PREFEITURA MUNICIPAL VILA VELHA

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

Secretaria Municipal de Saúde
Divisão Vigilância Sanitária

ROTEIRO DE AUTOINSPEÇÃO SANITÁRIA

HOTÉIS, POUSADAS, MOTÉIS E SIMILARES
ID A - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA/ESTABELECIMENTO: PROCESSO Nº:
1- Razão social:
2- Nome Fantasia:
3- Alvará / Licença sanitária:
4- Inscrição Estadual / Municipal: 5- CNPJ / CPF:
6- Fone: 7- E-mail:
8- Horário de funcionamento:
9- Área construída: m2

10- Endereço (Rua / Av.):

11- Nº: 12- Compl.:
13- Bairro: 14- Município:
15- UF: 16- CEP:
17- Ponto de referência

18- Responsável Legal/ Proprietário do Estabelecimento:

19- Data da Inspeção:

B – ATIVIDADES REALIZADAS:
Atividade Principal: ( ) Hotel ( ) Motel ( ) Apart hotel ( ) Pousada ( ) Abrigo ( ) Albergue ( ) Outro: _____________

Atividades Secundárias: ( ) Restaurante ( ) Lanchonete ( ) Lavanderia ( ) Refeitório ( ) Salão de eventos ( ) Bar ( ) Outro(s):________
( ) Fitness

C - CRITÉRIOS E INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO ROTEIRO/RELATÓRIO DE INSPEÇÃO SANITÁRIA,

CONFORME MÉTODO DE CLASSIFICAÇÃO HIERÁRQUICA DE RISCOS.
A Classificação Hierárquica dos riscos se dá em função da gravidade do risco que ele pode representar para a saúde pública.
Para isso, cada item do Roteiro/Relatório de Inspeção Sanitária foi classificado como: Item Imprescindível (I); Item Necessário
(N); Item Recomendável (R) , conforme definições a seguir.

Considera-se item Imprescindível aquele que representa um alto risco para a saúde pública
e corresponde a exigências jurídico-administrativas, sendo parte dos requisitos legais,
afetando em grau crítico a qualidade do produto ou serviço e/ou a segurança dos
( I ) Imprescindível trabalhadores.
O cumprimento do item se dará de forma imediata, podendo acarretar na interdição total ou
parcial do estabelecimento, da atividade, equipamentos e ou produtos, bem como na
apreensão de produtos e ou equipamentos, além da adoção de outras medidas sanitárias
cabíveis.

( N) Necessário Considera-se item Necessário aquele cujo não cumprimento pode afetar significativamente a
qualidade do produto ou serviço e/ou a segurança dos trabalhadores. São passíveis de
avaliação pela autoridade sanitária quanto ao tempo necessário à sua correção e medidas
sanitárias cabíveis (inclusive interdição e apreensão, se for o caso), de acordo com a
amplitude da(s) ação (ões) corretiva(s) que se fizerem necessárias e o impacto na saúde da
população.
( R) Recomendável Considera-se item Recomendável aquele cujo cumprimento acarreta melhorias na qualidade
do produto ou serviço e/ou a segurança dos trabalhadores. São critérios a serem trabalhados
na educação sanitária continuada.

( INF) Informativo Considera-se Item Informativo aquele que expressa uma informação descritiva e/ou
complementar que não afeta a qualidade do produto ou serviço e/ou a segurança dos
trabalhadores.

NA – Não se aplica CF – Conformidade (a ser preenchido pelo fiscal no

momento da inspeção).
SIM – O estabelecimento realiza ou possui o item destacado
OUTRAS LEGENDAS NÃO – O estabelecimento deverá realizar ou adquirir item destacado. O prazo para
adequação será informado no próprio roteiro

1. RECEPÇÃO E ÁREAS DE USO COMUM

ITEM CLASSIF. DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

Instalações físicas como piso, paredes e teto em bom estado de conservação e

1.1 I
limpeza, livres de rachaduras, vazamentos, umidade, infiltrações e mofo.
Iluminação natural e artificial satisfatórias? Instalações elétricas canalizadas
1.2 N e ou tampas cegas e/ou espelhos de tomada elétrica instalados.

Aparelhos condicionadores de ar com filtro em bom estado de conservação e

1.3 I
limpeza.
1.4 N Ventilação natural e/ou artificial satisfatórias com conforto térmico.?
Ventiladores de teto ou parede em bom estado de conservação e limpeza.
1.5 R

Áreas internas e externas livres de objetos em desuso ou estranhos ao ambiente.

1.6 R

Escadas, rampas e corredores internos respeitam o mínimo de 1,20m de

1.7 N largura?

Rampas: declividade inferior ou igual a 12%?

1.8 N

Móveis com superfícies e estofados integros, limpos e organizados.

1.9 N

Condições adequadas ao acesso de deficientes físicos?

1.10 R

Nota: Caso os sanitários para público sejam acessíveis às pessoas com deficiência (PCD), conforme ABNT NBR
9050, não é necessária a presença de mais um sanitário de uso exclusivo para estas pessoas.

2. INSTALAÇÕES SANITÁRIAS ÁREAS COMUNS

ITEM CLASSIF. DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

Instalações físicas como piso, paredes e teto em bom estado de conservação e

2.1 I limpeza, livres de rachaduras, vazamentos, umidade, infiltrações e mofo.
I
Iluminação adequada, instalações elétricas canalizadas e ou tampas cegas e/ou
2.2 N espelhos de tomada elétrica instalados.

Instalações sanitárias separadas por sexo com: vaso sanitário (com tampa,
assento). Box do vaso sanitário com papel higiênico e lixeira provida de sacola
2.3 N plástica. Pia provida de toalheiro de papel descartável e produto para assepsia de
mãos.
Legislação:
2.4 N Ambiente em bom estado de conservação e higiene.
Existência de barreira física para controle de vetores e pragas urbanas nos ralos.
Sugestão: instalação de ralo com tampa escamoteável (abre-fecha) ou telas
2.5 R
milimétricas.
3. UNIDADES HABITACIONAIS (Suítes, apartamentos e dormitórios)

ITEM CLASSIF DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

.

3.1 INF. Quantidade de suítes, apartamentos e dormitórios:

3.2 INF. Quantidade de suítes com piscina:
3.3 INF. Quantidade de suítes com sauna:
3.4 INF. Quantidade de dormitórios sem instalações sanitárias privativas:
Os dormitórios sem instalações sanitárias privativas são dotados de lavatório
3.5 N
com água corrente?
As instalações sanitárias para uso comum são distribuídas na proporção de 1/5
3.6 N
do número de dormitórios?
Banheiros dotados de sabonete líquido, papel toalha, lixeira com tampa
3.7 N acionada por pedal, assento com tampa no vaso sanitário, ralo escamoteável?

Banheiro com boa iluminação, paredes e piso em material de fácil limpeza e

3.8 N
higienização.
As banheiras de hidromassagem, quando existentes, estão em boas condições
3.9 N de higiene e permanecem vazias, sendo cheias na presença do hóspede?

Os dormitórios sem instalações sanitárias privativas são dotados de lavatório

3.10 N com água corrente?

Presença de preservativos gratuitos e expostos em local visível (caso for motel)?

3.11 N
Instalações físicas como piso, paredes e teto em bom estado de conservação e
3.12 I limpeza, livres de rachaduras, vazamentos, umidade, infiltrações e mofo,
inclusive banheiro.
3.13 N Janelas em bom estado de conservação.
Iluminação adequada, instalações elétricas canalizadas e ou tampas cegas e/ou
3.14 N
espelhos de tomada elétrica instalados.
Aparelhos condicionadores de ar com filtro em bom estado de conservação e
3.15 N
limpeza.
Local ventilado natural e/ou artificialmente e a exaustão do banheiro para área
3.16 R
externa.
3.17 R Ventiladores de teto ou parede em bom estado de conservação e limpeza.
Áreas internas e externas livres de objetos em desuso ou estranhos ao
3.18 R
ambiente.
3.19 N Móveis com superfícies e estofados íntegros, limpos e organizados.
3.20 As roupas de cama e toalhas são de uso individual?
3.21 N Colchões e travesseiros possuem capas de material impermeável?
Caso disponibilize alimentos industrializados nos apartamentos, os mesmos
3.22 I
encontram-se dentro do prazo de validade?

4. ÁREA DOS FUNCIONÁRIOS/SERVIÇOS GERAIS

ITEM CLASSIF. DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

Armários para guarda de pertences pessoais em nº adequado e em bom estado de

4.1 N
conservação e limpeza.
Presença de Equipamentos de Proteção Individual (luvas de borracha, sapatos
4.2 N
fechados de material impermeável, entre outros)?
Os sanitários e vestiários para funcionários são separados por sexo?
4.3 N

Presença de assento com tampa no vaso sanitário, lixeira com tampa e acionada
4.4 N por pedal, sabonete líquido, papel toalha e ralo escamoteável?
 Instalações físicas como piso, paredes e teto em bom estado de conservação e
4.5 N limpeza, livres de rachaduras, vazamentos, umidade, infiltrações e mofo.

5. REFEITÓRIO DOS FUNCIONÁRIOS

ITEM CLASSIF DESCRIÇÃO DO ITEM

SIM NÃO NA CF
.

Instalações físicas como piso, paredes e teto em bom estado de conservação e

5.1 I
limpeza, livres de rachaduras, vazamentos, umidade, infiltrações e mofo.
Aberturas para área externa com vidro/tela/grade de segurança em bom estado
5.2 N
de conservação.
Iluminação adequada, instalações elétricas canalizadas e ou tampas cegas e/ou
5.3 N
espelhos de tomada elétrica instalados.
Aparelhos condicionadores de ar com filtro em bom estado de conservação e
5.4 I
limpeza.
5.5 I Acesso aos banheiros para área externa.

5.6 I Ventiladores de teto ou parede em bom estado de conservação e limpeza.

5.7 I Áreas internas e externas livres de objetos em desuso ou estranhos ao ambiente.

5.8 I Móveis com superfícies e estofados íntegros, limpos e organizados.

6. GOVERNANÇA, SALAS DE APOIO.

ITEM CLASSIF DESCRIÇÃO DO ITEM
SIM NÃO NA CF
.

Instalações físicas como piso, paredes e teto em bom estado de conservação e

6.1 I
limpeza, livres de rachaduras, vazamentos, umidade, infiltrações e mofo.
Aberturas para área externa com vidro/tela/grade de segurança em bom estado
6.2 R
de conservação.
Iluminação adequada, instalações elétricas canalizadas e ou tampas cegas e/ou
6.3 N
espelhos de tomada elétrica instalados.
Aparelhos condicionadores de ar com filtro em bom estado de conservação e
6.4 I
limpeza.
6.5 R Ventiladores de teto ou parede em bom estado de conservação e limpeza.

6.6 N Móveis com superfícies e estofados íntegros, limpos e organizados.

Área específica ou armário próprio para guarda de produtos de limpeza? Os
6.7 N
produtos possuem rotulagem adequada e são registrados na ANVISA?

7. DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA

ITEM CLASSIF. DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

Área de serviço com tanque exclusivo ou equipamento equivalente para limpeza

dos objetos utilizados na higienização da empresa, com acesso independente dos
7.1 N
demais ambientes e de tal forma a evitar cruzamentos de fluxos de trabalho
(sujo/limpo) indesejáveis ao serviço.
Existência de um Depósito de Material de Limpeza (DML) adequado para guardar
7.2 N
produtos e utensílios de limpeza.
Localização do ambiente destinado à área de serviço/DML com acesso
7.3 N independente dos demais ambientes e de tal forma a evitar cruzamentos de fluxos
de trabalho (sujo/limpo) indesejáveis ao serviço.
Há ambientes destinados a área de serviços/DML replicados nos andares de tal
7.4 R
forma a facilitar os procedimentos de limpeza.

8. SALÃO DE EVENTOS/AUDITÓRIO

ITEM CLASSIF. DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

Instalações físicas como piso, paredes e teto em bom estado de conservação e

8.1 I
limpeza, livres de rachaduras, vazamentos, umidade, infiltrações e mofo.
8.2 N Iluminação adequada, instalações elétricas canalizadas e ou tampas cegas e/ou
 espelhos de tomada elétrica instalados.
Aparelhos condicionadores de ar com filtro em bom estado de conservação e
8.3 I
limpeza.
8.4 R Ventiladores de teto ou parede em bom estado de conservação e limpeza.
8.5 N Móveis em bom estado de conservação, limpos e organizados.

9. COZINHA (ESTRUTURA, PRODUTOS, EQUIPAMENTOS E UTENSÍLIOS)

ITEM CLASS DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

IF.

9.1 N Possui área isolada da circulação de pessoas estranhas ao serviço?

Há ausência de focos de contaminação de alimentos (objetos em desuso,
9.2 N vetores, resíduos)?
Possui piso íntegro, liso, lavável, impermeável e em bom estado de limpeza e
9.3 N conservação;
Possui teto íntegro, liso, lavável, impermeável, limpo e em bom estado de
9.4 N conservação (ausência de goteiras, rachaduras, trincas, infiltrações, bolores,
descascamento, entre outros)?
Os ralos estão devidamente tampados (tampa escamoteável ou com tela
9.5 N milimetrada)?
A caixa de esgoto (gordura e inspeção) possui dimensão compatível ao volume
9.6 N de resíduo?

9.7 N Localização fora da área de preparação e armazenamento de alimentos;

9.8 N Apresenta adequado estado de conservação;

Portas com fechamento automático e ajustadas ao batente (bem
9.9 N fechadas/vedadas);

9.10 N Janelas com vidros íntegros e limpos;

As aberturas externas das áreas (portas e janelas), inclusive o sistema de
9.11 N exaustão, providos de telas milimetradas, ajustadas ao batente, removíveis e em
bom estado de limpeza e conservação;
Ventilação adequada de modo a garantir a renovação do ar e a manutenção do
9.12 N ambiente em condições que não comprometam a qualidade higiênico sanitária do
alimento (livre de fungos, fumaça, pós, condensação de vapores);

9.13 N Fluxo de ar não incide diretamente sobre os alimentos;

9.14 N Equipamentos e os filtros para climatização bem conservados e limpos;

Instalações elétricas embutidas ou protegidas em tubulações externas e íntegras
9.15 N de tal forma a permitir a higienização do ambiente;

9.16 N Pia/lavatório exclusivo parra higienização das mãos;

Provida de sabonete líquido inodoro antisséptico ou sabonete líquido inodoro e
9.17 N produto antisséptico; toalhas de papel não reciclado ou outro sistema higiênico e
seguro para secagem das mãos;

9.18 N Possui coletores de papel acionado sem contato manual;

Móveis e utensílios em bom estado de conservação, superfícies lisas, laváveis,
9.19 N impermeáveis;
Utensílios que entram em contato com alimentos, são de materiais que não
9.20 N transmitem substâncias tóxicas, odores, nem sabores aos mesmos;
Utensílios em adequado estado de conservação e resistentes a corrosão e
9.21 N repetidas operações de limpeza e desinfecção;

9.22 N Utensílios são higienizados e acondicionados em local protegido;

Lâmpadas providas de proteção contra explosão e quedas acidentais, bem como,
9.23 N dispostas de maneira apropriadas para facilitar a visualização na área de preparo
de alimentos;
 Visitantes cumprem os requisitos de higiene e de saúde estabelecidos para os
9.24 N manipuladores;

9.26 N Produtos saneantes utilizados regularizados pelo Ministério da Saúde

Alimentos e matérias-primas com caracteres organolépticos normais (cor, brilho,
9.27 N
odor, textura entre outros)
A recepção das matérias primas; dos ingredientes e das embalagens é realizada
9.28 N em área coberta e limpa;
Armazenamento de alimentos em local limpo e organizado, devidamente
9.29 N
acondicionados e identificados respeitando o prazo de validade;
O alimento perecível é mantido sob refrigeração em recipiente de material liso e
9.30 N impermeável, protegido e identificado com nome do produto, data de preparo e
validade;
As matérias-primas, os ingredientes e as embalagens são armazenados sobre
9.31 N paletes, estrados e ou prateleiras (material liso, resistente, impermeável e
lavável);
Respeita-se o espaçamento mínimo necessário para garantir adequada
9.32 N ventilação, limpeza e, quando for o caso, desinfecção do local;
Matérias-primas, ingredientes e embalagens utilizados para preparação em
9.33 N condições higiênico-sanitárias adequadas;
Evita-se o contato direto ou indireto entre alimentos crus, semi-prontos e prontos
9.34 N para consumo;
Matérias-primas fracionadas adequadamente acondicionadas e identificadas com,
no mínimo, as seguintes informações: designação do produto, data do
9.35 N fracionamento e prazo de validade após abertura ou retirada da embalagem
original;
Embalagens primárias das matérias-primas e ingredientes são higienizadas,
9.36 N quando necessário, antes de iniciar a preparação do alimento;
Óleos e gorduras substituídos imediatamente sempre que houver alterações das
9.37 N características físico-químicas ou sensórias;
Descongelamento conduzido conforme orientação do fabricante e utilizando uma
das seguintes técnicas: refrigeração à temperatura inferior a 5C,
9.38 N descongelamento em água corrente à temperatura máxima de 21 C em invólucro
fechado ou em forno de micro-ondas quando o alimento for submetido
imediatamente a cocção;
Alimentos submetidos a descongelamento são mantidos sob refrigeração, caso a
9.39 N orientação da embalagem seja para ser mantido congelado. Se não forem
imediatamente utilizados não se recongela;
Alimentos preparados conservados em temperatura superior a 60C por no
9.40 N
máximo 6 (seis) horas;
Alimentos preparados conservados em temperatura igual a 5C ou inferior;
9.41 N
Alimentos preparados ao ser submetidos a refrigeração ou congelamento deverá
9.42 N ter em seu invólucro, no mínimo, designação, data de preparo e prazo de
validade;
Os alimentos a serem consumidos crus, são submetidos ao processo de
9.43 N
higienização (produtos regularizados no MS ou ANVISA);

10. ÁREA DE RECREAÇÃO E PLAYGROUND

ITEM CLASS DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

IF.

Brinquedos da área de recreação em boas condições de conservação, livre de

10.1 I superfícies pontiagudas, superfícies descontínuas e ferrugens?
Legislação:
A areia do parque apresenta-se limpa?
10.2 N

11.PISCINA
ITEM CLAS DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF
SIF.
 11.1 I Piso antiderrapante no entorno
11.2 I Revestimento adequado e conservado
11.3 I Escadas ou rampas com corrimão
11.4 I Marcação de profundidade
Possui equipamentos do sistema de água (filtração, bomba de água) em
11.5 I
adequado estado de funcionamento
Possui monitoramento da qualidade da água (aferição diária do cloro, com
11.6 I apresentação de planilha, com concentração na faixa entre 0,8 mg/l e 3,0 mg/l; pH
na faixa entre 7,2 e 7,8
A água das piscinas apresenta, quando está em uso, teor de cloro livre de acordo
com a legislação: Entre 0,2 a 0,6 de miligrama por litro (quando a desinfecção for
11.7 I
realizada por cloro ou seus compostos) ou entre 0,6 a 1,0 de miligrama por litro
(quando na desinfecção, o cloro ou seu compostos forem usados com amônia)

12. GERAL

ITEM CLASS DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

IF.

12.1 N Móveis em bom estado de conservação, limpos e organizados.

Bebedouros apresentando boas condições de higiene e conservação, com
12.2 N
manutenção e/ou troca semestral dos filtros?
Isento de vestígios de insetos, roedores, pássaros, umidade, odores intensos ou
12.3 I
qualquer outro tipo de material estranho?
Presença de cartazes informando sobre a proibição do uso de tabaco em suas
12.4 N
dependências?
12.5 I O estabelecimento possui condições sanitárias satisfatórias?

13. CLIMATIZAÇÃO E ILUMINAÇÃO.

ITEM CLASSIF. DESCRIÇÃO DO ITEM SIM NÃO NA CF

13.1 Estabelecimento com ventilação satisfatória em todos os ambientes?

Caso exista algum ambiente climatizado, os aparelhos estão em bom estado de
conservação e limpos?

Limpeza dos filtros (possuem registros)?

13.2

13.3 Iluminação natural e artificial satisfatórias em todos os ambientes?

13.4 Instalações elétricas embutidas e apresentando boas condições?
13.5 Estabelecimento com ventilação satisfatória em todos os ambientes?

14. SANEAMENTO BÁSICO

ITEM CLASS DESCRIÇÃO DO ITEM SI NÃ N CF

IF. M O A
14.1 I Origem da água: ( ) Cesan ( ) Solução alternativa (poço, fonte, etc)
OBS.: Em caso de existência de poço em região servida por água tratada pelo sistema -- --
púbico de abastecimento, o poço deverá ser interditado.
14.2 I Higienização semestral do reservatório de água? .
14.3 I Lixo acondicionado e armazenado corretamente? Depositado numa área específica em
recipiente de material rígido, lavável, impermeável, provido de tampa com volume de
armazenamento adequado para o volume de lixo produzido?
14.4 Ausência de periculosidade para a dengue?
14.5 I Destinação do esgoto: ( ) Ligado à rede pública de tratamento
( ) Fossa filtro ( ) Outro. Qual? _______________________ -- --

14.6 I Instalações hidráulicas e de esgoto em perfeito estado de asseio e conservação?

15. REFERÊNCIA LEGAL
Lei Federal 6.437 de 1976 (Configura infrações à legislação sanitária federal);
Lei Estadual 6.066 de 1999 (Código de Saúde do Estado do ES);
Decreto Nº 052/1995
Lei Municipal 2886/ 1994(Código Sanitário do Município de Vila Velha);
Portaria GM/MS 3523 de 1998 (Qualidade de ar interior);
Resolução RDC 306/2004 (Resíduo em Serviços de Saúde);
Resolução RDC 50/2002 (Projetos físicos de estabelecimento assistencial de saúde);
Resolução RDC 59/2010 (Requisitos técnicos para a notificação e o registro de produtos saneantes);
Resolução RDC 216/2004 (Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação);
Resolução CONAMA 358/2005 (Tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde);
Lei Est. nº.: 9.220/09
NR 24 MTE ; Condições Sanitárias e de Conforto nos Locais de Trabalho
ABNT NBR 14350
Lei Fed. 11.445/07 - Diretrizes Nacionais para o Saneamento Básico.
Lei Mun. nº 3500/98 - Lei Mun. nº 3500/98 - Controle de Populações Animais e sobre a Prevenção e o Controle de Zoonoses
Portaria Federal 15/88; Registro de produtos saneantes domissanitários
RDC 184/01 - Registro de Produtos Saneantes Domissanitários e Afins, de Uso Domiciliar, Institucional e Profissional
Lei Complementar nº 46, de 04 de julho de 2016 - Código de Edificações Gerais do Município de Vila Velha
Lei Fed. Nº. 10098/2000 - normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas portadoras de
deficiência ou com mobilidade reduzida

OBS:

1. – A Autoridade de Saúde, no exercício de suas atribuições, poderá exigir, além dos itens relacionados
neste roteiro, outros que se fizerem necessários para garantia da Saúde Pública , bem como que constam
em normas aplicáveis ao caso;
2. – Este roteiro poderá ser revisto, sempre que necessário, de acordo com as determinações da Autoridade
de Saúde.

Data do preenchimento do Roteiro de Auto Inspeção: _____/______/________.

3 - CONSIDERAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Os abaixo-assinados e qualificados declaram que as informações prestadas no roteiro de auto inspeção são bastante
suficientes e expressa a verdade, reconhecendo que quaisquer discrepâncias entre o firmado e a realidade verificável
em vistoria, sujeitam às penalidades previstas na legislação em vigor, nas esferas administrativa, cível e/ou criminal
cabíveis às pessoas físicas e/ou pessoa jurídica.

Vila Velha, _____ de _________________ de __________.

Nome:
Profissão:
Registro no conselho de classe:
Registro em outros órgãos:
Endereço residencial:
Telefone: fax:
E-mail:
_________________________________________________
Assinatura do responsável técnico

Nome:
Profissão:
Registro no conselho de classe:
Registro em outros órgãos:
Endereço residencial:
Telefone: fax:
E-mail:
_________________________________________________
Assinatura do proprietário da firma

Observação: Todas as folhas do roteiro de Auto inspeção devem conter a assinatura do Responsável Técnico.