta associação forma um Os mecanismos pelos quais a infecção leva
círculo vicioso que, se não interrompido, agrava à desnutrição são:
cada vez mais a desnutrição da criança, levando ◗ a anorexia;
à morte. ◗ o catabolismo;
A desnutrição está associada a um significati- ◗ a substituição de alimentos sólidos por
vo prejuízo na resposta imune celular, na função alimentos líquidos com baixo teor
fagocitária, no sistema complemento, nas con- energético e de proteínas;
centrações de IgA secretória e na produção de ◗ a absorção de nutrientes diminuída, como
citoquinas. A desnutrição é a causa mais freqüen- resultado de diarréia e parasitoses
te da imunodeficiência. A incidência de infecções intestinais;
respiratórias agudas e de doenças diarréicas ◗ as perdas aumentadas pela urina de
agudas está aumentada93. nitrogênio, potássio, magnésio, zinco,
Por sua vez, as infecções alteram o estado fosfatos, enxofre e vitaminas A, B e C94.

85
 ABORDAGEM CLÍNICA

O ambiente de vida da criança é fundamental na inter-relação das doenças infecciosas com o estado
nutricional da criança, como está indicado na Figura 4:

Ambiente
contaminado
Saneamento
precário
Suprimento Exposição a agentes Freqüência
inadequado de água infecciosos de infecção
Cozimento
inadequado de
alimentos
Capacidade de
recuperação

Virulência e exposição Duração e gravidade Falha temporária

prévia ao agente da infecção do crescimento
infeccioso

Falha permanente
do crescimento

ÓBITO

Estado Falta de cuidados

nutricional inicial com a criança
Saúde
4

Figura 4: Esquema mostrando a inter-relação entre o meio ambiente, o agente infeccioso e o estado nutricional da criança95.
Parte

86
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Outro aspecto a ser considerado no binômio resposta satisfatória de anticorpos nas populações
desnutrição-infecção apresentado na Figura 4 com alto índice de desnutrição, mesmo nas crianças
é que a incidência e gravidade da infecção no portadoras de kwashiorkor94.
desnutrido são maiores porque os mecanismos
de resistência estão deprimidos. Além disso, o 7.3 Infecções respiratórias
diagnóstico clínico é muitas vezes dificultado de- agudas96
vido às respostas anormais do desnutrido. Muitas As infecções do trato respiratório são
doenças evoluem com poucos sintomas e sinais as doenças mais freqüentes na infância,
incaracterísticos.93 independentemente do nível socioeconômico e
do estado nutricional. São elas: as rinofaringites,
7.2 Imunização e doenças as faringo-amigdalites, as otites, as sinusites, as
imunopreveníveis laringites, as traqueobronquites, as bronquiolites e
Além de uma alimentação adequada, principal- as pneumonias.
mente o aleitamento materno, a imunização das Os agentes mais freqüentes são os agentes
crianças é a melhor forma de prevenir doenças virais: rinovírus, influenza, parainfluenza,
infecciosas, como a tuberculose (formas graves) e coxsackie, echovírus, vírus sincicial respiratório
o sarampo, que são associadas à alta mortalidade (VSR) e adenovírus. Dependendo da localização,
de crianças desnutridas. os agentes bacterianos tornam-se importantes:
As crianças desnutridas podem e devem ser entre eles o estreptococo beta hemolítico
vacinadas normalmente segundo o calendário básico do grupo A, o pneumococo, o hemófilo e a
do Programa Nacional de Imunização do Ministé- moraxella. No caso das crianças desnutridas,
rio da Saúde (PNI). Exceção para casos graves de em função das alterações da imunidade celular,
desnutrição, na maioria dos pacientes não parece adquirem maior importância os estafilococos,
haver efeito supressivo sobre a imunidade humoral. as bactérias gram-negativas e a micobactéria
Estudos do Instituto de Nutrição da América Cen- tuberculosis, que levam a maior mortalidade
tral e Panamá (INCAP), em 1965, com a vacina devido à agressividade desses agentes e à menor
contra o sarampo, demonstraram que ocorre uma capacidade de defesa dessas crianças.

87
 ABORDAGEM CLÍNICA

O tratamento é feito, basicamente, através proceder à internação e se há suspeita de estafilo-

da hidratação e do uso de sintomáticos, coco a indicação é oxacilina por via endovenosa.
pois na maior parte das vezes os agentes A criança desnutrida deve ser medicada como a
são vírus. Para a febre e a dor pode-se criança em eutrofia, salvo em casos mais graves e
usar antitérmicos e analgésicos comuns. A crianças hospitalizadas.
hidratação é o melhor tratamento para a tosse Embora não seja doença infecciosa, é
que existe nestes casos. Não está indicada a importante lembrar da asma brônquica, que é
utilização de medicamentos antitussígenos motivo freqüente de procura de serviços de saúde
ou expectorantes, que na maioria das e internação nessa faixa etária. Se a criança for
vezes somente agravará o quadro clínico, acometida de forma moderada ou grave, ou se
principalmente num desnutrido. No caso de seu tratamento não for bem conduzido, ela será
ocorrer obstrução nasal fazer vaporização internada muitas vezes e poderá apresentar qua-
e usar soro fisiológico. É muito importante dro de pneumonia bacteriana, o que certamente
salientar que não há nenhuma indicação para contribuirá para agravar o estado nutricional.
o uso de antimicrobianos preventivos nesses Nesses casos,
casos. Um dos mais importantes fatores de não há diferenças no tratamento da criança
risco para crianças desnutridas está associado desnutrida.
ao uso indiscriminado de antibióticos e à É fundamental manter a criança alimenta-
internação desnecessária. da. Como ocorre anorexia, deve-se oferecer a
Quando há suspeita de agentes bacterianos alimentação habitual em menores quantidades
deve-se associar um antimicrobiano, de acordo e em maior número de vezes. Salientar para a
com os agentes mais freqüentes nas infecções família que é necessário que a criança se alimen-
respiratórias agudas. Para a maioria estará in- te para que não se estabeleça uma alteração do
dicada a amoxicilina ou sulfametoxazol-trimeto- estado nutricional. Este procedimento tem de
prim. No caso das amigdalites, como o principal ser feito com muita paciência, para não ocasio-
agente bacteriano é o estreptococo, o indicado nar aversão aos alimentos oferecidos, posterior-
Saúde
4

é a penicilina. Nos casos mais graves, deve-se mente, quando o quadro melhorar.
Parte

88
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

7.4 Doenças diarréicas agudas comprometimento do estado geral, e aos casos

e desidratação97,99 graves de cólera97. Nesses casos, devido à resis-
tência antimicrobiana recomenda-se a utilização
de ácido nalidíxico99.
São absolutamente contra-indicados os
inibidores do peristaltismo e os adsorventes
intestinais, pois eles não trazem nenhum benefício
ao tratamento. Quanto aos antipiréticos e aos
antieméticos, serão desnecessários na maior
parte dos casos.100
A alimentação, deve ser mantida de acordo
com o hábito da criança. Os períodos prolon-
gados de jejum, ainda muitas vezes utilizados,
estão associados à piora do estado nutricional da
Na interação entre doença diarréica aguda criança. Deve-se manter as 6 refeições diárias
e desnutrição sabe-se que a diarréia precipita e habituais, para compensar as perdas em função
exacerba a DEP e que esta predispõe à diarréia da diarréia, até a recuperação do estado nutricio-
persistente devido às alterações morfológicas e nal prévio. O não-seguimento dessas orientações
funcionais no trato gastrointestinal 98. Na maior alimentares está associado ao estabelecimento da
parte das vezes, os quadros diarréicos agudos desnutrição.
têm etiologia infecciosa, com predominância dos Na síndrome diarréica, as perdas
Sódio, cloro,
agentes virais sobre os bacterianos. fecais de água e eletrólitos estão potássio, bicar-
▼

bonato, etc.
Como é uma doença autolimitada, não há indi- aumentadas. A desidratação ocorre
cação para o uso de antimicrobianos, mesmo em quando estas perdas não são com-
crianças desnutridas. Esses ficam reservados para pensadas adequadamente. Assim, desde o início
os casos de diarréia que apresentem sangue nas de um processo de diarréia aguda, antes que o
fezes (disenteria) e após a reidratação mantêm o paciente apresente desidratação, recomenda-se

89
 ABORDAGEM CLÍNICA

a oferta de uma quantidade maior de líquidos Plano C – criança com diarréia com
do que a que normalmente é consumida, no sinais de desidratação grave (choque) – é
intuito de cobrir as necessidades basais e repor recomendada a hidratação endovenosa para a
as perdas hidroeletrolíticas anormais. Podem ser fase rápida ou de expansão; TRO com SRO
utilizadas sopas, chás, sucos, água do cozimento para a fase de manutenção.
do arroz, leite e iogurte. Devem ser evitados os O esquema completo pode ser obtido no
refrigerantes, por conterem quantidades eleva- Manual do Ministério da Saúde - Assistência e
das de hidratos de carbono, alta osmolaridade e Controle das Doenças Diarréicas97.
baixíssimas concentrações de eletrólitos. A água A criança desnutrida deve ser tratada
pode ser dada, de preferência acompanhada por do mesmo modo. O principal cuidado é na
outros alimentos. avaliação clínica dos sinais de desidratação
Nos pacientes com diarréia aguda sem na desnutrição grave, pois muitos desses
desidratação instalada, não há necessidade de não são confiáveis, dificultando a detecção
suspender os alimentos e outros líquidos. No do distúrbio hidro-eletrolítico, bem como a
tratamento da desidratação em crianças menores sua gravidade. Considerar principalmente a
de 5 anos de idade, deve ser empregado esquema história da diarréia, sede, hipotermia, olhos
terapêutico de reidratação baseado nas recomen- encovados, pulso radial fraco ou ausente,
dações da OMS e do Ministério da Saúde do extremidades frias e fluxo da urina. Não são
Brasil, apresentado adiante. confiáveis o estado mental, a umidade da
Conforme a avaliação feita no quadro 12 esta- boca e da língua, a presença de lágrimas e a
belecem-se três planos terapêuticos: elasticidade da pele99.
Plano A – criança com diarréia sem desidrata- Para crianças gravemente
Peso/estatura
▼

ção – é recomendado apenas aumento de líquidos; desnutridas tem-se proposto a < -3 escore Z.

Plano B – criança com diarréia com sinais utilização de SRO com menos sódio
de desidratação – é recomendada a Terapia de e mais potássio (ReSoMal), pois essas crianças
Reidratação Oral (TRO) com Sais de Reidratação têm níveis anormalmente altos do primeiro e são
Saúde
4

Oral (SRO); deficientes do segundo100.

Parte

90
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

QUADRO 12:

Classificação do estado de hidratação segundo os critérios propostos pela OMS para

crianças com diarréia aguda ou persistente
COMO AVALIAR O ESTADO DE HIDRATAÇÃO DO SEU PACIENTE
1. OBSERVE

CONDIÇÃO Bem, alerta Irritado, intranqüilo Comatoso, hipotônico

OLHOS Normais Fundos Muito fundos
LÁGRIMAS Presentes Ausentes Ausentes
BOCA E LÍNGUA Úmidas Secas Muito secas
SEDE Bebe normalmente Sedento, bebe rápido Bebe mal ou não é
e avidamente capaz (*)
2. EXPLORE

SINAL DA PREGA Desaparece Desaparece Desaparece muito

rapidamente lentamente lentamente (*)
PULSO Cheio Rápido, débil Muito débil ou
ausente (*)
ENCHIMENTO Normal Prejudicado Muito prejudicado
CAPILAR # (até 3 segundos) (de 3-5 segundos) (> 5 segundos)
3.DECIDA
Não tem sinais de Se apresentar 2 ou Com 2 ou mais sinais:
desidratação mais sinais: TEM tem DESIDRATAÇÃO;
DESIDRATAÇÃO incluindo pelo menos
1 SINAL (*): tem
DESIDRATAÇÃO
GRAVE

4. TRATE
Use Plano A Use Plano B Use Plano C
# Para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve ser mantida fechada e comprimida por 15 segundos. Abrir a mão da criança
e observar o tempo em que a coloração da palma da mão voltou ao normal. A avaliação da perfusão periférica é muito importante,
principalmente em desnutridos em quem a avaliação dos outros sinais de desidratação (elasticidade da pele, olhos, etc.) é muito difícil.96

91
 ABORDAGEM CLÍNICA

7.5 Diarréia persistente, Convencionou-se chamar o quadro da

diarréia crônica e enteropatia diarréia crônica associada à desnutrição de
ambiental101 Enteropatia Ambiental, que consiste em
Os desnutridos têm predisposição à um conjunto de alterações inespecíficas mor-
cronificação de quadros diarréicos, por terem fológicas e funcionais do intestino delgado,
os mecanismos de defesa da mucosa intestinal com ou sem manifestações clínicas reversíveis
alterados. Os mecanismos envolvidos nesse espontaneamente após a mudança do indivíduo
processo são: baixa atividade da lactase, para um ambiente com condições adequadas de
aumento da permeabilidade epitelial, quebra da salubridade. Os mesmos mecanismos presentes
barreira imunológica (principalmente diminuição e citados acima na diarréia persistente estão
da IgA secretória) e supercrescimento presentes aqui.
bacteriano. O tratamento nesses casos é basicamente
Define-se a diarréia persistente como dietético.
o quadro de diarréia que persiste por mais
de 2 semanas, e a diarréia crônica como a 7.6 Parasitoses
persistência por mais de quatro semanas. As parasitoses têm alta prevalência em
A desnutrição é um dos fatores mais nosso meio devido às más condições de
importantes no estabelecimento de um quadro vida da nossa população, que estão tam-
de diarréia persistente, ou seja, no prolongamento bém associadas à desnutrição e à diarréia.
da diarréia após a fase aguda. Os outros O mecanismo básico nesses casos é a falta
fatores de risco estão também associados à ou inadequação das moradias em termos de
desnutrição: baixo peso ao nascimento, pequena saneamento básico, ocasionando a contami-
idade, desmame precoce, internações prévias nação oral-fecal.
por diarréia, uso de antimicrobianos, restrições As parasitoses intestinais mais comumente
alimentares durante episódio de diarréia aguda e associadas à desnutrição também provocam
pobreza. Estabelece-se, assim, um círculo vicioso diarréia. A giardíase é o agente mais importan-
Saúde
4

entre a diarréia e a desnutrição. te, podendo levar à síndrome de má-absorção

Parte

92
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

nos quadros maciços. Outros parasitos que le- 7.7 AIDS

vam a quadros de diarréia crônica são a estron- Crianças com AIDS freqüentemente apre-
giloidíase, a necatoríase e ancilostomíase, que sentam desnutrição grave. O cuidado dessas
com menor freqüência levam à má-absorção. crianças é igual ao das crianças HIV negativas.
A amebíase, a esquistossomíase, a tricocefalí- Pelo fato dessa associação ter se tornado cada
ase e a balantidíase são causadoras de diarréia dia mais freqüente, o CREN pesquisa o HIV
colônica .
102
rotineiramente em crianças desnutridas. A sus-
Outras manifestações das parasitoses em peita de AIDS deve ocorrer independentemente
desnutridos são: a anemia da ancilostomíase, o do estado nutricional da criança100.
prolapso retal e a enterorragia da tricuríase, a
hepatoesplenomegalia da esquistossomose e a 7.8 Anemia Ferropriva
obstrução intestinal da ascaridíase que acometem A anemia ferropriva é considerada a anemia
quase só essas crianças .
102
nutricional mais prevalente em todo o mundo,
Além do tratamento específico, que nesse caso verificada principalmente em pré-escolares,
é um paliativo, deve-se orientar a família para a adolescentes e gestantes, ou seja, em etapas
prática da higiene pessoal e familiar, para o cuida- da vida responsáveis por intenso crescimento
do no preparo dos alimentos e para a procura de e que necessitam de maior suprimento
soluções de saneamento básico de acordo com desse mineral. De modo geral, ela acarreta
as condições e possibilidades presentes na sua comprometimento do sistema imunológico
comunidade. e a diminuição da capacidade cognitiva e
O efeito do controle das parasitoses é contro- produtiva dos indivíduos.
verso, embora defendido por muitos. Certamente, Recém-nascidos a termo nascem com
como interferirão com a contaminação ambiental uma reserva de ferro capaz de suprir suas
e de alimentos, as medidas que se tomarem nesse necessidades durante os primeiros seis meses
sentido conduzirão a um melhor estado nutricio- de vida. A partir dessa idade, a oferta de ferro
nal e melhor condição de vida para essas crianças, por meio da alimentação constitui um aspecto
famílias e comunidades. importante para a prevenção da anemia.

93
 ABORDAGEM CLÍNICA

Os principais fatores que são A ingestão de algumas bebidas

Para lembrar
responsáveis pela alta prevalência prejudica a absorção do ferro.
de anemia em crianças são: Por isso deve ser evitada a

!
• baixo nível socioeconômico; oferta de bebidas como café,
• desmame precoce; chá preto, mate e refrigerante,
• ocorrência de parasitoses intestinais; principalmente durante as
• pequena ingestão de alimentos refeições, para não prejudicar
ricos em ferro e alto consumo de a absorção do ferro presente
leite. nos alimentos.

Durante a introdução de alimentos complemen- 7.9 Deficiências de vitaminas

tares, verificam-se com freqüência práticas alimen- As vitaminas são nutrientes essenciais ao
tares inadequadas, como a substituição do leite organismo. Sua carência geralmente relaciona-se
materno por leite de vaca, bem como sua oferta com uma alimentação monótona, decorrente
em refeições nas quais a criança deveria receber tanto da dificuldade ao acesso, quanto da esco-
alimentos semi-sólidos com alto teor de ferro. lha inadequada de alimentos. Dentre as hipovita-
Como medida preventiva, sugere-se a mi-noses comumente associadas à desnutrição
manutenção do aleitamento materno durante infantil, destacam-se as carências de vitamina
os primeiros seis meses de vida e a introdução A, D e C e as do complexo B (principalmente o
de alimentos complementares com alto teor ácido fólico) .
de ferro (por exemplo, carnes e leguminosas)
juntamente com alimentos que promovem o a) Deficiência de vitamina A
aumento de sua absorção, como frutas cítricas. Acarreta problemas oculares como ce-
A educação nutricional e a melhoria da qualida- gueira noturna e xeroftalmia, alterações
de da dieta são importantes aliados na prevenção na pele, inibição do crescimento, anorexia
Saúde
4

de anemia ferropriva em pré-escolares. e infecções freqüentes. Como prevenção

Parte

94
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

deve-se consumir alimentos como fígado, encontradas em alimentos como leite, ovos,
leite, gema de ovo, hortaliças folhosas de carnes (bovina, ave, peixe e miúdos, entre
cor verde escura e hortaliças e frutas de outras), leguminosas, vegetais folhosos, fa-
cor amarelo-alaranjada. rinhas integrais, cereais, etc. São vitaminas
que participam no metabolismo energético
b) Deficiência de vitamina D e nos processos enzimáticos. A carência
Causa o raquitismo, que consiste na má- de algumas vitaminas resulta em síndromes
formação óssea decorrente de inadequada específicas, como a carência da vitamina
mineralização da matriz orgânica, acarre- B1 acarreta beriberi (problemas cardiovas-
tando baixa estatura e ossos fracos, que não culares e neurológicos); a da vitamina B6
suportam o peso corporal. A maior fonte causa problemas na pele, neurológicos e
de absorção de vitamina D é a exposição da hematopoiéticos; a da vitamina B12, anemia
pele à luz solar; alguns alimentos de origem perniciosa; a do ácido fólico compromete
animal apresentam grandes quantidades o crescimento e causa problemas no trato
desta vitamina na forma de colecalciferol, gastrointestinal, anemia megaloblástica e
como, por exemplo, a manteiga, o fígado outras alterações hematológicas.
e a gema do ovo.
d) Deficiência de Vitamina C
c) Deficiência de vitaminas do complexo B A vitamina C participa de forma importan-
Participam deste grupo as vitaminas B1 te na prevenção de infecções e age como
(tiamina), B2 (riboflavina), ácido nicotínico, agente antioxidante; sua carência prolonga-
B6 (piridoxina), ácido pantotênico, biotina, da acarreta escorbuto, caracterizado pela
colina, inositol, ácido fólico, B12 (cobala- ocorrência de hemorragias na pele e muco-
mina) e ácido para-amino-benzóico. Como sas bem como sintomatologia dolorosa nos
derivam de grupos de alimentos semelhan- ossos. As principais fontes de vitamina C
tes, dificilmente ocorre carência de apenas são as frutas cítricas (laranja, limão, maracu-
uma destas vitaminas. Elas geralmente são já, goiaba, acerola, morango, kiwi, etc).

95
 ABORDAGEM CLÍNICA

7.10 Tratamento das social. Sua resolução última depende de atuar so-
anemias carenciais e das hipo- bre as condições de vida da população. Depende,
vitaminoses associadas à des- então, da adoção de políticas sociais eficazes na
nutrição redução da pobreza. Assim, são necessárias uma
As condições de vida que determinaram a DEP atuação governamental e a participação de todos
com freqüência ocasionarão anemias carenciais, os setores da sociedade.
principalmente ferropriva e hipovitaminoses, Colocada essa questão de fundo, a primeira re-
especialmente A e D. ação que surge para a maioria dos profissionais de
saúde, é que se para a desnutrição ser realmente
De modo geral, deve-se considerar enfrentada se exigem políticas sociais adequadas,
Para lembrar

no tratamento do desnutrido a então ela não é um problema de saúde.

suplementação com ferro (4 mg/kg/dia Em primeiro lugar, a DEP é também um
de sulfato ferroso) se a anemia estiver problema de saúde na medida em que a maior
presente, e o fornecimento de vitaminas parte das suas conseqüências se expressarão em
A (2500 U/dia) e D (800 U/dia) se houver alterações biológicas e psíquicas.
suspeita de carência específica. Essa Em segundo lugar, é aos serviços e profis-
suplementação deve ser iniciada só após o sionais de saúde que essas pessoas, as crianças
início da recuperação nutricional65, 100, 103. desnutridas e suas mães, levarão seus problemas.
Sendo assim, frente ao panorama social da
No CREN utiliza-se complexo polivitamínico DEP, a pergunta a ser feita pelo profissional de
contendo as Vitaminas A, Complexo B, C, D e E. saúde é como participar dele. Em primeiro lugar,
como cidadão. Mas também como agente de
8. Medidas para o saúde: agindo na promoção da saúde, na pre-
controle da DEP venção e controle dos problemas que quotidia-
É importante que o profissional de saúde namente encontrem em seu trabalho, como a
reconheça que a DEP não é um problema DEP, independentemente de onde se dá sua
Saúde
4

exclusivamente de saúde, mas principalmente atuação profissional.

Parte

96
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

A proposta que vem a seguir nasce da ex- As medidas e atividades a serem promovidas
periência de profissionais que reconhecendo os para o controle da DEP variam na dependência
limites da sua ação frente a um problema dessa do local onde se darão: comunidade, ambulatório
magnitude social, buscam junto com todos os (centros de saúde), outros serviços da comunidade
participantes, equipe de saúde, outros serviços da (creches e escolas), unidade de cuidados diários
comunidade (creches, escolas), e, principalmente, (centro de recuperação nutricional) e hospitais. De
a própria comunidade, soluções viáveis e social- qualquer modo, duas são as preocupações funda-
mente aceitáveis. mentais para que estas medidas sejam eficazes:
◗ que as pessoas cuidadas (mães e crianças)
O programa de controle da desnutrição tem não sejam somente simples receptoras;
como estratégias fundamentais: ◗ que haja integração dos profissionais
◗ atenção à pessoa (criança desnutrida) e numa equipe e entre serviços de saúde e
integração com a família e a comunidade; destes com outros serviços de diferentes

◗ trabalho em equipe multiprofissional e áreas sociais, principalmente educação e

interdisciplinar; assistência social.

◗ acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento;
◗ incentivo ao aleitamento materno e orienta-
ção sobre a alimentação para o desmame;
◗ incentivo à imunização das crianças, con-
forme calendário do PNI;
◗ identificação e tratamento precoce das
patologias e agravos associados (principal-
mente as doenças diarréicas agudas e as
infecções respiratórias agudas);
◗ e educação alimentar realista e eficaz.

97
 ABORDAGEM CLÍNICA

A proposta colocada a seguir procurará em CRN ou UCD. Cada nível de atenção será
delinear os principais aspectos que nascem dispensado procurando levantar os principais
de uma experiência profissional que tentou aspectos de sua atuação. A referência será os
considerar esses dois aspectos. O objetivo pontos apresentados anteriormente:
de apresentá-la é colocar-se em diálogo com ◗ diagnóstico e avaliação: deverão ser cen-
outras experiências existentes ou que venham trados na antropometria, principalmente
a ser estimuladas. como o acompanhamento do crescimento,
Essa proposta foi elaborada tendo em conta a anamnese alimentar e o exame clínico
a necessidade de que as medidas estejam de (sinais de risco de desnutrição);
acordo com o estado nutricional da criança. ◗ educação nutricional adequada às
Assim, para a grande maioria, que são as condições de saúde e de vida daquela crian-
crianças em risco de DEP, desnutridos leves e ça e família;
moderados, deve-se atuar junto à comunidade, ◗ controle das principais patologias e agravos
aos centros de saúde (ou outras formas de associados à desnutrição (doenças infeccio-
organização ambulatorial da atenção primária sas e nutricionais).
à saúde) e outros serviços (creches
e escolas). 8.1 A relação com a
As crianças com formas graves de DEP, em comunidade
função do seu maior risco exigem uma recu- A equipe de saúde deve ter como ponto de
peração mais rápida, e, por isso, a assistência partida conhecer quem são as pessoas com
deve ser-lhes prestada em ambulatórios de nível quem está trabalhando:
secundário, centros de recuperação nutricio- ◗ a criança: a que família pertence?
nal (CRN) ou unidades de cuidados diários ◗ a família: a que comunidade pertence?
(UCD). Caso haja necessidade de internação ◗ a comunidade: como está inserida na
em hospitais, o período de permanência nesse cidade?
tipo de serviço deve ser o mais curto possível e, As respostas a essas questões devem condu-
Saúde
4

depois da alta, as crianças devem ser cuidadas zir ao diagnóstico:

Parte

98
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

◗ das condições de saúde (quais são as prin- Todos os profissionais de saúde já perceberam
cipais doenças naquela comunidade) e das como as soluções que se propõem esbarram
condições socioeconômicas; sempre na questão social. Essa limitação em
◗ dos recursos existentes: não só serviços como nossa experiência, não nasce simplesmente pela
centros de saúdes e creches, mas também amplidão dos problemas de saúde, mas também
outros como igrejas e associações de bairro, pela falta desse envolvimento.
e ainda os recursos informais (a quem a A atenção dos profissionais de saúde com a
família está vinculada, quais os laços de mãe da criança desnutrida, que muitas vezes
vizinhança e de parentesco importantes). parece impenetrável ou distante, torna-a mais
envolvida com seus próprios problemas e com
Esse diagnóstico deverá permitir o conheci- os do seu filho. É o efeito benéfico da condivisão
mento dos principais fatores de risco para a saúde (ver página 23).
e nutrição. Essa atuação diagnóstica não pode
ser efetivada sem que se estabeleçam laços com a

!
A intervenção de outros profissionais mais
comunidade, pois dessa maneira ela teria apenas
atentos aos “detalhes”, a nossa presença no
caráter acadêmico ou restrito e, portanto, ineficaz.
seu ambiente de vida, a percepção do nosso
a) Pressuposto – a atenção necessária
interesse por ela e pelo seu filho é o ponto
A relação com a comunidade implica
de partida para que a distância que muitas
relacionar-se com as pessoas, aproximar-se
vezes percebemos possa ser vencida.
delas, entrar no seu
A relação com a
mundo. Uma ação de
comunidade implica
saúde que não seja Em nossa experiência compreendemos que
relacionar-se
capaz disso permane- essa “distância” acontece porque essas pessoas
com as pessoas,
cerá num nível super- vivem sob condições que esmagam e escondem
aproximar-se delas
ficial e não será capaz suas necessidades, gerando nelas um fatalismo
de prestar uma real diante da insatisfação dos desejos como ter
contribuição para a solução desse problema. uma casa, trabalho, comida e lazer. A possibili-

99
 ABORDAGEM CLÍNICA

dade de um novo início vem quando se percebem possibilidades, antes não vistas, e melhor adesão
valorizadas pelo humano que são. É claro que os ao tratamento.
problemas continuarão, as b) Intervenção na comunidade
Um caminho só é dificuldades continuarão, A presença de uma equipe de profissionais ou
possível quando porém um EU foi afirmado. de lideranças leigas preocupadas com a saúde das
alguém tem a Um caminho só é possível crianças de uma comunidade é de grande impor-
”coragem” de quando alguém tem a tância, pois permite:
afirmar um EU “coragem” de afirmar um ◗ promover a saúde da família através da
EU (ver a respeito o volume educação em saúde realizada com base no
Abordagem Psicológica desta coleção). conhecimento das condições ambientais e
Nesse sentido, o EU do profissional encontra o familiares;
EU da pessoa (ambos desejo infinito de felicidade ◗ realizar o acompanhamento do crescimento
e realização humana) e juntos procuram as pos- das crianças, identificando as desnutridas e
síveis soluções para o problema da desnutrição, propondo medidas de intervenção;
partindo do “patrimônio” existente na família e na ◗ fortalecer o vínculo da comunidade com os
comunidade (ver página 24). Este tipo de abor- serviços de assistência social e saúde locais.
dagem permite o estabelecimento de relaciona- O trabalho destes profissionais e das lideranças
mentos de confiança, a abertura da mãe a novas com a comunidade pode contribuir também para
a melhoria das condições de vida daquela popu-
lação. De um lado, estimula a
mobilização das lideranças; do
outro, as famílias que recebem
orientações sobre a saúde
constituem-se em multiplica-
doras do conhecimento para
outras que residem na mesma
Saúde
4

comunidade.
Parte

100
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

O primeiro passo para iniciar um trabalho comunidade e explicar os objetivos do trabalho

de atenção ao desnutrido na comunidade é o a ser feito. Esse é o momento em que a
contato com a liderança comunidade deverá colocar suas necessidades
O primeiro passo local. Geralmente, as e em que conhecerá quais delas poderão ou
para iniciar pequenas comunidades, não ser atendidas através do trabalho proposto.
um trabalho as favelas e os cortiços Para poder ter continuidade, a proposta de
de atenção ao possuem uma associação trabalho deve ser esclarecida e aceita por
desnutrido na de moradores ou um todos. Em seguida, os líderes são convidados a
comunidade é o representante que atua colaborar com a divulgação da proposta entre
contato com a junto aos órgãos da todas as famílias da comunidade.
liderança local Prefeitura ou outras Quando outros grupos atuam na comuni-
entidades como o dade – como voluntários, diretores de creches e
representante local. Assim, a equipe deve de outras entidades –, é importante estabelecer
realizar uma primeira reunião com os líderes contatos com eles e convidá-los para a primeira
identificados ou com as pessoas mais antigas da reunião, a fim de haver uma integração entre
comunidade, para conhecer as necessidades da todas as atividades promovidas.

A intervenção na comunidade para o combate à desnutrição tem como principal instrumento o

método da “busca ativa” . A busca ativa é essencial para o combate à desnutrição,
Identificação

!
▼

da criança porque os desnutridos não chegam aos serviços, especialmente os serviços básicos
desnutrida na
comunidade.
de saúde, e quando o fazem, freqüentemente há descontinuidade do tratamento.
São comuns os relatos de profissionais de saúde sobre a dificuldade de manter esta
população vinculada ao serviço. Os índices de absenteísmo são altos, chegando a
ocasionar o esvaziamento do serviço.
A busca ativa pode se dar através das visitas domiciliares e dos mutirões antropométricos.

101
 ABORDAGEM CLÍNICA

c) Visita Domiciliar (VD) privilegiada para se estabelecer e/ou fortalecer

o vínculo da equipe de saúde com as pessoas
atendidas pelo serviço e com os membros de sua
família. O profissional da saúde é, por excelência,
também, um educador (ver Abordagem Pedagó-
gica desta coleção)
A prática da VD está baseada em três
pressupostos:
1. os pais/responsáveis são geralmente as
pessoas mais importantes e aquelas que
dispensam maiores cuidados aos filhos,
durante a maior parte da vida destes. Isso
A VD é definida como o processo pelo qual acontece especialmente se eles contam com
o profissional ou a pessoa que a realiza auxilia a o apoio, o conhecimento e as habilidades
família na casa desta. A prática da visita domici- necessárias para fazê-lo;
liar tem sido encorajada e promovida ao longo do 2. os pais/responsáveis podem aprender
tempo por oferecer vantagens únicas no trabalho maneiras positivas e efetivas de responder
com famílias. Ela reduz os às necessidades de seus filhos se lhe forem
A VD reduz
obstáculos de acesso aos ser- oferecidos o apoio, o conhecimento e as
os obstáculos
viços como: falta de transpor- habilidades para tanto. Alguns pais/res-
de acesso
te, debilidade física ou doença, ponsáveis podem ter menos acesso a um
aos serviços
e baixa motivação. modelo e a uma experiência positiva de pai
A VD fornece uma oportunidade única para a do que outros. Ajudá-los a fazer tal experi-
obtenção de informações acerca do ambiente fa- ência poder ter um efeito muito positivo no
miliar, de seus recursos e necessidades, permitin- desenvolvimento de seus filhos;
do ao serviço de saúde personalizar e aprimorar 3. para que os pais/responsáveis possam res-
Saúde
4

os serviços oferecidos. Trata-se de uma ocasião ponder efetiva e positivamente às

Parte

102
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

necessidades de seus filhos, suas próprias O profissional deve se preparar para essa
necessidades precisam ser respondidas. atividade, tendo claros os motivos que o levaram
Os pais/responsáveis desempregados, pre- a realizar aquela visita e os objetivos que gostaria
ocupados com onde morar ou o que comer de alcançar com ela. É claro que tais objetivos
no dia seguinte, vivendo problemas emo- podem ser modificados durante a própria visita,
cionais, geralmente têm dificuldade para dependendo do seu desenrolar e das (novas)
cuidar de outras pessoas. Portanto, mesmo necessidades que a família lhe apresentar.
que o objetivo da visita seja o cuidado com
a criança, é necessário que os pais/respon-

Para lembrar
A visita precisa ser agendada previamente
sáveis sejam ajudados a resolver os proble- com a família – pessoalmente, por escrito ou
mas que lhes estão tornando mais difícil por telefone –, esclarecendo sua finalidade. O
responder às necessidades de suas crianças. agendamento aumenta a receptividade à visita
(que poderia ser encarada negativamente pela
As visitas domiciliares devem ser feitas por família, como uma ação de fiscalização e não
duas pessoas da equipe, preferencialmente de ajuda), além de respeitar a individualidade
durante o dia. É importante que o profissional se de cada membro da família.
identifique claramente, usando um crachá e/ou
uniforme da instituição à qual pertence. A visita domiciliar é o encontro do outro em
Especialmente nas primeiras visitas domicilia- seu espaço; é uma aproximação,
res, é necessária a presença de um membro da uma ocasião de estreitamento de A visita
comunidade junto à equipe. Tal fato é importante vínculos, que se dá sempre dentro domiciliar é
para que a população conheça a equipe, adquira do respeito pelo tempo de cada um. o encontro
confiança nela e aceite as atividades e orienta- A atenção com a pessoa, a conside- do outro em
ções fornecidas. Em geral, os moradores são bem ração do contexto familiar e de suas seu espaço
receptivos, sendo raros os casos em que a família dificuldades, o respeito para com o
não reconhece o valor das orientações oferecidas seu processo de amadurecimento trazem trans-
e se recuse a participar das atividades propostas. formações: mudam o modo como a pessoa se

103
 ABORDAGEM CLÍNICA

percebe e como ela se relaciona com os outros. mensuração do peso e da estatura de todas as
Ela se torna mais tranqüila e confiante, mais aberta crianças da comunidade. É importante que ele
a mudanças. Esse é o terreno fértil onde são lança- seja realizado em parceria com os profissionais
das as primeiras sementes de uma ação educativa de saúde e com as demais entidades que nela
e as famílias que recebem orientações sobre saúde fazem algum trabalho.
tornam-se multiplicadoras daquele conhecimento
para outras da mesma comunidade. No censo antropométrico são realizadas as
seguintes etapas:
d) Mutirões antropométricos (ou 1. Levantamento de todas as crianças me-
censos antropométricos) nores de cinco anos residentes na comuni-
dade. Este levantamento é realizado pelos
líderes comunitários em conjunto com a
equipe de saúde. Consiste em perguntar,
em todas as casas da comunidade, o nome
do responsável pela criança, nome e idade
das crianças que ali residem e o período em
que se encontram no domicílio. No caso de
uma favela, é útil contar com um mapa dos
domicílios para facilitar o retorno às casas
O mutirão antropométrico na comunidade após a realização das antropometrias;
é o método mais 2. Em dia previamente agendado de acordo
É o método mais
simples, de baixo com o melhor momento que as crianças e
simples, de baixo
custo e eficaz na seus responsáveis se encontram em casa, a
custo e eficaz na
determinação do equipe realiza a mensuração do peso e da
determinação
estado nutricional estatura de todas as crianças que mamam
do estado
de uma população. e das pré-escolares, em um local dentro da
Saúde

nutricional
4

Consiste na comunidade.
Parte

104
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

3. No dia do mutirão são necessários os se- colocados, já nesse momento, na curva

guintes instrumentos: balanças, fita métri- do crescimento.
ca, esquadro de madeira e infantômetro, 5. Os dados do mutirão antropométrico po-
fichas de identificação e sobre as condições dem ser avaliados individualmente (a partir
de saúde da criança, gráficos do crescimen- do gráfico da criança) ou através de um
to de meninos e meninas para serem dados programa de computador - por exemplo, o
aos responsáveis das crianças medidas, e Epiinfo - para identificar o grau de nutrição
quatro equipes de trabalho; da criança (ver pág. 107).
4. As equipes de trabalho devem ser assim
divididas: De acordo com a classificação nutricional
◗ Duas ou mais pessoas responsáveis por observada no mutirão antropométrico (eutrofia,
preencher uma ficha com identificação necessita de cuidados nutricionais, desnutrição ou
e dados sobre as condições de saúde das sobrepeso), as crianças deverão receber trata-
crianças; mentos diferenciados.
◗ Uma ou duas pessoas responsáveis pela As crianças cujas medidas (peso e estatura)
aferição do peso (no caso de balança ele- se encontrem abaixo do percentil 15 (< -1 escore
trônica, uma pessoa pode ser suficiente) e Z), precisam de acompanhamento freqüente e
marcação dessa informação na ficha e no em caso de doenças precisam de tratamento
gráfico da criança; adequado. Elas necessitam de vigilância mensal
◗ Duas pessoas responsáveis pela aferição quanto ao peso e à estatura para que sejam feitas
da estatura e marcação dessa informação as intervenções necessárias, evitando que elas
na ficha e no gráfico da criança ; atinjam o grau de desnutrição mais grave.
◗ Duas pessoas responsáveis por fornecer As crianças cujas medidas (peso e estatura)
orientações aos responsáveis conforme encontram-se abaixo do percentil 5 (< -1,645
as condições de saúde e nutrição da escore Z), são mais frágeis, precisam ser
criança, a partir da visualização acompanhadas mais freqüentemente e precisam
gráfica dos valores de peso e estatura de cuidados médicos imediatos e de

105
 ABORDAGEM CLÍNICA

complementação do diagnóstico de desnutrição. Neste nível de atenção está a maior

Nos Serviços de Saúde elas poderão receber parcela do problema DEP: crianças em risco
uma primeira avaliação e posteriormente, nutricional e com desnutrição leve e moderada.
dependendo da gravidade do caso, poderão ser Essas crianças podem ou não apresentar outras
enviadas para acompanhamento em um Centro complicações, como doenças infecciosas agudas
de Recuperação Nutricional. (respiratórias e diarréicas), anemias carenciais,
A seguir será apresentado um sistema de principalmente ferropriva, parasitoses
prevenção e controle da DEP que não pode intestinais, diarréia crônica, focos de infecção
estar desvinculado do pressuposto colocado crônica e alteração do DNPM. Esse diagnóstico
(atenção às mães e famílias), da ligação com a inicial mudará o modo e o local onde as ações
comunidade e de uma inserção no sistema de serão realizadas.
saúde local existente. Toda a base dessa proposta é que exista um
sistema de vigilância nutricional funcionando
8.2 O atendimento como base do serviço, de preferência com
ambulatorial 103, 104 medidas promovidas na própria comunidade por
agentes de saúde; se existe uma equipe de saúde
da família ou algum tipo de ação comunitária,
como a pastoral da criança. Nestes casos, é
fundamental que essas ações estejam integradas
ao restante do sistema e não sejam entendidas
pela equipe que atua nos demais níveis do mesmo
como algo paralelo ou de menor importância.
Esta vigilância nutricional e de saúde identificará
crianças e situações de risco que deverão se
avaliadas pela equipe interdisciplinar.
Cada profissional de saúde da equipe deverá
Saúde
4

cumprir seu papel dentro das três providências

Parte

106
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

básicas afirmadas acima: diagnóstico da condição ◗ se a equipe de saúde estiver em processo

nutricional, educação alimentar e controle das de preparação de uma proposta própria,
doenças e agravos associados. algumas indicações poderão ser feitas:
O primeiro contato poderá ser feito pelo médi- ◗ o atualmente, o mais indicado seria uti-
co ou pelo enfermeiro dependendo de como se dá lizar o padrão do NCHS 2000 (confor-
a organização dessa proposta na equipe de saúde me gráficos na bolsa em anexo) e como
da família e na Unidade Básica de Saúde. limites críticos propomos os -1 e
Nesse primeiro contato deverão ser avaliados: -1,645 escores Z (ou percentis 15 e 5).
◗ a antropometria; Esse padrão de referência e as curvas
◗ a anamnese alimentar; estão disponíveis no programa Epiinfo
◗ os sinais clínicos de desnutrição; 2000, que é um programa com livre
◗ os fatores de risco sociais e familiares; acesso no endereço www.cdc.gov/epo/
◗ o desenvolvimento neuropsicomotor; epi/epiinfo.htm;
◗ as doenças infecciosas e nutricionais ◗ o mais importante é ter uma atividade
associadas; de acompanhamento do crescimento e
◗ outras doenças e agravos à saúde. desenvolvimento, independentemente do
padrão e nível de corte utilizados;
Em relação aos parâmetros a serem utiliza- ◗ as principais preocupações devem ser:
dos na avaliação do crescimento pela antropo- • a comparabilidade dos meus dados
metria poder-se-ia dizer que: com outras populações;
◗ o fundamental é que sejam feitos como • as providências a serem tomadas
acompanhamento do crescimento utilizan- desencadeadas com essa definição.
do a curva que estiver disponível no serviço. Obs.: dependendo do recurso disponível
Em 2002, a curva do cartão da criança do o nível de corte poderá ser mais sensível
Ministério da Saúde utiliza o padrão de re- (diagnosticar mais casos de desnutrição
ferência do NCHS, de 1977, e como níveis e também mais falsos positivos) ou mais
críticos os percentis 10 e 3; específico (diagnosticar menos crianças

107
 ABORDAGEM CLÍNICA

como desnutridas e menos falsos positivos). ◗ fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional -

Essa decisão depende de haver disponi- no diagnóstico do DNPM.
bilidade de recursos para desencadear as
medidas que se fizerem necessárias. Esse aprofundamento tornará possível uma
intervenção mais ampla. Onde não for possível,
Depois da avaliação clínica inicial pode-se a equipe existente terá de cuidar de todos esses
realizar exames básicos, na dependência da aspectos num nível inicial; os casos mais graves,
disponibilidade dos mesmos, na medida em que ela deverá encaminhar para um recurso de nível
é a avaliação clínica o fator essencial: secundário para observação especializada.
◗ hemograma, exame parasitológico de fezes e Com base nessas avaliações deverá ser estabe-
urina tipo I; lecido um plano de cuidado para essa criança, sua
◗ outros exames conforme outros diagnósticos mãe e sua família, que implicará a montagem de
clínicos estabelecidos. um cronograma de consultas e demais atividades
que se fizerem necessárias. Esse plano deverá
Onde for possível, se existirem outros pro- determinar as funções dos diferentes componentes
fissionais de saúde na equipe, essa avaliação da equipe, de tal modo que todos sejam utilizados
inicial poderá ser aprofundada: do melhor modo o possível.
◗ nutricionista - na questão nutricional, princi-
palmente a anamnese alimentar e as orienta-
ções para corrigir os problemas detectados;
◗ psicólogo - no diagnóstico de problemas re-
lacionados com o vínculo mãe/filho e demais
relações familiares (ver o volume sobre Abor-
dagem Psicológica desta coleção);
◗ assistente social - na descrição das condições
de vida (ver o volume sobre Abordagem
Saúde
4

Social desta coleção); Educadora dando refeição a criança pequena.

Parte

108
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

A primeira preocupação desse plano será Quanto às vitaminas, sua suplementação na des-
sempre com a dieta. Como comentado ante­ nutrição leve é discutível se não há alguma carência
riormente, nas formas graves o cálculo inicial das específica. Na recuperação ela pode ser necessária
necessidades de energia e proteína por quilograma se a dieta não fornecer as necessidades63.
e, assim, da dieta, serão feitos pela idade esta- As complicações da DEP assumem importân-
tura e peso/estatura (percentil 50 para a idade cia em nosso meio: diarréias, parasitoses e infecções
estatura). Progressivamente, com a recuperação respiratórias. Elas devem ser devidamente tratadas
nutricional, esses cálculos serão adaptados à sua para reduzir ao mínimo sua repercussão no estado
idade cronológica. Nas formas leves essa adapta- nutricional. A cada agravo infeccioso deve-se, além
ção é desnecessária (ver exemplo de cálculo no de tratar a doença, fazer-se vigilância estreita do
Quadro 11). ganho ponderal ou estatural, quando esse estiver al-
A orientação alimentar dessas crianças deve terado, até que ocorra o retorno destes ao canal do
ser feita tendo em vista o que foi comentado no crescimento. Um aspecto fundamental é a orienta-
item específico sobre alimentação neste volume ção alimentar durante os episódios infecciosos, pois
(ver Alimentação da Criança Desnutrida, página ela pode prevenir parte do comprometimento do
79 e anexo 7). estado nutricional que ocorre nessas situações.
Uma medida que tem sido promovida na maior Independentemente da existência de alteração
parte das propostas de controle da DEP, mas à do DNPM, a mãe (família) pre-
qual se oferecem sérias resistências, principalmente cisa ser orientada sobre a neces-
O objetivo
em função da sua baixa eficácia, é a suplemen- sidade de estimulação adequada
principal é
tação alimentar. Entre os motivos para a da criança de acordo com a sua
que a mãe se
eficácia parcial dos programas de suplementação situação nutricional e faixa etária.
torne o agente
alimentar estão: diluição intra-familiar, irregu- Esse procedimento é tão impor-
principal da
laridade no fornecimento e grande número de tante quanto a oferta de uma dieta
intervenção
patologias que comprometem desnutridos. A adequada à criança.
suplementação não parece diminuir significativa- O objetivo principal dessas
mente o risco das infecções associadas. medidas é orientar a mãe sobre qual é a condição

109
 ABORDAGEM CLÍNICA

de seu filho, de tal modo que ela se torne o agente

Tanto nas consultas e atividades de atendi-
principal da intervenção e não os profissionais
mento de crianças e mães como nos grupos

Para lembrar
de saúde. Como comentado anteriormente é
operativos e visitas domiciliares, a equipe
fundamental o acolhimento daquela pessoa (mãe
deve entender qual é o patrimônio daquela
ou responsável pela criança). O profissional deve
família e comunidade, ou seja, quais os
respeitar e favorecer aquilo que ela é dentro das
recursos que ela tem disponíveis no momento
condições que tem, partindo do positivo e do que
atual. Esse é o ponto de partida mais realista
já existe.
para a efetivação de qualquer proposta de
Um método de trabalho altamente eficaz são as
saúde (ver esse assunto também no volume
visitas domiciliares, como já foi comentado
sobre Abordagem Social desta coleção).
anteriormente. Elas permitem a aproximação da
equipe de saúde com as famílias e a possibilidade
da intervenção, quando necessária, in loco. Essa 8.3 A importância da Creche
atividade realça a importância dos agentes comu- As creches como estruturas de educação e da
nitários de saúde que com sua atuação facilitam a área social podem exercer importante papel na
ligação de toda a equipe com a comunidade. promoção da saúde das crianças. Nesse sentido,
Nesse mesmo sentido, outra metodologia elas são parte importante do patrimônio.
fundamental é a dos grupos operativos. Estes A integração da equipe de saúde das UBS com
oferecem uma excelente oportunidade de cons- as creches existentes em sua área de abrangên-
truir um trabalho educativo e de fortalecer os laços cia pode ser um importante instrumento dentro
da equipe com as famílias e a comunidade. Entre da intervenção para controle da DEP em uma
os assuntos que podem ser abordados estão as comunidade. Pode-se organizar para as crianças
noções de higiene, de saúde e alimentação. Além atendidas pela creche, juntamente com os profis-
disso, a equipe, em função da proposta de trabalho sionais que trabalham naquela instituição:
poderá utilizar esses grupos para trabalhar outros • um sistema de vigilância nutricional e de
temas que considere fundamentais no controle da atenção às principais doenças que ocorrem
Saúde
4

DEP nessa comunidade. nessa faixa etária;

Parte

110
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

• um cardápio que atenda às necessidades nu- Além disso, essas atividades podem ser, tanto
tricionais das crianças dentro das condições para crianças que freqüentam a creche, como
da creche; para suas famílias, uma ferramenta de educação
• cuidado com as crianças que apresen- de saúde e nutrição.
tem seu estado nutricional alterado. Esse Um aspecto importante é montar um traba-
envolverá tanto a equipe da creche quanto lho visando à manutenção de um ambiente sau-
a inserção dessas crianças no programa dável na creche. O anexo 6 contém orientações
desenvolvido na UBS. quanto à higiene que poderão ser utilizadas pelas
equipes de saúde da UBS que tenham trabalho
integrado com creches.
Todas essas observações podem ser estendidas
às escolas e outro tipos de equipamentos sociais ou
de educação existentes na área de abrangência da
UBS. Em relação às escolas é importante observar
que será possível atuar em outras faixas etárias, es-
colares (de 7 a 10 anos) e adolescentes (de 10 a 18
anos), em que os problemas nutricionais não são
menos importantes.

8.4 Atendimento em Centro de

Recuperação Nutricional
Os Centros de Recuperação Nutricional
(CRN) são essenciais para o tratamento de
desnutridos moderados e graves que necessitem
de cuidados diários para o tratamento das
patologias e re-alimentação balanceada e
sistemática.

111
 ABORDAGEM CLÍNICA

A vantagem principal da presença de CRN em e uma forte ação educativa junto à família. É
uma localidade é que ele permite uma diminuição ideal que o CRN conte com uma equipe completa
importante das internações hospitalares, redu- (pediatra, enfermeiro, auxiliar de enfermagem,
zindo de 5 a 10 vezes os gastos com a saúde das nutricionista, psicólogo, assistente social) podendo
crianças naquela localidade. receber também a demanda da UBS que necessita
Os CRN, além de absorverem um grande de uma avaliação mais aprofundada do estado
contingente de crianças desnutridas que de outra nutricional ou de agravos associados, quando o
forma acabariam chegando ao hospital, pois o profissional específico para isso não estiver disponí-
tratamento ambulatorial não é suficiente para a vel no nível primário do sistema.
recuperação do seu estado nutricional – experi-
ência comum dos profissionais que trabalham em A abordagem ambulatorial
ambulatório – diminuem o número de internações O ambulatório é a porta de entrada para o
hospitalares, evitando a recaída e promovendo Centro de Recuperação e trata principalmente os
uma intervenção duradoura. casos de desnutrição leve, quando a criança se
No Brasil, a experiência
com Centros de Recuperação
Nutricional não é significa-
tiva, apesar de eles serem
comuns em outros países e
sua criação ser recomendada
pela Organização Mundial de
Saúde. Vários países, como o
Chile, erradicaram a desnutri-
ção através da construção de
CRNs pelo país.
O CRN permite ainda
Saúde
4

uma atuação interdisciplinar

Parte

112
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

encontra no percentil 15 ou abaixo de -1 Z escore

O mais importante nesse processo, além

Para lembrar
em peso para a idade e/ou estatura para a idade .
de coletar informações, é manter uma
O diagnóstico é feito após a primeira consulta
postura de observação. O profissional
conjunta entre o pediatra e a nutricionista, onde
precisa estar atento aos detalhes. Nesse
são realizados exames antropométricos, a ana-
primeiro contato, por exemplo, é possível
mnese alimentar e o exame dos sinais clínicos.
verificar o relacionamento mãe-filho,
Levando em conta o estado da criança, esses
como a família está estruturada e a forma
profissionais fixam a periodicidade das consultas.
de sua vida. Isto pode ser a chave para
As crianças com desnutrição moderada e grave
entender o porquê da desnutrição.
que não apresentem doenças associadas e preci-
sem de internação hospitalar devem ser encami-
nhadas ao serviço de semi-internato, onde serão É feita então a avaliação clínica pelo pediatra e
tratadas até a efetiva recuperação da estatura e preenchida a ficha médica (anexo 10). O pediatra
peso. Se a criança for acompanhada em ambulató- solicita exames laboratoriais, de acordo com cada
rio terá um retorno marcado que poderá ocorrer caso, e orienta a mãe sobre os cuidados básicos de
após 15 dias ou 1 mês. saúde, partindo daquilo que ela já sabe e procuran-
No ambulatório, o nutricionista preenche a ficha do orientá-la de acordo com seus recursos.
de identificação (anexo 8) com o nome da criança, A importância de realizar estes exames precisa
data de nascimento, endereço e dados dos respon- ser trabalhada com os pais, lembrando-lhes os
sáveis. Esta ficha será utilizada pelo serviço social. riscos da anemia, das parasitoses e de outras do-
Em seguida, ele pesa e mede a criança, pre- enças para a saúde de seus filhos. Essa conscien-
enchendo assim a ficha de evolução do estado tização dá bons resultados e muitos pais levam
nutricional (anexo 9). Os dados de peso e esta- seus filhos aos laboratórios indicados pelo médico,
tura são colocados no programa de computador que normalmente são os laboratórios de hospitais
Epiinfo - que gera e indica o percentil e escore Z e públicos conveniados à entidade.
o percentual da adequação, bases para classificar Toda orientação precisa ser dada de forma
o estado nutricional da criança. clara e detalhada, muitas vezes ilustrativa, sempre

113
 ABORDAGEM CLÍNICA

respeitando, revendo e ampliando os conceitos a mãe é fundamental. O sucesso dessa primeira

que a família já traz consigo. etapa é essencial para que o tratamento dê
O pediatra e o nutricionista apresentam juntos resultados, e depende diretamente da criação de
aos pais o gráfico dos percentis, demonstrando um vínculo de confiança com a mãe.
como o crescimento da criança está prejudicado,
e aí sim, entram na questão da desnutrição,
Um ponto importante é procurar saber

Para lembrar
sempre tomando cuidado para que os pais não se
quem cuida da criança, se a tia, avó,
sintam culpados.
irmã, irmão ou vizinha, para que seja
É importante confrontar esses dados com
solicitada sua presença ao ambulatório
os gráficos NCHS para melhor visualização e
se não estiver presente na primeira
compreensão do estado nutricional da criança
consulta. Essa pessoa muitas vezes sabe
pelos responsáveis. Na impossibilidade do uso
mais da criança do que a mãe ou o pai,
de computadores é possível concluir a avalia-
que estão trabalhando o dia todo.
ção apenas com gráficos de percentis. Nesse
caso, o profissional não poderá classificar o
percentil 15, pois os gráficos do NCHS 2000 Se a pessoa que cuida da criança não pode vir
e/ou NCHS 1977 não o disponibilizaram. Su- até o ambulatório, então, pede-se à mãe/responsá-
gerimos usar a curva de percentil 10 como nível vel que repasse as orientações dadas na consulta.
de corte (encarte). Nos retornos, especialmente se a criança fre-
A seguir o nutricionista realiza a anamnese qüenta uma creche, é feito um inquérito alimentar
alimentar, como explicado anteriormente, da semana e do fim da semana. É preenchida a
para conhecer a história nutricional e avaliar ficha da história alimentar (anexo 2), que vai
o perfil qualitativo da alimentação da criança. revelar os bons e os maus hábitos alimentares. A
Dessa forma são detectados alguns possíveis orientação deve ser pautada sobre o que necessita
erros alimentares, que em seguida receberão as ser modificado, levando-se em conta a realidade da
orientações para a correção dos pontos mais criança e sua família. Se esse fator não for conside-
Saúde
4

generalizados. O tom informal da conversa com rado, a orientação será vã.

Parte

114
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Uma criança que veio encaminhada de uma

creche, apresentava apetite reduzido em
determinadas situações. Na creche que ela
freqüentava alimentava-se adequadamente,
porém a mãe relatou que em casa comia
pouco.
Quando as nutricionistas fizeram a anamnese
alimentar, descobriram que ao sair da creche
a criança ia para a casa da avó até os pais
chegarem. Lá, a avó oferecia o que a criança
gostava de comer, mas a deixava na mesa
A investigação do comportamento alimentar
sozinha e isso fazia com que ela perdesse o
é uma ferramenta de grande valia no combate
estímulo para se alimentar. Em casa a situação
aos erros alimentares e à perpetuação da
se repetia, mesmo com a presença dos pais.
desnutrição.
Outro fator que contribuía para esse
O comportamento alimentar é deter-
comportamento era que sua mãe esperava
minado por três componentes: o cognitivo, o
um bebê, fazendo com que a criança
afetivo e o situacional:
sentisse sua atenção dividida com o futuro
Aconteceu...

◗ Componente cognitivo: corresponde

irmãozinho.
àquilo que o indivíduo sabe sobre os ali-
As nutricionistas orientaram a mãe sobre a
mentos e a nutrição e influencia, em maior
importância da família comer com a criança
ou menor grau, seu comportamento ali-
para que ela percebesse a afeição deles e
mentar. Quando há falta de conhecimen-
fosse estimulada a se alimentar. Logo que
tos corretos sobre a nutrição, as pessoas
a mãe aplicou as orientações recebidas,
podem ser influenciadas pelas tradições,
percebeu a melhora na alimentação do filho.
crenças, mitos, abusos, propagandas e
artigos escritos por leigos;

115
 ABORDAGEM CLÍNICA

◗ Componente afetivo: corresponde às ◗ Componente situacional: diz respeito

atitudes frente aos alimentos e às práticas aos fatores socioeconômicos que interferem
alimentares, que muitas vezes podem não ser na alimentação, isto é, as normas sociais e
positivas. Uma vez que decorrem dos valores os padrões culturais, os apoios estruturais e
sociais, culturais e religiosos, não podem ser a coerção social105.
deixadas de lado, porque o alimento é mais
do que um veículo de nutrição orgânica; ele Para que a investigação do comportamento
deve satisfazer não só as necessidades fisio- alimentar seja eficaz é necessário considerar
lógicas, mas também as psicológicas. esses três componentes.

Uma das nutricionistas do Centro de Recuperação conta a história de uma mãe que continuava
a amamentar seu filho até os 3 anos de idade, o que contribuiu diretamente para o quadro
de desnutrição que apresentava. Na primeira consulta a nutricionista forneceu as orientações
quanto à necessidade do desmame, para que ele pudesse não só crescer como se desenvolver
adequadamente, mas sempre considerando a fala da mãe, tentando entender o contexto
Aconteceu...

da situação. A mãe contava que a criança não queria “largar o peito” e que ela encontrava
dificuldades em interromper a amamentação. Na segunda consulta, depois de algum tempo, a
criança apresentou uma melhora no estado nutricional. A mãe muito entusiasmada disse que o
desmame foi a melhor coisa que já lhe havia acontecido, pois a criança não ficava mais no peito
o tempo todo, e que a partir daquele momento estava comendo o alimento que ela lhe oferecia,
e por conseqüência estava melhorando. No mesmo dia, outra mãe trouxe seu filho ao CREN
por causa do mesmo problema. Enquanto a segunda mãe esperava ser atendida a nutricionista
aconselhou-a a conversar com a primeira e ouvir a experiência que ela estava fazendo.

Para o sucesso da intervenção é de grande criança para descobrir o que está implícito naque-
Saúde
4

ajuda mapear o comportamento alimentar da la situação.

Parte

116
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Em outro relato uma das nutricionistas conta o caso de uma mãe que chegou ao ambulatório com
três filhos desnutridos.
A mais nova com 1 ano e nove meses, que ainda mamava ao peito, outra com três anos e o mais
velho com 5 anos.
Na anamnese alimentar a nutricionista verificou que o menino de 5 anos só fazia uma refeição
ao dia - o almoço, composto basicamente de arroz e feijão. Quando possível havia carne nessa
refeição. Ele não tomava nem leite pela manhã.
Aconteceu...

Como o leite de que dispunha não dava para todos, a mãe o dava à menina de 3 anos pois achava
que ela necessitava mais de leite que o maior. Ela preparava uma mamadeira de 200 ml para a
menina, que nem sempre tomava tudo.
Partindo da realidade daquela família, a nutricionista orientou a mãe a dividir o leite da manhã
entre o mais velho e a menina de três anos. Já que não havia outros recursos, não introduziu
imediatamente a prática do desmame para a menor e também sugeriu que a mãe adicionasse
uma colher de chá de óleo no almoço e jantar das três crianças, para aumento do valor calórico
ingerido. Conduta essa que não é o padrão para todos os casos.

A intervenção A intervenção sociais, econômicas e emotivas da família,

nutricional considera nutricional para bem como a formação de um hábito
as necessidades recuperar uma alimentar saudável. Mesmo que seja uma
imediatas e as criança desnutrida intervenção isolada ela deve ser pensada para
possibilidades considera tanto longo prazo.
sociais, econômicas e suas necessidades No caso de retorno é feita nova avaliação
emotivas da família imediatas como antropométrica e exame clínico bem como
as possibilidades um reforço sobre as orientações alimentares.

117
 ABORDAGEM CLÍNICA

O atendimento em regime de
É muito importante a maneira como a
Para lembrar
semi-internato
orientação é realizada, seja com relação
Para crianças entre zero e cinco anos e 11
à linguagem utilizada, às possibilidades
meses, com diagnóstico de desnutrição primá-
dadas como solução para os problemas ou
ria de peso para idade ou estatura para idade,
até mesmo com relação à organização na
o ideal é que sejam tratadas em Centros de
hora de transmitir as orientações.
Recuperação Nutricional em regime de semi-
Gráficos e desenhos sobre as doenças, a
internato, para que com o auxílio de uma equipe
alimentação e a higiene, ajudam muito
interdisciplinar sejam bem acompanhadas em
nas orientações.
sua recuperação. O centro oferece tratamento
nutricional, tratamento clínico, programação
No final da consulta, dependendo do quadro pedagógica e estimulação individualizada, além
Entre o percentil nutricional, é proposto um acompa- do trabalho educativo e do atendimento
15 e o percentil 5, ou
entre -1,0 e -1,645
nhamento por consultas periódicas psicológico e social dispensado às famílias.
escore Z de peso para no ambulatório se for desnutrição Quando a criança é internada, dependendo
a idade e/ou estatura
▼

para a idade. leve, ou será proposto ao respon- de cada caso o pediatra solicita exames
sável a ‘internação’ da criança em laboratoriais e orienta a mãe quanto aos cuida-
Valores semi-internato para desnutrição mais dos básicos de saúde.
▼

inferiores a
-1,645 escore Z
grave. Essa internação significa que a São indicados os laboratórios de hospitais
(percentil 5) de criança ficará no Centro de Recupe-
peso para idade ou
públicos conveniados com o
• Sangue:
estatura para idade. ração das 7:30h às 17h15, recebendo Centro de Recuperação para a hemograma, ferro
sérico, ferritina
5 refeições diárias (café da manhã, realização dos exames: sérica, contagem
▼

lanche da manhã, almoço, lanche da tarde e No Centro de Recuperação dos reticulócitos,

glicemia.
jantar), acompanhamento pedagógico, nutricional Nutricional o acompanhamento • Urina: urina tipo
I e urocultura;
e clínico, além do apoio à família dado através do da saúde acontece diariamente. • Fezes: exame
parasitológico
Serviço Social, Serviço de Psicologia e das ofici- As crianças são divididas em salas de fezes em três
Saúde
4

amostras.
nas trabalhadas pela equipe interdisciplinar. de aula por idade, como em uma
Parte

118
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

creche, e as educadoras responsáveis são treina- É a auxiliar de saúde quem ministra os medica-
das para recebê-las de manhã e anotar eventuais mentos nos horários prescritos.
queixas referidas pelos Realiza-se a suplementação de ferro, vitaminas
No CRN o responsáveis. Elas também C, A, D e complexo B nas doses profiláticas. Nos
acompanhamento são incumbidas de con- casos de patologias associadas, acrescenta-se a
da saúde trolar a ingestão alimentar terapêutica específica, através do acompanhamento
acontece das crianças durante as do pediatra, além de outras intervenções médicas
diariamente refeições, observar e referir que se fizerem necessárias. No que se refere aos
ao pediatra a presença de exames laboratoriais, eles continuam sendo realiza-
sintomas como tosse, coriza, vômitos, freqüência dos sistematicamente.
ou consistência anormal das fezes. Durante todo tratamento, o profissional
No CREN o pediatra visita as salas de continua orientando a mãe no que se refere à
aula sempre que solicitado. São comuns as normalização do estado nutricional da criança e
intercorrências infecciosas, principalmente acompanha sua evolução clínico-laboratorial e
nas vias aéreas superiores, além de anemia e antropométrica. Os pais são solicitados a estar
parasitoses. presentes nas consultas periódicas dos semi-in-
ternados, onde são comunicadas as evoluções do
tratamento; esse também é um momento bom
para tirar suas dúvidas e ver o que eles estão
aprendendo sobre a educação alimentar ou os
hábitos de higiene. É importante explicar tudo aos
pais, pois mesmo que os nomes sejam difíceis eles
são capazes de entender e assim fica mais fácil
relacionar-se com eles. Muitos pais que mantêm
seus filhos no CREN são gratos por esse modo
como são olhados e começam a aprender a cuidar
de si mesmos e de seus filhos.

119
 ABORDAGEM CLÍNICA

“
A ajuda da equipe interdisciplinar
Relato do pediatra do CREN: “No meu caso,
no trabalho de cada profissional
que sou pediatra, os dados da família da
de saúde criança e sua residência, que foram coletados
por assistentes sociais em visitas domiciliares,

”
estão disponíveis quando vou realizar as
consultas das crianças, facilitando que as
propostas que farei às mães sejam adequadas
às suas condições de vida. Essa troca resulta,
muitas vezes, em soluções até mesmo de
casos mais complicados. Outro exemplo, é a
coleta dos exames das crianças. A pedagoga
passou a ajudar muito, pois incluiu em seu
O combate à desnutrição infantil, que como
planejamento várias atividades falando de
vimos não é um problema isolado mas tem causas
assuntos que envolvem as crianças tais como
multifatoriais, vem registrando êxitos quando
os vermes, e a importância de coletar material
realizado por equipe para análise, entre outros temas. Tudo é feito
Caracteriza-se pela
intensidade das trocas interdisciplinar. Além do através de jogos e dramatizações.
▼

entre especialistas, onde

cada um é valorizado pediatra e nutricionista, é de Durante uma consulta, percebi que a mãe de
em seu universo de
saber, e onde se con-
fundamental importância para uma criança estava perdida, fora de si. Ela era
sidera a interação das o tratamento da criança e para esquizofrênica e o pai, em função da situação,
disciplinas científicas, de
seus conceitos, de sua o acompanhamento da família, estava no seu limite, sem saber como conduzir
metodologia e de seus
procedimentos. A pessoa o trabalho de assistentes so- a esposa a um tratamento. Conversei com a
passa a ser concebida de psicóloga e concluímos que era necessário
modo unitário – e não ciais, pedagogos e educadores,
mais fragmentado. fazer alguma coisa. Então, decidimos
enfermeiros e psicólogos. Em
encaminhá-la a um psiquiatra. Fomos com ela
função de sua formação, cada
ao médico. Essa mãe retomou o tratamento,
profissional traz experiências e conhecimentos
está medicando-se corretamente, voltou a
variados que se completam ao agregar a bagagem estudar e a cuidar mais de sua vida.”
Saúde
4

do outro profissional da equipe.

Parte

120
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

8.5 Hospitalização102, 105, 107

O objetivo mais importante do tratamento O manejo da criança com desnutrição grave
é dividido em três fases:
hospitalar de crianças desnutridas é tirá-las do
• Tratamento inicial: a criança está em
risco de vida. O tempo de internação deve ser
risco de vida e nessecita de tratamento
suficiente para tratar a patologia que motivou
hospitalar. Deficiências específicas são
a internação e para a equipe começar a recu-
corrigidas, as anormalidades metabólicas
peração nutricional. As diretrizes práticas para
são revertidas e a alimentação é iniciada;
promover a melhor terapia possível no manejo de
• Reabilitação: alimentação intensa é
pacientes com desnutrição grave são:
dada para recuperar a maior parte do
• reduzir o risco da morte;
peso perdido, a estimulação emocional
• encurtar o tempo da permanência no
e física são aumentadas, a mãe ou a
hospital;
pessoa que cuida da criança é treinada
• facilitar a reabilitação e recuperação comple-
para continuar os cuidados em casa, e é
ta (peso/estatura com adequação > 90% ou
feita a preparação para a alta da criança.
percentil >15 ou escore Z > -1).
Esta fase inicialmente é feita em hospital,
até que a criança tenha condições de
Desnutrição grave é uma desordem
alta. Depois pode ser completada em um
médica e social. O sucesso no manejo da

Para lembrar
centro de recuperação nutricional;
criança gravemente • Acompanhamento: após a alta, a criança
Desnutrição desnutrida requer que e a família da criança são acompanhadas
grave é uma ambos os problemas, para prevenir a recaída e assegurar
desordem médico e social, a continuidade do desenvolvimento
médica e sejam reconhecidos e emocional, físico e mental da criança.
social corrigidos. Se a doença Esta fase é totalmente feita em centro de
é vista somente como recuperação nutricional.
doença médica, é provável que a criança recaia
quando volte para a casa.

121
 ABORDAGEM CLÍNICA

O critério para internação pode ser uma As principais tarefas nesta fase são:
condição clínica ou um estado ◗ tratar ou prevenir hipoglicemia e

▼
Doença
infecciosa ou nutricional gravíssimo. Elas devem hipotermia;
distúrbio
ser internadas em hospital em que ◗ tratar ou prevenir desidratação e restaurar
hidro-
eletrolítico. possam ser observadas, tratadas e o equilíbrio eletrolítico;
alimentadas dia e noite. ◗ tratar o choque séptico incipiente ou
A história, o exame físico e os exames desenvolvido, se presente;
laboratoriais devem diagnosticar as principais ◗ começar a alimentar a criança;
complicações nesses casos: choque séptico, ◗ tratar a infecção;
desidratação, infecções. ◗ identificar e tratar quaisquer outros pro-
blemas, incluindo deficiência de vitamina,
Tratamento inicial ou fase aguda do anemia severa e insuficiência cardíaca.
tratamento
No tratamento inicial ou fase aguda do tra-
tamento alguns cuidados devem ser tomados
porque em geral as crianças estão seriamente
doentes. Na admissão devem ficar em uma área
que possibilite seu acompanhamento constante.
Se possível, devem ser isoladas de outros pacien-
tes. As infusões intravenosas devem ser evitadas,
a não ser que sejam essenciais, como no caso do
choque séptico e da desidratação grave.
Esta fase se inicia com a admissão no hospital
e se estende até quando a criança estiver estável
e seu apetite tiver retornado, em geral em 1 a 2
semanas. Se durar mais que 2 semanas indica Tratamento das complicações
Saúde
4

falha na resposta ao tratamento. agudas

Parte

122
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

a) Hipoglicemia crianças devem ser tratadas com antibióticos de

Todas as crianças gravemente desnutridas largo espectro.
Glicose estão em risco de hipoglicemia É b) Hipotermia

▼
sangüínea
menor que uma importante causa da morte Se temperatura axilar for menor de 35,0 ºC
54 mg/dl.
nos primeiros 2 dias de trata- ou a retal for menor de 35,5 ºC a criança
mento. Pode ser causada por um infecção deve ser aquecida. Deve-se medir a tem-
sistêmica séria ou por falta de alimentação peratura retal a cada 30 minutos; a axilar
nas últimas 4 a 6 horas. Para preveni-la, não é confiável para reaquecimento. Tratar
alimentar no mínimo a cada 2 a 3 horas, simultaneamente hipoglicemia e infecção
dia e noite. sistêmica nesses casos.
A maior suscetibilidade à hipotermia está
presente em: menores de 12 meses com
Para lembrar

São sinais de hipoglicemia:

temperatura < 36,5 ºC, marasmo, grandes áreas de pele lesadas e
letargia, incoordenação e infecções graves.
perda de consciência. Sudorese c) Distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos
e palidez em geral não são. básicos
Freqüentemente, o único sinal Sempre que possível a hidratação deve
antes de morrer é a sonolência. ser via oral com SRO/OMS. O esquema
é semelhante aos eutróficos. Os parâme-
tros mais confiáveis para a avaliação da
Na suspeita, iniciar tratamento imediatamen- desidratação são a tensão de fontanela e a
te, sem confirmação laboratorial. Se a criança pressão arterial.
estiver consciente, oferecer glicose via oral. Se As contra-indicações para SRO são: choque
não estiver consciente, dar 5 ml/kg de peso de hipovolêmico, íleo paralítico, alterações do nível
glicose a 10% IV, seguida de 50 ml de glicose a 10 da consciência e doença grave.
% por sonda nasogástrica. Se recuperar a consci- As fases da hidratação são reparação e
ência, começar imediatamente a alimentar. Essas manutenção.

123
 ABORDAGEM CLÍNICA

Na fase da reparação os seguintes pontos ser realizada tendo em conta a composição do

são importantes: líquido perdido.
◗ realizá-la com SRO por via oral se possível;
◗ respeitar os hábitos da criança (usar copo, ◗ Correção da hiponatremia
mamadeira, etc); No desnutrido grave ocorre uma hiponatre-
◗ o volume deve ser de acordo com sede; mia dilucional que em geral não necessita Sódio
plasmático
◗ oferecer em intervalos curtos (15 a 20 min.); correção. Se ocorrer hiponatremia severa, menor

▼
que 120
◗ se ocorrerem vômitos persistentes (mais de ela deve ser corrigida. A correção deve ser mEq/l.
quatro em uma hora) ou a manutenção ou lenta, menos de 10 ml/kg/h, evitando-se a
agravo dos sinais de desidratação após 2 mobilização rápida da água do intra-celular e a
horas de início da TRO, estará indicada a via intoxicação hídrica.
enteral, por sonda nasogástrica;
◗ a velocidade da infusão nesse caso é 0,25 a ◗ Correção da acidose metabólica
0,5 ml/kg/min; A acidose metabólica acompanha a desidrata-
◗ se houver melhora com diurese abundante ção e é mais grave no desnutrido. Essas crianças
passa-se à fase da manutenção; não suportam sobrecargas ácidas devido a peque-
◗ se não houver melhora, fazer hidratação na capacidade renal de excretar excessos de H+.
venosa com soro 1/1, 50-100/kg IV, à veloci- A correção deve ser cautelosa no DEP. Dever ser
dade de 10ml/kg/h. feita nos casos graves, com pH sangüíneo menor
A fase da manutenção deve ser feita com que 7,20 e bicarbonato de sódio plasmático me-
SRO. A TRO deve ser oferecida junto com a nor que 10 mEq/l107.
alimentação, ou seja, nos intervalos das refeições,
intercalada com água livre. Em geral, pode ser reali- ◗ Alimentação durante a reidratação
zada por via oral. Quando necessário, realizar hidra- ◗ a amamentação não deve ser interrompida;
tação venosa conforme a forma da desnutrição. ◗ dar dieta tão logo seja possível, por via oral
A fase da reposição corrige as perdas anormais ou sonda. Usualmente isso pode ser feito 2 a
Saúde
4

quando há manutenção da diarréia. Ela deve 3 horas após o início da reidratação;

Parte

124
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

◗ se a criança estiver alerta e bebendo, iniciar a

Recomenda-se como oferta energética não

Para lembrar
alimentação;
menos de 80 e não mais de 100 kcal/kg de
◗ se vomitar, oferecer por sonda nasogástrica.
peso e 1 a 2 g de proteína/kg de peso; a dieta
deve ser fracionada em 8 (3/3 horas) ou 12
◗ Tratamento do choque séptico
(2/2 horas) vezes. Se ocorrer vômitos, reduzir
Todas as crianças com sinais de choque sép-
a quantidade de cada refeição e aumentar
tico devem ser tratadas, especialmente crianças
a freqüência. A dieta e as ofertas energéticas
com sinais de desidratação, sem história de diar-
e protéicas devem ser aumentadas
réia aquosa; hipotermia e hipoglicemia; edema e
progressivamente cada 2 a 3 dias.
sinais de desidratação.
Devem ser dados imediatamente antibió-
ticos de largo espectro, e a criança deve ser Se ocorrer intolerância ou má absorção
aquecida. de lactose, corrigir com a retirada da lactose:
fornecer fórmulas alimentares isentas de lactose. Se
Tratamento dietético ocorrer alergia a proteína de vaca, usar leite de soja;
As crianças que não requerem outro trata- se for à proteína de soja, usar fórmula semi-elemen-
mento devem ser imediatamente alimentadas. tar. Na diarréia protraída, fornecer fórmula livre de
A via endovenosa pode ser necessária, mas carboidratos e nutrição parenteral periférica. Pode
assim que possível administrar por via oral. Uma ser necessária a nutrição parenteral central.
realimentação precoce induz à recuperação das Se não houver intolerância à lactose,
atrofias das vilosidades e normaliza a atividade oferecer leite de vaca diluído adequa-
Triglicérides
das dissacaridases. A alimentação oral deve ser damente, acrescido de 3% de lipídio, de cadeia
média ou
▼

cuidadosa, pois existe certo grau de intolerância mais 5% de açúcar e 3% de amido. óleo vegetal.

aos carboidratos que pode ocasionar diarréia Para as crianças maiores oferecer leite
hiperosmolar. e dieta semi-sólida em livre demanda respeitando
Sempre que possível, estimular e preservar o o hábito familiar. Se houver baixa ingestão avaliar
aleitamento materno. o uso de sonda nasogástrica ou nasoenteral para

125
 ABORDAGEM CLÍNICA

garantir o aporte calórico. É fundamental a previne o choque séptico e reduz a mortalidade.

realização do registro das seguintes informações: Na suspeita de infecções bacterianas devem ser
tipo de refeição, quantidades oferecidas e ingeri- prescritos antimicrobianos de amplo espectro.
das, data e horário para cada refeição. Essa prescrição deverá observar as rotinas
estabelecidas para o tratamento de crianças
Tratamento das infecções independentemente do seu estado nutricional.
Embora os sinais de infecção devam ser
cuidadosamente investigados quando a criança Reabilitação ou fase da recuperação
for examinada, freqüentemente eles são difíceis A reabilitação ou fase da recuperação do
de detectar. Diferentemente das crianças tratamento inicia-se quando a criança recuperou
eutróficas, as crianças desnutridas com infecções o apetite; ela dura em geral 2 a 3 semanas. A
graves podem responder a essas com apatia e primeira parte deve ser realizada em hospital,
sonolência. geralmente 3 a 4 semanas após admissão. Os
O tratamento precoce de infecções critérios para transferir essas crianças para um
bacterianas com antimicrobianos efetivos centro de recuperação nutricional estão no
melhora a resposta nutricional à alimentação, quadro abaixo (Quadro 13):

QUADRO 13:

Critérios para a transferência do hospital para um centro de recuperação nutricional

* criança comendo bem;
* estado mental melhorou: sorri, responde a estímulos, interessada no ambiente;
* senta, engatinha, fica em pé ou anda (dependendo da idade);
* temperatura normal (36,5-37,0°C);
* sem vômitos ou diarréia;
* sem edema;
* ganho de peso > 5 g/kg de peso corporal por 3 dias consecutivos.
Saúde
Parte 4

Fonte: 100

126
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Para lembrar
Para lembrar As crianças menores de 24 meses devem
Dever ser realizada a suplementação de
receber dieta cada 4 horas, dia e noite.
vitamina A (2500U/d) e D (800U/d). Pode
Essa deve ser aumentada em 10 ml a cada
ser necessária a suplementação de cobre,
refeição até que a criança deixe resto.
pela dieta ou por via medicamentosa
Pode chegar à ingestão média de 150 a
(0,3mg/kg/d), de zinco (1mg/kg/d) e de
200 kcal/kg/dia ou mais. Se for menor que
vitaminas do complexo B.
130 kcal/kg/dia ela não está respondendo.

As maiores de 24 meses devem receber uma Estimulação física e emocional

dieta equilibrada em calorias e proteínas. As refeições A estimulação física e emocional deve ser
devem ser acrescidas com 5 ml de óleo de milho ou realizada em todas as fases do tratamento
soja, depois de prontas. Se não houver intolerância hospitalar, pois reduz a mortalidade e o tempo da in-
a carboidratos, aumentar sua concentração. A dieta ternação. A ocorrência de alterações no DNPM da
é fracionada, com volume reduzido e aumento da criança desnutrida está mais relacionada com a falta
densidade calórica. dessa estimulação do que com a falta de nutrientes
A criança deve ser pesada diariamente. A meta da na alimentação.
recuperação é que o índice peso/estatura chegue a A participação ativa da mãe no processo da re-
um escore Z igual ou acima de -1 ou 90% de adequa- cuperação da criança deve ser estimulada. Uma
ção. Pretende-se um ganho de 10 a 15 g por dia. A mãe participante é fundamental na recuperação
alta em geral ocorre em 2 a 4 semanas. da criança desnutrida. Nesse sentido, a atuação da
Na DEP a anemia carencial é freqüente. Sua equipe multiprofissional e interdisciplinar torna mais
correção é importante para que ocorra crescimento viável a obtenção dessa participação. A necessidade
na fase da reabilitação nutricional. Deve ser prescrito de estabelecer uma relação de confiança com a mãe
sulfato ferroso para fornecer 4 mg/kg de ferro elemen- (família) torna-se ainda mais crucial no ambiente
tar. Pode ser necessária a suplementação com ácido hospitalar, onde com maior freqüência estabelecem-
fólico se a anemia megloblástica estiver associada. se barreiras entre a equipe e quem é cuidado.

127
 ABORDAGEM CLÍNICA
Saúde
Parte 4

128
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

ANEXO 1
Atendimento Ambulatorial - Nutrição
História nutricional

Identificação Data: ___/___/____

Nome: ___________________________________________________ Nascimento: ___/___/____
Nome do responsável: _______________________________________ Nº matrícula: ___________

Diagnóstico nutricional

Aleitamento materno
Introduziu mamadeira com: ___________________________________________________________
Largou o peito com: _________________________________________________________________
Leite oferecido no desmame (marca/tipo) ______________________________________________________
Introdução de novos alimentos
chá/água: ( ) meses
fruta amassada: ( ) meses
suco de frutas: ( ) meses
sopinha de legumes: ( ) meses
carnes: ( ) meses
ovo: ( ) meses
arroz/feijão: ( ) meses
Comportamento alimentar
Come em frente à TV: ( ) sim ( ) não
Usa mamadeira: ( ) sim ( ) não
Criança come sozinha? ( ) sim ( ) não
Faz as refeições com a família? ( ) sim ( ) não
Quem oferece/prepara os alimentos? __________________________________________________________

Distúrbios Gastrointestinais e alergias/intolerâncias

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Observações
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

129
 ABORDAGEM CLÍNICA

ANEXO 2
Atendimento Ambulatorial - Nutrição
História Alimentar - consumo habitual

Nome: ___________________ Nº. matrícula: ___________ Data: ___/___/___

Horário Alimento/Preparação Quantidade (g/ml)

Número das pessoas que moram na casa:____________

Consumo de óleo: ____ latas/mês per capita
Consumo de sal: ____ kg/mês per capita
Consumo de açúcar: ____ kg/mês per capita
Anexos
Saúde

Consumo hídrico: ____ l/dia per capita

130
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

ANEXO 3
Atendimento Ambulatorial - Nutrição
Freqüência Alimentar

Nome:_______________________________________________ Nº matrícula:_____________ Data: _____/_____/_____

Nome do responsável: ________________________________________________________________________________

Alimento + 3 x/dia 2-3 x/dia 1 x/dia 5-6 x/ 2-4 x/ 1 x/ 1-3 x/ nunca

semana semana semana mês
leite
café preto
engrossante
pão
margarina/ manteiga
mortadela/frios
bolo
bolacha salgada/ doce
bolacha recheada/ cobertura
iogurte
frutas
sopa
macarrão
macarrão instantâneo
arroz
feijão
carne bovina
carne de frango
carne de peixe
carne de porco/ lingüiça
vísceras (fígado, coração, moela...)
ovo
salsicha
legumes
verduras
lanche (sanduíche) nas refeições
suco artificial
suco natural
refrigerante
frituras/pastelaria
salgadinho
chocolate
bala/chiclete
outros:

131
 ABORDAGEM CLÍNICA

ANEXO 4

QUESTIONÁRIO PARA A AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA DA FAMÍLIA

CARACTERIZAÇÃO DO DOMICÍLIO E SANEAMENTO BÁSICO

I. Caracterização do Domicílio:

Tipo de Construção Nº de Cômodos

Madeira Mista Alvenaria Outro
( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) (0)
Especifique:

II. O piso de todos os cômodos tem revestimento?

( 1 ) sim ( 0 ) não

III. Destinação dos dejetos:

Esgoto Fossa Céu Aberto Uso do W.C.

( 2 ) ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) Unifamiliar
( 0 ) Coletivo

IV. Destinação do lixo:

Coleta pública Enterra/queima Céu aberto

( 2 ) ( 1 ) (0)

V. Abastecimento de Água:

Rede Pública ( 1 ) Domiciliar

(1)
( 0 ) Coletiva

Poço ou Mina (0)

Tratamento da água ( 3 ) Cloração ( 2 ) Filtração

( 1 ) Fervura ( 0 ) Nenhum
Anexos
Saúde

VI. No último mês faltou água? ( 0 ) sim ( 1 ) não

132
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

Data:___/___/___

COMPOSIÇÃO FAMILIAR E INSTRUÇÃO

Nº de Nome dos domiciliados Grau do Data do Grau de instrução

ordem parentesco nascimento

Dia Mês Ano * ** Série Lê Escreve Assina

Situação Curso nome
S N S N S N
1 mãe 1 0 1 0 1 0
2 1 0 1 0 1 0
3 1 0 1 0 1 0
4 1 0 1 0 1 0
5 1 0 1 0 1 0
6 1 0 1 0 1 0
7 1 0 1 0 1 0
8 1 0 1 0 1 0
9 1 0 1 0 1 0
10 1 0 1 0 1 0
11 1 0 1 0 1 0
12 1 0 1 0 1 0

* Situação Escolar: ( 1 ) Nunca Freqüentou ** Curso: ( 0 ) Creche/Pré-Escola

( 2 ) Incompleto ( 1 ) 1° Grau
( 3 ) Cursando ( 2 ) 2° Grau
( 4 ) Completo ( 3 ) 3° Grau
( 9 ) Não Sabe

133
 ABORDAGEM CLÍNICA

Data:___/___/___

AVALIAÇÃO ECONÔMICA

Nº de Ocupação (ões) Empregado Registrado Remuneração Bruta

Ordem no Mês Anterior
sim não sim não Data ___/___/___
A ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
B ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
A ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
B ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
A ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
B ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
A ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
B ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
A ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
B ( 1 ) ( 0 ) ( 1 ) (0)
Total A
p/ Fora do Domicílio B
Disponível C = (A - B) C

II. Gastos Globais efetuados pela família no mês anterior:

Aluguel:
Condução:
Alimentação:
Água, luz, gás:
Prestações, vestuário e outros:
Total:
Doações recebidas:
(Cesta básica, tickets leite, outros)

III. Equipamentos eletrodomésticos:

sim sim
Rádio ( ) Vídeo Cassete ( )
Geladeira ( ) Máquina de Lavar ( )
TV a cores ( ) Carro ( )
Anexos
Saúde

Aparelho de Som ( ) Total ( )

134
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

ANEXO 5

Modelo de alimentação saudável para crianças

Refeição Alimentos Cardápio para Cardápio para

crianças de 12 meses crianças de 36 meses

Café da manhã Leite ou derivados Leite com chocolate Leite com chocolate
(150ml) (180ml)
Pães, biscoitos, bolos 1/4 unid. de pão com 1/2 unid. de pão com
ou cereais margarina margarina

Lanche da manhã Fruta ou suco de 1/2 banana 1 banana

fruta natural

Almoço Arroz ou macarrão 2 colheres de sopa 3 colheres de sopa

de arroz de arroz
Feijão ou outra 1 1/2 colher de sopa 2 colheres de sopa
leguminosa de feijão de feijão
Carne (bovina, suína, 1 1/2 colher de sopa de 1 bife pequeno (picado)
ave, peixe) carne moída
Hortaliças refogadas 1 colher de sopa de 1 1/2 colher de sopa de
ou cozidas mandioquinha cozida mandioquinha cozida
Salada 1 colher de sobremesa 2 colheres de sobremesa
de cenoura ralada cenoura ralada
Sobremesa 2 colheres de sobremesa 3 colheres de sobremesa
de mamão picado de mamão picado
Suco natural Suco de laranja (60 ml) Suco de laranja (80 ml)

Lanche da tarde Leite ou derivados Leite batido com fruta Leite batido com fruta
(150ml) (180ml)
Pães, biscoitos, bolos 2 unid. de biscoito doce 3 unid. de biscoito doce
ou cereais sem recheio sem recheio

Continua na próxima página

▼

135
 ABORDAGEM CLÍNICA

Refeição Alimentos Cardápio para Cardápio para

crianças de 12 meses crianças de 36 meses

Jantar Arroz ou macarrão 2 colheres de sopa 3 colheres de sopa

de arroz de arroz
Feijão ou outra 1 1/2 colher de sopa 2 colheres de sopa
leguminosa de feijão de feijão
Carne (bovina, suína, 1 1/2 colher de sopa de 1 filé de frango pequeno
ave, peixe) frango desfiado (picado)
Hortaliças refogadas 1 colher de sopa de 1 colher de sopa de
ou cozidas couve refogada couve refogada
Salada 1 colher de sobremesa 2 colheres de sobremesa
de tomate picado de tomate picado
Sobremesa 1/4 de unid. de maçã 1/2 unid. de maçã
Suco natural Suco de abacaxi (60 ml) Suco de abacaxi (80 ml)

Lanche da noite Leite ou derivados Leite com chocolate Leite com chocolate
(150ml) (180ml)

Valor nutricional da dieta oferecida

Cardápio para Cardápio para

crianças de 12 meses crianças de 36 meses
Calorias: 1000,00 kcal Calorias: 1364,80 kcal
Proteínas: 42,40g - 17,0% VET Proteínas: 60,6g - 17,2% VET
Carboidratos: 136,75g - 54,7% VET Carboidratos: 199,10g -57,0% VET
VET = Valor
Lipídios: 40,72g - 28,3% VET Lipídios: 40,70g - 25,8% VET Energético Total

Considerando o uso deste modelo de alimentação, para uma criança (menino) em fase de recupe-
ração nutricional, a adequação de energia e proteínas (calculada segundo proposta da FAO/OMS,
descrita na página 80 deste manual), seria a seguinte:

Cardápio para Energia: 123,46% Cardápio para Energia: 119,00%

Anexos
Saúde

crianças de 12 meses Proteína: 292,01% crianças de 36 meses Proteína: 407,30%

136
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

ANEXO 6
HIGIENE

Seguem orientações importantes a serem dadas ao pessoal responsável por cuidados com crianças:

Higiene pessoal:
• Lavar diariamente os cabelos e mantê-los penteados, presos e/ou cobertos por redes ou toucas;
• Tirar bigode e/ou barba diariamente com seu próprio aparelho;
• Manter as unhas sempre curtas e limpas, sem esmalte;
• Não utilizar anéis, pulseiras, relógios ou bijuterias, pois estes acumulam resíduos e podem cair nos
alimentos;
• Manter as roupas e aventais sempre limpos, trocando-os diariamente e sempre que necessário;
• Tomar banho diariamente;
• Lavar muito bem as mãos com água e sabão ao iniciar e finalizar qualquer atividade; após o uso
do banheiro ou vestiário; após ter pego em dinheiro ou objetos sujos; após tocar o nariz, cabelos,
sapatos e cigarro; após tocar alimentos podres e estragados; após carregar o lixo; ao chegar e
deixar o trabalho;
• Fumar apenas em locais permitidos;
• Evitar cantar, conversar, espirrar ou tossir sobre os alimentos.

Em locais onde funciona uma cozinha profissional como creches, escolas, hospitais e empresas, os
funcionários da cozinha devem usar um uniforme contendo proteção para os cabelos (touca ou rede),
aventais impermeáveis, roupas claras, limpas, sem botões externos e bolsos, sapatos fechados, imper-
meáveis e antiderrapantes.

Higiene dos equipamentos e utensílios:

• Retirar restos de alimentos existentes em pratos, travessas, panelas, etc;
• Utilizar sempre utensílios bem lavados com água e sabão ou detergente;

137
 ABORDAGEM CLÍNICA

• Para facilitar a lavagem dos utensílios é importante manter uma ordem: 1o Copos e jarras,
2o Talheres, 3o Pratos e travessas, 4o Panelas;
• Lavar sempre os utensílios que caírem no chão;
• Enxaguar bem em água corrente, se possível quente: copos, canecas, talheres e pratos;
• Deixar que sequem ao ar, em local apropriado, limpo, em ausência de insetos e distante de uten-
sílios sujos;
• Não utilizar tábuas para carne de madeira, troque-as pelas de altileno, um tipo de plástico mais
resistente.
• Lavar e ferver diariamente os panos que forem utilizados para secar os utensílios e mãos. É neces-
sário que haja panos separados para a secagem das mãos e dos utensílios. Esses panos devem ser
claros, sempre secos e limpos, trocados quando necessário. Dar preferência à utilização de toalhas
descartáveis;
• Antes e após o uso de equipamentos como batedeira, liqüidificador, fritadeira, moedor de carne,
descascador e/ou picador de legumes, desmontá-los por completo e lavá-los nas partes internas e
externas, tendo o cuidado com as partes elétricas do equipamento, que não devem ser molhadas.

Higiene dos alimentos:

• Ter sempre cuidado na escolha dos fornecedores. Visitar os locais para averiguar as irregularidades
tanto de selos de especificações e qualidade como até mesmo as condições de higiene do local;
• Desprezar latas de alimentos que estejam: enferrujadas, vazando, estufadas ou amassadas;
• Na entrega dos alimentos, reconhecer a qualidade dos produtos recebidos, como: características
organolépticas (aparência quanto à cor, odor, etc.) e datas de fabricação e validade;

Higiene das hortaliças e frutas:

• Separar folhas, legumes e frutas que estejam danificados;
• Lavar em água corrente as verduras, folha a folha, correndo os dedos em suas nervuras; e os
Anexos
Saúde

legumes e frutas, um a um;

138
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

• Colocar as folhas, os legumes e frutas inteiras de molho em água com hipoclorito de sódio, obedecen-
do à quantidade e ao tempo de exposição ao produto definidos na página 142 deste manual.
• Enxaguar e escorrer a água, eliminando excessos;
• Fazer o corte e preparo das hortaliças e frutas com as mãos bem higienizadas.

Manipulação dos alimentos:

• Preparar os alimentos em quantidade suficiente para o consumo imediato, evitando que
ocorram sobras;
• Manter refrigerados os legumes e verduras cozidas caso não os utilize no mesmo momento. Levá-los
à geladeira em recipientes limpos e bem fechados;
• Nunca deixe alimentos preparados em temperatura ambiente, caso o consumo não seja imediato ao
preparo. Caso contrário, deixe a preparação quente em banho maria ou fria em refrigeração até o
consumo;
• Evitar o contato dos alimentos crus com os cozidos, seja através de utensílios (facas, tábuas, traves-
sas) ou outro meio;
• Desprezar os alimentos preparados que por qualquer motivo venham a entrar em contato com su-
perfícies sujas;
• Tirar o excesso de calor dos alimentos ou preparações antes de levá-los à geladeira. Para isso, divida-os
em pequenas quantidades e coloque-os em recipiente com gelo para obter um resfriamento rápido;
• Para descongelar as carnes, retire-as do freezer e passe-as para a geladeira um dia antes do preparo.
Nunca as deixe em temperatura ambiente, lave-as em água corrente ou deixe-as em imersão;
• Lembre-se: a carne descongelada não deve ser recongelada;
• Não manipular os alimentos quando estiver com ferimentos nas mãos ou alguma doença infecto-
contagiosa;
• Cozinhar muito bem os alimentos;
• Não falar, assobiar, tossir ou espirrar em cima dos alimentos;
• Não levar os utensílios utilizados na preparação dos alimentos à boca para provar as preparações;

139
 ABORDAGEM CLÍNICA

• Não utilizar produtos com características de deterioração (cheiro, cor, sabor, ou consistência
alterados).

Higiene do ambiente:
• As paredes do estoque e cozinha devem ser de cores claras e tinta lavável para que sejam higieniza-
das periodicamente;
• Portas e janelas do estoque e da cozinha devem ser teladas;
• Manter as portas sempre fechadas;
• O piso deve ser antiderrapante e lavável;
• Paredes, prateleiras, bancadas e pisos devem ser higienizadas com solução clorada antes e após a
manipulação dos alimentos;
• Manter as áreas de trabalho sem restos de alimentos;
• Manter a cozinha e estoque sempre organizados e limpos;
• O estoque deve ter prateleiras feitas de material lavável e com distanciamento da parede;
• O estoque deve ser bem ventilado e bem iluminado;
• Os alimentos guardados no estoque devem estar organizados de acordo com as datas de validade,
ou seja, os produtos que tenham vencimento mais próximo devem estar à frente na prateleira;
• Devem ser retirados do estoque: sacos furados, latas enferrujadas ou amassadas;
• Os locais de manipulação de alimentos devem ter lavatórios para que os funcionários se habituem a
lavar as mãos antes de manipular os alimentos;
• O lixo deve ser triturado ou refrigerado; caso o serviço não tenha estes recursos, os latões con-
tendo lixo deverão ser guardados o mais longe possível da cozinha e lavados diariamente, além de
permanecerem fechados;
• Ao retirar o lixo, isso não deve ser feito nos horários de pré-preparo nem de preparo dos alimentos,
ou seja, nos principais horários de manipulação dos alimentos;
• Higienizar a cada 6 meses as caixas d’água e vedá-las muito bem;
Anexos
Saúde

• Manter em local isolado e apropriado, fechado e longe dos alimentos, os produtos de limpeza e

140
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

produtos altamente tóxicos, como raticidas, inseticidas,etc;

• Dedetizar e/ou desratizar o local a cada aparecimento de insetos e roedores;
• Não utilizar inseticidas nas áreas de manipulação de alimentos.

Como higienizar pisos, paredes e ralos da cozinha:

• Retirar as sujeiras com pano úmido e rodo em uma única direção, trazendo a sujeira para quem está
limpando, nunca no sentido vai-vem;
• Lavar com água e sabão e enxaguar bastante, retirando todo o resíduo;
• Secar com rodo e panos limpos;
• Banhar a superfície com a solução clorada, obedecendo o tempo de exposição ao produto, definido
na página 142 deste manual;
• Retirar o excesso de água com um rodo e deixar secar naturalmente.

Como higienizar bancadas e prateleiras:

• Remover as sujeiras com pano limpo e úmido;
• Lavar com água, sabão e esponja;
• Enxaguar com pano limpo embebido em água limpa, passando-o várias vezes até retirar os resíduos;
• Retirar o excesso de água, borrifar a solução clorada e deixar secar naturalmente;
• Os panos de limpeza devem ser lavados e fervidos após seu uso. Vassouras, escovas, rodos e baldes
devem ser lavados com freqüência e banhados com solução clorada;
• Separar os equipamentos e panos utilizados para a limpeza do chão dos que são utilizados para a
limpeza de mesas e pias;

141
 ABORDAGEM CLÍNICA

PREPARO DE SOLUÇÃO CLORADA PARA 5 LITROS

Princípio Hipoclorito Hipoclorito Água Volume de Concen- Tempo de

ativo do de Sódio a de Sódio sanitária água fria tração exposição
Cloro 1%* a 2,5 % a 2,5 % final ao produto
Desinfestação
Alimento 75 ml ou 1 + 30 ml ou Não indicado Completar 0,015% 15 minutos
1/2 copo de 6 colheres de o volume até
café** sobremesa 5 litros
Mamadeira 100 ml ou 40 ml ou Não indicado Completar 0,020% 15 minutos
(frasco/aces.) 2 copos de 8 colheres de o volume até
café sobremesa 5 litros
Bancadas, 125 ml ou 50 ml ou 50 ml ou Completar 0,025% 2 minutos
mesas, 2 + 1/2 1 copo de 1 copo de o volume até
equipamentos copos de café café 5 litros
de cozinha e café
refeitório

Paredes e 500 ml ou 200 ml ou 200 ml ou Completar 0,1% 2 minutos

pisos 1/2 litro 4 copos de 4 copos de o volume até
café café 5 litros
Roupas e 500 ml ou 200 ml ou 200 ml ou Completar 0,1% 15 minutos
prateleiras 1/2 litro 4 copos de 4 copos de o volume até
café café 5 litros
Sanitários, PRODUTO 2000 ml ou 2000 ml ou Completar 1% 2 minutos
banheiros e PURO sem 2 litros 2 litros o volume até
penicos acréscimo 5 litros
de água
Lavanderia PRODUTO 2000 ml ou 2000 ml ou Completar 1% 2 minutos
(pisos, PURO sem 2 litros 2 litros o volume até
baldes, acréscimo de 5 litros
tanques) água

Obs: As dosagens foram aproximadas, para facilitar o preparo das soluções cloradas e suas respectivas diluições.
Anexos
Saúde

* concentração base (comprada) de hipoclorito de sódio.

** copo de café = copinho de café descartável.

142
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

ANEXO 7

CARDÁPIO ADEQUADO PARA CRIANÇAS ATÉ 12 MESES

Idade Café da Lanche Almoço Lanche Jantar Lanche

manhã da manhã da tarde da noite
6 meses Leite Fruta Papa amassada de legumes Leite Leite materno e fruta Leite
materno amassada e carne (boi ou frango) materno amassada materno
ou suco bem desfiada ou gema de
ovo bem cozida
7 meses Leite Fruta Papa amassada de: legu- Leite Papa amassada de: Leite
materno amassada mes, caldo de feijão e carne materno legumes, caldo de feijão e materno
ou suco desfiada ou gema carne desfiada ou gema de
de ovo bem cozida ovo bem cozida
Sobremesa: fruta amassada
8 meses Leite Fruta em Papa em pedaços: de legu- Leite Papa em pedaços: de Leite
materno pedaços mes, caldo de feijão, carne materno legumes, caldo de feijão, materno
ou suco ou gema de ovo bem cozida carne ou gema de ovo
e cereal (arroz, macarrão bem cozida e cereal (arroz,
ou fubá) macarrão ou fubá)
Sobremesa: fruta em Sobremesa: fruta em
pedaços pedaços
9-11 meses Leite Fruta em Papa em pedaços: de Leite Papa em pedaços: de Leite
materno pedaços legumes, feijão, carne (boi, materno legumes, feijão, carne (boi, materno
ou suco frango ou peixe) ou gema frango ou peixe) ou gema
de ovo bem cozida e cereal de ovo bem cozida e cereal
Sobremesa: fruta em Sobremesa: fruta em
pedaços pedaços
12 meses Leite e Fruta em Papa em pedaços: de legu- Leite e Papa em pedaços: de Leite
pão ou pedaços mes, feijão, carne pão ou legumes, feijão, carne ou materno
biscoito ou suco ou ovo cozido (gema e biscoito ovo cozido (gema e clara),
clara), cereal cereal
Sobremesa: fruta em Sobremesa: fruta em
pedaços pedaços

Caso o aleitamento materno deixe de ser oferecido de forma exclusiva para crianças com menos de 6 meses de idade, a introdução
dos alimentos complementares deve ser iniciada aos 4 meses, seguindo o esquema sugerido acima.

A partir de 1 ano, a criança já pode comer a alimentação dos adultos: arroz, feijão, carne, verdura refogada e salada, mas tudo deve
estar muito bem picado, não muito quente e com temperos suaves.

143
 ABORDAGEM CLÍNICA

ANEXO 8

FICHA DE IDENTIFICAÇÃO

N° Família:_____________

Nome do responsável pela família: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
Nome da criança: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Encaminhada por: ( ) mutirão ( ) creche________________________________

( ) centro de saúde_____________________ ( ) outro _________________________________

Endereço (Rua/Nº/Bairro/Favela/Referência/Área: _________________________________________

___________________________________________________________________________________
Telefone: ______________________________ ( ) Residencial ( ) Comunitário

Observações: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Anexos
Saúde

144
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

ANEXO 9
EVOLUÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

Nº da família: ___________

Nome: _____________________________________ Data de nascimento: ___/___/___ Peso ao nascer: _________ g

DATA DA IDADE PESO ESTATURA E/I P/E P/I E/I P/E P/I
AFERIÇÃO MESES kg cm % % % ESCORE Z ESCORE Z ESCORE Z

145
 ABORDAGEM CLÍNICA

ANEXO 10

FICHA MÉDICA:

Nome da criança:
Número de ordem:
Queixa principal:

H.P. M.A.:

Outras queixas:

Antecedentes pessoais:
Intercorrência gestacional: ( 1 ) não ( 0 ) sim ________________________
Uso de medicamentos na gestação: ( 1 ) não ( 0 ) sim Qual(is)?______________________
Ganho de peso gestacional referido: ( 0 ) < 10 kg. ( 1 ) 10 - 15 kg. ( 2 ) >15 kg.
Parto: ( 2 ) normal ( 1 ) fórceps ( 0 ) cesárea
Intercorrências neonatais: ( 1 ) não ( 0 ) sim Qual(is)?__________________________
Comprimento ao nascimento: ____ cm Perímetro cefálico:_____ cm
Iniciou com mamadeira com: _____ dias/meses
Largou o peito com: _____dias/meses
Frutas: _____ dias/meses Sopa: _____ dias/meses
Vacinas: ( 1 ) segue esquema ( 0 ) atrasadas
DNPM: ( 1 ) adequado ( 0 ) atrasado

Antecedentes Patológicos:
Doenças Pregressas: ( 1 ) não ( 0 ) sim Qual(is)?

Internações: ( 1 ) não ( 0 ) sim Por quê?

Uso freqüente de medicamentos: ( 1 ) não ( 0 ) sim Qual(is)? __________________

Anexos
Saúde

146
 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

História Obstétrica da mãe

Nº de ordem Data em que *Produto da N° de consultas Maturidade Peso ao

da criança engravidou gestação de pré-natal fetal # nascer
mês ano

* Produto: ( 1 ) Nativivo # Maturidade fetal: ( 1 ) termo (>= 37 sem.)

( 2 ) Natimorto (2) pré-termo (< 37 sem.)
( 3 ) Aborto
( 4 ) Atual

Informações verificadas com o cartão da mãe? ( 1 ) sim ( 2 ) não

Antecedentes Familiares:

sim não Grau de parentesco

Hipertensão ( 0 ) ( 1 )
Cardiopatia ( 0 ) ( 1 )
Diabetes ( 0 ) ( 1 )
Outras: ( 0 ) ( 1 )

Exame Físico:

Impressão Geral:
( ) SS/SI ( ) Env.
Pele: ( ) Normal ( ) Alterado
Subcutâneo: ( ) Normal ( ) Alterado
(escasso, edema)
Cabelos: ( ) Normal ( ) Alterado
(escassos, finos, quebradiços, opacos, despigmentados)
Mucosas: ( ) Normal ( ) Alterado
(descoradas, queleitosas)
Língua: ( ) Normal ( ) Alterado
(geográfica, ulcerações, papilas atróficas ou hipertróficas)

147
 ABORDAGEM CLÍNICA

Gengivas: ( ) Normal ( ) Alterado

(hipertróficas, congestão, sangramentos)
Dentes: ( ) Normais ( ) Alterado
(manchas, cáries)
Olhos: ( ) Normais ( ) Alterado
(congestão, fotofobias, manchas)
Músculos: ( ) Normais ( ) Alterado
(hipertróficos, hipertônicos)
Esqueleto: ( ) Normal ( ) Deformidades
Tórax: ( ) Normal ( ) Alterado
(em quilha, rosário, alargamento epífises, dor óssea)
Sist. Nervoso: ( ) Normal ( ) Alterado
(irritabilidade, apatia, parestesias)
Fontanela: ( ) Normal ( ) Alterada
Ap. Respiratório: ( ) Normal ( ) Alterado
(coriza, tosse, dispnéia)
ACV: ( ) Normal ( ) Alterado
(sopros)
FC:____
Ap. Digestivo: ( ) Normal ( ) Alterado
(distensão, circ. colat., hepatomeg, esplenomeg.)
Ap. Genital: ( ) Normal ( ) Alterado
Tanner: ( )P ( ) M ( )G
Outras Alterações:

Exames Complementares:

Hipóteses Diagnósticas (escrever o CID):

Conduta:

Observações:
Anexos
Saúde

Médico/CRM
148
Bibliografia
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 ABORDAGEM CLÍNICA

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 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

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 ABORDAGEM CLÍNICA

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 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

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 ABORDAGEM CLÍNICA

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 VENCEND O A DESNUTRIÇÃO

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Brasília, MS, 1994. 104. INSTITUTO DE NUTRICIÓN DE
97. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência e CENTRO AMÉRICA Y PANAMÁ. Salud
controle das doenças diarréicas. 3ª edição. de la Niñez;Manejo de la desnutrición leve y
Brasília, MS, 1993. moderada, y medidas preventivas. INCAP/
98. PÉRET F., L.A. Diarréia persistente. In: OPS, 2001, Unidad 3.
LEÃO, E. et al. Pediatria Ambulatorial. 3ª 105. BON, A.M.X. Mudanças de Hábitos
edição. Belo Horizonte, Coopmed, 1998, p. Alimentares. Revista do Seminário Brasileiro
333-338. de Nutrição e Doenças Cardiovasculares. São
99. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚ- Paulo, 1993, p.20.
DE. Manejo da desnutrição grave: um manual 106. INSTITUTO DE NUTRICIÓN DE CEN-
para profissionais de saúde de nível superior TRO AMÉRICA Y PANAMÁ. Salud de
(médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros) la Niñez; Tratamiento del niño severamente
e suas equipes de auxiliares/ORGANIZA- desnutrido y criterios de recuperación. Unidad
ÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Brasília, 2. INCAP/OPS, 2001.
OMS/OPS representação do Brasil, 1999. 107. CARVALHO, W. B.; FACINA, L. P.; MO-
100. MOTA, J.A.C., STARLING, A.L.P., REIRA, G. A.; SANTO, E. J. C. F. Manual
PENNA, J.P., LEÃO, E. Diarréia aguda. In: de Terapia Intensiva Pediátrica. São Paulo,
LEÃO, E. et al. Pediatria Ambulatorial. 3ª Ateneu, 1993. Pág. 405 - 408.

155
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Famílias e crianças atendidas pelo CREN.

Álvaro Manoel – Senior Economist do Fundo Monetário Internacional (FMI).

Ana Cristina Rodrigues da Costa – Economista, Área de Desenvolvimento Social/Gerência Executiva de
Operações de Saúde (AS/GEOPS) do BNDES.
Enrico Novara – Diretor Executivo da Associação Voluntários para o Serviço Internacional (AVSI) no Brasil.
Giuseppina Gallicchio – Médica, Diretora da creche João Paulo II (Salvador – BA).
Hélio Egydio Nogueira – Reitor da Universidade Federal de São Paulo.
Ivone Oliveira Braga Fernandes – Enfermeira, Especialista em Saúde Pública.
José Zico Prado – Deputado Estadual de SP.
Lia Sanicola – Assistente Social, Especialista em Rede Social pela Universidade de Paris, Docente da
Universidade de Parma (Itália).
Luis Gaj – Administrador de Empresas, Professor do MBA da Faculdade de Economia e Administração da
Universidade de São Paulo, Fundador e Diretor do Instituto Gallen.
Marcelo Lucato – Publicitário, Diretor de Criação da MacCann Erickson.
Maria Teresa Gatti – Diretora Executiva da Associação Voluntários para o Serviço Internacional (AVSI) para a
América Latina.
Martus Antonio Rodrigues Tavares – Diretor para o Brasil no Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).
Thaís Linhares Juvenal – Gerente Setorial para Produtos Florestais e Bens de Capital da Área de Serviços
Produtivos I do BNDES.
Associação USP/MBA – EXES.
AVSI – Associação Voluntários para o Serviço Internacional.
Companhia das Obras do Brasil.
Comunidade do Boqueirão.
Pia Sociedade São Paulo.
Prefeitura Municipal de São Paulo – Secretaria da Assistência Social.
 0
U R VA 200
- C
NOVO MENINOS de 0 a 36 meses
kg

18 97

Percentis de peso para idade 95

17
90

16

75

15

50
14

25
13

10

12 5
3

11

10

2
kg

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Idade (meses)
FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).
 200 0
R VA
- CU
NOVO MENINOS de 0 a 36 meses
cm

105
97
Percentis de comprimento para idade 95
90
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75

50
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25

10
90 5
3

85

80

75

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60

55

50

45

cm
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Idade (meses)

FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).
 0
U R VA 200
- C
NOVO
MENINAS de 0 a 36 meses
kg

18
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Percentis de peso para idade 95
17

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16

15 75

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13
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12 10
5
3
11

10

2
kg

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Idade (meses)

FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).
 200 0
R VA
- CU
NOVO
MENINAS de 0 a 36 meses
cm

105

Percentis de comprimento para idade 97

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100 90

75

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80

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60

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45

cm
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Idade (meses)

FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).
 200 0
R VA
- CU
NOVO MENINOS de 2 a 20 anos
kg

105

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Percentis de peso para idade 95

95

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75

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15

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kg
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Idade (anos)

FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).
 200 0
R VA
- CU
NOVO MENINOS de 2 a 20 anos
cm

200

195
Percentis de estatura para idade 97
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50
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10
165 5
3
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140

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130

125

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110

105

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95

90

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cm
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Idade (anos)

FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).
 0
U R VA 200
- C
NOVO MENINAS de 2 a 20 anos
kg

105

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Percentis de peso para idade

95

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97

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95

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75
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30

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15

10

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Idade (anos)

FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).
 0
U R VA 200
- C
NOVO MENINAS de 2 a 20 anos
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200

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Percentis de estatura para idade
190

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2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Idade (anos)

FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).
 200 0
R VA
- CU PERCENTIS DE ÍNDICE
NOVO DE MASSA CORPORAL
IMC IMC

34 Meninos de 2 a 20 anos 34

97
32 32

95
30 30

90
28 28

85

26 26
75

24 24

50

22 22

25

20 10 20

5
3
18 18

16 16

14 14

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kg/m2 kg/m2
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Idade (anos)

FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).
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R VA PERCENTIS DE ÍNDICE
- CU
NOVO DE MASSA CORPORAL
IMC IMC

97
Meninas de 2 a 20 anos
34 34

32 95 32

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90
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85
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75
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22 22
50

20 20
25

10
18 5 18
3

16 16

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kg/m2 kg/m2

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Idade (anos)

FONTE: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em colaboração com o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000).